杨正强

#向肿瘤说拜拜#今天上午，国家癌症中心，中国医学科学院肿瘤医院有大型的线上义诊活动。有一位63岁的山西女患者，我们的一位老病人，因为疫情，已经很久没有来面诊，平时还有联系和随访。她是2019年的肝内胆管细胞癌，当时做了外科手术切除，2020年初出现肝内复发和梗阻性黄疸，做了外引流，以及多次介入治疗。后来，因为疫情，来去不方便，就在当地治疗，病情出现进展之后。至2020年8月开始使用靶向联合免疫，病情一直稳定，后未再做介入也未做全身化疗。一直保留导管外引流、保肝、降黄的治疗。最近她纠结的是总胆红素达到80umol/L，靶向和免疫治疗还敢不敢用？首先，肝内胆管细胞癌或者胆管癌的总生存期是比较短的一种癌症。患者2019年到现在，在同期的患者中，算是不错的效果。其次，靶向联合免疫在胆管癌的治疗中，还没有被正式纳入高级别推荐的治疗方法中，但是，越来越多的医生和患者进行尝试，这需要个体化考虑，生存期是风向标。对于梗阻性黄疸的患者，不必强求胆红素降到50umol/L以内，治疗的过程中，胆红素动态变化是更重要的指标。如果联合免疫治疗时，胆红素很快升高，患者是可以从尿液的颜色加深，巩膜和肤色变黄来察觉，再到医院进行抽血检验明确，那要考虑免疫性肝损害，需要迅速采用激素和其他措施，积极治疗，通常能够恢复，再往后，就不建议使用免疫检查点抑制剂的治疗。这位患者，她的目前方案对肿瘤控制，还比较有效，胆红素在80umol/L徘徊，又有胆道引流管存在，所以，建议她继续目前的治疗，多注意黄疸的变化。这个病例的特点是，胆管癌如果能够手术切除，生存期比较长，即便是后来出现复发或者转移；其次，全身化疗或介入的动脉化疗，要适可而止，可以尝试联合靶免这些新的方法。再者，胆道引流，如果因为胆管癌无法植入支架，外引流也是能够长期携带的。每一例患者身上都有一辈子的故事和一个被牵累的家庭；每一例患者的病情变化，都有值得学习和思考的地方；临床医生是每天充满挑战的一份职业，从辛苦中体会快乐，犹如春茶里的回甘。

“手中有剑，心中无剑，用剑的最高境界是不杀，是和平”-电影“英雄”里陈道明的一段台词。老张是2018年底，我来北京接诊的第一批患者之一。他肝炎后肝硬化程度比较重，肝右后叶有一个新发病灶，病理证实是肝癌，虽然病灶不大，但是没有手术切除。做了一次TACE，血供不丰富，效果不好。改用植入碘125粒子治疗，先后做了两次，联合靶向药索拉非尼，吃了半年不能耐受，停用。所有治疗都是发生2019年，后来就是保肝，抗病毒，定期复查。2020年，2021年，他的肿瘤依旧有残留，但是，没有发生远处转移，保持着比较好的生活质量，也就一直没有再上对抗肿瘤的治疗。难得的是，和他家属配合，一直向他隐瞒了真实的病情，他并不知道自己是肝癌，只知道肝不好，所以，很配合治疗和复查。 39个月下来，他活在“带瘤生存”的状态。但是，此次甲胎蛋白出现异常升高。如何再次做到，“手中有剑，心中无剑”，或许，“以打促谈”，再为患者拼出一段“和平”的带瘤生存空间，也为未可知！

他，山西人，73岁，多年的肝硬化。2016年发现肝癌，在外院多次消融治疗，直到2020年10月，他的医生说，你去医肿看看吧。2020年10月29的CT上显示境界不清的肝右后叶癌灶，明显增宽的门静脉内，长满癌栓。很多事情都是回头来看才觉得惊奇，2022年的新年刚过，他的复查结果显示了。只是起初用了三次的HAIC和靶向药物治疗，门静脉癌栓几近消失，而因为，耐受不了副反应，他已经近小半年没有再用任何靶向药物治疗和其他治疗，只是抗病毒和保肝的保守治疗，和定期复查。病情处于稳定状态，人的一般状态也不错。他的疗效，已经超过一半以上同类病情的患者群。2022年，一起继续创造生命奇迹！

我进手术室时，患者的儿子和他姐姐等在门口。他儿子拉着我手说拜托，我安慰他说，这个消融治疗是一个微创的小手术，不用特别担心，之前我们已经讨论过相关的细节，你要相信医生都会尽力做好的。他儿子眼睛里泛出泪水，说他妈妈去年刚刚因为颈部的梭形细胞瘤去世，这次又是他爸爸......。我拍拍他肩膀，说，一切都会好起来的。半个小时过去，我破例让患者的儿子还有姐姐进来看了一下我们做完肺肿瘤消融后的图像，给他看消融前后，肿瘤被热场完全包围，没有出血，也没有气胸发生......。告诉他们，手术很顺利，如果没有什么特殊情况，明天下午就可以出院了。对于这种小于2厘米的肺肿瘤，位于肺的外围，距离胸膜1厘米以上的病灶，射频或者微波消融，是很好的适应症。患者在局部麻醉下，就能完成手术，且立竿见影，肿瘤在消融后即刻发生凝固坏死，必要时还可以做病理穿刺活检。对于老年人或者心肺功能不能耐受外科手术切除的，不妨看一看介入治疗科，和医生交流一下，找到合适的治疗方法。

一场疫情折射出人世间的各种苦难和众生百态。隔断传播途径被证明是在没有有效治疗方法下最有效的群体防御。这期间，每一位个体都在为群体的安全作出贡献，包括患上肿瘤的病人。肿瘤虽不是急症，等上一两周不会有大的问题，而中晚期患者，等上一两个月就可能会影响到生存。但是，中晚期肿瘤的治疗，最重要环节是方案的制定和利弊的权衡。因此，肿瘤医院早早开辟了线上门诊，为外地患者出谋划策，在一问一答中，排忧解难。中国医学科学院肿瘤医院介入治疗科杨正强患者问：3月2日胃镜查出，胃部5cm*5cm凹陷性病变，病检结果低分化腺癌，her-2+++，CT平扫胃部淋巴结肿大，腹膜淋巴结肿大，肝多发占位，增强CT显示肿瘤中心大面积坏死，3月22日在医院打了曲妥单株单抗，信迪利单抗。期间夜间持续发热体温38.5摄氏度，发热时间规律。住院期间肝功化验异常，总胆红素持续上涨至72，未进行化疗治疗，靶向药治疗后总胆红素下降至65，口服易复善进行保肝。可否介入治疗，控制肝部肿瘤？医生答：暂时不需要介入治疗，肝脏是多发占位，控制一两个没有意义。其次，靶向和免疫治疗是有效的，继续使用，但要注意胆红素下降是好的，如果上升就要注意肝功能承受靶向和免疫治疗的能力。后记：患者的胃癌是低分化腺癌，在以往只能采用静脉化疗，效果不理想，现在有很多新的治疗方案。这位患者肿瘤病理检测，Her-2是阳性的，所以能从曲妥株单抗中获益。其次，免疫治疗Pd1抑制剂，如果免疫通道激活，那肿瘤能够神奇地退缩。但是，有一点变数，就是肝功能能否承受，患者说黄疸已经达到72，只要不超过100，是可以尝试控制肿瘤的上述治疗的，但是，如果是胃癌的淋巴结压迫胆总管引起的梗阻性黄疸，就需要果断地进行PTBD或者ERCP的引流，为靶向和免疫治疗保驾，一旦药物起效，淋巴结退缩，压迫减轻，就能进入良性循环。期待这位患者能够获得好的疗效。当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

一场疫情折射出人世间的各种苦难和众生百态。隔断传播途径被证明是在没有有效治疗方法下最有效的群体防御。这期间，每一位个体都在为群体的安全作出贡献，包括患上肿瘤的病人。肿瘤虽不是急症，等上一两周不会有大的问题，而中晚期患者，等上一两个月就可能会影响到生存。但是，中晚期肿瘤的治疗，最重要环节是方案的制定和利弊的权衡。因此，肿瘤医院早早开辟了线上门诊，为外地患者出谋划策，在一问一答中，排忧解难。中国医学科学院肿瘤医院介入治疗科杨正强患者问：3月2日胃镜查出，胃部5cm*5cm凹陷性病变，病检结果低分化腺癌，her-2+++，CT平扫胃部淋巴结肿大，腹膜淋巴结肿大，肝多发占位，增强CT显示肿瘤中心大面积坏死，3月22日在医院打了曲妥单株单抗，信迪利单抗。期间夜间持续发热体温38.5摄氏度，发热时间规律。住院期间肝功化验异常，总胆红素持续上涨至72，未进行化疗治疗，靶向药治疗后总胆红素下降至65，口服易复善进行保肝。可否介入治疗，控制肝部肿瘤？医生答：暂时不需要介入治疗，肝脏是多发占位，控制一两个没有意义。其次，靶向和免疫治疗是有效的，继续使用，但要注意胆红素下降是好的，如果上升就要注意肝功能承受靶向和免疫治疗的能力。后记：患者的胃癌是低分化腺癌，在以往只能采用静脉化疗，效果不理想，现在有很多新的治疗方案。这位患者肿瘤病理检测，Her-2是阳性的，所以能从曲妥株单抗中获益。其次，免疫治疗Pd1抑制剂，如果免疫通道激活，那肿瘤能够神奇地退缩。但是，有一点变数，就是肝功能能否承受，患者说黄疸已经达到72，只要不超过100，是可以尝试控制肿瘤的上述治疗的，但是，如果是胃癌的淋巴结压迫胆总管引起的梗阻性黄疸，就需要果断地进行PTBD或者ERCP的引流，为靶向和免疫治疗保驾，一旦药物起效，淋巴结退缩，压迫减轻，就能进入良性循环。期待这位患者能够获得好的疗效。当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

谭老师是生完二宝后，才被查出子宫腺肌症的。她产后的哺乳期长，直到二宝十个月，停止哺乳，例假恢复，出现了经期疼痛，查出病因。从此，这种每月一次的疼痛，折磨得她几乎患上了忧郁。中国医学科学院肿瘤医院介入治疗科杨正强她的一位闺蜜，是郑大附院介入科，王艳丽主任的表妹。偶然提起谭老师的病情，王主任颇为讶异“那为什么不看介入科呢？”。王艳丽教授也是国内妇产介入的行家，建议谭老师不必舍近求远，就到江苏省人民医院介入科看就行。子宫腺肌症在女性已婚人群中，较为普遍的一种疾病，尤其是生育后，子宫内膜陷入，腺体组织在肌层生长，有半数合并子宫肌瘤。疼痛是最主要的症状。这种疼痛或许只有亲身经历过，才能体会的切肤之痛。难怪谭老师在恢复后，连用了两个“真的不疼了，完全不疼了，太神奇了”来描述这种近乎重生的感觉。医生和患者是一条战壕里的战友，疾病当前，我们要背靠背地相互支持，和信任，选择正确的作战方式，疾病才会退去！今天是第一个中国医师节，我用这个案例来庆祝一下。祝愿同样有腺肌症的女性患者，找到自己的主治医生，共同努力，从疼痛中解脱出来！当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

周三，一位小姑娘瞒着他爸爸从很远的地方来北京咨询病情，是胰尾癌，肝门部转移，当地医生放了一根引流管，黄疸还是退不下来，还伴有感染。我拿最近这个完成的病例分析给她。这一例也是胰腺癌，是术后的病人，出现了黄疸，肝内胆管有扩张。我们从右侧穿刺第5段，放了一根外引流，第一针穿进去抽出来的是白色脓液，造影看到对比剂也能进到肠道，但是胆管吻合处形态不光整，有狭窄。过了几天，患者胆红素下降不明显，还是继续有感染。CT复查一下，原来扩张的第3、4、5、6段肝内胆管已经瘪了下去，唯独2段还有扩张。那天已经比较晚了，孙大夫做了一天的手术，腰都直不起来。我们商量，既然这个第2段还是有扩张，不如从左边再放一根外引流。消毒铺单，一针下去，抽出来的是脓液，我们的疲劳感顿时消失。这种见猎心喜的成就感是忙了一天体力活后的小确幸。虽然两根管子造影时，还有点相通，但是脓液说明了狭窄和梗阻一样需要解决，治疗的思路和策略是对的。第二天，患者感觉轻松了很多，2天后转回地方医院做后续的治疗。肝门部胆管梗阻治疗是复杂的，介入PTBD是在影像引导下的操作，充分引流是最好的减黄和控制感染的手段。当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

老章，69岁，江苏泗阳人，7年多前，他肝癌术后复发在我手上治疗。7年下来，波澜不惊，采用的是TACE联合索拉菲尼治疗，当年索拉菲尼有赠药，他一直服用到现在，半量维持，没有断过，他的病情控制得也很好。坚持随访复查，间隔几年做一次TACE控制新发病灶。我从南京离开时，他来门诊，说以后就跟你到北京去复查。我劝他，我们团队还在南京，你的治疗，我会拜托给同事。中国医学科学院肿瘤医院介入治疗科杨正强一个患者，跟了你7年，那已经不是患者，而是朋友了。所以，那一段将走未走的日子，总是感到伤感，慢慢的这些伤感，就沉淀下来，天下没有不散的宴席，人生何处不相逢呢。几周前，他说要来北京的时候，我觉得有点惊奇，他的情况一直还不错啊。看到他儿子发来的检查结果，老章的病情发生了变化。在心脏右侧，膈肌交界的地方，出现了淋巴结转移。我没有推辞，说你来吧。我知道他的病情到了一个新的节点，索拉菲尼开始耐药，淋巴结出现转移，提示病情进入了扩散阶段。不过，还来得及，目前只是出现寡转移，血管还没有受到侵犯，肝脏没有太大问题。我首选的还是采用动脉途径，而胸廓内动脉和膈下动脉并没有收获，这时，治疗就比较困难，虽然可以采用放疗，但是，肿瘤已经累及到心包，此处冷冻和热消融，都有极大风险。最后，我选择CT引导下的碘125粒子，联合瑞戈菲尼。考虑到就在心脏边上，选择了小活度0.5mCi的粒子，5根18G的穿刺针，布针到位，而1.25毫米层厚的扫描，你都能清晰地看到心脏血管的影子如鬼魅一般，流过肿瘤的边缘。手术结束了，他没事，我长舒一口气。后天，他就可以踏上返乡的火车，但愿老章能跟着我再久一点。朋友虽远，若还在世上，便能心安。当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

今天上午门诊，有位甘肃来的患者，他本人也是位医生。2017年体检发现了肺部占位，当时还做了全身的影像检查，并没有发现身体其他部位有恶性肿瘤，所以，当成“原发性肺癌”做了肺叶切除。但是，手术切除下来的肿瘤标本做了病理检查，免疫组化，提示肿瘤的来源于“肠道”。再做肠镜发现了直肠癌，紧接着又做了直肠癌的手术切除。术后按照直肠癌的策略进行化疗、靶向、局部放疗.....。2019年初，肺部再次出现了多发转移，一段时间内，用靶向药物和化疗，控制了病情，没有进展。但是，近半年来，肺部病灶有增多增大的趋势，所以来介入科看看，有没有综合治疗的方法。中国医学科学院肿瘤医院介入治疗科杨正强中国医学科学院肿瘤医院介入治疗科杨正强“肠道”的血液是向“肝脏”回流，所以，肠癌最容易发生的是“肝”转移。但是，这位患者，即使到现在，肝脏也没有发现转移病灶，而是“跳跃式”地转移到“肺”。肺是肝脏血液回流的下一站，而经过了肺，肿瘤就会到达全身，包括骨头、脑、肾上腺等等。这个是常规的经血液传播的路径。但是，有另外一条路径，就是淋巴回流。腹腔脏器的肿瘤，可以经过淋巴回流，流经“乳糜池”，再经过“胸导管”，到达“上腔静脉”，回流到“肺”。这个路径就巧妙地避开了“肝脏”的血液回流。不过，肿瘤经过淋巴路径回流，并不那么容易，因为，沿路有很多“淋巴结”，它们可以阻断和拦截肿瘤，所以，这位患者，为什么是直肠癌，转移到了肺，而肝脏是干干净净的，依旧是个谜。我们再回到2017年，他发现肺部恶性肿瘤时。如果已经知道了是直肠癌的来源，该怎么治疗？答案依旧是“肺部肿瘤需要手术切除”。因为，那个时候是一种“寡转移”状态。所谓“寡”转移，也就是转移的病灶很少，比较孤立，且较长时间处于稳定的状态。传统上，一提到转移，甚至是远处转移，外科医生已经不愿意“接手”了。而“寡转移”的治疗策略则大不同，就是需要外科医生对转移病灶进行手术切除，或者，“或者”可以让介入科医生进行“消融治疗”，“甚至”可以让放疗科医生“精确放疗”。寡转移是一种短暂的平衡状态，应该抓住机会，对其实施完整的打击。回过头来，如果有“事后诸葛亮”，2017年先查出了肠癌，又发现了肺部寡转移，可以采用2-4个周期的全身化疗，肺部病灶缩小或稳定的情况下，再进行手术切除，效果要比现在好。思路导致路径，路径产生效果最后回到门诊，这位患者，现在的治疗策略，依旧应该先采用更换二线或者三线的分子靶向药物，配合免疫Pd1抑制剂来尝试治疗，如果能够稳定住肿瘤的进展，在此基础上，针对肺部个别“不听话”的肿瘤病灶，进行介入治疗，消融或者碘125粒子植入。每一位病人走进诊室，就是等待医生去翻阅的一本书，有他的曲折病情需要帮助解决，也有他的悲喜人生可以去体会。医生，静静地坐在那里，各样人生就在眼前掠过。当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

今天门诊，有位56岁的肝癌患者，去年8月做的外科手术切除。肿瘤直径6.5cm，位于尾状叶（靠近下腔静脉，位置比较深）。术后病理是“中等分化”的肝细胞性肝癌（分化越高，疗效越好）; MVI 1级，（MVI的意思，是在显微镜下看到肿瘤已经转移到肿瘤周围正常肝脏的微小血管内，分为0级、1级和2级，0级是没有，1级是低危，2级是高危）。术后做了局部放射治疗，防止复发。她有丙型肝炎病史，服用3个月的新型抗病毒药物，丙肝已经转阴。半年没有做影像复查。此次的核磁共振检查，发现肝脏内一下子出现了多个结节状的病灶，有大有小，大的1.2cm，小的不到5mm。见下图：中国医学科学院肿瘤医院介入治疗科杨正强（红色箭头标识的是多发的、结节状的、肝癌复发灶）问：如何判断这些病灶是转移，还是新长出来的？答：判断这个问题，需要规律地随访和影像学检查。如果手术切除后1年以上，又出现个1个"小"病灶，可以考虑是多中心起源，是新长出来的肝癌（在肝硬化的背景下，不同的肝硬化结节先、后转变成癌）。如果手术切除后，1年之内，一下子爆发出来好几个小病灶，要考虑为肝内转移，这些病灶和原来切除掉的肿瘤是"母子"关系。（这位患者的病情，要考虑是后一种情况。）问：肝癌外科手术切除，哪些病人需要术后的辅助治疗。答：如果肝癌的直径超过了5cm，或者手术后的病理上提到了MVI（微血管侵犯），就应该要重视术后的辅助治疗。(这位患者符合这种情况。)问：肝癌外科手术切除，选择辅助放疗，还是辅助介入治疗。答：如果外科医生在手术的时候，对肿瘤的“切缘”不太放心，有部分“切缘”离肿瘤的边缘小于1cm， 术后做局部放疗有优势。否则，就需要做介入的“TACE”治疗，需要强调的是这种术后的辅助TACE治疗，因为没有明确的病灶，所以，要特别重视术中的化疗药物灌注，而化疗方案中，有铂类化疗药物，更为合适。(目前对术后的辅助TACE的方案，还没有达成专家共识，不同类型的医院，侧重点会有不同。)问：外科手术后的辅助介入，要做几次？每次间隔多久？答：通常外科术后的辅助介入做1-2次。外科手术后的TACE治疗次数，取决于手术切除时的肿瘤复发风险是不是高。如果肿瘤体积比较大，微血管侵犯的分级比较高，建议外科术后1个月，就需要做TACE治疗（第1次），之后，间隔2-3个月复查核磁共振，即使没有新发病灶，也再做一次介入治疗（第2次）。然后，间隔3个月复查。如果没有肿瘤复发，就每隔3个月复查一次增强核磁共振。至少追查、随访2年。如果2年内没有复发，改为每隔6个月复查一次增强核磁共振。如果在2年内，出现了肿瘤复发，介入医生可以选择再次TACE（第3次）或者联合微波、射频消融（改方法）。如果，TACE治疗后依旧有复发转移，则需要联合分子靶向药物（局部联合全身治疗）。（这一段有点长，因为肝癌患者，个体差异比较大，医生根据临床经验和循证依据，来为每个病人制定治疗方案）30分钟的门诊交流，这位患者，接受了我的建议，给她开了住院证，等待入院进行TACE治疗。当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

5月14日凌晨，著名临床医学杂志-新英格兰医学杂志，全文发表了一篇关于治疗晚期肝癌的三期临床研究结果，”Atezolizumab plus Bevacizumab in Unresectable Hepatocellular Carcinoma“。这是关于两种药物联合起来，通过静脉输注，治疗晚期肝癌，获得了突破性的生存预期。这项临床研究的名称叫“IMbrave 150”，这就像一个作战计划的代号，名称本身没有特别的含义，不过，就像这个名称里的brave一样，非常勇敢地挑战了10年来晚期肝癌只有一种分子靶向药物的神话。将阿替利珠单抗（Atezolizumab）1.2g 和贝伐单抗（Bevacizumab) 15mg/Kg, 每隔3周静脉输注一次，与传统的口服分子靶向药物索拉非尼400mg 一日两次进行比较，在晚期肝癌，也就是合并有门静脉癌栓或者有肝外转移的患者。1年生存率方面，联合治疗组为67.2%，索拉非尼组为54.6%。从风险比的概念来看，联合治疗较单用索拉非尼，在晚期肝癌中，死亡风险降低了42%。下面这张图代表了两种方法的疗效存在比较明显的差异。这也意味着，内科医生重新回到晚期肝癌治疗的主战场，而这一领域，传统上是有介入医生占主导地位，原因是，介入医生采用TACE联合索拉非尼，HAIC联合索拉非尼，碘125粒子、消融治疗联合索拉非尼等等手段，在晚期肝癌治疗中，使患者的生存期延长。甚至，联合放疗治疗门静脉癌栓，外科肝移植治疗终末期肝癌。现在，有内科医生的加盟，在肝癌晚期的这一非常艰困的时段，一定能为提高肝癌患者的整体疗效而加分。不过，也要看到，两种药物均是通过静脉注射，每隔3周需要注射一次，用药的方式上，不如口服索拉非尼便利。阿替利珠单抗是一种免疫治疗的药物，存在并发症的不确定性，长期输注，也存在耐药的情况。而索拉非尼在耐药的情况下，已有二线靶向药瑞戈菲尼可以使用。再有就是性价比的问题，目前索拉非尼和瑞戈菲尼均已纳入医保。所以，这一联合治疗的方式，能否走入到普通患者的常规治疗中，还需要时间的考验。每一种科学的新方法问世，我们都应该怀着欣喜的心情去打量她，希望她能够为肿瘤患者带来更多的福音，同时也可以研究她。这种免疫联合分子靶向药物的模式，是可以复制，可以改进，也可以衍生出更多的临床方案。最后，我们还需要看到风险，晚期肝癌患者最大的保护是”肝肾功能”要维持正常，如果没有良好的肝功能，再勇敢（brave）也是莽撞。用药如用兵，需要慎之又慎。当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

上周,我接受了一例这样的病例,男性患者,外伤后右侧下肢肿胀1月余.我们先给予彩超和下肢静脉造影检查,所幸的是患者腘静脉是通畅的.但是股静脉向上就不显示,髂静脉几乎闭塞,而从左侧股静脉穿刺,逆行探查,如下图,右侧髂静脉开口处完全闭塞,只剩下鼠尾状残根.中国医学科学院肿瘤医院介入治疗科杨正强将患者改用俯卧位置,从右侧腘静脉穿刺,导管向上探查至股静脉远侧,造影如下图这样的情况，几乎是不太可能通过的，手术中，我和任医生决定继续向上探查，利用导丝和微导管，向充满血栓的血管深处探过去。过程中并不顺利，但是还是获得下面这张图的结果但是，导管到达右侧髂总静脉开口处，就非常困难将导丝送入下腔静脉，非常容易进入侧枝血管。又经过一些努力，得到如下图的结果，导丝进入腔静脉，就是这样的一根导丝，一直到治疗结束后，都没有敢轻易取出，这是一条“生命线”。经过一番球囊扩张，球囊的直径从2mm，8mm，10mm, 最后植入12mm 长度12cm的金属支架，如下图但是最困难的是支架不能跨过髋关节，而股静脉闭塞的部分，就差一小段，当你努力了5个小时，经历数十次的造影，患者化了几万块钱，得到下面这个结果，会怎么办？真是“行九十而半百”或者“功亏一篑”的心情。决定性的步骤是，我放置了一根溶栓导管，保留导管进行溶栓，结果如何？第二天造影，支架内恢复通畅，这名患者已经痊愈出院。                                                                                                                    当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

1月23日，周三下午。我在中国医学科学院肿瘤医院门诊楼（北京朝阳区潘家园南里17号），有介入专家门诊。中国医学科学院肿瘤医院介入治疗科杨正强在原发性肝癌、肠癌肝转移、胆道恶性肿瘤、胰腺癌、肺癌、肾癌、骨转移瘤、妇科恶性肿瘤、子宫肌瘤、子宫腺肌症、盆腔淤血综合征、门静脉高压、深静脉血栓等疾病中，我们采用动脉栓塞、穿刺引流、微波和射频消融、碘125粒子植入，导管取栓溶栓，球囊扩张，支架成形等多种介入微创手段，进行治疗。介入治疗已经成为肿瘤综合治疗中，一种很重要的治疗方法，如果有需要帮助的病患，可以来门诊，进行面对面的交流。当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

黄疸当早治。除夕前一天收治了一例78岁高龄的患者，她自己是一位资深的儿科主任，恶性梗阻性黄疸，虽然当时胆红素只有180umol/L，同时还合并一个胸椎的压缩骨折，除夕放假前一天，收治的当天，我给她做了PTBD金属支架胆道成形，现在患者黄疸已经完全正常，饮食也开始恢复。中国医学科学院肿瘤医院介入治疗科杨正强如果这位患者，不及时介入治疗，经过7天的长假，她的肝功能会严重受损，还容易合并胆道感染，甚至影响到肾脏功能，可能生命会受到威胁。如果遇到黄疸的病人，不管是病人家属，还是专科大夫，都需要警觉，早一点鉴别诊断，早一点采取措施，其中介入医生采用经皮穿刺的途径，可以快速且安全的进行梗阻性黄疸的治疗，并且可以根据病情和病人的体质状况，采取单纯外引流，内外引流，金属支架成形，金属支架加碘粒子内照射治疗等多种选择。黄疸当早治，治疗别忘找介入医生。当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

昨天，接到同事的微 信，她爸爸上午去世了，很难过，劝她节哀。老吴是我们李麟荪教授的10年前的一个病人，当时肿瘤的直径达到了8公分，就做了一次TACE，病情非常稳定，在前5年的时候，还每年复查，病灶都没有变化，甚至当时有同行认为，会不会不是肝癌，后5年，他也放松了检查，虽然他有这个条件。直到今年春节后，李教授带我一起去给他会诊，这次是单位体检发现了病情的变化，原来的肿瘤下缘出现了病灶复发，肿瘤长大了，并且出现了门静脉癌栓，一直延续到门静脉主干。虽然接受了多种治疗方法，仍然控制不了病情的进展。中国医学科学院肿瘤医院介入治疗科杨正强这个周末，我到宁波参加了三省一市的肝癌介入治疗论坛，期间，我做了“肝癌合并门静脉癌栓的治疗策略”的报告。目前，所有谈肝癌的治疗报告，都会提到BCLC的分期，尽管这个分期还需要改进，但是，BCLC是国际上公认的，接受度最好的，判断也是相对准确的一个肝癌分期标准。门静脉只要受侵犯，肝癌的分期，就会落到了晚期。意味着，3年的生存率只有10%。一项研究表明，门静脉主干有癌栓，中位生存期只有5.6个月，其中肝功能是A级的中位生存可以7.4个月，而B级的中位生存只有2.8个月。而门静脉分支有了癌栓，如果不能获得积极的治疗，从分支发展到主干癌栓，平均只需要6周时间。所以，肝癌合并有门静脉癌栓，对医生和患者，都是一个严峻的挑战，我们必须和时间赛跑。门静脉癌栓的分期如下图，熟悉分期，对于选择治疗方法，至关重要。Vp0: 门静脉内无影像可见癌栓Vp1:累及三级以远分支Vp2: 累及二级分支Vp3: 累及一级分支Vp4:门静脉主干及下腔静脉，或者累及健侧门静脉癌栓015年发表的BRIDGE研究，观察了全球多中心，包括欧美，韩国，日本和中国的近2万多例肝癌患者，从诊断到死亡的全程治疗，TACE，外科手术，和消融治疗是各个国家的医生最常用的治疗手段，但是侧重点不同，中国的医生TACE和手术切除用的最多。在我国的一项相关调查中，针对肝癌患者，50.36%的患者采用外科手术，61%的患者采用TACE治疗。而我国被诊断肝癌时，54%处于C期，27.1%的患者处于B期，只有15.3%的肝癌患者处于A期被发现。对于门静脉受侵犯，我们还可以采用哪些方法来治疗呢，TACE虽然是一个B期的最佳治疗方法，但是，对于肝癌合并门静脉癌栓，TACE 仍然是可以让患者获益的治疗方法。门静脉分支累及的范围，越接近主干，疗效越不好，生存期越短。虽然索拉非尼是被BCLC分期方法推荐为C期的标准治疗，但是，价格昂贵以及并非所有患者都能获益，使得索拉非尼不能担当起C期肝癌患者的标准治疗。我们观察到，联合TACE和索拉非尼，在保护肝功能的情况下，可以起到1加1大于2的疗效，而TACE也随着门静脉癌栓的进展，逐步退出治疗可选方案，让位与支持对症治疗。其次，碘125粒子条，或者碘125粒子直接穿刺植入，或外科手术切除，都可以在延缓门静脉癌栓的进展方面起到作用。常常作为TACE或索拉非尼治疗的联合手段。TACE，索拉非尼，碘125粒子，门静脉支架，外科手术，伽马刀，立体定向外照射治疗，甚至静脉化疗，都是治疗肝癌合并门静脉癌栓时的可选方案，但是，所有的一切，需要在良好的肝功能基础上。治疗肿瘤和保肝治疗，对于C期肝癌患者，保肝治疗的重要性要高于肿瘤的治疗。如何为肝癌合并门静脉癌栓的患者选择个体化治疗方法，考验着医生的选择和患者的依从。当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

因为工作调动，我来到下一个路口，从南京到北京，目前就职于中国医学科学院肿瘤医院的介入治疗科。入行新浪微博快4年了，一路上与“新浪爱问”共同成长，多了一个科普表达的渠道，有机会向普罗大众介绍微创的介入治疗，是我的本意和坚守的初心。中国医学科学院肿瘤医院介入治疗科杨正强肿瘤依旧是重症顽疾，罹患肿瘤不仅对个人，对整个家庭都是沉重的打击。而作为医生，在肿瘤面前，时常也会感到无力和无奈，可是，如果医生都懈怠，要那些可怜的肿瘤患者和他们的家庭去依靠谁？强敌当前，不可自乱阵脚，首先要理智的判断，肿瘤的诊断和分期，在该为的时候积极作为，在不能为的时候保守安慰。生老病死，虽然是自然常态，肿瘤大多数和后天的行为习惯有关，防癌、早筛、早查、早治，大有作为。介入医学是影像引导下的微创治疗学，从头到脚，和临床各个学科有交集，所以，微博科普不仅可以帮助普通的健康人，还可以提升和丰富自己的知识结构。岁末年初，2019就在眼前，祝福您健康，让我们一路同行当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

“TACE”是Transcatheter Arterial Chemoembolization, 取其重要的首字母缩写而成。中文的意思是“经动脉化疗栓塞”。在原发性肝癌的治疗中，除了外科手术切除，TACE是公认的首选治疗措施。也是介入医生的看家本领和入门功夫。随着临床研究和材料科技的进步，TACE的内涵有了很大的丰富。竟然不知不觉，凑齐了A、B、C、D 四种TACE。中国医学科学院肿瘤医院介入治疗科杨正强A-TACE, Assistant TACE，指的是辅助TACE。早期肝癌，外科手术切除后，如果病理上显示有微血管侵犯，不管是否有病灶残留，术后1个月开始，间断做1-2次TACE治疗，能够明显降低复发率，延长患者生存期。用“辅助”TACE的这个概念，是借鉴了肺癌、胃肠道和胰腺等恶性肿瘤，术后必需联合辅助静脉化疗的概念，辅助TACE，由此得名，行内医生称其为A-TACE。B-TACE，Balloon-Occluded TACE, 指的是球囊阻断TACE，是利用球囊微导管，阻断肿瘤供血动脉，进行栓塞治疗，达到栓塞剂完全充填肿瘤血管床，不会因为肿瘤血管床纤细或痉挛，栓塞剂返流，导致治疗失败。B-TACE得益于微导管技术的进步。微导管是不到1mm直径的纤细柔软的管道，能够精确的超选择性到达肿瘤的近端血管，在这个1mm不到的微导管头端，还能装一个微球囊，充盈起来可以在1-4mm之间变化，真是神乎奇技。这种球囊微导管客服了以往治疗过程中的一些技术上的难题。C-TACE，Conventional TACE, 传统TACE，是指碘化油化疗药栓塞肿瘤血管床，再加明胶海绵栓塞供血动脉的方法。C-TACE是从发明这个方法一直沿用至今的TACE，仍然是宝刀未老，是治疗肝癌的标准术式。D-TACE，Drug-eluting beads TACE, 载药微球TACE，是指将化疗药载在可缓释的微球上，作为栓塞剂，替代了传统的碘化油，虽然总体生存上D-TACE和C-TACE疗效相当，但是，相比C-TACE，D-TACE的肿瘤坏死更明显，局部控制率更高。特别是在做过一次C-TACE后，碘化油沉积不住，容易廓清，就需要用D-TACE，来克服碘化油的缺陷。一个好听的名字，会让人印象深刻，TACE集其了A、B、C、D，对介入医生和患者都是福音，为肝癌的个体化治疗提供了更多的选择。当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

今天是2013年的元月1日，恰逢星期二，尽管昨天夜里是值班，但是，今天上午仍然要出门诊。尽管是元旦，上午还是有几位我的患者来咨询，还收住院了两位患者。看到患者的病灶稳定，会高兴，看到患者的病情有进展，会揪心。做肿瘤方面的医生，多少会有点易感、忧郁。中国医学科学院肿瘤医院介入治疗科杨正强尽管，我们每个人都有一个生命的终点，只是我们不知道罢了，所以会快乐。但是，肿瘤患者，总有一个阴影压在心上，特别是病情出现变化的时候，有时会特别在意身体上的异样感觉。我常常劝病人或者家属，既然我们知道我们的时间不多，就珍惜每一天，不用浪费在困苦与忧愁上，白白的浪费了宝贵的光阴。不用太在意一些异样的感觉，带粗点，关注肝肾功能，关注自己能不能吃得下饭，能不能爬两层楼的气力，若是都好的，有什么好担心，该吃喝就吃喝，不用忌嘴，鸡鱼肉蛋虾，都可以吃，人生的口福是多大的福气，能吃的时候，就满足自己吧。抽烟，每天控制点，也不要全部戒掉，肝癌的患者，酒就不用喝了。这些看起来不像一个医生的话，但是，是一个朋友的话。我希望你们，我的患者，今年平安，我们就这样一年盼一年的度过，不要失去信心，多一天都是奇迹，都是赚来的，好好享受这白白来的时光，春天去看看梅花，夏天去看看海，秋天登高赏月，冬天围炉夜话。我的患者，也给我各式人生的体验，我记得老周就喜欢打个小牌，他爱人告诉我，他甚至，在南湖广场不管下着小雨，撑把小伞，还和别人打牌，即使我没有看到这样的场景，但是，这份人生的态度，一直印在心里。我的患者，一对老夫妻，80多岁的老夫妻，先生是肝癌，妻子腿脚不好，每次拄着拐杖陪他来，老先生会在过年的时候寄来明信片，今年，我收不到他的明信片了，秋天，我收到他儿子的感谢的短信。即使，亲人离去，仍然会给自己的大夫报个讯息，虽然难过，但是，也是有始有终的一种患者的托付。今天是新的一年，我祝福我的患者，今年都得平安。                                                                                                                    当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

肝癌是一种血供丰富的肿瘤，但是，病理分化程度不同，肿瘤血管的特性也不一样，只有做了DSA造影，才能明确肿瘤血供的特点。TACE是治疗肝癌的主要方法之一，成功的关键在于精准地识别肿瘤的供血动脉。利用CT上肝段解剖定位，与DSA造影解剖进行比对，就能将微导管精确地送到肿瘤所在肝段动脉内。碘化油是一种比较好的栓塞剂，能够进入到肿瘤内直径50微米左右的血管网，由内到外充填，直至完全阻断肿瘤的血供。3天左右，肿瘤如果得不到新的血液供应，就会出现永久性坏死。 中国医学科学院肿瘤医院介入治疗科杨正强今天上午出院的老赵，接受的就是这种C-TACE治疗，我们称为经典TACE。当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器