许尚栋

患者：影像所见： 1.主动脉显影良好，升主动脉无增宽，未见夹层征象：降主动脉明显增宽，腔内经为37mm 2.左侧锁骨下动脉开口近端降主动脉至两侧肾动脉水平以上主动脉增宽，其内可见螺旋走行之内膜片影，分隔主动脉呈“双腔”改变，真假腔前后排列其内均见造影剂充盈，真腔较小。假腔内局部可见血栓影。内膜破口位于主动脉弓降部水平 3.头臂动脉显影良好，左侧锁骨下动脉未见受累，腹腔干起自于真腔：两侧肾动脉未见异常。两侧肾脏灌注尚可 4.两侧胸腔膜增厚伴两侧肺局部膨胀不全：肝肾囊肿 印象： 1.Ⅲ型主动脉夹层： 2.两侧胸腔膜增厚伴两侧肺局部膨胀不全：肝肾囊肿。手术还是保守治疗？北京安贞医院心脏外科中心许尚栋 北京安贞医院心外科许尚栋：降主动脉直径已经扩大，建议手术。选何种术式，要看破口的部位。如果破口距左锁骨下动脉有一定距离，就可以做腔内修复术。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

腔内修复术治疗主动脉疾病的适应证 　　腔内修复术的治疗范围已包括真性动脉瘤、假性动脉瘤、Stanford B型夹层动脉瘤和部分Stanford A型夹层动脉瘤(破口位于降主动脉，夹层逆撕至升主)，除此之外，亦有用于主动脉支气管瘘、主动脉食管瘘、动脉导管未闭的报道。介入治疗的条件是：动脉瘤两端的要有瘤颈(两端正常的动脉)，且要足够长，一般要1.5-2.0cm长，以利于支架锚定。瘤颈与瘤体不能过度迂曲。介入治疗的通路多采用股动脉，股动脉不能过于迂曲、狭窄，否则易造成动脉的损伤。如股动脉不能作为入路，则可经过髂动脉、腹主动脉放置。可通过开腹或大麦氏切口暴露腹主动脉。没有适当的瘤颈，动脉瘤过度迂曲，累及重要的分支血管不适宜支架植入。 北京安贞医院心脏外科中心许尚栋 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

通过超声心动图评价心脏大小、结构，各瓣膜的功能和升主动脉的直径。还要做心电图。 　　超声心动图检查应由经验丰富的医生完成。 　　如通过超声心动看不清主动脉，则需要行磁共振或CT检查。两者都可以清楚地显示主动脉的各个阶段。 　　如果怀疑已发生了主动脉夹层，则建议行食道超声或磁共振或CT检查。可以清楚地看到夹层累及的范围和破口及出口。北京安贞医院心脏外科中心许尚栋 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

覆膜支架的选择在主动脉疾病腔内修复术中非常重要，在一定程度上会影响到治疗效果。今后的趋势应当是病种化选择，即根据不同的病变，选择不同的覆膜支架。北京安贞医院心脏外科中心许尚栋 东方人与西方人在主动脉的疾病谱上有较大的差别，西方人真性动脉瘤多，而东方人主动脉夹层的发病率高。进口的覆膜支架，如Talent、Cook、Gore、Relay等，都是针对主动脉真性动脉瘤设计的，因此，其主要适应症为主动脉真性动脉瘤。在这方面，进口覆膜支架有其独到之处。比如Cook覆膜支架的近端带有倒刺，可以很好地预防支架移位。Talent覆膜支架有一根纵梁，支架的整体性很好。Gore的释放方式很特殊，为拉线式，覆膜支架从中间向两端打开。然而事物总是有利有弊，对于真性动脉瘤是优点，在主动脉夹层中则成了缺点，如Cook覆膜支架的近端带有倒刺，势必造成主动脉内膜损伤，这是在主动脉夹层腔内修复术中最不愿看到的——封堵了老的破口，却造成了新的损伤。在主动脉夹层中，由于破口大多靠近左锁骨下动脉，覆膜支架释放后，其近端位于主动脉弓，远端位于降主动脉，呈弯曲的状态，因此要求覆膜支架较为柔顺，而有纵梁的覆膜支架整体较为僵硬，如Talent，因此不适用主动脉夹层。同样，由于主动脉弓部的直径显著大于降主动脉真腔的直径（20-30%），因此渐细的覆膜支架更适用于夹层。目前国止，进口覆膜支架大多没有渐细设计，即使有，只是在大尺寸的型号中，且渐细的程度很有限。 国产覆膜支架近年来取得了长足的进步。有些覆膜支架在设计与制作上很有特色。比如上海微创生产的针对腹主动脉瘤的Aegis覆膜支架，为分叉式一体结构，术中只需要切开一侧的股动脉，释放完后，可以有效防止移位。 北京有研忆金股份有限公司开发的Grinking覆膜支架，专门针对主动脉夹层而设计，是目前市场上唯一的无梁、渐细型覆膜支架，在主动脉夹层的治疗中取得了很好的疗效。 各种覆膜支架的特点 纵梁 近端设计 渐细 释放方式 覆膜 鞘管抗折性 Talent 有 裸支架 无 鞘杆式 涤纶 + Cook 无 裸支架、倒刺 无 鞘杆式 涤纶 +++ Gore 无 无裸支架 无 拉线式 PTFE +++ Griking 无 裸支架 有 鞘杆式 涤纶 +++ Hercules 有 裸支架 无 鞘杆式 涤纶 + E-vita 无 裸支架 无 鞘杆式 涤纶 ++ Relay 有 裸支架 无 鞘杆式 涤纶 ++ 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

脊髓缺血是主动脉疾病腔内修复术可能出现的较为严重的并发症，可致截瘫。发生率大约为1%。危险因素包括：北京安贞医院心脏外科中心许尚栋1、胸8至腰1水平的病变，覆膜支架覆盖胸8至腰1水平的肋间动脉或腰动脉；2、曾做过腹主动脉置换或腹主动脉腔内修复术的患者，再行胸主动脉腔内修复术或曾做过胸主动脉置换或胸主动脉腔内修复术的患者，再行腹主动脉腔内修复术；3、较为严重的全身动脉硬化；4、植入长段的覆膜支架，如从左锁骨下动脉至腹腔干水平。5、术中平均动脉压小于70mmHg。脊髓缺血的预防：1、术中维持较高的平均动脉压；2、采用局部麻醉，随时观察下肢活动情况；3、对于高危患者行脑脊液引流。脊髓缺血的表现：可表现为截瘫或下肢轻瘫。可在术中发生或术后迟发。脊髓缺血的治疗：一旦发现，脑脊液引流是最好的治疗手术。通常在腰3、4水平置引流管，维持压力在15mmHg，持续引流。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

患者： 男，42岁，6月份体检发现心脏主动脉夹层3型。具体诊断为主动脉弓峡部一斜行内膜破口，大小约1cm,至左房上缘水平，形成长约6cm真假腔，最大径处约4.4cm;真腔受压变扁；假腔管径较大，远端为大量血栓闭塞，无再破口，管径随心动周期变化不大。主动脉瓣口收缩期见黑色加速血流信号，升主动脉无扩张。左心室肌壁普遍轻度肥厚。 印象：1.降主动脉近端局限夹层，假腔内血栓形成，符合DebakeyⅢ甲型 2.主动脉半口收缩期加速血流信号，建议超生除外瓣膜狭窄 3.左心室肌壁轻度肥厚，与高血压有关。肾功能不全，血肌酐指标376， 可否手术？北京安贞医院心脏外科中心许尚栋 北京安贞医院心外科许尚栋：建议做腔内修复术。肾功能不全，术中使用造影剂可能会加重肾脏损伤，但问题不大。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

覆膜支架 真性动脉瘤北京安贞医院心脏外科中心许尚栋 主动脉夹层 主动脉溃疡 主动脉假性动脉瘤 主动脉破裂 主动脉迂曲 Talent（美敦利） +++ — +++ +++ +++ — Cook （库克公司） +++ — +++ +++ +++ ++ Gore +++ ++ +++ +++ +++ +++ Griking （有研亿金） + +++ ++ ++ +++ +++ Hercules I型 （上海微创） +++ — +++ +++ +++ — E-vita （Jotec 公司） +++ ++ +++ +++ +++ ++ Relay (Boston) +++ + +++ +++ +++ + “—”：不适合；“+”：适合；“++”：很适合；“+++”：非常适合 以上是我们的经验。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

患者：有腹主动脉血管瘤，现在有血尿， 血压很稳定，想知道血尿和腹主动脉瘤有关系吗，做腹主动脉瘤的风险大吗？手术费用大概是多少？北京安贞医院心脏外科中心许尚栋 北京安贞医院心外科许尚栋：腹主动脉瘤一般不引起血尿。 动脉瘤治疗有两种术式，一是开腹，血管置换；二是腔内修复术。都是比较成熟的技术。费用前者约6万左右，后者贵些，约10万左右。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

正常的主动脉瓣有三个瓣叶，主动脉二瓣畸形是一种先天性心脏病，以男性居多,其主动脉瓣只有两个瓣叶。可致主动脉瓣关闭不全和/或狭窄,以关闭不全多见。 往往在中老年时出现心功能、心绞痛、晕厥、感染性心内膜炎等症状。出现症状的患者要及时手术。症状不明显的患者应定期复查超声心动图，出现主动脉瓣中度关闭不全和/或狭窄，左心室或升主动脉扩张时要手术治疗。北京安贞医院心脏外科中心许尚栋 常用的手术方法是主动脉瓣置换术。当升主动脉直径大于40毫米时，应同时置换升主动脉。 图一是正常主动脉瓣，分三叶。 图二显示主动脉二瓣畸形。 图三显示二瓣畸形造成主动脉瓣狭窄 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

外科医生是天下较为辛苦的职业，因为不光要劳心（对病情的判断、手术方案的设计），还要劳力（亲自实施手术，在手术台上一站，少则两至三个小时，多则七八个小时）。一个好的外科医生是具有独特魅力的。他能用一张示意图，几个形象的比喻，就把病情、手术过程向患者、家属解释得一清二楚，让患者和家属安心，并充满信心；多难的手术，他能让整个手术过程非常顺畅，让共同参与手术的同事非常的舒心。北京安贞医院心脏外科中心许尚栋 好的外科医生有哪些具体的标准呢？我们不妨将外科医生比作司机，司机的任务是将近乘客安全地送达目的地，外科医生的任务是将患者渡到安全的彼岸。两者很相似，司机大概可分六级： 一级：初学乍练。刚从驾校毕业，各条道路还认不全，能在很好的路况上驾驶，没有什么处理紧急情况的经验； 二级：有了一些经验，对各条道路都有了一定的认识，遇到紧急情况可以正确处理； 三级：有了比较丰富的驾驶经验，并且对各条道路已非常熟悉，在每次出发前，都精心选择最佳的路线，知道如何避免紧急情况的出现，做他的车，几乎不会遇到任何让人冒汗、心跳的事件，都能快捷、安全地到达目的地； 四级：在第三级的基础上，会修车； 五级：在第四级的基础上，会设计车。 顶级：在第五级的基础上，好为人师，倾其所有，将技术、经验、方法传授给年轻一代，率领一个团队，共同进步，人才辈出。 相对于司机的六个等级，外科医生同样分六个等级： 一级：刚从大学毕业，对各种疾病人认识还不足，可以做常规的简单的手术，对紧急情况还不会处理； 二级：有了若干年的积累，对本专业各种疾病都有了一定的认识，手术中遇到紧急情况可以正确处理； 三级：有了比较丰富的临床经验，并且对本专业各种疾病有了较为深入的认识，在每次手术前，已选好了最佳的方案，知道如何避免紧急情况的出现，手术通常都很顺利，几乎不会遇到任何让人冒汗、心跳的事件； 四级：在第三级的基础上，会改进手术方案，会改进现有的手术器械、器材。 五级：在第四级的基础上，会设计新的手术方案，会设计新的手术器械、器材。 顶级：在第五级的基础上，好为人师，倾其所有，将技术、经验、方法传授给年轻一代，率领一个团队，共同进步，人才辈出。 对大多数人，不管是司机还是外科医生，如果能做到第三级，已经非常出色了，但是还有更高的要求。 以上是我对外科医生粗浅的认识，愿与同道共勉。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

患者：10年3月18，胸口剧疼，检查示：主动脉夹层1型，是最严重的那种， 现在只是降压维持，能做介入吗，费用多少？ 北京安贞医院心外科许尚栋：绝大部分主动脉I型夹层是不能做介入的，需要开胸手术。费用约12万元左右。我的经验，有一种情况可以考虑腔内修复术（介入），即破口在降主动脉，升主动脉没有破口，且升主动脉、主动脉弓的夹层内已经行成血栓。北京安贞医院心脏外科中心许尚栋 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

患者：我父亲于11月检查为主动脉夹层，主动脉瘤，安贞医院孙立忠主任说是先天性的，由于我父亲曾经做过开胸手术，孙主任建议观察，1-2年做一次64排，观察血压。我父亲的血压一直不高，也没什么症状。我想知道怎么能控制主动脉瘤的增长？有方法吗?北京安贞医院心脏外科中心许尚栋 北京安贞医院心外科许尚栋：诊断是右位主动脉弓合并Kommerell憩室。先天的。孙主任说得很对。血压是影响主动脉瘤的关键因素。如果血压不高，就不用吃药，避免剧烈活动。定期复查增强CT就可以了。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

患者： 患者男，52岁，之前身体状况良好。2010年一月突发心脏剧痛，后确诊为主动脉夹层。 2010年一月进行了主动脉夹层的介入治疗，介入支架约38CM，术后效果非常好。请问做完支架后多长时间复查一次较好？复查的具体内容有什么？费用需要多少？北京安贞医院心脏外科中心许尚栋 北京安贞医院心外科许尚栋：应该复查了。每年做一次胸部增强CT。费用大约2千元。平时要控制好血压，适当运动。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

能降低血压和心肌收缩力的药物常常被推荐，认为其可以预防或减慢主动脉扩张的进程并减少主动脉夹层发生的危险性。β受体阻滞剂被认为可以减慢主动脉扩张的速率。 　　如马凡氏患者有忧郁症或哮喘，或有β受体阻滞剂副作用，如腹泻，则可使用钙通道阻滞剂，如维拉帕米。维拉帕米可以降压并降低心肌收缩力。 北京安贞医院心脏外科中心许尚栋 　　为降低主动脉的张力，马凡氏患者不要进行剧烈活动或举重。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

马凡氏综合征的患者，无论老幼，几乎每个人的心血管都会受到影响。心脏的瓣膜可以保证血液向同一方向流动。马凡氏综合征患者瓣膜的结构和大小都不正常。尤其是二尖瓣，瓣叶通常过大，其结果是左室收缩时，瓣叶脱入左房。75%的马凡氏综合征患者有二尖瓣脱垂。北京安贞医院心脏外科中心许尚栋正常人中也有５％的人有二尖瓣脱垂，因此并不能以此来诊断为患有马凡氏综合征。在多数二尖瓣脱垂的患者中，听诊可以听到异常的心音，有些只能通过超声心动图来诊断。大多数二尖瓣脱垂的患者，并没有二尖瓣关闭不全。1/3的患者有二尖瓣关闭不全，听诊可以听到收缩期杂音。多数二尖瓣关闭不全的患者，由于心脏代偿功能而没有临床表现。一小部分有二尖瓣关闭不全马凡氏综合征患者回随着返流的加重而出现症状，如活动或休息时气短、心悸或特别疲乏。马凡氏综合征患者的心肌可由于二尖瓣关闭不全而受损。马凡氏综合征患者患动脉硬化和高血压的机率与正常人相同。马凡氏综合征患者血管受累主要为主动脉病变。主动脉分四个部分：升、弓、胸降和腹主动脉。主动脉瓣可以防止由心脏泵出的血液返流入左室。主动脉壁由三层组成：最里一层叫血管内膜，只有一层内皮细胞，中间的一层较厚，称为弹性中层，最外一层为血管外膜。马凡氏综合征患者的中层较薄弱。升主动脉的横断面，显示主动脉壁的三层结构。主动脉壁的弹性和强度取决于血管中层。随着血液对主动脉壁的长期的冲击，主动脉管径，尤其注升主动脉的管径逐渐扩张，由2.5-3.5厘米增加到5厘米，此时便称为动脉瘤．主动脉管径的扩张会带来两个后果，其一是瓣叶被抻长并出现关闭不全，加重了左室的负担，如果不治疗，最终会出现心功能衰竭。与二尖瓣重度关闭不全的症状相似，还可能出现昏倒或胸痛。其二，随着主动脉的扩张，在血管壁的内膜上可能出现一个破口，并迅速地延伸至薄弱的中层。一旦破口出现，血液的冲击力量将把中层分开，形成第二个管腔，称为主动脉夹层。患者会出现胸部、颈部、背部剧烈疼痛。最终，在夹层的最远端，会出现第二个破口，或者向内，使血液重新进入真腔，或者向外，血管破裂出血．几乎每个马凡氏综合征患者的升主动脉都会扩张。超声心动图是发现这一改变的最有简单的检查手段。这一病变在生命的早期就已出现，在大多数儿童和许多婴儿马凡氏患者的升主动脉就已扩张。其后大多数患者将出现上面提到的两重严重的并发症之一。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

马凡氏综合症基因的发现并没有简化诊断。在今后的几年内，诊断还要继续依靠：体格检查，超声心动图，眼科检查和详细的家族史。 北京安贞医院心脏外科中心许尚栋 　　因为马凡氏综合征的特征随年龄地增长而明显，因此在年龄较大的患者中诊断较为明确。但对儿童甚至新生儿也要检查。应由经验丰富的医生进行检查。简而言之，评价应包括以下方面： 　　1．详细的既往史和家族史； 　　2．详细的体格检查； 　　3．散瞳后由眼科医生检查有无晶体脱位； 　　4．心电图和超声心动图检查心血管系统。 　　这一系列检查很重要，不仅是为了诊断，更为了查出需要紧急和长期处理的问题 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

主动脉夹层的患者通常主诉剧烈疼痛。疼痛常常在胸部（前、后或都有），常常在两肩胛间。偶尔亦有腹痛的主诉（夹层的发生部位在腹主动脉）。患者常常形容疼痛为刀割样、撕裂样。有时类似胸膜炎。 　　休克的症状和表现是凶险的征兆，提示有组织缺血。夹层可至四肢缺血，表现为疼痛、苍白、无脉搏、感觉异常和麻痹。如果脊髓供血受影响，则可能出现无力，还可能引起脑卒中或一过性脑缺血发作。北京安贞医院心脏外科中心许尚栋 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

腔内修复术是治疗主动脉疾病的新的技术，由于创伤小、疗效好、患者恢复快，受到了广大医生和患者的欢迎。近年来在国内蓬勃开展。笔者曾协助全国四十余家医院开展此项技术。而与我合作过的当地医生，有心内科的、血管科的、心外科的、放射介入科的，甚至普外科的。那么，到底哪科的医生有资格来完成这项手术呢？且听上述各科医生的陈述：北京安贞医院心脏外科中心许尚栋 心内科医生：腔内修复术是一项介入治疗的技术，是我们的本行。外科医生连导丝、导管的型号都认不清，更谈不上操作，怎么有资格做这个手术呢？而且，患者一发病，最先找的就是我们吗，大多数患者都是由我们做出的诊断。 血管科医生：主动脉是大血管，当然属于血管科。腔内修复术需要切开皮肤，显露并切开股动脉，这全是外科技术，你们内科医生会吗？ 心外科医生：以前，胸主动脉手术经常要用到体外循环，胸主动脉手术历来是心外科医生的专利。你们哪个科的医生真正肉眼见过胸主动脉什么样？主动脉夹层的内膜又是什么样？破口什么样？谁有我们的感性认识多？再者说，一旦腔内修复术出现严重的并发症，需要开胸手术，还不是要转到心外科由我们来处理？ 放射介入科：你们谁有我们看过的主动脉的CT片、核磁片多？连诊断都要请教我们，我们当然有资格做腔内修复术。 哪么，腔内修复术到底应该由哪科的医生来做呢？下面是我的愚见： 主动脉疾病的腔内修复术涵盖多个学科，即需要外科（切开，显露股动脉，最后缝合），又需要内科（介入技术），也离不开放射科（术前影像诊断，术后影像随诊），同时还要有麻醉科的配合。要想顺利地完成手术，多科协作是必不可少的。 具体到每家医院，我建议术业要有专攻，要固定某个科室，专门做腔内修复术。这个科室要有一组人或某个人，对主动脉疾病有较深入的研究，治疗了相对较多的患者，其它科室则积极配合。如果多点开花，谁收了患者，便由谁来做，则起不到很好的做用。如果固定一组人，一年之内，由专家来指导10例，基本上就可以自己开展了。如果这10例患者分散到三至四个科室，大家所获得的经验是分散的、欠缺的，最后，自己还是开展不了。于己、于患者都不利。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

马凡综合征临床表现: 　　主要有躯体异常，如体格细高，四肢及指(趾)细长，被称为蜘蛛样指(趾)；眼晶休脱位；关节松弛；心脏大血管病变，如主动脉根及升主动脉瘤样扩张以及急性或慢性主动脉内膜破裂，形成夹层动脉瘤。另外，尚有硬脑脊膜扩张，高腭弓，漏斗胸或鸡胸以及肺和神经系统畸形等一组综合征象。但是，这一综合征的临床表现可以是不完全的，仅有心脏大血管的典型表现者，被称为隐性马凡综合征 (forme fruste)。值得注意的是此综合征中心血管的病变， 是造成患者死亡的主要原因。北京安贞医院心脏外科中心许尚栋 双手X相 马凡氏综合征患者的体形 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

覆膜支架整体呈圆筒状，由金属骨架和外覆的薄型血管组成。金属骨架有多由记忆合金制作。薄型血管的材料则为涤纶或聚四氟乙烯。 术前，覆膜支架被装在输送器中，输送器可将其运送至动脉病变的部位并释放。达到治疗的目的。北京安贞医院心脏外科中心许尚栋 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器