杨鸿春

  脑血管病已跃升至我国疾病死因的首位。急性脑血管病(脑卒中)是致残率最高的疾病，其高发病率、高死亡率和高致残率给社会、家庭和患者带来沉重的负担和巨大的痛苦。绝大部分脑卒中患者的病理生理过程无法逆转，因此，减少脑血管病经济负担的最佳途径还是预防，特别应强调一级预防，即针对脑血管病的危险因素积极地进行早期干预预防，减少脑卒中的发生。下面介绍饮食预防脑血管疾病的方法。每日饮食种类应多样化，使能量和营养的摄入趋于合理；采用包括水果、蔬菜和低脂奶制品以及总脂肪和饱和脂肪含量较低的均衡食谱。建议降低钠摄入量和增加钾摄人量，有益于降低血压，从而降低脑卒中风险。推荐的食盐摄人量≤6g／d，钾摄入量I>4.​7g／d。强调增加水果、蔬菜和低脂肪奶制品的摄人并减少饱和脂肪的摄入：每日总脂肪摄入量应小于总热量的30％，饱和脂肪小于10％；每日摄入新鲜蔬菜400—500g、水果100g、肉类50～100g、鱼虾类50g；蛋类每周3～4个；奶类每日250g；食油每日20～25g；少吃糖类和甜食。高血压病伴有高同型半胱氨酸血症的患者，在治疗高血压的同时加用叶酸可能会减少首次脑卒中发生的风险。申明：一方面由于个人涉猎有限，难免存在偏漏，请以您的面诊医生意见为准；二是，这仅是发表文章时间点之前的回顾，只能代表此前的观点，未来还有更多新技术、新进展，本文不能及时更新，请以更新的研究信息为准。                                                                              文章发表时间：2019-4-25

全国第3次死因回顾性抽样调查报告显示，脑血管病已跃升至我国疾病死因的首位。急性脑血管病(脑卒中)是致残率最高的疾病，其高发病率、高死亡率和高致残率给社会、家庭和患者带来沉重的负担和巨大的痛苦。尽管近年来脑血管病的诊疗技术已有很大进展，并较大程度地改善了患者的预后，但是由于绝大部分脑卒中患者的病理生理过程无法逆转，因此，减少脑血管病经济负担的最佳途径还是预防，特别应强调一级预防，即针对脑血管病的危险因素积极地进行早期干预预防，减少脑卒中的发生。下面介绍预防脑血管疾病常见方式。1.控制血压    高血压是脑卒中发病率、死亡率的上升与血压升高关系密切，高血压是脑卒中的主要危险因素，血压和脑卒中风险的关系是连续、分级、一致、独立、可预测的，而且在病因学上有显著性；血压越高，脑卒中风险越高。收缩压每升高10mmHg(1mmHg=0．133kPa)，脑卒中的相对发病危险增加49％；舒张压每升高5mmHg，脑卒中相对发病危险增加46％。建议：30岁以上者每年应至少测量血压1次，高血压患者应严格监测血压，规律药物控制治疗，及时调整用药剂量。积极推荐家庭自测血压以促进血压控制。具体降压目标、药物选择等应基于患者特点和药物耐受性进行个体化治疗，请咨询专科医生 2.戒烟  吸烟是缺血性脑卒中的一项强有力的危险因素，可使其风险增加近1倍H引，使蛛网膜下腔出血的风险增加2～4倍。研究证实被动吸烟同样也是脑卒中的一个重要危险因素，其风险几乎是主动吸烟的2倍。有报道，长期被动吸烟者脑卒中的发病风险比不暴露于吸烟环境者的相对危险增加1.82倍。 建议：自己不要吸烟，远离被动吸烟。 3.稳定降糖治疗  糖尿病是脑卒中的独立危险因素，糖尿病可以将脑卒中的风险增加1倍以上，而大约20％的糖尿病患者最终将死于脑卒中。糖尿病患病期间同样增加非出血性脑卒中的风险。美国糖尿病协会已经建议将糖化血红蛋白目标值降为<7．0％，以预防2型糖尿病患者的长期微血管并发症。 建议：有脑血管病危险因素的人应定期检测血糖，必要时测定糖化血红蛋白、糖化血浆白蛋白或糖耐量试验。而对于糖尿病患者应改进生活方式，首先控制饮食，加强体育锻炼。2～3个月血糖控制仍不满意者，应使用口服降糖药或胰岛素治疗，具体请咨询内分泌专科医师。 4.治疗房颤  国外研究显示调整其他血管危险因素后，单独心房颤动可以增加脑卒中风险的4～5倍。 建议：40岁以上的成年人应定期体检，早期发现心房颤动。确诊为心房颤动的患者，应积极找专科医师治疗。对于年龄>65岁的患者，建议在初级医疗保健机构通过脉搏评估联合常规心电图检查进行心房颤动筛查。 5.血脂异常血脂异常与缺血性脑卒中发生率之间存在明显相关性。有研究发现，总胆固醇每升高1mmol／L，脑卒中的发生率可增加25%。 建议：40岁以上男性和绝经期后女性应每年进行血脂检查；脑卒中高危人群建议定期(6个月)检测血脂。 6.颈动脉狭窄的治疗  颈动脉斑块有两个主要危害，一是造成血管狭窄，导致血流下降，脑供血不足；二是斑块脱落或血栓造成急性脑梗死。 建议：药物治疗对于大多数无症状性颈动脉狭窄患者是适当的方法，但有下列情况的应该外科治疗：1.狭窄>70％应行颈动脉内膜剥脱或支架手术治疗；2.对于反复有脑供血不足或者脑梗死的患者，当颈动脉狭窄>50％，就应该考虑手术治疗了。 7.饮食和营养  ：(1)每日饮食种类应多样化，使能量和营养的摄入趋于合理；采用包括水果、蔬菜和低脂奶制品以及总脂肪和饱和脂肪含量较低的均衡食谱。(2)建议降低钠摄入量和增加钾摄人量，有益于降低血压，从而降低脑卒中风险。推荐的食盐摄人量≤6g／d，钾摄入量I>4．7g／d。(3)强调增加水果、蔬菜和低脂肪奶制品的摄人并减少饱和脂肪的摄入：每日总脂肪摄入量应小于总热量的30％，饱和脂肪小于10％；每日摄入新鲜蔬菜400—500g、水果100g、肉类50～100g、鱼虾类50g；蛋类每周3～4个；奶类每日250g；食油每日20～25g；少吃糖类和甜食。 8.适当体育活动  应选择适合自己的体力活动来降低脑卒中风险。中老年人和高血压患者进行体力活动前，应考虑进行心脏应激检查，全方位考虑患者的运动限度，个体化制定运动方案。健康成人每周应至少有3—4次、每次至少持续40min中等或中等以上强度的有氧运动(如快走、慢跑、羽毛球、骑自行车或其他有氧代谢运动等)。 9.高同型半胱氨酸血症的治疗  应通过食用蔬菜、水果、豆类、肉类、鱼类和加工过的强化谷类满足每日推荐摄人叶酸(400微克／d)、维生素B6(1．7mg／d)和维生素B12(2．4微克／d)，有助于降低脑卒中的发生风险。(2)高血压病伴有高同型半胱氨酸血症的患者，在治疗高血压的同时加用叶酸可能会减少首次脑卒中发生的风险。 10.对有睡眠呼吸紊乱的高风险人（例如肥胖、脖子粗短、下颌小，鼾症）应进行筛查，有条件时可行多导睡眠图监测睡眠呼吸紊乱。如果发现有严重睡眠呼吸暂停，可以进行持续气道正压通气等治疗。 申明：一方面由于个人涉猎有限，难免存在偏漏，请以您的面诊医生意见为准；二是，这仅是发表文章时间点之前的回顾，只能代表此前的观点，未来还有更多新技术、新进展，本文不能及时更新，请以更新的研究信息为准。                                                                               文章发表时间：2019-4-25

脑胶质瘤，尤其是III、IV级的胶质瘤，目前的临床治疗效果并不乐观。为改变这种现状，目前胶质瘤是全世界的一个研究热点，有许多基础和临床方面的研究在开展，这里总结近年来的一些新技术、新进展。但是一方面由于个人涉猎有限，难免存在偏漏；二是，这仅是对近年的回顾，只能代表此前的观点，未来还有更多新技术、新进展，本文不能及时更新，请以更新的研究为准。1.肿瘤治疗电场（Tumor-TreatingFields，TTF），对于KPS≥60的成人新发GBM，无论MGMT启动子甲基化状态，在美国NCCN指南（2019第一版）和我国卫健委《脑胶质瘤诊疗规范（2018年）》中，都作为一线治疗方案进行推荐，在延长病人总生存期方面值得期待。      肿瘤治疗电场（tumor-treatingfields，TTFields）是一种抗肿瘤细胞有丝分裂的治疗仪，通过置于头皮的换能器芯片提供低强度的中频（200kHz）交变电场，从而选择性影响分化的胶质母细胞瘤（GBM）细胞，导致肿瘤细胞有丝分裂停滞，促使快速分裂的细胞凋亡。2.抗PD-1是  近年肿瘤治疗的一个热点。在脑胶质瘤研究中，美国纽约大学朗格尼医学中心和艾萨克珀尔穆特癌症中心，联合研究抗PD-1结合贝伐单抗治疗复发性高级别胶质瘤的预后。发现：应用nivolumab或pembrolizumab联合或不联合贝伐单抗的挽救治疗复发性高级别胶质瘤患者，未能获得改善生存率的疗效。3.手术方面  术中导航技术、功能定位技术、肿瘤荧光显影、术中唤醒手术的推广，使“最大限度的安全切除”实践性得到加强，对神经外科医生加快学习曲线、促进技术成熟也起到重要推动作用。但目前，这些技术仅在国内一些大的神经外科中心能常规开展。4.化学治疗方面目前替莫唑胺（TMZ）仍独占鳌头。尽管已经关注替莫唑胺长周期或加大剂量负荷对改善疗效的真实作用，但尚需高级别的临床试验证据加以厘清。5.以基因分型为靶向的胶质瘤局部治疗：为提高对IDH突变型胶质瘤的局部控制，同时避免代谢治疗相关的全身毒性，美国哈佛大学麻省总院的GaneshM.Shankar等研究一种术中快速检测基因分型结合应用IDH靶向的烟酰胺磷酸核糖转移酶（NAMPT）抑制剂（GMX-1778）缓释微粒（MP），借助基因特异性精准地控制胶质瘤，并降低GMX-1778MP全身毒性的新治疗方法。作者一方面采取局部注入药物避免全身系统用药所引起的全身毒性，又解决血脑屏障拦截药物渗入的问题。另一方面开发一种基于q-PCR和利用Taqman标记的探针对突变位点进行荧光检测的快速分子诊断技术。最后在荷瘤小鼠实验模型中，应用携带靶向药物的缓释微粒注入脑内肿瘤中，经生物素荧光成像系统检测，与注入无靶向药物微粒的对照组相比，发现实验组小鼠脑内胶质瘤体积明显缩小，生存期显著延长。作者指出，胶质瘤手术过程中快速基因分型诊断结合针对IDH突变基因的靶向治疗具有临床应用前景，但还需在大型动物体内的实验验证，才能保证其安全有效地造福患者。6.其他：放射治疗、靶向治疗、免疫治疗等方面还有一些进展，这两年暂未见革命性的成果，也由于个人专业原因，这里不一一列举，请参考相关专业文献，以这方面专家意见为准。  再次申明：一方面由于个人涉猎有限，难免存在偏漏，请以您的面诊医生意见为准；二是，这仅是对1~2年的回顾，只能代表此前的观点，未来还有更多新技术、新进展，本文不能及时更新，请以更新的研究信息为准。

1.我所在的北大深圳医院治疗，根据您的病情，给您安排我科最佳治疗教授、团队——北京大学深圳医院神经外科掌握有先进的颅脑手术技术，包括脑血管介入微创治疗、功能区肿瘤术中唤醒手术、神经导航技术、3D打印颅骨成形技术，拥有完善的术后管理和护理团队。开展了覆盖几乎所有神经外科疾病的手术，包括颅内肿瘤、脑干肿瘤、复杂脑血管病、功能区肿瘤等疾病的手术（详见科室介绍）2.去北京治疗。有些患者要求去北京治疗，也可协助推荐、联系医生，及手术、住院等——我在北京学习、工作多年，对本专业顶尖教授有所了解。与北大医学系统、协和医院及天坛医院等医生也有密切联系。3.术后帮您联系深圳本地康复医院、中西医院医院等。手术后，进入康复阶段，帮您联系深圳本地康复医院、中西医院医院等，进行系统康复、中医治疗。我的病人，出院康复后如有疑问，仍可和我联系。

由于科室工作安排，暂无固定门诊，平时在住院部上班。如需当面就诊，可通过下面方式找到我：            时间——工作日早上8点（周末另行预约），地点——北京大学深圳医院外科楼8层神经外科。到了之后请让门口大叔或阿姨转达，找杨鸿春医生。然后在大厅稍坐，我接到通知后会尽快去大厅找您！特别提醒：来之前一定要先约好，如果我去手术，当天可能就无法接待您了。如需我院继续检查，我会给您按门诊检查安排；如需要住院，我会给您直接预约床位或直接安排住院；有些不如要求去北京医院治疗，也可帮助联系、转诊。希望能给予我力所能及的帮助。

动脉瘤：通俗讲，是动脉血管壁上的异常突起，是由于血管壁薄弱、结构缺陷造成的。动脉瘤不是真正的肿瘤。肿瘤是“局部组织异常增生所形成的新生物”，而动脉瘤是血管壁的薄弱、结构异常；动脉瘤英文名是“Aneurysm”，这个单词还有“囊泡”的意思，而肿瘤英文名是“Tumor”。之所以叫脑动脉瘤，是我们把Aneurysm翻译成了动脉瘤，并不是真正的“肿瘤”（Tumor）。

脑动脉瘤危害主要包括动脉瘤破裂，导致脑出血。绝大部分动脉瘤病人死亡，是由于动脉瘤破裂出血所致。动脉瘤的占位效应，导致神经功能障碍。例如压迫动眼神经，引起一侧眼睑下垂，眼裂变小，眼球运动障碍，复视等脑梗死，脑供血不足。动脉瘤内血流异常，形成血栓，栓子脱落堵塞远端血管，导致脑梗死其他少见情况，例如有研究报道，动脉瘤还可导致癫痫

对于颅内动脉瘤的治疗目前主要有两种方法：外科开颅夹闭手术和血管内介入治疗，血管内介入治疗也就是我们通俗讲的微创手术。两种手术术式的操作方式不一样，优缺点也各有不同。那么。颅内动脉瘤夹闭术和血管内介入栓塞术各有哪些优缺点?我们从手术方式、优缺点等方面来进行比较：一、开颅动脉瘤夹闭：1.方法：开颅手术，从血管外暴露动脉瘤，用夹子夹闭动脉瘤和脑血管连接的部位，防止脑血管中的血继续进入动脉瘤，预防动脉瘤破裂。2.优点：①可以完全夹闭动脉瘤，成功率较高（和病变部位、医生经验有关），复发率较低；②可用于已经出现出血的患者，术中可以同时进行血肿的清除；③手术费用低，经济。3.缺点：①手术需要打开颅腔，创伤相对较大；②对术者的手术经验和技术有较高的要求；③住院时间长。二、血管内介入治疗（微创）：1.方法：经股动脉穿刺置管用导引导丝将微导丝送至瘤腔内的理想位置，用电流使弹簧圈与微导丝连接处熔断分离，完成弹簧圈的植入，停止血流再进入动脉瘤；根据术中情况，有时还需辅以球囊、支架等技术。2.优点：①微创手术，不需要打开颅腔，手术创伤小；②患者术后恢复快；③受脑水肿和颅内高压影响小；④为未破裂动脉瘤的首选治疗方案。3.缺点：①手术费用较高；②复发率比开颅夹闭手术高；③术后要严格随访，定期复查DSA。    颅内动脉瘤夹闭术和血管内介入栓塞术是目前临床以上治疗颅内动脉瘤最常使用的两种方式，各有所长也各有不足。临床上，医生一般根据患者动脉瘤的位置、患者身体状况、年龄、有无其他并发症等选择最适合患者的治疗方式。患者和家属要做的就是及时发现患者的异常，及时送医，避免造成悲剧。  对于未破裂动脉瘤，如果你所在医院两种技术水平相当，目前国际上指南推荐，优先选择介入治疗。我们科有很多开颅夹闭和介入微创治疗的病例，两方面经验积累了很多。开颅手术夹闭疗效确切，但创伤大、术后恢复慢；介入微创治疗需要定期复查、费用高，但恢复快，很多病人术后1~3天就能出院。但是每个动脉瘤都有个体差异，支付能力也不一样，您选择医生技术倾向也各有差别，最佳的治疗方案一定是综合考虑患者病情、内心真正需求和医生技术之后的选择。  此外，要特别强调几点：1.动脉瘤的治疗目前没有“特效药物”，有些病人心存侥幸，延误治疗，造成不可挽回的损失。2.如果出现蛛网膜下腔出血，一定要明确病因，有些需要反复多次做DSA/CTA才能找到“元凶”。3.治疗后需要定期随访，尤其是微创治疗，一定要按照医生要求按时复查。

大部分偶然发现的，无功能的垂体微腺瘤，不需要治疗，按时随访、复查就可以。但是出现下述情况，应尽快手术治疗：①存在症状的垂体腺瘤卒中，就是肿瘤突出出血或、梗死，造成肿瘤体积突然增大。②垂体腺瘤的占位效应引起压迫症状。可表现为视神经、动眼神经等临近脑神经等受压症状以及垂体受压引起的垂体功能低下，排除催乳素腺瘤后应首选手术治疗。③难以耐受药物不良反应或对药物治疗产生抵抗的催乳素腺瘤及其他高分泌功能的垂体腺瘤(主要为ACTH瘤、GH瘤)。④垂体部分切除和(或)病变活体组织检查术：垂体部起源且存在严重内分泌功能表现(尤其是垂体性ACTH明显增高)的病变可行垂体探查或部分切除手术；垂体部病变术前不能判断|生质但需治疗者，可行活体组织检查明确其性质。

1.头痛，有些伴有头晕。2.视力视野受损：视力下降、视物模糊，复视，视物旋转，视野缺损。 3.肿瘤压迫邻近组织引起的其他相应症状：恶心呕吐，严重的出现脑积水，导致走路不稳，大小便障碍，严重的导致脑疝、死亡。 4.功能性垂体腺瘤的相应症状体征。例如a.泌乳素型可以出现：女性闭经，月经紊乱，泌乳，不孕；男性体毛减少，男性性功能减退、阳痿。b.生长激素型，未成年表现为巨人症；成年表现为肢端肥大症，病人常描述鞋子越来越小，手指变得粗大，鼻子增粗，眉弓突出等。c.还有促皮质激素型、促甲状腺激素型、促性腺激素型，分别表现为肥胖、甲亢、性功能障碍等。

对于一些头皮或皮下小的包块或肿瘤，手术风险相对小，可以选择门诊手术，流程如下：提前联系好神经外科医生（也可通过本平台提前预约）。面诊后排除手术禁忌症，确定手术。开单，包括：手术预约单、病理检查单、心电图单等。缴费，然后到门诊4层手术室预约手术。由于术后不住院，患者应扮演好自己的医生角色，注意：保持伤口干燥、伤口敷料清洁，对于出汗多或热天手术患者，好要避免伤口被汗水污染，汗液把细菌带入伤口导致感染；隔日伤口换药，由于有些患者比较远，来一次不方便，在当地社康换药即可，如有情况随时和手术医生沟通；换药时用皮肤消毒水清洗伤口，防止大量血痂滋生细菌；术后9~11天拆线，拆线后2~3天去除敷料，伤口结痂脱落后可正常洗头；送病理检查的，术后7个工作日到医院咨询病理诊断；没有特别情况可以不用抗生素，但如果出现伤口红肿、发热，应及时到医院复诊，酌情使用抗感染治疗。（上述意见仅适用于杨鸿春医师手术病人）

许多老年朋友对头颅CT或MRI检查报告中“脑萎缩”这个结论感到很纠结。其实，脑萎缩与老年痴呆症两者不能混为一谈。    脑萎缩是一种体征，而痴呆症则是一种慢性全面性的精神功能紊乱。一个人随着年龄增长，出现脑萎缩是一种正常现象。我们的皮肤会萎缩，脏器会萎缩，大脑同样会萎缩，而且年龄越大，萎缩程度越明显。脑萎缩可有不同程度的记忆力下降、说话不清、理解力发生障碍等。    而痴呆症作为慢性全面性的精神功能紊乱，常以缓慢出现的智能减退为主要临床特征，可发于各年龄阶段，以老年阶段最常见。痴呆症患者可明显表现出行为和智商的异常，经常无法自控，而且在生活上不能自理，经常走失、大小便失禁等。    老年痴呆症可有脑萎缩情况出现，但不一定是脑萎缩引起。临床上，不少脑萎缩严重的老人并没有痴呆症状，而一些脑萎缩较轻的老人反而有明显的痴呆症状。    对于正常范围的生理性脑萎缩没有必要担心。但是，如果发现了脑萎缩并且出现记忆障碍、失语、失认等症状，则要引起关注，比如老年人出门找不到回家的路，性情发生了很大变化，不知道修饰打扮，行为出现异常等，最好及时就医，以排查是否患有其他脑部疾病，做到早发现，早治疗。  大部分内科治疗就可以了，那什么样的情况需要神经外科手术干预呢。对于一些高血压、糖尿病、高血脂的病人，往往有脑血管狭窄，脑供血不足造成脑萎缩，称之为血管性脑萎缩，这类病人经严格外科评估，为防止病情进一步加重，需外科介入或搭桥手术干预。对于怀疑有这种情况的病友，应该测量血压，化验血脂、血糖，做颈动脉超声看看有无狭窄，经颅多普勒（TCD）可以了解有无脑供血不足，有条件的还应该行头部MRA、CTA检查。

  王先生3个月前开始出现左侧听力下降，有时还伴随有耳鸣，休息后能稍微缓解，刚开始没在意，后来越来越重，休息也无法缓解了，在外院做了听力检查，诊断“感音神经性耳聋”，这时才引起他的重视，最终来我们医院做了MR，诊断左侧听神经瘤。    听神经瘤是一种比较常见的颅底良性肿瘤，随着肿瘤生长，逐渐压迫耳蜗神经及前庭神经，可引起听力下降、耳鸣、眩晕等症状；继续生长将压迫面神经及三叉神经，引起面部抽搐、麻木、面瘫等症状；巨大肿瘤可压迫小脑及脑干，引起脑积水，甚至威胁生命。进行性听力下降是听神经瘤最常见症状。    目前听神经瘤治疗，手术切除是主要治疗方式。如果病人身体一般情况差，还可选择定期随访观察以及立体定向放射治疗。对于放射治疗后肿瘤再次增大，或压迫脑干、导致脑积水的，也需手术治疗。

    看东西模糊，视力下降大部分是眼科疾病导致的，但并不是所有的视力问题都是来自眼睛，也可能是颅内肿瘤，包括视觉功能区的肿瘤、垂体瘤等。    从发病率来看，垂体瘤占大多数。那垂体瘤导致的视力障碍，和眼睛疾病导致的视力障碍有什么区别呢？甚至有些病友可能同时患有眼部疾病和垂体瘤，这种情况最具隐蔽性。下面总结几点，希望能帮您更好鉴别，及早发现垂体瘤。视力受损严重，但眼部病变较轻；按眼科疾病治疗后病情不缓解，有些还有加重的趋势；出现视野缺损，尤其是颞部这一侧出现盲区。有些病人病情发展缓慢，自己可能意识不到，到医院做视野检查才发现。我的一位患者是位多年职业司机，车技很好，但近1年开车经常和人剐蹭，到医院做视力视野检查，才发现颞侧盲区，看不到后面来车，造成反复剐蹭，还好及时发现，手术及时，没有造成更严重的事故。