董琦

输尿管末端狭窄、巨输尿管症、膀胱-输尿管反流是小儿肾积水的常见原因，本例患儿4岁，诊断输尿管末端狭窄。气膀胱技术是通过向膀胱内注入CO2气体使膀胱膨胀，创造腹腔镜操作空间。利用1个5mm切口和2个3mm切口，完成输尿管末端狭窄段切除，输尿管膀胱再植手术（Cohen术式），腹腔镜下操作视野清晰，创伤小，术后患儿恢复快，痛苦小。海南省人民医院小儿外科董琦

今年完成的第二例腹腔镜先天性胆总管囊肿切除手术，患儿1岁半，手术时间3小时，非常顺利。海南省人民医院小儿外科董琦

常规开腹手术术后疤痕腹腔镜手术切口设计腹腔镜手术术后切口情况海南省人民医院小儿外科董琦近日，海南省人民医院小儿外科收治了一名年龄1岁2月的先天性胆总管囊肿的患儿，经过充分术前准备，在麻醉师张慧君和手术室护士的默契配合下，由董琦、张京两位医师自主完成了该院首例经腹腔镜胆总管囊肿切除+肝总管空肠Roux-en-Y吻合术。该例手术的成功，标志着该院在小儿微创外科领域已达到国内先进水平。先天性胆总管囊肿（胆道扩张症）是小儿常见的胆道畸形，表现为右上腹部疼痛、发热、黄疸等，B超检查会发现肝门部囊性包块。临床观察表明，早期手术效果好。如果不及时手术治疗最终会发展为胆管炎，肝硬化和胆管癌，切除胆总管囊肿、肝管空肠Roux-en-Y吻合胆道重建术是治疗本病的最佳术式。该手术通常采用开腹进行，是小儿腹部外科技术操作最难、风险最大手术之一，需要在右上腹切一个长约10多厘米的长切口。在腹腔镜下完成该手术难度更高，需要高超的手术技巧和娴熟的腔镜技术。手术最大的难点是在腹腔镜下进行缝合，将宽度只有1厘米左右的肝总管与空肠吻合在一起，若缝合技术不过关，就可能产生术后胆汁瘘或狭窄，严重者可导致患儿死亡。手术医生在患儿脐部和腹部切了4个0.5厘米的小孔，置入腹腔镜镜头和器械，使用超声刀和电切进行分离，彻底切除了囊肿。然后，在腹腔镜下，将肝总管和空肠进行端侧吻合，建立胆汁流入肠管的通道。手术历经5个半小时，出血量不足30ml。患儿术后黄疸很快消退，逐步恢复正常饮食，于术后第8天痊愈出院。腹腔镜胆总管囊肿根治术克服了传统开腹手术创伤大的缺点，大大降低了对患儿的创伤。目前，国内外专家认为腹腔镜技术是根治胆总管囊肿患儿最理想的新手段。经腹腔镜胆总管囊肿手术虽然较传统手术耗时长约1～2个小时，但是创伤小，术后疼痛轻微、疤痕不明显且美观，肠蠕动恢复快、腹腔粘连轻。该例手术是在没有请外院专家的情况下，由海南省人民医院小儿外科医生独立操作完成的。此例手术的成功实施，使该院成为海南省内能独立开展该种手术的首家医院。海南省人民医院小儿外科已经常规开展腹腔镜手术种类达20余种,已有近三百例的手术经验，其中包括代表小儿外科腹腔镜先进技术水平的高难度手术如：腹腔镜先天性巨结肠根治术、先天性肛门闭锁肛门一期成形术、胆总管囊肿根治术、食管裂孔疝修补术等。

先天性膈疝是指膈肌先天性发育缺陷，腹腔内脏器经膈肌缺损处进入胸腔，压迫肺脏及心脏，从而导致一系列心肺症状的小儿外科危重病症之一。该病发病时有呼吸急促、缺氧表现，可伴有呕吐，严重者甚至出现休克。查体时患侧肺呼吸音减弱或消失，心界移位。胸腹部x线平片可发现胸腔内呈充气的肠管及液平影，腹部充气肠管缺乏或减少。经胃管注入造影剂，可见胸腔内有充满造影剂的胃肠影。海南省人民医院小儿外科董琦手术原则为经腹或经胸入路将疝内容物还纳于腹腔，恢复胃肠道的正常解剖位置，同时修补膈肌缺损。随着儿童外科领域微创技术的普及和进步，目前已经可以使用腹腔镜或胸腔镜修补膈疝。与传统开放手术相比，微创手术具有以下优势：①腔镜观察下视野清晰，更容易将疝入胸腔的脏器复位回腹腔。同时还可探查和治疗腹腔内合并的其它脏器畸形。②传统开胸和开腹膈疝修补术，因病变部位深, 显露困难，因此必须10-15cm的大切口才能完成手术，胸（腹）壁的神经和肌肉切断，术后疼痛较重。而腔镜微创手术，仅需3-4个0.5cm小切口完成手术，创伤小，术后患儿痛苦小，恢复快。③微创手术术后并发症少，腹腔粘连少，对儿童心理、生理发育影响小。该病例为一4月龄小婴儿。此图为术前未使用造影剂时的x线胸片经胃管注入造影剂后可见部分胃脏位于胸腔内，诊断已经明确。腹腔镜切口设计。术中见部分胃、小肠、结肠、脾脏均进入了胸腔。复位疝入脏器后，见左侧膈肌后方缺损，缝合修补膈肌缺损，固定游离的脾脏，防止脾脏术后发生扭转。术后切口情况。术后患儿恢复良好，顺利康复出院。复查胸片，膈疝已经完全消失。最后借用一张开放手术的图片来比较，说明微创手术的优势。

海南省人民医院小儿外科董琦导语包茎与包皮过长是小儿泌尿外科最常见的病种，很多家长分不清什么是包茎和包皮过长，本篇文章将对此进行彻底的科普。什么是包茎／包皮过长（图中所示为包茎）包茎是指因为包皮口狭小或包皮与龟头粘连，使包皮不能上翻露出龟头。包皮过长是指自然状态下或者小鸡鸡勃起时包皮仍包着龟头不能露出，但用手上翻时能露出龟头。（图中所示为包皮过长）（图中所示为正常包皮，不需要手术）——————————————————包茎一般又可分为先天性和后天性。先天性包茎可见于每一个正常新生儿和婴幼儿，男宝宝出生时包皮和龟头之间粘连，数月后粘连逐渐吸收，包皮与龟头分离，一般到3-4岁时由于阴茎和龟头的生长，有些小孩的包皮可以上翻显露龟头，而有些仍然不能。至青春期时，大部分包皮可上翻，如仍存在明显包茎的话，可能会影响龟头甚至整个阴茎的发育。所以我们一般建议的包皮手术最佳年龄是3-9周岁。后天性包茎一般是因为龟头包皮炎或者龟头及包皮外伤，包皮口形成瘢痕而失去了弹性，包皮不能上翻显露龟头。温馨提示翻包皮时手法一定要轻柔，切忌暴力！当龟头露出后，清洁包皮垢，涂抹红霉素眼膏或者石蜡油等使其润滑，翻完之后一定要把包皮复原，否则会造成嵌顿包茎（见文末）。小鸡鸡红肿发炎怎么办？门诊经常遇到一些小男孩的小鸡鸡红肿疼痛，那是发炎了，为什么呢？回答这个问题之前，我们先来认识一下“包皮垢”。包皮垢包茎的小朋友排尿时，包皮鼓起，尿积留于包皮囊内经常刺激包皮及龟头，促使其产生分泌物及表皮脱落，就会形成包皮垢。聚集的包皮垢呈乳白色豆腐渣样，偶尔能从包皮口排出；有的包皮垢能形成绿豆大小，堆积在龟头的冠状沟处，隔着包皮可以看到白白的小肿块，常被家长误认为“肿瘤”。（图中所示为包皮过长、包皮垢及包皮粘连）由于包皮垢积留于包皮下，可诱发龟头包皮炎，急性发炎时，龟头和包皮就会红肿潮湿，有些甚至能产生脓性分泌物，小朋友会感觉小鸡鸡疼痛/瘙痒、小便次数多、小便痛，会不自觉的用手去抓小鸡鸡。除此以外，有些包皮过长的小朋友也会发生龟头包皮炎，大部分是因为小鸡鸡清洗不到位，没有将包皮翻起来清洗。而有些可能是因为内裤不洁或者交叉感染。对于急性龟头包皮炎的小朋友，早期用消毒药水稀释后浸泡小鸡鸡，浸泡后涂抹红霉素眼膏，严重者可酌情使用抗生素，炎症一般能消退，如反复发作，建议行包皮套扎手术。包皮要不要割？接下去家长们估计会有一个共同的疑问：我家的宝宝是不是包茎或者包皮过长？需不需要做包皮手术呢？首先，建议有疑问的家长就诊正规医院的小儿泌尿外科，把诊断的任务交给医生即可。婴幼儿期的先天性包茎，如果没有排尿困难、包皮发炎，一般不用治疗。后天性包茎的小朋友因为包皮口瘢痕狭窄，建议行包皮手术。对于反复发作龟头包皮炎的包茎/包皮过长的小朋友，建议行包皮手术。其他3周岁以后有包茎和包皮过长的小朋友，需要就诊正规医院的小儿泌尿外科，让医生结合小朋友具体情况和家长的要求，来决定是否需要行包皮手术。包皮手术怎么做？包皮手术的方式有多种，包括传统的包皮环切术、包皮套扎术、包皮环切缝合器手术等。这里详细介绍一下包皮套扎术。第一步，沿着背侧画出切割标志线。第二步，沿着标志线剪开包皮。 第三步，放置套扎环。 第四步，用丝线固定于套扎环凹槽上。 第五步，剪去固定线以外的包皮，至后等待套扎环自行掉落，包皮边缘比较平整。（图片引自都市快报记者陈中秋摄影作品）（包皮套扎术术后外观）(图中所示为包皮术后一年的情况，箭头所指为冠状沟，术后清洗包皮需翻至冠状沟处）最后，来介绍一下嵌顿包茎“嵌顿包茎”四字被打上红色，说明这个知识很重要。嵌顿包茎嵌顿包茎是指包皮被翻至龟头上方后，没有及时复位，狭窄的包皮环阻碍了静脉和淋巴循环而引起水肿，包皮水肿后狭窄环就越紧，越发加重包皮水肿，形成恶性循环（见图）。所以需要提醒家长，如果男宝宝的包皮口偏小，不应当暴力翻起包皮，以免发生嵌顿。一旦发生嵌顿包茎，必须及时就诊附近医院，尽快复位。时间过长，会使嵌顿包皮及龟头发生坏死。

有一种说法，说漏斗胸患者活不到40岁。漏斗胸究竟是一个什么样的病，会对个人生活有什么影响，影响到什么程度。对此我们来介绍漏斗胸病因、影响、矫正技术发展及其他相关知识。什么是漏斗胸？海南省人民医院小儿外科董琦漏斗胸是一个先天性疾病，发生率在人群中还是比较高的，一般是千分之一到千分之四的范围。当然，漏斗胸的程度也是有轻有重，有些患者我们了解到，是有家族史的。有家族史的患者我们经过研究，发现漏斗胸的遗传基因在常染色体上，可以遗传给下一代。从遗传术语的角度来说，有的是隐性遗传，可能是隔代相传的，不是每代人发病。也有一部分是显性遗传的，是后代都可能有。还有一种是随性染色体遗传的。总之漏斗胸是一种先天性的胸壁畸形，通过后天的因素也很难纠正。比如有些患者想多吃些钙，希望纠正过来，其实没太多意义。漏斗胸有什么危害往往在婴幼儿时期，轻的家属往往是不认识，感觉比较轻，没有重视。有的是亲属还能关注相关漏斗胸信息，能及时就诊，在儿童时期能及时纠正。被忽略的孩子在孩子长大一些才注意到，甚至有的到成人才注意到，症状就越来越明显。带来的危害主要是两个方面：一个是对心肺的压迫，造成生理上的损害。 人体的胸廓主要是12对肋骨、胸椎、锁骨、肋软骨、胸骨构成的，构成桶状的结构，上头小、下头大。肋骨和胸骨之间是肋软骨相联。漏斗胸的变化主要是胸骨和肋软骨向内凹陷的胸壁畸形，对心脏和肺产生压迫，有的患者甚至产生心脏变形，对心室的功能产生影响。对肺的压迫来说，短期内可能症状不明显。但是随着年龄增加、运动量增加，症状越来越明显。比如活动时候容易疲劳，容易气喘、心慌，呼吸频率比别人快，甚至不能做比较重的体力劳动和体育运动。第二是对心理的影响，最初孩子在没有注意到的情况下还没有大的心里压力。但是一旦孩子知道自己的胸壁和别人不一样，是一种疾病、畸形，那么心理往往就有一种阴影笼罩 。孩子容易出现性格上的改变，比如性格内向、不愿意和别人交流，心理术语上叫做心里障碍，也叫社会恐惧症。还有个孩子不愿意和别人接触，甚至年龄很大了，还不愿意谈朋友，怕别人发现他生理异常。还有的孩子在比较重的情况下会出现抑郁症，甚至出现精神分裂症等等疾病。很多家长对孩子心理上的变化是忽略了，只知道孩子性格变了，但是没注意到产生变化的原因。家长应该尽快找到原因，如果确实是漏斗胸引起的，那么应该及时治疗，效果会很好。漏斗胸不一定是影响寿命的主因漏斗胸对寿命是否有影响，一句话很难回答。因为漏斗胸是先天疾病，往往是和一些其他先天疾病并发的，比如马凡氏综合症，是一种心脏畸形合并胸廓畸形，其他的表现在于个子很高、四肢很长、手指很长，俗称"蜘蛛指"，就是说手指像蜘蛛腿一样，很形象。还有一种情况，比如合并有多发性神经纤维瘤病，他的表现除了胸廓凹陷比较明显，还有神经元性的肿瘤，从表面上看是皮肤上多处咖啡色斑，有的还有四肢畸形，比如短指、病指、掌骨的阙如。还有一种是漏斗胸合并脊柱的畸形，比如脊柱的侧弯、侧凸、后弯、后凸。从统计学上发病率达到30%左右。重度患者脊柱几乎呈直角。脊柱里本身是脊髓穿行的重要器官，如果脊柱成直角了，就会把脊髓压扁，甚至改变里边的细胞。这部分病人，据资料统计，成人以后相当一部分人会发生截瘫，这对生活、寿命带来影响。还有胸廓畸形很重，对心脏造成压迫。一般心脏的大小和本人拳头差不多大，里边有四个腔，分别是左、右心房和左、右心室。心房和心室之间交通有瓣门。因为压迫，瓣门的瓣环造成扭曲，瓣门就"关不严"。最常见的就是漏斗胸引起瓣门脱垂，国外统计有30%左右。综合来说：第一，漏斗胸可以合并先天性疾病，包括心脏和其他器官的疾病。第二，漏斗胸对器官的压迫造成器官结构的改变。这些情况都会都患者的生命和生活质量造成危害。那么得了漏斗胸该怎么办？微创手术：漏斗胸患者的福音漏斗胸用微创技术来矫正治疗的办法，在国内是最近几年才有，国外也只有10年左右的历史。其实漏斗胸的治疗，历史已经很悠久，但是始终没有理想的办法。微创有很明显的优势，比传统方法，优势很明显。传统的漏斗胸矫治手术，一个是翻转法。通过把胸骨和畸形的肋软骨切断，然后翻个个，进行矫正。这个手术最大的问题，因为是切断了肋软骨和胸骨，在愈合的过程中很难一点都不错位，一旦错位，又会出现了局部畸形。畸形矫正效果不满意，而且因为动作比较大，把胸部翻过来，创伤是很大的，而且这个过程中，再仔细也可能让胸膜破裂，对生理影响会比较大。70年代大约80年代初使用这个办法。做的最多的是学龄前的儿童，成人做这种手术效果一般不会满意，不仅影响患者信心，也影响医生信心。90年代以后，治疗漏斗胸方法采用了另一种方法，就是把畸形的肋软骨切除了，再缝起来，胸骨不翻转了，然后再用一个支撑杆挺起来。比第一种简化了不少，时间上和创伤上相对好一些，畸形矫正也相对好一些。但是我们从长远观察来说，还是有缺陷。仍然有一个比较长的切口，对美观上带来问题，畸形矫正也不是很好。前两个都是创伤比较大的矫形手术。现在微创手术就是另一个天地了。最初主要是针对儿童，优势是切口比较小，同时还可以做到真正的图像上实时监视，来完成这个动作。这个动作需要从胸骨后边穿过纵膈，一侧穿到另一侧，然后把支撑杆放进去，翻转过来，把凹陷的胸廓挺起来。正因为有胸腔镜的辅助，安全性显著提高。经过国外较长时间的观察，对儿童有比较理想的治疗效果。这个技术能不能应用到成人身上，是一个疑问。最近一些年开始做了一些尝试。国外大多数是在98年以后，亚洲大多数是2000年以后开始尝试。我们也是开始比较早的成人微创矫正尝试。近些年做了几百例手术，从近期三四年的观察来说，效果还是非常满意的。微创的特点是创伤小、术后恢复快，下床活动早，风险小。和传统相比，微创手术没有手术中死亡，没有严重并发症。从矫形手术来说，确实是一个理念性的改变，给漏斗胸患者带来很大的福音。尤其对成年漏斗胸患者来说，大多数医院和医生都认为是不可治的，而且也认识不到对生命的危害，这是一个误区。这就需要先进知识进行普及。这些知识普通人需要有，很多医生也需要有。现在还有一种更好的治疗方法，几乎无创，就是负压吸引，这是一种全新的技术。我院现在对部分漏斗胸患儿采用这种先进技术取得了很好的效果，不用手术，在胸前定时用特制的负压盘吸引就能治愈该疾病。

一、概念：腹股沟斜疝和鞘膜积液在医学上统称为鞘状突畸形，均是由腹膜鞘状突在婴儿出生后未闭合导致。其实未闭合的腹膜鞘状突在出生后仍可继续闭合，但有疝和鞘膜积液的小儿却很少有自愈可能，而且根据病情可能导致如下并发症。腹股沟斜疝 海南省人民医院小儿外科董琦鞘膜积液 二、腹股沟斜疝危害：1.腹股沟斜疝发生嵌顿，导致肠管、同侧睾丸缺血、坏死，严重时可导致感染性休克，危及生命。2.反复的肠内容物疝入阴囊，可能导致睾丸发育不良。3.疝气不愈合导致患儿无法做较剧烈的运动。鞘膜积液危害：并发症为影响睾丸血供而产生睾丸发育不良、甚至萎缩。三、那么什么时候手术比较合适呢？1、对于腹股沟斜疝，如果不是经常有腹腔内容物疝出的1岁以内患儿，可暂时观察治疗，超过1岁仍未自愈的可考虑手术。如果频繁的有腹腔内容物疝出，一般建议6个月后即可考虑手术。如果反复出现嵌顿的患儿则无年龄限制，尽早手术治疗。2、对于鞘膜积液，如果鞘膜积液体积不大，张力不高，不急于手术治疗，特别是1岁以内的婴儿，尚有自行消退的可能。如果张力高，则建议尽早手术，不收年龄限制。超过1岁尚未自愈的鞘膜积液则建议尽早手术，减少对睾丸血运、发育的影响。3、手术期间要求患儿身体健康，无严重疾病，如发绀型先天性心脏病、营养不良及传染病后全身虚弱等。4、很多家长关心麻醉问题。儿童的腹腔镜微创手术要求采取全身麻醉的方式，该方式安全可靠，对患儿身体、智力不会产生负面影响。四、常见问题解答：1.有许多医生推荐4-5岁以后做？答：以前小儿外科、小儿麻醉均不发达，医生鉴于安全，建议晚些手术。如今医学技术进步较快，并且该病长期不治对患儿健康存在隐患，故如今建议早治疗为妥。2.手术有风险吗？是100%安全吗？答：手术和麻醉都是有风险的，但是对于该病风险较低。医生无法保证100%的安全，因为没有任何事情可以保证100%的结果，好比人走一辈子的路，也不是100%的安全。到目前为止我院大概开展该手术2万余例，未出现其它医院出现的严重手术并发症。3.我家的女孩为什么也有腹股沟斜疝？答：女孩仍然可以发生该病，但是发病率明显低于男孩，相对于男孩，女孩更应积极治疗，因为如果嵌顿物为卵巢，疼痛感不明显，不宜察觉，容易导致卵巢缺血坏死，而影响孩子以后生育。

常见型先天性巨结肠长段型先天性巨结肠海南省人民医院小儿外科董琦常规开腹手术术后疤痕，该患儿为疤痕体质腹腔镜辅助经肛门自然腔道手术术后仅脐部一处疤痕腹腔镜微创手术术后患儿状态概 述先天性巨结肠是一种小儿常见的消化道畸形，临床表现主要以反复的便秘及腹胀为主，发生率1：2000-5000，男性多见，本病具有一定遗传性。其病因是由于胎儿发育过程中，病变肠壁缺乏神经节细胞或神经节细胞稀少，失去正常的蠕动功能，处于痉挛狭窄状态，而其近端的肠管被动扩张、肥厚，形成功能性肠梗阻。目前，我院小儿外科已经舍弃了创伤大、疤痕丑陋的常规开腹手术，采用先进的腹腔镜辅助经肛门自然腔道先天性巨结肠根治术治疗（该术式由河北医大二院李索林教授在国内首先开展）。该术式可用于绝大多数巨结肠患儿，能完成普通的结肠部分切除及难度较高的结肠次全切除术，具有治疗效果好，手术创伤小，并发症少，术后疤痕小，切口美观等优点，与传统的开腹巨结肠根治术相比，有显著的优势。我科每年收治50-70例先天性巨结肠患儿，是海南地区收治该病例数最多、手术治疗效果最好的医疗单位，积累了丰富的临床经验。门 诊如果您的孩子出现以下症状，应怀疑为先天性巨结肠，建议及时来我院小儿外科就诊：1．胎粪排出延迟：表现为出生后24-48小时无胎粪排出，或只有少量排出。2．腹胀：多数为中等程度，严重时可出现腹部皮肤水肿、发亮，血管扩张。3.严重、顽固性便秘，每周排便次数少于2次，持续3个月至半年以上。初次就诊请于我院门诊办理就诊卡，挂小儿外科号，门诊楼3楼就诊。如果医师考虑您的孩子患有先天性巨结肠，需收住院行钡灌肠检查，以明确诊断。X线钡灌肠检查前需要先行结肠灌洗治疗，清洗肠道内积存的大便，并在24小时后复查腹部平片。特点：结肠有明显的狭窄段和扩张段，两者之间有明显移行分隔区，呈“锥体”状，24小时后仍有大量钡剂潴留。部分患儿检查仅提示排钡功能延迟，需3个月后复查。非手术治疗目前认为，除了少部分短段型和超短段型外，一般均需外科手术治疗。但患儿腹胀不明显，饮食、生长发育和营养均在正常范围，可先行保守治疗，观察3-6个月后再做决定。1.口服药物治疗：如乳果糖口服液、益生菌等，保持每日排便。2.用开塞露塞肛或扩肛治疗，每日或隔日一次。3.结肠灌洗：患儿必须住院治疗，由病房专科护士指导家长，学会用0.9%生理盐水灌肠，购买肛管、灌洗器、石蜡油等，需有两位家属配合。具体如下：将肛管放入肛门，边注水边缓慢地在无阻力情况下送入直肠，肛管头端应超过结肠狭窄段达扩张段，切勿使用暴力造成肠穿孔。新生儿肠壁较薄，操作应更加谨慎。用灌洗器将温生理盐水注入结肠，随后与大便一起排出。注意流出量应与注入量基本相等。每天灌肠1-2次，灌至腹胀缓解、无粪便排出为止。特别提醒的是切勿使用清水或高渗盐水灌肠，两者均可能导致患儿体液失衡甚至死亡。住 院 手 术1.住院时间及费用：住院时间为2-3周，术后7-10天出院。费用预计25000～30000元2.常规术前检查 血常规+血型鉴定；肝肾功能；凝血四项；输血四项；电解质分析。术前必须常规行胸部X线、心电图，必要时需行彩超检查排除先天性心血管畸形、泌尿系统畸形等。3.术前准备：患儿因长期排便困难，肠道消化吸收功能减退，常合并营养不良、贫血、免疫功能低下，因此术前需充分准备，为手术创造条件，以求减少术后并发症的发生。（1）灌肠：术前常规灌肠1-2周，达到将陈旧积粪彻底排出、腹胀解除的目的。（2）饮食：给予易消化、少渣、高蛋白、高纤维素饮食，以提高患儿机体抵抗能力。（3）如果患儿合并水、电解质紊乱应补液纠正，严重消瘦及营养不良应给予静脉营养支持，严重贫血术前可多次少量输血治疗。（4）术前需留置胃管，根据患儿年龄不同，护士将告知患儿术前夜晚禁食时间。4.手术：手术一般为入院后的5-10天。（1）麻醉方式：气管插管全身麻醉。手术必须采用全麻，对孩子的智力没有影响。（2）手术方式：大部分巨结肠患儿可采用一期腹腔镜辅助下经肛门拖出术，仅极少部分患儿需行一期经腹、肛门巨结肠根治术，手术时间2-5小时不等。手术结束时，手术医师将展示手术切除的标本并送病理检查，同时初步介绍术中的情况。5.手术后处理:（1）术后需常规心电监护、吸氧；留置胃管、尿管、腹腔引流管、肛管各1条；根据患儿恢复情况决定何时拔除上述引流管，家长应妥善护理患儿，防止患儿自行拔除上述引流管。（2）饮食：术后需禁食3-5天，待肠道功能恢复，肛门排气、排便后，主治医生根据病情决定何时饮水，无异常情况后逐渐过渡至正常饮食。（3）静脉补液：术后需给予广谱抗生素、止血药、静脉营养支持等，一般持续5-7天。（4）肛门护理：术后早期患儿大便次数多，容易导致肛周皮肤破溃，需注意肛门护理，大小便后需用Ⅲ型安尔碘消毒、清洗会阴部、肛门区域。出院后门诊复查1．复查频率第1次：术后2-3周，携带门诊病历等临床资料。医师需行肛门指诊，了解肛门直肠吻合口愈合情况，决定是否扩肛治疗及首次肛门扩张治疗时的扩肛器型号，并教会家长如何扩肛。第2次：1个月后再次复查，了解扩肛及患儿康复情况。术后6个月内每月复查1次，6-12个月每2-3个月复查 1次，1年后每3-6个月复查一次。2．强调如果患儿出现高热、腹胀、呕吐、排水样腥臭大便时，应怀疑为小肠结肠炎，必须给予扩肛及灌肠治疗、补液治疗，病情稳定后转运至我院小儿外科住院急诊治疗。先天性巨结肠的严重并发症——小肠结肠炎小肠结肠炎是先天性巨结肠最严重的并发症，根治手术前、后均可发生，发生率为17%-50%，往往危及生命，占死亡原因中的60％。该病表现为腹胀、呕吐、腹泻、大便恶臭、发热（>38。C）等，部分患儿病情发展迅速，可出现感染性休克、心肺功能衰竭等。患儿出现上述症状时，应立即进行扩肛、灌肠，排出肠内感染性积便、积气，并急诊住院治疗，住院后给予胃肠减压、抗感染、灌肠和静脉补液，必要时需急诊行剖腹探查术+肠造口术，治疗不及时可导致死亡。肠炎并发肠穿孔死亡率更高，尤其新生儿，可高达70%-80%。快速准确的诊断，及时灌肠、手术造口对减少死亡的发生有重要意义。常见问题1．先天性巨结肠的并发症有哪些？（1）伤口感染：发生率7.4%-17.6%，主要原因是术中粪便污染盆腔、腹腔、伤口污染所致，其主要预防方法是术前必须经过长时间结肠灌洗，彻底清除结肠内积粪后进行手术。（2）吻合口漏：是巨结肠根治术后早期最严重的并发症，严重可危及生命。一旦出现吻合口漏，应及时禁食、引流、抗感染治疗，如果效果不佳，需及时行回肠造瘘。（3）吻合口狭窄：术后2-3周起需常规扩肛治疗，需持续6个月至2年。（4）小肠结肠炎：巨结肠根治术前、后均可反复发生，与肠管痉挛梗阻、细菌和毒素侵蚀肠粘膜以及患儿免疫功能异常有关。一旦发生小肠结肠炎，应急诊住院治疗。（5）术后肠梗阻：多为肠粘连所致，表现为腹胀、腹痛、恶心、呕吐，肛门停止排气、排便，确诊后需住院治疗，早期可给予保守治疗，少数患儿保守治疗无效后应及时手术治疗。（6）污粪、大便失禁：早期发生污粪、大便失禁高达30%-40%，患儿排稀便时少量粪便污染内裤，尤其是夜间熟睡时。污粪多数于术后6个月好转，1年左右痊愈，但晚期仍有极少数患儿有污粪甚至失禁。（7）便秘复发：发生率约10%，需门诊复查了解复发的原因，以确定下一步治疗。2．先天性巨结肠术后为何需长期随诊？先天性巨结肠手术复杂，术后并发症较多，并且需长期肛门扩张治疗，手术医师需随访、了解扩肛效果和术后长期疗效，对提高患儿生存质量有很大的帮助。感谢您选择来我院就医，我们将为您（孩子、家属）提供优质、专业、高效的医疗服务！我的门诊时间为每周二全天及周五下午。预祝您孩子早日康复！

上海新华医院小儿外科吴晔明：肠系膜淋巴结炎是儿童较为多见的疾病之一,容易与其他腹部疾病相混淆,因此诊断此病前需排除其他腹部疾病及淋巴系统疾病,诊断此病后一般给予抗炎治疗数天后多数能缓解。海南省人民医院小儿外科董琦

胆道闭锁，是一种肝内外胆管出现阻塞，并可导致肝硬化甚至生肝功能衰竭的疾病。如果孩子在生后3个月内不接受治疗，就会出现不可逆的肝硬化，需要进行肝移植手术，否则会在1岁左右失去生命。葛西手术是目前治疗胆道闭锁的首选方法，但是胆道闭锁的孩子做葛西手术都有效吗？为此，微医邀请了上海新华医院小儿外科王俊教授。海南省人民医院小儿外科董琦王俊教授介绍，胆道闭锁的病因至今未明确，有研究显示，胆道闭锁跟巨细胞病毒感染和机体的免疫性炎症反应有关系。至于该病是否是先天性的，医学界还存在争议，因此目前统称为胆道闭锁。产检时能否发现孩子患有胆道是闭锁？对于这样的疑问，王教授表示，很难通过产检发现胎儿存在胆道闭锁。胎儿胆道很细，只有1-2mm，B超无法区分是正常的胆道结构还是闭锁的胆道结构，所以胆道闭锁很难通过产检判断。胆道闭锁手术方案的制定，要依据胆道闭锁的分型。王教授介绍，胆道闭锁按胆道梗阻的部位分为6型（见下图），其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型称为为不可治型，Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型为可治型。区别在于，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型都是肝内胆道闭锁，Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型都是肝外胆道闭锁。如果孩子是肝外胆道闭锁（Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型），通过切除闭锁胆道和胆道重建手术，效果就非常好。如果孩子是肝内胆道闭锁，最好在60天之内就做葛西手术。实际上葛西手术是一个姑息性手术，只能部分缓解病情而不能根治，且只对于一小部分胆道闭锁的孩子有效果。这类胆道闭锁的孩子，虽然肝内没有正常的胆道结构，但是部分患儿中在肝脏内存在一些毛细胆管，通过手术把闭锁段和肝门部纤维板切除，将空肠与此部位相吻合，随着时间推移，胆汁分泌增多，毛细胆管可能会不同程度的较原来有所扩张，使胆汁排出更为通畅，更有助于肝脏功能的恢复和黄疸的尽快消退。这样的孩子可以不用做肝移植手术，靠自己的肝脏就可以生活一辈子。这种葛西手术有效率大概在30%左右。还有大约占了胆道闭锁1/3的患儿做了葛西手术后，虽然黄疸会慢慢退掉，但是肝功能指标一直不正常，表明葛西手术在这些患儿中的效果不甚理想，胆汁性肝硬化的进程会持续进行，只是或早或晚的时间问题。对这部分患儿来说，肝移植是或早或晚必须考虑的问题。剩下约1/3左右胆道闭锁的孩子，葛西手术完全无效，术后黄疸根本就不退。对于这样的的孩子需要早期就做肝移植，一般生后6-8个月，最好在一岁之内就进行肝移植，否则就会有生命危险。

近期我院小儿外科为一名2岁11月女童实施了“经腹腔入路腹腔镜右侧重复肾输尿管切除术”。女童小西（化名）经常尿湿衣裤，近3岁了还需要每天佩戴尿不湿，近段时间还经常发烧，喊肚子痛。家人带着她辗转几家医院后来到我院小儿外科，经检查发现小茜右侧有两个肾盂、两根输尿管，诊断考虑右侧重复肾输尿管畸形。其中上肾盂连接的输尿管扩张、积水，导致反复感染发烧，同时该输尿管末端异位开口于阴道，是小西长期不自主尿湿衣裤的原因，因此需要进行手术治疗。海南省人民医院小儿外科董琦手术方式有两种选择，常规开腹手术和腹腔镜微创手术。如果选择开腹手术，需要在腹部右侧上下方分别做切口，这样的方案创伤大，术后切口疤痕明显；而选择腹腔镜微创手术有经腹腔和经后腹膜两种入路。其中经腹腔入路的腹腔镜手术，术中视野会更清楚，解剖更为细致，相关并发症也少，术后切口疤痕不明显。根据术前检查以及与小西家长反复沟通，我院小儿外科决定对小西进行经腹腔入路的腹腔镜手术。经过术前的精心准备及制定周密的手术方案，由董琦、张京、吕贵等三位医生，在手术室麻醉师和护士的密切配合下，对小西施行了“经腹腔入路腹腔镜右侧重复肾、输尿管切除”，由于小西年龄不到3岁，体型发育也偏小，体重仅10公斤，腹腔操作空间小，加上反复的尿路感染，孩子右肾周及输尿管周围粘连明显，局部组织水肿、充血，手术难度较大。三位医生耐心、细致的进行分离、解剖，显露重复右肾及输尿管，由输尿管中下段炎症较轻处入手，分段解剖右侧重复输尿管，并将正常输尿管予以显露，避免术中的副损伤。手术进行比较顺利，历时约3小时，术中出血量少，视野清晰，总出血量仅约15毫升。经过手术后的精心护理和治疗，小西很快恢复了正常饮食，并拔除了腹部引流管。术后第7天，复查彩超显示腹腔无明显积液，右肾形态及血供良好，输尿管无扩张，顺利出院。术后多次复查彩超，均未见任何异常，原有滴尿、发热等症状完全消失。