李子荣

股骨头坏死：诊疗的进展与挑战 李子荣 中日友好医院骨科、骨坏死与关节保留重建中心 股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head, ONFH）系骨科常见且难治性疾病。围绕ONFH的各项研究，终极目标是保留和挽救患者自身的关节而不是置换它。当然，保留的关节必须具有良好的关节功能，即无痛或仅有轻度不适（无需长年服用止痛剂）；保持能满足日常生活的关节活动度（屈曲活动≥90°，有一定范围的内收—外展及内外旋功能），无畸形。否则，就应行人工关节置换。中日友好医院骨关节外科李子荣 欲使保留的关节获得优良疗效，关键在于①尽可能获得准确诊断；②尽可能获得早期诊断；③针对患者各自情况给予个体化的合理治疗。 一、认识ONFH的特点，提高确诊率 ONFH为股骨头血供障碍引起的一系列病理改变。不同原因（激素、酒精、创伤等）引起的ONFH其病理改变相似。国际骨循环学会（ARCO）及美国医师学会（AAOS）对ONFH的定义为：ONFH是股骨头血供中断或受损引起骨髓成分及骨细胞死亡，随后发生修复反应，继而导致股骨头结构改变，发生股骨头塌陷及国际功能障碍的特殊性疾病。目前我国对ONFH存在扩大诊断和错误诊断的倾向，主要原因系认识不足，对诊断标准缺乏了解。少数民营医院为了商业利益，故意扩大诊断，过度治疗，也值得关注。 ONFH有其诊断标准。2006年，国内关节外科及骨坏死专家进行过讨论，并形成专家建议（中华骨科杂志 2007；27（2）：146~148），提出ONFH的诊断标准： （一）、主要标准 1.临床症状、体征和病史：髋部痛以股骨沟部为常见，臀部、大腿痛存在，髋关节内旋活动受限且疼痛加重，可有应用糖皮质激素，酗酒或髋部外伤史中之一； 2. 股骨头MRI的T1WI显示带状低信号，或T2WI双线征（double line sign）； 3. X线片改变为股骨头塌陷不伴关节间隙变窄；股骨头内有分界清晰的硬化带，或有新月征（软骨下骨折）； 4. 核素骨扫描热区中出现冷区； 5. 骨组织活检显示骨小梁的骨细胞空隐窝多于50%，且累及邻近的多根骨小梁，有骨髓成分坏死和脂肪变； （二）、次要标准 1. X线片显示股骨头塌陷伴关节间隙变窄，股骨头内囊性变，斑点状硬化，股骨头前外侧变扁； 2. 核素骨扫描示股骨头内热区； 3.股骨头MRI示等质或异质低信号强度。 符合二条主要标准或一条主要标准和二条次要标准即可诊断为ONFH。 何谓早期诊断？目前在国际上经常采用的分期法（Ficat，Steinberg，ARCO等）均规定早期诊断的概念为0—Ⅱ期。 对0期仍存在诸多争议：0期是否存在？0期有多长？它的病理特点？有何非侵入手段诊断？大量的研究和临床实践证明，0期是确实存在的。以糖皮质激素（Corticosteroid，以下简称激素）相关的ONFH为例，诸多国内外学者均有类似发现。日本久保教授对应用免疫抑制剂的肾移植患者应用MRI检测，发现从用药开始至MRI图像显示坏死（Ⅰ期）的间隔最短为9周；我们检测SARS患者从应用激素到MRI阳性的间隔在3～9月之间。临床收治的患者从应用激素到MRI出现阳性改变间隔均在1年以内（最早一例为4月），因此认为0期的时间在9周～1年以内。动物实验模型显示0期组织病理改变为骨髓细胞坏死，脂肪细胞增大，融合成片，骨小梁的骨细胞隐窝空虚，但修复反应尚无启动。 目前临床对0期尚无非侵入检查手段作出诊断。动物实验显示，应用动力增强，对照剂注射检测MRI血流的改变，有希望对ONFH作出0期诊断，但目前仍在研究中，尚未在临床应用。 可以想象，如临床能对ONFH作出0期诊断，并从0期起干预，许多ONFH患者可在0期获得逆转，此在激素相关的ONFH是可能的，但酒精相关的ONFH却很难。因为，酒精性ONFH从饮酒到临床诊断ONFH都要经历漫长间隔（本中心最短者酒龄7年），多数在10～20年以上。 Ⅰ期ONFH的诊断，MRI具有极高的特异性和敏感度（96%～99%）。典型的Ⅰ期MRI图像为T1WI带状低信号，T2WI双线征，对T1或T2图像可疑者，加摄T2抑脂或STIR可清楚显示高信号的坏死区。目前临床的困难在于如何使Ⅰ期ONFH患者到骨科就诊。因为Ⅰ期ONFH即无临床症状也无体征，因此，对应用激素患者行MRI普查才有希望获得Ⅰ期ONFH。目前对应用激素的患者（这些患者多分布在移植、免疫、肾病、血液、皮肤、创伤等专业）在应用激素（相当于甲强龙2000mg以上，用药超过30日，静脉冲击治疗者）在用药后3月～1年行MRI扫描，大于90%的Ⅰ期患者可明确诊断。对来骨科就诊的ONFH患者，如一侧已诊断，另一侧无症状，应作双髋MRI，无症状侧的Ⅰ期骨坏死也可确诊。因为双侧ONFH的进展多数患者是不同步的。 对髋部创伤者，ONFH的Ⅰ期诊断也是可能的，对外伤后6月以内的患者（包括应用钛钉内固定的股骨颈骨折）行MRI也可发现Ⅰ期ONFH。 当然，上述患者普遍行MRI，有浪费医疗资源的嫌疑。同时，对酒精性ONFH也不可能。因此，对非创伤性ONFH患者进行基因检测，找出易感者，对易感者及早行MRI检测和有效干预，是我们的研究目标。目前国内外的基因检测研究，均是先设定与疾病发生可能的相关基因，如凝血、纤溶、脂肪代谢，血管内皮等再进行SNP筛选，因此出现许多相互矛盾的结论。因为人体基因的SNP数量巨大，所设定的基因可能根本不是骨坏死的易感基因，而要从数量巨大的SNP中找到相关基因，如同大海捞针，瞎子摸象。目前高通量的SNP检测仪器已应用，采用此设备，进行全基因检测或全部外显子检测才有望找到真正的易感基因。 临床上诊断为Ⅱ期的ONFH，实际上多数已进展到Ⅲa期。如临床发现，患髋疼痛较重，跛行。MRI显示骨髓水肿，虽然X线片显示Ⅱ期改变，也不要轻易诊断为Ⅱ期，对这些患者行CT扫描，冠状、矢状及轴位二维重建，绝大多数患者可显示股骨头皮质断裂或软骨下骨折线。文献报导及我们的临床实际，采用CT扫描，从Ⅱ期诊断上升为Ⅲa诊断率在30%～50%之间。 二、易误诊为ONFH的部分髋部病变 1.正常变异：包括滑膜疝凹（Synovial herniation pit）、骨岛、中心化的圆韧带（特别在冠状位MRI图像上）。 2.髋部股骨头骨髓水肿。许多疾病为伴有股骨头颈部骨髓水肿。最常见临床上最易混淆的为特发性暂时性骨髓水肿综合征（idiopathic transient bone marrow edema syndrome， BMES）。BMES多累及中青年（20~55岁），也可发生在老年。典型的临床特点为无明显诱因的髋部疾病和跛行、关节活动受限不重。MRI对BMES的诊断具有高度敏感和特异。典型的MRI的T1WI图像为股骨头颈甚至扩展到转子部的低信号带，T2WI呈现高信号带，常有中至重度的关节积液。临床上普遍误诊为ONFH，甚至发生在大的教学医院放射科。根据大量临床病例研究，并发骨髓水肿的ONFH实际上已进展到中晚期（Ⅲ期），此时患者髋部疼痛重，其骨髓水肿的特点不同与BMES，ONFH的骨髓水肿T2WI高信号，但在软骨下区有片状低信号（坏死区），有时可能伴有软骨下骨的高信号带（骨折线）。对两类骨髓水肿的鉴别以CT扫描二维重建可清楚显示，BMES无骨折线，无皮质断裂，而ONFH可显示皮质断裂或骨折线。 3. 除BMES外，应与ONFH相鉴别的髋部病变包括股骨头软骨病变（青年），软骨下不全骨折（中老年），早期骨关节炎，软骨母细胞瘤，股骨头挫伤等。 4. 特别要强调，国内很多专科医师仍把AS累及髋部病变，髋关节发育不良继发骨关节炎及RA诊断为ONFH，其实是不对的。这些病变多可伴有骨坏死，但本身却是与骨坏死不同的病理改变，不应混淆。 三、 股骨头外侧柱残存与股骨头塌陷的关系研究及治疗方案选择。 本中心通过对146例SARS患者应用激素引起的ONFH持续的随访（1~8年）及临床收治1300余例保存患者自身关节治疗病例1~15年的随访，发现骨坏死存在两种不同的病理类型，一类为骨髓坏死，一类为骨髓及骨皮质均坏死，前者普遍发生于长骨骨干于干骺端（称为骨梗死， bone infarction），后者主要发生骨髓坏死，皮质骨残存，则不管是否治疗（手术），预后均好，如合并皮质骨坏死，则预后较差，出现股骨头、肱骨头、膝部髁面的塌陷在所难免。 根据股骨头形状，我们将股骨头分为外侧柱（包括外侧皮质及股骨头宽度的15~20%），中间柱（30~50%）内侧柱（20~30%）。根据坏死病灶的位置作出中日友好医院的分型。 分型 受累的区域 外侧柱 中间柱 内侧柱 a（内侧型） √ √ × b（中间型） √ × × c1（外侧型） 皮质存 × × c2（极外型） × √ × √ c3（全头型） × × √ × 分期仍按ARCO及Steinberg 治疗选择（中日友好医院法） Ø 0期：干预：研究中 Ø Ⅰ、Ⅱ期 a（内侧型） 观察、药物 b（中间型） 细针减压、MSC、冲洗波或加病灶清除、打压植骨或钽棒支撑 c1（外侧型） 减压植骨、MSC支撑（带血管腓骨、髂骨、带肌蒂骨），慎用钽棒 c2（极外型） 同c1，不宜用钽棒、TRO c3（全头型） <50岁 同c1 >50岁 药物、冲击波、观察 治疗选择（中日友好医院法） Ø Ⅲa、b期 c1 观察、药物 <50岁 同Ⅰ、Ⅱ期 >50岁 症状重（疼痛、跛行）关节置换 c2（极外侧型） <40岁 TRO >40岁 同Ⅰ、Ⅱ期、c1，不宜用钽棒 c3（全头型） <40岁 同Ⅰ、Ⅱ期、c1 >40岁 症状重，关节置换CoC，MoM Ø Ⅲc、Ⅳ期 症状轻 观察、药物 症状重 关节置换 按上述治疗方案，随访了超过300例病例，结果显示，按上述方案治疗，预后较好。对股骨头外侧柱（包括皮质）无存的C型患者，如年龄>50岁，选择保存关节的治疗预后均不好，多数患者在治疗后1~3年塌陷而不得不行关节置换。因此对这类患者，作姑息治疗（钻孔减压）一旦疼痛较重，关节功能严重障碍，则宜选择关节置换。 需要强调的是，保存患者自身关节治疗的目标是要使患者获得一个功能良好的关节。基本条件是无痛或仅轻度不适（Harris疼痛≥40）、有一定的活动度（屈曲≥90°，有适度外展、外旋功能）、无畸形。如不能保存上述条件，则宜及时改为关节置换。如假体选择恰当，有相应的技术条件，教育患者术后应用，及时复访，良好的关节功能可在90%以上的患者保持15~20年以上，即使非常年青者（<40岁）。因此，人工关节置换在ONFH仍有重要地位，将人工关节视为洪水猛兽，片面曲解也是错误的。个体化选择治疗方案要求医师细微检查，全面衡量，与患者认真讨论，慎重决策。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

2006年4月14日，由中华医学会骨科分会关节外科学组和中华骨科杂志编辑部召集全国在骨坏死及关节外科领域有丰富经验的23位专家座谈，就股骨头坏死的诊断和治疗标准进行了深入的讨论或书面发言，取得共识。专家认为，目前国内对股骨头坏死存在诊断泛化，治疗不规范疗效且无统一标准等问题，急需规范化的诊断和治疗标准。下述为初步总结稿。中日友好医院骨关节外科李子荣 股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head, ONFH）又称股骨头缺血性坏死（avascular necrosis, AVN）是骨科领域常见且难治性疾病。ONFH分为创伤性和非创伤性两大类，前者主要因髋部外伤（股骨颈骨折，髋关节脱位等）引起，后者在我国的主要原因为应用皮质类固醇（corticosteroid）及酗酒。ONFH为渐进性疾病，未经有效治疗，约80%左右会在发病后1~4年内进展至股骨头塌陷。一旦出现股骨头塌陷（新月征（＋），crescent征（＋））则多数患者在数年内将进展到严重骨关节炎而需作人工关节置换。非创伤性ONFH主要累及中青年，约80%双髋发病。中青年的人工关节置换后长期疗效仍难以预测。因此，寻求有效的保存患者自身关节（joint-preserving）的治疗方法尤为重要。而取得此类治疗优良疗效的前提是早期诊断和早期有效治疗。 一、 定义：综合国际骨循环研究会（Association Research Circulation Osseous, ARCO）及美国骨科医师学会（American Academy of Orthopaedic Surgeons, AAOS）的定义，将ONFH定义为：ONFH是指股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变，股骨头塌陷，关节功能障碍的疾病。 二、 诊断标准：综合日本厚生省骨坏死研究会（Japanese Investigation Committee, JIC）和Mont提出的诊断标准，结合我国的情况建议我国的诊断标准。 主要标准： 1. 临床症状、体征和病史：髋关节痛，以腹股沟和臀部、大腿为主，髋关节内旋活动受限，有髋部外伤史或应用皮质类固醇及酗酒史。 2. X线片改变：（1）股骨头塌陷，不伴关节间隙变窄；（2）股骨头内有分界的硬化带；（3）软骨下骨有透X线带（新月征（＋），软骨下骨折）。 3. 核素扫描示股骨头内热区中有冷区（cold in hot）。 4. 股骨头的MRI的T1加权相带状低信号（带状类型）或T2加权相有双线征（double line sign）。 5. 骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于50%，且累及邻近多根骨小梁，骨髓坏死。 次要标准： 1. X线片示股骨头塌陷伴关节间隙变窄，股骨头内囊性变或斑点状硬化，股骨头外上部变扁。 2. 核素骨扫描示冷区或热区。 3. MRI示等质或异质低信号强度而无T1相的带状类型。 确定诊断：二个或以上主要标准阳性。 可能诊断：一个主要标准阳性或四个及以上次要标准阳性，其中至少应包括一个X线片阳性改变。 三、建议的诊断方法： 1. 临床诊断。仔细询问病史，包括髋部外伤、应用皮质类固醇、饮酒或贫血史等。询问临床症状，包括疼痛部位、性质、与负重的关系等。体检包括髋关节旋转活动情况。 2. X线摄片。X线片对ONFH的早期（0,Ⅰ）诊断困难，Ⅱ期以上的病变可显示阳性改变，如硬化带、透X线的囊性变，斑点状硬化，软骨下骨折及股骨头塌陷等。推荐的X线摄片为双髋后前位（正位）和蛙式侧位（frog lateral view）。后者可更清楚显示股骨头坏死区的改变。 3. 磁共振扫描（magnetic resonance imaging, MRI）。MRI对ONFH诊断的敏感度和特异性达96%~99%，为早期诊断最可靠的手段。典型ONFH的MRI改变为T1加权相显示股骨头残存骨骺线以近或穿越骨骺线的蜿蜒状带状低信号，低信号带包绕高或混合信号区。T2加权相出现双线征（double line sign）。建议的扫描序列为T1及T2加权，对可疑病灶可另加T2抑脂或STIR序列。常规应用冠状位与横断面扫描，为更精确估计坏死体积及更清楚显示病灶，可另加矢状位扫描。应用Gadolinium增强的MRI对检测早期ONFH特别有用。 4. 核素扫描。核素扫描可用于诊断早期ONFH，但其敏感度高而特异性低。采用TC99二磷酸盐扫描若出现热区中有冷区即可确诊。但单纯核素浓集（热区）则应与其它髋关节疾病鉴别。此检查可用于筛查病变及显示多部位坏死灶。SPECT可增加敏感度，但特异性仍不高。 5. CT扫描。CT扫描对Ⅰ期ONFH的诊断无帮助，但对Ⅱ、Ⅲ期病变可更清楚显示坏死灶的边界、面积、硬化带情况，病灶的自行修复及软骨下骨折情况。CT扫描显示软骨下骨折的清晰度与阳性率优于MRI及X线片。加用二维重建可显示股骨头冠状位整体情况。CT扫描对确定病灶及选择治疗方法有用。 6. 其它检查。正电子断层扫描（PET），其它核素如Ga67，胶体硫等标记的核素扫描，T2动态MRI灌注血流测定等用于ONFH的早期诊断尚在实验探索中，未在临床常规应用。 四、 鉴别诊断 髋部许多疾病与ONFH有类似的影像学改变应于鉴别。 （一） 类似X线改变的疾病 1. 中、晚期骨关节炎。鉴别不难，但当关节间隙轻度变窄，出现软骨下囊性变时会混淆，CT扫描可示硬化并有囊变，MRI改变以低信号为主，常伴有股骨头内下缘骨赘等可鉴别。 2. 髋臼发育不良继发骨关节炎。股骨头包裹不全，髋臼浅股骨头外上部关节间隙变窄、消失，骨硬化、囊变，髋臼对应区出现类似改变，与ONFH容易鉴别。 3. 强直性脊柱炎累及髋关节炎。常为青少年男性，双骶髂关节受累，HLA-B27（＋）,股骨头保持圆形，但关节间隙变窄、消失甚至融合，故不难鉴别。部分长期应用激素者可合并ONFH，股骨头可出现塌陷但常不重。 4. 类风湿关节炎。多见女性，股骨头保持圆形，但关节间隙变窄、消失。常见股骨头关节面及髋臼骨侵蚀，鉴别不难。 （二） 类似MRI改变的疾病 1. 暂时性骨质疏松症（idiopathic transient osteoporosis of the hip, ITOH）。多见于中年，属暂时性疼痛性骨髓水肿。X线片示股骨头、颈甚至转子部骨量减少。MRI可见T1加权相均匀低信号，T2加权相高信号，范围可至股骨颈及转子部，无带状低信号，可与ONFH鉴别。此病可在3~6月自愈。 2. 软骨下不全骨折。多见于60岁以上老年，无明显外伤史，突然发作的髋部疼痛，不能行走，关节活动受限。X线片示股骨头外上部稍变扁，MRI的T1及T2加权相显示软骨下低信号线，周围骨髓水肿，T2抑脂相示片状高信号。 3. 色素沉着绒毛结节性滑膜炎。此病多见于膝关节，髋关节受累少见。累及髋关节的色素沉着绒毛结节性滑膜炎的特点为青少年，髋部轻中度痛伴有跛行，关节活动受限，早、中期轻，晚期受限明显。CT扫描及X线摄片可显示股骨头、颈或髋臼的皮质骨侵蚀，关节间隙轻、中度变窄。MRI示广泛滑膜肥厚，低或中度信号强度，分布均匀，累及全关节。 4. 股骨头挫伤。中年有髋关节外伤史，髋部痛，跛行。MRI示股骨头内T1加权相中信号强度，T2加权相高信号强度，以股骨头内侧多见。 5. 滑膜疝洼（synovial herniation pit）。此为滑膜组织增生侵入股骨颈部皮质的良性病变，MRI示T1加权相低信号，T2加权相高信号的小的圆形病灶，多侵蚀股骨颈上部皮质，通常无症状。 五、分期 股骨头坏死一经确诊，则应作出分期。科学的分期可指导制定合理的治疗方案，准确判断预后，使疗效有可比性。建议的分期方法ARCO分期，Steinberg分期及Ficat分期，标准附后。 六、治疗 制订合理的治疗方案应根据坏死的分期、坏死体积、患者年龄、关节功能、职业等综合考虑。 目前尚无一种方法能治愈不同类型、不同分期及体积的ONFH。治疗ONFH的方法包括观察、非手术治疗和手术治疗，各有其适应证。 股骨头坏死的治疗为非手术治疗和手术治疗两大类。 1. 非手术治疗。非手术治疗的疗效尚难预料。 （1） 保护性负重。保护性负重能否减少股骨头塌陷仍存争论。使用双拐对减少疼痛有用，建议使用。不提倡使用轮椅。 （2） 药物治疗。对ONFH的早期（0、Ⅰ、Ⅱ）可适用，治疗的药物包括非甾体消炎止痛剂，针对高凝低纤溶状态使用低分子肝素及相应中药；应用阿仑磷酸钠等防止股骨头塌陷，扩血管药物及消除骨髓水肿的药物均可选用。 （3） 各种物理方法治疗，包括体外震波、高频磁场等，这些治疗对缓解关节疼痛，促进坏死骨修复有帮助。 2. 手术治疗。手术治疗包括保存患者自身股骨头和人工关节置换术两大类。多数ONFH会面临手术治疗。 保存股骨头的手术包括髓芯减压，各类植骨，各种截骨术。适用于ARCOⅠ、Ⅱ期和Ⅲ期早期，坏死体积在15%以上的ONFH。如方法选择适当，可避免或推迟人工关节置换术。 （1） 股骨头髓芯减压术（core decompression, CD）。CD术用于ONFH历史最长且疗效肯定，为治疗Ⅰ、Ⅱ期ONFH的重要方法。建议应用细针（3mm左右），在透视引导下多处钻孔。可配合自体骨髓细胞移植，BMP等植入同时进行。不应在晚期（Ⅲ、Ⅳ）使用。 （2） 带血管自体骨移植。应用较多的有带血管腓骨移植，带血管髂骨移植等。适用于Ⅱ、Ⅲ期ONFH，如应用恰当，疗效较好。但此类手术可合并供区并发症，手术创伤大，费时，疗效不恒定。 （3） 各类不带血管的骨移植术。应用较多的有经股骨大转子减压植骨术、经股骨头颈灯泡状减压植骨术。植骨方法包括压紧植骨（impaction bone graft）、支撑植骨。应用的植骨材料包括自体皮质骨、同种松质骨、异体骨、骨替代材料。此类手术适用于Ⅱ期和Ⅲ期早期的ONFH，手术创伤小，并发症低，如应用恰当，中期疗效较好。 （4） 各类截骨术。截骨术的原理是将坏死区移出负重面，将未坏死区移入负重面。应用于临床的截骨术包括内翻或外翻截骨、经股骨转子旋转截骨术等。适用于坏死体积中度的Ⅱ期或Ⅲ期的早、中期的ONFH。如技术应用恰当，疗效尚可。但此手术对以后需作人工关节置换术的患者带来较多的技术困难。 （5） 无症状的ONFH治疗。对此存争议，有研究认为对坏死体积大（>30%），坏死位于股骨头负重区的ONFH应积极治疗，不应等待症状出现。 （6） 人工关节置换术。股骨头一旦塌陷较重（Ⅲ期晚、Ⅳ期、Ⅴ期）、关节功能障碍、疼痛重，应选择人工关节置换术。 对年青患者(<50岁)，可选用有限股骨头表面置换，金属对金属的表面置换，双动型股骨头置换。此类关节成型术为过渡手术，其可为日后翻修术保存更多的骨质。上述各种关节成型术有其适应证、技术要求和并发症，应慎重选择。 人工全髋关节置换术对晚期ONFH有肯定疗效。一般认为，采用非骨水泥型或混合型假体的中、长期疗效优于骨水泥型假体。 股骨头坏死的人工关节置换术有别于其它疾病的关节置换术，应加注意。 ①长期应用皮质激素或有基础病需继续激素治疗，故感染率升高，应严加防范；②部分患者长期不负重，而出现骨质疏松，置换髋臼杯时注意防止磨穿髋臼；③部分患者曾行保头手术，可能会给关节置换术带来各种技术困难。 （7） 对少数年龄轻，单侧坏死已达晚期，需从事体力劳动的患者也可选用关节融合术。 按股骨头坏死的分期选择 0期：非创伤性ONFH，一侧确诊，对侧高度怀疑为0期或高危患者，宜严密观察，建议每6月行MRI随访。 Ⅰ、Ⅱ期：无症状，非负重区坏死，病灶面积<15%可严密观察，定期随访。有症状，或病灶>15%，应积极治疗（保存关节手术或药物等）。 ⅢA、B期：可选用各种植骨术、截骨术、有限表面置换术。症状轻者可保守治疗。 Ⅲc、Ⅳ期：症状轻，年龄轻的患者可选用保存关节手术。其余可选用表面关节置换，全髋关节置换术，或髋关节融合术。 七、疗效评定 对ONFH的疗效评定应分为临床结果和影像学结果。临床结果应采用髋关节功能评分（如Harris评分、改良的Merle d’Auligne评分、SF36评价等）。评定时应采用相同分期，相似的坏死面积，相同的治疗方法逐例评定。影像学评定应用X线片，采用同心圆模板（mose），观察股骨头外形、关节间隙及髋臼改变。Ⅱ期以内的病变评估应有MRI检查。 临床和影像学结果在同一患者并不完全同步，应分别评定。期待有更多的应用同一疗法，多中心的研究结果。 附录：ARCO分期，Steinberg分期，Ficat分期 ARCO分期 Steinberg分期 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

在异地求诊中，您是否遇到过这种情况：一些患者因行动不便或因时间和空间的限制不能到医院找医生就诊，此时患者家属往往需要将影像资料带到医院咨询医生或寄给医生查看。随着网络诊疗的进步和远程会诊的需要，一种简单易行的方法可以帮到您。南方医科大学南方医院胸外科史晓舜以CT为例，方法如下1 . 打开电脑，新建一个PPT文档（幻灯片），点击幻灯，在电脑右下角处点击全屏播放按钮，这时电脑屏幕摇身一变成为阅片灯。2. 在“电脑屏幕”上放X光或CT片（确保片子上的文字是顺的，就说明片子方向是正确的。），用胶布在电脑屏幕固定，片子就很会清晰地显示了！3. 片子的正反和方向可依据片子上的文字方位来调整确保片子上的文字是顺的，拍摄时也确保文字可以阅读，这样的图片质量大多数可用于诊断4. 用手机的相机拍照时要关闭“闪光灯”，建议每次以“四小格”的形式拍照，保证图像的清晰度。然后按顺序发送即可。致谢：这一经验原创者是江晓兵副教授的哥哥（一位热心的电视台记者），他在帮助大量朋友向江教授提供咨询时，总结出这一简易四步法，在这里分享给大家，也感谢江记者的辛勤、聪颖及热情！ 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

专家呼吁 目前，全国人民遵循以胡锦涛为总书记的党中央号召，以科学发展观统领各项事业。在我国难以确定何时以血管介入手段治疗股骨头坏死，但事实上已风靡全国。纵观世界各国，包括日本、美国、韩国等对骨坏死研究非常深入的国家，并无此疗法〔1〕。我国独执一举，这是对病人的幸福还是灾难？已到了必须正视的时机。中日友好医院骨关节外科李子荣 实施介入手段治疗股骨头坏死主要集中在放射界，骨科医师较少实施，对治疗的依据和疗效也持怀疑。采用此法治疗股骨头坏死主要集中在中小医院和职工医院，大型教学医院较少实施。至今虽有少量论文发表，但仅限于地方性杂志，国内主流杂志尚持审慎态度。从目前刊登的论文看，尚无一篇能从理论上站得住脚，也无一篇是按循证医学方法研究的中长期疗效总结，多数仅是推测而已。 一、 介入治疗股骨头坏死在理论上站不住脚 股骨头坏死分为创伤和非创伤两大类。前者原因较清楚，即股骨颈骨折或髋关节脱位等损伤了股骨头负重区的主要营养血管――上干骺动静脉引起，而后者的病因仍在深入探索，推测系皮质类固醇、酒精直接作用或其在体内的代谢产物损伤骨髓内皮细胞，引起骨髓内血管栓塞导致骨细胞和骨髓内血管栓塞导致骨细胞和骨髓成分死亡。但到底是动脉栓塞在前，还是继发于静脉栓塞仍存争论〔1〕。 或许介入治疗股骨头坏死的倡导者是受心肌梗塞和脑血管栓塞溶栓治疗的启发而实施。采用药物溶栓治疗心脑血管栓塞确实有优良疗效。但必须掌握治疗时机。据报道，心肌梗死的治疗应在发病后的12小时内，而2-3小时内治疗疗效最佳，随时间推移，疗效下降〔2〕。而脑血管血栓则治疗的时间窗为静脉溶栓3小时，动脉溶栓6小时〔3〕。超过上述时限则改用其它方法治疗。就算肯定股骨头坏死系骨内小动脉栓塞所致，但按目前的诊断水平，据最新资料，皮质激素性骨坏死用药开始至磁共振（MRI）显示阳性（Ⅰ期）的最短间隔为4周〔4〕。由于股骨头坏死在早期多数无临床症状和体征，难以引起病人和医师的警觉。等到出现髋部疼痛、跛行等症状，或等到X线片及CT扫描显示阳性改变，据我们对SARS骨坏死自然病程（natural history）研究，最短的时间间隔为6月〔4〕。目前正在探索采用静脉灌注对照剂动力性MRI扫描可在用药后72小时以内出现动脉灌注改变，但仍在动物实验阶段，应用于临床诊断尚需进一步研究。 对Ⅱ、Ⅲ期股骨头坏死的血管造影显示，坏死区完全不显影，提示此区域内无血循环（图1）。因此，介入方法注入各种经国家食品药品委员会（CFDA）批准的所有溶栓药物均不能进入无血管的坏死区，将早已机化的血栓溶开达到治疗作用无疑是缺乏科学依据的，除非别有所图的人宣称采用所谓偏方、验方、祖传秘方去欺骗患者。 二、 临床实践证明介入治疗股骨头坏死是无效的 据中日友好医院骨坏死与关节保留重建中心收治的中、晚期股骨头坏死，约1/3~1/2的患者接受过介入治疗，最多者为4次。这些患者的股骨头最终都塌陷而严重影响关节功能，不得不进行人工关节置换。即使早期病例（Ⅰ期）施行介入治疗也是无效的。在本中心治疗的8例SARS后骨坏死，确诊时间均在应用大剂量皮质激素后的3月内，均行介入治疗，结果显示这些患者早期无效（疼痛仍存或加重），中期均进展至Ⅱ或Ⅲ期，而改用保存关节（joint-preserving）的手术治疗。 如果对Ⅰ、Ⅱ期股骨头尚未塌陷的患者进行介入治疗，从良好愿望推测其出发点是好的，但最终的结局仍是事与愿违，有的作者对有些股骨头坏死已达Ⅲ期（开始塌陷）或Ⅳ期（关节损坏），仍坚持用介入治疗，这种方法是不妥当，无效的（图2）。 股骨头坏死是一种渐进性疾患。当股骨头一旦坏死，体内的修复机制使髓内血管逐渐进入坏死，力图使坏死区修复。但体内自身修复的能力有限，在缺血的情况下，往往最终在坏死区边缘形成硬化带，此在CT扫描可清楚显示。一旦硬化带形成，表示自行修复停止，此时如无手术或其它侵入手段（如体外震波等）干预，则坏死区不能修复，即使介入治疗也是无效的（图3）。 介入治疗股骨头坏死除无效外还有害。目前国内普遍采用的方法是经股动脉插管进入选股内动脉注入药物，插管过程可损伤血管内皮细胞，也可在拔管后形成腹股沟部血肿，这些都会给患者带来痛苦。动脉溶栓治疗时发生周围组织出血的并发症也不应忽视[3]。 至于经济损失更是惨不忍睹。每次介入治疗的费用在1万元左右。有的病人把所有积蓄花在了介入治疗上，更有甚者变卖房产，债台高筑，到真正要做保存关节手术或晚期人工关节置换时已是两手空空，不得不忍痛放弃治疗。此种惨景令人心疼而又愤怒、无奈。在此我慎重呼吁，有良心的医务人员应以病人利益为重，该认真慎重的评价介入治疗股骨头坏死的意义和价值。 三、 股骨头坏死应早期诊断，科学治疗 由于股骨头坏死的病因尚未完全明了，所以针对病因的治疗仍带有探索性和盲目性。但国内外专家的共识是股骨头坏死如能获得早期（Ⅰ、Ⅱ期）诊断，针对坏死面积大小、部位及患者年龄、职业等制订个体化的科学治疗方案，保存自身关节10~15年的优良率仍在80%以上〔1,5,6〕。MRI检查对股骨头坏死的诊断的特异性和敏感度都在95%以上，为早期诊断提供了准确的无创非侵入的检查手段和依据，但应与其它髋关节疾病作出鉴别诊断。因此，建议疑为股骨头坏死的高危病人（服用皮质类固醇、酗酒、髋部外伤，高凝低纤溶倾向等）及早去大型医院的专科检查，早确诊，早治疗，以免走弯路或上当受骗。 参考文献 1 Lieberman JR, Berry DJ, Mont MA, et al. Osteonecrosis of the hip: management in the twenty-first century. J Bone Joint Surg Am, 2002; 84: 834~853. 2 Gersh BJ, Stone GW, White HD, et al. Pharmacological facilitation of primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction. JAMA 2005, 23(8): 979~986. 3 Higashida RT, Furlan AJ, Trial design and reporting standards for intra-arterial cerebral thrombolysis for acute ischemic stroke. Stroke 2003, 34: 1923~1924 (Abstract). 4 李子荣，孙伟，屈辉，等。皮质类固醇与骨坏死关系的临床研究。中华外科杂志 2005, 43(16): 1048~1053. 5 李子荣，张念非，史振才，等。股骨头坏死塌陷的预测与治疗方法的选择。中华骨科杂志 2003, 23(4): 193~196. 6 前沿与争论：骨坏死的临床诊断及诊疗评定高级论坛学术纪要。中华外科杂志 2005, 43: 1043~1047. 7 李子荣。类似股骨头坏死髋关节疾病的鉴别诊断。中华医学杂志 2006, 86(7): 1~2. 作者简介：李子荣，男，中日友好医院骨科主任兼骨坏死与关节保留重建中心主任，教授，主任医师，博士生导师。北京市SARS骨坏死专家组组长。从事骨坏死与关节保留重建临床和研究30余年，现承担国家卫生部临床重点课题和首都医学发展基金联合攻关项目（骨坏死的病因，干预、早期诊断与治疗）。发表此课题论文40余篇，诊治骨坏死患者超过2000人。 图1 正常股骨头血管灌注（a）及Ⅲ骨坏死标本血管灌注（b） 图2 女性，32岁 皮质类固醇性股骨头坏死 （a）双侧股骨头已塌陷；（b）在此期仍做介入治疗 图3 男性 32 岁 2003年10月8日(a)双髋关节MRI示骨坏死（Ⅱ期） 2003年10月8日（b）右髋行介入治疗 2005年8月 (c)X线示右股骨头仍进展至塌陷（Ⅲ期） 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

骨坏死与关节保留重建中心系国家卫生部临床重点学科项目（自2004~2007，2007~2010）承担单位。为北京协和医学院博士生和博士后培养点，北京大学医学部硕士生培养点。多次承担国家自然科学基金、卫生部重点课题基金、科技部课题、首都医学发展基金联合攻关重点项目课题，投入基金近500万。2008年被医院列入三大领先学科建设单位，计划五年内投入科研基金700万，使骨坏死与髋膝关节疾病的诊治步入国内领先水平，与国际先进水平同步，并具自身特色。中日友好医院骨关节外科李子荣 经过十余年基础研究与临床积累，特别是2004年起受卫生部和北京市卫生局委托，作为SARS患者骨坏死诊疗专家组组长单位，对以股骨头坏死为主的骨坏死及髋、膝关节保留与重建及髋关节疑难疾病的基础与临床取得突破性进展，在国内外主要专业杂志发表论文110余篇，出版专业书籍2本，在国际（韩、日、美、欧）及台、港等地亦有较大的知名度。 本中心已招收博士后研究人员1名，博士生13名（已毕业6名）硕士生20余名，培养国内进修医师100余名。举办国际国内大会3次，国家级继续教育学习班6届。在国内20余省市会议进行专题讲课。在国内有很大的影响面和知晓度（行内、民间），与国际交流频繁，为国际知晓。 本中心主要特点： 1. 股骨头坏死：已积累临床治疗的病例超过1200例，经长期大量病例随访，优良率在80%以上。 2.高危患者易感基因的检测及有效干预：同样应用激素，部分人发生骨坏死，部分人可以幸免。同样酗酒，少数人发生骨坏死，绝大多数人幸免。为寻找原因，本中心对500余例股骨头坏死患者及200余例应用激素未发生骨坏死及200余例健康对照组的血液高凝低纤溶多项指标进行检测，并对阳性改变的项目的基因进行检测，已找出数项阳性指标及几种易感基因，经进一步研究后制成芯片，对拟应用激素者及大量酗酒者进行筛选，找出高危人群。 对包括数种中药和西药进行了实验室筛选，已筛选出3种对激素攻击骨髓内皮细胞的中西药物，可望用于高危人群，以期减少骨坏死的发生率或严重程度。 股骨头坏死： 1. 早期诊断率高，分期准确，对多部位坏死确诊率高 2.对高危人群（应用激素、酗酒、血液系统病、自体免疫性疾病、髋部外伤后等）不管有无临床症状，行磁共振检查，诊断准确率可达96%~99%。 3. 对确诊为股骨头坏死者，采用二维CT重建（冠状面及矢状面）可清楚显示坏死部位及修复情况。 4. 采用自行开发的软件，进行三维重建，可清楚显示坏死体积及在股骨头上的部位。 5.对超大剂量，特别是有短期内大剂量静脉冲击激素治疗者，如查出有股骨头坏死（MRI），再作全身核素扫描阳性部位（膝、肩、腕、踝及骨干等）再作MRI，此会大大减少骨坏死部位的漏诊。 6.保存患者自身关节方法先进，疗效高，创伤小。 7.个体化科学治疗方案的确定：根据患者年龄、职业、坏死体积大小、坏死部位及病理修复类型（有限、破坏、重建）制定个体化治疗方案，以最优方案供患者选择。 8.鸡尾酒疗法措施：对Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期早期的股骨头坏死，采用坏死病灶清除，浓集自体骨髓干细胞移植，自体骨及人工骨打压植骨，多孔鉭棒支撑治疗。手术前后辅以药物治疗 9.对以重建修复为主的患者，采用单纯细针减压加浓集自体骨髓干细胞植入。 10. 对破坏性修复为主或>55岁Ⅲ、Ⅳ期患者，选择最新人工关节置换（金属对金属表面置换、大头置换、陶瓷承重面等）。 11. 髋关节疑难病诊治：为国内首家具有经验及相关设备的中心。 特殊方法： 1. 髋臼股骨撞击症：本中心率先在国内引入此病的概念、诊断要点及髋关节造影下的磁共振扫描（MRA），关节镜下盂唇切除与修复，已使多位转展全国的此种髋部患者得到确诊和治愈。 2. 髋关节游离体：对X线片及CT扫描不能显影者行（MRA）可清楚显示，手术治疗效果好。 3.髋部色素沉着绒毛结节性滑膜炎：具有特殊的临床特点，X线片、CT及MRI改变，12例在全国多家医院未能确诊者，在本中心确诊并得到较好的治疗。 4. 髋关节发育不良，髋臼旋转截骨术。引入日本的新方法，并以日本购置特殊工具（骨刀等）对青少年髋臼发育不良患者进行髋臼旋转截骨术，经十余年20余例经验积累，中长期疗效好，可使这些患者延缓或避免人工全髋关节置换术。 全髋人工关节置换术：本中心的全髋人工关节置换术有下述特点。 1. 创伤小，本中心为国内首家开展微创人工全髋关节置换术的单位，现已积累病例超1500例，最长随访的病例23年。5年优良率97%，十年达95%。 2.多数患者不输血，对双侧同时手术或贫血、体弱者，采用术中出血回输。 3. 对条件具备者，一次麻醉完成2侧最多可行三个关节置换术。 4. 复杂、疑难者（如强直性脊柱炎、严重畸形者）有较成熟的经验。 5. 对初次人工关节置换后失败需作翻修手术者有较多的经验。 6. 多种关节可供选择（国产、进口（美、德、日产品），表面置换、金属大头、陶瓷承重面、非骨水泥、骨水泥固定等）。 膝关节疾病的系列诊治: 1. 对各期骨关节炎、类风湿关节炎、膝关节坏死等可针对年龄、病期选择不同方法。 2.关节镜微创：半月板切除、修补、交叉韧带重建等。 3.膝内外翻胫骨高位截骨术：本中心为国内最早开展此手术单位。80年中期从日本引入此新技术，经500余例经验的积累及改良，现已发展到微创、小切口、内固定及外固定架等多方法可供选择。 4.髌股关节疾病：采用关节镜下或切开、胫骨结节抬高、移位等技术治疗早、中期髌股关节病，已积累100余例经验，疗效满意。 5.膝关节单髁人工关节置换术：为国内开展最早此手术积累较多病例的单位之一，适用于一侧间隙破坏的膝关节骨关节炎患者。创伤小，恢复快，痛苦少。 6.人工全膝关节置换术：自1995年开展此手术，已积累超过800膝的经验，特点是围手术期充分止痛，康复治疗完备，疗效恒定，对严重畸形有较多的经验。目前已有较多超过10年的随访病例，优良率在90%以上。 本中心最大特点是充分考虑病人的需求，抗生素应用规范，关节手术感染率低（15年1500余髋，800余膝关节置换，感染：髋2侧，膝2侧。为国内外领先水平）。 1.本中心与香港中文大学骨科实验室联合成立中日友好医院香港中文大学骨坏死联合研究中心，共同培养研究生，共同承担课题。 2. 与台湾高雄医学大学、法国、美国、荷兰、日本等大学行骨坏死诊疗研究定期交流，共同诊治疑难病例。 图1 应日本厚生省骨坏死研究会会长邀请在日本京都大学作骨坏死特殊讲演 图2，3 在导航下行微创人工关节置换术 图4 与国际骨坏死协会主席，荷兰骨科教授交流有关骨坏死进展 图5 在专病门诊接待骨坏死患者 图6 全科病房，主任查房 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

股骨头坏死：保存患者自身关节治疗 本院特色：按照中日友好医院骨坏死与关节重建中心的经验实施 Ø 早期准确诊断、分期（MRI、CT、X线片） Ø 依据坏死分期，坏死部位与体积，病理修复类型及患者年龄等综合考虑中日友好医院骨关节外科李子荣 Ø 个体化选择合理治疗方案 Ø 对坏死位于股骨头内侧，体积小（<15%）Ⅰ、Ⅱ期，非手术治疗（中、西药物、 电磁场等） Ø 对坏死位于股骨头内侧，体积中、大（>15%～30%）Ⅰ、Ⅱ期，体外震波，浓集自体 骨髓干细胞移植 Ø 对坏死位于股骨头内侧，体积大（>30%）Ⅰ、Ⅱ期，体外震波或病灶清除，打压植骨 加自体骨髓干细胞移植 Ø 对坏死位于股骨头外侧，不管坏死体积大小，Ⅰ、Ⅱ期，病灶清除，干细胞加植骨 （带血管髂骨，腓骨）或多孔钽棒支撑或股骨头旋转截骨术（<35岁） Ø 对坏死Ⅲa、b期，年龄<50岁 Ø 股骨头旋转截骨术 Ø 病灶清除加支撑（植骨、多孔钽棒）加自体骨髓干细胞移植 Ø 对坏死Ⅲb、c期，年龄>50岁或Ⅳ期，年龄>35岁，塌陷重，疼痛重，关节功能障碍 Ø 人工全髋关节置换术（微创小切口）（陶瓷、金属、表面）（进口、国产关节）可多种 选择 典型病例1 女，26岁，激素相关股骨头坏死Ⅰ期，坏死体积大，坏死灶位于股骨头中内侧，外侧皮质存留。药物，电磁场等非手术治疗。6年后随访，股骨头坏死灶修复，股骨头维持圆形，关节功能正常。 典型病例2 男，34岁，激素相关股骨头坏死Ⅱc期，坏死体积大。病灶清除打压植骨，自体骨髓干细胞移植。术后7年随访，关节功能完全恢复，短跑百米14秒，军事比赛第一名。 典型病例3 女，48岁，特发性股骨头坏死，左Ⅱc期，右Ⅲa期。行病灶清除，打压植骨，自体骨髓干细胞移植，多孔钽棒支撑。3年后随访，股骨头维持圆形，关节功能正常（右侧稍有不适）。 典型病例4 男，20岁，激素相关股骨头坏死，右Ⅲb期，疼痛重。行股骨转子截骨，股骨头旋转技术，将负重区的股骨头坏死灶转至非负重区，无坏死灶的非负重区转至负重区。术后3年随访，关节功能正常，无疼痛，股骨头维持外形。 典型病例5 男，28岁，双髋股骨头坏死，经各种非手术治疗（介入、药物等）无效，病变进展至Ⅳ期（右），Ⅲc期（左）。行人工关节置换术，右陶瓷承重面全髋，左金属表面置换术。术后10年，维持正常关节功能。 髋臼盂唇损伤 本院特色：早诊断，早治疗，微创治疗 Ø 对可疑病例，行髋关节造影下磁共振检查（MRA） Ø 对确诊为髋臼盂唇损伤病例 Ø 关节镜下切除或切除加修复 Ø 对陈旧且撕脱大着，切开修复 Ø 对髋臼排列异常者：髋臼周围截骨 Ø 对晚期进展到骨关节炎者 Ø 微创人工全髋关节置换术 典型病例1 男，36岁，行走时有髋绞锁，能自行缓解，但反复发作。髋部疼痛。在国内多家大医院就诊未明确诊断。本院骨科就诊，行关节造影下磁共振检查，明确诊断为右髋臼盂唇撕裂，行髋关节镜下微创手术，治愈。 典型病例2 女，37岁，髋臼股骨撞击症，髋臼出损伤晚期，骨关节炎。微创小切口人工全髋关节置换术，功能恢复。随访8年，功能维持优良。 髋臼发育不良继发骨关节炎 本院特色：根据患者年龄，脱位程度及有否继发骨关节炎分类治疗 Ø 年青（<45岁）CroweⅠ、Ⅱ度发育不良，骨关节炎轻（Tönnis 0,1） Ø 经髋臼周围旋转截骨术 Ø 经股骨转子间内翻截骨术 Ø 年龄大（>45岁），骨关节炎中或重（Tönnis 2,3） Ø 人工全髋关节置换术 典型病例1 女，29岁，右髋发育不良，髋臼浅股骨头覆盖不良。行髋臼周围旋转截骨术，螺钉固定。术后13年，关节功能仍维持正常，无骨关节炎发生。 典型病例2 女，50岁，双髋关节发育不良，继发骨关节炎，行走时疼痛。行双髋人工全髋关节置换术，术后功能恢复。5年后随访，关节无疼痛，行走距离不限。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

——1例双髋全髋关节置换术李子荣 孙伟 杨雨润 朱谦 刘文君 李菁 心脏移植后，为防止免疫排斥，术后均应用不同种类、剂量不等的免疫抑制剂，其结果，部分患者将并发股骨头坏死（1~4）。坏死的股骨头一旦进展到塌陷，继而进展到髋关节骨关节炎，则不可避免地引起严重关节功能障碍和疼痛，从而严重影响患者的生存质量。对此类患者，最佳的治疗方案为关节置换术。如何尽早发现器官移植后的股骨头坏死？心脏移植后的患者能否耐受人工关节置换术？如何帮助患者安全渡过围手术期，应如何管理麻醉，术后关节功能如何？国外已有文献，但国内尚未见报道。中日友好医院骨关节外科李子荣本中心为1例心脏移植患者分期行双髋关节置换术，获得良好的关节功能。患者何XX，男，44岁，住院号127856，安徽籍，已婚，于2010年7月22日入我院。患者因扩张性心肌病经非手术治疗无效，2005年在上海某医院行同种异体心脏移植，术后应用泼尼龙及环孢素抗免疫排斥。泼尼龙用量，最初为25mg/d，每3个月递减5mg/d，服用时间共1年，估计总用量为2100mg；环孢素从术后至入我院前一直服用，剂量维持6片/d，移植心脏功能佳。2007年11月起感双髋痛，以腹股沟及大腿后臀部为重，负重行走时明显加重，下蹲及穿鞋袜困难，需持双拐行走，右髋重，左髋较轻，在当地医院摄X线片确诊为双侧股骨头坏死，经保守治疗无效，前往为其行心脏移植的医院要求人工关节置换，但接诊医师认为患者行人工关节置换术危险性很大，未接受患者要求。该患者经辗转来我院就诊。入院后全身检查，特别是心脏功能各项检查，出凝血各项检查均在正常范围，双髋正位及蛙式位X线显示，双髋股骨头坏死，均已塌陷，右侧重，为ARCO分期Ⅳ期，左侧Ⅲb期（图1），双髋屈曲100°，内旋明显受限，无明显畸形，Harris评分，右36分，左70分。经骨科、心内外科、麻醉科及重症监护等多科多次会诊，决定在全麻下行右髋全髋关节置换，左髋股骨头经皮髓心减压术。手术在气管内插管全麻下实施。右髋小切口后外侧入路，生物型假体全髋置换术，左股骨头经大转子细针（直径3.5mm）经皮在X线透视引导下髓心减压。手术经过顺利，回输自体血250ml，输血400ml，术后2天离床，持拐部分负重，2周出院，功能恢复良好（图2）。术后11月，右髋功能恢复基本正常，但左髋疼痛加重，来院摄片示左股骨头软骨下分离（新月征阳性）（图3），关节功能变坏，Harris评分降为52，患者要求左髋置换，故在2011年7月又为患者行左髋关节置换（图4），术后恢复顺利，2周后出院。最近电话随访患者双髋功能完全恢复，已弃拐步行。讨论器官移植后常需用免疫抑制药。在这些药物中，已知肾上腺皮质类固醇（corticosteroid，以下简称激素）可引起包括股骨头坏死在内的多处骨坏死（膝、肩等）。我们的研究结果显示（1），应用激素超过2000mg（折合成泼尼龙），用药时间超过30天，应用静脉冲击且剂量大（160mg/d）可明显增加骨坏死的发生率。其它免疫抑制药能否诱发骨坏死尚不知。因此，在保证移植器官安全存活的前提下，尽量减少激素用量及用药期限，尽量避免静脉冲击治疗，用其它免疫抑制替代激素，可望减少骨坏死的发生率。（1,2）器官移植后的股骨头坏死发生率据报道在10%~20%之间（3,4）。Marston等对52例实体器官移植后自移植时算起6月内用MRI监测，结果发现8髋骨坏死（7.8%）。应用激素发生股骨头坏死的时间，我们的研究结果为9月内（1），Marston研究的结果为10月内（2）。因此，对器官移植应用激素的患者，自移植算起，一年以内行MRI检查（最好在6月内），可以检测出早期无症状的股骨头坏死。如早期发现，行保存患者自身关节治疗可挽救部分患者的关节，延缓，甚至避免人工关节置换。股骨头坏死进展到塌陷，继发性骨关节炎，将会引起较重疼痛，严重影响患者关节功能，对这些患者，全髋人工关节置换术是最佳选择。其它实体器官移植后（肾、肝、胰等）顾虑不大，但心脏移植后能否安全实施置换术则存在顾虑。心脏移植后安全实施人工髋关节置换已有多例报道（5）。先决条件是必须术前全面评估患者的心脏功能，在心脏功能允许，多科医师协作，手术是可以安全实施的。本例患者成功实施手术，并获得康复也说明此问题。为心脏移植患者施行麻醉有些特殊情况要考虑。研究报道（6）移植心脏存活后去神经的心脏约70%可发生再神经化。因此，行人工关节置换术至少应在心脏移植后1年实施。尽管如此，移植的心脏仍存在程度不等的去神经化的问题。心脏受自主神经支配。传入神经主要调节循环系统的容量稳态，去神经化后外周血管阻力明显下降，使中心静脉压骤降时血浆去甲肾上腺素升高的反应迟钝，肾素——血管紧张素——醛固酮调节轴受损，易出现容量超负荷。传出神经去神经化后，心肌内儿茶酚胺储备在数日内迅速耗尽，移植心脏的心室收缩功能完全依赖于血中儿茶酚胺的作用。低血压反应等应激时，去神经心脏无法快速提高心率去增加心排量，在应激去除后心率又无法像正常心脏一样快速恢复到应激前状态。这些都影响麻醉时移植心脏对手术的独特反应，如心率增快延迟，心率与回心血量不匹配，收缩储备能力低，冠状动脉血流量增加受限等。因此，应选择全麻，且应由有经验的麻醉医师管理此类病人的手术，采用针对上述潜在问题实施预防措施，才能安全渡过手术期。由于心脏移植后长期应用免疫抑制剂，因此围手术期预防感染是重要的，术前全面评价患者各项指标，预防用广谱抗生素，术中严密无菌操作，尽量减少创伤和缩短手术时间均有利于感染的预防。不宜双髋同期手术，一侧置换关节功能基本恢复后（至少3月）再作另一侧手术。尽可能采用生物固定型假体，以避免骨水泥对心脏和肺的副反应。心脏移植后如心脏功能恢复正常，人工全髋关节置换术是安全的。成功的关节置换术将给患者带来福音。 参考文献1 李子荣，孙伟，屈辉，等。皮质类固醇与骨坏死关系的临床研究。中华外科杂志 2005,43（16）：1048~1053.2 Foley-Nolan D, Daly C, Barry C et al. Avascular necrosis of the femoral head post heart-transplantation and steroid dosage. Ir Med J 1992, 85(4): 138~139.3 Egan B, O’Byrne JM, O’farrell D, et al. Orthopaedic complications following cardiac transplantation. Ir Med J 1996, 89(1):26~27.4 Marston SB, Gillinghan K，Bailey NF, et al. Osteonecrosis of the femoral head after solid organ transplantation. J Bone Joint Surg (Am) 2002, 84: 2145~2150.5 Leon JL, Resines C, Zafra A. Total hip arthroplasty in heart transplant patients. Acta Orthop Belg 2007, 73(6): 720~728.6 潘铁成，朱学海。心脏移植 夏穗生。中华器官移植医学1版。南京：江苏科学技术出版社，2009: 526~550. 图1 术前双侧股骨头坏死。右侧ARCO Ⅳ期，左侧ARCO Ⅲb期。图2 右侧全髋关节置换，左侧经皮髓心减压。图3 术后11月，右侧功能良好，左侧塌陷加重，新月征阳性。图4 左侧全髋关节置换。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

用执着诠释医者路——访中日友好医院骨科首席专家李子荣【人物简介】李子荣，男，骨科主任医师、教授、博士生导师。 享受政府特殊津贴。曾在日本、美国等地长短期研修关节外科。现任中日友好医院骨科专业首席专家、骨坏死与关节保留重建中心主任，中华骨科学会骨显微与重建学组副组长、北京市SARS骨坏死诊疗专家组组长，中华关节外科杂志副主编，中华外科杂志、中华骨科杂志等十二本专业杂志常务编委、编委。擅长股骨头坏死诊治及髋、膝关节微创人工关节置换术，对髋、膝、脊柱等范畴疑难少见病有丰富临床诊治经验。中日友好医院骨关节外科李子荣主持国家自然科学基金、卫生部临床重点学科基金、首都医学发展基金联合攻关项目7项，培养博士生13名，博士后1名，硕士生8名。在国外及国内主要专业杂志发表论文210篇，主编髋关节外科学及骨坏死2部专著，参编专业书籍20部。主持的“激素性骨坏死基础与临床研究“被评为2007年中华医学科技奖二等奖”。在采访李子荣教授之前，关于他在关节外科的成绩便早已耳熟能详。在40余年的时间里，他有如骨科领域的“常青树”，始终奋战在骨关节外科的最前线。也正是因为这样，让我们对李子荣教授产生了无数的疑问，是什么样的动力能让他在这一领域孜孜不倦的研究下去？又要有怎样的执着，才能40年如一日的潜心研究骨坏死这一骨科难题？攻克难题造福国人10年前，传染性非典型肺炎（SARS）肆虐，给全世界带来一场浩劫。在人们全心应对传染性非典型肺炎（SARS）的同时，医务工作者也发现了新的问题。由于在疾病治愈中运用了剂量不等的皮质类固醇，很多患者出现了Ⅰ期骨坏死症状。也就是从10年前开始，面对新出现的难题，李子荣也开始了他新的征程。2004年，面对大量因为SARS而导致的骨坏死病人，李子荣教授率先在中日友好医院创立起了“骨坏死与关节保留重建中心”。从中心建成到现在，其每年收治骨坏死病人达到了400例之多。也从中心建立开始，李子荣教授带领其团队，开始投入大量的时间研究因为使用激素治疗，而引起的骨坏死疾病。2007年，历经3年时间，李子荣的研究有了初步的成果，他不仅第一次界定出导致骨坏死所使用的激素用量及发生时间，为骨坏死的早期治疗诊断提供了依据，同时，他也通过长时间对SARS病例的研究总结，首次对骨坏死这一常见疾病作出了中国的新的“分型”。天道酬勤，这一研究在业内哗然。同年，李子荣主持的“激素性骨坏死基础与临床研究”被评为中华医学科技奖二等奖。今天，中日友好医院的“骨坏死与关节保留重建中心”也因为李子荣教授所提出的个性化的治疗，能使患者最大化的保留自身关节而蜚声国内。在造福患者的同时，中心每年也为我国培养大批的骨关节方面人才。登峰造极世界聚焦我国人口众多，骨坏死患者世界之最。但是，由于我国的医疗水平发展不一，国内对此疾病的概念也存在着误差，患者的治疗效果就很难被保证。面对我国这一现状，已经花甲之年的李子荣教授，在继续奋战在医疗第一线的同时，也抽出精力来为中国关节外科的长远发展出力。就在2012年12月，李子荣教授历时2年时间，组织我国国内在该领域内顶级专家共同出版了《骨坏死》一书。图书一经出版，就受到骨科医生以及业内专家的一致好评。“当初写书就是希望能将我国骨坏死方面的诊断及分期都能够更加规范化。也希望把国内及国际上的先进经验能在我国推广。提升医师的治疗水平。我也希望，通过我的力量能将骨坏死的研究推向国际，推向更高潮”在采访中，李子荣教授充满期待的告诉记者。2013年，李子荣言出必行。在今年3月，国际骨循环骨坏死学会将重新制定骨坏死新的诊断和治疗纲要，其研讨会议定在美国举行，参会者均为国际上骨坏死领域顶尖级专家学者。而今年与以往不同的是，这次专业的国际会议，第一次邀请了中国医生前去参加讨论——李子荣的名字，代表中国医生第一次出现在这样的国际研讨会上。在这次的研讨会上，李子荣将要向全世界展示的，便是他倾其一生所研究的，关于骨坏死分型的报告。由于李子荣所提出的分型来源于临床实践，经过大量病例的积累、分析以及随诊得出结果，又从结果反过来看分型，因此，这就让我国的分型更加优于其他国家提出的分型。而这次，李子荣也即将实现他要将我国的骨坏死的研究走向世界，推向更高潮的诺言。结语结束采访时，当我看着眼前头发花白，却神采奕奕的李子荣教授，忽然觉得汗颜。从医40余年的他，在今天看来，对待事业依然乐此不疲的投入着。当记者问及李子荣教授今后的工作的重点时，他坚定又自豪的告诉我们，他的下一个目标就要在骨坏死的超早期干预上下功夫，要将骨坏死在萌芽状态时诊断、干预、逆转，甚至根除。“老骥伏枥，志在千里；烈士暮年，壮心不已”。我们在李子荣身上看到他的成功的同时，也从他身上感受到他到对事业的信仰。【图书信息】《骨坏死》一书由中日友好医院骨关节外科（骨坏死与关节保留重建中心）李子荣教授主编，国内该领域多位顶尖专家参编。卢世璧、邱贵兴院士，荣国威院长为该书作序。全书共十章，前三章为骨坏死相关知识，重点介绍了骨循环、组织工程技术及基因检测等在骨坏死应用的前沿知识。第四至十章为临床部分，系统介绍了以股骨头坏死为重点的全身多部位坏死的病因、病理、影像学诊断、分型、分期及治疗选择。全书共68万字，626幅图，图片均为编者们自身临床和研究所积攒。图片清晰，印刷精美。参考文献多引用近五年国内外的核心期刊。本书可供中西医骨科、骨骼肌肉影像专业的医护人员、研究生、进修生阅读，也可作为风湿免疫、血液、肾脏、皮肤、移植、创伤及全科医师等专业人员的参考书。《骨坏死》一书目前已由人民卫生出版社发行，定价为132元人民币。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

膝关节骨关节炎（俗称骨质增生、骨刺等）系中老年的常见病，特别是女性更多发。据统计，超过60岁的人，约80%会因膝关节炎而到医院就诊，为使中老年朋友了解骨关节炎相关知识，以便获得最佳的治疗，本文介绍这方面知识。中日友好医院骨关节外科李子荣 随年龄增大出现的关节软骨退化，如没有膝关节畸形，症状不会很重，且时轻时重，这些患者在平时注意锻炼肌肉（主要是股四头肌，即将膝关节伸直，绷紧，直膝抬高下肢），减少体重，症状重时服用消炎止痛药（扶他林、芬必得等一类）及保护软骨的药物（硫酸或盐酸软骨素等），多数患者一般不会进展到需要手术的程度。 如关节有机械症状，如走路时会偶然关节被卡住而不能动，并伴有剧痛，短暂休息，改变体位后又缓解，表明关节内的半月板有破裂或关节内有游离体。这时应来医院骨科（关节外科）作X线摄片，CT或磁共振（MRI）检查确诊，这些患者确诊后应尽早接受微创手术（关节镜手术），切除破裂的半月板或取出游离体，以免进一步损害关节内的软骨。这些患者，单纯用药物或锻炼肌肉就不能解决问题。关节镜手术创伤小（切口1厘米），恢复快（3~4天住院出院） 对合并有膝关节畸形的骨关节炎（国内多为膝内翻，俗称罗圈腿、O形腿），则应及时矫正畸形，如任畸形继续，即使服用药物，锻炼也不能阻止关节炎的发展。如患者年龄较轻（小于60岁），畸形不重，关节软骨还保留（通过摄负重位X线片即可证实），则作接受胫骨高位截骨术，此种手术将畸形矫正，可缓解症状，也能使受损的软骨得以修复，避免（部分患者）或延缓（部分患者）人工关节置换术。 对合并膝内翻（或外翻）畸形，中晚期骨关节炎，症状重，内侧关节软骨已大部磨损，年龄超过60岁的患者就应接受人工关节置换术。 目前在中日友好医院骨坏死与关节重建中心（关节外科）有三种人工膝关节可供选择：如果一个间隙（内或外）存在病变，其它间隙基本正常则可行单髁关节置换；如果是髌股关节坏了，可行髌股关节置换；如果是全关节均有问题，则需行全膝关节置换。与全膝关节置换相比，前两种关节（单髁及髌股）置换创伤小，恢复快。但国内多数患者病情均拖延，故多数患者只能接受全膝关节置换。 提起膝关节置换手术，许多人存在恐惧和顾虑，其实是不必要的。现代膝关节置换手术已经历40余年，美国每年手术量在40万例以上（预计2030年达150万例），我国人口为美国4倍，但手术量仅为3~4万例，此显然是不相称的。这类手术安全且疗效好，手术死亡率在万分之2~3，如控制糖尿病，围手术期抗菌，严格无菌操作，感染率可在百分之一以下。中日友好医院骨科自1995年开始此手术至今，全膝关节置换术超过1000例仅2例感染。 病人顾虑手术期间的疼痛，这是必然的。最近5年，国内外均非常重视围手术期止痛方法的研究，提出让髋、膝关节置换成为无痛手术，中日友好医院骨科已建立无痛手术的程序，即术前用药，术中长效麻药封闭，术后止痛泵等，保证了患者术后康复的无痛恢复。 膝关节置换后，患者可无痛行走，关节活动达接近正常关节水平（屈曲大于110°），可坐低椅，可下蹲入厕，最重要的是可不再用止痛药。因为不论中药还是西药，这类药物长期（大于3月）应用，很少会有人逃脱胃、十二指肠溃疡的灾难。 成功的人工膝关节置换可以用20年以上也不会松动和磨损。当然，此需医师的经验。所谓有经验的医师最基本的条件是每年膝关节置换手术不少于60例，总量不少于200例。因此寻求这些医师为您手术是必须的。 中日友好医院骨坏死与关节重建中心与北京许多大医院一样，建立了一整套髋、膝关节置换及股骨头坏死保存患者自身关节的科学诊疗程序，经大量实践证实疗效好，痛苦少，恢复快，所以，应做膝关节手术（关节镜，截骨及关节置换）的患者可以放心去各大医院专科就诊，接受医师的治疗建议，以便早日恢复健康回归社会。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）可分为非创伤和创伤性两大类。在我国，引起非创伤性ONFH的主要原因为应用糖皮质激素（又称皮质类固醇 corticosteroid，以下简称激素）及长期大量饮酒，其它少见原因如镰状细胞贫血、减压病、高雪氏病等。创伤性ONFH的主要原因为移位的股骨颈骨折，其次为髋臼骨折、髋关节脱位等。有时髋部无明显骨折脱位，但有严重的髋部扭挫伤也会发生股骨头坏死，推测系髋关节内血肿引起股骨头血循环障碍所致。中日友好医院骨关节外科李子荣我国系骨坏死大国。依可靠依据推测，我国每年新发ONFH在15~30万之间，累积需治疗病例可达500~700万，此数字仍有逐年增高的趋势。对ONFH的自然病程研究显示，未经有效治疗，约70%~75%的ONFH从开始发病算起，在1~5年将进展到股骨头塌陷。股骨头一旦塌陷，约87%塌陷的股骨头将在1~3年内进展到必须行人工关节置换的程度。由于ONFH，特别是非创伤性ONFH多累及中青年（美国Mont报告平均38岁，中国李子荣报告38.6±11.5岁）。研究显示，中青年人工髋关节置换的中长期（≥20年）疗效仍难预料。因此，寻求保存患者自身关节的治疗（joint-preserving procedures）的有效方法势在必行。目前临床应用保存关节的治疗方法很多，归纳起来包括非手术治疗（中西药物、保护性负重、电磁场、高压氧等）；微创治疗（体外震波、细针髓心减压等）；病灶清除加各类植骨术（打压植骨、带血管或不带血管腓骨、髂骨移植、带肌蒂移植、多孔钽棒支撑等）；截骨术（经股骨转子旋转截骨、内、外翻截骨等）。各种疗法，如适应证选择恰当，均有一定疗效。但目前研究发现，各类植骨术失败的共同原因系股骨头坏死的软骨下骨板不能得完全及有效的修复，最终导致关节软骨面塌陷而使关节功能受损，细胞治疗包括骨髓移植可能系解决上述问题的有效途径。近年来，相关骨髓干细胞移植及组织工程研究方兴未艾。应用到骨坏死的治疗也初见端倪。相关基础研究及临床应用已初显疗效，但问题不少，需进一步研究深化，提高。一、 相关基础研究对非创伤性ONFH与骨髓间充质干细胞（mesenchymal stem cells，MSCs）之间的关系进行了较深入的研究，发现两者关系密切。因此，有些学者将非创伤性骨坏死称为骨髓MSCs病。于此，采用细胞治疗ONFH在临床试用。（一） 红骨髓与骨坏死的关系。临床观察发现，无论是激素还是酒精引起的非创伤性骨坏死，其发生部位均在含黄骨髓的骨骼处，而富含红骨髓的骨骼，如髂骨、胸骨及椎体骨，罕见发生骨坏死。同时也发现，激素等引起的骨坏死，罕见于10岁以下的儿童（Legg-Perthes病本质上不属于骨坏死，而是骨骺软骨炎，其有完全的自行修复能力）。从而推测红骨髓具有对抗骨坏死的作用，也为红骨髓治疗骨坏死提供了线索。1. 非创伤性ONFH患者股骨近端及股骨头内骨髓MSC数量减少。此现象已被许多研究者报告。Hernigou发现激素引起的ONFH的股骨近端MSCs库中细胞数量下降。Weinstein等发现激素能使成骨细胞和骨细胞凋亡并抑制成骨的发生。中日友好医院骨坏死中心的王佰亮的研究也发现与股骨颈骨折患者相比，激素性ONFH股骨近端的MSCs增值活性明显下降，细胞生长曲线的平台期明显延缓，Go/G1细胞比例明显升高，S+G2/M期细胞比例降低，提示细胞增殖分裂的能力下降。Hofbauer等研究发现激素通过抑制成骨细胞的OPG（骨保护蛋白）的转录与表达，并促进ODF/OPGL（破骨细胞分化与受体激活）的表达从而激活破骨细胞，导致骨细胞数量下降。2.非创伤性ONFH患者股骨近端的MSCs成脂增加，成骨减少。美国的王国照等早在上世纪90年代就证实，通过激素处理的MSCs成骨分化能力明显下降，而成脂分化能力增加。随后，崔全兴等也证实，暴露在酒精中的克隆骨髓细胞群成骨基因表达减少，成脂增加。殷力等证实，激素引起MSCs成脂增加，成骨减少，系通过成脂基因422（ap2）表达增加，甘油三酯合成增加，骨标志的基因表达及细胞减少所致。3.许多动物实验都证实，应用浓集的骨髓单个核细胞（BM-MNCs）移植对坏死的股骨头有明显的修复作用，修复作用是通过成骨及成血管增加实现。张长青等应用家兔作骨坏死模型，进行单纯减压和自体BM-MNCs植入两组对比，发现注入细胞的动物坏死骨中新生血管形成，骨修复明显高于对照组。4.骨髓间充质干细胞在体外实验，在给予成骨条件时（地塞米松和Vit C）培养可分化成为成骨细胞，继而成骨，但在体内条件能否成骨仍存疑问。Hernigou通过示踪标记骨髓基质干细胞，观察MSCs植入股骨头内保留情况，结果显示80%的移植细胞存留在股骨头坏死灶内，证明MSCs移植的可行性，但他未对MSCs的增殖、分化做进一步研究。中日友好医院骨坏死中心采用狗作模型，将狗的股骨头内做成缺损，采用石碳酸将骨缺损周围烧灼，致骨细胞死亡，做成类似人体股骨头坏死病灶清除后的骨缺损模型。应用自体骨髓MSCs，体外培养传代，并分别用Brdu（5-溴脱氧尿嘧啶核苷）和SPIO（超顺磁性氧化铁）标记后，植入股骨头缺损区，结果显示，移植的MSCs能成活，标记的MSCs能停留在骨坏死及骨缺损部位，并能分化增殖。移植的标记的MSCs可分化为多种细胞，包括成骨细胞、骨细胞及成软骨细胞等。除成骨外，尚参与新生血管形成。实验还证实，将MSCs与人工骨复合后移植，可增加人工骨转化能力。图1图25.浓集BM-MNCs系采用密度梯度离心分层法收集。研究显示，采用此种技术，不同于单纯离心技术，密度梯度离心对骨髓血进行细胞分层，MSCs在离心时逐步富集于BM-MNCs层，使植入的富集的BM-MNCs中含MSCs的数量明显高于单纯离心技术所收集的MSCs。基于上述基础研究，证实浓集自体BM-MNCs用于治疗非创伤性ONFH是有效的。6.关于伦理学和安全性。美国FDA规定，对自体组织和细胞，如仅通过物理方法处理（如浓集、分离等），未经添加化学成分或经培养基处理，是不必报请FDA批准的。浓集的自体BM-MNCs的植入如同自体成分输血，是不必经过伦理委员会批准，不存在伦理问题。但如加入培养基，经传代培养后再植入，则不属上述范畴。据笔者所知，目前国内尚未批准任何单位和部门在临床可植入经培养传代后的MSCs。浓集BM-MNCs植入自体用于治疗骨缺损、骨坏死、骨不连及脊椎融合术中代替植骨等已在国内外多家临床单位大量应用。目前尚未报告有副反应，应认为系安全的。二、 临床应用法国的Hernigou被认为是最早应用浓集自体BM-MNCs治疗非创伤性ONFH的第一人。他在上世纪90年代初期应用全封闭COBE2991血液分离仪对采集与髂骨的骨髓血进行密度梯度离心，使单个核细胞（MSCs）从不同密度的成熟红细胞及血浆中分离出来。通过细针（3.2mm直径）从股骨大转子在X线透视监视下对股骨头坏死区钻孔，注入浓集的自体BM-MNCs，经对116例189髋非创伤性ONFH患者治疗，证实对ARCO分期中的Ⅰ、Ⅱ期ONFH有效。此文在2002年CORR杂志发表后，比利时、日本、韩国也陆续开展，并有所发展，疗效也进一步提高。中日友好医院骨坏死中心自2005年初引人此技术，至2011年6月，已在临床治疗ONFH 465髋，5膝、6踝、2肩骨坏死。同期上海九院的戴克戎将此技术用于临床治疗骨不连及代替骨移植行腰椎后路融合术，获得成功，并在国内外杂志报导。（一）手术适应证和禁忌证根据国内外文献报导及笔者所在的骨坏死中心试验，用于治疗骨坏死的浓集自体BM-MNCs的适应证为：1.单独应用：①. ARCO分期的ONFH中Ⅰ、Ⅱ期中的a，b型。②. 年龄＜50岁。③. 无凝血及出血性疾病。④. 无全身及局部感染。⑤. 无贫血（Hb≥100g/L，WBC≥4×109/mm3）。2.与其它技术联合应用（病灶清除、植骨、截骨术等）。①. ARCO分期中的Ⅲa、Ⅱc。②. ARCO分期中的Ⅲb，年龄≤35岁。3.禁忌证①. 血液系统病。②. 局部感染。③. 大面积、晚期骨坏死。④. 骨髓增生病。（二）必备设备为使BM-MNCs获得成功，下述设备为必需。1.细胞密度梯度分离仪（COBE2991、COBE Spectra等）（图）。2.骨髓穿刺针及专用血液收集袋。3. C形臂可移动X线机。（三）手术技术1.骨髓血采集。全身麻醉或者脊椎麻醉下，无菌条件在双髂嵴采集。为使采集的骨髓血含较多量的MSCs，应深浅多点，不同部位采集，将每次抽吸的骨髓血注入专用血袋中（内含抗凝剂）每例需吸取骨髓血200~400ml。图32.骨髓血分离浓集。将放置在血袋中的血过滤以除去血块和脂肪。在无菌室（放在手术室内即可），经全封闭血细胞处理仪（COBE细胞处理仪），利用密度梯度离心原理对采集并过滤后的骨髓血进行细胞分层选取。离心速度控制在3000r/min，离心5~10min。图4骨髓血依密度梯度分层。由内向外依次为血浆层，单个核细胞层，成熟细胞层。MSCs在离心过程中逐步浓集在MSCs层中，通过分流管路，将骨髓的不同成分逐步抽出。图53.股骨头髓心减压，BM-MNCs植入。患者仰卧位放置在骨科牵引床上，C型臂X线透视监视下，经大转子下，1mm克氏针作导针穿入坏死病灶中，针尖在距软骨下骨板3~5mm。确定位置后，由导针导入3.5~4mm的环钻，对骨坏死区作髓心减压，应在坏死区不同部位可行3~5处减压，然后将浓集的BM-MNCs通过环钻套筒缓慢注入坏死减压区，完成后用腊封堵减压孔外口，以防骨髓血渗漏。图6与其它技术联合应用时，应将浓集的BM-MNCs与人工骨充分混合。戴克戎等的方法是将浓集的BM-MNCs与人工骨（β-TCP）颗粒物理方法混合后，置于50ml的注射针筒内，负压吸吸8~10次，尽量排除多孔材料内的气体，促进骨髓血进入多孔颗粒材料内部，然后置于37℃ 5%CO2培养箱中复合1.5~2h，制成含MSCs/β-TCP复合材料，植入骨缺损区。治疗ONFH或其它部位骨坏死，可在减压后注入1/2量的浓集BM-MNCs，剩余1/2量与人工骨按上述方法复合后植入。日本Yamasaki的方法是将浓集的BM-MNCs浓集成40ml左右，放置于多孔钙羟基磷灰石（HA）制成的棒内，经大转子股骨头减压及病灶清除后植入。（四） 临床疗效各临床单位报告，发现对早期（Ⅰ、Ⅱ期）中小面积坏死的ONFH疗效是肯定的，对中晚期（Ⅲ、Ⅳ期）坏死面积大（C型）疗效有待提高。Hernigou报告189髋，采用髓心减压后注入BM-MNCs，随访7年（5~10年），ARCO分期中Ⅰ、Ⅱ期转为全髋关节置换术（THA）者9/145，占6.2%；而ARCOⅢ、Ⅳ期的44髋转为THA者为25髋，占56.8%。比利时的Gangi采用对照研究，18髋ARCOⅠ、Ⅱ期ONFH，随访18月，对照组仅采用髓心减压，治疗组采用髓心减压加浓集BM-MNCs植入，结果显示对照组中8髋中5髋进展到股骨头塌陷，而治疗组的10髋仅1髋进展到塌陷，差别有统计学意义。日本的Yamasaki对22例30髋按日本分类法的Ⅰ至Ⅲ期的ONFH行浓集自体BM-MNCs移植，他将骨髓细胞置于β-TCP棒内（直径约5~8mm），经股骨大转子行股骨头坏死灶减压，病灶清除后植入混有BM-MNCs的β-TCP1~2根，随访29月（19~35），植入骨髓血组30髋仅1髋行THA，关节评分由14.7分增加至17分（欧洲评分18分为最优）；而对照组仅作减压，9髋中3髋进展到行THA，关节评分由15.2减少为14.2。治疗组X线片显示无塌陷占56.7%，塌陷≤2mm为33.3%，塌陷≥2mm占10%。中日友好医院骨坏死中心对45例59髋ONFH行髓心减压，浓集自体BM-MNCs植入的病例进行了平均27.6月（12~40）的随访，以Harris评分大于80分评为优良（其中疼痛≥30分），ARCO分期中的Ⅰ、Ⅱ期优良率达88%，而ARCO分期的Ⅲa期的优良率仅为44.4%。对Ⅲa期患者联合其它技术治疗则优良率明显升高。图7图8图9（五） 如何确保BM-MNCs植入的疗效。很明显，浓集自体BM-MNCs植入治疗ONFH的疗效依赖于适应证的选择，手术技术等。除此之外，与患者年龄及吸取骨髓量等也密切相关。为确保植入股骨头坏死灶的BM-MNCs数量，除穿吸技术外，吸取的骨髓量也相当重要（表1）表1 各研究者骨髓吸取量及MNCs数研究者骨髓血量浓集前MNCs数浓集后MNCs数Hernigou150ml16.41±11.5×106/ml40.3±5×106/mlGangi400ml14×106/ml40±5×106/ml戴克戎250ml16±4×106/ml43±5×106/mlYoshioka300ml0.39±0.38×107/ml5.32±2.08×107/mlYamasaki700ml1×109/ml中日友好医院200ml12.33±3.2×106/ml25.23±12×106/ml从表中显示，吸取的骨髓血应在200ml以上，这样才可确保足够的MNCs数量，据估计每104或105的MNCs中含有一个MSCs。三、 存在的问题及展望浓集自体BM-MNCs治疗ONFH的疗效是肯定的。但各位学者报告的疗效差别很大，说明移植技术的规范，并作进一步改进均有空间，以此，可使疗效有可重复性。（一）主要存在的问题1.关于患者年龄。目前应用BM-MNCs治疗ONFH的比较研究发现，年龄与疗效关系密切。年龄轻者（≤40岁）与年龄较大者（≥50岁）有显著差异。其原因系BM-MNCs中含有MSCs的数量减少及MSCs的增殖能力下降所致。因此，目前提倡在年青中应用此法，用于50岁以上的中老年宜慎重。但如有新技术介入，有希望扩大年龄范围。2. 如何进一步提高植入的MSCs的成骨及成血管能力系目前应为进一步研究的课题。体外培养、定向成骨及成血管肯定是其中的有效措施之一，但鉴于目前采用胎牛血清进行细胞培养，植入人体后的潜在问题仍难以预定，故暂不能用于临床。如能采用自体血清培养基或无培养基扩增，有望在临床应用。3.目前无论是骨髓干细胞移植，还是组织工程骨植入，影响临床疗效的最大的障碍是细胞或组织植入后如何从宿主骨中获得足够的营养，以使植入的细胞存活、分裂、增殖。无论从动物实验还是临床病例观察，发现植入的骨髓干细胞成骨和成血管仅限于病灶清除后邻近宿主骨的缺损边缘部，而植入缺损区的中央部与人工骨或导体骨混合的骨髓干细胞仍不能成活，人工骨仍难以转化。如何使植入体内的细胞及人工骨获得持续的、足够的营养仍是需进一步研究的课题。为解决较大的骨缺损处（坏死病灶清除后）植入的骨髓细胞仅在边缘成骨的缺陷，中日友好医院骨坏死中心尝试二次BM-MNCs植入手术，即在初次移植术后缺损区边缘成骨的基础上，3~6月后再作钻孔，植入BM-MNCs，期望修复骨量增加，修复骨厚度增加而达到抗压防止股骨头塌陷。从目前研究看，进一步提高自体浓集BM-MNCs的临床疗效有下述展望。1.采用一种新的血液分离仪（Harvest BMAC系统）代替现在应用的分离仪，收集骨髓血中的全部核细胞（bone marrow total nucleated cells , BMTMCs），而不仅收集单个核细胞（BM-MNCs）可望提高组织修复能力，特别是新生血管的修复能力，已在动物实验证实，但未在临床应用。2.收集周围血中CD34阳性细胞，在病灶植入BM-MNCs的同时静脉注入，有望提高疗效。动物实验已显示，人体CD34阳性细胞可促进成血管及成骨能力，其机制是CD34细胞具有潜在的分化为血管内皮细胞和成骨细胞的可能。由于收集的自体血，故不存在免疫排斥及伦理问题，可望在临床应用。3.收集自体血小板凝胶（platelet gel）与BM-MNCs同时使用。血小板凝胶含有多量的生长因子（GF），包括bGFG、PDGF、VEGF等。因为血小板在周围血中含量丰富，但骨髓血在分离后，血小板含量不高，因此在作BM-MNCs移植时，加入从周围血中分离的血小板凝胶，有望提高修复能力。4.通过胎儿脐带血或羊膜等获取更多的MNCs。羊膜是受精卵在发育为胚胎过程中的胚体以外的附属结构，位于胎儿绒毛膜表面，为光滑、无血管、无神经、无淋巴的透明薄膜，厚约0.02~0.05mm。光学显微镜显示，羊膜组织由上皮细胞层、基底膜、致密层、纤维母细胞层和海绵层组成。研究显示4cm2的羊膜产生原代的人羊膜间充质细胞（human amniotic mesenchymal cells，hAMCs）为1.3~1.5×106/mm之间，而人的羊膜为1300cm2，因而hAMCs可达4×108。研究表明hAMCs的扩增能力优于成人的BM-MNCs，且可在骨缺损处成骨和成血管。羊膜组织无免疫原性，是产后废弃物，无伦理问题，有望替代骨髓血且临床效果更优。总之，浓集自体BM-MNCs对部分ONFH有治疗价值，但需改进并有新的技术引入后，有望扩大适应范围，更加提高疗效。（李子荣 王佰亮）参考文献：1Hernigou P, Beaujean F, Lambotte JC. Decrease in the mesenchymal stem cell pool in the oroximal femur in corticosteroid-induced osteonecrosis. J Bone Joint Surg-Br. 1999, 81(2): 349-355.2Weinstein RS, Nicholas RW, Manolagas SC. Apoptosis of osteocytes in glucocoritcoid-induced osteonecrosis of the hip. J Clin Endocrino Metab. 2000, 85(8): 2907-2912.3Weinstein RS, Jilka RL, Parfitt AM, et al. Inhibition of osteoblastogenesis and promotion of apoptosis of osteoblasts and osteocytes by glucocortocoids. Potenial mechanisms of their deleterious effects on bone. J Clin Invest. 1998, 102(2): 274-282.4Hofbauer LC, Khosla S, Dunstan CR, et al. The roles of osteoprotegerin and osteoprotegerin ligand in the paracrine regulation of bone resorption. J Bone Mner Res. 2000,15: 2-12.5Wang GL, Cui Q, Balian G. The pathogenesis and prevention of steroid induced osteonecrosis. Clin Orthop. 2003, 370: 295-310.6 Li X, Jin L, Cui Q, et al. Steroid effects on osteogenesis through mesenchymal cell gene expression. 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好医生网将我们的特色――骨坏死的诊断和治疗推出，目的是使更多的股骨头坏死患者享受科学合理有效的诊断和治疗。 股骨头坏死在我国及我们的邻国韩国、日本均为常见多发的骨科病。股骨头坏死分为非创伤性和创伤性两大类，在我国，非创伤性股骨头坏死的前二位原因为应用（包括滥用）皮质类固醇激素（强的松、可的松、地塞米松等）及长期大量酗酒，其它尚有血液高凝、脂肪肝等。这类坏死的主要特色是患者年轻（平均年龄：美国38岁、本中心1106例统计38±11.5岁）。根据研究，未经有效治疗的股骨头坏死约80%会在1~10年内进展到股骨头塌陷的程度，而其中的多数最终不得不接受人工关节置换术。但由于患者年轻，人工关节置换术的长期疗效（≥20年）仍很难预料。因此，尽可能保留患者自身的关节，避免或延期进行人工关节置换是我们研究的目标。中日友好医院骨关节外科李子荣 中日友好医院骨科在1990年前后成立骨坏死专病诊疗组，在国家及卫生部、医院的科研基金资助下着手对股骨头坏死进行研究。先后在激素性股骨头坏死的动物模型制作、股骨头坏死病因学研究、结果的预测等方面取得进展。2003年，SARS病毒肆虐我国南方和北京地区，为抢救患者的生命，应用了剂量不等的激素。在SARS得到控制后3月，北京市卫生局组成SARS患者后遗症诊疗专家组，对我国北方地区的SARS后康复患者进行骨关节并发症普查，发现了较多量的股骨头坏死患者。对这些患者进行了有效的药物及电磁场、理疗等综合治疗。本人受命担任北京市卫生局SARS患者诊疗专家组组长，指导并实施对这些骨坏死患者治疗与监控。 从2003年起，中日友好医院成立骨坏死与关节保留重建中心，对股骨头坏死的相关基础及临床进行系列研究。研究成果获2007年中华医学科技二等奖（我国医药卫生行业最高奖项）。收治股骨头坏死患者超过2000例，取得优良的效果。 主要特色： 1. 早期诊断：通过特殊磁共振技术进行超早期诊断。 2. 分类分期：根据磁共振及CT、X线片的检查结果作出分类、分期，（大、中、小坏死，早、中、晚期坏死，自身修复类型）。 3. 个体化选择有效治疗方法。 ü 对坏死面积小、早期坏死患者选用药物，磁场等治疗 ü 对坏死面积中等、早期坏死患者，选用微创钻孔，浓集自体骨髓血移植 ü 对坏死面积大，早、中期坏死患者，选用病灶清楚，自体骨和人工骨移植，浓集自体骨髓血移植，多孔鉭棒支撑 ü 对年青，需体力劳动者，选用从日本引进消化的经股骨转子截骨，股骨头旋转术 ü 对晚期坏死患者，疼痛重，关节功能障碍者，选用微创小切口（小于10cm），改进负重面（陶瓷对陶瓷等）的人工关节置换术 通过对1106例采用上述方法治疗的病例随诊观察，保存患者自身治疗的5年以上优良率在80%以上，选用微创人工关节置换术5年以上优良率98%。 我们中心为卫生部重点学科，承担国家自然科学基金、科技部科技攻关项目、十一五攻关项目、卫生部及北京市首发基金及医院资金资助，基金总额超1500万，在国内外专业杂志发表相关骨坏死论文110篇。与世界各国在研究骨坏死方面领先单位如：美国霍普金斯（John Hopkins）大学、杜克（Duke）大学、弗吉尼亚大学，荷兰Nijmegen大学，法国巴黎第6大学，韩国庆西大学，日本九州大学、京都医科大学，台湾高雄医学大学、台湾大学，香港中文大学等建立了长期密切联系，并聘请了上述单位的首席专家为本中心顾问，成立了香港中文大学与中日友好医院联合骨坏死研究中心，互派学者和研究生，共同承担课题。 下述技术为国内首先开展并达领先水平： 1. 股骨头坏死早期诊断。 2. 股骨头坏死：分期分类治疗。 3. 髋关节疑难病诊治（髋关节撞击症、绒毛结节滑膜炎、关节内游离体等）。 4. 浓集自体骨髓干细胞移植。 5. 带血管髂骨植骨。 6. 经股骨转子间旋转截骨。 7. 微创小切口，导航引导下人工髋、膝关节置换术。 以后我们会陆续介绍我们的经验及国内外最新进展，欢迎在网上互动，并在网上诊断。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

骨科教程 股骨头坏死（ osteonecrosis of the femoral head，ONFH）是骨科常见且难治性疾病（1）。使更多的患者获得早期及准确诊断是提高保存自身关节（joint-preserving）疗效的先决条件（1~3），也对节省医疗资源，减轻患者负担起重要作用（3）。中日友好医院骨关节外科李子荣 一、 认识股骨头坏死特点，提高确诊率。 必须强调，ONFH为股骨头血供障碍引起的一系列病理改变，各种原因引起的ONFH其病理改变类似。国际骨循环学会（Association Research Circulation Osseous，ARCO）及美国骨科医师学会（American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS）对ONFH的定义为（1,2）：股骨头坏死系股骨头血供中断或受损，引起骨髓成分及骨细胞死亡，继而导致股骨头结构改变，部分发生股骨头塌陷及关节功能障碍的疾病。目前在我国存在扩大诊断及错误诊断的倾向，主要原因系部分专业医师对ONFH的特点认识不足，对其诊断标准了解较少（4）。当然，少数所谓专治股骨头坏死的民营医院的商业利益，故意扩大诊断，过度治疗，也应引起注意（5）。 1．早期股骨头坏死（0、Ⅰ期）一般无症状和体征。少数患者可主诉有轻度髋部不适，体检时强力内旋髋关节可诱发股骨沟部疼痛。因此Ⅰ期ONFH的诊断主要依赖于对高危人群（髋部外伤、长期大量应用皮质类固醇、长期大量饮酒等）行MRI检查，以及对一侧髋关节诊断为ONFH的患者行双髋MRI检查，依此，相当数量的ONFH患者可在Ⅰ期得到明确诊断。MRI对Ⅰ期ONFH的诊断具有很高的特异性（96%~99%）和敏感度（99%）。典型ONFH的MRI表现为T1WI低信号带包绕脂肪信号，T2WI出现双线征（double line sign），T2WI抑脂像或STIR序列出现片状或带状高信号（图1），此异常信号改变多数位于闭合的骨骺线以近，但部分ONFH的坏死信号带可穿透骨骺线至股骨头远端，少数可穿透股骨颈部。约20%的ONFH不出现T2WI的双线征。如在股骨头颈及转子部出现骨髓水肿，提示坏死病灶进展到围塌陷期（6）。 图1 典型的股骨头坏死MRI图像（a）T1WI带状低信号；（b）T2WI双线征；（c）T2WI抑脂像示带状高信号 2． 诊断早期ONFH最可靠的MRI图像为T1WI蜿蜒曲折的低信号带(3，4]。北京市SARS骨坏死专家诊疗组依据上述图像诊断的176例ONFH以及否定ONFH诊断的363例的应用皮质激素的SARS患者，经7年随访(4），至今仍未发现一例过度诊断，也未发现一例漏诊，证明此图像对ONFH诊断的特殊价值。MRI显示股骨头信号非同质改变，只要无带状低信号，就不应诊断为股骨头坏死[5~9,11]。 3．CT扫描对Ⅰ期ONFH的诊断作用有限，MRI出现阳性改变到CT扫描清楚显示病灶的间隔多数患者为6月~1年（4）。CT可清楚显示Ⅱ期ONFH病灶，典型的改变为硬化带包绕坏死灶，部分ONFH的坏死灶内显示斑点状或片状骨化（图2）。Ⅲ期ONFH的CT扫描可显示股骨头病灶皮质骨断裂（冠状位、矢状位、或轴位重建）。因此，CT扫描对清楚显示病灶范围、部位、修复情况及鉴别Ⅱ、Ⅲ期有重要作用。 X线片的阳性改变较CT扫描还要延迟，多数病例X线片出现阳性改变在MRI确诊后的1年，少数患者可晚到2~3年，而且X线片的病灶显示均不清楚，因此，普通X线片对Ⅰ、Ⅱ期ONFH的诊断价值有限。但蛙式位X线片对显示新月征有其特殊价值。 图2 CT显示坏死灶明显，硬化带形成(a,b)；X线片坏死灶显示不清(c)。 二、 不要将正常变异的影像误诊为股骨头坏死 [7~11]。 1．滑膜疝凹（Synovial herniation pit），引起滑膜疝凹的原因有两种，一是发育异常的股骨头颈交界区反复撞击髋臼缘引起局部囊性变；二是滑膜或滑液压入此处。多数患者无症状，仅是偶然行MRI检查时发现。典型MRI图像改变头颈交界处T1WI圆形低信号（＜5mm），相应区为T2WI高信号，CT扫描为囊形变（图3）。多数患者不需治疗。 图3 男，35岁，髋臼股骨撞击症，左股骨头颈交界处滑膜疝凹。（a）T2WI抑脂像示圆形高信号；（b）CT扫描示左髋头颈交界区囊形变。 2．骨岛。为松质骨内的致密骨，MRI各序列均呈低信号，X线片及CT扫描显示为高密度影，容易鉴别。 3．圆韧带中心化（fovea centralis）。髋关节矢状位MRI扫描常显示股骨头关节面的较大缺损区，呈圆形，此为圆韧带附着区，部分中心化的圆韧带附着，类似股骨头坏死塌陷，但在冠状位及轴位的MRI却无此改变，容易鉴别。 三、 类似股骨头坏死MRI图像改变的髋部疾病。 髋关节有多种疾病的临床及MRI图像与ONFH类似，结合临床及其它影像检查，可作出鉴别。 1．暂时性骨质疏松症（idiopathic transient osteoporosis of the hip，ITOH）。此病多见于中青年，男、女均可发病，多见单髋受累。典型的临床特点为无明显诱因的突发性髋关节疼痛和跛行，关节活动轻度受限。MRI的T1WI为弥散低信号，T2WI为高信号，范围累及整个股骨头、颈，甚至扩展至大转子（图4）。与ONFH不同的是ITOH无低信号带和双线征。X线片显示转子部骨量减少，因此鉴别不难。ITOH为自限性疾病，经非手术治疗4月~1年可完全恢复，包括MRI图像。 图4 女，45岁，突发性左髋疼痛，无诱因，诊断为暂时性骨质疏松症。（a）T2WI示股骨头颈及转子间弥散性高信号（冠状位）；（b）T2WI示股骨头高信号（轴位）；（c）T1WI示股骨头低信号；（d）X线片示股骨头颈及转子部骨量减少。 2．软骨下不全骨折（subchondral insufficiency fracture，SIF）。此病多见于中老年，女性多见，常伴股骨头骨质疏松。临床特点是在行走时无明显诱因突发髋部剧痛，不敢负重行走，体检可见髋关节内旋活动受限，部分患者可出现屈曲活动受限。MRI示股骨头外上部（前或后）软骨下不全骨折，T1WI为片状低信号，T2WI为高信号，抑脂像显示围绕病灶的骨髓水肿（高信号）。CT可见相应MRI改变区的骨小梁断裂或稀松（图5）。 图5 男，49岁，右髋突发疼痛，不能行走，诊断软骨下不全骨折。患者有股骨干骨折，髓内钉固定史。（a）T1WI示股骨头外上部（箭头）低信号；（b）T2WI示对应部位高信号（箭头）；（c）CT扫描示右股骨头上部骨折线。 3．骨软骨病变（osteochondral lesion，OCL）。多见于青少年，髋部有反复撞击或轻中度创伤史，无明显ONFH的诱因。髋部中度疼痛，位于腹股沟部。内旋活动受限。MRI显示病灶T1WI低信号，T2WI高或中信号改变，位于股骨头前或中部关节面下，CT显示软骨下骨硬化，有时可见骨软骨碎骨片（图6）与ONFH不同。少数患者骨软骨片从关节面剥脱形成关节内游离体，此时会出现髋关节交锁症状。 图6 男，19岁，反复军事训练后，左髋疼痛，内旋活动受限，诊断为左股骨头OCL。（a）T1WI示左股骨头上部低信号区，穿透软骨下骨板；（b）T2WI示对应区高信号；（c）CT扫描显示软骨下骨板骨折，病灶周缘硬化带。 4． 中青年早期骨关节炎（osteoarthritis，OA）。发生在中青年的骨性关节炎并不少见，部分系股骨髋臼撞击症（FAI）所致，部分患者无明显原因，系原发。此类患者常主诉髋部疼痛，活动时加重，休息后缓解，疼痛常位于臀部，大转子或腹股沟部。体检常发现内旋活动稍受限，强力内旋疼痛。MRI示关节面中部偏内侧T1WI低信号区，T2WI亦为中或低信号区，常误诊为ONFH。鉴别要点为无明显诱因（创伤、激素、酒精等），MRI低信号区位关节面中部且无带状低信号，此与ONFH完全不同，ONFH的病灶位于关节面偏外（冠状位），偏前（矢状位、轴位）且有低信号带。如再作CT扫描，则两者影像完全不同，OA的囊性变周围骨硬化厚且更致密，常为多囊，部分患者相应的髋臼缘硬化，而ONFH的改变为单囊，仅有硬化带而无致密骨包绕（图7）。 图7 女，41岁，右髋骨性关节炎。（a）T1WI示股骨头中央部低信号区，无带状低信号；（b）T1WI矢状位显示股骨头上部低信号区；（c）CT扫描示股骨头中央偏后多个囊性变及周缘骨硬化。 5．软骨母细胞瘤（chondroblastoma）。此良性肿瘤好发于10~20岁之间的青少年，多位于股骨骨端（股骨头、股骨髁）及胫骨上端，此肿瘤位于骨骺内，决不穿透骨板。早期无症状或轻度不适，如病灶穿透关节面，则出现关节疼痛加重，发生关节活动障碍。MRI的T1WI示边缘清晰的低或中信号，T2WI高信号，决不穿透骨骺板但可穿透关节面，CT扫描显示分界清晰的溶骨性改变（图8），此特异图像与ONFH鉴别不难。 图8 男，21岁，右髋关节疼痛伴膝关节疼痛，关节活动轻度受限，手术诊断为软骨母细胞瘤。（a）X线片病灶显示不清；（b）CT扫描示股骨头内不规则破坏，边界清楚；（c）MRI T2WI示股骨头内片状高信号。 6．股骨头挫伤。髋部扭伤或撞击伤后髋部疼痛，且同时出现关节活动受限及跛行，多见中青年，疼痛较重。MRI的T1WI显示股骨头内片状低信号，T2WI片状高信号，位于股骨头内，有时伴有关节积液（图9）。与ONFH的带状低信号鉴别容易。 图9 男性，43岁，左髋扭伤后疼痛，诊断为股骨头挫伤。（a）T1WI示股骨头内片状低信号（箭头 ）；（b）T2WI示股骨头内片状高信号（箭头 ） 7． 色素沉着绒毛结节性滑膜炎（PVNS）。发生在髋关节的PVNS较膝关节少得多，患者多为青少年，常为单发，髋部中、轻度疼痛伴明显关节功能障碍，X线摄片可见股骨头、颈及髋臼皮质骨侵袭，囊性变，关节间隙变窄，此与ONFH不同，后者早、中期时关节间隙不变窄。应用MRI检查，则鉴别不难。MRI示广泛滑膜病变（T1WI、T2WI均为低信号），病变侵犯广泛（股骨头颈、髋臼）是其特点，CT扫描可见骨皮质侵蚀，累及髋臼和股骨头、颈部，与ONFH鉴别不难（图10）。 图10 男，28岁，右髋钝痛二年，关节活动明显受限，诊断为色素沉着绒毛结节滑膜炎。（a）MRI的T1WI示右股骨头、颈弥散性低信号；（b）X线片示右髋股骨头及髋臼破坏，关节间隙变窄；（c）CT扫描示股骨头颈骨破坏。 表1 几种与股骨头坏死类似的髋关节疾病鉴别点 ONFH IT0H SIF OCL MOA CHBL PVNS 好发年龄 中青年 中年 中老年 青少年 中老年 青少年 青年 性别 男＞女 男女相近 女＞男 男＞女 男＞女 男女相近 男女相近 累及髋 多双髋 单髋 单髋 单髋 单、双髋 单髋 单髋 诱因 激素、酒精 无 骨质疏松 反复撞击 FAI 无 无 疼痛部位 腹股沟、臀部 髋、大腿 腹股沟、大腿 臀部 腹股沟、大腿 臀部 髋前、后 性质 早期无痛，中期刺痛 钝痛 剧痛 钝痛 钝痛 钝痛 钝痛 髋部活动障碍 中（Ⅲ、Ⅴ期） 轻（Ⅰ、Ⅱ期） 轻 中 轻 轻 中 中、重 MRI T1WI 带状低信号 凹向关节面 弥散低信号 片状低信号与关节面平行 片状低信号与关节面平行 片状低信号 大片状低信号 整个关节低信号 T2WI 双线征（+） 弥散高信号 片状高信号 片状高信号 片状高信号 大块高信号 整个关节中信号 CT 硬化带包绕 无改变 软骨下骨折 软骨下骨折，硬化 多囊变硬化 头内不规则破坏 骨皮质侵蚀 X线片 斑点状（Ⅱ期）新月征（Ⅲ期）塌陷（Ⅲ、Ⅳ期） 骨量减少（头颈转子） 股骨头上外部骨质疏松 （—） 囊性改变 囊性改变 骨皮质侵蚀 注：ONFH：股骨头坏死；ITOH：暂时性骨质疏松症 SIF：软骨下不全骨折；OCL：骨软骨病变；MOA：轻型骨关节炎 CHBL：软骨母细胞瘤；PVNS：色素沉着绒毛结节性滑膜炎 FAI：股骨髋臼撞击症 四、 鉴别较容易但存在概念模糊而误诊为股骨头坏死的疾病[8，11]。 1．髋关节发育不良继发骨关节炎。此类患者多见于女性，关节疼痛及行走乏力，跛行，MRI的T1WI显示股骨软骨下骨低信号，部分专科医师有时也将其诊断为ONFH，此是不对的，鉴别不难。拍摄双髋正位及蛙式位X线片示髋臼发育浅，股骨头包含不良等即可鉴别。 2．强直性脊柱炎累及双髋。此病多累及青少年男性，双髋关节间隙变窄但股骨头仍呈圆形。此类患者常应用激素治疗，即使伴有股骨头坏死，股骨头塌陷仍较少见。化验检查HLA-B27⊕，X线片示骶髂关节变窄或消失，脊柱强直，因此鉴别不难。 3．类风湿关节炎。此病多发生于中青年女性，关节间隙变窄在先，继而出现股骨头变形，增生。RF（+），常伴有腕、肘、手指变形，功能障碍，因此鉴别也不难。 上述三种病变均为软骨病变，而ONFH为骨病变，故在病变发生的早、中期临床表现，X线片、MRI等均有明显差异，前者出现关节间隙变窄，而后者待股骨头塌陷晚期才会发生关节间隙变窄。因此只要把概念搞清则鉴别不难。 五、 小结。 股骨头坏死为髋部常见疾病，自MRI应用以后早期诊断变得可能，但髋部有多种疾病类似ONFH，故在作出诊断之前应仔细鉴别，结合临床，采用多种序列的MRI及多方位的CT扫描，确切诊断是可能的。确诊后应针对不同病因与病理改变进行个体化治疗选择，以提高临床疗效，节省医疗费用，尽可能延缓或避免人工关节置换。 参考文献 1 Mont MA, Hungerford DS. 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股骨头坏死如早期（Ⅰ~Ⅱ期）诊断、早期治疗，很多患者可以保留自身功能良好的关节，避免或延缓人工关节置换。但是，由于各种原因，许多股骨头坏死的患者未能得到早期诊断和治疗的机会，坏死病变进展到中晚期，关节功能障碍，关节疼痛较重，严重影响患者的日常生活和工作，这时就应该考虑接受人工关节置换手术。人工髋关节置换术是上世纪中期至本世纪初获得迅速发展并被证实为最成功的关节置换术，因而被称为“世纪手术”。毫不夸张的说，如果手术适应证及关节材料选择恰当，手术技术无缺陷，髋关节置换后，保持类似正常人体关节的功能可达20~30年。因此，对人工髋关节置换抱有种种顾虑和疑义是不必要的。对过去种种错误的说法也需要澄清。中日友好医院骨关节外科李子荣哪些股骨头坏死的患者应做人工髋关节置换？简单的说，就是股骨头发生较严重的塌陷（即股骨头不圆），髋关节疼痛不能缓解（或需长期服止痛药），关节活动障碍（不能下蹲、坐低椅子等），就应该置换人工关节。坏死晚期虽然疼痛不重，但走路跛行，关节功能障碍，也应该置换人工关节。人工髋关节由髋臼杯和股骨柄假体组成，它们都是钛合金材料制作。依据年龄和骨质的情况，人工关节假体可用骨长入技术（即嵌合，患者自身骨长入人工关节表面，形成生物学固定）和骨水泥固定技术两种。目前多数关节应用生物学固定技术。在股骨头与髋臼杯之间做成关节承重活动面。目前对中青年患者可采用陶瓷（氧化铝、氧化锆）对陶瓷，或金属对金属，或陶瓷对经特殊技术处理过的高分子聚乙烯杯组合。这些摩擦界面的改进，使人工关节使用20年已无疑问。对老年，只需选择金属股骨头对特殊处理过的高分子聚乙烯杯即可满足需要。多数人工髋关节置换术不需输血，对贫血或两侧关节一次手术置换者，可能需输800~1000毫升异体血，多数患者可采用术中出血回收，经处理后再输入，从而减少输血的并发症。人工髋关节置换术最大的危险为手术感染。如手术前控制糖尿病，正确使用抗生素，坚持术中无菌操作，感染率可降低至1%以下。中日友好医院骨坏死与关节保留重建中心近7年（从2004年后）超过1500例人工髋关节置换术无一例发生感染，达国内外先进水平。人工髋关节置换术的费用依应用的关节材料相关。如采用陶瓷对陶瓷的关节，第四代产品价格（招标，各地不完全同）为5.8万元（北京地区，地方）第三代产品为3.6万元。一般进口产品在2.5~3万元之间，加上手术及住院费用（1~1.5万）。如经济较拮据，国产的关节也同样获得较好的效果。关键在于安装技术，因此应找有经验（每年手术量在100例以上）的医师手术。国产关节价格在1~1.5万之间。成功的人工髋关节置换术后应不痛，行走无障碍，可上下楼，可下蹲（当然手术后需6月~1年左右的康复恢复期），也可爬山。但不提倡爬山，因磨损大，缩短使用寿命。中日友好医院骨坏死与关节保留重建中心对人工髋关节置换，特别对股骨头坏死患者的置换积累了丰富的经验，取得很好的长期经验，经对置换超过10年的近500例患者随访，优良率超过93%，达到国内外先进水平。有下述特色Ø 应用微创技术，切口短（在10厘米以内），手术迅速（1~1.5小时）康复快（术后第2天下地，10~14天出院，3~6月基本恢复）Ø 90%以上的患者不输血（或用术中出血回收处理后再输，用自身的血最安全）Ø 围手术期（术前、术中、术后）应用无痛技术（药物、微创技术），整个手术期的疼痛在可忍受的范围，利于术后恢复Ø 出院后坚持随访，与患者保持紧密联系，有问题及时解决Ø 费用合理，规范用抗生素，帮助患者选择最适合的关节材料，使费用在北京大医院中处于较低水平Ø 因本中心属全国的骨坏死中心，因此对复杂股骨头坏死的患者作置换手术积累的经验更多Ø 如患者愿意，笔者很高兴为您亲自手术。笔者在国内率先开展微创人工全髋关节置换术（论文见中华骨科杂志2005,25（5）263；中国修复重建外科杂志2005.19（9）710等），有40年临床经验，积累髋关节置换病例在2000例以上，随访病例最长达26年，其中微创人工髋关节置换病例在600例以上，结果优良 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

临床研究 皮质类固醇与骨坏死关系的临床研究 李子荣 孙伟 屈辉 周乙雄 窦宝信 史振才 张念非 程晓光 王大力 郭万首 [摘要] 目的 探讨SARS患者骨坏死发生的时间，发病率与病毒及皮质激素用量的关系。方法 2003.7~2004.7，551例SARS患者进行骨坏死普查，其中12例未用激素，539例应用剂量不等的皮质激素（80mg~30000mg）。从停药至普查的时间为3月～9月。男131，女420，年龄21～59岁（平均33.03±9.13岁）。全部患者行双髋、双膝、双踝、双肩及双腕MRI检查，及X-线摄片，部分患者作CT扫描。股骨头坏死按ARCO分期，膝关节坏死按Lotka分期，肩关节坏死按Gruess分期。应用SPSS11.0版本进行统计学处理。结果 12例未用激素者，未检出骨坏死。539例应用激素者检出骨坏死176例，占31.9%，其中累及股骨头为130例210髋、累及膝关节98例130膝、累及肱骨头21例36肩、累及踝关节16例26踝（距骨，跟骨）、累及腕关节11例17腕（月骨，舟状骨）、髌骨3例4膝、髂骨1例1处、长骨干（股骨，胫骨）梗死18例。股骨头除11例15髋为II期，其余均为I期。IA为45髋、IB为77髋、IC为73髋。膝及肩关节坏死均为I期。单关节受累34例，双关节受累45例，多关节受累93例，单纯骨干梗死4例。激素用量：骨坏死组（5842.38±4988.91）mg、无骨坏死组（2719.85±2571.77） mg（P<0.0001）；用药时间：骨坏死组（39.89±17.17）d、无骨坏死组（27.12±15.01）d（P<0.01）；冲击量：骨坏死组（340.61±207.43）mg/d、无骨坏死组（211.86±160.72）mg/d（P<0.01）；冲击治疗时间：骨坏死组（28.43±13.31）d，无骨坏死组（18.54±11.08）d（P<0.01）。检出骨坏死的时间均在用药后6个月以内。结论 应用大剂量皮质激素的SARS患者约1/3发生骨坏死，骨坏死常为多灶性，发生时间早。MRI为早期诊断骨坏死的金标准，对大剂量激素应用者宜尽早用MRI监测。中日友好医院骨关节外科李子荣 [关键词] SARS； 骨坏死； 磁共振扫描； 皮质类固醇 Osteonecrosis in patients with SARS—Correlation between osteonecrosis and steroid LI Zi-rong, SUN Wei, QU Hui, ZHOU Yi-xiong, DOU Bao-xin, SHI Zhen-cai, ZHANG Nian-fei, CHENG Xiao-guang, WANG Da-li, GUO Wan-shou. Center for Osteonecrosis & Joint-preserving Reconstruction, China-Japan Friendship Hospital, Beijing 100029, China. Corresponding author: LI Zi-rong,Email:lzr96@hotmail.com [Abstract] Objective To explore the correlation between the dosage of corticosteroid, time of onset and incidence of osteonecrosis （ON） in patients with SARS. Methods From Jul, 2003 to Jan, 2004, general survey carried out for ON in 551 patients with SARS. Five hundred fifty one patients except 12 were administrated by corticosteroid from 80mg to 30000mg. The age of patients was 33.03±9.13 years old ranging from 19 to 59 years old. There were male 131, females 420. MRI and X-ray film were taken in all patients including both hips, knees, shoulders, ankles and wrists. CT scan was taken in partial patients. Common classification system were used for staging of hip （ARCO）, knee （Lotka） and shoulder （Cruess）. SPSS11.0 software was used for statistical analysis. Results No osteonecrosis was detected in 12 patients without steroid. Osteonecrosis was detected in 176 patients （31.9 percent） among 539 patients. There were ON of femoral head in 130 cases （210 hips）, ON of knee in 98 cases （130 knees）, ON of humeral head in 21 cases （36 shoulders）, ON of talus and calcaneus in 16 cases （26 ankles）, ON of scaphoid and lunate in 11 cases （17 wrists）, ON of patella in 3 cases （4 patella）, ON of ilum in 1 case and bone infarction （femur, libia） in 18 cases. All osteonecrosis of the femoral head except stageII in 11 cases （15 hips） was stage I （IA 45 hips, IB 77 hips, IC 73 hips）. All osteonecrosis of the knee and humoral head was stage I. Thirty four patients with ON had one joint affected, 45 patients had two joints, 93 patients had more than three joints. The dosage of corticosteroid was 5842.38±4988.91mg in ON group and 2719.85±2571.77mg in non-ON group （p<0.0001）. The duration of steroid was 38.89±17.17d in ON group and 27.12±15.01d in non-ON group （p<0.01）. The dosage of pulse treatment was 340.61±207.43mg/d in ON group and 211.86±160.72mg/d in non-ON group （p<0.01）. The duration of pulse treatment was 28.43±13.31d in ON group and 18.54±11.08d in non-ON group （p<0.01）.All patients with ON were detected within six months. Conclusion About one-third patients with SARS who were treated with a high dose of corticosteroid occurred osteonecrosis. ON is frequently multiple focuses. The actual time of onset of ON is early of steroid used. MRI is golden standard for early diagnosis of ON. The patients who were treated with a high dose of corticosteroid should be inspected initially by MRI. [Key words] SARS; Osteonecrosis （ON）; Magnetic Resonance Imaging （MRI）; Corticosteroid 皮质激素与骨坏死的关系已有多年的研究。1957年Pietrogrande和Mastromarino[1]首次报道了因患天疱疮而长期应用激素治疗所引起的股骨头坏死，随后有大量临床和实验研究的报道[2-7]。对激素性骨坏死的发生率及其与激素剂量的关系，骨坏死发生的时间及累及的部位等均有不同的报道结果。我们于2003年6月～2004年1月通过对严重急性呼吸系统综合症（severe acute respiratory syndrome，SARS）康复期患者进行骨关节并发症普查和治疗，对于激素用量与骨坏死的关系进行了临床研究。 临床资料 一、 一般资料 本组康复期SARS患者551例，男131例，女420例；年龄21～59岁，平均年龄（33.03±9.13）岁。在SARS治疗期，12例未用激素，其余539例患者均应用皮质激素，激素用量均在取得患者及其SARS治疗医院同意后，由治疗期间的病例统计获得，用法均为短期大剂量甲基强的松龙（以下简称甲强龙）静脉冲击给药，剂量80 mg/d～1020 mg/d不等，用药时间1～72 d。然后口服强的松片，剂量为5 mg/d～50 mg/d，逐渐减少用药剂量，用药时间1～50 d（本研究中皮质类固醇的用量均折合成甲强龙用量）。 二、骨关节普查方法 同一组骨科医师对每位患者询问病史，包括疼痛部位、程度。逐例调查皮质激素用药量及时间，进行全身关节功能检查，记录压痛部位及关节活动范围。 本组全部患者由同一标准行双髋、双膝、双踝、双肩、双腕磁共振扫描（MRI）。采用的仪器为GE Sigma Profile/Gold全身MR扫描机，T1加权相和短时反转恢复序列（STIR）冠状面成像信号，加扫横断面T1WI。扫描参数:层厚3 mm，间隔3 mm。采用SE序列T1WI，TR416～440 ｍｓ，TE15 ｍｓ，STIR成像，TR1512ｍｓ，TE80ｍｓ。如发现异常信号，加T2加权相扫描，部分患者尚有抑脂扫描相及水脂分离扫描。部分患者加髋关节矢状位T1、T2加权相扫描。在行MRI检查时均行双侧髋、膝、肩、踝X线正侧位摄片（DR技术），部分患者同时行髋、膝关节CT扫描。 由放射科医师和骨科医师各自阅片，作出诊断，对可疑者及诊断意见不一致的病例进行讨论，得出统一诊断结论。对可疑诊断者，3个月后重复MRI检查T1加权扫描或加抑脂相扫描，最终明确诊断。72例患者在第一次MRI检查为阴性者6～12个月后再复查MRI。 三、骨坏死的诊断标准 1．MRI标准：均以T1加权期作筛选，T1加权期显示分界明确的低信号带包绕的高信号区或混合信号区（图1），抑脂相可显示片状或散在的高信号区（图2）。 2．CT标准：界限明显高密度硬化带围绕低密度改变（图3）。 3．X线片标准：点状硬化，囊变或硬化带包绕低密度区（图4）。 4．股骨头坏死按国际骨循环学会（association research circulation Osseous， ARCO）分类[7]。 5．膝关节坏死按Lotka 分类[8]。 6．肱骨头坏死按Cruess 分类[9]。 7．骨干骨梗死（bone infarction）诊断标准：长骨骨干或干骺端MRI T1加权相显示大小不一、沿髓腔改变的地图状或斑马样改变（图5）。 四、统计学处理 应用SPSS 11.0版本，独立版本t检验，秩和检验，多因素逐步Logistic回归分析等方法进行统计学处理。 结 果 1．体检时除部分患者主诉腰背臀部酸痛外，无明显关节痛主诉，关节活动均不受限。 2．12例未用皮质激素患者，未检出骨坏死。其余539例应用皮质激素者检出骨坏死176例，占全部患者的31.9%。其中累及股骨头130例210髋，累及膝关节98例170膝，累及肱骨头21例36肩，累及踝关节16例26踝（距骨、跟骨），累及腕关节11例17腕（月骨、舟状骨）。髌骨坏死3例4膝，髂骨坏死1例1处，长骨骨干（股骨、胫骨）梗死18例。 股骨头坏死除11例15髋为II期外，其余均为I期。按ARCO分期，IA为45髋，IB为77髋，IC为73髋，IIA为1髋，IIB为6髋，IIC为8髋。 。 累及单关节34例、双关节45例、多关节（三关节以上）93例。单纯骨干梗死而无关节受累4例。坏死部位最多的一例为19处。 膝关节坏死以股骨内、外踝多见，胫骨髁面少。按Lotka分期均为I期。 肩关节坏死均为肱骨头坏死，无盂唇受累，按Cruess分类，均为I期。 发生肩、踝及腕关节坏死者均合并有髋或膝或两者坏死，如无髋、膝坏死者，均无肩、踝、腕关节坏死，无单独发生的肩、踝、腕关节坏死者。 3．539例皮质激素总量（折合成甲强龙）为80～30000 mg，发生骨坏死组用量为（5842.38±4988.91）mg（1044～30000 mg），未发生骨坏死组用量为（2719.85±2571.77） mg（80～20185mg）经Satterthwaite法检验，T值为7.68，P<0.0001，经秩和检验，Z值为10.3083，P<0.0001，两组患者激素用量有非常显著差异。 皮质激素应用时间，发生骨坏死组为（39.89±17.17）d（12～105d），未发生骨坏死组为（27.12±15.01） d（1～94 d）。经Satterthwaite法检验，T值为8.07，P<0.01，秩和检验Z值为7.8635，P<0.01，两组患者激素使用的时间有非常显著的差异。 4．单日激素最大冲击量与发生骨坏死的关系。发生骨坏死组激素冲击量为（340.61±207.43）mg/d（80～1020mg/d），未发生骨坏死组激素冲击量为（211.86±160.72）mg/d（40～1000mg/d）。经Satterthwaite法检验，T值为7.70，P<0.01，秩和检验Z值为8.7777，P<0.01，两组冲击用药量的差别非常显著。 5．皮质激素冲击用药时间与骨坏死发生的关系。发生骨坏死组为（28.43±13.31）d（7～71d），未发生骨坏死组为（18.54±11.02）d（1～68 d），经Satterthwaite法检验，T值为8.09，P<0.0001，秩和检验Z值7.8532，P<0.0001，两组冲击用药的时间有非常显著的差别。 在下述表统计中，因少数患者激素总量、冲击量、用药天数及冲击天数等有一项或几项未能得到确切数字，故未统计在内，因此，表中所表示的骨坏死患者数均少于176例，未发生骨坏死数均少于375例，但总体样本较大，经统计学分析缺失数据对研究结果影响较小。 6．皮质激素剂量与发生骨坏死关系。对使用不同剂量（总量）皮质激素的患者，发生骨坏死的比例不同，其发生率见表1。统计结果显示甲强龙用量超过2000 mg，骨坏死发生率明显增高。 以甲强龙用量2000mg为界线，统计引起骨坏死的发生率，发现两者有非常显著的差别（表2）。 以每日冲击量甲强龙320mg为界限，统计引起骨坏死的比例，发现两者有非常显著的差别（表3）。 激素应用时间，以30d作一界线，则两组骨坏死发生率有明显差别（表4）。 应用最大剂量冲击的时间以21d为界线，则两组骨坏死发生率有明显差别（表5）。 每日皮质激素的最大剂量与骨坏死的发生率密切相关，其它量关系见表6。 表1 不同总量皮质激素与骨坏死的关系 激素使用总量 （mg） 骨坏死 无骨坏死 OR 95%CI 例数 发生率％ 例数 发生率％ ≤2000 16 9.09 160 90.91 1 - 2000- 75 38.07 122 61.93 7.0258 3.7895~13.0257 5000- 44 44.90 54 55.10 9.3122 4.7371~18.3059 10000- 10 83.33 2 16.67 57.1429 11.3826~286.8676 15000- 13 81.25 3 18.75 49.5238 12.5959~194.7145 未知 18 34.62 34 65.38 合计 176 31.94 375 68.06 注：（1）趋势 2＝9.0291，P<0.0001；（2）未知激素量的病例数中包括未用激素者12例。 表2 以甲强龙2000mg作界线骨坏死发生率 骨坏死 >2000 ≤2000 合计 2 P OR（95%CI） 例数 ％ 例数 ％ 有 140 89.74 16 10.26 156 75.33 <0.0001 9.1168 （5.2122~15.9464） 无 167 48.97 174 51.03 341 合计 307 190 497 表3 以甲强龙冲击量每日320mg为界线骨坏死发生率 骨坏死 >320 ≤320 合计 2 P OR（95%CI） 例数 ％ 例数 ％ 有 61 37.89 100 62.11 161 41.3599 <0.0001 4.0938 （2.6191~6.3987） 无 45 12.97 302 87.03 347 合计 106 402 508 表4 以30日为界线激素应用时间与骨坏死发生的关系 骨坏死 >30 ≤30 合计 2 P OR（95%CI） 例数 ％ 例数 ％ 有 110 65.09 59 34.91 169 36.3279 <0.0001 3.1899 （2.1724~4.6840） 无 128 36.89 219 63.11 347 合计 238 178 516 表5 以21日为界线激素最大冲击量与骨坏死发生的关系 骨坏死 >21 ≤21 合计 2 P OR（95%CI） 例数 ％ 例数 ％ 有 106 62.72 63 37.28 169 29.616 <0.0001 2.8303 （1.9348~4.143） 无 129 37.28 217 67.27 346 合计 135 280 515 表6 每日皮质激素的最大剂量与骨坏死发生的关系 激素使用 总量 骨坏死 无骨坏死 OR 95%CI 例数 ％ 例数 ％ <160 8 4.97 104 29.97 1 - 160- 67 41.61 162 46.69 5.3765 2.4809~11.6518 320- 28 17.39 42 12.10 8.6667 3.6543~20.5543 480- 37 22.98 27 7.78 17.8148 7.4365~42.6768 640- 6 3.73 2 0.58 39.0000 6.7471~225.4303 800- 15 9.32 10 2.88 19.500 6.6488~57.1810 合计 161 100.0 347 100.0 表7多因素逐步logistic回归分析结果1 β Wald 2 P OR 95%CI 总剂量 1.6797 0.3079 29.7642 <.0001 5.364 2.934~9.807 使用时间 0.5736 0.2322 6.1004 0.0135 1.775 1.126~2.798 每日最大剂量 0.8351 0.2530 10.8940 0.0010 2.305 1.404~3.785 解释：总剂量大于2000mg发生骨坏死的危险性是≤2000mg的5.364倍。 每日最大剂量>320mg发生骨坏死的危险性是≤320mg的2.305倍。 持续使用时间>30天发生骨坏死的危险性是使用时间≤30天的1.775倍 表8 多因素逐步logistic回归分析结果2 β Wald 2 P OR 95%CI 总剂量 0.6105 0.1677 13.2583 0.0003 1.841 1.326~2.558 使用时间 0.8673 0.2250 14.8532 0.0001 2.380 1.531~3.700 每日最大剂量 0.3752 0.0929 16.2963 <.0001 1.455 1.213~1.746 解释：总剂量每增加5000mg，发生骨坏死的危险性就增加0.841倍。 每日最大剂量每增加160mg，发生骨坏死的危险性增加0.33倍。 持续使用时间>30d发生骨坏死的危险性是使用时间<30d的2.03倍。 7．多因素逐步logistic回归分析：将性别、年龄、激素使用总剂量、使用时间、每日最大剂量、冲击时间代入回归模型，结果如表7、8，其中性别、年龄、冲击时间未引入方程，总剂量、使用时间和每日最大剂量引入方程。 统计学处理结果显示，总剂量大于2000 mg发生骨坏死的危险性是≤2000 mg的5.364倍。每日最大剂量>320 mg发生骨坏死的危险性是≤320 mg的2.305倍。持续使用时间>30 d发生骨坏死的危险性是使用时间≤30 d的1.775倍。 总剂量每增加5000mg，发生骨坏死的危险性就增加0.841倍。每日最大剂量每增加160 mg，发生骨坏死的危险性增加0.33倍。持续使用时间>30 d发生骨坏死的危险性是使用时间<30 d的2.03倍。 8．MRI普查：72例应用皮质激素的SARS患者，在用药后3~6个月普查MRI，未发现骨坏死，在6~12个月再次复查MRI，仍未见骨坏死。 讨 论 1．皮质激素用量，用药时间及给药方式与骨坏死的关系：皮质激素可引起骨坏死已被公认。但正常人群应用皮质激素后骨坏死的发生率，多大剂量、用药时间多长才会发生骨坏死，采用大剂量冲击给药与常规剂量给药发生骨坏死哪一种危险性大等问题仍不清楚。目前较多的报告为有基础疾病者如系统性红斑狼疮（SLE）或类风湿关节炎（RA）应用激素后骨坏死的发生率增高。Olinuma等[10]对72例SLE患者给予40 mg/d以上的强的松龙，32例发生骨坏死，占44%。Hirota等[2]调查49例SLE患者骨坏死与皮质激素的关系，发现强的松总剂量28.4g为一界限。大于28.4g者发生骨坏死的比数比（OR）为2.2（P=0.41）最大剂量80mg的OR为4（P=0.06），冲击治疗的OR为2.8（p=0.04），日平均剂量大于16.6mg的OR为3.7（P=0.01），得出的结论是平均日剂量和发生骨坏死的关系最为显著。一组交叉分组研究[2，4]，发现皮质激素骨坏死的发生率为10%~30%。但此报告未指出为何种人群。本组大剂量皮质激素的骨坏死发生率为31.9%，低于有基础疾病的应用皮质激素的人群发生率。SLE等患者已有血管炎等改变，故激素引起骨坏死的发生率高。 本研究为同一批患者，相同病因（SARS），得出的结果可以反映正常人群实际的发生率。本研究显示，皮质激素总量大于2000mg（折合成甲强龙，下同）骨坏死的发生率明显升高，统计学有非常显著的差异（X2=01.0291，P<0.0001）。 甲强龙的冲击剂量以320 mg/d为界线，骨坏死率在大于320mg组（37.89%）与小于320mg（22.63%）差异非常显著（X2=41.3599，P<0.0001）。用药时间超过30日（65.09%）与少于30日（34.91%）的骨坏死发生率差别显著（X2=36.3279，P<0.0001）。毫无疑问，激素用量越大，用药时间越长，冲击剂量大且时间长，骨坏死的发生率会随之升高。 2．皮质激素性骨坏死的发生时间与发生部位：既往多数教科书都认为[3，6]，激素性骨坏死发生的时间为用药后1～1.5年，实际的发病时间要早得多。延迟诊断的原因系既往要等患者有关节痛的主诉，采用X线摄片或CT扫描才得以诊断。本研究显示，骨坏死的发生可早在用药后3个月，这是因为本研究的对象系对SARS患者康复期采用MRI及同位素扫描普查，因此得出的确诊时间明显提前。Olinuma等[10]对72例SLE患者用甲强龙治疗者在用药后1、3、6及12月采用MRI扫描，发现骨坏死的时间为用药后39.6d至100.2d，5月后无新的坏死发生。本研究是在用药后3、6、12月进行MRI普查，骨坏死发生均在6月以内，多数在3月时发现，对72例应用激素治疗的SARS患者在用药6个月以内MRI普查未发现骨坏死者，用药9个月后再次MRI普查仍未发现新的骨坏死病灶。因此我们的结论与Olinuma等[10]的结论相同，即自应用激素开始6月内无骨坏死者，不会有骨坏死发生，除非有两次激素的冲击。 Olinuma等[10]对72例患者作双髋、膝MRI筛查，发现23例44髋，27例48膝有骨坏死，28例超过一个关节受累，最多的一例为4个关节受累。由于我们普查时，同时对双髋、双膝、双肩、双踝及双腕进行MRI检查，发现多关节受累较Olinuma的病例高得多。毫无疑问，我们的结果更能反映真实情况。本研究显示，单关节受累仅为34例（19.3%），双关节受累为45例（25.1%），而三关节及以上受累者为93例（52.8%）。最多一例为19处骨坏死，但此例患者并不是应用皮质激素最多的一例（4200mg）。 本研究还发现，髋、膝以外的骨坏死（肩、腕、踝等）均合并有股骨头或膝关节坏死（两者或其中之一），无髋、膝关节坏死者，不会单独出现肩、腕、踝等处坏死。本研究显示，股骨干及胫骨干骨梗死发病率相当高，但未显示有上肢长骨梗死者。长骨梗死可与关节坏死并存，也可单独出现。股骨干与胫骨干均梗死者也存在。因此，我们建议，在诊断激素性骨坏死者，至少应作髋、膝MRI扫描，如髋、膝关节均无坏死者，可不对身体其它部位扫描，如存在髋或膝坏死应警惕其它关节骨坏死的存在。 3．SARS病毒与骨坏死的关系：SARS病毒本身是否会引起骨坏死尚难从本研究中得出结论。本组中12例SARS患者未采用皮质激素仅用中西药对症治疗，未检出骨坏死，但对照病例太少，故难定论。Miller等[11]采用MRI对339例HIV感染的成年人与118例年龄和性别相匹配的HIV阴性者对照研究显示，HIV感染者骨坏死发生率为15%，而对照组无骨坏死。但HIV感染者采用皮质激素、脂肪清除剂、睾酮等治疗，故病毒会单独引起骨坏死的结论仍不能得出。 我们的初步实验显示，单纯用皮质激素攻击人骨髓内皮细胞，杀伤作用小，但加入SARS患者的血清则杀伤作用大10倍。可以推论，SARS病毒可以损害骨的血管内皮，皮质激素本身也可明显降低骨的血流，两者累加，则骨坏死发生率升高且发病部位增多。但病毒本身能否单独引起骨坏死仍需进一步研究。 4．磁共振扫描在骨坏死早期诊断的的价值：许多研究都已显示[12-14]，MRI是骨坏死非侵入性早期诊断的金标准。MRI诊断早期骨坏死的敏感率和特异性均达99%，假阳性和假阴性率均在1%以下。绝大多数骨坏死可依T1加权相作出诊断，对T1加权相有疑问者可加用T2加权相及抑脂相扫描，其显示的骨坏死图像更为特异及清晰。本组500余例MRI普查，骨坏死的诊断敏感性和特异性达100%。当然，对类似骨坏死的MRI图像应作出鉴别[12]，骨坏死典型的MRI T1表现为低信号的蛇形线包绕脂肪骨髓，此改变不仅在股骨头，在股骨髁、肱骨头等处也相似。需鉴别的病变有暂时性骨质疏松、滑膜疝凹及中心化的圆韧带窝等[12，14]，此在本组病例中均有类似图像，并适时作出鉴别。 加用矢状位扫描，采用特殊技术处理MRI图像可计算出骨坏死的体积及坏死占整个股骨头的体积比。此定量诊断可用于预测股骨头是否会塌陷，从而为制订个体化治疗方案奠定科学基础[15，16]。 总之，并非使用大剂量皮质激素的SARS患者均发生骨坏死，发生骨坏死的高危因素需进一步研究。激素性骨坏死发生早，且多为多灶性坏死。骨坏死的发生率及部位的多少与激素剂量给药方式及用药时间均密切相关。采用MRI扫描可早期准确检出骨坏死病灶，此为早期及个体化治疗赢得时间，提高保存患者自身关节的疗效。 参考文献 1 Piettogrand V, Mastromarino R. 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股骨头坏死：外侧柱存留与股骨头塌陷的关系研究 李子荣 孙伟 史振才 赵凤朝* 王佰亮 张启栋 郭万首中日友好医院骨关节外科李子荣 基金项目：卫生部属（管）医院临床学科重点项目（2010-2012年度，152） 中日友好医院 骨科、骨坏死与关节保留重建中心，北京，100029 *赵凤朝：现在徐州医学院附属医院骨科 通信作者：李子荣 E-mail:lzr96@hotmail.com 摘要：目的 追踪早期不同MRI或CT影像的股骨头坏死的最终结局，探明股骨头外侧柱存留与股骨头塌陷的关系。方法 将股骨头冠状位正中层面划分为三柱（内侧、中央、外侧）。按初次检查或术前检查的股骨头MRI或CT，选用T1WI的冠状位正中层面图像，依据坏死灶占据外侧柱情况，分为三型。Ⅰ型：坏死灶占据中央柱和内侧柱、外侧柱完全存留；Ⅱ型：部分外侧柱存留（至少有外侧皮质存留），其余均被坏死灶占据；Ⅲ型：坏死灶占据整个外侧柱，坏死带穿透骨髓及外侧皮质。87例127髋ARCO Ⅰ期股骨头坏死，Ⅰ型37髋，Ⅱ型47髋，Ⅲ型43髋。非手术治疗，追踪3~8年（平均6.2年），至少检查3次。42例72髋，ARCO Ⅱ期股骨头坏死，术前Ⅰ型10髋，Ⅱ型32髋，Ⅲ型30髋。手术治疗（经股骨头颈开窗减压病灶清除，打压植骨），随访5~9年（平均7.1年）。结果 未手术组，塌陷的股骨头，Ⅰ型4髋（10.8%），Ⅱ型20髋（42.6%），Ⅲ型41髋（95.3%）。塌陷的时间间隔，Ⅰ型5~7年，Ⅱ型2~7年，Ⅲ型0.5~3年。手术组，塌陷的股骨头，Ⅰ型无塌陷，Ⅱ型7髋（21.8%），Ⅲ型18髋（60.0%），塌陷的时间间隔，Ⅱ型2~5年，Ⅲ型2~3年。 结论 股骨头坏死是否会进展到塌陷与坏死灶是否累及股骨头外侧柱及累及程度密切相关，外侧柱存留者，塌陷率低，股骨头球形维持时间长，外侧柱完全累及者，多数股骨头将在较短时间内进展到塌陷。 关键词：股骨头坏死； 塌陷； 外侧柱； 磁共振成像 The study on the relationship between the preserving of lateral pillar and collapse of the femoral head in patients with osteonecrosis Li Zirong, Sun Wei, Shi Zhengcai, Zhao Fengchao, Wang Bailiang, Zhang Qidong, Guo Wanshou Centre for Osteonecrosis and Joint-preserving & Reconstruction, China-Japan Friendship Hospital, Beijing, 100029, China [Abstract] Objective To inquire the final outcome of early stage of the osteonecrosis of the femoral head (ONFH) with different pictures of MRI or CT, to verify the relationship between the preserving of the lateral pillar and collapse of the femoral head. Methods The mid-coronal section of the femoral head was divided into three pillars (medial, central and lateral). The mid-coronal section of the femoral head on MRI (T1WI) was selected. According to the site of the lateral pillar occupied by necrotic focus, the necrosis was divided into three types: type Ⅰ: the necrotic focus occupied the central and medial pillars, the lateral pillar preserved; type Ⅱ: the necrotic focus occupied the partial lateral pillar, the lateral pillar preserved partially (at least the cortical bone); type Ⅲ: the lateral pillar occupied by necrotic focus totally. Eighty-seven patients (127 hips) with ARCO stage Ⅰ ONFH were followed-up for 3 to 8 years (an average 6.2 years). All patients were nonoperative treatment. Forty-two patients (72 hips) with ARCO stage Ⅱ ONFH were followed-up for 5 to 9 years can average 7.1 years. All patients were carried out by debridement and operation with impacting bone graft. Results In the nonoperative group there were 37 hips with type Ⅰ, 4 hips progressed to collapse (10.8%). Twenty hips progressed to collapse (42.6%) in the 37 hips with type Ⅱ. Forty-one hips progressed to collapse (95.3%) in the 43 hips with type Ⅲ. The duration from primary check to collapse was 5 to 7 years (type Ⅰ), 2 to 7 years (type Ⅱ) and 0.5 to 3 years (type Ⅲ). In the operative group, no hip with typeⅠprogressed to collapse , eighteen hips progressed to collapse in the 30 hips with type Ⅱ, seven hips progressed to collapse in the 20 hips with type Ⅲ. The duration from the time of operation to collapse was 2 to 5 years (type Ⅱ) and 2 to 3 years (type Ⅲ) respectively. Conclusion ONFH whether progressed to the collapse or not is determined by preserving of the lateral pillar or not. The lateral pillar preserved, the femoral head will maintain the sphere. The more preserve the lateral pillar, the less collapse occurred. The more preserve lateral pillar, the longer maintain sphere. [Key words] Osteonecrosis of the femoral head; Collapse Lateral pillar; Magnetic resonance imaging 大量的临床资料显示(1-4)，未经有效治疗，多数坏死股骨头将进展到股骨头塌陷。股骨头一旦塌陷，则难以避免进展至髋关节骨关节炎，从而不得不接受人工关节置换。股骨头塌陷是导致最终髋关节功能障碍的最主要原因。因此，预测坏死股骨头是否会进展到塌陷？经历多长时间会塌陷？能否在最大程度上阻止塌陷的发生均是研究的热点和重点。国外对股骨头坏死塌陷的预测已有许多方法(5-9)，各有其优点和局限性，仍有改进的空间。 对部分因应用皮质类固醇（corticosteroid,以下简称激素）引发股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head, ONFH）的严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome, SARS）患者长期随访研究，以及对我科骨坏死中心收治的保存患者自身关节手术（joint-preserving,以下简称保头手术）患者中资料完整且获长期随访者的研究，我们发现坏死股骨头是否会进展到塌陷与股骨头外侧柱存留与否及存留宽度密切相关。本文报告部分研究结果。 资料和方法 一、 研究方法 1. 将股骨头标本按冠状位正中剖面分为外侧柱、中央柱和内侧柱（图1），规定各柱宽度分别为30%、40%、30%。 2. 依据SARS后ARCO分期(10)Ⅰ期的ONFH患者（自然进展组）初次普查时的MRI或CT片，选用冠状位正中层面的T1WI（MRI）或冠状位二维重建的正中层面（CT）图像，根据坏死灶占据外侧柱情况分为三型。Ⅰ型：坏死灶占据中央及内侧柱，外侧柱完全保留；Ⅱ型：部分外侧柱被坏死灶占据，部分保留（至少外侧皮质保留）；Ⅲ型：坏死带穿透股骨头骨髓与外侧皮质，外侧柱无存留。（图2） 3. 保头手术患者均为ARCO分期的Ⅱ期，按术前MRI或CT，选用术前冠状位正中层面的T1WI（MRI）或冠状位重建正中层面（CT）图像，按方法2逐例分型。 4. 对SARS患者随诊观察各型的塌陷率及塌陷与初次检查的间隔，对手术患者随诊记录各型塌陷率及塌陷与手术的时间间隔。 二、 临床资料 1. 自然进展组：共87例127髋，初次检查时年龄21~59岁（平均33±9岁），男26，女61；双髋45例，右髋17例，左髋20例。 这些患者均在初次检查时（2003.12~2004.2）集中行3个月的非手术治疗。治疗项目包括中西药物（抗凝、活血化瘀、减慢骨吸收、促进骨修复、保护软骨等）、保护性负重、理疗、体疗、磁场治疗等。均获得至少3年（3~8年）随访，至少3次（3~6次）复查。 初期检查时坏死分型：Ⅰ型37髋，Ⅱ型47髋，Ⅲ型43髋。 2. 手术治疗组：我院骨科骨坏死中心2004.1~2006.7行保头手术的激素性ONFH，共42例72髋资料完整，且获得5年以上1次~3次随访。男19，女23，手术时年龄22~54岁（平均30.7±6岁）。 手术方法：经髋关节前路改良Watson-Jone入路，显露髋关节前侧，股骨头颈交界处开窗，坏死灶清除，自体髂骨与人工骨混合打压植骨术。术后用减慢骨吸收及加速骨修复的中西药治疗6月~1年。保护性负重3~6月。详细技术见另文(10) 术前坏死分型：Ⅰ型10髋，Ⅱ型32髋，Ⅲ型30髋。 三、 统计学方法 结果 一、自然进展组 股骨头坏死类型与塌陷的数量及塌陷的间隔时间见表1 表1 各型坏死自然进展的塌陷率及塌陷间隔 分型（MRI或CT） 坏死数（髋） 塌陷（髋，%） 塌陷间隔（年） X2 P值 Ⅰ 37 4(10.8) 5-7 10.22（Ⅰ-Ⅱ间） 0.014 Ⅱ 47 20(42.6) 2-7 57.75（Ⅰ-Ⅲ间） 0.001 Ⅲ 43 41(95.3) 0.5-3 28.6（Ⅱ-Ⅲ间） 0.001 表1显示，外侧柱完全存留的坏死，股骨头塌陷率低，即使发生塌陷，间隔时间也较长；外侧柱部分存留的坏死（Ⅱ型），股骨头塌陷率明显升高（与Ⅰ型相比，p=0.014），塌陷的间隔时间明显延长；坏死带穿透骨髓及外侧皮质，即所谓全股骨头型坏死（Ⅲ型），塌陷率高（与Ⅱ型相比，p=0.001），且间隔时间明显缩短（图3），各型之间差别均有统计学意义。 二、保头手术治疗组 股骨头坏死类型、塌陷率及塌陷间隔时间见表2。 表2 各型股骨头坏死保头手术的塌陷率及塌陷间隔 坏死类型 坏死数（髋） 塌陷数（髋，%） 塌陷间隔（年） X2 P值 Ⅰ 10 0 0 16.10（Ⅰ-Ⅱ间） 0.003 Ⅱ 32 7（21.8） 2-5 —（Ⅰ-Ⅲ间） 0.008 Ⅲ 30 18（60.0） 2-3 9.35（Ⅱ-Ⅲ间） 0.002 表2显示，外侧柱完全保留患者（Ⅰ型），保头手术后无股骨头塌陷，而外侧柱部分保留患者（Ⅱ型），手术后2~5年内21.8%进展到塌陷（Ⅰ型与Ⅱ型对比p=0.003），而坏死带穿透股骨头骨髓及皮质，即外侧柱完全无存的患者（Ⅲ型），手术后2~3年内有60%进展到股骨头塌陷（Ⅰ型与Ⅲ型对比p=0.002），各型之间塌陷率差别均有统计学意义。其进展规律与自然进展相同，但相同类型坏死的塌陷率明显降低，降低的比例也不一致，Ⅰ、Ⅱ型降低明显，Ⅲ型降低少，显示保头手术治疗对各型坏死均有不同疗效。 讨论 对非创伤性ONFH的患者行临床观察，发现不论其自然进展还是保头手术治疗的结局，最终总有部分股骨头发生塌陷，而部分股骨头仍可维持圆形。仔细研究对比股骨头坏死早期的MRI，发现有两种不同的图像。一种是坏死带仅限于股骨头骨髓，皮质骨或多或少存留（图2-1~4），而另一种为坏死带穿透股骨头骨髓与皮质（图2-5~6）。追踪这些患者，发现这两种不同MRI影像改变的坏死股骨头有明显不同的结局。前者股骨头长期保持圆形而不塌陷，CT扫描或X线摄片可显示股骨头皮质完整，坏死位于髓腔内；而后一种则股骨头塌陷变扁，CT扫描或X线摄片可显示软骨下骨折。两种不同MRI影像改变的股骨头坏死发展为不同结局引起了我们的思索。 Herring等对大量儿童Legg-perthes病患者进行了长期随访，发现坏死的股骨头骨骺外侧柱存留的高度与发育成熟后修复的股骨头圆形程度成正比，并据此提出了以外侧柱改变为基础的Legg-perthes的Herring分型(12)。深深地受此启发，联系到我们临床观察的发现，促使我们进一步研究股骨头坏死的塌陷与外侧柱存留及存留宽度的关系。本文以SARS患者股骨头坏死自然进展及笔者所在的骨坏死中心保头手术治疗的股骨头坏死的结局，显示股骨头坏死是否会进展到塌陷与外侧柱存留与否及存留宽度密切相关。手术治疗可以减少部分股骨头坏死患者的塌陷率，但不能完全避免。 早期骨坏死MRI影像的上述改变有其病理基础(13)。国内外多数学者均同意，非创伤性骨坏死（激素、酒精等）首先使骨髓内血管内皮细胞受损，继而引发骨髓内微血管栓塞。栓塞首先引发骨髓内成分（间充质细胞及脂肪细胞等）坏死，骨细胞紧接因缺氧而死亡，骨小梁变细而断裂(14-15)。引发的血管栓塞可发生在股骨头血管网中的不同分支水平，主干栓塞，坏死体积大，分支栓塞，坏死体积小。股骨头的主要营养血管为上干骺动脉，此血管进入股骨头后，发生分支分别供应皮质、软骨下骨及骨髓。因此不同分支水平血管栓塞发生不同类型的坏死，此可在MRI上显示为不同影像，为我们判断坏死股骨头的外侧柱是否存留，以及存留宽度提供了可直视的图像。依此图像预测股骨头是否会进展到塌陷，准确度高。 在此研究基础上，我们提出了以股骨头三柱结构为基础的股骨头坏死分型：中日友好医院分型(16)。此分型以三柱结构为解剖基础，根据MRI（ARCOⅠ~Ⅱ期）或CT（ARCOⅡ~Ⅲ期）冠状位正中层面影像改变（坏死灶占据三柱情况），分为A、B、C三大型，C型又分为C1、C2、C3三型，分别代表外侧柱存留情况（图4）。用此型对大量股骨头坏死进行自然进展或保头手术效果的研究，发现此分型的应用方便性，准确性均优于日本骨坏死调查班（JIC）提出的股骨头坏死分型（A、B、C1、C2四型）(5)。期望同行试用，以获多中心检验数据。 本研究的局限性为尚未进行外侧柱存留宽度与股骨头塌陷率与塌陷间隔时间之间的定量研究(17)。尚未就年龄、性别等因素是否影响结果进行研究。缺乏生物力学研究作理论支撑。 尽管如此，基于大量长期临床病例资料观察的结果或许更能反映骨坏死进展规律，用此分型判断股骨头坏死的预后，实施个体化治疗方案，或许可进一步提高治疗的针对性。 参考文献： 1. 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J Bone Joint Surg Br. 2012, 94(3)：308-314. 图1 股骨头冠状面三柱结构：外侧柱占30%，中央柱占40%，内侧柱占30% Fig.1 Photograph of coronal section of the femoral head showing three pillars of the femoral head: lateral (30%), central (40%), medial (30%) 图2 依据股骨头外侧柱存留情况，分为Ⅰ型（外侧柱全部存留）（1）MRI图像显示；（2）7年后CT显示股骨头仍未塌陷；Ⅱ型（外侧柱部分保留）（3）MRI显示外侧皮质存留；（4）4年后CT显示股骨头仍未塌陷；Ⅲ型（坏死带穿透股骨头）；（5）MRI显示坏死带；（6）2年后股骨头塌陷 Fig 2 According to preservation of the lateral pillar, the necrosis was divided into three types. Type Ⅰ: Whole lateral pillar preserved (1) MRI showing; (2) no collapse occurred seven years later by CT showing. Type Ⅱ: Preservation of the partial lateral pillar, (3) MRI showed the preservation of the lateral cortical bone; (4) no collapse of the femoral head four years by CT. Type Ⅲ: the necrotic line pass through the cortical bone and bone morrow ;(5) MRI showed the necrotic line; (6) collapse of the femoral head occurred two year later. 图3 各型坏死打压植骨的结果，（1）Ⅰ型（右侧）和Ⅱ型（左侧）术前MRI显示外侧柱存留；（2）术后7年随访，股骨头维持外形，关节功能好；（3）Ⅲ型（双侧）术前MRI显示外侧柱破坏；（4）术后5年，右侧股骨头维持外形，左侧塌陷 Fig 3 The results of different osteonecrotic type by impacting bone graft,(1)Type Ⅰ(right),type Ⅱ(left) MRI showed the preservation of the lateral pillar preoperatively; (2) Seven years after operation, the femoral head still maintain sphere, hip function is excellent; (3) Type Ⅲ (both side) MRI showed the involved of lateral pillar by necrosis; (4)Five years after operation, the femoral head still maintain sphere in right side, collapse occurred in left side. 图4 依据三柱理论的CJFH 股骨头坏死分型示意图及MRI 影像。A 型：坏死灶占据内侧柱，B 型：坏死灶占据中央柱和内侧柱，C1 型：坏死灶占据三柱，但外侧柱有部分存留，C2 型：坏死灶占据外侧柱及部分中央柱，C3 型：坏死带穿透整个股骨头三柱皮质及骨髓 Fig.4 Schematic diagram and MRI of China-Japan Friendship Hospital (CJFH) classification for osteonecrosis of the femoral head based on three pillars. Type A: the necrosis involved the medial pillar. Type B: the necrosis involved both medial and central pillars. Type C1: the necrosis involved the three pillars but the partial lateral pillar preserved. Type C2: the necrosis occupied all lateral pillar and partial central pillar. Type C3: the necrosis involved the three pillars including the cortical bone and marrow. 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

切勿相信天方夜谭般的神话――科学合理诊治股骨头坏死 特邀专家：李子荣，中日友好医院骨坏死与关节保留重建中心主任、中国协和医科大学博导、北京大学医学部教授、北京市SARS骨坏死专家组组长。 骨坏死可累及全身骨和关节，但以股骨头坏死最常见且危害最重。股骨头坏死分为创伤性和非创伤性两大类，前者系髋部外伤后遗，后者在我国主要因长期服用皮质类固醇激素（强的松、地塞米松等）及长期酗酒引起。股骨头一旦发生坏死，体内自行修复即开始，但由于其血运供应的特点，多数股骨头坏死难以自行修复完全，需依赖各种治疗的帮助。由于患者年龄不同，修复能力有差别，坏死面积各异，诊断时分期不一，因此全世界范围尚无单一诊疗方法能治愈所有的股骨头坏死。要取得良好疗效，关键是要早期诊断（Ⅰ、Ⅱ期），针对坏死面积大小、年龄、职业及引起坏死的原因，制订科学的个体化的合理治疗方案。中日友好医院骨关节外科李子荣 一些年来，报纸、电视、电台有关治愈股骨头坏死的广告铺天盖地，这种世界范围尚未解决的难题似乎在我国一夜之间得到解决。这些广告极大地误导广大患者，使他们在遭受疼痛的同时也遭受巨大经济和精神损失，这无疑是雪上加霜。我们诚恳地忠告患者及家属，神话相信不得，治病还需讲科学。 广告一：股骨头坏死是某些脏器损害的直接外在表现。不赞成把股骨头坏死当成骨科疾病，而“头痛医头、脚痛医脚”。 专家点评：骨坏死确实可影响全身许多部位，我们见到过一位患者多达19处骨坏死。但目前对骨坏死的本质原因尚未搞清，动辄抬出全身治疗多数系故弄玄虚。股骨头坏死就是骨科疾病，如不按骨科病的原则治疗就是无的放矢。那些故弄玄虚的所谓妙方多数是无效的。 广告二：“三位再生疗法”采用内服壮骨再生汤、外贴磁药贴、辅助功能锻炼操的三位合一的治疗方法，经国际骨科权威专家临床验证：治疗股骨头坏死的总有效率大96.5%，治愈率为85%以上，高居全国同类药物疗法之首。 专家点评：哪些国际骨折权威专家会断言，单纯服药、外用敷药及功能锻炼能治好股骨头坏死？股骨头坏死的治疗分为非手术治疗和手术治疗，应根据坏死面积大小，不同分期等确定。非手术治疗包括有效的中西药物、体外震波、磁疗等，对坏死面积较大的Ⅱ、Ⅲ期坏死仍需手术治疗，如减压、自体干细胞移植、植骨等，再辅以药物治疗。即使如此目前中期的优良疗效仍徘徊在80%左右。 广告三：股骨回春汤对股骨头坏死的骨质修复有两种形式：一种方式是膜内成骨，亦就是直接成骨，毛细血管长入死骨区内，产生成骨细胞，在坏死骨小梁的周围产生骨质，钙化后新骨就包围坏死骨小梁。所以X线片的骨密度就不断地增高，以后坏死骨小梁逐步被吸收，股骨头骨小梁塑形，硬度逐步增高到恢复正常，故无塌陷之忧。另一种方式是软骨成骨方式，它是坏死的骨小梁先被吸收，软骨细胞产生软骨，然后软骨再钙化骨化而逐步变硬，从而达到痊愈。 专家点评：这完全是偷换概念，移花接木。人体的骨骼形成过程分为膜内成骨和软骨成骨两种，但股骨头坏死的修复均为爬行替代，即成骨细胞聚集在坏死骨小梁周围形成新骨，包绕坏死骨小梁使其逐步吸收。股骨头坏死的修复尚未发现直接膜内成骨和软骨成骨。成骨的方式为沉积性生骨。 广告四：早期坏死范围较小者，可采用减压植骨支撑术、介入等微创方法配合药物治疗，提高治愈率。对于中晚期的中青年患者设计了多种以血管束植入为主的系列手术方法，包括根据不同坏死程度施行带血管蒂骨瓣移植术，较好地解决了股骨头“缺血”与“塌陷”两个关键问题。 专家点评：范围很小远离关节面的坏死，可以不治疗，也不会遗留后遗症。介入治疗股骨头坏死完全是误导，它既无理论根据，也无实际效果。全世界所有国家仅中国大陆用此种方法治疗股骨头坏死，但介入技术却恰恰是西方传入的，西方国家却不用于治疗骨坏死。 自体骨髓干细胞移植移植在国外已取得成功。中日友好医院在国内首先开展，对坏死面积小（<30%）或Ⅰ、Ⅱ坏死界限不明确的中青年（<50岁）抽取150ml左右自体骨髓血，经细胞分离器分离出骨髓基质细胞，在X线透视下，细针钻孔后注入坏死骨内，目前已治疗40余例，效果良好。关键是要选择合适病例并有专用设备和技术。 晚期骨坏死关节面已塌陷，骨关节炎较重则难以保住自身股骨头，此时选择人工关节置换术无疑是明智的。质量好，安放技术恰当的人工关节可用到超过20年已是不争的事实。 广告五：课题组经29年的研究与临床实践，研制成功的大型外用中药软膏……“国政健骨膏”攻克了医学界三大顽症……骨坏死、骨结核、骨髓炎。填补了世界医学界以外用中药膏剂治愈骨科顽症的空白。 专家点评：骨坏死系缺血引起，骨结核和骨髓炎系细菌感染引起，这三种病侵犯的部位不一，发病机理及过程均有非常大的差异，一种药膏能治疗三大顽症，无疑是天方夜谭，相信不得。 广告六：四象追风贴的药物成份是运用纳米技术在超临界低温状态下萃取，药物成分变成小分子结果，可以通过皮肉腠理深达骨病部位。 专家点评：玩弄科学新名词为假药脸上贴金是近年来惯用的技俩。纳米是一种长度单位，并不是小分子，此完全是风马牛不相及。就算这种药物能治疗股骨头坏死，但要将此药从皮外导向坏死骨内，起码应有导向中介，目前企图将化疗药经血管注射导向肿瘤部位尚在研究中。此膏药已能导向入骨，岂是奇迹。 广告七：在“五联疗法”中，其药浴康复的作用是任何疗效都不可替代的。其独到的病机诊断和治疗方法技术、疗效，在国内外都处于领先地位，先后有四万多名股骨头坏死患者得以康复。 专家点评：药浴作为一种康复手段在缓解疼痛症状等方面有一定疗效，但“不可替代”的说法显然是夸大其词。所谓四联、五联完全是玩弄概念。在临床上我们要完整随访100例治疗过的患者都很困难，而有的广告，动辄治愈万例，你如何能随访到4万例，请介绍经验。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

好医生网将我们的特色――骨坏死的诊断和治疗推出，目的是使更多的股骨头坏死患者享受科学合理有效的诊断和治疗。股骨头坏死在我国及我们的邻国韩国、日本均为常见多发的骨科病。股骨头坏死分为非创伤性和创伤性两大类，在我国，非创伤性股骨头坏死的前二位原因为应用（包括滥用）皮质类固醇激素（强的松、可的松、地塞米松等）及长期大量酗酒，其它尚有血液高凝、脂肪肝等。这类坏死的主要特色是患者年轻（平均年龄：美国38岁、本中心1106例统计38±11.5岁）。根据研究，未经有效治疗的股骨头坏死约80%会在1~10年内进展到股骨头塌陷的程度，而其中的多数最终不得不接受人工关节置换术。但由于患者年轻，人工关节置换术的长期疗效（≥20年）仍很难预料。因此，尽可能保留患者自身的关节，避免或延期进行人工关节置换是我们研究的目标。中日友好医院骨关节外科李子荣中日友好医院骨科在1990年前后成立骨坏死专病诊疗组，在国家及卫生部、医院的科研基金资助下着手对股骨头坏死进行研究。先后在激素性股骨头坏死的动物模型制作、股骨头坏死病因学研究、结果的预测等方面取得进展。2003年，SARS病毒肆虐我国南方和北京地区，为抢救患者的生命，应用了剂量不等的激素。在SARS得到控制后3月，北京市卫生局组成SARS患者后遗症诊疗专家组，对我国北方地区的SARS后康复患者进行骨关节并发症普查，发现了较多量的股骨头坏死患者。对这些患者进行了有效的药物及电磁场、理疗等综合治疗。本人受命担任北京市卫生局SARS患者诊疗专家组组长，指导并实施对这些骨坏死患者治疗与监控。从2003年起，中日友好医院成立骨坏死与关节保留重建中心，对股骨头坏死的相关基础及临床进行系列研究。研究成果获2007年中华医学科技二等奖（我国医药卫生行业最高奖项）。收治股骨头坏死患者超过2000例，取得优良的效果。主要特色：1.早期诊断：通过特殊磁共振技术进行超早期诊断。2.分类分期：根据磁共振及CT、X线片的检查结果作出分类、分期，（大、中、小坏死，早、中、晚期坏死，自身修复类型）。3.个体化选择有效治疗方法。a.对坏死面积小、早期坏死患者选用药物，磁场等治疗b.对坏死面积中等、早期坏死患者，选用微创钻孔，浓集自体骨髓血移植c.对坏死面积大，早、中期坏死患者，选用病灶清楚，自体骨和人工骨移植，浓集自体骨髓血移植，多孔鉭棒支撑d.对年青，需体力劳动者，选用从日本引进消化的经股骨转子截骨，股骨头旋转术e.对晚期坏死患者，疼痛重，关节功能障碍者，选用微创小切口（小于10cm），改进负重面（陶瓷对陶瓷等）的人工关节置换术通过对1106例采用上述方法治疗的病例随诊观察，保存患者自身治疗的5年以上优良率在80%以上，选用微创人工关节置换术5年以上优良率98%。我们中心为卫生部重点学科，承担国家自然科学基金、科技部科技攻关项目、十一五攻关项目、卫生部及北京市首发基金及医院资金资助，基金总额超1500万，在国内外专业杂志发表相关骨坏死论文110篇。与世界各国在研究骨坏死方面领先单位如：美国霍普金斯（John Hopkins）大学、杜克（Duke）大学、弗吉尼亚大学，荷兰Nijmegen大学，法国巴黎第6大学，韩国庆西大学，日本九州大学、京都医科大学，台湾高雄医学大学、台湾大学，香港中文大学等建立了长期密切联系，并聘请了上述单位的首席专家为本中心顾问，成立了香港中文大学与中日友好医院联合骨坏死研究中心，互派学者和研究生，共同承担课题。下述技术为国内首先开展并达领先水平：1.股骨头坏死早期诊断。2.股骨头坏死：分期分类治疗。3.髋关节疑难病诊治（髋关节撞击症、绒毛结节滑膜炎、关节内游离体等）。4.浓集自体骨髓干细胞移植。5.带血管髂骨植骨。6.经股骨转子间旋转截骨。7.微创小切口，导航引导下人工髋、膝关节置换术。以后我们会陆续介绍我们的经验及国内外最新进展，欢迎在网上互动，并在网上诊断。您如果有这样的痛苦，不要担心，更不用恐惧，可以拨打这个电话010-84205009，或010-84206197，会给您答疑解惑！并为您制定最详尽最科学的治疗方案！为您拨开云雾，重见光明！数千例骨坏死的患者证明了这一点！ 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

提高预测股骨头坏死预后准确性，实现个体化治疗 股骨头坏死分型或有“国标”中日友好医院骨关节外科李子荣 本报讯（记者田晓青 通讯员欧洁）对患股骨头坏死的患者来说，是否都必须接受股骨头置换手术？记者在11月6日召开的2013年国际骨坏死与髋关节疑难病保髋治疗研讨会上获悉，由卫生部中日友好医院骨科李子荣教授等研究建立的、基于三柱结构的股骨头坏死分型（CJFH），可对股骨头坏死预后进行准确预测，并以此指导开展个体化治疗，可使约70%的股骨头坏死患者免于股骨头置换。李教授介绍，目前国际上骨坏死分型有日本分型及韩国分型等。比较受国际同行认可的是日本分型，它是按髋臼负重区对应的股骨头坏死区分型，分A、B、C三型，C型又分C1、C2型。日本分型因采用相对位置分型，其分型结果必然受到解剖变异和位置移动的影响。李教授等通过观察患严重急性呼吸综合征（SARS）后股骨头坏死患者的自然进程，发现股骨头外侧柱存留与否与坏死塌陷密切相关。于是结合影像学观察，提出基于股骨头三柱结构理论的CJFH分型（中日友好医院分型）。 CJFH分型首先将股骨头冠状面划分为外侧柱（占股骨头宽度30%）、中央柱（占40%）和内侧柱（占30%），见图1。通过磁共振和CT检查，依据坏死灶累及三柱的位置将股骨头坏死分为5型，即内侧型（M型）、中央型（C型）及外侧型（L型），L型又分3个亚型（见图2）。李教授等将CJFH分型应用于对SARS患者Ⅰ期股骨头坏死的自然进展研究，以及对保存髋关节的打压植骨术疗效判断。经过对1500余髋观察2~8年，发现M型股骨头坏死进展到塌陷者仅1髋，多数或全部可自行修复；C型坏死塌陷发生较晚（6年以上），塌陷率不高，但完全修复比例也不高；L1型坏死如未治疗，60%以上会在4~8年内塌陷，修复不好，但如行植骨等手术疗效很好（优良率达85%以上）；L2型早期塌陷达90%以上（3年内），但植骨等手术效果好；L3型塌陷早（6个月至3年），塌陷率高（90%），即使保存关节治疗，优良率仅在50%左右。李教授等依据国际骨循环研究会（ARCO）骨坏死分期和CJFH分型，提出了不同分型的股骨头坏死的个体化治疗方案。如对ARCO分期为Ⅰ、Ⅱ期者，若CJFH分型为M型，只需观察或用药物治疗；若CJFH分型为L1型者，可用减压、打压植骨、浓集自体骨髓单个核细胞移植、支撑（带血管腓骨、髂骨、带肌蒂骨）治疗，且慎用钽棒。李子荣等对同一股骨头坏死样本组患者疾病自然转归进行CJFH分型及日本分型比较后发现，CJFH分型为L2、L3型的股骨头坏死，其合并塌陷率可达95.3%，显著高于日本分型为C2型塌陷率（72.3%），提示基于三柱结构的CJFH分型对股骨头坏死预后的预测准确性更高。即使如此，李子荣坦言，CJFH分型也存在局限，如股骨头三柱结构的生物力学研究尚未完成，该分型尚需多中心验证。目前，李教授已经与广州医学院第一附属医院、上海第六人民医院、大连大学附属中心医院的骨科同仁联合进行临床研究，希望通过验证将CJFH分型确立为股骨头坏死的“中国分型”。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

述评 (此文在《中华骨科杂志》2010年10期上已发表)中日友好医院骨关节外科李子荣 所谓髋关节的较少见病是相对临床骨科医生经常治疗，有较多临床实践的髋部多见病，如股骨头坏死、髋关节发育不良继发骨关节炎、累及髋部的强直性脊椎炎及类风湿关节炎等而言。本期集中刊登数篇相关论文、综述及教程，目的是希望普及髋部较少见病的诊疗知识和经验，使骨科医师建立对这些病的警觉性，以便更早，更准确诊断，更合理治疗这些疾病。 股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）为我国骨科常见且难治性疾病。骨科医师对该病的定义、诊断要点、分期及治疗均有丰富经验和正确判断【1】，但不可否认，在日常医疗工作中，将髋关节其它类似疾病，如髋臼发育不良继发骨性关节、累及髋部的强直性脊椎炎等误诊为ONFH也并不少见，甚至某些从事骨坏死研究和临床的专家和专著也出现上述混淆。本期刊登了相关论文，就ONFH的定义、诊断标准及鉴别诊断等作了详细论述，希望减少这方面误区，防止对ONFH的扩大诊断，过度治疗。 MR成像用于髋部疾病的诊断后，髋关节疾病的诊断和治疗发生了革命性改变。MRI可使许多髋部疾病得到早期且准确诊断，弥补了普通X线片、CT扫描等的不足，近年在骨科广泛应用。但是，事情总有其双重性。许多髋部疾病的MR影像又非常相似，给鉴别诊断带来困难。髋部骨髓水肿就是较难鉴别的改变之一。许多髋部疼痛，如ONFH、骨髓水肿综合症（bone marrow edema syndrom，BMES）、炎症、创伤、肿瘤等，行MR检查时，常显示骨髓水肿，对骨髓水肿的鉴别诊断是骨科医师应具备的知识[2~4]。本期刊登了综述、教程及论文，从不同角度阐述了骨髓水肿的鉴别要点。需要强调的是单纯从MR影像特点鉴别仍会出现困难，紧密结合临床，包括患者的详细病史、体征及结合其它影像，如核素骨扫描、CT、X线摄片等，将会使鉴别变得容易和准确。 骨髓水肿的鉴别首要为鉴别水肿是可逆还是不可逆的[2]。可逆性骨髓水肿是指BMES，包括暂时性骨质疏松症（transient osteoporosis of the hip，TOH）、区域性游走性骨质疏松症（regional migration osteoporosis，RMO）、反射性交感神经营养不良症（reflex sympathetic dystrophy，RSD）及股骨头挫伤、炎症等。虽然BMES的病因仍不清楚，但其共同特点为自限性。而ONFH的骨髓水肿是不可逆的。既往曾错误认为骨髓水肿为ONFH的早期改变，现已证实此概念是完全错误的[3,4]。ONFH的骨髓水肿决不会发生在带状低信号出现之前，而ONFH出现骨髓水肿总伴有髋部较重的疼痛，关节活动受限，特别髋关节内旋活动。如未得到有效治疗，绝大多数患者随后出现股骨头塌陷。除ONFH会出现不可逆骨髓水肿外，尚有软骨下不全骨折、骨软骨损伤等。应用各种程序的MR成像，可鉴别骨髓水肿是可逆的还是不可逆的。可逆性骨髓水肿T1WI为低信号，T2WI抑脂或STIR为高信号，T2WI及对照剂增强的T1WI缺乏软骨下改变，而不可逆性骨髓水肿在软骨下骨出现低信号带及部分患者出现T2WI的双线征（double line sign）。一般讲，可逆性骨髓水肿经药物治疗后在6月~12月可完全消散，而不可逆性骨髓水肿虽经有效的手术治疗，相当比例的患者病灶仍不可避免进展到股骨头塌陷。 股骨髋臼撞击症（femoral acetabular impingement，FAI）及导致的髋臼盂唇损伤受到越来越多的骨科及运动医学医师的重视。此类疾病在上世纪50~60年代已有初步认识和病例报告，但直到本世纪经瑞士伯尔尼的Ganz及其骨科团队对FAI的解剖、病理、生物力学、诊断和治疗等进行了系列研究后才命名为FAI[5,6]。采用各种投照方位的X线片、CT，特别是关节造影辅助下的磁共振检查（MRA）应用后，FAI的诊断，特别髋臼盂唇损伤的诊断变得准确，特异。 FAI的发现也为多年对病因认识不清的原发性髋关节骨关节炎找到了其隐匿的解剖学原因，西方各国诊治了大量FAI，但我国报导的病例不多，此病并非少见，而是骨科医师缺乏警觉性和相关知识，使很多FAI患者漏诊和误诊，本期刊登一篇髋臼盂唇损伤的诊断及关节镜治疗的论文，值得一读。 其它髋部较少见病包括邻关节囊肿、骨样骨瘤、色素沉着绒毛结节性滑膜炎等，在髋关节疼痛和功能障碍的鉴别中都应考虑，相关论文也刊登在本期。 全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）无疑是20世纪最成功的手术之一，在髋关节疾病的治疗上占重要地位。但在广泛推行THA手术的同时，对髋部其它手术也不应忽视，如髋部截骨术（髋臼周围、股骨近端）、关节融合术、头颈切除关节成形术（如Girdlestone arthroplasty）及髋关节镜手术[6]，骨科医师应当学习和掌握多种技术，才能使不同的髋部疾病，不同年龄，不同条件的患者获得合理的治疗选择。 参考文献 1. Mont MA, Marulanda GA, Jones LC, et al. Systematic analysis of clsssification system for osteonecrosis of the femoral head. J Bone Joint Surg(Am) 2006, 88(Suppl 3): 16~26. 2. Korompilias AV, Karantanas AH, Lykissas MG, et al. Bone marrow edema syndrome. Skeletal Radiol 2009, 38: 425~43. 3.Ito H, Matsuno T, Mimami A. Relationship between bone marrow edema and development of symptoms in patient with osteonecrosis of the femoral head. AJR 2006, 186: 1761~1770. 4. 赵凤朝, 李子荣, 王佰亮, 等. 骨髓水肿与股骨头塌陷及疼痛的相关性研究. 中华骨科杂志, 2008, 28(8): 655-658. 5.Ganz R, Parvizi J, Beck M, et al. Femoroacetabular impingement: a cause for osteoarthritis of the hip. Clin Orthop 2003, 417: 112~120. 6. Shindle MK, Voos JE, Heyworth BE, et al. Hip arthroscopy in the athletic patients: current techniques and spectrum of disease. J Bone Joint Surg(Am) 2007, 89(Suppl 3): 29~43. 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

由李子荣教授主编，国内此专业多位顶尖专家参编，卢世璧、邱贵兴院士，荣国威院长作序的《骨坏死》一书已由人民卫生出版社发行。本书共十章，前三章为骨坏死相关知识，重点介绍了骨循环、组织工程技术及基因检测等在骨坏死应用的前沿知识。第四至十章为临床部分，系统介绍了以股骨头坏死为重点的全身多部位坏死的病因、病理、影像学诊断、分型、分期及治疗选择。全书共68万字，626幅图，图片均为编者们自身临床和研究所积攒。图片清晰，印刷精美。参考文献多引用近五年国内外的核心期刊。中日友好医院骨关节外科李子荣本书可供中西医骨科、骨骼肌肉影像专业的医护人员、研究生、进修生阅读，也可作为风湿免疫、血液、肾脏、皮肤、移植、创伤及全科医师等专业人员的参考书。本书精装，铜版纸印刷，定价132元。各地新华书店及医学专业书店有售。邮购热线：（010）65264830, 67605754 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器