何广胜

患者：我女儿今年高三，6月份马上迎战高考，最近2个月感觉头晕疼、四肢乏力、3月份月经多且持续12天（本月月底应该又开始,量及时间以前一直就多且久），4月10日到南京人民医院全面检查（除骨穿未活检）后，不幸的是诊断为慢性再障，医生开了十一酸睾酮胶丸、环孢素、复方皂矾丸，女儿已服用5天。在去年6月份因腹部疼在当地（宿迁）急诊，怀疑是急性阑尾炎，所以进行血常规检查，意外发现白细胞4.3，血小板只有51，血红蛋白88（2系减少），当时没有医生建议继续检查，接着肚疼复发2次，从08年7月至今天为止又断断续续检查了6次，红血球和血小板一直低于正常值，09年4月份初检查白细胞也低于正常值，开始引起我们的重视并到南京人民医院检查用药。医生建议用药半个月以后检查血清药物浓度\\\\血常规\\\\网织红细胞.并让定期检查体重和血压,好吓人! 血小板由20升为25，白细胞由3.2升为3.7，网织细胞由1.38升为2.6，前者是省人民医院检查结果，后者为09年4月21日你院检查结果（慕名找你可惜今天你不坐诊，孩子又要回来上学）。孩子感觉吃药后效果不大，头还是时常很疼且晕，感觉手心和脚心里面很烫（其实摸起来一点都不热），胃也不舒服,腿肚经常抽筋,习惯性便秘(以前就有)。请问何主任您：1、这三种药都是治疗轻度慢性再障的必选药吗？如不是请问哪种药可以舍掉？据听环孢素是治疗重型慢再障或急性再障的，它的副作用挺大的！2、前2种药的用量及用法分别为安雄80mg/次，2次/天,环孢素150mg/次，1次/12小时,请问用量适当否?哪种可以减量?3\\\\血常规陆续由宿迁\\\\南京\\\\苏州三家医院检查,结果有可比性吗?悬殊不会太大吧?3、你院医生还建议定期检查肝功能，我很担心药物的巨大副作用！4、我女儿这种病在高考结束后上大学前能够有所好转吗，我怕到时体检不合格，最近她一直都注重休息，我们要求她休息第一，学习第二。5、听说中西联合治疗效果不错，不知您有何良策，毕竟我们不能拿女儿的身体当作试验品。希望能够尽快得到您的建议和良策！等女儿高考结束后定去当面请你医治！谢谢！！江苏省人民医院血液内科何广胜：谢谢你对我的信任，几点建议供参考： 1 若是要我看病，那么是否为慢再障我需要重新评定，因为许多患者的此种诊断在我这里被推翻过。说明一点，在南京做过的检查，一般我不会重复做。 2 若是慢再障，环孢和安雄会建议你用，复方皂矾丸我很少用； 3 是药物都有副作用，需要我们把好益处和不良反应的平衡 4 关于中西医结合，想法很好，但据我行医十五年的经验，没有见到很好的中西结合，许多都是以此美好愿望唬人的。实际上中西医结合不是简单的1+1，此中还是复杂的，在未能确定是1+1大于2，还是小于2，甚至小于1时，不能贸然以试试看的心态用药，人不是实验用的小白鼠，健康和生命不可以随便试试。

患者：药物名称：环孢霉素、安雄、罗盖全、斯皮仁诺服用说明：环孢霉素早晚各三粒，50mg一粒；安雄早中晚各一粒；罗盖全，晚一粒；斯皮仁诺，晚一粒。服用将近1个半月，外加吃中药15年前查出血小板减少，做过骨髓穿刺，确定不是白血病，期间服药将近一年，病情好转就一直没再太注意。直到今年4月份血小板明显减少，最低一次只有7，最终确诊为再生障碍性贫血。再生障碍性贫血是不是一定要骨髓移植才能治好吗？还有现在服用的药物有用吗？最好能去找您当面就诊吗？江苏省人民医院血液内科何广胜：1 再障用环孢菌素就有50％的疗效。2 联合ATG还会高，但是不到重型是不需要的。3抱歉，我目前在英国工作。4 你那个罗盖全那么贵，吃了图什么呢？患者：这是今年做过两张单子报告，是不是一定要移植才行吗？现在是中药和西药一起在吃，配合输血治疗。 可是去了苏大附属医院孙爱宁主任要求骨髓移植，可是家庭经济困难，实在凑不出手术费用，我就想问问何主任，像现在这种情况有没有严重到一定要做骨髓移植？ 7.25做过的实验室报告：分析1.1%幼稚细胞群体，主要为髓系表达。另见4.6%的单核系成熟障碍。江苏省人民医院血液内科何广胜：1 重型再障才考虑移植2 即使是移植的话，需要有同胞供体才考虑为首选3 没有同胞供体的重型再障，首选ATG4 不是重型再障，使用环孢菌素和雄激素即可5 经济不宽裕，那还多花钱折腾中药干嘛？都认可国外医疗水平好，可是老外人家没中药。国人折腾中西医结合，没见疗效超过，那还搞那个。这不是讨药吃么？6 以上的话，不是何医生说的，是中国、欧洲、美国的再障诊断与治疗的指南说的。

5.再障的疾病治疗再障罕有自愈者，一旦确诊，应明确疾病严重程度，在专业中心进行恰当的处理措施，对疾病治疗开展得越早越好。新诊断的再障患者，若是重型再障，标准疗法是有HLA相合的同胞供体行同种异体骨髓移植，或联合抗人胸腺细胞免疫球蛋白（ATG）和环孢菌素（cyclosporin A, CsA）的免疫抑制治疗（immunosuppressive therapy, IST）。近年来，重型再障行HLA相合无关供者移植取得长足进展，可以用于ATG和CsA治疗无效的年轻重型再障患者。骨髓移植或IST前必须控制出血及感染，在感染或未控制出血情况下行骨髓移植或IST风险很大。感染是再障常见的死因，由于再障患者中性粒细胞缺乏短期之内难以恢复，在有活动性感染，如肺部感染时，行骨髓移植或IST可以为患者提供的造血干/祖细胞，或纠正异常免疫，从而为再障患者赢得恢复造血可能的机会。延迟移植会加重肺部感染。（1）免疫抑制治疗（immunosuppressive therapy, IST）重症再障应在能够提供必要的安全保障，有ATG使用经验的医护人员，包括能够认识和处理ATG的不良反应。泼尼松龙不应用于再障患者的治疗。糖皮质激素治疗效果差，且易诱发细菌、真菌感染。再障患者常有血小板严重减少，糖皮质激素会诱发或加重消化道出血。大量、长期使用糖皮质激素会引起股骨头坏死。重型再障ATG联合CsA的IST有效率在60%-80%，5年生存率大约75%-85%，重型再障患者单用ATG、CsA的无病生存及有效率明显低于ATG联合CsA。轻型再障患者ATG和CsA联合治疗生存率及有效率明显高于单用CsA者。ATG联合CsA多在3-4个月后才起效。CsA长期维持和缓慢减量复发率可降至10%左右。有报道再障患者IST后可能出现迟发性克隆性疾病，包括PNH、MDS、AML、实体肿瘤。ATG联合CsA的IST治疗适用于：（1）输血依赖的轻型再障患者；（2）非输血依赖的轻型再障患者，粒缺有感染风险；（3）重型再障。非输血依赖且血细胞计数在安全范围内的轻型再障再障患者，可以选择CsA治疗。①IST使用方法ATG是强效免疫抑制剂，有抗血小板活性，再障患者应用ATG需要密切监测，积极预防和治疗发热和感染，保证足够的血小板计数，一般在20×109/L以上。目前国内市场用于再障治疗的ATG主要有：猪ATG，剂量在20-30mg/kg/d；兔ATG（即复宁，健赞），剂量在2.5-3.5mg/kg/d。ATG需应用5天，每天通过静脉输注12-18个小时。兔ATG先将2.5mg或猪ATG 25mg加到100ml 生理盐水中静脉滴注>1小时行静脉试验，观察是否有严重全身反应或是过敏反应，发生者则ATG不能输注。猪ATG常备有皮试用药，但多呈阳性。每天用ATG之前30分钟先静滴糖皮质激素和口服抗组胺药物。每日糖皮质激素应用总量以泼尼松1mg/kg/d换算为甲泼尼松龙、地塞米松或氢化考的松，经另一静脉通道与ATG同步输注。急性副作用包括超敏反应、发热、僵直、皮疹、高血压或低血压及液体潴留。患者床旁应备气管切开包、肾上腺素。用药期间尽量维持血小板计数在>20×109/L，输ATG之前应该保证血小板足够数量，不能在输注ATG的同时输注血小板。血清病一般出现在ATG治疗后的第7到14天。因此糖皮质激素足量用至15天，随后减量，2周后减完。出现血清病者，症状包括关节痛、肌痛、皮疹、轻度蛋白尿和血小板减少，则静脉应用激素冲击治疗，每日总量以泼尼松1mg/kg/d换算为氢化可的松或甲泼尼松龙给予，根据患者情况调整激素用量和疗程。CsA口服3-5mg/kg/d，可以与ATG联合治疗，一同开始，或在停用糖皮质激素后，即ATG后4周使用。CsA一般目标血药浓度（谷浓度）是成人150-250μg/l、儿童100-150μg/l。CsA治疗再障的具体血药浓度并不明确，治疗浓度窗比较大，需要个体化调整浓度，兼顾疗效和药物不良反应。儿童再障研究发现高浓度的CsA不能相应提高疗效，反而增加了药物毒性。CsA减量过快会增加复发风险，一般推荐疗效达平台期后持续服药至少12个月，随后缓慢减药，每月减量不超过10%。服用CsA期间应定期检测血压、肝肾功能。第一次ATG治疗无效或是复发患者推荐第二次使用ATG治疗。两次间隔不能少于3个月，最好6个月，因为多数患者3-6个月左右才显示疗效。前次治疗疗效佳者，再次治疗多数依然敏感，但疗效不良者再次治疗起效可能不大。第二个疗程ATG，一般选择另一来源的ATG，以减少过敏反应和血清病机会。②IST在老年患者中的应用ATG治疗再障无年龄限制，但老年再障患者治疗前要评估合并症，排除低增生性MDS。老年再障患者使用ATG治疗增加出血、感染和心血管事件的风险，需要评价循环衰竭、肝脏毒性、高血脂、不可逆行糖耐量受损和前列腺损害等方面的问题。CsA治疗鉴于肾毒性和高血压的风险，建议血药浓度在100-150μg/L之间。加用雄激素对于老年患者会有一定帮助。对于不适宜IST治疗的老年患者应给予最佳的支持治疗。③疗效判断由于难以对比有效率，因此以前没有公认的免疫抑制治疗疗效判定标准。新的疗效评定标准近期被再障专家委员会所认可，疗效评判应该是没有使用造血因子的患者，至少间隔4周的两次或更多次血细胞计数。④ATG治疗后的随访接受ATG和CsA治疗的患者应密切随访，定期查血常规以便发现复发或是演变为克隆性疾病如PNH、MDS和AML。ATG治疗后3-4个月应该筛查PNH。如果血细胞计数和血涂片提示复发或其他异常则应进一步做骨髓遗传学检查。仔细检查血片有助于发现MDS。建议所有的患者每年进行PNH筛查。再障患者应该定期随访，了解是否复发或是演变为克隆性疾病如MDS、白血病、PNH和实体肿瘤。儿童患者达到成人阶段后转入成人管理模式继续随访。（2）异基因造血干细胞移植初诊再障患者首选同胞异基因骨髓移植应符合下列条件：（1）重症或极重症再障患者；（2）年龄<30岁；（3）有HLA相合的同胞供者。重型再障同胞相合骨髓移植治疗后长期生存约75%-90%。以环磷酰胺和ATG预处理，植入失败率约4%-14%。虽然急性移植物抗宿主病（aGVHD）较少见，慢性GVHD达30%-40%，成为影响患者远期生活质量的主要问题。移植前应用免疫抑制剂治疗可增加移植排斥反应。HLA相合同胞骨髓移植重型再障的年龄上限尚存在争议，与年龄小于30岁者比较，年龄大于30岁者效果差，40岁以上更差。年龄在30-40岁之间的患者是用ATG联合CsA行IST，还是骨髓移植依患者经济状况、心理状况及所获得的医疗条件定。年龄超过40岁的重型再障，在ATG联合CsA治疗失败后，采用HLA相合同胞骨髓移植，鉴于移植风险增加，建议于有经验的中心进行。推荐使用骨髓干细胞而非G-CSF动员的外周血干细胞，外周血干细胞移植在年轻患者更易发生慢性GVHD，生存率方面明显低于骨髓干细胞移植。儿童同胞供者获取骨髓干细胞较外周血干细胞更为容易，且可以避免应用G-CSF。回输细胞建议至少3×108单个核细胞/kg，CD34+细胞至少3×106/kg。性别的影响最近被一项大型回顾性研究所评估，供受者性别一致的生存率较供受者性别不匹配明显增高，男受者女供者严重GVHD风险增加，而女受者男供者则移植物排斥风险增加。预处理应用ATG有助于消除供/受者间性别不一致所带来的负面影响。与骨髓移植相比，脐带血移植发生急慢性GVHD的风险更低。没有HLA相合同胞供者或全相合无关供者的儿童患者也可以考虑做脐带血移植。成人再障患者目前正在试行双份脐带血移植，面临的最主要问题是植入失败。①年龄<30岁患者的预处理标准方案是大剂量环磷酰胺50mg/kg/d×4（第-5到-2天）和兔ATG（即复宁在2.5mg./kg/d×3-4天），甲泼尼松龙2mg/kg×3(第-5到-3天)。（甲泼尼松龙通常不用于儿科骨髓移植患者）。推荐的移植后免疫抑制治疗为：（1）CsA5mg/kg/d分两次口服，从-1天开始持续服12个月第9个月起减量预防迟发移植失败；（2）短期应用甲氨喋呤15mg/m2第+1天，10mg/m2第+3、+6、+11天。近来有研究提示ATG、甲氨喋呤在预防排斥、GVHD和提高生存率方面的优势并不明显，可能不是预处理和移植后免疫抑制所必需。②年龄>30岁患者的预处理30-50岁间重型再障目前尚无最佳预处理方案。年龄>40岁者应该接受减低强度的预处理：环磷酰胺1200mg/m2、氟达拉滨120mg/m2联合ATG或是抗CD52单抗。30-40岁的患者可以考虑采用类似方案。使用照射做预处理虽然能降低排斥反应，但对生存率没有影响而且增加以后患实体瘤的风险及引起不孕不育，也会影响到儿童的正常生长和发育，因此，不推荐照射做预处理。大剂量环磷酰胺预处理者骨髓移植后生育能力通常正常或接近正常，不必在移植前保存精子。以福达拉滨做预处理者，目前尚缺乏对生育影响资料，建议移植前告知患者，是否保存精子或卵细胞。非照射预处理者，继发肿瘤的风险很低。再障患者骨髓移植后易发生迟发性植入失败，此时嵌合状态检测受者细胞比例>10%或>15%持续增加超过3个月，可能与CsA停药过早或药物浓度不够有关。推荐治疗剂量的CsA需要持续服用9个月，然后在3个月内逐渐减量至停药。CsA血药浓度成人维持在250-350μg/L，儿童在150-250μg/L。CsA减量期间应该检测嵌合情况，若PCR法嵌合度显示受者细胞比例增加则移植物排斥风险增加，此时CsA不可减量。③无关供者骨髓移植满足下列标准的患者可以考虑相合的无关供体骨髓移植：a有完全相合（在DNA水平Ⅰ类抗原和Ⅱ类抗原）供者b年龄<50岁者（若50-60岁间，须一般状况良好）c重症或极重症再障患者d没有HLA相合的同胞供者e至少一次ATG和CsA联合治疗失败f骨髓移植时没有活动性感染和出血无论给予患者相合的无关供者骨髓移植或是第2次ATG治疗都需要慎重考虑，尤其是临床症状较轻的患者。由于近5-10年相合的无关供者骨髓移植治疗获得性再障的疗效有了明显改善，无关供者骨髓移植可以不再作为两疗程ATG治疗无效的最后补救措施。持续应用ATG治疗无效者，易感染发生脓毒血症、铁超负荷致患者一般状况持续恶化，导致移植成功率的降低。鉴于再障的无关供体骨髓移植的特殊风险，需要在有相关经验的中心进行移植。目前推荐年轻患者的预处理为（1）环磷酰胺300mg/m2×4；（2）福达拉滨30 mg/m2×4；（3）ATG3.75mg/kg×4(或是阿伦单抗0.2mg/kg至最大剂量10mg/kg×5)；（4）CsA1mg/kg/d第-6天到-2天，后改为2mg/kg/d第-1天到+20天其后改为8mg/kg/d口服；（5）如果用ATG代替阿伦单抗，则甲氨喋呤10mg/m2 +1天，8 mg/m2 第+3、+6天。老年患者减少ATG用量加用200cGy全身照射。目前骨髓移植治疗重症再障专家组建议在儿童及年轻患者中避免照射，即使是低剂量照射也应避免，代之以氟达拉滨。老年患者给予低剂量的照射可能对降低排斥反应有益。最少要给患者输注来自骨髓的3×108/kg的单个核细胞。（3）其他药物①无骨髓移植的大剂量环磷酰胺无骨髓移植的大剂量环磷酰胺（45mg/kg×4）治疗初诊的再障患者，与经典的ATG和CsA联合治疗组相比，由于环磷酰胺导致早期死亡及全身感染使得研究早期终止。大剂量环磷酰胺引起患者全血细胞减少期延长而导致输血及血小板增加、住院天数及抗生素和两性霉素用量增加。对ATG耐药的患者，约70%应用大剂量环磷酰胺有效，但是并不能消除复发、存在的PNH克隆及演变为迟发MDS的危险。由于其严重的毒性及高致死率，大剂量环磷酰胺不能用于不做骨髓移植的初诊患者或是ATG联合CsA治疗失败的患者。麦考酚酸吗乙酯（MMF）能够抑制B和T淋巴细胞增殖，已被应用于治疗和预防器官移植的排斥反应和治疗自身免疫性疾病如溃疡性结肠炎、类风湿关节炎和系统性硬化症。对于该药的研究主要集中于治疗复发性再障，多个中心的研究表明麦考酚酸吗乙酯对治疗复发性再障无效。普乐可复（FK506）与CsA抑制T细胞活化的信号通路相同，也更强。FK506的肾毒性小于CsA，且无牙龈增生，因此被用来替换CsA用于再障的治疗，初步效果令人鼓舞，值得临床探索。雷帕酶素在抑制T细胞免疫与CsA有协同作用，但是最新的临床研究显示，在ATG+CsA基础上加用雷帕酶素不能提高患者的治疗反应率。雷帕酶素+CsA治疗难治/复发再障的研究正在开展。抗CD52单抗正在临床试验中。雄激素可以刺激骨髓红系造血，减轻女性月经出血，是再障治疗的基础用药。在我国创用大剂量雄激素治疗再障后，女性再障因子宫出血死亡极大地下降。雄激素有肝脏毒性，产期使用有肝癌报道，应定期检测肝功能和肝脏超声。对于女性患者，要说明雄激素有男性化作用。6.再障患者出现异常细胞遗传学克隆时的处理少部分再障患者在诊断时存在细胞遗传学克隆异常，常见的有：+8、+6、5q-和7号及13号染色体异常。一般异常克隆仅占总分裂相的很小部分，可能为一过性，可以自行消失或经免疫抑制治疗后消失。一些研究显示有无上述遗传学异常的再障对免疫抑制治疗的反应类似，染色体三体患者的IST疗效较正常者往往更好。有研究发现，获得性+8染色体患者免疫抑制治疗效果很好，而-7染色体者预后差且易演变为白血病。对于-7染色体患者，行彻底清髓的移植可能使患者受益。对其他异常核型来说尚无资料支持这一做法。儿童患者发现-7要按照MDS来治疗。有异常核型的再障患者应该每隔6-12个月做一次骨髓细胞遗传学分析。如果出现病态造血或是分化异常则可以考虑早期移植。异常分裂相增多可能提示疾病转化。7.伴有明显PNH克隆的再障患者出现临床和/实验室溶血证据时的处理在再障患者中很容易通过流式细胞仪检测到少量PNH克隆，患者骨髓细胞减少但并不出现溶血。通常仅单核细胞和中性粒细胞单独受累，并且仅占很小部分。PNH是在不断变化的，可以增加、减少或保持不变。推荐对这些患者的处理参照无PNH克隆的再障患者。伴有明显PNH克隆（>50%）的再障患者仍可以ATG治疗，但治疗期间溶血和血清病的发生危险增加，在ATG治疗的第一天开始应用泼尼松龙2mg/kg可降低其发生率。仅对进展为重症再障的PNH患者或是出现多发且危及患者生命静脉血栓的PNH患者可以行HLA相合同胞供者骨髓移植。Eculizumab应用降低静脉血栓形成可能使严重血栓患者免于行骨髓移植。我国PNH患者的血栓形成几率较西方低，伴有显著PNH克隆（>50%）的患者何时开始抗凝尚不确定。部分再障患者晚期可以进展为PNH，反之PNH患者晚期可以进展为再障，表现为AA-PNH综合征或PNH-AA综合征。这些患者治疗以针对PNH为主，兼顾再障。8 妊娠再障患者的处理再障可以发生于妊娠过程中，可能是偶然合并，或与妊娠相关。，有些患者需要支持治疗，部分患者妊娠结束后会自行缓解。再障患者妊娠后，在孕期疾病可能进展，尤其是IST后缓解者复发风险会很大。异基因骨髓移植成功的患者，妊娠不增加复发风险。近期一项对36名接受过IST的再障妊娠研究发现，有近半孕妇发生了涉及孕母和/或胎儿的并发症：5例早产、3例流产（其中1例为自然流产），但所有活产儿都发育正常；2例孕妇发生子痫、两例孕妇产后死亡。19%再障复发，14%在妊娠期间需要输血。妊娠前血细胞计数正常并不能保证妊娠期间再障不复发。跟患者及其家人讨论孕妇和胎儿潜在的一系列风险是很重要的。告知其相关风险后由患者最终决定是继续妊娠还是终止妊娠。由于预防措施较数十年前有了很大改善，许多再障患者可以安全度过妊娠期。有单中心研究报告显示，14名患者仅通过支持治疗，输血维持血红蛋白>80g/L、血小板>20×109/L，无1例孕妇死亡。对于妊娠再障患者主要是给予支持治疗，如果可能应通过输注血小板维持患者血小板计数在20×109/L以上。虽然有1例报道在妊娠晚期重症再障患者使用ATG治疗后孕母产下正常健康婴儿，但是妊娠期间使用ATG是危险的，故一般不推荐妊娠使用ATG。肾移植经验表明，应用CsA是安全，妊娠患者可以考虑CsA治疗。而且对一般人口的调查表明CsA不增加致畸型风险。如果患者需要输血或是血细胞计数下降很快需要输血支持，推荐开始口服CsA治疗5mg/kg/d维持血药浓度在150-250μg/l之间。CsA起效很慢，一般在6-12周。最后，妊娠期间应该严密监测患者自身情况和血象情况，但到后期应该更加频繁，评估患者疾病严重程度，必需和产科及全科医生保持密切联系。由产科医生决定结束妊娠的方式。

根据最新2009英国再障的诊治指南，结合我国情况和这些年对再障的诊治心得，写了这么个东西，供大家参考。再生障碍性贫血诊断与治疗一、再障的定义再生障碍性贫血（aplastic anemia, AA，再障）是一种骨髓造血功能衰竭症，主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血/出血/感染征候群。传统学说认为，在一定遗传背景下，再障作为一组异质性“综合征”可能通过三种机制发病：原、继发性造血干/祖细胞（“种子”）缺陷、造血微环境（“土壤”）及免疫（“虫子”）异常。目前认为T淋巴细胞功能亢进在原发性获得性再障发病机制中占重要地位，再障是T淋巴细胞介导的以造血系统为靶器官的自身免疫性疾病。有明确化疗、放疗史则为放/化疗继发性再障。先天性再障罕见，主要为范科尼贫血（常染色体隐性遗传病），有家族发病，伴随其他遗传性疾病表现。再障年发病率在欧美为4.7～13.7/106，日本为14.7～24.0/106，我国为7.4/106，总体来说亚洲的发病率高于欧美；发病年龄呈现10-25岁及>60岁两个发病高峰，没有明显的男女性别差异。某些病毒感染（如肝炎病毒、微小病毒B19等）、应用骨髓毒性药物、接触有毒化学物质、长期或过量暴露于射线是再障的高危因素。二、再障的临床表现国际上，再障分为重、轻型，我国相应的分型是急性和慢性再障，主要临床表现为贫血、出血及感染。一般没有淋巴结及肝脾肿大。1．贫血：有苍白、乏力、头昏、心悸和气短等症状。急重型者多呈进行性加重，而轻型者呈慢性过程。2．感染：以呼吸道感染最常见，其次有消化道、泌尿生殖道及皮肤粘膜感染等。感染菌种以革兰氏阴性杆菌、葡萄球菌和真菌为主，常合并败血症。急重型者多有发热，体温在39oC以上，个别患者自发病到死亡均处于难以控制的高热之中。轻型者高热比重型少见，感染相对易控制，很少持续1周以上。3．出血：急重型者均有程度不同的皮肤粘膜及内脏出血。皮肤表现为出血点或大片瘀斑，口腔粘膜有血泡，有鼻衄、龈血、眼结膜出血等。深部脏器可见呕血、咯血、便血、尿血，女性有阴道出血，其次为眼底出血和颅内出血，后者常危及患者生命。轻型者出血倾向较轻，以皮肤粘膜出血为主，内脏出血少见。虽然大多数再障是原发性的，但仔细询问病史和体格检查仍可提供一些先天性再障和继发性再障线索。范科尼贫血患者一般在3-14岁出现临床症状，但有极少数可能出现在30岁以后。在儿童及年轻的患者如果出现身高、咖啡斑及骨骼的异常常提示可能为范科尼贫血。先天性角化不良患者，中位发病年龄约7岁，有黏膜白斑病、指甲营养障碍及皮肤色素沉着。肝炎相关性再障多在发病前2-3个月有黄疸史和肝炎史。虽然证据不够确凿，但许多药物及化学物质都和再障的发病存在一定关系。应详细患者发病前6个月内的用药史、化学物及毒物接触史和暴露史。三、再障诊断与分型1全血细胞计数、网织红细胞计数、血涂片再障全血细胞计数表现为两系或三系血细胞减少，成熟淋巴细胞比例正常或相对增多。血红蛋白水平、中性粒细胞绝对值及血小板计数成比例的降低，但在再障早期可表现为一系减少，常常是血小板减少。贫血常伴网织红细胞减少，多数再障是正细胞正色素性贫血，少部分可见到大红细胞以及红细胞不均一性。中性粒细胞无病态造血，胞浆可见中毒颗粒。血小板数量减少，但涂片中无异常血小板。胎儿血红蛋白水平测定对于判断成人再障者是否为遗传性也有重要意义。2骨髓检查骨髓穿刺及骨髓活检是必需的检查。多部位（不同平面）骨髓增生减低，可见较多脂肪滴，粒、红系及巨核细胞减少，淋巴细胞及网状细胞、浆细胞比例增高，多数骨髓小粒空虚。红系可见病态造血，不能以此诊断为MDS。骨髓活检至少取2cm标本，显示造血组织减少。骨髓活检可以评估细胞比例、残存造血组织情况，及是否存在骨髓浸润、骨髓纤维化等至关重要。多数再障表现为全切片增生减低，少数可见局灶性增生灶。再障患者的骨髓活检中网硬蛋白不增加亦无异常细胞。3诊断与分型诊断：（1）全血细胞减少，网织红细胞<0.01，淋巴细胞比例增高。血象满足至少下列2项：（1）血红蛋白<100g/l（2）血小板<50×109/L（3）中性粒细胞<1.5×109/L。（2）一般无肝脾肿大。（3）骨髓多部位增生减低(<正常的50%)或重度减低(<正常的25%)，造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚，骨髓活检示造血组织减少。（4）除外引起全血细胞减少的其它疾病，如急性造血功能停滞、骨髓增生异常综合症、范科尼贫血、PNH、Evans综合征、免疫相关性全血细胞减少、骨髓纤维化、毛细胞白血病、低增生性白血病、间变性T细胞淋巴瘤等。分型：（1）重型再障-I型（severe aplastic anemia, SAA-I）：发病急，贫血进行性加重，常伴严重感染或/和出血；血象具备下述三项中两项：网织红细胞<15×l09/L、中性粒细胞<0.5×l09/L[<0.2×l09/L者为极重型（very severe aplastic anemia, VSAA）]、血小板<20×l09/L；骨髓广泛重度减低。（2）重型再障-Ⅱ型（severe aplastic anemia, SAA-Ⅱ）：轻型再障病情恶化，临床、血象及骨髓象达SAA-I型标准。（3）轻型再障：不达SAA-I型、SAA-Ⅱ型标准的再障为轻型再障。4鉴别诊断（1）血清维生素B12、叶酸水平及铁含量测定严重的铁缺乏、维生素B12和叶酸不足，亦可引起全血细胞减少。若存在铁、维生素B12和叶酸缺乏，须纠正之后在评价造血功能。（2）自身抗体筛选B细胞功能亢进的疾病，如系统性红斑狼疮、免疫相关性血细胞减少症，可以产生抗造血的自身抗体，引发造血功能衰竭。系统性红斑狼疮还可引起骨髓纤维化、疑为系统性红斑狼疮等结缔组织病应检查抗核抗体及抗DNA抗体等。免疫相关性血细胞减少症应检测骨髓细胞膜上自身抗体。（3）溶血性疾病最主要的是阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH），典型PNH有血红蛋白尿发作，易鉴别。不典型者无血红蛋白尿发作，全血细胞减少，骨髓可增生减低，易误诊为再障。但该病主要特点是：动态随访，终能发现PNH造血克隆。流式细胞术检测CD55、CD59是诊断PNH的敏感方法。部分再障患者会出现少量PNH克隆，可以保持不变、减少、消失或是增加。这是PNH患者的早期表现，还是提示该再障患者易转化为AA-PNH综合征，尚不清楚。但若这些患者有实验室或临床证据表明存在溶血，应诊断为PNH。尿含铁血黄素试验阳性提示存在长期血管内溶血，有利于PNH的诊断。网织红细胞计数、间接胆红素水平、转氨酶和乳酸脱氢酶定量对于评价PNH的溶血有一定作用。Evans综合征和免疫相关性全血细胞减少症。前者可测及外周成熟血细胞自身抗体，后者可测及骨髓未成熟血细胞自身抗体。这两类血细胞减少患者Th2细胞比例增高、CD5+的B淋巴细胞比例增高、血清IL-4水平增高，对肾上腺皮质激素和/或大剂量静脉丙种球蛋白治疗反应好。（4）骨髓增生异常综合征（MDS）MDS，尤其低增生性者，亦有全血细胞减少，网织红细胞有时不高甚至降低，骨髓低增生，易与再障混淆，但MDS有以下特点：粒细胞和巨核细胞病态造血，血片或骨髓涂片中出现异常核分裂象。MDS可伴骨髓纤维化，骨髓活检示网硬蛋白增加，而再障不会伴骨髓纤维化。骨髓活检中灶性的髓系未成熟前体细胞异常定位非MDS所特有，因再障患者骨髓的再生灶时也可以出现不成熟粒细胞。红系病态造血再障中亦可见，不做为与MDS鉴别的依据。骨髓细胞遗传学检查对于再障与MDS鉴别很重要，若因骨髓增生低下，细胞数少，难以获得足够的中期分裂象细胞，可以采用FISH。目前推荐的FISH套餐是5q31、CEP7、7q31、CEP8、20q、CEPY和p53。值得注意的是，最近认为有少部分所谓“非典型再障”在诊断时出现了细胞遗传学异常，那么这是真正的再障还是MDS，有待探讨。但是2008年WHO的MDS诊断分型标准中认为，单有-Y，+8或20q-者的难治性血细胞减少者，若无明确病态造血，不能依遗传学异常而诊断为MDS。对此的解释是，这些患者常常对免疫抑制治疗有较好效果，那么这些患者是不是诊断为再障更合适。在儿童再障中出现遗传学异常，尤其是+7常提示为MDS。在疾病的过程中可能会出现异常细胞遗传学克隆。（5）低增生性白血病特别是白细胞减少的白血病和低增生性白血病，早期肝、脾、淋巴结不肿大，外周全血细胞减少，易与再障混淆。仔细观察血象及多部位骨髓，可发现原始粒、单、或原（幼）淋巴细胞明显增多。部分急性早幼粒细胞白血病、伴t(8;21)易位的急性粒细胞白血病M2可有全血细胞减少，骨髓分类多可鉴别之。（6）毛细胞白血病会出现全血细胞减少伴单核细胞减少，骨髓常干抽。骨髓活检可见到毛细胞呈“煎蛋”样浸润骨髓间质、网硬蛋白增加。免疫表型显示CD20+，CD11c+，CD25+，FMC7+，CD103+，CD5-，CD10-和CD23-肿瘤细胞。脾肿大常见，毛细胞白血病者经切脾和干扰素治疗能有很好效果。（7）转移性肿瘤肿瘤骨转移可以导致全血细胞减少和骨髓增生减低，但骨髓涂片和活检中能见到转移的肿瘤细胞，有时血片可以见到不成熟造血细胞。骨髓淋巴细胞免疫表型、基因重排可以用于再障增多的淋巴细胞与淋巴瘤骨浸润的鉴别。肿瘤骨转移者骨髓活检常伴骨髓纤维化。详细病史和体格检查能提供肿瘤的一些迹象，并指导相关的肿瘤检查，利于寻找原发病灶和指导治疗。（8）骨髓纤维化常出现全血细胞减少和骨髓增生减低，骨髓常干抽。骨髓活检见到网硬蛋白增加和纤维细胞。骨髓纤维化因出现髓外造血，血涂片可以见到不成熟造血细胞，伴脾肿大，常为巨脾。无脾肿大的骨髓纤维化继发于恶性肿瘤可能性大。（9）急性造血功能停滞常在溶血性贫血、接触某些危险因素或感染发热的患者中发生，全血细胞尤其是红细胞骤然下降，网织红细胞可降至零，骨髓三系减少，与SAA-I型相似。但骨髓涂片尾部可见巨大原始红细胞，在充足支持治疗下呈自限性，约经1月可自然恢复。（10）低增生性急性淋巴细胞白血病占儿童急淋的1%-2%。通常在儿童骨髓衰竭后的3-9个月出现急淋，中性粒细胞减少较血小板减少更严重。有报道儿童重型再障者转化为急淋，这些患者的骨髓衰竭是再障，还是急淋的白血病前期，有待讨论。完善形态学、细胞遗传学和白血病免疫表型有助于确定诊断。（11）先天性再障范科尼贫血（FA）常称为先天性再障，是一种遗传性干细胞质异常性疾病。表现为一系/两系或全血细胞减少、可伴发育异常（皮肤色素沉着、骨骼畸形、器官发育不全等）、高风险发展为MDS、AL及其它各类肿瘤性疾病；实验室检查可发现“范科尼基因”、细胞染色体受丝裂酶素C或DBA试剂作用后极易断裂。因为较大年龄的范科尼贫血病例报道，其筛查的上限年龄尚难确定。先天性角化不良可以通过典型临床特征和基因突变加以鉴别。（12）感染肝炎后再障多发生在肝炎后2-3月的恢复期，且已知的肝炎病原学检查多为阴性。病毒感染，如EBV、CMV很少引起造血功能衰竭，但慢性活动性EBV感染致淋巴细胞增殖性疾病者，会发生造血功能衰竭。微小病毒B19可导致红细胞造血障碍但不会引发再障。分支杆菌，尤其是非典型分支杆菌感染会出现全血细胞减少和骨髓增生低下。骨髓检查还可发现肉芽肿、纤维化、骨髓坏死等。嗜酸性坏死常见于非典型结核杆菌感染，结核分枝杆菌感染少有嗜酸性坏死和肉芽肿。疑为结核者，应送骨髓液行分支杆菌培养。上文提及的急性造血功能停滞亦常常是呼吸道病毒或细菌感染所诱发。（13）严重营养不良神经性厌食或是长时间饥饿可能与全血细胞减少有关。由于脂肪细胞和造血细胞减少骨髓涂片显示细胞少并且形成胶状，基质HE染色显示为淡粉色。在再障中可见不同程度的脂肪变性，尤其是早期演变阶段。（四）再障的治疗1 支持疗法再障患者输注红细胞和血小板对于维持血细胞计数是必需的。输血以能改善患者贫血症状，缓解缺氧状态为宜，无需将血红蛋白水平纠正至正常值。一般在Hb＜60g/L时输注，或伴有难以耐受的贫血症状。老年（＞65岁）、代偿反应能力受限（如伴有心肺疾患）、需氧量增加（如感染、发热、疼痛等）、氧气供应缺乏加重（如失血、肺炎等），这些情况下，可放宽输注阈值，不必Hb＜60g/L。尽量输注输红细胞，全血无红细胞时可以考虑，具体量随病情而定。即使再障患者白细胞或/及血小板数减少，其贫血都应该输浓缩红细胞，而不是输全血。有发生心力衰竭风险者，控制输注速度，2～4小时予以1个单位红细胞（最好是浓缩红细胞），可适当予以利尿剂。拟行异基因造血干细胞移植者应输注经辐照后的红细胞和血小板。建议存在血小板消耗危险因素者[感染、出血、使用抗生素或抗胸腺细胞免疫球蛋白/抗淋巴细胞免疫球蛋白（ATG/ALG）等]或急性期的重型再障者预防性输注点为20×109/L，而病情稳定者预防性输注点为10×109/L。活动性出血可能发展为大出血，应输注浓缩血小板。已发生严重出血，内脏如胃肠道出血、血尿，或伴有头痛、呕吐、颅压增高的症状，颅内出血时，应即刻输注浓缩血小板。输注单采或浓缩血小板。应尽量减少输血，延长输血间期，避免发生输血性血色病。为减少同种异体免疫、输血传播性疾病的风险，建议输注去除白细胞的红细胞和血小板。产生抗血小板抗体，导致无效输注者应输注HLA配型相合的的血小板。家庭成员之间直接供应血及血小板是可以使受血者被致敏，而对家庭成员造血干细胞供者发生移植物排斥反应风险显著增高。但患者产生多种HLA抗体而又急需血小板，而某个家庭成员能够提供最相合的血小板，可以作为例外情况紧急输注用。预防出血除输注血小板外，使用保持口腔卫生、口服止血药物、雄激素激素控制月经等措施，也有所帮助。骨髓移植者及受者的CMV均为阴性，则应继续予患者输注CMV阴性的血液制品。ATG治疗期间及治疗后是否一定要输注辐照血制品尚缺乏循证医学证据。对于粒缺患者危及生命者可以输注白细胞，粒细胞输注辅助抗生素治疗可取得较好的疗效。粒细胞输注的治疗量为最少1次1×1010/次，可使成人的血液循环中白细胞增加2×109左右。粒细胞输注的指征为：中性粒细胞持续<0.5×109/L，不能控制的细菌和真菌感染或伴感染征象患者经广谱抗生素及抗真菌等治疗48小时以上仍无疗效，骨髓髓系细胞低增生。粒细胞半衰期短（6～8小时），需连续输注，一般为5～7天。输注粒细胞愈多，在感染灶内分布亦愈多，效果愈好，故应保证数量足够。白细胞输注相关并发症如发热、HLA同种异体免疫反应和输血相关性肺损伤等应被确切关注和预防。2 造血生长因子仅使用G-CSF、EPO等造血生长因子对再障患者行促造血治疗，临床无显著效果，因此而延误免疫抑制治疗或骨髓移植等有效治疗手段很不值得。皮下注射G-CSF 5μg/kg/d，可能刺激骨髓中残留的粒细胞或者粒细胞的功能，但不推荐将GM-CSF应用于再障患者重症感染的治疗，因为其可能导致严重出血及其他严重毒性反应。G-CSF对造血干/祖细胞有动员作用，而造血细胞进入细胞周期后对免疫因素损伤敏感性增加，有鉴于此，长期大量使用G-CSF应在使用了足够的免疫抑制治疗的前提下。初步资料显示IST联合G-CSF或/和EPO治疗重型再障能够减少感染几率，最终提高生存率，值得进行多中心前瞻性对照研究。但是长期使用造血生长因子的安全性尚未建立。IL-11或TPO在再障患者中促进巨核细胞和血小板生长的作用仍有待证实。3 其他保护措施预防感染应注意饮食及环境卫生，重型再障保护性隔离；避免出血，防止外伤及剧烈活动；杜绝接触危险因素，包括对骨髓有损伤作用和抑制血小板功能的药物；必要的心理护理。再障患者可以发生细菌、病毒及真菌感染。重型再障患者由于严重和长期的中性粒细胞减少可以发生致命性的曲霉菌感染。对于中性粒细胞<0.2×109/L者需预防性应用抗生素及抗真菌药物并且注意饮食避免细菌及真菌污染。中性粒细胞（0.2-0.5）×109/L者预防用药利弊尚难确定，依患者既往感染情况定。重型再障患者应住院被单独隔离，有条件者可使用层流病房。定期口腔护理，如洗必泰清洁口腔。预防性应用抗生素及抗真菌药物：联合两种口服不吸收的抗生素如新霉素和多粘菌素或喹诺酮类抗生素。但应注意喹诺酮可能耐药和诱发对其他药物的耐药。环丙沙星可以引起白细胞减少，这亦不利于感染的治疗。儿童患者没有预防性应用抗生素的标准方案，喹诺酮类抗生素不能应用于儿童，可以使用头孢菌素。再障患者真菌感染的预防应包括曲霉菌在内，应选择有足够血药浓度和抗菌活性的药物，如伊曲康唑口服液。移植的再障患者及ATG治疗者应予以预防性抗病毒治疗，如阿昔洛韦。骨髓移植后需预防性抗肺囊虫治疗，如SMZco，但ATG治疗者不必常规应用。与再障患者积极沟通，和其家人、朋友一起为提供心理方面支持。由于再障是慢性经过，且对治疗反应慢易在疾病早期给患者造成压力。病情恢复超过6个月以上，应向患者及家属说明有时恢复可以是一年或更长，延迟恢复并不少见，鼓励患者坚持治疗，不能放弃或随意改用其他不适合的方法/药物。4治疗感染再障患者发热需要立即住院治疗，应按照中性粒细胞减少发热的治疗原则来处理患者。发热患者应行肺部和鼻窦的检查，包括X线片和CT扫描。肺部和鼻窦感染者常存在真菌感染。一般抗生素推荐联合应用抗生素，如β-内酰胺类抗生素+氨基糖苷类，有培养结果后，依药敏情况再选择针对性抗生素。药物的选择还应参考既往患者的感染史和抗生素应用情况。持续发热者则早期应用全身性抗真菌治疗。再障患者中性粒细胞减少时间长，一旦出现曲霉菌感染则很难治愈。诊断为真菌感染者应全身性使用一线抗真菌药物，怀疑真菌感染、或既往有真菌感染史亦应全身性使用一线抗真菌药物。两性霉素一般不做长期应用，以避免其肾毒性，应该选择脂质体两性霉素，或能够覆盖曲霉菌的三唑类、棘白霉素类抗真菌药物。最新的荟萃分析显示，及时的IST是有效降低再障患者感染的手段。G-CSF在抗感染中的作用，前文已述。

强化免疫抑制治疗重型再生障碍性贫血——还能再进一步吗？何广胜  张翔  方宝枝再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA）是一种骨髓衰竭性疾病，以全血细胞减少和骨髓增生低下为特征。凡AA患者骨髓细胞增生程度低于30%，同时伴有：①外周血中性粒细胞（ANC）绝对计数<0.5×109/L，②网织红细胞<60×109/L，③血小板计数<20×109/L三项中的两项可诊断为重型AA（SAA）；其中，ANC<0.2×109/L时诊断为极重型AA（VSAA）。AA是由多种病因、多种发病机制引起的一种骨髓造血功能衰竭症，主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少以及由其导致的贫血、出血、感染的综合征。目前认为T淋巴细胞异常活化、功能亢进造成骨髓损伤（凋亡）和衰竭在原发性获得性AA发病机制中占主要地位[1]。而免疫抑制治疗（immunosupressive therapy, IST）能有效治疗AA也恰恰反证了这一点[2]。SAA是一种致命性血液性疾病，随着异基因骨髓移植（allo-BMT）和IST的应用，其生存情况已经得到明显改善[1]。但实际上，相当一部分AA患者找不到合适的同胞供体，或者因年龄较大、合并症而不适合进行allo-BMT。因而，如何提高IST疗效成为AA治疗的研究热点之一。一、            标准IST方案AA一旦确诊，应明确疾病严重程度，尽早治疗。重型AA的标准疗法是对年龄≥40岁或年龄虽<40岁，但无HLA相合同胞供者的患者首选抗淋巴细胞球蛋白（ATG）和环孢菌素A（cyclosporin A，CsA）的免疫抑制（immunosuppressive therapy, IST）加促造血治疗；对年龄<40岁且有HLA相合同胞供者的重型AA患者，可首选同胞HLA相合供体骨髓移植。HLA相合无关供者骨髓移植可用于ATG和CsA治疗无效的年轻重型AA患者。依赖于输血的非重型AA可采用CsA+促造血（雄激素、造血刺激因子）治疗，如治疗6个月无效则按重型AA治疗。不依赖输血的非重型AA，单用促造血治疗3个月无效者加用CsA治疗。SAA一线IST方案为抗胸腺细胞免疫球蛋白（antithymocyte globulin, ATG）联合环孢素A（ciclosporin, CsA），适用于年龄超过40岁的SAA或VSAA患者，以及40岁以下无合适同胞供体的SAA或VSAA患者[3]。具体用法：马ATG（h-ATG），10-15mg/kg/d；兔ATG（r-ATG），3.75mg/kg/d，静脉输注，连用5日；CsA，3-5mg/kg/d，口服，连用6个月或达到最大治疗反应12个月之后再减量[3]。治疗反应率60%～80%，5年生存率达75%～85%[4]。CsA一般目标血药浓度（谷浓度）是成人100~250μg/L、儿童100~150μg/L，但治疗AA的确切有效血药浓度并不明确，有效血药浓度窗较大，需要个体化调整剂量，兼顾疗效和药物不良反应。既往临床上主要是用h-ATG组成一线治疗方案，但现在由于h-ATG生产困难等问题，在欧洲，h-ATG已经被r-ATG取代。而后者作为一线方案治疗SAA尚未得到证实。由于①r-ATG作为二次IST药物可有效用于AA患者；②h-ATG和r-ATG具有相同免疫原即胸腺细胞、以及相似的结合表型和制作工艺等原因，故英国血液会认为r-ATG疗效类似于h-ATG，其联合CsA可以作为SAA一线治疗方案[3]。有报告认为，r-ATG效果欠佳，但值得指出的，其ATG是使用Jurket T细胞系免疫兔所得，而并非是胸腺细胞免疫，前者是单克隆细胞，后者是多克隆细胞。实际上，目前所有的单克隆药物，如抗CD3单抗、抗CD25单抗、抗TNF-α单抗等，治疗SAA的效果均不好。既往国外很多文献IST后约30%患者会复发；但如果将CsA用至12个月而非6个月，然后再缓慢地减量(每月减量小于10%，至少持续1年)，则复发率可大大下降至8%[4]，实际上足量足疗程（不少于2年）使用CsA治疗再障在国内早已是共识[5]。此外，还有少部分再障患者在IST后会转变成骨髓增生异常综合征（MDS）或急性髓细胞白血病（AML），阵发性血红蛋白尿症（PNH）克隆以及实体肿瘤[6]，但是国内的大宗系列报道[2,7,8]，却未能发现这一现象，是中国情况与国外不同，还是我们的IST开始得较晚，此时鉴别手段已较完备？我们曾经对既往IST患者进行回顾性分析，发现在上世纪80年代有3例拟诊重型再障患者在IST后迅速转变为PNH，但是结合病史与治疗反应，认为这些患者可能在发病时即为PNH，最初未能将其鉴别出来[9]。所以，再障患者IST后需定期随访复查，以便早期发现复发或是转变成克隆性疾病如PNH或MDS的可能，也要在IST前充分进行鉴别诊断。二、IST治疗老年患者老年患者对ATG治疗的反应不如年轻患者，>60岁、59～59岁以及<50岁患者的治疗反应率分别是50%、57%和72%[3]。因老年患者基础状态差、合并症多，故应用ATG前要考虑到出血、感染或是心脏疾病等种种可致死的可能。虽然现在还没有关于ATG用于老年患者年龄上限的规定，但临床上应仔细评估患者整体状况后再决定是否用ATG。如果不适合ATG治疗，则建议给予恰当的支持治疗或是联合减量CsA治疗（血药浓度维持在100～150μg/L，以减少药物毒性）。三、生长因子粒细胞集落刺激因子（G-CSF）的应用还存有争议。因G-CSF可促进粒细胞恢复、降低造血功能恢复前的感染率，故有学者推荐G-CSF联合ATG和CsA作为一线治疗方案[11]。此外，日本研究者发现G-CSF联合ATG和CsA治疗还可以降低复发率，联合G-CSF组与不联合G-CSF组的复发率分别是15%和42%[12]。但也有报道认为G-CSF会增加克隆性疾病转化的风险[13,14]，并且价格昂贵、又不能改善治疗有效率和长期生存率[15]，而不推荐IST后长期应用G-CSF。对于G-CSF剂量，10mg/kg/d与传统的5mg/kg/d无明显差异[16]。四、其他免疫抑制药物IST治疗AA的主要目的是恢复正常造血功能，以获得长期生存并脱离输血。鉴于CsA+ATG疗效要好于ATG单药治疗[6,17]，那么是否IST方案中再添加别的强效免疫抑制剂会取得更好的疗效呢？目前有关报道并不多，主要涉及以下几种药物。1、霉酚酸酯霉酚酸酯（mycophenolate mofetil, MMF）的免疫抑制作用主要体现在能够直接抑制T细胞的增殖，通过选择性去除活化的淋巴细胞而诱导免疫耐受。目前主要用于预防和治疗异基因器官移植的移植物排斥以及治疗部分自身免疫性疾病。Scheinberg等[18]联合h-ATG+CsA和MMF治疗SAA，6个月的总反应率62%，其中，16%为完全缓解（CR），46%为部分缓解（PR）；4年累计复发率37%，MMF联合ATG/CsA并不能提高治疗效果，其治疗反应率和复发率均与既往ATG/CsA治疗结果相似。2、雷帕霉素雷帕霉素（rapamycin, RAPA）是一种强有力的大环内酯类免疫抑制剂，其作用机制与CsA不同。前者主要通过作用于胞内mTOR信号传导途径而抑制IL-12依赖的T细胞的增殖和活化；而后者主要是作用于细胞内受体靶分子cyclophilin（一种钙调神经蛋白），通过阻断IL-2的产生而抑制T细胞的活化。CsA与RAPA的协同作用在实验和临床研究尤其是器官移植方面得到证实[19,20]；对RAPA敏感的mTOR信号传导途径是对CsA耐药途径的[21]，因此有人设想，如果将RAPA引入标准IST方案，使得RAPA与CsA协同并互补地作用于T细胞活性的抑制，这可能会提高SAA治疗疗效。Scheinberg等[22]共选择77例患者随机入组，h-ATG/CsA/RAPA组和ATG/CsA组。ATG每日40mg/kg，静脉输注，连用4日；CsA每日10mg/kg，口服，至少6个月；RAPA每日2mg（成人）或1mg/m2（儿童），口服，持续用药6个月，维持血药浓度5～15ng/ml。ATG/CsA组治疗6个月后CsA缓慢减量约18个月，而ATG/CsA/RAPA组在治疗后6个月时CsA和RAPA同时停药。结果显示，ATG/CsA/RAPA和ATG/CsA组3个月总反应率分别为37%和50%，6个月反应率分别为51%和62%。两组的复发率、克隆性进展以及总生存情况无明显差异。显然，该试验结果与之前所设想的RAPA强效免疫抑制的疗效并不符。作者推测，可能是T细胞中的CsA耐药途径（可能对RAPA敏感）在SAA发病机制中未占有主要地位所致。但有学者认为，可能与ATG/CsA/RAPA组本身治疗起效慢、以及该组免疫抑制剂在6个月时全部停掉而非缓慢减量有关[23]。我们还发现，RAPA组的有效者很多出现在3至6月间，而且RAPA组多为部分缓解，可能原因是RAPA组较对照组使用了长疗程的更昔洛韦，RAPA的治疗浓度窗也是比较大的，实际上RAPA浓度高和更昔洛韦均可以抑制骨髓造血，所以这方面的因素需要考虑。3、他克莫司他克莫司（Tacrolimus）也是一种大环内酯类免疫抑制剂，免疫抑制的信号通路与CsA相似，但强于CsA，现广泛用于HSCT和器官移植急慢性排斥反应的预防和治疗。为避免CsA的不良反应主要是多毛和牙龈增生等，Alsultan等[24]应用ATG+他克莫司治疗了8例儿童SAA患者。他克莫司用量为每次0.15mg/kg，每日两次，口服，至少用180天。所有患者耐受良好，完全缓解率达88%，从治疗至CR的中位时间约7个月，2年复发率25%，但与既往ATG+CsA治疗相比，两组的无复发生存并无明显差异。研究认为，对于不宜进行HSCT的SAA患儿来说，ATG+他克莫司联合治疗可作为IST的备选方案，其不良反应相对CsA要小一些。4、Campath-1HCampath-1H，又称阿来组抗体（Alemtuzumab），是一种人源性抗CD52单克隆抗体，可特异性识别淋巴细胞表面的CD52抗原。与靶细胞结合后通过补体依赖性细胞溶解（CDC）、抗体依赖性细胞毒性（ADCC）以及诱导细胞凋亡等机制杀伤靶细胞。鉴于Campath-1H能有效治疗自身免疫性血细胞减少症[25]，学者们也纷纷对Campath-1H在AA中的应用进行了相关研究。韩国学者[26]将其联合CsA用于14例SAA/VSAA、3例NSAA，总反应率35.3%（6/17），其中，Campath-1H总量60mg组患者反应率为50%（6/12），而90mg组却为0%（0/5）。随后，墨西哥学者[27]也进行了类似的报道，14例AA患者予以Campath-1H（10mg/d，连用5天）联合CsA治疗，57.1%（8/14）患者有效，其中2例CR，6例PR。此外，美国国立卫生研究所（NIH）和欧洲造血干细胞移植组（EBMT）也都在进行相关的疗效评估。5、大剂量环磷酰胺Rabert等[28]报道，大剂量环磷酰胺（cyclophosphamide, CTX）（50mg/kg×4天）用于初治SAA患者，10年总生存率可达88%，反应率71%以及无事件生存率58%；用于难治性SAA患者，10年总生存率亦可至62%，反应率48%以及无事件生存率27%。因此作者认为大剂量CTX可有效用于SAA患者，值得进行临床前瞻性随即对照研究。但NIH的关于CTX（50mg/kg×4天）+CsA与ATG+CsA的对照研究因为CTX组较高的感染率，而不得不提前终止了临床试验[29]。为此，欧洲Lancet编辑部专门撰稿评论认为，在目前ATG+CsA已取得较好疗效，而大剂量CTX药物毒性如重度骨髓抑制不能避免，且无造血干细胞支持，是不合适的[30]。那么是NIH设计的临床试验与Rabert等存在差别而导致这样的结果吗？目前，CTX在我国并未获得治疗再障适应症的批准，除非是用于无供体的难治/复发的再障患者，否则，亦是欠妥的。五、难治/复发再障的IST首次ATG治疗无效或治疗后复发可进第二次IST，有效率约30%～60%[3]。第二个疗程ATG，最好选择另一动物种属来源的ATG（如首次为兔ATG，第二次选猪ATG），以减少过敏反应和严重血清病风险。有报道称，r-ATG+CsA作为二次IST方案用于h-ATG+CsA治疗失败的SAA患者可取得较好疗效：难治AA和复发AA患者中的总反应率分别是30%和65%，治疗有效患者与无效患者1000天的总生存率分别是90%和65%[3]。两次IST间隔不能少于3个月，最好6个月，因为许多患者6个月左右才显示疗效。这也就意味着，这段时期内患者仍需输注红细胞/血小板等有力地支持治疗。条件许可的情况下，患者也可进行第三轮的IST。如果之前ATG治疗是有效的，那么第三次ATG治疗有效几率就比较大；反之，有效几率小。我们对复发/难治性再障最初借鉴在纯红再障治疗中的经验[31]，后来再扩大到复发/难治性再障，治疗7例患者，4例获得PR[32]。近来，我们研究发现难治性再障CD3、Th1细胞内的mTOR/S6信号转到途径活化，对雷帕霉素敏感[33]，因此探索了以雷帕霉素和CsA联合治疗难治性再障，治疗2例患者，均有效[34]。六 展望ATG+CsA作为SAA的一线治疗方案已持续应用20年，其相比HSCT而言，其主要问题在于如何控制复发和提高治疗反应率。虽然20年来ATG+CsA治疗疗效有所提高，但这主要是支持治疗的改善所致的变化，包括血制品的及时输注、生长因子的及时应用以及抗感染药物的升级等，而并非IST方案本身所致。换句话说，SAA患者的IST策略一直未得到很大改进。虽然学者们尝试着将目前广泛应用于移植领域的几种强效免疫抑制剂如MMF、RAPA或是他克莫司等加入IST治疗SAA，但研究结果并没有给我们带来惊喜——治疗反应率和生存情况没有得到提高，甚至有的方案还不如传统IST。难道SAA的IST已达顶峰、无法超越？对于以上结果及未来的研究，有如下几点看法：①现在认可再障是免疫性疾病，但是关于免疫发病机制研究远远落后于其他自身免疫性疾病，也不如白血病机制研究那样充分，在已进入分子免疫学的今日，再障分型还是依赖于血象的这样几十年前的细胞形态学指标，令人感叹；②仍然缺乏有效指导IST的免疫指标，比如预测疗效、指导减停免疫药物；③新型免疫抑制剂用于SAA的剂量、持续时间、减量方式、疗效观察时间等尚未确定。④复发和有效的定义，定义不同可导致研究结果不同，建议统一定义。⑤由于支持治疗的大力改善，建议主要观察指标设为治疗的反应率而不是长期生存率，这样可能会更科学些。总之，如何提高再障IST疗效，有待于大量后续的研究阐述，任重而道远。

MDS的免疫异常与免疫治疗------现状与思考何广胜苏州大学附属第一医院  江苏省血液研究所  卫生部血栓与止血重点实验室骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrome, MDS）代表了一组异质性的髓系肿瘤，特点是髓系细胞分化、成熟异常，造血功能衰竭，以及因遗传不稳定而导致的高风险向急性髓系白血病（AML）转化[1]。骨髓细胞细胞程序化死亡（programmed cell death, PCD）或调亡增加时MDS患者无效造血的主要原因。MDS的克隆性及非克隆性造血前体细胞均调亡增高[2]，在疾病进展的后期，调亡则逐渐减少[3]。骨髓细胞抗原或肿瘤细胞基因改变激活免疫系统，而导致的免疫攻击能够诱发细胞调亡[2,4]。许多实验数据表明MDS的免疫系统活化，如再障（aplastic anemia, AA）一样，使用免疫抑制治疗（immunosuppressive treatment, IST）也取得一定效果[5]。但是，也有数据提示，MDS存在着免疫监视缺陷，致使MDS细胞免疫逃逸而发病，或疾病进展[6]。对于这样一种肿瘤性恶性血液病使用免疫抑制治疗是存在风险的，许多文献亦显示MDS在IST后出现疾病进展[7]。本文拟对近年来关于MDS的免疫异常研究和IST的结果进行比较分析，以探讨MDS中的免疫异常，以及IST的地位与作用。一、MDS存在免疫功能亢进MDS患者的细胞毒性T细胞显著增加[8]，自身T淋巴细胞在体外可以抑制红系（CFU-E）和粒系（CFU-GM）的祖细胞增殖[9]，这种抑制作用是通过CD8+T淋巴细胞经靶细胞上MHCⅠ类分子损伤造血细胞而实现，从骨髓细胞中移除T细胞则可以增强集落的形成[10,11]。临床使用抗胸腺细胞免疫球蛋白（ATG）能够去除和减轻自身T淋巴细胞对骨髓的抑制作用，也证明了这一点[12]。通过流式细胞技术和spectratyping 分析TCR的νβ家族，发现MDS的T细胞呈寡克隆样扩增[13-14]。选择性表达这些νβ亚家族TCR的克隆扩增后，在体外可以抑制MDS患者的造血[12]。对伴三体8的MDS（该类MDS易对IST有反应）研究发现，TCR显著并且持续保持偏移（skewing）状态，扩增的νβCD8+T细胞与MDS的CD34细胞共孵育后T细胞可以专门识别细胞遗传异常的造血祖细胞[11]。FISH结果表明选择性杀伤三体8细胞。激活的T细胞分泌细胞因子肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor, TNF-α）和γ干扰素（interferon-γ, IFN-γ），如可以抑制二倍体克隆的生长。这些结果说明，最起码在三体8的MDS，这些免疫反应是针对着MDS克隆群体的。免疫活化是因为出现新的抗原或者有抗原过表达，MDS有染色体结构变化和基因突变，会产生新的抗原。另外，MDS也有一些抗原的过表达，比如：WT1及蛋白酶3。WT1在MDS中高表达，而且表达量随疾病进展而增加，使用WT1的蛋白疫苗可以诱发免疫反应可以降低MDS骨髓中的原始细胞[15]。在三体8的MDS体内发现针对WT1的自身反应性T细胞[5]。活化的T细胞分泌的主要细胞因子是TNF-α和IFN-γ，这二者通过上调造血细胞表达Fas受体，激活凋亡途径。在MDS的早期阶段，TNF-α和IFN-γ在骨髓中显著增高，导致细胞大量凋亡。另外，TNF-α相关凋亡诱导配体（TNF-α-related apoptosis–inducing ligand, TRAIL）[16]和FAS相关死亡区样IL-1β转化酶抑制蛋白（FAS-associated death-domain like IL-1β-converting enzyme inhibitory protein, FLIP）[17]也参与了MDS的凋亡调控，在MDS早期促进凋亡，而在晚期的进展阶段则抑制凋亡。实验还发现，穿孔素/颗粒酶（perforin/granzyme）阳性的MDS来源的T细胞系——K2MDS细胞（表达穿孔素和颗粒酶，但缺乏Fas 配体），对CD34+细胞有直接杀伤作用[18]。CD34+细胞表达CX3C趋化因子-fractalkine，K2-MDS则表达其受体CX3CR1，以颗粒酶特异性抑制物——concanamycin A可以阻断K2-MDS-依赖的细胞毒作用。调节性T细胞（T-regulatory cells, Treg）是抑制免疫反应的重要细胞，在MDS患者的早期CD4+CD25+FOXP3+Treg功能不良，引导细胞归巢骨髓的CXCR4表达下降，使得整个CXCL12/CXCR4轴受到影响，Treg不能有效归巢至骨髓去调节免疫反应[19]。二、MDS存在免疫监视功能缺陷分别以CD45RA和CD62L为naïve（纯真）和记忆性T细胞标志，发现MDS的CD4和CD8 naïve（纯真）T细胞显著下降[20]。也有研究在MDS患者中并未发现自身反应性T细胞，且多数MDS的同种异体细胞的免疫反应液受到损伤，RA较RARS著[21]。混合淋巴细胞培养显示MDS的T细胞对同种异体细胞的反应是正常的；T细胞呈多克隆，且RA患者骨髓单个核细胞培养上清的TNF-α和IFN-γ水平下降。MDS患者的NK细胞对IL-2反应低下，增殖能力差，凋亡增高，提示MDS患者的NK细胞免疫监视功能下降[6,22]。Vγ9Vδ2 T细胞，循环中主要的γδ T细胞亚群，在MDS也显著下降。只有60%的γδ T细胞对刺激剂bromohalohydrin有反应，虽然IL-2受体表达正，但对IL-2却无增殖反应[23]。NK细胞和γδ T细胞的异常说明MDS存在免疫监视缺陷。在MDS进展期，Treg细胞则驻留于骨髓，并保持其免疫调节和迁移的能力[18]。三、MDS的免疫抑制治疗（IST）因早期观察到低增生性MDS对IST有着良好效果，随后开展了较大系列的ATG治疗MDS的Ⅱ期临床试验，1/3的患者脱离输血，RA中50%有效（脱离输血）[24]。研究显示，ATG的治疗作用是通过解除T细胞对造血的抑制而实现的[10]。其他一些小规模临床试验也表明在FAB-RA中约30%有效，但RAS和RAEB中仅小部分患者有效[25]。值得注意的是，起效的患者不仅治疗机理与再障相似，且起效后可以维持脱离输血状态许多年。NIH共计使用ATG治疗129例MDS（含ATG+CsA），39例（30%）获得缓解或部分缓解，能够脱离输血和血象几乎正常。18/74例(24%)对单用ATG起效，20/42(48%)对ATG+CsA起效,1/13(8%)对单用CsA起效。反应者主要为年轻和IPSS低分者，所有IPSS评分Int-1者中，≤60岁有效比例为30/55，而>60岁者为6/39，差异显著[5]。最初的多变量分析显示：年轻（≤60岁）、输注周期短（<6月）和HLA-DR15阳性是ATG治疗有效的独立预后因素[26]。最近的大系列的多变量分析显示，年轻是最重要预示疗效因素，其次是HLA-DR15阳性和联合使用ATG、CsA[27]。英国Killick等[28]对低危组MDS（原始细胞<10%）使用ATG治疗，30例患者入组，20例可供评价疗效，10例（50%）有效，13例RA中8例有效（62%）。随后的临床研究，显示ATG治疗MDS也有效果不佳者。M.D.Aderson以ATG+CsA治疗31例患者，4例CR，1例PR，有效率仅16%[5, 29]。可能原因是RAEB（10例）、RAEB-t（2例）、CMML（3例）较多，但实际上其余18例RA的效果亦不佳，仅2例有效(11%)。Mayo Clinic开展的ATG治疗MDS的Ⅱ临床试验，入组8例患者（RA和RAEB），包括3例有HLA-DR15等位基因者，均对ATG无反应，但ATG不良反应很大，包括血清病（100%）以及中性粒细胞减少和血小板减少等，其中1人转白[30]，。因此，该临床试验被提前终止。作者认为，ATG治疗MDS的风险—效益比需要评价，在未明确该选择的有效人群前，不宜广泛推荐MDS患者使用ATG。瑞典队使用ATG+CsA治疗MDS的Ⅱ期临床试验发现，虽然30%（6/20）有效，但短期治疗反应者不如无反应者生存期长，20%的患者在1年内转化为白血病，包括2名对治疗有反应者[31]。对女性低危组MDS的HUMARA的克隆性分析研究显示，对ATG/ALG有良好反应的患者治疗前的细胞分析造血呈多克隆[32]，而MDS是单克隆造血，那么这些对IST有良好疗效患者的MDS诊断难以确立了。其他一些免疫抑制剂，如使用可溶性TNF-α受体融合蛋白治疗14例MDS患者，虽然有输血量减少和血细胞计数改善，无1例能够脱离输血[33]。美国国立卫生研究院（NIH）使用可溶性TNF受体治疗15例MDS，仅1例出现了暂时性红细胞输注脱离，而且有3例出现向白血病进展。 四、思考从宏观来说，MDS既然已是恶性克隆性疾病，那么，对其进行的免疫治疗应该是针对MDS克隆，提高细胞和体液免疫，以抑制或清除之，这也是所有抗肿瘤药物和方案设计与执行的原则。因此，对于MDS进行IST一直在困惑和质疑中进行。IST治疗MDS有以下问题尚待解决:1 IST治疗MDS的理论基础有实验已经表明，IST是通过接触免疫对造血的抑制而起效的。最初的免疫是针对MDS细胞的异常表达或表达增加的抗原而去的，比如WT-1。正常造血克隆是作为“无辜旁观者”而受到损伤[5]，所以抑制免疫能够改善甚至恢复正常造血。但是，总所周知，ATG或者CsA对MDS克隆是没有细胞毒性作用的，那么，对一些在IST治疗后获得细胞遗传学缓解的现象，如何解释？还有IST治疗后发现病态造血消失，骨髓呈正常造血形态表现，难道这些MDS的病态造血是T细胞的损伤所致，而不是MDS克隆内在基因组异常所引发的？另外，还是有许多证据表明MDS中存在着免疫缺陷，这与IST显然是矛盾的。那么为何有些MDS是免疫亢进，有些却是缺陷呢？2 IST导致MDS克隆扩张毫无疑问，使用ATG杀伤T细胞，CsA长程抑制T细胞功能，会导致MDS克隆扩张。以三体8为例，研究发现针对三体8细胞毒性T细胞被去除后，三体8克隆在扩张。因此，白血病转化是IST治疗后难以避免的问题。许多文献提示有白血病转化增加和增快可能，比如Itoh等报道，使用CsA治疗MDS后，出现原始细胞增加，停用CsA则原始细胞下降[34]。这从理论上亦是解释得通的。有作者甚至发现有效者亦出现白血病转化，短期有效者的生存期尚不如无效者[31]。那么，IST后的MDS克隆扩张是否会引起白血病转化增加和病情进展，仍然值得重视。3 IST病例的选择如前文所述，IST各家报道的治疗结果各不一致，差距甚远，使得临床结果难以解释。是不是对患者作出一些选择和限定会较好？目前已知年轻（≤60岁）、HLA-DR15阳性和ATG+CsA是IST治疗有效的独立预后因素，ATG不宜用于年龄超过70岁者。但这似乎能不足以对各家差异的结果进行解释。联合IMRAW和IST群组分析，显示年轻、IST治疗、和IPSS评分中危组和低危组有利于患者生存[27]。从改善生存的预后角度讲，除了应用IST外，年轻和IPSS评分中危组/低危组的MDS生存期长时显而易见的，若不用IST，其他治疗方案组亦应是这样的结果。因为最初IPSS评分得出的结论就是分值低者和年轻者生存期长。这没有显示出通过应用IST对于哪些MDS能够改善自然病程，也就说虽然文献上一再讲IST适用的MDS人群是选择性的，但IPSS低分值和年轻并不是与免疫相关的指标。MDS的IST选择人群尚缺乏特异性免疫异常的指标。4 IST病例的诊断前文已述有文献发现有效者在治疗前的造血呈多克隆。MDS中IST改善生存的预示指标是年轻、低IPSS评分。MDS是老年病，是髓系的恶性肿瘤。那么年轻的，低原始细胞的MDS（IPSS评分低）诊断的难度自然就大，其主要将依赖病态造血和细胞遗传学异常。但文献报道发现伴三体8克隆在IST后病态造血消失，WHO的2008年MDS分型中明确提出[35]，伴有三体8、-Y等难治性血细胞减少患者，若无显著病态造血，不诊断为MDS。美国各血液学领域专家聚集一起对此的解读是此类患者常常对IST起效，而再障患者亦可有细胞遗传学异常[36]。此话言下之意，与其认为这些患者是MDS，不如说他是再障。虽然MDS中的免疫异常情况复杂，实验室和临床结果不一，但这也反映了MDS的极大异质性，需要我们去仔细思考与探索，对于具体患者具体分析。

MDS患者合理调配饮食、注意营养，摄取全面,不要偏食。在治疗过程中或治疗间歇期，通过饮食调理提高机体抵抗力,对患者的治疗和康复有利，应注意以下方面:①     足量蛋白质，易消化、吸收的蛋白质食物，包括动植物蛋白等，以牛奶和鸡肉为佳。②     足够热量，机体进行功能运转主要的能量来自于糖类，这部分主要由糖类及淀粉类补充。宜食蜂蜜、米、面、薯（红薯还有通便的功效）等热量丰富食物。③     充足维生素，维生素A、E稳定上皮细胞、促进细胞分裂，维生素B6安定神经、增进食欲、减轻化疗反应，维生素C改善上皮细胞功能，减少毛细血管通透性。这些主要来自于新鲜蔬菜、水果、谷类、干果、豆类以及动物内脏等。④     化疗期间，宜少食多餐，饮食多样化，进食易消化和清淡食物，避免刺激性食物。⑤     胃以喜为补，这是化疗中和间期饮食原则，以患者能吃和喜欢吃为主，围绕上述这些方面做饮食，定能使患者早日恢复体质，配合治疗战胜病魔。

自从地西他滨治疗骨髓增生异常综合征的疗效得到明确之后，已有不少研究者将目光转向AML。急性髓细胞白血病（AML）是造血系统的恶性克隆性疾病，是成人急性白血病中最常见的类型。随着表观遗传学的发现和研究的深入，人们发现AML的发病机制中，除了有细胞遗传学改变，还有表观遗传学异常的参与。表观遗传变异是指在基因的DNA序列没有发生改变的情况下，基因功能发生了可遗传的变化，并最终导致了生物细胞表型的变化，涉及DNA的甲基化、组蛋白修饰、染色质重塑、非编码RNA调控等机制。地西他滨是DNA甲基转移酶（DNMT）抑制剂，低剂量能够诱导DNA去甲基化以及造血细胞分化，高剂量则有细胞毒作用。自从明确了地西他滨在治疗骨髓增生异常综合症中的确切疗效后，已经有不少研究者将目光投向AML。我们对AML患者使用地西他滨治疗，报道如下。1.  资料和方法：1.1 临床资料：患者均为2009年08月～2010年10月入住我院血液科，经骨髓MICM分型明确诊断，年龄超过18岁的AML患者，包括新诊断AML，难治性AML和复发AML。其中男6例，女9例，中位年龄62岁（26-64岁）。患者一般情况详见表1。1.2 治疗方法：地西他滨每天20mg/m2，输注时间>1h，连续用5天。2. 结果:2.1 疗效：根据AML疗效标准[ 1]，完全缓解（CR）3例（20.0%），部分缓解（PR）4例（26.7%），血液学缓解（HCR）1例（6.7%），总有效率（ORR）53.3%，未缓解（NR）7例（46.7%）。在12例可行细胞遗传学评价的患者中，1例（8.3%）获得完全细胞遗传学缓解（CCR）。具体疗效详见表2。2.2不良反应：根据WHO制定的化疗毒副反应判定标准，Ⅳ级血液学毒性发生率为93.3%，Ⅲ～Ⅳ级感染的发生率为33.3%，无严重出血(Ⅲ～Ⅳ级)、恶心呕吐(Ⅲ～Ⅳ级)和肝功能损伤(Ⅲ～Ⅳ级)，早期死亡1例（6.7%）。具体不良反应见表3。讨论：DNA甲基化是真核细胞正常的修饰方式，是一种重要的表观遗传修饰，这种修饰在肿瘤形成和发展中扮演重要角色。DNA异常甲基化可分为高甲基化（fhypermethylation)和低甲基化(hypomethylation)，前者指正常组织细胞中DNA不发生甲基化的位点被甲基化．后者是指在正常组织细胞中应发生甲基化的位点去甲基化，这两者都和肿瘤的发生和发展有关。低甲基化增加基因组的不稳定性。对人类肿瘤的研究发现：肿瘤细胞整个基因组中普遍存在低甲基化[2]。广泛的低甲基化可引起染色质结构的改变，使染色质凝聚程度降低，增加基因组的不稳定性，从而导致肿瘤的发生。而基因启动子区的CpG岛在正常状态下一般是非甲基化的，当其发生甲基化时，常导致基因转录沉寂，使一些重要基因如抑癌基因、DNA修复基因等表达抑制，从而导致正常细胞的生长分化调控失常以及DNA损伤不能被及时修复[3]，进而导致肿瘤性疾病的发生，在很多肿瘤中常常是全广泛低甲基化的基础上局部区域的高甲基化。AML是造血系统恶性克隆性疾病，虽然对其确切的发病机制目前尚不明确，但细胞遗传学遗传的异常导致信号转导通路的改变，丧失细胞正常新陈代谢的调控机制是很多AML发生发展的重要机制。对AML的认识从形态学水平上升到细胞遗传学水平，是AML史上重要的里程碑。AML发生细胞遗传改变很常见，而复杂异常的出现也越来越频繁，出现这些复杂异常的机制尚不明确，有学者认为，这是由基因组的不稳定性引起的，那么是什么增加了基因组的不稳定性呢？既然广泛的低甲基化可增加基因组的不稳定性，那么这是否是引起染色体异常的机制之一？在AML的发生发展中是否是首现出现表观遗传学的改变，引起基因组的不稳定，从而在外界环境的综合作用下出现细胞遗传异常？这个问题至今还没有得出肯定的结论，但已经有很多学者发现AML患者中的确存在抑癌基因的CpG岛高甲基化改变。Murai等发现，在急性淋巴细胞白血病、急性髓细胞白血病、多发性骨髓瘤患者中均存在促凋亡基因BNIP3基因位点的高甲基化，使BNIP3基因沉默[4]。Hasegawa等也发现急性白血病、浆细胞疾病、非霍奇金淋巴瘤、MDS存在p15基因高甲基化，追踪MDS进展发现，p15基因正常的早期患者随疾病进展发生了甲基化[5]。Jiang发现DNA异常的甲基化是抑癌基因TSG沉默和MDS向AML进展的最主要的机制，从而为地西他滨治疗由MDS进展的AML提供了依据[6]。因此，纠正异常的高甲基化水平可能是AML有效的治疗靶点。依据这些基础研究，地西他滨开始进入成人AML的临床研究中。地西他滨的去甲基化作用主要是通过抑制DNMT使基因组中局部高甲基化的CpG岛去甲基化，从而使抑癌基因重新活化，而这种去甲基化作用对已经处于低甲基化的其他基因影响却不大，不会加重基因组的不稳定性。Si在体外研究中发现地西他滨介导的DNA去甲基化激活基因的过程还需要染色体重塑[7]。已经有I期和初步Ⅱ期研究证实了不同剂量和给药方案的地西他滨在治疗成人AML中的疗效。Issa在一项Ⅰ期研究中对37例AML患者使用不同剂量和不同方案的地西他滨（5，10，15，或 20 mg/m2；5d/w×2周，15天，20天），CR率为22%，其中15 mg/m2 ×10天的疗效最好（11 /17，65%)[8]。Blum 的一项地西他滨（20 mg/m2×10天静脉给药超过1h，28天重复一个疗程）治疗的25例AML患者Ⅰ期临床试验中，11例获得缓解（44%），在20例可行细胞遗传学评估的患者中，4例获得CCR，Ⅲ级或以上感染的发生率为48%[9]。Garcia- Manero 研究的接受地西他滨（20 mg/m2×10天静脉给药超过1h，28天重复一个疗程）治疗的54例AML患者的临床试验中，10例（18.5%）获得CR，总反应率22%（12例）。中位反应时间60天（29-138天），有效者的中位生存期15.3月（4.6-20.2+月），中位缓解持续时间7.2月（1.3-12.6+）[10]。目前地西他滨治疗AML仍处于探索阶段，已经报道的临床研究中，地西他滨治疗AML的总有效率都不高于50%。其最佳治疗方案（给药剂量、给药方式、给药时间和治疗周期），以及是否需要联合其他化疗药或者单克隆抗体来提高AML的缓解率及细胞遗传学缓解率，还需要进一步探索。我们研究的这15例AML患者，12例存在染色体的异常，其中5例为复杂异常，这5例中4例地西他滨治疗有效（80%）。可见，地西他滨对于染色体复杂异常患者的有效率较高，但是否可以作为这一类患者的首选治疗方案，尚需要更充足的临床研究来证实。另外，研究中，12例为难治/复发AML，6例地西他滨治疗有效（50%）。因此，对于难治/复发AML患者，可以考虑使用地西他滨提高治疗有效率，但是否需要合并其他化疗药仍需积极探索。9例患者在地西他滨使用前就已经合并有感染的存在，其中严重感染5例，但有3例在地西他滨结束，病情得到控制后，感染也逐渐治愈。因此虽然地西他滨使用后可以引起重度的骨髓抑制，有引起感染扩散的风险，但感染不是地西他滨的绝对禁忌症，需要从病人的收益和风险中找到最佳的平衡点，并且找到可以预测地西他滨疗效的分子标志。虽然Blum研究小组已经发现miR-29b可能作为预示疗效的阳性分子指标，对于合并7号染色体畸变的患者，存在miR-29b基因对去甲基化药物治疗效果好[11]，但是否还存在另外的预测地西他滨疗效的分子尚有待于发现。

二、急性特发性血小板减少性紫癜急性特发性血小板减少性紫癜（ITP）是儿童中较多见的出血性疾病。发病年龄以2～5岁之间为多，成人少见，无性别差异。通常在冬春季节病毒感染高峰期发病较多。（一）病因和发病机制 急性ITP的病因未明，一般发病前1～3周常有急性上呼吸道感染或其他诱发因素，常见的有病因不明的病毒感染、水痘、风疹、麻疹、细菌性感染或新近预防接种等。急性型多发生在病毒感染恢复期，认为是由病毒抗原引起，其发病机制可能为：①病毒抗原与相应抗体形成免疫复合物与血小板膜的Fc受体结合，促进血小板破坏；②病毒组分结合于血小板后改变了血小板结构，使其抗原性发生改变，导致自身抗体形成。直接测定血小板相关抗体（PAIg），表现急性型PAIgG含量明显增高，且大多尚有血小板相关补体C3的增高，两者呈平行关系。自身抗体也可能影响巨核细胞，导致巨核细胞生成血小板的功能受到损害。急性ITP患者血小板表面相关的免疫球蛋白或称血小板相关抗体（PAIgG和PAIgA、PAIgM）常增高，这种增高多呈一过性。当其血小板数开始回升时，PAIg迅速下降。目前认为PAIg可能是加速血小板破坏的重要因素。（二）临床表现 急性ITP起病急骤，可有发热、畏寒。出血严重，通常为全身性皮肤黏膜出血。起病时先在肢体出现瘀点和瘀斑，尤以下肢为多见，瘀班大小不一，分布不均，病情严重者部分瘀班可以融合成片或形成血疤。瘀班也可以发生中心坏死性改变。口腔黏膜可发生血疱和出血。急性型严重者可突然发生广泛的皮肤粘膜出血致皮肤大片瘀班、血肿或消化道、泌尿道出血，偶因视网膜出血而失明，甚至因颅内出血而危及生命。轻型病例一般仅见皮肤散在瘀点和瘀班。急性ITP并发颅内出血者3%～4%，其中因颅内出血死亡者约占1%。急性型病程多为自限性，一般4～6周，痊愈后很少复发。（三）实验室检查 典型的急性ITP常见血小板中度至重度减少，一般可低至10×109/L左右，甚至低至4×109/L。血小板寿命显著缩短，严重者仅数小时，骨髓巨核细胞数量增多。血小板相关 抗体多呈一过性的增高。（四）诊断和鉴别诊断 本病一般起病急骤，病前有感染史。血小板明显减少伴出血症状。骨髓检查巨核细胞正常或增多，伴成熟障碍。血小板相关Ig增高，尤其是PAIgM。多数患者病情可自行缓解。（五）病程与预后 儿童ITP大多是急性型（65%～90%），通常在3周内可以好转，病程短的数天，长的可达半年。临床上认为病程超过半年以上仍不能恢复者，应考虑为慢性型。少数ITP在自然恢复后，因某些感染性疾病而诱使本病再发。本病的死亡率约为1%，多数因颅内出血而死亡。（六）治疗 急性ITP的治疗效果与慢性者有明显的差异。目前已知肾上腺皮质激素对慢性型有较好的疗效；静脉注射免疫球蛋白对急性型有很好的疗效，而对成人慢性型较差；血浆置换疗法对急性型的疗效也比慢性型为好。因而急性型与慢性型的治疗方案有所不同。根据临床经验，急性ITP大多可自然缓解，病情较严重的仍应采取积极的治疗措施，争取短期内获得疗效。       三、妊娠合并特发性血小板减少性紫癜孕期因血小板减少性紫癜导致临床出血表现较为常见。一般认为妊娠本身不会引起ITP，ITP可发生在孕期前，而以前没有检查和诊断，仅少数发生在妊娠期，妊娠是否会使ITP恶化，文献报道不一。（一）ITP对妊娠的影响 根据统计，自发性流产较正常孕妇高二倍。主要取决与周围血液中血小板数和临床出血倾向，如血小板数明显减少（＜30×109/L），临床出血倾向严重的，则自发性流产或不得已终止妊娠率高，并有发生死胎、产道分娩婴儿发生颅内出血、新生儿血小板减少的报告。大多数人认为，如果ITP发生在妊娠期前，而在妊娠初期病情已缓解，或妊娠中发生ITP，而病情不严重，则都可以继续妊娠到足月分娩。（二）ITP的诊断  5%的孕妇可有轻度血小板减少，如在妊娠前就有血小板减少，血小板<70×109/L，分娩后血小板不能恢复正常，有出血现象，则ITP的可能性较大。急性型ITP起病急骤，可有发热、畏寒。突然发生广泛严重的皮肤瘀点瘀斑，甚至血尿、胃肠道出血和颅内出血。临床多为慢性型，约占80%，临床以反复鼻出血、皮肤瘀点、瘀斑多见。目前确诊ITP除了上述临床出血表现外，多依据无脾肿大，排除继发性免疫性血小板减少症，结合实验室检查：①多次检查外周血中血小板减少。②骨髓中巨核细胞计数正常或增多伴成熟障碍。③抗血小板抗体（PAIgG、PAIgM、PAIgA、PAC3等）增高。但需要测量血压以排除妊高症，应检查肝功能，在有HIV危险因素时应检查HIV抗体，可适当考虑测定抗血小板抗体、纤维蛋白原，D-二聚体、凝血酶时间/部分凝血活酶时间、狼疮抗凝物/抗磷脂抗体及尿酸浓度，以排除其他原因引起的凝血异常。（三）妊娠合并ITP的治疗  对孕妇ITP的处理要考虑药物对妊娠过程及胎儿发育的影响，以及孕妇分娩时出血及新生儿出血的危险性。激素不引起畸胎，但对胎儿有一定的毒性作用。细胞毒药物可致畸胎，应避免使用，脾切除在妊娠早期有导致流产的危险，而妊娠晚期手术的困难较大。若出血轻微，不一定需要药物治疗，尤其在妊娠早期，若血小板减少较明显，出血较重，可用肾上腺皮质激素，但也应慎用。有报道肾上腺皮质激素可促发子痫前期和影响胎儿发育，故一般主张在分娩前3～4周或6周起给强的松或强的松龙，剂量40mg/d，无效者可增加到60～100mg/d，一般用药后1～2周血小板计数上升，出血症状明显改善，则每5～7日递减5～10mg，以后则用维持量。对出血明显而血小板减少又明显减少的孕妇，分娩前可加大肾上腺皮质激素用量，并输注血小板悬液，使血小板数升至（50～80）×109/L以上较为安全。行剖腹产者，产后可服硫酸锌20mg，一日2～3次，以防止由于长期应用激素所致伤口愈合障碍。产后更需密切观察出  血、感染和伤口愈合等事项。雄性激素（如甲基睾丸酮），一般不用于孕妇ITP患者，因为此类药物除雄性化、水钠潴留等副作用外，可影响胎儿骨骼发育。因为现在成分输血、单输血小板较以前方便，对激素治疗无效而出血严重者，孕期切脾治疗也较少采用。丙种球蛋白，静脉输注每天400mg/Kg，连用5天，可在5～10天内提高血小板数。据报道有效率为72例/82例。丙种球蛋白因价格昂贵，主要用于有严重出血的急性ITP患者和慢性ITP患者术前准备。中止妊娠的指标：①ITP发生在妊娠前，妊娠后病情趋向明显恶化者；②严重ITP，在妊娠的最初12周就需要使用肾上腺皮质激素治疗者。（四）分娩时及分娩后的处理  ITP孕妇分娩时有出血过多的可能，故对出血明显而血小板数有明显减少的孕妇，分娩前可用或加大肾上腺皮质激素的用量，可静滴氢化考的松或氢化泼尼松琥珀酸钠100～200mg/d，1～3天，一般不会影响分娩及产褥过程。血小板计数甚低者，分娩时可输血小板悬液以减少出血的可能性和严重程度。一般应采取自然阴道分娩法，尽量避免产钳或吸引分娩。必须剖腹产时，应先充分补充新鲜血液，输注血小板，使血小板计数升至（50～80）×109/L以上。ITP孕妇分娩后出血过多的发生率为8.3%～26%，尤其在分娩时血小板计数较低者，出血的可能性和严重程度较大，此时可输注血小板悬液，延长肾上腺皮质激素的应用时间，同时须注意感染、创口愈合延迟等问题。（五）ITP对新生儿的影响  新生儿紫癜及（或）血小板减少的发生率为18%～87%。发生率的高低与分娩时母亲的血小板数量有关。据文献报道，分娩时患者血小板计数大于100×109/L者，其新生儿发生紫癜及（或）血小板减少的发生率为35%；若血小板计数低于100×109/L，则发生率 可达69%。新生儿血小板减少持续时间较久，需要用激素治疗，死亡率高，可达15%～25%。死亡原因主要是颅内出血。新生儿发生血小板减少的机制，一般认为是由于ITP孕妇血清中存在的IgG型抗血小板抗体可通过胎盘进入胎儿体内所致。

第一节  特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura,简称ITP），是因免疫机制使血小板破坏增多的临床综合症，又称自身免疫性血小板减少性紫癜（autoimmune thrombocytopenic purpura，简称AITP），是较为常见的出血性疾病，也是最常见的一种血小板减少性紫癜，其特点为外周血小板减少，血小板寿命缩短，骨髓巨核细胞正常或增多，血小板更新率加速。根据临床表现、发病年龄、血小板减少的持续时间和治疗效果，分为急性型和慢性型，急性型多见于儿童，常为自限性，慢性型好发于青年女性。一、慢性特发性血小板减少性紫癜慢性ITP多发病于20~50岁之间，女性发病率较男性高2~3倍，绝大多数慢性ITP患者缺乏前驱症状或病因。本病起病隐袭、症状多变，有些病例除发现血小板减少外，可无明显临床症状和体征，多数病例的临床表现为皮肤瘀点和瘀班。（一）病因和发病机制慢性ITP起病隐袭，多数患者病因不清少数与感染有关。感染发生时，巨噬细胞上的Fc受体和C3b受体数量增多，亲和力增高，使裹有PAIgG的血小板更易被破坏。同时，细菌可直接损害巨核细胞，使血小板的产生减少。1．免疫因素 ITP患者中，NK细胞的数目正常但其活性降低，它与ITP患者T细胞免疫功能的异常一起，导致了B细胞分泌抗体，从而引起了血小板的破坏。慢性ITP患者血清中存在抗血小板抗体。若将慢性ITP患者的血浆输给正常人，可在1~3h内使受血者的血小板减少，如将正常人的血小板输给本病患者，结果在12~24h内遭到破坏（正常人血小板在体内存活期为8~10天）。妊娠期本病患者分娩的婴儿的血小板亦减少。多数ITP患者的血小板表面可检测到抗体，称为血小板相关抗体（PAIg），ITP患者的相关抗体的类型有IgG、IgM、IgA，大多数为PAIgG。在ITP患者，PAIgG值均明显高于正常对照者及非免疫性血小板减少性紫癜患者。PAIgG增高的阳性率可高达80%~90%，甚至100%。PAIgG增高值与血小板数及血小板寿命呈负相关。多数人报道ITP治疗后，原来减少的血小板数有所回升，而升高的PAIgG则降低或甚至降至正常，也有并不下降的。PAIgG增高的原因尚不清楚，可能为非特异性的现象。绝大多数ITP血小板表面相关免疫球蛋白为IgG，其中单为PAIgG约占70%以上，另有PAIgG与IgA或IgM同时存在。ITP患者的PAIgG亚型中以PAIgG1为多见，约94%；有些病例为PAIgG1与 PAIgG3同时存在（49%），或PAIgG1或 PAIgG4同时存在（31%），有少数病例与PAIgG2同时存在（2%），而PAIgG3或PAIgG4单独存在者甚少见。30%~70%的ITP患者有血小板相关补体PAC3的增高。一般情况下，PAC3的增高与PAIgM的增高相关。还有循环免疫复合物（CIC）与细胞免疫因素及血小板减少也有一定关系。ITP患者的相关抗原有两类：①血小板膜分子（自身抗原）以血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb和Ⅲa为多见，GPⅠb较少见；②与血小板膜紧密粘附的循环分子（外来抗原）。血小板破坏的机制是由于血小板抗体与其相关抗原结合后引起的。当血小板抗体以其Fab片段与血小板相关抗原结合后，抗体分子的Fc片段暴露，并与巨噬细胞的Fc受体结合，导致血小板被吞噬破坏。通过激活补体系统如C3裂解产物C3b附着血小板表面，与巨噬细胞C3b受体结合也导致血小板吞噬。另外，血小板破坏还与巨噬细胞的活性水平有关，所以病毒感染时血小板更易破坏。2．遗传因素ITP曾在单精合子的双胞胎和几个家族中发现，同时还发现在同一家族中有自身抗体产生的倾向。ITP的组织相容性抗原的研究表明，ITP尤其好发于伴有HLA-DRw2抗原和HLA-DRB1*0410者，并且与治疗反应密切相关，HLA-DR4型患者对肾上腺皮质激素疗效较好，而HLA-DRB1*0410型患者对肾上腺皮质激素疗效不佳，HLA-DRB1*1501型患者对脾切除效果不佳。但是目前的研究还没有确凿的证据表明ITP的发病与特异性主要的组织相容性抗原的多态性有关。3．肝和脾的作用  血小板来源于骨髓巨核细胞，离开骨髓腔后1/3被滞留于脾。脾也是产生血小板抗体的器官，体外培养证实慢性ITP患者脾能产生血小板特异性IgG。患者脾脏组织中的IgG量比正常对照者多5～55倍，约有0.5%～3.5%的ITP脾脏的IgG可与自身血小板或同种血小板相结合。患者脾脏每日平均所产生的抗体良比每日血小板最大结合的需要量高许多倍。目前研究结果认为，抗血小板抗体的合成首先在脾脏，骨髓和其他淋巴组织也有产生；皮质激素能抑制骨髓产生IgG，但不能抑制脾细胞产生IgG。被抗体结合的血小板也主要是在脾破坏，其次是肝，肝破坏受体作用较重的血小板，破坏也较急剧，正常血小板平均寿命为7～11天，患者发病期间血小板寿命明显缩短（约仅1～3天），急性型更短。血小板更新率加速4～9倍。4．其他因素  1）雌激素的作用：慢性型多见于女性，青春期及绝经期前易发病，妊娠期有时复发，可能是由于雌激素抑制血小板生成及刺激单核-巨噬细胞对抗体结合血小板的清除能力所致；对小鼠的研究发现雌激素可明显刺激单核巨噬细胞系统的吞噬能力。2）毛细血管脆性增高可加重出血。综上所述，本病的发生主要是由于患者血清中存在着免疫性抗体，使血小板存活期缩短，血小板破坏增加，血小板减少。在部分患者，巨核细胞也可能受到抗体的影响而发生量和质的改变。大量研究结果已证实，抗体与血小板结合后与抗原提呈细胞（树突状细胞）的Fc受体结合，后者在共剌激分子CD40与CD154的协同作用下活化，释放多种细胞因子促进CD4+T细胞增殖，同时B细胞的Ig受体识别血小板抗原并合成大量的抗血小板抗体。（二）临床表现1．起病  慢性ITP以中青年女性为多见，男﹕女为1﹕3，一般起病缓慢或隐袭。急性型常见于儿童，男女比例相近，以秋冬季发病多见。约80%病人在起病前1～3周有上呼吸道感染特别是病毒感染史如：风疹、水痘、麻疹等。起病急骤，可有畏寒、发热。慢性型以中青年女性为多见，男﹕女为1﹕3，起病较隐袭、缓慢。2．出血  出血症状相对较轻，常呈持续性或反复发作，持续发作是血小板减少，可持续数周或数月。缓解时间长短不一，可为一月、数月或熟年。主要表现为皮肤、粘膜大小不等的瘀点、瘀班，分布不均，可发生于任何部位，常先出现于四肢，尤以四肢远端多见。粘膜出血程度不一，以鼻及齿龈为多见，口腔粘膜出血、血疱次之，血尿及胃肠道出血也可见到。女性患者常以月经过多为主要表现。本病在搔抓皮肤或外伤后，可发生皮肤瘀斑，但关节和视网膜出血少见。出血症状一般与血小板计数相关。当外周血小板计数〈20×109/L，可并发严重的出血症状。在老年患者（>60岁），当外周血小板计数相同条件下，其出血严重程度明显高于年轻ITP患者。本病出血原因主要为血小板减少，此外，血小板功能障碍也可能起作用。慢性型出血症状相对较轻，常反复发作，每次发作持续数周或数月，甚至迁延数年，很少自然缓解者，经治疗后能达长期缓解者仅10%～15%。3．其他  出血过多、病程持续过久者可有贫血。本病一般脾不大，但反复发作者可有轻度脾肿大。（三）实验室检查1．血小板计数  外周血小板计数明显减少， 常在30～80×109/L，一般较急性型为高。由于血小板减少，故出血时间延长，血块回缩不良，束臂实验阳性。凝血酶原消耗不良，其余凝血象多正常。2．血小板形态和功能  外周血小板形态可有改变，如体积增大、形态特殊、颗粒减少、染色过深等。周围血中巨大血小板为一些较幼稚的血小板。反映骨髓制造血小板情况，也易在脾内潴留。血小板对ADP、胶原、凝血酶或肾上腺素的聚集反应增强，能释放腺嘌呤核苷酸和血小板第4因子。故止血作用强，这可说明为何有的病人血小板计数虽低，而出血症状较轻。有些病人血小板功能异常，表现为血小板聚集功能减低。慢性或间歇发作者，ITP患者血液中球蛋白还有抑制正常富有血小板血浆对ADP及胶原聚集反应的作用，这种抑制血小板聚集的球蛋白还具有血小板抗体的特点。此外，血小板第3因子的活力也减低，血小板的粘附性减低，血小板对ADP的聚集反应减弱，但对胶原的聚集反应正常。临床上有的病人血小板计数并不很低，但出血严重，可能是这个原因。3．骨髓检查  骨髓巨核细胞数大多增加（尤以慢性型为甚）也可正常，但胞质中颗粒减少，噬酸性较强，产生血小板的巨核细胞明显减少或缺乏，胞质中出现空泡、变性。慢性型颗粒型巨核细胞增多，胞体大小基本正常。少数病程较长的难治性ITP患者，骨髓中巨核细胞数可减少，其原因可能与抗血小板抗体、血小板第4因子和β血小板球蛋白等因子对巨核细胞的抑制作用。4．血小板抗体  慢性ITP病人血小板凝集素可能（+），但也可能假（+）。用抗球蛋白消耗试验或酶标法测定血小板表面免疫球蛋白，发现血小板表面免疫球蛋白（PAIgG）可达正常的100倍，缓解时降到正常。PAIg（包括PAIgG、PAIgM）、PAC3的测定已成为诊断ITP的一项重要检查方法。由于ITP的血小板减少是由于患者的PAIgG和PAIgM的增高而导致血小板破坏增多，继而导致骨髓巨核细胞代偿性增生。血小板更新率加快，血小板生成增加并释放出年幼体大的血小板。急性型幼稚型巨核细胞比例增多，胞体大小不一，以小型为多见，可有空泡、变形、颗粒缺乏等改变。血小板相关的免疫球蛋白（PAIgG）增高，缓解期可降至正常值。白细胞数正常或稍增高，噬酸粒细胞可增多。少数病人可因出血过多而致贫血。（四）诊断和鉴别诊断1．诊断  本病应根据出血症状、多次化验检查血小板减少、出血时间延长、体格检查脾不增大或轻度增大，骨髓巨核细胞增多或正常，伴有成熟障碍，抗血小板抗体增高，排除继发性血小板减少症为主要诊断标准。1986年中华血液学会全国血栓与止血学术会议对本病的诊断标准如下；1）多次化验检查血小板减少。2）脾脏不增大或仅轻度增大。3）骨髓检查巨核细胞增多或正常，并有成熟障碍。具备下列5项中任何一项者：①泼尼松治疗有效。②脾切除治疗有效。③血小板相关IgG增多。④血小板相关C3增多。⑤血小板寿命测定缩短。对诊断是否必须有骨髓检查争议很大，美国血液学协会认为如果患者年龄小于60岁，临床表现典型就不必行骨髓检查，但对要行脾切除、或对肾上腺皮质激素治疗效果不佳者，应行骨髓检查。许多儿科医生都主张患儿在接受肾上腺皮质激素治疗前必须进行骨髓检查以排除急性白血病。另外，对临床表现不典型的患者，如表现为倦怠、无力、持续性发热、骨关节疼痛，不能解释的大红细胞症或中性白细胞减少症则必须行骨髓检查。二、急性型与慢性型的鉴别见表急性型与慢性型ITP的鉴别                 急性型                               慢性型年龄           2～6岁多见                          20～40岁多见性别           无区别                               女性较多，男：女约为1：3诱因           多在发病前1～3周有感染史            不明显起病           突然、常伴畏寒、发热                 缓慢出血症状       严重，常有黏膜及内脏出血             皮肤瘀点、瘀班、月经过多血小板计数     常<20×109/L                          常在30～80×109/L间巨核细胞       增多或正常，体小，胞浆颗粒少幼稚     明显增多或正常，胞体大小正常颗粒型比比例增高，无血小板形成               例增多、血小板形成减少淋巴细胞增多   常见                                 少见嗜酸性细胞增多 常见                                 少见血小板生存时间 约1～6小时                          约1～天病程           2～6周，>80%病例可自行缓解          反复发作，甚至迁延熟年，未见自行缓三、鉴别诊断诊断ITP必须排除继发性血小板减少症。由于血小板减少可以是多种疾病的共同表现，如系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、急性白血病、脾功能亢进、自身免疫性溶血性贫血合并特发性血小板减少性紫癜（Evans综合征），故诊断时应结合临床表现、实验室检查、骨髓象变化及抗血小板测定等加以鉴别。其他原因引起的慢性血小板减少一般有原发病或明显的致病因素，并有相应的临床和检验特点。（一）生成障碍性血小板减少  无巨核细胞性血小板减少性紫癜，再生障碍性贫血，药物引起的巨核细胞生成障碍，维生素B6或叶酸缺乏引起的恶性贫血，阵发性睡眠性血红蛋白尿后期。在这些患者，血小板减少，巨核细胞减少，少数虽可增多，但血小板寿命正常。（二） 微血管病 该病因使血小板破坏加快，导致血小板减少。见于各种原因引起的小血管炎，海绵状血管瘤，及人工心脏瓣膜综合症等。在这些疾病中，血小板减少常伴有红细胞破坏所致的贫血。此外，尚有原发病或病因的表现。（三）脾功能亢进  使血小板在脾内阻留和破坏增多，引起血小板减少。除有脾大及血小板减少外，尚有白细胞减少及贫血，且有引起脾功能亢进的原发病。（四）Evans综合症 是ITP伴有免疫性溶血性贫血的一种综合症，可以是原发性或继发性，临床上除了有血小板减少所引起的出血症状外，尚有黄疸、贫血等征象，Coombs试验常（+），抗核因子阳性率也很高。1．血栓性血小板减少性紫癜 临床上有血小板减少，Coombs试验阴性的溶血性贫血，有一过性多变的神经系统症状，而非血小板减少所解释。2．溶血性尿毒性综合症 本病除了Coombs试验阴性的溶血性贫血和一过性多变的神经系统症状外，还有肾功能衰竭表现。四、预防与治疗慢性ITP常呈间歇性反复发作，各种感染都可加重血小板的破坏，使外周血血小板计数进一步降低，出血症状加剧，因此慢性ITP患者应注意感染的预防。治疗应考虑病人的年龄、严重程度、预期的自然病程。血小板明显减少、出血严重者应绝对卧床休息，防止外伤，避免应用降低血小板数量及抑制血小板功能的药物。治疗的目的是控制出血症状，减少血小板破坏，提高血小板数量。治疗原则：①血小板数>50×109/L ，或>30～50×109/L ，无症状或仅有轻微紫癜，罕见发生重度出血，常规不需要治疗，不宜用糖皮质类固醇或静脉注射大剂量丙种球蛋白；②血小板数20～30×109/L或<50×109/L，伴有明显的黏膜出血或潜在出血的危险因素（如高血压，胃溃疡等）者，有治疗指征，可用糖皮质类固醇；③血小板数<20×109/L，有明显黏膜出血或有严重威胁生命的出血患者应该立即住院，行重危护理，应用大剂量静脉糖皮质类固醇治疗，静脉注射大剂量丙种球蛋白和输注血小板；④经内科治疗4～6周，血小板数仍<30×109/L，有出血症状，可行脾切除治疗，亦根据血小板数作必要的术前准备；⑤经初步治疗（糖皮质类固醇）或脾切除后，血小板数<30×109/L，有活动性出血，最常推荐的治疗为静脉注射大剂量丙种球蛋白，糖皮质类固醇，副脾切除和其他适当的药物。ITP患者的治疗选择为：第一线治疗包括口服强的松，静脉注射大剂量丙种球蛋白，抗-D免疫球蛋白及脾切除；第二线治疗为长春新碱、硫唑嘌呤、环磷酰胺、达那唑及氨苯砜。处于调研性的治疗有蛋白A免疫吸附、α-干扰素、肝素、他莫西芬、环孢菌素及联合化疗。目前常用的治疗方法如下。（一）一般支持治疗  对急性出血严重，应注意休息，防止各种创伤及颅内出血。可用一般止血药物如安络血、氨甲环酸、止血敏、立止血等。出血严重时可输新鲜血。采血后6小时内输入为宜，可保持80%～90%血小板活力，而采血后24小时者，其活力明显下降，一般不应采用。（二）肾上腺糖皮质激素  是治疗本病的首选药物，其作用机理为：①可能减少血小板抗体生成，抑制抗体与血小板结合和（或）阻滞单核-巨噬细胞对结合抗体的血小板清除作用，减少血小板的过多破坏和在脾脏内的阻留，使血小板寿命延长；②降低毛细血管脆性，改善出血症状；③刺激骨髓造血。对急性型和慢性型急性发作的出血症状均有一定疗效，近期有效率达70%～90%，但停药易复发。强的松常用剂量为每日1～2mg/Kg  30～60mg，分3次口服，肝功能较差或长期对强的松无效者可改用强的松龙。症状严重者可短期应用地塞米松或甲基强的松龙静脉滴注，多数患者用药后数天出血停止，约80%患者血小板数在2周内有所上升，待血小板恢复至正常或接近正常后逐渐减量，小剂量（每日5～10mg）维持治疗约3～6个月。本病用激素治疗后长期缓解者约在10%～30%，大多数病例仍反复发作。肾上腺皮质激素的疗效与血小板抗体的浓度有一定关系；抗体浓度不甚高者疗效好，浓度较高或阴性者疗效较差。（三）脾切除   脾切除可减少血小板抗体的产生，消除血小板破坏的主要场所，是本病的有效治疗方法之一。适应症：①糖皮质激素治疗3～6个月无效；②糖皮质激素治疗虽有效但发生对激素依赖性，即在停药或减量后复发或需较大剂量（10mg/d以上）维持者；③对糖皮质激素有禁忌者，怀孕6个月以内有严重出血者；④51Cr标记血小板体表扫描脾区放射指数较高或脾与肝的比值增高者；⑤有颅内出血倾向者。目前国外有主张慢性型患者经糖皮质激素治疗2～3周血小板数不能维持正常者宜选折性脾切除。约70%病例脾切除后1周内血小板恢复正常，必须维持2个月以上者方为有效，其中2/3可达不同程度的缓解，其余病例无效。无效或复发的病例术后可再用激素治疗，部分病例仍可有效。影响脾切除疗效的因素有：术前患者血小板抗体浓度较高，留有副脾，或用51Cr标记血小板体表扫描破坏血小板主要部位不在脾脏者，老年患者。出血严重者手术死亡率高。年龄小于2岁切脾可影响免疫功能（易发生不易控制的感染）。心脏病不能耐受手术或妊娠期均不宜手术。为了保证手术顺利进行，防止术中出血，手术前后仍可用激素治疗。（四）免疫抑制剂治疗  因非激素类免疫抑制剂除了非特异性抑制免疫反应外，还有抑制细胞生长和阻止细胞分裂的作用，所以目前一般不作首选治疗。治疗适应症：①长期使用糖皮质激素疗效不明显；②脾切除后无效或复发；③对糖皮质激素禁忌，又不适宜切脾者；④初治后数月至数年后复发的病例。通常与糖皮质激素合用。1．长春新碱（VCR）  1.5～2mg/次，每周1～2次，静脉滴注维持6～8小时对难治型病例较好，疗效需4～6周。一般用药后1～2周血小板即回升，停药后约2～3周大多数病例又可复发；也有间歇性给药而可维持血小板不下降的报告。该药副作用为周围神经病变。2．环磷酰胺  口服量为每日50～200mg；或静脉注射，每隔3～4周一次，每次400～600mg，一般需3～6周才获效果，血小板回升后再维持4～6周。3．硫唑嘌呤1.5～3.5mg/Kg•d，分3次口服。一般需治疗数月后才见疗效，该药较为安全，可以长期维持治疗，但完全缓解者不多见。临床上与强的松合用，疗效更佳。最近有人报告用西艾克（硫酸长春新碱vindestine）治疗ITP，并认为疗效优于VCR。这些药物可能有效，但都有严重的副作用，应慎用。（五）大剂量丙种球蛋白静脉滴注 （IVIG） 主要用于对糖皮质类固醇或其他化疗无反应或有禁忌的患者，血小板<20×109/L或有潜在出血危险的患者。作用机理：阻断Fc受体；IgG制剂中抗独特型抗体阻断自身抗体结合到循环的血小板；免疫调节作用。用量为静脉滴注0.2～0.4g/Kg•d，连续5天。75%患者有血小板数增加，半数患者达到正常水平。一般3～4周内血小板数回到治疗前水平。（六）抗-（Rh）D免疫球蛋白  作用机理：①可逆性Fc受体阻断，抗体包被的红细胞与抗体包被的血小板与脾巨噬细胞竞争性结合，减少了抗体包被血小板的清除。②免疫调节作用。③抗体包被的红细胞对脾脏的直接作用，产生脾切除样作用。用药剂量为20～75μg/Kg•d，用药后一般10天内有血小板增加反应。可用于急慢性ITP患者的起始治疗（诱导治疗3次），也用于维持治疗（7～10次），可长期应用（一年）推迟或免除脾切除，争取得到自发缓解的机会。（七）输新鲜血及输血小板悬液  主要用于抢救危重出血、外科手术或有严重并发症。血小输入后存活时间短，且反复输注不同抗原血小板，患者体内可产生相应的同种抗体，结果可血小板输注反应与输入血小板迅速破坏而无效。（八）其他   ①最近用达那唑（danazol）治疗难治性ITP获得某些成效。该药是一种人工合成的无男性化副作用的蛋白同化激素，其作用可能是对抑制性T细胞作用，使血小板抗体产生减少，提高血小板数量，剂量为每日200～400mg，可与皮质激素合用，1～6周出现疗效。；②血浆置换可清除抗体或免疫复合物，可在短期内迅速减少大量抗血小板抗体，提高血小板数量，适于新发作的急性型病人或严重出血病例，对慢性型可获暂时疗效。③氨肽素：成人口服量为1g每日3次，连续2个月。④脾区放射治疗。⑤氨苯砜（DPS）治疗老年ITP。其诱导缓解的机制尚不清楚，可能影响巨噬细胞介导的细胞毒性。单独应用剂量为75mg/日。⑥小剂量肝素 已经证实肝素可中和血小板第4因子（PF4）对巨核细胞的抑制作用，使巨核细胞的生长发育得以恢复。⑦抗CD40L单克隆抗体：能特异性抑制ITP患者自身抗体的产生，美国1997年已用于治疗SLE和ITP。⑧美罗华（抗CD20抗体）其作用机理可能是干扰了免疫发病机制，使产生血小板抗体的B细胞明显减少。应用剂量375mg/m2静脉滴注，每周一次，共4周。用药后3周血小板开始上升。用于治疗难治性ITP有效率可达50%，作用持续>6个月。⑨联合治疗：仅适用于单用类固醇、IVIG、IV抗-D无效的难治性ITP患者，治疗措施为CHOP联合化疗、长春新碱+IVIG+甲基强的松龙，对于血小板数极低的高危严重出血患者可联合用IVIG和IV抗 –D。

缺铁性贫血当机体对铁的需求与供给失衡，导致体内贮存铁耗尽（iron depletion, ID），继之红细胞内铁缺乏（iron deficient erythropoiesis, IDE），最终引起缺铁性贫血（iron deficient anemia, IDA）。IDA是铁缺乏症(包括ID，IDE和IDA)的最终阶段，表现为缺铁引起的小细胞低色素性贫血及其它异常。[流行病学]IDA是最常见的贫血。其发病率在发展中国家、经济不发达地区及婴幼儿、育龄妇女明显增高。上海地区人群调查显示：铁缺乏症的年发病率在6个月～2岁婴幼儿75.0%～82.5%、妊娠3个月以上妇女66.7%、育龄妇女43.3%、10岁～17岁青少年13.2%；以上人群IDA患病率分别为33.8%～45.7%、19.3%、11.4%、9.8%。患铁缺乏症主要和下列因素相关：婴幼儿辅食添加不足、青少年偏食、妇女月经量过多/多次妊娠/哺乳及某些病理因素（如胃大部切除、慢性失血、慢性腹泻、萎缩性胃炎和钩虫感染等）等。[铁代谢]人体内铁分两部分：其一为功能状态铁，包括血红蛋白铁（占体内铁67%）、肌红蛋白铁（占体内铁15%）、转铁蛋白铁（3～4mg）、乳铁蛋白、酶和辅因子结合的铁；其二为贮存铁（男1000mg，女300～400mg），包括铁蛋白和含铁血黄素；铁总量在正常成年男性约50～55mg/kg，女性35～40mg/kg。正常人每天造血约需20～25mg铁，主要来自衰老破坏红细胞。正常人维持体内铁平衡，需每天从食物摄铁1～1.5mg，孕、乳妇2～4mg。动物食品铁吸收率高（可达20%），植物食品铁吸收率低（1%～7%）。铁吸收部位主要在十二指肠及空肠上端。食物铁状态（三价、二价铁）、胃肠功能（酸碱度等）、体内铁贮量、骨髓造血状态及某些药物（如维生素C）均会影响铁吸收。吸收入血的二价铁经铜蓝蛋白氧化成三价铁，与转铁蛋白结合后转运到组织或通过幼红细胞膜转铁蛋白受体胞饮入细胞内，再与转铁蛋白分离并还原成二价铁，参与形成血红蛋白。多余铁以铁蛋白和含铁血黄素形式贮存于肝、脾、骨髓等器官的单核-巨嗜细胞系统，待铁需要增加时动用。人体每天排铁不超过1mg，主要通过肠粘膜脱落细胞，少量通过尿、汗液，乳妇通过乳汁。[病因和发病机制]一. 病因1.需铁量增加而铁摄入不足：多见于婴幼儿、青少年、妊娠和哺乳期妇女。婴幼儿需铁量较加，若不补充蛋类、肉类等含铁量较高的辅食，易造成缺铁。青少年偏食易缺铁。女性月经增多、妊娠或哺乳，需铁量增加，若不补充高铁食物，易造成IDA。2.铁吸收障碍：常见于胃大部切除术后，胃酸分泌不足且食物快速进入空肠，绕过铁的主要吸收部位（十二指肠），使铁吸收减少。此外，多种原因造成的胃肠道功能紊乱，如长期不明原因腹泻、慢性肠炎、克隆氏病等均可因铁吸收障碍而发生IDA。3.铁丢失过多：慢性长期铁丢失而得不到纠正则造成IDA。如：慢性胃肠道失血（包括痔疮、胃十二指肠溃疡、食管裂孔疝、消化道息肉、胃肠道肿瘤、寄生虫感染、食管/胃底静脉曲张破裂等）、月经量过多（宫内放置节育环、子宫肌瘤及月经失调等妇科疾病）、咯血和肺泡出血（肺含铁血黄素沉着症、肺出血－肾炎综合征、肺结核、支气管扩张、肺癌等）、血红蛋白尿（阵发性睡眠性血红蛋白尿、冷抗体型自身免疫性溶血、心脏人工瓣膜、行军性血红蛋白尿等）及其它（遗传性出血性毛细血管扩张症、慢性肾功能衰竭行血液透析、多次献血等）。二. 病理机制1.缺铁对铁代谢的影响：当体内贮铁减少到不足于补偿功能状态的铁时，铁代谢指标发生异常：贮铁指标（铁蛋白、含铁血黄素）减低、血清铁和转铁蛋白饱和度减低、总铁结合力和未结合铁的转铁蛋白升高、组织缺铁、红细胞内缺铁。转铁蛋白受体表达于红系造血细胞膜表面，其表达量与红细胞内Hb合成所需的铁代谢密切相关，当红细胞内铁缺乏时，转铁蛋白受体脱落进入血液成为血清可溶性转铁蛋白受体（sTfR）。2.缺铁对造血系统的影响：红细胞内缺铁，血红素合成障碍，大量原卟啉不能与铁结合成为血红素，以游离原卟啉（FEP）形式积累在红细胞内或与锌原子结合成为锌原卟啉（ZPP），血红蛋白生成减少，红细胞胞浆少、体积小，发生小细胞、低色素性贫血；严重时，粒细胞、血小板的生成也受影响。3.缺铁对组织细胞代谢的影响：组织缺铁，细胞中含铁酶和铁依赖酶活性降低，进而影响患者精神、行为、体力、免疫功能及患儿生长发育和智力；缺铁可引起粘膜组织病变和外胚叶组织营养障碍。[临床表现]一. 缺铁原发病表现：如妇女月经量多、消化道溃疡/肿瘤/痔疮导致的黑便/血便/腹部不适、肠道寄生虫感染导致的腹痛/大便性状改变、肿瘤性疾病的消瘦、血管内溶血的血红蛋白尿等。二. 贫血表现：乏力、易倦、头晕、头痛、眼花、耳鸣、心悸、气短、纳差；苍白、心率增快。三. 组织缺铁表现：精神行为异常，如烦躁、易怒、注意力不集中、异食癖；体力、耐力下降；易感染；儿童生长发育迟缓、智力低下；口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩、口角皲裂、吞咽困难；毛发干枯、脱落；皮肤干燥、皱缩；指（趾）甲缺乏光泽、脆薄易裂，重者指（趾）甲变平，甚至凹下呈勺状（反甲）。[实验室表现]一. 血象：呈小细胞低色素性贫血。平均红细胞体积（MCV）低于80fl，平均红细胞血红蛋白含量（MCH）小于27pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）小于0.32。血片中可见红细胞体小、中心浅染区扩大。网织红细胞计数多正常或轻度增高。白细胞和血小板计数可正常或减低。二. 骨髓象：增生活跃或明显活跃；以红系增生为主，粒系、巨核系无明显异常；红系中以中、晚幼红细胞为主，其体积小、核染色质致密、胞浆少、边缘不整齐，有血红蛋白形成不良表现（“核老浆幼”）。三. 铁代谢：骨髓涂片用亚铁氰化钾（普鲁士兰反应）染色后，在骨髓小粒中无深蓝色的含铁血黄素颗粒，在幼红细胞内铁小粒减少或消失，铁粒幼细胞少于0.15；血清铁蛋白降低（<12μg/L）；血清铁降低（四.红细胞内卟啉代谢：FEP>0.9mmol/L（全血），ZPP>0.96mmol/L（全血），FEP/Hb（血红蛋白）>4.5mg/gHb。[诊断和鉴别诊断]一. 诊断1.ID：⑴血清铁蛋白<12mg/L；⑵骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼细胞少于0.15；（3）血红蛋白及血清铁等指标尚正常。2.IDE：⑴ID的(1) +(2)；(2)转铁蛋白饱和度。3.IDA：⑴IDE的(1)+(2)+(3)；(2)小细胞低色素性贫血：男性<120g/L，女性<110g/L，孕妇Hb<100g/L；MCV<80fl，MCH<27pg，MCHC<0.32。4.应强调病因诊断：只有明确病因，IDA才可能根治；有时缺铁病因比贫血本身更为严重。例如胃肠道恶性肿瘤伴慢性失血或胃癌术后残癌所致IDA，应多次检查粪潜血，必要时做胃肠道X线或内窥镜检查；对月经期妇女，应检查有无妇科疾病。二. 鉴别诊断应与下列小细胞性贫血鉴别。1．铁粒幼细胞性贫血：遗传或不明原因导致的红细胞铁利用障碍性贫血。表现小细胞性贫血，但血清铁蛋白浓度增高、骨髓小粒含铁血黄素颗粒增多、铁粒幼细胞增多，并出现环形铁粒幼细胞。血清铁和铁饱和度增高，总铁结合力不低。2．地中海贫血：有家族史。有溶血表现。血片中可见多量靶形红细胞。胎儿血红蛋白或血红蛋白A2增加。血清铁蛋白、骨髓可染铁、血清铁和铁饱和度不低且常增高。3．慢性病贫血：慢性炎症、感染或肿瘤等引起的铁代谢异常性贫血。贫血为小细胞性。贮铁（血清铁蛋白和骨髓小粒含铁血黄素）增多。血清铁、血清铁饱和度、总铁结合力减低。4．转铁蛋白缺乏症：常染色体隐性遗传（先天性）或严重肝病、肿瘤继发（获得性）。表现为小细胞低色素性贫血。血清铁、总铁结合力、血清铁蛋白及骨髓含铁血黄素均明显降低。先天性，幼儿发病、伴发育不良和多脏器功能受累。获得性，有原发病表现。[治疗]治疗IDA的原则是：①根除病因；②补足贮铁。一. 病因治疗婴幼儿、青少年和妊娠妇女营养不足引起的IDA，应改善饮食。月经多引起的IDA应看妇科调理月经。寄生虫感染应驱虫治疗。恶性肿瘤，应手术或放、化疗；上消化道溃疡，应抑酸治疗等。二. 补铁治疗治疗性铁剂有无机铁和有机铁两类。无机铁以硫酸亚铁为代表，有机铁则包括右旋糖酐铁、葡萄糖酸亚铁、山梨醇铁、富马酸亚铁和多糖铁复合物等。无机铁剂的副反应较有机铁剂明显。首选口服铁剂。如：硫酸亚铁0.3g，每日3次；或右旋糖酐铁50mg，每日2~3次。餐后服用胃肠道反应小且易耐受。进食谷类、乳类和茶抑制铁剂吸收，鱼、肉类、维生素C可加强铁剂吸收。口服铁剂有效的表现先是外周血网织红细胞增多，高峰在开始服药后5~10天，2周后血红蛋白浓度上升，一般2个月左右恢复正常。铁剂治疗应在血红蛋白恢复正常后至少持续4~6个月，待贮铁指标正常后停药。若口服铁剂不能耐受或胃肠道正常解剖部位发生改变而影响铁的吸收，可用铁剂肌肉注射。右旋糖酐铁是最常用的注射铁剂，首次给药须用0.5ml作为试验剂量，1小时后无过敏反应，可给足量治疗，第一天给50mg，以后每日或隔日给100mg，直至总需量。注射用铁的总需量按公式计算：（需达到的血红蛋白浓度-患者的血红蛋白浓度）×0.33×患者体重（Kg）。[预防]重点放在婴幼儿、青少年和妇女的营养保健。对婴幼儿，应及早添加富含铁的食品，如蛋类、肝、菠菜等；对青少年，应纠正偏食，定期查、治寄生虫感染；对孕妇、哺乳期妇女可补充铁剂；对月经期妇女应防治月经过多。做好肿瘤性疾病和慢性出血性疾病的人群防治。[预后]单纯营养不足者，易恢复正常。继发于其它疾病者，取决于原发病能否根治。

阵发性睡眠性血红蛋白尿症诊断与治疗进展阵发性睡眠性血红蛋白尿症（paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH）是一种由于1个或几个造血干细胞经获得性体细胞PIG-A（phosphotidyl inositol glycan complementation group A）基因突变造成的非恶性的克隆性疾病，PIG-A突变造成糖基磷脂酰肌醇（glycosyl phosphatidyl inositol，GPI）锚合成异常，导致由GPI锚连接在细胞膜上的一组膜蛋白丢失，包括CD16，CD55，CD59等，临床上主要表现为慢性血管内溶血，造血功能衰竭和反复血栓形成。正常人体内亦可测到多种PIG-A基因突变，但突变为多克隆，且起源于定向造血祖细胞阶段。PNH患者突变源于造血干细胞阶段，呈单克隆，或虽有多个突变，但存在一个绝对优势突变基因。关于PNH的发病机制，Dacie提出的所谓PNH发病的双重发病学说（dual pathogenesis theory，DPT）是被普遍认可和接受的假说：首先，造血干细胞在一定条件下发生突变，产生GPI缺陷的PNH克隆；其次，由于某种因素（先多认为是免疫因素），发生造血功能损伤或造血功能衰竭，PNH克隆获得增殖优势，超过正常克隆。GPI接连的抗原多种，也造成对PNH细胞生物学行为解释的复杂性，但两个GPI锚蛋白——CD55、CD59，由于其对补体调节中的重要作用，始终在PNH发病机制、临床表现、诊断和治疗被紧密关注。CD55是细胞膜上的C3转化酶衰变加速因子（DAF），通过调节C3和C5补体蛋白转化酶调控早期补体级联反应。起初认为CD55在PNH的红细胞溶血中有重要作用，并以此来解释PNH的红细胞对补体的敏感性。然而，单纯CD55缺乏并能导致溶血，这在先天性CD55缺乏症患者中得到了证实。CD59又被称为反应性膜攻击复合物抑制剂（MIRL），其可以阻止C9掺入C5b-8复合物中，而阻止膜攻击单位形成，达到抑制补体终末攻击反应的作用。1990年发现了1例先天性CD59缺乏症患者，其表现出众多PNH的典型表现，如血管内溶血、血红蛋白尿和静脉血栓，因此，目前认为PNH的典型表现——血管内溶血和血栓是由于CD59缺乏所致。典型的PNH以慢性血管内溶血，血红蛋白尿，及含铁血黄素尿为主要表现，但大多数患者常不典型，发病隐袭，病程迁延，病情轻重不一。发病高峰年龄在20～40岁之间，个别发生儿童或老年，男性显著多于女性。国内总结203例PNH患者，首发症状为贫血占56.7%，血红蛋白尿仅占12.8%，黄疸兼贫血占5.9%。近来阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）诊断与治疗均有一些进展，涉及到PNH的FLAER诊断、肺动脉高压以及Eulizumab和化疗治疗PNH。1 流式细胞术诊断流式细胞术是诊断PNH的金标准，可以对PNH血细胞进行定量分析。基本原理是抗原抗体反应。最常用的是抗CD55及CD59抗体，加入流式细胞仪后可以与细胞表面CD55及CD59特异性的结合。而未被CD55、CD59结合的细胞即为PNH细胞。通过显色分析可以确定CD55ˉ、CD59ˉ的细胞数量。随着研究的不断深入，人们已经注意到了传统的流式细胞术对于PNH克隆检测的局限性。MDS、细胞发育不全或炎症反应等都有可能导致膜蛋白的缺失，如CD14、CD16、CD55、CD59等不表达，这时若还是采用传统的流式细胞术就会出现误诊的可能性。而FLAER白细胞分析法就避免了此种情况的发生。FLAER能特异地与细胞膜上的GPI蛋白结合，在膜上形成孔洞而使细胞溶破。由于缺失GPI蛋白是PNH细胞的专有特性，可以用此法把PNH细胞和正常细胞区分开来，从而为PNH诊断提供一种简便的方法。最近有文献报道，以FLAER为基础对粒细胞和单核细胞进行多参数分析能够检测到较小的PNH克隆，这种方法可以提高检测的阳性率。主要原理是利用PNH的粒细胞和单核细胞缺乏CD45、CD33、CD14。在流式细胞仪中加入相应的抗体后，正常细胞可以与之结合，而PNH粒细胞和中性细胞由于缺乏相应抗原而不能与之结合，最后通过显色分析确定PNH粒细胞和中性粒细胞的数量。在此项研究中收集了536例患者，将FLAER对白细胞的分析和CD59对红细胞的分析进行了比较。结果发现采用FLAER分析法，有63例患者检测到了PNH克隆，检出率11.8%，并且克隆数都较大，不受溶血和输血的影响；而传统的CD59分析法只有33例患者被检测出有PNH克隆，检出率6.2%，检测出的克隆数都较小，很容易受到溶血和输血的影响。因此，FLAER对白细胞的分析能够更可靠的反应PNH克隆的数量。此篇文献还建议，对于疑似PNH患者的初筛应选择FLAER分析法，CD59对红细胞的分析应该在检测到有PNH粒细胞和单核细胞克隆的基础上再进行。这种做法既可靠又经济。有少数PNH患者只有粒细胞表达异常，对于此种情况来说只能采用白细胞分析法才能检测到PNH克隆，若此时采用红细胞分析法只能导致错误的诊断。许多文献已经报道了血栓事件的发生可能与PNH白细胞克隆数有关，PNH粒细胞大于50%，血栓形成的风险增加，此时应采取预防性抗凝治疗。所以可以这样理解，以FLAER为基础的多参数分析法对白细胞检出率的高敏感性能够指导治疗。再障患者随着病情的发展也可以检测出PNH克隆，FLAER白细胞分析法的高敏感性对于监测AA患者病情的变化有着总要意义，可以较早的了解疾病所处阶段，以调整治疗方案。有文献报道，再障患者检测到PNH克隆后会影响到免疫抑制治疗的效果。免疫抑制剂治疗PNH+再障的6个月疗效、5年无失败生存率明显好于PNH-再障患者。对于PNH患者异基因骨髓或干细胞移植术后微小残留病灶的检测，FLAER白细胞分析法的意义更大。2 肺动脉高压肺动脉高压是溶血性贫血的常见并发症，主要机理可能为血管内溶血释放游离血红蛋白入血，游离的血红蛋白与NO的结合能力要比氧气高百倍，使得血液中NO的含量下降；或者是溶血使得血管内皮功能紊乱，内皮合成的一类重要的舒血管物质就是NO,内皮功能紊乱使NO的化学合成减少。PNH患者NO的消耗增加、合成减少使血液中NO的量进一步降低，而NO在体内可以参与动脉血压的调解，当血压升高时，内皮细胞合成并释放NO,NO能够使阻力血管扩张，故血压下降。另外，NO还可以介导某些舒血管效应。基于NO的种种舒血管效应PNH患者出现血压增高、肺动脉压力增高就不足为奇。Anita Hill等对有溶血性PNH患者做了超声心动图来评估肺动脉高压的状况。标准为：在静息状态下三尖瓣反流（TRV）≥2.5m/s。20例被评估患者中14例（70%）有PH。12例（60%）轻中度PH，2例（10%）重度PH（均值TRV 3.7±0.2m/s）。这些患者的NO清除率都很高。32例患者血浆NO清除量为34.6±8.3ug，而9例正常个体NO清除量为2.2±0.6ug（P<0.0001）。虽然此项研究并没有给出患者肺动脉压力的直接数据，但是已经很好的证明了血管内溶血与血管阻力密切相关。以前有文献报道将PNH患者PH的状况用TRV和血BNP(brain natriuretic peptide)水平衡量。血BNP和 NT-proBNP(N-terminal pro-brain natriuretic peptide)升高往往预示右心功能衰竭及冠脉疾病。治疗常规治疗主要是控制溶血发作，如右旋糖酐、碳酸氢钠、肾上腺皮质激素等免疫抑制剂，以及雄激素刺激血细胞生成。长期血红蛋白尿可导致缺铁。铁剂可使活性氧产生，PNH细胞对氧化损伤很敏感，易诱发血红蛋白尿。肯定缺铁后应从小剂量开始治疗，为常规剂量的1/3～1/10，仍有反应者应停用。输血除能提高血红蛋白，维持组织需氧，尚能抑制红细胞生成，间接减少补体敏感的红细胞。近来，PNH治疗主要有以下进展：2.1 EulizumabEculizumab人源型抗补体C5单克隆抗体，补体C5是补体级联反应中最后一个酶促反应底物，C5在C5转化酶作用下裂解为C5a和C5b, C5b参与膜攻击复合物(MAC)C5b-9的形成。Eculizumab是抑制末端补体成分活化的重组人源型单克隆抗体，能特异性与人末端补体蛋白C5结合，通过抑制补体C5向C5a和C5b的裂解，阻断炎症因子C5a的释放及膜攻击复合物C5b-9的组成。临床研究表明，该抗体对C5有高度亲和力，能阻断C5a和C5b-9的形成，并保护哺乳动物细胞不受C5b-9介导的损伤，完全阻断补体介导的血细胞破坏。Eulizumab可以降低PNH患者血压，从而改善患者肺动脉高压的情况。有文献报道，大部分PNH患者血NT-proBNP水平较高，它是肺血管阻力增加、右心室舒张功能不全的标志，最终会导致PH 的发生。用Eulizumab治疗后，溶血、NO清除、血管张力、呼吸困难等症状在2周内会得到明显改善，同时高NT-proBNP水平也有所下降。可以认为PH的改善是由于溶血、NO消耗、肺血管阻力的快速下降，或者肺微血栓的迅速溶解的结果。在Eulizumab治疗1-4周过程中，患者的血压明显下降，收缩压中位改变为-10mmHg。已经发现患者NT-proBNP高水平、呼吸困难与肺动静脉压力升高高度相关。Eulizumab还能够使患者呼吸困难的症状得到改善。呼吸困难是肺压力增高的重要表现。Anita Hill等观察了Eulizumab对呼吸困难治疗的疗效，与安慰剂组相比实验组患者呼吸困难明显改善（P<0.001）,大概2周左右出现疗效，持续到实验结束。值得注意的是患者呼吸困难的改善与血浆游离血红蛋白的水平无关。血红蛋白总水平在Eulizumab 26周的治疗过程中并没有发生改变。Eulizumab能够减少血栓的形成。血栓形成是PNH患者最常见的症状，肺栓塞及肺微血栓形成也可以导致肺动脉高压。为了确定Eulizumab对血栓形成的影响，Peter Hillmen等对195例患者进行了对照试验，接受Eulizumab治疗的患者血栓发生率从7.37%降至1.07%(P<0.01),而未接受eulizumab治疗的对照组血栓发生率从2.34%升至4.38%；接受抗凝治疗的血栓发生率为10.61%，同样的病人再接受eulizumab治疗血栓的发生率降至0.62%（p<0.01）。说明抗凝治疗不足以预防血栓的形成，而eulizumab可显著减少pnh病人血栓的发生率。< p="">Eulizumab减少补体介导的溶血作用，使红细胞的破坏减少，溶血依赖的输血就会相应减少，从而提高患者的生活质量。2.2 联合化疗对于难治、复发的PNH患者还可以进行联合化疗。有文献报道，予8例难治及复发的PNH患者化疗方法，其中3例应用DA方案：柔红霉素40mg静滴，第1、2天，20mg静滴，第3天，阿糖胞苷100mg/d静滴，共5天。5例使用HA方案：高三尖杉酯碱2-3mg/d静滴，共5天；阿糖胞苷100mg/d静滴，共5天。同时给予基础及支持治疗。结果发现8例例患者化疗均有效。治疗后所有患者肾上腺糖皮质激素的用量较化疗前减少66％-100％，中位数75％；化疗前用量为(62.9±19.1)mg/d，化疗后(10.6±3.O)mg/d(P<0.01)，2例已经脱离激素治疗。7例患者化疗前重度贫血，1例中度贫血，血红蛋白浓度为(52.8±13.6)g/L，化疗后2例进步，6例明显进步，血红蛋白浓度为(85.5±17.1)g/L(P＜0.01)。8例患者中除1例从未输过血外，6例患者化疗后完全脱离输血；另1例输血间期延长。提示da或ha方案化疗能够有效地减少pnh克隆负荷，控制溶血，改善血常规，而且大大减少了激素的用量，无严重、致命的不良反应。2.3异基因造血干细胞移植这是目前唯一能够治愈PNH的方法。BMT治疗一般仅限于那些难治性、耐肾上腺皮质激素或有激素禁忌症的PNH患者。移植前要进行化疗，只有在预处理中尽可能地清除PNH克隆，才能够防止PNH复发。对于大多数患者目前还是以药物治疗为主。2.4 抗凝治疗静脉血栓是PNH最重要的并发症，主要在腔静脉和颅静脉，约50%的欧美PNH患者发生过静脉血栓，且约1/3由于血栓致死。东方人较西方人更易罹患再生障碍贫血，PNH患者也以PNH/AA综合征表现多，溶血和血栓的表现要少些。PNH患者易形成血栓确切原因未知，但目前已知道GPI缺乏的血小板较正常血小板更易被补体激活。由于一次静脉血栓发生就可以对PNH患者的预后产生极大影响，已有建议在PNH患者中常规抗凝治疗。回顾性研究分析表明，华法令能显著降低血栓的形成，建议中性粒细胞中PNH克隆超过50%，血小板大于10万/dL，无其他华法令禁忌症者考虑使用。关于抗血小板药物，如阿司匹林的应用尚无研究报道。总之，流式细胞技术在PNH的诊断中发挥着重要作用，只采用抗CD55和CD59抗体对红系和粒系检测的方法相对已较成熟，但对于那些只有粒系表达障碍的患者此种检验方法就存在局限性。FLAER为基础的多参数分析弥补了这一不足，但目前还没有统一诊断标准。在治疗上主要是Eulizumab所引起的不良反应，常见的有头痛、背痛、乏力、上呼吸道感染、单纯性疱疹、便秘等。应用Eulizumab的病人会出现脑膜炎球菌感染，因此在开始治疗前2周要注射脑膜炎球菌疫苗。此外，在临床应用过程中尚存在限制因素包括：①药物相关因素：Eculizumab可显著减少血管内溶血，但并不能治愈PNH，患者一旦应用Eculizumab，则需每两周输注一次直到患者去世或PNH自发消失(极少发生)，若中断治疗，患者随即出现溶血性PNH临床症状及其并发症；输注次数频繁，输注计划严格，长期应用不良反应不可预知和价格昂贵等。至于其对PH的影响，由于病例数有限，Eulizumab是否真的能够逆转PH还需要大量的临床数据来证实。

近来发现许多患者一发现血细胞减少就掉进再障或者MDS胡同，实际上有许多情况需要我们考虑，把这篇我前面写好的鉴别诊断文章刊出，供大家参考，希望能够帮得到大家，少走弯路。贫血、全血细胞减少症的分类及鉴别诊断 按血细胞多寡，造血系统疾病可分为血细胞增多和减少两大类。贫血、全血细胞减少症属血细胞减少类疾病，是一大类征候群。由于致病机制复杂，该征侯群临床表现“花”、“杂”，规律性、同一性差，故诊断中容易出现“不典型”、“早期”、“变异型”等；治疗上有效率低，病死率高，或迁延不愈或“相互转化”，加重了患者和社会负担。因此，准确鉴别贫血及全血细胞减少症不仅理论上有重要意义，临床上也迫切需要。 第一节       病因及分类贫血主要依红细胞形态或病因、病理机制分类。红细胞形态分类法虽粗略，但简单易行，可为贫血进一步病因诊断提供线索；病因分类直接涉及发病机制，对治疗和预后有指导作用。一、红细胞形态分类主要依据平均红细胞容积（MCV）和平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）分类。有大细胞性贫血、正细胞性贫血、小细胞低色素性贫血。前文已提及，在此不再赘述。值得注意的是，MCV测定的是红细胞平均体积，故当红细胞明显大小不均时，如骨髓纤维化，单看MCV、MCHC的表现似小细胞低色素性贫血，应该重视红细胞宽度分布（RDW）的检查，RDW可反映红细胞体积异常改变情况。若RDW改变显著，则认真观察外周血涂片中红细胞形态，以确定诊断。 二、病因和病理机制分类：（一）血细胞生成减少血细胞生成主要取决于三大因素：造血细胞、造血调控（微环境）、造血原料。造血细胞包括多能造血干细胞、髓系干/祖细胞及各系期前体细胞。造血调控包括细胞调控（如骨髓基质细胞、淋巴细胞等）、体液调控等正/负调控因子和造血细胞本身的自我调控（程序化死亡）。造血原料是指造血细胞增殖、分化、代谢以及细胞构件必需的物质，如蛋白、脂类、维生素（叶酸、维生素B12等）、微量元素（铁、铜、锌等）等。这些因素中的任一种发生异常，都可能导致红细胞生成减少，进而发生贫血。 1．  干/祖细胞量或/和质异常 ①再生障碍性贫血（AA）：先天性AA包括范可尼贫血、家族性增生低下性贫血（Estren—Dameshek性）及胰腺功能不全性AA（Shwachman—Diamond综合征）。获得性AA根据是否有明确诱因分为继发性和原发性，原发性AA即无确定诱因者。既往将原发病性AA分为以造血干细胞缺陷型、造血微环境异常型、免疫功能异常型。近年多数学者认为T淋巴细胞功能异常亢进引起的骨髓衰竭是AA的主要病理机制，造血干细胞及造血微环境的是免疫发病机制中的环节和结果。至于造血干细胞“质”异常（非功能性异常），则可能是低增生性MDS或PNH因免疫抑制治疗有效者。②纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）：PRCA可分为先天性和后天性两类。先天性PRCA即Diamond—Blackfan综合征，系遗传所致。后天性PRCA包括原发性、继发性。上世纪70年代以来，在部分“原发性”PRCA患者血清中发现有抗自身Epo或幼红细胞抗体。继发性PRCA主要原因有：药物（如α-甲基多巴等）、感染（如微小病毒B19、肝炎病毒等）、自身免疫性疾病、淋巴细胞增殖性疾病（如胸腺瘤、淋巴瘤等）、部分髓系恶性克隆性疾病（如白血病前期）以及急性再生障碍危象等。③先天性红细胞生成异常性贫血（congenital dyserythropoietic anemia, CDA）：CDA是一类遗传性红系干/祖细胞良性克隆性疾病，是以红系无效造血和形态异常为特征的难治性贫血。④造血系统恶性克隆性疾病：包括MDS及各类造血系统肿瘤性疾病。此类疾病的多能造血干细胞或髓系造血干/祖细胞发生了质的异常—高增生、低分化，且造血调控也有异常，使正常成熟血细胞减少而发生血细胞减少。 2．  造血调控异常①骨髓基质细胞受损  骨髓坏死、骨髓纤维化、骨髓硬化症、大理石病、髓外肿瘤的骨髓转移及各种感染或非感染性骨髓炎均可因损伤骨髓基质细胞、损伤造血微环境（也可损伤造血细胞）而影响血细胞生成，导致贫血及血细胞减少。②淋巴细胞功能亢进  T淋巴细胞功能亢进可通过细胞毒T淋巴细胞直接杀伤（穿孔素）或/和T淋巴细胞因子介导造血细胞凋亡而使造血功能衰竭（AA）。B淋巴细胞功能亢进可产生抗骨髓细胞自身抗体进而破坏或抑制造血细胞导致造血功能衰竭[免疫相关性全血细胞减少（immune related pancytipenia, IRP）]。③造血调控因子水平异常  肾功能不全、垂体/或甲状腺功能低下、肝病等均可因产生Epo不足而导致贫血。肿瘤性疾病或某些病毒感染会诱导机体产生较多的炎性因子等造血负调控因子也会导致贫血，如慢性病贫血（ACD）。④造血细胞凋亡亢进  CD34+造血细胞凋亡是AA造血功能衰竭主要机制。 3．  造血原料不足或利用障碍最常见的是铁、叶酸或/和维生素B12缺乏或利用障碍所致的缺铁性贫血和巨幼细胞性贫血。严重的缺铁性贫血和巨幼细胞性贫血也会发生全血细胞减少。（二）血细胞破坏过多红细胞自身异常性溶血性贫血HA是指先天或后天性红细胞膜、酶、血红素、珠蛋白异常所致的红细胞破坏增加而发生的贫血，如：先天性球形红细胞增多症、G-6-PD缺乏症、血卟啉病、珠蛋白异常；后天性细胞膜异常如PNH。血细胞周围环境异常主要包括免疫性和血管性两类，免疫性是指抗体破坏所致的贫血及血细胞减少，如AIHA、Evan,s综合征、IRP及免疫性中性粒细胞缺乏症等；血管性HA及血细胞减少是指由血管壁或血流流速异常使血细胞受机械性损害而发生的，如心脏瓣膜病和手术、血管炎、行军性血红蛋白尿、骨髓纤维化等，其他各种物理因素（如血浆中渗透压的改变）、化学成分的异常（包括各类中毒）以及生物毒素等也可引起。 （三）失血性贫血各类急性和慢性失血可致失血性贫血，慢性失血性贫血往往合并缺铁性贫血。一般不会出现全血细胞减少。 第二节  常见血细胞减少症的鉴别诊断 贫血、全血细胞减少症病种多，致病机制复杂，检查项目繁多，进行“拉大网”式的检查有失科学性，临床上患者亦难以承受。因此，我们根据常见的全血细胞减少症——AA、IRP、PNH、MDS的临床特点和一般诊断流程提出以下鉴别思路。 1．造血功能评价  接诊一个全血细胞减少患者，血象和骨髓穿刺是首先和初步的检查。AA由T淋巴细胞功能亢进所致，患者造血功能明显衰竭，血象、骨髓象显著降低。Ret不会增高（大于2%），多数患者Ret小于0.5%；只小部分慢性AA患者中性粒细胞绝对值（ANC）超过1.5×109/L；70%左右的AA患者Plt＜20×109/L。骨髓增生差，增生无达明显活跃者，SAA均为增生减低或重度减低，CAA亦只少部分增生度达活跃。骨髓粒、红、巨三系均明显减少，骨髓小粒空虚。由于补体和抗体破坏造血细胞导致的PNH、IRP，存在一定的造血功能代偿，超过50%患者的Ret高于正常，各有1/2和1/3左右患者Ret≥2%。ANC、Plt减低亦不如AA显著，约50%的患者ANC≥1.5×109/L，超过70%的患者Plt﹥20×109/L。50%左右的患者骨髓增生度在活跃以上，超过1/3的患者增生达明显活跃。粒系、巨核细胞减少不明显，超过50%的患者红系高于正常，多数骨髓小粒不空虚。MDS是造血细胞质异常所导致的全血细胞减少，血象变化范围大，但显著减少的比例低，Ret小于0.5%、Plt小于20×109/L、ANC小于0.5×109/L的患者仅20%左右。与血象类似，骨髓增生减低的患者比例小，粒、红、巨三系多不减少，只少部分（10%左右）患者的骨髓小粒空虚。故诊断一个Ret百分数、ANC不低，骨髓增生好的全血细胞减少为AA应慎重，注意是否为PNH、IRP或MDS。 2．血细胞形态学异常  在检查血象和骨髓象的同时，自然就会观察血细胞形态学异常情况。MDS是造血细胞质异常性疾病，有显著的病态造血，一半的患者周血有幼稚粒细胞和有核红细胞，绝大多数患者骨髓均有两系以上病态造血，多数患者的原始粒细胞达2%，发现奇数核红细胞、PAS阳性有核红细胞的红系病态造血改变及淋巴样微巨核细胞的比例均显著高于其它全血细胞减少患者，骨髓活检中幼稚细胞簇亦明显增加。PNH和IRP中有一些患者造血代偿增生功能活跃，因此，可见到一定比例的病态造血，但二系以上异常比例不高，不到30%。PNH主要破坏的是红细胞，故病态造血以红系为主（周血幼稚红细胞，奇数核红细胞，PAS阳性有核红细胞），周血基本无幼稚粒细胞，骨髓原始粒细胞基本不超过2%，发现淋巴样微巨核细胞的比例低。活检发现有幼稚细胞簇的病例少，且均为红系高增生者，很可能是红系增殖而将髓系细胞由骨小梁旁挤至髓腔中所致。IRP是自身抗造血细胞抗体引起的全血细胞减少，因此粒、红、巨三系均可有代偿增生，故三系均可见到病态造血，但比例明显少于MDS，且也是以红系的异常为主，活检中发现的幼稚细胞簇也不能排除是红系高增生所致。SAA造血功能重度衰竭，造血组织罕见，看不到无病态造血；CAA有极少数有红系病态造血及有核红细胞PAS阳性。可见，病态造血是MDS突出的特点，但单纯以病态造血，尤其是红系病态造血诊断MDS要谨慎，因PNH、IRP均可有病态造血改变；不过PNH、IRP患者红系以外病态造血改变少，若全血细胞减少患者出现周血幼稚粒细胞、骨髓原始粒细胞达2%、淋巴样微巨核细胞、活检有幼稚细胞簇，则MDS的可能性大。 3．全面评价造血功能和骨髓改变  有些患者经上述步骤后往往由于骨髓增生不佳，细胞数少，不能确定一个大概的诊断方向，或者就此归为AA、AA-PNH综合征或低增生性MDS、低增生性PNH等，取材不良成为困扰全血细胞减少诊断的原因之一，尤其在低增生者。这需要我们多部位骨髓穿刺，全面评价造血功能和骨髓改变。由于机体造血功能呈向心性萎缩，故多部位骨髓穿刺，讲究的是在不同水平面进行取材。SAA组胸、髂骨无区别，CAA组患者胸骨的增生度要好于髂骨，粒、红、巨三系比例亦有所增高，但并不明显，这也与AA是一个广泛的造血功能衰竭症相符的。PNH、IRP、MDS三组胸骨的增生度、红系、巨核细胞比例均优于髂骨，MDS胸骨的粒系比例亦明显高于髂骨，IRP、MDS两组胸骨空虚骨髓小粒的数量也明显少于髂骨。这提示我们多部位骨髓穿刺的重要性，尤其在低增生的患者，不要仅凭髂骨作诊断。由于胸骨增生相对要好，可以提供足够的细胞让我们观察、评价，从而便于鉴别诊断。 4．红细胞破坏迹象  PNH、IRP占原发性全血细胞减少症1/3以上，除了常规的血象、骨髓象检查外，留意这部分患者的红细胞破坏迹象，可在常规溶血试验如Ham试验，Coombs，试验等阴性时为进一步行机制性检查和排除诊断提供线索。这些线索有：肝/脾大、Ret升高、FHb升高、Hp下降、间接胆红素升高（不伴有其它肝功能异常），PNH、IRP组患者的Ret升高、FHb升高、Hp下降、间接胆红素升高改变比例明显高于MDS组，但肝/脾大发生率差别不显著。虽然上述指标在PNH、IRP和MDS间有一定交叉，但同时有几项指标异常的患者在MDS却很少。因此，对于有肝/脾大、Re升高、FHb升高、Hp下降、间接胆红素升高多项指标异常的患者要高度怀疑是PNH或IRP。 5．细胞生物学和细胞遗传学改变  在上述一般性项目性检查的基础上，有条件的医院可进行细胞生物学和细胞遗传学的检查，以进一步鉴别诊断。SAA、CAA患者的体外造血祖细胞培养均明显减少，而PNH、IRP患者与正常对照比无显著差异。MDS患者则在BFU-E、CFU-GM集落明显减少时，cFU-GM相对增多。对髓系分化指数（DI）分析，SAA、CAA患者均小于1.8，而PNH、IRP由于存在造血代偿性增生，造血前体细胞增加，与MDS均有相当数量患者的髓系DI大于1.8。但对以姐妹染色体分染（SCD）为指标的细胞周期研究发现，PNH、IRP患者只有少数SCD呈阴性，出现细胞周期延长，而MDS患者中SCD阴性者显著增高。细胞遗传学对染色体核型研究更进一步说明MDS疾病的本质，50%～60%患者有克隆性染色体核型异常，而其它患者发现率极低。6．发病机制性检查  发病机制性检查多需要熟练、有经验的实验操作人员和昂贵的仪器设备（如流式细胞仪），但对于一些诊断有疑问的患者，仍然是必须的，且诊断的可靠性得以增强。SAA、CAA是由于Th1细胞功能亢进，分泌Th1型细胞因子如IFN-γ、TNF-α等，激活CTL，引起造血功能衰竭，故可见到Th1细胞比例增高。PNH的红细胞破坏是由于其细胞膜上GPI锚连蛋白CD55、CD59缺失所致，故PNH有CD55CD59减少，Ham试验阴性的不发作性PNH患者可经此实验而检出。IRP是Th2细胞功能亢进，B细胞产生抗造血细胞自身抗体所致，可见到Th2细胞比例增高，BMMNC Coombs，试验和流式细胞术造血细胞膜自身抗体检测阳性。上述实验在其它全血细胞减少患者的阳性率极低。 8．通过以上分析，全血细胞减少症的鉴别有以下几点值得注意： ①全面评价造血功能  不要单纯地看到血小板、血色素、白细胞数量减少和髂骨增生减低，同时注意Ret、ANC比例和胸骨的造血功能情况。②全面分析患者临床特征，注意发现溶血的“蛛丝马迹”  有肝/脾大、Re升高、FHb升高、Hp下降、间接胆红素升高两项以上指标异常的患者要高度怀疑PNH或抗体介导的血细胞减少症(Evan’s、IRP)的可能。③多部位骨髓穿刺  在不同部位骨髓穿刺，减少因取材不良而导致的诊断偏差。④有条件者应行细胞生物学、细胞遗传学检查和发病机制性检查。⑤多指标，综合动态观察确定诊断  疾病不是静止的，一些有诊断意义的指标可逐渐显现出来，而假阳性或假阴性的结果也会在多次复查中被发现，因此，忌凭一次或一项检查结果进行急躁和勉强诊断。

白细胞减少和粒细胞缺乏症 白细胞减少（leukopenia）指外周血白细胞绝对计数持续低于4.0×109/L。中性粒细胞是白细胞的主要成分，所以中性粒细胞减少常导致白细胞减少。外周血中性粒细胞绝对计数，在成人低于2.0×109/L时，在儿童≥10岁低于1.8×109/L或﹤10岁低于1.5×109/L时，称为中性粒细胞减少（neutropenia）；严重者低于0.5×109/L时，称为粒细胞缺乏症（agranulocytosis）。[病因和发病机制]从中性粒细胞发生的过程看，在骨髓中可为干细胞池（多能造血干细胞—粒系定向祖细胞）、分裂池（原始粒细胞—中幼粒细胞）、贮存池（晚幼粒细胞—中幼粒细胞）。成熟的中性粒细胞多贮存于骨髓，是血液中的8～10倍，可随时释放入血。中性粒细胞至血液后，一半附于小血管壁，称为边缘池；另一半在血液循环中，称为循环池。结合中性粒细胞的细胞动力学，根据病因和发病机制可大致分为三类：中性粒细胞生成缺陷，破坏或消耗过多，分布异常。中性粒细胞减少的机制复杂，可以是单一因素，但更多是多因素综合作用所致。一、中性粒细胞生成缺陷（一）、生成减少1．细胞毒性药物、化学毒物、电离辐射是引起中性粒细胞减少的最常见原因，可直接作用于干细胞池和分裂池，破坏、损伤或抑制造血干/祖细胞及早期分裂细胞。某些药物可干扰蛋白质合成或细胞复制，作用呈剂量依赖性，另一些药物的作用与剂量无关，可能是由于过敏或免疫因素引起。可导致中性粒细胞减少的药物见表6-7-1。2．影响造血干细胞的疾病如再生障碍性贫血等由于中性粒细胞生成障碍而引起减少。骨髓造血组织被白血病、骨髓瘤及转移瘤细胞浸润也可导致中性粒细胞减少。3．异常免疫和感染致中性粒细胞减少是通过综合性机制起作用的，异常免疫因素（如抗造血前体细胞自身抗体）及感染时产生的负性造血调控因子的作用是其中一个重要的机制。4．某些先天性中性粒细胞减少症患者，如周期性中性粒细胞减少症的发病机制可能是由于造血干细胞缺陷而导致中性粒细胞生成减少。表6-7-1  可导致白细胞减少的常用药物类别                                       药物细胞毒性药          烷化剂、抗代谢药、蒽环类抗生素、长春属类生物碱、拓扑异构酶抑制剂等解热镇痛药          阿司匹林、氨基比林、安乃近、吲哚美辛、布洛芬等抗生素              氯霉素、磺胺类、灭滴灵、青霉素及其他β内酰胺类等抗结核药            异烟肼、对氨水杨酸、氨硫脲、利福平、乙胺丁醇等抗疟药              氯喹、伯氨喹啉、乙胺嘧啶等抗病毒药            更昔洛韦等抗甲状腺药          甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶、甲硫咪唑等降血糖药            甲苯磺丁脲、氯磺丙脲等抗惊厥/癫痫药       苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平等抗组胺药            苯海拉明、氯苯吡胺等降压药              利血平、肼屈嗪、甲基多巴、卡托普利等抗心律失常药        普鲁卡因胺、奎尼丁、普奈洛尔、安搏律定等免疫调节药          硫唑嘌呤、左旋咪唑、麦考酚吗乙酯等抗精神病药          氯丙嗪、三环类抗抑郁药等利尿药              乙酰唑胺、氢氯噻嗪等其他                砷剂、沙利度胺及衍生物、硼替佐米、西咪替丁、青霉胺、甲氧普胺等 （二）、成熟障碍维生素B12、叶酸缺乏或代谢障碍，急性白血病，骨髓增生异常综合征等由于粒细胞分化成熟障碍，造血细胞阻滞于干细胞池或分裂池，且可以在骨髓原位或释放入血后不久被破坏，出现无效造血。二、中性粒细胞破坏或消耗过多（一）、免疫性因素中性粒细胞与抗粒细胞抗体或抗原抗体复合物结合而被免疫细胞或免疫器官破坏，见于自身免疫性粒细胞减少、各种自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、Felty综合征）及同种免疫性新生儿中性粒细胞减少。某些非细胞毒药物或病原微生物（如肝炎病毒）进入机体形成的半抗原能与粒细胞的蛋白质结合为全抗原，从而诱发产生针对该抗原的抗体使粒细胞被破坏。（二）、非免疫性因素病毒感染或败血症时，中性粒细胞在血液或炎症部位消耗增多；脾肿大导致脾功能亢进后，中性粒细胞在脾内滞留、破坏增多。三、中性粒细胞分布异常（一）、中性粒细胞转移至边缘池导致循环池的粒细胞相对减少，但粒细胞总数并不减少，故多称为假性粒细胞减少。可见于异体蛋白反应、内毒素血症。（二）、粒细胞滞留循环池其他部位，如血液透析开始后2~15分钟滞留于肺血管内；脾肿大，滞留于脾脏。[临床表现]本病的临床表现随其白细胞或中性粒细胞减少的原因、程度和时间长短而异。根据中性粒细胞减少的程度可分为轻度≥1.0×109/L、中度（0.5~1.0）×109/L和重度＜0.5×109/L，重度减少者即为粒细胞缺乏症。一般轻度减少的患者临床上不出现特殊症状，多表现为原发病症状。中度和重度减少者易发生感染和出现疲乏、无力、头晕、食欲减退等非特异性症状。常见的感染部位是呼吸道、消化道及泌尿生殖道，可出现高热、粘膜的坏死性溃疡及严重的败血症、脓毒血症或感染性休克。粒细胞严重缺乏时，感染部位不能形成有效的炎症反应，常无脓液，X线检查可无炎症浸润阴影或不明显；脓肿穿刺可无或少量脓液。[实验室检查]一、血常规 白细胞减少，中性粒细胞减少，淋巴细胞百分率相对增加。二、骨髓涂片 不同原因导致的粒细胞减少者，骨髓象各异。[诊断和鉴别诊断]一、病史 注意追问中性粒细胞减少发生速度、持续时间和周期性，药物、毒物或放射线的接触史。有无急慢性感染，类风湿性关节炎及其他结缔组织疾病等。有无家族史。二、体检 有无淋巴结、肝脾肿大，胸骨压痛及相关疾病的阳性体征和感染病灶。三、实验室检查（一）、血常规  观察粒细胞减少程度及是否伴有其他系统细胞减少和异常细胞。怀疑周期性中性粒细胞减少者，成人应每周检查血象2次，连续6～9周；儿童每周检查血象1次，连续4周即可。（二）、骨髓象  观察增生程度，粒系各阶段及其他细胞系的比例，可为诊断原发病或寻找中性粒细胞减少的原因提供线索。自身免疫性疾病继发中性粒细胞减少可见粒系左移，早期细胞代偿性增加。白血病、转移瘤等可见异常细胞浸润。中毒、药物和严重感染所致的粒细胞缺乏症，可见粒细胞核固缩，胞浆内中毒性颗粒、空泡增多。再生障碍性贫血患者骨髓增生受抑，三系减少。（三）、特殊检查1．肾上腺素试验  肾上腺素促使边缘池中性粒细胞进入循环池。从而鉴别假性粒细胞减少。2．中性粒细胞特异性抗体测定  包括白细胞聚集反应、免疫荧光粒细胞抗体测定法，以判断是否存在抗粒细胞自身抗体。[治疗]一、病因治疗  对可疑的药物或其他致病因素，应立即停止接触。继发性减少者应积极治疗原发病，急性白血病、自身免疫性疾病、感染等经过治疗病情缓解或控制后，粒细胞可以恢复正常。脾功能亢进者可考虑脾切除。二、防治感染  轻度减少者不需特别的预防措施。中度减少者感染率增加，应减少出入公共场所，并注意保持皮肤和口腔卫生，去除慢性感染病灶。粒细胞缺乏者，应考虑采取无菌隔离措施，防止交叉感染。感染者应行血、尿、痰及感染病灶分泌物的细菌培养和药敏试验及影象学检查，以明确感染类型和部位。在致病菌尚未明确之前，可经验性应用广谱抗生素治疗，覆盖革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌，待病原和药敏结果出来后再调整用药。若3~5天后无效，可加用抗真菌治疗。病毒感染可加用抗病毒药物。三、升粒细胞药物 造血生长因子，如重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-CSF）、重组人粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（rhGM-CSF），治疗粒缺患者疗效明确，可使中性粒细胞迅速增多，并增强其吞噬杀菌及趋化功能。常用剂量为2~10ug/（kg•d），常见的副作用有发热、肌肉骨骼酸痛、皮疹等。碳酸锂有刺激骨髓生成粒细胞的作用，常用量为：0.6～0.9g/d，副作用为轻度胃灼热感、恶心乏力等，肾脏疾患者慎用。四、免疫抑制剂 自身免疫性粒细胞减少和通过免疫介导机制所致的粒细胞缺乏可用糖皮质激素等免疫抑制剂治疗。其他原因引起的粒细胞减少，则不宜采用。[预防]放射线及苯等化学毒物接触者和使用易引起粒细胞减少的药物者，须定期检查血常规，以及时诊治。有药物过敏史或发生过用药后粒细胞减少者，应避免服用同类药物。[预后]与粒细胞减少的病因及程度、持续时间、进展情况、及治疗措施有关。轻、中度者，若不进展则预后较好。粒细胞缺乏症者病死率较高，预后取决于能否及时去除病因，控制感染，恢复中性粒细胞数量。

【治疗】MDS治疗原则是依据患者一般情况、年龄和预后分组选择治疗方案。IPSS-R评分是指导治疗的基本工具。一般而言，较低危MDS以低强度治疗为主，以改善造血，提高生活质量乃至延长生存期；中高危组MDS以高强度治疗为主，包括化疗和异基因造血干细胞移植（Allo-HSCT），以获得缓解、提高存活为主要目标。一、支持治疗 严重贫血患者可输注浓缩红细胞，PLT<< span="">10×109/L或伴有出血危险因素时应输注血小板。多量输血后会导致机体铁超负荷，使肝脏、心脏、内分泌腺等脏器发生纤维化和功能损害，甚至血色病（hemochromatosis）。应定期检测血清铁蛋白水平，适时以铁螯合剂除铁治疗。二、促造血治疗（一）雄激素  如十一酸睾丸酮、司坦唑醇等，可能对少数较低危MDS有效。（二）造血细胞生长因子1、粒细胞集落刺激因子（G-CSF）、粒-单核系集落刺激因子(GM-CSF)：促进粒细胞成熟及释放，协助抗感染。2、促红细胞生成素（Epo）：用于较低危组MDS贫血的治疗，一般采取大剂量Epo，3万～6万U/周，可联合G/GM-CSF使用。三、诱导分化及促凋亡治疗 有试用全反式维甲酸、1,25-二羟基维生素D3诱导分化治疗MDS，但疗效不确切。四、免疫抑制及免疫调节治疗（一）免疫抑制治疗（IST）  环孢菌素（CsA）单用或联合抗人胸腺细胞免疫球蛋白（ATG）治疗较低危组MDS，对年龄较轻（<60< span="">岁）、骨髓增生减低、表达HLA-DR15(DR2)、细胞遗传学正常、伴小PNH克隆者可能较好。但部分MDS患者在IST后疾病进展并AML转化，IST治疗MDS尚有争议。（二）免疫调节治疗（IMiDs）  来那度胺（lenalidomide）可以抑制肿瘤坏死因子（TNF-α）等炎症因子释放、血管新生，促进T细胞、NK细胞活化，起到免疫调节作用，对输血依赖性较低危MDS，尤其是伴5q-MDS患者疗效好。但是在伴复杂染色体核型和P53基因突变时，来那度胺可能促进向AML转化。五、表观遗传学修饰治疗5-氮杂-2-脱氧胞苷（地西他滨，decitabine）能抑制DNA甲基转移酶，解除抑癌基因的过度甲基化，从而促使肿瘤细胞分化凋亡。可以用于所有FAB亚型的MDS，以及IPSS评分中危-1以上者。地西他滨剂量和方案的优化还在进行中。对照传统治疗，包括支持治疗、小剂量阿糖胞苷和强化诱导治疗，在不同的MDS亚组患者中，5-阿扎胞苷治疗后的生存率均优于传统治疗。表观遗传学修饰治疗能够改善造血，延缓AML转化，提高生活质量和生存时间。六、联合化疗对于一般情况良好，年龄较轻的RAEB以上MDS可考虑使用联合化疗，常用的为蒽环类和阿糖胞苷等，缓解率不低于表观遗传学修饰治疗。但对于年龄大、一般情况差，合并心肺疾患等的患者，更可能适用小剂量化疗，比如CAG、HAG预激方案。七、Allo-HSCTAllo-HSCT是惟一可能治愈MDS的方法，以下情况考虑Allo-HSCT：中危-2、高危MDS，骨髓原始细胞<5%< span="">伴高危细胞遗传学异常，严重多系细胞减少，严重输血依赖(即使IPSS积分较低）。年龄小，一般情况佳者采用清髓性Allo-HSCT，对年龄偏大而一般情况差者，则采取非清髓性剂量强度减低的Allo-HSCT。【预后】MDS可能病情长期稳定，骨髓中原始细胞比例不升高或仅轻度增加，患者存活数年或十几年；也可能突然发生疾病进展，原始细胞迅速升高而转化为AML；还有部分MDS骨髓原始细胞逐步增多，病情以缓慢但不可逆转的方式进展，最终转化为AML。