杨孟选

患者既往有胆囊手术病史，腹痛恶心呕吐三天入院，入院前曾行保守治疗好转，后又疼痛加重，要求手术治疗。术前CT 术前CT 非常典型的左下腹索带卡压。 术中证实

一文让你彻底了解何为肥胖，如何预防治疗肥胖阅读数6754｜2022-05-11杨孟选·主任医师上海市闵行区中心医院普通外科 如何定义肥胖？ 认识肥胖是科学减重的第一步。肥胖症主要是指体内脂肪堆积过多或者分布异常，通常伴有体重增加。衡量和评估肥胖可以从多个维度进行，主要有体重指数（BMI）、腰围、腰臀比值（WHR）、标准体重百分率、身高推算法（用于估测理想体重及计算热量摄入，指导营养治疗方案的制定）、体脂测量（用于研究工作）等。现就BMI、腰围、腰臀比值（WHR）作一介绍。 1.BMI=体重（kg）/身高²（m²） BMI是最常用的指标之一，多用于评估全身肥胖。由于不同人种的体脂含量差异很大，因此肥胖诊断标准也有所差异。国际标准如下：BMI＜18.5kg/m2为低体重；18.5kg/m2≤BMI＜24.0kg/m2为正常；24.0kg/m2≤BMI＜28.0kg/m2为超重；BMI≥28.0kg/m2为肥胖。 2.腰围和腰臀比值（WHR） 标准情况下以脐为水平测量腰围，以髂前上棘为水平测量臀围，国际标准中，男性腰围≥90cm、WHR≥0.85，女性腰围≥85cm、WHR≥0.8为成人中心性肥胖。 肥胖的分类和分级 很多胖友只知道自己发胖了，但是不知道自己的胖属于哪一类，哪一级，下面简单聊聊肥胖的分类与分级。 依照发生原因分单纯性肥胖和继发性肥胖。其中单纯性肥胖占95%，由营养超标、运动不足等导致。继发性肥胖占5%，由神经、内分泌系统的疾病导致。 按脂肪分布，可分为腹型肥胖和臀型肥胖，其中，腹型肥胖危害性较大。 根据脂肪组织的解剖特点分为多细胞性肥胖和大细胞性肥胖。其中儿童肥胖是多细胞性肥胖为主，成人则是大细胞性肥胖。 根据BMI将肥胖分为3度：28.0kg/m2≤BMI＜32.5kg/m2为轻度肥胖，32.5kg/m2≤BMI＜37.5kg/m2为中度肥胖，BMI≥37.5kg/m2为重度肥胖。 肥胖的危害 肥胖带来的并不仅仅是体形上的改变，在体形改变的背后，患者身体承担的负荷超乎想象。肥胖症作为一种慢性代谢性疾病，是2型糖尿病、心血管疾病、高血压以及癌症等多种疾病的危险因素，会对身体的各个系统产生消极影响。 患者通常会出现一系列以胰岛素抵抗为启动因素的代谢综合征，这种代谢综合征以糖尿病或糖耐量异常、血脂异常、血尿尿酸水平异常（痛风）、高血压、冠心病、脂肪肝、胆囊疾病等为主要表现。肥胖患者由于颈部脂肪堆积，上气道松弛，气道容易闭陷，当气流通过气道时发出鼾声，且易发生气流中断，氧饱和度下降，即阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAHS），少数患者还会出现慢性高碳酸血症、低氧血症，进一步导致肺动脉高压、右心室肥大及衰竭。肥胖还会对生殖系统造成影响，如不孕不育、女性月结失调及多囊卵巢综合征等。其他相关疾病还包括因关节负重增加导致的骨关节炎等。 此外，患者还会因肥胖导致的体型问题产生焦虑、抑郁的心态，带来极大的心理负担。 肥胖的分级防治策略 对于肥胖患者而言，减重可带来许多好处，如减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢，改善异常的脂代谢，降低血压，降低心血管不良事件的发病风险等。不同程度的肥胖患者需采取不同级别的干预方案，一套科学合理的肥胖预防和干预策略的制定需要四个步骤：采用BMI进行初始筛查→对肥胖相关并发症进行临床评估→对肥胖相关并发症的严重程度进行分级→根据不同肥胖并发症选择合适策略。 2014年，AACE和ACE联合发布的肥胖诊断和管理新框架提出：肥胖0级患者（BMI≥30.0kg/m2，无肥胖相关并发症）以改变生活方式为主；肥胖1级患者（BMI≥25.0kg/m2，至少存在1种轻度至中度肥胖相关并发症）以强化生活方式和行为改变为主，可选用药物；肥胖2级患者（BMI≥25.0kg/m2，至少存在1种重度肥胖相关并发症）需强化生活方式和行为干预治疗，药物治疗，可考虑采用减重手术。 生活方式干预的减重手段包括合理安排饮食、加强体育锻炼，在这种方法中，患者往往扮演了更重要的角色，需要患者学会合理设定短期目标，进行自我监测。 对于2级和3级肥胖患者，可在专业的医师指导下谨慎采用药物治疗的方式辅助减重，目前，减重的药物有盐酸芬特明、奥利司他以及具有减重作用的降糖药物如二甲双胍及GLP-1受体激动剂或GLP-1类似物等。 由于药物治疗肥胖具有严格的适应症，目前批准的减肥药物种类较少，且新的减重开发进程缓慢，长期的疗效和安全性也也有待证实，有研究显示，内科治疗重度肥胖症的疗效约为10%，药物的副作用等各个方面使药物治疗肥胖存在许多局限。 近年来，对肥胖合并代谢性疾病患者进行的减重代谢手术已经广泛开展，其安全性和有效性较好，已经成为了国内外指南推荐的肥胖治疗方式之一。减重手术按照作用原理分为三类：限制摄入型手术、吸收不良型手术和混合型手术。目前被广泛接受的手术包括腹腔镜胃袖状切除术、腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术、胆胰转流十二指肠转位术等。 减重代谢手术治疗肥胖的指征 在明确患者肥胖的原因、肥胖的程度及和代谢病状况后，经非手术治疗失败后，可考虑使用外科手段减重。手术治疗患者的年龄建议在16-65岁之间。快来看看你是否满足减重手术适应症吧？ 对于单纯性肥胖患者而言，如果满足BMI≥37.5kg/m2，建议积极手术；若32.5kg/m2≤BMI＜37.5kg/m2，则推荐手术；对于27.5kg/m2≤BMI＜32.5kg/m2，经生活方式和内科治疗难以控制，且至少符合2项代谢综合征组分或存在合并症，经综合评估后可考虑手术；男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm，参考影像学检查提示中心性肥胖，经多学科综合治理协作组（MDT）广泛征询意见后可酌情提高手术推荐等级。 如果您同时合并有2型糖尿病，经评估仍存有一定的胰岛素分泌功能的，若BMI≥32.5，建议积极手术；若27.5≤BMI＜32.5，推荐手术；若25≤BMI＜27.5，经改变生活方式和药物治疗难以控制血糖，且至少符合2项代谢综合征组分，或存在合并症，慎重开展手术。 减重代谢手术的疗效 减重代谢手术在治疗肥胖合并相关代谢性疾病方面，平均多余体质量减少率（percentageofexcessweightloss，%EWL），术后6个月%EWL在30-40%之间，术后1年，患者平均%EWL在80%左右。减重手术不仅仅降低患者的体重，更重要的是术后患者体重的下降程度可对多个系统产生影响： ①减重可改变因肥胖造成的病理性心脏结构与功能，控制心脏损伤，降低肥胖相关心力衰竭的发生率； ②%EWL每下降1%，收缩压与舒张压可分别下降1～2mmHg，可改善或缓解患者高血压症状，术后5年微血管风险降低79%，大血管风险降低48%； ③体质量减轻可导致口服降糖药、注射胰岛素的用量减少85%与100%，术后2年对2型糖尿病缓解率可达75%，是目前外科治疗Ⅱ型糖尿病较为有效的方法； ④可有效降低肥胖患者的低通气指数，改善呼吸暂停症状。可见随着患者术后EWL%的提升，可有效改善多系统功能受损状态，提升患者的健康水 减重代谢手术的安全性 安全性，是任何手术都要考虑的核心因素。减重代谢手术治疗肥胖已有70余年，其安全性被国内外多个临床研究结果所证实。减重代谢手术和其他腹部胃肠道手术一样，都存在着风险，以目前主流术式——腹腔镜下袖状胃切除术为例，术后并发症总发生率为0.4%，低于腹腔镜胆囊切除术（0.9%）。经过严格的围手术期准备，在经验丰富的主刀和医疗团队治疗下，减重代谢手术会更安全，并发症发生率会更低。 日间减重手术具有立竿见影般的疗效 即使微创打洞做胆囊切除术后，病友也是被抬上手术车推回病房。印象中减重代谢这种大手术后，不但伤口疼痛，且身上插着引流管、胃管、尿管等管子，病友更不敢“轻举妄动”。就在近期，顾岩教授减重与代谢外科团队采用快速康复外科理念，让38岁210斤的张女士（化名）在刚接受完切胃减重手术后，神志马上恢复清醒，经医务人员帮助下走下手术台，走出手术室。张女士身上不留置胃管、引流管、尿管等，在多模式镇痛帮助下术后几乎没有疼痛感，在术后第二天顺利出院。这就是日间减重手术最形象的例子。 《腹腔镜胃袖状切除术日间手术中国专家共识（2021版）》指出，日间减重手术是选择符合手术适应证的病人，在1-2个工作日内安排病人的住院、手术、术后短暂观察、恢复和办理出院，是一种安全可靠的手术模式，在西方国家开展较为普遍，在美国日间手术率＞80%。2019年《中国减重与代谢手术大数据》全国减重手术的住院时间中位数为9天，术后住院时间中位数达6天，远高于美国同类指标，患者住院时间不超48小时，最短的只有30个小时。当然，选择日间减重手术的胖友都需要经过专科医生的严格评估、围手术期充分的准备及术后密切随访。这种高效的医疗服务模式将可明显缩短住院时间，降低住院费用，且不增加并发症发生率，造福更多胖友。 减重代谢术后二期塑形手术 减重代谢手术不仅可以显著降低病人多余的体重，还能缓解因肥胖带来的各种代谢性疾病，改善肥胖患者的健康。但女性与极度肥胖患者在体重下降后，腹部、乳房与胸部、上肢与腋窝、背部、大腿与臀部、面与颈部等部位皮肤组织会松弛下垂，严重影响了形象和生活质量。而减重代谢术后实施二期塑形手术可为解决此类问题提供了重要的手段。在不同的国家与地区选择二期塑形手术的比例从10%至20%不等，而在我国由于患者对二期塑形手术缺乏了解，这个比例更低。那么什么时候需要接受二期塑形手术呢？一般应在减重术后18个月后，体重已达到减重要求且至少稳定6个月，6个月内体重波动不超过5kg，术前还需戒烟至少3个月。有塑形意愿和需求的患者在符合上述要求下，经过医生进一步的多学科术前评估和准备后，在保证安全的前提下行单个或多个部位的塑形手术。总之，塑形手术对提高病人生活质量及保持减重效果具有十分重要的意义。

一文让你真正理解结直肠癌常见化疗方案FOLFOX的前世今生阅读数1120｜2022-05-09杨孟选·主任医师上海市闵行区中心医院普通外科在甲酰四氢叶酸钙和5-FU（氟尿嘧啶）联用的基础上加用不同剂量的OXA所组成的一系列用于治疗结直肠癌的化疗方案称为FOLFOX方案。FOLFOX方案是临床常用的结直肠癌化疗方案之一，多年来循证医学相关研究深入探索了5-FU和奥沙利铂的药物剂量及给药方式，根据其临床疗效与主要毒性不断调整，尽可能给结直肠癌患者带来最大获益和最小毒性。结直肠癌是人类常见的恶性肿瘤，化疗在结直肠癌的治疗中占有重要的作用，早期结肠癌术后辅助化疗可以降低复发风险，新辅助化疗则可以提高手术切除率，延长生存期，而对于无法手术切除的晚期结肠癌患者，姑息化疗可以延长生存期，改善病人的生存质量。因此，如何提高化疗疗效成为当代肿瘤学研究的热点。20世纪90年代之前，尽管氟尿嘧啶静脉推注疗效较低，但一直占据着结直肠癌化疗的主流。自从meta-分析得出亚叶酸钙(LV)可以增强5-FU疗效后，LV与5-FU的联合方案得到不断发展和完善，在众多的LV5FU方案中，LV5FU2两周方案CF200mg/m2IVgttd1-2，5-Fu400mg/m2bolusd1-2，5-FU600mg/m2civd1-2；q2w）与MayoClinic相比提高了有效率和无进展生存期，且安全性好于后者。另一项II期的临床试验显示5-FU持续静脉滴注替代静脉推注与LV组成FOLFUHD方案（CF500mg/m2IVgttd1-2，5-Fu1.5-2g/m2civd1-2；q2w），不影响疗效或增加毒性。LV5FU2和FOLFUHD的低毒性使得其与新的药物联合应用成为可能。Oxaliplatin（奥沙利铂，L-OHP）属于第三代铂化合物，它与DNA单链的特定位点结合，实现链间和链内交联而阻止DNA复制，导致癌细胞死亡。II期临床显示对5-Fu耐药大肠癌患者单药有效率10％，毒性轻微，与5-Fu有高度协同作用。法国GERCOD中心于1993年开始进行奥沙利铂与5-FU/LV组成的针对结肠癌的时辰给药化疗方案的临床试验研究，即FOLFOX方案。OXA分别与FOLFUHD联合组成FOLFOX1、2、3；与LV5FU2联合组成FOLFOX4、5。以FOLFUHD为基础FOLFOX1方案（OXA130mg/m2d1，CF500mg/m2d1，5-Fu1.5-2g/m2civd1-2；q2w）的可行性研究显示其神经毒性较著。FOLFOX2方案尝试OXA减为100mg/m2，该方案疗效确切，二线治疗有效率46%，中位无进展时间7个月，中位生存期17个月，但毒性反应仍较重，3-4度中性粒细胞减少发生率为46%，2-3度外周神经毒性发生率为33%。FOLFOX3方案OXA减量至85mg/m2，5-FU/LV用法同FOLFOX2，以期获得较低的毒性反应，临床试验结果显示其客观有效率20%，中位无进展时间6个月，中位生存期10个月，3-4度中性粒细胞减少20%，2度周围神经毒性13%。与FOLFOX2方案相比毒性反应减少，但有效率降低，分析原因可能与OXA减量或者病例选择有关。以LV5FU2为基础      在LV5FU2方案基础上第一日加用乐沙定85mg/m2，即得FOLFOX4方案。在II期二线治疗的试验中，FOLFOX4与FOLFOX3方案疗效相近，有效率分别为21.6%和20.6%，无进展生存期分别为5.1个月和4.6个月，总生存期分别为11.1和10.6个月，两组病人毒性反应方面最主要区别在于中性粒细胞减少发生率分别为36.9%和15%，分析认为与FOLFOX4方案中5-FU的静脉推注有关。为了探索更大疗效，从FOLFOX5方案开始OXA剂量又逐渐加大，FOLFOX5方案在4方案的基础上OXA加到100mg/m2，5-FU/LV用法不变。      为了获得更高疗效和较低的毒性反应，研究者尝试降低5-FU的剂量以减少血液学毒性的发生率，并增加OXA剂量强度，由此形成了随后的FOLFOX6、7方案。FOLFOX6方案是在FOLFOX4的基础上将OXA剂量提高到100mg/m2，并将其LV5FU2方案中5-Fu维持给药简化为2.4-3g/m2civ46h，把LV两日的推注量合并到第一日，5-FU推注的次数从2次减到1次，取消5FU推注可以减少中性粒细胞降低的发生，II期研究显示在二线治疗有效率27%，无进展生存期5.3个月，中位生存期10.8个月，3-4度中性粒细胞减少24%，3-4度外周神经毒性16%。FOLFOX3/4/6方案的有效率与FOLFOX2的46％相比仍有较大差距，研究显示OXA剂量强度对客观疗效和PFS有显著影响，OXA低于85mg/m2组有效率仅为19%，接受OXA85mg/m2以上组则为39%（P=0.03），而且FOLFOX系列方案的毒性相似，高剂量OXA并未增加毒性反应。基于上述结论，随后的FOLFOX7方案则在FOLFOX6的基础上进一步提高OXA剂量至130mg/m2，5-FU维持给药减为2.4g/m2，8个周期后停止给药。该方案的设计既增加了OXA的剂量强度，又可以降低毒性。II期研究显示有效率42%，无进展生存期6个月，中位生存期16.1个月，3-4度中性粒细胞减少9%，3-4度外周神经毒性15%，疗效确切，耐受性好。以上，便是FOLFOX方案的前世今生。其发展过程历经多年循证医学的不断探索，其目的便是获得能达到最大疗效、最佳耐受性的合理药物剂量、配伍及给药方式。在该联合方案给药方式的探索中，系列III期研究的结果进一步验证FOLFOX4和mFOLFOX6方案在结直肠癌辅助和姑息治疗中的作用和安全性，因此也成为随后用于结直肠辅助和姑息治疗的标准方案。方案总结

癌细胞粘附性改变，从原发灶脱落，突破基底膜，与细胞外基质作用，侵入周围基质和邻近组织，后侵入淋巴管和血管 后随着血管淋巴管在远部位置建立新的癌细胞集落。 这就是目前认为的癌细胞转移的基本过程，牵涉面实在太大！

随着临床实践的不断深入，越来越多的直肠系膜的认识得到大家认可。直肠癌直肠系膜全切除技术的再思考，诚然,TME对提高直肠癌外科治疗水平确有促进或提高作用,但TME还远未能解决直肠癌外科的所有问题;由TME手术所带来一些问题仍需我们面对和重视。1.对直肠系膜的再认识直肠系膜不像其他肠系膜那样扁平且位于肠管的一侧,直肠系膜是筒状或信封状的结构,直肠穿行其中,直肠的血管淋巴也被系膜所包裹。在解剖学上直肠系膜的本质就是直肠的固有筋膜。直肠系膜观念的不是解剖学家发现或提出的,而是外科医生,英国的BillHeald。正如Heald医生所说的那样直肠系膜具有外科意义,不但对手术操作很有帮助,而且对术后病理诊断非常重要。“Holyplane”也是Heald医生所提出的TME手术的重要标志,它是直肠后间隙。这一间隙是一个无血管的疏松组织间隙,位于脏层筋膜和壁层筋膜之间,上宽下窄。沿此间隙一直向下,在S4水平(距肛一直肠连接处3-5cm),若向前牵拉直肠,可见骶直肠韧带（又称Waldeyer’s韧带）。“Holyplane”不但是TME手术人盆路径的起始；另外,由于这一间隙无血管,肿瘤一般不会穿过,所以Heald医生又称之为神圣的平面。Denonvilliers筋膜是TME的前界,该筋膜由Douglas窝处腹膜融合而成,并向下一直延续至会阴体,富含纤维,行程中女性前方有来自阴道后壁,男性有精囊腺、前列腺被膜的纤维结缔组织与之融合。此筋膜在年轻人为白色,较厚,易识别,但在老年人则变薄弱,识别上稍难,女性不如男性明显。Denonvilliers筋膜位于直肠脏层筋膜之前,与精囊腺、前列腺之间有疏松间隙,与背侧的脏层筋膜粘连紧密,手术中通过对抗牵,也可以在两筋膜之间找到无血管间隙。侧韧带,其为外科学名词，不是解剖学名词，并不是真正的解剖学上的韧带。Heald医生就否认有侧韧带的存在。其实盆腔内直肠侧方的腹膜外间隙中存在不同厚度和长度的致密结缔组织束,自盆侧壁骼内动脉分支延伸到中下段直肠的侧壁,上达腹膜,下至肛提肌,将直肠连于盆侧壁,称为侧韧带。侧韧带中可能有直肠中动脉和自主神经分支。直肠中动脉也并非每侧都存在,Heald医生认为直肠中动脉血管仅有20%人存在。对直肠外科侧韧带的意义在于它为下段直肠淋巴引流提供通路,淋巴管也从中穿过盆丛到达直肠中动脉、骼内动脉周围淋巴结。所以这一区域是淋巴结侧方清扫的范围。池畔教授结合文献和多年活体解剖观察，认为所谓侧 样穿过，并分割成多个小间隙，导致其间隙非常致密，难以观察到典型的天使之发结构 ，手术平面偏外容易损伤盆丛及其分支，偏内则进入直肠系膜内。 2.TME的病理学依据 与传统手术不同的是,TME包括环绕剥离直肠系膜,包括直肠及肿瘤,并且要求环周切缘（circumferentialresectionmargin,CRM）的完整性。CRM阳性是公认的术后复发的高危因素。 环周切缘(CRM)的意义首先由Quirke于1986年报道。Quirke等将TME手术标本横行切片发现27%(14/52)的患者直肠癌手术周边切缘阳性,14例CRM阳性切缘中有12例发生局部复发。Wibe等分析了已知CRM切缘的686例患者资料,以距离手术切缘2mm内有肿瘤浸润为CRM阳性切缘的标准,随访29个月显示22%CRM阳性患者发生局部复发,而CRM阴性患者只有5%发生局部复发。施行TME手术,意味着要有CRM的满意度。有研究显示,规范性全系膜切除是减少局部复发的最重要的技术,使切除后局部复发率下降幅度较大。CRM满意度在病理上可分3级:不完整的TME切除、近完整的TME切除和完整的TME切除;即病理学上“R”临床分级,R2为肉眼播散,有癌残留;R1为镜下播散,有癌残留;R0为无播散,根治性切除,即系膜切除完整,周边切缘阴性。病理学上的CRM满意度(R分级)准确性有助于指导治疗、判断预后。按此标准,有学者统计CRM阳性患者的局部复发率为16%,而CRM阴性患者的局部复发率为6%。CRM与其他外科质量评价标准不同(围手术期病死率、复发及生存期),评价系膜完整性时不必等待长时间的随访,井可做到个体化。 3.TME的关键与技巧 TME的手术技巧核心就是:直视、锐性、沿间隙（层次）完整切除技术。作者曾于2006年作为facultymember与英国的Heald医生一道参与中国TME手术的医生培训,对此有更深的体会. TME的手术顺序包括探查、结扎直肠上相应血管、向下入盆进入直肠后间隙即Holyplane,沿此平面分离至盆底肛提肌平面，然后在直肠的前方沿Denonvilliers筋膜向下分离，再在分别在侧韧带的根部切开。其手术技巧在于初始找准正确的平面。具体是高位结扎切断直肠上血管后,连同血管与直肠向外上牵引进入盆腔,直视下用电刀沿两层筋膜之间空旷的Holyplane向下锐性分离,细心保护盆腔神经丛,保持直肠固有筋膜及骼前间隙的完整,对于直肠中、下段癌,应分离直至盆底肛提肌平面。 需要强调的是TME并非就是保肛术式。是否切除肛门取决于肿瘤分期和肿瘤下缘至齿状线的距离。主刀医生术前必须做直肠镜检查和进行超声内镜分期,以了解肿瘤分期和肿瘤下缘至齿状线的距离,因为这是真正决定能否保肛的可靠依据。一般来说,如果肿瘤下缘至齿状线大于3cm,多数可以行保肛手术。国内一些医生习惯于用肛门指检来表明肛缘距离,从而确定,这种判断的主观性较大,存在误差相对不可靠。 另外,关于直肠上血管的结扎位置,并非是所有的病人都要求或达到在肠系膜下血管高的水平切断,能否达到此水平还取决于病人的乙状结肠及其系膜的长短,若乙状结肠系膜太短则不适合,只能将血管结扎于直肠上动脉根部,而保留左结肠动、静脉。 减少TME并发症的关键在于:真正理解盆腔解剖,保护好脏层筋膜的完整性。在游离乙状结肠时应识别和妥善保护输尿管,在骨盆缘确认脏层筋膜层并紧贴其弧形表面解剖,确保不损伤盆腔神经丛及骶前静脉,完整切除直肠及其系膜,获得最低的局部复发率。 4.腹腔镜技术条件下的TME 近年来,腹腔镜下TME（laparoscopictotalmesorectalexcision,LTME）治疗从临床实践到基础研究都出现强劲发展的势头,有关LTME保留神经等技术已被广泛报道。但LTME的复发率及长期生存时间是否与开腹TME相当现在尚存争议,但作者认为这只是时间的问题。 腹腔镜TME技术有其优势之处,特别于末段直肠及盆底深处系膜的游离,腔镜辅助下手术关键操作的解剖标志较之开放手术更便捷、清晰,入路、层面和重要结构更易辨认,各重要组织结构保护更为安全,技术运用熟练可以更确切地保证遵循TME原则。Ng等的前瞻性RCT显示,低位直肠癌腹腔镜手术组环周切缘阳性率(6%)与开腹组(4%)差异无统计学意义。文献荟萃分析结果显示:腹腔镜与开腹直肠癌切除标本环周切缘距离平均为5mm和6mm;阳性率分别为5%和8%;远切缘距离为4cm和3cm;远切缘阳性率分别为1.0%和0.6%;平均获取淋巴结10枚和12枚,两组之间标本肿瘤学指标差异均无统计学意义。腹腔镜中低位直肠癌手术符合肿瘤根治的原则,从一个侧面反映了腹腔镜手术的肿瘤学安全性。同样,腹腔镜在维护肿瘤根治原则的前提下可以最大限度地保留肛门括约肌,盆自主神经的保留亦更加切实可行。但目前为止,专门针对中低位直肠癌的RCT研究很少,并且缺乏高级别证据的多中心大样本的RCT结果,因此,腹腔镜在中低位直肠外科治疗中的应用前景乐观。 5其他 虽然以日本为主的研究显示,侧方淋巴结清扫术有一定的临床价值,但多数研究显示,扩大的清扫不能改变局部复发和生存。因此,2009版NCCN指南建议,除非临床怀疑有侧方淋巴结转移,不建议常规行扩大淋巴结清扫术。 另外,TME的适应证,仍是中、低位直肠癌。 结语 TME的提出无疑是近20年来直肠癌外科治疗的最重要事件之一。就现有文献资料和循证医学的临床证据来看,应用TME技术对降低直肠癌术后局部复发率的作用毋庸置疑。但该领域的研究和探索远未止步。我们相信,直肠癌复发率的控制决非仅一个TME的实施就可以解决全部问题,不仅盆自主神经保留、TME基础上改良清扫或选择性侧方淋巴结清扫等诸多问题悬而未决,即便TME本身技术的推广和完善仍需不断努力。理论上的争鸣对直肠癌手术的方向及探索是有所裨益的,希望今天的疑问有助于开启明天该领域的技术进步。直肠癌的研究仍任重道远,需要我们投人更多的努力。

以肛管直肠环水平为界，对肛管直肠环水平或以上的低位直肠癌进行分期。T1指肿瘤侵犯黏膜或黏膜下层；T2指肿瘤仅侵犯内括约肌和或联合纵肌；T3指肿瘤侵犯直肠系膜脂肪组织；T4指侵犯肛提肌。 对于肛管直肠环水平或一下的低位直肠癌，其T分期具有特殊性。T1指肿瘤侵犯黏膜或粘膜下层；T2指肿瘤仅侵犯内括约肌；T3指肿瘤侵犯联合纵肌；T4指侵犯括约肌和（或）肛提肌。因直肠纵肌非常菲薄，影像学难以区分有无侵犯。因此ISR原则上适用于cT1-2期低位直肠癌。

肛管是消化道的末端，肛管上端止于齿状线并与直肠相连，向下止于肛门缘。  在弄清楚肛管的“四线”和“三区”之前，我们不妨先来明确两个重要的概念，一个是“解剖学肛管”，一个是“外科学肛管”：  1、解剖学肛管是指齿状线到肛门缘的部分，又称皮肤肛管或固有肛管，前壁较后壁较短，成人长3-4cm，无腹膜遮盖，解剖学肛管周围有外括约肌和肛提肌围绕。如下图（1）。  2、外科学肛管是指肛门缘至肛管直肠环平面的部分，又称肌性肛管或临床肛管，成人长约4.2cm。如下图（2）。    图（1）：red区域示解剖学肛管    图（2）：red区域示外科学肛管  解剖学肛管是从胚胎发生的角度论述肛管，外科学肛管是从形态机能学方面来论述肛管，两者既有区别、又互相联系。接下来，我们一起来学习一下肛管的四条重要的线性标志，以及由此产生的三个外科学肛管分区。  一肛缘线  肛缘线又称肛门口、肛门缘，是消化道最低的界线。如下图（3）和图（4）。    图（3）：黄色线示肛缘线    图（4）：黄色线示肛缘线（本图例为Miles手术标本，下同）  二白线  白线（WhiteLine）又称肛白线、Hilton线，是肛管中下部的交界线，正对内括约肌下缘与外括约肌皮下部的交界处。指诊可以明显触到一个明显的环形沟，此沟称为括约肌间沟（亦称白线），肉眼不易辨认，如下图（5）和图（6）。    图（5）：绿色线示白线    图（6）：绿色线示白线  临床上常用此沟来定位内外括约肌的分界。手术中行内括约肌松解术时，此沟为解剖学的标志：切开肛管移行皮肤，挑出内括约肌在明视下切断，如下图（7）。    图（7）：白线是肛门内、外括约肌的分界线  三齿状线  在白线上方，距肛门缘2-3cm。将连接各肛柱下端和各肛门瓣边缘的锯齿状环形线，称为齿状线（DentateLine）或肛皮线（AnocutaneousLine）。如下图（8）和图（9）。    图（8）：蓝色线示齿状线    图（9）：蓝色线示齿状线  此线是内外胚层的移行区，上下两方的上皮、血管、淋巴和神经的来源完全不同，是重要的解剖学标志，具体见下图（10）。    图（10）：齿状线上下解剖结构对比  85%以上的肛门直肠病都发生在齿状线附近，在临床上有重要意义。另外，齿状线是内胚层、外胚层交会的地方，几乎所有的肛门、直肠先天性畸形如肛门闭锁等都发生在齿状线。  齿状线还是排便反射的诱发区。齿状线区分布着高度特化的感觉神经终末组织，当粪便由直肠达到肛管后，齿状线区的神经末梢感受刺激，就会反射的引起内、外括约肌舒张，肛提肌收缩，使肛管扩张，粪便排出。如手术中切断齿状线，就会使排便反射减弱，出现便秘或感觉性失禁。  四肛直线  肛直线（AnorectalLine）是直肠柱上端水平线，是直肠颈内口与直肠壶腹部的分界线，在肛管直肠环的平面上，又是肛提肌的附着处。如下图（11）和图（12）。    图（11）：红色线示肛直线  图（12）：红色线示肛直线  肛直线是外科学肛管的起始部标志，将外科肛管的上界延至齿状线以上1.5cm处，这一水平恰恰正是肛管直肠环的水平，对于高位肛瘘手术有重要解剖标识意义！五肛管的分区  外科学肛管内腔面有四条重要的标志线（或者称线性标志），从肛侧至口侧分别是即肛缘线、白线、齿状线及肛直线。由这四条标志线可以把肛管分为三个区：1、肛皮区（又称皮带）位于白线与肛缘线之间；肛梳区（又称痔带）位于齿状线与白线之间；肛柱区位于肛直线与齿状线之间（又称柱带）。分别见图（13）至图（15）。    图（13）：yellow区域示肛皮区    图（14）：green区域示肛梳区    图（15）：blue区域示肛柱区  本文总结  1、外科学肛管的四条线性标志：  肛直线---直肠与肛管的分界线；  齿状线---解剖学肛管的起始线；  白线---肛门内括约肌与肛门外括约肌的分界线；  肛缘线---肛门口标记线。  2、外科学肛管的分区（分带）：  由肛直线和齿状线---共同确认肛柱区；  由齿状线和白线---共同确认肛梳区；  由白线和肛缘线---共同确认肛皮区。  

杨孟选·主任医师上海市闵行区中心医院普通外科肛管后方解剖结构原本就比较复杂，再加上命名混乱，往往导致读者一头雾水，无所适从。由于解剖学家及肛肠外科医生对于肛管周围解剖结构认知水平的历史局限性，造成同一解剖结构多个命名及同一命名代表多个解剖结构的局面，年轻外科医生在阅读文献和教科书的过程中会造成记忆混乱。近日本人用心阅读了相关专科著作及文献，本想理清思路以利于后续手术解读，没想到越理越乱、苦不堪言。（一）裂孔韧带(hiatalligament)1975年，Shafik首先提出Hiatal韧带的概念，Shafik最初的观点是认为在肛提肌与穿过肛提肌的器官（直肠、阴道、尿道）之间的肛提肌裂孔中有韧带组织相连接，将其命名为裂孔韧带（hiatalligament），即Shafik认为Hiatal韧带是环绕肛提肌裂孔一周的韧带组织。而后，由于ISR的推广，尤其是腹腔镜技术的应用，发现在肛提肌上只有直肠后正中的一束坚韧的组织比较明显，在日本书籍中（斋藤典男等）更习惯将这一束称为Hiatal韧带。张宏等认为这一束结构可称为狭义的Hiatal韧带。实际上，Hiatal韧带到底是环周还是一束也未得到统一，甚至有研究综合各方面意见描绘出其形态为环形一周加后正中一束的示意图肛尾韧带的其他命名1.肛尾缝（Anococcygealraphe），OhandKark（1972）2.肛尾韧带（浅部）（supfACL）:Jin（2015）裂孔韧带的功能裂孔韧带是连于盆底裂孔周缘至直肠-肛管结合部的索状物，含有弹力纤维和少量胶原纤维及平滑肌纤维。韧带周围有致密的脂肪组织，呈袖状包绕肛管及其上方1.3-1.9cm长的直肠，称脂肪环。韧带和脂肪环在肛管与提肌脚之间构成柔软可动的连结，使排便时有某种程度的活动。但是更重要的作用是，它们作为填充组织将盆底裂孔密封，是保证肛管正常开放的必要条件。如用力排便时，腹压升高，肛提肌反射性关闭盆底裂孔的同时，裂孔韧带则拉紧直肠壁紧贴裂孔缘，令腹压'无懈可击'，这样，腹内压只能压迫裂孔平面上方的直肠，促使粪便下移，而不能入侵裂孔平面以下的隧道压迫肛管故肛管仍能正常开放，保证粪便畅通，排便活动得以正常进行。裂孔韧带的本质Muro等和Tsukada等分别发表了关于直肠纵肌、肛提肌以及肛门括约肌解剖关系的研究，直肠纵肌（平滑肌）在进入肛提肌裂孔时发出肌纤维束依附固定于肛提肌上，在后正中尾骨方向的部分最肥厚、宽大，并由后正中向1、11点方向逐渐变薄、变窄甚至消失，其厚度恰好与对应的肛提肌厚度相反，似乎是弥补肛提肌的不足。Hiatal韧带在直肠部分其实是直肠纵肌的分支，具体表现为直肠纵肌在穿出肛提肌裂孔前分出扇形的肌纤维束依附固定在肛提肌上，这部分肌肉分别在6、12点肥厚发达（6点尾骨方向最明显），然后分别由后向前、由前向后往1、11点方向逐渐变薄变弱甚至消失。前方的Hiatal韧带通常并不被结直肠外科医生所重视，反而是泌尿外科经常提到这个结构，解剖命名为直肠尿道肌。裂孔韧带的其他命名1.日本专家安野正道直接称直肠后方正中的这一束坚韧的组织为肛尾韧带。2.Kinugasa等则把上述所谓hiatal韧带归为腹侧肛尾韧带。(二)肛尾缝(anococcyaealraphe)两侧肛提肌纤维在尾骨前方交叉形成的中缝称肛尾缝，平均缝宽1.42±0.29cm，厚0.18±0.05cm，大部分为单交叉型(80%)，部分为三交叉型(20%)。该缝为板状的肌性腱性结构，故又称提肌板(levatorplate);除髂尾肌纤维外，还有耻尾肌和耻骨直肠肌后部纤维参加，其上下覆以盆膈上下筋膜。提肌板前缘即提肌裂孔后界，在正常情况下，板呈水平位或拱状。排便时，板的前缘向下倾斜，提肌裂孔增大。当腹压增加时或急性压力下，髂尾肌可反射性收缩，抬高提肌板，对抗腹压并稳定盆底器官，防止其从板的前缘下滑。肛尾缝的其他命名1.尾骨肌缝（Coccygealmuscularraphe）：Courtney(1948)2.提肌缝（Levatorraphe）：OhandKark（1972）3.肛尾缝（Anococcygealraphe）：Shafik（1975）4.背侧肛尾韧带（Dorsallayeroftheanococcygealligament）：Kinugasa（2011）5.肛尾韧带（深部）（deepACL）:Jin（2015）亦有部分著作直接称该结构为肛尾韧带（如黄家驷外科学、腹腔镜大肠癌手术学等），黄家驷外科学称肛尾缝为肛尾韧带显然和前一页关于肛尾韧带的描述相矛盾（详见肛尾韧带部分）。（三）肛尾韧带(anacocoygealligament)Toldt（1903）最早提出肛尾韧带的概念，肛尾韧带为尾骨尖与肛门之间的纤维性结缔组织，含有下列成分:外括约肌深部有少量纤维，但不恒定;外括约肌浅部止于尾骨的肌束;后三角间隙浅层的蜂窝组织;有时外括约肌皮下部有少量纤维参加。外括约肌浅部止于尾骨的肌束是肛尾韧带的主要构成，肛尾韧带对保持直肠与肛管间的正常角度十分重要，手术切断肛尾韧带，会造成肛门向前移位，影响正常排便。肛尾韧带的其他命名1.肛尾缝（Anococcygealraphe），OhandKark（1972）2.肛尾韧带（浅部）（supfACL）:Jin（2015）肛管后方解剖结构的复杂性更多是命名混乱造成的。顺序命名和记忆上述解剖机构：裂孔韧带-肛尾缝-肛尾韧带。这样看起来简单其实还是很混乱不管怎么样按这个解剖记忆理解就行，肛尾韧带的概念最早由Told描述。部分外科医师在TME手术游离直肠远端时，经腹腔观察到尾骨与肛管之间类似的结蹄组织束带遂将其命名为Hiatal韧带。看来很多外科医师尤其是大佬概念也未必十分清楚准确。其实Hiayal韧带最早由SHafik提出命名时候是指肛提肌裂孔向内下方延伸至肛管的膜状组织，并未与尾骨相连。2011年Kinugasa等通过组织学研究发现，肛尾韧带分两层，腹侧层较厚疏松，富含小血管，自骶前筋膜延伸至肛管联合纵肌；背侧层薄而致密，连接尾骨和外括约肌。综上，肛尾韧带腹侧层即部分外科医师所谓的HIatal韧带，ISR手术需切断该层。

结直肠癌的TNM分期是专门用来在癌症治疗过程中确定肿瘤病变范围的分类方法，其中T表示原发肿瘤大小和范围、N代表区域淋巴结、M表示远处转移情况。T分期：Tis原位癌，肿瘤侵犯黏膜固有层但未突破黏膜肌层；T1肿瘤侵犯黏膜下层；T2肿瘤侵犯固有肌层；T3肿瘤穿透固有肌层到达结直肠旁组织；T4a肿瘤穿透脏层腹膜；T4b肿瘤直接侵犯或附着于邻近器官或结构。N分期：N0无区域淋巴结转移。N1有1-3枚区域淋巴结转移或无区域淋巴结转移；N1a有1枚区域淋巴结转移；N1b有2-3枚区域淋巴结转移；N1c无区域淋巴结转移，但浆膜下、肠系膜内，或无腹膜覆盖的结肠或（和）直肠周围组织内有肿瘤结节；N2有4枚以上区域淋巴结转移；N2a有4-6枚区域淋巴结转移；N2b有≥7枚区域淋巴结转移。M分期：M0影像学检查无远处转移；M1存在一个或多个远隔部位、器官或腹膜的转移；M1a远处转移局限于单个远离部位或器官，无腹膜转；M1b远处转移分布于两个及以上的远离部位或器官，无腹膜转移；M1c腹膜转移，伴或不伴其他部位或器官转移。定期体检，可以及时发现癌症，并指导诊断与治疗。