点点滴滴,为了您的健康打开
关注数内容数
146301

王姝

乌镇互联网医院

全部动态
文章
视频
回答
全部
痛经
子宫内膜异位症
子宫内膜异位
出血
内膜异位
妊娠
内膜异位症
AS
盆腔痛
腹痛

发布了文章

引起外阴疼痛的生殖器单纯疱疹

生殖器单纯疱疹是一种见于全世界的常见性传播病毒感染。大多数复发性生殖器疱疹病例由单纯疱疹病毒2型(herpes simplex virus-2, HSV-2)引起,但单纯疱疹病毒1型(herpes simplex virus-1, HSV-1)也会导致临床表现相似的疾病,且HSV-1引起的生殖器疱疹感染病例的比例正不断增加。大多数生殖器疱疹感染是通过不知道自身有感染的人传播的,或通过无症状者传播的。一项针对居住在纽约市的成人的人群横断面调查研究发现,近28%的人感染了HSV-2,且88%的感染者之前并不知道自己感染了HSV。此外,既往HSV-1感染可使无症状HSV-2感染的可能性增加至3倍。对生殖器HSV感染的临床分类有:原发性感染、非原发性初发感染和复发性感染。原发性感染是指预先对HSV-1和HSV-2都没有抗体的患者发生的感染。非原发性初发感染是指先已存在HSV-2抗体的患者发生生殖器HSV-1感染,或先已存在HSV-1抗体的患者发生生殖器HSV-2感染。复发性感染是指生殖器HSV的再激活,其病损处检出的HSV类型与血清学检查所见类型相同。生殖器HSV的临床表现差异很大,取决于感染是原发性、非原发性,还是复发性。1、原发性感染:原发性生殖器HSV感染的临床表现高度可变。初始表现可较为严重,表现为疼痛性生殖器溃疡、尿痛、发热、局部腹股沟淋巴结肿大伴压痛和头痛。然而,其他患者的感染可轻微、为亚临床或完全无症状。感染不同的病毒(即,HSV-1 vs HSV-2),临床表现没有明确差异。暴露后的平均潜伏期为4日(范围2-12日)。一项回顾性研究显示,原发性感染患者通常有多发性、双侧、溃疡性的脓疱病变形成,平均19日后消退。女性症状通常比男性更严重。这些初发感染的其他症状和体征包括:全身性症状,包括发热、头痛、不适和肌痛(67%);局部疼痛和瘙痒(98%);尿痛(63%);淋巴结肿大伴压痛(80%)。应该区分尿痛和急性尿潴留,后者可发生在严重的原发性HSV感染中。尿痛可导致患者不愿排尿,因为酸性尿液会流经开放且发炎的水疱;其最好的处理方法是坐浴。然而,严重原发性HSV感染继发的腰骶部脊髓神经根炎可导致急性尿潴留伴骶神经分布区感觉丧失。这种并发症是短暂的,但通常需要插入导尿管,直至临床改善。2、非原发性感染:与原发性感染相比,非原发性初发感染引起的病变和全身性症状较少,这大概是因为抗一种类型HSV的抗体能为人体提供一定程度的对抗另一种HSV类型的保护作用。一项研究显示,既往HSV-1感染使无症状感染的可能性增加至3倍。3、复发性感染:生殖器HSV的临床复发常见,但通常没有原发性或非原发性感染那么严重。复发性感染的病变平均持续时间一般比原发性感染短(10日vs 19日),病毒排出持续时间通常为2-5日。一项研究纳入了362例复发性感染患者,描述病变为单侧小水疱性或溃疡性病变。非典型阴道病损包括裂隙或外阴刺激。全身性症状较少见,约25%的复发性感染发作完全无症状。多达50%的症状性复发患者在发疹前有前驱症状,例如局部轻微的麻刺感或者臀部、腿部和髋部的电击痛。生殖器疱疹的临床诊断应通过实验室检查来证实。在红色基底上出现多发性小水疱这一典型表现,在许多患者中常缺如。因此,通过以下技术来确诊HSV感染是很重要的:病毒培养、聚合酶链反应(PCR)、直接荧光抗体(DFA)和HSV类型特异性血清学检查。依据临床表现选择不同的检测方法。基于PCR的分析或病毒培养是活动性生殖器病损的优选方法;血清学检查是无活动性疾病患者的优选检测方法。PCR是目前可采用的最具敏感性的检测方法,但受到成本的限制。不推荐使用血清学检查进行HSV-1和HSV-2感染的常规筛查。抗病毒治疗可缩短原发性感染患者症状和体征的持续时间,原发性感染在未治疗时可导致严重并发症。临床复发也很常见,可在发作期进行治疗或通过持续抗病毒药物抑制进行预防。阿昔洛韦、泛昔洛韦和伐昔洛韦治疗原发性生殖器疱疹和抑制复发性感染的有效性似乎相似。泛昔洛韦和伐昔洛韦的口服生物利用度优于阿昔洛韦。局部治疗的收益甚微,不应使用。这3种药物的安全性和耐受性都极佳。01原发性HSV感染的治疗原发性HSV感染可导致迁延的临床疾病伴严重的生殖器溃疡。因此,疑似HSV原发性感染发作的所有患者都应接受抗病毒治疗。出现病损的72小时内开始口服抗病毒药物治疗,或许可将疾病的持续时间减少数日至数周,并降低其严重程度。此外,抗病毒治疗还可降低原发性感染并发症的风险,如脑膜炎或骶神经根炎。现有所有药物(即阿昔洛韦、泛昔洛韦和伐昔洛韦)治疗原发性生殖器HSV感染均有效。不同药物的给药频率不同。为了确定可有效缓解症状的最短治疗时间,人们已经开展了多项试验。口服药物治疗通常足矣,除非患者存在有并发症的HSV感染。02复发性疾病的治疗策略对于复发性生殖器HSV感染者,影响治疗策略的因素包括复发频率、症状和体征的严重程度,以及将病毒传播给未感染性伴侣的风险。临床医生和患者一样还需认识到:即使在完全没有症状的情况下也会发生病毒排出。具体选择包括发作期治疗、长期抑制性治疗或不治疗。(1)复发性生殖器疱疹的发作期治疗对于每年复发<6次或存在中度症状的患者,建议进行发作期抗病毒治疗、而非长期抑制性治疗。临床试验已证明阿昔洛韦、泛昔洛韦和伐昔洛韦的有效性相当。泛昔洛韦单日治疗(一次1000mg、一日2次)是一种方便的疗法,且与伐昔洛韦治疗3日(一次500mg、一日2次)的有效性相近。发作期治疗最重要的有效性指标包括病损和症状的持续时间,以及发作停止的比例。和抑制性治疗相比,发作期治疗的花费较少且不需要坚持每日用药。一项早期研究表明,相比于病损出现48小时内开始治疗的患者,尽早自行开始治疗的患者抗病毒治疗获益最大。(2)复发性生殖器疱疹的抑制性治疗对于每年复发≥6次和/或症状严重的患者,建议进行长期抑制性抗病毒治疗、而非发作期治疗。这种情况下使用一日1次的伐昔洛韦比较方便。复发性生殖器疱疹的抑制性治疗长期每日用药,可减少病毒排出。有关复发性HSV抑制性治疗的研究已根据以下几个方面评估了有效性:至首次复发的时间、复发频率、复发严重程度和持续时间、病毒排出情况,以及治疗后的复发频率。其中最可靠的抗病毒效果临床指标包括至首次复发的时间和随时间推移表现出的复发频率。研究表明,使用抑制性治疗的患者约有一半保持无复发,而其他患者的复发频率显著降低(70%-80%)。长期抑制性治疗也可用于因临床复发而存在显著焦虑或苦恼的患者,抑制性治疗能降低将病毒传播给未感染性伴侣的风险。

发布了文章

引起外阴疼痛的外阴硬化性苔藓

硬化性苔藓(lichen sclerosus,LS)是一种良性、慢性、进行性皮肤病,以显著的炎症、上皮变薄和独特的真皮改变伴瘙痒和疼痛症状为特征。硬化性苔藓常发生在肛门生殖器区域(占85%-98%的病例),但任何部位的皮肤表面都可发生,且女性、男性和儿童均可发病。外阴硬化性苔藓可发生于任何年龄,但往往有2个发病高峰:青春期前的女孩和围绝经期或绝经后的女性。瘙痒和疼痛或者刺激感是外阴硬化性苔藓最常见的症状。其他女性没有症状,对于这些患者,通过仔细视诊外阴以明确是否存在特征性的皮肤变薄、变白、起皱以及外阴结构是否改变,从而可发现硬化性苔藓。例如,小阴唇可能部分或完全缺失,阴蒂可能被埋在融合的包皮下。虽然不常见,但活动性疾病也可能没有症状。(1)外阴瘙痒:外阴瘙痒(这是本病的标志)通常很剧烈,可干扰睡眠。虽然大多数女性可表现出瘙痒,但部分女性可表现出疼痛,小部分女性无症状。瘙痒对硬化性苔藓并无特异性,因为大多数外阴疾病都有这个特征。(2)肛门不适:外阴硬化性苔藓患者可能也有肛周皮肤受累。肛门瘙痒、排便疼痛、肛裂和直肠出血是常见的症状。在儿童中,便秘可能是一个主诉症状。(3)性交痛:硬化性苔藓女性中,性交痛和其他形式的性功能障碍常见,可能严重影响患者的生活质量。性功能障碍可能因炎性疾病引起,或者作为一种晚期症状,这与阴道口狭窄、裂隙或阴茎插入时融合的阴唇组织向后方偏斜相关。阴蒂与周围组织融合也可引起性感觉减弱甚至缺失,但这并不常见。(4)排尿困难:可发生尿痛和排尿困难,尤其是当疾病进展导致小阴唇在尿道口处融合时。02体征典型的外阴硬化性苔藓表现为白色萎缩性丘疹,可融合形成斑块;在早期皮损中可能观察到毛囊阻塞。硬化性苔藓也可以是出血性、紫癜性、角化过度性、大疱性、糜烂性或者溃疡性病变。皮损最常累及小阴唇和/或大阴唇,但皮肤变白现象可蔓延至会阴并以锁孔的形式环绕肛门。病变也可蔓延至生殖股褶或臀部。裂隙常见于后阴唇系带、肛周、阴唇间皱襞处或者阴蒂周围。阴道口可能有黄色蜡样外观。Fordyce斑消失;Fordyce斑是沿着小阴唇内侧面分布的凸起的小丘疹,它是正常的皮脂腺。搔抓可导致皮肤黏膜破损和继发性轻度苔藓样变(表皮增厚伴正常皮纹加深),常常伴有小阴唇和阴蒂包皮水肿。由于受累皮肤的脆性增加,相对轻微的摩擦或者性交都可能导致出血和/或瘀点伴紫癜和瘀斑。外阴硬化性苔藓的诊断基于特征性临床表现,最好应通过组织学确诊。通常在初始诊断时对大多数成人期发生的外阴硬化性苔藓病例进行活检,因为外阴皮肤变白的鉴别诊断很宽泛,可能存在潜在的异型性变或恶性肿瘤以及给予外用皮质内固醇后典型的组织学表现不太明显。对于儿童,外阴硬化性苔藓的诊断常仅根据临床检查做出,活检可能仅用于具有非典型临床特征或有难治性疾病的儿童。当活检结果不具特异性的时候,应根据临床判断来指导硬化性苔藓的诊断和治疗。例如,当有强烈提示外阴硬化性苔藓的临床征象(如,局部瘙痒加色素减退或外阴结构消失)存在,但活检没有得到确切结果时,也可进行治疗。外阴硬化性苔藓可导致躯体功能障碍、毁形和生存质量下降。因此,推荐所有外阴硬化性苔藓女性(包括无症状者)都要治疗,以预防疾病的进展。治疗的目标应是缓解疾病的症状(瘙痒和疼痛)和体征,包括角化过度、裂隙和瘀斑。通过治疗有时可改善萎缩和色素减退;但如果有瘢痕,则其将持续存在。应尽可能对外阴硬化性苔藓进行早期治疗,因为这样可减轻患者的不适并逆转很多皮肤改变,如苍白、瘀斑和角化过度。但是,目前几乎没有证据表明早期治疗可改善或防止任何外阴解剖改变。应对有外阴疾病的女性进行外阴卫生教育,这对任何慢性外阴疾病(包括硬化性苔藓)都很重要。女性外阴卫生教育的内容包括:1衣物和清洗剂(1)穿干净的棉质内裤;(2)不要穿连裤袜,可以穿过膝袜或大腿袜;(3)穿宽松的裤子和裙子;(4)及时脱去湿的泳衣或运动服;(5)清洗内衣时不要使用织物柔顺剂。2外阴清洁(1)使用柔软、干净、无香味的厕纸;(2)使用温水或冷水坐浴来缓解烧灼感和刺激感;(3)不要在外阴区域使用洗发水;(4)不要使用泡沫剂、女性卫生产品或有香味的乳液或肥皂;(5)仅需使用冷水或温水冲洗外阴;(6)排尿后可用水冲洗外阴;(7)在膀胱完全充盈之前排尿;(8)添加膳食纤维可以帮助预防便秘,每天至少喝8杯水;(9)使用100%棉质的卫生巾或卫生棉条。内科治疗多可缓解大多数外阴硬化性苔藓患者的症状,但目前尚不清楚内科治疗预防远期后遗症(如,瘢痕形成和癌变)的效果。推荐使用超强效外用皮质类固醇软膏作为外阴硬化性苔藓的初始治疗。通常给予每晚1次0.05%丙酸氯倍他索软膏或0.05%卤倍他索丙酸酯软膏,持续6-12周,之后如果症状改善,再每周2-3次维持治疗。皮损内注射皮质类固醇对增厚的肥厚性斑块效果最好。对于常规治疗后症状持续的患者,建议仔细评估治疗失败的原因。需要进行外科干预来治疗硬化性苔藓的炎症后后遗症,以及诊断和治疗相关恶性肿瘤。

发布了文章

引起女性外阴疼痛的病因都有哪些

持续性外阴疼痛和不适正在影响许多女性的工作、学校和正常生活。外阴疼痛可能是由特定的疾病引起的,例如遗传或免疫因素、激素因素、炎症、感染、神经病变等;也可能是找不到明确病因的,即特发性的外阴疼痛。考虑到治疗的多样性和个体化反应,病因也可能是多因素的。2015年,国际外阴阴道疾病研究学会、国际女性性健康研究学会和国际盆腔疼痛学会的代表制定出一致的术语,将持续性外阴疼痛分为以下两类:1、特定疾病引起的外阴疼痛(vulvar pain),根据具体的病因可进行再分类:(1)感染性:复发性外阴阴道假丝酵母菌病、疱疹;(2)炎症性:硬化性苔藓、扁平苔藓、免疫大疱性疾病;(3)肿瘤性:Paget病、鳞状细胞癌;(4)神经病变性:疱疹后神经痛、神经受压或损伤;(5)创伤性:女性生殖器切割、产伤;(6)医源性:手术引起、化疗引起;(7)激素缺乏性外阴痛:绝经期泌尿生殖系综合征、哺乳期闭经。2、外阴痛(vulvodynia):持续至少3个月的外阴疼痛,未查到明确病因,可能有潜在致病因素。外阴痛可以根据以下情况进行再分类:(1)部位:症状可以为局限性(如前庭痛、阴蒂痛)、广泛性或混合性(局限性和广泛性);(2)诱因:刺激性(如插入性、接触性)、自发性或混合性(刺激性和自发性);(3)发作:原发性或继发性(原发性指症状始终存在,而继发性是指在一段时间的正常功能后出现的症状);(4)时间模式:间歇性、持续性、恒定性、速发性或迟发性。

发布了文章

如何治疗复发性外阴阴道假丝酵母菌病?

外阴阴道假丝酵母菌病是继细菌性阴道病之后的第二大常见阴道炎症状原因,占阴道炎病例的约1/3。假丝酵母菌是阴道正常菌群,但其过度生长可导致外阴阴道炎。白色假丝酵母菌占外阴阴道假丝酵母菌病发作的80%-92%,次之是光滑假丝酵母菌。假丝酵母菌性外阴阴道炎的危险因素包括糖尿病、使用抗生素、雌激素水平升高和免疫功能受损。外阴瘙痒是外阴阴道假丝酵母菌病最主要的特点。外阴烧灼感、疼痛及刺激感也很常见,可伴有排尿困难或性交痛。复发性外阴阴道假丝酵母菌病(recurrent vulvovaginal candidiasis, RVVC)的定义是一年内发生4次或以上有症状的感染。很难估计RVVC的发病率和患病率,因为其症状并不一定由假丝酵母菌感染引发、很多女性会自己治疗以及治疗常为经验性。一项网络调查研究纳入了7个国家中的7000多例女性,其估计50岁前发生RVVC的概率为14%-28%,平均为23%。DNA分型纵向研究表明,大多数女性出现复发性疾病的原因是持续存在的阴道储存微生物复发,或敏感白假丝酵母菌相同菌株的内源性再感染。极少见的情况下,感染由新的假丝酵母菌菌株引发。仅少数出现复发性疾病的女性有明确危险因素。大多数RVVC女性在其他方面并无异常,且RVVC常为特发性。越来越多的证据表明,症状性感染反复发作与真菌所致阴道黏膜免疫高反应性相关。这表明RVVC的发病机制包括免疫反应性失调。阴道高反应涉及分泌IL-22、IL-10和IL-17的调节性T细胞。研究已明确IL-17可防止发生黏膜假丝酵母菌感染。IL-17可诱导阴道上皮细胞分泌抗菌肽,从而可控制白假丝酵母菌感染。一些研究纳入了有皮肤黏膜假丝酵母菌病和RVVC的女性,证实了这些感染存在遗传因素。固有免疫基因的不同突变和多态性可改变阴道黏膜对假丝酵母菌的免疫反应。 RVVC还与体内的甘露糖结合凝集素(mannose binding lectin, MBL)浓度下降及IL-4浓度升高相关。一些女性中,这些表现由两种特定的基因多态性引起,即MBL和IL-4等位基因突变。RVVC患者中MBL基因变异率高于没有假丝酵母菌病的对照者。MBL与白假丝酵母菌的直接相互作用是宿主抵抗假丝酵母菌病的重要因素,因此对于MBL缺陷个体(如,存在某些MBL多态性的患者),这种相互作用受损似乎会使这些女性易患复发外阴阴道假丝酵母菌感染。一般而言,RVVC女性暴露于少量假丝酵母菌就会出现强烈的免疫反应,而正常女性可能不会发生任何炎症反应且没有症状。IL-4可阻断巨噬细胞介导的抗假丝酵母菌反应,因此IL-4水平升高会抑制局部防御机制。复发性外阴阴道假丝酵母菌病的治疗01唑类①药物治疗方案目前尚未进行随机试验比较不同的治疗方案,建议对非妊娠女性RVVC的治疗为:初始诱导治疗,氟康唑150mg,每72小时1次,持续3次,随后给予氟康唑维持治疗,一周1次,持续6个月。随后停止治疗,此时一些患者可获得长期缓解,而多达55%的患者会复发。如果出现短期复发,培养确诊后可使用3剂氟康唑进行再诱导治疗,然后重复氟康唑维持治疗,一周1次、持续1年。少数女性会在停止氟康唑维持治疗后继续复发(氟康唑依赖性RVVC)。数月或数年的氟康唑维持治疗(一周1次)可控制这些患者的症状。鉴于低剂量氟康唑的安全性较好,大多数专家都不建议进行任何实验室监测;然而,如果使用其他口服咪唑类药物(酮康唑、伊曲康唑),尤其是每日使用,则推荐监测肝功能。应注意酮康唑的特异质肝毒性,但这种情况下极少发生。虽然报告显示氟康唑会与几种口服药物(如,华法林、利福平)发生相互作用,但氟康唑维持治疗期间发生这种相互作用的可能性非常低,因为其维持剂量方案(一周1次、一次150mg)的血浆浓度非常低。因此,不需要进行其他检测。建议的其他方法包括:● 将每次复发作为单纯性感染进行治疗。● 延长每次复发的治疗持续时间(如,局部用唑类药物,持续7-14日;或氟康唑150mg,在第1、4和7日口服)。● 美国感染病学会推荐使用局部用或口服唑类药物进行10-14日的诱导治疗,之后给予150mg氟康唑,一周1次,持续6个月(非口服替代方案为克霉唑阴道乳膏,一次200mg,一周2次)。有一点值得注意,通过口服制霉菌素降低胃肠道的假丝酵母菌定植并不能预防症状性阴道感染复发。②抑制性治疗的证据针对RVVC非妊娠女性的多项观察性研究显示,在初始诱导方案后接受6个月的抗真菌维持性抑制治疗可使真菌培养结果为阴性。对于非妊娠女性,目前的最佳选择为口服氟康唑,一次150mg,一周1次,持续6个月。然而,只有患者持续用药,维持治疗才可有效预防复发感染。一项试验阐明了这点,该试验纳入了387例RVVC女性,采用非盲法对其进行了氟康唑治疗(一次150mg,每72小时1次,口服,共3次),随后将其随机分配至每周一次的氟康唑(150mg)或安慰剂治疗,持续6个月。临床治愈的患者在开始治疗2周后开始接受维持治疗。随访期间诊断为假丝酵母菌感染复发的患者停用研究药物。结果显示,氟康唑组中无症状女性的比例显著更高(6个月时为91% vs 36%,9个月时为73% vs 28%,12个月时为43% vs 22%)。氟康唑组和安慰剂组的平均复发时间分别为10.2个月和4.0个月。没有观察到白假丝酵母菌的耐药分离株或光滑假丝酵母菌二重感染。虽然这种氟康唑维持治疗方案方便、安全且与其他疗法同样有效,但半数女性并未获得RVVC长期治愈。停止维持治疗后假丝酵母菌病会复发。③氟康唑的耐药性对于RVVC女性,有证据表明频繁长期使用氟康唑有时可使之前对氟康唑敏感的白假丝酵母菌菌株出现耐药,从而限制了这些女性的治疗选择。一项研究纳入25例白色假丝酵母菌分离株的氟康唑最低抑菌浓度(minimum inhibitory concentration, MIC)≥2μg/mL的难治性假丝酵母菌阴道炎患者,发现将氟康唑的剂量增加至一次200mg、一周2次可成功治疗氟康唑MIC为2或4μg/mL的患者。根据经验,较高剂量氟康唑对MIC≥4μg/mL的患者无效。应评估这些患者对伊曲康唑和酮康唑的交叉耐药性,因为每日使用咪唑类进行长期维持治疗对部分患者有效。然而,使用伊曲康唑或酮康唑时需要间歇进行肝功能检测。应注意酮康唑的特异质肝毒性,不过这种情况下极少发生。对于唑类泛耐药性较高的重度RVVC感染女性,只有采用局部用硼酸或制霉菌素栓剂。硼酸硼酸对治疗白假丝酵母菌所致复发性外阴阴道炎没有作用,除非体外试验证实存在唑类耐药性。目前尚无长期使用硼酸的安全性数据,硼酸会引起严重局部刺激,且意外吞服后可能具有毒性(包括死亡)。只有证实存在唑类耐药性感染时(这些病例很少见),才应给予一个疗程的硼酸(阴道内硼酸栓剂,一次600mg、一日1次,持续2周)。03免疫治疗有人提出,白假丝酵母菌引起的阴道局部超敏反应是部分女性出现复发感染的原因。目前正在研究将假丝酵母菌阴道炎免疫疗法用于预防和治疗。预防性疫苗应该能够诱导针对真菌毒力特征的宿主免疫应答,而不改变阴道的耐受性/炎症平衡,而针对RVVC女性的治疗性疫苗应当能增强或纠正阴道的耐受性/炎症失衡。目前正在开发2种疫苗。04行为改变治疗改变一个或多个行为因素(如,避免使用卫生护垫、连裤袜、蔓越莓汁和局部润滑剂)看症状是否改善,这种方法可能对少数女性有益,但尚无随机试验数据支持。如果存在感染危险因素,应尝试消除或减少这些因素(如,改善血糖控制,换为雌激素剂量较低的口服避孕药)。还应治疗性功能障碍,以及解决慢性阴道炎经常引起的婚姻不和谐。05益生菌和膳食改变没有证据表明RVVC女性的阴道菌群缺乏乳杆菌,因此不推荐使用乳杆菌益生菌疗法。虽然人们普遍认为摄入或阴道应用酸奶或其他含有活乳杆菌的制剂可降低假丝酵母菌定植率和症状性复发率,但针对该问题的少数研究存在很多方法学缺陷(如,无对照组、随访期较短)且受试者较少。其他研究发现对复发性感染女性应用活乳杆菌没有价值,目前应认为这种方法尚未得到证实。世界各地的益生菌制剂质量各不相同;在美国,这些产品尚未标准化且质量通常较差。美国FDA警告不要对免疫功能受损患者使用含细菌或酵母菌的益生菌。目前尚无对照研究评估了膳食对预防和控制假丝酵母菌性阴道炎的作用,因此没有可推荐的特定膳食。偶有患者报告在摄入啤酒或精制糖制品后出现阴道炎症状,尤其是过量食用后。这种情况下,明智的做法是避免摄入可诱发症状的食物或酒精,但通常不足以缓解症状。06检测HIV感染在CD4计数很低且病毒载量很高的HIV感染女性中,外阴阴道假丝酵母菌病的发生率更高且持续时间更长,但严重程度并未增加;不过该人群可能出现其他AIDS相关的前哨疾病。鉴于没有感染HIV的女性中常见复发性假丝酵母菌性阴道炎,且大多数病例都为未感染女性,所以仅将RVVC作为检测HIV的指征并不合理。HIV感染女性中外阴阴道假丝酵母菌病的微生物学与未感染HIV的女性相似。应对有感染HIV危险因素的女性提供咨询和筛查。

发布了文章

如何治疗特殊人群的外阴阴道假丝酵母菌病

外阴阴道假丝酵母菌病是继细菌性阴道病之后的第二大常见阴道炎症状原因,占阴道炎病例的约1/3。假丝酵母菌是阴道正常菌群,但其过度生长可导致外阴阴道炎。白色假丝酵母菌占外阴阴道假丝酵母菌病发作的80%-92%,次之是光滑假丝酵母菌。假丝酵母菌性外阴阴道炎的危险因素包括糖尿病、使用抗生素、雌激素水平升高和免疫功能受损。外阴瘙痒是外阴阴道假丝酵母菌病最主要的特点。外阴烧灼感、疼痛及刺激感也很常见,可伴有排尿困难或性交痛,通常需要及时进行治疗以缓解症状。在之前的推送中,我们介绍了外阴阴道假丝酵母菌病的治疗方法,那么对于某些特殊人群的治疗有什么需要注意的呢?1、氟康唑过敏者急性假丝酵母菌性阴道炎女性极少对氟康唑过敏,但其发生率尚不明确。曾有患者出现过敏症状,从皮疹到血管性水肿(少见)不等。应认识到氟康唑是一种唑类药物,很难区分患者是仅对氟康唑过敏还是对所有唑类药物过敏。因此,如果患者确实对氟康唑过敏,则不应开具其他口服唑类药物,如酮康唑(Nizoral)或伊曲康唑(Sporanox)。不过,氟康唑过敏患者可以接受局部用唑类药物,如咪康唑或克霉唑。对于出现血管性水肿或重度皮疹的氟康唑过敏患者,可以局部用药物代替氟康唑(一周150mg)。对于咪康唑和克霉唑,都可开具大剂量处方(一次500-1500mg,一周1次),具体取决于当地市售制剂的剂量。其他可选择的治疗包括:阴道用制霉菌素,10万U/d、持续7日,用于治疗急性阴道炎;或阴道用硼酸,持续7日。推荐咨询变态反应专科医生。目前尚无氟康唑脱敏疗效的相关数据,但理论上是可行的。2、性伴侣虽然假丝酵母菌可发生性传播,但大多数专家并不推荐治疗性伴侣,因为性行为并不是感染或再感染的重要原因。虽然大多数随机试验的证据都不支持治疗性伴侣,但对于复发性外阴阴道炎女性,该问题仍有争议。3、哺乳期女性制霉菌素不会进入母乳,哺乳期女性可以使用该药。氟康唑可进入母乳,但美国儿科学会认为哺乳期女性可以使用氟康唑,因为报道显示,接受含氟康唑母乳的婴儿以及接受胃肠外氟康唑的婴儿并未出现不良反应。目前尚无咪康唑、布康唑、克霉唑、噻康唑或特康唑对母乳喂养婴儿影响的信息,但母亲阴道用药后的全身吸收很少,因此哺乳期母亲可以局部用药。4、使用他莫昔芬的女性他莫昔芬被推荐作为乳腺癌女性的有效雌激素受体阻滞剂,其应用广泛。然而,他莫昔芬可能对阴道产生反常的“激动剂”作用或雌激素样良性表现,其特征为阴道分泌物略微增加以及假丝酵母菌外阴阴道炎的风险升高。对于使用他莫昔芬时出现复发性外阴阴道假丝酵母菌病的患者,通常给予氟康唑维持治疗。5、性交后出现超敏反应的男性伴侣另一种变异型综合征中,阴道假丝酵母菌定植女性的男性伴侣可在性交后旋即出现瘙痒,阴茎出现烧灼感,发红和皮疹。这种性交后综合症可能是男性对伴侣阴道内的假丝酵母菌或抗原产生的急性超敏反应,即使女性没有症状性外阴阴道炎。局部抗真菌治疗对有复发性性交后症状的男性没有益处,因为根除症状的关键在于消除女性性伴侣下生殖道的假丝酵母菌。这通常需要女性性伴侣长期接受维持性抗真菌治疗。性交后淋浴及阴茎局部应用低效价皮质类固醇有可能在12-24小时内缓解症状。尽管体检结果正常,阴茎培养结果可能仍为假丝酵母菌阳性。6、偶然发现如果无症状女性的巴氏涂片显示存在假丝酵母菌,不需要进行治疗,因为多达20%的育龄女性存在假丝酵母菌定植。同样地,如果在女性摘除的宫内节育器上培养出假丝酵母菌,但其没有症状,则也不需要治疗。

发布了文章

如何治疗外阴阴道假丝酵母菌病

外阴阴道假丝酵母菌病是继细菌性阴道病之后的第二大常见阴道炎症状原因,占阴道炎病例的约1/3。假丝酵母菌是阴道正常菌群,但其过度生长可导致外阴阴道炎。白色假丝酵母菌占外阴阴道假丝酵母菌病发作的80%-92%,次之是光滑假丝酵母菌。假丝酵母菌性外阴阴道炎的危险因素包括糖尿病、使用抗生素、雌激素水平升高和免疫功能受损。外阴瘙痒是外阴阴道假丝酵母菌病最主要的特点。外阴烧灼感、疼痛及刺激感也很常见,可伴有排尿困难或性交痛,通常需要及时进行治疗以缓解症状。那么,得了外阴阴道假丝酵母菌病该如何治疗呢?对外阴阴道假丝酵母菌病的治疗目标是缓解症状,而有10%-20%携带假丝酵母菌的育龄期女性没有症状,这些女性不需要治疗。通常,根据女性患者为单纯性感染(90%)还是复杂性感染(10%)来选择治疗方案。1、口服治疗vs局部治疗如果选择局部治疗,只进行外阴治疗不足以清除阴道储存的真菌,哪怕患者的症状主要集中在外阴。虽然外阴治疗可改善外阴症状,但仍需进行阴道治疗以彻底治愈疾病。2、单纯性感染的治疗(1)判断单纯性感染的标准包括以下所有:散发性,极少发作(≤3次/年);轻至中度体征/症状;拟诊为白假丝酵母菌感染;健康的非妊娠女性;免疫功能正常的女性。(2)初始治疗建议使用口服氟康唑,因为大多数女性都认为口服药物比阴道内药物方便。口服150mg的单次剂量氟康唑后,阴道分泌物中的氟康唑治疗浓度可维持至少72小时。单次剂量氟康唑(150mg)的副作用较轻微且很少见。然而,虽然氟康唑可与多种药物发生相互作用,但用于治疗外阴阴道假丝酵母菌病的剂量极少引起相互作用。目前已有非专利氟康唑,单次剂量的氟康唑方案比非处方局部抗真菌药便宜。白假丝酵母菌(C. albicans)所致阴道炎极少对唑类耐药。因此,一般不需要进行体外药敏试验,除非培养确诊的依从患者在接受充分治疗后仍无反应。单纯性感染通常治疗数日便可缓解。治疗期间并不禁止性交,但在炎症缓解前可能会有不适。性伴侣不需要接受治疗。3、复杂性感染的治疗(1)复杂性感染的特点包括以下一个或多个特征:存在重度体征/症状;非白假丝酵母菌感染,尤其是光滑假丝酵母菌(C. glabrata);妊娠、糖尿病控制不佳、免疫抑制、虚弱;有培养证实的外阴阴道假丝酵母菌病复发病史(≥3次/年)。(2)重度症状或者宿主免疫功能受损如果女性存在重度炎症或提示复杂性感染的宿主因素(如,免疫抑制),则需要接受较长疗程的口服或局部抗真菌治疗。尚不清楚口服治疗与局部治疗哪种更有效,因为目前尚无研究这两种给药方式治疗复杂性感染的对比试验。鉴于口服疗法给药方便,建议根据感染的严重程度,使用氟康唑(150mg,口服)治疗复杂性感染,连续给予2-3次(间隔72小时)。一项试验证实了该方法有效,该试验纳入了556例重度或复发性假丝酵母菌阴道炎患者,并将其随机分配至接受单次剂量氟康唑(150mg)或连续2剂氟康唑(间隔3日)。研究者采用了一个评分系统来评估疾病的严重程度,该系统包括瘙痒的程度和生理体征(红斑、水肿、抓挠引起的皮肤破损或裂隙形成)。14日评估和35日评估发现,接受2剂方案的重度患者(而非复发患者)的临床治愈率/缓解率显著更高,分别为94% vs 85%和80% vs 67%。然而,在8%感染非白假丝酵母菌的患者中,治疗的效果较差。如果患者倾向于接受局部疗法,观察性病例系列研究显示,复杂性感染患者需要接受7-14日(而非1-3日)的局部用唑类治疗(如,克霉唑、咪康唑、特康唑)。对于假丝酵母菌性重度外阴炎,可在外阴使用局部用皮质类固醇(如,克霉唑-倍他米松或制霉菌素-曲安西龙)48小时,直到抗真菌药发挥作用。(3)光滑假丝酵母菌光滑假丝酵母菌对阴道的毒力较低,极少引起症状,即使培养结果为阳性。在治疗光滑假丝酵母菌性阴道炎前,应尽可能排除其他导致阴道炎症状的因素。唑类药物治疗光滑假丝酵母菌性阴道炎的失败率较高(约为50%)。采用阴道内硼酸治疗此类患者可获得中等程度的成功(65%-70%);阴道内硼酸的用法为600mg硼酸胶囊,每晚一次,持续2周。阴道内应用氟胞嘧啶乳膏或4%-10%的两性霉素B乳膏(每晚5g,持续2周)的疗效更好(治愈率>90%)。关于口服伏立康唑治疗光滑假丝酵母菌阴道炎的作用,目前尚无高质量的数据,不应将其用于治疗外阴阴道假丝酵母菌病。个案报道表明其疗效欠佳、治愈率极低且可能有毒性。一些国家和地区将制霉菌素用作阴道栓剂,关于制霉菌素的疗效目前也没有高质量数据,但个案报道显示有很多临床医生将其作为光滑假丝酵母性阴道炎的首选药物。每晚将1-2枚10万U的制霉菌素栓剂放入阴道,持续14日。也可由配药药房制备栓剂。潜在副作用包括烧灼感、发红和刺激。(4)克柔假丝酵母菌克柔假丝酵母菌(C. krusei)通常对氟康唑耐药,但对局部用唑类乳膏和栓剂非常敏感,如克霉唑、咪康唑和特康唑。通常治疗7-14日。口服伊曲康唑和酮康唑可能也有效(伊曲康唑,一次200mg,一日2次,共7-14日;或酮康唑,一次400mg、一日1次,共7-14日),但这些口服药物有各种毒性,因此建议将局部治疗作为一线疗法。应注意酮康唑的特异质肝毒性,但这种情况下极少发生。若患者经培养确诊为克柔假丝酵母菌感染,并依从了常规疗程的此类非氟康唑药物治疗后仍无效,则需要进行体外药敏试验。 (5)妊娠对于有症状的外阴阴道假丝酵母菌病孕妇,建议阴道局部应用咪唑类(克霉唑或咪康唑),持续7日,而非使用口服唑类药物,因为口服唑类药物可能对孕妇有风险。治疗孕妇的主要目的是缓解症状,阴道假丝酵母菌病不会导致不良妊娠结局。该方法与美国CDC和FDA的意见相一致。避免对孕妇给予口服唑类药物治疗,尤其是在早期妊娠中,因为此治疗可能增加自然流产的风险,且其对出生缺陷的影响尚不明确。口服氟康唑疗法似乎不会使死产或新生儿死亡的风险升高。由于局部疗法是口服疗法的有效替代方式,在有更多数据支持低剂量口服药物的安全性之前,倾向于采用阴道局部疗法。虽然健康孕妇不需要治疗阴道假丝酵母菌定植,但在德国,医生会推荐在晚期妊娠期间进行治疗,因为治疗母亲可显著降低健康成熟新生儿发生鹅口疮和尿布皮炎的几率。

发布了文章

外阴阴道假丝酵母菌病都有哪些临床表现

外阴阴道假丝酵母菌病是继细菌性阴道病之后的第二大常见阴道炎症状原因,占阴道炎病例的约1/3。假丝酵母菌是阴道正常菌群,但其过度生长可导致外阴阴道炎。白色假丝酵母菌占外阴阴道假丝酵母菌病发作的80%-92%,次之是光滑假丝酵母菌。假丝酵母菌性外阴阴道炎的危险因素包括糖尿病、使用抗生素、雌激素水平升高和免疫功能受损。但许多散发性感染或复发性感染患者没有可识别的危险因素。在上一期的推送中,我们简单介绍了外阴阴道假丝酵母菌病及其危险因素,那么该病都有哪些临床表现,应该如何诊断呢?01症状外阴瘙痒是外阴阴道假丝酵母菌病最主要的特点。外阴烧灼感、疼痛及刺激感也很常见,可伴有排尿困难(通常感觉是在外部或外阴而非尿道)或性交痛。症状常常在月经前1周加重。体征和症状可轻可重,但光滑假丝酵母菌或近平滑假丝酵母菌感染者的临床表现往往较轻或极轻微。02体格检查对外生殖器、阴道及宫颈进行体格检查常发现外阴和阴道黏膜红斑及外阴水肿。约1/4的患者可出现外阴抓痕及皲裂。但这些变化可能是泛发性炎症的表现,不一定是假丝酵母菌感染的特异性表现。患者可能没有或仅有少量分泌物,典型表现为具有轻度气味或不具有气味的白色浓稠黏附于阴道侧壁,呈块状(凝乳样或奶酪样)。然而,分泌物亦可为稀薄、松散、均匀水样,且不易与其他阴道炎区分。宫颈外观通常正常。二、外阴阴道假丝酵母菌病的诊断外阴阴道假丝酵母菌病的诊断依据是针对有特征性临床发现(如,外阴阴道瘙痒、烧灼感、红斑、水肿和/或附着于阴道侧壁的凝乳样分泌物)的女性,阴道分泌物的湿涂片(首选)、革兰氏染色或培养发现存在假丝酵母菌,且不存在其他可导致症状的病原体。由于外阴阴道假丝酵母菌病的临床表现都不具有诊断特异性,所以临床上怀疑的诊断必须通过实验室检查方法确诊(即,显微镜检查、革兰氏染色和培养)。一旦确定诊断,可将感染归为并发症性或无并发症性感染,从而引导治疗。外阴阴道假丝酵母菌病的诊室评估包括使用拭子对阴道侧壁和分泌物采样、评估阴道pH值,以及显微镜检查。假丝酵母菌感染女性的阴道pH值通常正常(4-4.5),通过这点可以鉴别假丝酵母菌病与滴虫病或细菌性阴道病。如为混合性感染,pH值更高时也可能有假丝酵母菌感染。假丝酵母菌可通过阴道分泌物的湿涂片检查发现;加入10%氢氧化钾破坏细胞组分,利于识别出芽酵母菌、假菌丝及菌丝。应用Swartz-Lamkins真菌染色(由氢氧化钾、表面活性剂和蓝色染料组成)可将假丝酵母菌微生物蓝染,使其更容易识别,从而利于疾病诊断。但在通过培养确诊为外阴阴道假丝酵母菌病的患者中,显微镜检查的阴性率高达50%。显微镜检查对于寻找线索细胞或活动的毛滴虫也非常重要,两者可分别提示细菌性阴道病和滴虫病,后两者可能为替代诊断、共同感染或混合性阴道炎。不推荐对所有患者进行培养,因为当显微镜明确显示无并发症的假丝酵母菌阴道炎患者有酵母菌时,无需培养即可做出诊断。下述情况应行阴道培养:①具有外阴阴道假丝酵母菌病的临床特点、阴道pH值正常并且显微镜检查未发现病原体(酵母菌、线索细胞、毛滴虫)的女性。此类患者培养结果阳性即可确诊,还可显示感染的具体假丝酵母菌,从而避免给予经验性治疗、无适应证的治疗及治疗不当。②有持续性或复发性症状的女性,因为其中许多患者为非白色假丝酵母菌感染和/或耐唑类药物的假丝酵母菌感染。由于光滑假丝酵母菌不形成菌丝或假菌丝,所以显微镜不易发现。外阴阴道假丝酵母菌病的自我诊断常常不准确,应该劝阻此做法。一项研究对600名女性进行了问卷调查,以评估她们在了解典型病例情况后对外阴阴道假丝酵母菌病及其他感染症状和体征的了解情况,之前没有诊断为外阴阴道假丝酵母菌病的女性中只有11%正确诊断出了这种感染。既往发作过的女性更常诊断正确(35%),但她们更有可能不当使用非处方药来治疗其他可能更严重的妇科疾病。另一份报告纳入95例自我诊断为外阴阴道假丝酵母菌病的女性,实际诊断包括:外阴阴道假丝酵母菌病(34%)、细菌性阴道病(19%)、混合性阴道炎(21%)、正常菌群(14%)、毛滴虫(Trichomonas)性阴道炎(2%)及其他(11%)。先前有过外阴阴道假丝酵母菌病发作的女性以及阅读过非处方药包装说明书的女性做出的自我诊断并不比其他女性更准确。误诊及不恰当治疗的一些后果包括延误正确的诊断和治疗、浪费支出,以及促发外阴皮炎。小 结外阴阴道假丝酵母菌病的主要症状是外阴瘙痒。其他常见的症状包括外阴烧灼感、疼痛和刺激,可能导致排尿困难和性交痛。外阴和阴道表现出红斑,并可能有外阴抓痕和皲裂。通常没有或仅有极少量的分泌物;典型分泌物为轻度气味或没有气味、白色浓稠黏附且呈块状(凝乳样或奶酪样)。其诊断依据是针对有特征性临床发现的女性,阴道分泌物的湿涂片(首选)、革兰氏染色或培养发现假丝酵母菌。如果在显微镜下发现酵母菌,不需再进行培养来做出诊断,但下述情况应做培养:具有外阴阴道假丝酵母菌病临床特征、阴道pH值正常、显微镜检阴性的女性。或有持续性或复发性症状的女性,因为其中许多患者具有耐唑类药物的非白色假丝酵母菌感染。

发布了文章

深部浸润型子宫内膜异位症的手术治疗

6.手术治疗深部浸润型内异症的结局(1)疼痛症状根据回顾性病例系列研究的一致结果,手术治疗可改善疼痛症状。由于研究使用的结局指标不同,所以很难量化疼痛缓解的程度和持续时间。在一项前瞻性队列研究中,105例不孕患者通过开腹进行了直肠阴道间隙切开和子宫内膜异位结节切除术(部分患者有低位直肠前壁切除术)或期待治疗,随访2年时手术组的中至重度疼痛症状的发生率明显更低。与期待治疗组相比,手术组患者的结局如下:痛经(61% vs 75%)、深度性交痛(27% vs 52%)和排便困难(22% vs 43%)。两组的术后非经期盆腔痛发生率相近。总的来说,对于所有部位的直肠阴道或肠道子宫内膜异位症,术后短期疼痛显著缓解率为70%-90%。然而,1年随访时约50%的患者需要止痛药或激素治疗。据报道,术后2至5年症状的复发率为4%-54%。一些患者可能需要额外的手术。(2)长期肠道功能障碍手术可治疗直肠阴道或肠道子宫内膜异位症的症状,包括腹泻、便秘、直肠出血、直肠炎、里急后重和疼痛。然而,切除肠道子宫内膜异位症的手术不一定能完全治疗肠道症状,甚至可能使其加重。因此,针对深部浸润型子宫内膜异位症的手术仅考虑用于症状严重者。在一项队列研究中,接受节段性肠切除术的患者与接受了子宫内膜异位症手术但不包括肠切除术的对照患者相匹配,在随访时间中位数为10年时,试验组的新发肠道症状更多(58% vs 14%)。试验组报告的腹痛、排便不尽更多,且患者便秘症状问卷评估的误报也更多。(3)不孕直肠阴道子宫内膜异位症的外科治疗可能不会提高生育力。在一项前瞻性队列研究中(105例患者),2年随访显示期待治疗者与接受直肠阴道切开和子宫内膜异位结节切除(部分患者有低位直肠前壁切除)者的妊娠率相近(47% vs 45%)。手术组观察到的受孕率与其他研究之前报告的相近。根据这些数据,需告知患者直肠阴道或肠道子宫内膜异位症的手术可用于治疗疼痛症状,但不能改善生育结局。(4)是否需要再次手术在对直肠阴道或肠道子宫内膜异位症进行初次手术切除后,约20%的患者会由于疼痛复发而需要再接受保守或根治性手术。再次手术的危险因素包括年龄较小、BMI较高和初次肠切除时切缘阳性。在一项纳入81例患者的研究中,肠道子宫内膜异位症初次手术后随访时间中位数为53个月时,13%的患者接受了再次手术,并且她们均确诊有子宫内膜异位症。在这项研究中,第一次手术时切缘阳性是未来再次手术的最强危险因素。7.深部浸润型内异症的术后治疗尽管支持性资料有限,对于不希望立即怀孕的患者,一般建议在术后使用药物治疗来抑制子宫内膜异位症。已有研究指出了术后长期激素治疗对深部子宫内膜异位症的有益影响。此外,由于深部子宫内膜异位症常与其他类型的异位症一起发生,应强烈考虑术后长期治疗以预防子宫内膜异位囊肿形成和痛经复发。一般让患者术后口服复方激素避孕药以抑制激素,因为此类药物易获得、成本低还可避孕。欧洲人类生殖与胚胎学学会提倡术后使用复方激素避孕药或左炔诺孕酮宫内节育器(levonorgestrel intrauterine device, LNg IUD)至少18-24个月,从而二次预防子宫内膜异位症的痛经。在包括2项试验共95例患者的meta分析中,LNg IUD与期待治疗相比,LNg IUD组的痛经复发率显著降低(RR 0.22,95%CI 0.08-0.60)。对希望怀孕的患者则应提供适当的咨询和治疗以尽快怀孕。

发布了文章

深部浸润型子宫内膜异位症的手术治疗

子宫内膜异位症指子宫内膜的腺体和间质出现在子宫外,盆腔内外都可分布。其病变可以是浅表的,也可位于卵巢或更深部。侵入直肠阴道间隙和/或肠管的子宫内膜异位病变是深部浸润型子宫内膜异位症(deep infiltrating endometriosis, DIE)的一种表现形式。这些种植灶的侵袭会引起严重疼痛、肠道功能障碍和加大治疗难度。对于深部浸润型子宫内膜异位症,应该如何治疗呢?下面我们将简单介绍深部浸润型子宫内膜异位症的手术治疗。1、手术计划的制定因为这些患者可能有直肠乙状结肠、肠管、膀胱和输尿管的深部子宫内膜异位症病灶,所以通常需要多学科联合的手术治疗。直肠阴道或肠道子宫内膜异位症的手术由病灶的位置、大小和浸润深度所确定。当选择手术切除肠道病变时,应切除整个盆腔内发现的所有子宫内膜异位症病灶。手术通常在腹腔镜下进行,但根据病变的解剖部位、手术的复杂性及术者的腹腔镜技术,也可能需要采用剖腹手术。症状是否成功治疗可能取决于手术经验。如果为了完全清除子宫内膜异位症病变需要行肠管切除,那么患者咨询中应仔细讨论肠管切除术的风险。需专门讨论在结节病灶很低的情况下可能需行暂时性结肠造口/回肠造口术,以及因吻合口瘘而需要再次手术和进行暂时性结肠造口/回肠造口术、直肠阴道瘘、术后肠梗阻及盆腔脓肿的风险。直肠切除术后直肠阴道瘘的的发生率高达10%。如果怀疑直肠壁浸润,术者应与患者讨论该并发症的可能性,并说明瘘形成后可能需要的治疗方法。许多患者宁愿排便困难,也不愿承担阴道排粪或结肠造口的风险。为了降低直肠阴道瘘形成的风险,一些外科医生会在首次手术中实施暂时的预防性回肠造口术。对这些患者进行机械肠道准备的作用存在争议。在临床上可能会要求患者在手术前3日食用无纤维饮食,在手术前夜喝3-4L聚乙二醇溶液。但该方法并不普遍适用。血栓预防和预防性抗生素的方案与普通子宫内膜异位症手术患者相同。子宫内膜异位症可以采取保守手术治疗,也可选择根治性手术。保守手术即切除导致症状的子宫内膜异位病变,同时保持周围结构完整。一般子宫内膜异位症的根治性手术则包括子宫切除术和双附件切除术,以及切除其他部位导致症状(如腹膜、肠道)的病变。临床上,由于根治性手术会导致激素缺乏相关的并发症,所以通常仅将其用于药物治疗及保守手术均失败的患者。2、直肠阴道子宫内膜异位症直肠阴道子宫内膜异位症的外科治疗需要打开直肠阴道间隙,切除子宫内膜异位结节。如果存在直肠或阴道壁浸润,可能需要切除和修复这些结构。此外,由于直肠阴道病变通常伴有直肠子宫陷凹封闭或宫骶韧带病变,所以可能需要行直肠子宫陷凹粘连松解术和/或宫骶韧带消融术或切除术。建议患者在切除直肠阴道子宫内膜异位症后8周内不要性交。术后约6周时需行常规随访评估治疗效果。3、肠道子宫内膜异位症直肠乙状结肠外的肠道子宫内膜异位症的治疗方法为手术切除病变。目前还没有一个通用的指南指导哪种切除技术最佳,肠道内膜异位症的外科治疗在临床上也具有争议。根据现有的资料,建议进行切除病变所需的最小程度切除。切除的程度取决于病变的浸润深度和大小,以及术者的偏好。技术包括肠切除或结节切除。结节切除的方法包括肠管病灶削除(不打开肠壁)或盘状切除(即切除结节和周围直肠壁)。只有很少资料可以指导切除技术的选择,而且都来自非随机分配的对照研究。在选择手术方法时,需要考虑的问题包括疼痛缓解效果、再手术风险和并发症风险。回顾性研究表明,与病灶削除相比,接受节段性或盘状切除术的患者更容易完全缓解疼痛和避免再次手术。然而,并发症的发生率可能会随着切除程度的增加而升高,但相关资料并不一致。在一项关于深部结肠直肠子宫内膜异位症手术治疗的系统评价中,包括49项研究近3900例患者,大多数患者接受了节段性肠切除和吻合术(71%),其次是削除/表面切除术(17%)和盘状切除术(10%)。但完全切除可能难以通过肉眼观察确定。在一项关于肠切除术治疗结直肠子宫内膜异位症患者的系统评价中,6项研究指出有20%的标本切缘为子宫内膜异位症阳性。4、偶然性肠子宫内膜异位症直肠阴道病灶比其他肠道部位的病灶更易于在术前诊断。直肠阴道病灶通常表现为特征性症状(如排便困难),术前可通过体检和影像学检查发现直肠阴道病灶而做出推定诊断。而直肠乙状结肠交界处以上的肠道病变相关症状不具有特异性。这些病变通常在诊断性腹腔镜检查盆腔疼痛或不孕时而偶然发现,可通过活检确诊。在临床上不会对偶然发现的所有肠道病变均进行活检,通常仅切除其中直径较小(<2cm)且不进入肠壁肌层或肠腔即可切除的病变。仅在接受过手术咨询、知情同意并经适当术前肠道准备的患者中,才能切除需同时切除肠壁或肠段的病变。因此,一些肠道子宫内膜异位症的患者会接受两次手术:第一次手术是诊断,第二次是治疗。一项关于结直肠子宫内膜异位症手术治疗的系统评价报道,近60%的患者曾因子宫内膜异位症而接受过手术。然而,通过仔细的术前评估可以减少这种两次手术的使用率。对于需要手术治疗子宫内膜异位症但无肠道症状的患者,首先应治疗其他部位,且初次手术时不要切除或清除肠道病灶。这种方法常常有助于成功缓解子宫内膜异位症的常见症状,如盆腔疼痛、痛经和不孕。它还避免了手术治疗直肠阴道或肠道宫内膜异位症所需的盆腔粘连分解或肠切除术,从而避免了可能的并发症。如果症状持续存在,手术治疗肠道病变可在后续进行。5、并发症并发症因手术是直肠阴道病灶切除还是肠切除而不同。这些手术的并发症与其他盆腔病灶切除或肠切除手术的并发症相同。一篇文献综述纳入了36项主要为回顾性的研究,发现手术治疗直肠阴道子宫内膜异位症的主要并发症发生率为3%-10%。可能是由于膀胱失神经支配,尿潴留是最常见的并发症。膀胱功能障碍主要发生于(但并非全部)接受结直肠切除术的患者。据报道,直肠阴道瘘的发生率多达10%。这篇综述还评价了49项结直肠子宫内膜异位症手术治疗的研究,并报道了肠切除及吻合的并发症。在仅关于肠切除术的研究中,并发症发生率按序排列依次为直肠阴道瘘(2.7%),吻合口瘘(1.5%)和脓肿(0.3%)。此研究没有报道关于小范围切除肠道病变手术的并发症总结性数据。然而,在另一项包含30项子宫内膜异位症肠切除术并发症研究的系统评价中,并发症总发生率为22.2%,严重肠并发症发生率为6.4%。

发布了文章

深部浸润型子宫内膜异位症的药物治疗

子宫内膜异位症指子宫内膜的腺体和间质出现在子宫外,盆腔内外都可分布。其病变可以是浅表的,也可位于卵巢或更深部。侵入直肠阴道间隙和/或肠管的子宫内膜异位病变是深部浸润型子宫内膜异位症(deep infiltrating endometriosis, DIE)的一种表现形式。这些种植灶的侵袭会引起严重疼痛、肠道功能障碍和加大治疗难度。对于深部浸润型子宫内膜异位症,应该如何治疗呢?下面我们将简单介绍深部浸润型子宫内膜异位症的药物治疗。药物治疗的选择包括雌-孕激素或单纯孕激素治疗、促性腺激素释放激素(gonadotropin-releasing hormone, GnRH)激动剂、达那唑和芳香化酶抑制剂(aromatase inhibitor, AI)。1、雌激素与孕激素关于单纯孕激素和雌-孕激素治疗的研究发现,二者均能够减轻和缓解直肠阴道子宫内膜异位症的疼痛症状。但目前尚不明确可减轻症状的最佳激素组合及治疗途径。在临床上使用单纯孕激素作为一线治疗,如口服醋酸炔诺酮(norethindrone acetate, NETA)2.5mg/d。NETA和地诺孕素是经过广泛评估用于治疗子宫内膜异位症的孕激素。一项关于90例连续接受NETA治疗后改为地诺孕素(并停用NETA)女性的研究表明,两组(接受NETA期间和接受地诺孕素期间)的满意度相近,满意或非常满意率分别为71%和72%。两组的副作用发生率分别为55%和41%,最常见的副作用是体重增加、点滴出血和性欲下降。但地诺孕素的成本高,患者依从性有限,所以NETA组的总体疗效更好。然而,由于复方雌孕激素和单纯孕激素的治疗方案均可减轻症状,所以可选择前者。在一项关于90例直肠阴道子宫内膜异位症患者的试验中,比较雌-孕激素与NETA治疗,两组均显示在治疗12个月时痛经、深度性交痛、非经期盆腔痛和便秘显著减少。尽管相关支持数据有限,但其他治疗方案可包括阴道避孕环、透皮贴和释放左炔诺孕酮的宫内节育器(intrauterine device, IUD)。在一项纳入59例直肠阴道子宫内膜异位症患者的前瞻性研究中,比较了阴道避孕环(炔雌醇15μg/d与依托孕烯120μg/d)与贴片(炔雌醇20μg/d与诺孕曲明150μg/d)的治疗效果,结果显示两组的性交痛和慢性盆腔疼痛改善相似,但阴道避孕环组的痛经改善显著更多。另外一项纳入近150例直肠阴道子宫内膜异位症患者的研究表明,选择单纯去氧孕烯类药片与阴道环治疗的患者在病变减小、终止治疗和改为手术治疗方面的结局相似,但药物治疗组的患者满意度更高。最后,一项小型研究(11例患者)报道,使用左炔诺孕酮IUD改善了直肠阴道子宫内膜异位症患者的痛经、盆腔痛和便秘。因此,激素药物(单纯孕激素、雌-孕激素)和给药途径(药片、贴片、环、注射、植入或宫内装置)的选择在很大程度上取决于患者偏好。药物治疗在减轻肠道子宫内膜异位症的胃肠道症状方面尚未得到充分研究。在一项前瞻性研究中,40例术后仍有症状的直肠乙状结肠子宫内膜异位症患者接受炔诺酮治疗(2.5mg/d),随访12个月显示腹泻、肠痉挛、粘液便和直肠周期性出血得到显著改善。便秘仅在有周期性症状的患者中得到了改善。研究还报道腹胀或排便不尽感没有明显改善。2、其他药物治疗雌激素和孕激素以外的其他激素药物治疗直肠阴道或肠道子宫内膜异位症的研究还很少。有一项研究已经对GnRH激动剂、达那唑和AI分别进行了评估,并报道它们可以改善直肠阴道子宫内膜异位症患者的症状。然而,由于GnRH激动剂和AI可导致更年期症状和骨密度降低,达那唑可导致雄激素副作用(但不降低骨密度),所以通常需避免长期使用这些药物。3、患者随访接受药物治疗的直肠阴道或肠道子宫内膜异位症患者应定期接受疾病进展的评估。研究报告称药物治疗过程中病灶会减小,但也有极少数关于疾病进展的报告,从而提示有输尿管受累的风险。尚无疾病进展导致肠梗阻的报道。在临床上对药物治疗患者可通过查体和影像检查进行随访。每次就诊时,可根据下述时间安排表进行双合诊,适当时行三合诊,以及进行经阴道超声检查:第1年每3-4个月一次;接下来2年每6-8个月一次;之后每年评估一次。前2年内,每6个月还进行一次泌尿道超声排除肾积水,然后每年进行一次。4、药物的疗效直肠阴道或肠道子宫内膜异位症的药物治疗对许多患者都是有效的,但需要进一步研究来明确受益最多的患者。现有研究认为药物治疗对疼痛症状有很好的疗效,疼痛明显改善或完全缓解的患者比例为60%-90%。这些研究的局限性为结论几乎仅来自接受保守手术(子宫和卵巢未被切除)后症状复发或持续的直肠阴道子宫内膜异位症患者。目前尚不明确初始药物治疗对直肠阴道或肠道病灶的有效率,因为在药物治疗后症状得到充分控制的患者没有进行进一步评估或手术来诊断和治疗肠道疾病。此外,由于手术治疗包括保守和根治性手术(仅切除病灶 vs 切除病灶+子宫和卵巢),所以还不明确评估疗效时应与哪种手术进行比较。最后,需要更多的数据来说明药物对直肠以外病变的疗效,以及对胃肠道而非盆腔症状的疗效。一些专家推测,药物治疗效果较差,因为它只能治疗病灶本身,不能治疗周围的纤维化。但深部子宫内膜异位症几乎均伴有这种纤维化,可能导致疼痛,当然也可能导致肠梗阻。另一方面,药物治疗可能减少病灶内和病灶周围的炎症和减少前列腺素及细胞因子的产生,从而减少疼痛纤维的刺激。除了药物治疗,有慢性疼痛症状者还可以从针对慢性疼痛综合征的治疗中获益,包括药物治疗、物理治疗、行为医学和神经调节等。

发布了文章

深部浸润型子宫内膜异位症的治疗选择

子宫内膜异位症指子宫内膜的腺体和间质出现在子宫外,盆腔内外都可分布。其病变可以是浅表的,也可位于卵巢或更深部。侵入直肠阴道间隙和/或肠管的子宫内膜异位病变是深部浸润型子宫内膜异位症(deep infiltrating endometriosis, DIE)的一种表现形式。这些种植灶的侵袭会引起严重疼痛、肠道功能障碍和加大治疗难度。对于深部浸润型子宫内膜异位症,应该如何治疗呢?对于深部浸润型子宫内膜异位症,在制定治疗计划时,医生和患者必须考虑症状、病灶的解剖位置,以及药物与手术治疗各自的利弊。1、症状如有特征性症状(深部性交痛、排便困难、周期性直肠出血),并且评估发现直肠阴道的子宫内膜异位症,则需要治疗肠道或直肠阴道病灶。如有非特异性胃肠道症状(如直肠出血、便秘、腹胀),只有排除其他病因后,才能按照肠道子宫内膜异位症进行治疗。需要紧急治疗的情况极少,如患者出现肠道或输尿管梗阻时。而无症状或症状轻微可以耐受的患者可接受期待治疗。2、病变的解剖位置根据解剖位置的不同,肠道子宫内膜异位症可视为两种不同的类型:(1)直肠阴道子宫内膜异位症;(2)直肠乙状结肠近端的肠壁受累。这两个部位的手术治疗、风险和并发症各不相同。例如,有直肠阴道结节的患者接受超低直肠吻合术(从切除段的下缘至肛外缘的距离不足5cm)后发生吻合口瘘的风险更高,因此可能需要暂时的保护性结肠/回肠造口术。相反,在切除距肛门边缘5cm以上的肠道病变后,通常会进行一期吻合。直肠阴道和肠道子宫内膜异位症通常与其他部位异位症共存。因此,就治疗方案向患者提供咨询时,医生必须告知病变的所有分布位置以及这些位置的临床意义。3、药物或手术治疗的选择有症状直肠阴道或肠道子宫内膜异位症的主要治疗包括全身性药物治疗和外科治疗。由于缺乏直接比较药物和手术治疗对症状及疾病缓解作用的随机试验,所以尚不确定最佳治疗方案。虽然两种疗法都能有效减轻症状,但风险不同。治疗方案的选择基于风险的可接受度、患者目标和治疗效果。在一项平行队列研究中,87例患结肠直肠子宫内膜异位症但无严重亚临床阻塞症状的患者采用标准化共同决策过程,选择了药物(低剂量口服避孕药或孕酮)或外科治疗,随访12个月,发现两组的治疗满意度相近(药物组和手术组的总满意度分别为78%和76%)。然而,在腹泻、痛经、非月经性盆腔疼痛和健康相关生存质量的症状方面,药物治疗的效果更好,且组间差异有统计学意义。在观察性研究中,无论是药物还是手术治疗,疼痛症状的整体改善率均不低于70%,但这些研究并未说明疾病的严重程度,并且大多研究也无长期数据。不幸的是,关于药物治疗盆腔疼痛有效性的数据很少,尤其对于直肠阴道或肠道子宫内膜异位症患者;只有一项研究评估了胃肠道症状的缓解情况。然而,药物治疗盆腔子宫内膜异位症疼痛的效果已得到充分证实。(1)药物治疗药物治疗的优点包括:能同时治疗所有病灶,有额外益处(如避孕),患者一般耐受良好,副作用也相对较少。此外,直肠阴道或肠道子宫内膜异位症的药物治疗可以避免手术的相关风险。药物治疗的缺点是必须持续用药直至绝经(此时子宫内膜异位通常会退化),并不是对所有患者有效,可能起效所需时间更长,停药可导致症状复发。此外,备孕患者必须停止使用激素药物,否则会干扰排卵,甚至致畸。在一项关于DIE(尿路和直肠阴道)引起深部性交痛女性的队列研究中,近1/3的患者对药物治疗反应不足而需要手术(尽管药物治疗满意率达60%)。此外,该研究还显示对于直肠阴道子宫内膜异位症患者,孕激素药物治疗与手术相比,前者的治疗反应更慢,但12个月时测定的治疗结局(每月性交次数和治疗满意度)相同。(2)手术治疗手术治疗直接针对症状,使疼痛长期缓解,并可改善生存质量。在一项前瞻性队列研究中,近250例直肠阴道隔子宫内膜异位症患者在手术切除后接受了2年随访,疼痛与性交痛的发生率仅为4%和1%。手术治疗的主要缺点包括并发症和潜在的肠道功能障碍。4、治疗的建议国际委员会的声明建议,对于深部浸润型子宫内膜异位症,应尽可能给予药物治疗,尽可能不进行手术干预,尤其是重复手术。直肠阴道或肠道子宫内膜异位症的治疗是为了解决症状,因此应对所有患者均给予经验性治疗,并安排定期随访,使用肠道治疗(如聚乙二醇3350),以及用非甾体类抗炎药治疗疼痛。对于需要额外治疗的患者,初始治疗为激素类药物,因其对一半以上的患者有效,并避免了手术并发症的风险,如生殖道瘘、膀胱功能障碍或肠吻合口漏。对于愿意接受手术风险而不愿接受药物长期治疗,或药物治疗失败,或无法接受药物治疗的患者,可选择手术治疗。无症状患者可以观察,但有肠道或输尿管梗阻者除外,此类患者需要立即手术。尽管普遍认为有直肠阴道结节的患者在手术治疗后更容易获得症状的完全缓解(深部性交痛、排便困难),但术后发生严重并发症的高风险弊大于利。不过,这种方法在一定程度上取决于术者。一项关于122项研究的系统评价认为,严重疼痛(定义为视觉模拟评分≥7)者可直接从手术中获益。直接进行手术的一个风险是,许多子宫内膜异位症患者经过多次手术后,由于多次暴露于手术风险和瘢痕组织的形成,并发症的风险会随着手术的重复而升高。需注意,对直肠阴道或肠道子宫内膜异位症进行手术或药物治疗均对不孕症无效。对于子宫内膜异位症合并不孕症者,应给予针对不孕症的治疗,包括手术切除其他解剖部位的异位病灶以恢复正常解剖结构,或使用辅助生殖技术。

发布了文章

如何评估深部浸润型子宫内膜异位症

子宫内膜异位症指子宫内膜腺体和间质出现在子宫以外的部位,即盆腔和盆腔以外。子宫内膜异位病灶可分为浅表型、深部型或卵巢型。侵入直肠阴道隔和/或肠道的子宫内膜异位病灶属于深部浸润型子宫内膜异位症(deep infiltrating endometriosis, DIE)。这些子宫内膜移植物的浸润性可导致明显的疼痛、肠道功能障碍和治疗困难。疑诊直肠阴道隔或肠道子宫内膜异位症的患者应接受诊断性评估,包括病史采集、体格检查、实验室检查、影像学检查,可能还要行内镜检查。体格检查发现直肠阴道隔痛性结节或盆腔超声的结果可提示存在直肠阴道隔或肠道子宫内膜异位症。1、病史采集与体格检查由于DIE患者常有多个部位存在病灶,所以直肠阴道隔或肠道子宫内膜异位症疑诊患者的病史和体格检查还应包括评估腹腔和盆腔病灶。下面我们将介绍直肠阴道隔或肠道子宫内膜异位症的一些特异性评估。(1)病史医生除了询问子宫内膜异位症的一般症状(如盆腔痛、性交痛)以外,还应询问直肠阴道隔或肠道子宫内膜异位症的症状,包括排便痛、大便困难、便秘、直肠出血和腹胀。应评估症状的严重程度和发生频率,以及它们与月经周期的关系。让患者用0-10分的对疼痛进行评分,并在月经日历上标出近几个月的症状与月经时间。(2)体格检查行腹部检查以评估肿块和明确压痛位置。通过窥器检查可观察到阴道结节或宫颈移位,后者提示同侧宫骶韧带瘢痕形成。双合诊检查时应触诊阴道后穹窿、子宫颈后方组织和宫旁组织,从而评估有无触痛性结节、子宫是否固定、瘢痕(如,无活动性)和/或宫骶韧带增厚和纤维化。进行三合诊检查的目的是评估是否有直肠阴道隔结节,若存在,应评估结节浸润直肠前壁的深度。阴道子宫内膜异位病灶通常表现为囊样外观,且由于存在含铁血黄素而颜色较深。可在门诊对病灶进行活检。对于可触及但处于阴道黏膜深部的阴道后壁结节,不应在门诊进行活检,因为该病灶可能相当深,可能累及直肠壁。若无阴道结节证实子宫内膜异位,体格检查发现直肠阴道隔痛性结节或盆腔超声检查的结果通常可提示存在直肠阴道隔或肠道子宫内膜异位症。虽然病史和体格检查不太可能具有诊断作用,但所得信息可指导如何选择检查和形成鉴别诊断,可评估症状对患者生活的影响,并有助于指导侵入性治疗的咨询和决策。2、实验室检查尚无专门针对子宫内膜异位症的实验室检查。癌抗原125(CA-125)水平对子宫内膜异位症的特异性较低,因此通常不检测该指标。但当患者合并有卵巢囊肿或随访时发现深部子宫内膜异位结节在解剖学或临床上进展时,需评估CA-125水平。我们对有尿痛、尿频尿急或膀胱痛等症状的患者进行尿液分析,以评估是否有感染或血尿。怀疑有感染时需行尿培养。3、影像学方法超声是怀疑直肠阴道隔子宫内膜异位症时首选的影像学检查。通常会进行经阴道超声,若根据检查结果或症状怀疑有直肠或尿道病变,则进行直肠内镜检查或泌尿系统超声检查。超声检查的目的是评估腹腔镜观察不到的盆腔深部区域,识别提示子宫内膜异位症的病灶,以及评估病灶浸润深度从而帮助制定手术计划。超声检查时,医生除了寻找有无子宫内膜异位病灶以外,还需使用超声探头评估解剖结构的活动度和有无压痛。(1)经阴道超声怀疑存在直肠阴道隔子宫内膜异位症时,经阴道超声检查是一线的影像学检查手段。除常规盆腔影像学检查方案以外,还需评估直肠乙状结肠、直肠阴道隔、直肠宫颈区域及宫骶韧带。国际深部子宫内膜异位症研究小组的专家共识建议,DIE疑诊患者的超声评估应包含4个部分,即子宫与附件的常规评估、经阴道超声软指标的评估(即局限性压痛和卵巢活动度)、使用滑动征评估直肠子宫陷凹,以及评估盆腔前部和后部是否有DIE结节。一篇包含32项研究的meta分析显示,经阴道超声检查对所有部位DIE的诊断特异性高于85%。两项meta分析报道,经阴道超声检查检测下述结构DIE的敏感性和特异性为:● 直肠乙状结肠–汇总敏感性91%(95%CI 85%-94%),特异性97%(95%CI 95%-98%) ● 宫骶韧带–汇总敏感性53%(95%CI 35%-70%),特异性93%(95%CI 83%-97%)● 直肠阴道隔–汇总敏感性49%(95%CI 36%-62%),特异性98%(95%CI 95%-99%)● 阴道–汇总敏感性58%(95%CI 40%-74%),特异性96%(95%CI 87%-99%)● 膀胱–汇总敏感性62%(95%CI 40%-80%),特异性100%(95%CI 97%-100%)需注意,上述研究中所有受试者均因病史而疑诊子宫内膜异位症,且所有研究均将手术探查作为参考标准。经阴道超声诊断直肠阴道隔或肠道子宫内膜异位症的缺点包括:成像范围仅能延伸至直肠乙状结肠连接部;无法评估病灶浸润阴道壁或直肠壁的深度;无法确定结节与肛门直肠交界处之间的距离;而该信息对于确定手术切除范围至关重要。(2)直肠内镜超声(rectal endoscopic ultrasonography, REU)如果经阴道超声发现有直肠阴道隔病灶,应行REU确定病灶的浸润深度以及病灶与直肠肛门交界处之间的距离。所获信息可帮助外科医生确定是否需行直肠手术以及手术范围。REU通常不作为一线检查方法,因为与经阴道超声相比,REU更不舒服,且一些患者需要镇静。虽然REU可提供更多关于病灶位置和浸润情况的信息,但其识别子宫内膜异位症病灶的能力可能与经阴道超声相似。例如,在一项最大型的前瞻性研究中(n=134),REU诊断直肠壁子宫内膜异位症的敏感性和特异性(分别为96%和100%)与经阴道超声(分别为91%和97%)相似。参考标准为手术探查。与经阴道超声相似,REU的成像区域也仅能延伸至直肠乙状结肠连接部。(3)泌尿道超声肠道子宫内膜异位症疑诊患者常有多个部位存在DIE病灶。因此需行膀胱超声来评估是否有膀胱结节。此外,通常还需行肾脏超声检查,从而排除道格拉斯窝或宫旁组织深部结节导致的无症状性输尿管积水或肾积水。4、高级影像学检查在实践中,仅对怀疑有直肠阴道隔子宫内膜异位症、但体格检查或经阴道超声未确诊的患者进行MRI。由于直肠阴道隔通常可在双合诊中触及,所以通常无需通过影像学检查评估该结构,双合诊更有用。MRI检测直肠阴道隔子宫内膜异位症的敏感性和特异性与经阴道超声和REU相近。并且,MRI和REU检测病灶浸润直肠肌层的敏感性也相近。MRI诊断直肠乙状结肠近端肠道子宫内膜异位症的效用尚未得到充分研究,此类病灶最常通过腹腔镜诊断。虽然已有直肠灌肠对比造影CT评估直肠子宫内膜异位症的报道,但由于尚未证明CT优于超声,且有电离辐射风险,所以通常不使用CT评估直肠乙状结肠。目前尚无使用CT评估直肠乙状结肠近端病灶的报道。如果存在提示部分肠梗阻的症状,则可使用双对比钡灌肠造影。虽然该检查可发现突入肠腔的病灶,但检查结果对子宫内膜异位症不具有特异性。5、肠镜检查由于子宫内膜异位症的病灶很少侵入黏膜,所以乙状结肠镜或结肠镜很少有助于诊断肠道子宫内膜异位症。然而,在以下临床情况下,在手术前行肠道内镜检查很重要:如果患者存在提示肠道肿瘤的症状,则需行肠道内镜检查来排除恶性肿瘤;对于有提示部分肠梗阻的症状的女性,或是双对比钡灌肠造影检查结果异常的女性,行肠道内镜检查以评估肠道狭窄情况。6、鉴别诊断直肠阴道隔或肠道子宫内膜异位症导致的胃肠道症状大多没有特异性。由于肠道子宫内膜异位症相当罕见,故应首先考虑其他病因。一般而言,对于存在胃肠道症状的女性,只有当其至少还存在子宫内膜异位症的典型症状(如,痛经、性交痛和不孕)之一时,才怀疑其有直肠阴道隔或肠道子宫内膜异位症。由于诊断与治疗该病通常涉及手术,可能需广泛盆腔游离或肠道切除,因此在治疗前必须排除主诉症状的其他病因。即使患者存在子宫内膜异位症的典型症状,也应排除胃肠道症状的其他病因。(1)泛发性子宫内膜异位症具有盆腔痛症状(痛经、性交痛、非月经性盆腔痛)的患者应评估是否有浅表型盆腔子宫内膜异位症和子宫内膜异位囊肿,因为任意部位的子宫内膜异位症均可能诱发这些症状。盆腔痛合并不孕增加了这些诊断的可能性。虽然超声检查结果可提示盆腔子宫内膜异位症,但通常需要对腹腔镜活检样本进行组织学评估才可确诊。(2)盆腔痛应排除盆腔痛的其他病因。例如,可通过经阴道超声评估提示子宫腺肌病和卵巢囊肿的表现。(3)肠道病变腹泻、便秘、腹痛、直肠痛、直肠出血和/或腹胀可能与多种胃肠道疾病相关,例如炎症性肠病、肠易激综合征、憩室炎和痔疮。建议主要表现为肠道症状的患者接受胃肠病科医生会诊,以排除肠道病变。(4)恶性病变表现为直肠肿块或肠梗阻的患者需接受评估有无肿瘤或粘连性病变。子宫内膜异位症的确诊是基于对活检病灶的组织学评估,而活检样本通常是通过腹腔镜获得的。虽然部分专家认为无需活检即可肉眼确诊子宫内膜异位症,但肉眼确诊的准确性受术者经验影响,所以单纯据此诊断的作用有限。

发布了文章

深部浸润型子宫内膜异位症都有哪些表现

子宫内膜异位症指子宫内膜腺体和间质出现在子宫以外的部位,即盆腔和盆腔以外。子宫内膜异位病灶可分为浅表型、深部型或卵巢型。侵入直肠阴道隔和/或肠道的子宫内膜异位病灶属于深部浸润型子宫内膜异位症(deep infiltrating endometriosis, DIE)。这些子宫内膜移植物的浸润性可导致明显的疼痛、肠道功能障碍和治疗困难。直肠阴道隔或肠道子宫内膜异位症患者常表现为子宫内膜异位症的典型症状(痛经、性交痛和不孕)和/或胃肠道症状(排便痛、大便困难、直肠出血、便秘和/或腹胀)。直肠阴道隔子宫内膜异位通常表现为局部症状(如,深部性交痛和大便困难)。而直肠乙状结肠近端的肠道子宫内膜异位症则更可能伴有非特异性症状(腹泻、腹胀和腹痛)。一项研究纳入了89例经组织学确诊的肠道子宫内膜异位症患者,其中最常见的主诉症状包括:腹痛(29%);直肠出血(25%);可触诊或影像学检查下可见的腹部肿块(24%);痛经(23%)。当直肠出血总是与月经出血同时出现时,高度提示直肠阴道隔子宫内膜异位症且病灶已浸润直肠壁。在上述研究中,直肠出血更常见于远端肠道子宫内膜异位症患者,而功能失调性子宫出血则更常见于近端肠道子宫内膜异位症患者。近端肠道子宫内膜异位症的其他症状还包括腹泻、便秘、腹胀和腹痛。患者偶尔还可表现为小肠或大肠梗阻、肠套叠,或被推测有直肠癌。性交时直肠阴道隔疼痛可能由阴道后穹窿直接受压所致,而排便痛可能由粪便通过时拉伸了直肠阴道隔组织所致。需注意,症状的严重程度不能预测病灶的大小或范围。广泛性DIE患者可能无症状,而病灶较小的患者反而可表现出严重症状。患者可能在因其他指征而接受手术的过程中(如,评估不孕的腹腔镜操作)而偶然发现直肠阴道隔或肠道子宫内膜异位症。

发布了文章

什么是深部浸润型子宫内膜异位症?

子宫内膜异位症指子宫内膜腺体和间质出现在子宫以外的部位,即盆腔和盆腔以外。子宫内膜异位病灶可分为浅表型、深部型或卵巢型。侵入直肠阴道隔和/或肠道的子宫内膜异位病灶属于深部浸润型子宫内膜异位症(deep infiltrating endometriosis, DIE)。这些子宫内膜移植物的浸润性可导致明显的疼痛、肠道功能障碍和治疗困难。直肠阴道隔和肠道子宫内膜异位症属于DIE,即子宫内膜异位病灶位于腹膜下超过5mm处。因此,肠道DIE的浸润深度至少达到了肠肌层。位于肠道浆膜层的子宫内膜异位病灶未达上述标准,应定义为腹膜子宫内膜异位症,而不是肠道DIE。需注意,大部分肠道DIE并不会浸润肠壁全层。在一项关于因结直肠子宫内膜异位症而接受肠道切除术的患者的系统评价中,95%的病灶浸润了浆膜层和固有肌层,38%浸润到了黏膜下层,仅6%浸润到了黏膜层。虽然一般人群中子宫内膜异位症的患病率尚不明确,但外科研究显示,在接受不相关手术的无症状患者中其患病率为1%-7%。据报道在子宫内膜异位症患者中,直肠阴道隔或肠道受累的几率为5%-25%,较大的差异可能反映的是转诊模式而非真实的患病率。子宫内膜异位症的发病机制包括下列理论:经血逆流导致子宫内膜细胞播散,淋巴或血行播散,苗勒管或体腔上皮化生,子宫内膜来源的干细胞或前体细胞播散,以及细胞增殖和/或细胞凋亡的平衡改变。DIE是最严重的子宫内膜异位症。一旦盆腔内出现子宫内膜细胞,直肠乙状结肠则在解剖上充当了一道保护屏障,其掩盖了异位的子宫内膜细胞,防止这些细胞被腹腔内的一般处理机制所清除。道格拉斯窝处的结节很可能是直肠子宫内膜异位症患者最初的病灶。结节及周围的纤维化可能会进一步侵入直肠壁或阴道壁。紧密粘连可导致盆腔直肠子宫陷凹消失,宫骶韧带可出现子宫内膜异位结节。当结节向两侧蔓延时,可累及输尿管和宫旁组织。在女性正常盆腔解剖结构中,直肠前壁与阴道后壁相对;其间分隔直肠和阴道的组织称为直肠阴道隔。大部分女性的直肠阴道隔可延伸至阴道中1/3段水平。阴道和直肠在直肠阴道隔上方发生分离,形成一个内覆腹膜的空隙,称为直肠子宫陷凹或道格拉斯窝。直肠子宫陷凹的解剖学边界包括:● 下方:直肠阴道隔● 两侧:宫骶韧带● 前方和上方:阴道后部、子宫颈和子宫● 后方:直肠在纳入了至少100例接受手术治疗肠道子宫内膜异位症女性的病例系列研究中,腹膜或深部肠道病灶的分布情况如下:直肠(13%-53%);乙状结肠(18%-47%);回肠或其他小肠(2%-5%);阑尾(3%-18%)。很多患者存在多个相邻病灶和/或病灶累及多个肠段。此外,直肠阴道隔或肠道子宫内膜异位症患者常合并有其他部位的子宫内膜异位症(如,卵巢、腹膜表面)。一项纳入194例DIE患者的研究中,54%的患者卵巢也受累。目前已有降结肠、横结肠或胃部出现病灶的报道。DIE很少单独发生。一项纳入93例DIE患者的研究中,仅6.5%的患者病灶局限在一个部位。

发布了文章

绝经期泌尿生殖系综合征的治疗方法小结

绝经期泌尿生殖系综合征 是绝经期女性低雌激素状态造成的外阴阴道和膀胱-尿道改变。绝经期泌尿生殖系综合征的治疗指征主要是绝经或其他原因导致激素水平低下,产生令人痛苦的症状。外阴阴道症状包括:阴道干涩、烧灼痛、瘙痒、性交痛、阴道分泌物异常、阴道出血或点滴出血。泌尿道症状包括排尿困难、尿频、尿道不适,在较少情况下可出现血尿。许多绝经期泌尿生殖系综合征患者不会因此而就医,医生应询问绝经期女性有无上述症状。应根据患者的症状和目标来选择治疗方式。患者存在阴道萎缩相关的阴道干涩、不适或性交痛症状时,一线治疗是非激素类阴道保湿剂和润滑剂。如果这些措施无法充分缓解症状,那就可在无禁忌证的情况下使用雌激素或其他激素药物。雌激素治疗也有助于改善 绝经期泌尿生殖系综合征 的部分泌尿道症状,包括泌尿道频繁感染或不伴感染的泌尿道症状,但无法有效治疗尿失禁。阴道雌激素治疗可以充分缓解大多数 绝经期泌尿生殖系综合征 患者的症状,其他激素类药物,包括阴道普拉睾酮或睾酮,以及口服奥培米芬也可治疗 绝经期泌尿生殖系综合征,但这些药物较少使用。如果激素治疗无效或患者有激素治疗禁忌证,那就可能需要采用其他疗法,如盆腔理疗、阴道扩张器。在开始治疗阴道萎缩前,应排除其他疾病,尤其是:对于绝经后出血的女性,应评估是否存在子宫内膜增生或子宫内膜癌。对于存在泌尿道症状的女性,应酌情评估是否存在泌尿道感染或其他疾病(例如,间质性膀胱炎、泌尿道恶性肿瘤)。

发布了文章

绝经期泌尿生殖系综合征的难治性症状的治疗

绝经期泌尿生殖系综合征(genitourinary syndrome of menopause, GSM)是绝经期女性低雌激素状态造成的外阴阴道和膀胱-尿道改变。包含一系列与雌激素和其他性类固醇激素水平减少相关的症状和体征,包括大阴唇/小阴唇、阴蒂、阴道前庭/阴道口、阴道、尿道和膀胱的改变。其症状可能包括但不局限于:生殖道症状(干涩、烧灼感和刺激感);性行为方面的症状(缺乏阴道润滑作用、性交不适或疼痛,以及性功能受损);泌尿道症状(尿急、排尿困难和复发性泌尿道感染)。由于GSM可导致一系列不良结局,长期治疗对多数患者很有必要,治疗不仅可缓解症状,还可预防可能发生的性功能障碍、性交后出血及反复泌尿道感染等更麻烦的问题。那么,都有哪些方法可以用于绝经期泌尿生殖系综合征(GSM)的治疗呢? 五、激素难治性症状的治疗 目前已证实对GSM的症状使用雌激素治疗有效,所以治疗失败时需评估有无其他病因。进一步评估前应先确认患者是否依从治疗。除了与患者回顾治疗计划外,还可以通过阴道成熟指数和pH来评估激素治疗效果是否充分。1、评估其他病因外阴阴道疼痛、性交痛、尿失禁、排尿困难或尿频都与GSM有关,也可能与外阴痛、盆底功能障碍或膀胱疼痛综合征有关。应评估患者有无这些疾病,并采取相应治疗。临床上常见GSM伴外阴痛引起持续性外阴阴道不适和/或性交痛。医生可能不会在初始评估中考虑到外阴痛,但外阴痛可能会在萎缩缓解后持续存在。2、盆腔理疗许多盆腔疼痛综合征的治疗都包括盆腔理疗,其也可用于治疗尿失禁和盆腔器官脱垂。其他疗法效果不佳或有激素治疗禁忌证的GSM女性应转给盆腔理疗师,以便评估和治疗。3、阴道扩张器盆腔理疗中会使用阴道扩张器,该法可能对因疼痛而拒绝性交的女性尤其有效,因为阴道扩张器有一系列型号,开始时可使用比较细的产品。对阴道口狭窄或阴道缩短/狭窄的女性可采取阴道扩张器。GSM患者有雌激素治疗禁忌证且保湿剂/润滑剂治疗无效时,阴道扩张器可能也有所帮助。一些数据表明,阴道扩张器可以改善阴道功能。 六、其他特殊情况 1、无症状女性无症状的阴道萎缩患者有时也需要治疗,包括:(1)在外阴阴道手术前:进行全身或阴道局部雌激素治疗,以尽量识别组织界面并促进伤口愈合。有关该方案的数据很少,是否采取这种做法取决于外科医生的偏好。(2)盆腔器官脱垂或尿失禁:一些医生使用雌激素治疗症状性盆腔器官脱垂或尿失禁的女性,但该做法的获益尚不明确。但在上述疾病的治疗中使用子宫托时,雌激素治疗有利于预防子宫托引起的阴道擦伤。(3)当前无性生活但准备开展性生活的绝经期女性:若患者从未有过阴道性交或已经有一段时间无性生活,但准备开始/恢复阴道性交,那就可能会询问如何才能确保性交令人愉悦。如果盆腔检查发现明显的阴道萎缩,且插入阴道窥器或手指都会引起疼痛,那就应在患者开始阴道性交之前治疗。2、有严重解剖结构改变的女性雌激素过低可能使外阴和阴道发生中至重度解剖结构改变,包括大阴唇粘连、阴道口缩窄、阴道缩短或狭窄,以及阴道穹隆改变(子宫颈与阴道齐平,阴道穹窿部消失)。如果在检查时有异常发现,那就应仔细检查有无提示外阴阴道皮肤病或恶性肿瘤的病变,它们也有可能改变解剖结构。应询问患者有无绝经后出血,并酌情评估。若检查时发现严重萎缩性改变,那就应立刻询问症状情况和患者的治疗目标。如果患者无症状且认为不需要纠正,那就无需治疗,除非排尿受阻。 (1)阴唇粘连:阴唇粘连患者存在症状或希望恢复阴道性交时,一线治疗方式是使用阴道雌激素乳膏4-6周(采用常用方案,即每日用药、持续2周,此后一周2次)。应指导患者将阴道雌激素乳膏涂抹于阴唇粘连区域,并用手指轻按该处。无法通过手指轻按分开粘连时可以选择手术。 (2)阴道狭窄或缩短:患者存在有症状的阴道口缩窄和/或阴道缩短或狭窄时,一线治疗方法是阴道雌激素治疗和使用阴道扩张器(尺寸逐渐增大);也可以使用渐进式阴道扩张器(如Milli)。可将雌激素乳膏涂在阴道扩张器上。若治疗4-6周后无改善,那就应与患者讨论手术。3、有乳腺癌或其他雌激素禁忌证的女性乳腺癌患者常见阴道萎缩症状,尤其是接受内分泌治疗(芳香酶抑制剂或他莫昔芬)的患者。与所有患者一样,有GSM症状的乳腺癌女性应采用非激素疗法作为一线治疗。若患者的非激素治疗失败、复发风险低且未在使用芳香酶抑制剂,那也可以选择低剂量雌激素或普拉睾酮作为二线治疗;正在使用他莫昔芬的女性可能也适合这类治疗。在开始阴道雌激素或普拉睾酮治疗之前,必须和患者的肿瘤医生会诊,并向患者充分说明潜在风险。 GSM症状在乳腺癌存活者中非常普遍。例如一项纳入97例乳腺癌女性的研究报道,58%的芳香酶抑制剂使用者存在中或重度阴道萎缩症状,该比例在莫昔芬使用者中为32%。应注意的是,在绝经前女性中,他莫昔芬对阴道有抗雌激素作用。在绝经后女性中,他莫昔芬对阴道有弱雌激素作用,但某些进行他莫昔芬治疗的女性仍存在泌尿生殖道萎缩症状。尚未发现低剂量阴道雌激素治疗会增加乳腺癌复发风险,但相关数据仅来自一项研究。一项前瞻性队列研究发现,阴道雌激素治疗未增加乳腺癌复发风险。其纳入了1472例乳腺癌女性,其中69例接受了平均时间为1年(0.1-5年)的阴道雌激素治疗。该研究未报道不同分期或不同激素受体状态乳腺癌的复发率。建议芳香酶抑制剂使用者不要使用阴道雌激素、DHEA或睾酮治疗。这是因为芳香酶抑制剂治疗的目标是最大程度降低血清雌激素水平,而上述药物可轻微增加该指标,不过相关数据有限。同时使用芳香酶抑制剂可能会减弱DHEA的效果,因为普拉睾酮的作用机制包括通过雄激素局部芳香化反应生成雌激素。有假说认为睾酮治疗不会增加血清雌激素水平,因此阴道睾酮治疗乳腺癌女性成为了研究热点,特别是正在使用芳香酶抑制剂的女性。但一项随机试验发现,使用者的血清雌二醇水平增加。患者在接受他莫昔芬治疗且存在阴道萎缩症状时,可以使用低剂量阴道雌激素或普拉睾酮。此时他莫昔芬的全身性抗雌激素作用很可能会拮抗少量被吸收的雌激素,以及循环中的血清雌激素增加。有人提出用其他药物治疗乳腺癌存活者的GSM。有人提议雌三醇比雌二醇更适用于乳腺癌女性,因为其代谢清除更快。毛果芸香碱是治疗干燥综合征的胆碱能激动剂,一项纳入201例女性的随机试验评估了其对乳腺癌女性阴道干燥的作用,但发现其和安慰剂相比未能改善阴道干涩症状。

发布了文章

绝经期泌尿生殖系综合征的其他治疗方法

绝经期泌尿生殖系综合征(genitourinary syndrome of menopause, GSM)是绝经期女性低雌激素状态造成的外阴阴道和膀胱-尿道改变。包含一系列与雌激素和其他性类固醇激素水平减少相关的症状和体征,包括大阴唇/小阴唇、阴蒂、阴道前庭/阴道口、阴道、尿道和膀胱的改变。其症状可能包括但不局限于:生殖道症状(干涩、烧灼感和刺激感);性行为方面的症状(缺乏阴道润滑作用、性交不适或疼痛,以及性功能受损);泌尿道症状(尿急、排尿困难和复发性泌尿道感染)。由于GSM可导致一系列不良结局,长期治疗对多数患者很有必要,治疗不仅可缓解症状,还可预防可能发生的性功能障碍、性交后出血及反复泌尿道感染等更麻烦的问题。那么,都有哪些方法可以用于绝经期泌尿生殖系综合征(GSM)的治疗呢? 三、其他药物治疗 其他激素类药物也可治疗GSM,包括阴道普拉睾酮(dehydroepiandrosterone, DHEA)或睾酮,以及口服奥培米芬。这些药物较少使用,但应告知患者所有疗法,一些患者可能更愿意使用其他药物。也有其他疗法可供选择,包括补充疗法或激光手术,但它们的其安全性和效果尚不明确。阴道DHEA可以减少雌激素暴露,但即使如此,血清雌激素水平似乎依然在用药时略有增加。一些数据表明,阴道DHEA可以改善性欲,但相关数据很少,而且该药最多只能产生微弱的性欲改善作用。如果患者无法置入阴道药物或更倾向于使用口服药物,那也可以选择口服奥培米芬,这是选择性雌激素受体调节剂。一些医生会超适应证使用阴道睾酮治疗GSM。这通常也是为了治疗性欲低下。1、脱氢表雄酮(普拉睾酮)阴道DHEA(也称为普拉睾酮)可用于治疗GSM相关性交痛。一项随机试验发现普拉睾酮可有效治疗性交痛,其将有性交痛的绝经后女性(n=482)分配至普拉睾酮组或安慰剂组治疗12周,结果发现普拉睾酮组的FSFI总评分提高,性交疼痛和满意度的评分也有改善。12周时,阴道DHEA治疗使血清DHEA、睾酮和雌酮的水平显著高于基线,但雌二醇的水平未显著增加,不过DHEA、雌二醇、雌酮和睾酮水平仍处于绝经后女性的平均范围内。如果阴道润滑剂和保湿剂无法改善外阴阴道萎缩症状,且患者适合接受激素治疗,那一般建议使用低剂量阴道雌激素治疗,而非阴道DHEA。有关阴道雌激素治疗的资料和临床经验更多,并且对于大多数患者来说,一周2次的用药方式可能比DHEA的每日用药方式更方便。如果患者没有明显的雌激素禁忌证,但比起用药方便更希望避免雌激素治疗,那也可以选择阴道DHEA。普拉睾酮使用者的雌酮水平小幅升高,使人们担心其不利于存在雌激素敏感性恶性肿瘤或有此风险的女性,尤其是接受芳香酶抑制剂治疗的乳腺癌女性。已有研究探讨过DHEA能否为绝经后女性增加性欲,但效果还不确定,使用该剂量阴道普拉睾酮时的血清DHEA水平不太可能影响性欲。充分治疗性交痛通常也可改善性欲。 2、奥培米芬奥培米芬是一种选择性雌激素受体调节剂,在阴道发挥雌激素受体激动剂的作用,对子宫内膜或乳房似乎不产生具有临床意义的雌激素效应。美国FDA于2013年批准奥培米芬用于治疗绝经期女性的外阴阴道萎缩所致中至重度性交痛。与安慰剂相比,奥培米芬可有效治疗外阴阴道萎缩绝经女性的性交痛和阴道干涩;还没有研究直接比较过奥培米芬与阴道雌激素治疗。2项随机试验发现,与安慰剂相比,奥培米芬改善性交痛显著更有效,但大于安慰剂的获益很小。此外,一项试验发现30mg或60mg奥培米芬均可显著减轻阴道干涩症状。另一项随机试验发现(n=919),奥培米芬(60mg/d,治疗12周)使FSFI中的性交痛、性唤起及性欲评分改善,FSFI是经过验证的女性性功能测量工具。如果非药物治疗不能缓解外阴阴道萎缩症状,且患者不能(如存在严重关节炎、肥胖、外阴痛)或不愿使用阴道雌激素,可考虑使用奥培米芬。与阴道雌激素治疗相比,奥培米芬的缺点为需每日给药且具有全身性副作用(潮热、潜在的血栓栓塞风险)。对于有乳腺癌病史或乳腺癌风险增加的患者或血栓栓塞风险增加的女性,目前尚未证实奥培米芬的安全性。3、睾酮已有数据部分支持如下结论,即阴道睾酮可能刺激阴道黏膜并改善阴道萎缩的症状。使用阴道睾酮治疗GSM的一个常见原因是,一些患者希望同时通过睾酮治疗性欲低下。为正在接受芳香酶抑制剂治疗的GSM女性使用阴道睾酮也是目前的研究热点,但安全性还不确定。数项研究都发现睾酮对阴道上皮有效,包括:有研究显示,阴道组织内存在雄激素受体,且受体密度与年龄呈负相关。2项研究在接受AI的女性中评估了阴道雄激素对阴道成熟指标的影响。在这些研究中,通过阻断雄激素转化为雌激素,可得出如下结论,即这些效应是由雄激素介导的。一项纳入21例女性的研究显示,在阴道睾酮乳膏治疗后,阴道成熟指数增加,性交痛和阴道干涩情况改善。另一项研究显示,阴道睾酮组33例女性的阴道褶、瘀点、弹性和干燥评分在12周时有改善,但血清睾酮的平均水平从33ng/100mL增加至171ng/100mL。 四、需要进一步评估的其他治疗方法 1、激光或射频设备市面上已出现治疗外阴阴道萎缩的激光设备和其他能量设备,但安全性和效果仍不明确。激光技术采用点阵式CO2激光能量,某些系统对阴道壁组织使用非消融性光热型Er:YAG激光。激光治疗通常在一定时期内进行3次(通常每4-6周1次)。美国FDA尚未批准将激光设备或能量设备用于治疗外阴阴道萎缩。2018年7月,美国FDA发布了一条安全通讯,提醒女性警惕这些设备带来的风险:“迄今为止,我们尚未许可或批准销售任何能量设备来治疗这类症状或疾病(阴道松弛;阴道萎缩、干涩或瘙痒;性交痛;排尿困难;性感觉减退),或治疗与绝经、尿失禁或性功能有关的任何症状。对阴道使用能量疗法来治疗这些症状或疾病可能导致严重的不良事件,包括阴道烧伤、瘢痕形成、性交痛,以及反复/慢性疼痛。”美国妇产科医师学会(ACOG)指出:(1)虽然初步观察性数据表明此类疗法可能有用,但还需随机试验来进一步评估其治疗外阴阴道萎缩的有效性和安全性,尤其是远期获益;(2)妇产科医师应了解新方法的证据,要警惕因为广告或营销而采用新方法的行为。2018年8月,ACOG继续推荐医护人员不要采用激光技术来治疗这些症状或疾病。一项系统评价/meta分析显示,虽然缺乏精心设计的对照研究,但激光治疗可能是安全有效的GSM非药物干预。一些研究资料显示:对绝经后女性进行激光治疗可减轻其外阴阴道症状的严重度并修复阴道黏膜,从而提高生活质量。另一回顾性研究发现,该技术有望用于治疗外阴阴道萎缩,但还要解决费用问题。目前其他大规模临床试验正在积极招募受试者。(2)替代与补充疗法有人提出采用口服维生素D及阴道用维生素E,但有效性数据有限和/或不一致。通过口服和阴道给予益生菌来改变阴道菌群可能对GSM症状有效,但还需综合性试验验证。使用其他或补充疗法的女性应与生产商核实产品中是否含雌激素或其他激素。

发布了文章

绝经期泌尿生殖系综合征的阴道雌激素治疗

绝经期泌尿生殖系综合征(genitourinary syndrome of menopause, GSM)是绝经期女性低雌激素状态造成的外阴阴道和膀胱-尿道改变。包含一系列与雌激素和其他性类固醇激素水平减少相关的症状和体征,包括大阴唇/小阴唇、阴蒂、阴道前庭/阴道口、阴道、尿道和膀胱的改变。其症状可能包括但不局限于:生殖道症状(干涩、烧灼感和刺激感);性行为方面的症状(缺乏阴道润滑作用、性交不适或疼痛,以及性功能受损);泌尿道症状(尿急、排尿困难和复发性泌尿道感染)。由于GSM可导致一系列不良结局,长期治疗对多数患者很有必要,治疗不仅可缓解症状,还可预防可能发生的性功能障碍、性交后出血及反复泌尿道感染等更麻烦的问题。那么,都有哪些方法可以用于绝经期泌尿生殖系综合征(GSM)的治疗呢? 二、阴道雌激素治疗 保湿剂和润滑剂对有持续性不适症状的GSM无效时,最主要的治疗方法是阴道雌激素治疗。阴道雌激素治疗能有效改善外阴阴道干涩或不适症状(烧灼感、瘙痒、刺激)、组织脆弱(可能导致性交后阴道出血或裂隙)或性交痛。若患者雌激素水平低且有中至重度阴道萎缩症状时,低剂量的阴道雌激素是最有效的疗法,可以在没有雌激素治疗禁忌证(例如雌激素依赖性肿瘤)的情况下使用。充分的雌激素治疗可恢复正常阴道酸性pH值及微生物菌群、使阴道上皮增厚、增加阴道分泌物,并减轻阴道干涩及其引起的性交痛。如果阴道分泌物异常的原因仅为雌激素水平过低,那么阴道雌激素也可能有效。若阴道雌激素治疗后仍持续存在阴道分泌物异常,则应评估患者有无其他阴道炎病因。此外,雌激素治疗对泌尿道有益处,包括减少泌尿道感染和膀胱过度活动症状(如尿频、尿急)的发生率。但单纯雌激素治疗无法改善急迫性尿失禁和压力性尿失禁。阴道雌激素治疗很少引起不良反应。阴道雌激素治疗可导致雌激素经吸收进入血循环,但与口服或经皮雌激素治疗相比,其吸收进入血循环的程度较轻。应用低剂量雌激素制剂会使血清雌二醇水平略高于绝经后女性的平均水平(约5pg/mL)。对于相同剂量的雌激素,经阴道给药后血清雌二醇及雌酮的水平低于口服雌激素后(一项有关结合雌激素的研究显示低30%)。但当患者存在雌激素依赖性肿瘤或风险较高时,阴道雌激素治疗应谨慎使用。适当筛选的患者可在子宫内膜癌治疗后使用低剂量阴道雌激素治疗,但该治疗在乳腺癌患者中的应用需视具体情况而定。北美绝经学会建议至少在性行为前12小时进行阴道雌激素给药,以免性伴侣吸收雌激素。然而,没有数据支持在一定时间内避免性行为以防性伴侣暴露于女方所用低剂量阴道雌激素的做法。在性交过程中接触性伴侣的阴道雌激素乳膏一般不会对男性造成临床问题。市售的阴道雌激素制剂包括结合雌激素(乳膏)和雌二醇(乳膏、片剂、胶囊和阴道环)。欧洲和其他一些国家也有雌三醇乳膏或栓剂销售。一项系统评价纳入了19项评估局部雌激素治疗的随机试验,共包括4000多例女性,结果发现雌激素乳膏、置入剂和阴道环均对阴道萎缩症状的缓解作用相似。全身吸收最少的阴道雌激素制剂是4μg或10μg雌二醇片剂/胶囊及7.5μg/d雌二醇环标准方案。将低剂量阴道雌激素定义为,在≤0.5g的乳膏中,雌二醇含量≤50μg或结合雌激素≤0.3mg。其他剂量的结合雌激素乳膏(1.0g乳膏中结合雌激素的含量≥0.625mg)及阴道雌二醇乳膏据认为是较高剂量制剂。血清雌激素水平较高可能会导致子宫内膜增生。应根据全身性吸收效应、患者偏好、方便程度及费用选择雌激素剂型。对存在外阴萎缩症状(如裂隙)的女性使用乳膏,以便也涂抹萎缩的外阴区域。当外阴萎缩改善后,根据患者的偏好,将乳膏换为阴道置入剂或阴道环。对于其他女性,开始时使用阴道置入剂,如果需长期治疗且患者愿意使用阴道环或起初不愿意但试用后无不适感,可换为阴道环。(1)雌激素片剂或胶囊现有两种规格的雌二醇阴道置入剂:10μg或4μg。25μg片剂已于2010年停用。其用法为:置入阴道,一日1次,持续使用2周,之后改为一周2次。随机试验表明,10μg雌二醇置入剂可有效缓解阴道症状。虽然10μg雌激素的效果显著高于安慰剂,但一项随机试验发现,与25μg相比,10μg在初期诱导上皮成熟、缓解阴道症状、降低pH值及改善泌尿生殖道萎缩的效果似乎稍弱。另一项随机试验(n=764)比较了4μg、10μg、25μg雌二醇与安慰剂,结果发现这3种剂量对GSM症状的效果均优于安慰剂。这3种剂量的疗效非常相似。这3种剂量治疗2周后,性交痛均得以改善。阴道干涩在10μg和25μg药物治疗2周后改善,在4μg药物治疗6周后改善。阴道刺激和/或瘙痒在10μg和25μg药物治疗12周后改善,但4μg药物治疗未带来改善。(2)雌激素阴道环雌二醇浸渍的硅橡胶环可在阴道内局部释放雌激素。该环设计为每日向阴道释放7.5μg雌二醇,持续90日,之后由医生或患者更换新的阴道环。有关低剂量雌二醇环的前瞻性研究显示,症状改善情况与口服雌激素相当,阴道细胞学指标恢复至类似绝经前女性的状态。阴道环耐受性良好且不妨碍性交;然而,对于之前曾进行子宫切除术的女性,有时存在阴道环留置问题。(3)雌激素乳膏阴道雌激素乳膏对阴道萎缩有明确疗效。相关研究均发现,绝经后女性每日阴道内使用0.5g结合雌激素后,阴道细胞学可改善至正常绝经前状态。雌激素剂量随乳膏用量而变化,乳膏管配有带不同剂量刻度的涂药器,以便患者按规定剂量使用。用法是开始一日1次,持续2周,之后改为一周2次。低于生产商推荐剂量的雌激素乳膏通常就足以缓解症状。症状更严重时,最初可采用推荐剂量范围的高值,然后在症状改善时减少剂量或改为低剂量方案(片剂、胶囊或阴道环)。治疗目标是缓解症状,因此患者通常能在达到目标后确定最低有效剂量。● 拮抗性孕激素的使用:使用最低剂量制剂治疗阴道萎缩时,即低剂量环或片剂/胶囊生产商推荐的方案(一周2-4次),很可能无需孕激素来预防子宫内膜增生或癌症。雌激素乳膏可能会升高血清雌激素水平,雌二醇乳膏或结合雌激素乳膏剂量超过0.25g、一周2次时,需要使用拮抗性孕激素。其对子宫内膜肿瘤形成的总体影响可能取决于使用剂量和治疗持续时间。无论使用何种剂量的雌激素,均应酌情对绝经后出血的女性进行评估。可以通过超声或活检评估阴道雌激素制剂对子宫内膜的影响。与阴道雌激素乳膏联合使用的口服孕激素方案一般为每日给药,每月连用10-12日。可用的孕激素包括甲羟孕酮(如,10mg)、醋炔诺酮(如,5-10mg)、微粒化黄体酮(如,200mg)等。● 治疗效果和治疗持续时间:根据经验,症状通常在开始阴道雌激素治疗2-4周后改善。改善症状及维持改善所需的治疗持续时间因患者而异,应根据患者阴道萎缩症状的严重程度而定。虽然截至目前的临床试验随访时间均未超过1年,但鉴于不良反应的风险较低,低剂量阴道雌激素治疗可无限期使用。较大剂量阴道雌激素治疗或全身雌激素治疗的持续时间应根据治疗的获益和风险决定。● 同时接受全身性雌激素治疗的女性:对于单纯治疗阴道萎缩症状的女性,应给予低剂量的阴道雌激素治疗(低剂量阴道给药),而非全身雌激素治疗(口服、经皮给药或较高剂量阴道给药)。北美绝经学会的指南提出,仅存在泌尿生殖道萎缩时,通常推荐局部阴道雌激素治疗;患者在接受全身雌激素治疗时,应询问有无持续性萎缩症状。对于因其他绝经期影响(如,血管舒缩症状)正在接受全身雌激素治疗的女性,如果阴道萎缩症状缓解不足,可加用低剂量阴道雌激素治疗。全身性雌激素治疗还可以预防/治疗骨质疏松症,但雌激素不是该病的一线治疗。低剂量阴道雌激素不太可能对骨质疏松有效,但据一项研究报道,低剂量阴道雌二醇(7.5μg/24h)减少了绝经后女性的骨质吸收,提示该疗法可能具有全身效应。优选阴道雌激素是因为其能有效缓解GSM症状,以及绝经期使用全身性雌激素治疗的风险较高。一项meta分析纳入了58项针对泌尿生殖道萎缩女性的对比研究,结果发现阴道雌激素组中报告症状缓解的患者比例显著高于口服雌激素组。观察性数据表明,阴道雌激素疗法的有效率为80%-90%,全身雌激素疗法的有效率约为75%。此外,全身雌激素加孕激素治疗的乳腺癌和血栓形成风险高于安慰剂;某些风险会随孕激素是否与雌激素联用而异。综上,阴道雌激素治疗能有效改善外阴阴道干涩或不适症状、组织脆弱或性交痛。若患者雌激素水平低且有中至重度阴道萎缩症状时,低剂量的阴道雌激素是最有效的疗法。市售的阴道雌激素制剂包括结合雌激素(乳膏)和雌二醇(乳膏、片剂、胶囊和阴道环)等,应根据全身性吸收效应、患者偏好、方便程度及费用选择雌激素剂型。

发布了文章

绝经期泌尿生殖系综合征的初始治疗

绝经期泌尿生殖系综合征(genitourinary syndrome of menopause, GSM)是绝经期女性低雌激素状态造成的外阴阴道和膀胱-尿道改变。包含一系列与雌激素和其他性类固醇激素水平减少相关的症状和体征,包括大阴唇/小阴唇、阴蒂、阴道前庭/阴道口、阴道、尿道和膀胱的改变。其症状可能包括但不局限于:生殖道症状(干涩、烧灼感和刺激感);性行为方面的症状(缺乏阴道润滑作用、性交不适或疼痛,以及性功能受损);泌尿道症状(尿急、排尿困难和复发性泌尿道感染)。由于GSM可导致一系列不良结局,长期治疗对多数患者很有必要,治疗不仅可缓解症状,还可预防可能发生的性功能障碍、性交后出血及反复泌尿道感染等更麻烦的问题。那么,都有哪些方法可以用于绝经期泌尿生殖系综合征(GSM)的治疗呢? 一、初始治疗 GSM的一线治疗是非激素类阴道保湿剂和润滑剂。日常使用阴道保湿剂并在性交时补充使用阴道润滑剂可治疗阴道干涩症状。虽然它们可提高性交舒适度并增加阴道湿润度,但不能逆转大多数阴道萎缩性改变。因此适用于症状轻微的患者,大多数患者还需要加用激素类药物或其他治疗。应告知患者阴道保湿剂和润滑剂的差别,以及正确的使用方法。患者应尝试多种产品,直至找到满意的制剂,唯一的使用禁忌证是对特定产品过敏。含甘油成分的润滑剂可能使女性外阴阴道假丝酵母菌病的风险增加,但目前尚无证据支持该观点,某些数据提示甘油可能抑制假丝酵母菌生长。阴道保湿剂应日常使用,通常为每周使用2日或3日,而不是仅在性交时使用。而润滑剂则仅在性交时使用,润滑剂分为水基、硅基或油基,应注意油基润滑剂会破坏乳胶安全套。阴道保湿剂和润滑剂治疗似乎对许多女性有效,一些数据显示其效果与阴道雌激素治疗相当。但在实践中,大部分医生认为阴道雌激素治疗更有效,一些研究针对该问题进行了评估,但研究数据无法得出有力的结论。规模最大的GSM疗法随机试验发现,阴道雌激素治疗与两种非激素润滑剂/保湿剂的疗效几乎无差别,但该试验有明显的方法学局限性。研究者将302例具有外阴阴道症状的绝经后女性分配至3个阴道治疗方案组,分别为雌二醇片剂(10μg)+安慰剂凝胶组、阴道保湿剂+安慰剂片剂组,以及安慰剂片剂+安慰剂凝胶(双重安慰剂)组。阴道保湿剂与安慰剂凝胶的成分相似,但安慰剂未包含可提高疗效的生物粘附聚合物聚卡波非。主要结局指标是最恼人症状(如外阴阴道疼痛、瘙痒、干涩)的减轻程度。在12周时,所有患者组的严重程度评分都相对基线出现相似下降,从约2.5(中至重度)降至1.3(轻至中度);各组中最恼人症状的严重程度无显著差异。只有阴道症状指数评分出现显著差异,双重安慰剂组对阴道性交疼痛的改善略大于保湿剂组。各组女性性功能指数(FSFI)平均分的改善程度也相近。另一项使用该试验数据的报告发现,雌二醇片剂对绝经特异性生存质量评分的改善大于其他两组。该研究的主要局限性是不确定其结论是否适用于临床治疗,因为标准治疗方法是首先使用非激素干预,并仅对治疗失败的女性采取阴道雌激素;此外,该研究中治疗方案与常规治疗方案不一致(所有女性均每周接受了5日的治疗,而大部分女性可能每周使用了2-3日的阴道雌激素或保湿剂)。研究设计的局限性为3组均是在同时接受两种干预,所以各方法之间无直接比较。并且,安慰剂凝胶与常用产品很相似,因此不可作为非活性对比剂,尽管这难以避免。关于阴道保湿剂效果的其他资料包括一项小型随机试验和一项小型观察性研究,其对阴道保湿剂及某种阴道局部雌激素制剂进行了比较,结果发现,两种制剂对缓解阴道干涩和恢复阴道正常pH值的效果相似。与雌激素相比,阴道保湿剂不影响阴道成熟指数。然而,根据经验,雌激素通常比阴道保湿剂更有效。研究尚未明确发现,使阴道pH值呈酸性(绝经前女性的正常阴道分泌物pH值为4.0-4.5)的保湿剂或润滑剂是否更有效。例如,一项随机试验通过阴道萎缩的绝经后乳腺癌存活者发现,与不含乳酸的凝胶(pH 7.2)相比,添加乳酸的凝胶(pH 4.0)可减轻阴道刺激、阴道干涩及性交痛。然而,之后的一项试验发现,与安慰剂相比,PH值平衡凝胶未减轻性交痛。因此,为验证这些结果还需进一步研究。综上,GSM的一线治疗是非激素类阴道保湿剂和润滑剂。日常使用阴道保湿剂,并在性交时补充使用阴道润滑剂可治疗阴道干涩症状,一些数据显示其效果与阴道雌激素治疗相当,但尚缺乏有力的研究证据支持。

发布了文章

如何评估和诊断绝经期泌尿生殖系综合征?

绝经期泌尿生殖系综合征(genitourinary syndrome of menopause, GSM)是绝经期女性低雌激素状态造成的外阴阴道和膀胱-尿道改变。包含一系列与雌激素和其他性类固醇激素水平减少相关的症状和体征,包括大阴唇/小阴唇、阴蒂、阴道前庭/阴道口、阴道、尿道和膀胱的改变。其症状可能包括但不局限于:生殖道症状(干涩、烧灼感和刺激感);性行为方面的症状(缺乏阴道润滑作用、性交不适或疼痛,以及性功能受损);泌尿道症状(尿急、排尿困难和复发性泌尿道感染)。女性可能有部分或所有的体征和症状,这些必须给女性带来了烦恼,且其他的诊断无法更好地解释这些表现,许多女性的这一系列不良后果需要长期治疗。那么,有哪些方法可以进行GSM的评估以帮助诊断呢?GSM的评估包括采集病史和妇科检查,一般不需要进行实验室检查。1、病史在临床常规就诊期间,对于围绝经期女性、绝经后女性或有其他可导致低雌激素状态病因的女性,应询问关于尿生殖道萎缩的症状。如前所述,许多有这些症状的女性不会主动将此情况告知临床医生。病史应包含产科和妇科史(包括月经史)及其他疾病或用药,以评估绝经状态,并评估是否有绝经以外的低雌激素原因。应询问患者对以往各种干预治疗的反应。应进行全面的系统回顾,因为泌尿生殖道症状也可能是雌激素减少以外的病因所致。应获取相关性生活史,以评估症状是否对性行为产生了不良影响,并造成痛苦。应询问可能与感染或炎症性疾病有关的症状(帮助鉴别诊断),以及与使用可能是刺激物或导致变态反应的产品(如,香水、散剂、护垫、肥皂、除臭剂、杀精剂、润滑剂、紧身衣)相关的症状。这也应包括盆腔辐射史。生存质量问题也应加以评估,其中包括不适的程度、对症状的行为反应,以及这些症状对日常活动、性行为以及对伴侣关系的影响。应询问患者期望达到的治疗目标。2、妇科检查GSM相关的体征包括:①小阴唇吸收或融合;②组织质脆/裂隙/瘀点;③阴道口缩回;④处女膜残留丢失;⑤尿道口突出;⑥尿道外翻或脱垂;⑦外阴阴道苍白/红斑;⑧阴道褶丧失;⑨外阴阴道分泌物/润滑作用减少;⑩弹性减少。外生殖器检查时可发现阴毛稀少、外阴皮肤弹性和饱满性减弱、阴道口变窄或湿度减少,以及小阴唇融合或吸收。一些医生在进行妇科检查时会让女性拿着一面镜子,这样医患双方都可看见外阴阴道刺激或疼痛的区域。严重情况下,大阴唇也可能会融合。若有小阴唇融合和阴蒂包皮丢失等结构性改变,则有必要排除硬化性苔藓。阴唇脂肪垫丧失使大阴唇呈现下垂的外观,并使得小阴唇不那么明显和/或使阴蒂显得更凸出。患者可能出现尿道肉阜,表现为尿道口处的红色增生组织。患者也可发生尿道脱垂或尿道息肉。对于有重度萎缩性改变的女性,进行窥阴器及双合诊检查时应格外小心,因为即使是轻柔的接触也可引起疼痛和出血。试图插入窥阴器前应先用戴手套的一根手指评估阴道口狭窄的情况,经过润滑的狭窄窥阴器通常有最好的舒适感。若插入戴手套的手指就令患者感到太痛苦,则最好是停止检查,并询问患者目前的不适感是否还允许继续检查。某些情况下,若门诊检查不能舒适地完成,但又认为必须行此妇科检查,则可能有必要在麻醉下进行检查。典型的阴道萎缩表现包括阴道上皮苍白且干燥,并因失去大多阴道褶变得光滑而有光泽。如果存在炎症,可能有斑片状红斑、瘀点、可透过变薄的上皮看到血管、质脆、出血及分泌物异常。阴道可能会缩短、变窄和扩张性欠佳。宫颈可能变得与阴道穹窿处齐平,并可能难以识别宫颈或宫颈口。阴道穹窿可能消失。3、实验室评估除了用于排除其他考虑的病因,GSM的诊断和评估通常无需实验室检查。如果怀疑阴道炎,应进行显微镜检查或其他检查。如果怀疑有泌尿道感染,应进行相应的评估。一些检查可用于研究以评估治疗的效果,但一般没有必要用于诊断或处理GSM:①阴道pH值雌激素作用的阴道pH值为3.5-5.0。绝经后女性的阴道pH值可达到5.5-6.8或更高水平,尤其是那些没有使用雌激素治疗的患者。因此,若在没有其他原因(如,感染或近期性交后阴道穹窿有精液)时阴道穹窿pH值≥5,可视为雌激素缺乏导致阴道萎缩的一个标志。②成熟指数成熟指数是指,在阴道的上2/3组织涂片上每100个计数细胞中副基底层、中层和表层细胞所占的比例。成熟指数可用于量化阴道上皮不同类型细胞的比例。该检测常由有经验的实验室来完成。对于有足够雌激素水平的绝经前女性,涂片中以中层和表层细胞为主。这些女性的成熟指数通常是中层细胞占40%-70%,表层细胞占30%-60%,而副基底层细胞为0。对于阴道萎缩的女性,可以观察到副基底层细胞增加,同时表层细胞减少。绝经早期女性的成熟指数通常为65%的副基底层细胞,30%的中层细胞和5%的表层细胞。随着女性年龄的增加,副基底层细胞将不断增加,成熟指数最终可能完全由副基底层细胞组成。4、诊断GSM是一种临床诊断,若女性有低雌激素状态,并且有特征性的症状和妇科检查发现,则可诊断为GSM。女性可能有部分或所有的体征和症状,这些必须给女性带来了烦恼,且其他的诊断无法更好地解释这些表现。若围绝经期或绝经后女性存在相关症状,则足以诊断为GSM,因为在短期低雌激素状态下,可能不会存在体征。可用实验室检查确认低雌激素状态,但这类检查通常没有必要。5、鉴别诊断有症状的泌尿生殖道萎缩的鉴别诊断包括:其他原因引起的外阴阴道不适、瘢痕形成、分泌物异常或泌尿系统症状,具体包括:①阴道炎和阴道病,如假丝酵母菌病、细菌性阴道病、滴虫病和脱屑性炎性阴道炎。②环境因素引起的外阴阴道皮炎,如香水、除臭剂、肥皂、卫生护垫、会阴垫、杀精剂、润滑剂或紧身/化纤衣物。③外阴硬化性苔藓。④外阴阴道扁平苔藓。⑤生殖道溃疡或裂隙可能由全身性疾病(如,克罗恩病)导致。⑥生殖道出血可能由创伤、感染或恶性肿瘤导致。应评估性交后出血的女性是否有宫颈癌。⑦外阴痛。⑧其他原因导致的频发泌尿道感染或相关症状(如,解剖学或卫生问题、膀胱疼痛综合征)。

努力加载中

关注

挂号