冯明利

膝关节发展成骨关节炎很常见，保护膝关节主要预防膝关节炎的发生。骨性关节炎(Osteoarthritis，OA)，又称为老年性骨关节炎、退行性骨关节病等，是一种由于多种原因引起的软骨变性、纤维化、磨损剥脱，软骨下骨硬化、囊性变，关节边缘骨赘形成，滑膜炎症增生，进而导致关节囊和韧带挛缩的退行性疾病。骨关节炎严重影响中老年人群的身体健康和生活质量。是导致50岁以上男性劳动力丧失的第二大原因，仅次于心血管疾病。随着年龄增长原发性骨关节炎患病率增，OA已经被认为是全球性公众健康问题，为全人类带来巨大经济负担。尽管OA密切与年龄相关，但它不是老化的必然结果。OA是外界多种因素对易感个体作用的结果。治疗目前国内外治疗骨关节炎采用连续的、金字塔样的治疗，包括非药物治疗，药物治疗及手术治疗。（一）非药物治疗：物理治疗，有氧锻炼，肌肉训练，延展活动，体重控制，辅助支具等。（二）药物治疗：目前常用的药物：改善症状的药物：非甾体类抗炎药物（NSAIDs），擦剂类外用药，肌松药，COX-2抑制剂等。前列腺素(PG)除其本身有致痛作用外，还能提高痛觉感受器对缓激肽等致痛物质的敏感性。因此，在炎症过程中，ＰＧ的释放对炎性疼痛起到了放大作用。NSAIDs是目前临床上治疗骨关节炎应用较多的药物，能够抑制合成ＰＧ所必需的环加氧酶（COX），干扰ＰＧ合成。COX有两种同工酶有COX-1和COX-2。NSAIDs对COX-2的抑制作用为其治疗作用的基础，而对COX-1的抑制作用则成为其不良反应的原因。临床上常应用选择性COX-2抑制剂治疗骨关节炎。NSAIDs可以在短期内减轻膝关节骨关节炎患者的疼痛，但是其对于胃肠道和心血管方面的不良反应也是不可忽视的；应用选择性COX-2抑制剂可以更有效地减小其不良反应，增加其临床疗效。在膝关节表面皮肤上涂擦NSAIDs类药物也可以达到缓解疼痛的目的。2.改善结构的药物（软骨保护剂）：硫酸软骨素，氨基葡萄糖等。软骨保护剂具有缓解症状和改善功能的作用，同时长期服用可以延迟疾病的结构性进展。3.关节腔注射药物：透明质酸，糖皮质激素。透明质酸可以保护和润滑关节，减少摩擦，增强软骨细胞透明质酸和黏多糖的合成，降低促炎性介质和基质金属蛋白酶的活性，对免疫细胞也有调节的作用。皮质激素有抑制炎性反应的作用，可以起到止痛的作用，但不能阻止疾病的进展，而且膝关节腔注射大量的皮质激素可以引起骨关节病的发生。膝关节腔内注射激素应结合患者的具体情况，制定个性化的给药方案。消炎镇痛药物可减轻或控制症状，但不能改变病变的进展，只是在急性疼痛发作期间起治标作用，应在评估患者风险因素后慎重使用且不宜长期服用。对晚期病例，在全身情况能耐受手术的条件下，行人工关节置换术是公认的消除疼痛、矫正畸形、改善功能的有效方法，可以提高患者的生活质量。（三）手术治疗：常见手术方式分为：关节镜手术：关节镜手术包括关节镜清理术、软骨下骨微骨折术和自体软骨移植术等。目前临床应用较多的是关节镜清理术。关节镜清理术机制为通过持续灌洗来清除膝关节内的各种有害刺激，同时修复受损伤的关节面和半月板，达到缓解疼痛的目的。同时，清除炎症因子、游离体、骨赘以及增生的滑膜还可以减轻关节内炎症反应，减缓膝关节炎的进展。关节清理术的优势为对关节的创伤少、能早期恢复关节功能、可以改善半月板撕裂引起的疼痛，对早期膝关节骨关节炎能快速改善症状。关节镜清理术的劣势是不能解决关节不稳定、下肢力线偏移、肌力不平衡的问题。2.胫骨截骨术：截骨术通过改变下肢异常力线，将膝关节受力由点负荷变为全面负荷，减轻膝关节内侧间室的承重，使内、外侧间室受力均匀，延缓了内侧间室的破坏，使已受损的内侧关节软骨修复重生，改善患者临床症状，减轻患者痛苦，推后或避免关节置换。通常手术患者男性年龄应在65岁以下，女性应在60岁以下，患膝病变主要在内侧间室；患膝屈曲畸形＜10°，内翻角度＜20°，外侧软骨、半月板功能和韧带功能正常；胫骨截骨术适合于不过于肥胖，年龄相对年轻，内侧间室骨关节炎伴有一定程度胫骨内翻的患者。传统的胫骨高位截骨手术方式为闭合式楔形截骨。这种手术方式需截取一段腓骨，从胫骨和腓骨两个平面进行截骨，截骨角度不好掌握，常需反复截骨来进行修正。其在重建下肢正常力线方面表现不好，使远期效果受到影响；易发生钢板下骨折和潜在的血管神经损伤；可能使胫骨后倾角度减小，从而造成髌骨低位。闭合式楔形截骨对术者技术水准要求相对较高，因而已经慢慢被开放式楔形截骨所取代。开放式楔形截骨的截骨面自胫骨干骺端内侧面，指向胫骨近端外侧上胫腓关节上缘水平，需注意保存外侧骨质的完整，不要误入关节腔内。然后自内侧截骨间隙逐步撑开，形成开放楔形的间隙。开放式楔形截骨经胫骨后内侧入路，方便术者把控截骨角度，不需截断腓骨，损伤较小，一般不会造成下肢短缩畸形。开放式楔形截骨手术相对简单，对术者技术水准、手术经验和内固定材料的要求相对较低，更有利于后期行全髋关节置换。3.单髁关节置换术：很多患者膝关节疼痛只发生在内侧或者外侧，另一侧关节软骨基本正常，如进行人工全膝关节置换，另一侧的正常关节面也要同时被置换，骨质损失多，创伤较大，因而很多患者不能接受。对于这类情况的患者，可采用微创人工单髁膝关节置换技术为其解除病痛。单髁置换分为内侧单髁置换和外侧单髁置换，内侧单髁又分为固定平台和活动平台。术中仅需做一长约6-8厘米的切口，手术中截骨量、手术时间、出血量远远低于全膝关节置换。而且更接近正常膝关节的生理功能，不仅可以更早的进行屈伸活动，并可以进行一定程度的旋转运动。术后第2天患者即可下床活动，关节活动范围超过110°，患者术后效果良好，疗效满意。牛津大学活动平台单髁问世近10年来，已经发展成为国际上技术成熟的新型关节外科微创手术方式。在治疗膝关节内侧骨性关节炎方面，可以阻止骨性关节炎由内侧髁向外侧髁发展，使骨性关节炎症状得到长期缓解。此外，单髁关节置换术还保留了膝关节前后交叉韧带及本体感觉，术后病人会感觉更像自己的关节，而且单髁假体的磨损率更低，年平均磨损率仅为0.10mm～0.03mm。有研究在对大规模单髁关节置换手术的病人进行随访，结果显示，10年优良率在98％左右。4.全膝关节置换：人工膝关节置换是在近代人工髋关节成功应用于病人后逐渐发展起来的一种治疗膝关节疾病的新技术，它能非常有效地根除晚期膝关节病痛，特别是膝关节多间室病变，极大地提高病人的生活质量。人工全膝关节置换术是切除机体无法自行修复的关节面，用人工关节部件替代损坏的关节，矫正肢体力线，消除膝关节疼痛，维持关节稳定性，恢复膝关节功能的一种治疗方法。人工膝关节置换术比髋关节置换术应用晚一些，但也有二十多年历史，尤其是最近几年，膝关节置换术的发展很快，解决了一些以往很棘手的技术难题。现在，人工膝关节置换术的安全程度和疗效已与人工髋关节置换术一样令人满意。

2017-08-08 宣武医院 冯明利 我戒烟了！从去年8月初开始，整整一年了。上大学时偶尔也抽烟，真正开始抽烟是大学毕业参加工作以后。工作后自然有了经济来源，买烟的钱不用发愁，同时单位给我们每人提供一间宿舍，可以无所顾忌、肆无忌惮的抽。在我20多年的抽烟史中，虽然抽烟的量不是很大，每天不超过一包，但烟瘾是真实的，对烟心理依赖和精神依赖还是很强烈的。有了抽烟的习惯，当面临焦虑、紧张、疲惫、孤单的时候，点燃一支烟，似乎可以使自己舒缓放松下来。在我的印象中，对着长辈的面抽烟是一件不礼貌的事。所以我很多年的抽烟是躲躲闪闪的。尤其不敢对着父母面抽烟，但这不能隐瞒了父母对我抽烟情况的了解。我和父母是聚少离多，但每年通过短暂的相聚，父母通过我下院子上阳台的次数及身上焦油的味道会准确了解我抽烟的状况。他们总是当面苦口婆心劝我戒烟。打电话也经常劝我，我总是在应付，告诉父母抽得很少了，马上就戒了。挂了电话后总觉得内心不安，因为辜负了父母的嘱托和期待。妻子有时劝我戒烟，我经常以近日工作压力大、需要写论文等搪塞，多次承诺要戒烟了，一次次的失言，使妻子对我的戒烟失去信心。儿子今年8岁了。在我记忆中，我没有对着他抽过一支烟，因为害怕儿子在我的熏陶下学会抽烟，我深知抽烟是一个极其不良的嗜好，尤其是孩子抽烟。但躲在楼道或阳台上抽烟被儿子看见过。记得孩子5岁那年看到我在楼道里抽烟，睁大眼睛问我为什么抽烟，我编了瞎话对孩子说，爸爸在做实验，看看抽烟对身体有多大危害。几天后，正是北京承办2014年APEC期间的一个周六，吃过早饭我带儿子到了院子里，虽然已经是初冬，但金色的阳光温馨恬静，清风和煦轻柔，蓝天白云悠扬飘逸，北京难得的好天气（后来人们把这种好天气叫做APEC蓝）。倍受雾霾困扰的北京人遇到这么久违的好天气，每个人的脸上洋溢着喜悦，雾霾使北京的春天对不起小草，就像伊拉克的战争对不起婴儿。我带儿子找到几个经常一块玩的小朋友，他们快乐的在一起嬉闹着，早把旁边的大人忘却了。我返回了家里，从抽屉里取出一包烟，到了阳台上，在这里能够把孩子们看的清清楚楚。我从烟盒里抽出一支，突然发现烟的末端被点燃过，瞬间我意识到是儿子尝试抽烟了，儿子才5岁，这事非同小可啊。我点燃了那支烟，猛吸几口，从玻璃透过的阳光照射着袅袅上升的烟雾，淡蓝色烟雾缭绕着，一会弥漫着整个阳台。通常抽烟有着悠然、从容和淡定的感觉，这次抽烟没有了这种感觉。又点燃一支，慢慢的抽着，抽出了一丝焦虑。孩子们在院子里玩的好久，我把儿子带回了家。我问儿子，“孩子，你是不是拿爸爸抽屉里的烟玩了”，“是啊，我还用打火机点着抽了一口，太呛了”，儿子说，看着儿子稚嫩的脸庞，我从他笑笑说，“不能学抽烟，抽烟不是好孩子”，这一刻我是极其心虚的。    我是一位大夫，深知抽烟对人体的危害。抽烟危害最大的是呼吸系统和循环系统。许多研究证实吸烟同气管炎、肺癌、心血管及脑血管等有相关性。我有亲身体会，抽烟一多，容易感冒，同时诱发急性气管炎。从发病开始到明显好转最起码1周时间，严重影响工作和生活。还记得儿子看完一个健康宣教节目后，我下班一进家门，儿子便迫不及待的告诉我说：“爸爸不能抽烟，电视里说抽烟的人肺子都变黑了”，看着儿子满脸认真的样子，我说：“爸爸不会抽烟，宝贝放心吧”。这时，我戒烟的想法很强烈。其实，戒烟的想法已经有了好多年，但一直没有行动实施，总是幻想在无数个明日中实现戒烟。在这样想法的驱使下，我买烟通常不会成条买，而是二盒或三盒这样的买，总是想抽完这几盒就不再抽了，这样持续了多年，结果是烟瘾越来越大了。抽烟是一种强烈的心理依赖和精神依赖，对我而言，这种依赖已经到了一种令人厌恶却又欲罢不能的地步，早上交班前、手术前、出门诊前，时间再紧也得抽上几口，无法抗拒。尤其抽完烟着急忙慌跑到诊室，满嘴烟味接诊患者时，患者肯定会对面前的大夫心存疑虑，产生不信任感吧。我常常反思自己的抽烟行为，如果外出自己身上带的香烟很少，就会产生莫名的不安全感觉，这就是对抽烟的心理依赖吧。近几年抽烟的人在减少，抽烟的空间也变得越来越小。以前外出开会或旅游，肯定有几个人因为共同的抽烟嗜好很快熟悉起来，一有机会便呆在一起吞云吐雾，现在这样的烟友难觅，抽烟的人变得形单影孤，同时到处都有禁烟的标志，抽烟有时变得尴尬了。随着抽烟岁月的增加，烟量和烟瘾逐渐加大，与此同时，内心的纠结也与日俱增。家人的期盼嘱托，健康的考虑，吸烟空间的变窄，作为有尊严的知识分子，还是应该摒弃抽烟这个不良习惯吧。去年7月底，我的同事曹光磊先生推荐了一本关于戒烟的书，《这本书能让你戒烟》。我认真阅读了这本书，书中把抽烟说成了吸毒，抽烟的人不是一个自由的人，因为受到了尼古丁的绑架。看完这短话我深有感触，是啊，我现在不是一个自由的人，深受尼古丁的左右和困扰。吸烟者的可怜之处在于，即使正在吸烟时，也无法体会跟非吸烟者一样的感觉—自信、安详以及心灵的安静。去年的8月初我开始戒烟，到现在整整1年了，成功摒弃了20多年的抽烟习惯。在这1年当中，有时还想抽烟，梦中屡屡抽烟，对香烟的好感还没有完全消失，但我现在不再被烟瘾绑架，戒烟过程虽然充满斗争，但没有那么艰难。对我来说，戒烟的最大快乐就是，我终于可以自由享受生活，不必再忍受烟瘾的奴役，不必在一半的时间盼望着吸烟，另一半时间则一边吸烟，一边希望自己当初没有染上烟瘾。不抽烟的日子真好！不用自责，少了感冒，变得更加从容和自信！朋友，如果您想戒烟，就开始行动吧，戒烟没有晚的时候，您戒了就是成功的。好多人可以成功戒烟，您也行！

膝关节发展成骨关节炎很常见，保护膝关节主要预防膝关节炎的发生。骨性关节炎(Osteoarthritis，OA)，又称为老年性骨关节炎、退行性骨关节病等，是一种由于多种原因引起的软骨变性、纤维化、磨损剥脱，软骨下骨硬化、囊性变，关节边缘骨赘形成，滑膜炎症增生，进而导致关节囊和韧带挛缩的退行性疾病。骨关节炎严重影响中老年人群的身体健康和生活质量。是导致50岁以上男性劳动力丧失的第二大原因，仅次于心血管疾病。随着年龄增长原发性骨关节炎患病率增， OA已经被认为是全球性公众健康问题，为全人类带来巨大经济负担。尽管OA 密切与年龄相关，但它不是老化的必然结果。OA是外界多种因素对易感个体作用的结果。 一、膝关节骨关节炎分类：（一）原发性骨关节炎：人体成熟后的逐渐老化及退行性变在骨关节方面的表现。（二）继发性骨关节病是指因某种已知原因，例如外伤、手术或其他明显因素而导致的软骨破坏，或关节结构改变。由于关节面摩擦或压力不平衡等因素，造成关节面的退行性变。二、如何预防（一）膝关节的锻炼： 不负重的情况下屈伸膝关节，使膝节得到充分的伸展和屈曲，防止过早地出现僵硬强直。平时还可采用下列锻炼方法：①坐床上伸直膝，抱膝，尽可能使脚跟接近大腿（二）下肢功能锻炼：伸膝关节，抬腿离开地面或床面，锻炼股四头肌，或伸直膝关节钩脚，锻炼股四头肌。（三）适合自己的全身锻炼：如散步或慢跑。长跑有助于增强下肢关节的韧带弹性。但老年人长跑时速度不能过快，跑步时要用前脚掌着地，而不宜用全脚或后脚跟着地。这样可以利用脚的弓形结构来缓冲脚落地时所产生的震荡，防止膝关节损伤。可以促进下肢血液循环，增加膝关节滑液的分泌和吸收，对维护软骨的功能有积极的作用。有研究：关节炎发病率3.5%，二久坐不动的人关节炎犯病率10.2%，单竞技者关节炎的发病率13.3%。跑步有利于关节健康，但过量高强度的跑步可以引起关节问题。（四）拍打或轻柔膝关节及周围：进血液循环，对炎症因子的清除有利。（五）不要过量活动：过量运动或不运动都会损伤关节软骨。选择强度合适的运动，减少膝关节的压力可以更好的保护膝关节。不同的运动承受的膝关节承受压力不同。躺着膝关节不受力，站立时体重，行走时体重2倍，上阶梯体重3倍，下阶梯及跑步体重4倍，蹲和跪体重的8倍。绝不蹲着移动，尽可能乘电梯，游泳，关节负重不增加，可以锻炼膝关节周围肌肉。平时常参加较剧烈运动的人，进入中老年以后应逐渐减少运动量，不宜再参加速度快、强度大的锻炼项目。（六）做好膝关节的防寒保暖：膝关节由于缺少丰富肌肉和脂肪组织的保护，只是一个“皮包骨”的部位，因此局部热量容易散失，温度常比其它部位低。再加上关节面是由软骨组织构成，软骨组织血管稀少，血液循环差，如果长时间受寒冷的刺激，就可能因局部血管的痉挛收缩，使血液供应减少，从而削弱软骨的新陈代谢和防御功能，引起无菌性膝关节炎症或膝关节滑膜炎。因此，在寒冷的天气外出时，老年人一定要做好膝关节的保暖，必要时可戴上护膝。另外，膝关节还很怕潮湿。所以，即使在夏季老年人也不要睡卧于阴冷潮湿的地方。（七）肥胖者应减轻体重，以减少关节的负荷，延缓病变的发展。下肢关节有病变时可用拐杖或手杖，以减轻关节的负担。（八）运动后膝关节受风寒侵袭：很多人在流汗后，或锻炼完回到家中就直接对着空调风扇直吹来降低身体的温度，这样很容易导致关节受风寒刺激，还会造成局部血管突然收缩痉挛及局部组织代谢障碍，也会出现膝关节痛，这些往往都是因为疏忽不注意而引起的，并不是由于日常锻炼所致。三、食物的摄入对骨关节炎的影响（一）保证每天都吃一些富含维生素的食物，如亚麻籽、稻米麸、燕麦麸等。（二）多食含硫的食物，如芦笋、鸡蛋、大蒜、洋葱。因为骨骼、软骨和结缔的组织的修补与重建都要以硫为原料，同时硫也是有助于钙的吸收。（三）不能吃太甜的食物：研究表明，在同样药物治疗的条件下，连续1个月，每天吃6块奶糖的人症状没有任何改善，有的病情反而有加重趋势，而未吃奶糖的病人症状明显得以缓解。由此可见，骨性关节炎患者还是以少吃、不吃甜食品为好。（四）不能吃肥腻的食物：肥腻食物在体内的氧化过程中能产生一种酮体，过量的酮体会引起物质代谢失调，会强烈地刺激关节。

94岁女性患者，大约7年前做了右腿全膝关节置换，手术效果很满意。今年7月又就诊，主诉左关节痛的严重，行走困难。鉴于第一次手术的成功，患者本人及家属希望在我们医院再次手术治疗。询问病史，家属说今年还得过脑梗，住院治疗过。同家属详细谈过手术的事，包括手术风险，家属和患者还是希望能够手术，于是收住院进行检查，做手术前准备，起初希望做微创单髁置换治疗，检查中发现前交叉韧带功能损伤严重，不具备单髁置换的指证，更适合行全膝关节置换术。对于年轻患者来说，这类手术并不复杂，但患者已94岁，身形瘦弱，精神状态一般，能否挺过这次手术？其身体素质能否挺过术后的康复过程？大夫同老人的家属们反复商量后，选择了手术治疗。由冯明利主任医师主刀手术。手术后，在全体医务人员的努力下，老人并未出现脑梗、下肢血栓等常见的高龄术后并发症，术后3天拔除止疼泵后已经顺利下地行走，术前的膝关节疼痛完全消失了，顺利正常出院。94岁实行全关节置换是我院建院以来年龄最大的膝关节置换手术患者，此例手术的成功实施，标志着我院阶梯化关节治疗的医疗服务能力又迈进了一大步。左膝关节术前正位片左膝关节术前侧位片术后下肢全长片