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忻桥计划

忻桥计划 — 中国心血管领域医院交流互访项目

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面向全球,2020ISH《国际高血压实践指南》“实用至上”

转自《国际循环》众口难调表现在方方面面,高血压管理也不例外。近年来国内外各种主流高血压指南林林总总,有同有异。有没有一个指南可以做到“放之四海而皆准”?2020年5月6日,国际高血压学会(ISH)首次单独发布《国际高血压实践指南》(以下简称“ISH指南”),旨在为世界范围内的高血压防控提供兼具普遍性与实用性的指导意见,全文在线发表于J Hypertens杂志[1]。本文摘取部分要点,并与欧洲(ESC 2018)[2]、美国(ACC/AHA 2017)[3]及中国(CHL 2018)[4]最新指南进行横比较。ISH指南特点:适应全球性,分层推荐,实用为主ISH指南适用人群为全球范围内18岁及以上成人高血压患者,考虑到各地医疗资源不同,ISH指南本着“实用至上”原则,尽量删繁就简,尝试进行实用性更强的分层推荐,即采用“最佳标准”和“基本标准”两种管理标准。这一做法可谓可盐可甜,大大增加了指南的可应用性。条件欠缺者应尽力守住最低标准,资源充分者则追求基于循证的最佳标准。高血压定义与分类:正常界值放宽,高血压分2级与大多数主流指南一致,基于诊室血压,高血压定义为≥140/90 mm Hg。但ISH指南将正常血压界值放宽至<130/85 mm Hg,高血压分级法简化为1级和2级(表1)。这取决于全球化的基本策略,越简单、宽松的标准,越易执行。表1. 各大高血压指南的的高血压定义与分类比较高血压诊断:可通过诊室血压、ABPM/HBPM来诊断基本标准:诊室血压诊断,但不应仅靠一次就诊就做出诊断,应间隔1~4周进行2~3次测量;若血压≥180/110 mm Hg且合并心血管疾病(CVD),单次测量即可诊断。最佳标准:24 h动态血压监测(ABPM)或家庭血压测量(HBPM)是诊断高血压的理想选择。ISH关于高血压诊断的推荐与其他指南基本一致(表2)。表2. 各大高血压指南的高血压诊断比较心血管危险因素:简化风险评估等级所有高血压患者都应进行心血管风险评估。根据患者并存的危险因素数量、高血压介导的靶器官损害(HMOD)和疾病史,ISH指南将高血压患者的心血管风险分为低危、中危、高危三个等级。而欧洲和我国指南的心血管风险评估等级更细致、更复杂(表3)。表3. 各大高血压指南的心血管风险评估比较高血压的治疗:改善生活方式仍是基石治疗与其他指南相同,ISH指南也强调生活方式干预的基石地位,明确指出改善生活方式也是第一线的降压治疗手段,可加强降压治疗的疗效。具体措施包括限盐、健康食品、健康饮品、限酒、控制体重、戒烟、规律运动、减轻压力并引入正念/冥想、减少空气污染和低温暴露等。ISH指南不推荐应用补充、替代或传统药物,因缺乏充分证据。高血压的药物治疗ISH推荐的药物治疗策略与欧美和中国指南比较如表4。表4. 各大高血压指南的的药物治疗比较ISH指南:特别强调β受体阻滞剂在特定适应证中的应用价值当高血压患者合并冠心病、卒中、心衰、慢性肾病、慢性阻塞性肺病或糖尿病时,ISH指南推荐血压目标值均为<130/80 mm Hg;并视合并疾病而优选不同的降压药物。无论欧洲还是美国指南,均肯定β受体阻滞剂在特定适应证中的重要价值。ISH指南再次强调了这一点,在其推荐的核心药物治疗策略中,明确指出:当有特定适应证时,如心衰、心绞痛、心肌梗死后、心房颤动、已怀孕或有怀孕计划的年轻女性,在任何治疗步骤都应考虑使用β受体阻滞剂(图1)。这既是基本标准也是最佳标准。也就是说,只要满足以上适应证的所有高血压患者均应使用β受体阻滞剂,无论单药还是联合治疗。图1. ISH核心药物治疗策略我国指南在选择单药或联合降压治疗流程方面具有自己的特色,推荐包括β受体阻滞剂在内的常用五大类降压药均可作为初始治疗用药,联合用药组合方式也更为丰富、灵活(图2)。与ISH、欧美指南相一致的是,我国指南也推荐β受体阻滞剂的优先适应证包括伴快速性心律失常、冠心病、慢性心衰、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。图2. 我国指南推荐的单药或联合治疗流程图药物治疗的理想特点1  治疗药物应有证据支持可降低发病率/死亡率;2  采用每日服药一次可提供24 h血压控制的药物;3  与其他药物相比,治疗费用应该是可承受和/或具有成本效益的;4  患者对治疗药物应具有良好的耐受性;5  有证据表明该药物在即将被使用的人群中是显著获益的。结语总体来说,ISH指南博采众长,既参考了欧美最新指南,又兼顾了不发达地区的实际情况。其实,无论经济条件好坏,在高血压管理的关键问题上大同小异。既然面向全球,ISH指南进行分层推荐的尝试也是必然,其实施效果如何,相信时间会给出答案。参考文献:1. Unger T, et al. J Hypertens. 2020; 38(6): 982-1004.2. Williams B, et al. Eur Heart J. 2018; 39(33): 3021-3104.3. Whelton PK, et al. Hypertension. 2018; 71(6): e13-e115.4. 《中国高血压防治指南》修订委员会. 心脑血管病防治. 2019; 19(1): 14-44.转自《国际循环》点击返回专区首页结语

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全球同此凉热!英-意-中专家共议:当CVD/糖尿病患者遇上新冠肺炎,这些经验请拿去

转自《国际循环》引言:今年,一场突如其来的新冠肺炎(COVID-19)疫情,诠释了什么叫“全球同此凉热”!面对COVID-19这个共同敌人,全球联手抗疫正进行得如火如荼。疫情期间,合并基础疾病尤其是心血管病(CVD)/糖尿病的患者该如何管理?针对于此,2020年4月29日,一场由欧洲和中国专家共同参与的线上研讨会成功召开,来自亚太、中东、欧洲和拉美地区的5000余名听众与会,并进行了充分的互动交流。疫情重灾区之一的意大利和刚取得阶段性抗疫胜利的中国,都各自有些什么宝贵经验?本刊撷取精华,报道如下。英国Kennedy Cruickshank教授伦敦国王学院主席致辞这是个与众不同的主席发言!在众人都将焦点集中在COVID-19上时,Kennedy Cruickshank教授从健康生活方式、尤其是运动角度切入,特别强调了适当的体力锻炼对心血管风险控制的重要性。他甚至当场向医生听众、包括两位演讲者发出了灵魂一问:“你们自己今天锻炼了吗?说实话!”的确,很多时候,保持运动说起来容易,真正做到身体力行并坚持下去其实是极其困难的一件事,别说患者了,包括我们自己也是如此。由于疫情影响,很多人宅家时间变长,但运动的重要性必须要一再强调,目前已有充分证据表明其对降低血压、减少CVD发生风险均可带来显著益处。这不仅适用于CVD发生之前,在已经发生CVD的患者身上同样奏效;相信运动对COVID-19患者也是有益的,当他们基本恢复之后,请一定要敦促患者加强锻炼。此外,限盐、戒烟、限酒等生活方式改变都有助于血压控制和心血管健康。值得强调的是,对健康生活方式的提倡应放在第一位,而不是等开始药物控制血压后再来做这件事。意大利Giuseppe Mancia教授米兰比可卡大学疫情爆发期CVD/糖尿病患者的管理,我们知道与需要考虑的事情COVID-19疫情爆发短短几个月来,相关学术文章不断发表,不停刷新着我们对这种新型感染性疾病的认知。关于高血压与COVID-19感染之间的关系,可追溯到2003年SARS期间,那时就已发现血管紧张素转换酶2(ACE2)是SARS冠状病毒感染人体的一个功能性受体。COVID-19面临着同样的问题,那么RAS抑制剂到底用还是不用?目前持两种观点,一是认为RAS抑制剂对COVID-19感染者不利,理由是增加了血管紧张素Ⅱ(AgⅡ)水平和增加了ACE2的表达;另一种观点则认为RAS抑制剂可能提供保护作用,因其可在受体水平与病毒进行竞争、ACE2可使AgⅡ分解代谢等。理论归理论,从目前的临床证据来看,并没有发现应用RAS抑制剂可改变人类感染COVID-19的易感性/严重性,也没有证据支持感染者必须停用该类药物。因此,欧洲高血压学会(ESH)共识认为高血压患者不必因疫情而改变降压药的使用。此外,糖尿病患者也遇到了相似的困境。鉴于DPP-4受体也可能是COVID-19感染的潜在受体,DPP-4抑制剂的使用也成了有争议的问题。中国张宇清教授中国医学科学院阜外医院中国抗议经验以及疫情期间CVD/糖尿病患者的管理1 中国总体抗疫经验分享作为全球抗疫的先遣队,中国为遏制疫情蔓延做出了巨大努力。可谓举国之力,从各个层面推出了众多举措,从一开始的指南制定、建立方舱医院、不断完善隔离措施、积极研发疫苗、探索各种治疗方案,一直到目前的无症状感染者管理,均为其他国家和地区抗疫提供了宝贵的经验借鉴。尤其值得一提的是,当意识到目前缺乏对COVID-19的特效药后,中国及时果断地采取了应对传染病爆发最简单有效的战术:隔离、检疫隔离、保持社交距离和社会控制。一旦发现确诊病例立即送往指定医院进行治疗,在武汉迅速建立雷、火二神山医院以及大量方舱医院,以确保患者应收尽收。同时,与确诊病例密切接触者被要求居家或集中隔离观察。取消各种大型聚会,包括春节这个对中国人最为重要的传统节日。当然,还有武汉封城。2 抗疫期间的患者管理4月8日,武汉解除封城,标志着中国抗疫取得阶段性胜利。回顾疫情期间,患者可能遇到各种问题,如无法及时获得药物和治疗等,中国政府采取了一系列便民措施来保证高血压、糖尿病等慢病患者的长期管理需求,包括迅速开展互联网医疗、及时出台长处方政策等。以高血压、糖尿病患者为例,即使在疫情期间也要坚持监测血压、血糖,长期服用降压、降糖药物,以降低心脑血管事件的发生率。高血压患者在家按照中国高血压联盟组织撰写的《中国家庭血压测量指南》的要求监测早晚血压情况,并通过无线网络上传给医院和负责医生。因心脑血管意外大多数在院外发生,一旦发生如诊治不及时将带来严重后果,为减少风险,高血压患者平时就应规律监测血压,并控制血压在一个相对稳定的水平,减少血压波动。2 抗疫期间高血压患者的治疗争议高血压和糖尿病是COVID-19患者最常见的合并症。研究显示,CVD和血浆肌钙蛋白T(TnT)升高的患者预后极差。高血压是影响COVID-19患者预后的重要危险因素,可使死亡风险增加1.7倍,发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)风险增加1.8倍,院内死亡风险甚至高达3倍。因此,对高血压等CVD原发病的治疗控制非常重要。然而,关于ACEI/ARB药物在治疗合并高血压的COVID-19患者中存在争议,这主要是由于ACE2是新冠病毒感染人体的一个潜在受体,而ACEI/ARB类药物可能增加ACE2受体的表达。但关于ACEI/ARB影响COVID-19患者的具体机制和临床证据仍有待进一步证实。因此,目前不同地区关于ACEI/ARB药物的使用存在差异。➲欧洲声明认为高血压患者可继续使用他们常用的降压药,不需因感染COVID-19而停用ACEI/ARB。➲北美声明则建议按兵不动,既不要新增、也无需停用任何RAAS相关的治疗药物。➲中国专家在此方面虽有争议,但均强调疫情下高血压患者应加强自我管理和隔离,坚持降压治疗;在疫情爆发早期出于应急需要,有专家提出对于合并新冠肺炎的高血压患者,建议暂停ACEI/ARB治疗,待新冠病毒核酸转阴后,可恢复使用。在停用ACEI/ARB期间,选用钙拮抗剂、α受体阻滞剂、高选择性β受体阻滞剂等控制血压。没有感染新冠肺炎的高血压患者可继续使用ACEI/ARB治疗。目前针对ACEI/ARB应用于新冠肺炎的研究均为回顾性分析,结果不一,在这些患者中有必要开展随机双盲对照的干预性研究。总结COVID-19疫情面前没有孤岛,唯有全球合作一条路。通过此次线上研讨会,全球多个地区的同行与欧洲和中国专家进行了充分的交流讨论,一致认为高血压/糖尿病等原发疾病的管理非常重要,在疫情防控期间应坚持血压、血糖的控制。关于高血压患者RAS抑制剂的使用问题,仍然缺乏高质量的研究证据。相信随着日后证据的逐步完善以及对疾病的进一步认识,目前的一些争议问题终将得以阐明。转自《国际循环》点击返回专区首页疫情爆发期CVD/糖尿病患者的管理,我们知道与需要考虑的事

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对原研OR仿制药有选择困难症?以临床最常用BB为例,杨艳敏教授为您支招

转自《国际循环》引言:人真矛盾,没有选择固然不好,但有时选择太多也容易造成困扰。相信每个临床医师都曾面临选择原研药还是仿制药的困惑。黑格尔说过“存在即合理”,两者既然并存,那应该是自有道理。但具体怎么选择?近日,在关于疫情后心血管患者管理的网络直播中,中国医学科学院阜外医院杨艳敏教授以临床最常用的β受体阻滞剂(BB)比索洛尔为例,在深入分析基础上,给出了实用建议。仿制药经济实惠,有助于推动临床治疗指南的广泛应用回顾历史,无论美国还是中国,仿制药审批都经历了逐渐规范的一个过程。目前,我国仿制药一致性评价促进了药物质量的提升。仿制药发挥了药品费用节省的作用,在某种程度上大大减轻了国家医疗费用支出和患者的经济负担,降低了医疗支出,提高了药物可及性,有助于推动临床治疗指南的广泛应用。但有两点需要注意:其一,与美国相比,我国原研药与仿制药之间的价格差异较小,有近半数仿制药节省率仅在25%以下,而美国近半数仿制药节省率在75%以上[1]。其二,美国家庭医师学会明确指出,原研药治疗危急重症患者的疗效和安全性具有不可替代性[2]。原研药与仿制药的差距:不光是价格那么简单,临床等效性才是最该关注的1、生物等效性≠临床等效性原研药的诞生基于漫长的研发耗时,严格遵循新药审批规范和药物研究标准。而仿制药通常仅需生物等效性研究及一致性评价研究,但生物等效就一定意味着临床等效吗?未必。首先,生物等效性研究的对象仅为正常和健康志愿者,其与患者的生理状态存在差异,而个体药代动力学变化在老年人群中尤为重要,真实的药动学差异在年轻健康受试者中可能无法检测到(图1)[3]。图1. 老年人群的药物吸收与分布与健康受试者有差异其次,仿制药一般以国内上市的原研药品为参比剂,生物等效的接受标准如药时曲线下面积(AUC)、血药峰浓度(Cmax)等参数比值的90%置信区间数值应在80%~125%范围内。然而,这个通用的范围标准并不适用于所有药物,如窄治疗窗药物,其有效剂量与严重毒性剂量在一个较窄范围内,微小剂量变化均可能导致治疗失败或不良反应。因此,对这类药物,用仿制药替换原研药,存在一定风险。也就是说,即使仿制药通过一致性评价,证实其与原研药具有生物等效性,两者在临床疗效方面也可能并不完全等效。2、客观因素制约了仿制药的疗效此外,客观因素如化合物原料、辅料、制备工艺等制约了仿制药的疗效,药物含量、血药浓度、作用时间等偏差情况也客观存在。综合以上各种因素,生物等效性不能代替临床等效性,原研药依旧有着不可替代的临床价值。仿制药的安全性不可忽视,心衰重症患者使用原研药长期经济成本并不增加1、心血管病(CVD)患者使用原研药可能更具优势心脏无小事,用药尤需谨慎。一项对CVD药物的系统性回顾和meta分析显示,超过半数(53%)的研究评论中对原研药和仿制药的替换提出质疑,涉及药物包括BB、钙拮抗剂、ACEI、他汀、抗血小板药物等[4]。多项研究显示,CVD患者使用原研药与仿制药(包括冠状动脉手术后应用抗生素、或常规应用他汀、抗心律失常药等)的安全性和预后有差异,使用原研药者感染控制更好、心血管事件发生率和死亡率更低[5-7]。2、心衰患者使用原研比索洛尔的临床价值心衰患者预后较差,我国射血分数降低的心衰(HFrEF)患者5年生存率仅约1/3,甚至低于癌症生存率。BB是心衰治疗的基石药物之一,2019年中国《心力衰竭合理用药指南(第2版)》推荐应用BB。比索洛尔是目前国内β1选择性最高的BB,可给患者带来更多心脏保护和更好的安全性。原研比索洛尔上市以来,已成为全球应用最广泛的BB之一,于2017年被国家药品监督管理局(NMPA)列入第一批仿制药参比剂目录。亚洲一项回顾性队列研究显示,HFrEF患者使用原研比索洛尔相比仿制药能更好控制心率(74.9次/分vs. 84.2次/分,P=0.001,图2)[8]。国内研究也显示,仿制药与康忻®的临床疗效存在差异,康忻®拥有优秀的血压和心率控制[9,10]。图2. 心衰患者使用原研比索洛尔相比仿制药更好控制心率其实,药物成本只是医疗成本的一部分,转换药物可能导致长期医疗成本增加,尤其对危重症患者如心衰更应以安全性和药效为首选。全面的药物对比评价机制应建立在质量、疗效、安全性相当的基础上来评价经济性,以药效评价药品,不宜单纯对比价格差异。总结面对原研药与仿制药的抉择难题,其实一招即可化解,那就是酌情而定。两者各有优势,仿制药减轻患者负担,原研药品质更有保障。仿制药一般以国内上市的原研药品为参比剂,但生物等效性不能替代临床等效性。对一些特定/危重症如心衰,原研药可能更具优势,例如原研比索洛尔较仿制药拥有更优秀的血压和心率控制,对心衰患者能更好控制心率,确保危重症患者治疗的保障。评价和选择药物时,临床医生需全面衡量,为患者做出最适合的临床决策。参考文献:1. 魏龙龙, 刘娟娟.济宁医学院学报. 2013; 36(1): 56-58, 62.2.http://www.cde.org.cn/news.do?method=viewInfoCommon&id=3147953. Carter BL, et al. Pharmacotherapy. 1993; 13(4): 359-368.4. Kesselheim AS, et al. JAMA. 2008; 300(21): 2514-2526.5. Gauzit R, Lakdhari M. Med Mal Infect. 2012; 42(4): 141-148.6. Sicras-Mainar A, et al. Lipids Health Dis. 2018; 17(1): 277.7. Reiffel JA. Curr Opin Cardiol. 2001; 16(1): 23-29.8. Chanchai R, et al. J Drug Assess. 2018; 7(1): 8-13.9. 陈源源, 等. 高血压杂志. 2000; 8(4): 62-63.10. 李新刚, 等. 药品评价. 2013; 10(12): 8-13.转自《国际循环》点击查看 忻桥计划专区点击查看 一文了解国内外权威高血压指南对BB或BB+CCB治疗的推荐点击查看 刘靖教授专访:疫情当前,这类降压药切不可轻易停减,且需兼顾肺功能安全性点击查看 心肺难兼顾?周京敏教授直播实录:如何看待肺功能与临床使用BB的关系?

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肥胖引起的青年心衰1例

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β阻剂在冠心病患者中应用1例

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冠心病合并脑供血不足1例

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高血压合并劳力性心绞痛1例

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5月29日大庆油田总医院忻干线会议

点击查看 5月29日会议详情2020 年5月29日中午忻桥计划-忻干线项目在大庆、佳木斯和齐齐哈尔连线召开,主会场在大庆油田总医院心内五病区,2个分会场分别在佳木斯大学附属第一医院心内三科及齐齐哈尔中医医院心内二科,会议由大庆油田总医院心内科黎辉教授开场主持会议,分别佳木斯大学附属第一医院心内三科张丽主任及齐齐哈尔中医医院心内二科杨威主任分享了基层的临床病例。三家医院的病例都十分精彩,最后的讨论环节也很热烈,黎辉主任分享了自己用比索洛尔的 经验,自己也是每天早上服用10mg的比索洛尔,同时也强调比索洛尔是高血压、冠心病及心衰患者非常重要的治疗药物之一,并且足量应用患者的获益会更大,不要因为担心心率过慢就不足量应用,医生和患者都要注意观察心率,使比索洛尔给更多的患者带来获益。点击返回专区首页

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郑立文医生病例分享

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5月29日吉林大学第二医院忻干线会议

点击查看 5月29日会议详情点击查看 郑立文医生病例2020年5月29日上午忻桥计划-忻干线项目在吉林省长春市连线召开,主会场在吉林大学第二医院心内科,俩个分会场分别在长春市人民医院心内科和联勤保障部队964医院心内科。会议由吉林大学第二医院心内科李淑梅教授开场主持会议,分别由长春市人民医院林华主任和联勤保障部队964医院郑立文主任分享临床病例,两家基层医院主任分享细致,会议主席李淑梅主任总结全面,主动问到冠心病二级预防等问题,并提出比索洛尔是非常重要的治疗药物,使用过程中不要担心心率过慢而不用,只要心率不低于50次,应该保留在治疗方案当中。点击返回专区首页

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何晓全医生病例分享

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5月27日航空总医院忻干线会议

点击查看 5月27日会议详情点击查看 何晓全医生病例2020年5月27日中午忻桥计划-忻干线项目在北京连线召开,由于疫情防控期间,北京二级响应!城市会和学术实地会场异常艰难!但不能阻挡医学专家对于学术研究!分级诊疗运用而生。忻桥计划-忻干线项目让医院相互学习交流,给予基层医生的线上平台,与北京大学人民医院陈源源主任专家互动,共同研讨优势病例,提高学术能力及临床诊疗经验!点击返回专区首页

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5月26日新疆医科大学第一附属医院忻干线会议

点击查看 5月26日会议详情2020年5月26日下午忻桥计划-忻干线项目在乌鲁木齐与伊宁和昌吉连线召开,主会场在新疆医科大学第一附属医院冠心病一科会议室,2个分会场分别在伊宁市人民医院心内科及昌吉州人民医院老年科,会议由新疆医科大学第一附属医院冠心病一科李晓梅教授开场主持会议,分别伊宁市人民医院心内科冉奎峰主任及昌吉州人民医院老年科柴文慧主任分享了基层的临床病例,之后由来自于新疆医科大学第一附属人民医院冠心病一科的青年骨干医生向阳副主任医师分享了来自三级医院的示范临床病例。两家基层医院主任都比较含蓄,但是李晓梅主任经验丰富,主动问到大家临床中大家遇到冠心病合并COPD的患者,冠心病的二级预防等问题,并提出比索洛尔是非常重要的治疗药物之一,而且在会中强调对于β阻剂的使用应该更大胆一些,不要因为担心心率过慢而不用,在使用的过程中注意观察不要偷懒,只要心率不低于50次,都要尽可能的保留在治疗方案中。点击返回专区首页

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王敏医生病例分享

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1例典型冠心病猝死及其救治

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慢性EF下降心衰急性发作1例

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比索洛尔改善心脏功能长程随访1例

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慢性稳定性心衰合并冠心病1例

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比索洛尔应用老年心衰患者1例

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高血压合并冠心病心率控制1例

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