王洪武

患者男性，66岁。于2008.4出现吞咽困难，固体食物时明显，2008.7于当地县级医院行上消化道造影检查未见明显异常。吞咽困难症状逐渐加重，2008.11于当地肿瘤医院就诊，行上消化道造影检查提示食道中上段占位，胃镜检查取活检病理提示鳞癌。12月行手术治疗，术后未行放化疗。2009.3复查胃镜未见明显异常。后未再复查。2010.1无明显诱因出现气短，起初为活动后气短，后症状逐渐加重，静息状态下即感明显喘憋，药物治疗无效，行胸部CT检查提示纵隔淋巴结转移，气管狭窄，于2010.2.39am在120护送下自山西来我院，5pm到达我院，患者明显喘憋状，端坐位，不能平卧、半卧，不能脱离吸氧。办理住院手续后立即在手术室全麻下行气管镜检查可见气管上段后壁多个肿物生长，基底部相连，表面血管显露，病变长约4cm，肿物下部气管外压性狭窄，仅有一狭小缝隙，镜身不能通过。冻取肿物并氩气刀烧灼止血，治疗后肿物基本清除，管腔明显扩宽，但仍存在外压性狭窄，镜身可顺利通过。隆突锐利，双侧各支气管管腔通畅，腔内较多粘稠分泌物，给予充分吸引，未见新生物。术后安返病房，气短症状完全缓解，可安静平卧。术后第2天复查气管镜可见气管上段原治疗处粘膜表面被覆较多坏死物质，清理坏死物质后可见管腔呈外压性狭窄，在气管镜直视下释放Z型直筒覆膜支架。过程顺利，支架位置、膨胀良好。考虑患者下一步治疗行放疗，放疗后病灶水肿可能引起气管受压加重，管腔明显狭窄影响通气，故放置气管支架防止上述情况发生。现患者已结束放疗，无气短、喘息等不适。北京中医药大学东直门医院呼吸科王洪武

精准医学是应用现代遗传技术、分子影像技术、生物信息等技术，结合患者生活环境和临床数据，实现精准的疾病分类、诊断及评估，制定具有针对性的疾病预防、治疗和康复等医疗服务全过程,以最小化医源性损害、最低化医疗消耗，获得病患的最佳康复。 精准医学并不等同于奥巴马式“精准医学” 北京中医药大学东直门医院呼吸科王洪武2015年1月20日，奥巴马在国情咨文演讲中提出了“精准医学( Precision Medicine)”计划，呼吁美国要增加医学研究经费，推动个体化基因组学研究，依据个人基因信息为癌症及其他疾病患者制定个体医疗方案。 “精准医学”实际上就是一种精准的靶向治疗, 靶向治疗包含分子靶向、物理靶向、生物靶向等。 奥马巴所指的“精准医学”主要侧重于的是分子靶向治疗，强调的基因组、蛋白质组学等大多存在于分子层面，并以癌症等重大疾病为主要攻克对象。 物理靶向：在CT及核磁、共振等影像所示的病变范围，根据治疗计划，可在影像引导下进行物理消融治疗、放射性粒子植入、化疗粒子植入等局部治疗方法。 生物靶向：在同位素辅助下，更准确的显示肿瘤组织侵犯的范围，如PET、SPECT等。一般的生物靶向比物理靶向要超过o.5公分左右，会更加精准。（例：在物理靶向内会有肿瘤组织，但是超过物理靶向1公分内，很可能还有肿瘤细胞浸润，但是物理靶向不能清楚显示。） 分子靶向：以药物与活体内的物质在分子水平的相互作用为基础，目前应用于细胞靶向和亚细胞靶向的药物基本上都是分子靶向药物。是在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌位点（该位点可以是肿瘤细胞内部的一个蛋白分子，也可以是一个基因片段），来设计相应的治疗药物，药物进入体内会特异地选择致癌位点来相结合发生作用，使肿瘤细胞特异性死亡，而不会波及肿瘤周围的正常组织细胞。 实际上精准医学综合了基因组医学、靶向治疗、循证医疗、基于数据的医疗、整合医学、“4P”医学模式等诸多先进医学元素，是集合现代科技手段与传统医学方法，科学认知人体机能和疾病本质，以最有效、最安全、最经济的医疗服务获取个体和社会健康效益最大化的新型医学范畴。现代科技中不局限于分子层面，且加入了其他科技以及传统医学，并把有效与安全、经济，个体和社会效益放在同等重要的地位。 精准医学也并非“个体化医疗” 个体化医疗，强调的是根据个体的差异，对于不同患者，或是同一患者的不同阶段，采取独一无二的诊疗方案。 而精准医学是标准化与个体化相统一的医疗模式，根据每一位患者的特点调整医学治疗措施。但并不意味着为每一位患者生产独特的药物或医疗设备，而是指能够根据患者的特定疾病易感性不同、所患疾病生物学基础和预后不同，以及对某种特定治疗的反应不同，而将患者分为不同亚群，利用疾病的共性规律来治疗疾病，并进一步精确到疾病的亚型。 精准医学还将通过建立新的大数据网络，使医学研究与临床数据在患者的诊疗层面结合起来，以此来推动医学研究的进步与发展。 精准医学不仅能够提高疾病诊治水平，惠及民生与国民健康，还可以医学科技前沿发展，增强国际竞争力，进医疗体制改革，形成经济新增长点，带动大健康产业发展，以最有效、最安全、最经济的方式实现全民健康最大化。

患者男性，55岁，11年前因血压高行各项检查发现左肾癌，行左肾切除术，术后病理为透明细胞癌，未行放化疗。术后半年复查发现双肺多发小结节影，考虑肺转移癌，给予“干扰能”治疗,结节逐渐增大。半年前始出现刺激性干咳，无痰，无咯血，无盗汗，无胸痛，感呼吸困难，活动后明显，逐渐加重。2009年3月至5月再次给予“甘乐能”治疗，效果不佳，仍有咳嗽、呼吸困难。20天前受凉后出现发热，体温最高达40℃，伴畏寒，咳嗽加重，考虑阻塞性肺炎，给予莫西沙星、阿奇霉素抗感染治疗，体温下降至正常，咳嗽减轻。10天前再次出现体温增高，查血象高，考虑肺炎，给予头孢他啶联合依替米星抗感染后体温有所下降，于2009年6月9日收入我科治疗。既往有高血压病、糖尿病、糖尿病肾病、慢性肾功能不全、冠心病、脑梗塞病史。入院后完善常规检查，行气管镜检查术中见右上叶开口通畅，粘膜呈纵横皱襞样改变。右中间段及左上叶支气管完全被肿物堵塞，在左上叶肿物处给予二氧化碳冷冻冻取肿物，治疗后左下叶开口通畅，左固有上叶开口通畅，左舌叶开口可见，管腔未通。 因患者术中出血多，遂行支气管动脉栓塞化疗术。术后再次行气管镜下治疗，经氩气刀及二氧化碳冷冻治疗，患者喘憋明显减轻，左舌叶及右下叶背段粘膜光整，未见异常行胸部CT可见双肺多发转移灶内碘油聚集明显，治疗有效。2010年2月患者再次来院复查。行气管镜检查可见气管通畅，隆突锐利。右下叶基底段开口及左上叶舌段仍被肿物堵塞，余各管腔粘膜正常，未见新生物。现患者病情好转，双肺内多发转移灶病情平稳，因患者肾功能异常，未能继续行动脉栓塞术，现患者返回家属休养。北京中医药大学东直门医院呼吸科王洪武

患者高龄男性，94岁。患者2月前因进食时有异物感，伴有舌根部疼痛，于外院就诊发现舌部肿物，行核磁检查及取活检病理示舌根部鳞状细胞癌。未予治疗，患者无恶心、呕吐，无乏力、消瘦等不适，于2007年1月11日收入我科。入院后完善常规检查，检查发现右侧舌根部可见一个直径约4.5cm×3cm的肿物，突出于舌面，呈菜花状，触之质硬，有触痛，触之易出血。因患者家属考虑其年龄过大，拒绝行放化疗，于2007年1月18日行光动力治疗，居于避光时先后共进行3次照射，肿瘤表面坏死脱落，半月后患者返家继续避光至满1月。1月后复查舌部，可见肿瘤完全脱落，未见新生物。患者偶咳，无痰，无明显喘憋，可正常进食。患者于去年自然死亡,存活2年。北京中医药大学东直门医院呼吸科王洪武

目的 旨在动态观察气道病变患者在内镜下置入被膜金属支架后出现并发症的情况。对象与方法 回顾性分析自2005.11～2010.1住我院的气道病变患者47例。在电子支气管和/或X线引导下置入可回收性被膜金属支架。有中、重度气道狭窄患者先行氩等离子体凝固(APC)、球囊导管扩张或冷冻处理,1周后再置入支架。结果 47例患者置入支架60个，其中良性组21例置入支架28个，恶性组26例置入支架32个。38例气道狭窄患者支架置入前有先行APC、等处理。良性病变和恶性病变两组间分泌物和黏膜炎性反应程度均相似。支架置入术后第2天气道内即有分泌物潴留，第4～35天黏膜炎症反应较重；第4天均可见肉芽肿形成, 良性组明显重于恶性组，2个月后更趋显著。1周内易发生支架移位。良性组回收支架22例，54.5%在1月左右因肉芽肿提前将支架取出。按预期取出的10例支架在体内的停留时间约197天。恶性组回收支架9个, 只有2例因肿瘤治愈而将支架取出，其他均因发生并发症等而中止支架治疗，支架在体内的停留时间为58.3±22.6天。另23个支架因各种原因未能取出。北京中医药大学东直门医院呼吸科王洪武结论 支架置入后近期发生的主要并发症是分泌物潴留、黏膜炎性反应和支架移位，肉芽肿在早期即可发生，晚期则更为严重，良性组重于恶性组。支架置入后应定期行支气管镜检查，及时清除坏死物和肉芽组织，适时取出支架。当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

我国是世界上食管癌的高发地区之一，平均每年病死约15万人。男性多于女性，发病年龄多在40岁以上。食管癌的早期症状常不明显，但在吞咽硬质食物时可能有不同程度的梗噎感，胸骨后烧灼样、或牵拉样疼痛等。中晚期食管癌典型的症状为进行性咽下困难，先是难咽下干的食物，继而半流质，最后水和唾液也不能咽下。病人持续消瘦、脱水、无力。食管癌的治疗以外科手术和放疗为主。但外科手术创伤很大，完全切除有一定的难度。对于经超声胃镜检查确认为浅层损害的病灶，采用内镜下光动力治疗可能达到完全治愈。对于无法实施外科切除的中晚期梗阻性病变，采用内镜下光动力治疗，必要时以放疗协同，或辅以食管支架，可达到缓解梗阻、消除或减轻吞咽困难、控制病情、延长生命的目的，是一种较好的姑息疗法。 北京中医药大学东直门医院呼吸科王洪武光动力治疗是20世纪70年代末逐渐形成的治疗肿瘤新技术，目前在美国、英国、法国、德国、日本等不少国家已经获得国家政府相关部门的正式 批准，成为治疗肿瘤的一项常规手段。光动力治疗是利用光敏剂进入体内一段时间后，选择性地储留于肿瘤细胞内，经过特定波长的激光照射，即可引发光动力反应，像激光制导导弹一样，专门杀灭肿瘤细胞。光动力治疗既可直接杀伤肿瘤细胞，又可造成微血管破坏，造成组织水肿、缺血、缺氧，间接杀伤肿瘤。光动力治疗还能破坏肿瘤细胞生长的“瘤床”—间质，对于防止肿瘤的残留或复发很重要。光动力治疗方法很简单：术前48小时静脉滴入光敏剂，然后于给药后的24，48，72 h，自下而上对病变部位分点用激光照射，每点照射15min～20min，照射点应包括肉眼所见病变上下端各1 cm～2 cm“正常黏膜’，照射后禁食1 周，避光4 周。光动力治疗与放、化疗不同，无严重的不良反应，主要并发症：恶心35%，贫血24%，发热22%，便秘22%，胸痛20%，疼痛20%，如不注意避光可出现皮肤光毒反应。国外学者应用光动力治疗123例早期食管腺癌和鳞癌，6个月时治愈率87%，总5年生存率25%，5年疾病特异性生存率高达74%。还有学者治疗20例表浅性食管癌，经过1~2个周期的光动力治疗后，3个月时治愈率达73%，其中小于1 cm的肿瘤治愈率达86%。随访5~75个月（平均30个月）后，60%的病例无肿瘤证据。据作者观察，许多光动力治疗前滴水难进的患者，光动力治疗1周后食管梗阻症状明显改善，患者不仅可以饮水，还可进食馒头等硬质食物，1月后症状改善更为明显。在一份多中心随机、开放性临床研究中，236例部分梗阻性食管癌患者随机接受光动力治疗或Nd：YAG激光消融治疗，结果显示中位生存期在两种疗法治疗的病例分别为123天和140天，吞咽困难缓解期分别为34天和42天，差别不大，但1月时吞咽困难改善率分别为35%和9%，肿瘤客观退缩率分别为32%和20%（P<0.05），治疗次数光动力治疗少于Nd：YAG（分别为1.5和2.4次）；分别有9例和2例呈临床治愈（CR），分别有6例和2例病理上呈CR；食管穿孔发生率在Nd：YAG组为7%，而在光动力治疗组仅1% 。与Nd：YAG激光烧灼治疗相比，光动力治疗有其优越性：（1）在完全梗阻性或颈段食管癌，由于不能插入或固定内镜，往往难以实施Nd：YAG治疗，而光动力治疗的光纤维较细，插入照射不受影响；（2）光动力治疗可治疗黏膜下播散性、肉眼不能看出的病变，也可用于治疗小乳头状癌肿，而Nd：YAG不易治疗；（3）早期原位食管癌适于光动力治疗；（4）外生性、大的、出血性食管癌用Nd：YAG较好，但也可先用Nd：YAG减癌负荷，再用光动力治疗清除残存病变。（5）在已放置膨胀性支架而肿瘤又向腔内生长者，光动力治疗可消除腔内病变，而Na：YAG则禁忌。食管癌患者行光动力治疗结合放疗或化疗，疗效优于单一治疗，是治疗中晚期食管癌的一种有效方法。

恶性黑色素瘤是发生于皮肤少见的恶性肿瘤，发生于肺部更为罕见，而术后发生气管内转移更为罕见。恶性黑色素瘤的治疗以手术切除为主，尚无有效的药物治疗，近年来国外采用光动力治疗取得一定效果。作者采用氩等离子凝固（APC）结合光动力治疗（PDT）成功治愈1例转移性气管恶性黑色素瘤，值得临床借鉴。患者男，60岁，因原发性左下肺黑色素瘤术后5年、喘憋半年于2007-4-5入我院治疗，诊断：肺黑色素瘤术后气管内转移、左侧阻塞性肺炎。患者5年前曾疑左下肺腺癌，行全身化疗5周期，无效后行手术切除，术后病理示恶性黑色素瘤，予干扰素治疗1月。后间断复查胸部CT，未见明显异常，无喘憋等不适。半年前无明显诱因再次出现喘憋，胸部CT检查发现主气管下端至左主支气管开口新生物堵塞(图A,B,C,D),气管镜检查提示气管及左主支气管肿块，行全身化疗5周期（健择＋顺铂），肿瘤供血动脉栓塞治疗，期间出现左肺不张，左侧气胸及胸腔积液，多次行胸腔引流，喘憋症状仍进行性加重，以至于不能平卧。北京中医药大学东直门医院呼吸科王洪武入我院后先行全麻下气管镜检查,发现骑跨于隆突上巨大黑色肿物,管腔明显狭窄,左主支气管开口已完全堵塞,右主支气管开口随呼吸有一小缝（图E）,呼吸极为困难，稍有出血即会把管腔堵塞。先用氩等离子体凝固(APC)将肿瘤表明烧灼，以防活检时出血，再结合CO2冷冻将气道内坏死物清除，然后反复行APC及冷冻处理，直至管腔通畅。3天、7天后再次行气管镜检查，以清除坏死物（图F）。1周后，静脉内注射光敏剂Photofrin 2mg/kg，避光，2、3、4天后连续3天行PDT（630mm激光），每次20分种，照射前将坏死物清除。1月后复查气管镜，见气道内肿块完全消失，左主支气管内遗留少量色素沉着，再次用APC将色素部分烧灼，并将焦痂清除。10月后又复查气管镜，见气道黏膜光滑，左主支气管内黑色素较前明显减少，为防复发，再次用APC将色素部分烧灼，1年后复发，气道内色素基本消失，本例达治愈效果。讨论：APC是一种新型的高频电刀，通过电离的氩气将高频电流输送到靶组织，避免了电极与组织的直接接触，是一种非接触式的高频电凝技术[1]。对引起气道内阻塞的肿瘤，可用APC快速消融，缓解梗阻症状。无论发生在主气管或左、右支气管内的肿瘤，APC每次均可消除肿瘤60%左右。但对基底部较宽的肿瘤，则需多次逐渐清除，对腔内较大的肿瘤，最好结合CO2冻切，可一次性将肿瘤摘除。软镜下冷冻是将可曲式冷冻探头经气管镜的活检孔插入，把探头放到肿瘤区，探头顶端置于肿瘤表面或插入肿瘤内部，冻结后将探头连同肿瘤组织及软镜一并取出（最好在硬镜下或气管插管时结合软镜使用）[2]。如有出血，再结合APC止血。反复同步冻切及APC消融、止血，可很快将堵塞的管腔畅通，明显优于单一冷冻或APC。本例即为成功的典范。但表面的肿瘤清除后还易复发，结合PDT可有效避免肿瘤再生。PDT是先将光敏剂注入人体，光敏剂在进入机体后，会特异性地聚集于肿瘤部位并于肿瘤细胞结合，当用特定波长的激光照射后，会产生光化学反应（称为光敏反应），由此产生的光毒性物质，会破坏肿瘤细胞和血管，从而抑制肿瘤生长。PDT疗法对早期气管-支气管癌可达根治效果，对晚期肿瘤则发挥姑息治疗手段。对于气管腔内较大的肿瘤光动力治疗前，应先消融病灶，减少病灶厚度，再行PDT，常可提高疗效。本例即在消融后的1周采用PDT，维持1年未再复发，表明这种序贯治疗取得非常好的疗效。   参考文献1．张杰。氩等离子体凝固术。王洪武，杨仁杰主编。肿瘤微创治疗技术。北京科学技术出版社，第1版，2007：328～3442．  Hetzel M, Hetzel J, Schumann C, et al. Cryorecanalization: A new approach for the immediate management of acute airway obstruction. J Thorac Cardiovasc Surg, 2004,127(5):1427-14313．王洪武，杨仁杰主编。肿瘤微创治疗技术。北京科学技术出版社，第1版，2007：665～697   

                                     气道良性肿瘤少见，文献报道，传统的治疗方法多采用开胸手术[1]，创伤大，并发症多，且由于部分患者不能耐受手术而丧失了治疗机会。近年来，随着支气管镜及腔内治疗技术的发展，尤其是硬质支气管镜的应用，为气道良性肿瘤的治疗提供了新的治疗手段。近3年来，我们采取全麻下经硬质支气管镜及电子支气管镜，应用电圈套器、二氧化碳(CO2)冷冻、氩等离子体凝固（APC）等措施治疗气道良性肿瘤，取得了理想效果，现报道如下：北京中医药大学东直门医院呼吸科王洪武                                  1.资料与方法                                  1.1一般资料：本组11例患者，男7例，女4例，年龄21－84岁，平均年龄55.63+17.15岁，均为2008年4月至2011年12月住煤炭总医院的患者，经病理组织学确诊为脂肪瘤5例，多形性腺瘤2例，乳头状瘤、神经纤维瘤、错构瘤、血管球瘤各1例。病程40天至19年不等，11例患者有不同程度的发热、咳嗽、咳痰、喘憋、咯血及呼吸困难症状。病变部位：主气管内7例，左主支气管3例，左上叶支气管1例。                                  1.2仪器与设备                                      电子支气管镜：日本PENTAX                 EMB3500型；电视硬质气管镜：德国STORZ型；氩等离子体凝固仪：德国CESEL3000型，输出功率30－50W,氩气流量0.8－1.6L/min;冷冻仪：北京库兰320型CO2冷冻仪及德国ERBE冷冻仪。电圈套器：南京微创公司生产。                                  1.3治疗方法                                  11例患者中10例首次操作采用全麻下插入硬镜结合软镜进行操作，1例单独在电子支气管镜下进行操作。                                  1.3.1术前准备及麻醉：术前完善各项检查，包括血常规、心电图、血气分析、肺功能、胸部X线及CT等。硬质镜操作均行全身麻醉，术前由麻醉师和临床医师进行术前评估和麻醉评估。麻醉前面罩吸氧，预氧合5 min-10 min。术前10 min静脉滴注阿托品0.5 mg或东莨菪碱0.3 mg，以抑制气道内过多的分泌物。术中需监测血氧饱和度、心电图、血压及呼吸运动等。单独电子支气管镜下进行操作时，视情况采用全麻或神经安定镇痛术加局部麻醉。                                  1.3.2 硬质镜置入和介入操作方法：                 患者平卧于手术床上，在间接喉镜引导下或直视下插入硬质镜，接麻醉呼吸机，维持患者血氧饱和度在100%。介入操作前换用高频喷射通气（频率40次/min-80次/min），连接三通管，在不停止呼吸机的情况下通过硬质镜后端的操作孔结合电子支气管镜进行电圈套器、APC、CO2冷冻等操作。                                  1.3.3 电圈套器                 ：对于带蒂及瘤体较长的肿瘤，将电圈套器连接在高频电刀上。通过电子支气管镜的活检通道将电圈套器套扎在肿瘤上，然后启动高频电凝，将肿瘤切下，再使用光学活检钳或冷冻将切下的肿瘤取出。对于基底较宽之肿瘤或圈套器电切后之肿瘤残基可行APC及CO2冷冻治疗。                                  1.3.4 APC ：将APC探针通过电子支气管镜活检孔伸出气管镜插入端，在距病灶0.5 cm以内时开始烧灼。烧灼过程中不需停止吸氧，但以间断烧灼为宜（每次5s-10s左右），时间不能太长，并及时用活检钳取出碳化凝固的组织，以免发生凝固坏死物质燃烧。                                  1.3.5 CO2冷冻 软式可弯曲冷冻探头直径1.9mm-2.3                  mm，探针末端长度5 mm。冷源为液态CO2。将冰冻探头的金属头部放在肿瘤表面或推进到肿瘤内，冷冻5s-10s，使其周围产生最大体积的冰球，在冷冻状态下将探头及其粘附的肿瘤组织取出，必要时再插入探头，直至将腔内的肿瘤全部取出。冻取后如有出血，则结合APC止血。                                  1.3.6 根据需要，间隔48－72小时行气管镜检查，以清理坏死物质及烧灼局部残留的肿瘤组织。病史较长，肿瘤消融后伴有气管塌陷狭窄者短期置入气管支架以维持气道通畅。治疗过程中均给予心电及血氧饱和度监测。                                  1.4                 疗效判断                                      根据气道阻塞程度、治疗前后临床症状的改善、气促指数进行疗效判定。                                  气道狭窄再通的疗效标准[2]（1）完全有效，腔内病灶完全清除，功能恢复正常。（2）部分有效，超过50％的狭窄管腔重新开放，功能检查大致正常，患者症消散。（4）无效，临床上无主观和客观改善证据。                                  气促指数评分参照美国胸科协会制定的标准[3]：0 级为正常；1 级为快步行走时出现气促；2 级为平常速度步行时出现气促；3 级为平常速度步行时因气促而停止步行；4 级为轻微活动后出现气促。                                  1.5统计学方法                                     治疗前后测得的气促指数和气道狭窄程度统计学分析采用SPSS19.0软件，秩和检验。                                  2.结果                                  2.1治疗情况：11例患者中10例13次采用硬质支气管镜联合电子支气管镜镜下治疗，随后单独应用电子支气管镜治疗60次。1例行单纯电子支气管镜下治疗2次。所有患者共进行气管镜治疗75次，平均每例6.81次；其中脂肪瘤5例共行15次镜下治疗，平均每例3次，多形性腺瘤2例共行24次镜下治疗，平均每例12次；错构瘤1例共行3次镜下治疗；神经纤维瘤1例行16次镜下治疗；乳头状瘤1例行9次镜下治疗；血管球瘤1例行6次镜下治疗。                                  2.2治疗效果：11例患者治疗后临床症状、体征均明显改善，其中7例主气管内肿物完全消失；复查胸部CT                 5例阻塞性肺炎完全消散，3例肺不张完全复张，复查气管镜11例患者治疗后近期肿瘤均完全清除。近期完全有效9例，部分有效2例，此2例因治疗前曾在外院误诊为肺癌并行肿瘤放疗，治疗后管腔塌陷狭窄，需短期置入覆膜气管支架，气道塑型后取出，该2例患者共行34次镜下治疗。病人临床资料及治疗情况见表1，治疗前后气道狭窄程度及气促评分比较见表2。                                  表1  11例病人临床资料及治疗情况汇总                                                                                         编号                                                       性别                                                       年龄                                                       阻塞部位                                                       阻塞程度（%）                                                       病理诊断                                                       治疗次数                                                       镜种                                                       治疗后管腔阻塞程度（%）                                                                                           1                                                       男                                                       21                                                       主气管                                                       80                                                       乳头状瘤                                                       9                                                       硬镜+软镜                                                       0                                                                                           2                                                       男                                                       66                                                       左主                                                       95                                                       脂肪瘤                                                       2                                                       硬镜+软镜                                                       0                                                                                           3                                                       男                                                       51                                                       左上叶                                                       100                                                       脂肪瘤                                                       2                                                       软镜                                                       0                                                                                           4                                                       女                                                       54                                                       主气管                                                       95                                                       神经纤维瘤                                                       16                                                       硬镜+软镜                                                       50                                                                                           5                                                       女                                                       49                                                       主气管                                                       83                                                       多形性腺瘤                                                       6                                                       硬镜+软镜                                                       0                                                                                           6                                                       女                                                       60                                                       左主                                                       100                                                       脂肪瘤                                                       3                                                       硬镜+软镜                                                       0                                                                                           7                                                       女                                                       63                                                       主气管                                                       90                                                       脂肪瘤                                                       6                                                       硬镜+软镜                                                       0                                                                                           8                                                       男                                                       36                                                       主气管及左主                                                       95                                                       多形性腺瘤                                                       18                                                       硬镜+软镜                                                       40                                                                                           9                                                       男                                                       73                                                       左主                                                       80                                                       错构瘤                                                       3                                                       硬镜+软镜                                                       0                                                                                           10                                                       男                                                       84                                                       主气管                                                       80                                                       脂肪瘤                                                       2                                                       硬镜+软镜                                                       0                                                                                           11                                                       男                                                       55                                                       主气管                                                       50                                                       血管球瘤                                                       6                                                       硬镜+软镜                                                       10                                                                                                                         表2治疗前后气道阻塞、气促评分改善情况                                                                                         时间                                                       治疗前                                                       治疗后                                                       P值                                                                                           气道狭窄程度（%）                                                       86.18±14.36                                                       9.09±18.14                                                       0.003                                                                                           气促评分                                                       2.64±1.03                                                       0.36±0.67                                                       0.003                                                                                                                         2.3操作过程中并发症：                                     治疗过程中未发现大出血、穿孔等并发症，1例患者在硬质气管镜治疗过程中出现血氧饱和度下降，经暂停治疗，改为麻醉机直接供氧后恢复正常。1例放置支架后并发金葡菌及真菌感染，经抗感染及对症治疗后好转。                                  3.讨论                                  气道良性肿瘤极为少见，多发生于主气管。根据起源不同，病理上表现为不同的肿瘤，常见的气道良性肿瘤有乳头状瘤，多形性腺瘤、神经纤维瘤、脂肪瘤、错构瘤 、血管瘤、平滑肌瘤、软骨瘤等。良性肿瘤多生长缓慢，早期可无症状，当肿瘤生长至气管内阻塞约50%即可出现气短、呼吸困难、喘鸣症状。当肿瘤表面出现炎症溃疡，可出现痰中带血症状。                                  既往气道良性肿瘤的治疗首选外科手术治疗，但由于手术难度大、创伤重，术后肺功能受损严重，部分患者又由于某些原因不能耐受手术。近年来有文献报道可弯曲支气管镜下高频电刀、微波、激光等治疗气道良性肿瘤[4]，取得了较好效果，但当肿瘤堵塞管腔较著，导致严重狭窄，患者会出现明显的呼吸困难，随时有窒息的可能，难以耐受局麻下支气管镜检查。针对这种情况，首次治疗多采用全麻下硬质气管镜及电子支气管镜镜下介入治疗良性肿瘤，可以快速消除肿瘤，迅速缓解症状。肿瘤消除、气道梗阻解除后后续治疗多在电子支气管镜镜下完成。                                      硬质气管镜（简称硬质镜）的应用已有100多年的历史，它能保持气道通畅，并且在操作端有侧孔与呼吸机相连，故硬质镜亦称“通气支气管镜”[5]。电视硬质镜的现代价值在于可作为介入通道允许软性支气管镜及其他器械进入气道内，大大拓宽了其应用范围。通常是以硬质镜作为通道并保障通气，如果肿瘤位于主气管内，可以用各种硬质器械均可操作；如果肿瘤位于支气管内，硬质镜则作为通道，结合电子支气管镜进行各种操作。既保证了气道通气，又在硬镜不能到达的部位通过电子支气管镜进行治疗。镜下治疗的手段主要包括电圈套器、APC及CO2冷冻。电圈套器适用于有蒂或瘤体较长的肿瘤，而基底较宽、较表浅的肿瘤，则需首选APC，凝结部分再用冷冻粘出。基底较宽、明显突出管壁的肿瘤，如果质地较韧，可直接冻切，同时配合APC止血；如果质地较脆、表面血管丰富，触之易出血，则宜先采用APC，将表面显露的血管或脆弱的部分烧灼，然后结合冷冻将肿瘤取出。APC是一种新型的高频电刀，通过电离的氩气将高频电流输送到靶组织，避免了电极与组织的直接接触，是一种非接触式的高频电凝技术，具有比高频电更强的优势[6]，可快速消融肿瘤组织。CO2冷冻治疗是将冰冻探头的金属头部放在肿瘤表面或推进到肿瘤内，使其能在周围产生最大体积的冰球，在冷冻状态下将探头及其粘附的肿瘤组织取出，然后再插入探头，直至将腔内的肿瘤全部取出。                                      本组11例患者治疗后近期肿瘤完全清除，管腔通畅。临床症状明显改善、复查CT肺不张及阻塞性肺炎消失、气促评分显著改善，说明硬质气管镜联合可弯曲支气管镜镜下介入治疗气道良性肿瘤能快速有效切除肿瘤，具有创伤小、恢复快、保留良好肺功能、并发症少的优点，值得临床推广应用。应当注意，熟练掌握硬质镜置入及镜下介入操作手法及术中熟练的麻醉科医师密切配合，是保证手术成功的关键。11例患者中2例外院诊治过程中因误诊为肺癌曾行外放射治疗，在介入治疗过程中出现气管塌陷狭窄而需短期置入气管支架，此2例分别行16和18次镜下治疗，增加了病人的痛苦和经济负担，延长了病程。因此，对于气道内的肿瘤先明确病理诊断，再采用合理的治疗手段是必须遵循的原则。                                  参考文献　                                  [1]　Mathis en DJ. Surgery of                 the t rachea[ J ] . Curt S ung, 1998, 35: 462-466.                                  [2]                 Bergler W，Honig M，Gotte                 K，et                 al.Treatment of recurrent respiratory papillomatosis with argon plasma                 coagulation [J]. J Laryngol Otol,1997,111(4):381-384.　                                  [3] Ernst A，Feller-Kofman D， Becker HD，et al. Central Airway Obstruction                 American Journal of Respiratory and Critical care Medicine                 2004,169(2):1278-1297　                                  [4]郭纪全，陈正贤，涂海燕，等.经纤维支气管镜激光治疗气道内良性肿瘤26例临床分析[J].中国内镜杂志，2005，11（1）：19－21.                                  [5]王洪武. 硬质气管镜的临床应用.中国组织工程研究与临床康复, 2008,                 12(35): 6801-6805.                                  [6]Tremblay A;Marquette CH.Endobronchial electrocautery and                 argon                                  plasma coagulation:a practical approach.Can Respir J,2004,11                                  :305-310.                                                                                                                                                                                                                                                               

65岁的陆先生，1年前进行了右侧肺癌切除。孰料今年8月份咳嗽症状再次加重，复查胸片发现肺内肿瘤复发，进行了2次全身化疗，但肺内肿瘤仍不断增大，且胸闷气短进行性加重，以至不能平卧入睡，当地医生判断病人生存不超过1周。病人及家属经与煤炭总医院沟通后，随即冒险乘机从重庆来到北京。到京后病人已近休克，呼吸困难，经紧急处理后，随即送入手术室治疗。气管镜发现主气管下段有一息肉样肿物，管腔阻塞3/4，右侧支气管口堵塞。病人一边用呼吸机，一边在气管镜下行CO2冷冻及氩气刀治疗，2个小时后，终于将气道内的肿瘤“切除”，病人转危为安。后又发现气管外的肿瘤直径有6cm，随即进行了氩氦刀治疗，将大部分肿瘤冷冻消融，剩余部分植入放射性粒子。现在病人已安返重庆，身体状况大有好转。北京中医药大学东直门医院呼吸科王洪武肿瘤传统的治疗方法有手术、放疗、化疗、生物治疗及中医中药等。临床发现，80%以上的肿瘤患者确诊时已届晚期，失去手术切除的机会。因此，微创治疗为晚期肿瘤病人带来了希望。近年来随着科学技术的不断发展，新的治疗方法不断问世，特别是以局部瘤细胞灭活为主的微创靶向治疗，已成为21世纪治疗肿瘤的主导方向。新的靶向消融治疗技术如激光、冷冻、热疗等物理消融方法的广泛开展，改变了传统外科手术治疗的理念。这些方法打破了内科医生和外科医生的界限，也改变了临床科室与辅诊科室的专业领域，要求各科医生越来越密切地合作。局部靶区的冷冻、热疗、化学治疗等微创治疗，具有创伤轻、并发症少、经济有效等优势，特别是对晚期或传统治疗方法失败的患者，不失为很好的补充方法。同时，也可以与传统治疗方法结合应用，达到更好的治疗效果。著名肝胆外科专家吴孟超院士积极倡导肝癌的微创治疗，在他的领导下开展了肝癌的射频、微波、瘤体内酒精注射、氩氦刀及血管介入等治疗，取得了世人瞩目的成绩。小肝癌的微创治疗可达到与肝叶切除一样好的疗效，晚期肝癌也可用微创治疗，减轻瘤负荷。肝癌合并肝硬化的病人行肝叶切除，部分病人在手术成功后死于肝功能衰竭，而局部切除的手术死亡率明显下降，生存时间却明显延长。现代肿瘤微创治疗大致分为以下六个方面：（１）内镜下手术：包括呼吸内镜、胃镜、肠镜、胆道镜等，由原先的纤维镜发展到现在的电子镜，图像更加清晰、稳定。内镜下可完成腔内肿瘤切除、安装腔内支架、镜下注射化疗药、施行腔内放疗等操作，使原本需外科医生完成的工作，由内科医生亦可完成，而且不需手术，病人痛苦减轻，治疗费用减少，恢复时间缩短，提高了病人的生存质量。（２）腔镜下手术：包括胸腔镜、腹腔镜、宫腔镜、膀胱镜、脑内镜、关节镜等。采用腔镜技术切除肿瘤已经不是新闻，应用胸腔镜行肺癌切除术、应用腹腔镜行结肠癌切除术、直肠癌切除术、胃癌切除术、卵巢及子宫肿瘤切除，甚至行肝叶切除、胰十二指肠切除术等均已有许多报道。手术创伤确实较传统方法明显减小。但是，其局限性也是不能忽视的：淋巴结的清扫范围、无瘤技术、切除标本的完整性等，均有程度不同的缺陷。同时，腹腔镜手术外科的二氧化碳气腹和高碳酸血症、压力人工气腹的呼吸循环效应、气腹对肾脏血流动力学的影响、腹腔间室综合征等对机体的危害待进一步阐明。（3）影像引导下手术：如B超、模拟定位机、CT、MRI等引导下，可进行经皮穿刺、不开刀的手术或治疗，大大减轻了患者痛苦，提高了靶向治疗的准确性。现在，B超介入外科、CT介入外科等在某些大型医院已形成独立的专科，成为治疗肿瘤不可缺少的重要手段。（4）传统手术的微创化改革：以往为减少肿瘤术后复发率，不断扩大手术切除范围，但是最近20年来，人们对扩大切除手术的创伤及效果提出了疑问。早期乳腺癌行保留乳房的手术，其治疗效果可与根治性手术相媲美，这点已得到公认，其美容效果更是根治性手术无法企及的。随着长寿人群的扩大，高龄恶性肿瘤及伴有心肺等重要脏器疾患的患者所占比例逐渐增高，许多患者无法耐受传统外科手术，也需要我们对传统手术进行微创化改革。微切口手术切除肺癌、肾癌、肝癌等均取得成功。（5）靶向治疗：包括血管介入治疗、射频治疗、微波治疗、高能聚焦超声治疗、光动力治疗、冷冻治疗、放射粒子植入、靶向药物治疗等。不同于外科医生实施的直接切除肿瘤的方法，此类技术种类繁多，原理各不相同，但结果都是将肿瘤原位灭活，且多由内科、放射科、超声科等科室医生实施。这些技术可配合手术切除，亦可在腔镜、内镜或影像学引导下进行治疗，减轻了病人痛苦，提高了病人的生存质量。（6）内支架治疗：内支架技术的研究和应用越来越广泛，为治疗机体管腔狭窄或闭塞开拓了新的途径，取得了明显的疗效，有时优于外科手术和球囊成形术。应用范围主要有血管内支架（如上腔静脉和下腔静脉）和非血管性内支架（如呼吸道、消化管道、泌尿管道、胰胆管等）。  肿瘤微创治疗方法种类繁多，各有优势。选择时需结合病人的具体情况、临床分期及病理类型等制定个体化的治疗方案。如对空腔器官肿瘤，可采取内镜下治疗为主的方案，同时配合动脉介入治疗、放疗等；对实体肿瘤，则可采取消融治疗（冷冻、热凝固治疗）为主的方案，同时配合放疗、化疗粒子植入，以及结合分子靶向药物治疗、中医中药等。总体来说，肿瘤微创治疗有以下优势：(1)创伤小，只需在体表开很小切口或不需切口，恢复快。(2)在内镜或腔镜下即可完成，操作简单，局部疗效确切。(3)对早期肿瘤可起到根治作用，晚期可达到减瘤负荷的姑息治疗目的。(4)定位准确，选择性好，能最大限度地保护正常组织器官功能。由于具有以上诸多优势，微创治疗已经成为了肿瘤综合治疗中不可缺少的重要内容。微创治疗是一种局部治疗手段，在控制和消除局部病灶方面，与化疗和生物治疗等手段相比有绝对优势。近期作者主编的《不开刀治疗晚期肿瘤》一书已由科学普及出版社出版发行，受到广大病人的欢迎，本书对多种常见肿瘤的微创治疗方法均有描述，对临床大夫及病人均有重要的参考价值。

65岁的楚大妈是一位精明强干的人，退休10多年仍不得休闲，小服装批 发在当地颇有名气，也积攒了不少钱。可天有不测风云，一年前诊断为食道癌，在当地医院施行了食道癌切除术，胃部提到胸腔内，又进行放疗及化疗，但是病魔并未就此停下脚步。2004年五月楚大妈又出现咳嗽、气短并进行性加重，严重时几乎不能平卧，CT检查发现食道癌术后复发已经侵及主气管，气管被肿瘤压迫堵塞只留下一条小隙。有一天，她突然脸色青紫，呼吸极度困难，只能坐在凳子上喘粗气，很快她丧失了意识，吓得一家人惊慌失措。幸亏120救护车及时赶到，将她送到附近的医院。经紧急行气管支架置放术，将狭窄的气管撑开，她才转危为安，病情暂时好转。气管内支架最早起源于20世纪50年代，现多用镍钛温度记忆合金网状支架置入因肿瘤压迫气管或主气管而造成狭窄的气管、主气管内，使患者的气道梗阻症状很快得到缓解。但这时的褚大妈病情相当复杂，恶性病变范围广，波及多个器官，全身情况极差，如何进一步控制肿瘤发展，解决支架置入的后续问题，提高病人的生存质量成为一个复杂的问题 。带着这些问题，楚大妈的女儿们到处打听，四处求医，终于从因特网上查到了煤炭总医院肿瘤微创治疗中心主任王洪武教授的名字。她们慕名找到了王洪武教授，希望这“氩氦世界第一刀”能手到病除。王教授认真细致地分析了病情，认为病人不适合氩氦刀治疗。氩氦刀是籍氩气在刀尖内急速释放，在十几秒内冷冻病变组织至-120~-165℃。又可籍氦气在刀尖急速释放，快速将冰球解冻及急速复温和升温。通过快速冷冻和升温来杀灭肿瘤。氩氦刀只适合于实体肿瘤的治疗。王教授根据患者食管-气管均受损、肿瘤对常规放化疗不敏感、常规治疗方式患者难以耐受等特点，为其制定了综合治疗方法：以微创靶向治疗为主，中西医结合等多种治疗方法并用，以期控制肿瘤生长。由于患者已进行了放疗，不适合再进行，所以先行全身化疗，然后对气管内肿瘤采用光动力治疗，并结合气管镜下局部注射化疗药物，使局部肿瘤坏死、脱落。光动力治疗是将光敏药物注入体内后，药物选择性地聚集于肿瘤部位，再经激光照射后发生光化学反应，从而靶向杀死肿瘤细胞和破坏肿瘤供养血管，而对正常组织无明显破坏，也无严重的后遗症。气管镜下药物注射是用特制注射针将化疗药注入瘤体内，使原本耐药的肿瘤细胞也在局部高浓度的化疗药面前败下阵来。患者光动力治疗2月后，复查气管镜见腔内肿瘤已大部分破坏，管腔通畅。遗憾地是，3个月后，患者又出现剧烈呛咳，不能饮水。凭着丰富的临床经验，王教授当即判断为气管-食管瘘，这是气管癌或食管癌的严重并发症，一般无很好的治疗方法。为挽救患者的生命，王教授再次采取了大胆地行动，在消化科王静主任的配合下，先后放置了两根食管带膜支架，使瘘管暂时得到堵塞。但好景不长，食道癌的瘘口又趋扩大，患者再次出现呛咳现象。王教授遂决定行第二次光动力治疗，且气管、食管同步进行，这是世界上首次进行这种高难度治疗。要知道，如果瘘口周围的癌组织坏死、脱落，瘘口会更加扩大，且易引起大出血。他们制定了严格地防范措施，使第二次光动力治疗得以顺利完成，而未发生严重不良反应。1月后，患者气管-食管瘘再次恶化。王教授又四处寻找生物蛋白粘胶，将瘘道成功封堵；同时他们还积极运用祖国医学，通过服用中药汤剂固本扶正，调理气血，短期内令楚大妈恢复正常进食，再次转危为安。多种高新技术的合理选用以及传统治疗方式的大胆变革，加之中医药的配合使用，使楚大妈取得了良好的治疗效果，原本呼吸困难、难以进食的垂危老人又奇迹般地恢复了正常生活，她表示，有了这些好医生、好办法，有信心和肿瘤继续斗争下去，成为抗癌明星。当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

患者男性，18岁，于2007年1月在工地自高处坠地，致头部外伤出现昏迷，抢救过程中曾在外院行气管插管。20天后将气管插管拔出。拔出气管插管约1月后患者出现咳嗽，快走时感呼吸困难，在外院行气管镜检查，可见管腔狭窄。此后症状逐渐加重，轻微活动即感喘憋，并出现阵发性剧烈咳嗽，无痰，无咯血，无胸痛及心前区不适，于2007年7月17日转至我科继续治疗，入院后完善检查，行气管镜检查，术中可见气管狭窄，镜身不能通过，直径约2mm先予氩气刀烧灼，再予二氧化碳冻取坏死物，治疗后管腔较前明显扩宽，镜身（外径6mm）可顺利通过，患者呼吸困难得以缓解。此后间断行气管镜下二氧化碳冷冻治疗，控制肉芽组织生长。但此后管腔狭窄处反复出现肉芽组织生长，管腔狭窄，反复行气管镜下二氧化碳冷冻及氩气刀治疗，效果不明显。于2007年10月放置Z形气管内覆膜支架，术后患者感呼吸困难明显减轻，后因咳嗽剧烈不能耐受，1月后拔出气管内支架。此后仍间断感喘憋。于2007-12-27在外院行气管狭窄段切除术，术中切除2cm病变处气管，术后10天患者再次感气短，不能行走，在外院予激素类药物雾化吸入后症状有所改善，术后1月患者再次感喘憋，不能活动，在外院行气管镜检查可见气管内吻合口处管腔狭窄，镜身（外径5mm）不能通过。行电烧及球囊扩张。治疗半月后患者因轻微活动即感呼吸困难，咳嗽较重，咯痰费力，再次来我院，再予气管镜下氩气刀烧灼扩宽气道后，给予二氧化碳冷冻控制肉芽生长，治疗后呼吸困难缓解，此后定期门诊行气管镜下二氧化碳冷冻治疗，每周1次，3个月后患者主气管粘膜逐渐光整，未见肉芽组织生长，粘膜轻微充血，改为每月行1次气管镜下二氧化碳冷冻治疗。半年后患者病情稳定，主气管内粘膜光滑，无明显充血，未见肉芽组织生长，管腔狭窄，镜身（外径6mm）可顺利通过。患者可从事轻体力劳动。未再继续治疗，1年后复查气管镜，患者情况稳定，未见复发。现已治愈。北京中医药大学东直门医院呼吸科王洪武

                                    患者女性，5岁。 2007.7前出现咳嗽、咳痰伴发热，抗感染治疗2周后症状无明显缓解，仍发热，胸片检查提示左肺不张。行气管镜检查示左主支气管开口肉芽增生，取出肉芽组织后左肺复张。临床考虑支气管内膜结核，予口服异烟肼+利福平6月，间断复查胸片未见明显异常。2009.1无明显诱因再次出现咳嗽、咳痰伴发热，胸片提示左肺不张，当地医院行气管镜检查提示左主支气管开口肿物，取活检提示炎性渗出病变。予取出肿物后左肺复张，咳嗽、咳痰、发热症状缓解。2009.9复查气管镜检查提示左主支气管赘生物，为进一步治疗转入我院。辅助检查：2009.9.17气管镜检查示左主开口见前后壁均有赘生物增生附着，阻塞管腔，仅存缝隙状通道，前壁赘生物有完整包膜。越过赘生物向下探查，见其下各支气管开口位置正常，粘膜粗糙，少许稀白分泌物附着，管腔通畅，未见异物，各支通气可。右侧支气管未粘膜粗糙，余未见异常。入院诊断：左主气管狭窄、左主支气管开口肉芽增生、支气管内膜结核？左侧阻塞性肺炎。患者入院后给予抗感染对症治疗，入院后第3天于手术室静脉全麻下放置喉罩行气管镜检查可见气管及右侧各支气管管腔通畅，腔内少量稀薄分泌物，未见新生物。左主支气管中段被一肿物堵塞，深呼吸时有狭小缝隙，左主支气管后壁粘膜隆起。予冻取肿物送病理检查，氩气刀烧灼止血。治疗后肿物消失，左主支气管管腔通畅，后壁粘膜隆起处予二氧化碳冷冻治疗。左主支气管肿物病理示：支气管纤毛柱状上皮下见少许梭形细胞肿瘤，可能为纤维组织细胞瘤或孤立性纤维性肿瘤。向患者家属交代病情，目前内科治疗不能根治，可外科会诊行手术治疗。家属表示考虑患者年龄小，拒绝行手术治疗，继续于我科行气管镜下治疗。住院期间共行气管镜下二氧化碳冷冻治疗6次，出院前2009.10.20复查气管镜左主支气管管腔略狭窄，粘膜充血、水肿、增厚，表面光滑，有少量白色坏死物质，清理坏死物质后予二氧化碳冷冻治疗。2010.1门诊复查气管镜可见左主支气管管腔略狭窄，5mm镜身可顺利通过，粘膜光滑，未见赘生物。左侧上、下叶开口通畅。

                                                                                                        【摘要】  目的  食管气管瘘（ERF）是临床最常见的一种气道瘘。本文旨在探讨被膜金属支架(CZTS)封堵ERF的疗效和安全性。 方法  ERF患者在气管镜和/或X线透视下放置CZTS。原发食管肿瘤34例，肺癌12例，甲状腺癌2例。 结果 48例患者共有52个瘘口，口径0.3 cm-7.0cm。瘘口多位于主气管中下端和双侧支气管开口。伴发BPF和EMF各2例, TMF和EPF各1例。放置CZTS 52个（其中Y形 36，L和I各8）。食管放置被膜金属支架28个。50个瘘口封堵疗效：CR 4.0%，cCR 68.0%，PR 18.0%,                 NR 10.0%。中位生存时间6个月。 结论  被膜金属支架能有效封堵ERF、BPF和TMF。选择合适形状的支架最为重要。分叉型气管支架尤其适于隆突周围瘘口。北京中医药大学东直门医院呼吸科王洪武                                                                     Application of Covered Metalic Stents for Sealing                 of Airway Fistulas                                  Hongwu WANG, Dongmei LI，Nan ZHANG，Hang ZOU, Lingfei LUO, Hongming MA, Yunzhi ZHOU,                 Jing LI, Sujuan LIANG                                  Minimal Invasive Tumor                 Therapy Center,                 Meitan General                 Hospital, Beijing                 100028,China                                  Corresponding author：Hongwu WANG                                  【Abstract】                                  Objective Esophagorespiratory fistula (ERF)  is the most common airway fistula，which is very difficult to                 be treated. This study is to evaluate the                 safety and clinical efficacy of metallic                 covered Z-type stents (CZTS) for sealing                 of airway fistulas. Methods Patients with ERFs were retrospectively reviewed for the treatment                 of CZTS by the guidance of                 bronchoscopy or fluroscopy. The fistulas were caused by                 esophageal（n=36），bronchogenic                 (n = 12) and                 thyroid （n=2）carcinomas.                                  Results                 There were 50 ERFs in 48 patients with fistula size from 0.5 cm to 7.0cm. Most of ERFs                 were located in middle & lower trachea or bilateral bronchial orifices. The                 coexisting fistulas were bronchus-pleural fistulas(BPF，2cases),                 trachea-mediastinal  fistulas (TMF，1                 case),  esophagus-mediastinal  fistulas (EMF，2 cases) and                 esophagus-pleural fistula(EPF，1 case). 52 CZTS                 （36 Y-shaped ，8 L-shaped and 8 I-shaped）and 28                 esophagus metal stents had been placed.                  The sealing effects of fistulas were                 complete response 4.0%，clinical complete                 response （ cCR）68.0%, partial response(PR) 18.0%, no response(NR) 10.0%. The effective rate was 90.0%.The                 median survival duration of all patients was                 6 months. Conclusions The use of CZTS appears                 to be safe and feasible for the palliative treatment of  ERF，BPF and TMF. Airway stent placement should be of choice in                 patients with ERF, and then                 esophagus stents should be given if airway stents were failed. Airway                 bifurcation stents were especially suitable for the sealing of fistulas near                 trachea carina.                                   【Key words】Esophagus neoplasma; Lung neoplasma;                 Esophageorespiratory fistula; Stents                                                                                                                                                      

                                                   79岁高龄的许老天生是一位乐天派，儿孙绕膝，生活幸福美满，每日2瓶啤酒、2包香烟，更令他逍遥自在。当半年前出现咳嗽、咯血时也未在意。后在家属的强烈要求下，才到医院就诊，CT检查发现右上肺有一巨大肿块，体积达 8.5cm ×9.4cm，一家人惊愕不已，不知何时老人肺内长出这么大肿瘤，家属正一筹莫展之时，朋友将他介绍到了煤炭总医院。经肿瘤微创治疗中心王洪武主任行气管镜检查确诊为右上肺鳞癌，镜下可见癌肿已堵塞右肺上叶支气管。由于老人年龄大，既往曾行胃大部切除术，长期吸烟致肺功能差，不能手术治疗，鳞癌对化疗、放疗均不敏感，常规治疗方法对其已束手无策。王洪武主任针对患者病情特点，精心设计治疗方案，决定采用最新的微创治疗方法，多种治疗手段结合向肿瘤宣战。针对巨大的原发灶，首先选用氩氦靶向治疗。手术在CT室进行，精确定位，局部麻醉，经皮肺穿刺，多刀组合，一次冷冻即消灭肺部原发灶90%以上，再将化疗药物直接注射到肿瘤组织内，使冷冻-化疗同步进行，因化疗药物在局部达到较高的浓度，冷冻化疗也使本来对药物不敏感的肿瘤也发生了明显变化，起到了冷冻、化疗叠加的作用。北京中医药大学东直门医院呼吸科王洪武氩氦刀（即氩氦靶向治疗系统）系采用美国太空火箭制导和多项欧美专利技术，是世界上第一个兼具超低温和热效应双重功能的医疗系统。它的发明较好地解决了超低温治疗中靶区的精确控制和监控的临床难点，减少了对正常组织的损伤，使肿瘤的超低温靶向冷冻和热疗成为现实，为肿瘤冷冻靶向治疗奠定了基础。以新型的冷媒—氩气、热媒—氦气为基础的冷冻超导手术系统，引用氩气快速超低温致冷技术，在十几秒内冷冻病变组织至零下120~165℃。又可籍氦气快速将冰球解冻及急速复温和升温。其降温及升温的速度、时间和温度、冰球大小与形状，是可精确设定和控制的。手术进行地很顺利，老人于次日即下床行走，并喝上了他难以割舍的啤酒。一周后医生又将他病灶内冷冻坏死的物质抽出，加快恢复进程，同时对老人加强支持治疗，顺利完成第一阶段疗程。在患者经过4个月的休养后，医生又针对其肺部残存的肿瘤采取第二次氩氦刀冷冻治疗，术后1周，CT复查见肿瘤已全部呈低密度改变，经肺活检证实肿瘤细胞已破坏，原来冷冻的部位已被纤维组织取代。为了消灭支气管内的肿瘤，在氩氦刀术后的第二周，又对患者采取了一种新的高科技治疗方法—光动力治疗。光动力治疗是20世纪70年代末开始形成的一项治疗肿瘤新技术，目前在美国、英国、法国、德国、日本等不少国家已经获得国家政府相关部门的正式批准，成为治疗肿瘤的一项常规手段。首先，在病人体内注射光敏剂，48小时后再用特定波长的激光照射，引发光敏反应，从而破坏肿瘤细胞。这种方法不同于放疗、化疗，无严重药物不良反应，属微创、靶向治疗，一般病人均可耐受。许老在应用光敏剂48小时后，通过气管镜照射前，先在镜下将化疗药物直接准确地注射到肿瘤内部，进行局部化疗，再用光纤照射气管内病变段，三次照射后气管内肿瘤明显坏死缩小，原已堵塞的管腔扩大，不张的肺叶得以复张，复查CT可以发现原来巨大的肿瘤已经变成空洞，并逐渐弥合。老人的身体状况及精神状态均明显好转，高科技微创治疗方法攻克了老人的不治之症。                                                                                                                    

      7月10日下午，煤炭总医院召开新闻发布会，宣布该院在京城大医院中率先开通呼吸道梗阻诊疗“绿色通道”，并承诺对因肿瘤引起的气道梗阻，气管切开、插管、支架或外伤引起的气道再狭窄，气管结核引起的气道狭窄、异物误吸引起的气道梗阻的本市或是外地的患者，均实行24小时接诊，保证在住院半小时内得到有效治疗。北京中医药大学东直门医院呼吸科王洪武      据煤炭总医院院长王明晓介绍，呼吸道梗阻，是内科急症，如不及时处置、抢救，将与急性心肌梗塞、脑梗塞一样，危及生命。而由于一些医院缺少抢救条件和技术手段，使得出现呼吸道梗阻的患者在转院途中奔波、折腾，不仅延误了救治，甚至有的因窒息而不幸离世。      近年来，煤炭总医院通过引进在国内较早开展支气管镜介入治疗专家王洪武，斥资2000多万元配备国际先进的气管镜和数字减影仪、螺旋CT等设备，建造了抢救呼吸道梗阻的专用手术室，精心打造呼吸内科这一特色科室。目前，这一技术团队在王洪武副院长带领下，10余人均能单独、熟练开展多项气管镜下介入治疗。其中：呼吸内镜核心主力有6名医师，2名主任医师从事内镜工作均超过10年，还有2名副主任医师和2名主治医师，多数是博士或是硕士学历。至目前已接诊了近万例次呼吸道梗阻病人，每年均接受从协和医院、肿瘤医院、部队医院以及全国各地的病人。如：去年8月成功救治由成都辗转来京的男孩“小警匀”，以及今年5月为专程来京求医的12岁河北女孩张心语从其气管中成功取出“樱桃”瘤，都先后为新闻媒体所关注并报道。      王明晓院长介绍，此次煤炭总医院决定由呼吸内科（中国抗癌协会肿瘤介入治疗委员会呼吸内镜分会组长单位）牵头，在首都开通首家呼吸道梗阻诊疗“绿色通道”，旨在让有更多的病人受益、造福全国百姓。呼吸道梗阻的患者到达医院后先到急诊科筛查, 由急诊科立即通知肿瘤内科或呼吸内科值班大夫接诊病人，决定是否收住院择期或急诊手术，必要时即刻通知上级大夫进行会诊；如需急诊手术，立即通知科主任及手术室做好相应准备，无论病人病情如何，均以最小的代价、最快的速度拯救生命，用爱心和精湛的医术为患者铺就生命的绿色通道。      会上，煤炭总医院副院长王洪武介绍了呼吸道梗阻诊疗“绿色通道”的软硬件情况，国家卫计委的有关领导王辰等到会祝贺。      附：      气道梗阻性疾病诊治绿色通道值班电话:64667755(总机)转呼吸内科（2262）或肿瘤内科（2266）      煤炭总医院王洪武副院长，目前担任国家卫生部呼吸内镜专家委员会委员，中国抗癌协会肿瘤介入专业委员会呼吸内镜分会主任委员，中国研究型医院学会常委，亚洲冷冻学会常委，中华医学会呼吸分会介入治疗学组委员。现已完成气管镜介入治疗9000余例次，氩氦刀1000余例次。发表大量关于支气管镜文章，具有丰富的支气管介入治疗经验。人均4级手术例数超过100例次/年，编撰10余本相关书籍。