张瑞赟

张瑞赟医师门诊时间： → 周一上午 东院 门诊楼5楼13号诊室 专病门诊（尿路上皮癌个性化治疗） 地址：浦建路160号 → 周三上午 西院 门诊楼4楼1号诊室 专病门诊（膀胱肿瘤-张瑞赟） 地址：山东路145号 → 周四上午 南院 门诊楼2楼5诊区2号诊室 专病门诊（膀胱肿瘤-张瑞赟）地址：江月路2000号 建议仁济医院就医服务号提前预约

您是否被诊断为肌层浸润性膀胱癌，面临膀胱摘除的困扰？您是否希望能够保留膀胱，同时控制肿瘤，避免终生挂尿袋？您是否愿意尝试国际上最新的膀胱癌尖端治疗技术？目前，一项由仁济医院牵头的《一项在未行全膀胱切除术的肌层浸润性膀胱尿路上皮癌（MIBC）受试者中评估TAR-200与Cetrelimab联合给药对比同期放化疗疗效的III期、国际多中心、随机研究》正在开展并招募患者，如果您符合条件，在可以接受最新的保膀胱治疗的同时，还可以免去相当部分的治疗与复查费用。 我是否适合参加？目前治疗的主要针对：（1） 经组织学证实，患有 cT2-T4a， N0，M0 期浸润性膀胱尿路上皮癌（2）不适合或不愿意接受根治性膀胱切除术。（3）接受筛选期TURBT 后，肿瘤最长径不得大于 3 cm。（4）全身情况良好，美国东部肿瘤协作组 (ECOG) 体能状态评分为 0-2。（5）具有足够的骨髓、肝脏和肾功能（实验室化验评估）2.参加后能接受什么治疗？TAR200是目前国际上最新研制的载有吉西他滨的膀胱内缓释器。置入膀胱后将持续性的释放吉西他滨，从而实现对肿瘤细胞的持续性杀伤，从而避免了传统治疗近在给药时有杀伤作用的限制。 图片描述同步给予免疫治疗（PD-1）或者标准的保膀胱治疗（放疗+化疗药物）3.我如何参加？请通过好大微医留言联系张瑞赟医生，或者到门诊咨询。

膀胱内灌注卡介苗BCG治疗常见的副作用有哪些？ 首先，最常见的副反应是膀胱炎症状，约95%的患者灌注后均有不同程度的膀胱刺激症，如尿频、尿急和尿痛，可伴有血尿。部分患者还有全身流感样症状，如低热（38.5℃以下）、流涕等。这些反应通常不是尿路感染，一般无需治疗，症状多在灌注后1-2天内自行消失。症状较重者，可对症处理，如大量喝水或者物理降温，也可口服布洛芬、阿司匹林等消炎止痛药物。但是如果症状持续超过2天，或发热超过38.5℃以上，或是血尿严重的患者，必须警惕，应当及时告知医师，这类患者往往还需要抗结核处理。值得注意的是，同时由于BCG为减毒的活性结核杆菌，对广谱抗生素敏感，因此在治疗细菌性泌尿系感染时，应停止BCG灌注，以免影响疗效。图片描述此外，也有极少数患者会出现较严重的并发症，如肺结核、膀胱挛缩、白细胞减少、过敏反应、睾丸及附睾炎症、关节痛或关节炎等，此时应立即停药，及时告知医生，到医院接受正规治疗。膀胱灌注治疗是膀胱癌术后预防肿瘤复发的最重要的治疗，灌注治疗的治疗直接决定了你的肿瘤是否会复发！门诊常遇到在外院，由非膀胱专业医师，甚至是护士、学生（对以上两者身份无恶意，仅从专业探讨）进行灌注操作而导致的出血、感染、尿道狭窄乃至肿瘤快速复发的悲剧历历在目！张医生承诺，在我处规范治疗的患者，张医生会亲自进行规范化的灌注治疗操作，尽力让每一位患者能够安全、舒适、远离复发！

卡介苗简称BCG，是由减毒后的牛结核分枝杆菌制成，通常不会对人体造成危害，同时它具有一定活性，以便在膀胱内杀死癌细胞。BCG通过导管进入膀胱后，通过刺激膀胱壁，激活炎症反应，释放大量炎症因子，同时活化膀胱中诸如T细胞、巨噬细胞在内的多种免疫细胞。这些免疫细胞和炎症因子，通过直接或间接作用于膀胱癌细胞，产生了强大的杀伤作用，在预防膀胱肿瘤复发、控制肿瘤进展方面的疗效，要优于常规膀胱灌注化疗药（如丝裂霉素C、表柔比星）。 图片描述卡介苗主要针对非肌层浸润性膀胱癌，既俗称的表浅型膀胱肿瘤。在非肌层浸润性膀胱癌中，根据肿瘤的大小、位置、病理级别、是否合并原位癌，可分为低危、中危、高危、极高危四种危险度分级。对于中危、高危、极高危的患者，国内外各大临床指南都将卡介苗作为首选推荐的膀胱灌注药物。 图片描述  值得注意的是，患者在TURBT术后2周内不可灌注BCG，因为此时手术创面尚未恢复，有引起结核杆菌血行播散的风险。同时，对于有BCG过敏、有免疫缺陷或损坏（如艾滋病患者、正在用免疫抑制剂或放疗的患者）、有活动性结核、有严重血尿或尿路感染症状明显的患者，同样不可进行BCG膀胱灌注。膀胱灌注治疗是膀胱癌术后预防肿瘤复发的最重要的治疗，灌注治疗的治疗直接决定了你的肿瘤是否会复发！门诊常遇到在外院，由非膀胱专业医师，甚至是护士、学生（对以上两者身份无恶意，仅从专业探讨）进行灌注操作而导致的出血、感染、尿道狭窄乃至肿瘤快速复发的悲剧历历在目！张医生承诺，在我处规范治疗的患者，张医生会亲自进行规范化的灌注治疗操作，尽力让每一位患者能够安全、舒适、远离复发！

局部进展期的肌层浸润性膀胱癌（MIBC）患者的R0切除难度大，术后复发风险极高。尤其对于cN+的亚群，术后5年生存率低于20%。新辅助治疗有助于降期实现R0切除，同时控制微转移灶，从而改善患者预后。近年来，免疫治疗在晚期尿路上皮癌领域的疗效和安全性已得到肯定，并向前线（新）辅助治疗进军。在RJBLC-I2N003研究中，免疫治疗在MIBC新辅助治疗中取得了单药40%病理完全缓解率（ypCR）的优秀成绩。 病例报告 患者LXX，46岁，男性，ECOG 0分 现病史：2017-2开始出现肉眼血尿伴尿频尿急尿痛，外院电切病理腺性膀胱炎，未规律治疗。2019-9 出现右侧肾脏积水，至我院就诊。2019-10 我院行右侧经皮肾穿刺造瘘（PCN）。PET-CT检查提示：膀胱左侧壁及后壁增厚伴FDG代谢异常增高，累及双侧输尿管开口，局部与左侧精囊腺、前列腺分界不清，考虑肿瘤性病变；伴双侧髂外血管旁淋巴结转移。 既往及家族史：吸烟史15年，约1包/天。否认职业暴露、染发、草药暴露史。否认家族史。否认高血压、糖尿病、自免病、病毒性肝炎、其他慢性疾病史。 PET-CT延迟成像（2019-10，图1）：膀胱左侧壁及后壁增厚，累及双侧输尿管开口，局部与左侧精囊腺分界不清，利尿延迟显像FDG代谢异常增高SUVmax=32.3。双侧髂外血管旁见多枚淋巴结影，较大者约15*10mm位于左侧，利尿延迟显像FDG代谢增高，SUVmax=25.2-28.5。 图1.PET-CT延迟成像（2019-10） 2019-10诊断性电切：术中见膀胱三角区电切疤痕，后顶壁可见粘膜下巨大隆起。术后活检结果：“顶壁随机活检1”为尿路上皮原位癌；“顶壁随机活检2”为高级别乳头状尿路上皮癌，伴原位癌；“三角区实质样新生物”为高级别浸润性尿路上皮癌，侵犯神经束。 诊断：膀胱高级别浸润性尿路上皮癌（cT4aN2M0） 高危因素：合并原位癌，侵犯神经束 综合考虑该名患者为局部进展期的MIBC，根据仁济泌尿标准化疗程，改名患者进入仁济泌尿泌尿系肿瘤MDT讨论流程。 l MDT Panel 第一次 泌尿科：患者为局部进展期MIBC，双侧髂血管淋巴结转移，手术治疗可选择机器人辅助根治性膀胱切除术（RARC）并行扩大盆腔淋巴结清扫（ePLND）。考虑合并原位癌、侵犯神经束、淋巴结转移等高危因素，建议行新辅助化疗，可选新辅助免疫治疗，尿流改道根据新辅助治疗效果决定。 肿瘤科：同意新辅助治疗建议，目前MIBC标准新辅助治疗方案为GC化疗，国内外已有研究正在探索新辅助免疫治疗，可完善基因检测、PD-L1表达水平有助于判断新辅助免疫治疗获益。 放疗科：该患者暂无新辅助放疗指证，术后可根据病理情况，决定是否行辅助放疗。 患者肿瘤组织免疫组化：ki-67（40%）、P53（-）、CK5/6（+）、CK14（+）、HER-2（0）、CD44（+）、CK20（-）、GATA3（-）、P16（+）。分子亚型检测：符合基底型（Basal）。 基因检测：DNA损伤修复通路基因BRCA、BRIP1、CHEK2、TP53呈阳性，突变负荷为40.22Muts/Mb，其他见图2。 图片描述 图2.基因检测结果 考虑该患者年轻，ECOG 0分，DDR突变阳性，高TMB，Basal亚型，顺铂化疗可耐受，且可能对免疫治疗敏感。故建议给予新辅助免疫联合化疗（NACI）。待疗程结束后复查影像学，再行MDT讨论。 患者于2019-11开始NACI治疗：吉西他滨联合顺铂q3w（d1、2、8），免疫治疗q3w（d8），共4疗程。 过程顺利，不良反应： 白细胞下降2级，CTCAE 皮疹1级，CTCAE 肝损2级（AST、ALT升高），均为化疗相关不良反应（CTCAE），没有免疫治疗相关不良反应（irAE）发生。 2个疗程NACI后影像学评估达到iPR（图3）。 图片描述 图3. NACI 2疗程后影像学评估 2020-2复查PET-CT提示（图4），膀胱癌综合治疗后，双侧输尿管入膀胱处FDG代谢增高，考虑肿瘤活性残留可能，较前次检查（2019-10-24）膀胱壁病灶明显缩小，右侧髂血管旁转移淋巴结体积减小、FDG代谢减低，原左侧髂血管旁淋巴结基本消失。 图片描述 图4. NACI 4疗程后影像学评估 l MDT Panel 第二次 核医学科：结合NACI前后PET-CT检查结果，患者达到影像学PR（ycT1N1M0）。 泌尿科：NACI 4疗程后达到部分缓解，可行标准全膀胱根治性切除+扩大淋巴结清扫术（RARC+ePLND）。考虑复发风险较高，尿流改道建议行回肠通道术（Bricker）。 肿瘤科：目前影像学评估达到PR，待术后病理结果决定辅助治疗决策。 放疗科：同上，术后根据病理情况，决定是否辅助放疗。 患者于2020-3行达芬奇机器人辅助下全膀胱根治性切除+扩大淋巴结清扫术+回肠通道术RARC+ePLND+Bricker，过程顺利。术后病理：全膀胱未见肿瘤组织残留，可见纤维组织增生、慢性炎，符合治疗后反应；右髂外动脉旁淋巴结（2/7）见癌转移；骶前淋巴结（0/5）、腹主动脉旁淋巴结（0/4）、左髂外动脉旁淋巴结（0/10）、右髂内动脉旁淋巴结（0/3）、左髂血管闭孔旁淋巴结（0/6）、左髂内动脉旁淋巴结（0/6）均阴性。剥离面、尿道切缘、前列腺、左右输精管精囊腺、尿道两侧切缘、 左/右输尿管残端、尿道残端均阴性。 病理分期：ypT0N2M0。 l MDT Panel 第三次 泌尿科：患者术后病理分期为ypT0N2M0，考虑NACI有效，建议辅助治疗，并密切随访。 肿瘤科：同意辅助化疗，可选辅助免疫治疗，建议序贯治疗。 放疗科：考虑R0切除，暂无辅助放疗指证。 2020-4开始GC方案辅助化疗2疗程，2020-6复查影像（-）。2020-6开始PD-1辅助免疫治疗，2022-2复查影像学（-）。患者目前累计DFS 23个月。 点评 这是一例初诊为局部进展期MIBC（cT4aN2M0）患者，存在区域淋巴结转移、合并原位癌、侵犯神经束等高危因素。 对于区域淋巴结转移（cN1~3）患者，已有研究证实，新辅助和辅助化疗+根治性切除的预后显著优于单纯手术或单纯化疗（5年OS率：31%、26%、19%、14%）[1]。近年来，国内外有不少尿路上皮癌新辅助免疫治疗的探索。 尽管GC方案仍是当前尿路上皮癌新辅助治疗的标准方案，但患者基因检测结果显示为DDR突变阳性、基底型、高TMB，提示为免疫治疗敏感人群。该病例的NACI决策过程体现了精准治疗的模式： （1）Basal基底型肿瘤是一种对免疫治疗更敏感的亚型[3]，仁济医院研究显示，基底型在中国人群中占比约为25%，预后较差，中位RFS和OS分别为18.5个月和30.4个月[4-5]。 （2）DDR突变在尿路上皮癌中也较常见，此型突变患者与铂类化疗敏感相关，并且与免疫检查点抑制剂反应相关[6]。 （3）高TMB也被认为是免疫治疗敏感的生物标志物，仁济医院、北京大学肿瘤医院牵头的POLARIS-03研究结果表明，相较于低TMB患者，高TMB的mUC患者可以从免疫治疗中获得更长的PFS（12.9 vs 1.8个月，HR 0.48）和OS（NR vs 10.0个月，HR 0.53）[7]。 该例患者在接受NACI、手术、辅助治疗等综合治疗后，目前无病生存已近2年。如果辅助治疗后发生进展应如何进一步选择治疗方案，检测Trop-2、Nectin-4、FGFR3等其他靶点的检测将有助于指导治疗。 这位患者在仁济泌尿MDT多学科团队协作下，患者在生物标志物指导下，通过术前新辅助治疗、手术根治性切除、术后辅助治疗等综合治疗获得23个月DFS，取得了长期无病生存，是泌尿系肿瘤综合治疗的受益者。 参考文献： [1]Galsky MD, Stensland K, Sfakianos JP, et al. Comparative Effectiveness of Treatment Strategies for Bladder Cancer With Clinical Evidence of Regional Lymph Node Involvement. J Clin Oncol. 2016;34(22):2627-2635. doi:10.1200/JCO.2016.67.5033 [2]Ruiyun Zhang, et al.Longitudinal personalized urinary tumor DNA analysis in muscle-invasive bladder cancer from the neoadjuvant immunotherapy trial RJBLC-I2N003. ASCO-GU 2022, abstract 552 [3]Robertson AG, Kim J, Al-Ahmadie H, et al. Comprehensive Molecular Characterization of Muscle-Invasive Bladder Cancer [published correction appears in Cell. 2018 Aug 9;174(4):1033]. Cell. 2017;171(3):540-556.e25. doi:10.1016/j.cell.2017.09.007 [4]EAU Poster 2017 [5]EAU Poster 2019 [6] Teo MY, Seier K, Ostrovnaya I, et al. Alterations in DNA Damage Response and Repair Genes as Potential Marker of Clinical Benefit From PD-1/PD-L1 Blockade in Advanced Urothelial Cancers. J Clin Oncol. 2018;36(17):1685-1694. doi:10.1200/JCO.2017.75.7740 [7]Xinan Sheng, Haige Chen, Bin Hu, et al.Recombinant humanized Anti-PD-1 monoclonal antibody toripalimab in patients with metastatic urothelial carcinoma (POLARIS-03 study): Two-year survival update and biomarker analysis.ASCO-GU 2022,abstract 508

膀胱癌是泌尿系统最常见肿瘤。2020年，膀胱癌成为全世界第10大常见癌症，约占新增癌症病例的3%，导致20多万人死亡。按照肿瘤是否侵犯膀胱壁肌层，膀胱癌可分为肌层浸润型（MIBC）和非肌层浸润型（NMIBC）。其中NMIBC占75%，预后较好。经尿道膀胱肿瘤切除术（TUR-BT），是NMIBC的首选治疗方法。然而，其术后五年内复发率高（31%-78%），其中10-20%的复发者可向恶性程度更高的MIBC进展展，后者五年生存率仅为15%-63%。这也导致了膀胱癌的终身治疗成本在所有癌症中排名第一，在美国每年约造成39.8亿美元的财政负担，在欧洲更是高达49亿欧元。单纯的膀胱手术比如TUR-BT等，并不能解决术后高复发和进展问题。因此国内外临床专家一致建议所有的NMIBC患者，在术后进行辅助性膀胱灌注治疗，以降低或延缓肿瘤复发，防止肿瘤进展。张医生来为大家详细讲解一下膀胱灌注的注意事项第四讲：灌注可能有哪些不良反应？对于膀胱灌注化疗，主要副作用是化学性膀胱炎，表现为可表现为尿频、尿急、镜下及肉眼血尿，与灌注剂量及频率有关。轻者在灌注间歇可自行缓解，多饮水即可。严重者应延迟或停止灌注治疗，多数副作用在停止灌注后可自行改善。其他少见不良反应包括泌尿系感染、尿路损伤和恶心呕吐等。对于BCG膀胱灌注治疗，以局部不良反应为主，包括膀胱刺激症状、血尿和发热、全身流感样症状。少见的严重副作用包括结核败血症、肉芽肿性前列腺炎、附睾睾丸炎、膀胱挛缩、结核性肺炎、关节痛和/或关节炎、过敏反应等。一般通过对症治疗可缓解。膀胱灌注治疗是膀胱癌术后预防肿瘤复发的最重要的治疗，灌注治疗的治疗直接决定了你的肿瘤是否会复发！门诊常遇到在外院，由非膀胱专业医师，甚至是护士、学生（对以上两者身份无恶意，仅从专业探讨）进行灌注操作而导致的出血、感染、尿道狭窄乃至肿瘤快速复发的悲剧历历在目！张医生承诺，在我处规范治疗的患者，张医生会亲自进行规范化的灌注治疗操作，尽力让每一位患者能够安全、舒适、远离复发！

膀胱癌是泌尿系统最常见肿瘤。2020年，膀胱癌成为全世界第10大常见癌症，约占新增癌症病例的3%，导致20多万人死亡。按照肿瘤是否侵犯膀胱壁肌层，膀胱癌可分为肌层浸润型（MIBC）和非肌层浸润型（NMIBC）。其中NMIBC占75%，预后较好。经尿道膀胱肿瘤切除术（TUR-BT），是NMIBC的首选治疗方法。然而，其术后五年内复发率高（31%-78%），其中10-20%的复发者可向恶性程度更高的MIBC进展展，后者五年生存率仅为15%-63%。这也导致了膀胱癌的终身治疗成本在所有癌症中排名第一，在美国每年约造成39.8亿美元的财政负担，在欧洲更是高达49亿欧元。 单纯的膀胱手术比如TUR-BT等，并不能解决术后高复发和进展问题。因此国内外临床专家一致建议所有的NMIBC患者，在术后进行辅助性膀胱灌注治疗，以降低或延缓肿瘤复发，防止肿瘤进展。 张医生来为大家详细讲解一下膀胱灌注的注意事项 第三讲：灌注时需要注意些什么？ 灌注前患者应充分排空膀胱。这是为了防止残余或灌注期间新生成的尿液过多，稀释药物，降低疗效，同时防止引起尿意，减少灌注期间的不适感。 当药物注入膀胱后，患者应遵循医嘱隔一定时间变换位置，如平卧、左侧卧、右侧卧、俯卧位各6-8分钟等。这样可以使药物与膀胱各壁黏膜充分接触，提高疗效。 此外在插入或拔出导尿管时，患者应尽量保持放松，使尿道平滑肌充分松弛，这样会减少尿道黏膜损伤。如患者有尿道狭窄、前列腺增生的情况，应事先告知医生，及时更换大小匹配的导尿管。 灌注治疗结束后，患者应在24小时内多饮水，多排尿，以达到生理性冲洗膀胱的作用，减少药物对膀胱粘膜的刺激。要知道，化疗药物如果在膀胱内残留超过治疗时间，可能增加化学性膀胱炎的发生概率，此时患者会出现尿频、尿急、尿痛，甚至血尿。 此外，在两次灌注治疗的间歇期，患者应注意观察尿量、尿色。若发现异常或出现不良反应，患者应及时向医师报告，遵从医嘱对症处理或调整灌注方案。 在生活上，患者应注意个人卫生，保持会阴部清洁。饮食清淡，多食新鲜蔬菜及水果，避免喝浓茶、酒、咖啡及可乐类饮料，以减少膀胱刺激。灌注后尽量以休息为主，同时避免久坐或活动量过多。 膀胱灌注治疗是膀胱癌术后预防肿瘤复发的最重要的治疗，灌注治疗的治疗直接决定了你的肿瘤是否会复发！门诊常遇到在外院，由非膀胱专业医师，甚至是护士、学生（对以上两者身份无恶意，仅从专业探讨）进行灌注操作而导致的出血、感染、尿道狭窄乃至肿瘤快速复发的悲剧历历在目！ 张医生承诺，在我处规范治疗的患者，张医生会亲自进行规范化的灌注治疗操作，尽力让每一位患者能够安全、舒适、远离复发！

膀胱癌是泌尿系统最常见肿瘤。2020年，膀胱癌成为全世界第10大常见癌症，约占新增癌症病例的3%，导致20多万人死亡。按照肿瘤是否侵犯膀胱壁肌层，膀胱癌可分为肌层浸润型（MIBC）和非肌层浸润型（NMIBC）。其中NMIBC占75%，预后较好。经尿道膀胱肿瘤切除术（TUR-BT），是NMIBC的首选治疗方法。然而，其术后五年内复发率高（31%-78%），其中10-20%的复发者可向恶性程度更高的MIBC进展展，后者五年生存率仅为15%-63%。这也导致了膀胱癌的终身治疗成本在所有癌症中排名第一，在美国每年约造成39.8亿美元的财政负担，在欧洲更是高达49亿欧元。 单纯的膀胱手术比如TUR-BT等，并不能解决术后高复发和进展问题。因此国内外临床专家一致建议所有的NMIBC患者，在术后进行辅助性膀胱灌注治疗，以降低或延缓肿瘤复发，防止肿瘤进展。 张医生来为大家详细讲解一下膀胱灌注的注意事项 第二讲：膀胱灌注用什么药物？ 膀胱灌注药物有哪些呢？常用的膀胱灌注治疗药物包括化疗药物和免疫制剂。化疗药物主要有表柔比星、吡柔比星和吉西他滨等药物，其疗效与尿液pH值、化疗药物浓度及剂量、药物作用时间有关，其中药物浓度比药物作用时间更为重要。 免疫制剂以卡介苗（BCG）为主，它通过激活局部膀胱组织免疫反应，产生细胞因子，消灭残留的肿瘤细胞。对于高级别肿瘤和原位癌，卡介苗（BCG）是目前唯一被证明可以有效控制肿瘤复发与进展的药物。 膀胱灌注治疗是膀胱癌术后预防肿瘤复发的最重要的治疗，灌注治疗的治疗直接决定了你的肿瘤是否会复发！门诊常遇到在外院，由非膀胱专业医师，甚至是护士、学生（对以上两者身份无恶意，仅从专业探讨）进行灌注操作而导致的出血、感染、尿道狭窄乃至肿瘤快速复发的悲剧历历在目！ 张医生承诺，在我处规范治疗的患者，张医生会亲自进行规范化的灌注治疗操作，尽力让每一位患者能够安全、舒适、远离复发！

膀胱癌是泌尿系统最常见肿瘤。2020年，膀胱癌成为全世界第10大常见癌症，约占新增癌症病例的3%，导致20多万人死亡。按照肿瘤是否侵犯膀胱壁肌层，膀胱癌可分为肌层浸润型（MIBC）和非肌层浸润型（NMIBC）。其中NMIBC占75%，预后较好。经尿道膀胱肿瘤切除术（TUR-BT），是NMIBC的首选治疗方法。然而，其术后五年内复发率高（31%-78%），其中10-20%的复发者可向恶性程度更高的MIBC进展展，后者五年生存率仅为15%-63%。这也导致了膀胱癌的终身治疗成本在所有癌症中排名第一，在美国每年约造成39.8亿美元的财政负担，在欧洲更是高达49亿欧元。 单纯的膀胱手术比如TUR-BT等，并不能解决术后高复发和进展问题。因此国内外临床专家一致建议所有的NMIBC患者，在术后进行辅助性膀胱灌注治疗，以降低或延缓肿瘤复发，防止肿瘤进展。 张医生来为大家详细讲解一下膀胱灌注的注意事项 第一讲：什么是膀胱灌注？ 什么是膀胱灌注呢？膀胱灌注是指利用导尿管将药物稀释后注入膀胱，保留0.5～2小时后，排尽小便即可。与全身给药相比，膀胱给药药物一般不进入人体血液循环，故不会极少出现脱发，白细胞减少，食欲不振等全身不良反应，安全性较高。此外，通过将较低剂量的药物直接作用于膀胱，提高了药物的生物利用度，疗效也更为显著。据研究报道，术后NMIBC易复发的原因之一就是，肿瘤切除后，残余或悬浮的癌细胞重新植入膀胱尿路上皮。而术后膀胱灌注药物可通过直接破坏悬浮肿瘤细胞，以及通过消融作用破坏切除部位的微小残留病灶发挥作用，从而显著降低复发率，改善病人的远期预后。做为膀胱肿瘤的重要治疗手段之一，膀胱灌注既可作为任何保留膀胱手术的术后辅助治疗，也可用于单独治疗。 膀胱灌注治疗是膀胱癌术后预防肿瘤复发的最重要的治疗，灌注治疗的治疗直接决定了你的肿瘤是否会复发！门诊常遇到在外院，由非膀胱专业医师，甚至是护士、学生（对以上两者身份无恶意，仅从专业探讨）进行灌注操作而导致的出血、感染、尿道狭窄乃至肿瘤快速复发的悲剧历历在目！ 张医生承诺，在我处规范治疗的患者，张医生会亲自进行规范化的灌注治疗操作，尽力让每一位患者能够安全、舒适、远离复发！

目前为止，化疗仍旧是针对膀胱癌与尿路上皮癌（肾盂癌、输尿管癌等）最有效的全身治疗方案，广泛应用于手术前新辅助治疗、手术后巩固辅助治疗，以及进展期病人的综合治疗。以下针对化疗关心的问题做解答一、化疗怎么做，时间怎么安排？针对膀胱癌与尿路上皮癌，国际公认有效的方案多为GC方案，又叫做GP方案，核心药物是吉西他滨与顺铂。一般化疗一个疗程是21天，在每个疗程的第1天和第8天给化疗药物，其他时间在家休息或者用辅助保护药物减轻化疗反应。如果出现副反应，张医生会调整每次的化疗时间间隔。化疗一般最多做6个疗程。二、化疗后需不需要复查化疗后一定要复查！建议每次化疗后的第3-5天左右去复查血，项目一般为血常规、肝肾功能，具体查项目请咨询张医生。查血可以在当地查好，报告拍照发给张医生。三、化疗时候需要注意什么保持心态放松最重要！在化疗过程中，张医生会根据情况开具保护的药物，请按时服用。在饮食方面，建议食用海参、花生皮衣、黄鳝骨等，都有很明显的减轻化疗反应的效果！鼓励适当食用灵芝、虫草、枫斗等免疫增强食材。四、化疗最常见的反应有哪些最常见的是消化道症状：恶心、呕吐、腹泻或便秘，出现了记得及时和张医生说，可以通过药物调整减轻反应。此外常见的还有血化验指标的异常：肝功能异常、白细胞降低、贫血、血小板降低等，每次血化验完记得及时和张医生说，需要时候会安排去打针纠正血指标。其次会出现的包括皮疹、低热、手足温度感觉异常等，出现了记得及时和张医生说。化疗并不可怕，张医生会帮助你一起度过化疗时期，迎接疾病康复！

张瑞赟医师门诊时间：→ 周一上午 东院 门诊楼5楼13号诊室 专病门诊（尿路上皮癌个性化治疗） 地址：浦建路160号→ 周三上午 西院 门诊楼4楼1号诊室 专病门诊（膀胱肿瘤-张瑞赟） 地址：山东路145号→ 周四上午 南院 门诊楼2楼5诊区2号诊室 专病门诊（膀胱肿瘤-张瑞赟）地址：江月路2000号建议仁济医院就医服务号提前预约

各位患友，接上级疫情防控指挥部通知，所有仁济医院病区，包括西院病区、东院日间化疗病区 患者必须为非封控区域，且入院需持24h的核酸阴性报告，请提前准备！ ！！！注意！！！街道、居委、小区任何一个为封控区域既视为封控区域 ！！！注意！！！必须是入院时间24小时内的报告！ 以上要求任一不符合，则不能办理入院！

各位患友，目前正常医疗已经恢复，为避免聚集，可采取线下线上相结合的办法预约治疗与复诊。 本指南仅针对全身化疗、免疫治疗、靶向治疗的患者！膀胱灌注治疗的患者不适用！ 提醒：治疗中的复诊和复查切勿忘记，切不可盲目持续用药或者中断用药！ 线下门诊（针对治疗开始6个月内、有副反应以及我特别叮嘱要来门诊复诊的病友） 化疗、免疫治疗、靶向治疗的病友线下门诊时间： → 周一上午 东院 门诊楼5楼13号诊室 专病门诊（尿路上皮癌个性化治疗） 地址：浦建路160号。 针对：需要预约床位的病友，但做检查排队较长。 → 周三上午 西院 门诊楼4楼1号诊室 专病门诊（膀胱肿瘤-张瑞赟） 地址：山东路145号 针对：治疗后来做血化验、拍片的患友，排队较短，但无法预约东院床位。 → 周四上午 南院 门诊楼2楼5诊区2号诊室 专病门诊（膀胱肿瘤-张瑞赟）地址：江月路2000号 针对：住在浦江镇、闵行、奉贤的病友，无法预约东院床位。 2.线上预约（仅针对治疗开始6个月之后病情稳定的患友，或有特殊情况与我提前沟通好的患友） ！！！注意！！！请按以下指南挂周一上午东院《尿路上皮癌个性化治疗》专病门诊号！不是普通门诊！不是普通门诊！不是普通门诊！疫情风控结束后普通门诊已经关闭预约！

在门诊，病友们最多的疑惑就是：“张医生，你说为什么我会得这个毛病啊？”；“隔离老王身体比我差多了，为什么偏偏是我得膀胱肿瘤？”其实，膀胱癌或称尿路上皮癌，是一种有明确病因的疾病，了解发病原因，不单是能够知道自己为什么会罹患疾病，更重要的是知道如何预防疾病复发。1. 吸烟吸烟是目前最为肯定的膀胱癌致病的危险因素。香烟中含有大量可以诱发膀胱肿瘤形成的物质。研究证实以芳香胺类为主的化合物与膀胱肿瘤形成有明确的关系。研究表明高达30%-50%的膀胱肿瘤与吸烟有关，吸烟可使罹患膀胱癌的危险率上升至少2-4倍，且该危险率与吸烟时间和每日吸烟量等均呈正相关。例如每日吸烟1-9支的人较每日吸烟超过21支的人患膀胱肿瘤的相对危险度为1.5比5.4，而一个吸烟10年之内的人与吸烟超过40年的人相比，上述相对危险度为1.2比3.0。值得注意的是，戒烟行为确实降低了罹患膀胱癌的风险。研究表明吸烟者戒烟1-3年后罹患膀胱癌的相对危险度为2.6，而当戒烟超过15年，这一数字降至1.1。  张医生提醒：无论是否罹患膀胱肿瘤，请立即戒烟！若已经是膀胱肿瘤的病友，请立即终生戒烟，复吸=复发！！！2. 染发使用染发剂也是芳香胺物质暴露的重要来源。针对基于大样本的病例对照和队列研究结果的分析显示，在控制混杂因素后，回归分析显示染发剂的使用与膀胱癌的发生有关，且女性使用染发剂比男性更易罹患膀胱癌。针对女性受访者关于永久性染发剂与膀胱癌关系的研究表明，在NAT2慢乙酰化病人中，单一使用永久性染发剂与罹患膀胱癌的相对危险度为 2.9。 张医生提醒：对于长期染发的病友，请立即停止染发！3. 炎症/感染膀胱及尿路的慢性炎症，特别是感染相关性炎症与膀胱肿瘤的发生密切相关，这些感染包括寄生虫，病毒及细菌感染。尿路慢性细菌感染参与了膀胱癌的发生。一项基于已发表文献的回顾性综述指出，慢性细菌感染与膀胱肿瘤发生密切相关，有任意尿路感染病史的患者较无感染病史者罹患膀胱肿瘤的风险高出14-16倍。慢性感染导致肿瘤发生的机制仍不甚清晰。其可能的机制之一是，慢性细菌感染引起癌基因产物增多从而引起肿瘤形成。其中大肠埃希菌和铜绿假单胞菌感染是引起上述癌基因产物增加的主要原因。  张医生提醒：慢性尿路感染需要及时控制，且需要警惕肿瘤的发生。推荐慢性尿路感染、反复尿频、尿急、血尿的病人，定期做膀胱镜检查排除肿瘤！ 4. 药物目前，被证实能引起膀胱癌的化疗药是环磷酰胺，且膀胱癌的发生风险与环磷酰胺的暴露强度与时长成线性关系。暴露于环磷酰胺的病人代谢产生磷酰胺芥类物质（Phosphoramide mustard），可诱导基因突变从而导致膀胱肿瘤发生。中草药中含有化学成分马Dou铃酸Aristolochic acids被证明是与尿路上皮癌发病息息相关，已被WHO定位一级致癌物，该成分大量存在于木通、关木通等药材中。 张医生提醒：为了您的康复，请停止服用含有马Dou铃酸的中药与草药！5. 饮食与饮水营养，饮料及饮酒、液体摄入量等或许与膀胱肿瘤的发生有关。绝大多数的营养物质和其他代谢产物从尿液排除，因此可能对尿路上皮造成影响，特别是膀胱尿路上皮，因此营养因素在膀胱肿瘤形成中起到了一定的作用。总体而言，地中海地区饮食带较标准西方饮食带来更低的尿路上皮癌风险，这或许是因为地中海饮食有更多的蔬菜和水果摄入。就饮料而言，研究表明饮茶者和饮咖啡人群中膀胱癌的发生率略高，但这一结论可能是受到吸烟或其他营养相关混杂因素的干扰。但高糖分摄入与工业代糖摄入与膀胱癌发病显著相关。 张医生提醒：为了您的康复，请健康饮食、减少糖类摄入、远离工业代糖！ 6. 环境污染和职业污染暴露除皮肤和肺组织以外，膀胱是最主要的易受环境和职业性致癌物质影响的器官。芳香胺类物质因其可以结合细胞DNA因而成为最重要的膀胱肿瘤致癌物。研究表明在化工业高密集区域，高达20-27%的膀胱肿瘤被认为工业暴露有关。截至目前，11种芳香胺化合物被认为可导致膀胱肿瘤的形成，其中4-氨基联苯(4-Aminobiphenyl)、 砷、苯并芘、联苯胺等化合物被认为是膀胱肿瘤的确定致癌物。其他可能参与膀胱肿瘤形成的工业化合物还包括多环芳烃(PAH)、柴油机废气及油漆涂料等 。张医生提醒：对于长期接触芳香族类物质的病友，请立即脱离暴露环境！7. 辐射早期关于放射线暴露于膀胱肿瘤关系的研究是基于二战中原子弹爆炸幸存者而进行的。结果显示，接受放射线暴露超过50mSv的受访者死于肿瘤的风险明显上升，其中膀胱尿路上皮肿瘤发生的相对危险度男性为1.63，女性为1.74。近年来，随着放射治疗广泛应用于临床，泌尿生殖系统放疗与膀胱癌发生的关系亦引起了人们的关注。基于前列腺肿瘤或宫颈癌放疗病人的研究证实了放射线暴露与膀胱肿瘤发生相关。 张医生提醒：对于接触电离辐射的病友，请立即原理暴露环境！对于盆腔放疗后的患者，推荐定期复查膀胱镜！ 8. 基因与遗传就遗传而言，一级亲属中有尿路上皮癌患者的人自己也患尿路上皮癌的风险上升了两倍，且这种遗传风险在女性及非吸烟者中似乎更高。 若您有以上高危行为或处于高危环境，请立刻停止或远离。若您身边的亲友有以上情况，请即使劝诫。远离肿瘤，从健康生活开始！申明：以上图片均来自网络，用于科学普及目的，为非商业盈利目的，如有侵权请告知将立即撤回，谢谢！

目前为止，化疗仍旧是针对膀胱癌与尿路上皮癌（肾盂癌、输尿管癌等）最有效的全身治疗方案，广泛应用于手术前新辅助治疗、手术后巩固辅助治疗，以及进展期病人的综合治疗。以下针对化疗关心的问题做解答一、化疗怎么做，时间怎么安排？针对膀胱癌与尿路上皮癌，国际公认有效的方案多为GC方案，又叫做GP方案，核心药物是吉西他滨与顺铂。一般化疗一个疗程是21天，在每个疗程的第1天、第2天和第8天给化疗药物，其他时间在家休息或者用辅助保护药物减轻化疗反应。如果出现副反应，张医生会调整每次的化疗时间间隔。化疗一般最多做6个疗程。二、化疗后需不需要复查化疗后一定要复查！建议每次化疗后的第3-5天左右去复查血，项目一般为血常规、肝肾功能，具体查项目请咨询张医生。查血可以在当地查好，报告拍照发给张医生。三、化疗时候需要注意什么保持心态放松最重要！在化疗过程中，张医生会根据情况开具保护的药物，请按时服用。在饮食方面，建议食用海参、花生皮衣、黄鳝骨等，都有很明显的减轻化疗反应的效果！鼓励适当食用灵芝、虫草、枫斗等免疫增强食材。四、化疗最常见的反应有哪些最常见的是消化道症状：恶心、呕吐、腹泻或便秘，出现了记得及时和张医生说，可以通过药物调整减轻反应。此外常见的还有血化验指标的异常：肝功能异常、白细胞降低、贫血、血小板降低等，每次血化验完记得及时和张医生说，需要时候会安排去打针纠正血指标。其次会出现的包括皮疹、低热、手足温度感觉异常等，出现了记得及时和张医生说。化疗并不可怕，张医生会帮助你一起度过化疗时期，迎接疾病康复！

2022年2月起，我在仁济浦西院区新开每周三上午专病门诊，接受各位新老病友就诊咨询仁济西院地址：山东路145号 门诊楼4楼1号诊室建议提前网上预约，预约满了可以找我现场加号目前膀胱灌注开始时间较东院早，有时间需求的病友可以选择西院就诊

【重要通知】各位患友：因疫情防控工作要求，自即日起，患者及陪护入院前核酸检测报告时效调整为48小时之内。请相互转告，谢谢！

各位患友，仁济医院就医服务号已经开通专病门诊预约，免去电话预约占线等待或者现场预约排队等待

我们常说的免疫治疗PD-1/PD-L1抑制剂药物可能会产生一些副作用，虽然总体发生率比化疗大大降低，但有一些较独特的副反应需要关注。PD-1抑制剂药物比如帕博利珠单抗Pembrolizumab（K药，可瑞达）、纳武单抗Nivolumab（O药，欧狄沃）与PD-L1抑制剂药物Atezolizumab（T药）、Durvalumab（I药）及目前已经上市的国产药物，包括替雷丽珠单抗、特瑞普利单抗（拓益），卡瑞利珠单抗（艾瑞卡）与信迪利单抗（达伯舒）等，都是通过激活自身免疫系统抗肿瘤发挥作用。这可能会在给药时或给药后(数小时、数天或数周后)引起副作用，一些副作用通常不经任何治疗就能好转。然而，仍有一些副作用会变得严重或危及生命，并可导致死亡。如果出现有任何以下的副作用就及时告诉我（可通过微医咨询或门诊就诊）或您的主诊医生，这一点非常重要，以便可以得到必要的治疗。与PD-1/PD-L1抑制剂相关的可能的风险目前在临床治疗与临床试验中观察到的许多PD-1/PD-L1抑制剂相关的副作用是轻度至中度的，总体发生率在10-15%，其中严重的副反应发生率约为1-3%。然而，仍旧一些副作用可能会非常严重并危及生命，甚至可能导致死亡。有些副作用不需要治疗，而其他副作用通常在得到治疗后好转。一些患者可能需要延缓使用PD-1/PD-L1抑制剂，以待副作用好转。下面列出的最重要的可能副作用可能会因PD-1/PD-L1抑制剂对免疫系统的作用而发生。无论是单药治疗或与化疗联合治疗，这些副作用都已在前期的药物临床研究中观察到。如果出现有任何以下的副作用不要慌张，因为大多数副作用是暂时的且容易控制的，请及时告诉我（可通过微医咨询或门诊就诊）或您的主诊医生，这一点非常重要，以便可以得到必要的治疗。副作用早期治疗是非常重要的，有助其快速恢复。非常常见的副作用(>10%)：·发热·腹泻·疲劳·皮疹/皮肤干燥发痒·肝脏问题：在您的肝脏细胞中可能发现一些被称为酶的物质的血液水平增加。酶的变化不太可能让你感觉不佳。但是，如果这些酶的血液水平变得非常高，您的主诊医生可能需要您停止使用药物。极为罕见的情况下，患者可能发展为肝脏炎症，称为肝炎。肝炎可能致命。这一副作用的体征和症状包括皮肤或巩膜黄染、深色尿、严重的恶心和呕吐、右上侧腹部疼痛、皮肤发痒、没有饥饿感、出血或比正常情况更易出现青肿。常见的副作用(>1％至≤10％)：·肺部炎症(非感染性肺炎)：症状可能包括但不限于新出现或加重的咳嗽、可能伴有发热的呼吸短促、胸闷、呼吸困难。非感染性肺炎可能是致命的。我们强烈建议患友自行购买“便携式指脉氧检测仪”每天定时居家检测。如果您有任何这些症状，请立即告诉您的主诊医生，因为可能需要紧急治疗。·低甲状腺(甲状腺功能减退症)：即甲状腺产生的甲状腺激素小于它应该有的水平，这将导致新陈代谢运行变得过于缓慢。症状可能包括但不限于疲乏、易患感冒、便秘、皮肤干燥、不明原因的体重升高、面部浮肿、肌肉无力、心率慢、头发变稀以及记忆障碍。可通过甲状腺激素进行替代治疗。·高甲状腺(甲状腺功能亢进症)：即甲状腺产生的甲状腺激素过多。症状包括焦虑或神经紧张不安、体重下降、排便频率增加和稀便、暂停呼吸、发热感并可能有心悸。根据症状严重程度的不同，治疗可以包括仅监测症状、治疗症状本身，和/或给予药物阻断甲状腺激素的分泌。·肾脏问题：您可能在血液检查时发现肌酐水平增加(肌酐是衡量肾脏功能的蛋白标志物)，但没有任何症状或感觉不佳。不常见的情况下，患者可能出现肾炎，即肾脏的炎症并影响肾脏的正常功能。·神经系统疾病：症状可能包括腿部、手臂或面部无力，手或脚麻木或有刺痛感。极为罕见的情况下，存在神经系统炎症的可能性，且比较严重。如果您有吞咽问题，如果您开始感到虚弱，如果您有呼吸困难，请立即告诉您的主诊医生。·输液相关反应：在药物的输液过程中和输液后可能发生不良反应。这些反应可能包括发热或寒战和血压变化或呼吸困难，这些均可能为严重。如果您发生以上任一症状，请立即告知主诊医生，即使症状是在输液完成数日后发生。·肠道炎症(结肠炎)：可能发生腹痛和带血或不带血的腹泻。可能出现发热。您可能需要补液。如果不进行治疗，则可能导致肠壁撕裂，这可能为严重并且危及生命的情况。如果您发生以上任一症状，请及时告知主诊医生。常见(>1％至≤10％)/不常见(≤1％)的副作用：·肾上腺问题(肾上腺功能不全)：可能发生胃疼、呕吐、肌肉无力及疲乏、抑郁、低血压、体重下降、肾脏问题以及情绪和性格变化。·心肌炎：可能发生心慌、心悸、心前区疼痛、颜面部浮肿、活动后气促、夜间端坐呼吸等情况。如果您发生以上任一症状，请立即告知主诊医生，这是一种非常罕见但是致命的副作用。不常见副作用(≤1%)：·胰腺的炎症[胰腺炎]：胰腺炎通常会导致持续性上腹痛的症状(有时大吃大喝会使症状加重)、恶心、呕吐和全身无力。胰腺炎通常可通过简单的治疗缓解，但它可能是一个严重的状况，甚至是致命的。如果出现任何异常症状，您应该及时告诉您的主诊医生。您可能会在血液检查时发现脂肪酶和淀粉酶的水平增加(与胰腺有关)，但没有任何症状或感觉不佳。脂肪酶和淀粉酶是衡量您的胰腺功能的酶或蛋白标志物。少见的情况下，这些增加可能与胰腺炎有关。·可能导致血糖水平升高的1型糖尿病(称为“高血糖症”)：症状可能包括体重下降、排尿增加、口渴增加和饥饿增加，1型糖尿病将需要通过注射胰岛素进行替代治疗。·过敏反应：这些可能会造成面部、嘴唇和喉咙肿胀，呼吸困难，伴有荨麻疹或荨麻样皮疹。如果出现任何这些异常症状，您应该立即告诉您的主诊医生。·脑垂体问题(垂体功能减退症)：垂体功能减退症是指大脑中垂体分娩激素减少，可能由垂体炎症(垂体炎)引起。症状可能包括各类头痛、口渴、视力问题或复视觉、女性乳汁自漏或不规则月经。除了上述重要可能的风险外，治疗过程中可能会出现：感觉疲倦、恶心、呕吐、食欲下降、呼吸短促、咳嗽、发热以及肌肉和关节痛，不用担心，及时告知我，我们一起调整处理。值得注意的是，同时与化疗联用观察到出现副作用的可能性更高，严重程度更大，如出现副反应请及时告诉医生。免疫治疗总体上是一种安全、有效、可控的治疗，能做到自我的监控管理与及时就医与遵从医生嘱托就能让副作用最小化，治疗效果最大化。

在今年的ASCO-SITC大会上公布了帕博利珠单抗（K药）+ 乐伐替尼（一种抗血管新生的靶向药物）的研究。这项1b/2期试验纳入了20例晚期尿路上皮癌患者。其中PDL1+占了45%，阴性占了25%。有20%为初治患者，55%的患者既往经1线化疗，25%经2线免疫治疗。客观缓解率ORR为25%（1例部分缓解及4例完全缓解），疾病控制率DCR达到了70%。从数据上来看，虽然ORR与PD1单药相比提升的有限，但联合抗血管新生治疗极大的提高了疾病控制率，意味着很多PD1单药无效的患者，可能可以通过联合治疗获得疾病控制，从而延长生存期。