张弩

2017年我有幸参加武汉大学人医院第三批赴意大利Humanitas大学研究医院的交流学习。初到意大利我们就受到了Humanitas大学Ilaria女士的热情接待，住宿被安排在米兰郊区环境优越、舒适安静、设施完善的RipamontiResidence酒店，在医院万书记的带领下，我们受到了意方大学校长、医院院长的热情接待，使我们深感意大利方面对我们本次研修项目的重视和细致周到的安排。        Humanitas大学研究医院位于意大利米兰，是一所集医学教学，医学研究，临床一体的综合性医院。医院拥有785张病床，有癌症中心、心血管中心、神经系统疾病中心、骨科中心、眼科中心和生殖医学中心。        在参观交流学习期间，除了临床观摩外，学校还给我们安排了一些授课和讲座，丰富了我们的学习生活，使我们能基本了解意大利的医保政策，医学教育体系，许多学科的前沿先进理论和技术，同时我也应邀给意大利的医学生作了中医药治疗难愈性伤口的报告，并介绍了中国传统医学的发展过程和取得的成就，获得了意大利师生的好评。一.意大利的医保体系：        意大利国民健康保险体系构建了全民覆盖的医疗体系，主要特点是国家医疗卫生保障制度比较完善，由医疗卫生机构免费或低价向城乡居民提供服务，实现卫生服务的全民覆盖。国家通过DRJS对疾病的临床路径有费用设定，必须进行严格的成本控制，如医疗机构某项医疗服务费用持续超标，超出部分的费用将由医疗机构自理，甚至政府可能会取消该机构该项医疗服务而由其他医疗机构替代，这样的制度给各大医院之间引入了良性竞争，促进了各大医院的医疗发展。比如我的指导老师AlessandroCastagna教授在进行肩关节镜手术时，在保证疗效的情况下尽量减少医疗耗材锚钉的应用，大大降低了手术费用。但公共医保患者需排队等候手术，而且由医院指定医生手术，所以除了公共医保外，意大利还有商业医保作补充，购买了商业医保的患者可以点名医手术，并可以优先安排手术。给公共医保患者手术的医生月收入大约2000~3000欧，而给商业医保患者手术的医生提成较多，收入自然要高，所以医生可以通过提高服务质量和医疗技术有尊严地阳光地获得高收入。意大利的医疗体系是以社区医疗为基础，全科医生以门诊为单位，医院医疗为保障的分层医疗的卫生系统框架。全科医生根据各项检查结果判定是否需要进一步转诊至综合医院接受专科医生治疗，有权使用国家医疗保险制度为患者服务，对真正需要的患者启动100%的免费服务，同时与各级医疗机构共享医疗信息，真正使社区医疗机构与医院医疗紧密联系起来。二.意大利的医学教育体制        意大利的医学和建筑、艺术等少数几个专业需要高中毕业统一入学考试，并保持较高的淘汰率和较其他专业长的学制时间，奠定了医疗人才培养的基础。临床医学为6年制本科，毕业后根据学生成绩和意愿分成全科医生及专科医生学习。全科医生学制为3年，专科医生则需4或5年，经过相关的考核获取相应的资格，然后与医疗机构签署聘用协议，才能从事临床相应专科工作。Humanitas大学研究医院注重医学生及住院医生的临床基础课和临床技能的培养，教授和助教通过各种先进的模拟人、临床带教和手术观摩等方式，培养医学生和住院医生的临床技能。同时教授比较重视对住院医生的基础研究培养，提高他们的科研素养，鼓励住院医生发表学术论文。比如骨科主任MaurilioMarcacci教授经常指导住院医生开展人工软骨移植和骨髓干细胞注射治疗骨关节炎的研究。三.Humanitas大学研究医院骨科中心        我所在的骨科中心位于单独的一栋4层建筑，地下一层是手术室、麻醉间和术后恢复室，一楼是门诊检查室、X线检查室和入院登记处，二、三、四楼是病房，每楼病房都有术后功能康复室。        我的指导老师是AlessandroCastagna教授，欧洲著名的肩关节外科专家，2010-2012年意大利肩肘关节外科学会主委，2012-2014年欧洲肩肘关节外科学会主委。他为人亲切和蔼，亲自指导我参加了反式肩关节置换术、肩关节镜下肩袖缝合修补术、盂唇缝合修补术、习惯性肩关节脱位稳定术等手术，将他的经验和学术理念毫无保留地传授于我，使我深受感动，为我今后开展肩关节微创手术提供了很大的帮助。        骨科中心有6间手术室，每天手术量大约20-30台，以关节置换和关节镜手术为主。手术室的手术流程安排高效合理，每天早上7:30第一台手术病人开始麻醉，8:00推进手术间，洗手护士和助手医生消毒铺单，然后主刀医生上台开始手术，同时第二台手术病人在麻醉间准备麻醉。第一台手术结束病人推出手术间，巡回护士清洁整理手术间，然后接进第二台手术病人，每台手术如此依次进行，之间衔接非常高效。我的指导老师AlessandroCastagna教授有时会抽空去不远处的术后恢复室观察询问患者的术后情况。        手术间的电脑可以调出手术病人的影像资料，术前医生在X线平片上已作好各种测量标记线，医生把选择好的影像资料从电脑转移到墙壁上的大显示屏，方便术中查看，指导手术。        康复科设在骨科病房，拥有大量先进的康复设施及专业康复人员，可以做到全身各部位的康复护理及一对一治疗，使患者术后能很快恢复关节功能，提高疗效。相比我院目前的短板是骨科康复的短缺和不足，这增加了骨科快速康复及个体化精准治疗推行的难度。虽然我院已建立了康复科医生进骨科病房指导康复锻炼的多学科协作机制，但推广仍旧不够广泛，仍需继续推广和探索。四.回国后的工作设想        在膝关节镜方面，出国前我已熟练掌握了该手术技术，开展了大量工作，并在省学术会议上作了膝关节疾病创伤的关节镜手术治疗的报告。通过这次出国交流学习，我发现MaurilioMarcacci教授正在从事膝关节镜下人工软骨移植和骨髓干细胞注射治疗骨关节炎的临床研究，我希望回国后也能在我院开展。        在肩关节镜方面，出国前我已开展了一些手术，积累了一定的经验，并在省学术会议上作了肩袖钙化性肌腱炎的关节镜手术治疗的报告。通过这次出国交流学习，特别是在AlessandroCastagna教授的悉心指导下，对肩关节镜微创手术和反式肩关节置换手术的技术和理念有了更全面的认识，希望今后能在我院开展并推广所学到的先进肩关节外科的医疗技术，更好地为患者服务。        此次学习使我对意大利医疗体系、医院管理、先进的医学诊疗技术及异国风土人情有了亲身了解和体会，印象深刻，终身难忘。最后由衷地感谢院领导为我们提供了难得的出国交流学习机会，此致诚挚的敬礼！

腘窝囊肿就是生长在腘窝里的囊肿，多见于中老年人，临床表现为腘窝部不适或行走后发胀感，有的人无自觉症状。囊肿较大时可妨碍膝关节的伸屈活动。由于英国外科医生WilliamMorrantBaker在1877年首先详细论述了该病，故又称为Baker囊肿。        在腓肠肌与半膜肌之间存在一潜在性滑囊（Baker囊），该滑囊通过膝关节后内侧关节囊上的横孔与关节腔相通，横孔通常是4-24mm大小的水平裂隙，具有“单向活瓣”作用，因此膝关节内各种病变所形成的关节液可由关节腔向Baker囊单方向流动，从而形成囊肿。        以前腘窝囊肿多采取开放切除手术，完整切除囊肿和囊壁，缝合关节囊，或利用腓肠肌,半膜肌的腱组织修补封闭关节囊。但由于不能严密封闭关节囊与Baker囊之间的通道，而且又没能处理关节内的病变，因此术后的复发率较高。        关节镜手术可以治疗膝关节原发疾病，如半月板休整成形或缝合，切除增生滑膜，取出游离体等，从而减少关节液渗出。同时切除单向活瓣和囊壁，彻底解决囊肿的形成机制，具有手术切口小，恢复快，术后复发率低等优点，因此是治疗腘窝囊肿的一个有效方法。

膝关节周围骨折如股骨中下段骨折，胫骨平台骨折，髌骨骨折等，或大腿前下部的软组织感染及损伤后，由于长期石膏固定，未能及时进行屈伸功能锻炼，关节内静脉及淋巴回流障碍，组织水肿，渗出增多。关节内出血未能吸收，逐渐纤维化，形成瘢痕，导致关节内粘连，股四头肌与股骨干之间形成粘连并挛缩，使膝关节在伸直位僵硬，不能屈曲，严重影响患者的日常生活。对于膝关节伸直位僵硬超过6个月，经非手术治疗无效的患者，可以采取手术治疗。传统手术方式是Thompson提出的股四头肌成形术，需要在膝关节前方正中作一长纵形切口，术后容易出现伤口肿胀，皮肤坏死，感染等并发症。由于手术创伤大，患者惧怕疼痛，不愿锻炼，导致术后再次粘连强直，影响治疗效果。 随着关节镜技术的发展，这种传统的开放式松解手术已被关节镜下粘连松解手术代替。医生通过几个不到1cm的小切口，可以将关节镜头和手术工具伸进狭小的关节腔，借助放大透镜和光纤技术，将图像放大在显示屏上。医生能清楚地看见关节腔内的正常解剖结构和异常病变，依靠特殊的关节镜手术器械，如探针,篮钳,刨刀和等离子射频刀等，清除关节内的瘢痕粘连，和股四头肌与股骨干之间的粘连，松解股四头肌扩张部的挛缩。术中可以使膝关节屈曲达到120°。由于关节镜手术切口小，创伤不大，对患者造成的痛苦少，术后患者都能配合治疗，积极功能锻炼，不会再次出现关节粘连强直。因此关节镜微创技术的发展为骨科医生和患者带来了福音。

肩周炎多见于中老年人群，近70%的患者是女性，又称五十肩，冻结肩。以前人们常将不明原因的肩关节疼痛认为是肩周炎引起的，随着现代医学的发展，这种观念得到了重新认识。目前肩周炎特指粘连性关节囊炎，是由于在关节囊滑膜下层出现慢性炎性改变，导致关节囊纤维化，和关节腔内关节液减少，使关节囊紧紧箍住肱骨头，限制肩关节活动。主要表现为肩部疼痛，夜间为甚，逐渐加重，肩关节外展上举活动受限，很多人因为惧怕疼痛而不敢多活动关节，久而久之导致肩关节各方向的活动均受限，严重影响如穿衣脱衣，梳头等日常生活，还可出现不同程度的三角肌萎缩。这时肩关节周围广泛粘连，形成冻结肩。后期疼痛逐渐减轻，但有时遗留活动障碍。      很多人一有肩痛症状就以为得了肩周炎，事实上真正的肩周炎，即粘连性关节囊炎发病率仅占肩痛病人的2%-5%。随着关节镜技术的发展，对肩痛病因的研究有了很大进步，一般认为肩痛是由以下疾病引起:（1）狭义肩周炎，即粘连性关节囊炎；（2）肩峰撞击综合征；（3）肩峰下滑囊炎；（4）肩袖钙化性肌腱炎；（5）肩袖损伤；（6）肱二头肌长头腱炎；（7）盂唇损伤；（8）肩关节内游离体；（9）肩关节不稳等。        因此当患者出现肩痛，以为得了肩周炎，而给予按摩,理疗,甩肩爬墙锻炼,抗炎对症治疗后不见好转，甚至加重时，应做进一步检查，明确诊断，不要耽误了病情，影响治疗效果。        如果确诊为肩周炎（粘连性关节囊炎），并处于冻结期，肩关节主被动活动受限，经4-6个月保守治疗症状无改善或加重，可考虑行关节镜下关节囊松解术。        近年来，关节镜技术在骨科领域发展迅速，极大地改变了骨科医生对各种关节疾病的诊断和治疗方式。关节镜不仅提高了关节疾病的诊断准确率，而且在发现病变的同时，可通过特殊器械进行手术治疗，一举两得，并且伤口小，病人痛苦少，功能恢复快。