沈通一

正常状态下，人体补充适当的蔬菜，其中含有的膳食纤维是粪便的主要成分，适量服用对排便和肠道健康都有帮助。可是，最近有很多患者来咨询便秘问题，他们发现多吃蔬菜改善便秘的传统观点并不适用于他们。他们在大量服用蔬菜后，出现肠胃胀气、腹胀、腹痛等症状，粪便变硬结块，排便更加困难，甚至发生肠梗阻不得不住院治疗。那为什么蔬菜食用过多反而会加重便秘呢？1.大部分蔬菜如红薯、芹菜、荠菜等都含有丰富的不可溶性膳食纤维。这些不可溶性膳食纤维在肠道内需要一定的水分，才可以膨胀疏松，体积增大同时可以刺激肠壁蠕动。在饮水不足的情况下，这些不可溶性膳食纤维容易结块成团。而慢性便秘患者的结肠的蠕动能力差，所以成团的不可溶性膳食纤维在大肠内很难被推动，积在肠道内引起腹胀等不适，并且大肠吸收水分的能力特别强，导致这些不可溶性膳食纤维道变的更加干硬，很难排出。2.研究发现便秘患者排出的颗粒状大便内含有大量未被分解代谢的膳食纤维，同时正常的菌群很少。人体肠道内菌群量和食物发酵及排便能力相关，健康个体因其肠道内存在大量的有益菌，可及时将这些蔬菜的残渣进行发酵分解，使得这些不可溶性膳食纤维疏松，并且膳食纤维被菌群分解后产生大量的短链脂肪酸除了被肠道吸收为人体补充能量，还可以促进肠道的蠕动。而便秘患者本身存在严重的肠道菌群紊乱，肠道内有益菌减少，即使正常数量的不可溶性膳食纤维也很难完全发酵分解，这情况下大量增加蔬菜摄入，食物残渣中不可溶性膳食纤维和菌群的比例不平衡进一步加大，肠道内更多的食物残渣不能够被有效发酵，导致粪便干硬颗粒状。3.部分出口梗阻型便秘患者存在不同程度的肛门痉挛、肛门狭窄等，服用过多的不可溶性膳食纤维导致大便干结且成团，很难通过狭窄的肛门导致排便更加困难。因此在《2019年中国慢性便秘专家共识》里推荐慢性便秘患者服用膳食纤维的摄入推荐量为 20～35 g／d，并推荐使用可溶性膳食纤维。慢性便秘患者强烈推荐服用益生菌制剂调节肠道菌群，一是增加肠道内有益菌量，促进肠蠕动；二是促进食物在肠道内的发酵，进而使大便软化促进排便。因此便秘患者可以适当多服用一些含不可溶性膳食纤维较多的食物，比如火龙果、西瓜、猕猴桃、银耳等。如果服用红薯等含有较多不可溶性膳食纤维的食物后，还要记得多喝水，及时补充肠道有益菌。

便秘患者大多存在粪便干结排便困难等情况，多数患者会选择使用刺激性泻剂和开塞露进行通便。开塞露的原理是利用甘油或山梨醇的高浓度，即高渗作用，软化大便，刺激直肠壶腹部的神经，引起排便反射，再加上其具有润滑作用，能使大便容易排出。开塞露对肠壁的刺激作用，会导致患者的依赖性，形成没有强烈刺激就不肯排便的习惯。随着使用时间的增长，肠壁对刺激的敏感性会变得越来越弱，导致开塞露再难发挥作用。长期使用开塞露的患者大多存在盆底肌收缩协调不良，表现为患者上厕所时不会协调盆底肌群排便，而是通过增加腹内压将粪便逼出肛门，并且部分患者存在肛门痉挛，这样使得排便更加困难，有时即使大便不成形，但在肛门口就是不能排出，或者大便变细和铅笔一样粗细，有患者感觉自己不会排便了，这在临床上也称出口梗阻型便秘或者排便困难型便秘。因此长期使用开塞露会导致开赛露使用量增多，并且效果也越来越差，降低生活质量。那么，使用开塞露后产生的依赖性要怎么摆脱呢？有以下几点建议：1、通过食物或者药物软化大便大多使用开塞露的便秘患者都存在大便干结，肛门口肌肉痉挛。因此摆脱开塞露的首先要解决的大便干硬的问题：1、改变饮食习惯；多喝水、多吃水果如火龙果、猕猴桃和西瓜等；2、补充益生菌制剂可恢复正常肠道菌群，发酵肠道内食物残渣，促进肠道蠕动和大便软化，并且对于直肠粘膜和神经有修复功能。使用渗透性泻剂如聚乙二醇和乳果糖增加粪便含水量，也可以进一步软化大便。相当一部分轻症患者在大便软化同时就可以摆脱开塞露依赖，恢复自己排便。2、开塞露逐渐减量或停用 对于长期使用开塞露的便秘患者，其身体和心理对于开塞露已经产生依赖，短期内让其停用比较困难。因此这部分患者在使用开塞露时建议：首先应逐步减少开塞露的使用量。其次可使用温水代替开塞露管子里面的甘油，温开水挤入肛门对直肠和肛门粘膜的刺激明显减轻。3、“走 泡 扩 蹲”四步法锻炼盆底肌在长期治疗便秘过程中，我们也总结了一套针对开塞露造成的排便困难的治疗方法，有利于患者在家自行锻炼，一共包括四步操作。走：每天争取步行数一万步以上，对于慢性便秘患者的治疗十分重要，步行不仅可以锻炼身体还可以促进肠道的蠕动，缩短食物残渣在胃肠道的通过，进而促进排便。通过运动还可以锻炼盆底肌，增加肌肉运动的协调性，改善开塞露引起的盆底肌萎缩。泡：即温水坐浴，每次排便前使用温水坐浴5-10分钟，，一方面温水浸泡后肛门容易松弛，大便容易排出，另一方面促进会阴部活血，减轻神经水肿，恢复正常感觉，有很多患者在浸泡中会产生便意，顺利排出大便。扩：在坐浴同时可以尝试手指或用医用扩肛器扩肛，使开塞露带来的肛门痉挛更加松弛，使大便容易排出。蹲：大多数使用开塞露的患者蹲位比坐位更容易排出大便，从生理学上来说，肛肠角越大，直肠越直，排便就越顺畅。因此，从姿势上来说，蹲便比坐便排便更加顺畅。 如果家中没有蹲厕条件或者下肢无力无法正常下蹲的患者可以在脚下垫一个凳子，形成和蹲位类似角度，也可以获得较好效果。4、生物反馈治疗 生物反馈治疗通过相关仪器设备检测肠道压力形式，有助于训练盆底肌、腹肌及其协调性，改善异常排便动作、缓解便秘。总之，想摆脱开塞露依赖需养成健康的生活习惯和在正规医院接受规范的治疗使肠道功能恢复到健康的状态。但在摆脱开塞露依赖性这个过程中，因为每个人对于依赖性程度和治疗的执行力有所不同，所以需要的时间会有所不同。大多数患者大约需要花费1-3个月时间。

21世纪随着城镇化进程的加快，中国国家整体实力有了质的提高，与此同时人们也不可避免地进入了快餐文化。西式饮食的普及和快餐行业迅速发展，越来越多人选择外卖解决一日三餐，不少知名连锁快餐店的食物都是提前加工，密封包装好，顾客需要时直接加热上餐。这给现代人带来便利的同时，也为代谢性疾病的发生发展埋下了伏笔。代谢性疾病，包括肥胖、糖尿病、非酒精性脂肪肝等因代谢障碍或代谢旺盛引起的一系列疾病。代谢性疾病的特征是机体发生代谢紊乱，伴随着局部或全身低度炎症反应。一些非感染性因素，如营养物质（特别是过量的膳食脂质）是脂肪代谢有关的器官（肝脏、肌肉、脂肪组织等）代谢炎症的重要致病因素。发表在国际期刊《自然·免疫》上的最新研究表明，肠道微生物群组成及其代谢物的改变是代谢性疾病的特征，健康人群的肠道微生物群丰富度较高、肠道屏障完整，可以有效阻止致病菌及其代谢产物的渗透和全身传播。高脂饮食可以通过破坏肠道微生态进而引起肠屏障损伤，这些微生物群通过损伤的肠道屏障从肠道转移，影响各种代谢器官（如肝脏和脂肪组织），从而导致代谢性炎症，这在快餐时代中是一种十分常见的现象。为扭转菌群失调，减轻代谢性炎症，我们日常需要从饮食结构调整和合理补充肠道菌群的角度双管齐下。因为饮食结构的调整对改善代谢性疾病大有裨益，所以需要减少高脂高糖食物（如奶茶、油炸食品）摄入，增加轻加工食物摄入，减少高加工食物（香肠等）摄入，提倡高膳食纤维饮食，提倡地中海饮食，增加每天食用蔬菜水果的种类和数量。合理使用微生态制剂也是针对肠道菌群紊乱的一种行之可效的策略。而且经过近十年的飞速发展，微生态制剂已经发展到益生菌、益生元和后生元时代，现在市面上针对肠道微生态的产品种类繁多，不仅包含的益生菌菌株种类在不断增多，且菌量也较早期的酸奶和乳酸菌饮品高十倍甚至百倍。大量临床数据和动物实验已经表明，这些益生菌产品可以直接或通过改变肠道微生物群间接改善肠道屏障功能，减轻内毒素血症，进而改善代谢性疾病的症状（如体重增加、血脂异常）。

高脂血症，故名思议就是血液中脂肪的含量过多。如今生活水平提高，日常饮食中大量脂肪的摄入是引发该病的主要原因。根据《中国居民营养与慢性病状况报告（2015年）》显示，2012年中国≥18岁人群血清总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）水平均较2002年明显增高，分别为：TC4.50mmol/Lvs3.81mmol/L，TG：1.38mmol/Lvs1.10mmol/L，血脂异常的患病率达到了40.4%。人体长期处于高血脂状态，大量脂类物质在血浆中沉积移动，会降低血液流速，还可通过氧化作用酸败后沉积在动脉血管内皮上，并长期黏附在血管壁上，损害动脉血管内皮，形成动脉粥样硬化，引发高血压、冠心病、脑中风等等诸多疾病。近年来, 越来越多的研究表明，肠道菌群与血脂之间有千丝万缕的联系。科学研究发现，正常的肠道菌群能帮助降低机体血脂含量。首先在肠道细菌的作用下，一部分胆固醇可以肠道菌群产生的胆固醇氧化酶的作用下生成胆固稀酮，进而被降解成粪固醇和胆固烷醇, 随粪便排出体外。其次，大肠正常菌群在发酵碳水化合物获取自身养料的同时，其主要产物短链脂肪酸可通过抑制肝脏脂肪合成酶的活性及调节胆固醇在血与肝脏中的重分布发挥调脂作用，从而使血清三酰甘油和胆固醇水平显著的降低。而且，一些肠道有益菌群如双歧杆菌、乳酸杆菌和肠球菌能产生结合胆汁酸水解酶，此酶可把结合胆汁酸转变成游离胆汁酸，促使肝脏利用胆固醇合成胆汁酸增加，这样使血中的胆固醇更多的被转化，通过促进胆汁酸的肠肝循环，实现了降低血胆固醇的作用。然而长期的高脂饮食可使肠道微生态系统发生长期且持续的改变，从而影响双歧杆菌、乳酸杆菌和肠球菌等肠道正常菌群的新陈代谢及生长繁殖，使其数量明显减少，而肠杆菌数量则相对增多，出现菌群失调。在肠道菌群失调后，原本的降血脂功能则大大削弱，血脂升高。高脂饮食会引起肠道菌群失调，肠道菌群失调又可以加重脂代谢紊乱，从而造成了恶性循环，这种恶性循环在高脂血症的发生发展中起着重要的作用。因此，除了日常饮食控制、加强锻炼或药物治疗手段之外，日常补充益生菌，调整肠道内有益菌比例，不失为一个防治高脂血症的良好选择。

老年人由于随着年龄增长牙齿骨骼等机体功能衰退，日常饮食结构逐步单一，膳食纤维摄入不足，活动及饮水量减少，且常常伴有多种慢性疾病如：便秘，失眠，糖尿病，高血压，高血脂等，这些疾病的发生大多与肠道内有益菌的减少密切相关。尤其是进入老年期后，最显著的变化就是双歧杆菌等有益菌大幅降低、梭状杆菌等坏菌大幅上升，此现象称为“肠道老化”。 可以说，老化由肠道开始，肠道的老化加速全身的老化。有研究表明长寿老年人肠道中双歧杆菌数量是普通老年人的100倍，普通健康老年人是患病老年人的50倍，有些伴有慢性疾病的老年人双歧杆菌数量几乎为零。益生菌在人体健康中发挥了重要的作用，其在调节机体免疫，抗衰老，促进肠道消化蠕动和营养方面发挥了重要的作用。并且现在很多研究发现益生菌在治疗和辅助治疗一些慢性疾病发挥重要的作用，如大量的临床实验发现益生菌在治疗慢性便秘具有很好的治疗效果。而便秘正是老年人群的高发疾病之一。正是由于疾病的发生发展同肠道菌群密切相关，因此对于老年患者补充益生菌制剂不仅有助于治疗慢性疾病，对预防慢性疾病也越来越受到重视。对于60岁以上的老年人因鼓励多吃水果、蔬菜，增加运动，每天应补充益生菌，以维持体内的有益菌数量，让有益菌始终处于较高水平，从而抑制有害菌生长，保护肠道健康，不仅可以减少肠道感染的发生率，预防慢性疾病，还可以降低老年人患病风险。

怀孕期间的妇女由于活动不便，活动减少，孕妇胃肠蠕动明显减慢，加之怀孕时女性体内激素水平发生变化，孕激素、松弛素等会大量增加，使得血管扩张。孕后期由于子宫的增大，腹内压升高，很容易发生便秘、痔疮等，排便困难。如果使用泻剂不当，往往加大流产风险。而由于怀孕期间孕妇由于营养过剩导致怀孕期间容易得孕期糖尿病，孕期的高血糖可促进子宫内胎儿的生长，进而导致巨大胎儿的产生，而巨大胎儿严重可导致难产，羊水栓塞。而在孕期和产后孕妇的身体抵抗力下降，宫腔环境欠佳，各种病菌很可能趁虚而入。因此在这段时期，容易导致妇科炎症的发生。因此在怀孕期间首先应通过生活作息调整。1.每天吃高纤维食品：包括全麦谷物和面包、糙米、豆类和新鲜的水果和蔬菜。2.喝大量的水：试着每天喝2000~2400ml的水或其他饮料。3.定期锻炼：散步、游泳、骑固定自行车和瑜伽都可以促进健康。这些对进肠道蠕动、控制血糖、提高机体免疫力都有帮助。益生菌，无论是来自食物还是补充剂，可帮助消化系统更有效地运作。益生菌增加肠道内的有益菌，可以帮助均衡营养吸收、促进肠道蠕动、提高机体免疫力、调控血糖、预防感染和过敏等功能。目前在对怀孕期间使用益生菌的研究中，尚未发现使用益生菌与流产或任何形式的胎儿畸形有关。因此怀孕期间可通过服用益生菌改善孕期的便秘、痔疮、高血糖和增强产后的孕妇的免疫力，预防产后的妇科炎症的发生。并且现在产后抑郁症发病率不断增高，研究发现抑郁症和肠道菌群紊乱密切相关，怀孕期间注意肠道菌群的调整，还有利于减少产后抑郁症的发生。因此在孕期间是可以服用益生菌的！

慢性便秘在儿童中的发生率越来越高，但不同的年龄阶段发生的原因不尽相同，其诊治策略也完全不同。首先在奶粉或母乳喂养的婴幼儿中，患儿可出现排便次数减少的情况，这多为正常现象，可不予处理。其次在婴幼儿添加辅食阶段，此阶段较容易发生婴幼儿的便秘现象，多为辅食添加不当或添加的纤维成分不足，部分患儿可通过饮食调整进行纠正，而部分患儿症状可持续至学龄期。最后在儿童学龄期以后，患儿便秘的发生多和其饮食结构和活动量少以及不良的如厕习惯有关。因此小儿便秘多为功能性便秘，先天性疾病（巨结肠）较为少见，但也需要在诊治中积极排除。小儿便秘的诊治策略和成人的完全不同，更不能将成人用药减量用于小儿，小儿便秘的治疗多侧重于增加液体摄入、增加运动量、增加纤维摄入、如厕训练等常规疗法，常规疗法治疗无效时可加用一线用药，如聚乙二醇和乳果糖等渗透性泻剂。对于顽固性便秘患儿，可行顺行灌肠检查，但刺激性泻剂不推荐早期用于儿童，虽然起效快但极容易造成依耐性。使用时需要遵循医嘱。虽然在指南中益生元、益生菌不作为常规治疗，但随着越来越多的益生菌被开发以及越来越多的临床研究发现益生菌和益生元在部分小儿便秘治疗中可能存在作用，未来可能为小儿便秘治疗的新方法。

冬天随着气候的越来越冷，空气也越来越干燥，在这种气候下，我们很多的朋友很容易出现便秘，有些原来有便秘的也会因此而加重。打乱着我们的生活与工作的规律，也给大家带来了许多烦恼。是什么原因会导致便秘发作或者加重呢，目前可以归结以下几点：首先冬天气候相对干燥而寒冷，家里使用空调电热毯频率升高，导致体内水分蒸发，大家喝水却比夏天减少，补充不足，容易大便干结不易排出；其次冬天白天短晚上长，睡眠时间长，加上天气原因，大家都喜欢待在家里，出门活动少，外出也喜欢开车出行，缺乏运动会影响肠蠕动，加重便秘。再次冬天蔬菜水果上市较少，蔬菜水果吃得少也是间接的减少了水分和膳食纤维的补充，甚至在饮食上为了抵御寒冷，羊肉、桂圆、火锅或者一些辛辣的热性食物或者高蛋白的食物也成为餐桌上的常客，这也为便秘加重创造了条件；最后就是受凉后感冒咳嗽病人增多，在治疗中常常会使用抗生素等药物，后者使用时间长了就可以造成肠道菌群紊乱，没有正常的菌群对食物中的膳食纤维发酵，是导致大便变硬的重要原因。所以对于在冬天便秘患者要注意，饮食要清淡，多吃南瓜、红薯、火龙果、猕猴桃等富含膳食纤维的水果蔬菜，少吃热性的食物，多喝水多运动，保持规律的排便习惯，注意保暖御寒，减少感冒发热使用抗生素机会。如果出现大便变硬排便困难也不要随便服用泻药，除采取上述措施，还可以酌情服用一些益生菌制剂，必要时需要去附近医院便秘专科医生正规治疗。

慢性便秘在儿童中的发生率越来越高，但不同的年龄阶段发生的原因不尽相同，其诊治策略也完全不同。首先在奶粉或母乳喂养的婴幼儿中，患儿可出现排便次数减少的情况，这多为正常现象，可不予处理。其次在婴幼儿添加辅食阶段，此阶段较容易发生婴幼儿的便秘现象，多为辅食添加不当或添加的纤维成分不足，部分患儿可通过饮食调整进行纠正，而部分患儿症状可持续至学龄期。最后在儿童学龄期以后，患儿便秘的发生多和其饮食结构和活动量少以及不良的如厕习惯有关。因此小儿便秘多为功能性便秘，先天性疾病（巨结肠）较为少见，但也需要在诊治中积极排除。小儿便秘的诊治策略和成人的完全不同，更不能将成人用药减量用于小儿，小儿便秘的治疗多侧重于增加液体摄入、增加运动量、增加纤维摄入、如厕训练等常规疗法，常规疗法治疗无效时可加用一线用药，如聚乙二醇和乳果糖等渗透性泻剂。对于顽固性便秘患儿，可行顺行灌肠检查，但刺激性泻剂不推荐早期用于儿童，虽然起效快但极容易造成依耐性。使用时需要遵循医嘱。虽然在指南中益生元、益生菌不作为常规治疗，但随着越来越多的益生菌被开发以及越来越多的临床研究发现益生菌和益生元在部分小儿便秘治疗中可能存在作用，未来可能为小儿便秘治疗的新方法。

2018年度（第十七届）上海医学科技奖一等奖候选项目答辩会暨奖励委员会全体会议于2019年4月3日在上海市医学会学术报告厅举行。一等奖候选项目答辩会由上海市医学会张晨副秘书长主持，上海市医学会常务副会长兼秘书长谭鸣教授介绍上海医学科技奖概况。█上海市医学会常务副会长兼秘书长谭鸣教授介绍上海医学科技奖概况上海医学科技奖奖励委员会委员及相关专业近50位专家，听取了本届8个一等奖候选项目负责人的汇报，投票产生了“肠道微生态介导慢性共病的发生及干预策略”等6个本届上海医学科技奖一等奖拟授奖项目，其他2个项目拟授予上海医学科技奖二等奖。█候选项目答辩中█主审专家提问█徐建光会长通报评审情况答辩会后召开了上海医学科技奖第四届奖励委员会第二次全体委员会议，会议由上海市医学会常务副会长兼秘书长谭鸣主持。上海市医学会会长徐建光教授宣布了一等奖答辩结果和2018年度（第十七届）上海医学科技奖授奖项目，奖励委员会委员们对本届上海医学科技奖的评审结果进行了审议，一致同意51项科研成果为2018年度（第十七届）上海医学科技奖授奖项目，其中一等奖6项、二等奖14项、三等奖23项，成果推广奖获奖6项，社区卫生奖2项。会上徐建光会长还向与会委员们报告了本届科技奖评审及拟设立上海医学科技奖青年科技奖的情况。2018年度（第十七届）上海医学科技奖获奖项目(项目排序按照名称的拼音首字母排列