程永静

近日，系统性红斑狼疮备受关注，它是种什么类型的疾病？真的有那么可怕吗？一旦患上，就没法正常生活吗？京东健康特邀北京医院风湿免疫科程永静主任医师为大家解惑。Part1：为什么被称为“不死的癌症”？系统性红斑狼疮（SLE）是一种系统性自身免疫病。由于病因和发病机制复杂，目前尚未完全阐明，直到现在仍无法治愈，起病隐匿或急骤，发作凶险且极易复发，所以被称为“不死癌症”。一旦患上，需终身治疗，可能会很大的心理负担。系统性红斑狼疮最明显的特征是面部的蝶形红斑，它对身体的影响远不止如此。除了伤害皮肤，它还会引发肾脏、心脏、神经系统、血液系统、关节等全身多系统的损伤，如果不及时干预，预后效果会很差，甚至有死亡的风险。很多人谈“狼”色变，其实不用过于恐慌。系统性红斑狼疮现阶段虽然无法治愈，但随着医学的进步，患者接受规范的治疗，定期复诊，可以较好的控制病情，降低复发风险，减少脏器受损，更好的生活和工作。Part2：它为什么偏爱女性？系统性红斑狼疮好发于育龄期女性，女性发病年龄峰值为15～40岁，女∶男比例为（7～9）∶1[1]。这可能和雌激素有关，雌激素异常引发内分泌异常，出现免疫异常的风险比较大。除了育龄期女性，还有2类人是系统性红斑狼疮的高发人群，要特别注意。1.有红斑狼疮或者其他风湿免疫性疾病家族史的的人；2.阳光暴晒、精神紧张或过度劳累的人。Part3：怎样能减少复发？对于系统性红斑狼疮患者，每一次病情复发都是一次重创。想要控制好病情，减少复发，最需要的是到正规医院，接受规范化的治疗。一般来说医生首先会评估患者脏器受损的严重程度，根据病情的轻重，用大、中、小剂量的糖皮质激素及免疫抑制剂等，进行不同的治疗。初诊后，患者每个月至少去医院复诊一次。病情稳定后，可延长至每3-6个月复诊一次，医生会依据随访情况，针对性地调整治疗方案。在治疗过程中，一个关键点是要在医生的指导下用药，患者千万不能觉得病情缓解，就自行停药或者换药，这是极其危险的。除了药物治疗，系统性红斑狼疮患者生活中还要注意防晒、防寒、戒烟限酒、适当体育锻炼、控制体重和补充维生素D，尽可能地预防和减少复发，实现病情长期持续缓解。Part4：规范治疗，患者也能正常生活在接诊的众多系统性红斑狼疮患者中，程主任对一个来自东北的小姑娘印象深刻。这个患者初诊时只有20多岁，当时去海边玩，因为暴晒，脸上出现了很多红斑，还有全身肿胀、乏力等症状。来医院化验发现，她的血小板很低，尿蛋白增多，通过多种检查确诊了系统性红斑狼疮。还好就诊很及时，经过治疗，小姑娘的病情逐渐稳定。在后期3~6个月的随访中，患者配合度很高，复诊及时，服药也严格听医嘱。现在10多年过去了，小姑娘已经成了大姑娘，病情一直控制的很好，没有耽误她正常的工作和生活，程主任也十分为她开心。真心希望越来越多的系统性红斑狼疮患者能够不再被病情所累，快乐、健康的生活和工作。参考文献：[1]沈南,赵毅，段利华，等.系统性红斑狼疮诊疗规范[J].中华内科杂志

干燥综合征是一种免疫系统疾病。并不可怕，诊断初期，建议评估脏器功能。若无脏器受累，肺间质受累，肾小管受累或神经系统受累，有无胆汁性肝硬化等，根据不同情况，不同处理，但多数患者为最轻的非脏器受累，即使有受累，通过积极随访和治疗也能控制病情，患者要有信心。北京医院风湿免疫科程永静治疗如下主要是采取措施改善症状，控制和延缓因免疫反应而引起的组织器官损害的进展以及继发性感染。1．改善症状（1）减轻口干较为困难，应停止吸烟、饮酒及避免服用引起口干的药物如阿托品等。保持口腔清洁，勤漱口，减少龋齿和口腔继发感染的可能。国内环戊硫酮改善口干症状。（2）干燥性角结膜炎可给以人工泪液滴眼以减轻眼干症状并预防角膜损伤。北京医院的玻璃酸钠滴眼液，羧甲基纤维素滴眼液可改善症状，必要时可做泪点封闭。（3）肌肉、关节痛者可用非甾类抗炎药以及羟氯喹。低钾血症：纠正低钾血症的麻痹发作可采用静脉补钾（氯化钾），待病情平稳后改口服钾盐液或片，有的患者需终身服用，以防低血钾再次发生。多数患者低血钾纠正后尚可正常生活和工作。系统损害者应以受损器官及严重度而进行相应治疗。对合并有神经系统、肾小球肾炎、肺间质性病变、肝脏损害、血细胞低下尤其是血小板低的、肌炎等则要给予肾上腺皮质激素，剂量与其他结缔组织病治疗用法相同。对于病情进展迅速者可合用免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤等。出现有恶性淋巴瘤者宜积极、及时地进行联合化疗。【预后】本病预后较好，有内脏损害者经恰当治疗后大多可以控制病情达到缓解，但停止治疗又可复发。内脏损害中出现进行性肺纤维化、中枢神经病变、肾小球受损伴肾功能不全、恶性淋巴瘤者预后较差，其余系统损害者经恰当治疗大多病情缓解，甚至恢复日常生活和工作。

摘自李胜光等，《中华医学杂志》，2006，86（45）。 许多风湿性疾病以女性好发，且常在育龄期发病，甚至在妊娠及哺乳期间病情加重，需要药物治疗。而目前绝大多数药品在研发或上市前的临床试验阶段都未测试该品对胎儿的影响，其说明书几乎一律冠以“孕妇禁用或慎用”字样。这一现状不仅让患者及其家人在面对上述问题时不知所措，甚至不惜终止本来需要而又可以保留的妊娠，对妊娠哺乳期用药知识的缺乏此时也使众多医务工作者身处两难境地。为此，本文总结了最常用的抗风湿药物对妊娠及哺乳期妇女的影响，为她们提供安全的用药指导。北京医院风湿免疫科程永静 众所周知，美国食品和药物管理局(FDA)就药物对胎儿的影响，将妊娠期用药分为A、B、C、D、X等5大类，定义如下：A类：经大量严格的对照研究证明孕妇用药对胎儿无害。B类：动物试验证实药物对胎儿无害，但人体试验的证据不充分。C类：动物试验证实有害，而且也缺乏人体试验证据，此类药物只有在仔细权衡孕妇和胎儿的利弊后，方可应用。D类：药物上市前、后的资料均证实孕妇用药对胎儿有害。X类：在动物或人体试验中，或者药品上市前、后的研究资料均证实对胎儿有危害，而且与对孕妇的任何益处相比得不偿失。 非甾体抗炎药（NSAID）/环氧化酶-2（COX-2）抑制剂——NSAID能抑制前列腺素合成，抑制子宫收缩并延长妊娠期。因此，某些NSAIDs如吲哚美辛可用于预防早产。尽管大多数NSAIDs为B类药物，但孕妇应当慎用。因为吲哚美辛等NSAIDs一方面抑制肾脏前列腺素合成，使胎儿排尿减少，导致羊水过少；另一方面，抑制血小板凝集可增加胎儿出血及孕妇产后出血的风险；再者，NSAID促使胎儿动脉导管早闭，导致肺动脉高压，属妊娠晚期禁忌（有研究显示停用NSAID 48h后狭窄可逆转）。COX-2抑制剂同样存在某些副反应，被列为C类药物。最近一项研究显示COX-2抑制剂也可致胎儿动脉导管狭窄，应谨慎使用。如果孕妇使用了NSAID/COX-2抑制剂，应在分娩前6至8周停药。而服用80mg/d的阿司匹林未观察到对新生儿血小板凝集、肾脏及动脉导管血流的不良影响。大多数NSAIDs适于哺乳期内服用，但存在置换胆红素诱发新生儿黄疸及核黄疸的潜在危险。哺乳期服用COX-2抑制剂的数据不足，应谨慎使用。 类固醇激素——类固醇广泛用于妊娠期女性的风湿病治疗，选择此类药物前需明确治疗的对象是孕妇还是胎儿。短效剂型氢化可的松、泼尼松和甲强龙可透过胎盘屏障，但胎盘产生的11-β脱氢酶（一种胎盘酶）可使其转化为无活性的可的松，属B类药物。因此，如果孕妇需要治疗，应选此类剂型。而长效剂型地塞米松和倍他米松可透过胎盘屏障，达到与孕妇相同的浓度，不被胎盘酶氧化，因此被列为C类药物，适于治疗胎儿的病症如呼吸窘迫等。 妊娠期使用类固醇药物是相对安全的，但其副作用不容忽视。一项针对662例婴儿的对比研究显示，受孕前1个月和受孕后3个月期间服用皮质激素可明显增加婴儿口裂的风险。因为妊娠早期是婴儿硬腭的形成时期，应尽可能避免大剂量（1~2mg•kg-1•d-1）应用泼尼松等药物。妊娠中晚期长时间服用5~10mg/d，或更高剂量强的松，会增加妊娠糖尿病、高血压、水钠潴留、胎膜早破及骨质疏松的发病率。也有研究提示系统性红斑狼疮（SLE）患者口服平均剂量为10mg/d的泼尼松，未发现先天缺陷或宫内发育延迟。强的松和强的松龙在母乳中的浓度较低，因此哺乳期内用药是安全的。如果日剂量超过相当于强的松龙的20mg（1次/d或2次/d），则应在服药4h后再授乳，以减少药物对婴幼儿的影响。 羟氯喹——抗疟药羟氯喹广泛用于治疗类风湿性关节炎（RA），SLE及其它结缔组织病，属C类药物。羟氯喹虽可通过胎盘屏障，但孕妇服用常规剂量（6.5mg/kg体重）的羟氯喹治疗结缔组织病目前尚未发现对胎儿产生相关的毒性。一项研究表明，133名服用羟氯喹的孕妇，其成功妊娠的比率为88%（对照组为84%），对出生后的婴儿随访108个月，未发现视、听觉及生长发育的异常[5]。因此，与其停药带来围产期疾病复发的风险，不如维持羟氯喹的治疗以稳定SLE的病情更安全。 Motta和Tincani报道了35名其母亲在妊娠期和产后坚持服用羟氯喹的婴幼儿，未发现受检婴儿出现眼部并发症。虽然婴儿体内药物排出的速度很慢，存在药物蓄积危险，但是哺乳期可继续服用羟氯喹目前已成为大多数狼疮专家的共识。 甲氨蝶呤——大剂量甲氨蝶呤可作为堕胎剂，用于治疗异位妊娠。因具有明显的致畸和致流产作用，甲氨蝶呤归于X类药物。一项研究收集了39例在妊娠期间服用甲氨蝶呤的风湿病妇女，其中21例足月成功分娩，8例选择性流产，7例自然流产，3例发生先天性畸形，还有1例仍在妊娠。甲氨蝶呤广泛沉积于组织中，在肝脏的聚积时间长达116d，因此建议患者受孕前至少停用甲氨蝶呤 4个月，同时补充叶酸直至妊娠结束。甲氨蝶呤可分泌至乳汁并在新生儿体内聚积，因此不适于哺乳期内服用。 来氟米特——来氟米特是一种竞争性二氢叶酸还原酶（嘌呤合成的限速酶）抑制剂，动物实验证实该药有胚胎毒性，属X类药物。来氟米特的半衰期较长（约2周），其活性代谢产物具有广泛的肠、肝循环，需经2年才能清除。因此，受孕前光停药是不够的，为排除体内药物，可服用消胆胺8g，3/d，共11d，之后应至少间隔2周监测血药浓度两次，直至浓度低于0.02mg/L，否则应继续服用消胆胺。停用消胆胺后经3个月经周期再受孕是相对安全的。一项研究调查了10例在服用来氟米特期间妊娠的妇女，结果2例足月分娩，未见先天畸形，2例选择性流产，1例自然流产，其余转归不明。来氟米特也不适于哺乳期内服用。 柳氮磺吡啶——柳氮磺吡啶为B类药物，有时也归为D类。该药口服后约10%~15%在小肠吸收，其余部分经结肠细菌分解为5-氨基水杨酸及磺胺嘧啶。柳氮磺吡啶与磺胺嘧啶可通过胎盘屏障，脐带血中的血药浓度与母体相当。研究表明柳氮磺吡啶和磺胺吡啶置换血清蛋白与胆红素结合的能力较弱，不增加胎儿的发病率及死亡率，因而在妊娠期服用柳氮磺吡啶是安全的。一项研究随访了244例炎性肠病孕妇的240例次分娩，结果发现，妊娠过程中服用柳氮磺吡啶没有增加胎儿的患病风险。另一项研究检测了12名哺乳期内服用柳氮磺吡啶的女性，其乳汁中磺胺吡啶的浓度为血浆中的40%，而柳氮磺吡啶在乳汁中的浓度可以忽略不计，因而可以安全用于哺乳期。 硫唑嘌呤（6-巯基嘌呤）——硫唑嘌呤属D类药物，它可以通过胎盘屏障。由于胎儿肝脏缺少肌苷酸盐焦磷酸化酶，硫唑嘌呤不能活化，减低了对胎儿的致畸毒性。早期的研究提示孕妇服用硫唑嘌呤会导致胎儿宫内发育迟缓，新生儿淋巴细胞和丙种球蛋白减少。但随访资料表明，出生前曾暴露于硫唑嘌呤的儿童发育正常；一项回顾性研究发现，与对照组相比，服用硫唑嘌呤的155例妊娠期妇女在受孕失败、流产或感染的发生率均无统计学差异；另一项研究以100mg/d的硫唑嘌呤治疗101例炎性肠病孕妇，结果妊娠失败与硫唑嘌呤无关。因此，如果妊娠期内确需硫唑嘌呤控制病情，可谨慎使用。硫唑嘌呤可以分泌至乳汁中，因而不适于哺乳期内服用。 环磷酰胺——环磷酰胺常用于治疗某些恶性疾病，也用于SLE、血管炎、RA等风湿性疾病的治疗。应用环磷酰胺存在不孕及闭经的风险，静脉注射环磷酰胺引起卵巢功能衰竭的危险取决于开始治疗的年龄。大于31岁的患者接受环磷酰胺治疗出现闭经的危险性最高。一项研究随访了92例口服环磷酰胺的SLE患者，发现27%的患者出现长期闭经（>12个月）。环磷酰胺可通过胎盘屏障，属于D类药物，它的致畸率约为20%。大量文献报道，妊娠期应用环磷酰胺可导致婴儿发生发育迟缓、颅缝早闭、肢端缺陷或缺失等畸形。因此，妊娠期尤其是妊娠早期应避免使用环磷酰胺。环磷酰胺可以进入母乳，哺乳期也应避免使用。 环孢素A（CsA）——CsA可透过胎盘屏障，影响胎盘内皮素-1及氧化氮的血管活性平衡。FDA将其列为C类药物。一篇荟萃分析总结了15项运用CsA后的妊娠研究，发现畸胎的总发生率为4.1%，与普通人群近似。美国国家移植妊娠登记处（NTPR）对妊娠期接受CsA治疗的肾移植患者的子女进行了随访，最大者已达到生育年龄，未发现有明显的健康问题。因此推荐在必要时，CsA可作为其他毒性更大的免疫抑制剂的替代品，治疗风湿性疾病。但DiPaolo等对6名其母亲曾在孕期服用CsA的婴儿进行免疫功能评估，发现T细胞、B细胞及NK细胞的发育和成熟障碍在1年后仍未消失。 尽管有文献报道哺乳期服用CsA对胎儿无不良影响，服药期间进行哺乳仍属禁忌。母乳中CsA的浓度相对较低，但婴儿中的血药浓度却已达治疗剂量，因此哺乳期间服用CsA应倍加小心。吗替麦考酚酯（MMF）——MMF属C类药物，广泛用于移植的患者，也用于SLE的治疗。其药品说明书提到，动物实验表明母体在治疗剂量或低于毒性剂量下具有胎儿致畸作用。因此妊娠期内使用MMF仍需谨慎。 美国国家移植者妊娠登记处NTPR报道，在妊娠期某个阶段用过MMF同时接受过移植的7名妇女，她们的11次妊娠中有7次为活胎，4次自然流产。为数不多的个案报道，妊娠期间服用MMF，可发生早产，胎儿或新生儿畸形，包括短指、唇裂、腭裂、小颌、外耳道闭锁、肾脏及胼胝体发育不全等[16]。因此，应尽可能避免于妊娠期内使用。在决定怀孕前MMF应至少停用6周。因可以进入母乳，应避免于哺乳期内使用。 免疫球蛋白——大剂量静脉输注免疫球蛋白（IVIG）可治疗许多危及生命的病症，如重症SLE、皮肌炎、多肌炎、系统性血管炎等。有限的资料表明，IVIG对动物胚胎无明确致畸作用，目前也无对人类致畸的报道，虽然输注免疫球蛋白存在发生母、婴丙型肝炎感染的风险，妊娠期间如发生危及生命的病情变化，IVIG仍不失为相对安全的选择。 肿瘤坏死因子（TNF）拮抗剂——抗TNF是时下最有希望的新型抗风湿药物，目前有3种药物可用于临床，包括英利昔单抗（infliximab）、阿达木单抗（adalimumab）和依那西普（etanercept）。 在美国目前有44.2％的临床风湿病医师，他们经治的RA患者至少有一半使用了抗TNF-α治疗。动物实验表明，通过单克隆抗体类似物（即使剂量超过40mg/kg）抑制小鼠的TNF-α均未出现母体毒性、胚胎毒性及致畸性。这组药物在FDA均列为B类。 目前有个案报道提示，妊娠期内应用英利昔单抗可发生早产和新生儿夭折，但存活者随访近2年没有出现畸形。Chambers等观察了3组孕妇，其中接受阿达木单抗或英利昔单抗治疗的RA患者32例，未接受抗TNF-α治疗的RA患者74例及无RA的健康孕妇49例，结果流产率和畸形率在3组间无差别，但RA组和健康组相比在早产和低体重儿的出生率明显增多。提示，可能是RA疾病本身而非抗TNF-α药物引起了上述不利结果。最近的Hyrich等［18］观察了32例（91％为RA）妊娠时接受抗TNF-α治疗的孕妇，结果活胎出生率为69%，流产率为22%，有9%的患者选择终止妊娠。这些数据与美国普通人群的近似。可见，妊娠期使用抗TNF-α治疗并未增加母婴的风险。尽管如此，妊娠期使用肿瘤坏死因子拮抗剂仍需谨慎。目前尚无哺乳期使用TNF-α拮抗剂的研究，该类药物治疗期间应避免母乳喂养。 阿那白滞素(anakinra)——阿那白滞素是一种重组的非糖基化的人白介素(IL)-1受体拮抗剂，用于治疗中度至重度RA患者。FDA将其列为B类药物。目前尚缺乏可靠的妊娠期用药研究。动物实验中给予鼠、兔100倍于人体通常剂量的阿那白滞素，未发现生育力降低及胎儿损害的直接证据。因为缺乏人类用药资料，孕妇只有确实需要时方可使用。因为尚未知道阿那白滞素是否会分泌至乳汁，哺乳期应避免使用。 美罗华（Rituximab）——美罗华是一种抗B细胞表面抗原CD20嵌合型单克隆抗体，主要用于非霍奇金淋巴瘤的治疗，目前已用于SLE及RA的治疗和研究。FDA把它列为C类药物。文献报道1例非霍奇金淋巴瘤患者于第1次和第2次静脉滴注美罗华期间受孕，于孕40周分娩，新生儿的反应仅为短暂的粒细胞和淋巴细胞减少［20］。另1例是一名进展期非霍奇金氏瘤的患者，于妊娠中期接受美罗华治疗，孕35周正常分娩，婴儿体健，出生4个月内发育良好，外周血B细胞正常。当然，目前治疗妊娠期RA和SLE可选用其他更安全的药物。由于尚不知美罗华是否分泌至乳汁，授乳期应避免使用。 抗风湿治疗对男性生育力及妊娠风险的影响——甲氨蝶呤对生精能力无明显影响，也可能导致可逆性不育，建议于计划怀孕前3个月停用。来氟米特对男性生育力的影响甚微，由于缺乏足够资料，目前推荐，对服用来氟米特又想生育的男性可参考女性患者的方案，服用消胆胺8g，3/d，共11d。柳氮磺吡啶可影响晚期精子成熟，停药2~3个月后，精子质量可以恢复，能成功受孕。长期服用硫唑嘌呤、环孢素A或吗替麦考酚酯似乎不会降低男性的生育力，而环磷酰胺引起男性生殖细胞损害，常导致不可逆性生育力降低。 总之，妊娠及哺乳期用药的合理与否关系到子孙后代的健康，医务工作者有义务劝告风湿病患者加强生育的计划性。面对妊娠哺乳期需要治疗者，应权衡疾病严重性和药物治疗对母、子的利与弊，制定合适的方案，保证必要的治疗，同时避免盲目地终止本来需要而又可以保留的妊娠。

王先生投身商务，每日喝酒K歌，忙于应酬。一个夏天的晚上，因腹部剧烈绞痛被送往医院，医生考虑肾结石，化验发现血尿酸明显升高，诊断尿酸性肾结石。 那为什么我得的会是肾结石呢？ 医生发现王先生24小时尿酸排泄为900mg（1mg=60umol），同时，王先生很少饮水，每天尿量不足1500ml，尿的PH值仅5.0。医生告诉王先生，导致尿酸性肾结石发病的危险因素主要包括高尿酸尿症（尿液的尿酸排泄超过700mg/日），低尿量（<2000mL/日）以及持续低尿液pH值（24h尿液pH值<5.5）等。 那如何早一些发现肾结石，及早治疗呢？ 痛风所产生的尿酸结石属非钙性结石，其透光而难以被 X 线确认，如果X线未发现结石，而超声发现，且血尿酸水平很高，要考虑尿酸性肾结石可能。 如何预防和治疗尿酸性肾结石呢？ 小的结石可自行排出，直径大于1cm者，可以考虑输尿管切开取石或体外碎石。还是做针对上述危险因素的治疗：包括血尿酸水平维持在300ummol/L以下，应用抑制尿酸生成的药物而非促进尿酸排泄的药物。是碱化尿液，口服碳酸氢钠，使尿的PH值维持在6.2-6.9之间。就是大量饮水，使尿量维持在2000ml/日以上。 得了肾结石，有也能是痛风在作怪。

2013年11月23日，用于治疗类风湿关节炎的全新生物制剂托珠单抗(雅美罗®)正式在中国上市。作为全球首个针对IL-6受体的人源化单克隆抗体，雅美罗®直接作用于类风湿关节炎的致病因子，具有迅速起效、持续增效的特点，用于治疗对改善病情类抗风湿药物 (DMARDs) 治疗应答不足的中到重度活动性类风湿关节炎的成年患者。北京医院风湿免疫科程永静 　　在今年10月发布的 2013年版的欧洲抗风湿病联盟类风湿关节炎治疗指南(EULAR)中，雅美罗®被推荐为一线用药。目前在全球超过70个国家和地区已有数十万名患者接受了雅美罗®的治疗，安全性得到了广泛认证。登陆中国后，它将通过提供全新的治疗选择，帮助我国类风关患者抗击疾病。 　　　目前，类风关治疗的主要目标是尽早达到疾病的临床缓解或低疾病活动度，同时延缓关节结构的破坏，保持较好的结构和预后。托珠单抗(雅美罗®)针对IL-6受体这一全新的靶点，阻断IL-6介导的信号转导，有效改善患者的炎症和关节破坏。 　　全新生物制剂治疗类风湿关节炎具有既能很快控制症状，又能抑制病情进展的作用。是类风湿关节炎治疗方面里程碑式的革命。目前发现“雅美罗®能够有效地帮助类风关患者保护关节结构，控制疾病进展。不良事件/严重不良事件发生率较低，长期使用安全性良好。“ 目前，北京医院风湿免疫科在雅美罗治疗类风湿关节炎、强直性脊柱炎及血管炎等方面已经积累了一些的经验。欢迎广大患者垂询。 北京医院风湿免疫科 北京市东城区大华路1号 100730 邮箱：mianyi2011@126.com

王先生投身商务，每日喝酒K歌，忙于应酬。一个夏天的晚上，因腹部剧烈绞痛被送往医院，医生考虑肾结石，化验发现血尿酸明显升高，诊断尿酸性肾结石。王先生迷惑了，原来只知道尿酸高会引起关节炎，没想到肾结石也与高尿酸有关。北京医院风湿免疫科程永静肾尿酸结石是由于血尿酸增高，尿尿酸排出增多，尿酸结晶在肾盂等处沉积所致。痛风病人肾尿酸结石发病率约为25％，血清尿酸>720umol/ L者约 50%并发结石。少部分像王先生这样的病人还可以肾结石为首发表现。那为什么我得的会是肾结石呢？医生给王先生做了24小时尿酸排泄率的检查，发现24小时尿酸排泄为900mg（1mg=60umol），同时，王先生很少饮水，每天尿量不足1500ml，查了尿常规发现尿的PH值仅5.0。医生告诉王先生，导致尿酸性肾结石发病的危险因素主要包括高尿酸尿症（尿液的尿酸排泄超过700mg/日），低尿量（<2000mL/日）以及持续低尿液pH值（24h尿液pH值<5.5）等。尿酸排泄增加是肾结石形成的基础，低尿量增加了尿液中构成肾结石的成分的饱和度，酸性环境使尿酸盐不溶解的从而导致尿酸沉积。王先生以上三条危险因素都具备，再加上夏天大量出汗及慢性腹泻等导致了尿酸性肾结石的形成。那如何早一些发现肾结石，及早治疗呢？肾结石根据其成分可分为钙性结石、非钙性结石和感染性结石，痛风所产生的尿酸结石属非钙性结石，其透光而难以被 X 线确认，如果X线未发现结石，而超声发现，且血尿酸水平很高，要高度考虑尿酸性肾结石可能，及早降尿酸治疗。如何预防和治疗尿酸性肾结石呢？小的结石可自行排出，直径大于1cm者，可以考虑输尿管切开取石或体外碎石。但最重要的，还是要调整生活方式，做针对上述危险因素的治疗：包括降低血尿酸水平，维持在300ummol/L以下，应用抑制尿酸生成的药物而非促进尿酸排泄的药物。其次是碱化尿液，口服碳酸氢钠，使尿的PH值维持在6.2-6.9之间，再次，就是大量饮水，使尿量维持在2000ml/日以上。如果出现了肾结石的表现，除了碎石治疗外，更重要的是寻找病因，要知道，得了肾结石，有也能是痛风在作怪啊。

痛风患者的自我管理生活中牢记：管住嘴、迈开腿、降体重、多喝水、规律生活、合理用药北京医院风湿免疫科程永静一、管住嘴①限酒与忌口同样重要：关于饮酒，我们的建议是：啤酒和烈酒，禁止；红酒，可以适量饮用。②合理均衡膳食减少高嘌呤食物的摄入；鼓励进食乳制品、植物蛋白（豆类和豆制品）；减少富含果糖饮料的摄入；减少脂类摄入；增加新鲜蔬菜的摄入。需要特别指出的是以往认为豆类是高嘌呤食物，但新的研究表明豆类尤其是豆制品不但不会引起血尿酸水平升高，反而可降低血尿酸，它们是痛风的保护因素。其机制主要是由于豆类同时具有增加血尿酸和促进尿酸排泄的作用，且以后者的作用更为显著，而且在豆类加工为豆制品时嘌呤会有一部分流失，所以对豆制品的摄入要鼓励而不是限制。此外，西方有研究表明樱桃/车厘子有降低血尿酸，减少痛风发作的作用。二、迈开腿、降体重、多喝水规律运动不但有利于尿酸的代谢，对减体重、血脂血糖控制多方面均有益处。建议每周3-4次每次30-50分钟的运动，可以是跑步、骑单车、游泳，运动量宜逐步增加，以不觉得过度劳累为最合适。但应注意防止过于剧烈的运动或突然受凉。控制饮食、增加运动有利于体重控制，降体重又可以减少痛风发作的风险，形成正循环。另外，还应大量饮水，每天2000-2500ml水分的摄入促进尿酸排泄。且注意尿PH值控制在6.2-6.9之间，有利于尿酸排除。三、规律生活规律作息饮食、规律生活，避免疲劳，禁止吸烟，可降低痛风/高尿酸血症的风险。四、合理用药医生根据自身病情例如无泌尿系结石、心血管系统情况、有无过敏等情况来降尿酸药物的选择、调整。谨遵医嘱，把血尿酸水平长期控制到目标值。

2013 ACR/EULAR联合发布硬皮病新分类标准主要条目 亚条目 权重/评分北京医院风湿免疫科程永静双手指皮肤增厚并渐近至掌指关节（足以诊断） - 9手指皮肤增厚（仅计最高评分） 手指肿胀 2指端硬化（不及MCP但渐近PIP） 4指端损害（仅计最高评分） 指尖溃疡 2指尖凹陷性疤痕 3毛细血管扩张 - 2甲襞毛细血管异常 - 2肺动脉高压和/或间质性肺病（最高2分） 肺动脉高压 2间质性肺病 2雷诺现象 - 3SSc相关抗体（最高3分） 抗着丝点抗体 3抗拓扑异构酶I抗体（抗Scl-70）抗RNA聚合酶III抗体注：总得分为各项最高评分的总和。总得分>9分即可归类为SSc患者

2014年4月1日～4日，第16届亚太风湿病联盟（APLAR）年会在菲律宾的古老城市宿务召开。来自亚太地区及世界各地的1200多名专家出席了大会，其中中国大陆代表约200人。北京医院风湿免疫科程永静本次大会以亚太地区可持续风湿病学（Sustainable Rheumatology in Asia）为主题，聚焦常见风湿病的诊断及治疗进展，由来自世界各地的30位著名风湿病专家就此做了学术报告。北京大学人民医院栗占国教授，上海交通大学仁济医院沈南教授分别做了大会专题报告。本次大会共收录论文560余篇，其中307篇以壁报形式交流，54篇以大会发言形式交流，中国大陆有13名代表作大会发言。大会交流内容丰富，对常见风湿病临床诊断、治疗进展及发病机制研究均有报道，下面就热点话题作简要介绍。一、弥漫性结缔组织病 1、系统性红斑狼疮（SLE）巴西的Levy教授对SLE的治疗做了系统报告。目前SLE的治疗仍主要依靠糖皮质激素，并需合并羟氯喹及免疫抑制剂。对狼疮肾炎患者，口服吗替麦考酚酯和静脉注射环磷酰胺诱导缓解的作用相当，但前者的不良反应明显减少；在维持缓解阶段，吗替麦考酚酯的作用可能优于硫唑嘌呤。对疾病活动度的高的SLE患者，贝利单抗可能有益。对病情严重的难治性患者，有学者尝试利妥昔单抗治疗。Levy教授同时对抗磷脂综合征（APS）的诊断及治疗做了概述，指出临床工作中存在一组临床症状典型，而血清学指标阴性的APS患者，应对此类患者进行关注。美国加利福尼亚大学的Hahn教授总结了狼疮肾炎的治疗，ACR及EULAR对狼疮肾炎的治疗包括诱导缓解、维持缓解及预防脏器损伤等三个方面。对于III、IV及V型狼疮肾炎患者，建议给予大剂量的糖皮质激素（逐渐减量）及免疫抑制剂治疗6个月。对于治疗有反应者，可继续应用吗替麦考酚酯或硫唑嘌呤维持至少3年时间，并以羟氯喹加ACEI或ARB预防脏器损伤。对治疗不反应者，可选用首次诱导缓解期未使用的药物或利妥昔单抗等治疗。Hahn教授还对激素冲击联合利妥昔单抗联合口服吗替麦考酚酯（不再每日口服糖皮质激素）对狼疮肾炎的治疗作用进行了探讨，这一治疗最大程度降低了激素的不良反应。西班牙巴塞罗那临床中心的的Cervera教授对目前应用于SLE的生物制剂，包括贝利单抗、利妥昔单抗、抗CD22单抗、抗CD40L单抗、抗LJP394及抗 LJP1082抗体的作用做了总结。基础研究方面，上海交通大学仁济医院的沈南教授报告MiRNAs单独或协同激活异常免疫和炎症途径。选择性MiRNA抑制剂对狼疮小鼠模型显示了肯定的治疗作用。香港大学的Mok教授研究发现，树突状细胞的成熟和功能失调在SLE的发病中起重要作用。羟氯喹可阻止细胞内toll样受体，通过抑制树突状细胞分泌I型干扰素，治疗SLE。针对树突状细胞的治疗是SLE等自身免疫病的治疗选择。2、硬皮病新加坡的Low教授对硬皮病的诊断、活动度评价及治疗进展做了总结。目前2013年ACR-EULAR硬皮病的诊断分类标准具有更高的敏感性。疾病活动度的评价指标包括Medsger严重指数，欧洲硬皮病研究组活动指数（EScSG-AI）,HAQ-DI，Scleroderma-HAQ等；反应疾病活动的实验室指标包括增强的肝纤维化实验（ELF），干扰素诱导的趋化因子水平（Interferon-inducible chemokine score）,血清IL-6的基线水平（与皮肤评分相关）等；皮肤纤维化活动指标包括Osteopontin、MMP-9、MMP-12、Adiponectin及CCL18等；CCL18与肺间质病变活动度相关。治疗方面，多个RCT研究提示甲氨蝶呤对皮肤病变有效，且多个研究提示吗替麦考酚酯对皮肤病变有效。美国的Hsu 教授则对硬皮病“皮肤钙质沉着”的特点及治疗做了总结。3、干燥综合征美国的Lessard教授完成了干燥综合征的全基因组关联研究（GWAS），发现IRF5、BLK、STAT4、IL12A、CXCR5和TNIP1等基因与SS相关，通过独立的荟萃分析提示TNFAIP3、FCGR2A和IRAK1BP1等基因和SS相关。将GWAS研究扩展到更大的人群，并进一步研究相关基因的功能对理解SS的发病机制具有深远意义。与会专家还对炎性疾病的病因及发病机制、系统性血管炎与感染的相关性，HIV感染相关风湿样表现、罕见病的生物治疗做了探讨。二、炎性关节病 1、类风湿关节炎本届大会执行主席，北京大学人民医院栗占国教授对难治性RA治疗情况做了总结，指出目前在RA的缓解率并不满意。治疗中应采取早期治疗，联合治疗，密切随访及个体化治疗的策略。2013年EULAR治疗RA的建议为我们的临床实践提供了依据。印度的Chaturvedi教授则指出，对MTX单药治疗失败的患者，三联DMARDs联合治疗早期RA，和TNF-a生物制剂具有相同的临床疗效，这一消息振奋人心，尤其对感觉生物制剂昂贵的亚洲国家。日本东京大学的Yamamoto教授对通过荟萃分析报道了GWAS研究确定的42个RA发病相关的基因位点。其研究团队发现PADI4基因的单倍型与RA相关，还发现CCR6基因的单核苷酸多态性与RA相关。东京京王大学的Takeuchi教授阐述了不同药物作用于RA的分子机制，研究发现，对MTX治疗反应良好的RA患者，血清中的IL-6，而非TNF-a水平明显下降，且IL-6水平与骨破坏密切相关。血清中IL-6、TNF-a、可溶性IL-6受体等均可能为疾病的预测因子，深入研究以上预测因子有助于RA的个体化治疗。2、强直性脊柱炎台湾的Chou教授对强直性脊柱炎（AS）的生物学标记物及治疗靶点做了报告，ESR、CRP、MMP3、血清淀粉样A蛋白、IL-6、TNF-a、M-CSF、sRANKL及OPG均可反应AS的疾病活动，持续的CRP水平升高及在基线水平即存在的韧带骨赘是AS放射学进展的预测因素。同RA的治疗不同，AS的治疗的主要包括NSAIDs和TNF-a抑制剂。对难治患者，利妥昔单抗、托珠单抗及Abatacep疗效并不明确。开放性研究表明Ustekinumab可降低AS的活动水平。目前期待IL-17单克隆抗体及JAK抑制剂对AS的临床观察结果。澳大利亚的Brown教授指出，在亚洲人群中，HLA-B2704阳性者患强直性脊柱炎的风险度高于HLA-B2705，在欧洲人群中与AS关联密切的IL23R和IL-6R基因在亚洲人群中与AS的关联性并不明显，可能与以上基因频率在亚洲人群中的表达率低有关。上海第二军医大学徐沪济教授等人通过GWAS研究发现，在中国汉族人群，IL-23R基因与AS的关联性不明显，而STAT3基因则和AS具有很好的关联性。进一步对以上基因进行功能学研究对明确疾病的发病机制具有重要意义。3、骨质疏松（OP）与骨关节炎(OA)孟加拉国的Islam教授论述了维生素D及钙剂是治疗骨质疏松的最基本用药。美国的Camacho教授指出，对骨折高风险患者，长期二磷酸盐治疗骨质疏松的益处大于风险。加拿大的Kendler教授指出，特立帕肽[重组人PTH (1*34)] 可促进新的骨组织形成，改善骨结构，提高骨强度，减少骨折的发生率，是目前唯一批准用于临床的促进骨合成代谢类药物。澳大利亚的Hunter教授报告指出，滑膜增生、纤维化及淋巴细胞浸润等病理表现支持了OA是一炎性关节病的理论。OA的治疗上，减轻体重等生活方式改变明确有效但未得到重视。日本Takahashi教授通过热磁疗技术，将关节软骨及软骨下骨温度升高到40oC，发现关节软骨中II型胶原及蛋白聚糖明显升高，提示对软骨修复有益。与会专家对高尿酸血症及痛风在亚洲的流行病学，慢性痛风的特点及痛风的治疗做了交流。三、结缔组织病与感染来自印度Pisati教授的的一项大规模的调查提示，RA患者活动性结核感染的发生率为14%，而SLE患者活动性结核的发生率约为17%，强直性脊柱炎的感染率为14.3%。菲律宾的Vista教授则阐述了在易感基因和感染的共同作用下，机体通过分子模拟，表位扩展及抗原呈递信号扩大等机制引起自身免疫病的发病。四、其他与会专家对儿童风湿病的病因，与感染的相关性，生物制剂治疗等热点问题做了深入探讨。并对超声在诊断关节炎，炎性肌病，血管炎中的意义做了交流。2014年APLAR年会是风湿病学术领域一场高水平、高层次的学术盛宴，相信此次会议会对提升亚太地区常见风湿病的诊治水平，促进本地区的交流合作产生深远影响。

2002年原发性干燥综合征的国际分类诊断标准 (1) 眼部症状: 以下3项至少有1项异常北京医院风湿免疫科程永静 每天均有持续性眼干,持续3个月以上 反复发生的眼内沙砾感 每天需用人工泪液滴眼3次以上 (2) 口腔症状: 以下3项至少有1项异常 每天均有持续性口干,持续3个月以上 反复发生或持续性腮腺肿大 进食时常需饮水助吞咽 (3) 眼部体征以下2项至少1项 Schirmer试验≤5mm/5min 角膜染色≥4个斑点(Bijsterveld评分系统) (4) 病理学特征:唇腺病灶得分≥1(即4mm2面积上至少有1个淋巴细胞浸润灶,一个灶至少有50个淋巴细胞聚集) (5) 口腔受累的客观依据以下3项有1项阳性 唾液腺同位素造影 腮腺造影异常 非刺激下唾液流率<1.5ml/15min (6)自身抗体 血清中有抗SSA或抗SSB抗体或两者均有 诊断为原发性SS:≥4项但必须包含第4条和第6条或第3、4、5、6条任意3条阳性 诊断为继发性SS:在已有另一种已确诊的结缔组织病基础上,条件1或条件2加第3～5条中的任意2条可诊断继发性SS 诊断敏感度为89.5%, 特异度为95.2%。 另外需排除颈头面部放疗史,丙肝病毒感染,艾滋病,淋巴瘤,结节病,移植抗宿主病,使用抗乙酰胆碱药(如阿托品,莨菪碱,溴丙胺太林,颠茄等)

X先生今年56岁，半年前发现乏力、纳差、周身酸软。找到很多家医院就诊，均未发现异常。后到北京医院免疫科发现血钾偏低，尿PH值偏高。生化验抗核抗体阳性。经诊断，发现为干燥综合征合并肾小管酸中毒。北京医院风湿免疫科程永静干燥综合征在免疫科是常见病，但经常在其他科室或没有风湿科的二级医院漏诊。如能早期诊断及治疗，不仅能使患者症状得到缓解，还能预防远期并发症。故希望广大患者提高警惕。有问题及早发现，尽快治疗。

降尿酸治疗的药物两类，一种是抑制尿酸生成的药物，国内上市的为黄嘌呤氧化酶抑制剂，包括别嘌醇和非布司他；另一种是促进排泄的药物，国内上市的药物为苯溴马隆。 别嘌醇 是目前最为常用的、最古老的降尿酸药物。首先，别嘌醇会引起过敏性剥脱性皮炎，虽然发生率很低0.7/1000，但非常严重。在应用之前有条件可到医院查别嘌醇过敏相关的基因位点：HLA-B5801基因。其次，对于肾功能正常的患者，多以小剂量开始服用（100mg/d),以后每2-4周增加100mg，一般不大于300mg/d。如果患者肾功能已经出现问题，则需要医生需要根据肌酐清除率调整剂量。 非布司他 可通过肝脏、肾脏和肠道（别嘌醇主要经肾脏）多通道清除，故适合肾功能不全患者。非布司他在国内的剂型多为40mg/片，国人对其敏感性很高。若尿酸水平快速下降（快速下降可诱发痛风发作），可采用每次半片，每天一次，甚至更小剂量。 苯溴马隆 一般一日一片（50mg），偶尔有患者会出现肝功能不全，需要监测。同时，肾脏、输尿管结石患者禁用 碳酸氢钠：因能碱化尿液，可以促进尿酸盐的溶解和排出，但需要监测尿常规，尿液PH值要维持在6.2-6.9之间，尿的PH值升高反而会增加草酸盐结晶的形成。

干燥综合征血液系统损害与免疫学及各临床指标的相关性分析程永静，王芳，张春媚，牛素平，徐华，黄慈波(卫生部北京医院风湿免疫科，北京l00730)·论著·[摘要]目的探讨原发性干燥综合征(Pss)患者的临床特点与各临床实验指标的相关性。方法分析97例PSs患者的临床资料，合并肺间质病变、甲状腺疾病的情况及血常规、抗核抗体、抗sSA、抗sSB抗体等北京医院风湿免疫科程永静检测结果，分析白细胞减低Pss与非白细胞减低PSs患者各临床指标的不同及与其相关性。结果97例Pss患者中出现血液系统损害5l例(52．6％)，白细胞减少47例(48．5％)，贫血28例(28．9％)，血小板减少6例(6．2％)。47例白细胞减低PSS患者抗SSA、抗SSB抗体阳性率(31例，65．9％；18例，38．3％)高于无血液受损组(22例，44．0％；12例，24．O％)；组间比较，两组间抗ssA抗体阳性率差异有统计学意义(P<0．05)。结论抗ssA抗体可能与Pss的血液系统损害，特别是白细胞减少相关。【关键词】 干燥综合征；血液和免疫系统；甲状腺疾病；白细胞减少原发性干燥综合征(PSs)是主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病。Pss累及血液系统相关报道逐年增多，但其与特异性抗ssA、抗ssB抗体相关性的研究鲜有报道。我们回顾分析了本院近年来收治的97例Pss患者抗sSA、抗ssB抗体检测结果，及其与血液系统损害的相关性。1资料与方法1．1一般资料按2002年AECC标准¨J，诊断为Pss患者97例，均来自本院风湿免疫科2005年至2010年住院病例，女性95例，男性2例，年龄22～作者简介：程永静，副主任医师，E-mail：m鹅terchen驴9@hot一蚵1．com78岁，平均年龄(55±17)岁。病程3个月～25年，平均病程(6±8)年。1．2观察项目记录患者的一般临床资料，包括口干，眼干，腮腺肿大，猖獗齿，关节炎，雷诺征现象，一年内普通感染(上呼吸道感染，泌尿系感染，肠炎等)及重症感染(如肺炎)的发生率，甲状腺疾病(慢性淋巴细胞性甲状腺炎，甲状腺结节及甲亢)的发生率，肺间质病变，白细胞减少，血清IgG、IgA、IgM水平，抗核杭体(ANA)滴度，ssA抗体，ssB抗体阳性率，类风湿因子水平等。1．3检测方法ANA检测：间接免疫荧光法，滴度>1：40阳性。抗SSA、抗．SsB抗体检测：免疫印迹法(IBT)，具有分子量52 kDa／60kDa条带者为抗万方数据主旦!逝盎堡鳇盘查垫!!笙垒旦釜!堡鲞筮!塑垦坠翌』垦墅幽!：地!垫!!：!生：!璺：塑Q：!表t 白细胞减低礴S患者与非白细胞减低患者各临床实验室指标阳性率比较·23l·注：( )内数据为百分构成比(％)SsA抗体，具有48 kDa／47 kDa、45 kDa条带者为抗SSB抗体。血液系统损害诊断标准：白细胞减少(wBc<4×109／L)、贫血(男性HGB<120 g／L，女性HGB<110 g／L)和血小板减少(PLT<100×109／L)。1．4统计学处理采用sPsSll．0软件进行卡方检验统计学处理。2结果2．1 干燥综合征患者各临床及实验室指标97例Pss患者中，抗ssA抗体阳性53例(54．6％)，抗SsB抗体阳性30例(30．9％)，贫血28例(28．9％)，血小板减少6例(6．2％)，类风湿因子(RF)阳性39例(40．2％)，合并肺间质病变，甲状腺疾病的机率分别为20．6％、40．2％，1年内发生严重感染及普通感染的机率分别为9．3％、84．5％，白细胞减少47例(48．5％)，在白细胞减少的47例中，中性粒细胞减低28例(28．9％)，淋巴细胞减低15例(15．5％)。2．2 白细胞减低Pss患者与非白细胞减低患者临床实验室指标阳性率比较见表l。3讨论本组97例PSs患者中，抗ssA抗体阳性53例(54．6％)，抗ssB抗体阳性30例(30．9％)。白细胞减少47例(48．5％)，贫血28例(28．9％)，血小板减少6例(6．2％)。由此可见，血液系统受累并不少见，尤其以白细胞减少为主，应该引起临床医师重视。本研究发现，白细胞减低干燥综合征患者抗SSA抗体阳性率高于无血液受损组(P<0．05)。抗ssA抗体在结缔组织病白细胞减低中的作用有研究报道。Mandl等拉。报告抗ssA抗体阳性PSS患者cD4+T淋巴细胞计数显著降低。silva等[31发现，将神经精神性狼疮患者淋巴细胞分离并使用含有抗ssA抗体的自体血清培养后，其凋亡率明显增加，提示抗SSA抗体有可能会促进淋巴细胞凋亡。此外，有研究[43发现抗SSA抗体与SLE患者粒细胞减少有关，抗ssA抗体可以粘附于粒细胞表面，结合并激活补体系统，从而引起粒细胞的破坏。上述抗SSA抗体引起淋巴细胞、粒细胞减少的机制，可能参与了PSS患者的白细胞减少，但需进一步试验证实。抗ssA抗体阳性预示该患者出现血液系统损害，特别是白细胞减少的可能性明显增加，应引起足够重视，并随访监测血常规。本文结果显示干燥综合征患者虽然出现白细胞减低，但临床发现与非白细胞减低干燥综合征患者比较，发生严重感染及普通感染的概率并无明显差异。已知干燥综合征患者的骨髓造血功能无明显异常，而出现白细胞减低，多是由于抗体破坏及向外周池的转移减少引起[5】。但白细胞对致病微生物的清除能力似乎并无明显减低。本研究结果尚需临床大规模验证。参考文献中华风湿病学杂志，2009，13(4)：240珥3．(收稿日期：2010．11．17)

2012年ACR关于干燥综合征的分类标准(引自：Shiboski SC, et al. Arthritis Care & Research,2012,64:457-87)) 具有干燥综合征相关症状和体征患者如能满足以下三条标准至少两条即可诊断北京医院风湿免疫科程永静 (1)抗SSA和/或抗SSB阳性（或RF阳性和ANA滴度大于等于320） (2)唇腺活检显示灶性淋巴细胞浸润性唾液腺炎，每4mm2具有一个及以上的评分在1以上的淋巴细胞灶 (3)眼着色评分大于等于3的角结膜炎（过去5年内没有用过含氨基葡萄糖类的眼药并未进行角膜或睑结膜的手术） 由于具有重叠的特征或干扰检查结果，具有下列疾病者应排除在干燥综合征研究和临床试验之外：颈部和头部放射治疗史，丙肝病毒感染，获得性免疫缺陷综合征，结节病，淀粉样变，移植物抗宿主病，IgG4相关疾病 诊断敏感性93%, 特异性95%

痛风病程分期、危害及预后2016-10-31 风湿界北京医院风湿免疫科程永静一、痛风病程分期（一）无症状高尿酸血症期血尿酸浓度随年龄呈持续性或波动性增高。从血尿酸增高至症状出现可长达数年至数十年，只有在发生关节炎时才称为痛风。部分高尿酸血症患者终生不出现症状，称为无症状的高尿酸血症。（二）急性痛风性关节炎（痛风发作期）午夜或清晨突然起病，数小时内出现受累关节的红、肿、热、痛及功能障碍。初发时多数为单关节，随后累及多关节。单侧拇趾及第1跖趾关节最常见，其余依次为踝、膝、腕、指、肘。可伴有发热、头痛、白细胞升高等全身症状。（三）痛风发作间歇期痛风发作持续数天至数周后自然缓解，不留后遗症，进入无症状阶段称间歇期。如间歇期不降低血尿酸浓度到理想值（<300μmol/L或 <360μmol/L），随着时间的推移，痛风发作会愈加频繁，且持续时间更长，症状更重。62%的患者于第1年内复发；16%的患者于1-2年复发；11%的患者于2-5年复发；6%的患者于5-10年复发；5%的患者10年内无发作；少数患者终生仅发作一次。（四）痛风石与慢性痛风性关节炎期1. 多见于未经治疗或治疗不佳的患者，早期防止高尿酸血症的患者可无此期。2. 痛风石是尿酸盐沉积在软骨、滑膜、肌腱和软组织中所形成的芝麻大到鸡蛋大黄白色痛风结节，为特征性表现。痛风结节多见于耳廓、跖趾、指间、掌指、肘等关节，亦可见于尺骨鹰嘴、滑车和跟腱内。3. 痛风石形成过多及炎症反复发作导致关节僵硬，活动受限和畸形。痛风石表面的皮肤变得菲薄，磨损处流出白色粉样液，并可形成瘘管。4. 病变已至后期、关节炎发作较频，间歇期缩短，疼痛日渐加剧，甚至发作之后不能完全缓解。（五）肾脏病变5%～12%的高血尿酸症患者最终会发展成为痛风，其中1/3的患者可累及肾脏，出现肾脏病变。1. 尿酸性肾病由尿酸盐在肾间质组织沉积所致。早期可仅表现为间歇性蛋白尿和镜下血尿。随病变进展，可出现肾脏浓缩功能受损、慢性肾功能不全和肾功能衰竭（尿毒症）。部分患者以尿酸性肾病为首发临床表现。2. 肾尿酸结石原发性痛风患者20％～25％出现肾尿酸结石。细小泥沙样结石可随尿液排出而无症状，较大结石则可引起肾绞痛、血尿及尿路感染。肾尿酸结石可为部分患者的首发临床表现。继发性痛风中肿瘤播散或接受放化疗的患者肾尿酸结石的发生率更高。3. 急性肾功能衰竭大量尿酸盐结晶阻塞尿路（肾小管、肾盂或输尿管），患者突然出现少尿、甚至无尿，发生急性肾功能衰竭。二、痛风及高尿酸症的危害依据亚洲地区日本的研究，对痛风患者死亡原因的统计，因痛风而产生的并发症中，以尿毒症居首位，其次是缺血性心脏病、脑血管疾病及恶性肿瘤。同时，痛风是脑卒中（中风）、心肌梗死、冠心病的重要危险因素之一，并加重患者不良预后。痛风常见的并发症（伴发病）有肥胖症(58%)；高血压(58%)；高血脂症(45%)；糖尿病(20%)；痛风性肾病、肾结石、肾功能不全和肾衰竭（18.6%）；缺血性心脏病及动脉硬化（10%～15%）等，互为因果，互相促进病情恶化。1. 痛风性肾病：痛风如果没好好治疗，则长期持续高尿酸血症，会使过多的尿酸盐结晶沉淀在肾脏内，造成痛风性肾病，进一步发展成尿毒症。2. 缺血性心脏病：持续的高尿酸血症会使过多的尿酸盐结晶沉淀在冠状动脉内，加上血小板的凝集亢进，均加速了动脉硬化的进展。3. 肾结石：尿中的尿酸量越多、酸碱度越酸，越容易发生结石。4. 肥胖症：肥胖不但会使尿酸合成亢进，造成高尿酸血症，也会阻碍尿酸的排泄，易引起痛风、合并高血脂症、糖尿病等。5. 高血脂症：痛风合并高血脂症的很多，这与发生动脉硬化有很密切的关系。6. 糖尿病：对痛风病患做口服葡萄糖负荷试验，结果发现有30-40%合并轻症非胰岛素依赖型糖尿病。一项持续10年针对四千多例患者的研究发现，25%的糖尿病是由于高尿酸导致。7. 高血压：58%痛风病人合并高血压。三、痛风病的预后1. 原发性痛风无并发症和伴发病者预后良好。2. 据统计，痛风患者经尸解证实有肾病变者占100%。3. 合并高血压、冠心病、高血脂、糖尿病患者取决于合并症及并发症。4. 继发性痛风的预后取决于基础病变。5. 高尿酸血症发展成尿毒症时，其死亡率约为25%。6. 约25%的痛风患者死于心脑血管疾病。内容转自网络，如有侵权，请联系我们删除

如何安全使用“类风关”治疗药物 摘自 :中国医药导报,2014年10月 记者:吴若琪　一位来自河南的老年女性患者，被家属用轮椅推到了北京医院。北京医院风湿免疫内科副主任医师程永静仔细询问病史得知，这位姓余的大妈患类风湿关节炎（简称“类风关”）已经有十几年了，一直在当地医院服药治疗，但病情总是时好时坏。3年前，大妈在街上遇到一个“游医”，号称只要吃了他给开的中药胶囊，包管能治好病。余大妈心想反正中药也没有副作用，就买了几盒回家试试。谁知这一试，效果还挺好，关节不痛了。于是，她一下又买了好多盒，坚持吃了3年时间。近日，余大妈突然感到右大腿根部持续疼痛，走路也受到了影响。家人带她到当地医院检查，发现竟然患上了股骨头坏死。北京医院风湿免疫科程永静　　好端端的股骨头怎么就坏死了呢？程永静叫家属拿出余大妈吃过的那种胶囊，只见胶囊的包装简陋，生产厂家、药物成分等信息全都没有。再把胶囊打开，只见里面红红绿绿，竟是多种药片的粉末混合而成。程永静分析，这些胶囊显然不是正规药厂生产的，里面很有可能掺有不知剂量的糖皮质激素、非甾体抗炎药等多种西药。如果患者服用了过量的激素，虽然症状暂时好转，但也容易引发严重药物不良反应，甚至出现股骨头坏死。程永静说，患上类风湿关节炎一定要到正规医院进行规范治疗，并在医生指导下用药，以免贻误病情，或对健康造成更大伤害。　　规范的药物治疗是关键　　程永静指出，在门诊经常会遇到因缺乏基本医学常识而导致错误治疗的类风湿关节炎（RA）患者，很多所谓的“祖传秘方”之所以害人匪浅，就是因为患者长期服用了不知剂量的糖皮质激素，产生了诸多本不该发生的不良反应，并贻误治疗。　　其实绝大多数类风湿关节炎患者经过规范治疗，完全可以达到控制病情，改善关节功能和预后的目的。类风湿关节炎治疗方法包括一般治疗、药物治疗、外科手术和其他治疗。药物治疗对于类风湿关节炎患者来说应是长期的，强调早期治疗、联合用药和个体化治疗的原则。目前常用治疗药物主要有5类：非甾体抗炎药、改善病情的抗风湿药、生物制剂、糖皮质激素（俗称激素）以及植物药制剂。　　非甾体抗炎药即平时常说的“止痛药”，是对症抗炎的一线用药，对缓解患者的关节肿痛、改善全身症状有重要作用。非甾体抗炎药主要不良反应包括胃肠道症状、肝和肾功能损害，以及可能增加的心血管不良事件。　　非甾体抗炎药使用中应注意以下几点：注重其种类、剂量和剂型的个体化；尽可能用最低有效量、短疗程；一般先选用一种非甾体抗炎药，应用数日至1周无明显疗效时应加到足量，如仍然无效则再换用另一种制剂，避免同时服用2种或2种以上非甾体抗炎药；对有消化性溃疡病史者，宜用选择性COX-2抑制剂或其他非甾体抗炎药加质子泵抑制剂；老年人可选用半衰期短或较小剂量的非甾体抗炎药；心血管高危人群应谨慎选用非甾体抗炎药，如需使用，建议选用对乙酰氨基酚或萘普生；肾功能不全者应慎用非甾体抗炎药；注意血常规和肝肾功能的定期监测。　　改善病情的抗风湿药（DMARDs）程永静介绍说，该类药物较非甾体抗炎药发挥作用慢，大约需1~6个月，故又称慢作用抗风湿药。这些药物不具备明显的止痛和抗炎作用，但可延缓或控制病情的进展。常用于治疗类风湿关节炎、以改善病情为目的的抗风湿药有甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、来氟米特、抗疟药（括羟氯喹和氯喹）、艾拉莫德、青霉胺、金诺芬、硫唑嘌呤、环孢素A、环磷酰胺。　　对于类风湿关节炎患者应强调早期应用改善病情的抗风湿药。病情较重、有多关节受累、伴有关节外表现或早期出现关节破坏等预后不良因素者，还应考虑2种或2种以上改善病情抗风湿药的联合应用。“都要用、及早用、长期用”是程永静对此类药在类风湿关节炎治疗中的重要作用的概括。“因为类风湿关节炎对人们最大的危害就是关节破坏和致残，而这一类药可以有效防止关节骨破坏，抑制病情进展，治疗有效性可以达到95%。”　　生物制剂当使用改善病情抗风湿药治疗3个月到半年仍不见缓解时，或有预后不良危险因素时，可加用生物制剂。治疗类风湿关节炎的生物制剂主要包括肿瘤坏死因子(TNF)-α拮抗剂、白细胞介素(IL)-l和IL-6拮抗剂、抗CD20单抗以及T细胞共刺激信号抑制剂等。　　这一类药物可以明确抑制类风湿关节炎的骨破坏，抑制病情进展，并且起效较快，是近年来发展起来的很有前景的药物。但由于价格昂贵且自费，在临床上的应用受到限制。另外，对于应用此类药物的患者，要警惕患结核病及肿瘤的风险。　　糖皮质激素 “像街边卖的很多号称能治类风湿关节炎的所谓‘祖传秘方’，其实都是添加了或多或少的激素。”程永静说，糖皮质激素虽然能迅速改善关节肿痛和全身症状，但由于长期使用副作用明显，激素治疗类风湿关节炎的原则是小剂量、短疗程，并不作为类风湿关节炎治疗的常规用药。只有重症类风湿关节炎且伴有心、肺或神经系统等关节外受累的患者，才考虑使用，使用时必须同时应用改善病情的抗风湿药，并注意补充钙剂和维生素D。　　此外，糖皮质激素的应用及减药、停药都有严格的指征及规律。一般遵循早期足量、逐渐减量、越减越慢、小剂量维持的原则。切忌长期大剂量应用及突然停药。　　植物药制剂程永静指出，临床常用的雷公藤对缓解关节肿痛有效，但是否能减缓关节破坏尚缺乏研究。其主要不良反应是性腺抑制，导致男性不育和女性闭经，因此一般不用于生育期患者。其他植物药还有白芍总苷、青藤碱等。　　避免治疗误区保安全　　除了类似余大妈这种迷信偏方游医，上当受骗的情况，我国患者在类风湿关节炎治疗的认识上还存在很多误区。北京大学人民医院风湿免疫科主任医师贾园向记者介绍了临床上常见的几种情况。　　误区一：吃不吃药、治不治都一样。　　有患者认为类风湿关节炎是“不死的癌症”，吃不吃药、治不治都一样，所以干脆就不治疗了。贾园指出，类风湿关节炎所带来的关节破坏往往是不可修复的，尽管每个人的病情进展快慢不一样，但如果不治疗，关节最终多会变型、致残。曾有调查显示，如果不接受治疗，类风湿关节炎的致残率两年可达50%，3年达70%。但是，规范化的药物治疗可以明显延缓病情进展，阻止关节破坏，避免残疾发生。　　误区二：不痛就即时停药。　　一些人服药一段时间后，症状得到缓解，关节没有那么痛了，就以为关节炎治好了，不再继续服药，这是不对的。类风湿关节炎是一种慢性疾病，关节的肿痛经过药物治疗虽然可以很快消退，但并非表示疾病已经根治，关节内的骨质破坏仍然可能长期存在，因此药物治疗不能一蹴而就。贾园强调，经过长期药物治疗后，有一部分患者的病情得到控制，才可以酌情减量，甚至停药观察。　　误区三：只治“标”不治“本”。　　所谓治“标”，是指类风湿关节炎治疗只用消炎止痛药，不用改善病情的抗风湿药，即没有治“本”。类风湿关节炎患者应避免长期依赖非甾体抗炎药进行止痛治疗，此类药长期服用有很多不良反应。一是对胃肠道的刺激，严重的可以引起消化道出血；二是在心血管方面有副作用，如引发冠心病、心肌梗死等；三是对肾脏有损害。　　误区四：只能且必须用激素。　　一些患者认为只要得了类风湿关节炎，就要用激素治疗，而激素的副作用又很多，所以不愿意到医院接受正规治疗。贾园对此解释说，其实并不是每一个患者都要用激素治疗，临床强调的是个体化治疗方案。一般对于重症以及全身症状突出的患者，初始治疗时，在应用改善病情抗风湿药的基础上加用激素，可以迅速改善患者症状。激素也可以用于关节内的局部注射，其对全身的副作用就少多了。　　误区五：药物有副作用，能少吃就少吃。　　还有些人总是担心药物的不良反应，用药的依从性差。比如医生让吃两片，自己只吃一片。这种不规范治疗的效果并不好。贾园认为，总的来看，类风湿关节炎治疗药物中比较突出的副作用是肝功能损害、胃肠道刺激以及对血象的影响，因此患者在接受长期治疗时，可以定期监测肝肾功能和血象，并关注胃肠道不适等，以及时发现药物不良反应并处理。　　“总之，一定要按时、按量、足疗程的治疗，延误治疗和错误治疗是类风湿关节炎患者致残的主要原因。”贾园强调。

2016年中国痛风指南之处，对急性痛风关节炎频繁发作(>2次/年)，有慢性痛风关节炎或痛风石的患者，推荐进行降尿酸治疗(1B)降尿酸治疗的目标是预防痛风关节炎的急性复发和痛风石的形成，帮助痛风石溶解。将患者血尿酸水平稳定控制在360μmol/L(6mg/dl)以下，有助于缓解症状，控制病情。尿酸水平降至360ummol/L以下，是每位需要治疗的痛风患者应该达到的最低标准。为了达到这一标准，让我们医生和患者共同努力。北京医院风湿免疫科程永静

痛风作为一种代谢性疾病，近年来发病率逐年提高，并且呈逐渐年轻化的趋势。很多年轻患者面临生育要求。那么，这些药物对于准备备孕的人来讲应该如何应用呢？北京医院风湿免疫科程永静让我们一起来看一下：急性期用药1.非甾体抗炎药：是急性期最常用的抗炎镇痛药。分为两类，一类是传统COX-2非选择性抑制剂，目前药店容易买到的包括扶他林、布洛芬、乐松；另一类是新的COX-2 选择性抑制剂，如安康信，因胃肠道副作用小，止痛作用强风靡。第一类传统药物参照女性怀孕早期使用不增加新生儿先天性畸形发病率，男性在备孕期间允许但不提倡应用。COX-2抑制剂（安康信、西乐葆）不建议在备孕期间应用。 2.秋水仙碱：也是痛风急性发作期常用的药物。秋水仙碱对胎儿有致畸作用，备孕期间不建议应用。3.糖皮质激素：短效小剂量糖皮质激素（<0.5mg/kg/日，如强的松、美卓乐）在备孕期间允许但不提倡短期应用。长效制剂：如很多人喜欢在痛风发作期打一针‘德宝松’，还有一种药物叫“地塞米松”的药都是长效制剂，不建议应用。事实上，痛风的患者多数是男性，在备孕前期，通过健康的生活方式，绝大多数患者可以控制痛风不发作，即使发作，急性期用药一般也仅7-14天，也完全能从容做到不在急性发作期备孕。小强更多要考虑长期降尿酸药物（如苯溴马隆、别嘌呤醇、非布司他、碳酸氢钠）会不会对生育有影响。 目前，无论是促进尿酸排泄的苯溴马隆，还是抑制尿酸生成的药物如别嘌呤醇、非布司他，都缺乏男性生育影响的报道，已知女性妊娠期服用别嘌呤醇可导致胎儿畸形。为安全起见，三种常规降尿酸药都推荐至少停药3月后再备孕。那么，碳酸氢钠应该可以吃了吧？碳酸氢钠是我们常吃的碱面，平时能吃的东西，能降尿酸，岂不是一举两得！错了！大剂量服用碳酸氢钠可干扰附睾内的酸性微环境，从而影响生精过程，为保证精子的高质量，男性备孕期间并不建议使用碳酸氢钠！备注：北京医院痛风门诊 程永静主任医师门诊时间：周四上午有疑问患者可门诊咨询。

IgG4相关性疾病的发现可追溯到自身免疫性胰腺炎（AIP）的研究。自身免疫性胰腺炎首先于1995年由Yoshida等提出，并认为该病的发病机制和自身免疫性因素相关。AIP与IgG4相关性疾病阳性浆细胞的关系于2001年首次被介绍并提出，AIP常合并其他器官和组织，如唾液腺、胆管和腹膜后组织等的类似病变，而这些器官和组织的（包括AIP）典型活检标本显示，有大量IgG4相关性疾病阳性淋巴细胞浸润。北京医院风湿免疫科程永静此后，随着研究的不断深入，Kamisawa等于2003年首次引入IgG4系统性病概念，即IgG4相关性疾病，又称为lgG4多器官淋巴细胞增生综合征。2010年，在AutoimmunRev杂志上宣布该种疾病的诞生。

2017年5月26日，英国风湿病学会(The British Society for Rheumatology, BSR)对2007年的痛风指南进行了更新，主要针对痛风治疗。以下是对推荐要点进行的整理。北京医院风湿免疫科程永静一、急性痛风发作的管理1. 对患者进行教育：一旦有痛风发作，应立即采取治疗措施。确保患者意识到发作期间继续已在接受的降尿酸治疗（ULT）的重要性。2. 受累关节应得到休息，可将受累的关节抬高，进行冷敷。护床架和冰袋是有效的辅助工具。3. 最大剂量的NSAID和500μg（bd–qds）秋水仙碱是可选择的方案。一线药物的选择取决于患者意愿、肾功能和合并症。服用NSAIDS或环氧合酶-2抑制剂（coxibs）的患者应同时服用胃保护剂。4. 关节腔抽液和注射糖皮质激素对急性单关节痛风患者有明显疗效，可能也能用于治疗有急性疾病和合并症的患者。对于不能耐受NSAIDS/秋水仙碱的患者，以及关节腔内注射不可行的患者，短期口服糖皮质激素或单次肌肉注射糖皮质激素是一种替代方案；这种全身治疗也适用于少关节或多关节痛风发作。5. 单药治疗效果不佳的急性痛风患者，可以使用联合治疗。6. 既往治疗中发现标准方案疗效不佳的患者，或许可考虑IL-1抑制剂（但还未得到NICE的批准）