侯崇智

西安市儿童医院普外科侯崇智小儿先天性胆管扩张症为临床上最常见的一种先天性胆道畸形,又称为胆总管囊肿、先天性胆总管囊肿、先天性胆总管扩张症等。其病因目前尚未明确，目前，胰胆管合流异常因素越来越受到关注。其病理类型分为五类，其中Ⅰ型最常见。腹痛、黄疸及腹部包块为本病的3个典型症状，但许多患儿，特别是梭状型患儿多不同时具有上述的“三主征”。临床上常以其中1～2种表现就诊。其检查首选腹部B超，简便且无创的检查手段，可初步获得诊断。腹部CT可明确胆总管扩张的程度、位置，胆总管远端狭窄的程度以及有无肝内胆管扩张，扩张的形态及部位等，有助于术式的选择。近年来由于螺旋CT及其三维甚至四维成像技术的发展，可以立体性地全面地反映肝内胆管的影像。目前，磁共振及磁共振胰胆管成像技术（MRCP业已在临床广泛开展，利用磁共振的特殊呈像技术获得清晰的胰胆管呈像效果，甚至可明确地判断出是否合并胰胆合流异常。对于先天性胆管扩张症的治疗，现在首选采用囊肿切除、胰胆分流、胆道重建的根治性手术。传统采用开放式手术，即 “开大刀”的方法，伤口大，创伤大，出血多，恢复慢。目前，应用腹腔镜行根治手术已广泛开展。腹腔镜术式具有很多优点。第一：术中创伤小、病人术后疼痛轻、恢复快；第二：腹腔镜具有放大作用，使对周围组织的损伤降到最小；第三：腹部切口小，具美容效果。我院普外一科已对先天性胆管扩张症病人常规开展了腹腔镜手术，减少了对患儿的创伤，极大的减轻了对病人及家长的负面心理影响图1 病理分型   图2 腹腔镜术后1月伤口照片

肝囊肿多是先天性发生，一般认为系起源于肝内迷走的胆管，是胚胎期肝内胆管和淋巴管发育障碍所致。临床上常无症状或者出现腹痛、腹胀不适等消化道症状。B超检查 是首选的检查方法。 CT检 有助于诊断和鉴别诊断，可以明确囊肿形态、位置、大小、累及范围以及有无合并多囊肾或多囊脾等其他畸形。.囊肿直径<5cm者，一般不行手术治疗，定期行b型超声复查，观察其变化。单发性囊肿直径5cm～l0cm，有症状出现者，或囊肿位于肝脏边缘者，可考虑手术治疗。目前，腹腔镜肝囊肿开窗引流术，是目前国内外治疗肝囊肿首选最佳的方法，具有创伤小、痛苦轻、恢复快的特点。这种肝囊肿的治疗方法是使用微创器械，利用腹腔内窥镜，腹腔内照明和电子摄像系统，在体内完成肝囊肿开窗引流术。在传统三孔腹腔镜技术成熟的基础上，我院成功开展经脐单孔腹腔镜术式，使得对病人的创伤更小，并更具有美容效果。西安市儿童医院普外科侯崇智图例依次为肝囊肿的影像所见、术中所见即术后切口

腹股沟斜疝是小儿外科最常见的疾病，其发病原因与成人不同，是由于腹膜鞘状突未闭所致，并无腹股沟管的薄弱因素，因此小儿腹股沟斜疝只要做单纯的疝囊高位结扎则可以达到根治的目的。自上世纪初始经腹股沟区疝囊高位结扎术(传统手术)被公认为治疗小儿腹股沟疝的基本方法，但随着临床手术经验的不断积累和总结，人们发现该手术方法有2%-4％的疝复发率，10％的阴囊血肿发生率，有约0.53％～1.6％的男性患儿术中被损伤输精管，约0％～19％的患几术后可能出现睾丸萎缩等并发症，并且这些并发症与都与手术径路创伤有关。随着腔镜技术的成熟、器械的发展和微创观念的深入，应用腔镜行小儿斜疝疝囊高位结扎术的报道已越来越多，腹腔镜小儿腹股沟疝高位结扎手术有逐渐成为替代开放手术的趋势。西安市儿童医院普外科侯崇智与传统手术比较，腹腔镜手术保证了腹股沟管生理完整性，避免对其的解剖，也就避免了在术中精索、输精管以及膀胱的损伤和阴囊血肿，同时腔镜手术于腹腔内清楚暴露腹股沟管，可以达到真正下意义上的疝囊高位结扎，创伤小、复发率低、手术时间短、术后恢复快、并发症少、住院日期缩短、可同时发现并处理对侧隐性疝。尤其对于传统手术术后复发病例，由于术后腹股沟区粘连而失去正常解剖关系，再行开放术式尤为困难，腹腔镜手术可以避开腹股沟区粘连而直接从腹腔内行疝囊高位结扎术，避免了腹股沟管的解剖结构的破坏，精索的神经、血管和提睾肌等亦不受损伤，也避免了术中找不到疝囊甚至手术失败的尴尬。我院普外一科已经广泛开展了腹腔镜斜疝手术，并采用脐下单孔手术方法，不破坏脐环解剖，亦不需置放辅助操作器械，对患儿的创伤更小，同时体表仅为0.2cm刺口，愈合后几乎见不到伤口瘢痕，更大的减轻了对病人及家长的负面心理影响。图1图1为一术后即时切口照片，本病人首次因右侧斜疝而行常规手术，右侧为其切口瘢痕，术后3月左侧又出现斜疝，家长要求腔镜治疗，其左侧阴囊上三角图标为术前方位标记，其上方画圈处为腔镜手术刺口，长约0.2cm，不需缝合。 图2图2为一斜疝术后一月切口照片。本病人术前诊断右斜疝，术中发现左侧隐匿疝，同时予以高位结扎。图中腹横纹上左右侧标记处均可见刺口瘢痕，但以隐约不见，脐部以愈合，解剖结构未破坏。