刘军舰

急性胰腺炎指因胰酶异常激活对胰腺自身及周围器官产生消化作用而引起的、以胰腺局部炎症反应为主要特征，甚至可导致器官功能障碍的急腹症。2014年，经中华医学会外科学分会胰腺外科学组反复讨论、修改后，发布了《急性胰腺炎诊治指南（2014）》［1］。该指南的发布对推动急性胰腺炎诊疗规范化，提高患者救治水平发挥了重要作用。7年来，急性胰腺炎在诊治理念、方式、策略等方面发生了显著变化，为体现学科进展，学组对2014版指南进行了修订，以期为中国急性胰腺炎临床诊疗实践提供证据，并促进其与国际接轨。本指南在参考以往指南及专家共识的基础上，采用以循证为依据、问题为导向的表述方式，经专家充分讨论，形成29条推荐意见，包含诊断、治疗及随访三部分。本指南使用建议、评估、发展和评价的分级系统评估临床证据质量（高、中、低），并采用推荐强度（强烈推荐和一般性推荐）表示制定专家对推荐意见的认可程度。一、急性胰腺炎的诊断（一）流行病学与病因学目前，我国尚缺乏完整的急性胰腺炎流行病学资料。从世界范围来看，急性胰腺炎是常见的需住院治疗的消化系统急症，其发病率存在一定地区差异，为（4.9~73.4）/10万。近年来，急性胰腺炎的发病率呈上升趋势，临床需高度重视［2］。急性胰腺炎病因众多，不同病因引起的急性胰腺炎的患者年龄、性别分布及疾病严重程度各不相同。在我国，胆石症仍是急性胰腺炎的主要病因，其次为高甘油三酯血症及过度饮酒。高甘油三酯血症性及酒精性急性胰腺炎更常发生于年轻男性患者，老年患者以胆源性居多［3］。其他较少见原因包括药物、内镜逆行胰胆管造影（endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP）术后、高钙血症、感染、遗传、自身免疫疾病和创伤等［2］。对病因的早期控制有助于缓解病情，改善预后，并预防急性胰腺炎复发。（二）临床表现急性胰腺炎的典型症状为急性发作的持续性上腹部剧烈疼痛，常向背部放射，伴有腹胀、恶心、呕吐，且呕吐后疼痛不缓解，部分患者可出现心动过速、低血压、少尿等休克表现，严重脱水和老年患者可出现精神状态改变。临床体征轻者仅表现为腹部轻压痛，重者可出现腹膜刺激征，偶见腰肋部皮下淤斑征（Grey-Turner征）和脐周皮下淤斑征（Cullen征）。急性胰腺炎可并发一个或多个器官功能障碍，以呼吸功能、肾功能损害常见。实验室检查可见血清淀粉酶及脂肪酶升高，脂肪酶升高对急性胰腺炎诊断的特异度优于淀粉酶。血清淀粉酶及脂肪酶升高程度与疾病的严重程度无关。腹部CT检查是诊断急性胰腺炎的重要影像学检查方法。急性胰腺炎早期典型的影像学表现为胰腺水肿、胰周渗出、胰腺和（或）胰周组织坏死等。（三）急性胰腺炎的诊断标准急性胰腺炎的诊断标准包括以下3项：（1）上腹部持续性疼痛；（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶浓度高于正常上限值3倍；（3）腹部影像学检查结果显示符合急性胰腺炎影像学改变。上述3项标准中符合2项即可诊断为急性胰腺炎［2］。推荐意见1：临床上符合症状、实验室检查及影像学检查3项特征中的2项，可做出急性胰腺炎的诊断（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）。（四）急性胰腺炎的影像学检查典型的CT表现是诊断急性胰腺炎的重要依据，但发病初始的影像学特征不能反映疾病的严重程度。除非确诊需要，CT检查应在发病72h后进行。增强CT扫描可准确反映是否存在胰腺坏死及其范围。改良CT严重指数有助于评估急性胰腺炎的严重程度（表1）。图片 图片 MRI可用于碘造影剂过敏、肾功能不全、年轻或怀孕患者，其检查胰腺水肿的灵敏度优于CT，亦可用于判断局部是否存在并发症，但对诊断积聚液体中气泡的灵敏度较差［4］。 对可疑胆源性急性胰腺炎的患者，应在入院时或发病48h内行超声检查，以明确是否存在胆道系统结石。磁共振胰胆管成像（magneticresonancecholangiopancreatography，MRCP）或内镜超声（endoscopicultrasound，EUS）检查有助于发现隐匿性胆道系统结石［5］。 推荐意见2：除非确诊需要，否则急性胰腺炎发病初期不推荐进行增强CT扫描（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。 推荐意见3：可疑胆源性急性胰腺炎的患者，入院时或发病初期应常规进行超声检查明确是否存在胆道系统结石（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。 （五）急性胰腺炎的严重程度分级 临床常用的急性胰腺炎严重程度分级包括修订版Atlanta分级（revisedAtlantaclassification，RAC）及基于决定因素的分级（determinant‑basedclassification，DBC），目前使用前者居多（表2）。 （八）急性胰腺炎的并发症 急性胰腺炎可引起全身或局部并发症。全身并发症主要有SIRS、脓毒症、多器官功能障碍综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）、腹腔高压及腹腔间隔室综合征（abdominalcompartmentsyndrome，ACS）。局部并发症主要与胰腺和胰周液体积聚、组织坏死有关，包括早期（<4周）的急性胰周液体积聚、急性坏死物积聚（acutenecroticcollection，ANC）及后期（>4周）的胰腺假性囊肿（pancreaticpseudocyst，PP）、包裹性坏死（walled‑offnecrosis，WON）［8］（表4）。

胆囊癌（gallbladdercancer，GBC）是胆道系统最常见的恶性肿瘤，其发病率居消化系统恶性肿瘤的第六位［1］，近年来其发病率逐年上升［2］。尽管根治性手术切除仍然是胆囊癌最有效的治疗手段，但由于胆囊癌早期缺乏特异性症状，多数病人首诊时已处于疾病进展阶段，甚至存在局部或远处转移，丧失根治性手术的机会。部分病人即使行手术治疗，但预后并没有改善，绝大部分也在短时期内出现复发和转移［3］。同时，既往观点认为胆囊癌综合治疗手段不敏感，极大程度限制了进展期及晚期胆囊癌的治疗。近年来，随着胆道外科手术技术的进步以及包括胆囊癌在内的胆道恶性肿瘤的综合治疗措施的飞速发展，处于疾病进展状态的胆囊癌治疗已经摆脱了以往束手无策的窘境。转化治疗已成为改善晚期肿瘤预后的有效手段，并且可以使部分病人得到根治手术的机会。笔者所在单位结合最新胆道肿瘤治疗的进展，近期对一些胆囊癌病人进行了转化治疗，亦获得了良好效果。本文将结合笔者自身临床实践经验，探讨处于疾病进展期的胆囊癌进一步分类问题，并提出笔者对胆囊癌转化治疗模式的几点思考。 根治性切除是目前胆囊癌改善预后最有效的治疗方式［4］，根治性手术切除率低一直是影响胆囊癌治疗效果的关键因素［3］。任泰等［3］回顾性分析我国3528例胆囊癌病人资料，其中行根治性手术切除的比例仅为18.8%（665例），这部分接受了术者认为根治性手术病人，切缘阳性者达10.4%。为更全面分析胆囊癌病人无法行根治性手术切除的原因，笔者对本单位近10年的胆囊癌病人临床资料进行回顾性分析发现，在无法进行根治性手术的病人中，除7%为社会因素外，46%存在明确的远处转移，另外47%的病人是因为肿瘤侵犯周围重要解剖结构或明显的区域淋巴结转移而未行根治性手术。对于这部分病人，如何通过改变治疗策略改善预后甚至长期生存，转化治疗可能是关键。         转化治疗（conversiontherapy）也称转化手术（conversionsurgery），其理念是由Bismuth提出［5］，最早应用于结直肠癌肝转移的治疗，其目的在于通过全身系统性药物治疗达到降级降期的效果后最终进行根治性手术切除。在肝胆胰外科领域，转化治疗理念已在不可切除胰腺癌中获得各类指南的肯定。一项Meta分析结果表明，对于局部进展期胰腺癌，采用FOLFIRINOX方案进行一线治疗，可使25.9%的病人成功转化从而获得手术机会，其中根治性手术比例达78.4%［6］。对于晚期肝细胞癌，转化治疗同样发展迅速，樊嘉团队在2020年美国临床肿瘤学会会议上（ASCO）公布一项酪氨酸激酶抑制剂（tyrosinekinaseinhibitors，TKI）类靶向药物联合程序性死亡配体1（programmeddeathligand1，PD-1）单克隆抗体一线治疗不可切除肝细胞癌的研究，结果显示，60例病人中11例（18.3%）成功实现转化手术，其中5例达到病理学完全缓解［7］。         对于胆囊癌而言，转化治疗尚未得到广泛应用。笔者所在团队曾报道1例胆囊癌术后复发病人经转化治疗后成功实现R0切除的病例［8］。笔者认为胆囊癌进行转化治疗需考虑以下几方面的问题：首先，手术可切除性的精准评估；其次，胆囊癌转化治疗的疗效；再次；以胆道外科为主导的胆囊癌转化治疗的多学科协作综合管理策略。 明确胆囊癌转化治疗目标人群的前提是实现可切除性精准评估，尤其是发生局部侵犯的胆囊癌病灶。胆囊癌局部侵犯包括肝脏大范围侵犯、胆管侵犯、血管侵犯、周围器官（如结肠、胃、十二指肠）侵犯、区域淋巴结转移等，因此胆囊癌病人术前可切除性评估需针对这些方面进行精准评估，尤其是胆管、血管侵犯是其中的难点。近年来，三维可视化技术在胆道外科的应用对于术前精准评估胆道肿瘤在胆道及血管的侵犯程度提供了巨大的帮助［9-10］。因此，对于术前怀疑有胆管或血管侵犯以及存在区域淋巴结转移等情况，均建议进行三维可视化技术评估肿瘤具体的分布及侵犯的范围。         根据2019年中华医学会外科学分会胆道外科学组等制定的《胆囊癌诊断和治疗指南（2019版）》［11］，胆囊癌根治性切除的条件包括：（1）以R0切除为目标的胆囊及邻近器官癌灶切除和区域性淋巴结清扫；（2）剩余肝脏功能可代偿，可保存或重建其脉管结构；（3）病人可耐受手术创伤。该说明作为指导性意见对于胆囊癌手术可切除性判断提供出了原则性说明，但不可否认的是不同中心及医疗单位的胆道外科诊疗技术条件存在一定差异，对于胆囊癌的可切除性判断标准的认识也必然存在不同。分析总结笔者单位既往临床病例后发现，总体而言，局部侵犯的胆囊癌未进行根治性手术的原因总体可归纳为两大类：一是手术操作上可行但肿瘤学获益存疑；二是手术操作上不可行。换而言之即分为：可能R0切除和不能R0切除。由此，笔者借鉴胰腺癌中临界可切除和局部进展期的概念，结合胆囊癌局部侵犯以及淋巴结转移的特点，对处于进展状态而尚未发生远处转移的胆囊癌进一步细分，提出临界可切除胆囊癌（borderlineresectablegallbladdercancer，BRGBC）和局部进展期胆囊癌（locallyadvancedgallbladdercancer，LAGBC）的概念及判定标准，见表1。总体而言，BRGBC和LAGBC的区别关键在于R0切除的可能性，其中LAGBC的标准主要基于静脉切除后成功重建的可能性、是否需动脉切除重建以及大范围肝切除的可耐受性等方面。

肝癌具有多种侵袭和扩散的组织学表现形式，是导致肝癌术后高复发率和较差远期疗效的主要病理学机制，也是病理学检查和病理报告的重点内容，其中特别需要注意把握以下病理学指标。 3.1 组织病理诊断指标将MVI 作为肝癌专科病理诊断的主要组织学指标之一，是《肝癌病理诊断指南》的特点之一。有循证医学证据证明，MVI 是影响肝癌病人预后的独立危险因素［5］，是评估肝癌术后复发风险的重要预测指标，也是临床选择综合治疗方案的重要参考依据［6］。MVI 的诊断标准是在显微镜下于内皮细胞衬覆的血管腔内见到癌细胞巢团；MVI 观察的重点区域是癌旁肝组织内的门静脉小分支以及肿瘤的包膜血管；MVI 的病理学分级方法如下：M0：无MVI；M1（低风险）：≤5 个MVI，且仅发生于近癌旁肝组织；M2（高风险）：>5个MVI，或远癌旁肝组织出现MVI。由于胆管、动脉和淋巴管内癌栓的临床意义不同，应分类做出描述，避免使用“脉管癌栓”的笼统诊断名称。据了解，已有不少单位采用“7 点”基线取材和MVI 分级方案后，MVI 检出率有了大幅度提高，为临床客观选择术后治疗方案提供了有价值的病理学依据。 3.2 免疫病理诊断指标肝癌是一种高度异质性肿瘤，单一标记物的表达差异很大，为此，有时需要组合使用标记物进行诊断和鉴别诊断。《肝癌病理诊断指南》推荐的肝细胞性肿瘤免疫组化诊断标记物主要有：（1）肝细胞抗原（HepPar-1），肝细胞特异性，但不能区别肝细胞性肿瘤的性质。（2）磷脂酰肌醇蛋白聚糖-3（GPC-3），癌细胞特异性，但敏感性不足。（3）CD34，显示肿瘤新生微血管的分布和密度特点。（4）CD10，特征性显示肝细胞膜的毛细胆管，但不能区别肝细胞性肿瘤的性质。（5）精氨酸酶-1（Arg-1），肝细胞特异性，但不能区别肝细胞性肿瘤的性质。肝内胆管癌的免疫组化诊断标记物主要有CK7、CK19 和MUC-1。虽然CD34 并不直接标记肝癌实质细胞，但可特征性地显示不同类型肝脏肿瘤的微血管密度和分布特点，如肝细胞癌为弥漫型、肝内胆管癌及肝转移性腺癌为稀疏型、肝细胞腺瘤为斑片状、肝局灶性结节性增生为条索型等［7］，这些特点对于肝细胞性良、恶性肿瘤的诊断和鉴别诊断有较大帮助。 3.3 分子病理诊断指标复发性肝癌（RHCC）是起源于残癌复发还是新生肿瘤这个问题对于临床客观制订个体化治疗方案和判断预后十分重要。笔者的研究显示，RHCC存在单克隆/单中心复发（IM型，25%~30%）和多克隆/多中心复发（MO 型，70%~75%）两大类型和6 种分子克隆亚型。总体上看，MO-RHCC再切除的存活率明显好于IM-RHCC。原则上讲，IM-RHCC来自首次切除HCC 的残癌复发，多伴有MVI 或卫星结节形成，更适合介入（如射频消融、肝动脉栓塞化疗）和靶向药物等综合治疗；而MO-RHCC在本质上属于新生肿瘤，更适合再次手术切除或肝移植［8］。肝癌克隆起源理论也同样适用于多结节性肝癌，Gehrau等［9］还据此提出了肝癌病人肝移植诊疗路线图，若经分子克隆检测证实多结节性肝癌为MO 型，可进入肝移植候选评估队列，如果是IM 型，则采用介入治疗或索拉非尼靶向药物治疗。值得注意的是，目前临床上常将术后2 年以内（短期）和2 年以上（远期）发生的RHCC 分别视为IM 型和MO 型，但这两种类型RHCC 在复发时间上常有交叉重叠。笔者曾报道肝癌术后8 年还可发生IM-RHCC，表明残癌细胞可以长期以“冬眠”状态在转移部位潜伏，并在适宜条件下复苏生长。因此，重视在分子克隆检测结果的基础上判断RHCC 的克隆起源方式，有助于临床探索建立RHCC 的个体化诊疗新路径。此外，《肝癌病理诊断指南》还提供了肝癌病理诊断报告格式模板供参考借鉴，在此不再赘述。4 结语肝癌的规范化病理诊断不但对病理诊断的准确性至关重要，对肝癌临床研究的结果也会有很大的影响。例如，MVI 病理诊断的“真有”、“假无”，将会影响临床治疗方案的选择。因此，应重视规范病理诊断流程，统一病理诊断标准，注重规范化病理诊断体系的推广和应用。与此同时，病理学科也需要通过多学科综合治疗协作组（MDT）等形式，加强与临床学科的沟通与联系［10］，了解临床的实际需求和关切，以此牵引规范化病理诊断体系的更新与完善，不断提高肝癌病理规范化诊断的水平。

肿瘤患者：诊断为恶性肿瘤，正在或等待接受根治、对症或姑息治疗的患者。　　肿瘤幸存者：曾患恶性肿瘤但已治愈的患者。编者注：肿瘤包括良性肿瘤、恶性肿瘤，恶性肿瘤又包括起源于上皮组织的癌、起源于间叶组织的肉瘤和血液肿瘤。一般人们所说的癌症，习惯上泛指所有恶性肿瘤。　　癌性恶病质：由多种因素导致的肿瘤患者机体骨骼肌进行性丢失，伴或不伴脂肪含量的下降，这种丢失往往不能通过传统的营养支持得到完全纠正，并且可以进一步导致多器官功能障碍的临床综合征【8-10】。　　营养不良：能量、蛋白质和（或）其他营养素缺乏、过剩或失衡导致对人体的形态（体形、体格大小和机体组成）、机体功能和临床结局产生可以观察到的不良影响的一种状态。　　营养不足：由于能量或蛋白质等营养物质摄入不足或吸收障碍，造成特异性营养素缺乏或失衡，或由于疾病、创伤、感染等应激反应，导致营养物质消耗增加，从而产生的营养素缺乏。　　营养风险：是指现存或潜在的与营养因素相关的导致患者不利临床结局的风险。　　营养筛查：医务人员利用快速、简便的方法了解患者营养状况，决定是否需要制定营养支持计划。　　营养评定：营养专业人员对患者的营养、代谢状况及机体功能等进行全面检查和评估，考虑适应证和可能的不良反应，以制定营养支持计划。　　营养支持：又称“营养支持疗法”，是指经肠内或肠外途径为患者提供适宜的营养底物，其目的是使人体获得足够营养素以保持新陈代谢正常进行，抵抗疾病侵袭进而改善患者的临床结局，使其受益。营养支持的含义包括补充、支持和治疗三部分，提供的方式包括肠外营养和肠内营养两种途径。编者注：根据美国国家医学图书馆（NLM）医学主题词表（MeSH），营养疗法（Nutrition Therapy）包括膳食疗法（Diet Therapy）和营养支持（Nutritional Support），营养支持包括肠内营养（Enteral Nutrition）和肠外营养（Parenteral Nutrition）。美国肠外肠内营养学会（ASPEN）对营养支持疗法（Nutrition Support Therapy）的定义为：The provision of enteral or parenteral nutrients to treat or prevent malnutrition. Nutrition Support Therapy is part of Nutrition Therapy which is a component of medical treatment that can include oral, enteral, and parenteral nutrition to maintain or restore optimal nutrition status and health.　　肠外营养：经静脉途径为无法经消化道摄取或经消化道摄取营养物质不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素、矿物质及微量元素等营养素，以促进合成代谢、抑制分解代谢，维持机体组织、器官的结构和功能。　　肠内营养：经消化道提供营养素。肠内营养制剂按氮源分为整蛋白型、氨基酸型和短肽型。根据给予方式分为口服和管饲。　　补充性肠外营养：肠内营养不足时，部分能量和蛋白质等营养素由肠外营养进行补充的混合营养支持方式。　　口服营养补充：是以增加口服营养摄入为目的，将能够提供多种宏量营养素和微量营养素的营养液体、半固体或粉剂的制剂加入饮品和食物中经口服用。　　药理营养：添加ω-3多不饱和脂肪酸、精氨酸、谷氨酰胺等一些具有特殊药理作用的营养物质，使营养支持的目的不仅是提供机体所需能量及蛋白质等营养素，还包括对机体发挥特殊的药理作用【11】。　　免疫营养：添加ω-3多不饱和脂肪酸、精氨酸、核苷酸等一些具有免疫调节作用的营养物质，使营养支持的目的不仅是提供机体所需能量及蛋白质等营养素，还包括调节机体的免疫功能。免疫营养是药理营养的一种【11】。肿瘤患者营养不良及代谢变化　　营养不良及机体消耗是肿瘤患者常见的致死因素，直接影响肿瘤的效果，增加并发症发生率，降低生存质量，甚至影响结局【1-5】。肿瘤患者营养不良的原因及发生机制很复杂，涉及肿瘤本身和肿瘤治疗。目前的一般观点是，肿瘤患者的营养不良主要与宿主厌食、机体代谢异常、肿瘤因子的作用、肿瘤治疗影响等因素有关【12-15】。众多因素可能同时或相继作用，导致肿瘤患者营养不良的发生和发展。　　营养素摄入不足是肿瘤患者营养不良的主要原因，而厌食则是肿瘤患者营养素摄入不足的主要原因【12,16】。肿瘤患者厌食主要是大脑进食调节中枢功能障碍所致，化疗、放疗或手术治疗，味觉、嗅觉异常，心理因素（压抑、焦虑）和肿瘤疼痛等也可影响食欲及进食习惯。此外，肿瘤生长导致胃肠道机械性梗阻、胃排空延迟、消化吸收障碍、体液异常丢失等均可导致摄食减少。肿瘤患者营养不良的另一重要原因是营养素代谢异常，包括机体能量消耗改变、碳水化合物代谢异常、蛋白质转变率增加、骨骼肌消耗、内脏蛋白质消耗、血浆氨基酸谱异常、瘦体重下降、脂肪分解和脂肪酸氧化增加、体脂储存下降，以及水、电解质失衡等，是导致营养不良和恶病质的主要原因【17,18】。此外，肿瘤患者营养不良还与肿瘤细胞产生的促炎细胞因子、促分解代谢因子，肿瘤细胞生长产生的微环境导致的炎症反应，以及宿主针对肿瘤做出的免疫应答等因素导致的机体分解代谢亢进状态密切相关；这种分解状态加速了营养不良和恶病质的进程【19-24】。　　癌性恶病质的发病机制尚未完全明确。目前的一般观点是，厌食、系统性炎症及代谢异常等因素参与了癌性恶病质的发生和发展【13,25】。骨骼肌消耗是癌性恶病质的典型表现。蛋白质合成、分解异常，氨基酸转运、氧化异常，肌肉细胞凋亡增加及再生功能受损均可导致骨骼肌消耗，肌肉细胞中肌原纤维减少，肌肉功能减退。泛素蛋白酶体途径是蛋白质分解的主要信号转导通路之一，由E3连接酶、萎缩蛋白（atrogin）-1/MAFbx和MurF-1激活，FoxO信号转导通路通过E3泛素连接酶调节骨骼肌中FoxO1、FoxO2和FoxO3转录参与骨骼肌代谢，而FoxO蛋白过表达可导致骨骼肌消耗。此外，肿瘤细胞或自身免疫细胞可释放肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1等炎症介质参与核因子κB与p38丝裂原激活蛋白激酶（MAPK）通路所介导的骨骼肌消耗。肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1使E3连接酶肌肉环指蛋白1表达上调，肌肉蛋白分解增加，蛋白质合成受到抑制。转化生长因子-β家族配体肌肉生长抑制素作用于激活蛋白受体IIB（ActRIIB）信号转导通路，抑制介导肌肉蛋白质合成的Akt/mTOR通路，并增加泛素蛋白酶表达加强肌肉蛋白水解，从而影响骨骼肌代谢【26】。　　癌性恶病质可分为恶病质前期、恶病质期与顽固性恶病质期，定义分别为：（1）6个月内无意识（unintentional，编者注：非故意性、非意向性）体重下降<5%，厌食，代谢改变；（2）6个月内无意识（unintentional，编者注：非故意性、非意向性）体重下降>5%；或者当体重指数<20kg/m²时，6个月内体重下降>2%；或者合并少肌症患者6个月体重下降>2%；（3）晚期肿瘤患者或抗肿瘤治疗不理想导致肿瘤快速进展的患者，预期生存时间常<3个月【9】。恶病质期与顽固性恶病质期的临床表现为厌食、恶心、呕吐、体重下降、骨骼肌与脂肪丢失、贫血、抗肿瘤药物抵抗等，终末表现包括疼痛、呼吸困难或器官功能衰竭。癌性恶病质是恶性肿瘤常见的致死因素，多数肿瘤患者往往并非死于癌症本身，而是严重的机体组织消耗和器官功能衰竭【27】。此外，恶病质严重影响患者的体力活动能力，直接影响肿瘤治疗效果，增加并发症发生率，降低生活质量，影响患者的结局【28-30】。因此，深入理解肿瘤患者特别是癌性恶病质患者机体代谢变化及营养不良的发生机制，对防治肿瘤患者的营养不良具有积极作用。推荐意见　　一、肿瘤患者营养风险筛查及营养评定　　问题：肿瘤患者如何进行营养风险筛查及营养评定？　　推荐1：肿瘤患者一经确诊，即应进行营养风险筛查及营养评定，包括饮食调查、体重丢失量、体检、人体测量及实验室检查。营养风险筛查及营养评定在肿瘤患者治疗过程中应多次进行（证据级别：低；强烈推荐）。　　推荐2a：营养风险筛查2002（NRS-2002）可作为住院肿瘤患者营养风险筛查工具。营养不良通用筛查工具（MUST）和营养不良筛查工具（MST）是常用的肿瘤患者营养风险筛查工具（证据级别：中；强烈推荐）。　　推荐2b：肿瘤患者常用的营养评定方法有体重变化、体重指数、主观整体评定（SGA）、患者提供的主观综合评定（PG-SGA）、微型营养评定（MNA）、微型营养评定简表（MNA-SF）等（证据级别：中；强烈推荐）。　　推荐2c：骨骼肌含量是评价肿瘤患者营养不良及癌性恶病质的有效指标，与肿瘤患者生存时间和结局相关（证据级别：低；强烈推荐）。　　证据及评价：营养风险是临床结局的独立预后因素。它与生存率、病死率、并发症发生率、住院时间、住院费用、成本-效益比及生活质量等临床结局密切相关【5,41,42】。营养风险的内涵包括两个方面：有营养风险的患者发生不良临床结局的可能性更大，同时从营养支持中受益的机会也更大。肿瘤患者营养风险筛查的目的是发现存在营养风险的患者，进一步行营养评定，对于有适应证的患者给予合理的营养支持。Pan等【43】对2248例肿瘤患者进行了一项多中心前瞻性队列研究，结果显示，对肿瘤患者进行营养风险筛查并进行合理的营养支持可以改善临床结局。美国肠外肠内营养学会（ASPEN）与欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）均在指南中建议对所有肿瘤患者进行营养风险筛查及营养评定【44,45】。由于合理的营养风险筛查和营养评定可为营养支持提供依据，从而改善肿瘤患者治疗效果和临床结局、节省医疗费用，因此近年来已有数个国家建立了针对肿瘤患者的强制营养风险筛查制度。　　目前没有获得公认的营养风险筛查标准工具。理想的营养风险筛查工具应能准确判定机体营养状况，预测营养相关性并发症的发生，从而提示结局。灵敏、特异、简便易用通常是临床上选择营养风险筛查工具的依据。NRS-2002是ESPEN推荐的营养风险筛查工具，因其简单、易行，能够较好地预测住院患者营养风险，为合理的营养支持提供依据而获得广泛认可【46-49】。研究结果显示，NRS-2002适用于住院肿瘤患者的营养风险筛查，可恰当且有效地筛查出存在营养风险的肿瘤患者，并判断肿瘤患者手术后并发症情况【42,50,51】。CSPEN也推荐其作为住院患者营养风险筛查工具【52】。MST及MUST均是常用的肿瘤患者营养风险筛查工具【53】。MST包含食欲减退、近期体重下降情况等三个问题的测试，特别适用于门诊肿瘤患者，尤其是接受放疗的肿瘤患者【54】。营养风险筛查的效果最终取决于是否对筛查出存在营养风险的患者进行干预，以及采用的营养支持是否有效。由于肿瘤具有异质性，目前尚无足够的证据表明普遍的营养风险筛查能改善异质性肿瘤患者的临床结局。　　对于存在营养风险的肿瘤患者应进行营养评定，判定机体营养状况，确定营养与代谢紊乱的原因和程度，为制定合理的营养支持计划提供根据并监测营养支持的效果。临床上常用的营养评定方法有多种，均存在一定局限性。对于肿瘤患者来说，体重变化、膳食摄入、体力活动、体重指数、机体组成、内脏蛋白质浓度均是预测住院时间、病死率和并发症发生率的良好指标【44】。厌食、食欲减退和进食量减少是肿瘤患者常见临床表现，许多肿瘤患者可能伴有味觉与嗅觉改变从而影响膳食摄入。头颈部肿瘤、食管癌患者常因吞咽功能受损或进食梗阻导致进食量下降；接受放化疗的肿瘤患者常因口腔干燥症、恶心、呕吐、黏膜炎、便秘、腹泻、吸收不良等营养素摄入受到影响。而营养素摄入减少是营养不良发生的独立预后因素。体重下降是恶性肿瘤的重要临床表现之一，与肿瘤患者的临床结局明显相关【55】。3～6个月内非自愿的体重减轻是评价肿瘤患者营养状况非常有价值的指标，体重减轻<5%属轻度营养不良，体重减轻>10%则为重度营养不良【45,56-59】。　　体力活动是肿瘤患者营养评定的另一个有价值的指标。营养不良或癌性恶病质均可导致体力活动下降，而适当的体力活动则可减少营养不良的发生。体能状况可以使用世界卫生组织（WHO）和美国东部肿瘤协作组（ECOG）评分或卡氏评分来进行评定【60-62】。此外，步行测试可用于监测日常活动、测定体能状况及肌肉功能【61,63】。握力测量能可靠地反映骨骼肌消耗程度，可评估人体功能、营养状态、日常生活能力、残疾程度，并预测生存结局【64-66】。修正的格拉斯哥预后评分可准确预测肿瘤患者的病死率，在临床研究中具有重要意义【67-69】。另外，代谢紊乱或系统性炎症是肿瘤患者常见的病理生理变化。癌性恶病质常表现为分解代谢增强、肌肉蛋白分解。因此，血清C反应蛋白、白蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋白等实验室检查指标同样是肿瘤患者营养评定的重要参考指标。　　近年来，营养评定方法获得了广泛应用，SGA【70,71】、PG-SGA【72,73】及MNA【74,75】等均成为临床上常用的营养状况评定方法。Sealy等【76】系统评价了前述营养评定方法在肿瘤患者中的应用价值，其中SGA、PG-SGA与MNA获得了最高的有效性评分，并最大限度地涵盖了ESPEN与ASPEN对营养不良的定义。Arrieta等【77】研究发现，对接受化疗的肺癌患者使用SGA进行营养评定的结果与血清蛋白质分析结果基本一致，均能较好地反映患者的营养状况。而Prevost等【78】认为，PG-SGA能更有效地监测高度营养风险的头颈部肿瘤患者的营养状况。因此，美国膳食协会建议将PG-SGA作为肿瘤患者营养评定的方法【79】。　　机体组成成分测定是近年来常用的营养评定方法【80】。机体组成与营养素摄入、能量消耗和代谢及激素调节等密切相关，机体组成各成分含量及其变化能准确反映营养状况。营养不良、慢性疾病、恶性肿瘤、创伤应激状况下，骨骼肌、脂肪和体液等机体组成成分发生相应改变。目前临床上常用的机体组成测定方法有生物电阻分析法、双能X线吸收法、CT、MRI及全身钾含量法，其中双能X线吸收法和CT被视作评估肿瘤患者机体组成的“金标准”，是测定机体瘦体重或骨骼肌含量及进行营养评定的有效方法【59,81-88】。骨骼肌是人体重要器官，骨骼肌蛋白质占人体总蛋白质的50%～75%，在机体蛋白质代谢和氮平衡维持中起着十分重要的作用。骨骼肌消耗是肿瘤患者及癌性恶病质的重要特征，导致蛋白质合成减少和分解增加，损伤组织和器官功能，导致患者生活质量严重下降，增加并发症发生率和病死率。研究结果显示，与体重指数相比，骨骼肌含量是更理想的肿瘤患者营养评定指标，与患者的临床结局密切相关【89,90】。ESPEN推荐的不同方法测定的骨骼肌含量界值为：（1）上臂肌肉面积：男性32cm²，女性18cm²；（2）双能源X线测定骨骼肌指数：男性7.26kg/m²，女性5.45kg/m²；（3）CT测定躯干骨骼肌指数：男性55cm²/m²，女性39cm²/m²；（4）生物电阻分析法测定骨骼肌重指数：男性14.6kg/m²，女性11.4kg/m²。骨骼肌含量低于上述界值的肿瘤患者，病死率、手术并发症发生率及各种抗肿瘤治疗的不良反应发生率将明显增高【44,91-93】。　　值得注意的是，迄今国内外并无营养评定的统一标准。任何单一方法都不能完全反映肿瘤患者的整体营养状况，需要综合多方面的评估结果。此外，营养评定应贯穿肿瘤治疗的整个过程，以判断营养支持的实际效果。

文章接下来介绍了胆汁酸的几种重要受体以及与消化道肿瘤发生发展的关系。如类法尼醇X受体（FXR）不仅调节胆汁酸的合成和转运，还参与调节炎症、免疫反应和肝脏再生。胆汁酸过载会造成肝细胞损伤激发炎症反应从而导致肝癌的发生，FXR通过调节胆汁酸的合成及转运维持肠肝循环中胆汁酸的平衡。不同胆汁酸的细胞毒性不尽相同，疏水性越强的胆汁酸毒性越大，总体来说肠道菌代谢产生的次级胆汁酸疏水性大于初级胆汁酸，早在1940年，次级胆汁酸中的脱氧胆酸（DCA）就被证明具有致癌性。一些肝病的患者表现为肠道菌群紊乱，其中与胆汁酸代谢相关的菌群如Bacteroides以及Clostridium明显升高，从而产生大量的次级胆汁酸，造成肠细胞和肝细胞的损伤；另外，胆汁酸谱的改变也会影响肝细胞FXR的活性，进一步影响胆汁酸的合成及转运，使胆汁酸在肠细胞和肝细胞内淤积。因此，胆汁酸与肠道菌相互影响和作用，共同推动了肝脏疾病的发生和发展。除此之外，其他几个胆汁酸核受体如孕烷 X受体（PXR）、维生素D受体（VDR）、本构雄烷受体（CAR），也参与胆汁酸的代谢、解毒及转运。Ｇ蛋白偶联胆汁酸受体TGR5，表达于多种组织的细胞膜中，胆汁酸通过激活TGR5 信号通路，在调控能量代谢、炎性反应、细胞增殖与凋亡中也具有重要作用。胆汁酸、肠道菌与肠道疾病炎症是炎性肠病发展成结直肠癌的主要促进因素，激活肠道FXR可以减少炎症免疫细胞浸润、减少肠上皮的渗透性。许多结直肠癌患者肠道FXR低表达。一方面，如果含胆盐水解酶（bile salt hydrolase，BSH）以及7a脱羟基酶（7a dehydroxylase）的菌群过少，所产生的次级胆汁酸如DCA和石胆酸（LCA）不足，会导致肠道细胞FXR活性降低，肠道炎症将无法得到有效控制，将加速炎症的进一步发展和癌化；另一方面，如果含有这两类胆酸代谢酶的菌群过多，生成大量的具有细胞毒性的次级胆汁酸尤其是DCA会通过产生活性氧（ROS）造成DNA损伤，促进细胞增殖、减少细胞凋亡和分化，也会促进结直肠癌的发生。此外，肠道中存在两种与肿瘤发生相关的巨噬细胞M1（促炎）和M2（抗炎以及免疫抑制），胆汁酸尤其是牛磺酸和甘氨酸结合型的胆汁酸通过激活两种细胞表面的膜受体TGR5可以分别起到促炎和抗炎的作用，而过多的含BSH酶的肠道菌将通过解离结合型的胆汁酸而改变TGR5介导的促、抗炎活性。所以，胆汁酸和菌群之间的代谢平衡对防止结直肠癌的发生至关重要。在一些炎性肠病患者的粪便样本中发现一些参与胆汁酸代谢的菌如Clostridium spp.明显减少，伴随次级胆汁酸水平的显著降低，硫酸型胆汁酸升高。硫酸型胆汁酸本身是胆汁酸的一种解毒形式，但它的增多弱化了游离型胆汁酸如DCA, CDCA等通过激活FXR所产生的抗炎功能。同时升高的硫酸型胆汁酸反过来抑制具有去硫酸化功能的肠道细菌，因此造成恶性循环。

2. 肝门部相关膜结构及其外科学意义2.1 肝包膜肝包膜（liver capsule）为被覆于肝脏表面的浆膜，在头侧与肝静脉表面的浆膜相连，尾侧延续于肝十二指肠韧带。肝脏表面无浆膜覆盖的区域称为裸区，与横膈相连（图1）。裸区呈三角形，尖端为右三角韧带所围，底部为腔静脉窝，肝冠状韧带的前、后层构成其边缘，在固定肝脏方面起到一定作用。在肝门部，肝包膜和Glisson鞘、肝板系统表面的覆膜相互沟通延续。2.2 肝板系统及其被膜肝板系统（liver plate system）主要分为4个部分：肝门板（hilar plate）（主要包含左、右门静脉、肝动脉和胆管的分支和汇合部）、其右侧的胆囊板（gallbladder plate）、其左侧的脐静脉板（umbilical vein plate）和进一步延续于此的Arantian板（图1）[1]。其中，肝门板居于核心位置，呈冠状位，为覆盖在左右肝管汇合部上方增厚的纤维结缔组织，下方与肝十二指肠韧带延续。肝门板的上界毗邻左内叶（S4）；在右上方移行为胆囊板，右侧以纤维囊包裹右支门静脉蒂并延续于肝内的Glisson鞘，其中门脉右前叶支位于胆囊板的外上方头侧深面，在右下方，右后叶支则进入Rouviere沟内；肝门板的左侧移行为脐静脉板，分别包绕S2、S3和S4的门静脉。在左上方延续于Arantian板。肝门板自后方发出数支门静脉进入尾状叶（S1）。在肝外，肝板系统的覆膜与肝包膜和肝十二指肠韧带系膜组织相连，在肝门部则构成数个相对独立，又紧密联系的膜结构，最终以树枝状形态进入肝实质续于肝内Glisson鞘。

一、胆囊癌的诊断如何提高胆囊癌的诊断，结合临床及有关资料，应从以下几方面探讨：①大量资料证明，胆囊癌与胆囊结石密切相关，由于结石的存在，促成了某种致癌因子的产生。所以胆囊结石便成为胆囊癌发病率高主要原因，这就要求临床医生对高龄胆囊结石患者应高度警惕；②提高B超对胆囊癌的诊断率，特别是胆囊内>1.0 cm肿块或隆起，及脾囊壁厚，胆囊萎缩，其恶性变的可能性极大，应进一步确诊；③CT扫描，对于胆囊壁改变，腔内肿物及肝门。胆囊三角及胰头部肿大淋巴结CT影像一般都能显示。静脉内滴注60％的肝影葡胺20ml～30 mL可提高胆道肿瘤的诊断率；④胆汁中糖链抗原(CA19-9)及癌胚抗原(CEA)的测定，对胆道肿瘤的诊断和治疗有较高的价值；⑤经胆汁细胞学检查亦有助于胆囊癌的诊断。二、胆囊癌的病理分期与治疗目前胆囊癌的治疗仍以手术为首选方法，但仅有20％ ～30％ 的病人能获得根治性的手术切除，手术治疗效果主要取决于肿瘤的生物学特性和疾病分期，也和手术方式选择有一定关系。临床上可能被治愈的原发性胆囊癌倾向于早期病例，在病理分期上属Nevin I～Ⅱ期与Nevin Ⅲ期病例。我们认为对于术前明确诊断的胆囊癌患者应尽早行根治性的胆囊切除术，术后病理检查意外发现的胆囊癌如为Nevin I和Nevin II期且肿瘤细胞分化<II级患者不必再手术、如为Nevin II期细胞分级>II级或Nevin Ⅲ期患者可再次行根治术。对Nevin IV～V期患者，有学者主张作扩大的根治手术，但这应根据病人的不同临床状况以及操作者的技术状况而定。对于分期不明的患者手术范围一再扩大其必要性和预后尚需商榷，手术范围一再扩大也难以达到根治目的。对于有阻塞性黄疸的，全身情况差难以耐受根治性手术者可行姑息性手术。如姑息性胆囊切除，胆道内、外引流，内镜括约肌切开、胆总管内置引流和置人金属支架等姑息性的手术对缓解症状和改善预后是有益的。

一、术前准备为确保肝切除术的顺利实施，减少围手术期并发症的发生，需要外科医生具有丰富的肝切除手术经验、详细的术前评估和周密的术前准备、合理的术中肝血流控制手段、灵活应用各种断肝技术和及时有效的术后并发症处理策略等。术前准备至关重要，尤其是伴肝硬化者。首先是彻底弄清楚肿瘤情况、肝功能情况与患者全身情况。手术者术前亲自做超声检查，有助于决定手术姿位与切口，估计肿瘤与重要血管、管道的距离，计划切除范围等。今年合并糖尿病者不少，术前应加以控制。原则上术前应保肝治疗，不宜用大剂量化疗或中药攻下之品。新近做放射介入治疗其肝功能尚未恢复者，不宜急于手术。ALT和GGT明显增高者宜短期保肝治疗。有报道，Child A 肝硬化病人的手术死亡率：ALT＜正常值2倍者为3.9%，ALT为2至4倍正常值者为13.0%，ALT＞正常值4倍者达37.5%。其他还包括适当营养和休息，术前酌情补充葡萄糖、维生素、肠道准备，术前置胃管等。二、适应症证与禁忌证（一）肝癌手术切除的适应症，肝癌手术切除需要与患者手术的耐受程度和肝脏代偿胁痛考虑，肝癌患者属于以下情况者，一般考虑进行手术切除。①患者的一般情况尚好，能够耐受重大手术。②无骨、肺及其他远处转移。③肿瘤局限于肝脏的一段、一叶或一侧，对侧肝脏已经有明显代偿。④余肝无严重肝硬化，手术前试验检查，肝功能代偿良好，能耐受一定范围的肝脏切除。⑤无严重的门静脉高压症。⑥血清白蛋白＞30g/L，凝血酶原活动度＞60%。⑦无肝病晚期的腹水、黄疸、恶病质；肝癌尚局限，因胆管癌栓出现黄疸者除外。⑧年龄可作为参考因素，身体状况良好者，老龄并不妨碍施行肝部分切除术。对于手术者来说，以上手术适应症 是对具体肝脏外科基本的条件和手术经验者而言。手术时应进一步权衡刚在的切除量，注意围手术期处理。对于巨大肝细胞癌（＞10cm），由于手术切除范围大，在合并肝硬化的患者，手术后并发症和死亡率均较高，故常采取二期切除的方法，最常见的是使用经肝动脉化疗栓塞，期待肿瘤体积缩小后行二期手术。对于巨大肝癌的手术切除，在手术指证上有：①患者一般情况良好；②肝功能在正常范围；③凝血酶原时间延长不超过正常范围3秒；④癌组织局限于肝脏一侧或相邻的几个肝段内；⑤无肝外转移；⑥余肝呈明显增大代偿。（二）肝癌手术切除的手术禁忌症①心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者；②肝硬化严重，或肝功能处于失代偿状态，出现黄疸、腹水或恶病质，Child-Pugh C级；③存在肝外转移；④病变为弥漫型，或超过肝的两叶以上伴有明显肝硬化，或第一、二、三肝门已受严重侵犯；⑤伴有严重出血倾向，凝血酶原时间低于50%，经用维生素K治疗不能纠正。

原发性肝癌治疗方法很多，疗效不一。选择适宜的治疗方法，对肝癌的治疗有重要战略意义。治疗方法选择的决定因素：（1）肿瘤情况：通常T1、T2和部分T3适用于手术或局部治疗；部分T3和T4适用于TACE。（2）肝功能 Child-Pugh分级国际通用。通常局限性肝癌伴Child A肝硬化是手术的适宜对象。Child A或B伴局限性小肝癌适于局部治疗。多发结节肝癌伴Child A和部分Child B肝硬化可以考虑TACE，对伴有Child C肝硬化的肝癌只适宜保守治疗。(3)全身情况，包括年龄，心、肺功能及合并的疾病。（一）肝部分切除术（hepatic resection）目前全世界一致的意见是：外科手术治疗仍是治疗本病的首选方法和最有效的措施。Takayama T等回顾了生存肝癌切除术后17个系列报道(见表1) [1]，自2000年以来，每一种都包括超过100名患者。术后1年平均存活率是80%(63%-97%)，3年平均存活率是70%(34%-78%)，5年平均存活率是50%(17%-69%)。研究中大范围的存活率差异主要是由于肝细胞癌阶段不同，但早期的存活率明显更好HCCs。目前，肝切除仍是肝癌治疗中获得最小的手术死亡率和改善生存状况的最好方法。肝部分切除术的术式选择主要取决于肿瘤分期及肝功能储备情况。对于肝功能储备较好的各期肝癌，段或叶切除的远期生存率明显高于亚段的小范围切除者， 原因在于亚段切除后局部复发率高。既同是直径≤3cm 的小肝癌，在亚段切除术后，复发率高达52. 0% ，而且多数在原发性的同一肝段复发；而行亚段以上切除者，个别报道4 年生存率可达100% 。我国肝癌中约85. 0%并肝硬化，且其中2/3为大结节性肝硬化。无论大肝癌或小肝癌，通常多难耐受右半肝切除，故多采用局部切除(包括左外叶切除) 。局部切除可提高切除率，降低手术死亡率，对远期生存率亦无明显影响。（二） 肝移植( liver transplantation)自1963年Starzl 开展肝移植以来，肝移植在治疗小肝癌方面疗效较好。Ismail等资料表明，肝癌病人肝移植术后的生存率与肿瘤直径明显相关，如果肿瘤直径小于5cm，其1， 3 和5 年的存活率分别为51. 0% ，25. 0% 和25. 0%。Mazzaferro等报道48 例伴肝硬化的小肝癌作肝移植，手术死亡率为17. 0%，4 年生存率为75. 0%，复发率仅8. 0%。现在一般认为肿瘤直径小于5cm且合并严重肝硬化的病人是手术适应证。（三）冷冻治疗( cryotherapy，CT)冷冻治疗适合于不宜进行常规手术切除或难以切除的肝癌。由于目前所开展的冷冻治疗多在手术开腹下进行，因此要求患者肝功能无严重损害，无明显黄疸、腹水，无远处转移及其他脏器的严重病变。冷冻治疗不仅能有效地杀灭冷冻区所有癌细胞，还最大限度地保存了正常肝组织。有报道总结冷冻治疗235 例原发性肝癌，总5 年生存率为39. 8% ，其中80例小肝癌(≤5cm ) 为55. 4%。235例中行单纯冷冻治疗78 例，冷冻加肝动脉结扎58 例，主瘤切除残瘤病灶27 例，冷冻加切除72 例，其5 年生存率分别为26.9% ，39.6%，46.0% 及60.4%。故认为冷冻治疗肝癌是安全有效的。（四）微波固化治疗( microwave coagulation treatment ， MCT)微波固化治疗肝癌的方法有开腹微波治疗、腹腔镜下微波固化和超声引导下经皮微波固化3 种。其方法选择要根据肿瘤的部位、大小、深度及病人对手术的耐受情况而定。开腹微波刀切除肝癌适合于能耐受手术探查，不能切除的PLC。其优点有：(1) 止血效果好；(2) 能杀灭切缘癌细胞；(3) 并发症少；(4) 对肝功能影响小；(5) 术后恢复快，可减轻患者的经济负担。腹腔镜监视下微波固化肝癌，适合于肝功能损害较严重， 不能手术探查的晚期病人。其优点有：(1) 气腹状态下肝脏暴露更充分，视野宽大；(2) 出血少，止血效果好；(3) 术后恢复快。因此它是一种简便、安全微创而有效的方法。超声引导下经皮微波固化治疗肝癌，是一种处理小肝癌的有效方法；它具有热效率高，凝固坏死范围稳定，疗效好，操作相对简便、安全可靠，肝功能损害轻及并发症少等特点。（五） 射频治疗( radiofrequency treatment)其方法是在B 超引导下通过计算机引导经皮穿刺将电极针插入癌灶内，释放出10 个微电极， 在肿瘤内张开如锚状，在电脑程序控制下进行加温治疗，可造成癌性坏死。射频治疗的手术指征有：(1) 治疗前4 周未按受过栓塞化疗。(2) 肝功能Chind A 或B 级。( 3) 预期生命超过3个月。(4) 肿瘤未侵犯左右肝管。Curley 等报道射频治疗PLC是安全有效的，特别是对不能手术切除，合并肝硬化的患者有发展的前景[2]。（六）经动脉栓塞或经动脉化学性栓塞(transarterial chemoembolization， TACE)原发性肝癌血供95% 以上来自肝动脉，因此对肝动脉的选择栓塞可有效中断肿瘤血供，使病灶坏死、缩小。随着介入治疗在我国的广泛开展，TACE已成为原发性肝癌最常用的治疗方法，临床主要用于失去手术机会的患者。TACE对肝癌患者生存率的影响与肝脏功能及肿瘤大小和数量有关，有报道用[3]此法治疗于肝功能Child-Pugh A患者中，单个癌肿患者5年生存率为52%，2-3个癌肿、直径不超过3cm患者5年生存率为36%，2-3个癌肿、直径大于3cm患者5年生存率为31%，4个以上癌肿，患者5年生存率为25%；肝功能Child-Pugh B患者中，单个癌肿患者5年生存率为30%，多发癌肿患者5年生存率为0%。然而该方法也存在于负面问题，如次数增加肝功能将受到损害；TACE的过度治疗可能增加肺转移的机率。同时巨大肿瘤作TACE后因大量肿瘤组织坏死，可导致肾功能障碍。故认为肿瘤超过全肝70%、肝硬化并肝功能失代偿者以及有门静脉主干癌栓者不宜作TACE。（七）经皮无水酒精注射疗( percutaneous ethanol injection therapy，PEIT)利用无水酒精对活组织的凝固坏死作用，在B超或CT或普通X线机引导下向瘤内直接注射无水酒精，疗效是肯定的。A.GIORGIO等[4]报道143例PEIT结果：平均每次注射无水酒精4ml，消除1个肝癌结节平均需6~7次治疗，对于小于2cm的癌肿总的1，3，5，7年生存率分别为96%， 79% 和68%；对于≤3cm且＞2cm的癌肿总的1，3，5，7年生存率分别为95%，78% 和68%。可见，PEIT对于小肝癌的治疗效果良好。（八）放射治疗( radiotherapy， RT)放疗主要适于肿瘤局限的不能切除的肝癌。但常规的单纯外放疗对PLC 的疗效不佳。国内外文献报道的RT对PLC 的治疗多与TACE 结合。二者结合的疗效明显高于单纯RT 或TAIE，其3年生存率为21. 4%～81% (国内报道40% ~ 50% ) 。此结合法可有效地控制大肝癌。（九）生物治疗( biotherapy)随着肿瘤的发展，机体免疫功能日渐低下，因而出现治疗肿瘤的免疫治疗，近年来又在此基础上进一步发展为生物治疗。免疫治疗应用于临床必须与其他方法相结合。淋巴细胞激活杀伤细胞( LAK) 、白介素( IL-2) 及肿瘤浸润淋巴细胞(TIL) 等应用于临床，提高了HR 及TACE 等局部治疗的疗效。基因治疗是指将基因直接导入人体用于治疗( 甚至预防) 疾病，它是一项高度集成，综合性和高难度的生物技术。目前已由动物实验向临床试验过渡。Kanai 等[5] 证实了CD 基因和B 半乳糖苷酶基因对肝癌有一定的治疗作用。IL- 12基因和IL- 1B 转换酶基因在实验中均显示了使肝癌细胞明显受抑或激发机体抗肿瘤免疫反应的作用。综上所述，原发性肝癌治疗方法的选择应根据肿瘤分期、肝功能情况及全身的耐受状况而定， 其原则是早期治疗、综合治疗及积极治疗。目前以肝切除手术为主的综合治疗是肝癌的理想治疗模式。HAI/HAL，CT，MCT，TAE / TACE 及PEIT 是较为成熟的治疗方法；基因治疗、新型瘤苗等新方法为肝癌的生物治疗提供了诱人的前景。

一、治疗原则原发性肝癌(下称肝癌)自90年代以来已上升为我国第二位癌症杀手，在城市仅次于肺癌，在农村则次于胃癌。尽管肝癌的病因因素已了解不少，但肝癌的一级预防仍有不少困难，其效果也需等待若干时日。为此，肝癌的早期发现与临床治疗仍为当前的现实问题。肝癌治疗的最主要目标乃根治，其次是延长生存期，最后是减轻痛苦。要达到此目的，“早期治疗”、“积极治疗”、“综合治疗”和“个体治疗”是四个主要原则。（一）早期治疗无论对亚临床期(I期)或中期(I期)病人而言，尽可能早地进行治疗是获得根治的最主要关键。有两条界线十分重要：5厘米，和门静脉主干癌栓。对于小于5厘米的肝癌进行切除，获得根治的希望明显高于大于5厘米者。在门脉主干还没有癌栓时作切除，还有根治希望；而一旦门脉主干出现癌栓，即使切除也难有根治的可能。单强调早期治疗还不够，还要强调“有效治疗”。对有切除条件和可能的病人，切除的疗效明显优于非手术切除者，这在文献上已早有定论。为此，早期治疗必须是“早期”和“有效”的治疗，即手术切除或一切相当于切除的其他疗法。以上只是一般而言，不同个体的预后还取决于其肿瘤的生物学特性。（二）积极治疗积极治疗至少有三方面的含义：(1)对手术后亚临床期复发或单个肺转移的再切除。(2)对不能切除肝癌的缩小后切除。(3)各种局部治疗的反复多次的治疗。资料表明，即使根治性切除，其5年复发率仍高达60%～70%，小肝癌切除者也达40%～50%。材料表明，根治性切除后如能定期随访。可发现亚临床期的复发或转移，此时如能进行再切除，不仅可在原有基础上使5年生存率进一步提高10%～20%，且可给病人提供第二次根治的希望。“不能切除肝癌的缩小后切除”不仅导致不能切除肝癌总的生存率的明显提高，且提供了根治的希望。近年越来越多的资料表明，各种局部治疗的反复多次治疗与单次治疗的疗效大不相同。如放射介入疗法，如单次应用，罕见有获根治者，而多次应用则又达到根治者。瘤内无水酒精注射也一样，单次注射难获根治，而多次注射则疗效明显提高。为此，“再栓塞”或“再注射”与否，效果大不一样。（三）综合治疗肝癌至今尚无特效疗法，而且临床上获得手术切除者又仅属少数。大多数病人仍赖非手术治疗。近年资料表明，无论通过手术或非手术的方法进行治疗，如能综合应用得当，常可或事半功倍之效。如能较合理地综合应用一些单独应用时均无根治希望的方法，有时不仅疗效明显提高，出现1+1>2的现象，甚至个别有因此获得根治者。在经手术的综合治疗中，肝动脉插管加结扎，然后进行化疗灌注或栓塞治疗，加上局部内或外放射治疗，以及生物治疗等，常可使不能切除的肿瘤明显缩小而获得二期切除者。实验与临床研究均证明，“三联”优于“二联”，“二联”又优于“单一”治疗。综合治疗必须根据不同病人、肿瘤的不同情况和不同的肝功能情况而定。通常应注意“攻”与“补”的合理，即“抗癌”与“提高机体抵抗力”的辩证关系。（四）个体治疗个体治疗主要看“不同病人的不同情况”、“肿瘤的情况”和“肝功能情况”等。病人情况包括年龄、身体状况、重要脏器病变等。近年合并糖尿病者不少，要提高警惕。肿瘤情况主要包括大小、数目、部位、和癌栓等。肝功能情况主要可分为“代偿”和“失代偿”，西方则多用Child A，B和C来划分。因此，治疗的选择要因人、因瘤、和因肝功能不同而异。

第一节 概述慢性胆囊炎（chronic cholecystitis）是一种较为复杂的胆囊慢性疾病，是胆囊持续的、反复发作的炎症过程。常为急性胆囊炎的后遗症或因胆固醇的代谢紊乱而引起；它可以伴有或不伴有胆囊结石，在结石形成以前或在结石形成以后开始有病变；临床上常有上腹部不适和消化不良，有时或伴有急性发作。 第二节 病因、发病机制及病理（一）病因及发病机制1.胆囊结石 约70%的慢性胆囊炎患者胆囊内存在结石。结石可刺激和损伤胆囊壁，并引起胆汁排泌障碍。2.感染 可由细菌、病毒、寄生虫等各种病原体引起胆囊慢性感染。常通过血源性、淋巴途径、邻近脏器感染的播散和肠寄生虫钻入胆道而逆行带入。近来也有患者胆汁中检测到螺旋杆菌DNA的报导，慢性炎症可引起胆管上皮及纤维组织增生，引起胆管狭窄。此外，HBV感染者慢性胆囊炎的患病率明显高于正常人群。3.化学刺激 当胆总管与胰管的共同通道发生梗阻时，胰液反流进入胆囊，胰酶原被胆盐激活并损伤囊壁的粘膜上皮，此外，胆汁排泌发生障碍，浓缩的胆盐又可刺激囊壁的粘膜上皮造成损害。4.急性胆囊炎的延续 急性胆囊炎反复迁延发作，使胆囊壁纤维组织增生和增厚，囊腔萎缩变小，并丧失正常功能。第三节 临床表现与实验室检查（一）临床表现  常不典型，多数病人有胆绞痛病史。尔后病人常有厌食脂食、腹胀、嗳气等消化道症状，并常在饱餐、进食油腻食物后出现腹胀、腹痛。腹痛程度不一，多在上腹部，牵涉到右肩背部，较少出现畏寒、高热和黄疸，可伴有恶心、呕吐。腹部检查可无体征，或仅有右上腹轻度压痛，Murphy征或呈阳性。部分有胆绞痛和急性胆囊炎发作史。胆石症与胆囊炎二者常互为因果，且大多数与慢性胆囊炎同时存在，结石较大的表现为右上腹闷胀不适，或慢性胆囊炎症状;较小的结石则可能在饱餐或油腻饮食后胆囊收缩，或夜间平卧时结石移动阻塞胆囊管引起胆绞痛和急性胆囊炎发作。结石引起的胆绞痛的特点是突然发作，绞痛剧烈，有时随体位变动，结石可能移位被排入胆总管，梗阻解除，则绞痛也随之突然缓解。（二）临床分型1.慢性胆囊炎根据其病因是否由结石引起，基本上可以分为两类：（1）无石性胆囊炎：这类胆囊炎的原因有所不同，是由细菌或病毒引起，由胆盐或胰液消化酶引起的化学性胆囊炎，有胆囊管狭窄或功能障碍引起慢性胆囊炎。（2）结石性胆囊炎2. 根据其不同的病因和病理改变，临床上可以分为三类：（1）感染后胆囊炎：是最常见的一种，为急性胆囊炎的后遗病变。其程度轻重不一，胆囊病变较轻者，仅有胆囊壁增厚，重者可以显著肥厚，萎缩，囊腔缩小以至功能丧失，故有时称这种情况为“自发的胆囊切除”。此症胆囊周围常有紧密粘连，并可累及临近脏器，但一般不含结石。 （2）梗阻性胆囊炎：当胆囊管阻塞(结石等)时，胆汁潴留，胆色素被吸收，引起胆汁成份改变，刺激胆囊发生炎症。 （3）代谢性胆囊炎：由于胆固醇的代谢发生紊乱，而致胆固醇沉积于胆囊的内壁上，引起慢性炎症。胆固醇酯或其他脂肪性物质在粘膜及粘膜下层中沉积浸润之原理尚未完全明确，可能是由于胆固醇酯随胆汁进入胆囊后再析出而沉着在胆囊壁上，并非是一种特殊病变，仅为不同胆囊病变的一种组织表现。

一、 概述急性化脓性胆囊炎（Acute Suppurative Cholecystitis）急性单纯性胆囊炎继续发展，梗阻因素未能解除或继发严重的感染，炎症性病理改变侵犯胆囊全层，除水肿充血外，粘膜可有坏死或溃疡形成，胆囊腔内和浆膜出现纤维素性或脓性渗出物，胆囊内胆汁呈黏稠灰白色，或胆囊积脓。ASC为外科的急腹症,绝大多数是由于结石嵌顿或梗阻,导致胆囊壁血运障碍,从而继发细菌感染,造成胆囊内积脓，有造成胆囊壁坏疽或穿孔可能，急性化脓性胆囊炎发病在72小时以内，由于局部炎症水肿尚不严重，周围组织粘连少，解剖关系清楚，应早期给予积极手术。二、 病因、发病机制及病理（一）病因及发病机制1胆囊管梗阻 多由结石引起，当胆囊管突然受阻，存留在胆囊内的胆汁浓缩，高浓度的胆盐可损伤胆囊粘膜，引起急性炎症改变，当胆囊内已有细菌感染存在时，则胆囊的病理改变过程加快并加重。2.感染 可由细菌、病毒、寄生虫等各种病原体引起胆囊慢性感染。常通过血源性、淋巴途径、邻近脏器感染的播散和肠寄生虫钻入胆道而逆行带入。通过胆道到达胆囊是急性化脓性胆囊炎时细菌感染的主要途径，胆囊结石病人的胆汁、胆囊壁、胆囊淋巴结中，通常可以培养出细菌。细菌感染多为肠道菌属，其中以大肠杆菌最为常见，其次如链球菌、梭状芽孢杆菌、产气杆菌、沙门菌、肺炎球菌、葡萄球菌、厌氧细菌等。3.化学刺激 当胆总管与胰管的共同通道发生梗阻时，胰液反流进入胆囊，胰酶原被胆盐激活并损伤囊壁的粘膜上皮，此外，胆汁排泌发生障碍，浓缩的胆盐又可刺激囊壁的粘膜上皮造成损害。（二）病理生理：囊壁充血水肿极为显著，整个胆囊因胆囊管梗阻而显著胀大，并可充满脓液。胆囊浆膜面呈暗红色，其表面常有脓性纤维性沉积，而粘膜可有表浅的溃疡和糜烂。镜下可见胆囊壁各层内有大量的中性白细胞浸润，血管有明显的充血和粘膜上皮脱落。三 临床表现（一）临床表现      腹痛是急性化脓性胆囊炎的最突出症状，以腹痛就诊患者占90％以上，常在进食油腻食物以后，多为剧烈的绞痛，位于上腹中部，可能伴有恶心、呕吐；在绞痛发作后，便转为右上腹部疼痛，呈持续性，疼痛可放射到右肩或右腰背部。当胆囊肿大，胆囊炎症刺激邻近腹膜时，右上腹部疼痛症状更为突出。随着腹痛持续加重，病人可出现寒颤高热，体温约在38℃-39℃之间，多为先腹痛后发热，甚至严重全身感染的症状，此情况在老年病人更为突出。约15%-20%患者有轻度黄疸，多因炎症累及胆总管或伴有Oddi括约肌痉挛、水肿。大多数病人右上腹部压痛、肌肉紧张、murphy征阳性，常可触及到肿大而有触痛的胆囊，有点病人可在右上腹部触及一边界不清楚的炎性包块，为肿大的胆囊被大网膜包裹所致。如并发胆道穿孔，发生胆汁性腹膜炎时，腹式呼吸常受影响并有全腹的腹膜刺激征。

1.围肝门区域和围肝门外科学的定义围肝门区域目前尚无一致公认的定义，泛指第一肝门及其周围的解剖结构。从解剖学上看，门静脉右前支与右后支的分叉的“P点（P-point）”和左支水平部与矢状部的转角处的“U点（U-point）”之间，直至胆囊管与肝总管汇合水平之间的区域是肝胆系统中解剖结构最为复杂、变异最为丰富、疾病类型最为多样，治疗难度最大的区域。围肝门区域是沟通肝十二指肠韧带和肝内结构的桥梁。其主要器官包括肝脏和胆道系统，而脉管结构则包括：左、右肝管及其汇合部、左、右门静脉和肝动脉的分支以及胆囊管-肝总管汇合部。肝脏表面覆盖有浆膜和固有筋膜，脉管表面则覆有延续自肝十二指肠系膜的厚结缔组织膜形成的Glisson鞘和肝板结构。这些覆膜之间既相互延续又相互交错。同时，肝门部脉管的变异也极为丰富。了解这些变异是确保手术安全的前提，而膜结构对于肝门部手术的术式选择和提高肿瘤根治性具有重要意义。本章主要论述围肝门外科解剖学的基础——肝胆系统膜结构的解剖特点、临床意义以及肝门部脉管的走行方式和常见变异。2.肝门部相关膜结构及其外科学意义2.1肝包膜肝包膜（livercapsule）为被覆于肝脏表面的浆膜，在头侧与肝静脉表面的浆膜相连，尾侧延续于肝十二指肠韧带。肝脏表面无浆膜覆盖的区域称为裸区，与横膈相连（图1）。裸区呈三角形，尖端为右三角韧带所围，底部为腔静脉窝，肝冠状韧带的前、后层构成其边缘，在固定肝脏方面起到一定作用。在肝门部，肝包膜和Glisson鞘、肝板系统表面的覆膜相互沟通延续。2.2肝板系统及其被膜肝板系统（liverplatesystem）主要分为4个部分：肝门板（hilarplate）（主要包含左、右门静脉、肝动脉和胆管的分支和汇合部）、其右侧的胆囊板（gallbladderplate）、其左侧的脐静脉板（umbilicalveinplate）和进一步延续于此的Arantian板（图1）[1]。其中，肝门板居于核心位置，呈冠状位，为覆盖在左右肝管汇合部上方增厚的纤维结缔组织，下方与肝十二指肠韧带延续。肝门板的上界毗邻左内叶（S4）；在右上方移行为胆囊板，右侧以纤维囊包裹右支门静脉蒂并延续于肝内的Glisson鞘，其中门脉右前叶支位于胆囊板的外上方头侧深面，在右下方，右后叶支则进入Rouviere沟内；肝门板的左侧移行为脐静脉板，分别包绕S2、S3和S4的门静脉。在左上方延续于Arantian板。肝门板自后方发出数支门静脉进入尾状叶（S1）。在肝外，肝板系统的覆膜与肝包膜和肝十二指肠韧带系膜组织相连，在肝门部则构成数个相对独立，又紧密联系的膜结构，最终以树枝状形态进入肝实质续于肝内Glisson鞘。

恩替卡韦不管是国内还是国外，都是治疗慢性乙型肝炎的一线药物，当然是可以长期服用的。实际上，很多情况下，这个药物，大多数的乙肝患者，都是需要长期服用药物的。乙型肝炎病毒感染者，在我国的人口比例很高，大约在7%以上，按照这个统计数字，应该超过1亿人，而慢性乙型肝炎患者，也不少于2000万，在乙型肝炎的抗病毒治疗中，恩替卡韦就是一个新型的，疗效确切的一线药物。恩替卡韦是环戊酰鸟苷类似物，在体内能从多个环节抑制乙肝病毒的复制，从而达到对抗乙肝病毒，治疗乙肝的作用。这个药物对于乙肝治疗作用明确，耐药率低，是目前最好的乙肝抗病毒药物之一。统计数据表明：对于经过核苷类似物初治的乙肝患者中，经过长期服用恩替卡韦治疗（时间最长达5年以上），乙肝病毒DNA恢复至60以下的几率高达80%左右，而累积ALT的复常率也可以达到80%以上，而累积5年的耐药发生率仅为2.1%。而马来酸恩替卡的耐药率在中国大陆临床试验显示，经过3年治疗，HBeAg阳性患者的耐药率为1.7%，而阴性患者的耐药率为0。因此，对于乙肝患者的治疗来说，恩替卡韦的确是高效且可以长期应用的药物，通常情况下，可以长期服用，如果需要停药，需要符合以下标准：1. HBeAg阳性患者达到乙肝病毒DNA检测下限；2. ALT恢复正常；3. HBeAg血清学转换：既往HBeAg阳性的患者HBeAg阴转，出现抗一HBe；在上述指标达标的情况下，再巩固治疗至少1年，且一年内至少检查2次，上述指标仍然不变，且总疗程不少于2年的情况下，可以考虑停服药物。但即使停服药物，仍然要定期检查肝功能，确认各项指标的正常。关于恩替卡韦的用药，再给大家介绍几个要点：1. 对于符合乙型肝炎病毒治疗指征的乙肝患者来说，恩替卡韦是初治患者的首选药物之一，病情应该尽可能的延长疗程，防止复发。2. 对于拉米夫定经治但疗效不佳，产生耐药的乙肝患者，恩替卡韦直接应用耐药性会有所增高，一般不推荐单药服用，恩替卡韦加阿德福韦联合用药的方式有效率高于阿德福韦加拉米夫定；3. 对于阿德福韦治疗效果欠佳的乙肝患者，可以考虑恩替卡韦作为换服药物的治疗方案；4. 对于经阿德福韦+拉米夫定多要经治疗效不佳的乙肝患者，可以考虑恩替卡韦+替诺福韦，或恩替卡韦+阿德福韦的挽救治疗方案。

“小结石”引发的“大麻烦”  刘大妈在体检时发现胆囊内有泥沙样小结石，由于平时从来没有不舒服的情况，加上刘大妈认为结石这么小，不治疗也没关系，就把这事给搁在一边了。没想到这天晚饭后开始上腹痛，虽然不像胆绞痛那样疼痛难忍，但疼痛一直不能缓解，到医院一查竟是急性胰腺炎。  莫以“结石小”而不重视  大部分胆囊结石是有一定活动范围的，它会随着体位变化移动，胆囊结石有可能在体位变化时经胆囊管掉进胆总管。胆囊结石有大有小，有单发，有多发，也会逐渐变大。不大不小的结石（0.7-0.8cm作用)容易卡在胆囊管内，引起急性胆囊炎；大一些的石头无法进入胆囊管，如果在胆囊里面“不闹事”一般较少感觉；而小一些的石头则易掉到胆管里，引起更麻烦的并发症：胆管炎、胰腺炎。