姜翀弋

1.什么是胆囊癌？        胆囊癌是指发生于胆囊的恶性肿瘤，我国胆囊癌发病率位列消化道肿瘤发病率第6位。由于起病往往较为隐匿，多数人缺乏特异症状，如果一旦以腹痛、黄疸或胆囊肿物就诊时，往往处于胆囊癌晚期阶段，患者5年总体总生存率仅为5%，也就是说，100个胆囊癌患者，预期能活到5年的只有5个人。 2.哪些疾病容易引发胆囊癌呢？（1）胆囊结石：有研究发现，约85%的胆囊癌患者合并胆囊结石，而胆囊结石患者发生胆囊癌的风险是无胆囊结石人群的13.7倍，其中单个结石直径>3cm者患胆囊癌的风险是直径<1cm者的10倍，所以胆囊结石患者必须要定期复查。（2）胆囊息肉：虽然大多数胆囊息肉属于假性息肉无癌变风险，但需要警惕的是那些具有恶变倾向的息肉，其特征如下：1.息肉直径>10mm（约1/4发生恶变）；2.息肉直径<10mm合并胆囊结石、胆囊炎；3.单发息肉或无蒂息肉，且迅速增大者（增长速度>3mm/6个月）；4.年龄>50岁胆囊息肉患者，恶变倾向增高，需动态观察。（3）胆囊慢性炎症及胆道系统感染等。 3.胆囊癌发现后还能治好吗？        根治性手术切除是原发性胆囊癌患者获得治愈可能的唯一方法。胆囊癌预后主要取决于分期。        胆囊癌分期：I期：癌组织仅限于胆囊粘膜内；II期：癌组织侵及胆囊壁的肌层；III期：癌组织侵及胆囊壁全层；IV期：癌组织侵及胆囊壁全层，同时合并周围淋巴结转移；V期：癌组织直接侵及肝脏或转移至其他脏器或远处转移。 4.如何预防胆囊癌呢？       由于胆囊癌患者就诊时往往已不是早期，据大宗病例分析，能获根治性切除的胆囊癌只占23%左右。那么早期预防胆囊癌就显得尤为重要。       中华医学会外科学分会胆道外科学组编写的《胆囊癌诊断和治疗指南》提出，为了预防胆囊癌的发生，当出现下列危险因素时应考虑行胆囊切除术，且胆囊标本应广泛取材进行病理学检查：1）直径>3cm的胆囊结石；2）合并有胆囊壁不均匀钙化、点状钙化或多个细小钙化的胆囊炎以及瓷性胆囊；3）胆囊息肉直径>10mm；胆囊息肉直径<10mm合并胆囊结石、胆囊炎；单发或无蒂的息肉且迅速增大者（增长速度>3mm/6个月）；4）合并胆囊结石、胆囊炎的胆囊腺肌症；5）胰胆管汇合异常合并胆囊占位性病变；6）胆囊结石合并糖尿病。       胆囊癌的防治任重道远，我们一定要重视胆囊良性疾病，但对于存在癌变风险的某些胆囊疾病，还是建议早做胆囊切除手术为好。 

什么是胆管结石        胆管结石是胆石症的一种。根据结石部位，可以分为肝外的胆管结石和肝内的胆管结石。 一般胆管内形成的结石统称为原发性的胆管结石，如果胆囊内结石，由于各种原因排至胆总管内则称为继发性结石。胆管结石有哪些危害1、急、慢性胆管炎：结石引起胆汁淤积，容易引起感染，感染使胆管壁水肿，加重梗阻2、全身感染：胆管梗阻后，胆道内压增加，感染的胆汁可以进入血液循环，引起全身感染。3、肝损害：胆道梗阻并感染可引起肝损害甚至形成胆源性肝脓肿；反复感染和肝损害可以导致胆汁性肝硬化。4、胆源性胰腺炎：结石嵌顿堵住胰管开口可能引起急性或慢性胰腺炎。胆管结石的症状胆管结石的临床表现复杂多样，主要与结石造成胆总管梗阻的程度有关。未造成严重胆道梗阻的患者，无明显症状，通常表现为上腹部不适。结石完全阻塞胆管时，表现为皮肤巩膜黄染、皮肤瘙痒、尿色加深和大便颜色变浅。合并感染时可出现腹痛、发热和黄疸，即临床所说的急性胆管炎。严重者可导致精神改变，威胁患者生命，临床称为急性梗阻性化脓性胆管炎。胆管结石怎么治？胆管结石无论有无症状，都应积极治疗。胆管结石可以采用内镜或手术治疗。内镜技术虽然创伤较小，但由于其在操作过程中必须切开胆总管下端的“单向阀门”——Oddis括约肌，这会导致患者今后发生反流性胆管炎的几率大大增加，故近年来更推崇采用腹腔镜技术，联合胆道镜行胆总管切开取石。即通过腹腔镜做胆总管切开，然后利用胆道镜进行术中取石，并放T管引流。术后一段时间内将T管或支架去除。取石成功率高、基本可以规避术后胰腺炎风险、可同时处理肝内胆管结石等都是这种手术的优点。所有的胆管结石手术后都必须拖一根管子吗？胆总管切开T管引流手术的历史已逾百年，在解决患者病痛的同时，最大的缺点是术后必须在腹部留置一根引流管约6周时间，导致期间患者生活的不便利。为避免胆总管切开术后长期留置引流管给患者带来的痛苦，我们华东医院胰腺肝胆中心开展了腹腔镜下胆总管一期缝合的手术。即在术中直接将切开的胆总管进行缝合，但该术式对外科医生的操作也带来极高的要求。由于胆总管直径较细，且管壁菲薄，因此必须用只有头发丝一半粗细的缝合线进行精细的缝合，以确保缝合后的胆总管做到严丝合缝，胆汁一滴不漏（否则就会导致胆汁性腹膜炎，造成生命危险）。我们迄今已累计开展腹腔镜胆总管一期缝合手术二百余例，取得了良好的社会效益，长期随访患者均恢复良好。

 IPMN是胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤的英文缩写（Intraductal papillary mucinous tumors，IPMN）。它是目前胰腺肿瘤中发病率越来越高的一种疾病。它的特点是起源于胰腺导管上皮，呈乳头状增生，可分泌大量黏液，也因此得名。看不懂？没关系，下面敲黑板，划重点。 这个毛病常见于中老年人，男性比较多。一开始往往是因为反复发作胰腺炎或体检发现胰腺有囊性占位而发现的。那得了这个毛病到底要不要紧？   这个病变中可以有不同程度的细胞或结构异常，可分为良性肿瘤、交界性肿瘤和恶性肿瘤。换句话说，IPMN，就像个半拉大的孩子，龙生九子各有不同，出生时就注定不一样，再加上成长过程中不同的家庭生长环境以及迥异的生活经历，造就了不一样的人生，有坏孩子也有好孩子。     说的专业一点，通过影像学可以分：1、主胰管型（MD-IPMN）：排除其他梗阻原因后，主胰管节段性或弥漫性扩张>5mm     2、分支胰管型（BD-IPMN）：囊肿>5mm，与主胰管相通，但无主胰管扩张      3、混合型（Mixed-IPMN）：两者兼具    针对IPMN，咱们该做哪些特殊检查呢？1、血液检验：除常规血液检查项目外，肿瘤标志物是很重要的检查项目，如果发现CA19-9升高属于令人担忧的特征2、特殊检查：（1）MRI（显示囊壁有无结节、是否增厚、有无分割，还能看看囊肿是否与胰管相通）TIPS：福冈共识根据MRI图像提出了“高危因素”和“令人担忧的特征”两个概念。 高危因素: 梗阻性黄疸患者胰头囊性占位、囊壁结节大于5mm、主胰管直径大于10mm 令人担忧的特征：≥3cm囊肿；囊壁结节＜5mm；囊壁增厚强化；主胰管直径5-9mm；主胰管直径突然增宽，远端萎缩；淋巴结肿大；CA19-9增高；囊肿增大快（5mm/2年）（2）超声内镜（评估囊壁结节，同时可进行细针穿刺取活检）咱们啥时必须得手术呢？      主胰管型与混合型IPMN 必须要手术      分支型IPMN 手术指征要好好考量，下列情况要引起重视（1）囊肿＞3cm（2）由于分支型IPMN有转为重度异型或恶性的风险，建议年龄＜65岁，囊肿＞2cm，也建议切除（3）囊壁结节＞5mm（4）主胰管直径＞10mm（5）细针穿刺提示侵袭性肿瘤或重度异型（6）囊肿大引起症状是不是看上去很复杂！其实只要到专业医生那里就诊，自会替你制定最好的治疗方案！听说胰腺手术都是大手术，是不是几个礼拜下不了床了？ 胰腺手术的确是外科最为复杂、创伤最大的手术。但近五六年时间，腹腔镜技术已经开始被应用到胰腺外科手术中。而IPMN这个疾病正是所有胰腺疾病中最适合用腹腔镜技术完成的，手术后患者一般2-3天即能下床正常活动，一周左右即能出院。。复旦大学附属华东医院胰腺肝胆中心作为国内最早开展胰腺微创手术的临床中心，积累了上海乃至华东地区最大腹腔镜胰腺手术病例数量。团队胰腺微创手术曾获中华医学会外科分会主办的“外科金手指手术视频比赛”全国一等奖。手术后万事大吉啦？       只要及时诊断及手术，大部分IPMN的预后是相当好的。但并不意味着手术后就可以和医生拜拜了。   IPMN术后还是存在一定的复发性。1年、5年、10年的复发风险分别为4%、25%、62%。不低吧！所以还是请按医嘱定期随访。

复旦大学附属华东医院普外科副主任医师  姜翀弋        胆石病分为性质不同的两种类型:胆囊结石和胆管结石。大中城市和东南沿海地区的胆石病以胆固醇混合结石为主的胆囊结石多见。随着年龄增长，人群整体发病率明显升高，导致老年胆石病人多数是胆囊结石以及来源于胆囊的继发性胆管结石。老年胆石病门诊就诊者不多，临床所见多数是以急性发作的形式来就诊。一项对 65 岁及以上老年急腹症患者的调查中报道，胆石引起的胆道疾病约占急腹症的四分之一。因此，胆石病是老年急腹症的主要病因。老年胆石病并发症的表现隐匿，常因症状不典型而诊治困难，更因老年人伴有脏器功能不良等多种疾病，导致手术风险极大，甚至出现于术反指征，使得老年胆石病的并发症发生率与死亡率都较高。老年胆石病从病理生理和临床诊治方面显然有其自身特点。一、老年胆石病的病理生理改变基础        胆囊结石形成后，可分为无症状期和症状期。临床上以症状性胆囊结石多见，表现为多次急性发作的慢性胆囊炎。有的进一步发展成急性化脓性胆囊炎、或胆囊管阻塞形成胆囊积液。一旦胆囊结石发展成继发性胆管结石后，可产生急性胆管炎，表现为 Charcot 三联征，阻塞胆总管下端产生急性胆源性膜腺炎或阻塞性黄症。胆囊管结石压迫胆总管，导致  Mirizzi 综合征。严重的胆囊炎反复发作，使胆囊萎缩，甚至产生胆囊癌、胆管癌等病变。       老年胆石病如果以多发性胆囊小结石为主，更易导致胆道并发症。老年胆石病还表现为并发症状隐匿，导致诊治延迟，错过了择期手术机会，常常成为急症手术。即使在急腹症时，老年胆石病患者的腹部体征也较轻微，仅半数病人出现右上腹痛和 Muphy’s征 。对大于 65 岁急性胆囊炎患者的回顾性研究发现60%以上患者在发病时没有右上腹或背部疼痛，50%以上患者没有发热，41%的患者血白细胞正常，更有5%老年人完全没有腹痛。老年患者的重症胆管炎、休克、神志改变、腹膜炎以及肾功能衰竭发生率相对其他年龄组高。这些病理生理特点决定了老年胆石病并发症的高发生率和高死亡率。        不但老年胆石病病理改变有特殊性，老年人自身随着年龄增加，还存在组织器官衰退和功能减弱。老年人常常并发重要脏器的疾病，特别是心血管和呼吸系统疾病所致心肺功能障碍，严重影响了老年胆石病的治疗，急诊条件下治疗难度尤其大。二、老年胆石病的治疗决策       对无症状胆石病人一般不推荐行预防性胆囊切除术，但老年胆石病患者存在较高的发生胆道并发症风险，因而不适合保守等待的观察治疗策略。       上世 纪 90年代后，胆石病的手术方法发生了巨大变革。腹腔镜技术成为胆石病治疗的金标准。虽然老年胆石病患者病史长，反复发作导致胆囊萎缩和局部粘连，解剖关系不清，手术误伤风险加大;同时老年患者全身状况差，常合并多种疾病，围手术期处理困难较大，但随着手术技术的提高和围于术期监护、治疗能力的加强，老年胆石患者行择期胆道手术总体是安全的。因此，老年胆石病及其并发症的处理，原则 上采取择期处理，结合全身条件判断，选择创伤小的手术方案。老年患者一旦发生胆石相关并发症，其手术死亡率与并发症发生率均明显高于择期手术。老年急性化脓性胆管炎的术后死亡率较择期胆道手术增加 20倍，急性胆囊炎手术死亡率也增加 12% 。由于老年胆石患者发生胆道并发症时，缺乏高热和典型的腹部症状，临床医师常因顾忌患者对手术创伤的承受能力，试图先保守治疗一段时间后再决定治疗方案，但常常因此耽误手术时机，错过挽救患者生命的机会。因此，老年胆石病急诊处理时，采用积极的治疗方案，包括内镜或微创手术，有助于挽救患者生命。当然，能够在平时就通过手术解除胆道感染的隐患，对于保证老年人的生命安全意义更为重大。       当然，由于老年人普遍身体状况较差，围术期一旦出现并发症常导致患者长时间住院甚至死亡，这就对外科手术医生提出更高的技术要求，必须做到手术万无一失才能保证老年胆石病患者的手术安全。笔者作为国际肝胆胰协会中国分会胆石病专委会委员，安全开展胆道微创手术十余年，保持了“零”并发症的记录，曾获中华医学会外科分会手术视频金手指比赛全国一等奖。曾经救治多名90岁以上老年胆道感染患者，年龄最大者百岁以上，经急诊微创手术治疗均转危为安。因此，对于罹患胆囊结石的老年人而言，只要选择熟悉老年人生理特点，并且手术技术过硬的医生开展择期微创手术，其风险要远远小于老年人胆石病急性发作的危险。          综上所述，随着老龄化社会的到来，作为外科常见病的胆石病已成为老年人健康主要危险之一。对已经确诊胆石病的老年患者，应在条件允许的情况下争取早期手术，以降低胆石导致胆道并发症的危险;对已经发生胆道并发症的老年患者，也应综合评估全身条件和局部病情，选择积极的治疗手段，而不应以高龄否定手术治疗的价值。

9月7日第十六届全国胰腺疾病学术研讨会于西安盛大召开。本次大会由中华医学会外科学分会胰腺外科学组主办，陕西省医学会普通外科分会和空军军医大学西京医院承办。中华医学会外科分会主任委员赵玉沛院士担任大会主席，来自国内外的胰腺疾病相关领域专家同9月7日第十六届全国胰腺疾病学术研讨会于西安盛大召开。本次大会由中华医学会外科学分会胰腺外科学组主办，陕西省医学会普通外科分会和空军军医大学西京医院承办。中华医学会外科分会主任委员赵玉沛院士担任大会主席，来自国内外的胰腺疾病相关领域专家同道参加了本次大会。大会开幕式上正式启动了“中国胰腺疾病大数据中心”项目，这是国内首个共建共享模式的疾病数据平台。我院作为首批参与共建的38家医院之一，获得了创始成员认证。赵玉沛院士作为该项目牵头人，发布了“中国胰腺疾病大数据中心”成立以来的首期研究数据。我院胆胰外科团队在唐健雄教授与王巍教授带领下受邀在大会作四个主题报告，并担任两个会议主持。王巍教授在大会上做了《胰头区域解剖的再认识与胰十二指肠切除术》和《LPD手术安全性的质量控制》两个主题报告，就我们在胰头区域临床解剖方面的研究成果与我院腹腔镜胰十二指肠切除术的经验总结进行了交流分享，受到了与会专家的肯定与好评。 姜翀弋副主任受邀在大会上就《腹腔镜胰十二指肠切除术的手术入路选择》和《胰十二指肠切除术后严重并发症的抢救性手术》分别做了精彩专题报告。他结合文献，总结了腹腔镜胰十二指肠切除术不同于传统开放手术的路径选择策略，以及胰十二指肠切除术围术期处理的经验，获得与会专家的肯定与赞同。 本次会议期间，还进行了由中华医学会外科学分会主办的第三届全国普通外科中青年医师手术展演暨中华外科金手指奖评比（胰腺领域）。姜翀弋副主任代表我院胆胰外科团队参赛，以初赛第一名的成绩挺进本次比赛。比赛中，来自浙江省人民医院、解放军总院、江苏省人民医院、浙江邵逸夫医院等全国著名胰腺外科中心的选手均展示了各自精彩的胰腺手术视频。我院姜翀弋副主任展示的是腹腔镜胰十二指肠切除手术。依靠清晰的手术规划，细致的解剖层次，彻底的肿瘤根治效果以及精彩的现场演讲，获得现场评委的一致好评，再次力拔头筹！ 华东医院普外科胆胰外科团队目前为中国抗癌协会胰腺癌专业委员会微创诊治学组组长单位及上海胰腺肿瘤研究所副所长单位。承担国家级与上海市科研课题多项，在国内外核心期刊发表论文四十余篇，编写胆胰专著4本。迄今已完成各类腹腔镜外科手术达5000余台次，手术类型覆盖除肝移植外的所有普外科手术领域，其中腹腔镜胰十二指肠切除手术、功能保全的胰腺切除术等胰腺微创外科技术居国内领先水平。作为全国胰腺微创领域的引领者，自2014年起已成功举办3届华东胰腺微创外科论坛，有力地推动了我国胰腺微创事业的规范化发展。我们将继续秉承“乐于奉献，勇于开拓，关爱生命，追求卓越”的院训，为我国胰腺外科发展继续努力！                    

       2018年10月12日，由中华医学会外科学分会、中华外科杂志编委会共同主办的第三届全国普通外科中青年医师手术展演暨中华外科金手指奖评比总决赛在杭州顺利召开，复旦大学附属华东医院胆胰外科王巍主任团队姜翀弋副主任，凭借着超高难度手术、精彩的病例内容以及生动语言表达获得专家评委一致认可，并斩获全国总决赛冠军。      中华外科金手指奖是由中华医学会外科学分会主任委员赵玉沛院士牵头组织，是目前国内普外科领域最高水平的手术视频比赛，也是衡量外科医生手术水平的最高奖项。此次姜翀弋副主任参赛展示的是腹腔镜胰十二指肠切除术，胰腺深藏于腹膜后，周围紧邻重要血管，被誉为外科手术“皇冠上的明珠”，是普外科最复杂的手术。姜翀弋副主任展示的腹腔镜胰十二指肠切除术，思路清晰，解剖清楚，肿瘤根治彻底，获得现场评委一致好评。        华东医院普外科胆胰外科王巍主任团队目前为中国抗癌协会胰腺癌专业委员会微创诊治学组组长单位。承担国家级与上海市科研课题多项，在国内外核心期刊发表论文四十余篇，编写胆胰专著4本。迄今已完成各类腹腔镜外科手术达5000余台次，其中腹腔镜胰十二指肠切除手术、功能保全的胰腺切除术等胰腺微创外科技术居国内领先水平。作为全国胰腺微创领域的引领者，我们将继续秉承“乐于奉献，勇于开拓，关爱生命，追求卓越”的院训，为我国胰腺外科发展继续努力！