王俊

颈、肩、背部疼痛一定就是颈椎病、肩周炎吗? 南方医科大学深圳医院  康复医学科 王俊 很多人长时间伏案工作、低头使用智能手机，使颈肩部肌肉长期处于紧张状态，很多人都有头、颈、肩、上臂疼痛的经历。天气变寒冷时；或天气炎热时，颈部、肩部对着凉风吹。部分人便会出现颈、肩部疼痛或酸胀不适，伴上肢或者肘关节疼痛、酸胀，患肢无力、肩周上臂外侧牵拉感，这些人群睡觉时感觉患肢怎么放也不舒服，可伴有头晕、耳鸣、呃逆、胸前区疼痛等，部分严重患者夜间时有痛醒，甚至不能长时间平躺，一般平躺数小时后就会出现肩部、上臂疼痛。这些人常在多家医院脊柱科、骨科、神经科、心内科、耳鼻喉科、消化科等就多次就诊，做肩关节片、颈椎片、心电图、胃镜、头颅CT等相关检查，部分可见椎间盘突出或者骨质增生、生理曲度变直，被诊断为颈椎病、肩周炎、颈肌筋膜炎、神经官能症等。但给予针灸、推拿、理疗等常规治疗效果不佳，部分患者甚至行手术治疗，仍无效果，疼痛无缓解，痛苦不堪，情绪焦虑、抑郁，影响工作、生活。其实他们所患可能是神经型胸廓出口综合征。该病的主要临床症状有：①症状反复，不发作时完全正常，发作时痛苦不堪，以颈、肩、背及上肢疼痛不适为主诉；②诱发因素较多，寒冷、劳累、较长时间或反复同一姿势，突发上臂过度用力，突然头位改变等均可诱发症状发生或加重；③常伴随各种其它症状：这些顽固症状（导致误诊），如顽固呃逆、反复耳鸣、胸前区疼痛、发作性头晕、头枕部疼痛、精神症状、示中指末节感觉异常等；④静息痛：表现为休息或睡眠前局部酸胀、疼痛不适，各部位没有缓解体位，影响睡眠，或夜间醒来时颈肩、肢体由于无法形容的不适而无法入睡。严重者不能长时间平躺。

“颈部、上肢疼痛不一定就是颈椎病”纪录篇南方医科大学深圳医院 康复医学科  王俊记得那是一个周日上午，我在康复医学科门诊坐诊，一位中年女性神情焦虑的来到我的诊室，我请她坐下来，经过简短的相互礼貌性开场白后，她便向我倾诉了一段痛苦的就诊经历。      大约3年前，她当上职业经理人后便经常足不出户，宅在办公室里。也不知道是具体的那天，她的颈部及右上肢出现酸胀痛，特别是劳累后疼痛尤为明显，休息后或者自己按揉颈部疼痛可缓解。她曾就诊于广州、深圳多家医院，行颈椎X线检查，结果仅是颈5、6椎间隙狭窄，又行颈椎CT、MRI磁共振检查，结果却是颈5、6椎间盘向左后方突出，压迫脊膜囊。她告诉我大多数医生诊断她是“颈肌筋膜炎、颈椎病”，并给予推拿、理疗、微波、超短波治疗、针灸、服用镇痛药物等治疗，颈部疼痛症状可好转，但时常反复，天气变冷时、或者吹空调时，疼痛易复发。半月前她颈部疼痛再次复发且加重，并伴右肩、右前臂、右手背麻木、疼痛，夜间尤为严重，睡觉时右上肢摆放于任何位置均感到疼痛不适，疼痛严重影响睡眠，曾痛醒数次。她再到社康中心行“牵引、拔火罐、推拿”治疗后，疼痛未见缓解，服用“布洛芬、戴芬”等镇痛药物后，疼痛可暂时减轻。昨日周六下午她外出时右侧颈肩部及上肢再次出现疼痛。经过近半小时的交流后，我详细检查了她的颈部，发现她右侧颈部有一明显压痛点（图1）在按压过程中同时引起右侧肩部、肘关节疼痛。此时我心里想：虽然她颈5、6椎间盘向左后方突出，但左侧上肢、左手、左颈部无任何疼痛表现，反而是她的右上肢和右侧颈部一直疼痛。这种客观的MRI检查结果与临床症状不相符的情况，在临床上时有出现。这位女士应该是神经源性胸廓出口综合征，这是颈部相关肌肉无菌性炎症导致肌群痉挛，进而卡压相应神经，引发颈、肩、臂部疼痛症状。我把这个想法和她交流了一下，最后在征得她理解、知情同意情况下，我为该她做了超声引导颈部斜角肌局部注射治疗。治疗后当晚她便睡了一个好觉，右上肢疼痛明显缓解，后来我们又配合理疗等综合康复治疗，困扰了她3年之久的颈、肩疼痛基本得到治愈。今天我再次电话回访了这位女士，她在电话里非常激动得感谢我为她解决了疼痛，治愈了疾病，现在她的生活、工作充满了阳光。当我看到她重新充满活力和希望的生活、工作时，我也备受鼓舞和满足，我想正是这点小小成就感，促使我记录下这件不起眼的医疗经历。

“颈部、上肢疼痛不一定就是颈椎病”误诊篇南方医科大学深圳医院康复医学科 王俊今年11月的一天，我在康复医学科门诊坐诊，一位老年男性右手搭在左侧肩膀上，表情痛苦、神情焦虑的来到我的诊室，经过简短的相互礼貌性开场白后，他便向我倾诉了一段痛苦的就诊经历。大约2年前的某一天，他的颈部及左肩膀、左上臂出现酸胀痛，劳累后疼痛尤为明显，休息后或者自己按揉颈部疼痛可缓解，半年前左肩疼痛加重，夜间尤为严重，时有睡觉时右上肢摆放于任何位置均感到疼痛不适，疼痛严重影响睡眠，经常痛醒，最近平躺时，左肩膀也会疼痛，使得他不得不半卧位休息，精神疲惫，情绪焦虑，服用“布洛芬、戴芬”等镇痛药物一开始还可以镇痛数小时，后来基本上无效果。于是他在深圳市某医院行颈椎X线检查，结果是颈椎生理曲度稍直，部分椎体后缘似有轻度骨质增生，椎间隙及附件未见异常，颈6、7椎间孔稍变窄。项韧带局部钙化。又行颈椎CT、MRI磁共振检查，结果是颈3、4，颈4、5，颈5、6，颈6、7椎间盘后突出（图1）压迫脊膜囊，脊髓信号未见异常。颈6、7椎间盘向左侧突出，轻度压迫神经根（图2）。于是他在这家医院以“神经根型颈椎病”住院治疗，医生给他做了“左侧颈7神经根阻滞术”（一种微创手术），手术后他的左颈肩疼痛不但没有减轻，反而比入院时更加疼痛，夜间疼痛难忍，以至于诱发了青光眼。再后来医生告诉这位老叔既然微创治疗无效，建议去脊柱外科开刀。但是在经历了这次效果不佳的微创手术后，这位老叔心有余悸，不敢冒险开刀治疗，于是心情沮丧的出了院。再后来他在某骨科医院及社区康复中心推拿、理疗、针灸、服用镇痛药物等治疗，几乎无效果。疼痛已经严重影响他的生活质量，由于夜间左肩部疼痛加重，数月来他几乎没有睡过一次安稳觉。经过半小时的交流后，我详细检查了他的颈部，发现左侧颈部有一明显压痛点（图3）在按压过程中同时引起左侧肩部疼痛，并有左肩部肌肉的不自主跳动。此时我心里想：他颈6、7椎间盘向左侧突出，同时存在左侧上臂、左肩疼痛，极易被认为是“神经根型颈椎病”，但他自始至终手指无麻木，痛觉也没有减退，而手指麻木、痛觉减退是常见于神经根型颈椎病的，同时他又行相应颈7神经根阻滞术，疼痛症状反而加重，这些临床症状及治疗效果均不支持神经根型颈椎病。这位老叔应该是神经源性胸廓出口综合征，这是颈部相关肌肉无菌性炎症导致肌群痉挛，进而卡压相应神经，引发颈、肩、臂部疼痛症状。我把这个想法和他交流了一下，最后在征得他理解、知情同意情况下，我为他做了超声引导颈部斜角肌局部注射治疗。治疗后当晚他便睡了一个好觉，左肩膀疼痛明显缓解，后来我们又配合理疗等综合康复治疗，困扰了他两年之久的颈、肩疼痛基本得到治愈。前不久我电话回访了这位老叔，他在电话里非常激动地感谢我为他解决了疼痛，治愈了疾病，并告知我：幸好没有再开刀做手术，开刀只能解决神经根的压迫，对神经干的卡压治疗无效，而他的疼痛恰好是神经干的卡压导致，而不是神经根的压迫。现在每次当他向小区里的朋友讲述此次特殊的就诊经历时，他都会感慨这次是幸运之神的眷顾。