任仲轩

乙肝病毒的慢性感染，是指乙肝病毒感染人体超过半年，病毒没有被清除。有些慢性乙肝病毒感染患者，特别是青少年、婴幼儿，在健康查体时发现乙肝五项是“大三阳”（HBsAg+,HBsAb-,HBeAg+,HBeAb-,HBcAb+），HBV DNA非常高，达到上百万、上千万、甚至数亿之多，但是肝功能正常，无任何临床症状，家长看到会非常着急；急切就诊询问：病毒量这么大，多么危险啊！要求医生开药抗病毒治疗。 这时，医生会给病人或家属解释，这种情况叫作免疫耐受，不需要抗病毒治疗；因为即使病毒量再多，但是并没有发生免疫反应，也就是说，患者体内的免疫系统没有认为乙肝病毒是自己的敌人，也就没有和乙肝病毒相互斗争，所以没有形成明显的炎症，在这种情况下，肝功能正常，患者没有任何临床症状，所以不需要治疗。 慢性乙肝患者感染乙肝病毒的过程，一般分为以下几个时期： 1、免疫耐受期，就是以上这种情况。患者不需要任何治疗，不治疗病情一般也不会加重。 2、免疫清除期，患者免疫系统开始和病毒相互作用、相互斗争，引起免疫反应，于是患者出现临床症状，恶心、呕吐、食欲不振、乏力、甚至出现眼黄、尿黄、皮肤黄，化验肝功能异常、转氨酶升高、黄疸等；这种情况下是需要抗病毒和保肝治疗的，治疗效果也会比较好。 3、低复制期，无临床症状，肝功能正常，病毒量很少或测不出，病情稳定，不需处理。 4、再激活期，低复制期后，由于内外环境的变化，病毒复制增加、增快，免疫反应出现，出现临床症状，肝功能异常，需要治疗。 了解了什么叫作免疫耐受，知道不需要去治疗；但是，也不可掉以轻心，因为病情也可能发生变化，会进入免疫清除期，这时就需要及时治疗；所以在免疫耐受期应定期复查，一般间隔时间不可超过六个月就应复查一次，一旦出现肝功能异常或病毒量升高，应根据具体情况进行治疗。

经常有慢性乙肝患者就诊时问医生，我应用抗病毒药很久了，有的5年、有的8年、有的甚至10年还多了，肝功能一直正常，HBV DNA也一直阴性，可以停药了吧？在这里，牵扯到一个重要的问题，就是抗乙肝病毒治疗的停药标准。 有的患者认为，治疗时间很久了，既无临床症状，化验肝功能始终正常，HBV DNA也始终阴性，就自行停药，结果停药后不久，HBV DNA反弹，而后肝功能开始受损，转氨酶升高。 也有的患者病情一直稳定数年，没有询问专家或专业医生，而是听信其他专业的医生错误意见，甚至道听途说，停药后造成病情反复甚至加重。 也有的患者因为工作忙，或者认识不到长期规律用药的重要性，漏服或忘记服药，结果出现病毒反弹，随后肝功能异常。 过早停药或不规律用药、间断用药常会造成病毒耐药，使得病毒对抗病毒药的敏感性降低、或出现病毒变异，给抗病毒治疗带来困难。 2015年我国制定了“慢性乙型肝炎防治指南”，明确了慢性乙肝患者的停药标准。慢性乙肝可分为HBeAg阳性（也就是“大三阳”）和HBeAg阴性（也就是“小三阳”）两类。 治疗前是“大三阳”的患者，如达到转氨酶恢复正常、HBV DNA转阴，而且HBeAg转阴、抗-HBe转阳，此后每半年复查一次，连续3年不变，总疗程大于4年，可以考虑停药，停药后多数患者病情稳定，少数患者可能出现病毒反弹，适当延长疗程可减少复发。 治疗前是“小三阳”的患者，停药标准十分严格，当达到转氨酶恢复正常、HBV DNA转阴后，需要维持治疗，直到HBsAg转阴，并且持续1年半以上不变，才可以考虑停药，看来这种患者的治疗目标难度很大。 乙肝肝硬化患者，只要能查到HBV DNA，就需要抗病毒治疗，终生不可停药；因为停药后一旦病毒反弹，病情会加重，预后很差。 自从上世纪末拉米夫定问世以来，开启了有效抗病毒治疗的先河，以后又相继有阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦、替诺福韦应用于临床，挽救了千千万万乙肝患者的生命。“2015中国慢性乙型肝炎防治指南”中所规定的停药标准，总结了这些核苷类药物20年应用的临床经验，是临床医生和广大患者战胜乙肝的强大武器。

人体感染了乙肝病毒能痊愈吗？不能一概而论。感染乙肝病毒的年龄是判断是否会慢性化的最好指标：感染的年龄越轻，慢性化的比率越高，反之，慢性化的比率就越低。 新生儿时期感染乙肝病毒，由于其免疫功能不健全，没有清除病毒的能力，绝大多数会处在免疫耐受期，因此有大约90%会形成慢性感染。什么叫免疫耐受呢？就是人的免疫系统不认为感染的病毒是自己的敌人，也就没有和它进行斗争，所以没有形成免疫反应造成肝脏的炎症。 婴幼儿时期感染乙肝病毒，其免疫功能尚属低下，清除病毒的能力不足，有25%-30%的患儿会慢性化。 如果青少年和成人感染乙肝病毒，免疫系统逐渐健全，所以很少处于免疫耐受期，而是进入免疫清除期，机体的免疫系统和病毒相互作用、相互斗争，多数人导致病毒被清除；因此，仅有5%-10%发展成为慢性。 那么有人会问，新生儿期感染乙肝病毒为什么也有10%左右能清除病毒？青少年和成人为什么有5%-10%会慢性化？这可能和他们的遗传基因、遗传素质有关。这就是人的个体差异。 人感染乙肝病毒后超过六个月不能清除病毒，就形成了慢性感染，也就是慢性化，乙肝病毒感染慢性化后要治愈是十分困难的。因为新生儿感染乙肝病毒后慢性化比率最高，所以母亲患乙肝的人要生育子女，需要进行母婴阻断，避免其新生儿感染乙肝病毒；目前母婴阻断的成功率很高，可以达到95%以上。

自从世界上1965年发现乙肝病毒以来，母婴传播造成这种疾病的流行曾是主要的传染途径；上世纪80年代以前，我国的乙型肝炎有40%-50%是母婴传播造成；自从乙型肝炎免疫球蛋白合并乙肝疫苗用于乙型肝炎母婴阻断以来，使得我国乙型肝炎的流行率由最初的10%以上下降为目前的6.1%，这一成就最主要归功于母婴传播的阻断。 乙型肝炎表面抗原阳性的母亲、特别是血清HBV DNA高载量（大于106IU/ml）的孕妇，如果不进行母婴阻断，其生下的新生儿90%以上会染上乙肝病毒；新生儿感染乙肝病毒，90%会慢性化，终生难以治愈；反之，如果进行母婴阻断，成功率可达95%以上。 那么，如何进行阻断呢？首先对于母亲来说，应该定期进行产前检查，发现乙肝病毒感染，如果是乙肝患者，病情较重，建议尽早终止妊娠，因为妊娠会加重肝脏负担，重症乙肝的母亲妊娠是走向肝衰竭（重型肝炎）的诱因之一；一旦出现肝衰竭，那么死亡率在80%以上。 如果母亲病情轻，在知情同意的前堤下，积极治疗，争取安全产下新生儿。母婴阻断，其中最重要的是将孕妇的HBV DNA降到106IU/ml以下，阻断的成功率才会提高。 对于轻症和病毒携带者的孕妇，只要HBV DNA阳性，在妊娠中晚期（孕24-28周）建议开始应用抗病毒药，首选强效抗病毒药替诺福韦；该药为妊娠II级用药（指经过动物实验，证明其对于生育无明显影响，不会致癌、致畸），每日规律服用1粒（0.3克），有可能在产前将HBV DNA降到不可测程度。 病毒携带者产妇产后1-3个月，可考虑停用抗病毒药，停药后可母乳喂养，并注意复查肝功能，如果转氨酶升高，除外乙肝以外的其他原因，应考虑继续应用抗病毒药。 新生儿生后12小时内应注射乙肝免疫球蛋白100-200IU，并在不同部位注射重组酵母乙肝疫苗10微克或仓鼠卵巢细胞重组乙肝疫苗20微克，产后1个月、产后6个月再分别注射同等剂量乙肝疫苗两次。

导致慢性乙型肝炎患者肝功能损害的原因是因为乙肝病毒复制、引发患者的免疫反应，患者的免疫系统企图清除病毒，这种免疫反应和病毒之间相互作用、相互斗争，造成肝脏的炎症，表现为转氨酶升高，肝功能异常；而我们抗病毒治疗，就是要抑制病毒的复制，病毒复制减少或停止了，这种炎症也就减轻乃至恢复了。 那么，治疗的目标能够达到吗？能！如何达到？那就是以抗病毒为主的综合治疗。能达到什么程度？一般来讲，这种目标可分为三级： 第一级：基本的治疗目标，通过抗病毒治疗使HBV DNA受到抑制，病毒复制逐渐减少乃至停止；当病毒复制停止了，免疫反应也就消退了，肝脏炎症逐渐缓解，转氨酶等各项指标逐渐恢复正常。 第二级：满意的目标，指“e”抗原（HBeAg）阳性的慢性乙型肝炎，第一级目标达到后，如果随即停止抗病毒治疗，就会造成病毒反弹，炎症重新出现并加重；所以必须继续治疗。当出现“乙肝五项”中的“e”系统发生转换（HBeAg转为阴性、抗-HBe转为阳性）、并且稳定相当长的一段时间（我国“2015年慢性乙型肝炎防治指南”规定：稳定三年以上，具体指HBV DNA转阴、且肝功能正常、“e”系统转换后每半年复查一次，每次都满足这三个条件，总疗程大于四年），才可以考虑停用抗病毒药；在这种情况下，大多数患者不会出现病情反复；但是如果延长疗程，可以减少复发。 第三级：第二级目标达到后，如果继续治疗，有极少数患者可能会出现表面抗原（HBsAg）转阴、表面抗体（抗-HBs）转阳，肝功能正常、HBV DNA阴性；这种情况在临床上可称为“最接近治愈”的状态，称为理想的治疗目标。 临床经验证明，血清表面抗原含量越低，达到理想的治疗目标的可能性越大；当表面抗原含量小于3000IU/ml的时候，应用长效干扰素合并核苷类药物治疗，有些患者就有希望达到第三级治疗目标。 抗乙肝病毒治疗是一个长期的任务，必须坚定信心、矢志不渝；只要坚持，和医生配合，就有可能战胜乙肝，还您一个健康的肝脏！