杨春光

前列腺癌是我国增长最快的男性恶性肿瘤，起病隐匿易漏诊，治疗繁杂难规范，医疗费用高而预后差。因此，同济医院开设湖北省首家前列腺癌专病门诊。前列腺癌的专病化管理、个体化诊疗，将提高临床服务水平，使前列腺癌的无创诊断更精准、更高效、更平价，使前列腺癌的治疗更微创、更规范、更有效。 诊疗范围： 1. 前列腺良恶性疾病的诊断与鉴别诊断 2. 前列腺癌个体化治疗方案的制定 3. 慢病理念下的前列腺癌专病管理 前列腺癌专病门诊挂号渠道： 1. “掌上同济”APP 2. 同济医院官微 3. 支付宝官方生活号 4. 抖音官方小程序 5. 电话预约027-83665555 6. 自助机现场预约挂号

根治性前列腺切除术是治疗前列腺癌的主要方法之一。行前列腺穿刺活检明确前列腺癌，穿刺后4至8周行根治性前列腺切除手术，是目前临床实践中的标准方案。临床数据显示，接受前列腺穿刺的患者中40-50%诊断为前列腺癌；前列腺癌患者中，前列腺穿刺漏诊率≥10%。因此，以前列腺穿刺为基础的前列腺癌诊疗体系中，多数患者为前列腺良性疾病经受了不必要的穿刺，造成了巨量医疗资源的浪费，增加了疼痛、出血甚至致死性感染等并发症，少部分患者因穿刺阴性而漏诊漏治或经历反复穿刺，并延迟了根治性前列腺切除术，使部分患者因延迟手术或漏诊而失去治愈的机会。近年来，多参数核磁共振（mpMRI）、PSMA-PET等前列腺癌无创诊断方法的可靠性不断增加。研究显示，mpMRI诊断有临床意义前列腺癌敏感性高达93%，PSMA-PET/CT诊断前列腺癌的敏感性和特异性均高于mpMRI。而且，越来越多的患者从心理及行为上拒绝行前列腺穿刺活检。因此，在严格筛选和有效沟通的前提下，国内外泌尿外科医生对免刺穿前列腺癌根治术进行了有益探索。慕尼黑工业大学医学院纳入了25 名多参数磁共振成像及PSMA-PET CT 高度怀疑前列腺癌的患者，没有经过前列腺癌穿刺活检的情况下即进行了根治性前列腺切除术，术后均确诊为前列腺癌。同济医院泌尿外科对本单位1700余名前列腺疾病患者行回顾性分析显示，影像学（mpMRI或PSMA-PET CT）和PSA均满足筛选标准的前提下，前列腺癌患病率约95%。而且，根治性前列腺癌切除术解决前列腺良恶性疾病下尿路症状的能力显著提升、并发症显著降低。因此我们推荐影像学和PSA高度怀疑前列腺癌的患者，在充分知情同意的前提下免除前列腺穿刺活检、直接接受根治性前列腺切除术，避免了穿刺相关并发症、漏诊、手术延迟和医疗资源浪费，整体获益显著。

      全膀胱切除术（RC）+盆腔淋巴结清扫（LND）是肌层浸润性膀胱癌（MIBC)主流手术方式，膀胱部分切除术（PC）是保膀胱治疗的重要方向。相对于RC，PC是否影响生存、淋巴结清扫的价值是学术界的热门话题，也是膀胱癌患者的重大关切。本课题组最新成果回答了这一临床问题，被泌尿系肿瘤知名期刊《UrolOncol》收录。     经筛查，SEER数据库中2004-2015年切除3例＞LN的膀胱癌病例6785例，其中PC病例633例（9.3%），RC病例6，152例（90.7%），RC组的LN阳性率和计数更高。使用不同阈值比较后，当LND中的LN计数限制为＞12时，LN阳性率和计数相似。在切除了＞12个LN的膀胱癌患者中，在倾向评分匹配后，PC和RC表现出相似的肿瘤学结局。      因此，在充分的淋巴结清扫和原发灶充分切除的前提下，PC和RC预后相当。本研究首次量化分析了淋巴结清扫在膀胱癌保膀胱手术中的价值，将指导泌尿外科医生和肿瘤外科医生保膀胱策略的制定。UrolOncol.2023Mar23;S1078-1439(23)00078-9.

泌尿肿瘤指发生于泌尿系统任意部位的肿瘤，包括肾、输尿管、膀胱、前列腺、肾上腺等的肿瘤。其中最常见的当属前列腺癌、肾癌和膀胱癌。泌尿肿瘤最常用的手术方式是将肿瘤与器官整体切除，也被称为“根治术”。但是，器官切除会造成患者不可逆的器官残缺、功能损害和心理创伤，而且器官整体切除是否有利于根除肿瘤目前仍存在争议。现在，患者有了另一种选择。近年来，同济医院泌尿系肿瘤团队深入分析国内外肿瘤数据库并在临床工作中先行先试，系统探索了泌尿系肿瘤患者的器官保留手术，为泌尿系肿瘤患者的器官保留和功能保护提供了理论基础，完善了技术路线。肾癌，技术上可行时尽量保肾5年前，68岁的邓阿姨因右肾癌切除了右肾，例行体检时发现左肾癌细胞局部侵犯肾周脂肪（T3a期），需要切除左肾。邓阿姨无法接受靠血液透析维持生存，抱着一线希望来到同济医院就诊。基于国内外临床数据泌尿外科肿瘤团队研究发现∶T3a期肾癌，肾脏部分切除术完整切除病灶时肿瘤控制效果和肾脏整体切除术相同。邓阿姨接受了保肾计划，在泌尿外科团队的共同努力下实现了切除肿瘤、保留左肾的愿望，此后多次复查均显示良好的肾脏功能和肿瘤控制效果。T2期（肿瘤直径＞7cm）和T3a期肾癌不一定需要切除患侧肾脏；只要完整切除原发病灶技术上可行，患者和泌尿外科医生应尽量选择肾脏部分切除术。肾盂癌，综合治疗实现保肾55岁的黄阿姨，2014年3月因血尿CT检查发现右侧肾盂肿瘤。因3年前左侧肾盂癌已失去左肾，黄阿姨在对癌症的恐惧和对透析的抗拒之间徘徊，反复咨询保肾的可能性。充分沟通利弊并取得了患者理解和支持后，泌尿外科肿瘤团队通过输尿管镜肾盂肿瘤钬激光剜除术、肾盂部分切除+肾造瘘术、羟基喜树碱灌注等保肾手段，实现延迟透析53月，获得了患者和家属的一致称赞。膀胱癌，全切除不是唯一选择67岁卢先生安逸的退休生活被血尿打破，经诊断不幸患上肌层浸润性膀胱癌，卢先生不愿切除膀胱尿流改道，表达了强烈的保留膀胱意愿。泌尿外科肿瘤团队研究显示，T2a期膀胱癌行最大化电切术、病灶局限的T2期膀胱癌行膀胱部分切除术，和全膀胱切除术相比，在生存期方面没有差别，保留膀胱生活质量显然更优。膀胱磁共振显示，卢先生是肌层少量受侵的膀胱癌（T2a期），可以采用新辅助药物联合最大化电切术进行治疗。保膀胱综合治疗1年来，卢先生定期赴武汉复查，如愿过上了体面的晚年生活。前列腺癌，保留前列腺实现最大化功能保护前列腺根治性切除术是治疗前列腺癌最常用的手术方法，术后尿失禁、勃起功能障碍发生率较高。期待生活品质和肿瘤控制兼顾的患者，接受数针穿刺行局部治疗就有望实现肿瘤控制。目前，局部治疗主要适用于病灶轮廓清晰、Gleason（列腺癌组织学分级）评分≤3+4，治疗中不会损伤神经血管束或尿道的患者。前列腺局部治疗常见技术如前列腺冷冻消融、不可逆电穿孔和粒子植入，同济医院均有先进的设备和过硬的技术团队。泌尿外科肿瘤团队已帮助多位前列腺肿瘤患者实现了肿瘤控制和功能保护兼得的目标。脐尿管癌，多中心临床研究助力膀胱保留    同济医院泌尿外科联合6家知名医院建立了国内最大的脐尿管癌数据库，对脐尿管癌的治疗方式和预后进行了多中心回顾性临床研究。研究显示：膀胱部分切除术与膀胱全切术联合脐尿管切除术相比，在治疗脐尿管癌方面生存期相似，行膀胱部分切除术可以免除患者尿流改道之苦；同时，联合术后辅助化疗可显著降低复发率，提供更好的肿瘤控制效果。嗜铬细胞瘤，保留患侧腺体不影响肿瘤控制泌尿外科肿瘤团队基于数据库分析和临床实践发现∶嗜铬细胞瘤，行肾上腺部分切除术完整切除肿瘤并保留患侧正常腺体时，肿瘤特异性生存期和完整切除患侧肾上腺无统计学差异。因此，如果技术上可行，应尽量保留患侧肾上腺，以减少肾上腺危象的风险和长期补充激素的可能性。    器官保留才是最大化的功能保护！在同济医院泌尿外科的坚定支持下，同济医院泌尿外科肿瘤团队正携同道奋力前行，努力将“参考答案”转化为“标准答案”，以造福广大患者，提升我国泌尿系肿瘤的综合治疗水平！     撰稿人：    杨春光，副教授，副主任医师，临床医学博士，硕士研究生导师，中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专委会“MDT卓越医师”。擅长前列腺癌、肾癌、膀胱癌、肾上腺肿瘤、脐尿管癌等泌尿系肿瘤的器官保留手术、无创诊断和个体化综合诊疗。系统探索了泌尿系肿瘤的器官保留手术，创造性的提出了“肿瘤依赖而非器官依赖”（Origin dependent but organ independent nature of cancer）的器官保留理论。转自华中科技大学同济医院官微：泌尿肿瘤不能一切了之！保器官助力功能保护

男性、高龄、肿瘤、合并症、使用多种药物，是前列腺癌患者的典型画像，也是新冠重症患者的危险因素。内分泌治疗药物是前列腺癌的基础药物，在新冠流行期间怎么用，困扰着前列腺癌患者和非专科医生。      内分泌治疗药物或减轻新冠症状新冠流行期间，重症患者中男性明显多于女性；多名接受内分泌治疗的前列腺癌患者，发现自己的临床症状比家人还要轻。受此启发，研究人员证实雄激素受体（AR）促进新冠病毒入侵人体的“抓手”ACE2的表达，而内分泌治疗药物能够降低ACE2合成、减少病毒侵入。临床研究显示，去势治疗能够减轻前列腺癌患者感染新冠病毒后的症状；恩杂鲁胺、阿比特龙、阿帕他胺、达罗他胺等新型内分泌治疗药物能否减轻新冠患者的病情尚存在争议；非那雄胺等5α还原酶抑制剂可以降低血清中双氢睾酮，降低新冠感染风险和病毒载量。      联合抗病毒治疗需谨慎抗病毒药物是前列腺癌患者治疗中新的变量。在“保健康 防重症”的总体工作目标之下，小分子抗病毒药物Paxlovid以降低89%重症率的显著疗效，被国内外专家一致推荐用于重症高风险的轻中度新冠患者。对于前列腺癌患者来说，目前新型内分泌药物中达罗他胺对Paxlovid和常用内科药物的代谢影响最小，因此需要联合服用Paxlovid时，可优选达罗他胺。      积极择期接种新冠疫苗新冠大流行趋于尾声，不过仍然会呈季节性区域性多次传播、威胁前列腺癌患者。在这场持久战之中，疫苗是降低新冠重症率的主要方式之一。高福院士推荐：如果还没有打加强针、近期也没有经历感染，要尽快打疫苗；近期感染新冠，推荐6个月后接种疫苗以再次激活抗体。有研究证实，新型内分泌药物的使用不影响新冠疫苗的免疫反应。因此，病情稳定的前列腺癌患者应常规接种疫苗，疫苗接种期间内分泌药物无需调整。

PSA在前列腺癌的诊断、监测和预后评估中起重要作用。对于行前列腺癌根治术的局限性前列腺癌患者， PSA是术后随访期间监测肿瘤是否复发的主要指标。国外学者自20世纪80年代末开始对PSA的半衰期进行研究，相关研究基于前列腺癌根治术模型，测得的PSA半衰期为2至4天。国内学者研究了前列腺增生行电切术患者的血清PSA半衰期，测得PSA的半衰期为3.15±1.39天。本研究基于膀胱癌根治术模型测得PSA体内半衰期为42.01±4.40 (h)，均低于之前基于前列腺癌根治术模型和前列腺电切术模型测得的PSA半衰期（2至4天）。这与膀胱癌根治术提前阻断前列腺静脉回流、彻底切除病灶有关，并间接验证了基于膀胱癌根治术模型在检测PSA半衰期中的优越性。有研究基于前列腺癌根治术模型，发现术后15分钟检测PSA，会测得较短的半衰期。另有研究显示，前列腺癌根治术后检测PSA的第一个时间点越早，得出的PSA半衰期越短，并提出术后2小时内PSA体内代谢显著快于其他时相。本研究将术后2小时作为检测PSA的第一个时间点，避免了PSA快时相代谢对半衰期检测的干扰，更客观的反应了体内PSA的代谢速率。刘正浩,柯春锦,田继华,曾星,王志华,胡志全,杨春光. 以膀胱癌根治术为模型检测前列腺特异性抗原半衰期[J]. 现代泌尿生殖肿瘤杂志,2022,14(3):161-163.

目前，我国前列腺癌新诊断患者以晚期为主（局部进展期或者转移性前列腺癌），早期（局限性前列腺癌）患者只占33%。在美国，新发病例中约有81% 为临床局限性前列腺癌，这主要得益于以PSA为主的筛查。因此，在我国对高危人群进行PSA 筛查是前列腺癌早期诊断和及时治疗的重要手段。对前列腺癌高危人群要重视筛查。高危人群包括：年龄＞50 岁的男性；年龄＞45 岁且有前列腺癌家族史的男性；年龄＞40 岁且有高危基因突变或者基线PSA＞1ng/mL 的男性患者。《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》节选、杨春光教授编辑。

PSA 即前列腺特异性抗原，由前列腺上皮细胞及尿道周围组织分泌，是一种含有237 个氨基酸的蛋白酶，以游离和结合两种形式存在。PSA 作为前列腺器官特异性而非前列腺癌特异性生物标志物，在前列腺癌、良性前列腺增生、前列腺炎以及其他非恶性疾病时都可升高。相比前列腺超声，PSA 是更好的前列腺癌筛查方式。血清PSA 水平受很多临床因素影响，应在射精24 小时后，膀胱镜检查、导尿等操作后48 小时，前列腺的直肠指诊后1 周，前列腺穿刺后1 个月进行，PSA 检测时应无急性前列腺炎、尿潴留等疾病。作为一个连续性参数，PSA 数值越高，罹患前列腺癌的风险越大。虽然一般将血清总PSA（tPSA）＜4.0ng/ml 视为正常，但正常tPSA 并不能排除前列腺癌风险。对初次PSA 异常者建议复查。当tPSA 介于4～10ng/ml 时，中国人群发生前列腺癌的可能性约25%。血清PSA 受年龄和前列腺大小等因素的影响，有研究显示， 年龄特异性tPSA值分别为：40～49岁为0～2.15ng/ml，50～59岁为0～3.20ng/ml，60～69岁为0～4.10ng/ml，70～79 岁为0～5.37ng/ml 。《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》节选、杨春光教授编辑。

55岁女性患者，2014年3月因血尿行泌尿系CT发现右肾盂肿瘤就诊于我院。既往史：2011年因左侧输尿管癌行左肾输尿管全切+膀胱袖套状切除术。 这样一位孤独肾肾盂癌、对血液透析非常抗拒的患者，与团队反复咨询保肾的可能性。团队与患者和家属充分沟通利弊、取得了理解和支持；通过右侧输尿管镜肾盂肿瘤钬激光剜除术、右侧肾盂部分切除+肾造瘘术、羟基喜树碱灌注等保肾手段，实现延迟透析53月，获得了患者和家属的称赞。 A. 2011年8月CT； B. 2014年3月CT；C. 2014年5月CT；D. 2018年7月CT。 具体过程： 2014年4月椎管内麻醉下行右侧输尿管镜肾盂肿瘤钬激光剜除术。病检示：高级别尿路上皮癌。2014年五月复查泌尿系CT示：右侧肾盂内占位性病变并右肾轻度积水。查血生化示：肌酐120 umol/L。 2014年6月全麻下行腹膜后右侧肾盂部分切除+肾造瘘术。术后行经肾盂造瘘管滴注及膀胱灌注羟基喜树碱每四周一次，持续灌注4年。2015年1月复查尿脱落细胞学示：镜下见大量中性粒细胞，较多上皮细胞，偶见细胞成团排列，核有增大，可疑。查泌尿系CT示：左肾未见显示，右肾盂癌术后改变。膀胱镜检查未见新生物。于全麻下行右侧输尿管镜镜检，镜下见输尿管中段及肾盂多处软组织水肿糜烂。取肾盂及输尿管中段各一处活检。病理检查示：黏膜呈慢性炎症改变。遂嘱定期复查，期间反复行泌尿系彩超检查（3-6月/次）均未见占位性病变。 2018年5月起出现间断肉眼血尿，2018年7月查泌尿系CT增强示：右肾盂占位，结合病史考虑肾盂肿瘤可能性大（图1A）。查血生化示：血肌酐 156umol/L。 2018年8月行经尿道输尿管镜检+取活检，病理检查示：右侧肾盂高级别尿路上皮癌（菜花样 2*2cm）。遂于全麻下行右侧肾输尿管全长切除术+全膀胱切除术。手术过程顺利，术后检查大体标本可见右侧肾盂菜花状肿瘤大小约2cm (图1B)。病理检查示：（右）肾盂高级别浸润性尿路上皮癌（肾门、输尿管、膀胱及各切缘均未见癌组织），免疫组化：GATA-3 （+），P53 （+），CK7（+），CK20（+），Ki-67 LI约60%。术后患者每周透析3次，定期复查胸腹部CT，术后随访3年未见肿瘤复发。

      同济医院杨春光教授领衔的多中心回顾性临床研究显示： 扩大的膀胱部分切除术（EPC） 和膀胱全切术（RC）C 治疗脐尿管癌预后相似； 对于早期患者，双侧盆腔淋巴结清扫术不是必需的； 术后辅助化疗可显著降低复发率，联合治疗可提供更好的生存结局； CA724可以在早期预测肿瘤复发或转移。参考文献：Ke C, Xu L, Wang M, Wang Y, Zhou Q, Chen J, Wang Z, Wang S, Hu Z, Yang C. Urol Oncol. 2022 Oct 22;S1078-1439(22)00342-8.

目前，局限性前列腺癌（prostate cancer, PCa）有两种标准治疗方案，一种是主动监测（active surveillance, AS），另一种是全腺体（whole gland, WG）治疗，即根治性前列腺切除术（radical prostatectomy, RP）和放疗[1-2]。而WG治疗后如出现并发症（尿失禁、勃起功能障碍和直肠损伤）将会导致患者的生活质量下降[3-4]，并且WG治疗对患者预后的改善作用也不明确。ProTecT试验表明，对于中低风险PCa患者，WG治疗的10年癌症特异性生存率（cancer-specific survival, CSS）与AS相似，但AS存在较高的疾病进展率和转移风险[5]。针对部分患者存在过度治疗或治疗不足的情况，有泌尿外科医生认为使用局部治疗可以在最大限度减少并发症的同时获得与WG治疗相当的肿瘤控制效果。近年来，局部治疗的理念不断更新，本文系统性回顾了PCa局部治疗的适应证、局部病灶的诊断和治疗方式及随访方面的研究进展。 一、局部治疗的背景 针对PCa的诊断，目前正聚焦于发现微小体积、单个、单侧的癌灶。有研究表明，在13%～38%的RP标本中存在单灶PCa，19%～63%的标本存在单侧PCa[6-8]。Stamey等[9]发现，近20年来 PCa最大癌灶的平均体积从5.3 cm3缩小到2.4 cm3。在另一项研究中，Polascik等[10]对单侧癌灶发生率进行了统计，发现诊断为pT2a患者的比例从1988年至1995年的2.8%增加到2001年至2006年的13%。这些发现表明部分患者存在行局部治疗的可能。虽然大多数PCa是多灶性的，局灶治疗容易遗漏病灶，但研究证实在PCa的多病灶中，主要病灶决定了疾病转移的风险及患者的预后[11-12]。主要病灶通常是指范围最大、级别最高或具有前列腺外扩展特点的癌灶。Noguchi等[13]在比较多灶性PCa患者的病灶时发现，相较＞0.5 cm3的癌灶，＜0.5 cm3的癌灶对RP术后生化复发几乎没有影响。有研究认为80%的PCa可以通过去除主要病灶来治疗[14]。这些研究认为如果主要病灶相似，在消融主要病灶后，可以提供类似于WG治疗的肿瘤学控制。基于上述研究结果，局部治疗旨在治疗存在主要病灶的部分腺体，并且能够避免手术对前列腺周围神经血管束、尿道括约肌和膀胱颈等关键的解剖结构的损伤，以及放射治疗对膀胱和直肠的损伤[15]，在避免WG治疗或AS所致肿瘤进展的情况下改善患者预后。 二、局部治疗的适应证 在局部治疗发展的早期，有研究认为低Gleason评分的PCa患者从WG治疗中获益最少，而保留器官的方法中则获益最多[16]。2015年，Klotz等[17]和Tosoian等[18]研究发现低风险和极低风险PCa患者的10年CSS分别为98.1%和99.9%。Donaldson等[19]认为对低风险PCa患者采取局部治疗可能意味着过度治疗。对于患有低体积、中度风险病灶的PCa患者可以考虑选择AS，但是这种方式会伴有延迟RP、生化复发、最终转移和总生存期降低的风险[20]。Tan等[21]在一项长达10年的随访研究中发现至少50%的AS患者由于疾病进展或焦虑而转向WG治疗。在AS过程中发现Gleason评分3＋4的孤立病灶患者适合局部治疗，局部治疗成功消融进展PCa病灶后有机会继续AS[a1][22]。目前最佳的局部治疗适应证为预期寿命超过10年、多参数磁共振成像（multiparametric magnetic resonance imaging, mpMRI）可见单个或多个轮廓清晰的病灶、活检证实Gleason评分3＋4的病灶，通过消融治疗不会损伤神经血管束、尿道或括约肌[23]。但是目前对于中风险PCa患者，局部治疗和AS的选择仍然存在争议，需要结合局部治疗方法和患者具体情况来评估选择。 三、PCa局部病灶的诊断方式 MRI检查在局部治疗患者选择及术后随访中至关重要，对靶病灶的早期发现及精准定位的成像技术一直是局部治疗技术进步的关键点。用MRI检查前列腺最早于1982年开始，但直到21世纪初，才将多种MRI序列（T1加权和T2加权、扩散加权成像、动态对比增强）结合起来的mpMRI用于PCa的定位诊断[24-25]。随着病变可视化技术的发展，有研究将mpMRI图像与超声（ultrasound, US）结合起来进行实时图像引导下的融合前列腺活检[26]。2011年，Pinto等[27]发现，与标准的12针经直肠超声引导（transrectal ultrasound, TRUS）前列腺穿刺活检相比，使用靶向mpMRI/US融合活检可提高癌症检出率。2015年，Siddiqui等[28]发现，与TRUS活检相比，靶向mpMRI/US融合活检提高了高危癌症（Gleason评分≥3＋4）的检出率，而低危癌症（Gleason评分3＋3，小体积Gleason评分3＋4）的检出率没有明显变化，术前活检同术后病理的一致性得到了提升（77% vs 53%）。PROMIS试验表明，与TRUS活检相比，mpMRI靶向活检相比于TRUS活检提高了检出Gleason评分≥3＋4癌灶的敏感性（87%对60%）,PRECISION试验也得到了同样的结果[29-30]。但是mpMRI的辅助存在一些局限，首先是检查所见癌灶大小和实际有10 mm左右的误差，此外mpMRI可能会漏诊5%～28%的Gleason评分≥3＋4癌灶[31-33]，以及其他如影像诊断医生之间的一致性低，评估前列腺外延伸[a2]的准确性低及多病灶的识别[a3]等。目前对适用于局部治疗的中风险PCa患者的诊断较多依赖于靶向mpMRI/US融合活检技术，因其不仅允许[a4]融合图像靶向活检，而且还能进行术中引导实现靶向癌灶消融[21]，有助于医生更准确地发现及定位主要病灶，为局灶治疗的开展提供保障。 四、PCa局部治疗方式 Lebtaschi等[23]将局部治疗定义为实时图像引导下消融可识别到的安全边界最大为10 mm的癌灶。而对于那些无法经图像识别的病灶只能根据解剖边界消融，这种方法称之为部分腺体消融（partial gland ablation, PGA）。常见的局部治疗包括高强度聚焦超声（high-intensity focused ultrasound, HIFU）、不可逆电穿孔、冷冻疗法、光动力疗法、局灶激光消融或激光间质热疗、射频消融和局灶近距离放射治疗。其中冷冻疗法和HIFU是局部治疗研究最多、进展最快的治疗方式。1996年至2015年，冷冻消融在局部治疗中占主导地位，而随着新技术的不断迭代，冷冻消融设备尽管也在逐步改进，但目前采用更多的局部治疗是HIFU。有学者比较冷冻消融与HIFU不同特点后，认为冷冻疗法适用于前列腺前外侧病变，HIFU则适用于前列腺后外侧病变；冷冻消融相比HIFU需要熟悉会阴解剖及经会阴穿刺入路，而 HIFU在无创条件下即可做到对病灶的精准治疗[34]。Hopstaken等[22]回顾了2015年至2020年间局部治疗的相关文献，发现相比于其他局部治疗方式，有更多学者着眼于HIFU研究。在过去10年中，一些针对单臂局部治疗研究报道的短期和中期随访显示，患者无转移生存率大于98%，CSS大于99%[35-40]。在这些研究中，评价局部治疗的疗效最常使用的是无失败生存率（failure-free survial, FFS），即不过渡到WG、系统治疗、转移的癌症特异性死亡率或过渡到WG的无治疗生存率。 Stabile等[38]评估了2005年11月至2017年10月期间接受HIFU治疗的1032例患者，其1年、5年和8年的总生存率分别为99%、97%和97%。在1年、5年和8年时，活检阴性率（不存在Gleason评分3+4病灶）分别为84%、64%和54%。在1年、5年和8年时，未行进一步治疗的比例分别为85%、59%和46%，其中大约70%的复发患者接受了第二次局部治疗。在1年、5年和8年时，免于根治性治疗的比例分别为98%、91%和81%。随着时间的推移，第一次治疗后5年内接受再治疗的患者比例有所下降。他们认为局灶HIFU治疗PCa有可接受的生存率和肿瘤结果[a5]，且减少了5年内的再治疗率，是一种可行的PCa治疗策略。 Van Son等[41]对530例接受PCa局灶治疗（包括HIFU）的患者和830例接受根治性治疗的患者预后进行比较，发现局灶治疗（72.8%）和根治性治疗（80.3%）的6年FFS无统计学差异（P=0.1）。Shah等[42]评估了局部治疗患者的结果，包括HIFU和冷冻疗法，并与RP治疗非转移性PCa进行了比较，两组间8年随访期间的FFS无显著差异，RP和局灶治疗的3年、5年和8年FFS分别为86%、82%、79%和91%、86%、83%（P=0.12），由此他们认为对于非转移性中低危PCa患者，局部治疗和RP术后8年生存率的预后相似。Tourinho-Barbosa等[43]回顾性分析了2009年至2018年接受HIFU（190）和冷冻治疗（119）的局部PCa患者，中位随访时间为45个月。1年、3年和5年FFS分别为95%、67%和54%，RP的FFS分别为99%、79%和67%。他们认为Gleason评分为7（3+4）或更高（HR=2.4，P＜0.001）和PSA最低值（HR=2.2，P＜0.001）与局灶治疗失败独立相关。此外，HIFU患者在治疗后出现勃起功能障碍的风险较低，尿失禁恢复更快，82%的患者在手术后没有出现尿失禁。 Royce等[44]评估了70例HIFU患者的生活质量，在手术后的1年和2年，患者的生活质量与基线相比没有显著变化。Cerquiera等[45]研究发现与接受局灶性冷冻消融的患者相比，接受AS的患者健康感知评分更低、更焦虑，需要进一步的研究来明确局部治疗对PCa患者生活质量和心理健康的影响。 五、局部治疗后的随访 在局部治疗的专家共识中，将消融区域内的病灶未消融成功定义为区域内失败，消融区域外的新发现病灶定义为区域外失败，后者代表患者选择失败，而不是真正的消融失败[23,46]。但目前还没有标准化的方法来跟踪和评估接受局部治疗的PCa患者。 Muller等[47]建议定期评估勃起功能、生活质量和泌尿系统症状，并在1年和发现可疑影像后，利用mpMRI引导活检进行系统的靶向活检。第1年每3个月进行一次PSA检测，之后每6个月进行一次PSA检测。Tay等[46]评估了PCa局灶治疗后随访的研究，推荐治疗后6个月、12～24个月和5年行mpMRI，治疗后3～6个月对治疗区域和可疑病变进行靶向活检，并在治疗后12～24个月和5年进行系统活检，他们还提到了监测治疗后PSA水平的潜在效用，但由于缺乏病灶治疗后PSA变化的典型模式和结果的数据，其目前的作用尚不清楚。Stabile等[48]目前的研究认为，PSA降低的百分比是需要额外和彻底治疗的重要预测因素，PSA下降90%及以上的患者在5年内需要额外治疗的概率小于20%，而PSA下降20%及以下的患者在5年内需要额外治疗的概率大于70%。Lebastchi等[23]认为局部治疗/PGA后，应进行PSA、影像学、活检和功能评估，首次治疗后3～6个月，功能测定评估应计算至功能达到正常状态后。对比增强超声也可有效监测患者病情进展和检测PCa复发[49]。 综合上述研究，目前局部治疗后复查建议在治疗后第1年每3个月、之后每6个月测量PSA，治疗后6个月和18个月进行MRI检查，治疗后6～12个月进行系统的12针TRUS，并对治疗区域进行靶向活检，治疗后3～6个月进行功能评估。 六、评价与展望 PCa是男性常见肿瘤疾病，随着PSA检查的逐步普及，更多早期PCa被发现，局部治疗越来越频繁的出现在临床治疗中，局部治疗的适应证仍在随着人们对局限性PCa的认识而不断更新。mpMRI成像和融合系统为局部治疗提供了靶病灶。现有的局部治疗技术与将来的新技术仍需要更多高质量临床研究去进一步细化适应证范围、治疗方式的个体化选择、随访方案。局部治疗有望能够成为局限性PCa的标准治疗方案，其前景将会越来越广阔，未来会有更多的应用发展可能。 参 考 文 献 现代泌尿生殖肿瘤杂志. 2022,14(02).贾杰东，杨春光，叶章群.

      器官整体切除，被称为“根治术”，是手术治疗前列腺癌、肾癌、膀胱癌等泌尿系肿瘤的常用方法。但是，器官切除会造成患者肉体残缺、功能衰退及心理创伤；而且，器官切除是否有利于根除肿瘤仍存在争议。      谋定而后动，器官保留理论的开拓者根治肿瘤和保留器官，是泌尿系肿瘤患者的主要诉求；控制肿瘤同时保护器官功能，是泌尿外科探索的重要方向。器官整体切术后，很多瘤患者仍然出现了致死性远处转移。最新研究显示，临床诊断的早期肿瘤，部分已经出现了隐匿性的远处转移，说明器官整体切除难以减少术后的远处转移。近年来，同济医院杨春光教授携团队深度分析国内外临床数据库，并筛选部分患者先行先试，首次系统探索了泌尿系肿瘤患者的器官保留和功能保护，创造性的提出了“肿瘤依赖而非器官依赖（Origin dependent but organ independent nature of cancer）”的器官保留理论，为泌尿系肿瘤患者的器官保留和功能保护提供了理论基础，完善了技术路线。      厚积而薄发，器官保留方案的革新者      孤独肾肾癌，血液透析不是终点      https://bbs.guahao.com/topic/qlqPl257650324574044162       肌层浸润性膀胱癌，全膀胱切除不是唯一选择      https://bbs.guahao.com/topic/rerrG263676265070870529       https://bbs.guahao.com/topic/qgwSt261856740860051456       前列腺癌手术，保留前列腺才是最大化的功能保护      https://bbs.guahao.com/topic/qbwtL259131825279074306       妙手而仁心，器官保留手术的推动者      “保留器官才是最大化的功能保护”。      “促进患者健康就是最大的医德”。      为了让更多泌尿系肿瘤患者免受器官切除之苦，同济医院杨春光教授热心器官保留手术的推广，在学术会议中毫无保留的分享研究数据，在研究生课堂上倾情讲授器官保留的理论方法，在网络平台上向患者介绍最新研究进展和自己的实践经验。      作为我国泌尿系肿瘤器官保留手术的先行者、开拓者、革新者、推动者，杨春光教授携同道奋力前行，正将“参考答案”转化为“标准答案”，以造福广大患者，提升我国泌尿系肿瘤的综合治疗水平！

      华中科技大学同济医学院附属同济医院的杨春光教授、胡志全教授等在《Frontiers in Oncology》上首先报道了创新性地采用新一代 AR 拮抗剂「阿帕他胺」有效预防 PSA 闪烁的病例，证实在 ADT 治疗 1 小时前给予阿帕他胺即可避免 PSA 闪烁的发生。      在初诊的 mHSPC 患者中，为防止 GnRH 激动剂通常导致的点火效应，美国泌尿外科协会（AUA）和美国国立综合癌症网络（NCCN）指南推荐在使用 GnRH 激动剂前采用抗雄激素治疗，并在 GnRH 治疗后维持至少 7 天。阿帕他胺是二代 AR 拮抗剂，能抑制 AR 核转位、与 DNA 的结合，以及 AR 靶基因的转录。阿帕他胺已先后被美国食品药品监督管理局（FDA）和中国国家药品监督管理局（NMPA）批准用于非转移性去势抵抗性前列腺癌（nmCRPC）和 mHSPC 治疗。      2 周方案：病例 1 阿帕他胺治疗 3 天后，PSA 下降 34%，阿帕他胺单药治疗 2 周后，PSA 从基线的 269.5 ng/mL 迅速降至 27.6 ng/mL（图 1A 中黑色实线）。      1 小时方案：病例 2～9 的 PSA 在给药后呈现迅速、稳定的下降趋势（图 1A 中红、绿、蓝色实线和虚线），这 8 例患者的 PSA 下降中位数（图 1B 中红线）与病例 1 相似。      在这篇病例报道中，阿帕他胺作为新型抗雄激素治疗药物，在给药后迅速实现 PSA 下降，给药后第 3 天的新生 PSA 仅为给药前的 16%，这一数值甚至优于比卡鲁胺和氟他胺给药 4 周的效果。相比 2 周给药方案，在 GnRH 激动剂给药前 1 小时给予阿帕他胺虽然观察到促黄体生成素和睾酮的短暂升高，但促黄体生成素和睾酮的升高被阿帕他胺的药理作用所阻断，PSA 出现持续下降。在采用「1 小时方案」的 8 例患者中，2 例在基线时存在排尿困难，4 例有骨痛症状，但治疗后骨痛和排尿困难等症状均出现明显缓解，在治疗过程中无生化和临床「闪烁」的发生。      综上，在 GnRH 激动剂给药前 1 小时给予阿帕他胺是一种新型、简便的给药方式，既能避免 PSA 点火效应，且能更快地达成去势，对未来的临床实践具有重要的指导价值。参考文献：Zhiquan Hu, et al. Absence of PSA Flare With Apalutamide Administered 1 Hour in Advance With GnRH Agonists: Case Report. Frontiers in Oncology. published: 31 May 2022. doi: 10.3389/fonc.2022.878264.

肌层浸润性膀胱癌（MIBC）威胁患者生存，盆腔淋巴结转移及后续致死性远处转移是MIBC进展的主流方式。目前，全膀胱切除术（RC）+盆腔淋巴结清扫（LND）是MIBC主流的手术方式，术后5年肿瘤特异性生存期（CSS）约50%。RC对排尿、性生活等功能造成毁损，肿瘤控制率却不理想，提示目前主流的治疗方法、理论有较大的提升空间。Nature Genet和Nature Cancer陆续刊文报道，早期肿瘤就开始播散并潜伏在其他器官中，其“苏醒”可能是肿瘤临床转移的主要原因。因此，全膀胱手术治疗的主要意义在于清除局灶病变避免进一步播散，以减少致死性的转移；有利于实现上述目标的器官切除才是值得的，否则是徒劳的。上述研究提示，MIBC行RC的必要性值得进一步探讨。基于对国外膀胱癌患者数据库的深度分析和团队先行先试的临床经验，我携团队成员发现了有趣的规律：T2期MIBC全人群分析时，RC比膀胱部分切除术（PC）患者生存期（OS和CSS）更长，RC淋巴结清扫比例显著高于PC (92.0% vs. 45.4%, P < 0.01)；单独分析行LND和未行LND的膀胱癌患者时，RC和PC的生存期数据均未见显著性差异。进一步倾向性评分匹配控制偏倚后，T2期膀胱癌患者行PC与RC时生存期更加相近，说明T2期膀胱癌患者RC和PC的肿瘤控制效果相当。上述数据库中，约20% T2期膀胱癌患者行PC，远高于国内。因此，对于T2期膀胱癌患者，原发病灶的充分切除和淋巴结的充分清扫是控制肿瘤的主要方式；经过筛选且技术上可行时，T2期膀胱癌患者和医生应尽量选择膀胱部分切除术。 主要参考文献：Long G, Hu Z, Liu Z, Ye Z, Wang S, Wang D, Yang C. Partial and Radical cystectomy Provides Equivalent Oncologic Outcomes in T2 Bladder Cancer (unpublished data).

      患者男，膀胱癌临床诊断明确，高级別、T2期，身体条件较好，保膀胱意愿强烈。      高要求、高认知且高依从性的患者，是最新治疗方案的最适宜人群。      充分沟通膀胱癌治疗前沿，交代利弊风险之后，患者同意执行保膀胱综合治疗方案。      GC化疗联合PD1单抗新辅助治疗4个周期后，患者接受了经尿道最大化电切术：术中切除肿瘤后取出、扩大电切范围至附近全肌层。术后患者拒绝放疗或进一步手术治疗。密切随访近1年，肿瘤原发灶附近无复发迹象；尿道内口3mm结节后续切除后未见新发病灶。

目前局限性前列腺癌(PCa)有两种标准治疗方案，一种是主动监测(AS)，另一种是全腺体（WG）治疗，即根治性前列腺切除术和放疗。AS有疾病进展和转移风险，而WG治疗的尿失禁、勃起功能障碍和直肠损伤发生率较高。鉴于部分患者潜在治疗不足或过度治疗，泌尿外科医生开发了局部治疗（FT）以最大限度地减少不良反应，同时保持可控的肿瘤学结果。低风险和极低风险PCa患者可选择AS，不过10年随访中至少50%的AS患者由于疾病进展、重新分类或焦虑而转向积极治疗。同时，FT尝试将纳入标准扩大到患有小体积、中风险病灶的男性，然而这种策略会可能出现延迟根治术、生化复发、最终转移和总生存期降低。目前认为最佳的FT适应症为预期寿命超过10年、mpMRI可见轮廓清晰的病灶、活检证实Gleason ≤3+4、FT不会损伤神经血管束或尿道的患者。常见的FT包括高强度聚焦超声 (HIFU)、不可逆电穿孔 (IRE)、冷冻疗法(CRYO)、光动力疗法 (PDT)、局灶激光消融 (FLA) 或激光间质热疗、射频消融 (RFA) 和局灶近距离放射治疗。CRYO、IRE 、HIFU的肿瘤治疗方面，同济医院均有先进的硬件设备和过硬的技术团队。  主要参考文献：An Updated Systematic Review on Focal Therapy in Localized Prostate Cancer: What Has Changed over the Past 5 Years? Eur Urol. 2022 Jan;81(1):5-33.

      根除肾癌和保留肾脏，是肾癌患者术前的主要诉求；肿瘤控制和肾功能保护，是泌尿外科医生努力探索的方向。      根治性肾脏切除术同时切除患侧肾脏和肾脏肿瘤，一百年来被称作肾癌外科治疗的核心方法。但是，该手术方式不可逆的毁损患侧肾脏、损害了肾脏功能，为循环、代谢类疾病埋下了隐患，并给后续可能的药物治疗带来了困难。近30年来，腹腔镜手术、特别是机器人辅助腹腔镜手术的临床应用，显著提高了肾脏手术的精细度，使肾脏部分切除术逐渐成为T1期肾癌（直径≤7cm）的主流治疗方法、保护了肾脏功能。但是，T2期（直径＞7cm）、T3期（累及肾周和静脉）和转移性肾癌患者进展风险大、肾脏基础水平差，更需要肾脏功能的保护，而国内外主流的手术方法仍然是根治性肾脏切除术。      基于对国外肾癌患者数据库的深度分析和团队先行先试的临床经验，我携团队成员发现了共同的规律：对于T3aNxM0期肾癌（累及肾周和肾静脉的局部进展期肾癌），肾脏部分切除术完整切除原发病灶、避免切缘阳性时，能够实现和肾脏根治性切除术相同的肿瘤控制效果。而且，该规律同样适用于转移性肾癌患者。      因此，对于肾癌患者，T分期不应该作为确定手术方式的主要依据；只要技术上可行，患者和泌尿外科医生应尽量选择肾脏部分切除术。主要参考文献：Tian J, Zeng X, Wan J, Gan J, Ke C, Guan W, Hu Z, Yang C. Partial and Radical Nephrectomy Provides Equivalent Oncologic Outcomes in pT3a Renal Cell Carcinoma: A Population-Based Study. Front Oncol 2021; 11:819098.