王昆

医学界呼吸频道 随着人们健康意识的增强和检查技术的进步，近年来，查出了大量的肺结节，其中部分为早期肺癌。对这些肺结节进行适当处理是检测早期肺癌的基础和关键，为此，肖湘生教授对早期肺癌的筛查、诊断和随访进行疏理，为进一步规范有关工作提供参考。 筛查，举步维艰谁之过？ 乱象丛生的肺癌结节处理 不肯诊断的影像科医生 将肺癌结节与大量非肺癌结节区分，是肺癌筛查的关键。但是目前，体检、筛查或门诊发现的肺结节的处理方式，可以用一个“乱”字来概括，混乱的根源在放射科（影像科）！ 无论是平片、CT甚至PET-CT发现的肺结节，放射科常常不作肯定诊断，诊断报告的结论往往模棱两可。仅写肺结节而不写性质；或写为：右上肺结节，请结合临床；左上肺结节，建议随访；右下肺结节，恶性不除外；左下肺结节，良性可能性大……这样的例子不胜枚举。病人拿到这种报告，可能吃不下，睡不香，全家惊恐万状，到处求医问诊，影响工作生活；这种模棱两可的报告到了胸外科，多数胸外科医生会主张积极手术。由于这种肺结节相当多是根本不需要治疗的良性结节，以致许多人白挨一刀。 放射科医生为什么不肯定诊断呢？原因不外乎以下几个：（1）规避风险。肺小结节鉴别诊断很难，误诊率很高，但中国医生不能错，哪怕一百个错一个，就可能导致经济赔偿，甚至人身伤害，模棱两可最安全；（2）减少亏本。要对肺小结节作出明确诊断，必须精细检查，精准作图，全面精确分析，明显增加资源和时间消耗，而上海CT平扫收费仅170元/次，只能作最简单扫描，不可能作精准检查和诊断，模棱两可最省事；（3）水平所限。多年来，中青年医师的主要精力在玩老鼠、玩兔子、写SCI论文，花在临床上的时间有限，有这种精准诊断水平的医生越来越少了。 积极主张手术的胸外科医生 胸外科医生为什么会对没有明确性质的肺结节积极主张手术呢？原因十分复杂：（1）放射科没有排除恶性，可以算作手术适应症；（2）虽然良性肺结节不应该手术，但即使手术了目前还没有人算作误诊，追究责任，病人甚至还得感谢他；（3）外科医生评价指标有偏颇，互相攀比，看谁开得多；（4）可能还有经济效益。这种不明确性质的报告到了内科、肿瘤科、放疗科医生手里，还有误作化疗、放疗的。 害怕放射线损伤的患者 拍片、CT和PET-CT都是利用X线成像，患者对X线损伤的恐惧来医院检查，导致早期肺癌拖到晚期，丧失治疗机会。 X线是否会对人造成损伤呢？这取决于量的大小。少量的X线能诊断和治疗疾病，造福人类，量大了会造成损伤。世界上几乎一切事物都有双重性，例如药能治病，但所有的药都有副作用，所谓“是药三分毒”，也取决于量的大小，适量的药能治病，量大了会中毒，量再大会死人。 那么多大量的射线有益，无害和有害呢？研究表明，一次照射100个毫西弗（mSv，射线剂量单位）对人不造成伤害；100-500 mSv虽然可能有伤害，但病人无症状；做一次放疗大约2000 mSv，病人有反应但停止治疗可以恢复。做一次常规CT大约3-5 mSv，做一次低剂量CT，大约1 mSv，即使做一次PET-CT检查全身大约只有20 mSv，就是说做一次放疗相当于做700次CT，2000次低剂量CT，100次PET-CT。这说明，用于诊断的射线剂量不会对人造成损伤，过分渲染射线伤害使病人不敢来检查，会让许多病人延误甚至丧失治疗机会，又会是一场灾难。 五花八门的筛查工具，CT最为有用 早期肺癌绝大多数没有症状，一般需通过体检或筛查发现。过去我们曾用胸部平片查肺癌，结果是中晚期肺癌被查出来了，早期肺癌漏掉了。 CT广泛应用后，我们对CT和平片进行了对照研究。结果发现，表现为磨玻璃样结节的早期肺癌用胸片筛查会全部漏诊，表现为软组织结节的早期肺癌由于太小，用胸片检查也有相当部分漏诊。所以，筛查早期肺癌只能用CT，不能再用平片。PET-CT查全身有许多优点，但因为磨玻璃样结节（GGN）代谢常常不活跃，在仅查早期肺癌时与普通CT效果相似。 定性诊断，医生应该知道的有这些…… 检查方法 扫描 （1）薄层扫描。必须强调薄层扫描，层厚越薄，空间分辨率越高。要求层厚小于1 mm，只有层厚小于1 mm，图像质量才能达到各向同性成像，才能进行详尽的图像后处理。 （2）靶扫描。发现病灶后，缩小扫描范围（FOV），对病灶局部进行扫描，能大大提高图像空间分辨率，有利于微细结构的观察。因为在矩阵不变的前提下，扫描野越小则空间分辨率越高。 （3）扫描剂量不宜过低。低剂量是目前潮流，但低剂量扫描仅适合筛查发现病变。即使筛查，也不是剂量越低越好，否则密度很低的病灶有可能漏诊。精准诊断不能用低剂量扫描，否则会影响细微结构的显示和观察，造成误诊，而且这点剂量不会对病人造成损害。 图像后处理 （1）多层面重建：对肺癌诊断而言，最重要的是详尽的多方位的多层面重建，必须有横断面、冠状面、矢状面和任意斜面的图像，显示血管、支气管可以做曲面重建图像；（2）窗技术：必须细心调节窗宽、窗位，充分显示病灶每一部分的内部结构；（3）准确测量CT值：强调点值与区域值相结合，仅有区域值不够，因为区域值测得的是兴趣区的平均密度，细微的点状钙化等可能遗漏。 观察内容 病灶形态特征 最有诊断价值的是有无分叶征象。要从横断、冠状、矢状和任意斜面仔细观察，恶性病变分叶状征象出现的比率很高。良性病变基本没有分叶征象。 病灶边缘 软组织结节的边缘清楚，不锐利，常有毛刺现象，磨玻璃结节边缘常常清楚，但不一定光滑也不一定看到毛刺，感染性病变边缘常模糊，良性肿瘤和肉芽肿病变边缘常光滑锐利。 内部结构特征 （1）纯磨玻璃结节（pGGN）：病灶的全部均为磨玻璃密度，没有软组织成分，CT增强检查没有明显强化，PET-CT检查代谢不活跃。绝大部分为良性病变或癌前期病变（AAH），但少数可能为原位癌。 （2）混杂性磨玻璃结节（mGGN）：结节的一部分为软组织密度，一部分为磨玻璃密度，如果软组织成分较大（＞5 mm），CT增强可能有强化，PET-CT可能代谢活跃。mGGO大部分为恶性，所以必须薄层扫描，仔细寻找有无软组织成分对诊断有非常重要的价值。 （3）软组织结节：要仔细测量CT值，平扫CT值明显偏高倾向良性，CT增强后恶性病变常常有强化，但强化幅度很大或无强化常为良性，PET-CT检查，恶性病变SUV值升高，良性病变SUV值不高或显著升高。 （4）小气道改变：病灶内小气道狭窄、阻塞有助于恶性病变的诊断，但管腔正常甚至扩张并不能排除恶性病变。更有价值的征象是结节内小气道管壁局限性增厚。 （5）病灶内血管：肺小结节内显示较粗大血管是否提示恶性可能性大？笔者以为不一定，至少值得研究。 首先，我们看肺结构解剖，肺的基本单位是肺小叶（也称次级肺小叶），每一个肺小叶有一条细支气管，与其伴随是一条管径相同的小叶肺动脉，这就是小叶核或小叶中心，位于小叶内的病变无论良性或恶性，应该都能看到包在其中的小叶肺动脉。小叶静脉走行在小叶间隔内，如果病灶跨小叶生长或病灶包括两个以上肺小叶，无论炎症或肿瘤病灶内均可看到肺静脉。 其次，肺癌的血供来自体循环，主要是支气管动脉，到小病灶层面常常是毛细血管，肉眼看不见，肺循环不参与肺癌病灶的供血。 再次，在日常工作中，无论是恶性病变或良性病灶，我们常可在病灶中心见到血管影像，似乎与病灶的良恶性质关系不大。 因此，病灶内见到血管，对病灶性质的确定不一定有帮助。 周边结构改变 肺癌在早期就可能引起胸膜凹陷，典型胸膜凹陷征提示恶性。典型胸膜凹陷征指脏层胸膜受病灶牵拉，向病灶方向凹陷，两侧为弧形，整个形态像喇叭口，喇叭口内为水样密度。没有胸膜凹陷或有胸膜增厚并不排除恶性诊断。 随访，一定要遵循国外的指南？ 什么人需要随访 和Fleischner指南的至少观察随访3个月相比，我的做法有些不同！追本溯源，我们应该明确什么是随访，以及随访的意义？例如，一个病人有肺结节，我能明确诊断为肺癌，应该当即建议他手术或做其他治疗，没必要随访；如果能当即明确是良性，告诉他放下包袱好好上班，也不一定随访。这就是说，不能当即明确诊断的病人才需要随访。 我强调的是当即诊断或快速诊断！任何一个病人来体检或筛查或门诊，医生都有责任告诉他（她）：（1）有没有病；（2）什么病（定性）；（3）病到什么程度（分期）；（4）适合做什么治疗（建议）。 根据影像学检查对绝大多数病人都能作出明确诊断，而且只需要1-2天；少数诊断有困难的，可以借助经皮穿刺、纤支镜、胸腔镜和有关的生化检查，这大概需要1周时间；仍不能明确诊断者，才需要随访。所以，在我看来，只有少数病人才需要随访。 如何随访 即使决定对某病人随访，也要有倾向性的意见，区别对待。如果你倾向感染性病变，无论是急性或亚急性感染，观察2-4周就够了，没有必要观察3个月。如果你倾向炎性肉芽肿、良性肿瘤或非典型腺瘤样增生等，观察3个月太短，一般不会有变化，应该作长间隔随访，6个月或一年复查为宜。如果你明显倾向恶性，原则上不随访，当机立断手术。 是否需要随访和随访期限的合理设定与病人的利益密切相关，必须认真对待。如果我们告诉某一个病人，肺内长了结节，又不告诉他是什么病，他全家都会吃不香，睡不好，到处求医问诊，影响工作和生活。如果倾向恶性，不当即诊断和处理，观察3个月看看长不长大，结果之一是有可能长大和转移的风险，至少会对分期和预后产生不利影响。我们没有必要完全按国外的指南做，一切为病人的利益着想才是我们应该做的。

宫颈癌，是严重威胁妇女生命的杀手。人们所熟知的梅艳芳、李媛媛等女明星均死于宫颈癌。宫颈癌的发病人群有逐渐年轻化的趋势，30岁左右的患者明显增多。宫颈癌虽然很可怕，但宫颈癌是恶性肿瘤中唯一具有“三个唯一”特点的癌症，即：唯一病因明确、唯一可以早期预防和治疗、唯一可能基本消灭的癌症。也就是说，只要早诊早治，宫颈癌完全可以预防、早期发现及治愈。 本期，我们特邀请到重庆市肿瘤医院妇瘤科副主任唐郢，他将为我们一一讲述宫颈癌的病因、预防、症状、诊断、治疗、护理、饮食等方面的知识。 宫颈癌是指发生在宫颈阴道部及宫颈管的恶性肿瘤。宫颈癌在我国是仅次于乳腺癌居第2位的妇科恶性肿瘤，是最常见的女性生殖道恶性肿瘤。全球每年新发病例近60万，死亡约30万。中国每年新增病例约13.5万，其中8万人因此死亡。 临床研究发现，从宫颈癌前病变发展成宫颈癌大约需要10年的时间，因此女性朋友有足够的时间进行筛查和治疗。宫颈癌的癌前普查比任何一种癌都容易。只需要定期做一个很简单的宫颈细胞学检测或（和）HPV检查：用一个小刷子，在宫颈管轻轻的刷几圈，将宫颈外口的鳞状细胞和颈管里的腺细胞刷下来，作成片子，就可以检测出有无癌细胞、有无肿瘤的早期病变、有无细菌感染、有无HPV（人乳头状病毒）感染等等。 多个性伴侣易患宫颈癌 我国宫颈癌的发生，在地理分布上的特点是高发区常连接成片。各省宫颈癌相对高发区的市、县也常有互相连接现象。总的趋势是农村高于城市、山区高于平原。根据29个省、市、自治区回顾调查，我国宫颈癌死亡率占总癌症死亡率的第四位，占女性癌的第二位。值得庆幸的是，近几十年来，宫颈细胞学筛查的普遍应用，使宫颈癌和癌前病变得以早期发现和治疗，宫颈癌的发病率和死亡率已有明显下降。 现在的研究已经肯定宫颈癌前病变和人乳头状病毒感染是有密切关系的，99%以上的宫颈癌前病变有人乳头状病毒感染，以 HPV-16及18型最常见。当HPV持续感染时如同时合并一些其他的因素，如吸烟、感染、性传播疾病等可能诱发宫颈上皮内瘤变。性接触是 HPV 病毒最主要的传播途径，但不是唯一途径。避孕套并不能完全阻断HPV 的传播。在性行为活跃的年轻女性中最常见，感染高峰年龄为18-30 岁。 但是，并不是感染了HPV 就一定会发展成宫颈癌，HPV 有100 多种亚型，分为低危型和高危型，50%～90%的HPV 感染可在感染后的数月至2 年内被免疫系统清除，不会导致长期的危害。 吸烟女性患病几率高80% 目前，医学界普遍认为，宫颈癌的病因可能与以下因素相关： 1、病毒感染：宫颈癌是目前唯一一个病因明确的妇科恶性肿瘤，与高危型人乳头瘤病毒（HPV）的持续感染相关。HPV病毒是一种双链DNA病毒，具有球形外壳，直径55nm，主要感染皮肤粘膜上皮，导致不同病变。妇女一生中80%可感染HPV，通常在8-10个月内被自然清除，只有少数（5%）妇女呈持续感染状态。人乳头瘤病毒会从受伤的子宫颈上皮、以及子宫颈上皮的“鳞状柱状上皮过渡区”感染细胞。多重性伴侣者会增加感染频率，使得感染的可能性增加。 2、性行为：过早开始性生活，多个性伴侣。女性的子宫颈口“鳞状柱状上皮过渡区”在年轻时分布在靠外侧处，随着年龄、生产数增加，这个过渡区会往子宫内部移动。过渡区分布越靠外侧，则受人类乳突病毒感染的机会就越大。所以越早有性行为的女性，其往后的岁月里发生子宫颈癌的机率也越高。 3、月经及分娩因素：经期卫生不良、经期延长，多产、多次人流等。 4、吸烟、吸毒等可抑制机体免疫功能，影响对HPV感染的清除，增加感染效应，促进癌发生可能。众所周知，吸烟有害健康。但很多女性朋友可能还没意识到，吸烟也会增加宫颈病变及宫颈癌的发生率。这种影响会随着吸烟年限，每日吸烟量的增加及不使用过滤嘴而更加显著。据报道，吸烟妇女比不吸烟者患宫颈癌或恶性肿瘤的机会高出50%，尤其是每日吸烟15支或更多，及烟龄达10年以上者，比不吸烟的妇女患宫颈癌的机会高80%以上。如果丈夫或男友是烟民，每天跟他一起生活的女性，患宫颈癌的机会比配偶不吸烟的妇女发病机会高40%。 研究显示，与不吸烟妇女相比吸烟者宫颈局部分泌物所含致癌物浓度较高，致使宫颈上皮更易发生异常改变。而吸烟又可抑制宫颈局部的免疫力。使机体无法及时清除受HPV感染的细胞或已经发生癌变的细胞。这就不难解释为什么吸烟会增加宫颈肿瘤的发病率了。 5、免疫缺陷与抑制：HIV感染导致免疫缺陷和器官移植术后长期服用免疫抑制药物导致宫颈癌的发生率升高。 预防宫颈癌的重点是筛查 预防宫颈癌的关键是，普及防癌知识，开展性卫生教育。同时，各位妇女朋友应重视，2年定期进行自身宫颈细胞学筛查或者TCT检查。上述两项检查，可有效筛查HPV病毒，准确率高达95%至98%。对发现异常结果的妇女，进一步检查治疗，把病变阻断在癌前期或早期。 值得庆幸的是，目前，宫颈癌有疫苗可以预防。2008 年诺贝尔医学奖授予发现HPV 与宫颈癌关系的德国科学家Harald zur Hausen，他首先发现了HPV 导致宫颈癌，并对其机制进行了深入研究，最终证明HPV 感染是引起宫颈癌发生的主要病因，这一重大发现是日后HPV 疫苗研发的根本依据。 但是，我们应该清醒的认识到，疫苗是花钱买一种预防的可能性，鉴于HPV 疫苗并不便宜，个人也应该根据自己的情况进行选择。同时，即使接种过HPV 疫苗依然要定期做宫颈癌筛查，因为HPV 疫苗并不能预防所有高危型HPV。 疫苗可预防，最佳接种年龄12岁 2012年，由美国默沙东公司（Merck）研制成功的一种专门针对人乳头状瘤病毒（HPV）的疫苗——“加德西”（Gardasil），获得美国食品及药品管理局（FDA）的上市批准。这是世界上第一个获准上市，用来预防由HPV 6、11、16和18型引起的宫颈癌和生殖器官癌前病变的癌症疫苗。目前HPV疫苗在中国大陆还没有通过审批。 资料显示，有70%的宫颈癌是由HPV16和HPV18这两种亚型病毒引起的，每年全球因此死亡的女性近24万人。该癌症疫苗的推出，将是人类首次真正尝试通过疫苗将一种癌症基本消除。 此外，此类疫苗还有英国葛兰素史克的Cervarix。这两种疫苗已经在100 多个国家和地区上市，全球使用达数千万例。HPV 疫苗是人类首次尝试通过疫苗消灭一种癌症，具有划时代的意义。因为持续HPV 感染演变到宫颈癌的过程可长达15~20 年，所以以宫颈癌发生率为研究终点的临床试验数据还需要更长的时间和更多的数据来验证。 但是，疫苗的交叉防护能力有限。疫苗最佳接种年龄是12岁左右。年龄的限制并不是绝对的，关键是看有没有性生活，疾病预防控制中心主张在女性发生性生活之前接种疫苗。临床发现，HPV 疫苗对于无性生活史的女性效果最佳，如果到35 岁仍没有性生活，那么这个时候接种也完全是划算的。而如果有人打算一辈子都不过性生活，那么注射疫苗的必要性也就非常小了。 有过性生活以后就不能接种HPV 疫苗了吗？不是，基本上随时都可以接种，只是性生活一旦开始，感染HPV 的机会大大增加，这导致疫苗的功效大大地降低了，官方机构从药物经济学角度来考虑，觉得不划算。 2013年8月，在新疆和田地区墨玉县完成妇女子宫颈癌筛查项目的中国癌症基金会理事长、原卫生部副部长彭玉表示，通过多年的临床积累，目前（2013年）已经清楚掌握了子宫颈癌的致病机理，该病将有望成为全球第一个能够被根治的癌症疾病。她同时表示，中国已经针对子宫颈癌的致病机理研发出了预防性疫苗。目前该疫苗正在三期临床试验阶段，一旦投入市场，将大大降低女性患子宫颈癌的风险。 唐郢

近日，一份宣称来自约翰霍普金斯癌症研究中心的“最新癌症预防治疗建议”在朋友圈被刷屏，其中提出了“每个人身上都有癌细胞”、“氧气能杀死癌细胞”、“癌细胞可以被饿死”等毁三观的观点，还煞有介事的分为中英文版，看起来十分高大上，许多媒体也纷纷进行了转载。 然而事实上，这篇看起来“有理有据”，令人信服的文章实际上只是谣言而已。由于这篇谣言文章流传甚广，约翰霍普金斯Kimmel癌症综合研究中心亲自在官网上发布了辟谣声明。 声明中表示，约翰霍普金斯从未发表过这篇文章，也并不赞同该文章的内容。并且更为有趣的是，这篇文章还把“Johns Hopkins”拼写成了“John Hopkins”。 约翰霍普金斯同时表示，这篇谣言文章认为手术、化疗、放疗等手段并不能治疗癌症，而应该采用各种各样的膳食疗法。而现实是如此多的癌症幸存者的存在就证明了手术等传统治疗方法的有效性。 并且，针对谣言文章中的各个观点，约翰霍普金斯还一一进行了反驳： 谣言1 每个人身上都有癌细胞 事实：癌症是由于各种基因的突变造成的，而这些突变有可能遗传自父母，也更有可能是长期的环境影响和不良的行为习惯，如抽烟和饮食习惯造成。约翰霍普金斯Kimmel癌症研究中心的临床科学家路易斯?迪亚斯（Luis Diaz）解释说，这些改变会关闭细胞的生长调节因子，导致细胞不受控制的快速分裂。这种类型的细胞便被称为恶性细胞，或是“癌细胞”。 路易斯?迪亚斯（Luis Diaz）同时表示，在人体数以亿计的细胞中，每个人的身体中都不可避免的存在一些不正常或是特殊的细胞，而这些细胞中可能会有部分癌细胞的特征，但其中的大部分都能够自行分解，并不会导致癌症的发生。 目前并没有针对所有癌症的标准化的单一的检测。对于特定的一些癌症，则有一些针对性的检测方法，比如借助结肠镜检查结肠癌，通过乳房造影检查乳腺癌等，通过这些方式可以在非常早期并且治愈难度很低的情况下便筛查出癌症。但对于很多癌症来说，现在并没有有效的检查手段，只能在出现相关的症状时才能被诊断出来。 路易斯?迪亚斯（Luis Diaz）以及其他的约翰霍普金斯Kimmel癌症研究中心研究人员正在研究通过癌细胞进入血液和体液来筛查异常DNA的方法，可以在出现症状之前变筛查出癌症。类似这样的新技术可以让大规模的癌症筛查成为现实。 这样的检测方法也被用于检测癌症复发和手术后残留的癌细胞，并且能够筛查到显微镜或x射线找不到的癌细胞。 另一些研究者则在研究癌症干细胞。这些癌症干细胞仅仅是组成癌症的很小的一部分，但研究者认为这些细胞是导致癌症产生和复发的重要因素。针对癌症干细胞的治疗方法目前也正在进行临床试验。 约翰霍普金斯的乳腺癌研究人员也研发出了一种借助一滴血的DNA便能够筛查乳腺癌的方法。 但是，即使隐藏的癌细胞是目前癌症研究的焦点和挑战，也并不像谣言中所说，所有的患者，包括哪些已经被治愈的癌症患者体内都有等待被检测而无法检测出的癌细胞。实际上，每天都有人罹患癌症，每天也都有癌症患者被治愈。 谣言2 强大的免疫系统能够摧毁癌症 事实：说到免疫系统和癌症之间的关系，问题关键并不在于“强”或者“弱”，而主要在于免疫系统能否识别出癌细胞。癌症及免疫系统领域专家伊丽莎白?贾菲（Elizabeth Jaffee）表示：“免疫系统并不能够简单的识别出癌细胞。事实上，癌症细胞已经学会了在免疫系统面前把自己伪装成为正常的、健康的细胞。普通细胞受到病毒和细菌感染都会发送危险信号，以便于免疫系统采取反应，但癌症细胞则无法通过这种方式被免疫系统识别并杀灭。” 通过破解癌细胞躲避免疫系统追踪的方式，让其“暴露”在免疫系统之下，伊丽莎白?贾菲（Elizabeth Jaffee）和她的团队已经研发出了一种癌症疫苗，能够激活免疫系统识别并杀灭包括前列腺癌、胰腺癌、白血病和多发性骨髓瘤在内的癌细胞。 谣言3 癌症是由于“营养缺乏”导致 而“补充营养”就能够杀灭癌细胞 事实：约翰霍普金斯Kimmel癌症研究中心主任威廉?尼尔森（WilliamNelson）表示：“饮食和生活方式，比如抽烟等，确实是很多癌症发生的原因。专家也推荐更为合理的膳食，以降低癌症发生的风险。”但如果说道营养物质的补充，威廉?尼尔森（William Nelson）指出，虽然能够改善营养和维生素缺乏，但如果我们摄入过多的营养物质，也并不会产生什么额外的好处。 谣言4 化疗和放疗会伤害正常细胞，手术会导致癌细胞扩散 事实：威廉?尼尔森（WilliamNelson）表示，化疗和放疗能够有选择性的杀死癌细胞，在癌症治疗过程中确实会产生产生一些诸如脱发和血小板减少等不良反应，但这些反应都是可逆的，而降低和治疗这些副作用本身也是癌症治疗的一部分。 手术则是许多癌症首选的治疗方法，并且不会造成癌细胞的扩散。肿瘤生长、癌细胞从原发肿瘤上脱落，经过血管迁移到身体的其他部分，癌细胞才会扩散。 谣言5 某些特定的食物能够滋养癌症 事实：谣言认为癌细胞能够从特定的食物中获取能量，并且如果人们避免食用这些食物，癌细胞就会被“饿死”。根据约翰霍普金斯的研究，不良饮食和由不良饮食导致的肥胖确实是导致癌症高发的因素。然而，并没有证据表明特定的食物能够改变已有恶性肿瘤所在的细胞环境，或是促进肿瘤生长或死亡。 癌症预防和控制专家伊丽莎白?普拉茨（Elizabeth Platz）表示：虽然肿瘤确实会产生黏液，但这些黏液并不是因为喝牛奶导致的。并且减少肉类的摄入量确实确实是预防癌症的好方法，但这并不会释放酶来攻击癌细胞。 普拉茨表示：适度是饮食的关键。作为均衡膳食的一部分，糖份、盐、牛奶、咖啡、茶、肉类和巧克力，所有这些谣言中认为会导致癌症发生的食物都是安全的。对这些食物（尤其是糖）真正需要担忧的是，过量的卡路里容易导致肥胖，而肥胖则是癌症风险变大的主要因素。平衡的营养膳食、健康的体重、体育锻炼，以及避免酒精的摄入能够预防多达1/3的癌症。普拉茨同时推荐每天至少食用五份蔬菜水果，并限制如热狗等红肉和加工肉类的摄入。 几位约翰霍普金斯的专家参与了世界癌症研究基金会美国癌症研究所2007年11月发表的《食物、营养、体育锻炼与癌症预防：全球视野》报告，这份报告被癌症预防专家认为是饮食、锻炼预防癌症方面的权威。他们对于癌症预防和健康饮食方面的建议是： 1、在体重不会过轻的情况下越瘦越好； 2、每天至少进行30分钟的锻炼； 3、不饮用含糖饮料，减少摄入高能量的食物，尤其是高糖、低纤维、高脂肪的加工食物； 4、多食用各种蔬菜、水果、谷物，以及豆类食品； 5、减少摄入红肉，比如牛肉、猪肉、羊肉等，少食用加工类肉制品； 6、如果要饮酒，男性每天要限制在2个单位，女性则限制在1个单位； 7、限制高盐食物的摄入，包括使用盐处理过的食物； 8、不要使用“营养补充”等膳食疗法来治疗癌症； 专家同时也推荐人们通过选择适当的食物来满足日常的营养需求。虽然维生素补充剂对于营养不良的人非常有用，但证据显示超出人体需要的营养摄入对健康并没有好处。 谣言6 一种意识、身体和精神的疾病 事实：癌症预防和控制专家约翰?格鲁普门表示：癌症是一种由于基因突变而导致的疾病，并且这些突变经常是由于我们自己的行为——如抽烟、不合理膳食以及病毒感染等造成的。 至于压力、想法以及其他因素对于癌症的影响目前基本上还是未知的。我们当然希望人们保持开心快乐并且释放压力，因为能够快乐生活并且很好的控制自己的情绪显然是一件很好的事情。然而目前并没有证据证明一个人因为自己的心理状态而罹患癌症或是成功的预防了癌症。 当然，我们理解癌症的诊断结果会导致患者和家属感到焦虑和巨大的压力，谁患癌症都不会感到开心。所以，我们提供广泛的患者和家属服务，包括癌症咨询中心、疼痛舒缓中心、牧师服务和冥想室、形象复原中心，以及艺术治愈和音乐治疗程序。 谣言7 氧气能够杀死癌细胞 事实：癌症预防和控制专家伊丽莎白?普拉茨（ElizabethPlatz）建议将规律的锻炼作为健康生活方式的一部分，但并没有任何证据表明深呼吸或是接受有氧疗法能够预防癌症。 在美国癌症协会的官网上，有关于有氧疗法的如下声明：“目前已有的科学证据并不能够支持将能够释放氧气的化学元素放到人体就能够有效的治疗癌症。相反，这样的做法甚至可能十分的危险。已经有报告显示，有接受这种治疗方法的患者死亡。” 所以，请将这些信息转发或告诉你的家人和朋友。 谣言8 酸性身体更容易患病 谣言中说，“酸性”是所有疾病、癌症和衰老的“元凶”。吃更多碱性的食物能够调节你身体中的PH值，增加免疫系统中的含氧量。碱性食物可以帮助身体保持健康并正确运转，预防并对抗癌症。 事实：约翰霍普金斯Kimmel癌症研究中心的专家表示，一般来说，答案是否定的。实际上，并没有所谓的“酸性身体”和“碱性身体”之分。血液的PH值通常都是十分稳定的。然而，当人们生病的时候，他们就不能够继续保持血液PH值的稳定，有很多科学证据都能够证明这个谣言的无效性。 本文由贝壳社布拉德皮蛋编译。转载请注明来源：贝壳社

非小细胞肺癌(即NSCLC包括鳞癌，腺癌，大细胞肺癌，腺鳞癌)脑转移的治疗 对于无症状脑转移患者，可先行全身治疗：①EGFR基因敏感突变并且不存在耐药基因突变的晚期非小细胞肺癌患者推荐表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂(epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitors，EGFR-TKIs)一线治疗，ALK融合基因阳性患者推荐克唑替尼一线治疗；②EGFR基因敏感突变阴性、ALK融合基因阴性及这两个基因表达状况未知并伴有脑转移的晚期非小细胞肺癌患者，应行全身化疗。 对于有症状脑转移而颅外病灶稳定的患者，应积极行局部治疗。如脑转移瘤数目不超过3个，可采用以下治疗方案：①手术切除脑转移瘤(详见“手术治疗”)；②SRT；③SRT联合WBRT。如脑转移瘤数目多于3个，可行WBRT或SRT。

免疫记忆效应是免疫应答的基本原则之一，即使没有持续的刺激，肿瘤可能继续缩小或者稳定很长一段时间。 如果一个患者有很好的疗效，应该用几个疗程？ 对于有效缓解的患者，考虑到长期治疗带来的副作用累积、输液的不便和高昂的费用，一些医生怀疑疗程超过半年甚至一年，收益是否能超过风险。如果没有明确的益处，许多患者也不愿意经常去医院。 这个问题目前没有明确的答案。药厂很少有动机花钱来设计和运行临床试验，试图确定患者减量或缩短疗程是否有同样的疗效甚至更好，他们总是希望卖出更多的药。 只能从回顾性研究中收集分析有限的信息。但由于这些药物问市时间还不久，还没有足够长的时间来真正了解这些患者的稳定持续时间。我们也不知道这些患者出现进展后，重新开始免疫疗法是否可以再次有效。这种情况下，不同的医生按照不同的方法，做出最好的判断。 West医生的建议是：逐渐延长增加治疗的间隔时间。在6个月左右之后，从2或3周一次到4或6周一次；下一年，6-8周一次。如果一个患者有明显的副作用或有强烈的意愿停止治疗，倾向于停药，并保持密切随访，保留再次使用免疫治疗的选项。 最近公布的一项研究，对O药治疗有效并且因免疫相关不良反应停药的转移性肾细胞癌患者，收集他们的临床特征，疗效评价及生存数据。结果表明，在19例O药治疗后获益但因不良反应停药的患者中，接近半数（8例）在停药6个月后仍维持药物疗效。其中1例完全缓解，7例部分缓解。维持疗效的8例患者平均治疗时间为11月，平均停药时间20月。为了进一步证实这一发现，II期Monviore研究已经着手准备，希望可以发现更加优化的治疗策略。 这一结果告诉我们，一部分接受PD-1/PD-L1抑制剂治疗的RCC患者，停药后仍然可以持续获益；需要更大样本的研究来回答免疫治疗的最佳治疗时长。

作为十几年的癌症专科医生，转发这篇文章，是我亦深深认同作者的观点，期待您读完后与我一同探讨，我的邮箱wangkunkm@126.com作者： 吕洛衿云南省肿瘤医院胸外科王昆2015-01-16 10:25:00 来源： 南方周末2014年的最后一天，一位医生在《英国医学杂志》（British Medical Journal，简称 BMJ）网站的博客上发表了一篇博文，题目叫做“死于癌症是最好的死亡”。此文一出，立刻引发医学界和大众媒体的广泛讨论，各家大型英文媒体纷纷写文章评论这个听起来颇不寻常的观点。一篇短短的博文之所以能引起如此大的反响，是因为这位医生不是普通人。他是《英国医学杂志》的前主编，名叫理查德·史密斯（Richard Smith）。史密斯一共做了十几年的主编，直到2004年才退下来。而《英国医学杂志》是医学专业杂志中的翘楚，知名度非常高。这样一位医界大佬，却提出一个与人们常识相差甚远的观点，与普通人谈癌色变的心态相比，的确有些惊世骇俗。史密斯医生何出此言？他是在故作惊人之语吗？让我们来看看他的文章、他的理由是什么。优雅地去死文章的开头，史密斯援引了著名电影制片人刘易斯·布努尔（Luis Bunuel）的话。1982年，在死去的前一年，布努尔写道：“有时候，我想，死亡也许是越快越好，就像我的朋友Max Aub猝死在牌桌上那样（没有痛苦）。但大多数时间，我宁愿慢慢死去。那种你知道去日无多的死亡，可以让我有足够的时间安排自己最后的时光，让我有时间跟我的亲人告别。”“我不惧怕死亡。我害怕的是孤独地死在旅馆的房间里。我必须要知道是谁的手为我合上双眼。”“更可怕的死亡是那种依赖于现代医学苦苦维持的生命，那种永不结束的慢慢的苟延残喘。以希波克拉底的名义，医生们创造了一种对于人类来说最为精致优雅的折磨：存活。”布努尔于1983年死于胰腺癌。在生命的最后一个星期里，他在家里与家人探讨神学问题。他的老朋友，金·卡瑞尔（Jean-Claude Carrière）在他去世后写道:“刘易斯像个西班牙人一样等待他的死亡，等了很长一段时间。当他死去时，他做好了一切的准备。他与死亡的关系就像跟女人的关系一样：他感受到爱，恨，温柔，若即若离，他不想错过与死亡的最后一面，为此期待了很久而最终得以相遇。”写得多么有诗意。布努尔优雅从容的死亡使得史密斯医生提出了这样的问题：准备了吗？”“我之前多次讨论过，死亡分四种：突然的死亡；老年痴呆后慢慢的经历长时间后的死去；器官衰竭导致的时好时坏的健康状况，你永不知道何时是最后时刻，医生们只好竭尽全力花长时间的治疗，最终死去；死于癌症，这样的死亡，有些时候你也许能活很久，但大多数情况下几周几个月你就可能会死去。当然，还有一种死亡：自杀。但自杀不在我的讨论之列。”“我经常问我的听众：你想怎么样死去？最常见的回答是突然死去。对此我的回答是:‘猝死对于你自己也许是最佳的，因为没有痛苦。但那种死亡对于你的身边人来说也许过于残酷，特别是如果你曾伤害了他人，却没有时间去修复关系。如果你打算突然死去，那最好把每一天都当作最后一天过，记着确保你的所有人际关系都和睦健康，你的事务都井井有条，将你遗嘱清晰打印出来放在家里最显眼的地方，或者放到Facebook上也许更好。’”史密斯医生接着写道：“老年痴呆而带来的经年累月的消耗，最终慢慢死去也许是最糟糕的死亡方式，因为你的一切记忆将会被慢慢抹消，但是从另一个角度看，当死亡来临时，也许只是像死神的轻轻一吻（因为你已经不知道）。“而死于心肺肾等的器官衰竭，会让你长时间地被困在医院的病房，命运被掌握在医生的手里太久太久。“所以，死于癌症是最佳的死亡方式，就像布努尔所期望的那样。你来得及说再见，有时间反思你的一生，给家人朋友留下最后的遗言，也许也还有时间去一次最想去的地方，读一些喜欢的诗，听喜欢的音乐，为最后时刻的来临做好一切准备。”“我知道，这是我浪漫的死亡想象。但是如果有爱，吗啡（良好的镇痛药），和好酒，是可能做到的。不要过于积极地试图求助于那些雄心勃勃的肿瘤医生，别浪费大量的金钱去试图治愈癌症，因为那样反而会让我们死得更糟糕。”宿命论的观点读了他的文章，是不是觉得很有些道理?死于癌症不仅是最佳的死亡，还有可能是很浪漫的，被家人环绕着安然地死去。他的观点是不是也有些似曾相识？不久前我写过的关于日本医生近藤诚的文章“不要再上癌症的当？日本医生近藤诚的癌症理论真相”，批评过类似的观点。不过，近藤诚可没有那么浪漫，他主张所有的癌症病人，无论早晚期，无论年龄，都不要治疗，该死的就静静地等死，完全“放置”，顺其自然。这些观点似乎都有一定的道理：与其接受侵入性的癌症治疗，与死神苦苦争斗，不如选择接受命运，用最后的时光安排后事，享受生命的最后时刻。各位读者读了此文想必也应该有这样一种感觉：这个观点看起来有道理，可是总觉得哪里不对劲。是的，虽然史密斯是国际知名度很高的医学专家，但他似乎沉醉于布努尔所描述的浪漫情怀中，选择了面对癌症完全放弃努力，接受宿命论的观点，却忽视或者忘记了这样几个事实：1983年之后的这三十年，癌症的治疗取得了长足的进步，带瘤生存，甚至完全治愈，已经今非昔比，癌症患者治疗后的生存质量也可以很好。第二，有很大一部分癌症患者是低于65岁的中青年，45岁以下的，甚至更加年幼的癌症患者也占了很大的比例。癌症治疗的真相俗称的癌症，指的是恶性肿瘤。这是人体的细胞分化增长失控导致的过度增生，往往侵犯邻近的器官，甚至通过血液和淋巴系统转移到其他非邻近的器官，最终导致各器官功能衰竭而死亡。癌症的成因极端复杂，虽然癌症的治疗效果仍然不够理想，有些癌症患者的生存率很低，治疗预后差。而传统的治疗手段，手术和放化疗，侵入性大，毒副作用强，导致很多人不但对患癌谈之色变，对于癌症的治疗也是闻之生畏。正是这样一种现状，才引出了史密斯等人的悲观、宿命的观点。然而，患了癌症就真的只能放任，等待死亡的来临吗？真的应该“远离肿瘤医生，不要‘浪费’金钱在治疗上”，癌症治疗真的“只会反而会让我们死得更糟糕”吗？癌症也许是最好的死亡方式，但绝不是患了癌症就只能或者应该消极对待，不分种类、不分情况地放弃治疗。死亡对于老人或许可以是浪漫的最后一吻，但对于中青年，或者幼儿来说，则肯定不仅不浪漫，也是非常残忍的。史密斯医生这种看似豁达的观点，不过是隐藏在浪漫语言背后的残忍。恰恰在写作此文的时候，美国癌症协会发布了2015年新的癌症统计数据。数据显示，过去的二十年间，随着医学的进步，对癌症的认识的深入，癌症的死亡率大幅下降，癌症患者生存质量大幅上升。史密斯博士描述或者暗示的那种得了癌症就只能经受着极端痛苦的折磨，被化放疗折磨得死去活来，又没有充分的充满人文关怀的辅助治疗的场景早就是明日黄花了。虽然还不完美，但癌症的治疗与1980年代相比，已经取得了长足的进步。美国癌症协会数据显示，2015年全美将会有170万人被诊断为癌症，大约59万人会死于癌症（包括之前诊断为癌症的人），大约相当于每天1600个人。癌症是40到79岁年龄段的人的死亡首要原因，几年后有可能超越心血管疾病，成为人群的头号杀手。所以癌症仍然是很大的健康问题。但是，自1991年以来，癌症患者死亡率全体大幅下降，总体死亡率下降了22%，相当于大约150万人因为治疗手段的进步而免于死亡。最常见的四种癌症分别为前列腺癌、乳腺癌、肺癌和大肠癌。随着预防医学的进步，前列腺癌、肺癌、大肠癌的发病率近些年大幅下降，只有乳腺癌发病率没有显著的变化。与此同时，与1990年代相比，乳腺癌的死亡率下降了35%，前列腺癌和大肠癌死亡率下降了47%。所有癌症综合起来，5年生存率从70年代的49%提高到68%。现代医学的癌症治疗包括手术和药物治疗，正在大幅提高和改善癌症患者的生存状况和生存质量。很多癌症患者经治疗后，高质量地生存几年甚至几十年，完全治愈的也不少见，如慢粒白血病生存率由1975年不到20%升至2005年的近60%。女性第一大癌症的乳腺癌亦由75%升至90%，1期（早期）乳腺癌经治疗，5年生存率达到了100%，2期达到93%，3期达到72%，诊断后20年生存率为64.5%。急淋白血病目前治疗效果最好，化疗后缓解率几乎100%，5年无病生存率达到75.2%。慢粒白血病更是从1975年的29%跃升至2005年的83.2%。

来自肿瘤瞭望 免疫检查点抑制剂在肺癌的研究中受人瞩目，尤其是PD-1 （细胞程序性死亡受体-1）/PD-L1 （程序性死亡配体1)抑制剂以及CTLA-4（细胞毒T淋巴细胞抗原4）抑制剂，这些药物的应用均能够改变肺癌的治疗现状。 　　 1. 免疫检查点的简介 　　免疫检查点是指免疫系统中存在的一些抑制性信号通路，通过调节外周组织中免疫反应的持续性和强度避免组织损伤，并参与维持对于自身抗原的耐受，利用免疫检查点的抑制性信号通路抑制T细胞活性是肿瘤逃避免疫杀伤的重要机制。恶性肿瘤十大重要的标志之一正是由免疫检查点参与其中的免疫逃避。正常情况下，T淋巴细胞的活化需要两条信号通路共同激活，其一是T细胞受体（TCR）与抗原递呈细胞递呈的MHC-抗原肽复合物相结合（信号1），其二是CD86（B7-2）或CD80（B7-1）与T淋巴细胞表面的共刺激分子CD28相结合（信号2）。在此过程中存在两个关键免疫检查点：B7/CTLA-4和PD-1/PD-L1。 　　1.1 CTLA-4： CTLA-4与CD28具有高度的同源性，具有相同的配体即CD86（B7-2）或CD80（B7-1），但与CD28的功能相反，CTLA-4与B7分子结合后抑制T细胞活化。阻断B7/CTLA-4通路，将导致肿瘤特异性T细胞的选择性激活增强。CTLA-4抑制剂Ipilimumab和Tremelimumab已经上市应用于恶性黑色素瘤和恶性间皮瘤的治疗。 　　1.2 PD-L1：PD-L1（B7-H1）属于B7家族，该分子具有广泛的组织表达谱，肿瘤部位的微环境可诱导肿瘤细胞上的PD-L1的表达，且表达广泛，表达的PD-L1诱导抗肿瘤T淋巴细胞的凋亡，促进肿瘤的发生和生长。通过阻断PD-L1/PD-1信号通路可有效抑制肿瘤生长。PD-1抑制剂Nivolumab和Pembrolizumab上市应用于恶性黑色素瘤和肺癌的治疗。PD-L1抑制剂BMS-936559， MPDL3280A等均在临床研究阶段。 2. PD-1 和 CTLA-4抑制剂单药治疗的肺癌治疗数据 　　2.1 CTLA-4抑制剂 　　Ipilimumab为人源性单克隆抗体，可与CTLA-4相结合，阻断CTLA-4与其相应的配体B7结合，负调节CD28/B7对T淋巴细胞的激活。CTLA-4抑制能够引起机体对肿瘤相关抗原产生快速的免疫应答。 　　在一项随机的II期临床试验中，晚期的NSCLC随机分入3个治疗组：第1组（早期应用组）患者在第1-4周期化疗的第1天同时接受Ipilimumab治疗，在第5、6周期则改为化疗联用安慰剂治疗。第2组（延迟应用组）在第1、2周期中化疗联用安慰剂，而在第3-6周期化疗的第1天采用Ipilimumab联合化疗。第3组（对照组）则仅接受化疗联合安慰剂治疗。前两组患者完成治疗获DCR者，每12周接受1次Ipilimumab，直到病情出现进展。将免疫相关应答标准考虑在内免疫相关的无进展生存率（irPFS）为该研究的主要研究终点。在延迟应用组，irPFS较安慰剂分别为5.7 对照 4.6个月，而在早期应用组中，irPFS则未见改善。在延迟应用组中，OS的改善无统计学意义。尽管无统计学意义，但鳞状细胞癌患者的OS更长。 　　一项针对NSCLC中的鳞癌大型的III期临床试验正在进行中。Ipilimumab联用EGFR和ALK酪氨酸激酶抑制剂的研究也在进行中。同时也有研究在探讨Ipilimumab在小细胞肺癌中的作用。 　　Tremelimumab与Ipilimumab类似的单克隆抗体正处于治疗晚期NSCLC病人的II期临床试验阶段。所有患者均在接受了4周期的铂类化疗之后被研究者分入两个治疗组，即Tremelimumab组和支持治疗组，ORR为5%，PFS两组无差异。 　　2.2 PD-1/PD-L1抑制剂 　　Nivolumab是世界上首个以PD-1为靶点的药物。在两项III期研究（CheckMate 017和CheckMate 057）中Nivolumab与多西他赛相比，二线治疗晚期肺鳞癌和肺非鳞癌，均提高了复治的晚期NSCLC患者的OS近3个月。Nivolumab成为第一个与多西他赛相比多线治疗晚期肺癌提高OS的PD-1抑制剂，死亡风险下降41% （HR=0.59 P=0.00025）。2015年Nivolumab已被批准用于进展的转移性的鳞状细胞肺癌，在欧盟则用于初始化疗后的局部晚期或者转移性的鳞状细胞肺癌。 　　Pembrolizumab是有效的抗PD-1的人源化单克隆抗体，可以通过与其配体PD-L1和PD-L2结合从而特异性阻断PD-L1。它在多种肿瘤类型中具有强有力的抗肿瘤活性和可控的毒性反应。在KEYNOTE-001试验中Pembrolizumab作为单药用于初治或者复发的局部晚期非小细胞肺癌的治疗，ORR为19.4%，中位PFS为3.7个月，中位OS为12个月。在超过50%的肿瘤细胞表达PD-L1的患者中ORR为45.2%。2015年11月FDA批准KEYTRUDA?（Pembrolizumab）单药治疗铂类治疗失败后的转移性NSCLC。 3 PD-1联合CTLA-4抑制剂治疗肺癌 　　KEYNOTE-021队列研究是探索Pembrolizumab联合Ipilimumab作为二线治疗晚期非小细胞肺癌的I期研究。研究结果表明，Pembrolizumab 2mg/kg与Ipilimumab 1 mg/kg在治疗复治的晚期非小细胞肺癌时的毒性反应可控，3-4级治疗相关不良反应为17%，无治疗引起的死亡，有2例患者因治疗原因中断。在未经选择的患者中展现出有效且持久的抗肿瘤活性的初步证据。其中1例患者达到CR，ORR为39%，在数据收集截止时有效反应尚存。同时更低剂量的Ipilimumab并未影响疗效，联合治疗疗效将在另一个正在进行的试验中进行评估。 　　CheckMate 012 试验则用于评估nivolumab作为单药或者联合其他治疗作为一线治疗晚期非小细胞肺癌的安全性和有效性。该试验纳入初治IIIB/IV期非小细胞肺癌，ECOG PS 0 或1分的患者。分为Nivolumab单药组，Nivolumab＋PT/DC组，Nivolumab＋Erlotinib组，Nivolumab+Bevacizumab组，Nivolumab +Ipilimumab组。其中Nivolumab与Ipilimumab一线治疗晚期非小细胞肺癌有深度和持久性反应的活性。其中该组ORR为13%~39%，PFS：4.9–10.6月。Nivolumab联合Ipilimumab具有更好的安全性，与治疗相关的3–4级副反应导致的停药率为3%~10%，而且没有治疗相关的死亡。药物的临床活性与肿瘤PD-L1表达无关。但初步证据表明在PD-L1表达超过1%的肿瘤中有更高的药物反应。 　　CheckMate 227 III期试验纳入初治的IV期或者复发的NSCLC，进行PD-L1表达检测后分为Nivolumab单药组，Nivolumab联合Ipilimumab组，Nivolumab联合PT/DC组。治疗直到疾病进展或出现不可接受的毒性反应。主要观察终点为OS和PFS，次要观察终点为ORR，疾病相关症状改善。具体的结果和数据尚待进一步分析。 　　目前有4个相关的临床试验，其中两个正在招募患者，另外两个尚在计划中。因此关于PD-L1 和CTLA-4用于肺癌的治疗尚无任何III期临床数据或者研究结果。 　　随着对肿瘤免疫机制的认识不断深入，新的免疫靶点药物也将不断的研发，此外，不同免疫治疗药物间的联合应用，免疫治疗药物与细胞毒性化疗药物及放疗的联合应用，以及其预测性生物标记物的探索等都将成为肺癌研究的热点，这无疑会为NSCLC的治疗带来新的曙光。 张贺龙 　　1986年毕业于第四军医大学并留校工作至今。曾赴日本德岛大学和美国Mayo Clinic、哈佛大学麻省总医院、斯坦福大学和加州大学等访问学习。获国家和省部基金10余项，发表论文100余篇。

李醒亚 什么是食欲改变？是怎么引起的? 化疗可引起食欲改变，你可能因为恶心（就要呕吐的感觉）而没有食欲、或因口腔和咽喉部的疼痛难以进食和不愿进食，有时药物会使你感觉不到食物味道。心情不好和乏力也会影响食欲。食欲差可能持续一天、几周甚至几个月。 把饭吃好非常重要，即使没有食欲也要尽量进食，所吃所饮的食物要有充足的蛋白质、维生素和热卡。良好的进食能帮助机体对抗感染、修复化疗的损伤。进食不好可导致体重下降、虚弱和疲劳。 有些化疗可增进食欲、体重增加。一定要询问你的医生、护士或营养师，治疗会引起哪些食欲改变并应如何应对。 处理办法 每天进食5-6次小餐或快餐，而不是3次大餐 选择含有较高热卡和蛋白质的食物和饮品，参见网站“食物列表”部分。 设计每天进餐（包括快餐）计划 该用餐时要想法进食，不要等到饥饿，化疗期间可能会不觉得饿，但仍有必要就餐。 选择汤或粥、果汁、奶昔、沙冰等 如果不想进食固体食物，可这类饮品可提供所需的蛋白质、维生素和热卡。 用塑料餐具 某些化疗让你口中有金属味，用塑料餐具可减轻这种口味，如用特制用塑料勺子和叉子、玻璃锅或其他非金属类来烹饪也有会帮助。 通过活动增进食欲 如午餐前走一段路会增加食欲，另外，餐前或餐中不要喝过多的饮料，以免影响你的食欲。 改变饮食习惯 把就餐的地点从厨房换到餐厅，把独自就餐改为与他人共餐，如果是一人就餐就打开收音机或电视机，你也可以经常变换食谱。 告诉医生、护士和营养师 他们可能会想让你摄入更多的维生素工营养补充品（如高蛋白饮品）。若长期不能进食且体重下降，你就需要使用增强食欲的药物，或通过静脉进行肠外营养，或给鼻饲管注入营养液。

侵袭性真菌病是临床常见的感染类型，其发病率在器官移植受体、恶性肿瘤等免疫受抑制患者中高达 20% ~ 40%,也日益成为此类患者的重要死亡原因。 来源：医学界 侵袭性肺真菌病临床表现不典型易被基础疾病所掩盖，确诊通常需要侵入性的组织标本，而侵入性的操作过程常因患者的病情所限难以实施。因此有较高的漏诊率。目前国内大多数医院都在开展非侵袭性实验室技术如G试验和GM试验，成为真菌感染的诊断标准之一，以提高真菌感染的阳性率。但G试验、GM试验在诊断真菌感染中究竟有多大意义？两者有何区别？本文做一阐述。 一、什么是G试验、GM试验？ 1、G试验：又称1,3-β-D葡聚糖试验，检测的是真菌的细胞壁成分1,3-β-D葡聚糖，人体的吞噬细胞吞噬真菌后，能持续释放该物质，使血液及体液中含量增高。1,3-β-D葡聚糖可特异性激活鲎变形细胞裂解物中的G因子，引起裂解物凝固，故称G试验。 2、GM试验：检测的是半乳甘露聚糖（glactomannan,GM），半乳甘露聚糖是广泛存在于曲霉和青霉细胞壁的一种多糖，菌细胞壁表面菌丝生长时，半乳甘露聚糖从薄弱的菌丝顶端释放，是最早释放的抗原，可以通过酶联免疫吸附试验法进行检测。 二、两者在诊断真菌感染中的意义 根据侵袭性肺真菌病诊断指南，真菌感染的诊断因素包括宿主因素、临床特征、微生物学检查、组织病理学。确诊疾病必须依赖组织病理等有创检查和操作，培养过程又需要一定时间，从而无形中增加了漏诊率，而新的血清学诊断方法，包括G试验、GM试验以及对于真菌特异DNA的PCR技术，与临床征象、微生物培养，尤其是CT扫描一起，为开始抢先治疗、监测疾病病程、评价治疗反应提供了更多有参考价值的资料。其中G试验、GM试验连续2次阳性为有意义的检查结果。 人体的吞噬细胞吞噬真菌后， 能持续释放1,3-β-D葡聚糖，使血液及体液中含量增高。通过 G 试验检测1,3-β-D葡聚糖的含量能够及时反映真菌感染情况。G试验适用于除隐球菌和接合菌（毛霉菌）外的所有深部真菌感染的早期诊断，虽能测得包括曲霉和念珠菌在内的更多致病性真菌，且初步的临床研究显示有较好的敏感性和特异性，假阳性率较低，但它只能提示有无真菌侵袭性感染，并不能确定为何种真菌感染，这是此方法的缺陷。 同时以下情况可出现假阳性：（1）使用纤维素膜进行血透，标本或患者暴露于纱布或其他含有葡聚糖的材料；（2）静脉输注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子或血液制品；（3）链球菌血症；（4）操作者处理标本时存在污染。另外，使用多糖类抗癌药物、放化疗造成的粘膜损伤导致食物中的葡聚糖或定植的念珠菌经胃肠道进入血液等也可能造成假阳性。 GM试验主要针对于侵袭性曲霉菌感染的早期诊断。曲霉菌感染部位主要集中在肺部，从而引起肺部侵袭性曲霉，诊断曲霉菌在肺部是定植还是侵袭性生长，关键在于其是否合成GM.如果痰液或肺泡灌洗液标本培养到曲霉菌 且GM试验检测结果为阳性，即可诊断为曲霉菌侵袭性感染。GM试验常可在患者临床症状出现前5-8d获得阳性结果，并可对血清、脑脊液、肺泡或支气管灌洗液进行检测，因而往往可以使诊断提前。所以GM试验是诊断侵 袭性曲霉感染的微生物检查证据之一，通过检测GM值也可以作为治疗效 果的参考指标之一。 GM试验对其他真菌检测无效，且敏感性和特异性受诸多因素影响，以下情况可出现假阳性：（1）使用使用半合成青霉素尤其是哌拉西林/他唑巴坦；（2）新生儿和儿童；（3）血液透析；（4）自身免疫性肝炎等；（5）食用可能含有GM的牛奶等高蛋白食物和污染的大米等。以下情况可出现假阴性：（1）释放入血循环中的曲霉GM（包括甘露聚糖）并不持续存在而是会很快清除；（2）以前使用了抗真菌药物；（3）病情不严重；（4）非粒细胞缺乏的患者。 三、临床应用注意 （1）G 试验和 GM 试验检测的物质不同，代谢规律存在差异，影响因素也有较大差别，二者不能互相取代。二者联合应用可以提高对侵袭性真菌病的诊断能力。 （2）GM 试验和G试验均存在假阳性结果，可以通过多次检测来降低假阳性率。因此，G 试验和 GM 试验阳性的病例仍需结合临床表现综合判断是否存在真菌感染。 （3）我国的侵袭性真菌病指南把连续 2 次 GM 阳性作为微生物感染的标准，临床上经验性治疗早期应用，会使血清 GM 浓度降低，出现假阴性，连续 2次血清 GM 阳性的标准不易达到，会给临床医生带来困惑。 （4）影响 GM 试验结果最常见的因素为 β-内酰胺类抗菌药物的使用，尤其是哌拉西林/他唑巴坦，因此在检测曲霉菌半乳甘露聚糖时，应避免给患者使用此类药物。

目前已经上市的EGFR-TKI，因为药物不能透过血脑屏障，因此，对颅内病灶控制欠佳，此外，很多EGFR-TKI耐药的患者多表现为颅内进展。对于这一类患者，既往的治疗尝试往往是全脑放疗（效果不佳）或者联合厄洛替尼／吉非替尼的脉冲治疗，患者预后较差。 Osimertinib （AZD9291）是专门针对T790M突变设计的三代EGFR-TKI，临床前模型显示该药同样能很好的穿过血脑屏障进入颅内；新药AZD3759是第一个专门设计的可以穿透血脑屏障的 EGFR-TKI。BLOOM I期研究旨在伴有脑或脑膜转移的EGFR突变型NSCLC患者中评估Osimertinib和AZD3759的安全性和疗效。其中，新药AZD3759入组21例患者，7例患者有影像学确诊的肿瘤缩小，同时5例患者观察到神经症状改善，2例患者连续2次的脑脊液检测肿瘤细胞阴性。Osimertinib的毒副作用与既往报道相似。其中AZD3759入组29例患者，其中21例具有可测量BM病灶，11例患者有肿瘤缩小（3例确认的PR；3例未确认的PR），≥3级不良反应是皮疹、腹泻、皮肤瘙痒及痤疮。 在靶向治疗时代，很多的患者会在TKI治疗过程中出现局部脑进展，而全身其他病灶仍然稳定，这时候通常会选择脑局部手段干预，同时继续服药。但这毕竟是治标不治本，局部脑进展的主要原因在于现有药物的颅内穿透性较差，颅内不能达到有效的药物浓度，因此，如果能设计出新型的药物，能够很好的穿过血脑屏障，则能从根本上解决问题。这个I期研究探索了两个新型EGFR-TKI对脑/脑膜病灶的疗效。初步的探索试验显示了较好的疗效，结果还是很鼓舞人心的。

肺栓塞的范围不同，严重程度不一，严重的肺栓塞，及早的诊治可明显改善其预后。 作者：雁方 来源：医学界心血管频道 肺栓塞是一个经常让很多临床医生忽视的疾病。尽管现在医生越来越重视肺栓塞，诊断出来的肺栓塞也越来越多，但仍有很多肺栓塞会被误诊。 造成误诊的原因主要有以下几方面。 一、认为肺栓塞是一个少见病 肺栓塞的发病率仅次于冠心病及高血压，死亡率居第三位，仅次于肿瘤及心肌梗死,但长期以来由于对该病的防治缺乏足够的重视，尤其基层医院经常漏诊、误诊。 二、认为只有症状典型时才诊断 很多医生认为只有当患者具有典型的胸痛、咯血、晕厥三联征时，才会考虑诊断肺栓塞。殊不知，同时具有这三个症状的肺栓塞患者很少，在这极少的一部分患者中可能有一些在就诊之前已在院外死亡。也就是说医生能见到同时具备这三个症状的肺栓塞患者极少。 三、认为肺栓塞患者多见于下肢制动的人群 下肢制动后下肢血流速度减慢形成下肢深静脉血栓，血栓脱落堵塞肺动脉从而导致肺栓塞。这也是肺栓塞早先会被称为经济舱综合征的原因。 很多医生对于有长期卧床、下肢制动史、下肢静脉血栓的人群都会想到这部分人群易患肺栓塞。但对于没有下肢制动史的人群往往会忽视这个疾病。其实这只是肺栓塞的一个常见病因。还有很多的肺栓塞患者没有下肢制动病史，没有下肢深静脉血栓。他们形成肺栓塞的原因是血液存在高凝因素。 四、不重视鉴别诊断，未养成良好的临床诊疗思维习惯 当临床上遇到胸闷、气短患者时，呼吸科医生常常首先考虑慢阻肺，治疗效果不好时才会考虑到此病。心内科医生常常首先考虑到的是冠心病，也是等到治疗效果不好、病情加重，甚至做完冠脉介入治疗后病情不缓解才回过头来想到此病。 为什么会这样？其实还是不够重视。其实肺栓塞与冠心病、慢阻肺之间还是有很多的不同之处——比如心电图的改变、胸闷的症状还是不尽相同。临床诊疗过程中，做好鉴别诊断尤为重要。 五、因伴发疾病而漏诊 肺栓塞伴发于慢性肺部疾病，慢性心功能不全。在原有心肺疾病基础上新发生肺栓塞，是最易漏诊的原因。 因为肺栓塞的误诊、漏诊让很多医学大家、医科名士折腰，英名扫地。 鉴于肺栓塞误诊较高，建议所有以胸闷、气短胸部不适为症状就诊的患者，首先行血气和D-二聚体检查，排除肺栓塞后再去考虑其他疾病诊断。

如果我选，中国最具临床实力，最有创新力的胸外科，一定是上海中山医院王群教授，谭黎杰教授领导的胸外科！ 原创2017-06-07廖莉莉AME科研时间 编者按： 站着的人，看到的比坐着的人远。 不同的世界，需要有不同的角度。 我们不知道，也许当初某件微不足道的小事，却影响和改变了自己和他人的一生； 我们不知道，那些自己曾经引以为傲的“第一次”，事实上却鲜为同行和外人所知； 我们不知道，在朋友、师长、同事、学生的眼中，出现频率最高的一句评价竟是…… 有那么多“不知道”，等着我们去发现、去挖掘。 让我们——“换个角度看自己”。 这里，有医学前辈讲述他们影响中国医学发展进步的故事，也有当今我国医学中流砥柱们的匠心之旅，更能让我们感受到一群志同道合的人为什么会聚在一起、干着些很酷很棒的事情。 愿这些医者善良、正直、奉献、进取等美德，与千古流传下来的文字相融合，赐予我们力量，温暖我们内心。 而这些，也正是这个世界动人的样子。 第2期上海中山医院胸外科谭黎杰：论一名外科医生的自我修养 居必择乡，游必就士。——荀况《荀子劝学》 良好的学习环境和良师益友，利于远邪近正、修身立德。 “受”教于医学领路人，“思”考西方医学精髓，“改”变惯有思维模式，“敢”于尝试新的事物。复旦大学附属中山医院胸外科谭黎杰教授用自己的人生故事，阐释了身为一名外科医生，如何从行为养成习惯、从习惯形成品质，进而从品质培养和造就了自我修养的历程。 关键字1受 在谭黎杰的医学生涯初期，有三位医学领路人对他影响很大，分别是张延龄、王承培和石美鑫。 拆线时，你是怎么下剪刀的？ “张延龄教授曾是上海医科大学医学系主任，也曾经是华山医院外科研究室主任。他最大的特点是很重视教学，坚持自己的学生自己带。在跟随他学习的那些日子里，有两件事我一直记忆犹新。 还是外科实习医生的时候，每天清晨6:30我们必须在病房完成患者伤口的换药、拆线的工作，而张教授6:25会准时出现在病房门口，并且整个过程他都会在一旁观察操作，随时给指导。 25年过去了，我至今还记得他的教导：一块纱布是6厘米长，要保证伤口两边各3厘米，两边都要保护到，这样才能减少伤口被污染的可能。 另外，他还告诫我们：拆线时，用镊子夹起伤口上的纱布时，注意下剪刀时要靠近下面靠近伤口那一端，而不是上面镊子夹起的那一端。因为剪刀是无菌的，这样做的目的是尽可能减少伤口感染的机会。” 按步骤做手术？No！ “精细解剖的概念我最早是从王承培教授那里学到的。王教授人很儒雅，几乎不怎么发脾气，手术的动作、过程、结果都非常‘漂亮’。这个漂亮不仅仅指手术本身的精巧，还包括对一些细节的处理。王教授常说：我们不是在按照步骤做手术，而是按照解剖在做手术。他实际也是这么做的，一步步推进，没有一点浪费的动作。 这样做的结果就是手术出血少、组织损伤少、并发症少，并且这对于很多肿瘤都已经是晚期的我国来说尤为重要，因为组织血管分离过程中的任何疏忽都有可能造成转移淋巴结的处理不当，从而对患者预后造成影响。 另外，这样根据解剖实际情况来处理，也会对一些特殊变异的处理更为得当。王教授常说：书上描述的情况也许只有80%，而临床上有20%是书上找不到的，需要我们在实践中不断学习、总结。” 在患者身上的每一分钟都弥足珍贵 “1947年，黄家驷教授创建了中山医院心胸外科，他离开后接手的就是石美鑫教授。我93年来科里的时候，胸外科刚刚分出来，石教授已经是75岁高龄了。在这之前‘胸心不分家’时，正赶上外部环境也处于特殊时期，条件非常艰苦，很多手术中必需的设备，像人工心肺机都需要石教授亲自找厂商设计、制作。但即使是这样，仍然不免在技术方面遇到各种困难。 例如，当时的条件下，人工心肺机只能工作15分钟，可以说没有一点可以浪费的时间。这也让石教授养成了迅速、果断的习惯。能15分钟解决的绝不会拖到16分钟。因为，‘在患者身上的每一分钟都弥足珍贵。’” 这三位领路人用他们的实际行动，潜移默化地影响着刚迈入外科学大门的谭黎杰，对于他行为习惯的养成也起到了至关重要的作用。他感慨，每位外科医生其实刚开始的时候都是一张白纸，怎么下笔画、画什么，直接影响了未来这幅画的价值。 关键字2思 在美国进修的经历使谭黎杰意识到，作为一名外科医生，仅仅是懂得如何做手术是远远不够的，怎么在诊断思路、治疗策略上学习和提高也是一种修为。 既然是外科医生，还是应该到西医的发源地——西方去看一看 “今年正值美国胸外科学会（AATS）百年华诞，很荣幸跟其中两任AATS主席（第84届的Joel Copper教授，第90届的GA Patterson教授）都有过接触，并有幸接受过他们的指导。 2003年，我曾前往美国华盛顿医学中心Barnes-Jewish医院进修，观摩过GA Patterson教授的手术。不过，现在想想在美国的那段经历，带给我更多的是对‘逻辑思维（logic thinking）’和‘策略（strategy）’的思考。 虽然很多人认为医学应该算理科，但我一直觉得也有文科的东西在其中。在我担任一些杂志审稿人的过程中，也看了一些国内医生投过来的稿件，有很多在前后文逻辑关系上是有欠缺的。试问，如果在思维逻辑上就有问题，如何保证做手术的质量？ 再一个就是对strategy的理解更加深入。多学科协作组（MDT）的概念其实是起源自西方的。所谓的MDT，并不是几个学科的医生坐下来各说各的就代表是MDT了，其精髓在于讨论，经过讨论达成一个诊治的strategy才是最终目的。” 在美国，没有“疑难杂症”，也没有“专家门诊” “近10年前，一位在美国生活了17年的企业家，因为长时间咳嗽、气喘、胸闷来中山医院检查。结果气管镜发现有肺部小结节，起初怀疑是结核，但抗结核治疗1个月后结节没有任何变化，而病理报告又未能明确结节性质。我应邀去会诊时，患者问了我一句话：‘看这病全世界谁最好？’ 经过查找资料，我给患者推荐了美国洛杉矶的一位病理科医生。在给这位美国医生发邮件之后，对方立刻回应说对此非常感兴趣，愿意接受这位患者。两个月后患者回来了，结果是——痊愈了。而且，治好他的，并非这位洛杉矶的医生，而是一位科罗拉多州的医生。 这件事给我留下了深刻的印象，也许在美国，越是奇怪、不好解决的病例，医生就越感兴趣，认为越有挑战性。如果机缘巧合因此成为发现一种疾病的第一人，很可能就以自己的名字来命名（如克罗恩病），这是让他们感到自豪的事情。所以，再疑难和复杂的疾病，在他们那里最终都能得到一个确凿的答案。 另外，在美国所谓专家，这里的‘专’往往指的是‘speciality’，更多时候不是代表主治、副高、正高的区别，而是指治疗这类疾病的专业性。” 在谭黎杰的心中，美国进修的这段经历之所以宝贵，是因为他学会了另一种思考问题的方式，这也直接影响了他接下来在工作中做出的一系列改变。 关键字3改 1990年，英国爱丁堡大学的医生最早在世界上应用胸腔镜开展食管手术。国内最早是1997年台州医院的一位医生开展的尝试。之后的十几年里，因为操作复杂、难度高，国内一直难以推广开来。谭黎杰偏偏就是那个“想来点改变”的人。但他也反复强调，我们中国医生做的大部分事情都只是改良，而非原创。 首创不等于原创 “2004年，我从美国回来，正赶上可以独立带病床的好时机。那时刚34岁，心里有干劲，时间又相对宽裕，我就开始琢磨，那些别人做过的就不要再重复做了，得做点创新的东西。 食管是后纵隔器官，位置相对比较深。当时国内食管癌开放手术采取的患者体位多是侧卧位。国外虽然大部分也是侧卧位，但也有人尝试过全俯卧位的体位。我就想，把二者结合一下如何？ 经过一段时间的摸索，我们在国内首创了侧腹卧位的新手术体位。这除了符合食管自身的解剖特点，还利用了肺在这种体位下因重力作用自然下沉的优势，从而使食管手术流程更加通畅，手术时间也明显缩短。 但我很清楚，这不是原创。我眼中的原创应该是‘从你开始’，而国内现在能真正做到这一点的，凤毛麟角。” 改良亦不等于原创 “原来的食管癌胸抢镜手术多采用的是双腔插管的麻醉方式，这对于麻醉医师的要求比较高。为了减少这种‘依赖’，我专程去澳大利亚观摩过当地医生的单腔插管麻醉。但由于这种麻醉方式价格昂贵，我回来以后，结合我国实际情况做了改良，尝试了一种符合我国国情的单腔插管麻醉方式。 有了这种改良，原本肺功能不全的患者也能获得手术机会，肺损伤进一步减小，肺炎发病率也明显降低。而这在中国更大的意义还在于，因为麻醉方式相对简化、利于推广，甚至基层医院也有可能开展。 除此之外，为了进一步减少术中肺损伤和术后并发症，我们还在小潮气量通气的机械通气方法、纵隔淋巴结清扫新技术（非接触式双侧喉返神经链淋巴结清扫）、术前导向性饮食方法等方面做了一些工作。 但我还是要强调，这些多是改良，仍然不是原创。” 虽然谭黎杰一直在强调，他做的这些只是改良，仅能称得上是国内首创，远非原创，但这些年来，他在将国际微创新技术与中国国情相结合进行技术创新方面所作出的努力和工作，有目共睹。 关键字4敢 当被问起这些年来的遗憾时，谭黎杰回答说，自己还算幸运，这些年来基本没有走过什么太大的弯路。同时，他也指出，医学本身是无法回头的，患者是我们最好的老师。 不是所有问题都能通过试验解决，但流传下来的，经过了时间的验证 “有人说，单孔胸腔镜手术时间上没有显著缩短，患者预后改善方面又没有特别明确的证据，为什么要做？ 我想说的是，既然单孔跟常规多孔胸腔镜相比，在手术时间上没有差别、淋巴结清扫不受影响、出血量没有明显增加，但却能将患者肋间隙的损伤从3个减少到1个，患者的疼痛明显减轻，为什么不做呢？ 其实，现在在临床上，不是所有的问题都可以通过临床试验来解决，有些怎么做p值都不会有统计学意义的。但我们要知道，在历史的长河中，那些能流传下来的，必然是经过时间的验证的；而那些有问题的，会逐渐被历史淘汰，自然消失。这是自然规律，并非人为能左右的。” 我喜欢接受新事物，也敢于尝试新东西 “随着年龄的增长，我觉得自己这些年来越来越趋于保守了，但总体来说，我还是喜欢接受新事物，也愿意琢磨、敢于尝试点新东西。 像对于局部晚期食管癌来说，综合治疗方式到底哪个更好现在还没有定论。日本多采用的是术前化疗，而欧美多采用的是术前放化疗，这也是由这两个地区的食管癌病理类型不同（前者多为鳞癌，而后者多为腺癌）决定的。那我就再进一步，加上个微创，看看同步放化疗与同步化疗分别联合胸腔镜手术，到底结果怎么样？ 这个多中心临床研究计划有全国9家中心参与，目前正在入组中。其结果将对我国未来局部晚期食管癌的治疗有很大的启示。让我们拭目以待。” 我们给谭黎杰留下的最后一个问题是：您想给年轻外科医生说点什么？ “年轻人，要静下心来，切勿急功近利。”他回答。

一、易瑞沙眼部的副作用如下：1、常见结膜炎和睑炎；2、弱视需要重视，得尽快就医；3、少见可逆性角膜糜烂，有时伴睫毛生长异常；4、极罕见角膜脱落；眼部缺血/出血这些严重的副作用，需要马上到眼科就诊！同时停药，云南省肿瘤医院胸外科王昆二、使用厄洛替尼治疗有非常罕见的角膜穿孔或角膜溃疡的报道。还观察到的其他眼部异常包括异常睫毛生长、干燥性角膜结膜炎或疱疹性角膜炎，这些也是发生角膜穿孔/溃疡的危险因子。如患者出现急性眼科异常或加重例如眼睛疼痛，应中断或停用厄洛替尼。

易瑞沙、特罗凯和凯美纳一般在早晨起床后早餐前2个小时服用，或者晚上睡前吃，同时避免服用后2个小时避免脂质食品的食用，包括牛奶，茶叶等。比如孢子油、孢子粉、鸦胆子等药品，不能和易瑞沙同时服用，最好是错开来吃，比如调到下午吃。当然孢子油、孢子粉和鸦胆子油等等几乎没有作用。易瑞沙、特罗凯和凯美纳服用期间不能吃的食物有哪些？ 云南省肿瘤医院胸外科王昆 易瑞沙、特罗凯和凯美纳对EGFR突变的肺癌有效，吃完后1-7天左右一般会有效果，慢一些的话2周内就有效果。很少部分患者在一个月后才有效果。 吃易大部分患者会出现皮疹、腹泻、乏力等副作用，大部分会在7-15天左右出现，甚至更早或更晚。普遍认为副作用和效果是有相关性的，但不是因果关系。不过副作用也不是唯一判断标准，因为有很多患者虽然无副作用，但是一样有效果的，所以一般建议在吃药一到两个月做做复查来确定效果，只有检查结果才是最准确的判断标准。 最长的患者是8年-11年，3年到5年的很多。所以务必珍惜，务必遵行定时、定量服药，切莫随意改变剂量，或停停吃吃。这样的很容易导致提前耐药。 易瑞沙、特罗凯和凯美纳的副作用是皮疹、腹泻等，一般会在药物起效时出现，然后慢慢减轻的。副作用要密切观察一下。 不良反应处理原则：一般轻到中等度的不良反应，病人能够耐受的，一般不需要特别处理；若出现重度不良反应、病人不能耐受，影响病人生活质量的了必须停药和作出相应对症处理。停药一般控制在7-14天，最好不要超过14天。一般情况下，停药一段时间后再次服用易瑞沙，副作用会有比较明显的减轻。 总之，不到万不得已不要停药，以避免反弹或耐药的提前。 服用易瑞沙、特罗凯和凯美纳不能吃葡萄柚，以及抑制CYP3A4酶活性的药物。 消化系统 ： 腹泻：出现严重腹泻，应该马上暂停服用，以防止机体过度脱水、水盐代谢失调、消化及营养障碍，应用止泻药治疗腹泻，常用的止泻药：地芬诺酯(苯乙哌啶) ；盐酸洛哌丁胺（易蒙停）。 吃清淡的食物，避免辛辣食物和奶制品（会加重腹泻），餐中和餐后1小时避免饮水等措施。 注：易蒙停的使用 易蒙停4mg，随后2mg/4h，至腹泻停止12h停药；若24h后腹泻未停止，易蒙停增量至2mg/2h，酌情加用口服喹诺酮类抗生素（如氟哌酸）；若 48h后腹泻仍未停止，应用奥曲肽，100~150μg SC q8h，用药至腹泻停止24h。不推荐预防性应用易蒙停来预防腹泻。 若腹泻严重，或伴呕吐、消化道出血、少尿、无尿甚至休克时，应禁食，立即静脉滴注大量液体维持水和电解质平衡，静脉滴注多种维生素，有低钾血症时还须补钾。重症患者可考虑短期应用糖皮质激素，以减轻中毒症状。 避免食用会加速肠蠕动的食物或饮料，如乳制品、果汁、大量的水果和蔬菜、胡椒、辛辣食物等；推荐藕粉、米粉、稀饭、小米粥、不加油的面汤等流质，热苹果泥。 注意腹部的保暖，可用暖水袋热敷腹部。清洁臀部和肛周，避免感染。 其它推荐药物有：地芬诺酯（Diphenoxylate,苯乙哌啶）、微生态制剂-培菲康(Bifico, 双歧三联活菌胶囊)、丽珠肠乐(口服双歧杆菌活菌制剂)等。

约翰·霍普金斯大学研究团队16日在《新英格兰医学杂志》上报告说，临床试验中，在非小细胞肺癌患者接受手术数周前，给予他们两剂“程序性细胞死亡蛋白-1(PD-1)”抑制剂。 结果显示，在手术切除肿瘤前实施免疫疗法，术后12个月，四分之三的非小细胞肺癌患者存活且未复发，而18个月未复发率达73%。 PD-1抑制剂是一种能激活免疫系统攻击肿瘤的药物。研究人员认为，肿瘤未切除时使用免疫疗法，可以更有效激活对癌细胞产生免疫应答的抗原特异性T细胞，后者可在患者全身各处寻找肿瘤的微小转移灶，避免其在手术后复发。 研究还发现，这些肺癌患者的免疫系统可能还消灭了部分在血液中游弋的癌细胞，这些癌细胞日后可能导致症复发和转移。 研究主要负责人、约翰·霍普金斯大学肿瘤学助理教授Patrick M. Forde表示，这一创新性癌症疗法的初步结果令人鼓舞，相信这会引发研究者对各类癌症的辅助疗法进行临床试验。

1、空腹口服特罗凯（或者易瑞沙，阿法替尼，奥西替尼），建议每天早上或者晚上入睡前口服，凯美纳一天三次，空腹口服； 2、最常见的副作用是皮疹和腹泻，避免晒太阳，清水洗脸，不要用香皂等洗脸，避免使用化妆品；出现严重皮疹和腹泻需要尽快联系您的主管医生处理； 3、这些都有慈善赠药，易瑞沙、特罗凯可以上官网中华慈善总会网或者其他赠药官网进一步了解相关政策，您的主管医生也会介绍相应厂家的学术代表与您联系； 4、因为最后慈善赠药需要您的发票、药盒还有铝箔3样寄回慈善总会，这些一定要保管好； 5、基因突变的可以直接购买一个月，基因未知状况要尝试的患者建议先买一盒，如果有症状缓解，考虑有效就买够一个月； 6、口服一个月后复查CT 等了解病灶的变化,决定继续下一个月的口服； 7、易瑞沙、特罗凯、阿法替尼，奥西替尼等这些药药各省的价格有不同，有的省可以报销；

作为胸部肿瘤内科医生，在患者初次确诊为晚期肺癌，无法进行手术切除，建议患者进行全身化疗的时候，经常会听到家属说：大夫，我们先回家休息休息，等体力恢复后再来化疗。云南省肿瘤医院胸外科王昆我把这作为肺癌治疗伪命题系列的第一篇是因为这后果很可怕！一部分患者会因为回家休养而失去了治疗的时机。约70%初次诊断为肺癌的患者为中晚期，没有手术治疗的机会，然而，及时的治疗是亡羊补牢,但尤未晚也！体力状态好的患者，全身治疗是最佳的选择。晚期患者通过个体化的治疗，中位生存时间已经大大提高，有一半的患者可以生存4年甚至更长的时间。所以，肺癌也被看成是一种慢性病。医生会根据肺癌患者的病理类型、疾病分期、基因表达情况和体力状态，来选择最适合的全身治疗方案，这就是量体裁衣式的个体化治疗，这能最大程度的改善患者预后以及减轻治疗的毒性反应。晚期肺癌患者多因出现症状而到医院就诊，进而确诊。患者可能会有咳嗽、咯血、发热、食欲减退、消瘦、乏力、头晕、疼痛等等。而这些症状多是由肿瘤直接或间接导致的，肿瘤不控制，症状难有改善。未经规范治疗的休养，同时是对肿瘤的“休养”。肿瘤的治疗就像其他挑战性工作一样，风险与机会并存。毋庸置疑，化疗有多种不良反应，这是患者及家属顾虑所在。而在进行全身治疗尤其是化疗之前，医生会对患者的身体状况进行评分，根据血检结果对各重要脏器储备功能进行评估。合适的患者，才会建议进行化疗。化疗的不良反应是暂时的、阶段性的，而疾病进展带来的不适是进行性加重、致命性的。一部分患者在诊断时能接受化疗，而一段休养之后，症状加重，血检之后发现肝脏功能严重损害等等无法接受化疗；或者因中心性肺癌并阻塞性肺炎，持续高热严重消耗等等。他们本可能接受治疗而延长生命，就因为犹豫风险，而错失机会。这里我们不谈那些把这句话作为托辞而拒绝治疗的患者及家属，而要提醒的是那部分希望接受积极治疗的患者和家属：不要让患者因回家“调理”，而错失了治疗机会。

奇叶为肺的解剖变异的一种少见类型，系胚胎发育时期奇静脉异常移行,将右肺上叶于肺尖处分隔成为两个部分,并使局部的脏壁层随之陷入,上肺叶的内侧部分即为奇叶，其大小随奇静脉的位置而异.奇副裂有两层脏层、两层壁层胸膜构成，多由右肺尖部向内向下达肺门，终点呈一倒置的逗点状。正位胸片上奇裂呈细的线条影，由右肺尖部向内、向下达肺门上方，终点呈一倒置的逗点状，如果奇静脉压迫供应奇叶的支气管较紧，可使奇叶发生肺不张及支气管扩张。（正常奇静脉达第4胸椎高度，形成奇静脉弓（archof azygos vein）转向前行，跨越右肺根上缘，注入上腔静脉。）云南省肿瘤医院胸外科王昆 肺奇叶最早由Wrisberg于1778年报道1例解剖标本的肺奇叶，男性多于女性，曾有家族性发生的病例报道。奇叶多发生于右肺上叶纵隔侧，偶有左肺奇叶形成者。奇叶见于右肺上叶纵隔侧，不能算一个肺叶，因为它无独立的支气管，另外，奇叶的胸膜与其他部分不同，其他叶间裂只含两层脏层胸膜，奇裂除此之外，还加上两层壁层胸膜，这与奇叶的发生学有关。[4]在胚胎血管发育早期，奇静脉跨于右侧肺尖，在肺向上发展的同时，奇静脉下移至肺尖内侧，最后固定于右侧纵隔肺根上方。如果这种位移受到某种阻碍，奇静脉就可能嵌入到右肺上叶的肺尖部而肺组织仍上移并沿奇静脉周围发育，同时奇静脉下移压迫胸膜陷入右肺上叶组织内，形成一条较深的皱襞，为奇裂，而被奇静脉分隔的右肺上叶内侧部分即为奇叶，奇叶内肺段结构并无相应改变。因奇静脉本位于壁层胸膜之外，其下移时压迫壁层和脏层胸膜同时陷入肺组织内，奇裂一般包含2层壁层和2层脏层胸膜组成。正位胸片上奇叶呈弧形细线条影，起始于右肺尖锁骨内侧2-3cm处，在肺尖起点胸膜反折处可有时可见小的三角形尖角突起。由肺尖部向内、下走形达肺门上方，终点止于右肺根部，呈倒置逗点状影，此逗点状影系奇静脉断面的垂直投影；在CT图像上，可显示走形变异的奇静脉，在较高位置汇入上腔静脉，可见奇静脉压迫胸腔形成奇裂和奇叶，奇裂呈连续多层边界清晰、略向外凸的细弧线状，从脊柱旁一直延伸至前侧胸壁，奇裂和椎体、纵隔围成的三角形含气组织即为奇叶。由于奇叶的存在，上腔静脉一般前移，气管和食管左移，奇叶向纵隔内伸入气管前和气管后。奇叶本身并不引起任何临床症状，因奇静脉游离于肺中，当它呈轴位时易误认为肺内结节，奇叶炎症时由于其边缘在叶间胸膜则呈边缘清楚的致密影，可被误认为肺内或纵隔肿块，CT能清楚显示这一血管结构。CT扫描显示奇静脉于较高位置引流入左头臂静脉与右头臂静脉汇合附近的上腔静脉或甚至直接汇入右头臂静脉。右肺内见弓状粗条状致密影、代表奇静脉弓，升奇静脉近端为2-3cm通常位于脊柱右侧或甚至离开脊柱游离于肺内，故单一CT层面易误认为肺内结节或胸膜结节，连续几个层面可显示其下方与奇静脉相延续，上腔静脉通常呈椭圆形且长轴呈冠状方向，奇静脉弓上方CT可显示奇叶与右上叶之间有叶间胸膜存在。薄层CT扫描可见奇静脉并非止于奇静脉弓，而是继续向下，止于奇静脉上升段的纵隔部，此点在胸部正位片亦可见到。参考文献[1] Sadikot R, cowen M, Arnold A. Spontaneous pneumothorax in patient with an azygos Lobe [J]. Thorax，1997,52 (6):579-580.[2] Postmus P E,Kerstjens J M, Breed A ,etal. A family with lobus venae azygos [J] .Chest，1986,90](2)：298-299.[3] Takasugi J E,Godwin J D.Left azygos lobe[J].Radiology，1989,171(1)：133-134.[4] 崔志潭 ，严加利.X线解剖学. 北京：北京医科大学 中国协和医科大学联合出版社，1992.157.[5] Arakawa T,erashima T, Miki A. Ahuman case of an azygos lobe ：Determining an anatomical basisfor its therapeutic postural drainage [J]. Clin Anat ，2008,21(6):524-530.[6] 李国珍 .临床CT诊断学. 北京：中国科学出版社，1994. 295-296.

2016-02-19 肿瘤资讯 编译：邵宜 针对肿瘤细胞和肿瘤微环境免疫细胞的免疫检查点抑制剂的疗效良好，引起人们越来越多的兴趣。免疫检查点能够阻碍或终止免疫活动来防止自身免疫和导致自身耐受，但是，肿瘤可利用这些免疫检查点途径来逃避免疫损伤。阻断免疫检查点的抗体，如抗CTLA-4，抗PD-1和抗PD-L1抗体能够延缓肿瘤生长，延长生存。现将NSCLC中的免疫治疗部分数据做一总结。 抗CTLA-4途径 Ipilimumab Ipilimumab是人源化抗CTLA-4的Ig G1单克隆抗体，在2011年被美国FDA批准用于晚期黑色素瘤。Ipilimumab在NSCLC中同样证实有效。一个II期研究将初治NSCLC患者（n=204）随机分为紫杉醇+卡铂+同步ipilimumab，紫杉醇+卡铂+阶段性ipilimumab，和单纯化疗组。结果显示联合阶段性ipilimumab的免疫相关PFS（irPFS）比单纯化疗组显著改善（HR：0.72；p=0.05），但同步ipilimumab无效（HR：0.81；p=0.13）。阶段ipilimumab，同步ipilimumab和对照组的中位irPFS分别是5.7，5.5和4.6个月，中位PFS分别是5.1，4.1和4.2个月，中位OS分别是12.2，9.7和8.3个月，3-4度免疫相关不良事件分别是15%，20%和6%。有趣的是，亚组分析显示ipilimumab可增加鳞癌治疗的有效性，而不改善非鳞癌反应。 Tremelimumab Tremelimumab是人源化抗CTLA-4 IgG2抗体。随机II期研究中，曾行含铂方案化疗的经治患者，tremelimumab对比BSC做为维持治疗。结果显示PFS未改善。 抗PD-1/PDL-1途径 免疫逃逸的一个主要机制是B7-H1/PD-1途径。PD-1是重要的调节免疫抑制的免疫检查点受体。通过与它的配体，PD-L1（B7-H1）和PD-L2（B7-DC）结合来减弱T细胞受体信号。以此途径为靶点的治疗分为直接抗PD-1，如nivolumab和pembrolizumab，或锚定PD-L1，如atezolizumab和durvalumab等。所有研究中这些药物的RR一致地保持在20%以上，导致大型III期研究得以开展。FDA已经批准nivolumab用于转移性肺鳞癌。 抗PD-1 Nivolumab Nivolumab是人源化抗PD-1 IgG4单克隆抗体。CheckMate-017是一个III期开放标签随机多中心研究，对比nivolumab和多西他赛二线治疗肺鳞癌。研究提前终止，因为中期分析表明nivolumab组的OS显著优于化疗——nivolumab的中位OS为9.2个月，而多西他赛为6个月（HR：1.59；p=0.00025）。Nivolumab和多西他赛的的RR分别是24%和9%（p=0.008），中位PFS分别是3.5个月和2.8个月（HR：0.62；p＜0.001）。FDA批准nivolumab用于转移性肺鳞癌的二线治疗。研究也评估了PD-L1表达，发现PD-L1不是预后及疗效预测指标。 CheckMate-57是一个III期开放标签随机研究，582名肺非鳞癌患者，一线含铂两药化疗失败后随机分为nivolumab和多西他赛治疗组。由于nivolumab的生存优势，研究提前终止。Nivolumab和化疗的中位OS分别是12.2个月和9.4个月（HR：0.73；p=0.002），RR分别是19.2%和12.4%（p=0.02335）。标志物分析，PD-L1表达和疗效改善相关。3-5度药物相关不良反应在nivolumab组更低，两组中分别是10.5%和53.7%，说明nivolumab在肺非鳞癌中同样具有生存优势。 Nivolumab在进展期鳞癌的II期研究数据更新（CheckMate-063），1年OS为41%，中位PFS1.9个月。无论PD-L1表达与否，各亚组都有客观反应。3-4度治疗相关不良反应率为17%，表明nivolumab有效，且毒性可接受。 初治的NSCLC使用nivolumab单药治疗的I期研究正在进行（NCT01454102）。中期分析ORR为21%，PD-L1+和PD-L1-患者都有反应，PD-L1+患者具有更高的ORR（31% vs 10%）。 Pembrolizumab Pembrolizumab是人源化抗PD-1的IgG4单克隆抗体， FDA给予其二线治疗PD-L1阳性转移性NSCLC快速审批资格。 I期研究（KEYNOTE-001）纳入495名患者，包括394名经治和101名初治患者。经治患者的RR为18.0%，初治患者为24.8%。中位反应持续时间为12.5个月，中位PFS为3.7个月，其中经治者3.0个月，初治者6个月。研究进一步研究了PD-L1的表达，发现PD-L1表达大于50%者反应改善。 Keynote-010研究了PD-L1阳性患者一线治疗失败后pembrolizumab对比多西他赛的疗效。PD-L1阳性定义为肿瘤比例评分（TPS）1%以上，PD-L1强阳性定义为TPS在50%以上。在TPS大于50%和大于1%的患者中，任何剂量的pembrolizumab都比多西他赛具有显著改善的OS和PFS。 正在进行一项II期研究评估Pembrolizumab在CNS转移中的作用。纳入PD-L1阳性患者10名，9名评效，脑转移灶的RR是44%，全身反应率是34%。研究表明pembrolizumab在CNS病灶中具有良好的临床活性。 抗PD-L1 Atezolizumab Atezolizumab是人源化抗PD-L1的高亲和性IgG1型抗体，阻止PD-L1结合PD-1和B7-1。但PD-L1抑制允许PD-1结合另一个PD-L2配体，这有助于维持肺的免疫耐受性，因而降低肺炎风险。 I期研究纳入了277名进展期癌症（NSCLC，黑色素瘤，肾细胞癌等）。其中NSCLC的RR为21%。所有患者的中位PFS是18周。探索性分析表明吸烟者比不吸烟具有更好的反应趋势（46% vs 10%；p=0.422）。13%患者具有3-4度治疗相关毒性。试验同样研究了标志物，发现肿瘤浸润免疫细胞PD-L1表达和反应相关（p=0.015），但肿瘤细胞PD-L1表达和反应之间没有显著关联（p=0.079）。 POPLAR研究，287名随机接受atezolizumab或多西他赛。具有增加的PD-L1表达患者OS，PFS和ORR增加，PD-L1高表达者具有最高获益。 联合治疗 检查点抑制剂联合 检查点抑制剂可使进展期NSCLC患者显著获益，但并非在所有患者中都有效，因此有临床研究开始评估联合用药的有效性。已报道nivolumab联合ipilimumab联合一线治疗进展期NSCLC的I期研究中期分析（NCT01454102）结果， ORR为22%，稳定率为33%，3-4度不良反应48%。ORR和PD-L1状态不相关。结果表明联合nivolumab和ipilimumab在PD-L1+和PD-L1-患者中都具有可接受的毒性和活性。 KEYNOTE-021研究联合pembrolizumab和ipilimumab二线治疗IIIB/IV期NSCLC。所有剂量组患者都有反应，无药物限制性毒性或剂量调整发生。11例患者治疗超过6周，1例CR，5例PR。 PD-1抑制联合靶向药物 正在进行nivolumab联合厄洛替尼在EGFR突变患者中疗效的I期研究。未行化疗或TKI进展后的IIIB/IV期突变NSCLC患者中，中期分析发现20例对厄洛替尼获得性耐药的患者有3例PR（33%）且反应还在持续，9例SD（45%）。4例具有治疗相关3-4度不良反应。 检查点抑制联合化疗 2015年ASCO报道pembrolizumab联合卡铂+紫杉醇（任何组织学类型）/培美曲塞（非鳞癌，没有EGFR/ALK突变）治疗初治IIIB/IV期NSCLC患者。中期分析数据表明截止2014年12月，两组44例患者的ORR分别为30%和58%，3-4度不良反应率15%。研究显示联合治疗的良好ORR，将在更大队列研究中进一步评估。 Atezolizumab联合卡铂+紫杉醇/培美曲塞/每周nab-紫杉醇。中期分析，ORR为67%，三组分别60%，75%，62%。各组反应和PD-L1表达无关。 Nivolumab联合铂二联一线治疗NSCLC的I期多队列研究正在进行。初步数据包括56名患者， ORR为33-50%，1年总OR率为59-87%，45%患者具有治疗相关3-4度不良反应。 总结 抗CTLA-4，PD-1和PD-L1对于NSCLC具有良好的治疗反应，可延缓肿瘤生长，延长生存。反应的持续时间尤为惊人。如何发现有效的分子标志来预测疗效是最大的挑战。而在早期肿瘤的新辅助免疫治疗，无反应者的免疫状态特征，联合用药等都需要进一步研究。 编译自：Bing Xia. Immune checkpoint therapy for non-small cell lung cancer: an update. Immunotherapy. Published online: 10 February 2016

疼痛和呼吸困难是影响肺癌患者生活质量的最常见症状。 （一）疼痛 1．评估：患者的主诉是疼痛评估的金标准，镇痛治疗前必须评估患者的疼痛强度。首选数字疼痛分级法，儿童或有认知障碍的老年人可用脸谱法。疼痛强度分为 3 类，即轻度、中度和重度疼痛；不仅要记录患者评估当时的疼痛强度，还要了解过去 24h 以内的最重、最轻和平均疼痛强度，了解静息和活动状态下的疼痛强度变化。 应对疼痛进行全面评估。评估内容包括疼痛的病因、特点、性质、加重或缓解因素、疼痛对患者日常生活的影响、镇痛治疗的疗效和副作用等。推荐采用简明疼痛量表进行评估。 评估时还要明确患者是否存在肿瘤急症所致的疼痛，以便立即进行有关治疗。常见的肿瘤急症包括：病理性骨折或承重骨的先兆骨折；脑实质、硬脑膜或软脑膜转移癌；与感染相关的疼痛；内脏梗阻或穿孔等。 2．治疗：目标是实现镇痛效果和副作用间的最佳平衡。镇痛药物可缓解 80% 以上患者的癌痛，少数患者可能需要非药物镇痛手段，包括外科手术、放疗止痛或神经阻断，故应动态评估镇痛效果，积极开展学科间的协作。 (1) 基本原则：WHO 三阶梯止痛原则仍是目前癌痛治疗的最基本原则，其主要内容包括下述 5 个方面： ①首选口服给药：应尽量选择无创、简便、安全的给药途径；口服是首选给药途径，可酌情考虑透皮吸收、皮下注射或静脉输注等途径给药。 ②按阶梯给药：根据疼痛程度按阶梯选择止痛药物。轻度疼痛选择对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎镇痛药，中度疼痛选择弱阿片类药物，如可待因、曲马多；重度疼痛选择强阿片类药物，如吗啡、羟考酮、芬太尼等。低剂量强阿片类药物也可用于治疗中度疼痛。 ③按时给药：适于慢性持续性癌痛，按时给药后患者出现爆发性疼痛时，还应及时给予镇痛治疗，建议选择起效快的即释型药物。 ④个体化治疗：制订止痛方案前应全面评估患者的一般情况，如基础疾病、心肝肾功能、伴随症状和合并用药等，选择适宜的药物和剂量。 ⑤注意细节：镇痛治疗时的细节是指可能影响镇痛效果的所有因素。要重视疼痛评估获得的信息，要关注患者的心理、精神、经济状况、家庭及社会支持等因素。 (2) 阿片类药物是癌痛治疗的核心药物：阿片治疗前应判断患者是否存在阿片耐受。对阿片耐受的判断参照美国食品药品监督管理局标准，即：患者目前至少每天口服吗啡 60 mg、氢吗啡酮 8 mg、羟考酮30 mg、羟吗啡酮 25 mg、芬太尼透皮贴剂 25μg/h 或其他等量的阿片类药物，连续服用时间至少为 1 周；不符合此标准视为阿片未耐受。 在阿片类药物的选择上应注意：不用哌替啶控制癌痛；尽量选择纯受体激动剂；肾功能不全的患者避免应用吗啡镇痛。阿片镇痛治疗分为短效滴定阶段和长效维持阶段。短效滴定是阿片治疗的初始阶段，目的是尽快确定满意镇痛所需的阿片剂量。推荐按时给予短效阿片，初始剂量视患者有无耐受而定。此阶段还应按需给药缓解爆发痛，单次给药剂量按每天阿片总量的 10%~20% 计算，阿片未耐受者可按起始剂量给予。 经阿片滴定实现疼痛缓解后，可将短效阿片转换为控缓释剂型，延长给药间隔，简化治疗。要积极防治阿片的不良反应。所有阿片使用者均需防治便秘，缓泻剂成分中至少包括刺激胃肠蠕动的成分，如番泻叶、比沙可啶等；镇痛治疗全程动态观察恶心呕吐、眩晕、瞻妄和呼吸抑制等副作用，一旦出现则积极干预。 (3) 神经病理性疼痛的治疗：镇痛药物仅能缓解部分神经病理性疼痛。推荐采用强阿片类药物联合辅助药物治疗。可能有效的辅助药物包括： ①加巴喷丁：100~ 300 mg 口服，1 次/d，逐步增量至 300~600 mg，3 次 /d，最大剂量为 3600 mg/d； ②普瑞巴林：75 mg 口服，2 次 /d，可增量至 150 mg，2 次 /d，最大剂量为 600 mg/d； ③三环抗抑郁药：如阿米替林，10-25 mg 口服，每晚 1 次，常用剂量为 25 mg，2 次 /d，可逐步增量至最佳治疗剂量，最大剂量为 150 mg/d； ④美沙酮、氯胺酮对部分神经病理性疼痛有效。 3．患者及其亲属的宣教：应告诉患者及亲属：镇痛治疗是肿瘤整体治疗的重要内容，忍痛对患者百害无益。吗啡及其同类药物是癌痛治疗的常用药物，罕见成瘾；要在医务人员指导下进行镇痛治疗，患者不能自行调整治疗方案和药物剂量；要密切观察疗效和药物的副作用，随时与医务人员沟通，定期复诊。