李雪莲

B超检查是利用超声波的基本原理，显示各脏器及周围器官的各种切面影像，由专业医师进行影像学诊断。 所以“B超会不会影响胎儿？”，这个问题就是说超声波会不会影响胎儿？ 超声波是一种声波传导，声波长时间聚集在某处可能产生热效应，对人体组织产生不良影响。 但是通常检查所用的B超设备对超声的输出功率有严格控制，用于妇科检查是安全的。迄今尚未见正常B超检查引起明显的不良反应的报道，也未见超声检查影响胎儿发育或者引起胎儿畸形的相关报道。 因此，如果需要做B超检查的话，孕妈妈们不需要有任何顾虑。

卵巢是女性内生殖器之一，通常位于真骨盆内，腹部触诊一般是摸不到的。那么偶然发现卵巢囊肿但没有任何不适，是不是就不需要治疗呢？卵巢囊肿组织成分非常复杂，不同类型的组织学结构和生物学行为存在很大差异。卵巢囊肿较小时，大多没有任何症状，没有引起不适感觉，常在妇科检查时偶然发现；囊肿增大时可能感到腹胀甚至在腹部可以摸到肿块，或者囊肿压迫盆腹腔其它脏器时可能出现尿频便秘等症状，卵巢囊肿的并发症包括蒂扭转、破裂、感染、恶变等，详见作者的科普《卵巢囊肿的常见并发症》一文。当然这些临床症状大多是因人而异的，每个人的感觉敏感性还是有差异的，是否引起不适并不是判断卵巢囊肿是否需要手术的标准。一般来说，卵巢囊肿<5cm时可以暂时观察随访以鉴别是否生理性囊肿，如果是生理性囊肿大多在2-3月后自行消失，如果持续存在或有增大趋势，那么卵巢肿瘤的可能性较大。确定为非生理性的卵巢囊肿，建议手术。手术目的除了切除肿瘤、解除并发症、缓解临床症状以外，非常重要的目的还包括明确肿瘤性质，以及针对交界性或恶性肿瘤进行手术病理分期以指导后续治疗。所以即使没有引起临床不适的卵巢囊肿也不能忽视。

卵巢囊肿是常见的妇科肿瘤，其并发症包括蒂扭转、破裂、感染、恶变等。1.      卵巢囊肿蒂扭转：是妇科常见的急腹症，据统计约有10%卵巢囊肿可发生蒂扭转，尤其好发于瘤蒂较长、中等大小、活动度好、重心偏于一侧的囊肿，常发生于体位突然较大幅度改变或者孕期及产后子宫大小及位置改变时。卵巢囊肿蒂扭转时，动脉血流受阻，囊肿可能坏死、破裂、继发感染；静脉回流受阻、瘤内充血、或血管破裂致瘤内出血导致瘤体迅速增大。卵巢囊肿蒂扭转的临床症状包括下腹疼痛、恶心呕吐甚至休克。治疗原则是一经确诊尽快手术。2.      卵巢囊肿破裂：据统计约3%卵巢囊肿发生破裂。自发性破裂常因肿瘤浸润性生长穿破囊壁，外伤性破裂常因腹部受压、分娩、性生活、盆腔检查及穿刺后引起。卵巢囊肿破裂后盆腔原来存在的肿块可能缩小甚至消失。小的破裂可能仅有轻微腹痛甚至无明显感觉；大的卵巢囊肿破裂大多出现明显腹痛伴恶心呕吐。临床诊断卵巢囊肿破裂后应尽快手术。3.      卵巢囊肿感染：较少见，常继发于卵巢囊肿蒂扭转或破裂，也可能来源于阑尾等周围器官感染扩散。临床表现包括发热、腹痛、腹部肌紧张、压痛反跳痛、白细胞升高等。治疗原则是抗感染后手术。4.      恶变：较少见。如果卵巢囊肿生长迅速尤其是双侧卵巢囊肿，需考虑恶变可能，尽早手术。

卵巢畸胎瘤起源于原始的生殖细胞，多由两个或三个胚层组成，是最为常见的卵巢肿瘤之一，主要是由原始的性腺生殖细胞发展而来，畸胎瘤的内容物多为两层至三层的胚胎组织构成，其中大多数来源于中胚层的脂类物质，少数由含有皮肤及附件、神经、脂肪、骨骼、毛发等的一种构成，且占有绝对的优势。卵巢畸胎瘤可发生于任何年龄阶段，以生育期妇女为高峰期，多发生于20～40岁的女性，可单侧或双侧发病。卵巢畸胎瘤的发病原因尚不清楚，并没有明显的临床症状，主要为盆腔包块，常在患者不经意间发现，因为卵巢畸胎瘤具有组成成分特殊、中心常偏于一侧、位置较高、活动度相对较大、易出现并蒂扭转的现象等特点，还有些患者因为肿瘤破裂或扭转致急性腹痛而发现。［３］。卵巢畸胎瘤的良恶性及恶性程度取决于组织分化程度。（1）成熟性囊性畸胎瘤，是最常见的生殖细胞肿瘤，又称皮样囊肿，属良性肿瘤。囊内可含有脂肪、牙齿、骨性组织或钙化、毛发和皮脂样物质，囊壁或囊内可有头结节。（2）未成熟性畸胎瘤，为恶性肿瘤，发病率低，约占所有卵巢恶性肿瘤的1%，其恶性程度根据未成熟组织所占比例、分化程度及神经上皮含量而定。血液肿瘤标志物对卵巢畸胎瘤的术前诊断有一定价值，联合CA125、HE4、AFP等指标诊断灵敏度和特异性都高于单项肿瘤标志物检测。超声检查时卵巢畸胎瘤的重要辅助检查手段，呈现类囊型、面团征、短线回声等几种特征型的回声和复杂的声像图特征。其中混合型最为多见，类囊型和类实性肿物类型较为少见。有经验的超声医生在术前超声诊断卵巢畸胎瘤与术后病理组织学的诊断结果符合率可达80%以上。卵巢畸胎瘤由于肿瘤内含有脂肪等多种组织成分，在核磁共振表现上具有特异性，典型表现为边界清晰的囊性或囊实性的肿块，多房或单房，瘤体内部信号高低混杂，瘤内可含有脂肪成分，T1WI、T2WI均呈高信号，脂肪抑制可见高信号被抑制。在卵巢畸胎瘤的治疗中，手术治疗是主要治疗方式，但是不同的手术方式具有不同的治疗效果，腹腔镜微创手术在卵巢畸胎瘤患者治疗中的应用越来越广泛。对于青春期和生育期的女性而言，应当尽量采取畸胎瘤剥除术，保留生育功能。卵巢畸胎瘤术后有一定的复发几率，复发主要与病理类型有关，而与手术方式无关，复发者仍主张积极手术治疗。卵巢成熟性囊性畸胎瘤治疗预后良好，未成熟畸胎瘤复发率及转移率较高，但复发后再次手术可见到未成熟肿瘤组织向成熟转化，即恶性程度逆转现象，这是未成熟畸胎瘤独有的特征。

卵巢囊肿是妇科常见良性肿瘤，尤其多见于青春期和生育年龄女性，其早期症状往往不典型，病情发展较缓慢，但随着囊肿存在时间的延长以及囊肿体积的逐步增大，卵巢囊肿可破坏卵巢实质结构，使患者出现经期紊乱、腹部不适、腹痛、不孕等问题，并且部分卵巢囊肿还有恶性可能，对于患者的生命健康和生殖健康都有一定影响。较小的卵巢囊肿可以密切随访，但较大或者持续存在的卵巢囊肿推荐手术剥除。随着腹腔镜微创技术的日益成熟，腹腔镜下卵巢囊肿剥除术得到广泛认可，具有切口小、术中出血量低、康复时间短等优点，但患者及家属普遍对卵巢囊肿剥除手术是否会影响卵巢功能、降低生育能力等问题存在困惑。卵巢是女性非常重要的器官，对维持女性生殖功能及激素分泌有重要作用，对于青春期和生育年龄女性来说，治疗卵巢囊肿是以完整剥除囊肿并且尽可能减少卵巢损害为首要治疗目标。剥除卵巢囊肿时应尽量于卵巢正常组织与囊肿交界处进行，剥离手术过程中的止血方式的选择尤为重要，传统缝合止血对手术者操作要求较高，应尽可能地避免残留卵泡及卵巢血供的破坏，虽然对卵巢造成不可避免的损伤，但其术后恢复较快；双极电凝止血是因为产生高频电流导致细胞坏死、变性而达到止血目的，操作简单、止血彻底，但是在电凝止血过程中对较为散在的出血点进行止血时，对手术者的要求较高，如果凝固程度把握不好则可能对正常卵巢组织造成一定的损伤，对卵巢组织的血供和氧供短时间内存在一定影响，在一定程度上破坏正常残留卵泡及卵巢血供，有报道术后短期内一些患者出现卵巢功能下降趋势，但随着时间的推移，卵巢组织血供及氧供逐渐恢复，卵巢功能也逐渐恢复正常，因此对患者卵巢功能的远期影响并不大。数十年来的临床资料显示腹腔镜下卵巢囊肿剥除术术后腹腔粘连少，疼痛较轻，术后恢复快，对机体功能影响较小，对卵巢性激素水平和免疫功能的影响非常轻微，术中止血方式的选择需根据手术中的具体情况和手术者的经验综合考虑分析。

伴奇异性核的子宫平滑肌瘤曾被称为合体细胞性、多形性或非典型平滑肌瘤，是子宫平滑肌瘤的少见亚型，在典型平滑肌瘤的背景上出现孤立性或成群弥漫分布的奇异性细胞，目前尚不清楚这些奇异性细胞到底是退行性变还是不典型增生，但大多数证据认为细胞周期调控异常导致奇异性细胞核形成。伴奇异性核的子宫平滑肌瘤术前诊断比较困难，主要靠术后病理检查以明确诊断。其形态学特征具有明显的细胞异型性，核分裂象较低，无肿瘤凝固性坏死，当肿瘤细胞弥漫分布时及出现类似非典型核分裂象的破碎细胞核时，应引起注意，主要与平滑肌肉瘤、高级别子宫内膜间质肉瘤、未分化子宫肉瘤、多形性横纹肌肉瘤、子宫恶性巨细胞瘤、子宫未分化癌等鉴别。免疫组化标志物虽然没有哪一种具有绝对的特异性，但是当奇异性细胞弥漫分布时与恶性病变在形态学上鉴别较为困难，p16、p53及Ki-67等免疫组化标记有助于鉴别。伴奇异性核的子宫平滑肌瘤总体上是一个良性病变，首选手术治疗，根据患者年龄、生育需求等可行开腹或腹腔镜下肌瘤剥除术或全子宫切除术，各手术方式之间预后并无显著差异，术后有一定的复发机会，长时间的密切随访是必要的。复发后的肿瘤形态多数类似第一次手术时的肿瘤形态，并不影响患者生存，复发后多建议行全子宫切除术。

子宫平滑肌瘤绝大多数是良性，恶变概率1%左右；而富于细胞型平滑肌瘤是一种具有特殊生长方式的不典型的子宫平滑肌瘤，发生率占子宫平滑肌瘤5%以下，其细胞的生长方式和组织学形态类似于恶性肿瘤细胞，但组织学特征上又有别于恶性肿瘤细胞，虽细胞生长活跃，具有轻度异型性，细胞核不同程度分裂，但临床表现上多呈现良性经过，预后较好。富于细胞型平滑肌瘤具有自身的病理特征，与普通子宫肌瘤既存在相似性，也存在差异性。富于细胞型平滑肌瘤往往直径较大，常为单发，较少合并有子宫内膜异位症和子宫腺肌症，并且多数患者是因为逐渐增大的肿瘤而进行手术治疗，但其总体临床表现与普通子宫平滑肌瘤无明显差别，主要表现为月经改变及腹部包块。肌瘤短期内明显增大需警惕可能为富于细胞平滑肌瘤。富于细胞型平滑肌瘤术前诊断率低，B超和核磁共振是重要的辅助检查手段，对术前诊断有一定帮助，但缺乏特异性的诊断指标，明确诊断取决于术后的病理检查，其组织学表现上既不同于普通肌瘤细胞也未达到恶性肿瘤细胞的诊断标准，细胞显著丰富，细胞无明显异型性或轻度异型性，核分裂象少见，无凝固性坏死，间质厚壁血管，裂隙样结构。免疫组化可能有助于病理诊断和鉴别诊断。富于细胞平滑肌瘤首选手术治疗，根据患者年龄、生育需求等可行开腹或腹腔镜下肌瘤剥除术或全子宫切除术，富于细胞平滑肌瘤具有一定的复发率，术后应长期密切随访，多次复发有恶变的可能。

子宫腺肌病（曾称子宫腺肌症），是指子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层，是一种常见的妇科疾病。缓解疼痛，减少出血和促进生育是子宫腺肌病的主要治疗目标，全子宫切除术或子宫病灶剔除术仍然是目前主流的治疗方法。子宫腺肌病是性激素依赖性疾病，有些药物通过降低血雌激素来抑制异位病灶，缓解疼痛；有些药物通过拮抗前列腺素及其他炎性因子以控制症状。例如，可选择促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）、左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS，曼月乐）、复方口服避孕药（COC）、某些孕激素类药物、雄激素类衍生物和非甾体类抗炎药（NSAIDs）等。不过，需要注意的是药物治疗子宫腺肌病疗效只是暂时性的，但停药后通常症状又复发，而且药物都有一定的副反应。子宫腺肌病药物治疗期间，建议每3～6个月随访1次，包括病史询问、妇科查体和影像学检查，如果药物治疗效果不佳或副作用明显或者患者年龄增大无生育要求时，建议考虑手术治疗。

子宫腺肌病（曾称子宫腺肌症）是指子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层，是一种常见的妇科疾病，在不孕妇女中的发生率高达24.4%，经常与子宫内膜异位症（简称内异症）伴发，尤其在反复流产、反复种植失败和高龄辅助生殖的妇女中常见。子宫腺肌病影响生殖功能的机制包括：解剖结构异常、子宫异常蠕动、胚胎种植环境改变、宫腔内自由基过多和免疫系统过度激活等。治疗子宫腺肌病的代表药物是促性腺激素释放激素激动剂（gonadotropinreleasinghormoneagonist，GnRH-a），虽然存在用药期间影响排卵或着床的问题，而停药后的迅速复发也影响临床对单纯药物治疗的选择，但GnRH-a用做手术和辅助生殖的辅助用药已经成为目前临床医师经常使用的手段。对于有生育要求的子宫腺肌病患者，保守性手术可以很大程度上减轻痛经和月经过多的临床症状，单独手术或联合GnRH-a等其他治疗也有促进生育的作用。保留子宫的手术方式分为局限型腺肌病的腺肌瘤切除术和弥漫型腺肌病的减容术。但是子宫腺肌病保留生育功能手术治疗后的自然妊娠率仅18%，多数患者接受了辅助生殖治疗，辅助生殖治疗的总妊娠率为36%。子宫腺肌病患者的妊娠结局报道不多，有报道晚期流产率升高，子宫破裂、妊娠期高血压、子痫前期、胎盘位置异常、小于胎龄儿和早产发生率也增加。总之，子宫腺肌病对生育功能有潜在影响，主要体现在对子宫内膜的影响；保留生育功能的治疗方案选择应遵循个体化原则，平衡生育愿望和其他症状及治疗需求，必要时联合使用多种方法；还需要充分考虑保守性手术的难度、疗效和妊娠期并发症并做好相应防范。

子宫腺肌病（曾称子宫腺肌症），是指子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层，是一种常见的妇科疾病。常合并子宫肌瘤、子宫内膜息肉、子宫内膜异位症等，随着磁共振及经阴道超声等检查技术的提高，子宫腺肌病的检出率也在增加，据报道发病率约5～70%，但因其最后诊断仍然依赖于病理组织学。子宫腺肌病虽然是良性疾病，但是对女性的生活质量造成持续的不良影响，其主要临床表现为进行性痛经、慢性盆腔痛、月经过多、异常子宫出血及不孕等，但是1/3患者可以无任何临床症状。目前子宫腺肌病发病机制尚不明确，其中广为接受的是子宫内膜损伤内陷学说，是指在各种因素作用下，子宫内膜腺体和间质向内凹陷，通过子宫内膜与子宫肌层交界处，侵入子宫肌层，并在子宫肌层增生，导致周围的肌层组织增生肥大。随着月经及妊娠分娩，子宫内膜功能层周期性的脱落、损伤和修复。有剖宫产、多产、多次流产、子宫肌瘤切除、诊断性刮宫、放置宫内节育器等子宫或宫腔手术操作史的女性，子宫腺肌病的发病率增加，表明这些手术操作史是子宫腺肌病的高危因素。另外，子宫腺肌病的发病还可能与上皮间质转化、激素因素、化生、干细胞、血管与淋巴管播散、基因与遗传因素、免疫因素、氧化应激与自由基代谢异常、环境因素等有关。目前普遍认可的子宫腺肌病分类方法是按子宫肌层内的异位子宫内膜腺体和间质的浸润范围和特征进行分类，主要分为弥漫型子宫腺肌病与局限型子宫腺肌病（包括子宫腺肌瘤与囊性子宫腺肌病），还包括息肉样子宫腺肌病等类型。

很多女性体检发现子宫肌瘤，很紧张，很焦虑，我为什么会得子宫肌瘤？是不是与我吃什么有关系？得了子宫肌瘤怎么办？需要立即手术吗？其实，子宫肌瘤是子宫平滑肌组织增生而形成的良性肿瘤，是女性最常见的良性肿瘤。根据子宫肌瘤的诊治中国专家共识估计育龄期妇女子宫肌瘤的患病率可达25%。子宫肌瘤的发病机制可能与遗传易感性、性激素水平和干细胞功能失调等有关，其确切病因尚未明了，但是确实有一些高危因素与子宫肌瘤的发病风险增加密切相关，包括年龄>40岁、初潮年龄小、未生育、晚育、肥胖、多囊卵巢综合征、激素补充治疗、黑色人种及子宫肌瘤家族史等。但也并非所有存在这些高危因素的女性都会得子宫肌瘤。虽然子宫肌瘤好发于性激素分泌旺盛的育龄期妇女，妊娠期子宫肌瘤随着雌、孕激素分泌增加而有增大倾向，外源性性激素摄入如激素补充治疗可能引起肌瘤增大，抑制性激素分泌的药物对子宫肌瘤有一定的治疗作用，但是，雌、孕激素在子宫肌瘤发病中的作用及机制目前尚未完全明确，是否为子宫肌瘤发生的启动因素仍存在争议。子宫肌瘤手术治疗的适应证主要包括：（1）      子宫肌瘤合并月经过多或异常出血甚至导致贫血；（2）      子宫肌瘤压迫泌尿系统、消化系统、神经系统等出现相关症状，经药物治疗无效；（3）      子宫肌瘤患者准备妊娠时子宫肌瘤直径≥4cm；（4）      绝经后未行激素补充治疗但子宫肌瘤仍生长；（5）      子宫肌瘤变性可能。当然根据每个患者的具体情况还建议就诊咨询专业医师。

“宫寒”一词不知何时也不知为何这么普及，日常诊疗过程中经常被问及，尤其是月经异常或者不孕的女性经常会问医生“我是不是宫寒啊”“宫寒怎么办啊”……我在中医文献记载中并未发现这一词汇。按我的理解，这个“宫”应该是指中医理论中的“胞宫”，又称“女子胞”，是女性生殖功能发育成熟后发生月经的主要器官，其主要生理功能是主持月经和孕育胎儿。女子胞的发育情况和功能直接影响月经，月经正常来潮后，女子胞就具有了孕育胎儿的能力。女子胞的生理功能与人体肾心肝脾各脏腑、气血津液等基本物质、冲任督带等经络都有密切关系。“寒”是中医理论“六气”和“六淫”之一，“六气”指的是风寒暑湿燥火等正常的自然界的气候变化，而“六淫”指的是风寒暑湿燥火六种外感病邪，也可以说是致病的“六气”，“六气”是否能够成为“六淫”，关键在于个体正气（适应能力和抵抗力等）的强弱。其中，“寒邪”的致病特点是阴邪易伤阳气、性凝滞易致阻滞不通而痛、主收引而致气机收敛以及腠理闭塞等。《傅青主女科》有一篇为《下部冰冷不孕》，指出“妇人有下身冰冷，非火不暖，交感之际，阴中绝无温热之气。人以为天分之薄也，谁知是胞胎寒之极乎？夫寒冰之地，不生草木；重阴之渊，不长鱼龙。今胞胎既寒，何能受孕？”这位清代中医名家并未直接提出“宫寒”这一词汇，但从中也可以看出“寒”对女性胞宫和生育的影响。此篇也指出“胞胎之寒凉，乃心肾二火之衰微也。故治胞胎者，必须补心肾二火而后可。方用温胞饮。”所推荐的“温胞饮”由白术、巴戟天、人参、杜仲、菟丝子、山药、芡实、肉桂、附子、补骨脂组成，“补心而即补肾，温肾而即温心。心肾之气旺，则心肾之火自生。心肾之火生，则胞胎之寒自散。”继而月经规律，受孕有望。