徐栋

介入性超声(Interventional Ultrasound)作为新一代微创手术的领军性技术，已经越来越受到人们的关注。越来越多的人们感受到微创手术给大家带来的方便，不仅仅是在治疗过程中给病人减轻了痛苦，更使愈合过程大大加快。在对囊肿，姑息性胆道内引流及肝癌的治疗方面，更是贡献突出。介入性超声是在超声引导下把穿刺针、导管或其他器械经皮或经内腔进入病灶或管道等处，作抽液、活检、注药、置管引流、消融或其他诊断和治疗。在实时超声的引导和监护下，医生能在三维可视状态下直面病灶处，这样能避免大血管、邻近脏器的副损伤，十分安全。这个特点也是介入超声最具优势的地方，无论多大的囊肿、血肿、脓肿，还是肿瘤，病人都无须感受剖腹手术的痛苦，可通过穿刺或置管技术以达到进一步诊断或治疗的目的。另外，医疗成本低，病人痛苦少，治疗结束后，不用住院或只需住院观察一两天，这样可给病人节省一大笔的治疗和住院费用。可以说，因为有了介入超声，医疗的诊治水准得到了有力的提高，医疗手段的科学含量也随之有了显著的提升。介入超声属于微创技术，相当于用一次精确的小手术来替代了大手术。超声引导下的介入手术，其主要应用范围有：（1）各种囊肿（脓肿、积液等）的穿刺抽吸、硬化或置管引流；（2）各种肿瘤或组织的穿刺活检（组织学或细胞学）；（3）经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)以及肾、膀胱造瘘等；（4）乳腺（或其它）肿块金属丝定位术；（5）超声引导下瘤内注药治疗；（6）肿瘤无水酒精注射硬化（消融）治疗（包括肝脏、甲状腺等部位肿块）；（7）肝脏肿瘤射频（微波）消融治疗；（8）乳腺肿块（麦默通/万可）真空辅助微创旋切治疗；（9）超声引导下神经阻滞用于疼痛的治疗等。目前超声介入治疗在国际、国内已经取得了巨大进展，由于介入治疗方法是一种微创手术，具有操作简单、损伤小、安全方便、费用低廉、近期疗效显著，并发症少，易于重复等优点，尤其对不愿手术或失去手术机会的患者，提供了广阔的治疗空间，愈来愈得到国内外学者的重视，它将是今后微创领域中的一个趋势，将给人类的医疗卫生事业带来不可估量的贡献。

    近年微创介入技术不断发展， 尤其是超声介入凭借实时引导、定位准确、方便灵活等优势已经在临床上有了广泛的应用，对于肿瘤，如肝癌、肾脏肿瘤、乳腺癌、甲状腺结节、转移性淋巴结、肺部肿瘤等都可以进行局部消融治疗， 其疗效已经得到了临床的认可，并成为除手术治疗外的另一种可行选择 ［1］。 但恶性肿瘤的进展具有多样性， 局部治疗方式又有多种可选，各有特点，如何针对不同的肿瘤，选择合适的局部治疗方法，对临床医生是个挑战。本文着眼于对肿瘤超声介入技术的应用及治疗方案的探讨，通过技术现状的分析，可以更加明确技术发展的方向，从而思考如何有效地提高介入治疗的水平。1、局部热消融治疗消融手段目前有多种选择，如射频、微波、激光、高强度聚焦超声（HIFU），临床上均可根据病灶的特点来选择合理的治疗方式。 局部消融在肝癌治疗中的地位已经稳固确立。 在巴 塞罗那肝癌 临床分期（BCLC） 等肝肿瘤诊疗指南中将消融治疗列为与外科手术一样的根治性手段， 尽管文献的随机对照研究结果提示肝癌患者远期（3 年以上）复发和生存率方面消融治疗不如外科手术， 但消融治疗的并发症明显减少［2，3］。 可以说，肝癌的局部消融治疗具有很好的靶向性， 对难治性肿瘤及部分中晚期肿瘤获得了一定的疗效 ［4］，甚至可以作为治疗小肝癌的首选方法［5］。 考虑到消融治疗术后的复发率仍然较高，充分有效的术前评估，通过三维适形技术，在科学、规范和有利于患者的原则下选择个体化的治疗方案，提高局部的疗效，是目前的研究方向。中国人民解放军总医院梁萍团队 ［6］用微波消融邻近血管的原发性肝癌，通过微波结合经皮无水酒精注射，对消融组织边界的温度进行实时监控，在灭活肿瘤组织的同时，减少了周围血管的损伤，同样获得较好的长期疗效。局部消融治疗对不易耐受手术的肾脏肿瘤患者同样有效，且并发症较少，但肿瘤大小、位置、形状等都会影响疗效。 微波消融受灌注介导的散热作用影响较小，治疗富血供肿瘤的效果较好 ［7］；射频消融也是治疗肾癌的有效手段， 但只对肿瘤体积较小及周围型肾癌的疗效比较显著 ［8，9］。 可见，肾脏肿瘤消融治疗仍具有一定的局限性， 需要更好的术前和术中的评估，确保精确和有效的治疗结果，及大样本多中心的长期研究， 客观评价局部消融在肾脏肿瘤治疗中的价值。浅表肿瘤的局部热消融治疗是近几年兴起的治疗方式，在甲状腺结节方面，根据浙江省肿瘤医院徐栋等 ［10］的报道显示，射频消融在甲状腺结节中的临床疗效有众多文献报道 ［11，12］，射频消融能缩小甲状腺结节体积、缓解压迫症状，对于一些手术高风险或不能接受手术的患者，及甲状腺复发癌，有望成为一种新的治疗手段，但仍需大样本的随访结果证实。对于乳腺癌的局部消融治疗， 结合浙江省肿瘤医院的研究资料 ［13］，从实验性研究、可行性研究及初步临床研究多角度来看， 射频对小乳癌的局部治疗是非常有效的 ［14，15］，但缺乏长期随访的评估证据。 HIFU 在乳腺癌的应用也有部分报道 ［16~18］，辅以放化疗、内分泌治疗，及之后的手术切除，也能达到较好的完全消融率，但均缺乏长期的随访数据，需要进一步研究加以证实。淋巴结的消融主要用于转移性淋巴结，如鼻咽癌、喉癌、食管癌及肺癌等的颈部淋巴结转移癌，或术后复发有淋巴结转移，对放化疗不敏感的患者，甲状腺癌规范根治术后淋巴结复发， 不愿手术且碘治疗不敏感的患者均可考虑进行颈部转移淋巴结的消融治疗。对于甲状腺良性结节、 甲状腺微小癌以及颈部复发淋巴结的热消融治疗， 国内外均有较多的学者进行了相应的临床研究，也取得了可喜的临床效果，但对于该项技术在适应证选择、治疗与操作流程、术前评估与术后疗效评价等方面， 还需要进一步的规范和完善，在这一方面，浙江省肿瘤医院已率先牵头在浙江省内进行了相关专题讨论， 并起草了该方面技术临床应用规范的专家共识，值得大家借鉴参考。局部消融治疗在子宫肌瘤和腺肌症、肺部肿瘤、胰腺癌、骨肿瘤中均有一定的应用价值。子宫肌瘤和腺肌症的消融治疗包括射频、微波和 HIFU。 随着热消融技术的发展， 子宫肌瘤的相关文献报道也逐渐增多，但关于腺肌症治疗的文献仍较少，有待临床的继续深入研究。消融治疗可改善症状、明显减小肌瘤体积，不 良 反 应 的 发 生 率 低 ，安 全 性 高 ［19~21］。 根 据2014 版《热消融治疗原发性和转移性肺部肿瘤的专家共识》［22］，对于直径≤3cm 的肺部肿瘤，射频和微波的消融方式均能获得良好的治疗效果； 而对于直径>3cm，尤其是>5cm 的肿瘤，微波消融时间 短、消融范围广，且受到血流灌注的影响小，更加适合治疗邻近大血管的肿瘤， 射频消融可以通过调节消融电极来保护邻近脏器。 适用超声引导治疗的肺部肿瘤必须紧贴胸壁，应多点治疗浅层区，确保治疗的完整性；对于远离胸壁的肺肿瘤，多数还是建议 CT 引导下消融治疗。射频可用于骨转移癌的姑息性治疗 ［23］，微波对于骨转移癌同样可以提高生存率、 减低局部复发率及减少术中出血，是安全有效的方法［24］。通过热消融治疗有效止痛，重建骨连续性，在去除肿瘤的基础上最大限度地保留肢体功能，并不增加肿瘤局部复发、术后感染的并发症。 HIFU 作为中晚期胰腺癌的局部治疗方法，主要是缓解症状，改善患者的 生活质量 ［25］，可与放化疗联合，提高肿瘤的疗效，为不同病情的患者提供个体化的治疗方案。HIFU 可作为腹膜后淋巴结转移癌的局部治疗手段，不良反应轻，具有一定的临床应用价值［26］。2、 冷冻消融治疗3 、无水酒精硬化治疗4、 粒子植入治疗5、 不可逆电穿孔消融技术

中国科学院大学附属肿瘤医院（浙江省肿瘤医院）超声微创介入治疗主要适应证 甲状腺良性结节有明显症状（吞咽困难、呼吸困难或明显异物感）或结节较大严重影响美观； 经过系统规范化专业评估，符合cT1aN0M0分期的甲状腺微小乳头状癌，排除相应高危因素的； 甲亢经药物无法控制或控制不佳的； 原发或继发甲状旁腺功能亢进或甲状旁腺腺瘤； 乳房肿块； 子宫肌瘤/子宫腺肌症； 原发性肝癌，转移性肝癌； 肾脏肿瘤； 前列腺增生，前列腺肿瘤； 胰腺癌； 转移性骨肿瘤； 经规范系统治疗后复发或进展的转移性淋巴结； 各种顽固性软组织肿瘤；

乳腺超声影像报告和数据系统（Breast Imaging Reporting and Data System, BI-RADS）是在美国国家癌肿研究所、美国疾病控制预防中心、美国食品药品管理局、美国医学会、美国外科医师学会和美国病理学家学会的协作下，美国放射学会（American College of Radiology，ACR）的各委员会成员相互合作努力的成果。制定BI-RADS是为了使乳腺病灶特征术语和报告术语的标准化，降低乳腺影像解读中出现的混淆，使临床医生、影像科医生和患者都从中受益。  BI-RADS报告系统将乳腺病变的评估结果分为以下6类：1 类(category 1) 阴性(negative)： 超声上无异常发现。2 类(category 2) 良性发现(benign finding/findings)：本质上是非恶性的。单侧囊肿就属于这一类。乳腺内淋巴结(仍可能包含在1类)、乳腺植入物、稳定的外科手术后改变和连续超声检查未发现改变的纤维腺瘤也属于2类。3 类(category 3) 可能良性发现(probably benign finding)——建议短期随访：边缘界限清楚、椭圆形且呈水平方位生长的实质性肿块最有可能的是纤维腺瘤，其恶性的危险性小于2%。目前短期随访正越来越成为处理的策略。不能扪及的复杂囊肿和簇状小囊肿也可纳入该类，行短期随访。4 类(category 4) 可疑恶性(suspicious abnormality)——应考虑活检：此类病灶有癌的可能性3%－94%。应对这些病灶进行分类，即低度、中度或较大可能恶性。一般而言，4级的病灶要求对组织进行取样活检。不具备纤维腺瘤和其他良性病灶所有超声特征的实质性肿块即包括在该类。4 级的亚级划分原则： a. 4A类(category 4A) 属于低度可疑恶性。病理报告结果一般为非恶性，在获得良性的活检或细胞学检查结果后应进行6个月或常规的随访。例如可扪及的、局部界限清楚的实质性肿块，超声特征提示为纤维腺瘤；可扪及的复杂囊肿或可能的脓肿。b. 4B类(category 4B) 有中度可能恶性的病灶。属于这个分级的病灶放射和病理有紧密相关。部分界限清楚部分界限不清的纤维腺瘤或脂肪坏死可进行随访，但乳头状瘤则可能需要切除活检。c. 4C类(category 4C) 恶性可能较大，但不象5类那样典型的恶性。例如边界不清的不规则实质性肿块或新出现的簇状细小多形性钙化。该级病灶很可能会是恶性的结果。5 类(category 5) 高度提示恶性(high suggestive of malignancy)——应采取适当的措施：几乎肯定恶性。超声发现的归入该级的异常有95%或更高的恶性危险，因而在开始时就应考虑明确的治疗。6 类(category 6) 活检证实的恶性(known biopsy-proven malignancy)——应采取适当的措施：在患者寻求治疗前已经活检证实恶性的属于该类。

甲状腺结节是临床常见病，其中良性结节占大多数。目前目前以手术切除及药物治疗为主。经皮甲状腺结节射频消融技术是近年来国内外开展的肿瘤治疗新方法，是在超声引导下将消融电极经皮精确穿刺进入病灶内，通过射频针产生高温作用引起病灶组织发生凝固性坏死，最后坏死组织被机体吸收，从而达到微创局部灭活病灶的目的，达到与传统手术相同的效果。该方法微创、不用开刀、皮肤表面不留疤痕，保留了脏器，不影响甲状腺功能，对新发或复发病灶的治疗重复性好。 甲状腺结节射频消融技术对比传统手术治疗的优势： 1、门诊治疗或仅住院1～2日 2、局部麻醉，对全身影响小 3、创伤小，无手术疤痕；美观 4、不损害正常的甲状腺组织，无甲状腺功能减退，治疗后不需要终身服药  甲状腺结节射频消融治疗的疗效： 被灭活的甲状腺结节经过6-12个月的吸收，体积可明显缩小甚至消失。  甲状腺结节射频消融治疗的手术适应证： 1、针吸细胞学检查或粗针穿刺活检诊断为良性的结节 2、有明显的压迫症状，如颈部不适感、疼痛、吞咽困难甚至呼吸困难等 3、不适合手术切除或拒绝手术者 4、结节外凸影响美观或对术后美观有较高要求者 5、对甲状腺结节过度焦虑者 

作者：谭嘉 来源：健康报　　 甲状腺癌不能一切了之　　在近日举行的第六届全国甲状腺肿瘤学术大会上，不少医生不约而同地提到，现在甲状腺癌患者越来越多。甲状腺癌患者数量为何呈激增之势？甲状腺癌治疗应遵循什么原则？与会专家就此进行了探讨。　　“我院甲状腺颈部肿瘤科2013年全年手术接近3700例，与上世纪90年代每年200余例相比，上升了10余倍。而今年1月~9月，甲状腺癌手术例数已经与去年全年例数持平。”会上，中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会主任委员、天津市肿瘤医院副院长高明教授的一席话引起大家的共鸣。　　专家指出，2000年以前，我国发病率前20位的女性恶性肿瘤中没有甲状腺癌，而在2010年，甲状腺癌已升至女性恶性肿瘤第8位。　　在全球范围内，甲状腺癌发病率也在逐年上升。据美国癌症协会统计，甲状腺癌发病率已从20年前的第13位，上升到2010年女性恶性肿瘤发病率的第5位。在韩国，甲状腺癌发病率已经超过乳腺癌，排在女性恶性肿瘤发病率的第1位。　　甲状腺癌的发病机制目前尚难确定，在种种可能诱因中，最被我国公众关注的是甲状腺癌发病率激增是否与食盐加碘有关。　　对此，中国医科大学附属第一医院内分泌与代谢病科主任医师、博士生导师关海霞表示，目前还缺乏足够证据证明二者之间存在直接关联，公众无需过度恐慌。中国医学科学院肿瘤医院唐平章教授也表示，碘盐与甲状腺癌之间是否存在因果关系，还需要更为深入的流行病学调查。　　专家呼吁，面对当前甲状腺癌发病率不断升高的严峻态势，我国应加强相关流行病学调查及大规模、多中心的临床研究，同时，要向公众普及甲状腺癌防治知识。　　■微小癌不必“斩尽杀绝”　　“我们接诊的甲状腺癌患者中，超过90%是微小甲状腺癌，大部分患者是在体检中偶然发现的，而过去不少患者是出现颈部包块、声音嘶哑、淋巴结肿大等症状才来就诊。”中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会副主任委员、昆明医科大学附属第一医院甲状腺疾病诊治中心主任程若川指出，检查技术的进步使大量以前难以发现的微小甲状腺癌能够被及时检出，为早诊早治赢得时间，但有时也很困惑：是不是所有微小癌都需要手术？　　目前，国际上对于肿瘤小于1厘米的微小癌治疗尚存在分歧。欧美和我国现行临床指南主张积极手术，而日本在2006年版的临床指南中则提出，对于肿瘤危险分层处于低危水平的微小癌患者不推荐手术，而是建议密切观察。日本也有长达20年~30年的追踪随访研究，为这一治疗方案提供科学证据。据专家介绍，日本的相关研究发现有望被其他国家采纳。　　与会专家指出，对于微小癌的治疗不能一概而论，不能全都一切了之。对于部分低危风险患者，应持更为谨慎的态度，密切观察、保守治疗。　　高明提出，医生应当根据危险因素进行综合评估，给予患者相应的治疗建议，如单发孤立结节、无家族史及放射线接触史、无转移的患者，可以密切观察，根据病情进行局部切除；对于单侧多发或双侧多发、有家族史及放射线接触史的患者，则建议进行全甲状腺切除。　　“大多数甲状腺癌恶性程度较低，患者应理性看待微小癌，重视但不必畏惧。”程若川说，有时医生建议患者暂不手术，密切观察、保守治疗，但患者担心病情恶化，强烈要求手术治疗，医生也很为难。　　“未来我们还将面临更多的微小癌患者。”高明指出，利用更加先进的技术手段，如基因诊断细化其危险分层，制订更加合理的个体化治疗方案；开展前瞻性研究，为低危风险微小癌是否需要手术治疗提供更充分的科学证据，是微小癌诊疗未来发展的方向。

近年来，各类恶性肿瘤患者在临床呈增长的态势，对于恶性肿瘤合理治疗方案的探讨，一直是临床努力研究的方向。 肝癌作为世界范围内最多见、高死亡率的恶性肿瘤之一，提高其治疗方法的有效性，降低复发率，是目前临床致力于研究的领域。全球每年新发肝癌超过 150 万例，其中约 45%在中国大陆地区［1，2］，而肝癌的一些典型症状只有疾病发展到中晚期才会出现，建立在早期诊断基础上的根治性手术无法很好地开展。 因此，寻求有效的治疗方法是确保疗效的关键，临床常采用的治疗方式是手术切除、射频消融、肝移植、肝动脉灌注化疗栓塞、局部放疗及全身化疗等，超声引导下射频消融术（radiofrequency ablation，RFA）由于对患者创伤小、治疗时间短，见效快，且可以重复治疗，已成为目前公认的较好的非手术疗法。 浙江省肿瘤医院开展超声引导下肝癌 RFA 治疗十年多来， 成功治疗患者数千例，其技术成熟，微创、安全、疗效可靠，已得到医患双方的广泛认可。RFA 局部热消融疗法能直接杀灭肿瘤组织，具有很好的靶向性， 对难治性肿瘤及部分中晚期肿瘤有一定的疗效 ［3］，甚至可以作为治疗小肝癌的首选方法［4，5］。 但在临床实际应用中，超声引导下 RFA 术后复发率仍然较高，陈敏华等［6］ 报道有 38.7%～44.6%接受 RFA 治疗的病例会因肿瘤复发转移而需再次治疗。虽然多种治疗手段的联合应用，从不同角度改进了肝癌的射频治疗，提高了局部消融成功率 ［7］，但如何进一步优化治疗策略，减低 RFA 术后复发一直是临床关注的焦点。 有研究［8］对 RFA 术后局部肿瘤进展的相关因素分析显示，肿瘤大小、是否邻近血管及 RFA 前是否行超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）与射频后局部肿瘤进展相关。 本文通过对这些相关影响因素的综合阐述， 探讨更优化的治疗方案及策略，以期提高 RFA 的疗效。1 RFA 术前准确评估的重要性2 基于大肿瘤的个体化治疗方案2.1 三维立体适形技术2.2 数字化建模2.3 RFA 联合其他疗法的个体化治疗方案3 特殊部位肝癌的治疗

乳房肿块不开刀 术后不留疤痕  如果您有乳房肿块，怎么办？有没有微创，不留疤痕就能去除乳房肿块的好办法？ 浙江省肿瘤医院超声介入科开展的“B超引导下乳房肿块微创旋切术”，正是针对这种情况的良好解决方案。　　该技术是采用国际先进的乳腺微创旋切手术系统，只需在乳房表面做一个2-3毫米的小孔便可一次性取出病变组织，明确诊断病灶是良性还是恶性。该手术系统对小于3厘米的肿瘤可一次性完全切除，伤口无需缝合，术后不留疤痕。手术时间前后共30-60分钟。 对于女性来说最怕做乳房手术，生怕手术后留下明显的疤痕，而今我院开展的新型微创手术“B超引导下的乳房肿块旋切术”则能够使她们免去后顾之忧。体内雌激素水平过高、环境污染、化妆品、美容美体口服液等多方面的诱因均可导致内分泌失调，使乳房产生病灶。传统的手术就是直接在患者的病灶处开口取出肿块，手术创口至少在3-4公分。如果是多发性的肿块，就得在每一病灶处开口，手术时间长、创伤多，影响乳房美观。而“B超引导下的乳房肿块旋切术”，只需要在患处开一个3-5毫米小口，通过小口径“皮下隧道”将旋切针“延伸”到腺瘤处，在B超引导定位下，将旋切针顶端的刀片贴附在病灶上，将病变组织逐层旋切掉，同时启动负压抽吸装置，把切下的病变组织吸至体外即可。该手术是目前国际上刚刚兴起的微创技术，大大缩短了手术时间。与传统手术相比，它切口小，术后疼痛轻、恢复快，在门诊即可完成，且不需缝合，几乎没有疤痕。除此之外，还可以对乳腺微小钙化灶（通常认为是恶性肿瘤的信号）、可疑隐蔽性病灶等进行准确的立体定位活检，增加了病理诊断的可靠性和全面性，对乳腺疾病的临床诊治具有极大的指导作用。对于病灶较小的患者，“B超引导下的乳房肿块旋切术”当然是首选，一般适用于3厘米以内的肿块。但对于病灶较大的患者，由于手术中出血会比较多，采用传统手术比较安全。定期自我检查是早期发现乳房疾病的有效手段，一旦发现疾病隐患，应及时到正规的医疗机构向医生咨询。微创旋切手术的优点： 1. 精确定位，准确切除病灶：深部病灶及直径仅3毫米的微小肿瘤亦可准确切除，以往这类肿物虽然超声能够发现，但临床医生触诊不能触及定位，只能观察，等待其长大后再进行手术，或进行大范围切除。 2. 切口微小，美容效果好：相对于传统手术3-5厘米的切口，微创旋切手术切口只有2-5毫米，无须缝合、不留疤痕。避免了切开皮肤、皮下组织和正常腺体，组织损伤小，恢复快，对于乳腺深部肿物和肥胖患者，优势尤为明显。 3. 高科技设计确保安全：独特的空心穿刺针设计，手术全程只穿刺一次，避免重复多次穿刺可能导致的肿瘤细胞脱落的针道转移。 4. 诊断更准确：对可疑病灶的活检可取得大而连续的标本，一次穿刺所取样本量为传统空心粗针的8倍，降低了病理的假阴性率50%（因标本量少且局限造成恶性肿瘤细胞不被发现而误诊为阴性）；5. 感染率低：常规手术切口应用电凝止血容易引起脂肪液化，手术缝线作为异物存留于切口中，均易引起切口感染和愈合不良；微创旋切手术对正常组织的损伤小，无任何异物残留人体，感染风险显著降低，节约抗感染成本。 6. 手术快速、方便：手术时间短、疼痛轻，可在门诊操作，单个肿物30-50分钟，术后即可自由活动。

超声引导下细针穿刺针吸细胞学活检在浅表肿块诊断中的优势和价值 细针穿刺针吸细胞学检查（fine needle aspiration cytopathology ,FNAC）是使用细针（外径0.6～0.9mm）及针管，刺入病变区域内，通过提插等方式将病灶内的细胞或小组织块切割下来，同时借助针管内负压将其吸出，涂片及染色后在光镜下阅片，最后完成病理诊断的一种活检方法，其目的主要为诊断是否肿瘤、良恶性及类型。FNAC已成为肿瘤确诊的主要手段之一，尤其是近10年来影像技术的发展，在B超引导下，应用细针穿刺对浅表肿块，如乳腺、甲状腺、淋巴结等，进行细胞学活检，是早期诊断肿瘤的最快捷、简便与安全的方法。笔者将近10年来所实施的穿刺细胞学病例做了总结归纳，也总结了一些浅薄但尚为实用的心得体会。累计细针穿刺肿块35829个，其中浅表淋巴结16338个（占45.6%），乳腺肿块7632个（占21.3%），甲状腺结节6986个（占19.5%），其它4873个（占13.6%）。所有病例中，行手术或组织学活检9856个，细胞学诊断符合8092个，总的准确率82.1%。近年来, 应用细针抽吸细胞学检查诊断恶性肿瘤已在临床上广泛开展, 但仍有部分因素严重限制了其开展：对FNAC诊断的可靠性持怀疑态度；担心FNAC会造成肿瘤的转移或扩散；担心FNAC的安全性；没有相应的细胞病理学专家支持；细针穿刺技术不到位等。穿刺细胞学在国外已发展了近80年，在国内也已有60年之久的历史，其具有简便、安全、准确、迅速和经济等特点，已成为各国普遍接受的诊断方法。加上B超等影像引导技术的飞速发展，使安全性、准确性进一步得到保障，原先许多未能触及的肿块穿刺已成为可能，并使免疫组织化学等技术应用于细胞学成为现实。笔者将近10年来对浅表肿块的穿刺细胞学体会作了以下总结：一、            穿刺目标肿块的选择和定位对多发性肿块，尤其是多发淋巴结，为了获取阳性肿块，超声检查选择穿刺靶目标（拟穿刺肿块）非常重要，原则上选择超声可疑异常肿块，如怀疑恶性肿瘤等，需结合术者丰富的超声临床工作经验，术前根据肿块的大小、边缘、包膜、纵横比等形态特点，必要时可结合彩色多普勒、超声造影、弹性成像等技术，尽量选择异常肿块下手。二、            采集原则要尽可能从病变处直接取样，避开坏死及炎症区域；标本要新鲜，避免自溶；采集方法要安全简便，使患者不适感减少，并不致引起严重并发症或促进肿瘤播散。三、            穿刺方法重视超声引导的准确性和重要性；每个肿块最好穿刺3针以上，必要时多个肿块穿刺，每个肿块穿刺时应采用多点、多方向穿刺，以提高阳性率；对囊性肿块，抽尽囊液离心制片，并对边缘实性组织取样；尽量使用负压穿刺器；退针前要解除负压并迅速退针；借助空气压力将针芯或针管的标本喷至载玻片。其中对肿块的多点、多方向穿刺，并不是将穿刺针在肿块内随意搅动，这样会造成肿块内部毛细血管大量破裂，既增加并发症，也不利于阳性细胞的获取。而是应该在穿刺针进入肿块后即实施负压，保持在一个方向上进行提插或旋转切割，以促进细胞或组织进入针芯，然后退针到肿块包膜外再实施第二个方向的穿刺。涂片时切忌将针芯内的标本吸入针管，比较简单的方法是拔掉针芯，然后回抽针管，再将针芯内标本喷至载玻片。对标本的固定，可以用95%酒精。我们应重视针吸操作技术是做好FNAC的前提。四、            特殊部位或危险区域的细针穿刺对于靠近大血管周围或后方的淋巴结，在实时超声引导下，应尽量避开大血管，如果穿刺路径无法避开的情况下，可将穿刺针先从大血管边缘穿过，然后拨开大血管或压迫大血管后，再穿刺进入目标肿块。一般原则上不能直接穿刺大血管（除非是做单纯的血管穿刺）。五、对细胞学阴性而高度怀疑恶性的肿块，应重复穿刺取样。六、FNAC可能发生的并发症或副作用对浅表肿块，FNAC可能发生的并发症或副作用有：出血、血肿、感染或其它意外，但根据笔者的经验以及国内外相关文献报道，其副反应的发生和出现危险情况是极为少见的。七、加强与细胞病理学家的沟通和交流和细胞病理学家的沟通和交流非常重要，细胞病理学的诊断对熟知标本采集部位，患者的病史、体征及实验室阳性结果等临床资料非常要紧，因此细胞病理学检查申请单上不仅要详细写明患者的病史、体征，而且重要的实验室阳性结果也要尽量提供。而且超声介入医师和细胞病理医师的沟通交流，会促进双方不断改进操作技术、扩展诊断思路，共同提高诊断水平。八、穿刺细胞学的可能局限性①      诊断必须建立在了解临床情况基础上，不完全或错误的临床信息可能导致误诊；②      只有阳性诊断有实际意义，阴性报告有时可能仍未解决问题（但有时也可作为非阳性病变可能性的参考，毕竟如今的准确率已高达80%以上）；③      易于安全可靠地取得较大活检时，不提倡仅限于细胞学诊断（但可作为初步筛选）；九、所有穿刺患者术前需签署知情同意书虽然细针穿刺针吸细胞学活检副反应和并发症极少，但很多情况都需术前评估并和患者谈话说明，包括：可能发生的副反应、并发症，医疗的特殊性以及患者可能发生的意外；术中需使用的一次性材料等；穿刺细胞学的局限性，尤其是假阴性的可能，可能需要多次重复穿刺或进一步粗针穿刺乃至手术切取活检等；医疗替代方案等。十、细针穿刺同样可以做免疫组化和基因检测大家经常碰到很小的肿块，如小淋巴结位于大血管旁或重于脏器旁，无法行粗针穿刺，虽然有时半自动粗针活检能相对安全，但很多时候这种位置较深的小肿块还是无法获得粗针病理，假如我们一定需要获得组织行免疫组化或基因检测，制定后继治疗方案如靶向治疗等，这个时候怎么办，你有没有想过用细针？其实根据我们大量而丰富的临床经验证明，将近90%以上我们都能通过细针穿刺解决问题，采用21G、22G穿刺针或5ml一次性注射器，穿刺行细胞蜡块检查，可行免疫组化及基因检测，当然这需要相对丰富的细胞量，需要有经验的医生操作，需要相对专业的穿刺手法（如负压穿刺、适当旋转切割等），完全可以保证获得我们想要的免疫组化及基因检测结果，个人认为，这项技术值得大力推广。 

甲状腺良性结节、微小癌及颈部转移性淋巴结热消融（射频、微波、激光）治疗 专家共识浙江省肿瘤医院超声科徐栋 近年来，甲状腺良性结节、甲状腺微小癌及颈部转移性淋巴结的发病率呈逐年上升趋势。外科手术治疗仍是目前治疗上述疾病的首选治疗方法。借助影像技术引导的热消融（射频、微波、激光）治疗具有损伤小、恢复较快、重复性较好且多数不影响美观等特点，可以作为部分甲状腺良性结节、甲状腺微小癌及颈部转移性淋巴结非外科手术治疗的替代方法之一。　　借助影像引导的热消融（射频、微波、激光）治疗为符合适应证的甲状腺良性结节、微小癌及颈部转移性淋巴结提供了一种相对简便的微创治疗补充手段，部分患者能达到与手术切除相似的治疗效果。重视规范化的治疗方案和技术操作，有助于提高上述三种疾病热消融（射频、微波、激光）治疗的安全性及有效性。 【适应证与禁忌证】 一、甲状腺良性结节l  适应证：需同时满足1-2项并满足第3项之一者。1.   超声提示良性，FNA证实良性结节； 2.   经评估，患者自身条件不能耐受外科手术治疗或患者主观意愿拒绝外科手术治疗的；3.   同时需满足以下条件之一：1)   自主功能性结节引起甲亢症状的；2)   患者思想顾虑过重影响正常生活且拒绝临床观察（患者要求微创介入治疗）；3)   患者存在与结节明显相关的自觉症状（如：异物感、颈部不适或疼痛等）或影响美观，要求治疗的；l  禁忌证：符合下列任意一条即排除。1.   巨大胸骨后甲状腺肿或大部分甲状腺结节位于胸骨后方（相对禁忌，分次消融可考虑）；2.   甲状腺结节内存在粗大钙化灶；3.   病灶对侧声带功能不正常；4.   严重凝血机制障碍；5.   严重心肺疾病； 二、甲状腺微小癌l  适应证：需同时满足以下3项。1.  超声提示单发结节，直径≤25px，没有贴近包膜（距离＞2mm），FNA证实为乳头状癌，颈部没有可疑淋巴结转移；2.  经评估，患者自身条件不能耐受外科手术治疗或患者主观拒绝外科手术治疗的；3.  患者思想顾虑过重影响正常生活且拒绝临床观察（患者要求微创介入治疗）；l  禁忌证：符合下列任意一条即排除。1.   颈部发现可疑转移性淋巴结，并经穿刺证实；2.   甲状腺微小癌内存在粗大钙化灶；3.   病灶对侧声带功能不正常；4.   严重凝血机制障碍；5.   严重心肺疾病； 三、颈部转移性淋巴结l  适应证：颈部转移性淋巴结需同时满足以下条件：1.  影像学提示转移性考虑，FNA证实转移性淋巴结；2.  行规范的根治性手术后，颈部淋巴结复发转移的，或甲状腺癌根治术后颈部复发转移性淋巴结行放射性碘治疗无效或拒绝行放射性碘治疗的；3.  经评估，患者存在手术困难且自身条件不能耐受外科手术或患者主观意愿拒绝外科手术治疗的；4.  Ⅱ-Ⅵ区淋巴结，每个颈部分区内转移性淋巴结数目不超过1枚，且颈部转移性淋巴结总数量不超过3枚；5.  淋巴结最大长径不超过50px；6.  转移性淋巴结能够与大血管、重要神经分离且有足够安全的操作空间。l  禁忌证：符合下列任意一条即排除。1.   转移性淋巴结内存在粗大钙化或液化坏死；2.   病灶位于Ⅵ区的转移性淋巴结，其病灶对侧声带功能不正常；3.   严重凝血机制障碍；4.   严重心肺疾病； 【术前准备】1.   对患者进行相应体格检查，询问病史，有心脑血管疾病及糖尿病者，术前予相应治疗，调整身体状态；2.   术前检查血常规、血型、尿常规、大便常规、凝血功能、传染病、甲功八项、PTH、生化全套、肿瘤标记物、胸片、心电图、肺功能、喉镜、颈部增强CT或MR、超声造影等；3.         充分告知患者或其法定代理人患者疾病情况、治疗目的、治疗风险、当前治疗现状和替代治疗方法，并术前签署知情同意书。4.   患者术前、术后均禁食6h以上，行局麻镇痛，必要时安定镇静，以便患者更好配合；5.   建立静脉通路，方便静脉给药。 【操作方法】1.         术前对病灶行多角度、多切面超声检查，明确病灶的位置及与周围组织的解剖关系。根据病灶大小、位置制定治疗方案和热消融模式、程序；2.   取仰卧位、颈部后屈过伸，常规消毒、铺巾，超声引导下用麻醉药局部麻醉皮肤穿刺点至甲状腺前缘外周包膜；3.   根据病灶的位置，相应地在超声引导下以2%的利多卡因或其稀释液在甲状腺前包膜与颈前肌群间隙进行局部浸润麻醉及隔离，随后以生理盐水或灭菌注射用水30～40ml（或加入0.5mg肾上腺素混合液）在甲状腺外包膜与颈动脉间隙、甲状腺后包膜与食管间隙、甲状腺与甲状旁腺间隙及甲状腺后包膜与喉返神经穿行区域、转移性淋巴结与周围组织间隙分离，形成安全隔离区域，以保护颈动脉、食管、甲状旁腺及喉返神经等相邻脏器及组织免受损伤；4.   选取安全、较近的路径，在影像（推荐超声）引导下避开颈部血管、气管、神经等重要结构；5.   消融大体积病灶推荐使用“移动消融技术”，将病灶分为多个小的消融单元，通过移动热源，逐个对单元进行热消融处理，需确保病灶于三维上能实现整体热消融。对于小体积病灶则可使用“固定消融技术”，将热源固定于病灶中持续将其热消融。6.   热消融（射频、微波、激光）功率输出一般需要由小至大逐步调节，具体功率输出范围及启停时间需根据具体热消融选择形式、病灶大小、病灶周围毗邻、设备厂家推荐值等情况酌情控制；7.   当实时超声显示病灶完全被热消融产生的强回声所覆盖，停止热消融。消融后再次行增强影像学（推荐超声造影）检查评估热消融情况，确保消融完全。 【疗效评价】1.   在消融前、消融后、必要时消融中分别进行病灶的增强影像学（推荐超声造影）检查，并以增强影像学结果作为消融术后即刻和消融术后随访疗效的主要评价指标。热消融术后即刻行增强影像学检查，观察消融病灶热毁损范围，发现残余病灶组织，及时补充消融。2.   热消融治疗后1、3、6、12月随访行影像学（推荐超声）检查观察治疗病灶坏死情况，病灶大小，计算体积及结节缩小率。术后初次随访需行增强影像学（推荐超声造影）检查评估病灶血供及坏死情况，其后随访使用可酌情考虑。治疗病灶缩小率：[(治疗前体积-随访时体积)／治疗前体积]*100％。3.         记录相关并发症及其治疗、恢复情况。甲状腺肿瘤及颈部转移性淋巴结热消融患者随访时需检测甲功指标及相应肿瘤标志物，包括FT3、FT4、 TSH、TG及PTH等。4.         有条件的医疗单位可考虑术后通过穿刺病理检查判断疗效的确切性。 【注意事项】1.   需消融治疗的病灶术前需明确病理诊断或有相应可靠的影像学诊断支持；2.   如患者在热消融过程中不能忍受疼痛或有明显不适，应减小消融功率或暂停消融；3.         注射隔离液及穿刺操作的过程中需谨慎，避免损伤颈部血管、神经等；4.         术中需监护并密切观察患者的心率、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征；5.         术后6小时内禁食，并密切监护心率、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征；6.         部分患者术后可出现轻度疼痛、发热（＜39℃）、血肿及神经损伤等，应术前向患者及其家属交代。7.         少部分患者有发生声音嘶哑的可能，这当中大多数可在三个月内自行恢复，应术前向患者及其家属交代。8.         因肿瘤较大或其它因素，部分患者可能存在消融不完全，可能需要多次或分次消融，部分患者甚至需要中转开放性手术，这些均应术前向患者及其家属交代。9.         由于肿瘤的特殊性，消融后仍存在肿瘤复发增大的可能，术后需定期复查随访，这些也应术前向患者及其家属交代。

     在肿瘤的治疗目的、技术方法和疗效评价等方面，各科之间有时表现出各种分歧与矛盾，这使肿瘤多学科综合治疗“雷声大，雨点小”，在临床中走得异常艰难。如何摆脱这一困境，本文作者提出了新思路。　　目前对恶性肿瘤的治疗特点是：各专科向纵深发展较快，而各个专科之间的横向联合，特别是多学科整合治疗的发展较慢。如何将不同类型的治疗手段联合应用，一直是困扰临床的难题。关键障碍是：各专科之间缺乏达成共识的临床决策路径，缺乏指导治疗方案设计的共同原则。　　以技术为中心 分歧多于共识　　目前肿瘤治疗的常规路径是根据病情轻重等特点，以技术为中心，按该技术的适应证分类选择治疗方法。的确，每一种技术方法都有其最佳适应证。一味地应用单项技术方法，试图以一项专科技术治疗处于不同发展程度的肿瘤，忽视其他相关技术的协同作用和多学科综合治疗的作用，容易导致过度医疗、诱导治疗或遗漏治疗。　　面对可供选择的多种肿瘤治疗方法，不同专业的医师应当彼此了解各种治疗技术，协同治疗。例如，目前出版的各种肝癌诊疗指南或规范，主要提供了首次治疗方法的选择原则及技术规范，但对于总体的综合治疗方案设计仍缺乏指导性。针对这个问题，笔者以既往肝癌治疗原则为基础，提出了肝癌整体治疗新理念，即MDHT策略，强调设计肿瘤治疗方案需要同时遵循系统化、全方位、规范化、个体化、经济型（社会学）和动态式等六项设计原则，并贯穿于全部治疗过程中。　　多学科是手段 整体观是目标　　现代科学研究已经认识到，癌症既是局部病变，也是全身性疾病，理论上讲任何单项治疗都无法从局部到全身根治癌症。即使早期肝癌，单凭手术切除也无法彻底治愈，所谓根治性切除只是外科学上的概念。MDHT策略，意即对病人实现整体治疗，而整体目标是由若干个局部目标组成的。　　MDHT包括三方面内容：1.在疾病诊断上，以病人为中心达成统一认识。准确诊断、判断疾病相关的各个方面是实现整体治疗的前提。2.在治疗方法的选择上，以具体疾病为中心多学科融合，针对每一部分疾病的特点，选择适当的治疗方案和方法。3.在诊疗实施过程中，以技术为中心相互协调，落实好每一项具体治疗措施。这三方面形成一个三维立体的整体临床思维模式。　　肿瘤整体治疗的基本理念是：针对肿瘤局部病灶、区域病灶、系统病灶、器官基础病、全身内环境以及康复六个方面，采取不同的治疗方法，实施多学科集合治疗模式。现以肝癌为例作详细阐述。　　1. 局部病灶的治疗 目的在于迅速有效大量祛除或杀灭肿瘤细胞、减少肿瘤负荷，这是肝癌综合治疗中的关键步骤。既往只有外科治疗手段才能满足这一要求，各类肿瘤局部消融治疗是外科手段的延伸。　　2. 区域病灶的治疗 目的在于杀伤或抑制肿瘤或残余癌灶、转移灶。通过细胞指数杀灭作用以一定的比例杀伤癌细胞，常不能完全消灭癌细胞，特别是肿瘤干细胞的耐药性很强。可采用经导管肝动脉化疗栓塞或经门静脉灌注化疗等区域性治疗手段。　　3. 系统病灶的治疗 指对肝外病灶的系统性治疗，对于完成局部和区域病灶治疗者，重点在于防治经血液和淋巴的远处转移，如采用免疫活性细胞治疗和全身性的系统化疗。全身性的系统化疗的疗效还不理想，目前已很少应用。对于肝外局限性的转移灶，有时还需要联合相应的局部治疗措施。　　4. 器官基础病的治疗 是指对受累器官肝脏原有疾病的治疗。慢性肝炎、肝硬化等肝病背景，不仅是肝癌原发病的基础，也是首次治疗后肝癌多中心复发的基础。因此，为了提高远期疗效，需遵从慢性肝炎、肝病防治指南进行治疗。　　5. 全身内环境紊乱的治疗 是改善代谢异常，提高全身免疫力的治疗。如以改善免疫状况为目的的单纯细胞因子治疗及以改善全身状况、祛邪扶正为目的的中医药治疗等。　　6. 康复治疗 指针对饮食生活、心身环境的康复。只有做好这一步，才能使早期肝癌患者最终痊愈，或使中晚期肝癌患者进一步提高生活质量。　　从局部到全身 有共同的理念　　临床决策思路包括收集病历资料、作出临床诊断、制订治疗方案、实施治疗和预后评估等内容，这些是制定和实施MDHT策略的前提。针对各项治疗目标，实施多种治疗方法，包括序贯疗法、同步治疗和交替疗法。　　整体医学观强调整体是由多个局部组成的，这与传统医学中把病人看成整体来对待的整体观有所不同。肿瘤属于全身性疾病，病变范围涉及多个局部问题，单独治疗局部肿瘤是难以治愈的。学科细分是趋势，每名医生最终都要定位到某一专科。如果要多科合作好、效率高，各科医生必须在认识和对抗肿瘤上看法一致，辩证思维一致，有相对统一的治疗模式；从局部到全身同时考虑设计治疗方案，即要针对各种局部的问题进行治疗，最终达到整体治疗。  首都医科大学宣武医院普外科 王悦华

 肿瘤病人，一日三餐可与正常人相似，但要适当增加营养，以改善病人的体质。内经曰“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充”。可见肿瘤病人的食谱要广，饮食摄取多样化，不可偏食，也不必过分忌食，以保证各种营养素的摄入；部分科学的饮食与营养对肿瘤病人的康复起着重要的作用。   一、现代营养的要求1、蛋白质食品：如奶、蛋、鱼、瘦肉、豆制品等。要略高与正常量。摄入不足可使机体抵抗能力降低，促使肿瘤发生。但如果蛋白质的量提高到正常人需要量的2-3倍时，又有诱发肿瘤病人的可能。所以，肿瘤病人的蛋白质的摄入是以正常量的1.5倍为宜。即每日食入250-300克动物性蛋白质，50-100克豆制品，再加上米、面、蔬菜中的蛋白质，基本足够了，不要过量。2、脂肪的摄入是应与正常人相似，不宜增加，应以植物油为主，烹调中少用油炸、煎、熏等方法，以蒸、炒、炖汤为好，使食物保持清淡可口。3、淀粉类食品的摄入量应量出为入，达到平衡即可，避免摄入过多，造成肥胖，加重机体负担。4、食物中的纤维素能促进肠道的排泄功能，同时可使肠内的废物及时排出体外，减少毒性代谢产物与肠壁接触的时间。因此食物不宜过于精细，而应粗细混吃，多吃蔬菜。5、某些无机盐如铁、碘、硒、钼等，以及维生素A、C、E，有的能阻止细胞癌变的启动；有的能阻断癌因素的作用；有的能抑制肿瘤细胞的活性；有的具有抗氧化的作用，对抑制肿瘤细胞的发生、发展均有积极作用。    二、中医的食疗观点 根据病人的具体情况，用中医的食疗，常能有效地促进食欲，消除肿瘤治疗带来的副反应，改善病人的体质。病人接受放射治疗后，往往会出现口唇干燥，舌红少苔，味觉嗅觉减轻，食欲低下等津液耗损的现象，故可多吃些滋阴生津的甘凉食品，如藕汁、梨汁、荸荠汁、萝卜汁、绿豆汁、冬瓜汤、芦根汤、西瓜等；多吃些鱼、肉、蜂蜜、新鲜蔬菜和水果。化疗期间，由于药物在杀伤肿瘤细胞的同时，难免会使正常的细胞受到一定损害，产生相应的毒副反应，如免疫功能下降，白细胞减少，消化道粘膜溃疡，脱发等。此时，病人宜补充高蛋白质食品，如奶类、瘦肉、动物肝脏、红枣、赤豆等。河蟹、黄鳝、墨鱼、牛肉等，有助于升高白细胞。香菇、蘑菇、木耳、银耳等能增加免疫功能。如出现食欲不振、消化不良，可增加健脾开胃食品，如白桂、白扁豆、萝卜、香 、陈皮等。绿豆配合生甘草与化学抗癌药同用有清凉解毒、降低副作用的功效。手术后病人气血亏虚，可多吃山药、红枣、桂圆、核桃、莲子、河鱼、鸡蛋、奶类等食品，以补气养血。    三、富含维生素A、C、E，矿物质的食物：1、富含维生素A的食物：胡萝卜、杏子、芦笋、花菜、芥菜、香菜、莴苣、菠菜、青萝卜、甜菜叶、红辣椒、红薯、西红柿等。2、富含维生素C的食物：新鲜山楂、香茄、橘子、橙、柠檬、猕猴桃等。3、富含维生素E的食物：植物油、发芽的种子、麦胚等。4、富含钼的食物：卷心菜、花菜等。5、富含硒的食物：洋葱、大蒜、蘑菇等。6、富含碘的食物：海带、紫菜、海蛰等。7、富含铁的食物：绿色蔬菜、豆类、葡萄、猪肝、牛肉、枣、红糖等。    四、抗癌药食两用中药抗癌药膳通常可分为补虚强壮类、软坚化痰类、化淤散结类、清热解毒类等，其中主要的是前两类药膳。可精选人参、黄芪、蜂王浆、当归、灵芝、枸杞子、肉苁蓉（沙漠人参）、紫河车（人的胎盘）、何首乌、百合、天门冬、银耳、金石斛（枫斗）、冬虫夏草、芦笋、仙鹤草、银杏、薏苡仁、猕猴桃、山楂、魔芋、海带、鱼腥草、无花果、苦瓜、猴头菇、蒲公英等药食两用之品为主要原料，配伍核桃仁、龙眼、红枣、山药、莲子、燕窝、鱼肚、鱼翅、海参、牡蛎、黄鳝、泥鳅、乌鱼、乌龟、甲鱼、鹌鹑、肉鸽、乌骨鸡、仔鸡、老鸭、猪肝、猪肾、猪肚、猪蹄、蹄膀、里脊肉、冰糖、蜂浆、藕粉、荸荠、甘蔗和各种调味品制成汤、羹、粥、凉拌菜、炒菜等各种药膳佳肴。有补虚强壮、软坚散结、清热解毒之功效。病人如选用得益，使用合理，必有益健康。  使用药膳时应注意：1、要根据病人食欲和特殊要求，同时应根据病人症状，进行辨证施食。2、注意饮食配伍禁忌，如柿子忌螃蟹；葱类忌蜂蜜；鳖鱼忌苋菜等。服用滋补品时一般不宜多食萝卜及萝卜子。3、食物宜忌应与四时气候相适应。4、饮食因人因病制宜在食疗中，最好在医师指导下，合理辨证的选择病人既喜欢，食后又无不良反应的广泛的食谱。   五、常见的几个问题   1、饮食防癌应注意些什么？要坚持少食多餐，少烫多温，少硬多软，少盐多淡、少糖多蜜、少酒多茶（忌浓茶）、少陈多鲜、少炸多炖、少熏多炒和忌烟酒，忌食霉变食物，忌偏食、忌狼吞虎咽，忌暴食、忌食不洁瓜果等原则。   2、具有防癌作用的食物主要有哪些？ 研究发现，具有防癌作用的食物很多，主要有：    ①粮食类 玉米、大豆、绿豆、红薯、薏米等。    ②蔬菜类 大白菜、白萝卜、胡萝卜、茄子、青椒、西红柿、洋葱、芦笋、竹笋、大蒜、生姜、大葱、韭菜、卷心菜、菜花、菠菜、香菜、芹菜、荠菜、苋菜、土豆、芋头、山药、刀豆、扁豆等。    ③瓜果类 黄瓜、苦瓜、冬瓜挂、南瓜、西瓜、苹果、香蕉、刺梨、桃、核桃、山楂、大枣、杏子、猕猴桃、无花果、柑橘、沙棘、菠萝、草莓、莲子等。    ④海水产类 海带、紫菜、海藻、海参、牡蛎、鲨鱼、泥鳅、乌龟等。    ⑤干菇类 银耳、黑木耳、香菇、平菇、猴头菇等。    ⑥其他 葵花子、茶叶、蜂蜜、牛奶、酸奶等。  3、肿瘤患者增加营养会使肿瘤生长加快吗？“肿瘤患者增加营养会使肿瘤细胞生长加快，甚至增加复发、转移的机会”，这种说法是不正确的，也是没有任何科学依据的。对肿瘤患者的营养支持这是疾病治疗和康复的需要，是实施各种治疗措施的保证。同正常人一样，肿瘤患者每天也需要消耗一定的营养，再加上肿瘤生长的消耗与手术、放疗、化疗等治疗措施造成的大量消耗，所以，肿瘤患者补给需要营养，而且需要的营养较正常人多得多。对肿瘤患者如果不重视营养支持和补充，就必然会导致营养不良，体质下降，对手术不能承受或造成术后并发症增加，使患者不能完成对肿瘤进行的治疗，而影响治疗效果，使临床治愈率下降，死亡率增加。相反，若注意对肿瘤患者的营养支持和补充，则可在改善患者的机体营养状况的同时，不仅不会促进肿瘤组织的生长，反而可以抑制恶性肿瘤，增强机体的免疫功能，并可以有效配合和承受各种治疗措施，保证治疗效果，提高肿瘤患者的生活质量并延长生存期。目前，国际上的恶性肿瘤的治疗中，营养支持已成为手术、化疗、放疗的重要辅助治疗手段，所以，患者不必有太多的顾虑。  4、癌症患者能不能饮茶？ 茶是人们日常生活中的必须之品，饮茶不仅是一种享受，而且适当饮茶对人体的健康也非常有益。中医认为，茶具有清头目、除烦渴、化痰、消食、利尿、解毒之供效。而现代医学研究证明，饮茶有兴奋高级神经中枢，使精神兴奋，思想活跃，消除疲劳的作用；饮茶可利尿消肿；饮茶还能对抗吸烟的危害。而对肿瘤患者来讲，茶叶中含有抑癌物质，特别是绿茶，具抗癌和提高机体免疫力的作用。所以，肿瘤患者适当饮茶对身体肯定是有利的。饮茶宜清淡为好，不要饮浓茶。同时也要注意，茶叶中含有鞣酸，可防碍维生素、营养和药物的吸收，特别是服用中药时，最好不要饮茶；对于气血亏损的患者，也不宜多饮浓茶。另外，对睡眠不好、失眠的患者也不宜多饮茶，特别是不要晚上饮茶。  5、肿瘤患者要不要“忌口”？“发物”是怎么回事？“忌口”和“发物”在中医理论中要求是比较严格的，也是有它的一定道理的。中医讲的是辨证施治，病辨“阴阳表里，寒热虚实”，治疗原则则是“寒者热之，热者寒之，虚则补之，实则泻之”。所以，一切不对证、不符合病情需要的药物和食物均属于禁忌。“发物”是指能够诱发或加重过敏性疾病的物质，它主要是针对哮喘、荨麻疹等一些过敏性疾病而言，所说的“发物”大多是指海产品，如鱼、虾、蟹等。    综上所述，对于“忌口”不可不讲，但讲一定要有道理。如癌症患者兼有发热、骨蒸潮热、手足心热，以及口燥咽干、虚烦不寐、盗汗舌红少苔，脉细数等虚热之证，则宜多食西瓜、水果及清凉、消渴、除烦食品，忌食辛辣，油腻之物；如久病虚弱，尤其是化疗患者，由于脾胃阳气受困，饮食乏味，呕吐泄泻、胃不受纳，脾无力腐谷，则无精可部之阴虚证，则应忌辛热、香燥伤阴之食品。而有些地方流传说“癌症患者不能吃鸡，鸡是发物”，这种说法是毫无科学依据的。目前的研究还没有发现因为吃鸡而导致癌症复发的病例，也没有找到因为吃鸡影响治疗效果或致病情加重的依据。中医认为：鸡肉微温、甘平，具有温中、益气、补精、添髓之功，是治虚劳赢瘦、中虚、胃呆食少、泄泻、病后虚弱之佳品，而西医认为鸡是一种富有营养的食物，也符合肿瘤患者的饮食营养需求。