商晓红

影响一个人身高的原因有很多，其中父母遗传因素占 60%-70%。有学者用多元线性回归方程，通过数学模型分析了父母身高对于儿子和女儿影响的显著性水平，结论是男女总的身高的遗传率的点估计值为 71.7%；男孩身  高遗传率为 72.9%，女孩的遗传率为 62.8%；父母都对孩子的身高有显著影响， 女孩身高与母亲有略强的遗传作用，  男孩身高与父亲有略强的遗传作用， 但远没有孩子与父母之间的血缘关系的共同影响强烈。当然除了遗传因素和疾病因素外，生活中营养、运动、睡眠、心理以及 环境因素也是影响长高的重要原因，如父母身高均不理想但希望孩子能达到 理想身高，那么必须注意这 30%-40% 的非遗传因素。                     那么孩子生长发育所需要的营养有哪些呢？1.脂肪 脂肪是一种富含热量的营养物质。它主要供给机体热能， 帮助脂溶性维生素吸收， 构成人体各脏器、组织的细胞膜。储存在体内的脂肪还能防止体热散失及保护内脏不受损害。2.蛋白质 蛋白质是儿童生长发育所必要的物质。除了保证膳食中有足够的蛋白质数量以外，还应尽量使膳食蛋白质的必需氨基酸含量和比例适合儿童的需要，这就是说还要注意 孩子饮食中蛋白质的质量。3.水 水是生命之源，是各种营养物质在人体内消化、吸收、运转和排泄的基础。4.碳水化合物 碳水化合物是供给机体热量的营养物质。摄入不足可导致机体生长发育 迟缓，体重减轻；如果摄入过多，则造成脂肪积聚过多而肥胖。5.热能 热能是维持人体各种生理功能的重要因素。热量供给不足，可使儿童生长发育迟缓，体重减轻；热量供给过多，又可能导致儿童肥胖， 日后患有肥胖相关疾病的凶险性就会增加。6.维生素 维生素是人体内含量很少的一类低分子有机物质。（1） 维生素 D：主要调节钙、磷代谢，帮助钙的吸收，促进钙沉着于新骨形成部位。 儿童如果缺乏维生素D，容易发生佝偻症及手足抽搐症。（2）维生素 B1：能促进儿童生长发育，调节碳水化合物代谢。缺乏维生素 B1 时， 儿童生长发育迟缓，会出现神经炎、脚气病（皮肤感觉过敏或迟钝、肌肉运动功能减退、 心慌气短、                  全身水肿或急性心力衰竭）等。（3）维生素 B2：缺乏维生素 B2 时，儿童生长发育受阻， 易患皮肤病、口角炎、唇炎等。（4）维生素 A 和胡萝卜素：维生素 A 能促进儿童的生长发育，保护上皮组织，防止 眼结膜、口腔、鼻咽及呼吸道的干燥损害，有间接增加抵抗呼吸道感染的能力，还可维持正常视力，                  防止夜盲症。此外， 学龄前儿童对钙、铁、锌、碘等也有不同程度的需要，  在饮食营养中应予重视。含钙丰富的食物主要有奶类、大豆制品、海带、芝麻酱、绿叶菜等。

儿童的生长发育是有规律的，正常儿童不同时期生长速度不同， 一般  足月出生时身长约 50 厘米，小于 47 厘米则提示有宫内生长迟缓。一般出  生后第一年增长 25 厘米，第 2 年增长 10 厘米，第 3 年至青春期开始生长  速度为每年平均 5-7 厘米， 青春期约每年增长 6-8 厘米， 持续大概 2-3 年。   一般 3 岁以前每年生长小于 7 厘米， 3 岁到青春期以前每年生长小于 5 厘米， 青春期每年生长小于 6 厘米时，就认为生长速度减慢，应及时就诊，及早治疗。根据最新的体格发育观念，  婴儿期、儿童期、青春期三个不同的时期，   对孩子成年后的身高影响不同。两岁以前，尤其是 1 岁左右的婴儿期，营  养的供给对身高影响显著；两岁以后，尤其 3 岁之后进入儿童期，此时生  长激素在身高方面的作用就凸现出来；到了青春期， 性激素对身高相当重要， 因为青春期的身高突增是源于性激素和生长激素的共同作用。在每个阶段，家长都应该注重孩子的生长发育特点，并给予正确、科学的养育。婴儿期——饮食技能、习惯的培养       婴儿期的生长通常不受遗传影响，  营养是影响孩子生长的关键因素。婴儿在 8 个月后逐渐向儿童期过渡，此时营养跟不上就会影响成年身高；过渡延迟将使其成年身高减损，所以，婴儿期的营养非常重要。儿童期——每年约长高 5-7 厘米       在儿童期，3 岁以后孩子每年能长高 5-7 厘米，到底是 5 厘米还是 7 厘米则取决于遗传、环境、营养等综合因素。所以，在这个 " 平稳 " 增长期，家长要关注孩子每年的身高并加以测量。青春期——发育之后身高突增         青春期由于生长激素和性激素的共同作用， 女孩平均可长 20 至 25 厘米，男孩则可长 25 至 28 厘米。家长应注意，如果女孩初潮和男孩变声之后，身高不理想，此时再进行干预已经没有太大效果了       一般来说，女孩 15 岁、男孩 16 岁左右，骨骺就已经接近或达到闭合状态，身高也 就失去了线性增长的空间。有些性早熟的孩子，骨骺会提前闭合，可能在 12-13 岁甚至更 早就失去线性增长的空间。建议身高和性发育有偏差的孩子最好 3 个月至半年监测一次骨 龄，避免骨骺提前闭合，造成身高上的终生遗憾。

佳佳来就诊时已经生后23天了，眼看不到一周就满月了，可是他才长了0.1kg，我们称之为体重不增，更要命的是他因为吃奶差、面色灰暗、嗜睡十余天，去当地就诊，诊为严重的“电解质紊乱”，有多严重，血钾11.04 mmol/L，血钠115.7 mmol/L，已经是超高的危急值！随时有生命危险！好在经对症治疗后电解质紊乱有好转，但仍是高血钾，低血钠！急转我院。打开襁褓一看，孩子比一般孩子营养要差，皮肤颜色要黑，尤其以乳晕和阴囊处明显色素沉着，男性阴茎增大，急查内分泌激素：17羟孕酮↑，孕酮↑，睾酮↑，ACTH↑，皮质醇↓，至此佳佳被确诊为先天性肾上腺皮质增生症。山东省立医院小儿内分泌科商晓红先天性肾上腺皮质增生症（CAH）是常染色体隐性遗传病，属于罕见病。是由于肾上腺类固醇激素合成过程中某种酶（常见21羟化酶缺乏）的先天性缺陷，导致肾上腺皮质功能减退，影响生长发育，严重时出现肾上腺危象（高血钾、低血钠、酸中毒和皮质醇降低）而危及生命。佳佳的就诊是典型的诊断CAH场景之一，是依据临床色素沉着、生化和内分泌激素异常和女性男性化（男性假性性早熟）的三联征确诊的。还有一种很重要的方式是依靠新生儿筛查来诊断的（目前这部分患儿约占80%左右），即如果新生儿足底血测得17羟孕酮明显升高，则不等他或她出现症状即进一步行临床生化和内分泌激素检查，从而使这部分患儿得到及时治疗，极大的降低了肾上腺危象对新生儿生命的威胁（很多患儿妈妈有胎儿或新生儿夭折的不良孕产史）。CAH的治疗主要是替代治疗，通过补充糖皮质激素和盐皮质激素改善肾上腺皮质功能减退，但疗效是否满意还取决于酶缺陷的严重程度、开始治疗时间的早晚以及患儿能否坚持规则服药。佳佳在病房住了12天，出院时，各项指标正常，体重长了1kg，皮肤也不黑了，看上去白白胖胖的，希望孩子能够定期复查，保证正常的生长发育。因为新生儿筛查的遗传代谢病都是可防可治的，危害及后遗症不是很严重，所以虽然CAH属于罕见病，但如果治疗控制的好，和正常孩子没什么区别，可如果治疗不当，同样会出现矮小和性发育异常。因此，CAH的新生儿筛查和早期诊治固然重要，但CAH的长期随访则更为重要。

--避免空腹是“脂肪酸代谢障碍”日常照顾的重点当一个孩子从小就一而再，再而三的住院，并且每次病情都很凶险，迅速进入昏迷，需要马上抢救，需要进入重症监护室（PICU）进一步抢救…作为医生，你会考虑什么？脓毒症休克？暴发性心肌炎？脑炎？哦，对了，别忘了考虑遗传代谢病。山东省立医院小儿内分泌科商晓红今天给大家讲述的就是这样一个屡次住院，屡次被抢救的患儿—明明。明明生后两天就因反应差，吃奶不好收住新生儿ICU病房，当时的心肌酶高达一万多，住院20多天出院；第二次住院是仅仅过了一个多月后，因肺炎感染再次住院，这次也是病情危急，心肌酶肝功都极高，抢救再治疗，住院13天出院；第三次住院，已经1岁了，这次又是因为呕吐出现昏迷，在紧急抢救后转入PICU病房，在我们病房待了不到一天；事情的转机出现在第四次入院，这次又是发热后伴嗜睡来诊，由于多次患病，我发现明明每次患病都会出现低血糖，最低到过1.86mmol/L，都会有空腹或呕吐或进食差的诱因，随即叫来家长反复回顾追问病史，原来在新生儿住院时就曾有一个问题，一直被忽略了，没有重视，那就是血尿筛查提示可能有脂肪酸代谢的异常，建议复查。抓到了这个重要线索，我如获至宝，毫不犹豫的建议家长再查，家长也非常配合，积极送检。应该说，某些时候，家长的思路也是很独特的，他送检了两家检验所，其中包括第一次提示异常的那家。一个月后结果提示“极长链酰基辅酶A脱氢酶缺乏症”，于是进一步送检基因明确诊断。另一个患儿楠楠，也有类似经历，当一岁的楠楠在当地“因精神差2天，昏迷1天”转入我科时，他已经有低血糖，肝大，消化道出血等表现，由于病情进展迅速，我们立即做了血尿筛查，结果提示“中链酰基辅酶A脱氢酶缺乏症”。事后心想要是漏诊了是多么可怕的事啊，该病的猝死率可以达到70%。线粒体脂肪酸氧化是细胞能量的主要来源之一，禁食期间可提供高达80%的能量。脂肪酸代谢障碍，就是脂肪酸进入线粒体代谢途径中的酶或转运蛋白功能缺陷，导致脂肪酸代谢供能发生障碍的一组疾病，均属于常染色体隐性遗传病。了解了这一组疾病发生的机制，那么就了解了为什么该类疾病在空腹时容易发作，由于代谢受阻产生的毒性产物更易引起肝脏和心肌的损害，由于供能障碍导致昏迷。治疗原则也是避免空腹，合理饮食，注意在感染和空腹时增加糖的摄入。明明因为明确了诊断，家长非常专业，加强了日常生活的管理，他住院的次数明显减少了，再也没有出现昏迷的情况，真的是非常非常的开心。

--运动发育落后要考虑戊二酸血症1型动画片《大头儿子小头爸爸》中大头儿子聪明乖巧，可生活中有一种大头宝宝却是个烦心事：因为头大，他们被诊断为特殊的遗传代谢病—戊二酸血症1型（GA-1）。京京在11个月大时来到我院就诊，不会爬，不会独站，他的头围已经相当于4-5岁儿童的头围，却没有脑积水的任何表现。原来京京6个月之后，妈妈因为孩子的运动发育迟缓也曾到处就医，外院的头颅核磁共振检查提示：遗传代谢病不除外，髓鞘发育迟缓，双额颞部硬膜下积液。看到这里，一般的医生或许认为孩子的大头是硬膜下积液所致，是吗，可是孩子从来也没有长过病，怎么会落下脑炎所致的后遗症（硬膜下积液）呢，所以继续寻找病因。又过了四个月，京京在外院的一次血尿遗传代谢病筛查中诊断为：戊二酸血症1型。直到这时才揭开了京京大头的谜底。山东省立医院小儿内分泌科商晓红因为患有GA-1的患儿，典型的早期头颅核磁共振检查就会有：额颞叶脑实质萎缩，双侧大脑侧裂和颞前极蛛网膜下腔增宽的表现，外在的就表现为头围大。所以临床上遇到运动发育落后并有大头的婴幼儿一定要想到这个罕见病，必要时做血尿筛查明确。绝大多数戊二酸血症1型的患儿于婴幼儿发病，这是一种由于酶缺陷导致赖氨酸和色氨酸代谢异常的常染色体隐性遗传病，是可以治疗的遗传代谢病，临床表现多样，可有一点，多数（75%）患儿出生时即有巨颅，或生后不久头围迅速增大，多在3-6个月达高峰，同时可能伴有轻微的非特异的神经系统的症状，如喂养困难、呕吐和易激惹等，所以头围的异常增大可为早期诊断提供线索，同时通过血尿筛查就可以初步诊断为GA-1，进而再做基因检测明确诊断，早期诊断和治疗可以预防急性脑病危象和神经系统并发症。测，也证实了东东患的确实是这种罕见病，尽管是罕见病，但因为诊断明确，在饮食指导、药物应用以及日常反复肝损害的处理上，我都会根据相关文献和资料，对家长进行具体的指导，所以当初的不寻常黄疸，也随着明确诊断后预后良好。

良好的医患沟通是诊疗的前提，很多疑难病患者来到大医院看专病门诊之前，已经在当地做过各种检查，积累了很多诊断资料，也尝试过中医、西医甚至偏方。带着自己的既往就诊资料与药物前来就诊，这是值得提倡的。然而，就诊过程中，常常会有一些“小插曲”，让诊疗变得不那么顺利。其实，很多情况是可以避免的，只要患者朋友把准备工作做在前面，可以节约很多时间，也便于医生给出更加全面、准确的判断。所以就诊中的各种注意事项更多地传播出去，让每一位患者和家属有备而来，顺利就诊，早日康复。 山东省立医院小儿内分泌科商晓红患者和家属朋友：病史复杂的，可以按时间顺序把患病情况有条理的写在一个本子上，避免因紧张或着急而表述不清，也节省就诊时间，不明白的地方医生也会以此为线索，进一步询问。如曾就诊多次，需按以下提示去做：1.请将您或家人所服用的药物名称和服用方法记在一个小本上，就诊时携带，也每次就诊时带着药盒、说明书。2.现在的手机都有拍照功能，或者把药物的外包装拍成清晰的照片，就诊时直接呈现给医生，也非常方便。3.患者朋友每次看病之后，可以及时将各种资料整理一下，按照日期排好顺序，便于复诊、会诊时使用。4.每次就诊尽可能携带所有的检查结果。核磁不要只带纸质报告，医生的诊断水平有差异，提供影像原片才有参考价值。谢谢！

--高胰岛素性低血糖血症，早期识别和诊断是关键还是在新生儿专业时，反复惊厥发作（抽搐）的低血糖曾经像噩梦一样缠绕着我，梦不醒，无法破解……后来，再次关注低血糖已经是4年前的事了，从那时起，突然像有导火索一样点燃了我的梦境，醒了。山东省立医院小儿内分泌科商晓红因为我连续遇到了几例低血糖的患儿：第一例，6个月，因抽搐就诊，低血糖原因待查入院；第二例，40天，生后反复低血糖抽搐40天入院；第三例，6个月，因抽搐8次，发现低血糖入院；第四例，3个月，因生后反复低血糖抽搐转来我院；第五例，12天，因低血糖抽搐转来我院……以上患儿分别住院10-25天不等，出院时，他（她）们有一个共同的诊断：高胰岛素性低血糖血症。先天性高胰岛素性低血糖血症是婴幼儿和儿童持续性复发性低血糖的重要原因之一，主要由于胰岛细胞异常分泌胰岛素所致，属于罕见病，且有一定的遗传倾向，以上患儿有四例做了基因检测，符合该病的诊断。但是不同的遗传学类型，患儿的发病年龄、临床表现、生化特征也不尽相同，由于初发的表现多样，起病隐匿，症状不典型等，易造成误诊（如误诊为新生儿缺氧缺血性脑病）和漏诊，可导致不可逆的中枢神经系统损伤，并留有不同程度的后遗症。这是因为高胰岛素除了降低血糖，还抑制了体内酮体和脂肪酸的代谢，使得血糖旁路代谢供能的途径被阻断，低血糖时的大脑严重能量不足，引起一系列的连锁反应，导致严重的低血糖脑损伤，脑损伤有多严重，那还要看诊治是否及时，发育中的小婴儿大脑对低血糖是非常不耐受的，所以以上患儿有两例入院时就已经遗留了脑损伤，有三例来我院（山东省立医院）确诊后临床治愈，有两例目前还在服药治疗随访中。最后的体会就是，当新生儿或小婴儿抽搐发作时，一定要早期识别有无低血糖，一定按诊断流程来明确诊断，必要时行分子遗传学检测基因协助诊断，那么早诊断的高胰岛素血症性低血糖是可以治疗的。

--致那些年，陪我们一起过年的甲基丙二酸血症时间过得真快，转眼到了去年，年二十八，果果因“呕吐3天，加重伴嗜睡1天”又来住院了。果果也是甲基丙二酸血症（单纯型），现在2岁半，1岁7个月时确诊，基因诊断亦明确，确诊后曾在外院住过几次，后来一次昏迷不醒，来我院治好了，以后就一直来我们科随诊治疗。我看了一下，这已经是4个月内她第六次住院了，或许正好赶上冬季的雾霾严重，有这种基础病的孩子免疫力差容易感染，每次都是呕吐，轻咳，每次住平均10天左右，间隔5-6天，最长的一次隔了1个半月，这次已经在门诊治疗了两天，效果不好才收住院。山东省立医院小儿内分泌科商晓红入院时，果果的病情已经非常重了，嗜睡，发热，进食少，小便少，病情重，通知病危，急查生化更是显示电解质紊乱，尿素氮↑13.40 mmol/l，肾功能不好，重度酸中毒，CO23.5mmol/L，患儿呈明显的深大呼吸，阴离子间隙41.7 mmol/L，尿酸↑1090 umol/L，均呈现两倍以上的升高，随即给予基础病及并发症的对症支持治疗，可是病情不容乐观，我们感觉这次果果的病比以往任何一次都凶险，来势汹汹，双静脉通道，不停的用药，孩子的状况没有任何改观，且第二天的复查结果显示各项指标没有任何好转，这时的综合情况提示果果已经不适宜在我们普通病房治疗了，她需要转到儿童重症监护室（PICU）去救治，当我们把这个建议和孩子治疗的种种利弊通知家长时，已经是年根了，如何选择去留，关系着孩子的安危，可是家长会做出怎样的选择呢？至今我还记得果果妈那充满了信任的眼神，思考良久，她说，大夫，我不想去PICU ，我想陪着孩子过年，该怎么治就怎么治吧（注：PICU住院的患儿无陪人）。家长的权衡我们接受了，于是前途未卜的承诺造就了接下来的过程，我们，儿科一个普通病房倾尽全力用PICU的特殊护理和治疗，挽救了果果。看看孩子当时有多危重吧：持续发热，循环不好，皮肤发花，肢端发凉，全身皮肤多处破溃，凝血功能不好，感染控制不好；由于营养不良，全身水肿，口周脱皮，肛周褪皮，大面积的皮肤色素沉着，像穿了一件棕褐色的盔甲；不能进食，消化道出血，插胃管，洗胃，鼻饲；腹胀、水样腹泻交替，腹泻像是开了水龙头，灌肠止泻，补液；酸中毒血管弹性差，随时鼓针，随时打针；不能活动，不停的翻身，即使是在PICU，这孩子的病情也是相当棘手的，病情起起伏伏，弱小的生命像在弯曲的山谷中绕行，除了对基础病的持续用药，特殊奶粉喂养，果果先后经历了特抗药的应用，输过2次血浆，5次血小板，2次免疫球蛋白，2次洗涤红细胞，6次白蛋白，历经20天，终于把她拉回来了，当我看到扶坐起来的果果能冲着我打响嘴时，心中的激动和感激无以言表，感谢生命。果果一直有发育迟缓，2岁多了，语言能听懂大人的意图，但不会表达，不会说，高兴时只会略带微笑的打响嘴，至今坐不稳，不会走，肌力、肌张力低，肢体很软，典型的松软儿。当初孩子确诊时，果果妈也是带她去北京去上海看，那种全心全意的劲头儿，很让人佩服，所以她很专业。在果果这次住院的过程中，亦屡屡被她所感动。每次查房，她都迅速从陪护着的果果旁边站起，让医生站到离孩子最近的地方查看病情，无论和她说什么，她都微笑着答应，并做得很好，如果是给她交待病情危重，她亦如此，眼睛却始终不离开孩子，在孩子最重的那些日子，无论白天晚上，每次去病房查看病情，都是她在守着孩子，给我的感觉就是不眠不休，被她那种执着的守护，深深的打动了，每次孩子病情变化要和她讲明时我都要反复在病房在走廊思忖良久，琢磨怎么表述最好。后来我问她，每每医生和她交待病危的时候，她是怎么想的，她笑着说，我就想大夫是在骗我吧。虽然不相信，也愿意全情付出，这就是母亲，一个危重患儿母亲的博大胸怀。甲基丙二酸血症（methylmalonicacidemia,MMA）是一种常见的有机酸血症，常染色体隐性遗传，也是罕见的遗传代谢病。最初在门诊时，我需要写下7个字的诊断名称，如果是合并型，就需要写下17个字的诊断名称，后来为节省门诊时间，诊断我就直接写MMA，后来再琢磨琢磨，我又给这个诊断起了一个好记的名字——慢慢爱，是啊，纵观该病，患儿的各项发育，均较正常孩子迟缓，必须不断付出，呵护他们慢慢成长。值得欣慰的是，由于网络信息的发达，越来越多的家长们都参与到患者群，相互交流，推荐看病专家，分享看病经验，共享优惠的药物资源，我们医生对MMA的认识也是从无到有，从少到多，从简单到复杂，逐渐上升到研究的地步，毕竟MMA是遗传代谢病中的常见病，而且是罕见病中可治疗的疾病之一，希望新生儿筛查和高危儿筛查能够早期明确MMA的诊断，早期治疗，减少患儿的并发症和后遗症。一个微笑可以融化沉重的脸，一句安慰可以鼓舞丧气的心，一点帮助可以减轻人生重担，一次分享可以激励奋发向前！慢慢爱，甲基丙二酸血症的孩子们，愿你们快乐成长！

--希特林蛋白缺乏症 明确诊断预后良好随着知识的普及，黄疸这种病症大家并不陌生，新生儿大多会出现黄疸，可如果新生儿黄疸不退，作为病理性的表现，已逐渐引起了家长们的重视。今天我要讲述的就是一种不寻常的黄疸，它是由于——希特林蛋白功能不足而形成的遗传代谢病，这更需要引起我们临床医生的关注。山东省立医院小儿内分泌科商晓红常见的黄疸病因，网络搜索即能略知一二，如溶血，感染，和胆道闭锁都会引起黄疸的加重或消退延迟，具体说来，前两种病因会是间接胆红素（黄疸的来源—胆红素的成分分析）升高为主，后者是直接胆红素升高、大便发白且伴有影像学的特异改变（即我们常说的阻塞性黄疸）。可是遗传代谢病的黄疸，通常却多以直接胆红素升高为主并伴有肝功能损害，希特林蛋白缺乏症就是其中的一个代表病。东东来就诊时已经三个半月了，辗转了多家医院，试了多种治疗手段，黄疸均未降至正常，经皮测胆红素始终波动于7-12mg/dl(1mg/dl =18.1μmol/L)之间，门诊以“高胆红素血症、肝损害、巨细胞病毒感染”收入院。入院后通过保肝、抗病毒治疗，10天后复查肝功，仍然是以直接胆红素升高为主伴有肝损害，变化不大，难道是遗传代谢病所致的黄疸？巧的是入院后即送检的血串联质谱结果也回来了：提示瓜氨酸升高，伴多种氨基酸及酰基肉碱增高，提示希特林（citrin）蛋白缺乏症。于是我们顺藤摸瓜（哈哈，好像是顺瓜-瓜氨酸-摸藤啊），来个诊断性治疗，给予含中链脂肪酸高的特殊奶粉喂养，同时进一步完善检查，最后综合患儿的临床和黄疸特点，结合肝大、高血脂、和系列的生化及代谢特点，临床亦支持该诊断。诊断性治疗的结果是特别的有效，不到一周，东东的黄疸已经是明显消退了，住院19天出院。出院后继续特殊奶粉喂养，继代谢紊乱纠正后，很快肝大消失，血脂正常。现在，东东快一岁半了，发育正常，除了饮食谱与同龄人略有差异，完全看不出有什么异常。之后的基因检测，也证实了东东患的确实是这种罕见病，尽管是罕见病，但因为诊断明确，在饮食指导、药物应用以及日常反复肝损害的处理上，我都会根据相关文献和资料，对家长进行具体的指导，所以当初的不寻常黄疸，也随着明确诊断后预后良好。

－－饮食治疗是枫糖尿症治疗的关键 每当我看到奶茶广告时，常常不由自主地想起我的一个患儿—瑞瑞，他患了一种罕见的遗传代谢病，枫糖尿症。 瑞瑞来诊时已是48天大了，生后3天当地医院CT检查提示新生儿缺氧缺血性脑病，1月时行头颅核磁(MR)检查提示仍为该病，但平素有双手足及口唇抖动，身体打挺，遂至我院（省立医院）门诊就诊，MR会诊考虑遗传代谢病，建议行血尿筛查排除遗传代谢病，屡经检测，终于筛查确定为枫糖尿症，这样辗转再次到我院时，除上述表现加重外，近2天还有吐奶，睡眠易惊，尿有异味。当妈妈小心的把孩子用的白纱布（尿布）递给我时，我仔细的闻了闻，一股香香甜甜的奶油味，噢，原来这就是枫糖尿症。 枫糖尿症是氨基酸代谢病的一种，属常染色体隐性遗传病，因尿中排出的代谢产物具有枫糖浆的特殊气味，因而得名。由于支链α-酮酸脱氢酶复合体缺乏，导致大量支链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸）、α-酮酸在体内蓄积，对脑组织产生毒性作用，从而导致一系列神经系统损害，表现为智力障碍、生活能力低下等。 瑞瑞是妈妈的第一个孩子，他的患病让一家人充满了焦虑，因为来我院之前别的医院告知他们无法治疗。在这之前我虽了解该病是罕见病，并未见过真正的患儿，没有经验能否给治好，对此我也是充满了忐忑和期待，但我知道，这个病是可以治的。就这样，我查阅文献，咨询专家，交流同行，尽我所能的为孩子治疗。 眼看着孩子一天天好起来，要出院了，孩子的预后会怎样，又轮到我焦虑了，因为近20年仅有的十几例的病例报道，要么放弃，要么夭亡，死亡率高达2/3，尽管瑞瑞确诊较及时，经治疗各种异常基本消失，且复查的结果也趋于正常，可是在没有经验的前提下，出院自行管理的家长能否遵医嘱呢，反复地思考如何能把孩子的后续治疗达到最优化，让孩子没有后遗症的健康成长呢。最终，煞费苦心的我列了一个长长的出院医嘱，反复交待家长一定要定期复查。 最后，应该说，感谢家长，他们用信任和真诚与我一起，共同担起了治疗瑞瑞的重任，因为枫糖尿症治疗的关键是饮食治疗，需要不断的调整特奶与普奶的比例，不断的复查血尿筛，了解治疗效果，纠正饮食偏差。。。瑞瑞现在1岁7个月了，我非常高兴地看到，一次比一次聪明活泼的他出现在复查的诊室，那种感觉，比吃了蜜还甜。 罕见的遗传代谢病，不再是禁区，如果某一天，孩子被确诊了，千万别放弃，早诊断早治疗，枫糖尿症宝宝会和健康孩子一样可爱。

上周六，一个糖尿病患儿来复诊，女孩，8岁，确诊1型糖尿病1个半月余，出院1月。因孩子空腹，我赶忙按常规开出化验单，让她先去釆血化验。山东省立医院小儿内分泌科商晓红下午，化验结果出来，我边看化验单边与家长聊着，顿时感到大吃一惊：家长说，出院一周他们就停止了患儿的胰岛素治疗，原因是通过熟人在北京某大牌医院开的某种药，属于临床试验阶段，没有药名，再细问，也未签署常见的临床试验用药所必须的知情同意书，没有任何提示与保障，就这么口服着。我就问家长，那你放心吗，答曰，监测的血糖都挺好的，餐前一般5-6，餐后也很少超过6点几。我瞪大眼睛低头细看化验单，果然胰岛素和C肽均为正常值，除了糖化血红蛋白8.5（反映过去三个月的血糖平均水平）略高以外，其它指标真的没有任何异常。又和家长聊了几句，叮嘱继续监测血糖和定期复查。看着家长流露出的那一丝窃喜，我心中却有着愈来愈重的隐忧。一般说来，1型糖尿病又称胰岛素依赖型糖尿病，是儿童糖尿病的主要类型，占儿童期糖尿病的95%以上，是儿童期开始发生，以高血糖为主要生化特征的全身慢性代谢性疾病，严重时导致酸碱平衡失常而威胁生命，久病可伴心脑血管、肾、眼及神经等病变。目前，胰岛素仍是1型糖尿病治疗的最主要的药物。但胰岛素治疗的遗憾就是必须皮下注射。很多家长可以不顾忌经济费用，但却偏偏不愿让孩子“受这个罪”。正是基于这种“爱护”的初心，一些家长可以不顾高血糖对孩子造成的危害，宁愿去吃中药、干细胞移植，和相信某些偏方来尝试自己对糖尿病的治疗，临床上我们见过太多……可是，这个孩子不一样，虽然她停了胰岛素应用，虽然她监测的血糖正常，但这一切到底是她服用的药管用，还是她恰好进入了“蜜月期”，思路把我又拉回到儿童糖尿病的自然病程。儿童糖尿病的过程有一定发展规律，即通常所说的四个期，从出现症状到临床诊断，为急性代谢紊乱期，此期的患儿病情多较重，甚至表现为严重的酮症酸中毒，需积极抢救，最终大多数患儿经胰岛素和调整饮食的治疗，临床症状消失，进入了缓解期。缓解期，是我们今天叙述的重点，即1型糖尿病患儿经胰岛素1-3月的强化治疗后，有一临床缓解期，即蜜月期（honeymoon phase），此时胰岛素需要量减少。每天胰岛素需要量<0.5u/kg时称部分缓解，约2/3患儿可部分缓解，历时数周至年余，幼儿少有部分缓解，随年龄的增长一直到青春期易见到部分缓解期。约2-3%的患儿可完全缓解，即不需胰岛素也能维持血糖正常，历时1月-2年不等，在缓解期，胰岛功能有部分恢复，可分泌一定量的胰岛素，如饮食控制和生活安排适当，可使缓解期延长，我们见过一患儿缓解期达三年的。全部患儿经缓解期后都将进入糖尿病强化期和永久糖尿病期。最后阶段胰岛功能已完全破坏，无内源性的胰岛素合成和分泌，此期已不可逆，需终生应用胰岛素治疗。经过对以上思路的捋清，所以我想，这个孩子停用胰岛素3周，监测血糖却正常，会不会是进入了蜜月期（缓解期），这时期对饮食生活的管理固然重要，但更重要的是密切监测血糖，定期复查，从而避免对病情治疗的延误。而另一方面，所有经历过急性期的患儿和家长们，在这里，我也要提醒你，一定要精心管理，把握住每个孩子的蜜月期，让他们能最大限度的减少疾病对身体的危害。春节即将来临，这对任何一个糖尿病患儿都是严峻的考验，我担心孩子们能不能管住自己的嘴，能不能控制好自己的血糖，未来的路还长，糖宝们，加油！

--糖原累积病的治疗，简单的让你吃惊第一次诊断糖原累积病的过程，充满了挑战。起初妮妮一家出现在诊室时，因为孩子是自己走进来的，就常规的问了句，孩子怎么不好啊，妈妈不说话，而是把孩子的衣服撩起来，顿时一个圆圆鼓鼓的大肚子出现在我眼前，第一感觉，肝大，可是也太大了，已经越过整个腹部快到盆腔了，再看妈妈，她用疑虑的目光看着我说，大夫，这大肚子能治吗？肝大的原因几十种，这么大也不是一天两天就能诊断的，说明情况，建议家长住院进一步查大肚子的病因。山东省立医院小儿内分泌科商晓红接下来的住院也是一波三折，最初按肝损害保肝治疗，效果不佳，复查肝酶是不降反升，肝大依旧，正在一筹莫展时，反复查看化验单，突然发现患儿两次空腹查的血糖都极低，1.38-1.71mmol/L，再追问病史，妈妈非常明确地告诉我一个异常，每到凌晨，孩子经常会哭闹烦躁，出汗，抓狂，给她吃点东西就好了，这是一个典型的低血糖反应。肝大，低血糖，发育落后，我想到了糖原累积病，但究竟是不是呢，如何确诊？查文献，因为是罕见病，有的资料谈到了肝穿刺做病理明确，但距离现在已经久远了，能行吗，家长是毫不犹豫的同意检查，只要能明确诊断，能治疗就行。可是我犹豫了，孩子太小，肝穿是有损伤的检查，做病理的经验太少，怎么办，再查文献，咨询专家，专家建议查基因。糖原累积病是以糖原代谢障碍为特点的一组遗传代谢病，病因是催化糖原合成和分解的某些酶先天性缺陷，依其所缺陷的酶可分为13 型，各型的临床特点、治疗方法及产前诊断各有特点。临床上，学龄前期儿童以肝大为主且伴低血糖症状的一组疾病主要有糖原累积症Ⅰ型Ⅲ型和Ⅸ型。问题又来了，当时的基因检测还没有二代测序，只能是针对某种疾病做一代测序，费用太高，难度太大，要在几种近似的疾病里，找出是哪一种，我使出浑身解数，查阅大量国内外文献，确定了疾病类型，终于送检了基因。功夫不负有心人，基因诊断明确为糖原累积病Ⅲ型，妮妮的大肚子经治疗，明显小了，肝脏回缩，生长接近正常。掌握了糖原累积病的规律，之后诊断的第二例，第三例，第四例都非常顺利，我能在影像会诊的肝大原因上，一眼看出这是糖原累积病所致。。。很开心能给这些大肚子的孩子找到病因，治疗，让孩子们幸福的成长，更开心的是，糖原累积病的治疗，简单的让你吃惊，仅仅是生玉米淀粉就可以搞定。

--肾性尿崩症的早期诊治预后好一般人都知道，吃奶的孩子尿得多，因为奶利尿，再加上孩子吃的勤，肾浓缩功能还不成熟，所以经常这样给家长解释，吃得多尿得多，没事。可是孩子一旦宁愿喝水也不愿吃奶，还极易烦躁，多尿，这就有问题了，什么问题，尿崩症。咋一听尿崩症，脑子会有点懵，总觉得是个看不了的什么疑难杂症，作为医生，一旦熟悉了该病的分类、发病机制和治疗，一切就释然了，因为这是可以治疗的。今天我们就先来了解一下尿崩症的一种——肾性尿崩症。山东省立医院小儿内分泌科商晓红先天性肾性尿崩症的临床诊断是最容易被误诊的。最初的表现可能为易激惹，进食差，体重增长不良，吃奶后不久即呕吐，但又异常烦渴，还有的孩子会出现间断高热，正是因为高热导致家长就诊，如果临床医生对此病不了解，家长又觉得孩子小，喝得多尿得多是正常的，没有提供患儿多饮多尿的病史，就会导致临床医生走弯路，针对感染用药，用了各种高级的抗生素，无效，仍然高热，直到有一天发现，患儿始终有高钠血症，并且在某些时候，会超高以致于出现了危急值，反过来再追问病史，才发现孩子多饮多尿已经有一阵子了。到这时，才是尿崩症诊断的第一步。病史明确后，还需要鉴别诊断（因为用药是完全不同的）：是中枢性尿崩症、肾性尿崩症、还是精神性烦渴，需要对患儿做垂体的核磁共振检查和禁水加压素试验，问题来了，小婴儿的不配合导致禁水加压素试验无法进行，临床上只能予以诊断性治疗，通过试药治疗观察患儿症状的改善。这是第二步，临床诊断，但这时虽然用药物可以控制症状，但非常不稳定，症状时好时坏，孩子仍然是食欲不佳，生长落后。最后的确诊，也是第三步，是建议患儿全家做基因检测，最终患儿可以明确诊断为先天性肾性尿崩症，针对性的用药，很快症状控制，生长发育转为正常。绕来绕去，先天性肾性尿崩症是一种罕见的先天性疾病，是累及多个基因的遗传病。有很多都是误诊后转来我院，通过临床结合基因最终给予明确诊断，误诊的时间从半年至七年不等，有的孩子常年多饮多尿，已经出现了肾积水的并发症，可能会引起肾功能的逐渐衰退。但是早期诊断的患儿，定期服药复查，已经正常生长发育，家长再也不用担心多饮多尿了。

有一个日子，和这些患儿一样罕见——每四年才会出现一次的“2月29日”。正是这个原因，每年2月的最后一天，被命名为国际罕见病日。 2017年是第十个国际罕见病日，今年的主题为：“探索不止机遇无限”。契合我心，提笔立言。 罕见病，是指流行率很低、很少见的疾病，一般为慢性、严重性疾病，常危及生命。国际确认的罕见病有7000多种，约占人类疾病的10%，约80%是因基因缺陷所致的遗传性疾病，约50%的罕见病在出生时或者儿童期发病。 那么，罕见病真的很少见吗？罕见病都是不能治疗的吗？ 罕见病的诊断非常困难，据估计中国已有超过1600万的罕见病患者，每年新出生罕见病患者超过20万，但罕见病在临床的知晓度很低，能够得到明确诊断的患者不到40%。大量的中国患者求医过程艰难，平均需要5年才能确诊，人均诊断成本大于5万。现在，罕见病病种随着科学的进步不断被识别，随着医疗服务能力的提高，病人也逐步走进医生的视野。医生渐渐发现，有许多罕见病的治疗方法简单得让你吃惊。 经我诊治的每一例罕见病患儿背后都有一个故事，“可治的罕见病”系列短文将围绕上述问题，带您走近罕见病，揭开罕见病的神秘面纱！ 并借此呼吁关注罕见病，特别是关注——可治的罕见病。

--致那些年，陪我们一起过年的甲基丙二酸血症（写于羊年岁末）今年除夕不值班，上午在家准备年夜饭，天儿极好，阳光明媚，心情也好极了，心想今年可以陪家人好好过个团圆年了，可是不知怎的，想着想着，忽然想起那些年，陪我们一起过年的甲基丙二酸血症的孩子们，他们怎样，现在还好吗……山东省立医院小儿内分泌科商晓红前年，还有一周就要过年了，晨晨因为“嗜睡3天”住进了病房。这是一个新生儿筛查结果回示“甲基丙二酸血症”的宝宝，还不到2个月大，为求进一步治疗来我院，来时看上去安静地睡着，可面色苍白，果然血红蛋白显示55g/L，重度贫血。接下来的一周，简直噩梦一般，检查的结果提示：这是一个甲基丙二酸血症合并同型半胱氨酸血症，伴有重度贫血，肝脾大，心肌受累（超敏肌钙蛋白T和BNP巨高），肾脏受累（褐色尿，肉眼和镜下血尿），骨髓受累（三系少，即血红蛋白低，血小板低，粒细胞低），脑室扩张，脑积水等诸多合并症的患儿。我们按常规给予维生素B12、左卡尼丁、甜菜碱及抗感染、补液、输血等对症支持治疗，可是效果并不好，如同挑战我们临床医生，治疗后预期的患儿不但没有苏醒，而且出现了要命的屏气发作和抽搐的表现…再治下去，会怎么样，我们心里也没有底，只能一遍遍地通知家长病危，一趟趟地跑病房，不断的去处理各种各样的突发情况，年关将近，大部分的患儿渐渐都痊愈出院了，这么危重这么棘手的患儿会在我们这过年吗，祈祷着期待着，跑动中思考中希望孩子的病情出现转机…简要回顾一下，甲基丙二酸血症（methylmalonicacidemia,MMA）是一种常见的有机酸血症，常染色体隐性遗传，也是罕见的遗传代谢病。MMA早发型多在1岁以内起病，迟发型多在4岁以后出现症状，临床表现各异，常见症状和体征为反复呕吐、嗜睡、惊厥、运动障碍、智力及肌张力低下。该病的诊断主要依靠串联质谱检测血中酰基肉碱和气相色谱-质谱检测尿甲基丙二酸，临床上据VitB12负荷试验又分为VitB12有效型，无改善者则为无效型，有效型预后较好，无效型预后较差，据有无合并同型半胱氨酸血症可分为合并型和单纯型，一般来说，合并型治疗效果可，单纯型则欠佳。晨晨虽为合并型，但发病早，且伴有多器官功能受累，他能挺过来吗，这已经不是我们第一次遇到这么严重的MMA了，如果这个晨晨是安静型（因为他所有的反应仅仅是稍微动一下，告诉大家他还在，吃奶不好，打针都不哭），那么上一次的泽泽就是燥热型，那是2011年一个三个月大的婴儿，院外发热近两个月，已在外院住院治疗一月余，因为高热不退，应用了所有的特抗药和抗真菌药近半月，钱不少花，可是仍然39-40℃，孩子终日烦躁，哭闹，刚过完年家长辗转来到我院，因为巨幼红细胞性贫血我们顺藤摸瓜，终于诊断明确为MMA，按常规给予左卡尼丁、维生素B12等药物治疗，虽然也合并多器官衰竭，但1周后居然热退了，孩子也安静了，病情稳定后患儿出院，家长是莫大的感激。这次，晨晨会不会这么幸运呢？除夕的前一天，我值班，查完房，把晨晨爸叫到办公室。晨晨爸非常帅气，和其他年轻的家长需要他们的父母拿主意不同的是，他非常冷静，无论怎样给他交待病情，说孩子病情重，预后不好，建议转院，他都默默地听着，接受着，像一根顶梁柱，从不动摇对孩子治疗的决心，最后还要说谢谢大夫，家长会尽量配合治疗等等，他越是这样，我们越发对孩子加强关注和治疗，可是明天就是除夕了，他们要不要回家团圆呢，经常有的患儿考虑到传统，这时候会放弃治疗，终于爸爸在沉思后说道，大夫，你们尽力吧，我知道孩子病情重，我和孩子妈妈不想回去，家里人看见孩子会过不好年，我们等过了年再说，他说不下去了…了解了家长的想法，我又安慰了他一会儿把他送走。正和我预想的一样，这是一个敢于担当的家长，他们想陪着孩子在医院度过这个最难过的年，对他们来说，这不是过年，而是过关，陪着孩子过着一道道鬼门关。秉着尊重家长意愿，随后科里又重新安排了值班力量，万一孩子不好需要抢救等都做好预案，一切都提前打算了，心里也踏实了，大家明白，晨晨今年会陪着我们一起过年。  除夕到了，病房里装饰的喜气洋洋，给还留在医院住院的孩子们凭添了过年的喜悦，可这一切，晨晨不知道，病情还一如既往的在加重，状况频发，下午“14:30左右患儿家长诉患儿抽搐次数较前增加，1小时可达11次，均为小发作，最多持续2分钟，表现为口角抽动、双眼凝视、时有流涎，均可自行缓解”，“16:00左右查体发现患儿双下肢水肿较前加重，凹陷性，尿量减少，仍呈褐色，尿蛋白+++”。入夜了，窗外不时的传来鞭炮声，我们却一点心思没有，两眼紧盯着心电监护仪那一闪一闪的显示屏，踏着倒计时过年的节奏，频繁的更换着晨晨的治疗瓶，希望晨晨能够顺顺利利的度过这个年关。天渐渐地亮了，再看晨晨，还是一如既往的安静，熬了一个年关，面色又苍白了些许，5天前刚刚输过血的他，血红蛋白又降到了65 g/L，需要再次输血…病情的折磨，无情的打击，小两口崩溃了，他们背着医护人员流下了无奈的泪水，又签下自动出院的字，抱着孩子回家了。这是前年发生在大年初一的事，可我觉得仍然像在昨天一样，晨晨虽然住了短短的一周，却调动了我所有的知识储备，我查阅了所能查到的文献，大家一起寻求着最佳治疗措施，想挽救他那幼小而又脆弱的小生命，虽然事与愿违，却加深了对甲基丙二酸血症的认识，因为还是他，陪我们一起过的年。