周许辉

      所有医生在解答患者咨询时，都是以检查片子为依据，而不是检查报告。因为不同医生看同一张片子，会因为水平、经验不同，得出的结果不会完全一样。      而且影像学检查的结果对某些疾病的诊断和治疗非常重要，是医生决定治疗方案的参考因素之一。所以，咨询骨科、神经科等方面疾病时，一定要上传影像学原片，而不是报告。

    由上海长征医院骨科周许辉脊柱畸形团队和海军军医大学遗传教研室杨富教授合作研究的最新成果，首次证实了表观遗传在AIS疾病进展过程中发挥了重要的作用，为脊柱侧凸病因学研究及疾病早期防治提供了新的研究思路和途径。    特发性脊柱侧凸AIS是一种进展性疾病，但进展原因始终是个“谜”，成为临床治疗的难点，一直困扰着医生。如果能建立对AIS患者疾病进展的精准预测模型，进行早期干预，就可以让部分AIS患者免遭手术的痛苦。    本项研究中，周许辉教授带领研究人员开展了大量临床和基础研究。前期与黄浦区共同发起了“黄浦区青少年脊柱侧弯公益筛查项目”，筛查过程中，发现同卵双胞胎共同患AIS，但疾病进展程度不一样的现象。于是课题组利用全基因组测序的手段对这部分双胞胎的基因组序列进行了分析，有意思的是双胞胎之间的基因组序列完全一致，这也就说明造成疾病进展不一致的原因并非遗传物质的差异，而是由于表观遗传学差异造成的。    周许辉介绍，表观遗传学是指基于非基因序列改变所致基因表达水平的变化，主要通过对基因转录或翻译过程的调控，影响其功能和特性。其中DNA甲基化是表观遗传学的主要研究内容，是当前生命科学领域的研究热点之一，也为许多复杂疾病打开新的研究思路。    研究人员利用全基因组甲基化测序的手段对双胞胎之间表观遗传差异进行探究，结果发现位点cg01374129低甲基化与侧凸进展相关。该位点位于透明质酸合成酶2（HAS2）基因附近，而HAS2基因与脊柱的发育密切相关。所以，位点cg01374129甲基化状态可能影响HAS2基因的表达，影响脊柱发育，进而导致脊柱侧凸的发生。    之后，研究人员进一步利用来自中国两个独立队列的AIS患者临床标本和信息，对cg01374129甲基化状态预测侧凸进展的效能进行充分验证，结果证实cg01374129甲基化状态具有精确预测侧凸进展的能力。该项研究从表观遗传学的角度解释了脊柱侧凸进展的原因，具有重要的理论价值和临床意义。    相关成果近日在线发表在《柳叶刀》子刊EBioMedicine期刊上。来自日本庆应义塾大学的知名脊柱畸形专家Yoji Ogura为该研究成果撰写了评论文章，认为该研究成果令人鼓舞，为临床提供了一个具有转化应用前景的AIS进展预测方法。    近年来，长征医院脊柱畸形团队在脊柱侧凸的外科治疗和科研创新上不断取得突破，团队已经获得脊柱侧凸相关省部级（及以上）课题6项，获得国际、国家、省部级成果奖项7项。

中美大师对话——横看成岭“侧”成峰——记骨科在线《菁英同行——共探青少年特发性脊柱侧凸的矫形策略与手术技术》      5月21日，来自美国Harms Study Group（世界上最知名的致力于儿童与青少年特发性脊柱侧凸的学术组织）的核心成员之一、纽约Mount Sinai 医院脊柱侧凸及复杂脊柱疾病治疗中心主任Baron Lonner教授来到上海长征医院，在脊柱畸形外科主任周许辉教授（每年脊柱矫形手术约300例）的带领下，参观了病房中6个病例，包括3例青少年特发性脊柱侧弯，1例成人特发性脊柱侧弯，1例退变性脊柱侧弯，1例结核导致的胸椎后凸畸形。Baron Lonner教授和周许辉主任团队共同讨论了融合节段的选择和各自在临床经验中遇到的问题，并检查了病人术后情况，确认运动神经功能的恢复。当天晚上18:30-20:00，两位专家在骨科在线《菁英同行》的全国直播平台上，共同探讨青少年特发性脊柱侧凸的矫形策略与手术技术，先后演讲了《Corrective Strategies in AIS》和《Surgical Management of AIS》。Baron Lonner教授从术前患者评估、融合节段选择及手术入路方式三个方面，介绍了自己的矫形经验。他强调了术前患者评估的重要性，必须充分考虑患者对外观、生活质量的要求的同时，由医生、患者及监护人共同制定矫形目标；其次，Baron Lonner教授结合既往文献与临床经验后，提出了AIS矫形手术中融合节段选择的基本原则；另外，Baron Lonner教授介绍了前路手术在AIS矫形过程中的应用价值，具有节省融合节段、微创等优势。周许辉教授也结合自身经验，从手术方式、器械选择、截骨方式方面介绍了AIS手术技巧，对AIS手术方式的发展历史进行回顾，并且用实际的临床病例介绍了自己应用不同的手术方式的经验。另外，周教授教授介绍了强生Expedium螺钉系统在AIS矫形中的应用，认为Expedium系统在维持矢状位平衡，防止“平背畸形”中比传统全椎弓根螺钉系统更有优势。另外周教授介绍了AIS矫形中六级截骨方式的选择，提出AIS矫形中最常用的截骨方式是一级截骨，对于更大角度的侧弯，则使用二级及以上截骨。当天上线观众达到5000人次，线上参与度热烈，观众提问的热情高涨，互动积极，反馈热烈。在脊柱畸形中，占比最大的就是青少年特发性侧凸。这类患者常伴明显的体态变化，经常受到异样的眼光，求学及求职过程中经常受到不公平的对待，甚至在正常的社会交往中受到极大影响。这些遭遇给患者本人以及整个家庭带来自卑的情绪，难以融入社会。如何制定合理有效的矫正策略，手术当中又有哪些技术技巧，一直是青少年特发性脊柱侧弯最大的关注热点和难题。两位教授分别阐述了美国与中国最为先进的脊柱侧弯领域手术理念，这次跨国对话与交流，既是技术经验的展示，也是思想理念的碰撞，以患者为中心的手术观念也值得每一个矫形医生学习，互通有无，共同提高，致力于为更多病患提供更精湛的手术技术和更全面的服务。

提到脊柱后凸畸形，大家可能会觉得有点陌生，但提到驼背，那几乎是无人不知无人不晓。引起脊柱后凸畸形的主要病因包括休门氏病，强直性脊柱炎，老年性骨质疏松所致后凸，半椎体畸形、脊柱结核或创伤等。保守治疗效果往往欠佳，伴随着后凸畸形继续加重，往往会导致背部疼痛发生，甚至发生截瘫，一般需要进行矫正治疗。来自安徽的阿志是两位孩子的父亲，大女儿已经结婚并刚刚生下小外孙，小儿子正在读大学。这本是一家人其乐融融，共享天伦之乐的幸福时光，但就在这时，一颗埋藏在他体内的“定时炸弹”突然爆炸-儿时罹患的脊柱结核导致的脊柱后凸畸形不断加重并压迫脊髓，最终导致瘫痪在床。家人带着他去过很多医院，看过很多知名的专家教授，但都因病情复杂无人愿意为他手术。抱着最后一丝希望，他们找到了上海长征医院脊柱畸形外科主任周许辉教授。救，是高风险；不救，只能永远瘫痪。这个“难题”并没有让周许辉教授过多纠结。在全面评估后，周许辉教授自信的告诉阿志“你的手术我们可以做！”。周许辉教授很快就为阿志安排了床位，但因阿志术前脊柱后凸畸形角度已达155°，患者整个后背几乎完全折叠，将原本心脏和肺的空间压缩。术前检查中肺功能、心脏功能无法安全耐受手术，治疗组一期为阿志进行了Halo头环牵引；牵引后心肺功能有了明显改善，麻醉科会诊后认为可以耐受全麻手术，但牵引后后凸的角度并没有明显的改变，周许辉教授指出这是因为脊柱前后方椎体间融合导致牵引效果欠佳，患者已经出现瘫痪，再加上预手术区域毗邻主动脉、脊髓等重要血管神经组织。对于来自于农村的阿志来说，无法承受内固定失败或是翻修手术。为了让最终的矫形手术达到最佳效果，周许辉教授为阿志僵硬的脊柱进行松解手术，手术后配合胫骨结节牵引了3周。奇迹出现了，这次牵引后原本已经瘫痪的双脚肌力有了部分恢复，这让周许辉教授团队和阿志都对最终的矫形手术都充满了期待。脊柱后凸畸形矫形术是脊柱外科中最难的手术之一，阿志的脊柱后凸使整个脊柱几乎折叠，幼时罹患的脊柱结核也已蚕食了脊柱的正常结构，借助先进的O-Arm扫描并在术中导航的引导下，顺利完成了对后凸上下椎体椎弓根螺钉的置钉。下一步周许辉主任需要在胸椎进行360度截骨，将已经僵硬畸形并完全长在一起的脊柱“完全切断”才可以进行矫形，而这个截骨矫形过程中术者的每一次操作都不能损伤椎管内的脊髓和神经结构，因此手术难度非常高。 “马上就到了见证奇迹的时刻！”一阵阵感叹声打破了深夜的寂静。历经12个小时惊心动魄的手术，切除了四个病变椎体并结扎了三对神经根，清除了大量结核坏死组织，马上就到了最关键的矫形阶段，台下的手术参观人员个个屏息静气，看着周许辉教授和王策副教授上棒、矫形，在螺钉的把持下脊柱后凸慢慢由弯变直。矫形后神经监护师秦虹的一句“神经功能未见异常”令参加手术的全体医护人员如释重负，自豪与喜悦洋溢在每个人的脸上。  凌晨3点多，术后刚苏醒后的阿志双下肢肌力就得到很大程度的恢复，周许辉教授说道：“我们相信，过段时间患者一定能重新站起来！”

        面对儿童脊柱侧弯，门诊中许多家长虽然心急如焚却手足无措，如何早期发现？确诊后如何进行治疗？今天，我们就青少年特发性脊柱侧弯的防治进行解析。        早期发现，可避免呼吸困难        正常人的脊柱从背后看应该呈一条直线且躯干两侧对称，如果正面存在双肩不等高或后背左右不平，就应怀疑“脊柱侧弯”。青春期作为人体的第二个生长高峰，脊柱生长较快，原本轻微的脊柱侧弯此时可能加速病变，其中“青少年特发性脊柱侧弯”的发病率较高，约占2%~3%，因此务必早发现、早治疗。       轻度的脊柱侧弯非常隐匿，患儿通常没有明显不适，外观也无异于常人。如果长期未得到有效治疗，疾病可能继续发展，引起外观畸形加重，久站久坐后腰背酸痛，甚至可能出现呼吸困难、进食困难等现象，部分患儿还可出现下肢麻木、肌肉萎缩，重者可能出现截瘫。       日常生活中，家长要注意观察。孩子如果出现以下征象就要引起警惕：领口不平，一侧肩膀比另一侧高；女孩双乳发育不对称，左侧的乳房往往较大；一侧后背隆起；腰部一侧有皱褶；一侧髋部比另一侧高；两侧下肢不等长等。此外，家长可以给孩子做一些简单的检查，如用手触摸脊柱的棘突观察是否在一条直线上，或是让孩子立正后向前弯腰观察后背是否对称。一旦发现异常，应该立即前往正规医院接受检查及治疗。        生长高峰期，疾病进展速度快        值得注意的是，脊柱侧弯一旦存在，不会自动好转，只会保持不变或加重。绝大多数侧弯在青少年生长高峰期内（10岁以后）进展最快，在骨骼发育成熟后发展明显减慢。对于侧弯角度（即Cobb角）＜40°的患儿，可根据病情选择不同的保守治疗手段。Cobb角＜10°的患儿可以暂时不予治疗，日常生活中注意纠正不良姿势，每4~6个月进行体格检查，必要时拍摄全脊柱X光片。对于脊柱侧弯较轻（10°~20°）或不能配合支具治疗的患儿，可以采取脊柱侧弯形体训练。根据脊柱侧弯发生部位，指导患儿在简单设备辅助下通过增强脊柱周围肌肉力量，使之与脊柱侧弯发展相对抗，从而控制脊柱侧弯进展的一系列形体活动。侧弯角度20°~40°，并且生长潜能仍很大的患儿可以选择支具治疗，以限制侧弯的发展，从而避免手术。支具治疗，具体就是通过各种材料做成的矫形器在侧弯的弯侧施加一个反向的挤压力，从而起到部分矫正侧弯并控制侧弯的进展。        目前，手术治疗的方式是通过钛合金螺钉和棒等内固定技术将弯曲的脊柱慢慢拉直固定，然后将移植骨覆盖于脊柱后方使弯曲的脊柱长在一起，从而达到预防脊柱弯曲加重、改善心肺及消化功能的目的。脊柱侧弯矫正手术的技术成熟，术后瘫痪的概率极低，伤口感染等并发症发生率也仅为0.5%~1%；患儿在术后5~7天可下地活动，1~2周内出院，多数患儿在术后6~8周可进行游泳锻炼并上学，3个月后可进行慢跑，1年左右可参加非接触对抗的体育活动。