李强

部分患者，为什么入院后迟迟不能安排手术？很多有基础疾病的患者，入院后不能马上安排手术需要调整身体一到两周。这样是为了增强患者对麻醉和手术的耐受力，促进术后康复。严格来说，抽烟的患者，术前需要戒烟2周。合并心脏病患者，请心内科会诊，改善心功能。合并贫血患者，需要将血红蛋白调整到大于80g/L,白蛋白要大于30g/L。合并高血压患者，需要把血压控制在180/100mmHg以下。合并糖尿病患者，应将空腹血糖控制在8.3mmol/L以下，尿糖低于2个＋。

不同的手术，选不同的局麻方式。局麻包含表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞、神经阻滞。局麻常用药是脂类的普鲁卡因和丁卡因，酰胺类的利多卡因和布比卡因。表面麻醉是麻醉粘膜下浅表的神经末梢，常用药是丁卡因或利多卡因。可用于眼睛、鼻腔、口腔的麻醉，也可用于部分美容麻醉。局部浸润麻醉，麻醉神经末梢，常用普鲁卡因或利多卡因，拔牙常采用局部浸润麻醉。区域阻滞是将麻药注射在手术区周围和基底部组织中，麻醉神经干和神经末梢，常用于切除囊肿和取活检。神经阻滞麻醉包含（臂神经丛阻滞、颈神经丛阻滞、肋间神经阻滞、指趾神经阻滞），骨科、手外科、足踝外科常用神经阻滞麻醉。

麻醉包含全麻、局麻、椎管内麻醉全麻局麻（表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞麻醉、神经阻滞麻醉）椎管内麻醉（腰麻、硬膜外麻醉、骶管阻滞麻醉）

腰麻，其实我们说的腰麻就是椎管内麻醉椎管内麻醉，包含腰麻、硬膜外麻醉、骶管阻滞麻醉。硬膜外麻醉-是我们从后背，穿刺到硬脊膜外腔，进行的阻滞麻醉腰麻-是穿刺针到硬脊膜外腔后，再穿过硬脊膜和蛛网膜，到达蛛网膜下腔，进行阻滞麻醉。

血管瘤血管瘤可分为毛细血管瘤、海绵状血管瘤、混合血管瘤、蔓状血管瘤毛细血管瘤出生后1-2个月内出现，2岁以后多静止或消退。所以发现自己家小孩有毛细血管瘤，先别着急，可以观察观察，如果没有增大，好多到2岁以后血管瘤就慢慢就消失了。如果到2岁以后没有自愈，那么用激光或者冷冻或者激素就行，治疗比较简单。海绵状血管瘤隆起于皮肤表面，紫红或深红色，可向深部发展，侵入肌肉骨骼或内脏。必要时行x线造影检查，明确其大小、范围及深度等。可先用激光、冷冻、激素或者手术治疗，如果海绵状血管瘤伴有动静脉瘘，这就是蔓状血管瘤，皮温升高，有搏动、震颤，可听到血管杂音，需要做选择性动脉造影，并做硬化剂注射，保守治疗无效，只能手术治疗。

Early periprosthetic bone remodelling around cemented and uncemented custom-made femoral components and their uncemented acetabular cups骨水泥型与非骨水泥型IntroductionPeriprosthetic bone remodelling after total hip replacement may contribute to aseptic loosening of the prosthesis. The selection between cemented and uncemented fixation of the stem is mainly determined by patient’s age, general constitution and CT scan-estimated bone quality; intra-operative observation may ultimately influence the choice of the fixation method. The influence of cemented versus uncemented stem fixation on periprosthetic bone remodelling around the uncemented cup has, to our knowledge, never been studied until now.MethodsA total of 75 patients received intra-operatively manufactured stem prostheses and a standard hydroxy apatite-coated pinnacle cup. The pre-operative CT scans provides guidance for the bone quality and hence the type of stem fixation: cemented or uncemented. The influence of either type of stem fixation on periprosthetic bone remodelling around the cup and the stem was measured by bone mineral density at 6 weeks, and 3, 6 and 12 months after surgery.ResultsEarly changes in bone mineral density were noted. The type of stem fixation had an influence on the bone remodelling of the femur and also of the pelvis. The caudal part of the acetabulum was subject to a greater loss in BMD at 12 months in the group with cemented stem fixation. Changes at 12 months correlated with the changes measured at any time point.ConclusionsThe selection of the stem implant and its type of fixation in the femoral cavity (cemented or uncemented fixation) seems to have an impact on the bone mineral density of the acetabulum. Long-term clinical follow-up is required to draw conclusions regarding the influence on prosthesis survival.

Selection of femoral prosthesis in total hip replacement for ankylosing spondylitis强直性脊柱炎全髋关节置换术中股骨假体的选择 Twenty-four patients (36 hips) admitted for cementless total hip replacement (THR) because of AS were enrolled in this study along with the control group of 30 patients (45 hips) without AS.二十四例（36髋）为非骨水泥型全髋关节置换（THR） ，对照组30例（45髋）Measurement of the Singh index, canal flare index, morphological index of the cortex, cortical index and stem-canal fit was performed in the two groups on the basis of roentgenograms. 对singh指数、髓腔大小、皮质形态指数、皮质指数、假体与骨干的匹配在影像学上进行对比。The AS patients had more serious osteoporosis in their proximal femur. AS患者股骨近端有更严重的骨质疏松。There were significant differences between the two groups in Singh index, canal flare index, morphological index of the cortex and stem-canal fit (P<0.05), but not in the cortical index (P>0.05). 两组对比有显著的差异，皮质指数无明显差异。The AS patients were found to have severe osteoporosis in the upper femur and massive spongy bone loss, so that the morphology of the canal was almost orthostatic in the upper femur because of the thinned femoral cortex.AS患者在股骨上部有严重的骨质疏松症和大量的海绵状骨丢失，因为骨皮质变薄，因此髓腔的形态几乎是直的。Cemented prosthesis is recommended for AS patients with severe osteoporosis, who should be treated with revised THR to ensure good fit of the prosthesis to the canal. Cementless prosthesis, however, can still achieve good therapeutic effect in AS patients without significant morphologic changes in the proximal femurs. 对于严重骨质疏松的患者，推荐使用骨水泥假体，以确保假体与运河的良好吻合。             非骨水泥假体，然而，如果股骨近端没有形态学变化用非骨水泥型可以取得良好的治疗效果。Computer-aided design and manufacture of individualized prosthesis better suits the AS patients than the currently available prosthesis.计算机辅助设计和个性化设计的假体是最适合AS患者的，比目前市场常规的假体要好。

Bone Mineral Density and Fracture Risk Assessment to Optimize Prosthesis Selection in Total Hip Replacement 通过对骨密度及骨折风险进行评估对全髋关节置换假体进行最优选择The variability in patient outcome and propensity for surgical complications in total hip replacement (THR) necessitates the development of a comprehensive, quantitative methodology for prescribing the optimal type of prosthetic stem: cemented or cementless. 对骨水泥和非骨水泥型假体柄进行分析The objective of the research presented herein was to describe a novel approach to this problem as a first step towards creating a patient-specific, presurgical application for determining the optimal prosthesis procedure. 第一步 通过术前设计软件 选择最佳假体Finite element analysis (FEA) and bone mineral density (BMD) calculations were performed with ten voluntary primary THR patients to estimate the status of their operative femurs before surgery.通过有限元和骨密度对患者进行术前评估A compilation model of the press-fitting procedure was generated to define a fracture risk index (FRI) from incurred forces on the periprosthetic femoral head. 用相关软件模拟对假体周围股骨头的压力，评价骨折的风险。Comparing these values to patient age, sex, and gender elicited a high degree of variability between patients grouped by implant procedure, reinforcing the notion that age and gender alone are poor indicators for prescribing prosthesis type. 将数据与患者年龄、性别、假体类型等等进行比较Additionally, correlating FRI and BMD measurements indicated that at least two of the ten patients may have received nonideal implants. This investigation highlights the utility of our model as a foundation for presurgical software applications to assist orthopedic surgeons with selecting THR prostheses.结果显示，是个病人最少有两个病人接收了非理想植入物。应用术前软件进行术前评估和设计是有意义的。

目的:随着医学的不断发展,人工全髋关节置换术(Total hip arthroplasty,THA)的应用范围越来越广泛。越来越多的年轻患者更倾向于生物柄人工全髋关节置换术,相对而言,骨水泥柄更多的应用于高龄患者人群,目前,两种柄的使用存在不同看法,存在着较大的争议。本次研究对象是在我院接受THA的高龄患者(>70岁),通过对比骨水泥柄与生物柄的临床疗效,为高龄患者采用何种类型假体提供依据。方法:回顾性分析骨科于2011年1月至2013年1月收治的采用人工全髋关节置换术(THA)的182例高龄患者(>70岁),包括股骨颈骨折89例、股骨头无菌性坏死32例、退行性髋关节炎61例。根据假体类型的不同,将入组患者分为骨水泥柄组45例,其中男25例,女20例,年龄71岁~95岁;生物柄组137例。其中男79例,女58例,年龄71岁~98岁。在围手术期,评价两组患者的平均手术时间、平均术中出血量、平均术后引流量、平均术后开始负重时间、平均住院时间及术中与术后并发症;在随访期,评价两组患者的Harris评分、假体松动情况。结果:1、围手术期,两组的平均手术时间、术中并发症发生骨水泥反应的心血管事件经比较,差异具有统计学意义(P0.05)。在骨水泥柄组中,术后6个月的Harris髋关节评分优于术后1个月(P<0.05);术后1年的Harris髋关节评分优于术后1个月(P0.05)。在生物柄组中,术后6个月的Harris髋关节评分优于术后1个月(P<0.05);术后12个月的Harris髋关节评分优于术后1个月(P0.05)。结论:于高龄患者而言,生物柄组术中操作手术时间短、无骨水泥并发症发生,较骨水泥柄组具有一定的优势;而两组术中出血量、术中出血量、平均术后引流量、术后开始负重时间、平均住院时间、术后并发症、假体松动情况相比无明显差别,而两组患者术后Harris评分均改善明显,因此,在高龄患者THA中,骨水泥柄及生物柄都能获得良好的临床疗效,需要在手术前对患者的一般情况进行全面评估,并结合术者的手术技巧和熟练程度来选择适合高龄患者的人工关节假体。

目的 比较标准型与加长型股骨假体在高龄股骨颈骨折患者中的应用效果。方法 选择2010年1月~2015年1月骨科收治的年龄≥80岁股骨颈骨折患者120例,男性66例,女性54例;年龄80~93岁。根据使用的股骨假体不同,分为对照组(62例)和观察组(58例)。对照组选择标准型股骨假体,观察组选择加长型股骨假体,比较两组患者术后并发症发生率及相关指标。结果两组患者术后早期并发症的发生率差异无统计学意义(P=0.914),观察组患者术后晚期并发症明显少于对照组(P=0.000)。依据髋关节假体正位片Delee-Charnley分区法对两组患者进行影像学评估,观察组骨溶解率与松动率均为1.79%,明显低于对照组的14.75%和16.39%(P=0.012,0.007)。术后3、6个月,观察组与对照组Harris评分差异无统计学意义(P>0.05);但术后1、2年观察组Harris髋关节功能评分分别为(85.21±2.01)分和(86.45±2.86)分,明显高于对照组的(81.43±1.67)分和(82.45±2.09)分(P=0.000)。结论 加长型股骨假体治疗高龄患者股骨颈骨折,具有较好匹配性和生物稳定性,可以有效减少远期并发症发生率,提高术后远期Harris评分,安全可靠,值得临床推广应用。

目的：分析生物型与骨水泥型人工半髋关节假体治疗老年股骨颈骨折的疗效及预后比较。方法：选择2010年6月～2014年12月我院收治的100例股骨颈骨折患者，按照入院顺序将患者分为观察组(50例)和对照组 (50例)。观察组患者实施骨水泥型人工半髋关节置换术。对照组患者采取生物型人工半髋关节置换术治疗。比较两组患者的临床情况(手术时间、术中出血量、术后出血引流量、置换后开始活动时间、扶拐活动时间)、 Harris评分、生物相容性(深静脉血栓、髋关节间隙变化、假体柄松动下沉、髋部疼痛、假体翻修率等)，并发症(肺部感染、切口感染、臀部压疮、水电解质失衡、尿路感染等)。结果：观察组手术时间长于对照组，二者差异具有统计学意义；观察组的术中出血量、术后出血引流量少于对照组，置换后开始活动时间、扶拐活动时间短于对照组，差异具有统计学意义。治疗后，观察组术后2、4周、3、12月的Harris评分均高于对照组，差异具有统计学意义。观察组髋部疼痛发生率、假体翻修率均低于对照组，显示观察组 的宿主生物相容性高于对照组(P<0．05)。观察组与对照组的并发症发生率分别为10．00％与26．00％，观察组显著低于对照组。结论：骨水泥人工半髋关节在治疗老年股骨颈骨折中较生物材料置换术具有更好的治疗效果，并能有效减少并发症，显著改善预后，值得广泛推广使用。 

1、 髋关节假体摩擦界面的比较与选择 影响髋关节假体寿命的因素很多，但人工关节的磨损已经成为制约假体远期效果的最主要因素。 其中关节摩擦副的选择至关重要。金属与超高分子量聚乙烯配对的人工关节是目前最常用的组合， 但聚乙烯与金属磨损颗粒导致的骨溶解是远期失败的最主要因素之一。为此，学者们不断探索新的 组合，包括：高交联高分子量聚乙烯的应用、金属对金属组合、陶瓷对陶瓷组合、陶瓷对聚乙烯组 合等，这些新组合在体外具有优良的摩擦和润滑性能，但也存在各自缺点，且远期疗效尚待观察。 金属—超高分子量聚乙烯界面，目前临床多采用钴铬钼合金和聚乙烯配对，具有低摩擦和较好 的生物相容性等优点，长期的临床实践证明其具有较好的稳定性，超过 15 年的随访结果显示假体生 存率可达 90%。此外，聚乙烯内衬可以做出各种特定的形状，如高边内衬、偏心距内衬等特殊形态， 同时比硬对硬界面可以更好的耐受撞击。但聚乙烯较差的抗磨损性能，产生大量的磨损颗粒进入关 节和周围软组织，是造成骨溶解和松动的主要原因，也是影响假体远期寿命的最直接原因。目前通 过惰性环境γ 射线消毒和热熔处理增加交联率、降低氧自由基残余，形成的高交联超高分子聚乙烯 可明显提高抗磨损及老化性能，但对聚乙烯最佳的交联率还存在较大的争议，并且尚缺乏大宗病例 的远期随访。 金属—金属界面，相比金属对聚乙烯界面其摩擦系数大大降低，超过 10 年的随访结果显示其摩 擦率低于 1~20μ m/年，而金属对聚乙烯的摩擦率为 70~600μ m/年。另外，体内外研究证实，金属 对金属关节的线性摩擦率只相当于金属对普通超高分子聚乙烯的百分之一。伴随低摩擦率而来的是 骨溶解率大大降低。Migaud 等进行了一项前瞻性的对照研究，对 39 例金属对金属髋关节平均随访 6.6 年，无 1 例发生骨溶解。另外一个优势在于通过增加股骨头假体直径可以明显降低假体脱位的发 生率。但是，金属假体磨损将释放金属离子和颗粒，研究显示患者钴铬离子的血清浓度可达正常人 的 7 倍，潜在的金属离子致癌可能、金属过敏和肾毒性等问题均有待进一步解决，尤其是金属过敏 可能与假体失败密切相关。 陶瓷—陶瓷界面，是目前已知的最低摩擦关节组合。陶瓷具有极高的表面硬度有利于表面抛光， 产生更小的表面粗糙度，可减少摩擦。而陶瓷的表面亲水性能使滑液可以更均匀的分布于摩擦面， 有助于润滑性能。另外，陶瓷对陶瓷关节还可以在不增加关节磨损的情况下，增大股骨头假体的直 径来增加关节的活动度、减少脱位概率。陶瓷磨损颗粒的相对生物惰性也有利于减轻骨溶解反应。 同样，陶瓷对陶瓷关节也存在着一定的缺点，如陶瓷头及臼杯的碎裂、术后的嘎吱声等。Toni 等报 道，在 3746 例髋陶瓷对陶瓷 THA 患者中，有 4 例发生股骨头碎裂，10 例发生髋臼陶瓷边缘碎裂， 但陶瓷头直径≥32mm 者无一例发生头碎裂。O’Toole 等随访了 2397 例陶瓷对陶瓷 THA 患者，发现有 17 例患者诉髋部有嘎吱声（0.7%）。 Toni 等分析发生嘎吱声患者的关节液后指出，关节液中出现 陶瓷磨损碎屑说么假体关节面破坏并导致出现嘎吱声，会导致假体固定失败翻修，建议此类患者应 行 CT 扫描检查。 陶瓷—聚乙烯界面，相对于陶瓷对陶瓷界面，降低了陶瓷头碎裂的发生率，术后发生撞击时能 将危害降到最低。同时也能够降低一部分手术费用。氧化锆陶瓷由于对高温比较敏感，可导致磨损 的增加，因此只能与聚乙烯组合。Dambreville A 等报道了 101 例氧化锆—聚乙烯 THA 患者的 7 年临 床观察结果，发现其平均磨损率约为 0.1mm/年。 临床上摩擦副的选择主要在患者，包括患者的年龄、身体状况、活动水平、预期寿命和经济状 况。对于年纪大于 60 岁，活动量小的患者，金属对聚乙烯仍属首选，对年轻患者，由于活动量大、 预期寿命长，则应优先考虑陶瓷对陶瓷关节假体。选择金属对金属假体时，还要排除对金属过敏及 肾功能损害的患者。高交联高分子量聚乙烯的远期效果尚有待于进一步验证2、 髋关节假体固定界面的比较与选择不管何种原因引起的假体失败，假体固定界面的松动为其最终结局，因此，髋关节假体固定界 面是决定人工髋关节远期效果的最重要因素。人工关节发展至今，假体的固定方式仍分为两种，骨 水泥固定和非骨水泥固定。对于髋关节假体的固定界面则主要分为三种：骨-金属假体界面，骨-羟基 磷灰石-假体界面和骨-骨水泥-假体界面。 骨-金属假体界面，初期稳定性主要依靠假体表面与骨床的匹配度，后期稳定则需要依靠假体与 骨床的愈合效果。骨-金属界面骨整合是一种仅见于非骨水泥固定假体的现象，即活骨与植入物间直 接接触并能承受应力的一种现象，因此临床上报道的 X 线下所见的骨整合是不确切的。早期失败的 原因除了感染以外，主要是由于界面初始稳定性不足导致。晚期失败的机制则包括生物学因素和力 学因素，前者主要为磨损颗粒引起的骨溶解，后者则主要继发于应力遮挡以及骨适应性重建。控制 界面的方法则主要是提高界面的骨整合、减少应力遮挡以及抑制骨溶解等。 骨-羟基磷灰石-假体界面，由于骨-金属假体界面的骨整合程度有限，且不同金属骨整合能力差 别大，因此现代非骨水泥假体引进了羟基磷灰石（HA）涂层以提高界面骨愈合。HA 是骨组织的无机 成分，能与骨形成良好的整合，其作为涂层可明显促进假体骨整合。Coathup 等将 21 例死亡患者的 股骨假体取出，分析假体骨界面的骨塑形情况，结果显示 HA 多孔涂层假体骨界面的骨长入量及假 体骨接触面积均明显大于普通涂层及喷砂处理的假体。Geesink 等对 436 例 HA 涂层股骨柄进行平均 8 年的随访，仅有 1 例翻修，未见骨溶解。其中 224 例出现股骨柄中远段的股骨塑形现象，说明应 力通过假体向股骨皮质正常传递。但还需要更长时间的随访结果来证实其优越性，同时 HA 涂层存 在的主要问题是涂层脱落和吸收、崩解等，而涂层的崩解可能会造成假体的失败。骨-骨水泥-假体界面，通过假体和骨之间的骨水泥大块填充以及骨水泥和骨床之间的微观交锁而 达到界面的机械稳定。骨水泥的弹性模量很低，有利于应力自假体向骨逐步传递。骨水泥不是粘合 剂，因此必须做到大块填充和微交锁，术中应清洁骨松质面、减少骨面出血、加压充填等。早期骨 水泥固定假体的失败多与不适当的技术应用有关，其次与假体的不良设计。晚期失败则有生物学因 素（磨损颗粒导致的骨溶解）和力学因素（扭曲应力导致水泥鞘断裂）有关。 骨水泥固定和生物型固定应在临床选择时，患者因素仍处于第一要素。对于类风湿关节炎患者、有 长期应用激素或老年患者，由于骨质量较差，初始界面强度不足，而且骨愈合能力差，骨-金属界面 形成的概率低，因此一般不使用生物型假体；对于年轻、活动量大、骨质条件较好的患者或翻修病 例，则应该首选生物型假体。HA 涂层技术推荐初次置换时采用近端或部分涂层，有利于避免应力遮 挡，而全长涂层则主要用于翻修术。

一、全髋关节假体设计 1）臼杯形态、开口平面的设计：臼杯形态是指臼杯或内衬的关节面形态， 一般为半球形， 以适应股骨头的形态。在臼杯形态的设计中有两种情况：①臼杯<1／2球形设计，能够增加人工髋关节的活动范围，但可导致臼杯对假体头的包容减少，从而使人工髋关节的稳定性大为降低；②臼杯>1／2球形设计，可以增加臼杯对假体头的包容，减少人工髋关节的活动范围，但增加假体颈与臼杯之问的撞击机会，更不利于人工髋关节的稳定性。为此，临床上大多数臼杯为1／2球形设计．臼杯的开口平面设计是指臼杯或内衬的关节面边缘与球形底面交界部分形态设计．对于大于1／2球形臼杯，其内衬超过1，2 的边缘部分常做成斜面。 2）假体头、颈的形态、直径及头颈比的设计：假体头的形态多设计为球形，因为规则的球面设计可最大限度地减少关节面磨擦，并有利于关节灵活地运动．假体颈形态的设计一般为圆(锥)柱体，其锥度一般很小，多数为30一50，以便不影响人工髋关节的活动范围．全髋假体头的直径范围一般为22，24，26、28、 32、36咖等，称之为标准头，目前假体头的直径为26、 28姗者称为通用尺寸。有学者曾经做过实验建议使用直径为26mm或28mm的假体头。以往研究认为，髋关节假体的磨损率与球头直径大小有很大关系，头径的增大明显增加磨损。近年随着新材料、新技术的开发和应用，头径大小与磨损关系的研究也有了新的进展。 新近的研究报道显示，头径大小与关节磨损之问并无必然联系。假体颈的直径是指颈在活动至与臼杯撞击时相接触位置的直径，现代全髋假体颈的直径一般设计 为10—12 mm。有学者应用计算机模拟技术测试了不 同头颈比对人工髋关节活动范围的影响，结果表明头颈比越大，人工髋关节的活动范围也越大。 3）假体柄颈千角、偏心距的设计：假体柄颈干角的变化对术后患肢长度及力线产生影响，对关节负重面压力及偏心距产生影响。适宜的假体柄颈干角和偏心距可以使髋关节获得最大的外展功能，最小的关节面间的应力，使用较小的外展肌肌力即可平衡骨盆，改善行走时的步态，减少发生跛行的可能性。正常股骨颈干角平均为127度，因为假体头直径较正常股骨头小，故颈干角为135°的髋假体更符合人体解剖结构和生理功能。 股骨偏心距指股骨头中心到股骨中心纵轴的垂直距离； 外展肌偏心距指股骨头中心到大粗隆外缘的垂直距离。 两者生物力学意义是一致的。重力及外展肌张力之间的 相互作用，使髋关节作为负重的力学支点，维持着体质 量和外展肌之间的平衡，在步态周期中维持骨盆的水平。如果增加股骨偏心距，也就增加外展肌的力臂，使外展肌在维持步态平衡中需产生的力减小，从而减小了髋臼压力，最终减少了髋臼的磨损。二、全髋关节置换的影响因素 对于运用骨水泥做骨粘合剂的置换，术前需提高对骨水泥的认识，以便科学、 准确地配合手术，给患者提供最可靠的假体固定材料。全髋关节置换的疗效与髋臼前倾角、外展角、股骨 头旋转中心及偏心距密切相关。Barrackt研究表明前倾角在10°～20°、外展角在45°-55°之间及合适的股骨头旋转中心位置和偏心距能最大限度地减少撞击和脱位，维持关节的稳定性。髋臼假体位置的外展角相对容易掌握，其开口平面与躯干水平面的夹角为外展角，正常为45°，而前倾角最容易出现偏差，但可以利用髋臼横韧带进行参照． 软组织平衡不足也是全髋关节置换的重要影响因素之一，而股骨偏心距的恢复和重建对髋关节软组织张 力的平衡非常重要。在全髋关节置换中精确恢复股骨偏心心距的长度，可以增加外展肌张力，提高稳定性，加大 假体活动范围，减少聚乙烯磨损和无菌性松动，从而提 高假体的使用年限。三、不同材料髋关节假体的特点 临床医学认为，人工髋关节作为植入器官应考核的性能包括：生物相容性，生物摩擦学性能、抗腐蚀、耐疲劳性能、制备工艺和服役寿命等人工髋关节假体材料主要有：①金属材料：金属人工髋关节材料主要为不锈钢、钴铬合金、钛合金等． ②高分子材料：超高分子量聚乙烯、聚乙烯的表面改性。 ⑦陶瓷材料：包括氧化铝陶瓷、氧化锆陶瓷及具有羟基磷灰石涂层材料的陶瓷材料。氧化铝陶瓷的化学性能稳定，耐磨损、生物相容性能优良，适宜应用于生物学领域。氧化锆陶瓷的断裂强度是氧化铝的2—4倍，断裂韧性大约是氧化铝的2倍，在髋关节置换中有很大的应用 潜力．羟基磷灰石是骨骼无机物质的主要成分，生物相 容性优良，但是其力学性能差，不能单独用于人工关节 的制造，仅可作为涂层材料可以发挥其优势。④碳质材料：目前国内外所用生物医用碳质材料主要是碳纤维增 强复合材料．碳纤维聚醚醚酮复合材料力学性能优良， 抗液体渗入，抗疲劳性能优良，实验证明其与陶瓷的界 面磨损是聚乙烯的l／30，抗磨损性能优良，作为髋臼材 料具有良好的应用前景。 四、人工髋关节假体三维有限元及生物力学分析在应力分布的三维有限元分析中发现，假体的下半部和柄颈结合受力较大，尤其是柄颈结合处由于其截面积小，假体置入后受力情况复杂而成为假体设计的关键部位． 假体的受力可以分解为两部分，一部分为正应力， 一部分为剪切应力．X、Y正应力有益于假体的固定和力的传递，而剪切力会导致假体松动。假体的应力分布是不均匀的，在一定范围内方向较大的正应力有利于力在髋关节假体植入后向周围组织传递，也有利于假体的固定，使假体和周围组织结合得更加紧密。各种组合的假体对股骨界面的应力从近端至远端均呈逐渐增高趋势，而对于相同的柄其相应界面应力值无明显差别，置换前在髋臼顶穹部存在较高应力，并逐渐向周围递减； 置换后应力主要集中在髋臼的周边区域，但从髋臼顶部一后下一前下呈逐渐递减趋势：而在相同区域的不同组合其界面应力值无明显差别． 五、髋关节置换后的并发症 1）、假体周围骨质及骨量的变化：多发生术后3—6个月，一 般髋臼假体底周的骨质丢失较股骨柄假体更早、更快、 更严重，尤其在髋臼的负重区．其原因有以下几点： ①应力遮挡可能是髋关节置换后股骨近端骨吸收的主 要原因。②假体置入时假体周围骨小梁承受的压力增 加以致引起假体周围的骨溶解．⑦髋关节置换后废用引起的骨质疏松。④与髋关节置换前股骨近端骨密度明显相关。其改变的时相规律为：髋关节置换后l年之内 骨密度下降明显，4—7年内相对稳定，7年后骨丢失呈持 续性日趋下降的趋势。 采用髋臼假体用非骨水泥、股骨柄假体用骨水泥固 定这种混合型固定方式有利于防止髋臼假体底周的骨质丢失。有学者报道骨疏康颗粒可以改善位关节置换后人工假体周围早期骨量丢失。Bobyn等报道阿伦膦 酸钠可明显降低骨水泥型I期全髋置换后骨质丢失，改 善骨骼对假体的支撑作用，应在髋关节置换后6-12个月 内持续给药，认为这段时间里骨骼重吸收最明显，此后， 假体周围骨骼通常会到达一个稳定的平台期． 2）、假体松动、脱位：关节假体的松动征象分为x射线松 动和临床松动。凡在平片上显示出假体移位、下沉、假 体及周围骨水泥断裂为临床松动，主要症状为体位改变 时髋关节出现疼痛，髋关节功能减退。根据Harris等假 体x射线松动分类标准，如假体出现移位，假体周围骨 水泥断裂为肯定松动；假体周围出现连续>2 mm透亮区 为可能松动。其松动主要原因是假体和植入材料在界面 上的磨损产生碎屑，其次是假体固定后应力遮挡，它们共同结果是造成骨吸收、骨溶解，最终导致人工髋关节 置换后假体部件的松动。其过程还与许多细胞因子的参与密切相关． 假体设计、安装等因素在诱导脱位、磨损、松动和晚期骨溶解的作用也不可忽视。氧化氮，超氧化物、过 硝酸介导的细胞损害是关节植入物无菌性松动的病理 机制之一，这些新发现提示用非甾体类抗骨吸收因子的 药物如(消炎痛)来降低或避免骨溶解，可能会被用于 治疗早期关节植入物的无菌性松动． Don等根据x射线检查，结合髋关节置换记录将 脱位原因分为4型：①I型：位置性脱位。假体在影像 学上无异常表现，查体有良好的软组织平衡，脱位主要 是由于患者的活动范围超过安全范围时所致。②Ⅱ型： 软组织失平衡。多由于肌肉的大粗隆止点固定失败或股 骨颈切除过多。③lⅡ型：假体(髋臼和股骨)的位置不良． ④Ⅳ型：假体位置不良与软组织失平衡同时存在。假体 脱位涉及许多因素包括外科技术、肌力平衡问题、患 者因素、假体设计，材料和安装技术理论的发展等方面． Yoshimine设计了一个全髋关节置换角度优化的数学 模型，其计算出的臼杯最佳外展角为400一450，最佳 的前倾角为20°一28°，并保证臼杯的前倾角与外展角再加上0．77倍的假体柄前倾角等于84．3°，此时髋关节的活动范围最大且最稳定。 3）材料磨损：磨损碎屑对巨噬细胞和单核细胞系的作用效果已有广泛研究，最近的研究同样表明成骨细胞也参与了磨损碎屑导致的巨噬细胞溶解过程，对骨溶解的产 生和发展发挥作用．Vermcs等证明了金属颗粒碎屑通 过两种独特的机制影响成骨细胞功能． 本文原作者为：刘新剑

一、髋关节假体的种类和选择，根据置换方式不同，可分为表面置换假体、半髋置换假体和全髋置换假体。1、表面置换假体： 表面置换假体可分为局部表面型、单杯和双杯假体。这类假体实际效果并不理想，原因是术后假体松动、骨质吸收发生率高，多已放弃使用。 2、半髋关节假体： 半髋关节假体又称人工股骨头，分单极假体和双极假体两种类型。单极假体的优点是操作方便、手术时间短、费用低、脱位后容易整复。主要适用于高龄(70岁以上)股骨颈骨折或股骨头粉碎性骨折的病人。因为人工股骨头置换保留髋臼， 所以若髋臼严重破坏或已有严重退行性变及年龄较轻的病人不宜使用。单极假体的缺点是容易引起髋臼磨损和穿透。 双极人工股骨头在人工股骨头的外层增加了一金属髋臼杯和聚乙烯衬垫，髋关节活动可同时由人工股骨头与聚乙烯衬垫之间 (内衬关节)和髋臼金属杯与髋臼之间的两个关节来分担，减少了假体对髋臼软骨的磨损和穿透作用。但如果一旦出现脱位或假体各部件分离，闭合复位十分困难。3、全髋关节假体 全髋置换假体又按固定方式分为骨水泥型假体、非骨水泥型假体及混合型假体等。 1）、骨水泥型假体： 骨水泥型假体的髋臼部分主要是高密度超高分子聚乙烯，其外表面刻有纵向和水平垂直方向的沟槽以利骨水泥固定，最下方水平沟槽内镶嵌有一金属丝，作为术后摄X线时检查人工髋臼位置的标志。 股骨部分的设计种类较多，有长柄、短柄标准型；直柄、弯柄和解剖曲柄型；有颈领和无颈领型；自锁和非自锁型等。长柄假体常用于髋关节翻修术时远端假体周围有骨折的病 人；短柄假体常用于股骨弯曲畸形较重或远端髓腔有狭窄的病人；直柄假体适用于各种 类型的病人，即使股骨解剖异常也可使用；弯柄型和解剖曲柄型假体能在股骨解剖正常病人中提供较好的扭转稳定性，但在股骨解剖有异常的病人，假体置人困难。 骨水泥型假体常用于老年有骨质疏松或 类风湿性关节炎的病人，因这类病人骨组织增生反应能力差，若非骨水泥固定很难有骨组织长人多孔层而达到生物固定效果。 2）、非骨水泥型假体： 非骨水泥型假体 在外形设计上具有与骨水泥型假体相同类型，另外还根据其表面处理不同分为多孔表面型、生物涂层型和紧密配合型。多孔表面型又根据孔的大小分为巨孔型和微孔型；生物涂层型假体又根据涂层材料分为羟基磷灰石 (HA)涂层、磷酸钙陶瓷涂层和聚乳酸涂层等，紧密配合型出现于70年代。 这类假体与骨之间的空隙小于Imm，一 般无颈领，柄的形状上宽下窄，使其更适应股骨髓腔以紧密相贴而达到牢固固定的目的。 假体型号较多，假体之间呈“无级增长”。髋臼假体主要有旋入型和金属外壳强化型。旋入型假体表面带有螺纹，由于置换时角度难以控制以及远期松动率较高等问题，现已很少使用；金属强化型髋臼是在超高分子聚乙烯表面再加一个相配合的金属外壳，有的金属外壳表面设计有珍珠面、多层金属网或生物涂层，以利骨的长入。由于聚乙烯内衬被金属外壳所加强，部分解决了应用骨水泥假体时因聚乙烯的蜕变而引起骨水泥和聚乙烯之间的松动问题，另外聚乙烯磨损后也容易置换。 非水泥假体主要用于年轻、骨质条件好或返修术的病人。3）、 混合型假体： 主要是骨水泥型股骨柄假体和非骨水泥型髋臼假体配合使用。 二、关节假体的固定1、髋关节假体的固定方式 1）、骨水泥固定： 骨水泥化学名为甲基丙烯酸甲酯，其固定作用是通过容积充填微观交锁来实现的。2）、非骨水泥固定： 多孔表面假体要保证骨长人，必须具备紧密接触和稳固的最初固定这两个前提。假体孔的大小在350～ 550pm最佳，过大或过小都不利于骨的长入，孔隙度以20％～40％为宜，表面有一定的粗糙度。 3）、杂交式固定：髋臼假体和股骨柄假体在发生无菌性松动的机制上有很大的不同。骨水泥固定的髋臼假体松动多与生物效应有关，骨水泥、聚乙烯等磨损碎屑激活巨噬细胞，释放大量的细胞因子，诱发骨溶解，从而影响髋臼假体的稳定。相反，骨水泥固定的股骨柄假体的松动则多与机械效应有关，周围局部骨水泥过薄，孔隙率高影响其强度。因此，股骨假体用骨水泥固定，克服了术后大腿痛、早期假体下沉和松动现象，而髋臼则用非骨水泥固定，可以减少骨水泥固定的术后高松动率。 2、骨水泥与非骨水泥固定效果的评价 骨水泥在周期性负荷下易发生疲劳断裂，对骨组织的热损伤或微动产生的碎屑激活巨噬细胞，造成假体周围骨溶解、假体松动及应力遮挡。在非骨水泥假体与骨的粘附程度要求较少。HA能够使骨同时发生向心成骨和离心成骨作用，即使最终经过骨整合作用将会被重吸收，则在假体和骨之间不出现纤维层，使假体在无纤维组织长人的骨性环境中获得良好的固定。 虽然非骨水泥假体短期疗效优于骨水泥 假体，但也存在远期骨溶解和假体松动下沉的问题，有报道比骨水泥假体发生的机率还要高。第二、三代骨水泥技术的产生，使假体固定的效果大大增加。骨水泥假体具有价格低、手术操作难度小、术后获得即时固定、能早期下地负重等优点，使之重新得到人们的重视。 假体固定方式的选择除取决于假体和疾病本身的特点外，很大程度上还应取决于手术医师的技术水平和对某一假体的熟悉程度。 三、常见并发症人工髋关节置换是一种较大的手术，容易发生局部和全身并发症。常见的并发症有假体松动、感染、下肢深静脉血栓形成、血管神经的损伤、血肿、出血、疼痛、脱位或半脱位、骨折和异位骨化等，假体松动是人工关节 置换术最常见的并发症，也是术后返修术的 主要原因。 参考文献：人工髋关节置换术的临床应用(二)——髋关节假体的选择、固定和并发症，作者：匡光志 余楠生 

1、病例报道2、横断面研究，包括现况调查、相关性研究、时点上两  个或多个因素的比较等，是在某一特定时间对某一定范  围内的人群，以个人为单位收集和描述人群的特征以及  疾病或健康状况3、大数据的临床研究(big—data clinical trial，  BCT)在未来可能成为一种研究的主流方式并与随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)形成互补。4、病例系列分析5、分析性研究6、系统综述和Meta分析

白蛋白，书上面一般写的是 清蛋白，都是一个东西。