张佳莹

       对于近期有过高危行为的朋友们，如果出现发烧、咽喉痛、皮疹、淋巴结肿大等症状，就会担心这不就是艾滋病急性期的典型症状吗？到底什么是流感，什么是艾滋病急性期症状，具体应该怎么鉴别呢？    在流感的高峰季节，全国各地发热的患者都多了起来。流感通常有聚集现象，可能同一个办公室、家庭内会出现发热集中出现的现象。流感全身症状比较重，起病急，通常表现为高热、乏力明显、食欲不振、肌肉酸痛等。       艾滋病的急性期症状与流感症状非常相似，通常发生在高危行为后2周左右的时间，这时艾滋病病毒已经从局部淋巴结释放入血，并且引起了CD4 T淋巴细胞的大量破坏，这时检测会发现CD4T淋巴细胞出现明显下降。50-75%的患者会出现类流感样症状，表现为发热、皮疹、肌肉关节疼痛、淋巴结肿大等，这种症状会持续1-2周左右的时间自行好转进入无症状期。期间一般不会出现鹅口疮、肺孢子菌肺炎、巨细胞病毒肺炎、结核、隐球菌、青霉菌感染等机会性感染，所以不用过度担心，这些一般发生在艾滋病期，一般发生在感染艾滋病病毒6-8年后。        是不是艾滋病的急性期症状需要结合有没有高危行为来判断，并且以化验结果为准。高危性行为后最早2周左右的时间可以检测艾滋病抗体，约80%以上的感染患者可以检测出来。但是艾滋病有窗口期，最新版的教科书指出为6周的时间，比原来的12周缩短了一半，这段时间内患者虽然已经感染了艾滋病，但是体内可能尚未产生足够量的能被检测出的抗体，所以有可能出现“假阴性”的情况。        其实，症状对于鉴别是否感染艾滋病没有特别的意义，只能提示有感染的可能性，但大多数时候，根据笔者经验和业内专家解读，这些症状对艾滋病的诊断价值微乎其微。具体要结合化验检查，有的人反复查了将近3个月的时间都无法确证，有的人两周就确证尽早抗病毒治疗了，所以具体要咨询专业的医生。

       经常有一些喜爱宠物的童鞋，在与狗狗、猫咪、家兔甚至啮齿类动物等玩耍的过程中一不小心就被抓伤、咬伤了，经常会去纠结该不该打狂犬病疫苗。那么，什么样的动物会传播狂犬病？什么情况下需要打狂犬病疫苗，什么情况下我们采取“十日观察法”呢？              首先，要知道什么是狂犬病暴露？       狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定是否患有狂犬病的宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜接触可能含有狂犬病病毒（Rabies  virus，RABV）的唾液或者组织。罕见情况下，器官移植和气溶胶吸入也可作为暴露途径而感染狂犬病病毒。我国狂犬病病例主要由犬伤所致，约占90%左右；其次为猫，占5%左右，其他致伤动物包括马、松鼠、猪、蝙蝠、猴和獾等［1］。        狂犬病病毒感染的动物发病时有一些特征：前期会出现精神萎靡，喜欢在阴暗的地方睡觉，异食癖，舔咬伤口等现象；进入兴奋期，会烦躁不安、乱叫、乱吠、情绪激动，容易咬人或者其他动物；进入狂犬病后期，不愿多动，流大量的口水，四肢僵硬麻木，最后呼吸衰竭死亡。狂犬从出现症状到死亡，一般不超过10天。如果伤人的动物已经出现上述症状，建议注射狂犬病疫苗，根据伤口的大小、深度、范围等决定是否注射抗狂犬病血清或狂犬病人免疫球蛋白。如果您的宠物狗狗、猫咪已经连续两年打过狂犬病疫苗了，或者从未被带出去过、没有狂犬病病毒感染的风险，精神状态也很好，不慎被咬伤、抓伤后，暂时不用焦虑，采取十日观察法，不放心的话边打疫苗边观察，如果咬伤人的动物10日后仍存活，没有异常，基本上就可以排除感染病毒的风险了。       此外，暴露于啮齿类动物、家兔或野兔时通常无需接受狂犬病暴露后免疫预防。禽类、鱼类、昆虫、蜥蛎、龟和蛇等不感染和传播狂犬病病毒。 其次，什么是狂犬病暴露后分级？应该怎么处理？       根据暴露后伤口分级不同，我们的处理也有所不同。     I级暴露：接触或喂养动物；完好的皮肤被舔；完好的皮肤接触狂犬病动物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物。判定为I级暴露者，无需进行医学处置，建议清洗接触部位。      II级暴露:裸露的皮肤被轻咬；无出血的轻微抓伤或擦伤。判定为II级暴露者，应立即处理伤口，并接种狂犬病疫苗。      III级暴露:符合以下情况之一者:单处或多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤，破损皮肤被舔舐，粘膜被动物唾液污染，暴露于蝙蝠。判定为III级暴露者，应立即处理伤口，使用狂犬病被动免疫制剂（注射抗狂犬病血清或狂犬病人免疫球蛋白），接种狂犬病疫苗。确认为II级暴露且免疫功能低下者，或者II级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康者，按照III级暴露处置。     对于II级和III级暴露，彻底的伤口处理是非常重要的。伤口处理包括对伤口内部进行彻底冲洗消毒以及后续的外科处置如清洗或消毒时疼痛剧烈，可先给予局部麻醉。首先要进行伤口冲洗，用肥皂水和一定压力的流动清水交替清洗咬伤和抓伤的每处伤口至少15分钟，用生理盐水冲洗伤口，以避免肥皂液或其他清洗剂残留。彻底冲洗后用稀碘伏、苯扎氯铵或其他具有病毒灭活效力的皮肤黏膜消毒剂消毒涂擦或消毒伤口内部。抓咬伤严重时需要外科清创、组织修复术等处置。             打完疫苗后又被抓咬伤怎么办？        任何一次暴露后均应及时彻底地进行规范的伤口处理，详见上文。对于以前打完全程疫苗的暴露者，半年内再次暴露一般不需要再次免疫；半年到1年内再次暴露者，应当于0和3天各接种1剂疫苗;在1-3年内再次暴露者，应于0、3、7天各接种1剂疫苗;超过3年者应当全程接种疫苗。在免疫接种过程中发生再次暴露，可按照原有程序完成疫苗接种，不需加大剂量。对于以前未完成过全程免疫的暴露者，则再次暴露应按首次暴露处置。        对于III级暴露或需要被动免疫的再次暴露者，2005年后规范完成全程免疫（使用细胞培养疫苗）者无需注射抗狂犬病血清或狂犬病人免疫球蛋白，未完成全程免疫者则需要使用被动免疫制剂。若再次暴露发生在首剂疫苗接种7天内，且伤口达到III级或符合按III级处置的特例，则应使用被动免疫制剂［2］。           针对近期狂犬病疫苗事件我们如何应对？         根据2018年8月7日中华人民共和国国家卫生健康委员会公布的《接种长春长生公司狂犬病疫苗续种补种方案解读》［3］，为接种过长春长生公司狂犬病疫苗的受种者实施免费续种或补种。对尚未完成接种程序者，接种单位免费续种其他公司合格疫苗。对已完成接种程序者，根据狂犬病发病特点，经专家综合评估，建议不需要补种。2018年8月7日中华人民共和国国家卫生健康委员会公布的《长春长生公司狂犬病疫苗接种者跟踪观察和咨询服务医务人员手册（试行）》［4］指出，对已接种长春长生公司狂犬病疫苗接种不满3个月的受种者，需要进行重点观察。受种者可通过公布的地址，到接种单位跟踪观察和咨询服务点，与医务人员进行现场观察和咨询；如不方便到接种单位，也可以通过公布的接种单位联系方式，与医务人员通过电话、网络等方式进行咨询。对接种3个月以上、1年以内的受种者，建议进行自我观察，如有较大疑问，可以进行电话、网络咨询，或到接种单位现场咨询。对于已接种长春长生公司狂犬病疫苗1年以上的，原则上不需要进行观察，但如有异常情况或疑虑，可及时通过电话、网络咨询，或者到接种单位进行咨询。           综上所述，狂犬病暴露后的处置需在专业医生的指导下完成，伤口处置、狂犬病疫苗和被动免疫制剂的使用应当尽早并且在合理、安全的范围内进行。 参考文献: 1.李晓梅,周涛,卢莉.北京市狂犬病暴露预防处置技术指南(试行)[J].首都公共卫生,2018(3). 2.周航,李昱,陈瑞丰,等.狂犬病预防控制技术指南(2016版)[J].中国病毒病杂志,2016,37(3):139-163. 3.http://www.nhfpc.gov.cn/zhuz/xwfb/201808/fa926ec378f74001bb8ba419a7cfa5bd.shtml 4.http://guide.medlive.cn/guideline/16139