刘波

重离子治疗实现“立体定向爆破”精准猎杀癌细胞放疗是肿瘤治疗的主要手段之一，传统的放疗射线在杀死癌细胞的同时，也会使周围健康组织受到较大损伤，甚至会出现并发症。而重离子作为目前最先进的放疗方法，在到达肿瘤病灶前，能量释放不多，但到达病灶后，会瞬间释放大量能量，形成名为“布拉格峰”的能量释放轨迹，从而实现“立体定向爆破”。重离子射线治疗肿瘤疾病，通过医用重离子加速器，可把肉眼无法看见的碳离子以每秒21万公里的速度，打入病患体内，精准猎杀癌细胞，又能将射线对病灶周围健康组织的损伤控制到极小的范围。综合来看有对肿瘤细胞杀伤力大，对正常人体细胞损伤小，疗程短、无痛苦、副作用小、治愈率高等优势，被国际公认为21世纪最理想的放疗用射线。中国科学院近代物理所历经27年的潜心研究，使我国打破国外技术垄断，成为继美国、日本、德国之后第四个掌握重离子治疗肿瘤技术的国家。未来，重离子治疗癌症技术将会是我国癌症治疗的重要发展方向，也将满足部分癌症患者最迫切的治疗需求。什么样的肿瘤适合重离子放疗？  1）中枢神经系统肿瘤：脑膜瘤、垂体瘤、听神经瘤、星形细胞瘤等。2）颅底肿瘤：脊索瘤、软骨肉瘤等。3）头颈部肿瘤：鼻咽癌、口腔癌、口咽癌、下咽癌、喉癌、腺样囊性癌等。4）胸部肿瘤：肺癌、食道癌、胸腺瘤等。5）腹盆腔肿瘤：肝脏肿瘤、前列腺癌、胰腺癌、复发直肠癌及其他不能切除的盆腔肿瘤等6）其他肿瘤：乳腺癌、骨和软组织肉瘤。无法耐受手术早期癌症患者，比如一些合并多种疾病的老人，或者病人就是不想做手术，那么可以考虑做重离子治疗。或者癌症局部复发灶，且复发位置很刁钻，不方便手术甚至无法做手术，而又不能耐受化疗，这种局部复发灶，也可考虑重离子放疗。重离子治疗可以有效杀灭乏氧癌细胞  此外，重离子线不容易发生偏离且横向辐射(散射)很少，肿瘤细胞杀灭效应(生物学效应)可以比普通质子线还高2~3倍。“乏氧癌细胞”指的是，细胞分裂活跃的癌细胞对于放射线具有较高的感受性，支持细胞活跃分裂的是细胞中的氧气，通过放射线照射可以产生破坏细胞的活性氧簇，从而对癌细进行打击。随着恶性肿瘤继续发展，在细胞反复分裂的过程中，肿瘤体积会逐渐变大，肿瘤组织的中心部分会出现坏死。这时，氧气无法到达肿瘤组织中心的坏死部分，癌细胞进入乏氧状态。癌细胞是非常顽强的生物，即使处于乏氧环境中依然可以继续生长，而一般的放射线对于这种乏氧癌细胞的杀伤效果会显著下降，质子线或X线很难对付这种乏氧肿瘤细胞。在这点上，重离子线则不然，即使对于乏氧肿瘤，重离子线的致死效果一般也不会降低。总之，重离子治疗是一项非常尖端的癌症治疗技术，综合了众多学科的尖端成果，使用了目前最先进的软硬件设备，符合重离子治疗适应症范围内，治疗的效果和优势明显，是一项靠谱的癌症治疗技术。

在中国及世界各地，有非常多的癌症患者在接受标准治疗之后，会想方设法的寻找各种办法，包括饮食、保健品或运动锻炼等办法，期望能够减少肿瘤的转移复发，改善预后。  癌症患者也经常有许多疑问，比如：我应该吃些什么？我应该怎样进行运动锻炼？我应该变胖还是变瘦？我需要吃保健品吗？吃哪种保健品最好？目前有非常多的对癌症患者的饮食和运动建议（来源自网络、书籍或家人朋友建议），可惜目前绝大多数建议并未被证实有效。  年美国医师协会集合了一群营养、运动及肿瘤生存方面的专家制定了针对癌症患者的营养及运动指南。本文参照了该指南，结合科室专家经验，对上述患者所关注的问题进行回答，并为患者提供目前最佳的生活指导措施，以帮助患者促进身体健康，生活的更好。  二、生活指导措施的重要性  癌症患者必须明白：癌症除了有转移复发的风险，出现心血管疾病、骨质疏松及第二原发癌的风险也增加。良好的生活指导措施非常重要，合适的运动锻炼、饮食及体重管理可以减轻癌症治疗相关不良反应，改善患者生理功能、减轻乏力并改善生活质量，最重要的是，可以显著减少肿瘤的转移复发，尤其是在乳腺癌及肠癌患者，甚至可能减少高达40-50％的死亡风险。  三、生活指导措施包括三方面：运动、饮食及体重管理  具体措施：  肿瘤患者的运动锻炼  已经至少有20篇以上的前瞻观察性研究已经显示运动锻炼的患者有更低的肿瘤复发风险，目前的证据鼓励患者尽可能早的进行安全的运动锻炼，可以增加骨骼健康、肌肉强度，减少心血管疾病及骨质疏松风险，减少第二原发癌风险，即使在化疗及放疗过程中也可以依据体力状况进行低至中等强度的运动锻炼。  运动方式如下：ACSM（美国运动医学联盟）2008年制定的美国运动指南，该指南建议患者必须并且尽快进行正常的运动锻炼：19到64岁之间的患者应至少每周进行150分钟以上的中等强度运动或者75分钟以上的高强度有氧运动，或是两者结合。每次运动持续的时间至少10分钟以上，最好持续于整周。成人应该进行力量训练，尽量包括所有主要的肌肉，每周至少2天。65岁以上的人群如果有能力的话尽量也遵循上述方式，如果慢性疾病限制运动，可以自行调整。  什么是中等强度运动及高强度运动？  中等强度运动（运动期间可以讲话，不能唱歌）：在平地或者轻度倾斜的地面骑自行车，松土和修剪树木等园艺工作，少跑动的玩篮球、排球等，双打网球，快步走路，跳舞，水中的有氧运动等。  高强度运动（运动期间只能说几个简单的字）：有氧运动舞蹈，骑车速度超过16公里/小时，快速跳舞，重度的体力运动（挖土和掘土），骑车上山，跳绳，空手道等，竞走、慢跑和快跑，跑动很多的玩篮球或足球，快速游泳，单打网球。  饮食  （美国心脏病协会）推荐了成人的营养构成食谱：脂肪：25-35％的热量，碳水化合物50-60％，蛋白10-35％的热量，最少0.8g/KG。  我们推荐患者饮食如下：  禁止吸烟，限制饮酒。  低脂饮食：少吃油炸食品及油腻的食物。  少吃红肉：红肉主要是指猪肉及牛羊肉。  每周3次饮绿茶可以减少胃肠道肿瘤风险。  推荐富含omega-3脂肪酸的食物（比如鱼和坚果）。  推荐瘦肉、不带皮的家禽，蛋类，无脂或低脂牛奶产品，坚果，种子及豆类。  推荐全谷物饮食：富含多种复合物及抗氧化物，具有激素及抗氧化作用，影响脂类代谢，减少肿瘤发生及进展的风险，减少心血管疾病的风险。  推荐蔬菜及水果：蔬菜和水果含有很多营养成分有可能抑制肿瘤进展，例如必要的维生素及微量元素，生物植物化学成分及纤维。蔬菜水果含有热量较低，多食用有助于控制体重。推荐纯天然果汁及十字花科的蔬菜。  高糖饮食并不会增加肿瘤发生及进展。但是过多食用会引起其它营养元素摄入减少并引起体重增加。因此，建议限制使用含有过多糖的食物。  总结：禁烟限酒，推荐低脂、高蛋白及高蔬菜水果饮食，推荐饮绿茶（非瓶装绿茶），推荐全谷物饮食，推荐多食用鱼类及坚果，不建议食用过多的高糖、高脂及红肉。推荐植物油，不推荐动物油。  饮食补充剂（或称为保健品）：包括各种维生素、微量元素、氨基酸等。比如：叶酸、硒、维生素C。长期使用并没有观察到生存益处，甚至可能有害，因此必须谨慎使用。一般的癌症患者并不建议使用饮食补充剂，尽量从食物中获取各种营养。只有当发现患者缺乏某种维生素或微量元素时，建议进行补充。  体重管理  达到及维持健康的体重是主要的目标。  健康体重，定义为BMI18.5kg/m2至25Kg/m2。BMI定义：身高（公斤）除以体重（米）的平方。  建议患者每周测1次空腹时体重，即晨起后的体重，并计算BMI指数，有助于调整饮食和运动量。  四、其它注意事项：  癌症患者的家庭成员也有较高的风险患有肿瘤，也鼓励遵从ACS的营养及运动指南，以预防癌症。  严重疲乏的时候不适合运动，体重进行性下降时不适合高强度运动。  活动障碍的患者，低强度的活动比较合适，比如伸展动作和缓慢的行走，并可缓慢增加强度。对于老年患者或是存在骨转移、骨质疏松、严重的关节炎及外周神经疾病的患者，必须更加小心注意平衡及安全  严重的贫血时患者应推迟锻炼，仅仅做些日常生活中的活动，直至贫血改善。  存在免疫缺陷时应当避免去健身馆或是公共泳池，直到白细胞计数恢复正常范围。完成骨髓移植的患者不应暴露于公众人群，至少要移植1年以后开始。  放疗过程中应当避免接触氯，比如禁止在游泳池游泳。  置有体内导管和营养管时应当不接触池塘、湖水及海水或其他有细菌的物质，以避免感染，导管相关肌肉应当避免抗阻力运动及剧烈运动，以免导管脱出。  合并多种或未受控制的并发症时，建议咨询医生后进行运动锻炼。        

中国中医科学院广安门医院呼吸科主任李光熙，对新冠肺炎的看法、救治经历，非常值得一看，希望能让更多的人受益。以下是全文： 截至目前，新型冠状病毒肺炎的确诊人数已达2万余人，痊愈的人数却只有几百人。大疫来临，首先思考此瘟疫症状及气候特点，我由于多种原因至今未能直接到前线接触病人，但是这给我时间沉下心来仔细思考疾病特点。      抵抗瘟疫，中医自古以来多是用全民普适的处方，毕竟病机基本相同。在目前的危局下如何逆转困局呢？ 西医治疗目前没有明确的疗效，在这种情况下，我主张基本营养支持治疗为主，而不是过度使用抗生素和激素。因为大剂量的长程使用抗生素，要么会引起难辨梭状芽孢杆菌的感染，要么就会引起真菌感染，问题很多很棘手。      在这种形势下，中医药一定是在主战场，而且应首选中药抗瘟疫。历史上的成功经验都是中药在瘟疫期间保护了我中华民族繁衍昌盛，这次疫情也不例外。     一个普适方的提出必须结合当下的运气特点，今年疫源地在武汉，疫情特点正如我院仝小林院士所提出来的：武汉的瘟疫偏于寒湿疫情，对于寒湿疫情一定以汗法为先。      如何发汗才是最佳方法？很多人会想到麻桂剂，伤寒的各种处方。但我首先想到的则是出自《太平惠民和剂局方》的人参败毒散，为何想到了这个处方呢？ 第一是来源于古人记载，余霖虽然自创了清瘟败毒饮，但他最为推崇的是这个人参败毒散，称此方为治疗瘟疫的第一方。 第二就是临床感觉，感谢我们在一线奋战的边主任，他认真仔细地跟我讲了病情，尤其他那句话给我了很大提醒 "病人如百草枯一样，本来还好，慢慢就不行了"，这个是寒湿内陷的典型表现。      另外要感谢我的一位朋友，她读了我前几日的文章后找到了我，希望我能帮助她的邻居——住在武昌的一个比较重的"新冠"病人。 这个患者于2020年1月22日，因发热就诊（夫妻同时发病，妻子的病情症状较轻），随即被确诊为新型冠状病毒肺炎。治疗方案是莫西沙星加激素等，胸部CT完全符合新型冠状病毒肺炎表现。      患者有糖尿病基础疾病，后来情况越来越差，找到我的时候已经发热9日，退热药用了退，退了又热，体温经常徘徊在38.5℃以上，2月1日最高体温39.1℃，心率101次/分，在吸氧浓度5L/min下指端氧饱和度只有87%（正常人至少在95%以上），自觉腹部发热，一动就咳喘得厉害，夜间有1-2次水样便，起夜4-5次。 2月1日当天，根据他的病情，我果断选择了我对此次疫情深思熟虑的处方人参败毒散。方药如下：羌活12g、独活12g、柴胡15g、前胡10g、枳壳10g、桔梗10g、川芎15g、人参15g、茯苓20g、甘草6g、鸡内金20g、海螵蛸20g、薄荷6g、生姜3片，黄芩10g，半夏9g，黄连8g（当地病房没有人参，用了人参叶）。令其频服，3-4次/日。      我预计病人两日左右热势可退，出乎意料的是，半副药下去，病人热退身静。同样给氧条件下，指端氧饱和度可达93%，心率80余次/分。 2月3日随访，病人自觉舒适大半，血氧饱和度99，即将出院。本来对于西医来讲已入困局的病人，就这样走出来了。当然服用此方后最主要的特点是出汗，自然邪随汗出，剩下的就是慢慢调养收功之势了。     人参败毒散一方出自《太平惠民和剂局方》，正如余霖所言"治瘟第一方"是治疗各种瘟疫的万能方。辨证施治本是中医之本分。但是值此时疫之期，我不禁思考更有效率和经济的做法。在我们这片大地上，瘟疫每逢战乱、饥荒年间总是出现，死伤无数必然是有的，但是历年历代下来，我们发现古方当中有不少治疗时疫的方子，这提示我们一气一戾总有共性，这个病机认准了，那么大多数人此法此方大概率有效。这时候，不需要多么高明的医生，就可以据此稍作加减甚至无需加减，每每获效，扶佑众生。     此方我做了加减，但是如果作为普适药物，我建议服用：羌活12g、独活12g、柴胡15g、前胡10g、枳壳10g、桔梗10g、川芎15g、人参15g、茯苓20g、甘草6g、鸡内金20g、 海螵蛸20g、薄荷6g、生姜3片 （本想给大家介绍成药，但是不知为何大陆无人生产，台湾有药，远水难解近渴）。     如果不幸得了此瘟疫，无需惊慌，年龄大于45岁或者体质虚弱者建议大家尽快服用此方。如果你自信身体比较壮实而且没有气短感觉，可以服用荆防败毒散，就是上方中去掉人参，加荆芥10g、防风10g。如果你想预防，可以根据年龄和体质情况选择自己的处方。 希望大家尽快能够处理好自己的发热，少去医院，容易感染上更多病毒和细菌。如果两日无效，建议就近就医。 三甲之所以分享这篇文章，是因为中医治疗此病有自己的一些优势，呼吁各地请务必重视中西医结合治疗，也呼吁有关部门及时去总结北京的中医专家在武汉市金银潭医院救援期间，以中医药或中西医结合方式治愈8名患者的成功经验，尽快写入“囯家第六版新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案”中，中西医联手共抗疫毒，从而造福更多的患者！

八、甲状腺癌高危对象1.童年期头颈部放射线照射史或放射线尘埃接触史者；2.由于其它疾病，头颈部进行过放疗的患者；3.有分化型甲状腺癌（DTC）、甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发性息肉病及某些甲状腺癌综合征（如Cowden综合征、Carney综合征、Werner综合征和Gardner综合征等）的既往史或家族史（有血缘关系）；4.甲状腺结节>1cm，且结节生长迅速，半年内增长到1cm以上；5.甲状腺结节>1cm，伴持续性声音嘶哑、发声困难、伴吞咽困难或呼吸困难，并可排除声带病变（炎症、息肉等）；6.甲状腺结节>1cm，伴颈部淋巴结肿大；7.降钙素高于正常范围者。凡有上述情况之一者，均系高危甲状腺癌对象。筛查建议1.甲状腺筛查要同时进行功能检查和形态检查。2.一般人群目前没有用于甲状腺癌早期检测或常规筛查的标准试验。临床颈部体检：20-29岁每2~3年1次，30岁以后每年1次。颈部超声检查：30岁后每年1次（包括甲状腺、颈部、锁骨上）。3.甲状腺癌高危人群颈部超声（包括甲状腺、颈部、锁骨上）检查，每年一次。4.女性孕前和哺乳期结束时，建议分别进行一次颈部超声检查。预防建议1.避免头颈部放射线照射和放射性尘埃接触史；2.健康生活，合理饮食，增加运动；3.合理疏导情绪不良。九、淋巴瘤高危对象1.放射线照射史或放射性尘埃接触史者；2.感染及慢性炎症患者；3.免疫功能低下，有自身免疫性疾病或器官移植史者。筛查建议1.一般人群临床体检，每2~3年1次。2.高危人群临床体检，每年1次。3.上述临床体检包括以下项目：①外科体检：浅表淋巴结和肝脏脾脏触诊；②B超检查：浅表淋巴结、肝脏脾脏和腹腔淋巴结；③血常规。预防建议1.避免放射线照射和放射性尘埃接触；2.健康生活，加强运动等体育锻炼；3.积极治疗自身免疫性疾病或慢性炎症；4.合理疏导情绪不良。十、食管癌高危对象年龄>40岁，并符合下列任一项危险因素者：1.来自我国食管癌高发区；2.有上消化道症状，如恶心、呕吐、腹痛、反酸、进食不适等症状；3.有食管癌家族史；4.患有食管癌前疾病或癌前病变；5.具有食管癌高危因素如吸烟、重度饮酒、头颈部或呼吸道鳞癌等。筛查建议食管癌高危人群普通内镜检查，每2年一次；内镜检查病理提示轻度异型增生，每年1次内镜检查；内镜检查病理提示中度异型增生，每半年1次内镜检查。预防建议1.不吸烟或戒烟；2.少量饮酒或不饮酒；3.合理饮食，多食用新鲜水果蔬菜；4.增强运动，保持健康体重。十一、皮肤癌高危对象具备下述高危因素者，均系皮肤癌高危对象：1.经常暴晒与紫外线照射；2.长期接触化学性物质，如沥青、焦油衍化物；3.患有慢性溃疡、经久不愈的疤痕，瘘管、盘状红斑狼疮、放射性皮炎等；4.曾患有皮肤癌；5.持续增大或近期生长明显的胎记；6.足底、掌心等易接触摩擦部位长痣。筛查建议临床体检，每年一次。有高危因素者，由专业的医生进行皮肤检查，包括痣、胎记或其他色素异常区域，记录颜色、大小、形状或质地的变化，必要时进行活检。预防建议1.定期皮肤自查（以尺比对，拍照备用）；2.户外做好物理或化学防晒，避免暴晒；3.足趾或皮肤色斑勿自行反复修剪或弄破；4.合理饮食，忌辛辣、刺激性食物。十二、胰腺癌高危对象40岁以上，伴有下述任意1项者（第6项因素会增加胰腺癌风险，但一般不做筛查）：1.有胰腺癌家族史、糖尿病史；2.有长期吸烟、饮酒、高脂肪和高蛋白饮食史；3.无明显诱因的中上腹饱胀不适、腹痛，出现食欲不振、乏力、腹泻、消瘦或腰背部酸痛等症状；4.慢性胰腺炎反复发作者，尤其合并胰管结石的慢性胰腺炎；主胰管型粘液乳头状瘤、粘液性囊性腺瘤，实性假乳头状瘤患者，有血清CA19-9升高者；5.无家族遗传史的新近突发糖尿病患者；6.有幽门螺杆菌（HP）阳性、口腔牙周炎史者。筛查建议1.上述对象以CA19-9等肿瘤标志物的血检结果结合腹部CT、MRI进行筛查，B超也能提供相应的帮助；2.上述人群尤其是有家族史者和已有胰腺病变者每年一次CT或MR检查。预防建议1.戒烟、控酒；2.提倡清淡、易消化、低脂肪饮食；3.多食禽类、鱼虾类食物，提倡食用“十”字花科蔬菜，如青菜、白菜、萝卜、西兰花等；4.提倡户外有氧活动；5.为防止良性病变恶化，有胰管结石、导管内粘液乳头状瘤和囊性腺瘤或其他胰腺良性病变患者应及时就医。十三、胆囊癌高危对象1.慢性结石性胆囊炎患者（结石越大风险越高）；2.长有胆囊息肉（直径超过1厘米，特别是单发、宽蒂息肉）者；3.瓷化胆囊或胆囊萎缩者；4.胆胰管汇合异常或先天性胆管囊肿患者；5.胆囊腺肌症患者；6.慢性伤寒感染人群；7.原发性硬化性胆管炎人群；8.炎症性肠病人群；9.合并糖尿病人群。筛查建议1.高危人群：建议每6个月行血清CEA、CA199和肝胆B超检查；2.一般人群：建议每年行血清CEA、CA199和肝胆B超检查，尤其是女性。预防建议1.超过1厘米的胆囊息肉、超过1厘米的胆囊腺肌病患者，建议限期行胆囊切除术；有症状的慢性结石性胆囊炎、胆囊萎缩、瓷化胆囊以及小于1厘米的胆囊腺肌症病患者，建议尽早行胆囊切除术。2.按照筛查建议进行定期体检。十四、脑部肿瘤高危对象脑部肿瘤的十大早期信号：1.头痛，常常清晨发作，较剧烈，起床轻度活动后逐渐缓解或消失；2.喷射状呕吐；3.视力模糊，视觉障碍；4.精神异常，常常有兴奋、躁动、忧郁、压抑、遗忘、虚构等表现；5.单侧肢体感觉异常，痛觉、温觉、震动觉减退或消失；6.幻嗅；7.偏瘫或踉跄、醉酒步态；8.耳鸣、耳聋，多在打电话时，一耳听到，另一耳听不到；9.巨人症；10.幼儿发育停止。筛查建议重视脑部肿瘤的十大早期信号，需要到神经科或相关科室（眼科，耳鼻咽喉科，神经外科等）进一步检查。预防建议1.健康生活，避免熬夜；2.增加户外锻炼和运动，保持合理体重；3.合理饮食。以上是肺癌、大肠癌、肝癌、胃癌、乳腺癌、宫颈癌和前列腺癌、甲状腺癌、淋巴瘤、食管癌、皮肤癌、胰腺癌、胆囊癌和脑部肿瘤等14个恶性肿瘤的预防和早诊早治权威科普信息，希望每一个人更够重视健康，科学合理的做好早期筛查！

自世界卫生组织明确提出了癌症的早发现、早诊断、早治疗的“三早”策略以来，癌症的筛查和早诊早治，已被公认为癌症防控最有效的途径。 根据国家癌症中心发布的最新统计数据显示，2015年我国恶性肿瘤发病约392.9万人，死亡约233.8万人。平均每天超过1万人被确诊为癌症，每分钟有7.5个人被确诊为癌症。近10多年来，恶性肿瘤发病率每年保持约3.9％的增幅，死亡率每年保持2.5％的增幅。 肺癌、肝癌、上消化系统肿瘤及结直肠癌、女性乳腺癌等依然是我国主要的恶性肿瘤。肺癌位居男性发病第1位，而乳腺癌为女性发病首位。甲状腺癌近年来增幅较大，在女性恶性肿瘤发病谱中目前已位居发病第4位。男性前列腺癌近年来的上升趋势明显，已位居男性发病第6位。 面对肿瘤，一些人选择恐慌焦虑沉迷各类保健产品，被谣言和辟谣牵着走；一些人心存得过且过，在无视和放弃间极端抉择。恐慌和误解混杂，蒙上了多少人的双眼！ 事实上，学会了“早期筛查”大可擦亮双眼，诸多肿瘤如能早期诊断、规范治疗，基本可以实现治愈。复旦大学附属肿瘤医院发布的生存数据显示：早期宫颈癌、大肠癌患者经过规范治疗，五年生存率均可以达到90%以上；早期乳腺癌甚至可以达到97%以上。 什么是肿瘤的早期筛查？ 肿瘤筛查是早期发现癌症和癌前病变的重要途径。体检中各项血液检查指标，B超、X光、肛门直肠指检，妇科体检中的涂片、乳腺钼钯等都是常用的方法。属于肿瘤三级预防中的二级，也是影响结局的关节一环。 哪些人群重点需要早期筛查？ 普遍情况：45岁以上；肿瘤家族史（3代以内近亲有癌症病史）；工作性质长期接触（粉尘、苯、铅等）有害物质；慢性病病人（各类癌前病变等）。 具体各类肿瘤情况参考下图 上海市抗癌协会和复旦大学附属肿瘤医院最近推出2019版《居民常见恶性肿瘤筛查和预防推荐》，涉及的肿瘤防治科普知识从2018年的7个肿瘤扩展至14个。 该“推荐”在原来的肺癌、大肠癌、肝癌、胃癌、乳腺癌、宫颈癌和前列腺癌七大男女性常见的恶性肿瘤的基础上，又增加了甲状腺癌、淋巴瘤、食管癌、皮肤癌、胰腺癌、胆囊癌和脑部肿瘤的预防和早诊早治权威科普信息，涉及的肿瘤目录扩大至14个。每个癌种科普信息包括：高危对象、筛查建议和预防建议。 一、大肠癌                          高危对象 1.40岁以上有两周肛肠症状的人群； 2.有大肠癌家族史的直系亲属； 3.大肠腺瘤治疗后的人群； 4.长期患有溃疡性结肠炎的患者； 5.大肠癌手术后的人群； 6.有家族性腺瘤性息肉病（FAP）和遗传性非息肉病性结直肠癌（HNPCC）家族史的20岁以上直系亲属； 7.45岁以上无症状人群。 注：两周肛肠症状指有以下任意症状持续两周以上：大便习惯改变（便秘、腹泻等）；大便形状改变（大便变细）；大便性质改变（便血、粘液便等）；腹部固定部位疼痛。 筛查建议 1.40岁以上有症状高危对象，经两周对症治疗症状没有缓解者，应及时作肛门直肠指检、大便隐血试验（FOBT）检查，任一指标阳性应进行肠镜检查，如FOBT阳性者经肠镜检查仍未示有异常，建议作胃镜检查，以排除上消化道出血。 2.40岁以上无症状高危对象，每年接受一次FOBT检查，如隐血试验阳性，则进一步肠镜检查以明确诊断。如FOBT检查连续3次阴性者可适当延长筛查间隔，但不应超过3年。 3.年龄大于20岁的FAP和HNPCC家族成员，当家族中先发病例基因突变明确时，建议行基因突变检测，阳性者每1-2年进行1次肠镜检查。如基因突变检测阴性，则按照40岁以上个体进行筛查。 4.45-75岁无症状筛检对象，每年接受1次FOBT检查，每10年接受1次肠镜检查。 5.粪便或血液的多靶点基因检测可能有助于筛查，粪便标本的证据更为充分，但由于价格较为昂贵，限制了其应用。 预防建议 1.运动可有效减少肿瘤发生，坚持体育锻炼，避免肥胖； 2.健康膳食，增加粗纤维、新鲜水果摄入，避免高脂高蛋白饮食； 3.非甾体类消炎镇痛药可能对预防肠癌有效，老年人可尝试服用低剂量阿司匹林，可能减少心脑血管疾病和肠癌发生的风险，具体使用须咨询医生； 4.戒烟，避免其对消化道的长期毒性和炎性刺激。 二、乳腺癌 高危对象 1.未生育，或≥35岁初产妇； 2.月经初潮≤12岁，或行经≥42岁的妇女； 3.一级亲属在50岁前患乳腺癌者； 4.两个以上一级或二级亲属在50岁以前患乳腺癌或卵巢癌者； 5.对侧乳腺癌史，或经乳腺活检证实为重度非典型增生或乳管内乳头状瘤病者； 6.胸部放射治疗史（≥10年）者。 注：一级亲属指父母、子女一级兄弟姐妹（同父母） 二级亲属指叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母。 上述情况均为乳腺癌高危因素，伴2条及以上因素时，应考虑为高危乳腺癌对象。 筛查建议 1.一般妇女 乳腺自查：20岁以后每月检查一次； 临床体检：20-29岁每三年一次，30岁以后每年一次； X线检查：35岁，拍摄基础乳腺片；隔年一次乳腺X线检查（钼靶）；＞40岁，每1~2年一次乳腺X线检查，60岁以后可隔2~3年乳腺X线检查1次。 超声检查：30岁以后每年一次乳腺超声检查。 2.乳腺癌高危人群 鼓励乳腺自查，20岁以后每年做临床体检1次，30岁以后建议乳腺核磁共振（MRI）检查。 预防建议 1.健康生活方式，远离烟酒，合理营养，保持健康体重，坚持锻炼。 2.适时生育，母乳喂养。 3.参加乳腺筛查，定期体检。 三、宫颈癌 高危对象 1.有多个性伴侣 2.性生活过早 3.HPV感染 4.免疫功能低下 5.有宫颈病变史的女性 筛查建议 已婚或有性生活史3年及以上的女性都建议进行筛查： 1.21~29岁采用宫颈细胞学检查，连续筛查3年无异常后，每3年1次； 2.30~65岁采用宫颈细胞学检查，连续筛查3年无异常后，每3年1次；或者高危型HPV与宫颈细胞学联合筛查，连续筛查3年无异常后，每5年1次； 3.筛查结束时间：>65岁且既往多次检查均示阴性，则结束筛查；若曾诊断为高度鳞状上皮内病变（HSIL）病史者，再持续筛查20年，筛查频率视病情定； 4.接受过子宫全切术的女性（无宫颈），且过去20年里未曾有CIN2、CIN3、原位癌或癌症的女性，不需要检查； 5.接种过HPV疫苗的女性，遵循特定年龄的建议（与未接种疫苗的女性一样）。 预防建议 1.接种HPV疫苗； 2.不吸烟或戒烟； 3.安全与健康性行为； 4.及时治疗生殖道感染疾病； 5.增强体质。 四、肺癌 高危对象 年龄>40岁，至少合并以下一项危险因素者： 1.吸烟≥20年包，其中包括戒烟时间不足15年者； 2.被动吸烟者； 3.有职业暴露史（石棉、铍、铀、氡等接触）者； 4.有恶性肿瘤病史或肺癌家族史者； 5.有慢性阻塞性肺疾病或弥漫性肺纤维化病史者。 注：年包：指每天吸烟多少包乘以持续多少年，例如20年包指每天1包持续20年或每天2包持续10年。 筛查建议 1.对于肺癌高危人群，建议行LDCT筛查。建议尽可能使用32层或以上多层螺旋CT进行肺癌筛查。扫描范围为肺尖至肋膈角尖端水平。基线CT扫描以后，根据病灶具体情况（形态、大小、边界等特征），建议至专科医院咨询具体下一步诊疗计划； 2.若检出肺内结节，根据结节不同特征，磨玻璃、亚实性、实性结节及多发结节的具体情况进行LDCT复查； 3.根据国情和效能以及我国人群特征，不推荐将PET/CT作为人群肺癌筛查的方法。 注：LDCT：低剂量螺旋CT 预防建议 1.不吸烟或戒烟； 2.对于有职业暴露危险的应做好防护措施； 3.注意避免室内空气污染，比如被动吸烟、明火燃煤取暖、接触油烟等； 4.大气严重污染时，避免外出和锻炼； 5.有呼吸系统疾病者要及时规范地进行治疗。 五、肝癌 高危对象 男性35岁以上、女性45岁以上的以下人群： 1.感染乙型肝炎病毒（HBV）或丙型肝炎病毒（HCV）者； 2.有肝癌家族史者； 3.血吸虫、酒精性肝硬化等任何原因引起的肝硬化患者； 4.药物性肝损患者。 筛查建议 1.男性35岁以上、女性45岁以上的肝癌高危人群应进行筛查； 2.联合应用血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏B超检查，每6个月筛查一次。 预防建议 1.接种乙肝疫苗； 2.慢性肝炎患者尽早接受抗病毒治疗以控制肝炎病毒的复制； 3.戒酒或减少饮酒； 4.清淡饮食，减少油腻食物摄入； 5.避免发霉食物的摄入。 六、胃癌 高危对象 凡有下述情况之一者，均系高危对象： 1.60岁以上人群； 2.中重度萎缩性胃炎； 3.慢性胃溃疡； 4.胃息肉； 5.胃黏膜巨大皱褶征； 6.良性疾病术后残胃（术后10年）； 7.胃癌术后残胃（术后6~12月）； 8.幽门螺杆菌感染者； 9.明确胃癌或食管癌家族史； 10.恶性贫血者 筛查建议 年龄>40岁有腹痛、腹胀、反酸、烧心等上腹部不适症状，并有慢性胃炎、胃粘膜肠上皮化生、胃息肉、残胃、胃巨大皱褶征、慢性胃溃疡和胃上皮异型增生等病变以及有肿瘤家族史的对象，应根据医师建议定期作胃镜检查。 预防建议 1.健康的饮食习惯和饮食结构，不暴饮暴食； 2.根除幽门螺旋杆菌感染； 3.减少食用生冷、辛辣、过热、过硬的食物及熏制、腌制等高盐食物； 4.戒烟； 5.少喝或不喝烈性酒； 6.放松心情，合理减压。 七、前列腺癌 高危对象 1.年龄>50岁的男性； 2.年龄>45岁且具有前列腺癌家族史的男性； 3.年龄>40岁且基线PSA>1μg/L的男性； 具有以上前列腺癌高危因素的男性，需提高警警惕，必要时进行有针对性的检查，对异常结果进行合理随访。 筛查建议 1.建议对身体状况良好，且预期寿命在10年以上的男性开展基于PSA检测的前列腺癌筛查，且在筛查前应详细说明前列腺癌筛查的风险和获益； 2.血清PSA检测每2年进行1次，根据患者的年龄和身体状况决定PSA检测的终止时间； 3.对于前列腺癌高危人群应尽早开展基于血清PSA检测的筛查； 4.不建议针对40岁以下男性进行人群筛查。 预防建议 1.避免吸烟、饮酒等不良生活习惯； 2.减少高动物脂肪的食物摄入，因为这些食物中含有较多的饱和脂肪酸；增加蔬菜水果摄入； 3.避免过于辛辣的食物，因为这些食物会造成前列腺的过度充血； 4.日常生活中多饮水，勤解尿。避免憋尿、久坐不动； 5.建议适度体育运动。

国家作出“实施健康中国战略”的重大决策，将维护人民健康提升到国家战略的高度。恶性肿瘤是严重危害人类健康的重大疾病，虽然发病率逐年增高，但靶向治疗及免疫治疗带领肿瘤治疗进入新篇章，肿瘤患者的生存大幅提高，人群越来越大。如何让肿瘤患者接受较好治疗，提高生活质量是临床医生共同关注的话题。临床研究在疾病早筛、诊断、治疗、预后与风险评估方面进行探索，可以帮助医生为患者找到更优方案。临床研究为什么要以患者为中心？医学模式转变、国家政策不断出台以加快药物的可及性、临床为患者提供更加个性化精准的诊疗、医院服务更加智慧便民等医疗领域发生的变化，都在宣告医疗已进入“以患者为中心”的时代。医生在开展临床研究时会面临诸多挑战，如受试者招募工作困难重重；研究结果忽视受试者的主观感受、社会属性、残疾程度、家庭的负担等；受试者由于不良事件、对临床试验本身认识不足等原因造成的脱落。以患者为中心是诸上问题的症结所在，如何将患者放在首位，是应对这些挑战的关键。在临床研究中如何做到以患者为中心研究方案设计中研究结果的选取，不能只选取疾病相关的结局指标，还应关注患者生存质量、主观结局指标；对疗效的评估，患者最有发言权，在主观结局指标评价方面，患者报告结局（PRO）已经获得大量研究者的关注和提倡，收集方式向电子化（E-PRO）、移动化的转变，使评价更规范和便捷。让更多匹配患者顺利参与临床研究，加速患者招募进程，让试验参与者有机会获得新疗法。研究执行过程中要注重与受试者沟通，提高患者对医护人员的信任度，从而配合研究人员进行临床研究。通过精准化的患者教育与管理，及时处理不良事件，减少临床实验的终止、脱落病例情况的发生。临床研究新的进化方向方向一：由于随机对照试验（RCT）的局限性，真实世界研究（RWS）将成为重要的临床证据来源。国内外政策频出，让RWS越来越受重视。高质量的数据是高质量真实世界研究（RWS）的前提。大数据公司通过完整产品体系支持，将碎片化医疗信息进行集成、清洗、标准化、统一化，实现医疗大数据的可用性。方向二：从被动的患者教育到给患者赋能，临床研究需要的不仅是患者教育，更需研究者从专业的角度赋能患者，让患者重拾信心。以疾病为中心到以患者为中心的转变，渗透到整个医疗行业，临床研究也需顺应时代，“以患者为中心”，跟随整个产业链的脉搏。以患者为中心需要贯穿整个临床研究，如试验前的方案设计、患者招募、伦理，试验中的患者宣教、随访、不良反应的应对；试验后的随访。都需要践行以患者为中心，使临床研究顺利完成，获得高质量的科研成果，从而反作用于患者，使患者获益最大化。以患者为中心的扩展了临床研究的视野，对RWS的高度关注，福祉更多的患者。【讲者介绍】刘波  教授主任医师、硕士研究生导师山东省肿瘤医院肿瘤内七科主任山东省医学会姑息医学分会主任委员中国抗癌协会癌症与康复治疗专业委员会常委中国抗癌协会营养与支持治疗专业委员会委员中国医促会肿瘤姑息治疗与人文关怀委员会常委CSCO食管癌专家委员会委员CSCO胆道肿瘤专家委员会委员CSCO肿瘤营养治疗专家委员会委员山东省抗癌协会临床肿瘤协作分会副主委山东省抗癌协会肿瘤心理分会副主委山东省抗癌协会消化专业委员会常委山东省抗癌协会姑息专业委员会常委山东省疼痛研究会肿瘤化疗专业委员会主任委员

?自从2013年第一个ALK抑制剂上市后，ALK抑制剂的迭代升级非常迅速，陆续上市了第一代、第二代和第三代ALKTKI，使得ALK阳性患者的生存时间得到显著延长。在2019WCLC大会最新发布的摘要中，能够发现各代ALKTKI的傲人成绩。尤其是一匹黑马：布加替尼，成功克服阿来替尼的耐药局势并且占据后线保底的重要地位，可谓一骑绝尘。▼2019WCLC大会，布加替尼堪比“劳拉”，逆转艾乐耐药，多线保底2019WCLC大会摘要公布了布加替尼的两项重要研究结果。No.1布加替尼扭转阿来替尼耐药，ORR为56%一项日本研究纳入9例ALK NSCLC患者，均接受过阿来替尼治疗；其中6例患者接受过≥2种ALK抑制剂治疗。每位患者予90→180mgQD的布加替尼治疗，耐受性良好，5例患者(56%)在第6周期结束时部分缓解，ORR为56%。试验证实90→180mgQD剂量的布加替尼在日本患者可耐受，后线治疗显示良好的抗肿瘤活性。而目前艾乐耐药后的药物推荐只有三代的劳拉替尼（后线有效率在39%左右），该研究提示艾乐替尼耐药后也可采用布加替尼挽救，而且疗效可观。表现出堪比三代后线保底的牛药体质！?No.2布加替尼后线保底，近一半患者布加替尼能用1年以上摘要还公布了另一项真实世界研究，研究纳入92例克唑替尼耐药的ALK 肺癌患者，大部分（n=72）患者既往接受过克唑替尼治疗和≥1种二代ALKTKI治疗。只有20例患者既往只接受过克唑替尼治疗。中位随访时间为6.7个月。对于既往接受过克唑替尼和≥1种二代ALKTKI治疗患者，布加替尼的中位治疗时间为8.3个月。该亚组中，64.8%的患者治疗6个月后仍继续服用布加替尼，49.3%的患者治疗12个月后仍在继续服用布加替尼。这项真实世界研究为布加替尼的后线保底提供了新的证据。?布加替尼在此次WCLC大会上再添新用法，着实让人惊喜。纵览布加替尼出世以来的历史数据，在获得ALK克唑替尼耐药外的二线批准外，其目前在一线、二线最佳、三线都各有数据。同时还有很强的入脑能力，守躯入脑，彰显多线实力。▼一线治疗，布加替尼全面碾压克唑替尼今年ELCC会上报道了布加替尼vs克唑替尼的ALTA-1L数据更新。该研究纳入了既往未接受过ALK靶向药的晚期NSCLC患者。结果显示，布加替尼的中位PFS明显优于克唑替尼，为未达到vs9.8个月，1年PFS率也更高（67%vs43%）。?布加替尼及克唑替尼的ORR为71%vs60%（P=0.0678），有获益的趋势。中位DOR为未达到vs11.1个月。颅内疗效方面，对于有可测量脑转移灶患者，布加替尼ORR完胜克唑替尼（78%vs29%），并且有11%达到了CR，而克唑替尼无CR。所有脑转的ORR方面亦是布加替尼更优，为67%vs17%，CR率为37%vs4%。颅内PFS，布加替尼显著延长，为未达到vs5.6m。▼二线治疗，疗效最佳，胜过阿来替尼先看看布加替尼的二线经典试验ALTA。ALTA是一个随机的、多中心、开放标签的二期试验，纳入了222例既往接受克唑替尼只耐药的ALK 患者，随机分至布加替尼两个剂量组（90mg、QD与180mg/QD），用药直至疾病进展或不可耐受的毒性。结果发现，在ORR方面，180mg组比90mg组更佳（54%：45%）。?在PFS方面，OS方面，180mg组均体现出了更好的疗效。PFS方面,180mg与90mg组分别为12.9个月、9.2个月；OS方面，两者都未达到，而1年OS率方面，180mg与90mg组分别为80%、71%.在颅内转移患者人群中，独立审查委员会评估的180mg与90mg组ORR分别为73%和37%。目前2代TKI的阿来替尼和布加替尼，二者都是从二线起家，常用于克唑替尼耐药后的治疗。二者哪个实力更强?一项MAIC研究专门将其进行了对比，该分析是基于ALTA试验（作为布加替尼疗效数据），以及NP28761和NP28763试验（作为阿来替尼疗效数据）的研究结果。MAIC研究对各项试验参数进行了调整，以增加不同研究之间的可比性。No.1布加替尼vs阿来替尼ALTA对比NP28761，ORR方面，布加替尼(调整前为55%，调整后率为53%)高于阿来替尼(40%)，但ORR的ORs值在没有显着差异；中位PFS方面，布加替尼(调整前16.7个月，调整后17.6个月)高于阿来替尼(8.2个月)，HR有显著差异；中位OS方面，布加替尼(调整前27.6个月，调整后27.6个月)高于阿来替尼(22.7个月)，调整前HR有显著差异，但调整后HR无统计学意义。ALTA对比NP28763，ORR方面，布加替尼(调整前为55%，调整后率为54%)高于阿来替尼(45%))，但ORR的ORs值在没有显着差异；中位PFS方面，布加替尼(调整前16.7个月，调整后17.6个月)高于阿来替尼(8.9个月)，HR有显著差异；中位OS方面，布加替尼(调整前27.6个月，调整后27.6个月)高于阿来替尼(26.0个月)，调整前和调整后的HR均无统计学意义。?总结如下表，在重点指标PFS和OS，布加替尼明显优于阿来替尼，大部分的P值都有统计学差异。?不只是一线、二线，布加替尼在其他2、3代TKI耐药后还能作为挽救治疗。▼后线治疗，布加替尼强势保底，扭转二代、三代耐药除了2019WCLC更新摘要，既往多项研究和案例报道显示，布加替尼后线挽救治疗疗效出色，可以扭转阿来替尼耐药，甚至是劳拉替尼耐药。No.1布加替尼克服阿来替尼耐药，DCR为67%这项研究纳入了三个地区的患者，入组患者必须确诊为晚期ALK重排非小细胞肺癌，并且在阿来替尼治疗疾病进展后接受布加替尼治疗（无论阿来替尼作为几线治疗）。最终纳入了22例患者，中位年龄为55岁(22至76岁)，女性占比59%。在开始布加替尼治疗前，5例患者(23%)既往接受过一线阿来替尼治疗；13例患者(59%)既往接受了两线ALK-TKI(克唑替尼和阿来替尼)治疗；4例患者(18%)既往接受了三线ALK-TKI治疗(克唑替尼、色瑞替尼和阿来替尼)。所有患者接受布加替尼的起始剂量为90mg/d，中位7天后调整为180mg/d。22例患者中，18例有可评估病灶用于数据分析。研究发现，3例患者达到PR（17%），9例评估为SD（50%），另有三例患者在基线时无法测量的疾病但可评估肿瘤的反应：2例不完全缓解/非进展性疾病、1例进展。中位PFS为4.4个月，在17例使用布加替尼治疗后疾病进展的的患者中，有7例仅发生在中枢神经系统进展，治疗时间中位数为5.7个月。?图A为18例患者较基线水平的肿瘤变化水平；图B为22例患者的PFS；图C为治疗持续时间No.2布加替尼克服劳拉替尼耐药，中位停药时间为7.5个月2019ELCC公布了一项研究，该研究共纳入604例ALK阳性，67.2%的患者既往接受过ALK靶向药治疗的NSCLC患者，布加替尼中位治疗线数为3线。其中既往接受色瑞替尼治疗进展的患者有249例，有46.3%的患者持续接受布加替尼治疗1年，有34.8%的患者持续接受布加替尼治疗1.5年。中位停药时间为10.33个月。其中既往接受劳拉替尼治疗进展的患者有37例，有24.8%的患者持续接受布加替尼治疗9个月，中位停药时间为7.5个月。?No.3布加替尼3-6线治疗，总体生存时间超6年BRIGALK研究探讨了布加替尼在真实世界中的后线使用疗效。共纳入的104例ALK 患者，既往经过2-5线ALK-TKI治疗后进展，其中91例患者可评估疗效。这些患者最初7天接受Brigatinib180mg/天，因副作用减量到90mg/天直至疾病进展或不可耐受毒性或死亡。主要研究终点PFS为6.6个月，次要研究终点ORR，可评估患者的ORR为50%，DCR为78.2%。?布加替尼治疗的患者中位OS为17.2个月，从确诊NSCLC开始，患者的总体中位OS为75.3个月。?作为二代ALK抑制剂，布加替尼在一线治疗或二线治疗克唑替尼耐药的患者方面疗效喜人，更可贵的是，与另外两个二代药色瑞替尼、阿来替尼不同，布加替尼在后线保底治疗其他二代药耐药，甚至是三代药耐药的患者展现出独特的优势。▼2代药入脑能力佳，布加替尼更是出类拔萃布加替尼入脑效果强力，韩宝惠教授团队在ClinicalLungCancer杂志新发了一篇真实世界研究，再次佐证了该药强大的治疗脑转能力。上海胸科医院的韩宝惠教授团队挑选了2013年1月-2016年12月期间在该院用1代TKI克唑替尼治疗后出现脑转移的ALK重排患者，对他们的后续治疗及疗效进行回顾性分析。患者在克唑脑转后主要使用的方案有三种，为继续用克唑替尼治疗（CBPD）、换用2代ALK-TKI和化疗，其中部分患者还加用全脑放疗（WBRT）或立体定向放疗（SRS）。一共纳入了44例患者，其中14例在使用克唑替尼前就有脑转移，另外30例为克唑替尼治疗后新发脑转移。44例患者中有19例用CBPD（13例合并放疗），15例接受2代ALK-TKI（色瑞替尼3例、阿来替尼2例、布加替尼7例、国产药PLB1003例），其余8例用化疗（多西他赛，含铂双药或替莫唑胺），还有2例用支持治疗。截至分析时间，CBPD组、二代ALK-TKI和化疗组的死亡率分别为53%、27%和88%。三种治疗方案中，2代TKI患者的生存情况最佳，从克唑耐药出现脑进展开始计算的中位OS（总生存期）为39.8个月，另两组中位OS为19.6（CBPD）和13.8（化疗）个月。从统计学分析，2代TKI的OS明显优于CBPD和化疗组，HR分别为0.33和0.17，P值分别为0.045和＜0.001。?研究中也对颅内疾病进展时间（IntracranialTimetoProgression，IC-TTP）进行了分析。CBPD、2代TKI和化疗组分别有85%、47%和100%的患者出现疾病进展（PD），其中2代TKI组的IC-TTP最长，达到了18.6个月，其余两组为7.6（CBPD）和3.3个月（化疗）。2代TKI组的IC-TTP明显更长，HR=0.31（CBPD）和0.18（化疗），P=0.003（CBPD）和＜0.01（化疗）。在接受2代ALK-TKI的患者中，有无放疗（n=7,8）的IC-TTP并无差异（P=0.54）。?亚组分析，共有7例患者在克唑替尼进展后接受了布加替尼治疗（4例合并放疗），这些患者的DCR（疾病控制率）达到了100%。在3例有可测量脑病灶的布加治疗患者中，颅内的ORR（客观有效率）为66.7%，DCR为100%。这7例用布加替尼的患者IC0-TTP更是达到了21.8个月，比使用2代TKI的总体人群IC-TTP18.6个月更高，也说明布加替尼的后线保底和入脑能力可能比同类的2代TKI更胜一筹。因此在研究总结中，韩教授团队也着强调布加替尼治疗脑转移确实优秀，即使不加放疗也可以较好地控脑，是ALK重排脑转移患者的后线优选方案。

↑↑点击上方“蓝字”关注医师报肿瘤频道随着精准治疗医学的发展和抗肿瘤药物的涌现，许多恶性肿瘤的长期生存率得到显著提高。近日，《JAMA》刊发了一种PD-1抑制剂的长期随访研究。结果显示，黑色素瘤（Mm，34.2%）、肾细胞癌（27.7%）、非小细胞肺癌（NSCLC，15.6%）的5年生存率（OS）高于预期，并指出若采用2008年的标准治疗，晚期Mm的3年OS仅为5%，NSCLC的5年OS仅为6%。然而，研究发现在长期生存的肿瘤患者中，心血管病的风险非常普遍且长期影响患者的生活质量和健康状况。譬如，在乳腺癌辅助治疗患者中，肿瘤治疗相关的心脏血管毒性累计发生率高达33%，这提示抗肿瘤治疗可直接导致心血管病，或增加心血管病发生风险。（JAMAOncol.7月25日在线版）采用敏感检测技术综合多因素诊断大连医科大学附属第一医院夏云龙教授对肿瘤患者进行心血管风险预警时，应在充分评估传统心血管病的危险因素的基础上，结合罹患肿瘤特点、抗癌治疗方案及某些特定危险因素进行综合考量。鉴于目前尚无针对抗癌治疗相关心血管系统损伤的特效治疗方法，在抗癌治疗全程对患者进行心血管系统损伤预警、评估与监测就显得至关重要。某些恶性肿瘤可因其固有的生物学特征增加心血管事件风险，如转移性腺癌、卵巢癌患者倾向发生静脉血栓栓塞症等。化疗、靶向治疗和放疗均潜在心肌毒性，可造成以左室射血分数（LVEF）下降为主要表现的心功能障碍，故许多学者强调LVEF在肿瘤患者心血管病风险预测中的价值。需要指出，某些治疗手段可能具有相对特异的心血管系统致病性，如蒽环类药物可因其心肌毒性造成LVEF下降等，故需在用药前准确评价患者的心功能水平。此外，还需考虑某些具体疾病的特定危险因素，如在预测砷剂应用者发生尖端扭转型室速风险时，应考虑到电解质水平、甲状腺功能、合并用药、既往心律失常情况及家族史等因素对心电图QT间期的影响等。欧洲心脏病学会《癌症治疗与心血管毒性立场声明》对常规心电图及超声心动图（UCG）的应用价值予以高度肯定，提示二者可作为必要时首选的辅助检查手段。声明指出，抗癌治疗相关心血管疾病的检出应主要基于患者的临床表现，故不推荐所有患者在启动抗肿瘤治疗前行心血管病系统筛查。目前，UCG测量的LVEF仍是抗癌治疗相关心功能不全（CTRCD）最重要的诊断依据。在CTRCD的早期亚临床阶段，常规UCG评估LVEF或舒张功能难以发现隐匿的心脏毒性，故某些更敏感的检测技术可能更为实用。研究发现，心肌损伤改变要早于LVEF变化，因此以肌钙蛋白为代表的心肌损伤标志物可以用于抗癌治疗心肌毒性的早期监测。影像学技术方面，二维应变成像整体纵向应变比应变的其他指标的敏感性和可重复性更佳。文献报道整体纵向应变较抗癌治疗前减少10%～11%可作为预测心脏毒性的有效指标，该观点具有临床推广价值。

原创：李峻岭  医科院肿瘤医院李峻岭医生今天众所周知，吸烟与肺癌的发生有直接的相关性，从一张张触目惊心的吸烟者肺部图片中就可显而易见，吸烟对肺部的影响是巨大的。长期吸烟的患者肺功能通常降低，并可能产生COPD（慢性阻塞性肺炎），直接影响生存质量，而烟草中含有的3000多种有毒化学物质，对于呼吸系统上皮细胞的刺激，可以直接导致细胞的癌变，诱发癌症的产生，并可进入血液循环系统继而诱发多种癌症的发生。对于既往有吸烟史的患者，在诊断的第一时间医生就会告诫患者，即刻戒烟，严肃并切实的立即执行。初诊的患者，往往伴有对疾病的恐慌，吸烟的常态也可以快速的得到控制，但我们这里要强调的是，戒烟这个过程，是患者与烟草的长期战斗。虽然现有的治疗手段一直在不断进步，通过一定阶段的治疗，患者往往会回到一个较好的生存状态，甚至许多带瘤生存的患者可以再次回到工作岗位，拥抱美好的生活。而就在此时，烟草的魔掌再次伸向了患者，回归社会的我们难以回避烟草的诱惑，往往再次复吸，哪怕只是一点点，哪怕只是三五支，慢慢解开人们的防备，使之前的努力前功尽弃。确诊后继续吸烟会影响生存吗？有证据显示，在诊断之后继续吸烟会显著增加患者的死亡风险。一项中国长达25年的随访调查报告中显示，癌症诊断后继续吸烟的患者相较诊断后停止吸烟的患者死亡风险上升59%。研究中也对各个瘤种的吸烟影响结果做了分析，在所有基线吸烟的患者中，相较后续不吸烟，持续吸烟的患者在肺癌、结直肠癌和膀胱癌的死亡风险升高最为明显，分别是2.36倍、2.31倍和2.96倍，胃癌也达到了1.79倍。有几个因素可能导致癌症患者在确诊后继续吸烟并存活率较低。研究表明，肺或头颈部癌症患者，吸烟将会产生诸多不利后果，包括麻醉和手术并发症，伤口延迟愈合，治疗副反应，机体免疫抑制，感染，癌症复发，或第二肿瘤的高发。另一方面，与不吸烟者患者相比，后期吸烟者的生活质量较低，工作状态较差，疼痛程度较明显，总体健康和社会功能也相对较差。这些不良后果很可能使吸烟患者面临高死亡率风险。最为重要的是，烟草物质本身可能继续造成基因突变，导致癌症进一步发展，这就解释了在相关研究中观察到的与吸烟有关的癌症患者的死亡风险增加(如肺癌、胃癌、结直肠癌和膀胱癌)等诸多可能。图：来自中国上海的长期调研随访结果，戒烟患者生存显著优于间断吸烟和持续吸烟的患者。吸烟会增加治疗的副反应吗？吸烟导致副反应的增加是治疗不能很好实施以及患者生存质量下降最主要的诱因。首先，研究证实在治疗过程中吸烟与较高的平均总症状负担有关，即患者在治疗期间吸烟会来来更高的不良症状，并且治疗期间吸烟会导致身体、社交和情感功能显著下降。其次，较高的症状负担可导致治疗中断、剂量减少和延迟治疗。治疗中断和剂量减少反过来又会影响治疗效果，导致生存率降低。研究显示，对于同样是基线吸烟的患者在6个月内戒烟和仍在吸烟的患者相比，仍在吸烟的患者注意力问题、皮肤问题、睡眠问题、体重减轻和抑郁加重等问题都明显更高，吸烟者不仅有更高的平均症状负担，而且他们的“严重”副作用的发生比例也显著增高。图：基线至治疗后症状负担增加情况，吸烟患者相对较多；治疗后至6个月随访时症状负担降低情况，吸烟患者降低较少；吸烟与癌症治疗相关的不良结果(更短的生存期、更差的生活质量和更多的治疗并发症)之间的关联，其生物学机制尚不十分明确。部分研究显示，某些副作用，如疲劳、抑郁和失眠，可能是由细胞损伤导致的炎症、激素水平改变和生理节律改变所引起。自然杀伤(NK)细胞是控制受损细胞扩散的主要淋巴细胞类型，吸烟会导致NK细胞循环水平降低，而低水平的NK细胞水平可能会加速肿瘤的进展，同时也可能加剧癌症治疗的副作用。吸烟还会增加血液中羧酸血红蛋白的浓度，导致组织缺氧，而乏氧导致的治疗抵抗会加速进入恶性循环，带来更多的耐药和症状负担。