彭景华

在日常诊疗工作中，肝癌患者占有一定比例。这些患者或是不知自己原有肝脏基础疾病，或是不知日常行为中存在损肝因素，某天身体不适去医院检查才发现身患肝癌。这类患者往往发现时已错失接受根治性治疗的时机，从而影响预后和生存期。希望这篇短文为肝癌高危人群早发现、早治疗提供一定的参考。 上海中医药大学附属曙光医院 上海市中医药研究院肝病研究所 彭景华 根据我国国家癌症中心发布的数据，2022年原发性肝癌的发病人数位列各种癌症新发病人数的第4位（肺、结直肠、甲状腺、肝），发病率位列第5位（肺、女性乳腺、甲状腺、结直肠、肝），死亡人数和死亡率均位列第2位（肺、肝）。 原发性肝癌主要包括肝细胞癌、肝内胆管癌和混合型肝细胞癌-胆管癌3种不同病理学类型，本文中的“肝癌”仅指肝细胞癌。 我国的肝癌高危人群主要包括以下几类： 1）有乙型肝炎病毒感染 2）有丙型肝炎病毒感染 3）过度饮酒 4）非酒精性脂肪性肝病或代谢功能障碍相关性肝病 5）饮食中含有黄曲霉毒素B1 6）其他各种原因引起的肝硬化及有肝癌家族史 以上人群尤以年龄>40岁的男性的风险为高。 有助于高危人群中早期发现肝癌的措施： 1）超声显像联合血清甲胎蛋白（AFP）检测，有助于肝癌的早期发现、早期诊断和早期治疗，同时可以显著降低患者的死亡风险（证据等级1，推荐A）。 2）高危人群至少每隔6个月进行1次筛查（证据等级2，推荐A）。 早期发现肝癌的意义： 评估罹患肝癌的风险及早期筛查的目的均在于尽早发现肝癌，从而使患者能够接受根治性的外科治疗，获得长期生存。 如何降低肝癌发生的风险： 针对肝脏基础疾病的治疗，阻断病理进展。目前已明确抗乙肝病毒治疗、抗丙肝病毒治疗可显著降低肝癌的发生风险。 彭景华 上海中医药大学附属曙光医院肝硬化科 主任医师 门诊时间/地点：每周二上午内科专家门诊，上海中医药大学附属曙光医院西院(普安路185号)，门诊楼4楼 门诊时间/地点：每周四下午内科专家门诊，上海中医药大学附属曙光医院东院（张衡路528号），门诊楼2楼 参考文献： 中华人民共和国国家卫生健康委员会 . 原发性肝癌诊疗指南(2024年版)[J]. 临床肝胆病杂志, 2024, 40(5): 893-918

我们知道，“出血”（包括呕血和便血）是肝硬化非常凶险的并发症，而引起“出血”的原因正是由门静脉高压导致的食管胃静脉曲张。当门静脉压力进一步增高或在某些诱因的作用下，曲张的食管胃静脉会破裂出血｡ 食管胃静脉曲张可见于约50%的肝硬化患者，与肝病严重程度密切相关，约40%的Child - Pugh A级和85%的C级患者发生食管胃静脉曲张。因而早期发现、评估食管胃静脉曲张的情况，对于预防首次食管胃静脉曲张破裂出血或再出血具有重要意义。 中华医学会下属的肝病学分会､消化病学分会和消化内镜学分会联合颁布了《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》，指出胃镜检查是诊断食管胃静脉曲张的金标准；肝硬化患者均应常规行胃镜，筛查是否存在食管胃静脉曲张及其严重程度｡ 因而对于肝硬化患者，我会建议定期行胃镜检查｡ *值得注意的是：原发性胆汁性肝硬化可在病程早期、没有明显肝硬化形成前即发生静脉曲张及出血｡ 彭景华 上海中医药大学附属曙光医院肝硬化科 主任医师 门诊时间/地点：每周二上午 中医内科 专家门诊，上海中医药大学附属曙光医院西院(普安路185号)，门诊楼4楼 门诊时间/地点：每周四下午 内科 专家门诊，上海中医药大学附属曙光医院东院（张衡路528号），门诊楼2楼 参考文献: 徐小元,丁惠国,令狐恩强,唐承薇,贾继东,魏来,段钟平,南月敏,徐京杭,庄辉.肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南[J].临床肝胆病杂志,2023,39(03):527-538.

引言：某日，一位老病友照例来门诊复诊。问完了近况正准备处方，他无意提了一嘴：这几天可能吃坏了，有点拉肚子。我忙问这种情况几天了？是否还伴有其他症状？他的最后这句话让我脑中警铃大作，并且想起了十几年前的一个病例。 那也是个夏秋季节，病房收治一名肝硬化患者，主诉腹泻近一周伴腹胀乏力加重3天入院。有肝硬化病史，曾经上消化道出血、腹水，前几日疑似吃了不新鲜的饭食，引发腹泻。最初没当回事，吃了家中常备药以为过几天会好，结果不仅腹泻没有缓解，这几天还出现了明显乏力、肚子也渐渐胀大，这才觉得事情不妙赶往医院。入院检查发现血中白细胞总数不高，但中性粒细胞百分比升高，伴腹水、低热、黄疸。尽管当时马上给予强力抗生素及支持保肝退黄等治疗，患者终因肝衰竭而病情急转直下，最终不治。那时我刚工作不久，亲眼目睹了临床指南中的文字以活生生的病例的形式在眼前展现：“感染是肝硬化肝衰竭的常见促发因素，是促发肝硬化并发症、死亡的高危因素”!对于该疾病起病之隐匿、进展之迅速、救治手段之有限和无奈印象深刻! 夏秋季节往往因为气温高食物容易变质或人们贪凉喜食冷饮，胃肠道感染多发，对于肝硬化患者和家属来说，要特别警惕。“腹泻”这种“小毛病”在肝硬化患者身上可能引发非常不一样的结局！ 最后归纳一下肝硬化患者并发胃肠道感染的自查要点: 1）不发热或仅有低热； 2）血常规检查白细胞总数往往不高，但中性粒细胞百分比增高； 3）出现乏力、食欲不振、恶心呕吐的症状不能仅仅归因于“腹泻”，也可能是肝病进展的提示。 以上表现往往让患者和家属误以为病情轻、病情简单，而我的观点是宁可“小题大做”，也不能掉以轻心，尤其对于肝硬化失代偿期的患者，一定要及时就诊! 延伸阅读：肝硬化患者的自我修养——我正处于肝硬化的哪一期？ 彭景华 上海中医药大学附属曙光医院 肝病研究所主任医师 门诊时间/地点：每周二上午 中医内科 专家门诊，上海中医药大学附属曙光医院西院(普安路185号)，门诊楼4楼 门诊时间/地点：每周四下午 内科 专家门诊，上海中医药大学附属曙光医院东院（张衡路528号），门诊楼2楼 参考文献： 徐小元,丁惠国,李文刚,徐京杭,韩莹,贾继东,魏来,段钟平,令狐恩强,庄辉.肝硬化诊治指南[J].实用肝脏病杂志,2019,22(06):770-786.

引言：在门诊中经常遇见一类患者，初诊“肝硬化”就如临世界末日、终日担忧焦虑；也常有已经到“失代偿”阶段，还大大咧咧、丝毫不当回事的“心大”患者。这两种极端的心态都源于缺乏对肝硬化的认识，错误估计了病情严重程度。希望这篇短文能为各位病友及家属正确认识“肝硬化”打开一扇门。 慢性肝病严重程度的评估有多种评分系统，这里仅介绍易于病友们自我判断、符合临床现象的分期标准。 肝硬化依病情的严重程度可分为“3大期”、“6小期”，大期套小期，即代偿期（1-2期）、失代偿期（3-5期）和晚期失代偿（6期）。分期越靠后，病情越严重。具体的分期见表1。 *临床显著门静脉高压：当肝脏硬度测定＞25 kPa；或20 ~ 25 kPa伴血小板<正常低限，应考虑临床显著门静脉高压。当肝脏硬度<15kPa，血小板>正常低限，基本可排除临床显著门静脉高压｡ 从上述表格中我们可以发现，“是否出现并发症”是判断肝功能是否失代偿的重要因素，未出现过并发症的患者，大致可判断处于代偿期；而一旦出现并发症，就属于失代偿期；并发症越多，说明肝功能失代偿越严重。 处于代偿期肝硬化的患者，无需过分担心，但要积极配合治疗、定期随访，目标是预防肝功能失代偿；处于失代偿期肝硬化的患者，则要引起足够的重视，根据并发症的不同，在日常生活中有相应的注意事项，严格执行，目标是预防肝功能的进一步恶化。 希望这篇小文能够对病友们理解自己处于哪个病情阶段有所帮助。 彭景华 上海中医药大学附属曙光医院 肝病研究所主任医师 门诊时间/地点：每周二上午 中医内科 专家门诊，上海中医药大学附属曙光医院西院(普安路185号)，门诊楼4楼 门诊时间/地点：每周四下午 内科 专家门诊，上海中医药大学附属曙光医院东院（张衡路528号），门诊楼2楼 参考文献: 徐小元,丁惠国,令狐恩强,唐承薇,贾继东,魏来,段钟平,南月敏,徐京杭,庄辉.肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南[J].临床肝胆病杂志, 2023,39(03):527 -538.

1 带齐所有病历资料（包括病历本、检验报告）——对于初诊患者尤其重要 2 就诊前请勿刷刮舌苔，请勿食用含色素食品（如果汁、水果糖、蓝莓等）——以免染舌而干扰舌相诊断 3 女性患者请勿化妆 4 服用中药治疗的患者，初诊处方均开具一周药量。中医需要“辨证论治”，处方应针对某一阶段病情变化而有所调整。

2022年8月开始门诊恢复 各位病友，前期脂肪肝门诊停诊，给您造成的不便敬请谅解。现门诊恢复，较前有所调整，请注意地点与时间变化，2022年8月1日起，继续为您服务： 彭景华上海中医药大学附属曙光医院 肝病研究所主任医师 门诊时间/地点：每周二上午 中医内科 专家门诊，上海中医药大学附属曙光医院西院(普安路185号)，门诊楼4楼 门诊时间/地点：每周四下午 内科 专家门诊，上海中医药大学附属曙光医院东院（张衡路528号），门诊楼2楼 您可以关注VX公主号“曙光医院”，注册后可直接预约挂号并在线查看检验报告。VX预约号同时段内享有看诊的优先权。

本文首载于《上海中医药报》2019年3月15日全国爱肝日“爱肝专刊” 上海中医药大学附属曙光医院肝硬化科 上海市中医药研究院肝病研究所 彭景华 “酒精性肝病”其实是一个大概念，根据肝组织病变的特点，酒精性肝病可以进一步分为酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和肝硬化。 酒精性肝病的症状无特异性，可有右上腹胀痛、食欲不振、乏力、黄疸等,随着病情加重，可出现神经精神症状。很多患者朋友因体检肝功能指标（如谷丙转氨酶、谷草转氨酶、谷氨酰转肽酶等）或影像学检查结果异常（如B超发现“脂肪肝”、“肝硬化”、Fibroscan查示肝脏硬度增高等）而就诊，但是否诊断为“酒精性肝病”还取决于饮酒史和其他肝损病因的排除。 l 喝多少酒算是达到了“酒精性肝病”的标准？ ①饮酒史大于5 年，折合酒精量男性≥40克/天，女性≥20克/天； ②两周内有大量饮酒史即折合酒精量＞80克/天。 上述条件满足其一即可。 注：酒精量(克)换算公式=饮酒量(ml)×酒精含量(%)×0.8。 不过，饮酒量的多少与肝损伤的程度有个体差异，因而酒精量的估算只是酒精性肝病诊断的条件之一。 l 哪些饮酒方式最伤肝？ ①空腹饮酒比边进餐边饮酒更伤肝； ②每天饮酒比偶尔饮酒甚至偶尔醉酒，更易引起严重的肝损伤。 l 饮酒伤肝，男女有别 女性比男性对酒精更敏感。 ①饮用同等量的酒精，女性血液中酒精水平比男性高； ②对于女性来说，更小的饮酒量和更短的饮酒期限就能出现更重的酒精性肝病，且更易发生严重的酒精性肝炎和肝硬化。 l 慢性病毒性肝炎患者饮酒，雪上加霜 慢性肝炎病毒（如乙肝或丙肝）感染已经是第一重伤肝因素，如果再加上酒精的作用，对于肝脏来说无疑是雪上加霜!因而对于慢性病毒性肝炎患者，甚至所有目前有肝损伤的患者，均应戒酒，以减轻肝脏负担，助其恢复。 同理，如在酒精性肝病基础上并发肝炎病毒的感染，也会加速加重肝脏病变。 l 得了“酒精性肝病”，我能做什么？ ①戒酒。 戒酒是酒精性肝病治疗中的最主要最基本的原则，可改善预后，延缓病理进展，提高所有阶段酒精性肝病患者的生存率。 主动戒酒较困难者或酒精依赖者，应寻求医生的帮助，预防和及时治疗戒断综合症。 ②改善营养。 酒精性肝病患者应在戒酒的基础上摄入高蛋白、低脂饮食，并注意补充维生素B、维生素C、维生素K及叶酸。营养状况与酒精性肝炎的预后和肝硬化的严重程度相关。重症酒精性肝炎或肝硬化患者的营养支持治疗应遵医嘱。 写在后面的话：“适量饮酒，有益健康”，是真的吗？ 过去传统的观念一直认为“适量饮酒，有益健康”，甚至也有研究给出了每日饮酒的“安全剂量”。不过最近一项全球迄今最大规模的研究证实，酒精不存在安全剂量，进入身体的每一滴酒都是有害的！相比于完全不喝酒，每日饮用一杯酒（10克酒精，相当于一罐啤酒，100毫升红酒或是30毫升白酒——相当于之前研究给出的所谓酒精“安全剂量”），出现健康问题的风险上升0.5%，每日饮用2杯甚至5杯酒时，则健康风险迅速上涨至7%和37%。 2018年美国临床肿瘤协会明确了酒精是致癌因素，与口腔癌、咽癌、喉癌、食道癌、结肠直肠癌、原发性肝癌和女性乳腺癌直接相关! 远离酒精，远离酒精性肝病，远离健康风险！ 彭景华上海中医药大学附属曙光医院 肝病研究所主任医师 门诊时间/地点：每周二上午 中医内科 专家门诊，上海中医药大学附属曙光医院西院(普安路185号)，门诊楼4楼 门诊时间/地点：每周四下午 内科 专家门诊，上海中医药大学附属曙光医院东院（张衡路528号），门诊楼2楼 参考文献： [1] 中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组, 中国医师协会脂肪性肝病专家委员会. 酒精性肝病防治指南(2018年更新版). 实用肝脏病杂志 2018; 21 (2): 170-76. [2] GBD2016AlcoholCollaborators. Alcohol use and burden for 195 countries and territories, 1990-2016: asystematicanalysisfor theGlobal Burden of DiseaseStudy2016. Lancet. 2018 Sep 22;392(10152):1015-1035. [3] LoConte NK,Brewster AM,Kaur JS,Merrill JK,Alberg AJ. AlcoholandCancer: AStatementof theAmericanSocietyofClinicalOncology. J Clin Oncol.2018 Jan 1;36(1):83-93.

上海中医药大学附属曙光医院肝硬化科 上海市中医药研究院肝病研究所 彭景华 之前门诊有位青年患者问我，应该如何运动，是有氧还是无氧更好？ 显然这位患者做了功课，积极配合治疗，我很开心能遇上这样的患者。诊疗指南的推荐意见是以长期坚持的有氧运动较好，但也没有给出具体的运动方案。 有一项研究可以部分回答这个问题。 有200多名脂肪肝患者志愿参与了这项研究，他们被随机分成不运动组、快走组、跑步组，三组患者都不改变原有的饮食和其他生活习惯。其中快走组和跑步组的运动频率是5次/周，30分钟/次，这样坚持半年。半年后检测肝脏脂肪含量发现，快走组与跑步组的脂肪肝患者肝脏脂肪含量比不运动组低约5%，与此同时，血压、体重、腰围、体脂含量、内脏脂肪含量均比不运动的患者明显降低，其中跑步组比快走组更低。 归纳这项研究的结论就是——有氧运动坚持半年，在不改变饮食的情况下，即可产生对脂肪肝和/或肥胖有益的影响。 具体的运动方案为： 1）快走：120步/分钟（心率达到最大心率的45-55%），30分钟/次，5次/周，6个月； 2）跑步：心率达到最大心率的65-80%，30分钟/次，5次/周，6个月。 得到的效果： 肝脏脂肪含量下降5%（别小看这5%，它可能是你从重度脂肪肝回到中度、从中度回到轻度、从轻度回到正常的决定性因素）； 血压下降； 体重、腰围、内脏脂肪含量下降； 注意：跑步组的空腹血糖也有改善。 最大心率的粗略计算：男性：220次/分钟减去年龄；女性：210次/分钟减去年龄。 写在后面的话：这项研究由中国医生完成，2016年发表在临床医学的顶级刊物美国医学会杂志（JAMA）子刊JAMA内科学上。 彭景华上海中医药大学附属曙光医院 肝病研究所主任医师 门诊时间/地点：每周二上午 中医内科 专家门诊，上海中医药大学附属曙光医院西院(普安路185号)，门诊楼4楼 门诊时间/地点：每周四下午 内科 专家门诊，上海中医药大学附属曙光医院东院（张衡路528号），门诊楼2楼 延伸阅读：脂肪肝患者，应该怎么吃？ 参考文献： Zhang HJ, He J, Pan LL, Ma ZM, Han CK, Chen CS, Chen Z, Han HW, Chen S, Sun Q, Zhang JF, Li ZB, Yang SY, Li XJ, Li XY. EffectsofModerateandVigorousExerciseon Nonalcoholic Fatty Liver Disease: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2016 Aug 1;176(8):1074-82.

上海中医药大学附属曙光医院肝硬化科 上海市中医药研究院肝病研究所 彭景华 望着年轻的准妈妈、准爸爸焦虑的眼神，我完全能体会他们的担心和焦急，可怜天下父母心！希望这篇小文，能够解答您的疑虑。 如果您看了我上一篇科普文章《大三阳小三阳需要治疗吗？》，就会知道大三阳、小三阳患者还可以分为需要治疗的慢性乙型肝炎患者和不需要治疗而要密切随访的乙肝病毒携带者。 1 女性慢性乙型肝炎患者 1）若有抗病毒治疗的适应证：应尽量在孕前应用干扰素或口服抗病毒药物治疗，以期在孕前6个月完成治疗。在治疗期间应采取可靠避孕措施(A1——证据级别高，是诊疗指南强烈推荐的建议)。 2）未使用抗病毒药物而妊娠的患者：ALT轻度升高可密切观察，肝脏病变较重者，可在与患者充分沟通并权衡利弊后，使用替诺福韦或替比夫定抗病毒治疗(A1——证据级别高，是诊疗指南强烈推荐的建议)。 3）对于抗病毒治疗期间意外妊娠的患者：如应用干扰素α治疗，建议终止妊娠(B2——证据级别中等，是诊疗指南若推荐的建议)。如应用的是替比夫定或替诺福韦或拉米夫定，在充分沟通、权衡利弊的情况下，可继续治疗；若应用的是恩替卡韦和阿德福韦，在充分沟通、权衡利弊的情况下，需换用替诺福韦或替比夫定继续治疗，可以继续妊娠(A1——证据级别高，是诊疗指南强烈推荐的建议)。 2 女性乙肝病毒携带者 妊娠中后期如果HBV-DNA载量＞2×10的6次方 IU/ml，在与患者充分沟通、知情同意基础上，可于妊娠第24-28周开始给予替诺福韦、替比夫定或拉米夫定(A1——证据级别高，是诊疗指南强烈推荐的建议)。可于产后停药，并加强随访和监测。产后可以母乳喂养(C2——证据质量低，是诊疗指南弱推荐的建议)。 同时，新生儿接受标准乙肝免疫预防。 3 男性乙肝携带者 目前认为乙肝病毒通过精子遗传至后代的概率极低。4 男性慢乙肝患者 应用干扰素α治疗的男性患者，应在停药后6个月方可考虑生育；应用口服核苷类似物抗病毒药物的男性患者，目前尚无证据表明口服核苷类似物治疗对精子的不良影响，可在与患者充分沟通的前提下考虑生育(C2——证据质量低，是诊疗指南弱推荐的建议)。 总之，目前对于乙肝患者或乙肝病毒携带者来说，有办法可以防止病毒在怀孕、生产过程中传染给宝宝，因而只要您遵医嘱，接受正规的防治措施，完全可以要个健康的宝宝！ 彭景华上海中医药大学附属曙光医院 肝病研究所主任医师 门诊时间/地点：每周二上午 中医内科 专家门诊，上海中医药大学附属曙光医院西院(普安路185号)，门诊楼4楼 门诊时间/地点：每周四下午 内科 专家门诊，上海中医药大学附属曙光医院东院（张衡路528号），门诊楼2楼 延伸阅读《大三阳小三阳需要治疗吗？》 参考文献： 中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版).

上海中医药大学附属曙光医院肝硬化科 上海市中医药研究院肝病研究所 彭景华 按：本网站文章中的“脂肪肝”如无特殊说明，均指“非酒精性脂肪性肝病”。 要健康饮食，首先我们复习下中学生物课的内容：三大能量来源物质——糖类（碳水化合物，淀粉水解后以葡萄糖形式供能）、脂类（存在于如肥肉、食用油、坚果等）、蛋白质（常见植物蛋白如豆制品、动物蛋白如瘦肉蛋奶等）。要合理控制饮食，需要从能量的总量（饮食总量）和来源（饮食结构）两方面入手。 一日三餐要吃好，控制“总量”七分饱。 有的病友会以“我不吃晚饭了”来表达饮食控制的决心。但其实无需如此苛刻，一日三餐完全可以吃，不过，要控制着吃，吃到七分饱就要停筷。 我们知道脂肪肝的发生与营养物质摄入过量密切相关（在2017年亚太肝病会议上已有学者提出将传统的脂肪肝排他性的诊断标准修改为与营养过剩相关的肝脂肪变性），因而我们首先要做到的就是减少能量的摄入。控制每餐七分饱，就做到了较之前减少能量摄入。 食物种类多样化，谷物膳食纤维不能少。 新的膳食指南强调食物的多样性，建议每天摄取食物12种以上，应包括谷薯类、蔬菜水果类、畜禽肉蛋奶类、大豆坚果类等。对于脂肪肝患者来说，特别值得注意的是，全谷物、薯类和杂豆的血糖生成指数远低于精制米面，而且能降低糖尿病、肥胖、心血管疾病和结肠癌的发生风险。 膳食纤维是无法被人体小肠吸收的大分子碳水化合物，粗粮、豆类、蔬菜、水果、薯类都是膳食纤维的好来源。膳食纤维既然不被吸收，那它有什么用？为什么脂肪肝患者需要增加饮食中膳食纤维的比例呢？研究证实：可溶性膳食纤维能够在大肠中被细菌发酵，有益于胆固醇、血糖控制；不溶性膳食纤维则促进肠蠕动，预防便秘。脂肪肝患者往往肠道菌群失调，富含内毒素的革兰氏阴性菌过度生长，肠源性内毒素从肠道进入体循环而使机体长期处于低水平炎症，引发或加重胰岛素抵抗以及肝脏病理进展。而膳食纤维发酵产生的短链脂肪酸，是肠道有益菌和肠道上皮细胞的能量来源，维持健康菌群，防止内毒素肠渗漏。 还有很重要的一点：刚开始控制饮食的病友往往有一个很深刻的感受就是“饿”，而饥饿感可能成为建立健康饮食习惯第一步的绊脚石。膳食纤维此时就具有非凡意义，它们不可吸收且具有填充作用，延缓胃排空的速度，有助于控制食量、增加饱腹感！这个新技能一定要get，这就是为什么你比别人吃得少，还不容易饿的秘诀。 要注意的是：突然吃大量富含纤维食物可引起胀气等不适，需要循序渐进地改变饮食习惯，要将杂粮煮的软一些，减少对胃肠的刺激。 三餐之外零食少，白开水比饮料好。 坚持把三餐作为主要的能量来源，尽量减少或杜绝加餐，如果实在有需要，可以加餐低热量食物。像饼干、甜点等由于含糖量以及原料多来自精加工，因此营养价值低，血糖反应迅速，宜戒除。 还有一点容易忽视：很多年轻人甚至儿童不愿意喝水，用饮料、果汁代替白开水，这是大错特错的观念。有研究证实可乐等甜饮料与脂肪肝/肥胖的发生发展直接相关。所以，放下甜饮料，喝白开水，慢慢地你能感受到清水的甘甜。 谨慎服用肝损药，酒精辛辣告别了。 我们知道戴上“脂肪肝”的帽子就代表肝脏中至少5%以上的肝细胞出现了脂肪变性，如果是B超诊断的话，则代表至少30%肝细胞出现了脂肪变性。脂肪变性的肝细胞敏感性较正常肝细胞大大增加，一些潜在肝损因素很可能对这些病了的肝细胞造成二次打击而加重病情，如肝损药物、酒精等。因此，对于脂肪肝病友来说，服用潜在肝损药物要谨慎，同时戒除酒精，饮食清淡，让病了的肝细胞好好休息、恢复。 控制体重设目标，7% 就成功了！ 体重控制对脂肪肝/肥胖患者的病情改善有直接的益处，这一点已在各国指南中形成共识，只要体重下降7%就一定能看到明显的病情指标的改善！因此，让我们在饮食控制的道路上先树立一个小目标——减轻原有体重的7%，不在时间上做硬性要求。需要强调的是过快的减轻体重不但无益反而可能加重病情。也有的患者说我的体重超标较多，7%也不是一个小数目啊，那么也可以先将目标打个对折，3.5%，虽然慢一点，但最终也能回归到标准体重，只要有松动就有希望。再次强调，减重不追求速度，我们要的是不反弹的长期战果！ 彭景华上海中医药大学附属曙光医院 肝病研究所主任医师 门诊时间/地点：每周二上午 中医内科 专家门诊，上海中医药大学附属曙光医院西院(普安路185号)，门诊楼4楼 门诊时间/地点：每周四下午 内科 专家门诊，上海中医药大学附属曙光医院东院（张衡路528号），门诊楼2楼 参考文献： [1]中国营养学会,中国居民膳食指南（2016） [2] European Association for the Study of theLiver(EASL). Electronic address: easloffice@easloffice.eu;European Association for the Study of Diabetes (EASD);European Association for the Study of Obesity (EASO). EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines for the management ofnon-alcoholic fatty liver disease. J Hepatol.2016 Jun;64(6):1388-402.

上海中医药大学附属曙光医院肝硬化科 上海市中医药研究院肝病研究所 彭景华 1 什么是乙肝“大三阳”和“小三阳”？ “大三阳”是指“乙肝五项”中乙肝表面抗原（HBsAg）、e抗原（HBeAg）、核心抗体（HBcAb）阳性，称为“大三阳”，此时往往病毒复制活跃，传染性较强。 “小三阳”是指“乙肝五项”中乙肝表面抗原（HBsAg）、e抗体（HBeAb）、核心抗体（HBcAb）阳性，称为“小三阳”，传染性较“大三阳”低。 但是，仅凭“大三阳”或“小三阳”还无法判断是否需要治疗，这关系到乙肝抗病毒治疗的时机问题，只有在免疫清除期进行抗病毒治疗才有效。因此，在开始治疗之前，我们往往需要评估抗病毒治疗的指征。 2 什么是抗病毒治疗的指征？ 在决定是否要抗病毒之前，医生关注的关键信息包括血清HBV-DNA水平、血清ALT、肝脏疾病严重程度（肝脏炎症和纤维化程度、有无肝硬化），同时还要考虑年龄、家族史和伴随疾病等因素，进行综合评估。 1）“大三阳”，HBV-DNA ≥20000 IU/ml(相当于105拷贝/ml) ，同时血清ALT 持续升高≥2 倍正常值上限； 2）“小三阳”，HBV DNA≥2000IU/ml(相当于104 拷贝/ml)，同时血清ALT 持续升高≥2 倍正常值上限。 满足以上条件者，即具有抗病毒指征，可以进行抗病毒治疗（注：如用干扰素治疗，一般情况下ALT 应≤10倍正常值上限，血清总胆红素应＜2倍正常值上限）。 3）持续HBV-DNA阳性、存在肝硬化的客观依据时，无论ALT或HBeAg情况，均建议积极抗病毒治疗。 4）对持续HBV-DNA 阳性、达不到上述治疗标准，但肝组织活检存在明显的肝脏炎症(2级以上)或纤维化，特别是肝纤维化2级以上者，可考虑给予抗病毒治疗。 3 什么情形需要做肝组织活检？ 1）HBV-DNA持续阳性，ALT持续处于1至2倍正常值上限之间，特别是年龄＞ 30岁者； 2）HBV-DNA持续阳性，ALT持续正常(每3个月检查一次)，年龄＞30岁，伴有肝硬化或肝细胞癌家族史者。 4 无抗病毒指征时，我该做些什么？ 对于无抗病毒指征的乙肝病毒携带者，最重要的是定期随访。定期随访是对于慢性HBV携带者来说预防发生慢性肝病、进展肝硬化和肝癌的最现实措施。 延伸阅读《乙肝病毒携带者，肝功能正常是否就能高枕无忧？》 彭景华上海中医药大学附属曙光医院 肝病研究所主任医师 门诊时间/地点：每周二上午 中医内科 专家门诊，上海中医药大学附属曙光医院西院(普安路185号)，门诊楼4楼 门诊时间/地点：每周四下午 内科 专家门诊，上海中医药大学附属曙光医院东院（张衡路528号），门诊楼2楼 参考文献： 中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版).

在临床中，中医医生会很自然的想到是否可以用中医理论和药物方剂来试试治疗脂肪肝？而仅根据初步的临床观察和经验积累，确实不少医生和患者都感到中药对脂肪肝的作用值得重视，虽然这些初步观察和经验不符合新药研发的RCT标准，但这不阻碍我们进一步观察中药治疗脂肪肝的效应，同时也引发了我们对于该主题的研究兴趣。 我们将临床总结的经验方剂放到脂肪肝动物模型中先去做初步观察，看看是否平常积累的“经验”的确是那么回事。应用高脂饮食诱导的小鼠脂肪肝模型，给脂肪肝小鼠服用一个月的中药，看看到底患病小鼠的肝脏:1）脂肪含量减少了吗？2）肝组织的病变情况改善了吗？ 高脂饮食16周的小鼠，发胖明显（体重增加，明显高于正常饮食的小鼠），皮毛油脂分泌增多，同时存在脱毛的情况，远没有正常饮食小鼠皮毛清爽漂亮。再看看高脂饮食16周的小鼠体内发生的变化:血清转氨酶升高，肝脏内的脂肪含量增加，肝组织病理发现肝细胞都肿大，胞质内有巨大的脂滴，细胞核被挤压到一边，有的肝细胞破碎，其周围聚满了闻讯赶来的中性粒细胞等炎症细胞，肝脏脂肪变性明显，同时还存在脂肪性肝炎。 看来高脂饮食引发脂肪肝是确证无疑的了，那么再来看看中药治疗组的小鼠呢？给予中药治疗的小鼠也一直吃高脂饮食，不同的是，高脂饮食吃到12周的时候，开始服用中药，同时继续高脂饮食，4周以后发现吃中药的高脂饮食小鼠血清转氨酶比不吃中药的脂肪肝小鼠降低了将近40%，肝脏脂肪含量则是不吃中药脂肪肝小鼠的一半！很明显，在脂肪肝动物身上，中药表现出很好的疗效！ 虽然这只是一次初步的探索，动物模型和人类疾病模型还是有很大差距，可是我们的观察对像——中药复方完全来自于临床积累的经验方，虽然中药的疗效还未经过RCT的严格对照检验，不过我想，这次初步的探索至少给我们一个提示：中药的作用值得重视。 上述研究结果发表于中文核心期刊中西医结合肝病杂志2013 年第23 卷第5期282-285页。 中药防治脂肪肝实在是很有趣的题目，无论是在临床还是科学研究。在临床上很多患者反馈喝了中药以后大便情况有所改善，那么这又引发另一个有趣的问题——中药改变大便性状与其防治脂肪肝的作用有没有关系呢？如果顺利的话，希望能够很快跟大家分享这另一个故事。 参考文献： [1] 中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组. 非酒精性脂肪性肝病诊疗指南[J]. 中华肝脏病杂志, 2010, 18(3): 163-166. [2] European Association for the Study of the Liver (EASL). Electronic address: easloffice@easloffice.eu; European Association for the Study of Diabetes (EASD); European Association for the Study of Obesity (EASO). EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease. J Hepatol. 2016 Jun;64(6):1388-402. [3]黄甫，彭景华(通讯作者)，胡义扬.祛湿化瘀方对高脂饮食诱导的小鼠非酒精性脂肪性肝炎的防治作用,中西医结合肝病杂志,2013,23(5):282-285

上海中医药大学附属曙光医院肝硬化科 上海市中医药研究院肝病研究所 彭景华 慢性无症状HBV携带者（chronic asymptomatic HBV carrier）指HBsAg持续存在6个月以上，HBeAg（+）、HBV-DNA高水平或HBeAg（-）、HBV-DNA低水平，无肝病相关症状、体征，血清转氨酶（ALT、AST）持续正常，这部分人群主要来自于婴幼儿时期感染HBV者。 慢性HBV 携带者因处于免疫耐受期，一般情况下患者肝内无炎症活动或仅有轻微炎症，且此期患者抗病毒治疗效果欠佳，一般不推荐抗病毒治疗，但对于年龄超过35 岁、有肝癌家族史的高病毒载量患者需要考虑抗病毒治疗。无症状HBV携带者虽然无转氨酶波动、无症状，但并非都不存在肝损害。 必须注意的是：相当一部分免疫耐受期患者在成年后随着免疫耐受的打破会出现肝炎活动。因此，对于HBV 携带者应每3-6 个月进行血常规、肝功能、HBV病毒学、甲胎蛋白（AFP）、B 超和无创肝纤维化等检查，必要时行肝组织活检。 检查的目的在于：1）发现抗病毒指征，及时启动抗病毒治疗；2）监测肝脏病变进展情况，及早发现肝硬化、肝脏肿瘤。定期检查对慢性HBV携带者最重要，是发生慢性肝病、进展肝硬化和肝癌的最现实的预防措施。 附：HBV 感染的自然史。青少年和成年时期感染HBV，多无免疫耐受期而直接进入免疫清除期。 参考文献： 中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版).

三、评估肝脏功能、肝细胞损伤——肝功能检测、肝组织活检 血清肝功能包括多项生化检测，不同的项目反应肝脏的不同功能和损伤情况。 谷丙转氨酶ALT 肝细胞损伤坏死 谷草转氨酶AST 碱性磷酸酶ALP 胆管细胞损伤，胆汁淤积 r谷氨酰转肽酶GGT 直接胆红素DBil 评估黄疸类型 总胆红素TBil 间接胆红素 总胆汁酸 胆汁淤积 白蛋白 肝脏生物合成功能 球蛋白 胆碱酯酶 胆固醇 前白蛋白 临床、生化或影像学检查不能区分非酒精性脂肪性肝炎（NASH）和单纯脂肪变性，肝组织活检是目前评估NASH的唯一金标准。但由于组织活检的有创性以及缺乏针对性的药物，肝组织活检评估NASH目前在临床上开展并不多见。肝细胞死亡或凋亡过程中产生的细胞角蛋白(cytokeratin，CK)-18 片段，对于诊断NASH 有一定的准确性( 敏感性66%，特异性82%)。CK-18 的变化与组织学改善平行，但是对于识别组织学反应不如ALT。 四、评估代谢综合征——血糖、血脂、尿酸、颈动脉B超、血压 我们知道非酒精性脂肪性肝病是代谢综合征在肝脏的表现，代谢综合征的出现，往往提示患者可能已从单纯性脂肪肝发展为脂肪性肝炎。而糖尿病的出现，则意味着这些患者的肝病进展快，肝硬化和肝癌的发病率高。非酒精性脂肪性肝病患者预期寿命缩短，主要死亡原因为心血管疾病和恶性肿瘤。 因而，在诊断“脂肪肝”的同时还需要进行血糖（糖耐量）、胰岛素敏感性、血脂、尿酸的检测，颈动脉超声检查明确斑块情况、血压情况评估等，明确代谢综合征情况。 参考文献： [1] 中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组. 非酒精性脂肪性肝病诊疗指南[J]. 中华肝脏病杂志, 2010, 18(3): 163-166. [2]中华医学会肝病学分会脂肪肝酒精性肝病学组,中华医学会内分泌学分会肝病与代谢学组,中国医师协会脂肪肝专家委员会,《大众医学》编辑部 . 中国脂肪肝防治指南（科普版） ,2015,3

上海中医药大学附属曙光医院肝硬化科 上海市中医药研究院肝病研究所 彭景华 一、病因学检查——排除肝炎病毒感染、自身免疫性肝病等 通过询问病史，可以排除酒精引起的脂肪肝，了解用药史，而初诊患者还需要做肝炎病毒检查和自身免疫性肝病抗体筛查，以排除最常见的相关病因。 二、肝脏脂肪变性评估—— B超 + Fibrotouch，定性+定量，诊断、随访“首选” 超声检查简便价廉无创，是目前诊断和随访脂肪肝的首选方法，腹部B超对弥漫性脂肪肝的诊断敏感性较高。当肝细胞脂肪变大于30%时，B超就可检出；当肝脂肪变达50%以上时，超声诊断的敏感性高达90%。但B超无法敏感检出轻度肝脂肪变和早期肝硬化。B超检查的结果多为描述性语言，缺乏具体的定量描述，并且不同的操作者，出具的报告重复性有待提高，因而动态比较治疗前后B超结果时，往往无法确切提示肝脏脂肪变程度的变化。 Fibrotouch（瞬时弹性记录仪）可以弥补B超在定量肝脂肪变方面的不足。Fibrotouch利用超声在脂肪组织中传播出现显著衰减的特征，通过受控衰减参数（CAP）来定量检测肝脂肪变程度。CAP值比B超和CT更敏感，可准确检测肝脂肪变性＞5%的脂肪肝。并且，与肝活检相比，CAP更少受到抽样误差的干扰，因其检测面积比肝活检组织大100倍；CAP值与脂肪肝及其基础疾病（肥胖、糖脂代谢紊乱和代谢综合征）关系密切，随访过程中CAP值的变化，可在一定程度上反映肝脂肪变和代谢紊乱的好转或进展。 因而在临床上，我推荐患者朋友们以B超和Fibrotouch相结合的方式来随访肝脏脂肪变情况。 图1 CAP值与肝脏脂肪变性程度对应 另一方面，Fibrotouch还可以同时完成肝脏硬度的检测，从而为及早发现肝纤维化、早期肝硬化提供条件。 不过，瞬时弹性检测技术还有一些局限性：如在肥胖（主要是皮肤至肝包膜距离大于2.5厘米者）、肋间隙狭窄、腹水等患者中，测量失败率高。体质指数＞28kg/m2，则CAP检测易失败。目前，暂不推荐孕妇接受瞬时弹性检测仪检查。 CT诊断脂肪肝的特异性可能高于B超，但价格贵，且患者在检查时需要接触X线。磁共振检查价格最贵，对弥漫性脂肪肝的诊断价值并不优于B超。CT增强扫描和磁共振检查，主要用于验证B超发现的局灶性脂肪肝、弥漫性脂肪肝伴正常肝岛， 以及脂肪肝合并肝占位性病变， 以免漏诊肝脏恶性肿瘤。

上海中医药大学附属曙光医院肝硬化科 上海市中医药研究院肝病研究所 彭景华 一、接种乙肝疫苗的对象包括： 1 新生儿：所有新生儿均需要接种乙肝疫苗。 乙肝表面抗原（HBsAg）阳性母亲的新生儿需要乙肝疫苗联合乙肝免疫球蛋白接种。新生儿或1岁以内的小儿，可不经过筛查而直接接种乙肝疫苗。 2 成人高危人群： 1） 慢性乙型肝炎患者的家庭成员 2） 需多次输血和血制品的患者、血透患者 3） 医护人员，尤其是感染科、口腔科、妇产科和检验科的医护人员 4） 免疫虚损人群，如终末期肾病、肿瘤、器官移植受者 5） 吸毒、男男性行为者、性乱者 成人在接种乙肝疫苗之前，需要筛检乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝表面抗体（HBsAb）和乙肝核心抗体（HBcAb），明确乙肝病毒感染状态。 完成完整的接种方案后2-4周要检测免疫效果。 二、以前打过乙肝疫苗，现在抗体滴度下降，还需要再次接种吗？ 免疫应答良好的健康人，虽然乙肝表面抗体降低（<10mIU/ml）甚至消失，但其B淋巴细胞的免疫记忆仍可存在至少22年。因而从接种乙肝疫苗开始的22年内，不需要加强接种。 免疫虚损或高危人群可以重复接种，增强保护。 值得提一句的是，由于在我国乙肝病毒流行状况非常普遍，我们每个人都经常暴露于乙肝病毒污染的环境中，所以实际上可能一直处于不自知的“加强接种”当中。因而，只要您接种疫苗后产生过高滴度的抗体，基本上可以放心，不需要短时间内再次接种乙肝疫苗。

上海中医药大学附属曙光医院肝硬化科 上海市中医药研究院肝病研究所 彭景华 恢复门诊的第一天，来了一位有5、6年“脂肪肝”病史的患者，为了配合治疗，他坚持锻炼，在健身房里练器械、游泳、跑步、打球。但是最近觉得乏力、倦怠，之前坚持的运动好像也提不起劲，可是想着运动对身体有益、改善体能，还是坚持下来。没想到乏力倦怠没有减轻，反而加重了，这才不得已跑到医院来。 看了他提供的最近体检报告，发现血清肝功能项目中谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶(AST)均出现了异常，这为他目前的情况提供了答案。 各个国家发布的脂肪肝诊疗指南中，改变生活方式（包括运动）均被列为脂肪肝治疗的第一条建议。由于运动需要消耗能量，供能系统包括磷酸原、糖酵解和有氧氧化三大部分，对于强度大持续时间短的运动主要由磷酸原或糖酵解供能，而强度低持续时间长的运动，则由有氧氧化（包括糖、脂肪、蛋白质）来供能，有氧运动使得脂肪作为供能的来源而被分解，于是脂肪蓄积减少，腹腔内脂肪消退尤为明显。也正因此，关于脂肪肝患者的运动锻炼，指南推荐有氧和耐力训练，同时运动方案因人而异，以能够长期坚持为宜。 我想提醒脂肪肝患者，尤其是患有脂肪性肝炎的患者，运动锻炼一定要量力而行，在肝功能出现波动时，以休息为宜，待肝功能恢复后，选择适合自己的有氧运动。

上海中医药大学附属曙光医院肝硬化科 上海市中医药研究院肝病研究所 彭景华 1 “脂肪肝”并非我全名 广义上的“脂肪肝”，即肝脏出现了脂肪病变（超过5%的肝细胞内出现脂质沉积），可以见于多种原因引起的肝脏疾病，诸如酒精性肝病、慢性丙型肝炎、药物性肝病、妊娠期急性脂肪肝、营养不良引起的脂肪肝等等。但目前发病率最高、临床最多见的“脂肪肝”，是与肥胖和2型糖尿病相关的脂肪肝，这类肝脏疾病有一个专有病名，被称为“非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD）”。 2 “非酒精性脂肪性肝病”是一个疾病谱 随着发病率增高，对于“非酒精性脂肪性肝病”的认识和研究不断深入，逐步形成共识，非酒精性脂肪性肝病被定义为：与胰岛素抵抗和遗传易感性密切相关的代谢应激性肝损伤。 2016年欧洲指南将其定义为：与胰岛素抵抗相关的肝脏脂肪过度沉积，“过度”指的是肝活检发现5%以上的肝细胞脂肪变性，或通过磁共振质子波谱（1H-MRS）或定量脂肪/水选择性磁共振成像( MRI)评估质子密度脂肪组分超过5.6%。非酒精性脂肪性肝病包括两个病理阶段，即单纯性脂肪肝（non-alcoholic fatty liver, NAFL）和非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis, NASH），其中非酒精性脂肪性肝炎是决定疾病向肝纤维化、肝硬化甚至肝癌进展的关键病理阶段。 3 “非酒精性脂肪性肝炎”是进展为肝硬化的关键阶段 单纯性脂肪肝进展缓慢，10-20年的肝硬化发生率较低（0.6-3%），而非酒精性脂肪性肝炎10-15年肝硬化发生率可高达15-25%。在单纯性脂肪肝向肝硬化进展的病程中，非酒精性脂肪性肝炎是必经阶段。 4 什么样的人容易发生“非酒精性脂肪性肝炎”？ 年龄>50岁、肥胖（尤其是内脏性肥胖）、高血压、2型糖尿病、肝功能异常(血清ALT升高)等，是发生非酒精性脂肪性肝炎和进展性肝纤维化的危险因素。 希望通过上述简单的介绍，能为您了解什么是“脂肪肝”以及它的发生、发展和预后提供帮助，以便更好地理解医嘱，配合诊疗，取得好的疗效。 参考文献： 中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组. 非酒精性脂肪性肝病诊疗指南[J]. 中华肝脏病杂志, 2010, 18(3): 163-166. European Association for the Study of theLiver(EASL). Electronic address: easloffice@easloffice.eu;European Association for the Study of Diabetes (EASD);European Association for the Study of Obesity (EASO). EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines for the management ofnon-alcoholic fatty liver disease. J Hepatol.2016 Jun;64(6):1388-402.