张宏伟

艾滋病抗病毒治疗的经典方案是三药联合，这里所指的简化抗病毒治疗是指去掉一种药物，通常是去掉一种核苷类药物的二药联合，而不是三种药物联合的每日一片的单片方案治疗。经典三联方案通常由两种核苷酸逆转录酶抑制剂(NRTI)加上一种来自其他类别的抗病毒药物组成，常见的药物为非核苷类逆转录酶抑制剂(NNRTI)、蛋白酶抑制剂(PI)或整合酶抑制剂。这类经典的抗病毒治疗方案可以有效抑制病毒的复制，提高艾滋病人的免疫力，使其达到一般人群的预期寿命。......

成人及青少年开始抗反转录病毒治疗的时机临床标准首都医科大学附属北京佑安医院性病艾滋病临床诊疗中心张宏伟实验室标准处理意见急性期感染任何CD4+T淋巴细胞水平推荐治疗*WHO分期Ⅲ、Ⅳ期任何CD4+T淋巴细胞水平治疗WHO任何分期CD4+T淋巴细胞数<350/mm3治疗WHO任何分期CD4+T淋巴细胞数计在350/mm3-500/mm3之间当患者符合以下任何一种情况时：1、高病毒载量（>100000拷贝/ml）;2、CD4+T淋巴细胞数下降较快（每年降低>100个/ mm3）3、年龄>65岁建议治疗，但患者必须具有治疗意愿，可保证良好的依从性。WHO任何分期任何CD4+T淋巴细胞水平当患者符合以下任何一种情况时：1、合并活动性TB；2、合并活动性HBV，需要抗乙肝病毒治疗时；3、HIV相关肾脏疾病；4、妊娠**；5、配偶或固定性伴中HIV阳性的一方***，建议治疗，但患者必须具有治疗意愿，可保证良好的依从性。注：*需要考虑患者的意愿，并评估治疗的风险与益处。**合并活动性结核，合并活动性乙肝，妊娠妇女及配偶或固定性伴中HIV阳性一方的抗病毒治疗参见特殊人群抗病毒治疗章节具体内容。***配偶或固定性伴中HIV阳性一方的抗病毒治疗参见特殊人群抗病毒治疗章节具体内容

如果女方是感染者，为了避免性交时HIV传播风险，在排卵期男方可以将精液射入避孕套，用注射器或其他器具将精液送入阴道即可。为了避免感染，平时夫妻生活一定要带安全套。首都医科大学附属北京佑安医院性病艾滋病临床诊疗中心张宏伟如果男方是感染者，可以采用洗精术，然后进行体外人工受孕，但由于这种技术国内尚未开展，可以选择自然受孕，具体的做法是男方服用抗病毒药物(最好不使用依非韦伦，因为可能致畸)，达到病毒载量检测不到的水平至少3个月(最好精液中也检测不到病毒)，检测女方的月经周期，在排卵期进行自然受孕，目前排卵期的检测可以测量体温，但最常用的是采用试纸检测尿中的激素水平。在促黄体生成激素达到峰值时服用抗病毒药物进行暴露前预防，在第二天性交并服用第二剂药物，服药两天。如果是在性交后进行暴露后预防，女方需要服药28天，如果没有受孕，可以在下个月经周期继续上述过程。一般1-3个周期即可受孕。即使抗病毒治疗将病毒控制到检测不到的水平，也不能完全除外HIV传播的可能，感染率在万分之一，但国外报道的60多例自然受孕单阳夫妻中，夫妻间无一例感染。是否生小孩，需要夫妻双方协商决定。当然，在怀孕前，夫妻双方都应该进行全面体检，排除性病和生殖方面的问题。可怜天下父母心，大爱无疆铸英魂，不求寸草报春晖，但得至宝乐天伦。祝愿天下的父母生一个或更多健康、聪明、活泼、可爱的小宝宝！

1. 什么是光动力治疗?答：光动力治疗是目前治疗尖锐湿疣的最新手段，是通过光动力药物艾拉局部湿敷于患处，再通过一定波长的光波照射来产生治疗作用的一种方法，是不同于以往的任何治疗手段。光动力疗法已通过临床试验论证，在治疗尖锐湿疣这种疾病上，疗效十分确切。多数病人通过1个疗程5次治疗即可获得痊愈。从目前临床使用的情况来看，该种治疗的副作用要比现有的治疗手段都要少得多，这种治疗是一种全新的靶向治疗，具有安全性高、创伤小、不良反应少等优点。首都医科大学附属北京佑安医院性病艾滋病临床诊疗中心张宏伟2. 艾拉是一种什么样的药物？（艾拉是什么药物）答：艾拉是一种光动力药物，通用名是盐酸氨酮戊酸散，也就是国际上常常提到的5-ALA的散剂剂型，艾拉是它的商品名；5-ALA是人体合成血红素的前体物质，本身不具有光敏特性，但它应用于人体后能转化为一种强光敏剂原卟啉9(PpIX)并选择性地富集在增生活 跃的病变组织(比如皮肤癌、尖锐湿疣等)中，PpIX 经过特定波长的光照射后，会发生光动力学反应，并产生单线态氧等活性氧物质杀死病变细胞达到治疗的目的。3. 艾拉光动力疗法（ALA-PDT）是如何治疗尖锐湿疣的（治疗尖锐湿疣的机制）？答：尖锐湿疣是由于感染 HPV 病毒引起的一种良性肿瘤，细胞增生非常活跃。疣体局部给予艾拉后，可被吸收并转化为强光敏剂PpIX，选择性地富集在这些增生活跃的细胞中。PpIX经特定波长的光照射后，产生单线态氧等活性氧物质杀死感染 HPV 病毒的细胞，从而达到治疗目的。4. 光动力对于正常组织细胞有影响吗？是什么原因？答：没有影响，因为 5-ALA 在合成血红素的过程存在一个正常的生理性反馈调节作用，在 这个反馈调节下，一旦血红素合成增加，会反馈性地抑制内源性 5-ALA 的合成，且由于亚铁螯合酶、卟吩胆色素原脱氨酶的活性正常，不会在中间产物原卟啉9阶段大量蓄积，因此不会对正常细胞有影响。2003年BJD杂志上发表的一篇文献用实验证实局部给予外源性5-ALA时，CA的显性疣体、亚临床病灶和潜伏感染均有大量的原卟啉9转化和蓄积，但是正常皮肤组织没有原卟啉9蓄积。5. 艾拉光动力治疗和 CO2 激光/冷冻/电灼比较有什么优点呢？答：(1) 从疗效来看，艾拉光动力治疗具有清除率高，复发率低的特点。疣体清除率和CO2激光相同，但是复发率却明显低于CO2激光。(2) 从治疗部位来看，艾拉光动力治疗能够扩展到治疗 CO2 激光难以处理的尿道口和尿道内以及肛管内尖锐湿疣。(3) 从安全性角度来看，艾拉光动力疗法是靶向性治疗，不影响正常组织，不良反应少，不留任何疤痕，治疗尿道口、内 CA 不会给患者留下排尿功能障碍等治疗后遗症。6. 光动力疗法治疗尖锐湿疣的优势是什么？(1) 创伤小，痛苦少。(2) 毒性低微：进入组织细胞的光敏药物，只有达到一定浓度并受到足量光照射，才会 引发光动力学反应而杀伤病变细胞，是一种局部治疗的方法。人体正常组织细胞不会产生光 动力学反应，因此光动力疗法的毒副作用是很低微的。(3) 选择性好：光动力疗法的主要治疗区域是光照区的病变组织，对病灶周边的正常组 织损伤轻微。(4) 可重复治疗：细胞对光敏药物无耐药性，病人也不会因多次光动力治疗而增加毒性 反应，所以可重复治疗。(5) 可消灭隐性病灶：尖锐湿疣易复发的重要原因是亚临床感染，光动力疗法能清除亚 临床感染，从而降低复发率。(6) 可保护容貌及重要器官功能。7. 艾拉光动力治疗尖锐湿疣为什么复发率低呢？答：尖锐湿疣复发的原因主要是在治疗过程中肉眼看起来和正常皮肤相同亚临床和潜伏感染的病灶没有得到同期治疗导致的，有文献报道80%以上的亚临床病灶和潜伏感染是存在于CA疣体周边1cm 的范围内的，用常规的物理治疗如激光、冷冻等很难处理，而且在疣体的深部也存在有 HPV 感染的细胞，而激光等物理方法由于创伤过大，难以治疗深部的病灶组织，如采用ALA-PDT治疗，可以通过调整敷药和照光面积将治疗范围扩展到疣体周边较大的范围和深部，可以有效治疗亚临床和潜伏感染的病灶，减少复发的机会。

在《Antiviral Therapy》杂志最新的期刊上，华盛顿大学医学院的研究人员发表了一篇题目为“Cytolytic nanoparticles attenuate HIV-1 infectivity”的文章，本项研究比较了单纯的蜂毒素(melittin)和蜂毒素纳米制剂两者抑制HIV感染性的效果以及后者对人体细胞的影响。首都医科大学附属北京佑安医院性病艾滋病临床诊疗中心张宏伟 蜂毒素（也称为蜂毒溶血肽)占蜂毒干重的50%以上，由26个氨基酸组成，相对分子质量2984，是蜂毒中的主要活性物质，具有抗菌、抗辐射和非常显著的抗炎镇痛作用。由于蜂毒素对脂质双分子层具有非特异性破坏作用，因此，不仅能够破坏病毒、细菌的包膜，近年来也用于抑制肿瘤。 本项研究的特色在于，研究人员构建一个纳米颗粒，把蜂毒素结合到纳米颗粒上，再在外面增加一个保护栏。由于人体细胞较大，在碰到这种蜂毒素纳米制剂后，蜂毒素接触不到人体细胞，而病毒的体积较小，在于蜂毒素纳米制剂相遇后，可以越过护栏之间的缝隙，当病毒的包膜与蜂毒素接触后就会被蜂毒素破坏。 研究的结果显示，蜂毒素不仅能够抑制CXCR4病毒株，也能够抑制CCR5病毒株，并且对人体细胞无害。这项结果具有较大的意义，如果在人体中确实有效，不仅能够用于治疗艾滋病，也可用于治疗乙型肝炎、丙型肝炎以及其他病毒性疾病、细菌性疾病和肿瘤，甚至还可以制成杀精子制剂，用于避孕。 本项研究仅仅是一项体外研究，临床应用可能需要一段时间，如还没有进行动物实验，在人体中的疗效和安全性试验等。而且，艾滋病的特殊性在于，病毒本身已整合到人体细胞中形成病毒储藏库，在理论上，这种方法不能清除储藏库的病毒。

根据2016年9月最新发布的《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册（第四版）》，HIV抗病毒治疗一线方案的药物包括：替诺福韦(TDF)、齐多夫定(AZT)、拉米夫定(3TC)、依非韦伦(EFV)和奈韦拉平(NVP)。首都医科大学附属北京佑安医院性病艾滋病临床诊疗中心张宏伟成人及青少年未接受过抗病毒治疗患者的一线方案为：TDF或AZT+3TC+EFV或NVP注意事项：1、AZT不能用于血红蛋白（Hb)低于90g/L或者中性粒细胞低于0.75X109/L的患者。2、对于合并感染HBV的患者，一线方案首选TDF+3TC。3、使用NVP(1)避免用于基线CD4+T淋巴细胞计数≥400个/mm3的男性和基线CD4+T淋巴细胞计数≥250个/mm3的女性。(2)利福平与NVP存在相互作用，艾滋病合并结核病患者应避免同时使用这两种药物。(3)对过去6个月使用过单剂量NVP的患者，开始新的抗病毒治疗时应避免使用NVP和EFV。4、使用EFV(1)EFV有致畸风险，在妊娠的13周以内应禁用，但在妊娠中晚期(13周以后)可以应用。(2)所有使用EFV抗病毒治疗的妇女，必须接受妊娠试验检测和服用EFV对妊娠潜在危险的咨询，并采取适当的避孕措施。5、TDF有可能出现肾功能损伤和骨密度下降，基线存在肾功能异常的患者尽量避免使用TDF，在治疗过程中出现TDF相关肾损害应换用其他药物。

● 服用抗病毒药物能把病毒去除干净吗？抗病毒药物可以有效地抑制病毒复制，阻止艾滋病进展，但不能清除病毒，所以需要终生服药。如果能规律服药，规范治疗，感染了HIV也有可能一直处于潜伏期，长期不进展到艾滋病发病期，预期寿命也能达到与普通人一样的水平。首都医科大学附属北京佑安医院性病艾滋病临床诊疗中心张宏伟● 服用抗病毒药物多长时间会见效？评估抗病毒药物的疗效可以从两个方面来说，一个是病毒学疗效，即用药后病毒载量降低3倍，或半年后病毒载量处于检测不到的水平；二是免疫学疗效，即CD4绝对计数（每微升血液中的CD4细胞数目）增加30%，或CD4百分比（淋巴细胞总数中CD4细胞所占比例）增加3个百分点。那HIV病毒载量和CD4水平之间有什么关联呢？CD4水平反映的是人体的免疫功能，感染HIV后，病毒会破坏免疫系统，导致CD4细胞减少；积极服用抗病毒药物，一方面可以降低病毒载量，另一方面能恢复免疫功能，提高CD4水平。有些研究认为二者之间存在负相关，也就是一个升高另一个会降低，但对个体来说，这一关系可能不是很明显。● 服药后病毒载量不减反增、CD4水平不增反减，是怎么回事？出现这种情况，患者会担心是不是抗病毒药物不起作用了，需不需要马上换药。如果HIV病毒载量只是在短期内升高，有可能是合并了其他感染，或者使用了免疫激活剂；如果HIV病毒载量长时间持续升高，就可能是出现了耐药，此时最好进行耐药检测，根据耐药结果及时调整抗病毒治疗方案。同样地，CD4水平不增反减也可能与耐药、骨髓抑制或合并其他病毒感染有关，需要进一步检查原因，根据具体原因决定是否换药。>>>点击查看系列文章：《查出HIV阳性，抗病毒药应该怎么吃？》《艾 滋 病抗病毒治疗期间，要注意什么？》>>>点击查看专题：《查出HIV阳性，要马上吃抗病毒药吗？》

药物种类通用名首都医科大学附属北京佑安医院性病艾滋病临床诊疗中心张宏伟商品名FDA批准日期核苷类逆转录酶抑制剂(NRTIs)NRTI阻断HIV复制所需的逆转录酶阿巴卡韦(abacavir, ABC)Ziagen (赛进)1998.12.17去羟肌苷(didanosine, ddI)Videx1991.10.09Videx EC2000.10.31恩曲他滨(emtricitabine, FTC)Emtriva2003.07.02拉米夫定(lamivudine, 3TC)Epivir(益平维)1995.11.17司他夫定(stavudine, d4T)Zerit1994.06.24替诺福韦(tenofovir disoproxil fumarate, TDF)Viread(韦瑞德)2001.10.26齐多夫定(zidovudine, AZT, ZDV)Retrovir1987.03.19非核苷类逆转录酶抑制剂(NNRTI)NNRTI结合并抑制HIV复制所需的逆转录酶活性依非韦伦(efavirenz, EFV)Sustiva1998.09.17依曲韦林(etravirine, ETR)Intelence2008.01.18奈韦拉平(nevirapine, NVP)Viramune1996.06.21Viramune XR2011.03.25利匹韦林(rilpivirine, RPV)Edurant2011.05.20蛋白酶抑制剂(PI)PI阻断HIV复制所需的蛋白酶阿扎那韦(atazanavir, ATV)Reyataz2003.06.20达芦那韦(darunavir, DRV)Prezista2006.06.23福沙那韦(fosamprenavir, FPV)Lexiva2003.10.20茚地那韦(indinavir, IDV)Crixivan(佳息患)1996.03.13奈非那韦(nelfinavir, NFV)Viracept1997.03.14利托那韦(ritonavir, RTV)Norvir1996.03.01沙奎那韦(saquinavir, SQV)Invirase1995.12.06替拉那韦(tipranavir, TPV)Aptivus2005.06.22融合抑制剂(FI)阻断HIV进入CD4细胞恩夫韦肽(enfuvirtide, T-20)Fuzeon2003.03.13CCR5拮抗剂(CCR5 Antagonists)阻断HIV进入细胞所需的CCR5辅助受体马拉韦罗(maraviroc, MVC)Selzentry2007.08.06整合酶抑制剂(INI)阻断HIV复制所需的整合酶多替拉韦(dolutegravir, DTG)Tivicay(特威凯)2013.08.13拉替拉韦(raltegravir, RAL)Isentress(艾生特)2007.10.12Isentress HD2017.05.26药代动力学增效剂(Pharmacokinetic Enhancers)增加HIV药物疗效考比泰特(cobicistat, COBI)Tybost2014.09.24固定剂量组合(FDC)由来源于一类或更多类HIV药物组成的两种或两种以上的药物组合阿巴卡韦和拉米夫定(ABC/3TC)Epzicom2004.08.02阿巴卡韦、多替拉韦和拉米夫定(ABC/DTG/3TC)Triumeq(绥美凯)2014.08.22阿巴卡韦、拉米夫定和齐多夫定(ABC/3TC/ZDV)Trizivir(三协唯)2000.11.14阿扎那韦和考比泰特(ATV/COBI)Evotaz2015.01.29比替拉韦、恩曲他滨和替诺福韦艾拉酚胺(bictegravir(BIC)/FTC/ tenofovir alafenamide fumarate(TAF))Biktarvy2018.02.07达芦那韦和考比泰特(DRV/COBI)Prezcobix2015.01.29多替拉韦和利匹韦林(DTG/RPV)Juluca2017.11.21依非韦伦、恩曲他滨和替诺福韦(EFV/FTC/TDF)Atripla2006.07.12埃替拉韦、考比泰特、恩曲他滨和替诺福韦艾拉酚胺(elvitegravir(EVG)/COBI/FTC/TAF)Genvoya2015.11.05埃替拉韦、考比泰特、恩曲他滨和替诺福韦(EVG/COBI/FTC/TDF)Stribild2012.08.27恩曲他滨、利匹韦林和替诺福韦艾拉酚胺(FTC/RPV/TAF)Odefsey2016.03.01恩曲他滨、利匹韦林和替诺福韦(FTC/RPV/TDF)Complera2011.08.10恩曲他滨和替诺福韦艾拉酚胺(FTC/TAF)Descovy2016.04.04恩曲他滨和替诺福韦(FTC/TDF)Truvada(舒发泰)2004.08.02拉米夫定和齐多夫定(3TC/ZDV)Combivir(双汰芝)1997.09.27洛匹那韦和利托那韦(ritonavir-boosted lopinavir, LPV / RTV)Kaletra(克力芝)2000.09.15参阅：https://AIDSinfo.nih.gov/understanding-hiv-AIDS/fact-sheets/21/58/fda-approved-hiv-medicines?utm_source=AIDSinfo&utm_medium=email&utm_campaign=2-9-18-HIV_Medicines_FS

绥美凯是国内第一个上市的三药联合单片复方制剂，2018年1月20日在北京、上海和郑州同时宣布在我国上市。本品的特点是：快速起效，疗效持久；高耐药屏障；服用方便；无食物限制。以下为简单药品信息。通用名：多替阿巴拉米片商品名：绥美凯；TRIUMEQ适应症：适用于HIV感染的成人和12岁以上的青少年(体重至少在40kg)。如果有条件，应检测HLA-B*5701等位基因，如果携带HLA-B*5701等位基因，不应当服用含有ABC药物。首都医科大学附属北京佑安医院性病艾滋病临床诊疗中心张宏伟规格：每片药物含多替拉韦(DTG) 50mg、阿巴卡韦(ABC)600mg和拉米夫定(3TC) 300mg。用法用量：本品应在具有HIV感染治疗经验的医师指导下服用，口服。本品不受食物影响。剂量：每次一片，每天一次。肌酐清除率小于50ml/min者不建议服用。不良反应：因含有ABC，有发生超敏反应的风险。观察血清肌酐的变化。禁忌：禁用于DTG、ABC和3TC或任何辅料有超敏反应的患者，禁止与多非利特和吡西卡尼联合用药。贮藏：密封，30℃以下保存。包装：高密度聚乙烯瓶，30片/瓶。有效期：24个月。参考价格：2880元