杨新平

每年的春秋两季都是北方最美的季节，但是很多成人或者孩子总是出现比较长时间的咳嗽，也不发烧，也没有多少痰。平时还好些，一到夜里咳嗽就厉害起来。病人难受，去了好几趟医院，查了血常规、胸片都没有问题，一顿不落地吃了医生开的头孢、阿奇霉素等等好多的抗生素，什么甘草片、急支糖浆、易坦静、沐舒坦、止咳枇杷露也吃了不少，可就是不见效。这个时候一定要警惕“咳嗽变异性哮喘”？这个名词对于许多人很陌生陌生。“咳嗽”怎么又和“哮喘”连在一块儿了？咳嗽变异性哮喘，又称作过敏性咳嗽，是以慢性咳嗽为主要或唯一的临床表现的一种特殊类型的哮喘。咳嗽多发生在夜间或凌晨，常为刺激性咳嗽，可伴有呼吸困难、喘息等表现，也有一部分患者只表现为持续的慢性咳嗽，往往被误诊为支气管炎。      咳嗽变异性哮喘的发病年龄大多在5岁以前，且有逐渐提前的趋势。它在儿童中的患病率大约为0.77％到5.0％，男孩比女孩多，且大多有哮喘家族史或同时患有湿疹、过敏性鼻炎等疾病。它的病理生理改变与哮喘一样，也是持续气道炎症反应与气道高反应性。根据医学研究调查，引发哮喘的过敏原以粉尘排名第一。尤其是家庭中的灰尘，其次是细菌和蟑螂的分泌物。除了吸入过敏原会引发哮喘，其他过敏因素，如感染和环境因素也会加强气喘发作。包括上呼吸道病毒感染、气温变化、空气污染杂质、烟雾、冰冷饮料等。因此在一年四季当中，唯有夏季病情较为稳定。秋天因为夏季繁殖的细菌大量死亡，它的尸体正是最强的过敏原，所以秋天哮喘病人发作最为频繁。冬天和春天则因气候不稳定，上呼吸道感染多，也易引起哮喘。      看到这里，你可能明白了，原来都是“过敏”惹的祸。与有的人是过敏体质或者家族中有过敏性鼻炎、哮喘史有相关性。这个时候建议到医院做过敏原测定（抽血化验特异性IgE）和肺功能支气管激发试验或舒张试验判断有没有气道高反应性。如果检查结果支持这个诊断，需要吸入型的糖皮质激素和支气管扩张剂，规律用药2-3个月，定期随诊，由医生根据病情的变化指导药物的增减。另外，一定要注意避免引起咳嗽变异性哮喘发作的诱因：1.气候改变时，尤其是冬春季，冷空气刺激为主要诱因，一定要作好保暖防护，特别是冬季清晨出门要穿暖和并戴上口罩，同时衣物要经常晾晒；2.要避免剧烈运动；3.是要尽量使患儿保持情绪稳定。更为重要的是避免食用会引起过敏症状的食物，如螃蟹、虾等；家里不要养宠物和养花，不要铺地毯；避免接触花粉、尘螨、油烟、油漆等可能引起过敏的物质，清除蟑螂；室内尤其是儿童卧室内要保持通风。4.有条件测定过敏原，看看是否可以做脱敏治疗。5.如果有过敏性鼻炎，建议长期用海盐水鼻喷雾剂或盐水冲洗鼻腔，预防哮喘的源头-过敏性鼻炎，同时也预防感冒，增强鼻黏膜对外界的抵抗力。

慢性阻塞性肺疾病是一种常见的、可以预防和治疗的疾病，以持续呼吸症状和气流受限为特征，通常是由于明显暴露于有毒颗粒或气体引起的气道和/或肺泡异常所导致。比较明确的是此病与有害气体或有害颗粒对肺部的异常侵害有关。在众多导致COPD的危险因素中，吸烟依然是最主要和最重要的因素，被动吸烟也同样有害，妇女吸烟更会危害两代人健康。其次是大气污染(如二氧化硫、二氧化氮、氯气、臭氧等)、职业性粉尘、汽车尾气、油烟等。这些原因使慢性阻塞性肺病成为都市病及多发病。肺功能仍然是诊断的金标准。肺功能检查在慢阻肺整体管理中的作用主要定位于慢阻肺的诊断、气流受限严重程度评估及随访评估。既往1年发生2次及以上急性加重或有至少1次住院史即为高风险患者。目前则更倾向于对于任何有咳嗽、咳痰或呼吸困难的患者，或有吸烟史及有害颗粒或气体暴露史的患者都应该考虑有COPD的可能。冬季和春季是COPD的多发和加重季节，而且北方比南方发病率高。轻中症病人可使用药物(如抗胆碱能药物、β2-受体激动剂、茶碱)以控制喘息症状;应用祛痰药以利于气道引流通畅，改善通气。最重要的依然是戒烟，这是减少此类疾病的最好的治疗方法，遗憾的是能做到这点者实在是太少，一般认为，如果一天吸一包烟，吸烟10年，患COPD的可能性非常大，吸烟年龄越早，患病的可能也越大。所有COPD病人均应提高免疫力并进行康复训练，它包括呼吸生理治疗,肌肉训练、营养支持、精神治疗等多项措施。如用腹式呼吸以进行呼吸肌锻炼：使患者放松,进行缩唇呼吸以避免快速浅表的呼吸，促进分泌物清除;用步行、登楼梯、踏车等方法进行全身的肌肉训练，注意均衡膳食，避免摄入过高碳水化合物饮食和过高热卡,以免产生过多二氧化碳。对具有慢性呼吸衰竭的COPD患者进行长期家庭氧疗是也是非常重要的治疗方法，可提高他们的生存率。另外，还可以接种流感疫苗，以减少流感季节呼吸道感染的风险。

什么是感冒后咳嗽？当呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持续3～8周，X线胸片检查无异常，称之为感染后咳嗽（PIC）。其中，以病毒感冒引起的咳嗽最为常见，又称为"感冒后咳嗽"。感冒后咳嗽的病理生理机制尚不十分明确。目前认为是由于病毒感染引起气道炎症伴或不伴短暂性气道高反应性所致。有研究发现，呼吸道病毒感染所诱发的可逆性气道高反应性需长达7周才能恢复至正常水平。由于感冒后导致气道高反应性，一旦遇到外部的刺激或冷空气就可导致咳嗽，外出时宜佩戴口罩，同时要注意室内环境的清洁，避免花粉、动物皮毛、油烟等外源性刺激。

咳痰是呼吸系统疾病的常见临床症状，痰液的过度分泌可以加重感染，还会使气道阻塞加重，引起喘憋、呼吸困难，严重时可导致患者窒息，因此使用祛痰药物促进痰液的尽快排出也就成为了一个非常重要的治疗手段。一痰液的产生机理在介绍祛痰药物前我们先简单了解一下痰液的产生机理。正常情况下，人体呼吸道黏膜的杯状细胞和黏液腺细胞不断分泌一些液体来湿润人体的气道，并且还能粘附吸入气道的灰尘和微生物，同时气道黏膜上纤毛不断向外扇动，将这些液体运到咽腔，再随唾液吞咽到胃内。人体气道的分泌物主要分为两层：下面一层为水样层，无黏性；上面一层为凝胶层，凝胶层中95%的成分是水，但因含有酸性糖蛋白而具有黏性，并且其黏性与酸性糖蛋白的含量多少直接相关。许多酸性糖蛋白分子通过双硫键及电荷键连接在一起，形成凝胶网。气道分泌物中含有一些来自死亡细胞和细菌的脱氧核糖核酸（DNA），DNA可通过钙离子与糖蛋白交联，融入到凝胶网中，同时DNA还能抑制内源性蛋白水解酶的活性，使凝胶网不被分解而保持黏稠状态。当人体呼吸道受到外界因素刺激时，导致分泌液的量增加，黏稠度的发生变化，形成痰液。痰液主要由黏液、异物、病原微生物、各种炎症细胞及坏死脱落的黏膜上皮细胞等组成。酸性糖蛋白、钙离子含量增加可以增加痰液的黏稠度。大量炎症细胞的核破坏而产生的DNA也可以使痰液的黏稠度增高。除此之外，痰量、纤毛运动状况，以及呼吸道表面的凝胶层和水样层组成比例等因素都可以影响痰液的排出。二祛痰药物的分类祛痰药物主要通过以下几个方面发挥祛痰作用：①改变痰液的理化特性，降低痰液黏稠度；②恢复气道上皮黏液层的正常结构以及纤毛的清除功能；③抑制黏蛋白的产生和分泌，减少高黏度黏液的生成；④促进纤毛运动，加快黏液转运。祛痰药物根据其主要作用常分为以下几类：恶心性祛痰药、刺激性祛痰药和黏液溶解性祛痰药。1、恶心祛痰药此类药物口服后通过刺激胃黏膜的的迷走神经引起轻度的恶心，反射性引起气管和支气管腺体分泌增加。由于这些腺体中浆液腺占多数，可使痰液变稀，易于咳出。这类祛痰药主要包括氯化铵、碘化钾、愈创甘油醚等。此类药物对胃黏膜有刺激，剂量过大可引起明显的恶心、呕吐，目前临床上较少单独应用此类祛痰药，一般多用其复方制剂。2、刺激性祛痰药此类药物主要是一些挥发性物质，对呼吸道黏膜具有温

一些药物在服用后若饮酒，会发生面部潮红、眼结膜充血、视觉模糊、头颈部血管剧烈搏动或搏动性头痛、头晕，恶心、呕吐、出汗、口干、胸痛、心肌梗塞、急性心衰、呼吸困难、急性肝损伤，惊厥及死亡等。这种反应被称为「双硫仑样反应」。双硫仑（disulfiram）是一种戒酒药物，服用该药后即使饮用少量的酒，身体也会产生严重不适，而达到戒酒的目的。双硫仑的作用机制在于——双硫仑在与乙醇联用时可抑制肝脏中的乙醛脱氢酶，使乙醇在体内氧化为乙醛后，不能再继续分解氧化，导致体内乙醛蓄积而产生一系列反应。除了常见头孢类抗生素外，哪些药物可导致双硫仑样反应？饮酒时间与用药时间的间隔越长,双硫仑样反应的发生率就越低。那么饮酒多久后可以用头孢类抗生素？你在临床上遇到过哪些双硫仑样反应？出现双硫仑样反应有哪些应对措施呢？参考答案哪些药物可导致双硫仑样反应？1.头孢菌素类药物中的头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦、头孢曲松、头孢唑林（先锋Ⅴ号）、头孢拉啶（先锋Ⅵ号）、头孢美唑、头孢美唑、头孢米诺、拉氧头孢、头孢甲肟、头孢孟多、头孢氨苄（先锋Ⅳ号）、头孢克洛等。其中以头孢哌酮致双硫仑样反应的报告最多、最敏感。如有患者在使用后吃酒心巧克力、服用藿香正气水，甚至仅用酒精处理皮肤也会发生双硫仑样反应。这些头孢菌素类药物在化学结构上共同的特点是，在其母核7-氨基头孢烷酸（7-ACA）环的3位上存在于双硫仑分子类似的甲硫四氮唑（硫代甲基四唑）取代基，其与辅酶Ⅰ竞争乙醛脱氢酶的活性中心，可阻止乙醛继续氧化，导致乙醛蓄积，从而引起戒酒硫样反应。理论上说，头孢曲松、头孢他啶、头孢噻肟、头孢磺啶、头孢唑肟、头孢克肟，因不含甲硫四氮唑基团，在应用期间饮酒不会引起双硫仑样反应。但是有报道称头孢曲松虽然不具有甲硫氢唑侧链，但有甲硫三嗪侧链也可引起此类反应，另有头孢他啶致双硫仑样反应的报道，故头孢曲松、头孢他啶也归为可引起双硫仑样反应的药物。2.硝咪唑类药物如甲硝唑（灭滴灵）、替硝唑、奥硝唑、塞克硝唑。3.其他抗菌药如呋喃唑酮（痢特灵）、氯霉素、酮康唑、灰黄霉素、磺胺类（磺胺甲恶唑）等。饮酒多久后可以用头孢类抗生素？据相关文献报道,头孢类抗生素致双硫仑样反应与饮酒可达99%的密切相关。由于个体差异存在，每个人酒精消除时间不同，但饮酒时间与用药时间的间隔越长,双硫仑样反应的发生率就越低。一项回顾性调查分析显示：24例用药前饮酒的患者中共有17例发生双硫仑样反应,发生率为70.90%(17/24),其中62.50%(15/24)发生在用药前3d内有饮酒史者,在用药前第4d和第5d有饮酒史的仅各发生1例,用药前第6d以前有饮酒史的未再有双硫仑样反应发生的病例。在用药后22例饮酒的患者中,发生率为68.20%(15/22),其中54.6%(12/22)发生在用药后3d之内饮酒的患者,在用药后第4-6d饮酒的患者中共发生3例,发生率为13.70%(3/22),用药后第7d及其以后饮酒者未再发生双硫仑样反应。由于乙醛脱氢酶被抑制后常需4-5d后才能恢复,故本组双硫仑样反应均集中发生在用药前、后3d内有饮酒史的患者。综合文献报道，为防止双硫仑样反应,对所有应用头孢类抗菌药物的患者应常规询问是否有药物过敏史、酒精过敏史和近期饮酒史,如患者在用药前7d有饮酒史,应禁用该类药；对应用头孢类抗生素的患者,应当嘱其在停药后禁酒时间不能少于7d,一旦发生双硫仑样反应,应立即停药并积极采取相应措施治疗。出现双硫仑样反应的应对措施一旦出现双硫仑样反应，应及时停药和停用含乙醇制品，轻者可自行缓解，较重者需吸氧及对症治疗。治疗上可洗胃排除胃内乙醇，减少乙醇吸收，静注地塞米松或肌注纳洛酮等对症处理，静脉输注葡萄糖液、维生素C等进行护肝治疗，促进乙醇代谢和排泄。心绞痛患者需改善冠脉循环，血压下降者可应用升压药，数小时内可缓解。患者就诊后边抢救边询问病史，立即使患者取平卧位、吸氧、测生命体征并记录。对休克的患者迅速建立静脉通路，快速补充晶体液，必要时给予多巴胺等升压药，积极治疗以缩短低血压期。对原有心脑血管疾病患者同时给予心电监护，严密观察心率、心律的变化。对确诊为双硫仑样反应的患者也应作心电图、血常规、电解质检查，以排除多种疾病共存而延误治疗。因起病突然，症状明显，患者及家属均有紧张、恐惧心理。应对患者及家属做好心理疏导工作，向其说明病因，使其能积极配合治疗及护理，一般4-12h症状逐渐缓解。总结除上述常见的能引起双硫仑样反应的抗生素外，另有一些类双硫仑样反应的罕见报道，如喹诺酮类、红霉素等，这些原因未明的类似双硫仑样反应发生机制还有待于临床的进一步证实和进行深入的实验研究。总之，酒后用药，药后饮酒都可能对药效产生较大影响，临床工作中除了积极预防双硫仑反应，更关键的是要意识到这种情况发生的可能性，减少误诊。

甲状腺检查报告出炉，你关心的问题都在这里体检报告上的“异常”二字，是不是让你很惊慌？结节、钙化、功能亢进或减退……你对甲状腺疾病了解多少？甲状腺结节离癌症有多远？甲状腺疾病对妊娠有哪些影响？患者在饮食方面该注意点啥？先来认识一下甲状腺↓甲状腺是人体内分泌器官，位于甲状软骨下方、气管两旁，由中央的峡部和左右两侧叶组成，峡部上方有小锥形突起称为锥状叶。甲状腺主要功能是合成、贮存和分泌甲状腺素。甲状腺素有三碘甲状腺原氨酸(T3)和四碘甲状腺原氨酸(T4)两种。碘是合成甲状腺素的重要原料。甲状腺合成甲状腺素受脑垂体产生的促甲状腺激素（TSH）调控。1让人纠结的甲状腺结节……什么是甲状腺结节？好多网友在留言中提到了甲状腺结节。结节就是肿块，一般将小的肿块称为结节。甲状腺结节是甲状腺内存在一个或多个结构异常的团块，是甲状腺疾病最常见的表现。增生、肿瘤、炎症都可以造成甲状腺结节，肿瘤还要分良性和恶性。引起甲状腺结节常见疾病有：结节性甲状腺肿（增生性病变）、甲状腺腺瘤（良性肿瘤）、甲状腺癌(恶性肿瘤)、桥本氏甲状腺炎（自身免疫性炎症）、亚急性甲状腺炎（病毒感染）。正确认识甲状腺结节甲状腺结节发病情况：★体检可触及5%，高频超声检查可诊断出19—67%，其中恶性结节比例5—10%；★女性和男性的发病比例为4：1；★从年龄来看，儿童较少，随年龄增长结节发病率逐步增高，50岁以上发病率达到50%。大多数甲状腺结节发展缓慢，又无临床表现，不需要处理。恶性结节大多数是甲状腺乳头状癌，手术后无需放化疗，部分病人辅以碘-131治疗，预后较好。甲状腺结节有哪些症状？①绝大多数甲状腺结节患者无明显症状。部分病人因咽喉不适或颈部不适去医院检查才发现甲状腺结节。②甲状腺区疼痛并伴有压痛性肿块，有亚急性甲状腺炎可能。③甲状腺区见肿块突然增大且局部疼痛不适，有甲状腺肿块内出血可能。④甲状腺结节短期内迅速增大，并伴有声音嘶哑、呼吸困难、吞咽障碍或颈淋巴结明显肿大者，结节有恶性可能。⑤甲状腺结节伴腹泻、面部潮红者，要警惕甲状腺髓样癌的可能。发现甲状腺结节后怎么办？1、前往正规医院就诊。2、验血。确认有无甲状腺功能亢进或减退以及桥本氏甲状腺炎。3、明确结节的情况和特点。①B超是甲状腺检查的首选方法，迅速、正确；②CT和MRI检查用于评估甲状腺巨大肿块或恶性肿瘤与周围组织的关系；③同位素扫描适合有甲状腺结节伴甲亢患者；④细针穿刺细胞学检查是目前安全、有效及可靠的鉴别良、恶性甲状腺结节的方法，但有一定的失败率。4、根据引起甲状腺结节的疾病做相应的处理。2其他常见的甲状腺疾病甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进，简称“甲亢”，是指甲状腺合成和分泌甲状腺激素增加导致血液中甲状腺素增多，引起神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进的临床综合征。主要表现有：心慌、怕热、多汗、易激动、焦虑不安、食欲好、消瘦、排便次数增多等。血液检测表现为T3、T4升高，TSH降低。甲亢的原因：①原发性甲亢，如Graves病，最常见，占所有甲亢的85%左右；②继发性甲亢，如结节性甲状腺肿伴甲亢；③甲状腺高功能腺瘤。甲亢不是一种疾病，治疗方法根据病因有所不同，主要分三种：①抗甲状腺药物治疗；②碘-131治疗；③外科手术治疗，不同的方法有各自的适应症。甲状腺功能减退甲状腺功能减退，简称“甲减”。是指甲状腺激素合成和分泌减少引起血液中甲状腺素减少或组织利用不足导致全身代谢减低的临床综合征。主要表现有：怕冷、少言、淡漠、乏力、便秘、腹胀、浮肿、皮肤干燥、记忆力差、食欲不佳等。血液检测表现为T3、T4降低，TSH升高。甲减的原因：①原发性甲减，占95%，原因有甲状腺自身免疫炎症、甲状腺手术、甲状腺碘-131治疗等；②中枢性甲减：下丘脑、垂体病变，常见诱因有垂体大腺瘤、颅咽管瘤、产后大出血；③甲状腺激素抵抗综合征。目前甲减的治疗就是补充左旋甲状腺素（L-T4）。以临床甲减症状和体征消失，TSH、TT4（总T4）、FT4（游离T4）维持在正常范围为目标。桥本氏甲状腺炎除了甲亢和甲减，还有不少网友问到了桥本氏甲状腺炎。“桥本氏甲状腺炎”又称“慢性淋巴细胞性甲状腺炎”，是自身免疫性甲状腺炎的一种类型。患者血清中出现针对甲状腺组织的特异性抗体（甲状腺球蛋白抗体TG-Ab和甲状腺过氧化物酶抗体TPO-Ab），甲状腺组织中有大量淋巴细胞和浆细胞浸润，导致炎症发生。这种慢性炎症会造成甲状腺组织逐步损伤，最终甲状腺素合成能力下降，出现甲状腺功能减退。诊断方法：该病起病隐匿，进展缓慢，早期临床表现常不明显或不典型。若检查发现有甲状腺弥漫性肿大，质地较韧，特别是有峡部椎状叶肿大，则有可能是桥本氏甲状腺炎。若验血检查显示血清TPO-Ab、TG-Ab明显升高，则诊断成立。另外，甲状腺细针穿刺检查也有确诊价值。目前尚无针对病因的治疗方法，提倡低碘饮食。①患者若甲状腺功能正常，那么每半年到一年需要随访1次。随访主要检测甲状腺功能（即验血查T3、T4、TSH指标），必要时做B超检查（因桥本常伴有结节，有时并存其他疾病，所以要通过B超检查了解结节的变化情况）。②如有甲减和亚临床甲减，可用左旋甲状腺素替代治疗。③桥本伴甲亢一般需要抗甲状腺药物治疗，由于症状常较轻，甲亢较易控制，治疗中易发生甲减。3甲状腺疾病患者饮食指南好多网友关心饮食方面的问题，特别是能不能吃碘盐。对此，专家表示：1、甲亢病人饮食忌碘；甲状腺癌、桥本氏甲状腺炎病人提倡低碘饮食；甲状腺结节、甲状腺良性肿瘤病人饮食应避免高碘或适当限碘。2、含碘量较高的食物主要是海产品，其中海带、紫菜、裙带菜、海苔等含碘量很高；鸡精的含碘量也较高。海鲜含碘量远低于海带，如不严格限碘可适当食用，其中海鱼含碘量较低，贝壳类、蟹和虾较高。河鲜、家禽、豆制品、蔬菜等总体含碘量低，不受限制。3、原则上食用加碘盐可满足人体碘的需要，吃碘盐的同时摄入含碘高的食物则可能造成碘过量。4甲状腺疾病与妊娠的关系甲亢与妊娠1、已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能控制正常后再考虑妊娠。2、接受碘-131治疗的甲亢患者，至少在治疗结束6个月后考虑妊娠。3、控制妊娠期甲亢，妊娠早期优先选用丙基硫氧嘧啶（PTU），妊娠中期和后期优先选择甲巯咪唑（MMI）。但PTU、MMI对母亲和胎儿都有风险，MMI可能导致胎儿畸形，PTU肝脏毒性比较明显。甲减与妊娠1、甲减女性患者需通过L-T4替代治疗将甲状腺素水平恢复正常，血清TSH控制到小于2.5mIU/L后，再考虑妊娠。2、有甲减的女性妊娠后L-T4的剂量需要增加25%-30%，并根据血清TSH治疗目标及时调整剂量。3、可对妊娠妇女做TSH筛查，及时发现和治疗临床甲减和亚临床甲减。也可对甲减的高危人群做妊娠前的筛查。4、临床甲减患者生育能力减低，妊娠期母体甲减可能导致妊娠高血压、流产、早产等，同时对胎儿神经智力发育也有不良影响。5、妊娠后可能患甲减的高危人群：①有甲状腺疾病个人史、家族史；②有甲状腺肿、手术、碘-131治疗史；③TSH升高或者甲状腺自身抗体阳性；④有自身免疫性疾病个人史、家族史，如红斑狼疮、类风湿性关节炎、I型糖尿病。5检查报告中的其他常见问题1、甲状腺弥漫性病变：B超检查报告常有“甲状腺弥漫性病变”的描述，顾名思义也就是整个或大部分甲状腺有病变累及，最常见是甲状腺炎症，其次是结节性甲状腺肿。2、甲状腺结节伴钙化：B超检查常发现甲状腺结节伴钙化是什么意思？钙化是钙盐在甲状腺组织中的沉积。恶性病变和良性病变中的钙化有各自特点，可通过钙化的特点来帮助判断病变的良恶性，但恶性病变也可以没有钙化。甲状腺癌钙化的主要特点是簇状细沙样钙化。所以既不能说有钙化就是恶性，也不能说没有钙化就是良性。3、甲状腺萎缩：萎缩性甲状腺炎也属于自身免疫性甲状腺炎的一种类型，除体格检查和B超检查甲状腺无肿大或萎缩外，血清TPO-Ab、TG-Ab明显升高，即可诊断。研究发现在富碘环境下，甲状腺多种疾病并存明显增多，如何处理还要综合分析并存各种甲状腺疾病情况，提出处理措施。

“咳嗽用什么药好？”，这是临床上和生活中被咨询最多的一句话。关于咳嗽的治疗，针对病因是根本，但很多时候也需要同时对咳嗽进行对症处理。那么，咳嗽该如何对症用药呢？医学上普遍存在“同症异病”的现象，也就是说，同一个症状不同的疾病可以引起。咳嗽正是最具有典型的“简单症状，不简单病因”的特点。不同的咳嗽类型可能病因不同，所选的对症药物也往往有所不同——这次重点分享的是关于咳嗽的对症用药。咳嗽按其性质可分为干咳与湿咳。每天痰量>10ml作为湿咳的标准，≤10ml为干咳。所有的咳嗽都需要对症治疗吗？未必！1咳嗽是人体清除呼吸道内的分泌物或异物的保护性反射动作。如果是单纯咳嗽，且不频繁，不影响生活、睡眠等情况，也没有因为咳嗽引起其他不适，这种情况往往不需要镇咳治疗，寻找病因并针对病因即可。2如果咳嗽频繁，比较剧烈，但无咳痰，或痰量很少，无鼻塞、流鼻涕、咽痒、反酸、嗳气等症状。那么，建议使用单一成份的镇咳药物即可，常用的药物有右美沙芬、苯丙哌林、喷托维林。比如剧烈咳嗽建议首选苯丙哌林，次选右美沙芬；刺激性干咳建议选用苯丙哌林、喷托维林等；主要是白天咳嗽宜用苯丙哌林，主要是夜间咳嗽者则选用右美沙芬。咳嗽虽然是机体的防御性神经反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽会因此引起胸部不适等症状，还会对患者的工作、生活和社会活动造成严重影响。因此，需要镇咳治疗，没有其他伴随症状时，尽量选用单一成分的药物是因为以减免副作用。3咳嗽伴有痰不易咳出或多痰的患者，应以祛痰剂或黏痰溶解剂为主（如氨溴索、溴已新、氯化铵、乙酰半胱氨酸等），以利于痰液的排出和镇咳效果，不宜单纯使用镇咳药，更应避免应用强力镇咳药物，以免因抑制痰液排出而加重感染，甚至发生窒息等风险，尤其是年老体弱者。4咳嗽伴有流鼻涕和（或）鼻塞、喷嚏等鼻部症状，且为干咳或痰量很少者，则建议使用复方磷酸可待因口服溶液或复方福尔可定口服液。因为该复方成份同时具有镇咳和治疗鼻部症状的作用。临床上，复方磷酸可待因口服溶液效果更佳，其成份及其药理作用：马来酸溴苯那敏是一种抗组胺药，可竞争性拮抗组胺H1受体而消除组胺导致的过敏反应，有效舒缓打喷嚏、流鼻涕及泪眼等症状；磷酸可待因是一种阿片受体激动剂，作为镇咳药，能直接作用于延髓咳嗽中枢选择性抑制咳嗽反射；盐酸麻黄碱是一种拟交感神经药，也是一种有效的鼻充血消除剂，能使鼻黏膜血管收缩，迅速解除鼻炎或感冒时的鼻塞症状；愈创木酚甘油醚是一种祛痰药，通过扩张支气管及降低支气管分泌物粘度，从而化痰缓咳。但是，磷酸可待因能起到兴奋呼吸中枢神经的作用，大量服用会产生快感、幻觉、晕眩、心跳过速等不良反应，长期使用会像鸦片、海洛因等毒品一样上瘾。盐酸麻黄碱除了具有平喘外，还具有兴奋和麻醉作用，属于精神药品，长期或大量服用也易上瘾，麻黄碱也是制冰毒和摇头丸的原材料，有不法分子将其“改装”为“毒品”过量使用。2017年01月04日，国家食药监总局发布关于修订含可待因药品说明书公告，12岁以下儿童和哺乳期妇女禁用含可待因药品！患有慢性呼吸疾病的12~18岁儿童和青少年不宜使用含可待因药品。2018年6月27日，国家药品监督管理局药品审评中心发布《药审中心关于征求“含可待因类感冒药说明书修订要求”意见的通知》：拟将含可待因的阿片类感冒镇咳处方药的适应症范围限制在18岁及以上成人，即：18岁以下儿童禁用含可待因的药物。因此，现在药店和很多医院都不易买到复方磷酸可待因口服溶液（备注：正确使用时，它的疗效是非常不错的），故上述症状患者，现多选用复方福尔可定口服液。5咳嗽伴有气短或气喘，或咳嗽明显时伴有呼吸不畅感，无鼻部症状，则建议选用复方甲氧那明胶囊。该药的成份及其药理作用：盐酸甲氧那明可抑制支气管痉挛，缓解哮喘发作时的咳嗽；那可丁为外周性止咳药，可抑制咳嗽；氨茶碱亦可抑制支气管痉挛，还可抑制支气管粘膜肿胀，缓解哮喘发作时的咳嗽，使痰易咳出；马来酸氯苯那敏具抗组胺作用。本品的配伍不仅可以减轻咽喉及支气管炎症等引起的咳嗽，而且可缓解哮喘发作时的咳嗽，有利于排痰。要注意的是，此类病人有时因为考虑有支原体感染，要应用大环内酯类药物（如阿奇霉素）或喹诺酮类药物（如左氧氟沙星）针对病因治疗时，因复方甲氧那明胶囊含有氨茶碱，大环内酯类药物和喹诺酮类药物可减缓茶碱的排泄，可引起氨茶碱中毒。当然了，这是理论上以及个案文献报道，不是绝对会出现，很多人这样联用也无因此出现不良反应，但需要做好沟通，以及说明注意观察和处理事项。如果有所顾忌，可以换为其他的镇咳药或同时具有镇咳及平喘作用的复方药物。6咳嗽伴有反酸、嗳气、胸骨后烧灼感、上腹部饱胀感等典型反流症状中的一个或多个症状者，此类病人为胃食管反流性咳嗽，一般不需要镇咳治疗，主要是针对病因治疗。胃食管反流性咳嗽是慢性咳嗽常见病因之一，要注意的是有不少患者仅以咳嗽为唯一的表现，而无明显消化道症状。此类病人的咳嗽大多发生在日间和直立位以及体位变换时，干咳或咳少量白色黏痰，进食酸性、油腻食物容易诱发或加重咳嗽。7众所周知，“支气管哮喘”名称的来源是因为该病主要病变发生在“支气管”的一种疾病，具有“哮”鸣音的体征和气“喘”的临床症状，故而得名。需要注意的是，支气管哮喘有一种特殊类型，它无明显哮鸣音，也无明显喘息、气促、气急等表现，咳嗽是其唯一或主要临床表现，临床上称之为“咳嗽变异型哮喘（CVA）”，它是慢性咳嗽最常见的病因。咳嗽变异型哮喘和嗜酸粒细胞支气管炎（EB）的主要鉴别要点是后者的支气管激发试验阴性及支气管舒张剂治疗无效。换句话说，咳嗽变应型哮喘、嗜酸粒细胞支气管炎、变应性咳嗽、咽喉炎、药物性咳嗽、心因性咳嗽等疾病，很多时候不需要镇咳治疗，最主要和最根本的就是积极寻找病因，针对病因治疗。因此，提醒广大朋友，不要一遇到咳嗽，先想到的是用什么镇咳药物效果好，正确的做法是，先积极去弄清楚引起咳嗽的病因是什么，只有正确的诊断才能取得最好的效果，少走弯路，少花钱。音符可能有些朋友注意到了，上面我建议选用的药物中，没有写到中药（中成药），那是因为我作为西医医生，不敢斗胆随便“越俎”，另外，中国咳嗽诊治指南中指出，中医中药治疗有一定的疗效，但缺乏高质量的临床研究数据。如果想通过中成药治疗咳嗽，首先一定要辩证，从中医角度来看，咳嗽分寒、热、痰、燥、表、里——就拿川贝来说吧，川贝是针对热性咳嗽，若是寒性咳嗽，服用川贝不但不会好转，甚至会雪上加霜，加重病情。比如，临床上常用且正确使用时疗效不错的川贝止咳露、强力枇杷露，因其性偏寒，所以不适合风寒咳嗽者服用。另外，之前看过好几篇关于“蜂蜜治疗咳嗽”的文章，引用的是国外的文献。首先，我不否定它的疗效性，但要提醒大家的是，蜂蜜当作药物时属于中药，讲究辩证是中医的精髓，“一概而用”倒不如“辩证而用”更合理一些！也就是说，我不排斥中医中药，甚至在一些方面，我非常赞崇它的疗效，但我想提醒大家的是，中医特别讲究辩证，不要随意或盲目应用，应在真正是中医专业的医师或药师指导下使用。

治疗方面，首先是激素治疗，因为激素是最有效的控制气道炎症的药物，建议使用二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松等这些吸入制剂，见效快，而且方便；其次是β2-受体激动剂治疗，因为这方面的药物可通过舒张气道平滑肌、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等,缓解哮喘症状，建议使用长效β2-受体激动剂，这类药物舒张支气管平滑肌的作用可维持12h以上，例如1、沙美特罗，经气雾剂或碟剂装置给药,给药后30分钟起效,平喘作用维持12h以上，推荐剂量50μg,每天2次吸入，2、福莫特罗:经吸入装置给药,给药后3～5分钟起效,平喘作用维持8～12h以上。平喘作用具有一定的剂量依赖性,推荐剂量4.5～9μg,每天2次吸入。长效Β2-受体激动剂适用于哮喘的预防和治疗，而且夜间效果很好，此外福莫特罗因起效迅速,可按需用于哮喘急性发作时的治疗。这几年有很多研究，目前我们科室也是一样，推荐联合吸入激素和长效Β2-受体激动剂治疗哮喘。这两者具有协同的抗炎和平喘作用,可获得相当于(或优于)应用加倍剂量吸入激素时的疗效,并可增加患者的依从性、减少较大剂量吸入激素引起的不良反应,尤其适合于中至重度持续哮喘患者的长期治疗；第三是白三烯受体拮抗剂治疗，因为这方面的药物可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化，还可减少中至重度哮喘患者每天吸入激素的剂量,并可提高吸入激素治疗的临床疗效，建议口服孟鲁司特钠：10mg,每天1次；最后就是茶碱治疗，这方面的药物具有舒张支气管平滑肌作用,并具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用，此外低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用，建议口服氨茶碱和控(缓)释型茶碱，一般剂量为每天6～10mg/kg。口服控(缓)释型茶碱后昼夜血药浓度平稳,平喘作用可维持12～24h,尤适用于夜间哮喘症状的控制

当我坐在办公桌前写下此文时，这起悲剧的主人公是一位27岁的男青年，刚刚因多脏器衰竭离开人世，从入院到去世仅7天，两家三甲医院，数十名医护人员，动用了最先进的抢救措施和设备，但依然没能挽救他的生命。逝者已矣，但他留给我们的教训却是值得记述、并应该让更多人知道的。小刘是一位27岁的、学经济管理的研究生，因为「高热7天，伴腹泻5天」在妈妈的陪同下来呼吸科门诊。因为血常规报告显示粒细胞和血小板减少，门诊医生建议小刘立即住院进一步检查和治疗。但小刘本人和妈妈都认为：「不就是感冒嘛，门诊挂水不就可以吗？至于要住院吗？」门诊医生无奈，让小刘和妈妈找到身为上级医生的我，请我说服母子俩。小刘给我的第一印象是「高大、极度肥胖、全身皮肤黄染、急性热病容、呼吸急促」，再看血常规报告单上低到不能再低的白细胞和血小板，我清楚地认识到这绝不是普通感冒，而且小刘随时可能因血小板减少导致的内出血危及生命。我凝重且严肃的语气和面容让小刘的妈妈也意识到「可能病情真的比他们想象的重」，于是同意住院。在安排小刘妈妈办理住院手续的同时，我立即带着下级医生和护士安排小刘吸氧、心电监护、开通深静脉通道……小刘的情况远比我预料的严重：体温表显示41度，监护仪显示小刘已经出现呼吸衰竭，高流量吸氧也无法缓解小刘的缺氧和呼吸困难；小刘的心跳极快、且不断出现室性早搏，提示心肌已经受到损害；不断下降的血压显示小刘已经出现休克……多年的行医经验让我意识到小刘随时有生命危险，我无奈再次和小刘妈妈谈话，尽量用简洁、能理解的词汇告诉她小刘目前的危急情况，并请求她同意我们安排小刘立即进入重症监护病房接受深度监护治疗，同时建议立即通知小刘爸爸和导师来医院。这时，小刘本人和妈妈仍认为我是不是夸大病情了：感冒能有这么严重吗？但进一步的检查结果证实我的判断没错。血液检查提示，小刘全身的肌肉正在溶解，肾功能衰竭，肝功能衰竭，严重凝血功能障碍；床边超声检查发现小刘有极重度的脂肪肝，超声医生问小刘有多重，小刘说「250斤吧，我早就有脂肪肝了，每次体检都说肝功能不好，我没当回事」。人体总共八个脏器系统，小刘目前已经有五个系统功能衰竭！小刘妈妈终于同意小刘进入重症监护病房抢救。重症监护病房的护士非常利索地给小刘全身插满了各种维持生命的管道，血液透析也很快建立，冰毯降温，大量血浆、凝血因子、血小板被迅速灌入小刘的血管中，我守在小刘床边，盯着监护仪上随时变动的各种生命指标，期待小刘的休克能尽快纠正，血压能稳住。4小时后，血压终于站住了，我也终于有时间去详细了解小刘的生病经过。小刘的学业非常优秀，除了肥胖、脂肪肝、肝功能有点异常外，基本不生病，抽烟很多，但不喝酒。据说生病前因为赶课题非常辛苦，经常熬夜。最初的症状的确是「感冒、发热」，小刘自己去药店买了很多种感冒药，吃了都不管用，还是发热，后来出现腹泻，坚持了几天实在熬不住就来医院看病了。因为这样爆发性的多脏器功能衰竭无法用「感冒」来解释，我非常担心小刘错吃了什么药物导致中毒性肌肉溶解和多脏器功能衰竭，于是让小刘妈妈把小刘吃的感冒药都带来给我看看。小刘买了药店能买到的各种常见感冒药物，再问小刘本人，他说：「因为一种感冒药退热效果不明显，且因为自己体重大，就多买了几种，加倍剂量吃了不少」。了解完情况后，我的心一沉，小刘也许是「对乙酰氨基酚过量」导致中毒性肌溶解和肝肾衰竭。对乙酰氨基酚也称为扑热息痛，是目前临床常用的解热镇痛药。因其能够有效缓解疼痛和退热，对胃肠道刺激性小，被广泛应用于感冒的辅助治疗，是治疗感冒药物中最常用的成分，约80％的抗感冒药都含有对乙酰氨基酚。近年来，涉及对乙酰氨基酚不良反应的报道越来越多，引起人们的广泛关注。如果超量服用含有对乙酰氨基酚的感冒药，存在肝损害、甚至衰竭的风险。美国食品与药物管理局（FDA）2014年曾发出公告，限制医生对含有对乙酰氨基酚成分感冒药的临床应用。FDA认为过量服用对乙酰氨基酚将有可能导致严重肝脏损害，甚至导致肝功能衰竭乃至死亡。在欧美地区，对乙酰氨基酚是自杀的首选药物。对乙酰氨基酚的肝损害发生与否，与患者服用剂量有关。成人一次服用对乙酰氨基酚10~15g（150~250mg/kg）后就会引起肝毒性；20~25g或更高的剂量可能致死。对乙酰氨基酚急性中毒最初两天的症状并不能反应中毒的严重性，恶心、呕吐、畏食及腹部疼痛发生在最初的24小时，并会持续几周或更长时间，肝损伤的临床指征多在服用中毒剂量后2~4天变得明显。血浆氨基转移酶升高（有时升高的非常明显），血浆胆红素的浓度也会升高；另外，凝血酶原时间延长。未经特殊治疗的中毒患者中，10%可能发展为严重的肝损害；这部分患者中大约10%~20%最终死于肝衰竭。在某些患者身上也可能出现急性肾衰竭。小刘的悲剧就来源于退烧心急，各种感冒药混在一起乱吃，另外他觉得自己体重过大，超过二百五十斤，就吃了双倍的量。再加上本身就有脂肪肝，肝功能弱于常人，于是最终导致急性爆发性的肝损伤。小刘在我这里抢救48小时后，转诊到国内顶级的重症监护团队继续救治，通过血液病原检测确诊小刘为单纯疱疹病毒感染。鉴于肝脏已经失去功能，还合并感染性休克，小刘需要补充大量血制品，我建议小刘同学和导师动员全校师生给小刘献血。小刘的救治费用每天高达5万余元，小刘父母无力承担，我拍下了小刘救治的照片和视频，请小刘同学在网上发起筹款。接手小刘救治工作的医护人员甚至在4天内为他衰竭的肝脏找到了供肝。可最终所有人的努力还是没有能够挽救小刘的生命。这件事给我们敲响了警钟，即便是看似最普通的感冒药，也可能暗含意想不到的危险。对于普通的百姓而言，小感冒也要去正规的医院去看医生，不要嫌麻烦就自己乱吃药，看病时要多与医生沟通，搞清楚用药的剂量、时间和方法，告诉医生自己已经服用的药物，以免药物混杂使用产生毒副作用。那么，平常我们该如何正确服用感冒药呢？一般来说，成人摄入对乙酰氨基酚一次不应超过500毫克，两次用药间隔时间不宜低于6小时，每日摄入最大量应不超过2000毫克，疗程不应该超过3天。小儿按每次、每公斤体重10~15毫克，或按体表面积每天1.5克／平方米，分次服，每4~6小时1次；12岁以下儿童每24小时不超过4次量，疗程不超过5天。也有报道认为，对乙酰氨基酚在新生儿体内排泄缓慢，毒性相对增强，3岁以下儿童应避免使用。患者服用药物时，可以对照药物说明书查看其中的对乙酰氨基酚的含量，几种药物同时服用时，对乙酰氨基酚的总和应当小于500毫克，此外有肝硬化、脂肪肝、肝炎、胆管结石和胆囊结石以及营养不良的患者应当慎用对乙酰氨基酚类药物。下面列举常见的含有对乙酰氨基酚的药物，供大家参考：克感敏（150毫克/片）泰诺（325毫克/片）泰诺林（650毫克/片）散利痛（250毫克/片）必理通（500毫克/片）快克（250毫克/片）感通片（125毫克/片）维C银翘片（105毫克/片）999感冒灵颗粒（200毫克/袋）日夜百服咛（日片500毫克/片，夜片500毫克/片）白加黑（日片325毫克/片，夜片325毫克/片）当然，最重要的还是亲自到医院咨询医生！遵从医嘱服用药物！感谢南京大学医学院的两位同学，从网上检索并汇总了这么多感冒药对乙酰氨基酚的含量；感谢我的两位下级医生不眠不休守护小刘48小时；感谢中大医院ICU的专家同道为小刘救治和获得肝移植做出的巨大努力。尽管我们没有能够成功挽救小刘的生命，但希望这篇文章能让更多人避免重蹈覆辙。