郑守华

1 什么是桥本氏甲状腺炎？ 桥本氏甲状腺炎（HT）是自身抗体针对特异靶器官产生损害而导致的疾病,被认为是自身免疫性疾病的典型模式。HT的典型病理改变是大量淋巴细胞或浆细胞浸润，形成淋巴滤泡为主要特征，后期伴有部分甲状腺上皮细胞增生及不同程度的结缔组织浸润与纤维化，导致甲状腺功能低下。 2 临床诊断标准： 《中国甲状腺疾病诊治指南》：凡是弥漫性甲状腺肿大、质地较韧、特别是峡部椎体叶肿大,血清TPOAb和TGAb阳性即可临床诊断。 3 典型超声表现： 桥本甲状腺炎的超声显示甲状腺体积增大，呈弥漫性、不均匀性的低回声改变，有时可显示出比较丰富的血流信号。部分患者在甲状腺的底回声内还可见网格样条索状强回声改变，此改变为桥本甲状腺炎所特有的超声改变。 因为桥本式甲状腺炎甲状腺滤泡细胞的破坏，超声下呈特殊的网络状改变，极易与微小结节混淆。在此前提下，对于结节是否存在、结节良恶性的鉴别具有较大难度，这也是为什么不同医院、不同医生检查，提示弥漫性病变及弥漫性病变伴结节不同结果的原因，具有较强的主观性。在长期复查随访下，当结节进展到一定地步时，我们可以做到早期明确诊断及治疗。 4 超声征象与病理： 超声典型表现为腺体内部异常回声改变以低回声为主,其病理基础是腺体内弥漫性淋巴细胞浸润,甲状腺滤泡破坏萎缩,淋巴滤泡大量增生, 甚至形成生发中心。 超声显示网格样回声改变—因弥漫性淋巴细胞浸润,并且广泛的纤维组织增生,导致大量甲状腺滤泡破坏消失,甲状腺功能低下—反馈使TSH 升高（提示甲减）。 超声显示单纯回声分布不均—虽然同样使淋巴细胞浸润,但可能组织纤维化程度不高,甲状腺滤泡只是部分消失,正常甲状腺滤泡仍能代偿,所以TSH在正常范围。 甲状腺超声改变与血清TSH水平之间关系的分析,可对评估桥本氏甲状腺炎患者甲状腺淋巴细胞浸润范围与纤维化改变有一定价值.结合甲状腺彩色多普勒超声所提示的网格样改变特征及血清TSH水平,可作为临床判断桥本氏甲状腺炎合并临床甲减或亚临床甲减的重要指标。 因为桥本氏甲状腺炎甲状腺滤泡细胞的破坏，超声下呈特殊的网络状改变，极易与微小结节混淆。在此前提下，对于结节是否存在、结节良恶性的鉴别具有较大难度，这也是为什么不同医院、不同医生检查，提示弥漫性病变及弥漫性病变伴结节不同结果的原因，具有较强的主观性。门诊中有不少的桥本氏甲状腺炎合并有甲状腺癌，诊断有一定难度。好比在一块干净的玻璃上容易找出缺损，但在磨砂玻璃上缺损就很难找出，更容易漏诊。对于桥本氏甲状腺炎患者6-12月一次超声检查。

甲减是临床比较常见的甲状腺疾病，它对人体的伤害不只是代谢减低而出现低代谢症候群（畏寒、少汗、乏力、体重增加、行动迟缓、言语缓慢，音调低哑，体温可低于正常等），由于贻误治疗或病情长期得不到控制，甲减可能会对全身各个系统（如心脏、消化、骨骼肌肉、神经、血液等）产生严重不良影响而出现一系列并发症，主要包括以下8种。1.甲减危象甲减危象又叫黏液性水肿昏迷，是甲减最严重的并发症。即使及时治疗，死亡率也可达到50%，治疗不及时死亡率更高。甲减危象多发生于情况如下：（1）老年人、儿童、孕妇等特殊群体；（2）甲减病情较重、没有治疗、治疗不充分；（3）寒冷、低温环境；（4）感染、受精神刺激、发生心脑血管意外、大手术；（5）甲减患者使用镇静剂。甲减危象的主要表现为神志丧失（从嗜睡到意识不清，逐渐进入昏迷）及低体温（一般在36℃以下），但低血压、心动过缓、低钠血症、低血糖和低通气也经常出现。患者可能存在皮肤干燥、淤青，牙龈出血，大便发黑或有血便；头发稀疏，嗓音嘶哑，肌腱反射迟缓，巨舌症，非凹陷性水肿、甲状腺肿等体格检查结果。注意发生甲减危象的患者多伴有粘液性水肿，但发生粘液性水肿的患者不一定有甲减危象。2.甲减并发贫血临床上甲减是诱发贫血一个比较常见的原因。主要是因为甲状腺素下降后，会部分影响铁吸收及叶酸和维生素B12的吸收，使造血组织代谢率降低，血浆和红细胞内铁更新率降低及组织耗氧量下降导致红细胞生成素分泌减少。甲减伴发贫血的情况在婴幼儿、青少年、妊娠和哺乳期妇女等人群中比较多见。通常伴发贫血后，患者会有畏寒、皮肤干燥、面色苍白、巨舌、健忘、肌痛、分娩后甲状腺肿大、反应迟钝、表情淡漠、便秘等等一系列危害反应。甲减并发贫血，但是没有得到及时的发现和治疗，很容易合并甲减的其他并发症，导致患者健康不断恶化，严重的会引发黏液性水肿昏迷、休克和死亡等危及患者生命的情况发生。3.甲减性心脏病甲减性心脏病是由于甲减长期不治疗累及心血管系统引起的心脏扩大、心包积液、心力衰竭等一系列临床综合征。主要原因与甲状腺激素缺乏或抵抗而引起心肌缺氧、心肌收缩力减弱、心排血量降低、心肌粘液性水肿及高血脂的影响等有关。在临床上并不少见，以女性及老年人居多。据统计，大约3/4的甲减患者存在心血管问题。患者常常表现为胸闷气短、头昏头晕、浑身无力、活动耐力下降，这些症状皆与心脏、大脑、四肢供血不足有关。符合以下述4条者，可诊断为甲减性心脏病：（1）符合甲状腺功能减退的诊断标准。（2）心脏增大，心包积液、心力衰竭的表现和心电图异常。（3）除外其他原因的心脏病。（4）经甲状腺激素替代治疗后有明显好转和恢复。4.甲减性肌病甲状腺功能减退性肌病是甲状腺功能减退引起的骨骼肌疾病。据统计，约30%～80%的甲状腺功能减退症患者可发生肌病。其发病机制目前尚不清楚，可能与遗传、甲状腺功能减退代谢异常及自身免疫等有关。甲状腺功能减退性肌病起病隐匿，临床表现多种多样，轻重与甲减的程度和病程有一定的相关性，早期临床表现不典型。轻者仅表现为全身乏力，重者可表现为明显的肌无力、运动后肌肉痉挛、肌肉疼痛和肌肉僵硬，称为多发性肌炎样综合征；少数患者还表现为部分或全身肌肉的肥大，称为Hoffmann综合征；还有少数患者表现为重症肌无力症状。5.甲减并发月经不调,不孕,流产生育期女性甲减患者并发月经紊乱、经期延长、经量过多、不易怀孕、容易流产很常见。（1）甲减导致黄体酮分泌不足，子宫内膜持续增生，导致月经出血过多和经期不规则。（2）甲减可出现欲望减退和无排卵。（3）妊娠期甲减自发性流产和早产的发生率有所增加。当母亲怀孕时，胎儿在子宫内缺少甲状腺激素，胎儿的生长发育会受到很大的影响，可能出现宫内发育停滞、流产、畸形。新生儿则表现为痴呆、聋哑、神经运动功能障碍。6.甲减并发便秘甲状腺激素有促进胃肠蠕动的作用，甲减时缺乏甲状腺激素导致胃肠动力不足，导致肠蠕动缓慢，可引起便秘，患者常有食欲不振、上腹饱胀等症状，特别是老年甲减患者，由于活动量小，或长期卧床、摄入纤维性食物减少更易引起顽固性便秘，但消化道钡餐或胃镜检查均无明显异常。7.甲减并发精神病甲减时基础代谢率减低，神经系统兴奋性降低，同时甲减时由于贫血及心肌受损心输出量减少，均造成脑细胞缺血缺氧，会出现懒言少语、精神抑郁、冷漠迟钝等抑郁症状。特别是老年甲减患者更易出现少言寡语、情绪低落、记忆力减退、反应迟钝、甚至木僵、痴呆、等症状。  8.甲减并发呆小症,智力低下甲状腺素是人体生长发育所必需的内分泌激素，如果小儿缺乏这种激素，可直接影响小儿脑组织和骨胳的发育；若在出生后到1岁以内不能早期发现、早期治疗，则会造成终生智力低下及矮小呆小症（又称克汀病），就是先天性甲状腺功能减低症，简称先天性甲低，表现为小儿代谢水平低下，体格和智力发育严重障碍，身体矮小四肢短促，行动迟缓，行走姿态如鸭步，牙齿发育不全，性发育迟缓，青春期延迟身；智力发育迟缓，神经反射迟钝，言语缓慢，发音不清，声音低哑，多睡多动，表情呆滞，注意力不集中、学习成绩下降等。新生儿甲减至少需要治疗2～3年，根据甲状腺功能的情况试停药，甲状腺发育异常者则需要终身服药。如果出生后能及时发现和纠正甲状腺功能至正常，大多数先天性甲减患儿发育和智力障碍可以明显改善，能够正常生活。原则上治疗越早越好，不要迟于出生后4～6周。

左甲状腺素钠片是甲状腺功能减退症的替代治疗中最为常见的药物，现将左甲状腺素钠片用药的 9 个要点与大家一起分享 1. 药物在体内如何转化？答：口服左甲状腺素钠片后，该药物在外周组织中转化为活性代谢产物三碘甲状腺原氨酸（T3），进而通过与 T3 受体结合发挥其特定作用 。 2. 左甲状腺素钠片剂量如何确定？ 答：治疗剂量取决于患者的病情，年龄、体重，因此应个体化给药，甲状腺素钠片应从低剂量开始，对于老年，重度或长期甲状腺功能减退的患者，开始使用该药物应该选择较低的初始剂量（如 12.5 μg/天）并在较长时间间隔内缓慢增加服用剂量（如每两周加量 12.5 μg/天），同时根据 TSH 及游离甲状腺素（FT4）水平调整左甲状腺素钠片剂量，直至达到治疗目标。 3. 服用左甲状腺素钠片多长时间达到稳定血药浓度？ 答：当药物在连续恒速给药或分次恒量给药的过程中，血药浓度逐渐增高，经过 4-5 个半衰期可达到稳定而有效的血药浓度，左甲状腺素钠片半衰期为 7 天，当规律服用左甲状腺素钠片 4-5 周后，该药物在体内达到稳定血药浓度。 4. 当停用药物后多久才能完全从体内消除？  答：当一次给药，经过一个半衰期，体内血药浓度下降一半（即消除 50%），体内剩余 50%，第二个半衰期，体内药物浓度又下降一半，体内剩余 25%，以此类推第 5 个半衰期，体内剩余 3.12%，消除 96.875%，一半认为药物在体内消除＞95%，即认为全部消除，因此一次给药经过 5 个半衰期可以从体内全部消除，根据该药物半衰期：7 天，左甲状腺素钠片经过 5 周即可从体内全部消除。  5. 指标检测的时间间隔是多久？ 答：治疗初期，每间隔 4-6 周测定血清 TSH 及 FT4，直至达到治疗目标。治疗达标后，至少需要每 6-12 个月复查一次 TSH 及 FT4。 6. 药物服用的最佳时间是什么？ 答：左甲状腺素钠片应于早餐前半小时，空腹将一日剂量一次性用适当液体送服 ；但目前有学者对不同的服药时间疗效进行比较，提示吸收从最好到最差排序是：早餐前 60 分钟，睡前，早餐前 30 分钟，餐时 。 7. 左甲状腺素钠片能否与其他药物一同服用？ 答：左甲状腺素钠片在小肠吸收，任何在胃肠道具有吸附、络合作用的药物等均会干扰左甲状腺素钠片的吸收，影响药物的生物利用度，由于左甲状腺素钠片与转运蛋白结合率高，则蛋白结合率高的药物也可影响左甲状腺素钠片的血药浓度，因此最新指南强调与一些药物和某些食物的服用时间间隔应当在4小时以上，部分药物及食物如下： （1）与钙剂相互作用 钙剂中含有高价阳离子Ca2 ，在小肠内具有非特异性的吸附左甲状腺素钠片的能力，可与该药物形成不溶性的络合物，减少其吸收。 （2）与含铝药物、含铁药物相互作用 含铝药物、含铁药物可能降低左甲状腺素的作用，其作用机制可能与钙制剂相同。 （3）与抗糖尿病药物相互作用 左甲状腺素钠可降低抗糖尿病药物的降血糖效果，因此，开始服用该药物时，应经常监测患者的血糖水平，如需要，应该调整抗抗糖尿病药物的剂量； （4）与香豆素衍生物相互作用 左甲状腺素钠能够取代抗凝血药与血浆蛋白的结合，从而使得游离抗凝血药物血药浓度增加，进而增强其作用，因此开始使用左甲状腺素钠片时，应定期检测凝血指标。 （5）与含大豆物质相互作用 含大豆物质可能会降低左甲状腺素钠片在肠道中的吸收量，因此，在开始或停止使用大豆产品补充营养时，需要调整左甲状腺素钠片剂量。 8.左甲状腺素钠片有哪些不良反应？ 答：如果按照医嘱服药并监测临床和实验室指标，一般不会出现不良反应，如果超过个体的耐受量或者过量服用药物，可能出现甲状腺功能亢进的临床症状：心动过缓、心悸、心律不齐、心绞痛、体重下降、腹泻、失眠等。 9.出现甲状腺功能亢进症状时应如何处理？   答：减少患者的每日剂量或停药，一旦甲状腺功能亢进的症状消失后，患者应小心重新开始药物治疗。

中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会在美国，4%～7%的成年人体检时通过触诊发现甲状腺结节，而通过超声检查或者尸检发现甲状腺结节的人群比例更高，可达30%～50%。但是甲状腺恶性结节的发病率仅为1%～5%，约占外科手术的14%。大多数甲状腺结节只需跟踪随访，临床医生面临的问题就是如何识别那些需要干预处理的结节，然后进一步检查或者手术治疗。 在中国，甲状腺结节也很常见，内分泌科医生在日常工作中经常需要阅读患者的甲状腺超声报告，其中关于结节的超声特点描述会出现“微钙化”、“彗星尾”这样的描述，这些都有什么临床意义呢？今天让我们通过甲状腺癌相关的超声报告来了解一下。 关于结节的超声特点 甲状腺恶性肿瘤具有特定的超声征象，包括：低回声，敏感性81%（48%～90%），特异性53%（36%～92%）；形态不规则，敏感性55%（17%～84%），特异性80%（62%～85%）；缺少晕环，敏感性66%（33%～100%），特异性43%（30%～77%）；微钙化，敏感性44%（26%～73%），特异性89%（69%～98%）；内部血流增多，敏感性67%（57%～74%），特异性81%（49%～89%）。依据特征性超声表现，可以发现可疑的甲状腺恶性肿瘤，需要进一步检查。 甲状腺癌分类 甲状腺癌是源于甲状腺上皮以及C细胞的恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1.3%～1.5%。按病理类型，大致可分为乳头状癌（80%）、滤泡状癌（11%）、髓样癌（4%）、胡特（Hurthle）细胞癌（3%）、未分化癌（2%）等几类。乳头状癌最多见，但恶性度较低，病程长，可生存15～20年，较早出现颈部淋巴结转移，但预后较好。今天就专门说说乳头状癌的相关内容。 乳头状癌的临床表现 乳头状癌早期临床症状不明显，偶然发现颈部肿块，体积较小者常于体检时发现，多无自觉症状。结节多表现为单发性，少数为多发性，质地较硬，边界不规则，活动度差。肿块生长缓慢，无明显的不适感。结节逐渐增大后可导致声音嘶哑，呼吸不畅，吞咽困难或局部压痛等压迫症状，颈内静脉受压时，可出现患侧静脉怒张与面部水肿等体征。乳头状癌恶性程度低，转移较晚，常侵犯淋巴管，故早期多见颈部淋巴结转移，后期可发生远处转移，如肺、骨转移等，甚至发生病理性骨折。患者甲状腺功能多数在正常范围。 临床检查 （1）甲状腺球蛋白（TG）测定：TG值＞10ng/ml为异常。任何甲状腺疾病的活动期，如单纯性甲状腺肿、结节性甲状腺肿、甲状腺功能亢进、亚急性甲状腺炎、甲状腺瘤及甲状腺癌等，均可发现血清TG升高，故TG不能作为肿瘤标志物用于定性诊断。但甲状腺全切除患者，且131I治疗后无正常甲状腺组织的患者，正常情况下无法测及TG。如发现TG增高，则表明体内可能有甲状腺癌的复发或者转移，此时TG可作为特异性的肿瘤标志物，了解体内是否有甲状腺癌复发或转移。测定TG前应停止服用甲状腺片（T4或L-T4），以免干扰检查结果。 （2）甲状腺功能检测：甲状腺癌患者都应进行甲状腺功能检测，包括血浆PBI，血清T3、T4、FT3、FT4、TSH及TGA、TMA等。 （3）甲状腺功能成像：甲状腺癌组织血管增多，血流加快，因而可用锝作为显影剂进行甲状腺动态显像，对甲状腺结节进行鉴别诊断。动态成像时，正常甲状腺在16s左右开始显像，并逐渐增强，22s左右达高峰。而甲状腺癌结节在14～18s显像，16s达高峰，如果是甲状腺良性肿物，甲状腺结节在30s内不显影。 微钙化和彗星尾 以往研究多认为钙化是一个需要警惕的超声特征，出现钙化的结节恶变的可能性是非钙化结节的1倍。而一旦钙化出现在单发、实性、低回声结节，其诊断为恶性结节的可能性接近80%。 乳头状癌可以出现各种类型的钙化，以微钙化多见。受仪器分辨率限制，诊断医师认知和判断能力等诸多因素影响，许多结节内部的微小强回声灶被误判为微钙化。微小强回声灶是指甲状腺结节内部存在直径小于2mm且不伴有声影的强回声，包含了胶质钙化或者微钙化等形式。研究发现强回声灶可能出现于下述几类结节：①滤泡增生囊肿，强回声灶多是胶质钙化或胶质结晶，游离于液化区，呈圆形或者类圆形，后方彗星尾征呈倒三角形（图1）。②复杂的囊性结节，多以两种形式存在，一种是呈扁长形黏附于纤维分隔，后方伴或者不伴彗星尾征；另一种是散布在坏死碎屑或实质部分，圆形，多数伴有彗星尾征。③以乳头状癌为主的恶性肿瘤，微钙化作为诊断恶性肿瘤的指标，特异性最高（85.8%～95%），阳性预测率也较高（41.8%～94.2%）。过去的研究认为彗星尾征因胶质凝聚而产生，而胶质多存在于良性结节，因此很多学者认为彗星尾征是良性征象。   图1滤泡增生囊肿。（A）二维灰阶纵断面显像，无回声内部见微小强回声伴彗星尾征。（B） 彩色多普勒纵断面显像。 病理学认为砂砾体并非乳头状癌特有，很多良性病变，如滤泡状瘤以及桥本甲状腺炎等疾病也可出现，但是如果砂砾体同时满足下列条件：圆形或者球形分布；呈同心板层状钙质沉积；位于肿瘤间质或者淋巴腔隙内部，则乳头状癌的诊断基本确立。同时并非所有乳头状癌均存在砂砾体，其存在于40%～50%的乳头状癌。微钙化诊断乳头状癌的超声敏感性并不高，而特异性却较高。如果微钙化体积越小，数目越多，则诊断可靠性越高。乳头状癌也会出现粗大钙化。粗大钙化诊断价值低于微钙化，但是其出现率不低，很多情况下是合并微钙化一起出现（图2）。 图2 甲状腺乳头状癌。（A）二维灰阶纵断面显像，结节内部多发微钙化，小箭头为孤立微钙化，大箭头为微钙化聚集成堆。（B）二维灰阶横断面显像。 以往研究常认为环状钙化是由于营养不良导致的，多见于良性结节。现有研究发现，具有周边钙化的结节中恶性占18.5%，良性占81.5%，由此可见并不能因为结节表现为周边钙化而放松对结节的随访。另外，韩国学者发现中断的周边钙化更多见于恶性结节，其OR值为7.9。出现此类超声征象可能是由于肿瘤细胞浸润生长，向周围突破导致的。 中国抗癌协会甲状腺专业委员会

推荐：中华医学会核医学分会科普继教学组

甲亢是育龄期妇女常见的内分泌疾病。虽然甲亢不是妊娠的绝对禁忌症，但如果临床处置不当、甲亢病情控制不好，对孕妇及胎儿同样会造成严重不良影响。 为确保母婴安全，甲亢孕妇必须遵守下列“五项基本原则”： 1、 治疗方式首选口服药 甲亢的治疗方式包括口服抗甲状腺药物、放射性碘131及手术。 妊娠期甲亢的治疗应以口服药为主，孕早期首选丙基硫氧嘧啶（PTU），孕中、晚期换用他巴唑（MMI）。用药剂量不宜过大，丙基硫氧嘧啶（PTU）最大剂量不应超过每天200毫克（4片），以每天50～150毫克为宜，因为用药剂量过大可能会影响胎儿的甲状腺发育。若症状仍难以控制，可适当加用心得安等药物。 2、禁用同位素检查及治疗 甲亢妇女可以采取同位素治疗，但半年以内不得怀孕。一旦怀孕以后不可接受甲状腺摄131碘检查，更不能采用同位素治疗甲亢，以免影响胎儿的生长发育。 如果药物治疗不奏效或有禁忌而不得不采取手术治疗，手术应选在怀孕4～6月（孕中期）进行，且术前应尽量将患者甲功控制正常。 3、甲功控制不宜过严 甲亢孕妇的病情控制要适度，不必将患者心率、基础代谢率及甲功水平（T3、T4）等各项指标完全控制在正常范围。因为妊娠期孕妇本身的基础代谢及甲功水平就比正常人略高，因此，将孕妇甲状腺激素水平控制在正常范围的上限或略高于正常就完全可以。 如果控制得过于严格，反而容易引起母亲及胎儿的甲状腺功能低下。 4、 孕期检查不可放松 甲亢孕妇属于高危妊娠，需要增加孕期检查（如B超检查）的频率，以了解胎儿的发育情况，是否有甲状腺肿大或其他畸形。 另外，促甲状腺激素受体抗体（TRAb）能够通过胎盘，刺激胎儿甲状腺，引起新生儿一过性甲亢（发生率1～2%）。因此，孕期需要定期测定促甲状腺激素受体抗体（TRAb）的浓度，如果TRAb明显高于正常，提示可能会发生“新生儿甲亢”，需要预先采取措施。 5、 产后哺乳有讲究 传统观念认为，抗甲状腺药物可能会通过乳汁影响婴儿的甲状腺功能，因此，患甲亢的产妇不宜哺乳。 但近年的诸多临床研究表明，甲亢患者服用中等剂量（PTU＜300 毫克/日或MMI＜20 毫克/日）的抗甲状腺药物（无论是PTU还是MMI）产后哺乳是安全的，不会影响婴儿的甲状腺功能，也未发现粒细胞减少、肝功损害等并发症。 为安全起见，建议患者在哺乳后立即服药，四个小时之后再喂第二次奶，使哺乳与上次服药间隔至少3～4小时，此时母乳中药物浓度已经很低，对婴儿几无影响。当然，也不要忽视对婴儿甲状腺功能的监测。

成份 本品主要成分为左甲状腺素钠，其化学名称为4-氧-(4-羟基-3，5-二碘苯基)-3，5-二碘-L-酪氨酸钠 其结构式为： 分子式：C15H25I4NNaO4·xH2O 分子量：799(无水物) 性状 本品为白色或类白色圆形片。一面中心有“十”字刻痕，另一面刻有“EM 50”(50μg规格)或“EM l00”(100μg规格)字样。 适应症 1.治疗非毒性的甲状腺肿(甲状腺功能正常)。 2.甲状腺肿切除术后，预防甲状腺肿复发。 3.甲状腺功能减退的替代治疗。 4.抗甲状腺药物冶疗甲状腺功能亢进症的辅助治疗。 5.甲状腺癌术后的抑制治疗。 6.甲状腺抑制试验。 规格 50μg；100μg。 用法用量 本项中所推荐的剂量为一般原则，患者个体日剂量应根据实验室检查以及临床检查的结果来确定。 由于许多患者的T4和fT4水平会升高，因此血清中促甲状腺激素的基础浓度是确定治疗方法的可靠依据。 除快速剂量增加对新生儿非常重要以外，一般甲状腺激素治疗应该从低剂最开始，每2-4周逐渐加量，直至达到足剂量。 对老年患者、冠心病患者和重度或长期甲状腺功能减退的患者，开始使用甲状腺激素治疗的阶段应特别注意，应该选择较低的初始剂量(例如12.5μg/天)并在较长的时间间隔内缓慢增加服用剂量(例如每两周加量12.5μg/天)。另外值得注意的是，如果给与患者的最终维持剂量低于最佳剂量，不能完全纠正其TSH水平。 经验表明，对于体重较轻的病人以及有大结节性甲状腺肿的病人，低剂量给药就有效。 左甲状腺素钠片的每日剂量 剂量 50μg用量 100μg用量 服用方法 甲状腺肿（甲状腺功能正常者） 75-200μg 3/2-4片 3/4-2片 每日一次 预防甲状腺切除术后甲状腺复发 75-200μg 3/2-4片 3/4-2片 每日一次 成人甲状腺功能减退 -初始剂量 25-50μg 1/2-1片 1/4-1/2片 每日一次 （初始剂量后每2-4周增加25-50μg，直至维持剂量） -维持剂量 100-200μg 2-4片 1-2片 每日一次 儿童甲状腺功能减退 -初始剂量 12.5-50μg 1/4-1片 1/8-1/2片 每日一次 -维持剂量 100-150μg/m2体表面积 2-3片/m2体表面积 1-3/2片/m2体表面积 每日一次 甲状腺功能亢进的辅助治疗 50-100μg 1-2片 1/2-1片 每日一次 甲状腺癌症术后 150-300μg - 1片半-3片 每日一次 甲状腺抑制试验 200μg - 2片 每日一次 左甲状腺癌的抑制治疗(推荐的每日剂量为150-300μg)中，为了精确调整患者的服药剂量，本品50μg可以和其它高剂量片一同应用。 左甲状腺素钠片应于早餐前半小时，空腹将一日剂量一次性用适当液体(例如半杯水)送服。 婴幼儿在每日首餐前至少30分钟服用本品的全剂量。可以用适量的水将片剂捣碎制成混悬液。但谨记该步骤需服药前临时进行。得到的药物混悬液可再用适当的液体送服。 通常情况下，甲状腺功能减退的患者，甲状腺部分或全部切除术后的患者，以及甲状腺肿去除后为预防甲状腺肿复发的患者应终生服药，合用本品治疗甲状腺功能亢进时，本品的给药周期应与抗甲状腺药物的相同。 对于良性的甲状腺肿，6个月到2年的疗程是必需的。为了避免甲状腺肿的复发，推荐在甲状腺肿缩小后使用低剂量的碘(100～200μg)进行预防，如果这些药物治疗不足以缓解甲状腺肿，应该考虑使用手术和放射性碘治疗。 不良反应 应用本品进行治疗，如果按医嘱服药并监测临床和实验室指标，一般不会出现不良反应。如果超过个体的耐受剂量或者过量服药，特别是由于治疗开始时剂量增加过快，可能出现下列甲状腺功能亢进的临床症状，包括：心动过速、心悸、心律不齐、心绞痛、头痛、肌肉无力和痉挛、潮红、发热、呕吐、月经紊乱、假脑瘤、震颤、坐立不安、失眠、多汗、体重下降和腹泻。 在上述情况下，应该减少患者的每日剂量或停药几天。一旦上述症状消失后，患者应小心地重新开始药物治疗。 对部分超敏患者，可能会出现过敏反应。 禁忌 对本品及其辅料高度敏感者。 未经治疗的肾上腺功能不足、垂体功能不足和甲状腺毒症。 应用本品治疗不得从急性心肌梗塞期、急性心肌炎和急性全心炎时开始。 妊娠期间本品不用于与抗甲状腺药物联用治疗甲状腺机能亢进。 注意事项 患者在开始应用甲状腺激素治疗以前，不得患有下列疾病或患有这些疾病而未接受治疗：冠心病、心绞痛、动脉硬化、高血压、垂体功能不足、肾上腺功能不足和自主性高功能性甲状腺瘤。 对合并冠心病、心功能不全或者心动过速性心律不齐的患者必须注意避免应用左甲状腺素引起的甚至轻度的甲亢症状。因此，应该经常对这些患者进行甲状腺激素水平的监测。 对于继发的甲状腺功能减退症，在用本品进行替代治疗之前必须确定其原因，必要时，应进行糖皮质激素的补充治疗。 如果怀疑有自主性高功能性甲状腺瘤，治疗开始前应进行TRH检查或得到其抵制闪烁扫描图。 对于患有甲状腺功能减退症和骨质疏松症风险增加的绝经后的妇女，应避免超生理血清水平的左甲状隙素，因此，应密切临测其甲状腺功能。 只有在对甲状腺功能亢进症进行抗甲状腺药物治疗时，可以应用本品进行伴随的补充治疗，否则，在甲状腺功能亢进的情况下，不得单独使用左甲状腺素。 一旦确定了左甲状腺素的治疗。在更换药品的情况下，建议根据患者临床反应和实验事检查的结果调整其剂量。 罕见的患有遗传性的半乳糖不耐受性、Lapp乳糖酶缺乏症或葡萄糖一半乳糖吸收障碍的患者，不得服用本品。 糖尿病患者和正在进行抗凝治疗的患者，请参见“药物相互作用”。 服用本品不会影响驾驶和操作机器。 孕妇及哺乳期妇女用药 在妊娠期及哺乳期需特别注意继续使用甲状腺激素进行治疗。妊娠期间本品的剂量可能增加。到目前为止，尽管妊娠妇女广泛使用本品，却没有任何报道表明本品会对眙儿产生危害。其至在高剂量的左甲状腺素治疗的情况下，哺乳时分沁到乳汁中的甲状腺激素的量不足以导致婴儿发生甲状腺功能亢进或TSH分泌被抑制。 妊娠期间不宜将左甲状腺素与抗甲状腺药物联合应用以治疗甲状腺功能亢进病，原因是加用左甲状腺素增加抗甲状腺药物的剂量。 与左甲状腺素不同，有效剂量的抗甲状腺药物能通过胎盘，因此合用左甲状腺素治疗需要更高剂量的抗甲状腺药物，这样可能会导致胎儿甲状腺功能减退。因此，对于患有左甲状腺功能亢进的哺乳妇女，必须单独使用抗甲状腺药物进行治疗。

慢性肾脏病(chronickidneydisease,CKD)是目前常见慢性疾病，CKD5期患者接受规律性透析患者，随着透析龄的增加，继发性甲状旁腺功能亢进症(secondaryhyperparathyroidism,SHPT)患病率增高。尽管SHPT口服药物也在快速发展，但是仍有50%左右的患者因为种种原因对药物治疗效果不理想，发展为难治性SHPT，表现为持续的高血磷、持续的高PTH，快速进展的高转运骨病和心血管钙化，严重者发展为全身骨质疏松、多发骨折、骨骼变形及退缩人综合征。此时需要尽早进行甲状旁腺切除术(parathyroidectomy,PTX)。接受PTX的透析患者的致残率和死亡率均低于未接受PTX的患者，患者PTX后的骨痛消失，骨密度提高，骨折的发生率降低，心血管事件的发生率降低，生活质量提高。郑州大学第一附属医院甲状腺外科郑守华1PTX时机及总体原则：药物不能控制的难治性SHPT，并且有影像学甲状旁腺明显增大的证据者都可接受PTX治疗，当已发生骨骼畸形或心血管钙化再行手术仅能停止病变发展，而血管钙化难以逆转。2004年美国肾脏病基金会肾脏病预后质量指南建议：患者有严重SHPT[血全段甲状旁腺激素(intactparathyroidhormone,iPTH)＞800pg/ml]，且有高血磷和(或)高血钙症，对药物治疗抵抗，应行PTX。日本透析医学会2007年指南主张较早手术，建议当血iPTH＞500pg/ml即可手术，甚至指出，iPTH＜500pg/ml的病例，如果高钙血症、高磷血症无法进行管理也需考虑PTX，特别是在这样的病例中，通过超声检查怀疑存在结节性甲状旁腺增生的病例。2009年肾脏病改善全球预后指南关于CKD矿物质及骨代谢紊乱的临床实践指南也建议，存在药物治疗无效的重度SHPT患者，应行PTX。对于SHPT合并钙化防御患者，对PTX的效果有争议，多数专家建议在病变早期，没有大面积溃疡和感染之前，甲状旁腺全切除加自体移植术(totalPTXwithautotransplantation,TPTX+AT)是最好选择。功能性肾移植患者，在以下情况时也需要PTX：高于正常人水平的PTH，合并持续性或进行性高钙血症、进行性骨痛、肾结石、异位钙化，并且有甲状旁腺增大的影像学证据。2甲状旁腺次全切除术：早在1960年就有甲状旁腺次全切除术(subtotalparathyroidectomy,SPTX)治疗SHPT的报道，此术式的传统标准为：两侧颈区探查后，选择最小的甲状旁腺保留30～60mg，其余增大的甲状旁腺全部切除。到目前为止，仍有医生坚持采用SPTX术式，因为此术式有手术时间短，患者损伤小，术后低钙的发生率低的优点。反对者认为术中往往无法准确判断欲保留部分的甲状旁腺组织有无结节增生；破坏甲状旁腺腺体包膜的切割有可能导致增生甲状旁腺细胞播散；日后复发再次手术时损伤喉返神经、血肿形成等并发症较多，建议淘汰SPTX术式。部分患者有多于4枚的甲状旁腺；第一次手术导致解剖位置变化及纤维瘢痕生成，使再次PTX有50%难度很大，术中很难找到增生的甲状旁腺组织。SHPT复发主要是因为残存的甲状旁腺组织，所以为了再次手术的简单易行，避免颈部的再次手术，有了甲状旁腺全部切除加前臂移植术TPTX+AT。3TPTX+AT：1968年TPTX+AT术式正式应用于临床，是目前手术治疗难治性SHPT的常见推荐术式。方法是术中选取最小的，相对正常外观的甲状旁腺腺体或快速冰冻病理证实为弥漫性增生的组织，保存于冰冻的林格氏液或生理盐水中，待切除4枚以上甲状旁腺腺体后，将待移植腺体切成1mm×1mm×1mm的小片约30片或12～15片为一组，依次种植在患者非透析瘘管侧的前臂肌肉或胸锁乳突肌，有术者将移植处的肌肉筋膜用不可吸收手术线缝合作为再次手术的标记。前臂较胸锁乳突肌移植的优点是可以通过同时测量双臂的iPTH水平来检测移植甲状旁腺的功能，并方便再次手术切除。有人认为TPTX+AT术式最适合难治性SHPT患者，既能有效缓解SHPT的症状，又能避免顽固的术后低钙血症，且复发的移植物可仅在局麻下切取，创伤小，手术简单易行，患者易于接受。4甲状旁腺全切除术：SHPT患者术后复发或持续性SHPT现象的高发促使一些外科医生选择甲状旁腺全切除不移植术(totalPTXwithoutautotransplantation,TPTX），指将术中发现的所有甲状旁腺及可疑甲状旁腺全部切除，不做移植。这种术式仅限于SHPT患者，不主张用于原发性甲状旁腺功能亢进患者。由于不同的外科医生技术和经验的不同，实际很难比较和评价不同术式的疗效，但是第一次手术中需要彻底找到所有甲状旁腺是最重要的，这对外科医生的技术、经验和耐心提出了较高要求。5持续性SHPT和SHPT复发：持续性SHPT，指术后iPTH＞150pg/ml。SHPT复发，术后1周内iPTH＜100ng/L，以后随访中逐渐上升为＞150pg/ml。持续性HPT的原因如下：①术中很难分辨出较小的或者肉眼观察下类似脂肪组织的甲状旁腺腺体；②甲状旁腺的异位，如胸骨后或甲状旁腺腺体内；③甲状旁腺的多发，有研究称有2.5%～12.5%的人存在多发的甲状旁腺。当持续性SHPT患者的术后iPTH＞500pg/ml，再次手术不可避免。术后SHPT复发的原因：①术后并不是每个患者都能够接受肾移植，大多数患者仍需长时期的透析维持生命，钙磷代谢异常和活性维生素D的缺乏等SHPT病因将持续存在，最终会造成SHPT复发；②残余的组织或腺体生理功能异常，如缺乏维生素D受体和钙敏感受体；③尿毒症患者的维生素D受体和PTH的基因型也是促进复发的原因；④药物依从性差，术后药物治疗难以控制在正常的钙磷水平。Melanie等收集了52篇文献对SPTX和TPTX+AT术后再次PTX情况进行meta分析，共有501例患者被纳入研究，不管是SPTX还是TPTX+AT，再次PTX的患者中因持续性甲状旁腺功能亢进手术的为17%。因术后SHPT复发手术的为83%，再次PTX手术平均时间为距第一次手术时间的(54±36)月，再次手术的原因：移植物复发49%，多余腺体20%，颈部残余腺体复发17%，异位复发7%，其他原因5%。发现接受TPTX+AT术式的患者复发率有高于SPTX患者的现象，所以倾向于首次手术选择SPTX的术式。同时强调第一次术前或术中应采用更精确的定位技术。6钙敏感受体激动剂：钙敏感受体激动剂的临床应用给难治性SHPT患者带来了希望，由于它几乎能达到PTX的疗效，目前也称为“药物性PTX”。Fukagawa等报告称48%血iPTH在500～800pg/ml的患者和20%血iPTH大于800pg/ml的患者在应用西那卡塞(cinacalcet)后，iPTH降至了250pg/ml以下。Block等[22]也报道，血iPTH大于800pg/ml的患者中有30%在应用西那卡塞后iPTH明显下降，而且下降幅度和速度均大于血iPTH小于800pg/ml的患者。可见西那卡塞对血iPTH大于800pg/ml的SHPT患者有明显疗效，但是其对甲状旁腺组织的体积变化并无明显影响[23]。目前已经有研究显示[24]，钙敏感受体激动剂的应用可以替代手术治疗SHPT。ECHO研究[25]显示，此药更适合应用于PTX后的持续性SHPT和SHPT复发时，可以有效缓解SHPT症状，降低血钙磷乘积及iPTH等生化指标。但是，德国的一项调查研究显示[26]，西那卡塞治疗通常还要合并骨化三醇和(或)非钙非铝的磷结合剂，药物费用要比手术费用高许多，所以建议不适合PTX或能够承受高额费用的患者采用，由于手术的有效性等同于钙敏感激动剂，所以从经济学角度考虑建议首先选择PTX治疗。目前，钙敏感受体激动剂的远期疗效并无大样本和长期的研究结果，因此，是否可以最终取代PTX，何时是最佳用药时机，何时停药，疗程应该多长以及远期的安全问题等仍需今后的研究揭示。

甲状腺功能亢进症（甲亢）是一种十分常见的甲状腺疾病，各年龄组均可发生，但育龄期妇女较为常见。妊娠期甲亢属高危妊娠，甲亢未经控制或控制不理想时将会给妊娠妇女及胎儿造成不良后果。 妊娠期甲亢不少见，患病率国外报道为0.02%~0.2%，近年随甲亢患病率增加和妇女生育年龄普遍推迟，妊娠期甲亢患病率呈增加趋势。妊娠期甲亢的发生率约为1.7%。 病因 妊娠期甲亢的病因与非妊娠期甲亢的病因相同，也是以Graves病最常见。Graves病时患者体内存在一种免疫性球蛋白，又称甲状腺刺激免疫球蛋白抗体，可通过胎盘，引起胎儿和新生儿甲状腺增大或甲亢。Graves病孕妇体内的促甲状腺激素受体的抗体可引起甲状腺过多合成T3和T4，使患者发生甲亢。此抗体通过胎盘，导致胎儿和新生儿甲状腺功能减退。 另外，妊娠期一过性高甲状腺素血症、甲状腺毒性结节、甲状腺高功能腺瘤、甲状腺炎、其他自身免疫性疾病等，均可导致妊娠期甲亢的发生。 临床表现 妊娠女性本身表现出的高代谢状态与生理性甲状腺肿均与甲亢极为相似，由于甲状腺激素结合球蛋白升高，血TT3、TT4也相应升高，这些均给甲亢的诊断带来困难。 妊娠期甲亢主要症状包括：体重不随妊娠月数而相应增加、四肢近端消瘦、大汗、怕热、心悸等。有些患者可伴有浸润性突眼、弥漫性甲状腺肿、甲状腺区震颤或血管杂音。有些患者也可无明显症状。 妊娠期间甲状腺危象并不常见，但一旦发生，将会对孕妇及胎儿造成严重危害。妊娠期甲状腺危象临床表现为心动过速、发热、脱水、精神改变、恶心、呕吐、腹泻等。 诊断 妊娠期甲亢可以是妊娠前已确诊甲亢，甲亢一直持续到妊娠期间，也可以是妊娠期甲亢治愈，妊娠期间甲亢复发或是妊娠期间首次发生甲亢。妊娠期甲亢诊断除上述表现之外，主要依赖实验室检查结果。 绝大多数甲亢患者表现为TSH抑制，FT3和FT4水平升高。孕早期血清TSH水平可出现生理性下降但一般不低于0.2mIU/L，妊娠期甲亢血清TSH明显下降。诊断标准为： TSH低于0.1mIU/L（正常值下限为0.4mIU/L），同时FT3和FT4水平升高。必要时可参考TRAb协助诊断。此外，妊娠期间禁行放射性碘扫描，避免对胎儿造成不良影响。 治疗 甲亢常规治疗方法有抗甲状腺药物、131I和甲状腺次全切除术。妊娠期间绝对禁止使用131I治疗。妊娠早期或晚期手术治疗易导致流产和早产发生，若选择手术，妊娠中期适合。对绝大多数患者来说药物治疗是最佳选择。 丙硫氧嘧啶（PTU）、甲硫氧嘧啶（MTU）、甲硫咪唑（MMI）、卡比马唑均是常用甲亢治疗药物。抗甲状腺药物皆能通过胎盘，影响胎儿。目前临床上多选用PTU，认为PTU与蛋白结合紧密，通过胎盘和进入乳汁量少于MMI，所以在妊娠期甲亢时优先选用。 PTU初始剂量为300mg/d，维持剂量为50~100mg/d对胎儿是相对安全的。治疗初期每2周左右检查甲状腺功能，以后延长至4~6周，若合并其他疾病，监测频率应缩短。最小剂量的抗甲状腺药物（PTU 50mg/d或MMI 5mg/d）维持甲状腺功能正常数周后，可以停药。但主张到妊娠期32~36周，避免复发。 预产期前2~3周不用药或使用控制甲亢最小剂量。对于既往甲亢患者，若治疗中血清TSH水平达到正常范围，停用抗甲状腺药物后可以妊娠；或者减少抗甲状腺药物的剂量，使血清FT4处于正常范围的上1/3，也可以妊娠，但应避免过量服用抗甲状腺药物。 产后处理 自身免疫性甲亢产后病情可加重，因此产后应加强母体监护，复查甲状腺功能，对症处理。警惕甲亢危象，多数需增加抗甲状腺药物剂量。产后服用PTU，24小时内乳汁中药物含量是母亲服药量的0.07%，所以哺乳应该是安全的。此外，产后4~5应复查新生儿甲状腺功能。有时候新生儿甲亢可延迟发病，建议适当延长新生儿住院时间。 参考文献 1.万晓艳.浅谈妊娠期甲亢的诊治方案.中国地方病防治杂志. 2.刘博伟.吕朝晖.妊娠期甲状腺功能亢进症.2008. 3.龙燕.徐蕴华.妊娠合并甲状腺功能亢进.实用妇产科杂志.2006, 22(10) 4.妊娠合并甲状腺功能亢进的诊断及处理[J].中国社区医师（医学专业） 2011.

随着甲状腺癌发病率的逐年升高，甲状腺癌手术后的碘131治疗也越来越受到医生和患者的重视。但由于一些医生和患者本身对甲状腺癌的严重程度不够重视，或者还抱有“谈核色变”的陈旧观念，以及一些医生还不太了解其治疗方法等，使得许多甲状腺癌患者错过了碘131的治疗。临床上经常会碰到甲状腺癌患者在手术数年后出现复发和转移，有些患者甚至等到全身广泛转移了才想起来接受碘131治疗，实在邻人惋惜。 1、什么样的患者需要进行碘131治疗? 1）年龄超过45岁；2）已有肺、骨等远处转移；3）肿瘤突破甲状腺包膜；4）原发肿瘤直径超过2厘米；5）肿瘤虽然没有突破甲状腺包膜且直径介于1—2厘米，但有淋巴结转移、乳头状癌的不良病理亚型（高细胞,柱状细胞,弥漫硬化等）、多发性癌灶、血管侵犯、非乳头状癌（滤泡状、低分化）。 2、术后何时开始进行碘131治疗？ 如符合条件术后伤口愈合后忌食含碘丰富食品(如海带、紫菜、海鱼、海参、鱼翅、鲍鱼等)和不要服用甲状腺素片一个月后可以进行碘131治疗。如已经在服用甲状腺素片，可以停服此类药物一个月后进行碘131治疗，同样也要忌食含碘丰富食品。此间最好也不用进行增强CT等检查和不吃含碘盐。 3、进行治疗需要做什么准备？ 因含碘食物、甲状腺激素对甲状腺摄取碘131会有影响，因此一般应在治疗前停用甲状腺激素和含碘食物、药物4周以上。另外采取碘-131治疗前，患者需作甲功生化指标如TT3 、TT4、 FT3、FT4、TSH的测定，甲状腺球蛋白（Tg）及球蛋白抗体（TgAb）测定，必要时加做颈部B超及胸片或胸部CT平扫等。但不要做增强CT检查。 4、碘131治疗后的防护隔离有那些？ 有文献报道在“公众1年内只接触1例甲状腺癌接受碘131治疗患者”的前提下做到以下几点即可：1）12天内须分床睡觉；2）3天内与家人保持1米以上间距（假设每天接触6小时）；3）5天后可以上班（假设与同事间保持1米以上间距，每天接触8小时）。当然，以上是在“公众1年之内只接触1例甲状腺癌接受碘131治疗患者”的前提下的数据，为慎重起见，可以考虑将时间适当延长，但1个月后体内就无131碘，可以进行正常活动。另外服碘131后，前一周大小便以后，要多用水冲卫生间，因为很多碘131这段时间会从大小便排出，而照射家人。还有碘-131治疗后，避免接触孩子一个月为好，尤其是婴幼儿。 5、碘131治疗后有那些副作用？ 这种治疗总体上很安全，与其他肿瘤的放射治疗和化学药物治疗有很大差别。接受放射性碘131治疗后，一般只有轻微胃肠道不适和颈部肿胀、疼痛感，一般不会引起呕吐、脱发、骨髓抑制和性腺抑制等严重的毒副反应；通常不会引起不孕及其他继发肿瘤发生的增高。

甲状腺功能减退症 甲状腺功能减退症（hypothyroidism，简称甲减）是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢减低综合征。 主要分为临床甲减和亚临床甲减。 根据 2010 年我国十城市甲状腺疾病患病率调查，以 TSH>4. 2 mIU/ L 为诊断切点，国内甲减患病率17.8％，亚临床甲减16.7％，临床甲减1.1％。 ◆ 病因 典型症状&典型体征 ◆ 典型症状 症状主要表现以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主,病情轻的早期患者可以没有特异症状。 ◆ 典型体征 表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听力障碍，面色苍白、颜面和(或)眼睑水肿、唇厚舌大、常有齿痕，皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、水肿、手脚掌皮肤可呈姜黄色。胫前黏液性水肿。重症患者可以发生黏液性水肿昏迷。 什么样的人群需要筛查甲减呢？ ◆ 目前对于甲减在普通人群中的筛查未能达成共识。 建议在下述高危人群积极筛查。 ◆ 严重的原发性甲减可有PRL血症，甚至可有溢乳及蝶鞍扩大，酷似垂体催乳素瘤，可能与TRH分泌增加有关。 甲减诊断思路 原发性甲减的治疗 ◆ 治疗目标 ◆ 甲减的症状和体征消失 ◆ 血清 TSH 维持在正常范围 ◆ 血清 TT4维持在正常范围 ◆ 血清FT4 维持在正常范围。 ◆ 注意事项 ◆ 左甲状腺素(L-T 4 )是本病的主要替代治疗药物。 ◆ 甲减替代治疗药物的起始剂量和达到完全替代剂量所需的时间要根据病情、年龄、体重及心脏功能状态确定,要个体化。 ◆ 不推荐单独应用 L-T 3 作为甲减的替代治疗药物。 妊娠期甲减推荐 1 妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育,增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压等风险,必须给予治疗。 1 妊娠期甲减和亚临床甲减治疗的血清TSH 目标:T1 期 0. 1 ~ 2. 5 mIU/ L，T2 期 0. 2 ~ 3. 0mIU/ L，T3 期 0. 3 ~3. 0 mIU/ L。 1 既往患有甲减或亚临床甲减的育龄妇女计划妊娠,调整 L-T 4 剂量,使 TSH 在正常范围，最好TSH<2. 5 mIU/ L 再妊娠。

甲亢是一种常见的内分泌疾病，是甲状腺激素分泌过多引起机体的神经、循环及消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的临床综合征。常见的症状有心慌、怕热、多汗、食欲亢进、大便增多、月经失调、心烦、急躁易怒、乏力、消瘦等，有的病人还可以发现自己颈部增粗、眼球突出。如果出现上述症状和体征就很可能患了甲亢，应及时到医院做有关检查，以明确诊断。郑州大学第一附属医院甲状腺外科郑守华甲亢相关的检查主要有：甲状腺激素测定（TT3、 TT4 、 FT3、FT4、TSH)；甲状腺扫描以了解甲状腺的形态、位置、大小、有无结节及功能状况；甲状腺B超；甲状腺摄碘率测定等。如果发现T3、T4水平增高(部分人仅有1项增高)，TSH水平降低及甲状腺弥漫性肿大或毒性甲状腺瘤，甲亢的诊断基本上可以确定。苏州大学第一附属医院核医学科吴翼伟患了甲亢的病人不必惊慌，在医学科学发展的今天，这种病是完全可以治好的。不过它不同于伤风感冒，并不能几天之内就会治愈，要有一个过程。只要听从医师的医嘱，正规服药，是不难治愈的。目前常用的治疗方法大致有四种：内科抗甲亢药物治疗；手术治疗；放射性碘治疗及中医中药。内科治疗是指使用抗甲状腺药物治疗，如他巴唑、甲亢平、甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶等，主要起到抑制甲状腺激素合成的作用。这是一般常用的方法，其优点在于疗效肯定，方法简便。它的缺点在于疗程时间长，至少要正规服药两年以上，而且停药后复发率高，可达50%，有些病人还会出现白细胞减少以及肝功能损害。手术也是治疗甲亢的一种方法，特别是对毒性甲状腺腺瘤疗效最佳。如果腺瘤切除干净，日后一般不出现甲亢复发。缺点是毕竟是外科手术，有一定的风险，术后颈部留有疤痕，而且复发率较高(30%)，特别是甲状腺弥漫性肿大性甲亢。中医中药根据中医理论，认为甲亢是由内伤七情引起的心肝阴虚火旺，辩证施治也有一定的疗效。利用放射性碘治疗是目前世界上公认的有效方法。美国前总统布什，在执政期间患甲亢，经过许多世界级权威医学专家会诊和讨论，最后确定的治疗方案是采用放射性治疗，并且收到了良好的治疗效果，至今仍活跃在国际政坛。目前，在西方许多国家已将此列入首选方法。为什么放射性核素碘能够治疗甲亢？这是因为甲状腺合成甲状腺激素的过程中，碘元素是必备原料，放射性碘和稳定性碘具有相同的生理生化特性，因此甲状腺组织同样对放射性碘有高度的吸收和浓集能力。一般情况下甲状腺内碘浓度可达到血浆浓度的25倍，甲亢患者由于合成甲状腺激素的速度和量都增加，此时对放射性碘的浓集能力更高，可达90%。碘在甲状腺的有效半衰期平均为3.5～4.5天。。碘-131是一种不稳定的放射放射性核素，在衰变过程中可发射γ和β射线，起治疗作用的β射线占99%。大量浓聚的放射性碘使甲状腺受到辐射作用，部分甲状腺组织被破坏，使甲状腺激素生成减少，甲亢缓解或治愈。由于β射线射程只有1毫米左右,故既能破坏甲状腺组织，而对甲状腺周围组织和器官影响很少或基本不受影响。由此可见放射性碘治疗甲亢是一种安全而简便的方法。哪些甲亢患者适宜放射性碘治疗?普遍认为成年男性女性患者均适宜碘-131治疗。在使用碘-131治疗甲亢的初期，有人担心碘-131有致癌及白血病的危险、胎儿先天性异常等。 经过半个世纪的临床实践证明这些担心已被消除，国内外100多万病人资料统计，没有发现白血病和甲状腺恶性肿瘤的发生率增加，胎儿畸形不超过自然发生率，对生育力和后代发育无影响。这些都有大量的文献报道。目前专家一致公认的是对妊娠期和哺乳期的甲亢患者不宜用碘-131治疗，因为这可以引起胎儿或婴儿的甲状腺功能减退。因此我们认为除妊娠和哺乳期妇女外，碘-131对所有年龄的病人(包括育龄期妇女和儿童) 都是安全的治疗形式，成年人应作为首选治疗方法。用放射性碘治疗甲亢一般在核医学科进行，核医学医生根据病人的甲亢症状、临床表现、实验室检查结果、甲状腺吸碘功能及甲状腺扫描结果等资料综合分析，决定服用放射性碘的时间和剂量。一般来说，甲亢确诊后，在用碘-131治疗前要做一些准备工作，如控制某些较重的并发症，戒用含碘的食物或药物。在服用碘-131前后根据临床表现配给一些辅助治疗剂，服药后一段时间应注意某些反应等。大多数病人在治疗后病情可控制，一次用药可达到治愈结果。少数病人需要进行第二次治疗。服用碘-131后需3周以上开始出现疗效，3 个月内症状逐渐改善，甲状腺缩小，部分病人突眼也可以减轻。6～12个月症状全部消除。需要进行第二次治疗者要在半年以后进行，最好相隔8～10个月。有些甲亢病人伴有眼球突出，称为突眼，其原因较复杂，可能与体内某些免疫紊乱等因素有关，也有部分人发现这些病人血清中存在一种与突眼发生有关的物质，各种因素综合作用使眼球后组织增多及堆积，肌内纤维组织水肿、淋巴细胞浸润等使眼球外突。突眼的发生及加重与甲亢的病情不平行。碘-131治疗后多数甲亢病人不会加重突眼，仅少数病例可能会使突眼加重。这一点应该正确认识。甲亢病人服用碘-131后一般无任何反应，仅少数病人出现一些副作用。 在服药后2周内出现的一些反应称早期反应，主要有恶心、呕吐、头晕、乏力，少数病人有皮疹和搔痒，一般较轻，可自行消失。有些病人可出现一过性甲亢症状加重，一般为暂时性的，极个别严重者要住院观察。晚期并发症主要是甲低，即甲状腺功能减低症(亦称为甲减症)。为甲状腺激素合成分泌或生理效应不足所致。碘-131治疗后引起的甲低，一种是一过性甲低，症状较轻，经6～9个月可自行消失，是因为受放射性损伤不全的甲状腺细胞有所恢复或残留组织代偿性增生的缘故。另一种是永久性甲低，国内报道第一年内发生率为2～5%，随时间延长，其发生率逐年递增2～3%。甲低发生后，只要在医生的指导下补充适量的甲状腺素，就可以维持正常的甲状腺功能。有学者认为甲低是甲亢的自然病史，各种治疗方法之后均可出现，并非碘-131治疗所特有。综上所述，治疗甲亢的几种方法各有特点，针对病人个体情况制定正确的治疗方案很有必要。相对而言，放射性碘-131治疗甲亢适应范围广，方法简便，安全有效，服药次数少，并发症少，一次治愈率高，费用低，对于大部分患者可作为首选方法。

左甲状腺素钠片是最常用补充甲状腺激素的药物，用于多种甲状腺疾病的治疗，包括原发性甲减，甲状腺结节和甲状腺癌的术后替代。左甲状腺素钠片的使用看似简单，但有很多注意事项。而很多临床医生只注意了剂量调整，却忽视了服药时机这一重要方面。 由于左甲状腺素钠片有较长的半衰期（约 7 天），故一天仅需服用一次便能获得稳定的血药浓度。对于大部分原发性甲状腺功能减退患者来说，1.6~1.8 μg/kg 每天一次的剂量即可起效，维持体内甲状腺激素水平到生理替代作用。有些临床医生通过每日多次的服药频率试图获得更平稳的血药浓度，这是没有必要的，同时也会造成患者较差的依从性。 左甲状腺素钠片的口服吸收部位主要在小肠，吸收率约 60%~80%，其空腹状态下吸收效果最好，并且最大吸收效果发生在服药后的 3 小时内。有研究表明，甲减患者如行空肠回肠旁路术或其他肠道切除术，术后往往需要更大剂量的左甲状腺素钠片；也有研究表明，短肠综合征的患者左甲状腺素钠片的血药浓度峰值下降。而其他一些因素，如年龄、治疗依从性、饮食习惯和之前存在的肠道吸收不良，都会影响到左甲状腺素钠片的吸收。吸收不良的原因还有炎性肠病、溃疡性疾病、乳糖不耐症、幽门螺杆菌感染等。 左甲状腺素钠片的服药时机对于甲减患者的管理十分必要。左甲状腺素钠片与食物同服可能会影响其吸收，很早就有研究发现左甲状腺素钠片与食物同服其吸收率仅约 64%，而空腹状态下可达到 80%。所以，如果有可能，左甲状腺素钠片的服药时间应固定在早餐前至少 60 分钟或者睡前（晚餐后 3 小时）服用。此外，也有研究表明富含纤维的食物、豆制品和浓咖啡会显著影响左甲状腺素钠片的吸收，这也提醒需要服用左甲状腺素钠片的患者，进食早餐时应避免选择上述食物。 与进食至少间隔多久才能避免食物对左甲状腺素钠片的影响是近几年研究关注的重点。研究表明，最好的服用时间依次是早餐前至少 60 分钟、睡前、早餐前 30 分钟和与进餐同时。空腹状态相比睡前还有额外好处，能提供更稳定的促甲状腺素水平。 因此，左甲状腺素钠片最好是清晨服用，在早餐前至少 60 分钟。但在现实中，除了药物吸收的问题，药物依从性也值得关注。比如，很多年轻患者起床较晚，又需要在上班前完成进餐，虽然早餐前 60 分钟是最好的服药时间，但似乎难以实现。在这种情况下，睡前服药可作为最佳的选择。此外，另外一种服药方式，即早餐前 30 分钟，如果能保证相对稳定的进餐类型并避免以上提及的可能会影响左甲状腺素钠片吸收的食物（如高纤维食物、豆制品或浓咖啡），则某种程度上也是种合理的选择。 最后，很多药物会与左甲状腺素钠片形成不可溶性或者不可吸收性复合物，改变左甲状腺素钠片的生物等效性，影响其吸收。因此，应尽可能的避免与之同服。这些药物有降脂药物消胆胺、缺铁性贫血时的治疗药物硫酸亚铁、溃疡的治疗药物硫糖铝和质子泵抑制剂、骨质疏松时药用碳酸钙、选择性雌激素受体调节剂雷诺昔芬以及肥胖的治疗用药奥利司他。

引言 2018 年中国医师协会内分泌代谢医师年会于 7 月 12 ~ 14 日在美丽的海滨城市青岛隆重举行。本次年会以「新时代、新征程、新使命」为主题，围绕甲状腺疾病等内分泌代谢性疾病，为参会者带来了领域的最新成果、最新理念和学术方向。 中华医学会内分泌学分会副主任委员、中国医科大学第一附属医院单忠艳教授聚焦妊娠与甲状腺疾病等方向的研究成果为国家制定方针政策提供了重要依据。在本次会议上，单教授从 2017 年一项问卷调查入手，丝丝入扣地分析了妊娠期甲状腺疾病的诊治误区，并引用最新指南和研究数据给出了行之有效的应对策略。 从 TSH 切点值设定 谈亚临床甲减的过度诊断 在 366 份有效问卷中，3/4 的市级医院对于促甲状腺激素 (TSH) 正常值没有建立妊娠特异性的参考范围，多数医生接纳美国甲状腺协会 (ATA) 2011 指南的观点，以 2.5 mIU/L 作为诊断妊娠早期亚临床甲减时 TSH 的切点值。 事实上，我国 2012 版指南已建议采取妊娠特异性的参考范围。而 ATA 在 2017 版指南中也放弃前观点，建议采用妊娠特异性的参考范围。其原因是，早在 2012 年前，我国已有多项研究报告妊娠早期妇女 TSH 上限 ＞ 2.5 mIU/L。这一观点也被不同国家的多项研究所证实。单教授等的一项研究显示，采用 2.5 mIU/L 这一切点值可能导致对于妊娠期亚临床甲减的过度诊断，这一研究也是 ATA 2017 年更改指南的重要证据之一。 那么，如何设定 TSH 切点值？当前指南都建议要建立妊娠特异性的参考范围。如果做不到，可采用类似人群且 TSH 检测方法相似的妊娠特异性参考范围。若仍不可行，ATA 建议采用 4.0 mIU/L 作为 TSH 参考范围上限，近似于非妊娠妇女参考范围上限减去 0.5 mIU/L。这一建议是否适用于中国？单教授研究提出，在中国人群，可通过非妊娠妇女参考范围上限下降 20% 或采用 4.0 mIU/L 获得妊娠早期 TSH 上限切点值。 亚临床甲减治疗 对于 TSH ≥ 2.5 mIU/L 的妊娠妇女，超过 3/4 的医生认为应该治疗，并应考虑甲状腺过氧化物酶抗体 (TPOAb)，TSH 的治疗目标为低于 2.5 mIU/L。 ATA 最新指南建议，妊娠妇女 TSH ≥ 2.5mIU/L 应评估 TPOAb，根据 TSH 水平和 TPOAb 是否阳性决定是否应用 L-T4 治疗。该建议的循证证据之一也来自单教授的一项研究。他们发现，妊娠早期甲状腺自身抗体 (TAA) 阳性可增加亚临床甲减妇女的流产风险，并据此提出，妊娠期亚临床甲减是否治疗需考虑 TSH 水平、TPOAb 是否阳性和是否有流产等不良妊娠结局三个因素。 关于如何用药，我国指南有明确建议，应根据 TSH 水平选择起始剂量，并根据 TSH 治疗目标调整剂量。TSH 治疗目标应设定为控制在妊娠期特异性参考范围的下 1/2。 甲状腺毒症治疗选择 问卷调查中，2/3 医生在甲亢患者备孕期选择给予丙基硫氧嘧啶，3/4 的医生在妊娠早期为病人首选丙基硫氧嘧啶，对于妊娠中晚期妇女，多选用甲巯咪唑。这一观点主要源自我国 2012 版指南。 在 2017 版 ATA 指南中，观点有所不同。建议妊娠前甲亢患者在备孕阶段最好选择丙基硫氧嘧啶，待病情平稳、甲功正常再怀孕；这类患者一旦怀孕，建议停药和检测甲功、TRAb，根据甲功水平决定是否用药；妊娠期初诊的甲状腺毒症患者需鉴别是妊娠一过性甲状腺毒症还是真正的甲亢。指南还强调，对于妊娠期应用抗甲药的患者，一定要知情同意和充分告知，在妊娠早期和中晚期分别间隔 1 ~ 2 周和 2 ~ 4 周密切监测甲功。 上述推荐的证据来自一项丹麦研究，该研究发现，妊娠 5 周前停用抗甲药，发生出生缺陷的风险最低。抗甲药导致后代出生缺陷的危险期是妊娠 6 ~ 10 周。因此，ATA 强调甲亢患者一旦发现怀孕应停药并立即就诊。停药后甲功维持正常者可继续停药。若停药后甲亢反复者，在妊娠早期，首选丙基硫氧嘧啶治疗。而妊娠中晚期妇女是继续使用丙基硫氧嘧啶还是换用甲巯咪唑尚不明确。 妊娠期甲亢的控制目标以用最小有效剂量使母体游离 T4 (FT4) 或总 T4 (TT4) 水平处于正常参考范围上限或略高为宜。 低 T4 血症的诊治 多数接受调查的医生采用妊娠特异性参考范围设定低 T4 血症的 TSH 参考范围，半数医生选用 TT4 作为诊断低 T4 血症的指标之一，对于低 T4 血症，半数医生选择给予治疗。 单教授和同行的研究发现，妊娠期甲状腺激素水平受多种因素影响变化。FT4 在妊早期升高，晚期下降。TT4 在妊娠 7 周逐渐升高，每周升高5%，至 16 周达到最高，升高 50%。因此在设定妊娠特异性参考范围时要考虑到这一动态变化。此外，妊娠期碘过量、铁缺乏等因素也可以导致 T4 水平下降低。 关于妊娠期低 T4 血症是否治疗，当前指南观点不一，欧洲甲状腺协会建议妊娠早期低 T4 血症最好给予治疗，但我国认为，干预低 T4 血症改善不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据不足，建议查找导致低 T4 的原因并给予对因治疗。 TPOAb 阳性 多数医生把 TPOAb 作为妊娠妇女的常规检测指标之一，对于甲功正常、单纯 TPOAb 阳性的妇女，主张在怀孕前就给予治疗。 妊娠期 TPOAb 阳性确实可能导致流产和早产的发生风险增高。然而，尽管有限的几项研究显示，L-T4 治疗或妊娠期给予硒制剂能带来有益结局，尚不能据此对妊娠期 TPOAb 阳性妇女做出治疗推荐。目前的观点是，对于甲功正常、TPOAb 阳性的妊娠妇女，建议密切监测甲功。如果 TSH ＞ 2.5 mIU/L、TPOAb 阳性、既往有不良妊娠结局的妇女，可以考虑治疗，可能带来潜在获益。但不主张给予妊娠期单纯 TPOAb 阳性的妇女补硒治疗。 碘营养问题 调查发现，3/4 的医院不能检测尿碘。半数以上对于妊娠妇女常规补碘或含碘的复合维生素。3/4 的医生同意目前 WHO 推荐的尿碘浓度小于 150 μg/L 作为碘缺乏标准。 妊娠妇女的尿碘水平与妊娠周数并非线性关系。采用单次尿碘水平评估妊娠期碘营养存在局限性，受到地区碘营养状态、尿碘清除率以及采样时点等的影响。此外，与单纯检测尿碘浓度相比，尿碘肌酐比值评估妊娠期碘营养的准确性更优。 对于妊娠期和哺乳期妇女，建议每天保证至少 250 μg 的碘摄入量。具体补碘策略因地区而异。每天吃含碘盐的妇女妊娠期无需额外补碘，否则妊娠期每天需额外补充，最佳的补碘时机是妊娠前三个月。

饮食不是甲状腺结节的主要原因常常有患友朋友来问：“我为什么会得甲状腺结节呢？是因为吃碘盐吗？”“我家住在沿海，是不是因为平时海产品吃得太多才导致了甲状腺结节？”郑州大学第一附属医院甲状腺外科郑守华多数中国人有个毛病，只要有了三病两痛，首先把罪过推给“吃”。他们总觉得自己之所以会生病，是因为吃了什么不该吃的东西。这固然与“病从口入”这句老话有关，但也从侧面反映出一个问题：大家其实并不了解疾病，也不了解饮食的作用，所以才会过分担忧，夸大了饮食的作用。饮食真的没那么牛逼！饮食与甲状腺结节的产生有一定的关系，但一般不会是主要原因。甲状腺结节，主要原因有三个内因：精神因素如果一个人长期处于焦虑、抑郁、烦躁、压力山大等状态，身体平衡就容易被打破，患上甲状腺结节。我们的甲状腺结节、乃至甲癌患者常常会给我们分享，他们常常说自己原本啥事没有，在经过一段压力特别大的岁月后，再检查就会突然发现了病灶。由此可见，精神因素对甲状腺的影响是很大的。内因：激素水平青少年在生长发育阶段，当甲状腺素不足时，甲状腺为了产生足够的甲状腺素，就会出现结节、肿大。另外，女性一生有一些时期体内激素水平波动很大，如月经期、怀孕期、更年期，也因此，女性患甲状腺结节的几率高于男性。但这并不代表，每一个女性都会得甲状腺结节，也不代表，男性就不会得甲状腺结节。外因：放射、辐射等外因我们一般指在生活中受到的污染和放射线。像最近闹得轰轰烈烈的“学校有毒”事件，长时间接触化学污染源，就很容易导致疾病的发生。此外，一些医疗类的检查也有辐射，如胸片、X光、增强CT等，都是属于有辐射的检查，所以通常会要求孕妇避开。如果在短时间内多次接受辐射量较大的检查，也会对甲状腺健康造成影响。但甲状腺B超属于声波检查，没有辐射，是可以反复做的。而我们通常用的家电，如手机、电脑、微波炉等，它们的辐射量一般会被控制在安全范围内，所以大家不用过于焦虑。饮食，当然也有一定的影响碘是一种微量元素，它是合成甲状腺激素的原料，长时间的碘摄入过多或过少都可能导致甲状腺疾病的产生。通常这种情况与地区相关性较大，但只要饮食符合《中国居民膳食指南》的原则，没有长期缺乏或长期过量进食，通常影响是非常小的。当然了，饮食会不会让甲状腺结节变成甲状腺癌？这个问题的答案也依然同上：饮食不是甲状腺结节癌变的主要原因。得了甲状腺结节，该怎么吃？回答这个问题其实非常简单：关键看甲功！只要甲状腺功能是正常的，那就可以正常饮食，也就是想吃什么都可以吃，但是都不要过量就好。如果甲状腺功能不正常，那么就需要找医生明确不正常的原因，再按照《守护甲状腺，到底该怎么吃？春节吃货攻略》里指导的，了解自己该怎么吃。也有患友问我：“正常是什么意思呢？什么样才叫正常呢？是天天吃叫正常呢，还是一个月只能吃一顿呢？”只要不是天天吃，一天三顿地吃，哪怕是隔两三天吃一顿，一顿吃半条鱼、一碗海带汤，都是正常的。完全不用那么恐慌，更用不着精确到克地去吃。吃这个事情，关键是平衡、多样。什么都吃，什么都不多吃。这其中的智慧和哲学思想，大家自行参悟。有结节，能吃海鲜吗？大多数人都很容易从一个极端，走向另外一个极端。原本喜欢吃海鲜的人，一旦得了甲状腺结节，就一口都不碰了，生怕吃了一口鱼、一口虾，明天结节就恶化变成了癌。其实完全用不着这样。如同我们刚才说的，饮食对甲状腺结节的影响是很小的，如果甲功正常，完全可以正常吃海鲜，也可以正常吃海带、紫菜等海产品。有结节，要不要吃无碘盐？碘盐也是患友们深恶痛绝的对象，有时候医小助都觉得它挺冤的。除部分严重甲亢的患者以及需要做碘131的患者在医生的要求下需要严格忌碘外，其他的患者都用不着去吃无碘盐。如同刚才说的，碘是甲状腺激素的原料，如果一个甲功正常的人长期吃无碘盐，还对海鲜、海带等高碘食物深恶痛绝，时间一长，甲状腺激素不足，就可能人为地把自己折腾成现在已经很少见的大脖子病。所以，甲状腺结节的患者完全不用太纠结，只要甲功正常，碘盐可以正常吃。结节增大增多和饮食有关吗？有许多患友问我们：“我以前结节都没这么大的，现在变大了，是不是因为我吃海鲜吃多了？”也有患友问：“我以前才只有一个结节，现在怎么检查出有好多个，是不是因为我住在海边，碘吃得太多的关系？”其实，甲状腺结节从单发到多发，原因有很多：可能是短时间内经历了激素的剧烈变化，如怀孕前只有一个，怀孕后却发现有很多个；可能是短时间内精神状态有了巨大的变化，如某一段时间内压力巨大或极度悲伤；也可能是做的甲状腺B超不够准确，或原本做的时候结节还太小，尚未被发现。总之，饮食不会是甲状腺结节从单发到多发的主要原因。而甲状腺结节在短时间内增长得比较快，很多情况是囊性结节出现了囊内出血，就是结节内毛细血管出血了，大量的血液把结节“撑大”了。当然，也可能有其他的原因，但饮食也不会是甲状腺结节短时间内增大的主要原因。总之，甲状腺结节该怎么吃这个问题，大家完全不用那么纠结！