程飚

       肩周炎多见于中老年人。表现为肩关节疼痛常放射至颈、背、上臂或前臂、手部，影响肩关节活动，穿脱衣服、梳头等日常生活动作也感到不便。常因外伤、受寒、劳损，或因某种疾病较长期卧位、肩部不活动等诱发。多数不同诊断名称的“肩周炎”患者，经过服用止痛剂、非甾体抗炎药物、中药，局部封闭注射，理疗及运动康复训练等措施治疗后得到治愈。喙突炎的封闭治疗效果最好。顽固性“肩周炎”是指经过3个月以上保守治疗无效，长时间顽固性疼痛、骨骼畸形、肌腱严重病变或断裂、关节内粘连及关节囊挛缩导致的肩关节功能严重障碍者，该类患者，应积极手术治疗。         关节镜外科是最近二十五年来外科领域和运动医学领域发展最快的学科之一。肩关节镜手术和其他关节镜手术一样，需要专门的肩关节镜器械和设备，需要肩关节镜专门医生在肩关节部位选择2~3个5毫米长度的手术入口，植入肩关节镜和手术器械，用缝合线和缝合铆钉作断裂肌肉肌腱组织的缝合固定，动力打磨系统器械作骨组织以及相关软组织切除，术后结合先进的运动康复训练，实现微创手术良好的治疗效果。        随着对肩关节疼痛的病因研究已取得了长足进步，过去模糊的顽固性“肩周炎”概念越来越清晰。目前认为，久治不愈的“肩周炎”诊断至少以下常见原因。        发病率排名首位是肩袖损伤占肩关节疾病的30%-40%。这是一种十分常见的肩关节退行性病变，其发生与年龄成正相关。典型症状是颈肩部夜间疼痛，上举手臂疼痛；有时不敢向疼痛的一侧睡，甚至被痛醒；肩关节可在外展、上举或后伸时无力，有时连生活自理也存在困难。以往开放性肩袖修补曾经是外科治疗肩袖撕裂的金标准，该手术的疼痛缓解率平均为87%，而现代肩节镜下肩袖修复手术的疼痛缓解率达到92% ，优于传统手术治疗效果。        肩关节不稳也就是肩关节习惯性脱位， 由于外伤或关节结构退变，以及肩关节本身活动度大，稳定性相对较差，肩关节易发生脱位或半脱位。若不及时治疗，会发生骨头缺损，关节表面破坏，给后期治疗带来困难，有的甚至会变得非常棘手。肩关节镜下盂唇修复能彻底解决肩关节的不稳定。        肩峰撞击症，肩峰撞击症是肩峰和肩峰下滑囊组织在肩关节外展、上举过程中与肩袖组织发生撞击和挤压，造成肩关节疼痛和上举功能障碍。一般而言，年纪较大者和投掷运动员，发生撞击及肩袖病变的较多。若耽误治疗，病人可能会出现肌肉严重萎缩，且夜不能寐；如任其发展，后期则可能导致肩关节重要肌腱断裂，严重影响患者的功能和生活。        除此之外，肩关节疾病还存在许多病种，如肩锁关节炎、肱二头肌腱炎和钙化性岗上肌肌腱炎等。由于肩关节镜下手术技术具有诊断确切、手术创伤小、手术精确、手术植入固定耗材不需要二次手术取出、效果显著等优点，深受广大肩关节病患者欢迎。肩关节镜微创手术将成为现在和今后治疗顽固性“肩周炎”的主要外科手段。 当然严重的肩袖损伤和骨关节炎病人有的还需要进行开放性手术重建或者肩关节人工关节置换。

耄耋老人股骨颈骨折辗转多家上海三甲医院，上海同济关节外科程飚教授妙手除疾2022年10月4日，当大家还沉浸在国庆假日期间之际，上海市同济医院关节与运动医学科程飚主任团队协同急诊科、检验科、麻醉科、手术室、重症医学科等兄弟科室，成功为一位90岁高龄同时伴有严重心肺功能障碍的股骨颈骨折的患者实施了紧急手术。王先生今年90岁高龄，在家意外滑倒，当即感到左大腿根部剧烈疼痛，无法活动，随后立即被家人送多家上海三甲医院急诊科就诊，但由于患者今年90岁高龄，同时患有心肺功能严重衰弱，但医生纷纷表示手术风险太大，劝其采取保守治疗。患者回家后只能卧床，加上心肺功能较差，随后伴发了肺部炎症、高热等并发症。患者王先生也是医疗行业出身，深知股骨颈骨折后长期卧床对生活质量甚至是生命状况会产生严重打击，故患者及家属慕名找到上海市同济医院关节与运动医学科的程飚主任团队寻求诊治。接诊后，程飚主任立即协同急诊科的医护人员为王先生开通急诊绿色通道，快速完成术前相关检查，鉴于王先生伴随诸多严重的基础疾病，故科室进行了多学科会诊，关节与运动医学科、麻醉科、心内科、呼吸科、重症医学科多学科协作，积极评估患者病情，完善术前检查及准备。在麻醉科主任、手术室护士长协调下，麻醉科麻醉科马海月主任快速全面系统地进行术前评估，排除手术禁忌。程飚主任医疗团队精心操作下，顺利为患者实施左半髋关节置换术，术后患者恢复良好！术后第二天，患者即恢复下地活动，家属及患者对同济医院整个高效的医疗运转非常满意。术后家属及患者高度赞扬“是同济医院程飚主任团队給了王宗一的第二次生命！感同济医院、关节与运动医学科全体医护人员的精心关照，同时也非常感谢麻醉科马海月主任高超的麻醉技术给我们保驾护航。” 股骨颈骨折股骨颈骨折是骨科常见骨折，占全身骨折约3.58%，约占股骨近端骨折的50%。股骨颈骨折是指由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折。据资料统计，股骨颈骨折在老年骨质疏松症患者中十分常见，最常见的病因为低处跌倒，如坠床等。股骨颈骨折发生后，受股骨血供解剖特点的影响，破损的骨折端极易损伤表面的血液供应，引发骨折不愈合、股骨头缺血坏死。股骨颈骨折的治疗方案应根据患者年龄、活动情况、合并症等进行个体化治疗。老年患者卧床后并发症率及病死率高，许多人称之为老年人最后的一次骨折，因此治疗目的是减少患者不适，恢复髋关节功能，从而恢复早期活动。构建高龄股骨颈骨折救治绿色通道随着社会老龄化的加剧，老年人股骨颈骨折的治疗已经不单纯是一个医疗问题，同时也是重要的社会问题，让每一位高龄患者及时得到救治是我们每一位医疗工作者努力的目标和方向。为此，在医院领导支持下、在程飚主任带领下，同济医院关节与运动医学科开通了“高龄股骨颈骨折救治绿色通道”，该模式通过多学科合作在高龄股骨颈骨折的救治中，整合了急诊、影像、检验、关节与运动医学科、手术室、康复医学科，由关节外科专业人员和内科相关专业全程参与协调和治疗，再由专人统筹指挥，医技部门积极配合尽快为患者实施手术治疗，从而挽救患者生命，帮助患者早期活动和康复。程飚主任介绍说，科室时刻以患者为中心，不断提升医疗服务质量和患者满意度，尤其在高龄股骨颈骨折患者快速救治和围手术期ERAS快速康复方面已取得良好成效，形成自身特色。目前，同济医院关节与运动医学科科协同急诊科、麻醉科、重症医学科、超声科、康复医学科等诸多科室，已经为高龄股骨颈骨折开辟绿色通道并成为常态，让每一位高龄股骨颈骨折患者都能够得到及时救治和快速康复。  专家名片程飚  教授专家门诊：周一、二上午（门诊三楼4号诊室）特需门诊：周四上午（门诊三楼特需2号诊室）程飚，主任医师、教授、博士和博士后研究生导师。现上海市同济医院骨科行政副主任，关节与运动医学科主任。上海医学会运动医学分会副主委，全国骨科关节镜学组委员，中国肩肘外科协作组创始委员，中华医学会运动医疗分会上肢学组委员，上海市医师协会关节镜学组副组长，上海市手外科专科委员，上海市运动医学会理事，中国矫形外科杂志编委，Arthroscopy中文版编委，上海市医疗事故专家鉴定委员会委。

臀肌挛缩：不能翘二郎腿，原来是种“病”手术后我也能学驾照了22岁的刘同学，是一位即将毕业的女大学生，她年轻、漂亮、学业成绩优异，是同学、老师眼中的好学生，也是家长眼中“别人家的孩子”。但是刘同学也有自己的苦恼：从小到大，感觉自己走路姿势“怪怪的”，无法正常下蹲，夏天也不敢穿漂亮的群子。刘同学说自己小时候经常被人叫“小青蛙”。暑假期间，刘同学想利用假期时间学习驾照，为毕业后的职场工作增加几分筹码。但在报名试驾的过程中，刘同学发现自己的脚不能正常的踩刹车和离合，这让刘同学更添几分烦恼。于是刘同学在网上查看有没有和自己类似的情况，竟然发现原来这是一种叫做“臀肌挛缩症”的病，得治。于是刘同学在网站上找可以治疗“臀肌挛缩症”的医生，发现大家都推荐上海市同济医院关节与运动医学科主任程飚教授团队，于是慕名找到了上海市同济医院的程飚教授。程飚教授介绍说：臀肌挛缩症是一种多因素引起的臀肌及其筋膜组织变性、坏死及纤维化，可致臀肌、阔筋膜张肌、髂胫束及相关筋膜挛缩，严重者累及髋关节外旋肌，继发髋关节外展、外旋畸形及内收、内旋功能障碍，进而表现为步态、姿势和形体异常的临床病症。目前一般认为，臀肌挛缩症多因臀部反复肌内注射用苯甲醇稀释的青霉素注射液而诱发，由于患者为瘢痕体质或体内缺乏某种免疫因子，导致正常的肌组织逐渐发生纤维化，形成纤维挛缩带。早期病变仅局限于臀部肌肉、臀肌筋膜等软组织。由于此时幼儿骨骼发育尚未完成，挛缩带改变了附着在骨盆和股骨上端的肌肉力量的平衡，已经纤维变性的肌组织与其附着的骨盆、股骨发育不对称，骨盆、股骨发育快，而纤维化的臀肌发育相对滞后，若早期得不到处理，久之可逐渐造成骨盆及髖关节的继发性改变。NO.1 临床表现及分型 目前临床上多根据病变程度及临床表现分为两型三度，即典型类型和特殊类型，轻度、中度和重度。典型类型：具备外八字步态，臀部可触及条索状物，双膝并拢下蹲试验（＋），不能跷二郎腿，Ober征（＋），双下肢内收，内旋障碍等。特殊类型：除具有上述典型类型临床表现外，尚需具有骨盆倾斜致双下肢假性不等长。站立和行走时一侧下肢明显呈外展外旋位。跑步时步幅较小，如同跳跃前进。轻度（或Ⅰ度)：跷二郎腿可达关节上方但明显受限，可伴有髋部弹响、肢体等长。手术松解结合系列功能锻炼，效果十分理想，恢复快。中度（或Ⅱ度）：跷二郎腿仅能达胫骨结节处，但尚不合并肢体不等长。手术时，挛缩组织必须并彻底松解，术后需加强功能锻炼，效果仍十分理想，恢复较慢。重度（或Ⅲ度)：跷二郎腿仅可达踝部，多双膝不能并拢，呈极度外旋、外展蛙式位。有骨盆倾斜致肢体假性不等长，双下肢内旋极度受限，甚或颈干角、前倾角增大改变。 NO.2  治疗及康复 国内外学者多数认为肌挛缩症一旦确诊，如无手术禁忌证宜尽快手术治疗，以免继发骨盆倾斜变形、髋关节病等。常用传统手术方式有：挛缩组织切除术、臀肌肌腱Z形延长术、阔筋膜张肌腱膜转移、缩组织切断术、臀肌起点下移术、臀肌止点上移术等。传统的开放式手术虽然视野广阔，易于彻底松解挛缩组织，但患者创伤巨大，同时由于此类患者多存在瘢痕体质，术后创面再次挛缩的风险较高，且伤口大，患者接受度不佳。近年来，随着运动医学的发展，关节镜技术成为臀肌挛缩松解术的主流术式。镜下松解治疗臀肌挛缩症，相对传统开放手术，患者手术切口小，出血量少，术后疼痛轻，术后下床活动时间早，住院时间短，术后切口瘢痕小，相对美观，受到运动医学科医生及臀肌挛缩患者的追捧。NO.3  术后功能锻炼及物理治疗1）术后床上功能锻炼，屈曲、内收髖关节2）下地踩直线步行3）练习并膝下蹲4）跷二郎腿坐立经程飚主任予以关节镜下双侧臀肌松解术后第二天，刘同学即可完成上述功能锻炼，效果非常满意，刘同学兴奋直呼“我也可以学驾照了”。功能锻炼的幅度、强度应根据患者具体情况适时调整，循序渐进。治疗过程中，配合冰敷可减轻疼痛和水肿；同时还可应用物理方法治疗，如术后第2天即对臀部伤口及周围组织选用超短波、超声波等治疗。这些物理因子疗法具有活血化瘀、消除伤口红肿、促进血块吸收、改善组织血氧供应等功效，还可减轻患者疼痛，提高机体抵抗力，促进运动功能恢复，减少手术瘢痕形成，防止复发等。 专家名片程飚  关节与运动医学科主任医师、教授博士和博士后研究生导师专家门诊：周一、二上午特需门诊：周四上午现上海市同济医院骨科行政副主任，关节与运动医学科主任。上海医学会运动医学分会副主委，全国骨科关节镜学组委员，中国肩肘外科协作组创始委员，中华医学会运动医疗分会上肢学组委员，上海市医师协会关节镜学组副组长，上海市手外科专科委员，上海市运动医学会理事，中国矫形外科杂志编委，Arthroscopy中文版编委，上海市医疗事故专家鉴定委员会委。 

易瑞沙耐药： (1) 易瑞沙和索坦可交替用药(2) 目前有个号称简单逆转易瑞沙耐药的方法，就是同时服用洛伐他汀和复方丹参滴丸。 易后出现的甲沟炎：一粒先锋(头孢)胶囊，拆开壳，取其药粉，加水一两滴，调成浆状，直接敷在洗净的患处，待药桨干结或外套袜子即可。一般如此涂敷一两次便好，什么时候红肿什么时候再敷，必有效。 吃易/特时，最好同时吃辅酶Q10(每天最少吃足100MG);准备好水飞蓟素，一旦肝功能指标不正常，就马上开始吃！ 对于EGFR突变型病人(做过基因检测，或对易瑞沙、特罗凯效果很好)，易、特耐药后、或易特后序贯，2992是最好的选择。 2. 埃罗替尼(罗氏的特罗凯) 是另一种口服表皮生长因子受体(EGFR)抑制剂。 服用特罗凯不能吃柚子和葡萄。 3. 凡德它尼是另一种口服表皮生长因子受体(EGFR)抑制剂。 4. BIBW 2992 BIBW2992是以表皮生长因子受体(EGFR/HER1)和人类表皮受体2(HER2)受体酪氨酸激酶为治疗靶位的新一代小分子药物。这一化合物的独特之处在于，其可以不可逆地与相应受体结合从而发挥作用，这是目前现有的同类药物所不具备的。 5. 阿西替尼阿西替尼是一种强效的有选择性的第二代VEGFR抑制剂。 6. 克里唑替尼(Crizotinib，Xalkori) 第一代ALK阳性抑制剂。 优点：ALK，CMET，ROS1三个靶点同时作用，抑制ALK的同时对其下游通路cmet也抑制，有效率60%全身的控制都很不错。 缺点：不入脑。耐药是容易爆发性发展。肝脏毒性(转氨酶升高)，心脏毒性，容易感染。 应对：肝脏毒性——水飞蓟(轻度)，谷胱甘肽 VC 天晴甘美(重度) 心脏毒性——辅酶Q10(轻度)，左卡尼丁(中度)，重度去医院 肾毒性——肾功能正常不用采取措施 肠胃刺激——吃克半小时前吃胃复安(轻度)，便秘用乳果糖(轻度)，番泻叶容易感染——定期查验血常规，白细胞低于3或中性粒细胞低于1.5打升白针

       程飚，作为关节镜的特邀讲师应邀在中山医院肩膝关节镜新技术上workshop手术演示肩关节习惯性脱位的关节镜下盂唇缝合技术和肩袖撕裂的关节镜下铆钉技术。复旦大学中山医院全国关节镜微创骨科新技术研讨班。2010年9月19日。

1、肩周炎的定义准确吗？        一般把肩周围软组织病变引起的肩关节疼痛和功能障碍统称为肩关节周围炎，简称肩周炎。但由于肩周炎这一诊断名词对病变部位及性质含义模糊，诊断名称不够具体，治疗方法多而且各不相同，影响了治疗效果的提高以及各治疗方法效果客观评价与比较。 2、肩周炎这个概念中包含那些疾病？        随着解剖、病理、生化、免疫学及病因学知识的积累，特别是近代电子技术、光学、运动生物力学、影像诊断技术以及运动创伤学的快速发展和医学专家临床实践经验的不断积累，为肩关节伤病更精确更科学的诊断创造了条件。目前肩周炎已逐渐被肱二头肌长头腱鞘炎，喙突炎，冈上肌腱炎，肩峰下滑囊炎，冻结肩，肩撞击综合症，肩袖损伤等具体定位定性的诊断名词所取代，肩周炎名词已名存实亡了。 3、肩周炎发病诱因是什么？        肩部原因：①本病大多发生在40岁以上中老年人，软组织退行病变，对各种外力的承受能力减弱是基本因素； ②长期过度活动，姿势不良等所产生的慢性致伤力是主要的激发因；③上肢外伤后肩部固定过久，肩周组织继发萎缩、粘连；④肩部急性挫伤、牵拉伤后因治疗不当等。 　　        肩外因素：颈椎病，心、肺、胆道疾病发生的肩部牵涉痛，因原发病长期不愈使肩部肌持续性痉挛、缺血而形成炎性病灶，转变为真正的肩周炎。 4、保守治疗有哪些？        多数不同诊断名称的肩周炎患者，经过服用止痛剂、非甾体抗炎药物、中药 以祛风散寒、解痉通络，活血化淤为目的，局部封闭注射，理疗可起到消炎、镇痛、解痉、改善血液循环、松弛肌肉的作用。运动康复训练“医三分练七分”，应 鼓励患者多做肩关节的运动，特别是适当做大幅度的运动，对预防肩关节的粘连，肩部软组织的拘紧、挛缩，大有好处。经过这些措施治疗后得到治愈或缓解。喙突炎的封闭治疗效果最好；凝结肩为一种自限性疾病，一般病程在一年左右可自愈。 5、肩关节镜微创手术是怎么回事？        肩关节镜外科是最近二十五年来外科领域和运动医学领域发展最快的学科之一。肩关节镜手术和其他关节镜手术一样，需要专门的肩关节镜器械和设备，需要肩关节镜专门医生在肩关节部位选择2~3个5毫米长度的手术入口，植入肩关节镜和手术器械，用缝合线和缝合铆钉作断裂肌肉肌腱组织的缝合固定，动力打磨系统器械作骨组织以及相关软组织切除，术后结合先进的运动康复训练，实现微创手术良好的治疗效果。由于肩关节镜下手术技术具有诊断确切、手术创伤小、手术精确、手术植入固定耗材不需要二次手术取出、效果显著等优点，深受广大肩关节病患者欢迎。肩关节镜微创手术将成为现在和今后治疗肩周炎的主要外科手段。 6、哪些病人需要适合做肩关节镜微创手术？        顽固性肩周炎患者是指经过3个月以上保守治疗无效，长时间顽固性疼痛、骨骼畸形、肩袖肌腱严重病变或断裂、关节内粘连及关节囊挛缩导致的肩关节功能严重障碍者，或肩峰下骨赘造成明显的撞击的，这些患者，应积极手术治疗。 7、肩关节镜微创手术疗效如何？        以肩袖损伤为例说明肩关节镜微创手术的治疗效果：开放性肩袖修补曾经是外科治疗肩袖撕裂的金标准，该手术的疼痛缓解率平均为87%，而现代肩节镜下肩袖修复手术的疼痛缓解率达到92%，优于传统手术治疗效果。 8、预防肩周炎有哪些注意点        1)注意防寒保暖  避免使肌肉组织受刺激而发生痉挛，久则引起肌细胞的纤维样变性，肌肉收缩功能障碍而引发各种症状。2)加强肩关节功能锻炼，老年人可经常打太极拳、太极剑、门球等。3)纠正不良姿势。对于经常伏案、双肩经常处于外展工作的人，应注意调整姿势，避免长期的不良姿势造成慢性劳损和积累性损伤。 4)注意容易引起继发性肩周炎的相关疾病，如糖尿病、颈椎病、肩部和上肢损伤、胸部外科手术以及神经系统疾病，保持肩关节的活动度。5)对已发生肩周炎的患者，除积极治疗患侧外，还应对健侧进行预防。有研究表明，有40％的肩周炎患者患病5～7年后，对侧也会发生肩周炎；约12％的患者，会发生双侧肩周炎。所以，对健侧也应采取有针对性的预防措施。

程飚医生将在本周五做客792名医坐堂节目讲授关节镜运动医学的相关知识。 2:07开播，主持人跟程飚嘉宾沟通，然后是听众互动环节。 3:00结束，请大家注意收听。

       2010年11月19号上海电台《名医坐堂》栏目介绍了程飚医生挽救美国小伙德克运动生命的故事，同时程飚医生回答了许多病友的问题。

       冬季气温降低又是一个运动创伤的高发季节，新闻晨报健康周刊主笔崔颖就冬季运动损伤高发的特点专访了我院运动医学专家程飚主任医师，程飚主任深入浅出地讲解了运动创伤的的临床表现、常见症状和防治等内容，还回答了都市白领特别关心的运动前的热身注意事项以及发生运动损伤后的处理要点。通过特约解答让公众了解了冬季如何锻炼健身，增强了人们的健康意识，受到了群众的欢迎。

       骨关节病患者最好选择对膝关节没有损伤的运动疗法。譬如散步、慢跑、游泳、骑车以及轻松的舞蹈运动。        ■缓行  膝关节疼痛缓解后首先应训练行走，开始时缓步行走。腿要慢抬轻放，避免膝关节骨面撞击，加重损伤。步速可控制在每分钟60步以内，每天20-30分钟。逐渐延长锻炼时间，在3周内达到每次锻炼维持20-30分钟。缓步行走应坚持2-3个月，膝关节功能得到改善之后可逐步加快步伐，锻炼时间仍为每日30分钟左右，锻炼强度以行走时不气促、肌肉感到轻度酸痛，休息后可以很快恢复为宜。        ■慢跑  慢跑几乎与散步一样，既不需要经济投入，锻炼起来又很方便。慢跑比散步的运动强度大，所以能够在相对较短的时间内获得较好的锻炼效果。在跑步过程中，如果感到关节疼痛可以歇息一两天，或者用散步来替代跑步。为了减少受伤的危险，尽可能在比较松软的路基上慢跑。            ■游泳  老年患者由于年龄限制不能从事其他体育活动时，仍然能够继续游泳。游泳时，人体和地面基本平行，各关节都得以放松，是在不负重的情况下活动关节和肌肉。虽然游泳不能塑造粗壮隆起的肌肉，但能够提高肌肉的力量和协调性，长期锻炼能够使肌肉的力量、耐力和关节的灵活性都得到提高。           ■骑车  自行车运动可以分为两种形式，一种为健身房中的固定式自行车，另一种是外出时骑的自行车。骑自行车能够锻炼心脏功能与腿部肌肉，加强大腿股四头肌的锻炼非常重要，可使肌肉运动协调和肌力增强，有助于减轻关节症状，增强关节周围的力量和耐力及关节的稳定性，保持和增加关节的活动范围及提高日常活动能力。骑车的最大好处是锻炼的同时不会给膝关节带来额外的负担，但骑车时要注意坐垫不能放得太低。         ■跳舞  轻松的舞蹈对身体大有好处。从某种意义上讲，舞蹈就是延展身体，把肢体的纤维肌练长，而相对使肌肉变小而延长。舞蹈会使人肢体的协调性和灵活性更好，关节放松。          除此以外，中老年人要经常改换坐姿，不要让膝关节长期固定在一个位置。适当做些股四头肌的锻炼：坐在椅子边缘，腿伸直向上抬高15厘米，保持3～5秒，然后缓慢放下，每天2～3次，每次上抬10～15次。另外，还要注意保暖，不让冷风直吹膝关节。            这些运动锻炼都能提高人体的下肢功能，提高人体的心肺能力，促进体内脂肪的消耗，配合饮食控制可促使体重减轻，对预防骨关节炎的发生和复发有重要意义。 （作者：程飚，复旦大学附属中山医院骨科副教授 来源：新民晚报）

       骨性关节炎(OA)也称骨关节病或退行性关节炎，是中老年人最常见的骨关节疾病。流行病学调查表明，55岁以上中老年人骨性关节炎的发病率为44%~70%，且以膝关节的发生率为最高。        许多骨性膝关节炎患者靠止痛药度日，甚至有些还不得不进行手术治疗。其实，大多数轻中度的骨性膝关节炎患者都可以通过膝关节的锻炼来减轻疼痛、恢复功能。下面介绍十种练习方法，其中1、3、5、6、8、9为肌肉力量锻炼，2、4、7为关节拉伸锻炼，10为放松锻炼。        练习1 ：仰卧位，屈腿。将一条腿伸直，慢慢向上抬高，勾起脚尖，停留片刻。放下伸直的腿，恢复屈腿状态。另一条腿重复上述动作。重复20次为一组，每天3~5组。        练习2 ：仰卧位，腿伸直。然后脚跟着地，尽量屈膝。如此反复，重复20次为一组，每天3~5组。        练习3 ：仰卧位。双腿轮流屈腿，再伸直，像骑自行车一样。重复20次为一组，每天3~5组。        练习4 ：仰卧位，一腿膝关节屈曲。另一腿膝关节伸直，脚后跟靠着墙面，用力伸直膝关节。当感到膝关节后部紧张时，坚持10秒钟，然后放松。换腿重复上述动作。重复20次为一组，每天3~5组。        练习5 ：俯卧位。一腿踝关节的前方垫一毛巾卷。该踝关节用力向下压，尽可能伸直膝关节。坚持10秒钟，然后放松。换腿重复上述动作。重复20次为一组，每天3~5组。        练习6 ：坐在椅子上，轮流伸直左右腿，伸腿的同时用力勾起脚尖。重复20次为一组，每天3~5组。

       关节镜技术19世纪初源于日本，19世纪80年代后在美国取得长足发展。主要用于治疗膝关节内的各种运动损伤，如半月板损伤，前交叉韧带断裂，骨性关节炎早期，均可采用关节镜治疗。 　　关节镜手术一般做3-4个5毫米的小孔，放入比筷子头细的镜子，通过它检查关节，然后再放入同样粗细的手术器械，解除病变。与传统手术相比，该手术创伤小，恢复快，住院时间短。国际上优秀运动员的膝关节伤病，一般都是通过关节镜治疗的，全美每年膝关镜手术200--300万例，中国每年12万例。        半月板损伤是适合关节镜手术的伤病        半月板无血液供应区损伤经缝合手术后，不能愈合，磨损关节软骨，造成极难治愈的慢性滑膜炎，并加速关节退变，使关节炎提早出现。因此，对半月板撕裂必须及早诊断、及早治疗。 　        半月板撕裂的症状分为两组：一组有交锁且诊断清楚，另一组没有交锁且诊断困难。第一组不需讨论，因为症状和体征已在其它章节中多次叙述。然而必须强调，只有与健侧膝关节比较才能发现伤膝有无交锁，健侧膝关节应存在反屈。伤膝关节可能交锁，但仍可伸直到中立位。        交锁通一般见于纵行撕裂，尤其是桶柄状撕裂，通常发生于内侧半月板。交锁并非半月板桶柄状撕裂特定的表现；关节内肿瘤、骨软骨游离体和其它情况均可能引起交锁。不论什么原因，作者分析修复原理半月板损伤的治疗方法从而使之成为膝关节外科中的一个难题。半月板无血液供应区较小而规整的损伤，如桶柄样撕裂等，往往行部分切除术，疗效尚可，但这毕竞或多或少损害了半月板的生物力学的生物理学功能。在实验室中，人们发现了许多方法可促进这种损伤的愈合，如钻孔，凝血块移植，滑膜移植，应用内皮细胞生长因子，电磁治疗，激光治疗等。        Gershuni(11)等将狗的半月板无血液供应区造成裂伤，并从外侧缘钻孔入裂伤区，促进了该损伤愈合。可能为：钻孔将具有多分化潜能的滑膜细胞和血液供应导入了损伤区，然后滑膜细胞逐渐分化为软骨细胞，从而促进了愈合。然而该愈合组织中纤维成分较多，只是组织结构类似于正常半月板，在其他的修复方法中亦发现这种情况。 　　半月板损伤的治疗方法Arnoczky(12)等将凝血块移植于兔半月板内侧裂伤之间并缝合，12周后发现该裂伤已基本愈合。这可能是凝血块中的血小板生长因子等的作用，而修复细胞来源可能为/半月板的表层细胞或滑膜细胞，该作者认为血液供应并非必须,这有别于一般理论。 更为严重的是，撕裂的半月板还会在关节活动中牵扯关节滑膜组织，行关节内血肿抽吸和一段时间的保守治疗后交锁不能缓解者，均需要手术治疗。要能鉴别出真假交锁。        自从关节镜应用于临床以来，在关节外科领域内发生了显著变化。通过在关节镜直视下的直接观察和手术操作，不仅使半月板损伤诊断的方法改善，准确率提高，同时，由于是镜下微创手术，手术效果更好，并发症和后遗症也比较少。

“髋关节撞击症”是由于髋关节发育异常，髋臼缘破损或股骨头长出多余骨质，造成“髋臼”和“头”不匹配而发生的过度磨损，从而损伤了髋关节内部结构，引起疼痛和不适。如果髋关节软骨盂唇损伤或破碎，则关节会引起“交锁”和“弹响”，长期的股髋撞击会导致髋关节“退化”和“骨关节炎”，后期需要进行“髋关节置换”。事实上，“股髋撞击症”的发生除了一部分为先天性解剖异常，大多数患者还伴有急慢性关节损伤史。类似损伤在足球、滑冰、滑雪、舞蹈、体操、瑜伽、健身搁腿、盘腿久坐、健身房劈叉拉韧带等运动项目中都经常见到。 髋关节撞击综合征主要表现为青少年和中年患者间断或持续性髋部疼痛，在下蹲、弯腰、抬腿、爬山等变换髋部姿势时诱发疼痛或加重，有弹响声，或者关节突然卡住的感觉，伴髋关节活动受限。部分髋关节撞击综合征患者表现为髋部无力、打软、假性交锁。患者髋部力量下降，急速奔跑或单腿支撑困难。严重的患者甚至不能侧卧。髋关节撞击综合征可导致髋关节相应部位盂唇损伤、软骨损伤，晚期发展为骨关节炎。髋关节撞击综合征往往继发髋关节骨关节炎。 髋关节撞击综合征治疗方法保守治疗和手术治疗。轻症患者可避免重体力劳动、过量运动以及长距离行走；避免做引起疼痛的髋关节活动；应用NSAIDS类消炎止痛药；应用软骨保护类药物等。对于严重的撞击症患者往往需手术治疗。以往多采用开放手术，但创伤较大。最近，借助髋关节镜等微创外科技术，通过2－3个5毫米的切口将专用工具引入关节腔中。医生能够直观的观察到病变部位，有效地进行髋关节腔的清理，去除引起撞击的骨赘，修补损伤盂唇，促进损伤关节软骨修复等手术步骤。手术创伤小，术后患者恢复快，一般不影响生活自理。而对于伴发严重骨关节炎的患者，往往需行关节置换术。因此，早发现早治疗对于髋关节撞击症患者尤为重要。

对病人而言：      手术时间在自己的日程可安排计划内      明确知道整个手术治疗的固定费用      对家庭生活的干扰很少，可以尽早和家人在一起      更快恢复工作和劳动      减少交叉感染      家人在家里就可以参与帮助患者后续的康复，节约费用和时间。 对医生而言：      跳过许多繁文缛节，提高手术效率      按照规划的时间和手术数量来做手术，可以最大程度地发挥医术水平。 对麻醉师而言：      跳过许多繁文缛节，提高麻醉效率      可以在术前充分评估到达医院的病人，制定最佳麻醉计划 对护理团队而言：      对工作预先有准备和计划，提高工作效率      没有值夜班，保证精力充沛，提供最好服务 对医院而言：      没有病房和危重手术占用医院空间和设备      使日间手术病人最大享受最好的医疗条件      最大程度避免拥挤和排队现象 对政府而言：      减少医疗资源的成本和浪费 对保险公司而言：      减少每位病人的平均治疗费用开支。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 在宝山中心医院核磁共振发现,前交叉信号不清，想知道关节镜需要多少费用。  上海第十人民医院关节镜科程飚：关节镜下前交叉韧带重建，根据不同的术式有所不同，如果是关节镜单纯前交叉，而且半月板不需缝合，做自体的膕绳肌腱重建，2万元应该够了，如果做异体韧带或双束或缝合半月板那么根据需要，费用会增加，详细可来我门诊咨询。

厦门第二人民医院骨科 杨博宇 2010 6 －7 浙江第三人民医院骨科 苏忠良 2010 7 －8 江西 洪都中医院骨科 马泽仁 江西上饶人民医院骨科 程伟忠 2010 8 －9 江西上饶县人民医院骨科柯名 浙江乐清第二人民医院骨科 连永生 2010 10 －2011 1上海第十人民医院骨科程飚 江西宜春第二人民医院骨科 钱志松 2011 1－6 江西修水人民医院骨科樊建平 2011 6－7 江西新余中医院骨科 江平 2012 3 武汉仙桃人民医院骨科胡涛 2012 3 － 9 南京江宁人民医院，姜于志 2012 3－ 6 如皋市人民医院唐亮 2012 3 － 6 南通大学附属医院曹毅 2012 3 辽宁盘锦人民医院刘长航 2012 6-8 辽宁瓦房店人民医院吕世乾 2012 6-8 江西九江湖口人民医院鲍玉春 2012 6-8 江西吉安人民医院卢于 2012 6 江西 武警总队医院谢建军 2012 5 江西 吉安人民医院陈新伟 2012 6-9 江苏 建湖人民医院董佩蓉 2012 9-11 江西 玉山人民医院肖勍 2012 9-2012 11 江苏 南京高淳县人民医院徐众华 2012 11 江苏 昆山黄榆顺 2012 11 2013 1 江苏 盐城第三人民医院董红华 2012 12 -2013 2

       骨关节炎（osteoarthritis, OA）是常见于老年人的退行性关节病变，好发于膝关节。该病可以引起显著的疼痛以及严重损害关节功能，从而降低患者的活动能力和生活质量[1]。保守治疗包括非甾体抗炎药（NSAIDs）、理疗、局封、关节内注射营养软骨药物[2]等。对保守治疗无效的骨关节炎，应考虑外科治疗。手术方式可选择关节镜清理术或全膝关节置换术，取决于病变的类型及程度和病人因素。本文试比较膝关节镜清理术与关节内注射透明质酸钠和非甾体抗炎药对老年性骨关节炎的疗效。 一、一般资料        2004 年9 月至2006 年3 月我院收治膝关节骨关节炎老年患者253 例，年龄60-83 岁，平均65± ？岁，其中男69 例，女184 例，单侧243 例，双侧10 例。共分为三组：A 组88 例行膝关节镜清理术；B 组76 例关节内注射透明质酸钠，每周一次，每次5 ml，共5次。C 组89 例口服非甾体类抗炎药双氯芬酸钠75 mgqd。 二、临床表现        反复发作的局限性或全膝关节疼痛、静息痛；关节肿胀，髌股关节疼痛、压痛、磨擦感；膝关节畸形、僵硬、活动受限；膝关节的间歇性交锁等。 三、诊断标准        采用美国风湿病学会1986 年提出的膝OA 临床诊断标准：1.1 个月里大多数时间有膝痛；2. 关节活动响声；3. 晨僵≤ 30 min；4. 年龄≥ 40 岁；5. 膝关节骨性肿胀伴弹响；6. 膝关节骨性肿胀不伴有弹响。 四、X 线表现        关节缘骨赘增生240 例，髌骨上、下极骨赘形成79 例，内翻畸形12 例，关节内游离体86 例。根据Kellgren-Lawrence 分级：I 级36 例，II 级148 例，III 级69 例。 五、手术方法        全麻或硬膜外麻醉。选取髌下外、内侧入口，依髌上囊、髌股关节面、内侧胫股间隙、髁间窝、外侧胫股间隙的顺序观察。刨削增生肥厚的滑膜组织，磨削股骨髁间窝和胫骨髁间前棘增生的骨赘，解除髁间窝狭窄，磨削影响关节活动的骨性阻挡，修整磨损的半月板，清除关节内剥脱分离和不稳定的软骨碎片，取出游离体。大量生理盐水冲洗。 六、术后处理        关节内注射透明质酸钠5ml，加压包扎。术后24h 开始股四头肌功能锻炼。术后3 d 开始膝关节屈伸训练。 七、结果        根据美国膝关节协会评分[3]，90 分以上为优，80-90 分为良，60-80 分为可，60 分以下为差。治疗前膝关节评分各组间无统计学意义（P >0.05）。关节镜下病变情况见表2。253 例中239 例获随访，随访时间18-36 个月，平均26 个月。自治疗开始后一年，A 组优良率明显高于B、C 组（P <0.01）。膝关节镜术后6 个月优23.7%，良54.2%，术后12 个月优18.6%，良45.8%，术后24 个月优12.2%，良43.9%。手术患者均无感染、深静脉栓塞等并发症。 八、讨论        骨关节炎是一种可严重影响老年人活动能力和生活质量的疾病，以软骨退变、软骨下骨硬化、骨赘形成为主要病变特征。非甾体抗炎药通过选择性或非选择性抑制COX-2 产生抗炎镇痛作用。透明质酸具有润滑关节、营养关节软骨的作用，关节内注射可减少软骨磨损，延缓软骨退变。上述治疗对轻度骨关节炎可一定程度上缓解症状，但对软骨退变较重、骨赘增生明显的患者效果欠佳。关节镜清理术是治疗骨关节炎最常用的手术方法。大部分学者认为关节镜清理术包括：冲洗，去除游离体、碎屑、可移动的软骨碎片、不稳定的半月板以及产生撞击的骨赘[4]。本研究中手术即基本按上述方法进行。关节镜清理术一年优良率明显高于另两个治疗组。其治疗作用可能和减少关节内软骨碎屑、游离体、结晶体、降解酶和炎性因子有关[5,6]，而口服药物和关节内注射透明质酸钠都不能去除这些加速软骨损伤的因素，因而疗效不如关节镜清理术明显。我们的老年病例中，术后6 月优良率为78.0%，术后一年的优良率为64.4%，术后两年优良率下降至56.1%(P <0.05)。我们认为这是因为关节镜清理术只是一种姑息性的手术，目的是减轻症状，延缓病情进展，不能阻断和逆转软骨退变过程，因此短期疗效较为明显，随时间的推移疗效减弱[7,8]。另外年龄也是影响预后的因素之一。一项5 年生存分析显示年龄大于60 岁是关节镜清理术预后不良的危险因素[9]。此外，关节不稳定、力线不良、进展期关节炎、关节间隙消失、多间室受累都可能降低疗效[4]。我们认为，尽管有研究提示年龄可能影响关节镜清理术疗效，对于保守治疗效果不明显又不愿接受全膝置换术的老年患者，关节镜清理术还是较为理想的选择。手术适应证的把握对疗效非常重要。关节间隙明显狭窄、多间室病变的病人术后症状改善不明显，而合并有游离体的病例术后均有较大程度的症状缓解。Jackson[10] 发现晚期退变术后的症状缓解期较早期退变明显缩短，且症状的改善难以预测。因此我们建议，对轻到中度的骨关节炎患者，特别是伴游离体的病例，可首选关节镜清理术。对于严重的关节退变，不宜采用过于激进的手术操作，可仅去除剥落的关节软骨和影响关节活动度的骨赘。总之，关节镜清理术对老年性骨关节炎有较好的疗效，可在非甾体抗炎药物和透明质酸钠关节内注射无效时应用。但由于它不能从根本上阻断或逆转软骨退变过程，其疗效随时间推移减弱。应注意把握手术指征，轻中度关节炎伴游离体是关节镜清理术的强指征，严重的关节炎手术效果欠佳。 参考文献： 1 Jinks C, Jordan K, Croft P. Osteoarthritis as a public healthproblem: the impact of developing knee pain on physical functionin adults living in the community: (KNEST 3). Rheumatology(Oxford), 2007, 46: 877 2 程　飚, 陈峥嵘, 董健. 关节镜下清理与几丁糖注射治疗老年性骨关节炎55 例观察. 中国矫形外科杂志, 2006, 17: 1345 3 Insall JN, Dorr LD, Scott RD, Scott WN. Rationale of the KneeSociety clinical rating system. Clin Orthop Relat Res,1989, 248: 13 4 Day B. The indications for arthroscopic debridement forosteoarthritis of the knee[J]. Orthop Clin North Am, 2005, 36: 413 5 Jackson RW. Arthroscopic surgery and a new classificationsystem[J]. Am J Knee Surg, 1998, 1: 51 6 Hsieh YS, Yang SF, Chu SC, et al. Expression changes ofgelatinases in human osteoarthritic knees and arthroscopic debridement[J]. Arthroscopy, 2004, 20: 482 7 Fond J, Rodin D, Ahmad S, et al. Arthroscopic debridement for the treatment of osteoarthritis of the knee: 2- and 5-year results[J].Arthroscopy, 2002, 18: 829 8 Shannon FJ, Devitt AT, Poynton AR. Short-term benefit of arthroscopic washout in degenerative arthritis of the knee. Int Orthop, 2001, 25: 242 9 Bernard J, Lemon M, Patterson MH. Arthroscopic washout of the knee—a 5-year survival analysis. The Knee, 2004, 11: 233 10 Jackson RW, Dieterichs C. The results of arthroscopic lavage and debridement of osteoarthritic knees based on the severity of degeneration: a 4- to 6-year symptomatic follow-up. Arthroscopy,2003, 19: 13