陈珺

我们在临床诊疗过程中会遇到很多四、五十岁就牙齿松动的人，也有30多，甚至20多的年轻人牙齿就松了的。这其实都是牙周炎的表现，出现牙齿松动说明牙周炎已经很严重了。其实很多的牙周炎在早期是有表现的，比如牙龈出血啊，口臭啊，但是因为口腔科普知识的薄弱，很多人以为牙龈出血是上火、口臭是胃火上沿，其实不是的！!!这些都是牙周炎的表现，说明要去看牙医了，切不可自行使用止血类的牙膏或牛黄解毒片，这些都是治标不治本，掩盖本身的疾病，最终出现牙齿松动、脱落，追悔莫及。       那么已经出现牙齿松动也不要绝望，不要觉得自己的牙只能拔了，相当一部分松动牙齿还是可以通过完善、规范的系统化牙周治疗和维护，得以保留下来，甚至长期行使咀嚼功能。所以希望大家一旦发现刷牙的时候、吃苹果的时候牙龈出血等情况，就要及时就诊牙周科，做规范的牙周治疗，把牙周病损扼杀在萌芽期，不至于出现牙槽骨的破坏导致牙齿松动。那么已经出现牙齿松动的患者，也不要沮丧、自暴自弃，也还是可以及时就诊，通过规范的牙周治疗，达到最佳的治疗效果，尽可能的保存患牙。        还有一些人，觉得反正自己的牙不好，干脆一了百了，拔了都做假牙吧，那就大错特错了！！！在这里告诉大家：再好的假牙也没有自己的真牙好，所以能够通过现代医疗手段保留的牙齿就尽量保留。最后希望大家都能够牙好、胃口好，吃嘛嘛香，身体倍儿棒！

首先，牙周翻瓣术和GTR术不是拔除牙齿的手术，而是保存牙齿的手术，都是为了促进牙周组织的再生，但是两者的适应证有所差异。其次，牙周翻瓣术和GTR术一定不能在牙周炎症还没控制好的情况下做，也就是说，必须要完善的牙周基础治疗后，才能进行牙周手术治疗。一般来说，完善牙周基础治疗后6到8周做牙周探诊，如果牙周袋还超过5mm，那么就可能需要做牙周手术，但是具体是翻瓣术还是GTR术，需要结合患者的牙片上牙槽骨是垂直型骨吸收还是水平型骨吸收来决定。有些时候，因为患牙的骨缺损非常大且深，那么就需要使用人工骨粉充填在骨缺损区，从而获得更好的骨组织再生，这时候术式就叫做GTR联合植骨术。那么，会有人问，做这些手术的目的是什么呢？第一个目的是更加彻底的清创，因为牙周基础治疗能够清洁到的龈下区域毕竟有限，如果完善的牙周基础治疗后仍有深牙周袋，那么就需要通过翻瓣、直视下清创。就像下面这张图片展示的，翻开龈瓣后可以见到深部的根面仍覆盖龈下牙石。第二个目的就是为了获得更好地牙周组织再生，包括牙槽骨、牙周膜再生。如下图所示（箭头区域）46初诊时松动II°，牙周基础治疗后松动度减轻，但46近中牙槽骨角型吸收至根尖，所以在完善牙周基础治疗6~8周后行GTR联合植骨术，术后半年可见近中骨缺损区有明显的骨质再生。牙周翻瓣术和GTR术是非常经典的治疗相对严重的牙周炎患牙的治疗手段，是口腔医学本科生教材就纳入的内容，但目前熟练掌握此类手术的医生绝大部分还是在大学的附属口腔医（学）院牙周科。所以对于牙周炎患者，尤其是伴有牙齿松动的中、重度牙周炎患者，需要在专业的牙周科医生指导下进行完善的牙周基础治疗后，如果确实符合手术指征，就需要在正规的口腔医院牙周科行牙周翻瓣术或GTR术或GTR联合植骨术，这样利于患牙的中长期预后。尤其对于中、青年牙周病患者，伴有牙槽骨角型吸收或者经过完善牙周基础治疗后牙周袋一直无法降到4mm以下的患者尤其需要完善此类手术，否则炎症持续在牙周袋内，将会造成牙槽骨的慢性、持续性吸收，最终会导致牙齿脱落、早失。

前段时间门诊来了一位因张口受限前来就诊的17岁女孩儿，经过临床检查，初步判断是口腔黏膜下纤维化（Oral submucous fibrosis，OSF。本文后面就简称为OSF），最后病理诊断也证实了判断。近年来，因为OSF前来就诊的患者也越来越多，一般以30~50岁的男性居多，目前我接诊的年龄最小的OSF患者是16岁。那么这个病是怎么得的呢？有何危害呢？如何预防呢？患病后如何治疗和护理呢？今天笔者就此问题进行相关科普。目前的流行病学和病因学研究证实，OSF的首要病因是咀嚼槟榔，所以在咀嚼槟榔的流行区域，如湖南、海南、台湾及东南亚的印度等地区OSF发病率较高，同时这些地区口腔癌的发病率也较高。但是，随着咀嚼槟榔的流行，在我国的其他地区也陆续出现的OSF患者，我在门诊或网上就接诊过来自安徽、贵州、广东、四川、浙江、吉林等地区的OSF患者。OSF患者的一般临床表现是口腔黏膜的大片均质状白色病变，以颊粘膜最为多见（见图1），黏膜质地偏硬，导致张口受限，最严重的可能连筷子都塞不进嘴；吃辣椒、热的等食物时口腔黏膜灼烧感；有些患者出现腭部黏膜反复小水疱（图2）；也有些患者会表现舌部黏膜纤维化，从而出现舌运动障碍（图3）。所以OSF严重影响了患者的生活质量图1 颊黏膜纤维化图2 腭部黏膜纤维化图3 舌黏膜纤维化那么，如果患有OSF要怎么治疗呢？首先患者要停止咀嚼槟榔及吸烟，如果口腔卫生不佳，也需要把牙周炎控制好（在患有牙周炎的情况下，口腔黏膜病癌变的几率会相应升高，所以控制好牙周炎也是是控制好口腔黏膜病的前提条件），然后进行OSF的药物治疗。目前，OSF的一线药物是曲安奈德等激素类药物，进行纤维化区域的局部封闭治疗，一般局部封闭治疗8~10次为一个疗程，每周一次，绝大部分患者经过一个疗程的治疗都会有较为满意的疗效，如张口度逐渐变大、吃辣椒等刺激性食物不再有黏膜灼烧感。在打针期间患者本人还需要配合张口练习。有些患者担心激素会不会有副作用，这里需要说明的是OSF治疗是局部使用激素，且用量很少，在医生的监控下一般不会有激素依赖等副作用的出现，仅个别患者会出现长痤疮，但停药后就会好。在饮食上建议OSF患者不要进食腌制食品，尽量吃新鲜的食物，其他没有特殊的饮食禁忌。心态上要放松、生活作息要规律。有些患者患了OSF后就忧心忡忡，担心会癌变，诚然，OSF是一种癌前病变，但是癌变率约7%，所以不需要那么担心，并不是一定会癌变。患了OSF后需要定期复查，一般6个月复查一次，在医生的监控下，做到早诊早治，一般不会有很大问题的。

那么牙龈出血到底是不是吃药就能好呢？今天来给大家科普一下。 来回答这个问题我们需要认清牙龈出血的病因是什么？首先，绝大部分牙龈出血是牙周病引起的；还有一些全身疾病最开始的表现是牙龈出血，比如凝血功能障碍、白血病、糖尿病等。所以，一旦出现牙龈出血，应该第一时间抽血检查“血常规、凝血功能”，排除血液系统疾病等全身疾病。如果“血常规、凝血功能”等血生化检查没有问题，那么大概率就是牙周病引起的。肯定会有人问，牙周病为什么会引起牙龈出血呢？接下来我们来聊聊这个问题。   下面一张图片是一个牙周病患者的口内照片，可以看到患者的牙龈红肿，所以一碰就容易出血，比如刷牙出血、吃苹果出血，更有甚者吐口水都有血。  牙周病本质上是细菌感染性疾病，牙结石是牙周病的促进因素，可以简单的理解为牙结石为牙周致病细菌提供了良好的生长环境，如下图，牙结石分为龈上牙石（位于牙龈上方的结石，患者和医生用肉眼都可以看到）和龈下牙石（位于牙龈下方，医学名词叫牙周袋内的牙结石），只要破坏了细菌生长的环境，牙周炎症自然而然就会消退。    如何破坏细菌生长的环境呢？牙结石是食物残渣等软垢矿化后形成的钙磷矿化物，软垢用牙刷可以刷掉，但是一旦软垢没刷干净24~48小时就会矿化变成结石，一旦形成牙结石，刷牙就没办法刷掉了，就要去找牙周科医生帮忙了医生用牙周治疗器械（这里不仅仅是超声波洁牙机）将龈上结石、龈下牙石、软垢和菌斑机械性的去除。牙周基础治疗中，去除龈上结石和菌斑，医学术语叫“龈上洁治”，也就是我们常说的“洗牙”；去除龈下结石、菌斑和炎性肉芽组织，医学术语叫“龈下刮治”。对于有些牙周病很严重的患者，因为牙周袋很深，不止要“洗牙和龈下刮治”，还可能需要做牙周手术清除更深层的结石、菌斑，才能让牙周病稳定下来。  说到这里，肯定还会有人反驳说“既然牙周病是细菌感染性疾病，那为什么不能用消炎药呢？”或者说“为什么用了消炎药没用呢？”。首先，口服消炎药到了全身血液循环再分布到口腔，药效就是杯水车薪了；再者，吃了消炎药或者牙龈局部用了消炎药，但是导致细菌黏附的关键因素——牙结石还是没有被去除啊，当然炎症不能控制。这就跟很多患者跟我抱怨止血类牙膏或者止血类药物没办法治疗牙龈出血是一个道理，因为这些药物或者牙膏里面加了止血剂，所以可以暂时性收缩血管，暂时缓解牙龈出血症状，但是不能根治。但凡标榜可以治疗牙龈出血的药物或牙膏，其实是对牙周病人不负责，在专业的牙周科医生看来可以说是huyou人的，加了止血剂的药物或牙膏，虽然短时间内收缩血管，表面可以暂时性止血，但牙周炎症实际还存在，牙周深层的牙槽骨仍在不断吸收，从而导致牙齿松动脱落，人为什么会掉牙齿，就是因为牙周炎没有控制持续发展造成。这也是之前朋友圈很火的《药物性牙膏正在毁灭国人的牙齿》一文所要表达的意思。      最后，想强调的是，牙周病是可防可控的。牙周病最开始的临床表现就是牙龈出血、口臭，如果不予以干预，任由牙周致病菌默默破坏牙槽骨、牙龈等牙周组织，那么逐渐发展就会表现为牙龈萎缩、牙缝增大、牙齿松动，甚至牙齿脱落。牙周病是成人失牙的最主要原因，而非“老掉牙”！需要注意的是：不是年纪大了就一定会掉牙，关键在于牙周是否健康。在临床我们见过牙周健康没有掉一颗牙的80多岁的老人，也见过牙周病相当严重导致牙齿松动、缺失的20多岁的年轻人。所以，一旦出现牙龈出血，就要尽快去找牙医，将牙周病控制在初级阶段，而不是等到牙齿松了、掉了再去看牙医，那样不仅治疗效果差很多，而且患者的时间、经济投入都会大很多。很多因为牙齿松动到门诊就医的牙周病患者在了解了牙周病的病因和治疗后，都会很后悔的说“哎呀，医生，我以前就是牙龈出血，但是以为是上火，就没管它，用点牙膏凑合着过去了，没想到后面牙齿就松了，早知道早来治疗就好了。”

首先，患有口腔扁平苔藓的患者需要进行情绪的自我调节，不需要也不能过度焦虑和紧张，研究也证实很多的扁平苔藓与情绪是有关的。 第二，如果口腔扁平苔藓没有糜烂、溃疡，只是出现了口腔黏膜的白纹，进食热、辣等刺激食物没有口腔黏膜的灼烧感，那么这样的扁平苔藓可以观察，不需要特殊治疗。 第三，如果扁平苔藓出现了糜烂、溃疡，同时吃辣椒、热的等刺激性时候时有口腔黏膜的灼烧感，那么这样的情况是需要治疗的，一般局部使用激素等药物促进黏膜的愈合，等到黏膜愈合后定期复查就可以，一般3~6个月复查一次。患者也不需要听到激素就害怕，在正规医师的指导下使用局部激素治疗口腔扁平苔藓是目前糜烂型扁平苔藓的一线药物，一般不会有激素依赖及其他副作用。 第四，很多的口腔扁平苔藓患者合并了口腔念珠菌机会感染，所以不要滥用抗生素，对于没有糜烂仅有黏膜灼烧感的患者，在停止滥用抗生素并配合0.25%的小苏打漱口水漱口，一般会有比较好的疗效。 第五，口腔扁平苔藓患者需要控制好口腔卫生，如果已经有牙周炎，就需要进行牙周治疗，这对于扁平苔藓的治疗具有重要意义，临床上我们发现很多患者在牙周炎控制好后，糜烂性扁平苔藓的创面愈合会更快。同时，研究证实牙周炎会增加口腔黏膜癌前病变的癌变率，所以牙周治疗、患者自我口腔卫生维护也是口腔扁平苔藓治疗的重要环节。 在平时的生活中，扁平苔藓患者需要放松心态、规律作息，饮食上不要进食辛辣刺激、腌制加工食品，尽量食用新鲜的食物。 所以，得了口腔扁平苔藓也不要害怕，只要控制黏膜不要糜烂、溃疡，一般不会癌变。同时，在口腔扁平苔藓病情稳定后，也要定期找医生复查，以便发现问题早诊早治。

 洁牙和龈下刮治后牙缝为什么感觉变大了，是不是医生弄坏的？  很多牙周炎或牙龈炎的患者在做完洁牙（龈上洁治）和龈下刮治后，会觉得牙缝变大了，就会有这样的疑问：“是不是医生弄坏的？是不是以后不能洁牙了”。在这里，要明确的回答这个问题：“肯定不是医生弄坏的，而且以后还必须要定期洁牙，且必要的时候需要做龈下刮治。”   那么牙缝是怎么产生的呢？出现了牙缝，就说明牙齿的支持组织——牙槽骨有吸收，从而附着在牙槽骨表面的牙龈就会跟着萎缩的牙槽骨一起退缩，从而形成牙缝。可以想象成“树、土壤、草坪”的关系，支持树的土壤流失了，草坪也会跟着土壤一起下移，久而久之，土壤不足以支撑树，从而树就会倒。牙齿松动也是一个道理，牙周炎最开始的表现就是牙龈出血、口臭、出现牙缝（很多人表现是塞牙），出现牙缝其实就说明牙槽骨在悄无声息的吸收了，如果放任牙周炎不管，那么牙槽骨就会持续吸收，最后吸收到一定程度变得不足以支撑牙齿的稳定，就会出现牙齿松动，甚至脱落，这就是人为什么会掉牙齿的原因所在。并不是老了就一定会掉牙，“老掉牙”这个观点是错误的，我在门诊见过很多80多岁全口牙没有一个掉的定期维护牙周的老人；也见过从来没有治疗过牙周炎，以为出血是上火，但牙齿松动甚至缺牙的2、3十岁的青年人。    说了这么多，相信大家也明白了为什么洗完牙后牙缝大了，因为本来牙缝就已经大了，医生将塞在牙缝中的牙结石清除掉后，自然会觉得牙缝变大了；如果不想牙缝变得越来越大，那么就需要定期牙周维护，不仅仅是到医院来定期洁牙、龈下刮治，还需要自己养成良好的口腔卫生维护习惯，需要学会正确的刷牙、使用牙线，对于有牙缝的人，还需要使用牙缝刷清洁牙缝

口腔黏膜活检术后注意事项 黏膜活检术后直到拆线，最好不要吃辣的、烫的等刺激性食物； 口腔黏膜活检术后前面2~3天刷牙、吐口水会有血丝，是正常的，不要紧张； 口腔在行使咀嚼功能时，口腔黏膜活检处缝线易脱落，在拆线前尽量使用非活检侧咀嚼食物；如果缝线脱落，只要创面没有大量出血，不要紧张，可以含凉水，并使用消毒灭菌棉球压迫止血； 如缝线脱落，创面出血量较大，可及时就诊； 口腔黏膜活检术后一般7~10天拆线； 活检一般2~3个工作日出病理结果，可打0731-82355120电话咨询活检结果，也可等拆线时在医院前台拿病理结果； 口腔黏膜病多为一种慢性病，在等待病理结果的过程中，不要紧张和焦虑。 

 牙周手术术后注意事项 牙周手术是治疗牙周疾病的重要手段之一，包含翻瓣术、GTR术、GTR联合植骨术、冠延长术、牙龈修整术、位点保存术、膜龈手术等，医生会根据患牙的具体情况制定不同的手术方案； 牙周手术后一般10~14天拆线；拆线前尽量不要用手术侧咀嚼食物； 牙周手术后前面2~3天，刷牙、吐口水会有血丝，是正常的，不要紧张；如术区渗血较多，可含凉水、并用消毒灭菌棉球在术区压迫止血，如果这样做还不能止血，请及时就医； 牙周手术后前面2~3天，不要吃辣的、烫的等刺激性食物，以免引起术区出血； 牙周手术后前面2~3天，术区可能会有点肿胀，一般而言是正常的非炎性肿胀，是正常的，不需要过度担心，如果不放心，可以及时咨询主诊医生，判断是否属于术后正常范畴； 有的时候医生会根据情况在术区放上了像“橡皮泥”样的“牙周塞制剂”来止血，患者不用过度关注这个，也不需要自己去拆除牙周塞制剂，一般可以放到拆线的时候； 术后24小时内不要刷术区，24小时候可用软毛牙刷轻刷术区，其他部位照常刷牙； 术后直到拆线之前需使用复方氯己定漱口水漱口，每天3次（刷完牙后），每次含淑1~2分钟，需要注意的是漱口水不能代替刷牙，只是辅助抗炎； 翻瓣术或GTR术后，牙龈炎症消退后，牙龈会有一定程度退缩，这是正常的，不要紧张。

我们在平时的临床工作中经常接到这样的患者：“哎呀，医生，我一大早起来口水里面就好多血丝，有时候一觉起来枕头上都印了血迹，是不是什么大毛病啊？”，一般这样的患者都很紧张，以为自己得了不治之症，那么遇到这种情况到底该怎么办呢？        首先，我们一般会安慰患者不要过度紧张，然后先给患者查个"血常规、凝血功能、术前四项”，如果这些没什么问题，再检查下口腔有没有活动出血点，一般这样的患者牙周情况都不太好，牙龈红肿，容易出血。        发现口水中带血，第一个诊断一般还是牙周炎，极少数人是胃肠道或肺部的问题。但是很多患者听到我们这样说还不相信，觉得肯定是身体内部器官发生病变所以才口水中带血，其实不然。为什么牙周病患者会口水中带血呢？因为在我们吐口水的时候，口腔内压力增大，然后发炎红肿的牙龈组织本身血管就炎性扩张，一有压力就容易出血，表现出来就是吐口水就带有鲜红的血丝。        所以我们一旦发现自己口水中带血丝，不要过度紧张，先检查一下血常规.凝血功能，身体没有其他方面的不适就先去口腔医院找牙周科医生检查一下，确定了是牙周炎，做完牙周治疗(一般都需要做洗牙和龈下刮治)出血的问题就会得到解决。

1.做完洁牙和龈下刮治的前面1到2天不要吃太烫、太辣的食物，其他正常饮食；2.做完洁牙和龈下刮治后的一到两天内一般牙龈会有稍许出血，是正常的，不要老是吐口水，越吐反而出血越多;个别牙有点渗血，也不要紧张，可以含点凉水;3.术后的一到两周部分患者可能会有牙本质敏感的情况（牙齿不能吸凉风，吃酸的冷的受不了），这种症状是正常的，随着时间推移症状会慢慢缓解，可以用下舒适达高效脱敏牙膏缓解症状；4.部分患者因为牙周情况太差，牙结石太多，在洁牙后或龈下刮治术后可能会出现个别牙龈长脓包，这种情况不要紧张，一般是龈下还遗留有牙结石和菌斑或者牙龈下方有碎的牙结石没有冲洗出来，可以到医院就诊，医生用超声器械将龈下牙石震荡冲洗出来就可以了；5.做完洁牙和龈下刮治后当天就一定要按照牙医教的方法好好刷牙了，不要怕出血而不刷，一旦24h没有好好刷牙，又会在牙面形成牙菌斑，慢慢矿化变成结石，可就刷不掉了，然后牙龈又发炎，又出血，周而复始... 6.洁牙和龈下刮治都不能让牙齿变白，就像黑人不能通过洗脸把脸洗白是一个道理，只能说恢复牙齿本来的色泽面貌； 7.最后要说的一点是，洁牙和龈下刮治不是做一次就一劳永逸，一辈子不用再做了，而是需要定期的维护，就像车子要定期洗，房子要定期打扫一个道理。一般洁牙半年到一年做一次，但也有些中、重度牙周炎患者需要3个月到半年洗一次，这都是因人而异的，龈下刮治也是一样的道理，做的频率不是固定的数字，因患者自我菌斑维护的不同而有所差异。

   你是否也有像下图一样的困扰，口腔内多个牙齿出现了牙龈的萎缩，牙齿视觉上变长了。出现这种情况，视觉上美观肯定差了点，不仅如此，暴露的牙根也会导致患者在吃酸的、冷的等食物时牙齿酸痛。那么，是不是出现了牙龈萎缩就只能任其发展？或者既然牙根暴露了干脆就把暴露的牙根补起来呢？就像下面这张图一样可以看到，如果把暴露的牙根用树脂补起来，确实可以让牙齿敏感、酸痛的症状得到缓解，但是呢牙齿看起来就很长，然后长期下来，充填的树脂和牙体组织之间有缝隙，可能会形成像图片那样的黄褐色物质——继发龋。所以，这种方法也是一种治标不治本的方法。那么，有没有更好的方法来应对牙龈萎缩呢？作为一名专业的牙周科医生，我要告诉你，当然有！答案就是膜龈手术！请看下面几张图：术前，患者因为牙龈萎缩造成的根面牙本质暴露、吃酸冷食物时牙齿酸痛难忍来找到我，让我帮她想想有没有解决的办法。我通过仔细检查和评估她的牙龈情况，为她制定了膜龈手术方案——“信封瓣+结缔组织移植根面覆盖术”，手术很顺利，术后患者的牙齿敏感情况得到了极大的改善，同时牙龈的高度也恢复到了比较满意的位置。       通过这个典型案例，我们可以看出，牙龈萎缩不可怕，可怕的是不知道如何应对和预防。当然，不是所有类型的牙龈萎缩都能够通过膜龈手术来恢复，也不是所有能够做手术的牙龈萎缩可以达到百分百的根面覆盖（因为文章篇幅有限，下次可以给大家讲一讲什么类型的牙龈萎缩可以手术，什么类型的牙龈萎缩已经没有办法做手术了），出现了牙龈萎缩，那么就要及时看牙医，最好是专业的牙周科医生，交给牙周医生来评估是否可以做膜龈手术恢复牙龈高度。      治疗一种疾病远不如预防一种疾病来的容易。所以，作为普罗大众，如何预防牙龈萎缩才是我们需要重点学习的。首先就是预防和积极治疗牙龈炎、牙周炎，因为牙周组织的长期炎症是造成牙龈萎缩的一大原因；第二，正确的刷牙，包括选用软毛的牙刷，建议竖刷牙，大家可能都听过“巴氏刷牙法”，但其实呢，对于亚洲人来说，牙龈厚度普遍偏薄（叫薄龈生物型牙龈），而巴氏刷牙法其中有一步需要将刷毛伸进龈沟震颤刷牙，这一步其实对于大部分是薄龈生物型的亚洲人来说很容易造成牙龈的损伤，长期下来就会出现牙龈萎缩，还有些人是完全的横刷牙，那就更不对了，所以牙周科医生建议我们亚洲人呢用软毛的牙刷竖刷牙齿就可以了。       最后，我要补充的一点是，牙龈萎缩其实也是一种增龄性改变，随着年龄的增加，牙龈萎缩势必会出现，但是我们可以通过正确的牙齿保健方法让牙龈萎缩来的晚一点，哈哈，毕竟大家都是怕老的，现在大家都在保养面部啊、颈部啊，都希望自己的衰老来的更晚一些，但是绝大部分人可能忽视了牙齿、牙龈的衰老，其实牙齿视觉上变长了就会增加人的年龄感；那么如果三、四十岁，甚至20多岁年纪轻轻已经出现了牙龈萎缩，也不要害怕，快点去找你的牙周医生评估一下，看是否可以通过膜龈手术恢复牙龈往日的风采。