朱晓强

嵌甲是临床常见的一种外科疾病，好发于大拇趾。通俗的解释就是趾（指）甲长到肉里去了，引起了炎症和疼痛。主要表现为患侧甲沟的红肿和疼痛，有时伴有感染流脓，反复发作还会导致炎性肉芽组织瘤样增生。嵌甲虽然算不上大病，但是十趾（指）连心，疼痛发作时也会严重影响我们的学习、工作和生活。嵌甲发生的原因很多：不适当的修甲，修剪过深或留有甲刺；长期穿尖头鞋；长跑或踢球等足部负荷大的运动；遭受踩踏或挤压等足部外伤；甲癣导致的甲板变形等等。也许因为嵌甲在很多人眼里只是一个小病，所以医生也好，患者也罢，很少有人重视这个问题。很多外科医生对这类患者的处理，就是开点抗生素软膏让病人回去敷用，对于特别严重的嵌甲患者，顶多也就是将患病的趾甲一拔了之。事实上这些方法都无法有效治愈嵌甲，病人往往稍微好了一段时间，等趾甲长长了就会死灰复燃甚至更加严重。何况拔甲也是一种比较痛苦的治疗手段，有的病人因为害怕拔甲而改投足浴店去扦脚，结果因为消毒不严格而感染了灰指甲，导致问题更加复杂。事实上对专业的足外科医生来说，嵌甲要根据不同的病情成都来选择不同的治疗方案。如果只是初次发病而且炎症较轻，的确可以通过局敷理疗等方法进行治疗。但对病程很长，反复发作的病人，可以根据具体情况进行矫正治疗或者手术治疗。 甲板矫正术：原理和矫正牙齿相似，利用特殊的内带钢丝的矫正器，固定于患趾，收紧钢丝后，通过钢丝的牵拉逐渐将变形内嵌的甲板拉出甲皱襞，从而消除甲板对甲皱襞的刺激损伤，达到治愈的目的。我们采用德国进口的专用矫正器，在小巧舒适的同时还能提供强大的牵拉力，达到无创治疗的效果。甲沟成型术：对于严重的嵌甲患者，通过手术，切除患侧部分甲板、甲床以及炎性增生的甲皱襞，重建甲沟，使甲沟变宽，甲板和甲皱襞互相分离，从而达到彻底的治疗效果。我们经过自己不断的临床实践，改进手术方案，将传统的开放性手术创面改为封闭性手术创面，大大减轻了术后的疼痛和出血，有助于术后的早期恢复。 嵌甲的分期及治疗方法推荐：Ⅰ期，炎症期，以侧方甲皱襞出现轻度红肿疼痛为主。治疗方法：理疗，局敷，抗炎。Ⅱ期，脓肿期，患侧甲皱襞肿胀且高出甲板侧缘，局部有脓性渗出，伴有脓臭。治疗方法：先局敷抗炎控制急性感染，然后做无创矫正。Ⅲ期，肉芽肿期，感染进入慢性阶段，侧方甲皱襞形成炎性肉芽组织并包裹侧方甲板，病情不可自愈，急性感染和慢性炎症交替发展。治疗方法：急性炎症得到控制后采用无创矫正或手术矫正。Ⅳ期，长期病变后，甲板与甲皱襞同时变形，远端足趾肥大。治疗方法：手术矫正 佩戴嵌甲矫正器注意事项1. 佩戴期间可以洗脚或沐浴，水温不超过40°，时间不超过10分钟，洗完后擦干双脚2. 佩戴期间穿宽松舒适的鞋子3. 在医生指导下正确修甲4. 不能做足趾过度用力的运动，如跳绳，芭蕾，踢足球，打篮球，长跑等5. 一个矫正器正常使用4-6周，超过时间未脱落，或在此期间自行脱落，请及时联系医生更换矫正器，以保证治疗效果 下面是病友关心较多的嵌甲手术问题Q：嵌甲手术需要住院吗？A：嵌甲手术一般在门诊手术室即可完成，不需要住院。但是由于术后行动不便（尤其是双足嵌甲要同时手术的患者），有的患者可能会要求住院。这种情况我们也可以为其安排住院治疗。 Q：嵌甲手术需要休息多久？A：嵌甲术后整个恢复期大约需要2~3周，期间每3天换药一次。术后早期由于疼痛和行走不便，无法正常工作和学习。所以我们建议病人至少准备一周的休息时间。  Q：嵌甲手术需要拔甲吗？A：不需要。我们只是切除患侧甲沟内嵌的甲板和甲床，约占整个甲床的1/4~1/5，术后趾甲外观正常。 Q：嵌甲手术后趾甲还会长出来吗？还会复发吗？A：我们只是切除了内嵌的那部分趾甲，正常的甲板还是会照常生长的。理论上只要有趾甲，就还会发生嵌甲。但是通过对甲床的修整和重建，复发率可以大大降低。 Q：有哪些情况不能做嵌甲手术？A：只要没有重大基础疾病，出凝血功能正常，女性患者不在经期，都可以进行嵌甲手术。如果局部合并有严重的感染，最好待感染控制后再行手术。     朱晓强东方医院疝与腹壁外科副主任医师硕士、在读博士专业特长各类腹股沟疝，切口疝，脐疝，造口旁疝和腹直肌分离的微创手术治疗各类体表肿瘤的手术治疗嵌甲、顽固性甲沟炎的手术根治第三期中德腹腔镜腹股沟疝高级研修班结业。临床工作20余年，著有《腹外疝手术学》（副主编）、《疝病防治知多少》（第三作者）、《住院医师临床常用技能指导手册》（副主编）等专著，以第一作者发表SCI 5篇，中文核心期刊8篇。参与多项科研项目工作。获第三届“疝耀中华”腹腔镜手术视频大赛上海赛区一等奖。学术任职中国国际医疗保健促进会科普分会疝外科学组委员上海市浦东新区医学会普外科专委会疝外科学组委员上海市浦东新区医学会微创外科专委会疝外科学组委员全国卫生产业企业管理协会疝和腹壁外科产业及临床研究分会会员中国研究型医院学会医学动物实验专家委员会委员浦东新区医学会普外科专委会青年委员

藏毛窦，顾名思义，就是藏有毛发的窦道，具体来说是在骶尾部臀间裂的软组织内一种慢性窦道或囊肿，内藏毛发是其特征。可表现为骶尾部急性脓肿，穿破后形成慢性窦道，或暂时愈合，终又穿破，如此可反复发作。这个病多见于体毛旺盛的人。肥胖、久坐和外伤是发病的危险因素。二战时人们称这个疾病为“吉普车综合征”，现在还有一个新的外号，叫“经济舱综合征”。本病例是一个维吾尔族小伙子，第一次是在外院做的手术。可能是窦道没有切干净，所以术后伤口一直感染，无法愈合，反复流脓（图1）。换药换了半年，不见好转，转诊我院。我们为其实施了二次手术，利用亚甲蓝将整个窦道标记染色标记后完整切除（图2），术后恢复顺利，伤口一期愈合（图3）。

很多人都认为腹股沟疝手术只是一个小手术，不像心脑手术或胃肠手术那样危险。殊不知，一台不规范、甚至不合格的疝气修补手术，也会给患者带来无尽的痛苦和烦恼。最近又收治了一位疝修补手术后补片感染的患者。这位病人一年前在外地医院做了双侧腹股沟疝修补手术。术后两周，右侧手术切口开始出现流血流脓。手术医生的解释是伤口感染，予以换药处理。可是换了将近半年的药，伤口始终无法愈合，留下了一个指尖大小的破口，每天会向外分泌少量脓血。患者这时对最初的医生失去了信心，开始辗转多家医院求助，但是得到的大多数方案仍是继续换药。当我详细了解了病人的病情并仔细查看了病人的CT片后，确信这不是一起简单的切口感染，而是植入补片感染后形成了慢性窦道。光靠清创换药是无法解决问题的。必须手术清创将感染的补片一并取除，才能彻底控制感染并最终痊愈。手术的关键是要准确判断多大范围的组织和补片受到了感染。我们术前做了充分准备工作，先是通过核磁共振大致判明了窦道的范围和方向，然后在术前先用探条探查窦道，再用亚甲蓝注入窦道，将整个窦道染色。然后从外围包抄进行手术，将所有染色的组织一并完整切除。手术非常顺利，术后患者恢复良好，一周拆线，切口一期愈合。

为什么我们会在疝气病人就诊时要苦口婆心地劝告病人尽早手术？看看下面这个视频，你就知道疝气嵌顿的危险性了。很多病人在刚刚发现自己得了疝气以后，并不当回事。因为他觉得只要自己躺下来休息休息，症状就会自己消失。心想疝气疝气，果然只是一股气而已，气消了也就没事了。可是他们并不了解，疝气的本质是腹壁有个洞。（为什么有个洞可以参见我之前的科普文章。）突出来的肿块并不是什么气，而是我们肚子里的肠管。站立或咳嗽的时候，由于压力的原因，肠管会从我们的肚子里“钻出来”，躺下来以后，出于重力的原因，肠管又会缩回腹腔，这时外面看起来好像没事了。但是这个洞始终是存在的。如果不及时通过手术修补，在某些特定条件下，比如一个喷嚏，或者一次搬运重物以后，肠管一下子鼓出来得太多，卡在洞里回不去了。这时的肠子就像人被卡住了脖子一样，会缺血缺氧，最后发生出血，甚至坏死穿孔。上面手术视频里就是活生生的例子。到了这一步，那真的有生命危险了。所以最后，我还是要再次呼吁，有了疝气，您一定要尽早手术啊。

一般朋友见面打招呼的时候都会问一句“您吃了吗？”但是住过外科病房的病人，尤其是做过腹部手术的病人，可能都会有这样一种奇怪的体会，医生来查房，见面第一句就是“今天放（屁）了吗？今天拉（屎）了吗？”如果你说放了拉了，那医生就更兴奋了，还会详细地问你放了几个屁啊？声音响不响啊？粑粑形状怎么样的？什么颜色的？好像这才是医生最感兴趣的话题，搞得一些年轻的病人都不好意思回答。 那么外科医生为什么特别关心病人的屎尿屁这些让人羞耻的问题呢？其实医生也不是变态重口。只是这些生理现象可以直接有力地告诉医生，你的胃肠道功能在手术以后地恢复状况。做过腹部外科手术以后，肚子关上了，里面有没有发生问题，医生很难第一时间看到。等到症状明显得能够被CT超声等检查手段发现的时候往往已经比较严重了。而排气排便是最简单的证据。如果能够有排气排便，表明你的肠道功能已经恢复，也就间接地排除了腹腔内出血、感染、梗阻、肠瘘等严重并发症的可能性。代表着手术很成功，手术早期的风险已基本过去了。医生心里当然高兴啦。

当我告诉病人，疝气就是你的肚子里有个洞的时候，很多人都会困惑，肚子里为什么会有个洞？为什么我又看不到摸不到呢？今天上图给大家来个直观的解释。就像你的内衣破了，从外面当然看不出来啊。但是肠子如果钻到这个洞里，就会引起疼痛不适。如果万一卡住了，那就更加要命了。

自2022年下半年起，上海市医保局将疝手术所需的主要自费耗材--疝补片，纳入了医保范围。也就是说，原来做疝气手术需要自费购买的疝气补片，自2022年下半年起完全由医保支付了。这个惠民举措一下子就将前来做疝气手术病人的经济负担大大减轻了。以前做疝气手术，自费的疝气补片在病人的自付金额中占据了很大一部分。现在，这个负担完全由政府承担了。所以这件事不得不说是疝手术病人的重大利好啊！

嵌甲的分期治疗方法推荐：Ⅰ期，炎症期，以侧方甲皱襞出现轻度红肿疼痛为主。治疗方法：理疗，局敷，抗炎Ⅱ期，脓肿期，患侧甲皱襞肿胀且高出甲板侧缘，局部有脓性渗出，伴有脓臭。治疗方法：先局敷+抗炎控制急性感染，然后做无创矫正。Ⅲ期，肉芽肿期，感染进入慢性阶段，侧方甲皱襞形成炎性肉芽组织并包裹侧方甲板，病情不可自愈，急性感染和慢性炎症交替发展。治疗方法：急性炎症得到控制后采用无创矫正或手术矫正。Ⅳ期，长期病变后，甲板与甲皱襞同时变形，远端足趾肥大。治疗方法：手术矫正

随着腔镜疝修补手术的广泛开展，越来也多的医生和病人都已经接受了这种手术方式，并且也体会到了微创手术带来的种种优势。那么面对八九十岁的耄耋老人，还能不能做腔镜手术，还是有一定争议的。我们总结了自己的临床工作经验，对这样一个特殊群体，哪些适合腔镜手术，哪些适合开放手术，做了一次探讨和总结，并在亚洲外科杂志（Asian Journal of Surgery）上发表。总的来说，还是要根据病人的具体情况来制定个体化的治疗方案。Comparison of open and laparoscopic inguinal-hernia repair in octogenarians.https://doi.org/10.1016/j.asjsur.2022.06.149

嵌甲是是一种很常见的外科疾病，很多患者都深受其扰。以往我们多采用手术的方法来进行治疗。虽然我们的手术方式在不断地改进，目前2.0版的嵌甲手术治疗效果理想，患者恢复快，但是这毕竟还是一个手术，术后伤口不可避免地会发生疼痛，还可能发生出血和感染等并发症。 矫正器无创矫正治疗技术，该治疗技术不用住院，不用手术，利用内带超强韧性的钢丝的矫正贴片，在需要治疗地嵌甲甲板上佩戴矫正贴，即可达到有效的治疗效果。在治疗期间，患者可以正常地生活和工作，甚至可以洗澡和足浴。

腹股沟疝是人类的常见疾病，成人疝一旦出现是不可能自己愈合的，也没有任何有效药物，唯一能够治好的方法就是手术。早期的手术方式是将疝洞直接缝合起来，由于是将有距离的组织强行拉合在一起，存在较高的张力，因此复发率在15%左右；此外发生术后疼痛、影响日常生活的也不在少数。随着材料学的发展，近十年来有张力手术已经被采用“补片”（人体组织兼容的高分子材料）的无张力修补手术所取代，运用补片的手术方式，就好像用“补丁”补衣服一样，其术后复发率不到以往不用补片手术的1/10，术后恢复快，疼痛发生率也大幅降低。同济大学附属东方医院疝与腹壁外科朱晓强 无张力修补手术以前都是采用开放手术，也就是在疝突出的腹股沟区划个刀口的方式实现。然而近几年来，随着腹腔镜手术应用的日益广泛，腹腔镜下的疝无张力修补手术也在一些三级医院得到开展。腹腔镜由于其微创的特点得到了一些病家青睐，但也有患者担心腹腔镜手术复发率高，也有担心全麻对身体影响大的。但到底是开放手术好还是腔镜手术好呢？甚至在不少医生口中的观点也不一致，因此不少有些医学知识的患者纠结不已，不知该如何做出正确的选择。那我们今天就来探讨一下。 首先，从本质上说两者是一致的，都是采用补片实现无张力修补，即都是将补片放置在腹股沟疝发生的区域。只要手术做得到位，补丁打得好，两者的修补效果完全是一样的，复发率都是很低的，不会高于1%。两者的区别是操作的途径不同：开放手术是通过腹股沟区域一个4-6cm的切口完成操作，而腹腔镜手术是通过下腹壁高于腹股沟区的位置打三个0.5-1.2cm的小孔,放置镜头和器械完成全部操作。前者需切开腹股沟区域的腹壁，对腹壁和精索的创伤较大，局部神经损伤的可能较大；而后者对腹壁和精索的创伤较小，因此患者术后的恢复通常较快，此外神经损伤的可能较小。腹腔镜的手术完全是在直视下完成解剖分离和补片放置的，这一点比一些腹膜前放置补片的开放手术更精确，这也是腹腔镜手术不会差于开放手术的重要原因。同时，腹腔镜非常适用于双侧疝和复发疝，这是为什么呢？腹腔镜打三个小洞就能够同时完成两侧手术的，而开放手术通常只能是左面右面各一个刀口，显然创伤更大；复发疝患者已经有过一次手术史，腹壁的解剖会有一定程度的改变，通过腹腔镜从里面看和操作的确比从外面解剖进去的开放手术更直接和方便。同时腹腔镜手术还能探查对侧，及时发现无临床表现的对侧隐匿疝，这是单侧的开放手术做不到的。 既然腹腔镜有那么多好处，是不是所有病人都适合用腹腔镜做疝修补手术呢？答案当然不是。由于腹腔镜手术需要通过注入气体创造空间，因此必须全麻才能安全完成手术，而全麻对那些原本就有较严重心肺疾病老年患者的影响是大于开放手术时的半身或局部麻醉的，因此这些患者不适合腹腔镜手术。其次，那些病史很长，进入阴囊的巨大疝成为难复性疝时，由于要分离粘连在疝囊上的肠管也是不太适合用腹腔镜手术的。此外，下腹部有大手术史，尤其是做过前列腺和膀胱手术的，由于腹腔内和修补的间隙存在粘连，多也不适合进行腹腔镜手术。但从总体上来看，90%以上的患者还是能够进行腹腔镜手术的。腹腔镜的另外一个缺点是费用高于开放手术，这是由于增加了全麻和器械的费用；另外其对手术者的操作要求更高，早期报道的腹腔镜手术后复发率高于开放手术其实是操作还不够成熟的关系，现在腹腔镜技术成熟了，复发率与开放手术相当甚至更低。 最后再总结一下如何选择腹腔镜和开放手术吧。1. 如果是双侧疝和复发疝或者单侧疝临床不能排除对侧疝的患者，首选腹腔镜；2. 年纪不大或者没有严重心肺疾病的老年患者，希望在手术后尽快恢复正常工作和生活的，首选腹腔镜；3. 原本就有较严重心肺疾病的老年患者，首选局麻或半身麻醉下的开放手术；4. 病史长进入阴囊的巨大疝和难复性疝患者，首选开放手术；5. 下腹部有大手术史，尤其是做过前列腺和膀胱手术的，首选开放手术；6.希望手术费用低的，选择开放手术。其实临床上大多数的腹股沟疝患者是两者方法都可以选择的，同时从总体而言腹股沟疝无论是开放还是腹腔镜手术在外科临床都是很安全的常规手术，病友们不必在手术方式选择上过于担忧。建议大家找开放和腹腔镜手术都做的疝专科医生商量一下，最终决定以何种手术方式来解决腹股沟疝这个令人烦恼的小病吧。作者：汤 睿 主任医师，硕士研究生导师 上海市东方医院疝与腹壁外科 主任 专家门诊：周二上午（本部）；周一上午（南院）

为期一周的2017中德腹腔镜疝修补手术与科研提高班培训结束了，学到了不少新的知识和技术，也结交了许多好老师，好朋友。分别依依不舍，所以总想写点东西，来表达自己内心的感激。所以在手机上写下了这篇流水账。生怕在重新投入繁忙的临床工作中，将一些人和事逐渐淡忘。https://www.meipian.cn/jzs2mcf?from=singlemessage同济大学附属东方医院疝与腹壁外科朱晓强

嵌甲是外科门诊的常见病，尤其以第一足趾最为好发，且病情反复。普遍的观点是穿鞋太紧导致足趾受压，或修甲不当留有尖角刺入软组织而引起感染，继而肉芽组织增生。根据我们的临床观察，其实嵌甲形成的根本原因，就是甲体的大小形态与甲廓的关系。如果甲体相对甲廓过宽（原本发育形成或受挤压造成），或甲体卷曲有角，损伤甲廓，从而引起局部炎症和感染，反复发作，形成嵌甲。同济大学附属东方医院疝与腹壁外科朱晓强 过去采用单纯拔甲的方法进行治疗，复发率高，往往给患者带来较大痛苦。想要彻底治愈嵌甲，就必须解决甲体和甲廓的矛盾，而不是仅仅消除已经炎性感染的肉芽和软组织。 在不断的临床实践中，我们总结出一套“甲床部分切除+甲廓成形”的手术。该手术注重在切除多余的甲体、甲床的同时，还要重建甲床与甲廓的关系，从而使甲沟变得平而宽，不易复发。 另外，由于该手术较单纯的拔甲术创伤大，且常为感染性手术，因此术前清洗、严格消毒，术后抗感染治疗和妥善的护理、换药，都是确保手术成功、一期愈合的关键。 （作者：上海交通大学医学院附属第九人民医院普外科 朱晓强）

问题1：小儿腹股沟疝是怎么回事？小儿腹股沟疝是小朋友的常见病，是由于腹部和大腿交界的腹股沟区存在一个先天性发育不全的小孔，腹腔里的肠管或卵巢、输卵管等脏器，通过这个小孔跑出来到达体表皮肤下方，在局部形成一个时有时无、时大时小的肿块。同济大学附属东方医院疝与腹壁外科朱晓强说得再专业一点，这个先天性发育不全的小孔，其实就是男宝宝的睾丸或女宝宝的子宫圆韧带从腹腔下降到体表时形成的一条腹膜的小通道，在出生后没有完全关闭所形成的。由于右侧睾丸下降一般比左侧晚，鞘状突闭合时间较晚，因此右侧腹股沟疝较左侧多见。另外男宝宝睾丸下降形成精索的通道比女宝宝的圆韧带相对宽大，所以小王子的发病率要远高于小公主。另外早产儿、低体重儿由于本身就存在各方面的发育不全，因此发病率更高。问题2：家长们怎样及时发现小儿腹股沟疝？腹股沟疝出现后的最主要表现就是局部肿块，跑出来的小肿块通常位于外生殖器，也就是小鸡鸡或小哈哈的旁边，时间长的还会掉到阴囊或大阴唇里去。所以家长们在帮宝宝洗澡或者换尿布的时候可以注意一下这个位置有没有肿块、鼓包，或者有没有两侧不对称的情况。尤其是在宝宝哭吵后以及剧烈运动后，出现的概率会更高。而当宝宝安静了或者入睡了，这个肿块又不见了，那多半就是腹股沟疝。大孩子往往会告诉家长下体不舒服，不愿意跑步玩耍。还有一点特别要家长们注意，两三岁以内的宝宝不会用语言表达，如果反复哭闹，感觉不是肚子饿、发烧、腹泻引起的，又找不到明确原因时，应该拉开尿布或者拉下裤子看看小鸡鸡或者小哈哈旁有没有异常。问题3：发现了小肿块该怎么办呢？当然是上医院啦，首先要让医生确诊是腹股沟疝还是其他疾病，因为的确存在鞘膜积液和隐睾等一些疾病需要和疝做鉴别，在专业医生的手里这是很容易的事。然后医生会根据宝宝的不同情况做具体处理，是暂时观察还是需要尽早接受手术治疗。问题4：发生了腹股沟疝，对小儿有哪些危害？腹股沟疝一旦形成会对患儿的健康造成威胁。小部分孩子会影响消化，随着病史延长，疝的挤压可能对小王子的生殖系统发育带来影响。另外有一部分患儿会出现疼痛不适，大孩子会告诉家长，但两岁以内的小宝宝则只能用哭闹进行表达。所以孩子有不明原因哭闹时应该拉开尿布看看小鸡鸡旁有没有异常。因为小儿腹股沟疝易发生急性并发症，医学上称为“嵌顿”、老百姓称为“卡住”的概率远高于成人疝。以为小孩子不听话，而延误了嵌顿诊断导致肠梗阻肠坏死、睾丸或卵巢坏死的惨痛教训，临床上比比皆是。而且孩子越小发生嵌顿的概率就越高。肠梗阻、肠坏死如不及时抢救会导致患儿死亡，睾丸、卵巢发生坏死（嵌顿后发生概率10-15%）的结果应该是不言而喻的。所以小儿疝一定要及早进行手术治疗，爸爸妈妈们千万不能报有侥幸心理，觉得这是个小病，“哭之即来，推之即去”，一旦出现了并发症就得不偿失了。问题5：确诊了腹股沟疝该怎么办？会自己好吗？可以吃药打针不开刀吗？小儿的腹股沟绝大多数是需要进行手术治疗的。一岁以内的宝宝，确实有自愈的可能，但自愈率只有1-2%。所以一岁以内的，可以临床观察或者使用疝带；一岁以上的，基本上都是需要通过手术才能治愈的，也就是把宝宝那个应该自然关闭而没有关闭的小通道用手术的方式做一个人为的关闭。必须强调一点，任何宣称“不开刀治好小肠气”的广告都是骗人的。目前还没有任何药物能促进这个通道的关闭。最有害的就是注射治疗。所谓“注射打针”打的是硬化剂，注射的硬化剂是打在小通道的旁边，与机体组织反应后变硬。部分情况下能够达到缩小通道的作用，所以部分患儿可以表现为暂时的“愈合”。但是注射并不能真正封闭这个通道。以后随着活动和腹压增高，通道会被冲开而最终复发。复发还是其次，由于腹股沟疝的通道跟精索紧贴，注射过程很容易导致输精管和供应睾丸的精索血管受到损伤，后续形成的瘢痕粘连也有一定的导致输精管阻塞和精索血供障碍的概率。输精管的问题往往要到成年生育时才被发现，而精索血管的问题会阻碍宝宝的睾丸发育，短期内就会有表现。因此，家长们千万不要因为舍不得给宝宝做手术，而选择这种可能导致“断子绝孙”的方法。此外，注射治疗如果误入腹腔，还有引起肠粘连、肠坏死的报道；同时局部形成的残留物和局部组织粘连，还增加了今后手术手术的难度，容易导致手术误损伤，真的可以说是有百害而无一利。问题6：应该在什么年龄给孩子做手术最合适？手术是治疗小儿腹股沟疝的最主要方式。由于鞘状突最晚可以到出生后一年才关闭，所以许多教科书上认为一岁以内可以临床观察，而一岁以后则建议手术治疗。但目前临床的治疗观念正在改变，一方面是因为自愈率极低，另一方面是因为小儿腹股沟疝发生嵌顿的概率远高于成人，一旦发生嵌顿，除了威胁生命，睾丸和卵巢萎缩坏死的概率也大大增加，因此有不少西方国家医生主张小儿疝一旦发现就尽早手术。当然考虑到小儿手术是年龄越小风险越大（主要是麻醉和围手术期的风险），所以也有把半岁作为一个临界年龄的。当然，还是要根据患儿的疝和全身具体情况决定。对于不大的可复性疝，出现频率不高的，出现后容易回纳的，可以临床观察或用疝带压迫，到一岁后仍未自愈或者年龄再大些四五岁时进行手术。如果疝较大，频繁出现，甚至出现过嵌顿的，只要无其他严重疾病，无论年龄大小，均应该尽早手术。无论因为何种原因，最晚的手术时机是发育前，因为先天缺损关闭以后，机体后续的发育会使局部组织增强，而发育后虽然也可以做手术，但错过了发育时腹壁加强的机会，因此术后复发率将远高于发育前。此外随着病程延长，缺损会逐步增大，部分患儿到了青少年阶段再手术就可能需要使用补片；再拖到成人，就变成了一个年轻的“老疝”，增加手术难度，增加精索结构损伤的概率。问题7：小儿腹股沟疝的手术怎么做？复发率高吗？风险大吗？小儿腹股沟疝的手术方式较成人简单，只要做疝囊高位结扎即可，不象成年人需要进行局部修补加强。手术的原理很简单，说白了就是找到疝出来的洞口，用一根线把洞口扎住即可！小儿疝不需要象成人疝进行修补，其主要原因是两者的病因不同。成人疝的发生大多与机体退化有关，就好比衣服穿久了、轮胎用久了会磨出洞，所以就一定要用一块材料（俗称“补片”），象打补丁一样对疝洞局部覆盖和加强，不加强机体后续的继续退化多半会导致复发；而小儿是先天发育异常，该关闭的缝隙（鞘状突）没有关，那我们就通过手术的手段人为地把它关上，不需要做加强修补是因为小儿本身的腹壁强度并没有问题，后续随着生长发育局部组织会进一步加强，复发的概率很小，在3%左右。因为手术很小，所以手术风险还是相对很小，当然在麻醉方面，的确是孩子越小风险相对增大些。问题8：小儿腹股沟疝能够通过微创手术做吗？有哪些优点？目前手术的方式有两种：一是传统的开放手术，局部做一个2-3cm的皮肤切口，从外向里分离找到洞口进行结扎；另一种是腹腔镜手术，在腹壁打两个5mm或者一个5mm一个3mm的小洞，使用腹腔镜在直视下对洞口进行结扎。两者的原理完全相同，但途径完全不同。因为小孩子体积小，组织娇嫩，腹股沟疝紧贴生殖相关结构，所以无论哪种手术，都要特别精细。腹腔镜微创手术的优点在于：第一是创伤小、恢复快。腹腔镜切口小无需缝合、几乎看不到切口还是其次，最重要的是小儿的精索发育尚不成熟又非常细小，开放手术时的分离过程容易造成损伤，而腹腔镜手术不需分离精索和疝囊，避免了对精索的损伤，术后发生血肿少，对生育影响减小；因为创伤小，小儿术后恢复很快、无明显疼痛，一般术后1天即可出院。第二是腹腔镜的视角在腹腔内，较开放手术能更好地做到高位结扎，因此疗效好，复发率更低。第三是表现为单侧疝的小儿，其实有约20%是双侧，只不过另一侧较小不易发现而已，开放手术无法探查对侧，而腹腔镜能够清楚地看到对侧，避免隐匿疝的遗漏以及由此带来的二次手术。目前腹腔镜疝囊高位结扎术的主要缺点是费用要高于开放手术。问题9：孩子手术必须全麻吗？全麻对孩子智力会有影响吗？婴幼儿完全无自控能力，肯定是全麻，上小学的孩子虽然有一定的自控力，但是局部麻醉仍可能会让孩子留下痛苦记忆，同时腹腔镜微创手术须要建立气腹，也需要全身麻醉。所以绝大多数手术都要通过全麻实施的。由于疝囊高位结扎手术手术简单，手术过程也就是十五分钟左右，总的麻醉时间通常不超过半小时，所以对于其他脏器都健康的小儿的影响是微乎其微的，目前也没有证据认为短时间的全麻会对孩子的智力发育会有任何影响，所以请家长们不必过虑，千万不要因为担心麻醉对小朋友的影响而耽误了疾病的治疗。问题10：小朋友做完手术后多久可以吃东西，可以下床尿尿？什么时候可以出院？小儿腹股沟疝的手术很小，因此恢复得很快。麻醉完全清醒后就可以下床，尽早排尿，避免尿储留，不必强制让孩子在床上平躺，坐着也无妨。完全清醒后，没有恶心呕吐等即可进食，手术当天以较稀的流质或者半流质为主。手术后第二天早晨医生会来查房，没有异常的话下午就可以出院了。问题11：小朋友做完手术后吃东西、体育锻炼需要注意些什么问题？通常第二天就可以恢复正常饮食，所以只要不引起便秘的食物都可以吃，不需要忌口或者大补特补，正常即可。完全清醒后就可以下床，不需要让孩子一直留在床上，出院回家后也是如此，孩子生性好动，爬行或者走路都没有影响，但体育锻炼还是要注意的，术后四周可以做些慢跑等轻度活动，避免剧烈运动，术后三个月后就没有任何限制了。问题12：小儿腹股沟疝能够预防吗？小儿腹股沟疝的病因是先天发育不全，所以很难从根本上做到绝对预防。主要的预防是降低早产和低体重儿的发生率，此外，避免婴儿阶段的过度哭吵、咳嗽、便秘等引起腹压持续增高的因素也有利于降低其发生率。

嵌甲是临床外科的一种常见病，好发于青少年，最多发生于大趾。主要表现为趾甲边缘位置红肿和疼痛，经常伴有感染，流血流脓，说得直白点也就是趾甲嵌入了甲沟，引起了我们常说的甲沟炎。甲沟炎反复发作还会导致炎性肉芽组织增生，倒过头来更加重了嵌甲的情况。夏天倒还可以穿拖鞋，冬天就麻烦了，闷在厚厚的鞋袜里，疼痛潮湿，苦不堪言。同济大学附属东方医院疝与腹壁外科朱晓强嵌甲发生的原因很多：不适当的修甲，修剪过深或留有甲刺；长期穿鞋尖过窄的鞋；踢球等引起的外伤；甲癣导致的甲板变形等等。但真正的原因其实是变形或过度生长的趾甲对趾甲边缘的软组织——即甲廓的持续刺激和损伤。嵌甲反复发作的老患者都有拔甲的痛苦经历。的确，通常大部分医生对嵌甲的治疗措施就是手术拔除变形的趾甲。趾甲没了，当然在趾甲没长出来前就不会对周边的甲廓再造成损伤，炎症消退，组织修复。该方法虽然简便易行，但由于根本病因没有消除，趾甲长出来后还会重新嵌入甲廓而导致疾病复发，因此拔甲只是权宜之计很多患者常常多次拔甲，但嵌甲始终得不到根治还有些患者转向求助于修脚师，更是治标不治本。要是修脚的时候消毒不严格或者技术不到位，还会感染脚癣和甲癣，甚至导致新的损伤，加重病情。那么有没有其它方法改变这种状况呢？答案当然是有的。通过长期的临床实践，我们总结出一个给指甲做个“微整形”的方法解决嵌甲，即术我们在切除嵌甲引起的炎性病变组织的同时，再切除小部分甲板和甲床，合理设计甲床的宽度，重建新的甲沟。通过这个对甲床和甲沟的“微整形”，新长出的指甲形态良好、宽度变小，整形后的甲沟宽敞使得趾甲的生长“畅通无阻”，这样“嵌甲”就再也不会复发了。大量的临床病人治疗效果。如果您也长期受嵌甲困扰，那就给你的脚趾头做个“微整形”吧，一定会让您彻底摆脱嵌甲的烦恼。                                                                                作者简介：朱晓强，上海市东方医院疝与体壁专科主治医师，医学硕士，毕业于上海交通大学医学院。致力于腹外疝的微创手术，在顽固性嵌甲的治疗方面也有丰富经验，继承并改良了“甲板部分切除+甲沟成形术”，有上千例的手术经验。专科门诊时间：每周一下午，每周五下午（本部）

手术前注意事项l您的主管医生会向您询问病史并进行体格检查。l入院当天或入院后第二个工作日早晨6点将进行空腹抽血化验，请在前一天晚10点以后避免进食。同济大学附属东方医院疝与腹壁外科朱晓强l除血尿检查外，将行胸片、心电图检查，老年病人还需进行心肺功能和超声检查，如有其他疾病可能需要其他相关检查和治疗。l术前主管医生和麻醉师会同患者本人或委托人谈话签字，告知手术方案、麻醉方案、手术和麻醉的相关风险和费用。l服用阿司匹林的病人建议术前2天停用，如病情需要可以不停，服用波利维、泰嘉的病人需停药至少一周，服用华法林的病人需停药后用肝素替代后手术，不要服用人参和其他活血药物以减少手术创面的渗血。l术前2周禁烟，注意保暖避免感冒咳嗽。l术前洗澡，手术当天早晨医务人员会给您进行皮肤和毛发的准备。l术前晚八点后禁食，请保证充足睡眠，如有困难可给予催眠镇静药物，心脏病、高血压患者需服药者可在手术当天早晨醒后用少量饮水送服药物，之后避免进水。l术前尽量排尽大便，如有困难可请床位医生帮助。l入手术室前佩戴好手圈，去除假牙和所有饰物，排尽小便。l家属请在病房或指定地点等候，以便及时联系。手术后注意事项手术当天1.术后平卧6小时，半身麻醉患者6小时内避免抬头和下床。2.术后6小时内避免进食，之后一般可酌情进食适量半流质。3.术后膝下垫软枕以减轻伤口的张力，疝囊较大者应在阴囊下方垫毛巾抬高阴囊以减少阴囊血肿积液的发生，部分患者会在腹股沟区放置沙袋压迫6~12小时。4.老年及有前列腺肥大的患者麻醉后将放置导尿管，一般于术后一到二天拔除；不放置导尿管的患者有尿意应尽早排尿，切忌憋尿引起尿潴留；个别患者会因麻醉等导致排尿困难，先可用热敷、按摩、流水诱导等方法，如不能奏效则需导尿。5.手术当天是切口疼痛最显著的阶段，可以要求医生使用止痛药物，不必强忍。6.手术当天如需下床活动务必有人陪护。手术后第一到第三天1.术后一天可下床做适量活动（如上厕所、短距离步行等，老年人需有人陪护），通常起立时会有疼痛，不必担心，建议动作缓慢进行，第二天起可逐步增加活动量，但请量力而行。2.可继续进食半流或恢复正常饮食，建议多吃蔬菜水果等有利于排便的食物，在无排便的情况下避免进食牛奶、豆浆、豆制品等易引起腹胀的食物，如有排便困难可请床位医生应用开塞露或缓泻药。3.术后手术区域和阴囊肿胀一般属正常现象，部分患者需穿紧身裤抬高阴囊。4.术后38℃以内的低热一般属正常现象。5.术后第二到第三天无特殊情况者出院。出院后注意事项。1.多数患者无需拆线，出院时经医生同意可以洗澡，但应避免盆浴以及肥皂揉搓伤口，洗后请保持伤口干燥。伤口如涂有一层保护胶水者，出院后如伤口周围有胶膜剥落属正常现象，请勿强行剥除。如需拆线，医生会和您预约时间。2.术后一周内38℃以内的低热一般属正常现象，有高热或伤口流液等问题请来院就诊3.少数患者会因积液出现局部和阴囊肿块，请不必紧张，绝大多数会在2-3月内消失，个别需经穿刺抽出积液。4.术后二周、一月请到手术医生门诊复诊，以后每半年随访一次。5.术后两周左右可恢复基本日常生活和工作（脑力劳动），术后一月内避免5公斤以上的负重、长时间步行、反复上下楼、骑自行车、驾车以及体育锻炼，以后活动量可逐步增加，至术后三月后可完全恢复正常生活和工作。6.术后三月内尽量减少增加腹压的因素，如感冒引起的咳嗽、打喷嚏以及便秘等，如无法避免请轻按伤口以减少腹压增高对伤口的影响。7.为避免术后复发，请在今后的日常生活中尽量减少增加腹压的因素，如抬提重物、便秘、慢性咳嗽、反复打喷嚏、排尿困难等，如遇后几种情况应到内科、泌尿科等科室治疗。原创作者：上海市东方医院、同济大学附属东方医院 疝与腹壁外科 汤睿主任

在门诊，我们经常可以碰到一些前来询问能否微创手术治疗腹股沟疝的病人。在得到我们肯定的答复后，他们立刻会进一步求证：“微创手术是不是就是打一针就好了？” 这时我们医生往往要花费很大的精力向他解释，真正的微创手术并不是打一针即可，腹腔镜疝修补术才是治愈腹股沟疝的微创手术。关于腹腔镜的问题，我们在之前很多科普文章中已经谈得比较透彻了。今天咱们主要针对害人不浅的注射法（所谓的“一针灵”），来扒一扒它的真面目。同济大学附属东方医院疝与腹壁外科朱晓强腹股沟疝注射疗法，俗称“一针灵”，三四十年代曾在欧美风行一时。其理论依据就是将硬化剂或粘合剂（如石炭酸甘油、鱼肝油酸钠、复方奎宁、医用胶等），注射到疝环口及腹股沟管内。硬化剂在注入体内后会发生物生化学反应，像水泥一样迅速变硬，从而将局部的肌肉和筋膜粘合到一起，以阻挡疝内容物的突出，从而起到治疗作用。但是很快，医学专家们就发现了它的种种弊端：1）注射治疗有很大的盲目性。无论是徒手还是超声引导下操作，都很难准确定位。因此注射后复发率高达50%以上。2）注射常导致精索血管、输精管的损伤或粘连，影响生育，严重者甚至发生缺血性睾丸炎导致睾丸萎缩，这对有生育要求男性的影响是不言而喻的。3）如果硬化剂注射误入腹腔，肠腔，可能导致肠粘连、肠梗阻、肠坏死等严重并发症，或者误入股血管造成下肢血管栓塞，这些并发症严重的甚至会危及患者生命。4）注射治疗失败后，需要外科手术时，由于局部解剖结构完全改变，组织硬如水泥，会导致术中解剖困难、出血多，手术后疼痛、血肿和感染的几率也要大大增加。由于以上原因，国外在六七十年代就完全禁止了注射治疗。但是近年在国内，这种治疗方法打着微创的旗号又有卷土重来的趋势。其实细心的读者很容易发现，开展这种治疗的往往是一些非正规的医疗机构或私人小诊所。他们利用一些病人惧怕手术、贪图便宜的心理，乘虚而入。其实，现在的疝修补手术在技术已经非常成熟，无论是腹腔镜还是开放手术都安全而快捷，一般术后一两天即可出院，对日常工作和生活影响很小。在这里我们呼吁广大病患朋友，在选择医疗机构和治疗方案时，一定要提高警惕，擦亮眼睛，切莫因小而失大。作者：朱晓强  上海市东方医院疝与腹壁外科 主治医师。擅长各种疝的诊断和手术治疗。本文系朱晓强医生授权发布，未经授权请勿转载。

在临床工作中，我们经常碰到一些八九十岁的高龄腹股沟疝患者，见面说的第一句就是：“我年纪大了，身体不好，所以希望能做微创手术”。很显然，他们对微创疝修补术究竟是怎么样的一个手术，还不是很了解。所以我们往往要花较多的精力来向他们解释微创疝修补术究竟究竟适不适合他。同济大学附属东方医院疝与腹壁外科朱晓强通常我们所说的微创疝修补术，就是在腹腔镜下完成的疝修补术。利用腹腔镜技术，我们只需在腹壁打三个0.5~30px的小孔，就能完成手术的全部操作，即便是双侧疝，也不需增加切口。由于手术不需要对精索过多的分离，因此对精索的损伤更小。但是由于腹腔镜手术需要注入气体来创造空间，因此必须全麻才能实施手术。全麻和气腹这两个基本条件，对手术病人的心肺功能就提出了较高的要求。如果老年患者在术前的检查中，提示心肺功能有中到重度障碍的话，我们是不建议患者做腔镜疝修补术的。那么究竟哪些病人适合做腹腔镜疝修补术呢：1. 如果是双侧疝和复发疝或者术前不能排除对侧隐匿疝的病人。2. 年纪不大或者没有严重心肺疾病的老年患者，希望在手术后尽快恢复正常工作和生活的病人。3. 对外观要求高，希望手术切口尽量美观的病人。以上3类病人可以首选腹腔镜下的微创手术。其实对那些身体条件差、基础疾病多、手术风险高的患者，我们可以通过半身麻醉甚至局部麻醉，尽可能精细的手术操作，放置合适的修补材料，最终达到理想的治疗效果。这难道不是另外一种形式的微创手术吗？至于那些介于二者之间情形的病人，则可以根据自己的需求，参考医生的建议，来选择开放还是腔镜手术。毕竟，这两种手术方式的费用和效果是没什么差别的。

通过前面的一些文章我们已经知道了“小肠气”的基本情况，今天我们再概述一下“小肠气”也就是疝病该如何治疗。疝的种类很多，包括腹股沟疝、脐疝、切口疝等等，发生的年龄又有所不同，手术方式方法多种多样，因此疝病虽小，但治疗上还是有“大学问”的。同济大学附属东方医院疝与腹壁外科朱晓强首先有一点必须明确，疝病出现后没有任何药物对其有效，因此：任何说用某某口服药或者外用药能治好“小肠气”的说法和广告都是骗人的。尽管现在的药物研发速度极快，但至今还没有任何一种药物能治愈疝。第二，只有婴儿疝才有自行愈合的可能，这专指先天性腹股沟疝和脐疝，婴儿尤其是早产儿刚出生时局部组织发育不健全产生薄弱，出生后随着婴儿的生长，到半岁至一岁薄弱得到加强，部分疝气可能自行愈合。除此之外，重要的事情说三遍，除此之外、除此之外，一岁以上的小儿疝和所有的成人疝（无论是先天性的，还是后天性的、还是如切口疝之类的获得性疝），都是不可能自行愈合的，都必须，请听清楚是必须进行治疗。我们一直把疝比作是衣服上的洞，唯有“堵”和“补”两种治疗方法。“堵”就是用物理的方法顶住疝洞，阻止肚子里的肠子通过疝洞突出，临床中和生活中主要用于腹股沟疝治疗的是疝带（或称为疝气带或疝托，详细用法可参见《疝带的正确使用》一文）以及切口疝、腰疝等用的腹带。这好比在衣服的洞上贴一块橡皮膏，贴的时候临时封堵一下，但“疝洞”不会消失，等到橡皮膏撕掉了肚子里的肠子依然会掉出来。“堵”属于保守治疗，临床上仅用于那些没有手术条件的高龄患者以及等待手术的患者。此外，还有一种堵的方法曾在上世纪三四十年代欧美风行一时，那就是腹股沟疝的注射疗法（详细参见《“一针灵”、真不灵》一文），它是将硬化剂或医用胶等注射到疝洞口及腹股沟管内，通过局部组织变硬来阻挡疝内容物的突出。但很快医生就发现了它的种种弊端，如极高的复发率、注射导致精索睾丸损伤影响生育等，甚至有误操作导致肠管、血管损伤等严重并发症致命的，因此国外很早就禁用。但时至今日国内还是有小医院等非正规医疗机构打着“一针灵”、“不开刀治疗小肠气”及其变种“**疝环闭合疗法”等幌子招摇撞骗，请大家千万不要上当。“补”就好比衣服上有了洞我们需要补一样，临床上就是通过各种手术方法把疝洞及周边组织进行修复和加强，在这里我们经常强调一句话“手术是治愈疝的唯一有效手段”（当然这里除外上述的婴儿疝），只有手术修补才能从根本上解决问题。“补洞”听起来很简单，但怎么补临床实践上也大有学问。这里我们主要先简述一下最常见的腹股沟疝。对于小儿腹股沟疝，我们只要做一个简单的“疝囊高位结扎”，也就是把疝洞扎起来即可，儿童后续的生长和发育过程会使腹壁加强，通常不需要进行额外的加强修补。成人因为生长发育已经结束，以后随着年龄增加而趋于老化，因此必须进行加强修补。补衣服有两种补法：一是直接缝，二是打补丁。过去的手术方式是直接缝合，也就是将疝洞边缘相对健康的组织强行对缝起来，但这样做局部张力很高，患者术后会出现明显、持续的疼痛，恢复期漫长，影响工作和生活，此外复发率高达15％。近二十年来随着材料学的进步，我们改用材料进行修补，就好像用“补丁”补衣服一样，不是强行缝合疝洞，而是将“补丁”覆盖缺损，这种与人体组织兼容的高分子材料我们也俗称为“补片”。运用补片的手术方式，由于修复局部没有张力，因此我们也称为“无张力修补术”。它克服了传统手术复发率高、疼痛以及恢复慢等诸多缺点，已经替代了传统的缝合手术。此外，近十年来，腹腔镜微创手术也被引入了疝修补领域，微创手术进一步降低了手术创伤、加速了术后恢复，受到越来越多医生和病家的青睐（详见《神奇的疝气“补丁”手术》一文）。看了上述文字，是不是觉得小肠气这个小病的治疗大有学问啊！花式品种那么多，您是否会觉得眼花缭乱！其实您也不必操心，因为无论采取何种手术方式，绝大多数情况下疝的修补都是安全可靠的小手术，交给医生就是了，专业的疝外科医师一定会为您度身定制最适合您的手术方案（详见《疝病手术的微创化“私人定制”》一文）。作者：汤 睿 主任医师，硕士研究生导师上海市东方医院疝与腹壁外科 主任专家门诊：周二上午（本部）；周一上午（南院）

酒精性肝硬化，大腹水导致的脐疝，小肠肠管嵌顿。我为其进行了急诊手术，幸亏手术及时，肠管尚未坏死。术中放掉腹水3000ml。本来大腹水是疝手术的禁忌症的，但是为了挽救肠管，保住患者生命，不得不果断采取手术治疗。同济大学附属东方医院疝与腹壁外科朱晓强