肖文林

智齿是指人类口腔内牙槽骨最里面的第三颗磨牙，从正中的门牙往里数刚好是第八颗牙齿。它一般在18岁左右萌出，此时人的心智发育都接近成熟，因此被俗称为“智齿”。智齿生长方面，个体有很大差异，通常情况下应该有上下左右对称的4颗牙，有的少于4颗甚至没有，所以教科书说人类有“28-32颗牙齿”，这都是正常的。 图1 智齿在牙列中的位置 智齿在萌出时有些人颌骨还不够大，没有足够位置供智齿萌出，智齿就会阻生在颌骨内，向其他方向生长，可能只有部分牙冠露出牙龈，或完全埋在颌骨里。如果智齿长不出来，横着长了(水平阻生智齿)或是歪斜着长了，就会挤到外边的牙，让外边的牙极度拥挤，容易牙疼，并且牙龈与牙体之间形成一个狭窄较深的盲袋，容易积存食物碎屑和细菌，一般刷牙漱口难以清洗干净；加之冠部牙龈易因咀嚼食物而损伤，形成溃疡等症状。这时智齿不仅不能起到磨牙的作用，很多时候还会由于牙刷刷不到而诱发龋齿、口臭及炎症，甚至由于智齿引起的龋齿或炎症，还会传染其他磨牙。所以处理非正常生长的智齿时，提早拔牙才是明智的。 图2 根据智齿的萌出程度及与邻牙关系进行分类 我将在临床上碰到的问题罗列如下，希望给大家以帮助。1.      门诊经常碰到患者因为智齿发炎来诊（仅说明智齿局部周围牙龈发炎情况），经检查后发现是智齿发炎。建议消炎后拔除智齿。可惜很多病人因为害怕疼痛等原因不愿意拔除。其后果是发炎的间隔周期会越来越短，长期的应用抗生素容易产生耐药性并且对身体也没有益处。还有就是上文所说的引起邻牙的龋坏等，这是最可惜的，因为智齿的邻牙（第二磨牙）是有重要研磨食物功能的，其因为智齿原因出现龋病、牙髓炎等后，轻者需要治疗，重者也需要拔除，严重影响咀嚼功能，研磨食物效率下降，如食物没有研磨精细就进入胃肠道，将影响胃肠道消化功能。 2.      门诊还会遇到更严重的情况，就是智齿冠周炎扩散后引起间隙感染的患者。此时患者炎症肿胀会扩大到同侧面颊部，张口困难，皮温高。此时口服抗生素效果欠佳，需要静脉输注抗生素治疗，一般头孢类抗生素和硝基咪唑类药物（甲硝唑、替硝唑或奥硝唑）联合应用。此类患者轻的可以门诊输液治疗，重者如果CT显示有脓肿形成的，需要全麻手术切开冲洗引流。此类患者的经验教训数不胜数。很多需要住院的患者需要超过两周的长程住院，大量抗生素应用，时间及金钱的花费不菲。如果脓肿沿颈部筋膜间隙下行入纵膈，可以引起纵膈脓肿。这在几年前是百分百致死的疾病。近几年随着技术进步、医学设备的发展，口腔颌面外科和胸外科医生联合治疗后，降低了死亡率。但是需要将胸骨断开，保证脓肿引流的顺畅，创伤很大，患者需要在重症监护室治疗相当长一段时间，花费更大。   图3 颌面间隙感染全麻下切开引流后（颏部因炎症浸润呈现红肿，反光部分） 3.  孕期发生智齿冠周炎的问题。近几年来，越来越多的年轻女性备孕前会来口腔颌面外科门诊咨询智齿拔除的问题。这是很令人欣慰的。因为孕期发生智齿冠周炎是非常棘手的问题。怀孕头三个月，任何药物的应用都应该慎重，而治疗智齿冠周炎的有效药物硝基咪唑类药物又有强致畸性，所以药物治疗一般是禁忌的。我们也遇到过怀孕8个月的孕妇因智齿冠周炎引发的颌面颈部间隙感染，按原则在颌下及颈部进行平行横贯切开，彻底开放引流。这个患者在重症监护室住了半年左右，最后总算是母子平安，但是救治过程的药物应用当时首先考虑的孕妇的生命，这是不能兼顾的事情。我的一个分配在北京大学口腔医院的大学同学曾经写过一篇文章，报道了一个孕妇因智齿冠周炎发生颌面颈部感染，最后花费100多万，可惜胎儿也没有保住。 4.  智齿不疼不拔吗？ 门诊上经常有患者因一侧智齿疼痛（龋坏、牙髓炎或根尖周炎）来诊。经常医生本着负责的态度告知对侧也长有智齿，建议也要拔除。这时患者经常怀疑的提问“我对侧牙齿不疼为什么要拔？”。智齿的拔除不是以疼或不疼做为拔除指征的。如果是不完全萌出的智齿，都是有发炎隐患的，并且会导致前邻牙发生龋坏等病变。十几年前我接触过中华口腔医学会的一个刊物，上面记载了美国牙科协会建议预防性拔除智齿的文章，其所说的预防性拔除并不是在智齿疼痛之前，而是大概16岁时，智齿形成牙冠未形成牙根时拔除。这时只能从牙片上观察到智齿，并且要手术切开牙龈，但是因为牙根没有发育完成，牙齿牢固性不足，相对还是容易拔除的。如此看来，没有发生疼痛的智齿，已经萌出或没有萌出的（这里是指牙根发育完成的），还是建议预防性拔除的。 5.  智齿拔除会损伤神经吗？ 这不但是患者关心的问题，也是医生关注的焦点问题。很多患者拿着外院的曲面断层来我门诊咨询智齿问题。这种情况的好处之一就是外院同行已经给患者灌输一定的关于智齿的知识了，不利的是外院医生为了说服患者去上级医院治疗，往往夸大了拔除智齿损伤下齿槽神经的几率及严重性。这时需要耐心向患者解释。首先，人体是立体的，曲面体层是平片，经常在曲面断层上看到下齿槽神经管与智齿牙根靠的很近甚至是牙根尖延伸过神经管的情况，这大部分是根尖和神经管影像重叠造成的。依据我在临床上的经验，智齿根尖与下齿槽神经管紧密贴合的情况是极其罕见的。如果曲面断层上看到下齿槽神经管与智齿牙根靠的很近时，我们常常请患者再拍一个牙科CT，从三个平面（冠状、矢状和轴位）来观察牙根与神经管的位置关系，更好的避免拔牙时损伤下齿槽神经。总之，下颌智齿拔除损伤下齿槽神经的可能性是比较低的。有时下颌智齿拔除过程中下齿槽神经受到一过性挤压，术后导致同侧下唇出现麻木感时，不要过度紧张，只要神经不离断，一般2-6个月时可以恢复的。可以拔牙后口服甲钴胺等营养神经的药物来治疗。 6.      智齿疼痛是可以拔吗？智齿疼痛是一个泛泛的说法。它可以是智齿周围软组织发炎疼痛，也可以是智齿发生龋坏、牙髓炎的疼痛。如果时前者，是不能在急性期拔牙的，因为拔牙可以导致软组织感染扩散。如果是后者，建议立即拔除。因为后者是牙齿硬组织病变，牙髓是在牙齿髓腔内的，拔牙不会导致炎症扩散等不良后果。如果不拔会导致剧烈疼痛，平常说的“牙痛不是病，痛起来要命”指的就是后面这一种情况。当然，后者拔牙是麻醉效果可能欠佳一些，相较牙齿本身的疼痛，拔牙还是可以忍受的。 7.      完全骨埋伏智齿。这种情况往往是在门诊拍片时发现的，完全骨埋伏智齿如果没有隧道（与邻牙紧密相邻，有隧道通到口腔内），一般不会发生感染，但有时会发生牙源性的颌骨囊肿，这个就是肿瘤了。因此要注意定期拍片随访。 8.      智齿拔除后的恢复。很多患者也很关心智齿拔除后的恢复问题。这个首先与创伤轻重有关，创伤轻重又与智齿的生长情况有关。如果智齿长得位置很正，已经萌出，创伤就相对较轻，恢复就会快一些。再就是不能在炎症期、身体抵抗力低的时候（感冒、来例假等）拔牙。  如今网络资讯非常发达，关于智齿已经有非常多的文章在介绍它了。我仅是根据我在临床上遇到的一些重点问题进行讲解。希望对大家有所帮助。还多赘述一点，如果找医生拔牙，虽然是每次拔除不同的牙齿，尽量安排时间找同一个医生治疗。 

今天整理我的办公室的物品的时候，发现了这封珍藏的信。这封信是我的一个个病人在术后1年的时候写给我的。这个患者当时非常年轻，20来岁刚结婚，没有小孩。没想到发现了舌根的恶性肿瘤，并且出现双侧颈部淋巴结转移。经过术前的充分的准备和患者及家属的深入沟通，我们实行了舌根恶性肿瘤的扩大切除，加血管吻合的游离皮瓣的转移修复，以及双侧颈淋巴结的根治性清扫术。手术做的很大，当时总过程大概是将近9个小时。术后该患者恢复的非常好，从术后的第1年第2年，第3年第4年都非常遵从医嘱的来我门诊复查，一查都是好的结果。这已经马上就要5年了，临床上说，癌症术后5年没有复发就已经是临床痊愈了，就是说这个病人的舌根恶性肿瘤已经治愈了！在此为这位患者感到由衷的高兴，也感谢这个患者的信任，这就是做医生的最好的回报吧！❤️

      唇腭裂的治疗，是一个序列性的。医生的技术和责任、病人家属的信任，对患者的治疗是缺一不可的。     下面的病例是我行医过程中印象很深刻的病例之一。小朋友出生后被家长发现有唇裂畸形问题，家长的压力可想而知。后介绍到我这里求治。我客观的介绍了唇裂治疗的技术发展、治疗效果等，这打消了他们的顾虑。两个月时在我院进行了手术治疗。术后随访到六个月。再见时已经5岁了。这时小朋友的左侧唇峰较右侧高，家长接受了我手术修整左侧唇峰的建议。术后效果良好。在小朋友8岁时接受了牙槽嵴裂的手术（虽然是二度唇裂，她的左侧牙槽嵴有骨缺损）。8岁时牙槽嵴裂植骨术时的面部照片失踪了，这里先给大家看看5岁时唇畸形整复后一周多的照片。后续会将远期唇部照片上载。     这个病例的提示：口轮匝肌的重建是非常重要的，如同盖房子打地基，地基打好了，房子才坚固。口轮匝肌重建好了，唇部的整体形态（弧度、突度）才会协调。而唇峰不等、红唇较厚等都是小问题，可以通过小的整形技巧修复。两个图片。一是初期唇裂手术的术前及术后拆线，二是5岁唇峰手术时的术前及术后拆线。

昨夜雨疾风骤。骤雨初歇，呼吸着郊区清新的空气，整理一个我满意的病例，分享给博友。这个小朋友是先天性一度唇裂，手术后间断来复诊过一两次，六年后已经长成为一个小伙子了，来到我的面前，手术的瘢痕是有的，但是整体上唇、鼻的形态可以说是完美。这个术后效果在成年前是不需要二期手术的，18岁后可以使用激光进行瘢痕的磨削，就更完美了。随附术前、术后照片（左侧图为术前、术后一周拆线、术后一个月。右侧图为术后六年）。达到这个效果的术中口轮匝肌肌肉重建，我没有附上，因为手术的实时照片会让非专业认人士感觉不适。但是肌肉重建是达到这种效果的基础。包括鼻塌陷的修复，都是重建肌肉后结果。目前唇裂的手术的医学理念已经是非常成熟的了，如果手术医生领悟并正确实施，会取得非常好的效果。我是青岛大学附属医院肖医师，颌面部创伤及畸形整复，我们的团队在路上！

    扁平苔藓是一种慢性炎症性疾病，通常累及到皮肤，指甲，头皮，口腔，以及生殖器粘膜。口腔扁平苔藓发病率为1-2%，可以主要累及颊粘膜，舌，牙龈，可以是对称的，双侧的，或多种病变。扁平苔藓可以发生在任何年龄，但常发生在中老年女性。扁平苔藓的临表涉及到一系列无症状到有症状的病变。基于其临床表现，可以分为6种类型：网状，丘疹，斑块，萎缩，糜烂，溃疡。前三个类型往往呈现轻微或没有症状没有任何抱怨,无痛,不需要任何干预或治疗,但患者应定期检查建议后续访问每4~6个月或更早如果出现任何症状。后三种有明显的症状，如口腔不适，对酸性，辛辣食物敏感，粘膜疼痛或者烧灼感，溃疡，出血.扁平苔藓造成的疼痛轻重不一，严重疼痛会影响正常的口腔功能，如影响张口，言语，进食，吞咽。（图1）        图1：箭头处为扁平苔藓的病变情况。白色珠光网纹表现，局部糜烂成溃疡表现扁平苔藓与免疫系统相关，但其确切的病因尚不清楚。可能由多种素导致，如机械，电化学，心理。焦虑，压力，以及其他与免疫相关的疾病均会引起该病。世界卫生组织(WHO)将扁平苔藓列为潜在的癌前病变，表明其转化为鳞状细胞癌的潜力。因此，扁平苔藓的治疗得到越来越多的关注。       扁平苔藓往往不能完全治愈，并且易复发，所以其治疗一直极其具有挑战性。扁平苔藓的治疗主要包括保守的药物治疗（类固醇，维甲酸，免疫抑制剂，中药），外科手术（包括切除局部病变，用或者不用覆盖物，以及一些新型疗法（冰冻治疗，PDT）。局部皮质类固醇往往作为治疗扁平苔藓的首选，但并不总能取得良好效果。而且，长期局部使用类固醇会导致口腔念珠菌病，可能会导致扁平苔藓患者的肾上腺抑制（尤其是使用含皮质类固醇的漱口水）。Retinoids他们对包括T细胞和巨噬细胞在内的炎症和免疫功能细胞具有调节功能的特点将局部类维生素A视为治疗扁平苔藓的第二线疗法。据报道，局部维甲酸（如维甲酸，异维A酸或芬维A胺）可导致扁平苔藓中白色纹的暂时逆转。然而，随着局部皮质类固醇相比外用维甲酸通常不太有效，因为它们与副作用，如唇炎，和甘油三酯的高血清水平和肝酶相关。局部免疫抑制剂会产生短暂的烧灼感，且复发率高。中药对治疗扁平苔藓有效，副作用少，但起效相对较慢。例如用姜黄素，姜黄素是姜黄中的主要姜黄素，已知具有抗炎，抗氧化，化学预防和化学治疗的作用。等人比较了局部用1％姜黄素凝胶和0.1％曲安奈德治疗扁平苔藓的疗效。结果发现，即使1％的姜黄素能有效减轻扁平苔藓的症状和体征，其功效随使用频率的增加而提高，但不如曲安奈德的0.1％那么有效。因此，根据他们的研究，它不能用作皮质类固醇的替代品，而只能用作维持药物。    光动力疗法光动力疗法（PDT）使用在特定波长的激光下活化的亚甲基蓝之类的光敏化合物，通过强氧化剂破坏目标细胞，造成细胞损伤，膜溶解和蛋白质失活。PDT 对包括炎症和癌症在内的损害组织有选择毒性，对健康组织无害。在PDT与常规皮质类固醇治疗糜烂性扁平苔藓的比较中，皮质类固醇更为有效因此PDT只能单独能作为顽固性扁平苔藓的改良治疗方式或者作为传统治疗的辅助治疗。Vedtofte等人评估了冷冻手术和激光手术治疗口腔癌前病变的应用，并报告说，使用冷冻手术和激光手术的一个主要缺点是整个病变无法进行组织学检查。    鉴于以上治疗方式治疗周期较长，不易彻底根治扁平苔藓，易复发，因此手术治疗是一种可以选择的治疗方式。有学者采用手术切除病变，外加粘膜瓣转移修复切除后的缺损，取得一定效果。但是产生了二次创伤，增加了患者痛苦（唇部，粘膜瓣转移）。    我们近两年来对顽固性扁平苔藓的病人进行病变粘膜切除，应用脱细胞真皮基质膜进行修复，取得了良好效果。患者术后完全恢复，进食酸性，辛辣食物粘膜无敏感无刺激痛，张口度正常，移植区保持稳定。一例双侧手术后的患者在12个月的随访过程中未见复发 。与上述手术缺损修复方法相比，不会造成二次创伤，节省手术时间，减少患者痛苦。而且，脱细胞真皮基质膜安全，一般不会发生免疫排斥反应，不会造成挛缩，张口受限等功能障碍。（图2）                图2： 双侧扁平苔藓术后1年。局部有瘢痕，但是张口无受限，患者没有颊部瘢痕牵拉感。    外科治疗是扁平苔藓是一种有效的治疗方式，尤其是有明显临床症状，顽固性复发或者对药物治疗失败以的患者。针对此类患者，我们首先使用了脱细胞真皮基质膜修复扁平苔藓的手术切除创面。    我们的治疗表明，经久不愈的扁平苔藓应用外科手术切除是一种非常好的治疗方法。许多扁平苔藓的患者饮食受限（因为溃疡的关系，不能吃辣、咸或者烫的食物），生活质量很差。并且口服治疗药物很多都是激素类药物，有很多的副作用。关键是扁平苔藓属于癌前病变，迁延不愈的溃疡最终可能会转变为癌症。从最初的我们探索式的手术治疗方式，到目前根据病人回访的情况。我们强烈建议扁平苔藓的患者选择外科手术治疗。目前看来，手术达到了治疗目的，长期随访无复发，局部无并发症出现。    （本文感谢我的学生付真真整理综述）

种植牙，因其具有固定好、不损伤周围牙齿、美观、舒适等优点，有人类“第三副牙齿”的美誉。    牙种植技术上对于我们口腔颌面外科医生来说是比较简单的。我的牙种植之路就是从唇腭裂患者中的牙槽嵴裂植骨术后患者的牙种植开始的。牙槽嵴裂患者植骨后百分之九十以上是左侧侧切牙缺失（左上二），此区在种植上被称为美学区，意思是因为患者在进行微笑等唇部活动时会露齿、露龈，如果牙种植不理想会影响美观。近年来，随着社会经济发展、人民群众对生活质量要求的提高，我们团队开展了数十例的牙槽嵴裂患者牙槽嵴裂植骨术后的牙种植治疗，包括唇腭裂的反合患者正颌手术术后牙种植治疗，术后效果满意（如下图）。            在上述基础上，我们团队对非牙槽嵴裂患者的常规缺牙患者进行了更多例的牙种植治疗，已经积累了丰富的牙种植经验。本人在诊疗过程中的一些体会（医患沟通中的一些误解）整理成文字，与大家共享。一、牙种植价格太高有媒体曾爆出“种植牙收费3万元，成本3000元”的消息，引发很多网民吐槽，也令口腔科医生感到无奈。所谓的‘种牙暴利’观点有失偏颇。报道中所说的只是种植体的材料成本，而种植牙的手术成本、修复成本、技术成本、医疗运行成本和医护人员的劳务价值并没有被算进去。种植牙一般选用纯钛种植体，不同品牌的价格存在明显差距，主要是设计和机械加工精度不同，对种植过程和效果也会造成影响。总体而言，欧美国家种植牙的品质比较出色，整套系统的成本也相应较高。种植牙系统包括三部分，除了种植体，还有种植基台和器械配件。其中，种植器械配件分为手术配件、修复配件和愈合期配件，一套进口种植系统配备有几百个设计精密的配件，每一种都有专门用途。平均进口种植系统的成本大约6000元人民币左右。经常为人们所忽视的是种植牙的技术成本。种植牙对医生的技术要求很高。一个成熟的牙种植医生的养成，平均需要七至八年，包括训练和临床实践。二、种牙可以“加速”种牙一般需要三至六个月时间，这不是医生故意拖延，而是由治疗技术本身决定的。牙齿种植要先在牙槽骨上打“桩”（植入种植体），后期再接上烤瓷牙冠。植入人工牙根（种植体）后，牙骨愈合需要至少三个月，一般4-6个月，有些人受自身情况（如骨质疏松等）影响，可能要等得更久。现在有拔牙后即刻种植和种牙手术后即刻修复的方法，但必须根据患者的条件做出选择，不是每个人都可以采用这些方法。目前，大部分患者不适合拔牙后即刻种植、即刻负重的。三、老人没必要种牙和活动假牙、烤瓷牙相比，种植牙价格更贵，但是更舒适、实用。经常有孝顺的子女想让高龄父母种牙，却因价格问题遭到老人的拒绝。实际上，种植牙对老人的意义最大。老人因牙齿缺失，导致咀嚼功能下降，营养吸收差，甚至出现营养不良。而种植牙在恢复牙齿咀嚼功能、维护口腔健康方面，明显好于活动假牙、烤瓷牙。活动假牙依靠金属钩及胶托固定，容易松动，仅能恢复部分咀嚼功能。安装烤瓷牙则必须磨削两侧邻牙，充当“桥墩”来固定联体烤瓷牙。活动假牙因主要靠缺牙处的牙骨支撑咬合力量，容易导致牙床逐渐萎缩。而种植牙不需要损伤两侧的邻牙，不仅坚固耐用，还可以防止牙骨萎缩。四、种牙后就能随意咬硬物种植牙虽然是纯钛金属的，但是它与骨的结合与自然牙是不同的，自然牙有牙周膜，可以四两拨千斤，卸掉部分咬合力。种植牙虽然是纯钛根、有瓷牙冠，但因为其咬食物是硬碰硬的接触，有咬力极限，有被咬崩的可能。种植牙用于咀嚼日常的食物完全没有问题，但是装上种植牙不代表可以一劳永逸、高枕无忧，仍需像爱护真牙一样注意口腔卫生，否则人工牙会患上类似牙周病的“种植体周围炎”，表现为牙龈肿痛出血，严重者将导致种植牙脱落。五、种牙只能维持十年种植牙有使用寿命，有些牙齿缺失的中年人误以为种植牙只能维持十年，担忧种植牙脱落后，因牙槽骨受损，无法再补救。种植牙的使用寿命与个人维护、口腔卫生情况以及全身健康情况有密切关系。种牙技术在欧洲问世后， 1965年成为世界上首位种牙者的一位瑞典人，和种植牙一起安然度过了40多年，直到过世。如今，随着技术的改进和人们对口腔卫生的重视，种植牙的使用寿命也在不断延长。目前种植牙的使用寿命普遍在十年以上。即使种植牙脱落，也可以采取植骨等方式进行修补。 随着社会经济发展，牙缺失的修复越来越多的人选择牙齿种植。经常会有门诊患者在咨询时担心种牙时疼痛等问题，其实，牙齿种植比拔智齿还简单。我们团队长期致力于口腔颌面外科疾病的重建与修复，欢迎大家咨询。

  手术优先模式的发展20 世纪60 年代以前，正颌手术治疗下颌前突不需术前正畸治疗。二战后期，随着头影测量技术的发展人们发现在正颌手术前若能将牙齿竖直于基骨上，更有利于正畸医生为患者建立良好的咬合关系。1969 年Convers提出手术前应进行初步的正畸治疗之后，先正畸后后手术的理念逐步确立。术前正畸的主要目的是去除牙齿代偿、排齐牙齿，为颌骨移动提供条件。一般来说，术前正畸的时间在12-24个月不等。术前正畸的过程就是牙齿去代偿的过程，在这个过程结束后，患者牙代偿已经去除，这个时候患者的颌骨畸形会显得比原来更明显，很多患者会抱怨说他们原来的畸形好像并不严重，正牙后感觉严重了很多。这是因为牙上颌骨与下颌骨不在协调的位置上，而上颌牙齿与下颌牙齿去掩饰、将就颌骨的的畸形，这是为了美观、也为了牙齿的的咀嚼功能，这就是我们专业上常说的“牙代偿”。有了牙代偿，会让咬合关系看起来没有那么糟，并在一定程度上掩盖颌骨畸形。术前正畸的目的就是去除这些牙代偿，充分暴露颌骨畸形的本来面目，从而方便外科医生进行手术。1988年，Behrman认为术后上下颌骨回复到正确的位置关系，正常的口周软组织的作用力更有利于牙齿去代偿移动，首次提出了“手术优先模式”。作者2009年曾在台湾的长庚纪念医院颅颜中心临床研修一年，他们的正颌外科患者大部分都采用“手术优先”模式，甚至是唇腭裂的患者，因为唇腭裂的患者发生反颌几率更高、而牙齿的排列更加紊乱。对于外科医生来说，无论是否进行术前正畸，都可以比较自由的移动颌骨。如果正畸医生进行患者的咬合模型分析之后，觉得单纯术后正畸可以达到良好咬合关系，那就可以采取“手术优先”的治疗模式。因此，并不是所有的患者都适合“手术优先的正颌手术”。从长庚纪念医院的运作模式来看，手术优先模式的真正难点不在技术本身，而在于医生改变原有的思维模式。谁在“手术优先”模式中收益最大呢？对于外科医生来说，正畸优先、手术优先都可以移动颌骨进行手术，差异不是太大。对正畸医生来说，需要改变原来的观念和治疗模式，则需要额外付出。最大的受益者正是患者，既可以缩短疗程又可以直接改善外貌！也就是说正是患者要求的不断提高，才使得治疗模式的不断改进。需要强调的是，这两种模式没有对错之分，都可以兼顾外貌和咬合。总之，手术优先的正颌外科方法无需漫长而痛苦的术前正畸，这一方法最大限度的缩短了正颌-正畸联合治疗矫正颌骨畸形过程中的正畸时间。为什么选择手术优先的治疗方法呢？如前所述，传统术前正畸时间漫长且过程痛苦，治疗期间会对咬合功能及面型美观产生一定程度的不如意的结果。手术优先的正颌外科方法的优点在于：1.无需或短时间的术前正畸，因为手术截骨后骨愈合的生理机制，术后正畸速度明显加快，大幅度缩短了疗程，给患者的工作、学习和生活带来极大的方便；2.可以术后即改变面型美观度（矫正了反颌畸形），术后仅为排齐牙齿正畸，可以提高患者的自信，有助于为患者的社会交往提供了极大的便利。   随着社会经济的发展，很多患者越来越多的接受了选择了手术优先的正颌手术模式，当然这需要正畸医生的术前综合评判，无论最终决定哪一种模式，其立场都是基于患者的最后的治疗效果上考虑的。我们的治疗团队在正畸正颌的治疗上有丰富的临床经验，欢迎患者朋友来院或通过网络平台咨询。

 正颌手术是相对长期复杂的整体治疗过程，患者要到较为大型的口腔医疗机构，由正畸科医师和正颌医师联合制定完善的治疗方案，由正畸科医师进行正颌的术前正畸，正颌术前正畸完成后行正颌手术。正颌手术在之前研究模型的基础上，术中需要打断上下颌骨，在特殊位置打断后调整上下颌骨的咬合关系，必要时还需要对上颌骨进行分块，正颌手术后仍需一段时间的正畸治疗，才能达到较为良好的整体治疗效果。 手术切口都在嘴里面，术后的口腔卫生等保持显得很重要了。那么在院期间，患者本人应该注意些什么呢？家人应该怎样配合照顾患者呢？ 一、手术前 正颌手术对我们团队来说已经是常规手术，双颌手术一般4-5个小时，几乎不需要输血（因为我们团队采用了最新的国际上的围手术期及术中的的一些措施，使创伤及出血大幅度减少。这个我们可以以后详谈）。为了确保麻醉及手术的安全进行，术前要照顾好自己，确保身体处在一个良好的状态。比如2周内没有感冒发烧等症状，嘴里最好没有溃疡，保证充足的睡眠，有一个良好的精神状态。我的很多患者朋友要做手术了，手术前大吃一顿，这个也不是不可以的，但是以不影响胃肠功能为要。 二、手术后回到病房经过几个小时的手术及ICU的平稳过渡后，转回病房时患者朋友是清醒的。会发现身上连着监护仪器，胳膊上绑有测血压的袖带，这都是必要且正常的。生命体征一切正常，我们回病房第二天就会撤掉监护仪等。面颊手术区域有冰敷以减轻术后肿胀及疼痛，冰敷袋病房护士会按时给你。由于手术及麻醉的刺激，可能会有恶心、呕吐、头晕等症状，不过，这些不舒适感在术后第1天就开始逐渐减轻，如果时间稍长，也不用紧张。每个人对麻药及镇静剂的耐受不同，但最终会慢慢好转，我们也会相应对症用药减轻上述症状。还有胃管的刺激，术后嗓子不舒服、会有异物感，也是每个人感觉不一样的。我可以说的是，我做了这么多手术，不能耐受胃管的患者还没有碰到。说明这个刺激不大的啦。 三、术后在病房的日子~我们鼓励患者朋友早期活动。回病房第二天就可以下地活动啦。可以采取循序渐进的方式，现在病床上头高位平躺，这个可以通过调节住院病床来完成。再可以再床边坐在凳子上感受一下体力等。再就可以围着床边走，慢慢室内走等等。此时需要注意的是，术后只能进食流食，可能会有头晕等不适症状，在起身时，一定要慢，尽量在家人搀扶下慢慢起身，术后每天的活动量要逐步增加。至于饮食方面，可以通过胃管多进食不同种类流食，有个搅拌机是最理想的啦，把不同的食材打细后通过胃管打入胃中，提供足量、全面的营养支持。    这里，需要特殊强调的是，口腔护理极其重要：术后一定要多喝清水，对术后身体恢复有益处，同时也有助于口腔清洁。回病房后就可以尝试喝清水了；除了常规每天早晚护士帮助进行口腔冲洗外，每次进食后，可以喝清水轻轻的含漱几次以清洁伤口上残留的食物残渣，减少感染的风险。   我们还会请你带一个头套，之前都是用绷带缠扎（这个是很不舒服的），而头套的舒适度要高很多了。目的是减少以至消灭术区的死腔，预防感染。头套主要是术后头三天戴，如果持续戴感觉不能耐受，可以拆下，间隔一段时间再戴。  从术后第1天开始，脸会逐渐肿胀，直至术后第3天，达到肿胀高峰期，之后就会开始逐渐消肿。为尽量减轻肿胀，我们会请你术后冰袋冷敷三天，三天后改热敷。医院的冰袋都是有一层绒布的，可以直接贴于面部。而热敷工具，需要自己准备，一般是热水袋，建议将热水袋包一层干毛巾，特别是贴面的一侧，防止烫伤。只一层就可以，多了起不到热敷的效果。一般术后一周可以出院啦。出院后一个月，肿胀就消得差不多了，此时看起来像是有点长胖而已。要完全消肿，需要半年左右。这段时期，你主观上不会太在意肿胀问题了。   

反牙合（he）也就是平常大家常说的“地包天”，骨性反牙合（he）是先天性颜面发育畸形的一种。骨性反牙合（he）就是下牙咬牙合（he）在上牙的外面，面部骨骼同时畸形，这是骨性的畸形，临床表现为上颌骨发育不足---后缩，下颌骨发育过度---前突，造成面中部凹陷，侧貌为弯月形。  图示 “地包天”面相及牙齿咬牙合（he）情况  反牙合（he）        在发育早期可以通过儿童口腔科或正畸科的专家通过治疗来纠正。在两岁半到四岁之间的乳牙反牙合（he），如果小朋友配合是可以进行矫正治疗的。如果是替牙列期（6岁左右），因为恒切牙未完全萌出、乳牙脱落，这时暂不进行治疗。7-8岁以后，上下恒切牙已经萌出，此时可以进行矫正治疗。再随年龄增大的反牙合（he），应该由儿童口腔科或正畸科的专家通过头影测量等手段进行评估，是否可以保守矫正治疗。这一段与本文主旨不是很贴合，因为我在临床上经常会遇到家长带着反牙合（he）小朋友来我口腔颌面外科门诊咨询。在这儿做一简单回答。 骨性反牙合（he）也叫“骨性III类错牙合（he）”，一般需要正颌手术治疗。需要根据头影测量结果，只做上颌、只做下颌或双颌一起手术。门诊上经常碰到患者及其父母来咨询手术适宜。交谈中十分恐惧手术的风险，“这是个大手术吧”是经常从患者父母口中出现的问话。随之的考虑就是将来又不是做演员，不需要冒那么大的风险来做个手术改善一下容貌。其实，正颌手术不是仅仅改善面型的手术。很多患者下颌前伸，下颌牙与上颌牙根本不能建立正常的牙齿对位关系，也就是咬牙合（he）关系，危害就是咀嚼食物时效率非常低。我经常会问患者你平时吃饭是不是比其他人要慢，大都得到肯定回答。并且很多反牙合（he）的病人很瘦，原因也是因为反牙合（he）导致咀嚼效率及功能下降（食物不能研磨精细就吞咽到胃里），消化吸收不好。长此以往，会导致消化功能出现问题。我发现，当我解释到咀嚼与消化功能时，很多患者及家属会明白并认可我的解释。从而转变观念进行正颌手术治疗。 正颌手术已经有几十年的发展史，手术的术式已经固定，手术方法是成熟的。我们进行正颌手术已经有十几年的操作经验，手术团队成员到长庚纪念医院整形外科的颅颜中心进行过系统学习。并在大陆地区很早开展了“Surgery First”的治疗模式。简单讲就是先进行正颌手术，后进行正畸治疗，这样患者先解除骨性的反牙合（he）外观，后再慢慢正畸治疗牙齿。从心理上治疗过程中患者的容貌的压力不会太大。目前我们做双颌手术（上颌Lefort I 截骨，下颌BSSO截骨）大约4-5个小时左右，出血很少，基本不再需要输血。 

唇腭裂是最常见的先天性面部结构畸形之一，约占头颈部异常的65%[1]。唇腭裂是最常见的先天性口腔颌面部畸形和其发生率约为1:700至4:1000，有明显的种族和地理差异[2,3]。患病率随不同民族背景和国家而异。据报道，在中国唇腭裂的患病率为1.8%[4]。这些唇腭裂患者，从出生到成年，往往需要复杂的、个性化的治疗，因此需要一个由正畸医师、整形外科医师、儿牙医师、口腔颌面外科医师、言语学家、心理学家、社会工作者等跨学科的治疗。 除了明显的口腔缺损外，这些唇腭裂患者还有一些其他口腔疾病(如牙和牙弓不规则，以及术后瘢痕问题)均导致龋齿发病率更高。事实上，即使在现代社会，龋齿仍然是一个全球公共卫生问题，这对腭裂患者的口腔健康造成重大威胁。虽然全球不同国家的龋齿患病率正在降低[5]，但口腔腭裂患者仍然面临龋齿高风险[6,7]。卞等人[8]在华中地区检查了3〜5岁的唇裂，腭裂或唇腭裂患者。发现百分之七十五的患猖獗龋。朱等人[9]检查了西部地区3〜25岁的唇腭裂患者，发现唇腭裂患者龋齿患病率明显升高。然而关于中国东部唇腭裂患者的患龋率的研究很少。许多研究调查了口腔唇腭裂患者的龋齿发病率。到目前为止，证据仍有矛盾。 许多调查显示，在口腔唇腭裂患者中发现更多的龋牙[6,9-12]。 而另一些相反的研究表明，口腔唇腭裂患者的龋齿较低[13,14]。 龋齿被认为是多因素来源的感染性和可传送性疾病。形状、结构、数量和位置方面的牙齿异常因不同的唇腭裂类型而变化，可能会影响龋齿患病率。但是，这是有争议的。几项研究发现，唇腭裂类型是影响口腔腭裂患者龋齿发病率的重要因素[8-10,14,15]。 其他研究显示，唇腭裂类型的龋齿患病率没有显着差异[12,16,17]。 本文的目的是调查不同口腔唇腭裂之间龋齿的发病率，并描述华东地区不同年龄组的腭裂患者在是否具有不同的龋齿水平。 材料和方法 2010年3月至8月期间进行了评估。包括所有在我们医院进行过治疗的唇裂和腭裂患者。参与者符合以下标准：没有系统性和遗传性疾病;诊断为非综合征性唇腭裂;有其他先天性畸形或接受正畸治疗的患者，均被排除。所有参与者提供书面知情同意书。所有的方法都经由青岛大学附属医院伦理委员会批准。 受试者 总共有268名患者，包括142名男患者，126名女患者，（M：F-=5.5:4.7）,这些患者均患有唇裂和/或腭裂。平均年龄为11.40(SD 3.25),范围是6到18岁。 将患者分为两个不同的年龄组：组1年龄为6-12岁（n = 156），组2年龄为13-18岁（n = 112）。对于每个年龄组，患者根据其唇腭裂类型进一步分为三个亚组：唇裂/唇裂和牙槽嵴裂（CL），仅唇裂（CP）和唇腭裂（CLP）。 口腔检查 根据世界卫生组织（世界卫生组织，口腔健康调查，基本方法第4版等，日内瓦，世卫组织，1997年）的修订标准对龋进行了检查。检查是在具有良好人造光线的口腔门诊进行的，使用牙科镜并由同一经验丰富的牙医进行。在不同的时间段，不参考原始数据的情况下，重复3次。将3次测量的平均值用作最终数据。在混合牙列和恒牙列（dmft/DMFT）中，使用所有萌出牙的龋（以形成龋洞/未形成龋洞）、失、补牙数进行测量。将釉质表面不同的白垩白色釉质结构或肉眼可见的釉质断裂定义为非龋洞形成性龋损[18]。 统计分析 所有分析均采用SPSS（SPSS17.0，SPSS软件公司，美国）进行。分别应用Chi-Square和t检验来比较DMFT / dmft数据。P<0.05认为具有统计学意义。 结果 6〜12岁组中检查的患者数为40例CL，40例CP，76例CLP；13〜18岁组检查的患者数量为CL 31例，CP 29例， CLP 52例。 5至12岁的龋均为1.77（SD2.58），而13至18岁的龋均为6.96（SD4.35）。 6〜12岁组的龋均低于13〜18岁的恒牙组。年龄组I与年龄组II的龋均差异有统计学意义（t = 12.21，P <0.05）。 不同唇腭裂类型的6〜12岁组的龋均在表2中给出，CL组的龋均为4.68（SD3.67），而CP组为7.36（SD3.93），CLP组为5.72（SD3.87）。不同的唇腭裂类型的龋均无统计学差异（F [2,153] = 3.13，P> 0.05）。 6〜12岁不同唇腭裂组的龋均见表3。CL组龋均为1.56（SD2.18），CP组为1.24（SD 1.81），CLP组为2.08（SD2.96）。不同唇腭裂类型的龋均差异无统计学意义（F [2,153] = 1.09，P> 0.05）。 13〜18岁组，不同唇腭裂类型的龋均见表4。CL组龋均为6.06（SD3.97），而CP组为7.71（SD 4.94），CLP组为7.05（SD4.32）。不同唇腭裂组（CL，CP和CLP）龋均无显著统计学差异（F [2,109] = 0.55，P> 0.05）。 讨论 目前，越来越多的临床医生认识到口腔唇腭裂患者龋齿评估的意义。令人惊讶的是，几乎没有中国患者的相关信息。我们是第一个根据华东地区患者年龄和唇腭裂分类科学分析龋齿发病率的中国小组。 龋齿是多因素性质的疾病，正常患者的龋齿患病率随年龄增长而增加。在我们的研究中，研究了不同年龄组口腔唇腭裂患者的龋齿发病率。通过对不同DMFT测量值的分析，发现龋齿患病率随着恒牙年龄的增长而增加。 6〜12岁患者的龋齿患病率明显低于13〜18岁患者（1.77±2.58，6.96±4.35; P <0.05）（表2）。一个越南学者检查了154例唇裂和/或腭裂患者，发现龋齿影响的牙齿平均数为4〜6岁组为9.95，11〜13岁组为2.97，14至16岁组为4.93。龋均评分随着年龄的增长而增加（2.79对4.93）[15]。在英国，一位学者报道，3至18岁的唇裂和/或腭裂患者，3至5岁的龋均为1.9（SD6.5），而6至12岁是2.8（SD3.7）; 6岁至12岁的龋均为0.4（SD0.9），13岁至18岁的龋均为1.9（SD2.2）[14]。另一名英国学者也有同样报道说，4,8,12岁的唇腭裂患者，乳牙和恒牙的龋均随着年龄的增长而增加[19]。在约旦，一名学者检查了10至28岁的唇腭裂患者，发现16至28岁组的龋均高于10至15岁组（5.42±5.94比4.76±5.11）[11]。我们的结果与这些研究的结果相一致。但其他一些研究与上述研究并不一致。朱等人[9]报道，口腔唇腭裂患者的龋齿患病率是不同年龄组的变化不规则的。一名德国学者研究了6至16岁的唇裂，牙槽突裂和腭裂患者，发现龋齿患病率随着乳牙和恒牙的年龄的增长而不同。对于乳牙，随着年龄的增长，龋齿发病率下降。对于恒牙，龋齿患病率并不是随着年龄的增长而逐渐增加或减少 [20]。过去的研究已经证明了龋齿的严重程度与口腔腭裂患者年龄之间的关系[11,14,15,19]。 我们的研究发现不同国家口腔唇腭裂患者的牙齿龋齿患病率不同。华东地区唇腭裂患者的龋均高于英国[14，19]，但龋均低于越南[15]和约旦[11]。一种可能性是，不同国家的公共口腔医疗保健是不同的，另一种可能的解释是使用不同的标准来评估龋齿。 CL组的龋均为4.68（SD3.67），CP组为7.36（SD3.93），6〜12岁组（CL组）为5.72（SD3.87）。 CP组比CL和CLP组龋均更高。然而，不同唇腭裂类型的龋均评分在统计学上差异不显著。在瑞典，学者检查了49例，5或6岁口腔唇腭裂患者，发现唇腭裂型并不影响龋齿患病率[16]。泰国学者报道在不同唇腭裂类型的口腔唇腭裂患者中发现早期儿童龋齿（ECC）无统计学差异[12]。然而，朱等人[9]报道，3〜5岁患者CL组的dmft / dmfs评分均低于CP组，差异无统计学意义。据报道，与3〜6岁患者相比，CLP患者龋齿水平较高[8]。我们的结果显示，CP组（7.36±3.93）的dmft分数高于CLP组（5.72±3.87）和CL组（4.86±3.67），差异有统计学意义。 Paul和Broudt [14]报道，CP组的平均dmfs评分为3.6，高于CL组（1.7）和CLP组（1.4）。他们的结果与我们对于dmfs分数的平均数的结果相似。然后根据其形态学相似结合将CL和CLP分组，结果显示，CP组乳牙列的龋均与组合组显著不同。同时比较不同种族口腔唇腭裂患者的龋齿患病率，学者发现该种族是龋病患病率的影响因素。在本研究中，CP组中印度种族的患者比组合组更多，这些印度患者的龋病患病率高于白种人。因此，上述研究结果可以应用于解释为什么保罗和布鲁特的统计学结果与我们的研究不同[14]。越南学者报道，当与UCLP（单侧唇腭裂）和BCLP（双侧唇腭裂）组相比时，CL / CLA（唇裂或唇裂和牙槽嵴裂）组的dmft较低。学者还发现，与CL / CLA组患者相比，CP患者的dt和dmft较高。不同组间差异无统计学意义[15]。另一位学者检查了口腔唇腭裂患者的龋齿发病率，发现CLP患者的平均患龋率（1.73）是cCL患者的两倍（0.86）[19]。 6〜12岁组和13〜18岁组中，CP组龋均高于CL和CLP组。然而，两个年龄组的不同唇腭裂类型的龋均没有显著差异。 Kirchberg等[20]发现唇腭裂和口腔健康状况的严重程度没有统计学相关性。 Pual和Broudt [14]报道，不同唇腭裂类型和唇腭裂侧的DMFSs差异无统计学意义。 Al-wahadni等人[11]检查10至28岁口腔腭裂患者，发现UCLP和BCLP之间龋齿患病率无显著差异。朱等[9]检查了中国西部口腔唇腭裂患者，发现6至25岁的患者CP±A（有或没有腭裂的腭裂）/ CLP患者的DMFT或DMFS分高于CL±A（有或没有牙槽嵴裂的唇裂）。然而，他们的结果没有统计学意义。另据研究，CL组龋均为0.71，CP组为0.98，CLP组为0.96。但是，不同唇腭裂类型的结果仍然没有显著差异[19]。 这项研究证实，口腔唇腭裂患者的龋齿发病率随着年龄的增长而增加。表明不同唇腭裂类型的dmft / DMFT评分差异无统计学意义。防止龋齿保持良好的口腔健康和卫生是非常重要的。我们主张采取多项措施预防龋齿。对于口腔唇腭裂患者，进行适当的口腔保健定期检查，口腔卫生咨询，饮食咨询和充足的氟化物补充也是十分重要的。希望这项研究可以增加唇腭裂患者的口腔龋齿患病率数据库的价值，尤其是对像中国这样的东方国家的患者。

牙槽嵴裂是上颌骨的骨缺损，75%的患者出现唇腭裂（CLP）[1]。继发性牙槽嵴裂植骨已成为标准的治疗方法[2]。其目的是修复牙槽缺损，恢复完整的上颌骨。它允许唇腭裂患者接受正畸治疗和修复治疗，如牙种植体[3]。骨质量会影响后续种植牙的成功。植入位置的骨质量，骨密度（BMD）和骨高度应在牙体种植治疗之前明确界定[4]。同样，对于CLP患者，骨移植结果也会影响后续正畸牙槽骨移植。赛克等人[5]证明正畸治疗的成功可在骨移植后通过边缘骨的水平恢复情况以及ABG的垂直高度和骨密度预测。植骨融合和良好的局部骨健康取决于足够的骨高度和骨密度,对正畸治疗和牙植入体的成功率有很大的影响。有关ABG后牙植入体或正畸治疗的最佳时机的有限信息对人类来说有重要意义。 埃尼马克等人[6]表明在术后5～6个月左右自体颗粒松质骨移植发育成成熟的骨小梁。佩纳等人[7]发现应在骨后8个月内放置牙植入物，因为之后骨吸收会大大增加。德鲁伊特等人[8]认为ABG后大约3个月后应进行正畸治疗以恢复牙弓及颌间关系。因此，对ABG后牙植入体或正畸治疗的最佳时机存在争论。因为骨移植高度和BMD与植入和正畸成功治疗有关，骨密度和骨高度变化的系统研究对确定ABG后的后续治疗的最佳的时机是必不可少的。 此外，对ABG术后的评估没有统一标准。传统上，建议结合牙体，咬合和全景放射成像[9,10]。然而，二维X线摄影似乎高估了骨骼填充程度。2009年，横断层扫描（CBCT）与三维成像相结合，被用于口腔颌面部问题的诊断和规划。与断层扫描（CT）相比，CBCT辐射暴露更低，CBCT图像的分辨率通常优于CT[12]，CBCT成像能够再现上颌骨部分的任何平面，详细描述了所有的解剖结构。 对ABG后CLP患者后续的正畸和牙种植治疗的最佳时间有一些分歧。本研究的目的是通过比较ABG后唇腭侧的BMD和骨高度评估单侧完全性牙槽嵴裂植骨术后植入体吸收的过程。CBCT（3D；赫尔辛基、芬兰Planmeca曲面断层机有限公司）是用来评估ABG术后3个月和6个月骨的愈合和吸收。目前研究为确定后续的正畸治疗和种植牙的最佳时间提供依据。 方法 研究的参与者 从2011年7月的到2014年6月，青岛大学口腔医学院附属医院口腔颌面外科进行ABG手术的单侧完全性牙槽嵴裂患者同意参加。参与者符合以下标准：无系统性和遗传性疾病；术中诊断为非综合征型先天性单侧完全性牙槽突裂；已完成唇腭裂修复术及自体髂骨植骨；牙槽嵴裂前已做过正畸治疗包括植骨；ABG后无腭瘘或严重感染；重建ABG区域的三维图像清晰可用。所有手术都由相同的经验外科医生采用相同的手术方法进行。参与者在ABG（≥1周）后3个月及6个月分别评估。所有参与者签署知情同意书。青岛大学附属医院的伦理委员会批准所有协议。 手术操作 在所有患者中，二次骨移植的外科手术由1名外科医生按照Bergland等人发表的方法进行[9]。 图像采集与分析 使用ProMax 3D获得骨移植区域的图像，管电压范围为60〜84 kV，管电流范围为9〜16 mA，曝光时间6秒（高频脉冲曝光和累积曝光时间），图像分辨率不低于2.0 lp / mm。数据存储在医学数字成像和通信（DICOM）格式中。 所有图像都输入进入Simplant 11.04软件（Materialize Co，Leuven，比利时）用于重建牙槽嵴裂植骨面积。所有参与者的锥束计算机断层扫描由同一名放射科医生完成。所有参与者参数和成像的条件保持不变。 方法 骨密度测量 CBCT图像的一条线穿过牙槽嵴裂区的近中邻牙和远中邻牙之间。在这条线上选择三个点：第一点距离近中邻牙1毫米，第二点是距离远中邻牙1毫米，第三点在连接线的中点上。然后，根据这些点确定3个矢状图像（近中，远中和中间）。骨密度每一层的图像记录6个点。每个点尺寸为5平方毫米。骨密度值单位为亨氏单位（HU）。亨氏单位代表根据校准的灰度级别，相对身体组织的密度基于空气的标准化的HU值（〜1000¨HU），水（0ı¨HU）和密骨（þ1000¨HU）[14]。对所有患者的3层图像平均密度值进行了计算。骨密度由一位检测者（同一放射科医师）测量。不参考原始数据的情况下在不同的时间里重复测量三次。三次测量的平均值作为最终BMD值。 我们使用Feichtinger等人的方法[15]将唇腭侧ABG区域划分为三个方向。冠状位扫描 用三分之一唇侧中心点冠状面扫描图像测定ABG区唇侧骨高度，“LA”代表唇侧高度。三分之一腭侧中心点冠状面扫描图像测定ABG区唇侧骨高度，“p”表示腭侧高度。骨高度由1名检测者（同样的放射科医生）在标准条件下测量。不参考原始数据的情况下在不同的时间里重复测量三次。三次测量的平均值作为最终的骨高度值。 根据修改后的Bergland的评价标准，ABG骨高度测量分为4 个类型[16]：I型表示牙槽嵴正常高度（正常骨高度指的是从鼻腔到釉牙骨质界的距离），II型表示大于正常牙槽骨高度的3/4，III型表示牙槽嵴小于正常牙槽嵴高度的3/4，IV型表示牙槽突间隙在骨移植中无任何骨桥。 统计分析 使用描述性统计计算BMD的平均值和标准差。配对t检验用于比较手术后3和6个月两者之间的BMD值。Wilcoxon符号秩检验用于比较术后3个月和6个月的配对骨高度数据。所有分析均采用SPSS（SPSS17.0；SPSS软件公司，芝加哥，IL）进行。p< 0.05认为具有统计学意义。 结果 我们的队列由60名患者组成：42名男性和18名女性，年龄为9〜27岁（平均13岁）。ABG在3个月时的平均BMD值为406.51±71.28 HU（范围300.62-497.25 HU），术后6个月基本不变（平均值±标准差为409.53〜46.37 HU，范围325.68-471.54，P = 0.33，用于比较3个月和6个月的值）。 如表1所示，3个月时，参与者唇侧骨移植区的骨高度分布I型占55%，II型为35%，III型为10%，IV型为0%。6个月时，I型占40%，II型为40%，III型为10%，IV型为10%。唇部骨高度的分布在3个月和6个月之间的差异有统计学意义（P=0.025）。 3个月时，参加者腭骨移植高度I型为50%，II型为40%，III型为5%，IV型为5%。6个月时，腭骨植骨高度I型为30%，II型为45%，III型20%，IV型5%。3至6个月的植骨区腭区骨高度分布存在差异（P=0.008），表明随着时间的推移，ABG吸收。 讨论 我们发现，BMD较稳定，而植入物吸收发生3到6个月之间。相比之下，我们的研究结果表明骨移植物的吸收（高度损失）发生在术后3到6个月之间。基于这些发现，我们建议随后的正畸或牙体植入物在ABG后3个月内植入而不是6个月后。此外，目前的研究表明，CBCT可用于评估ABG的吸收。 在撰写本文时，自体移植取自同一病人的第二个手术部位被认为是口腔植骨的标准。通常，重塑阶段骨愈合持续数月到数年。全功能强度通常在4到6 个月[17]。大多数学者认为 ABG的移植面积在1个月后开始血管化。此时，骨愈合基本完整，牙槽嵴移植3个月后骨结构和牙槽骨高度逐渐稳定[18]。其他研究表明，80%的患者，骨移植面积在6个月内基本稳定[19]。然而，对ABG后的牙体植入最佳时机的研究并不一致[7、8]。根据以上研究及结果，3个月和6个月被选定为ABG后后续治疗的最佳时机。目前的研究是针对在6个月内进行ABG的患者。 2004，建议使用基于图像的使用CT灰度值的BMD分类[20]。术前骨密度测量作为一种能够获得特定部位、客观和定量结果的预后指标一直被主张使用[21]。米施分类被认为比其他研究者更准确，大多数研究证实上颌前牙松质骨密度为400-500hu[22]。骨密度值在3个月和6个月没有明显差异。此外，根据Misch分类，他们接近正常上颌骨密度。 目前还没有普遍接受利用CBCT测量骨移植愈合和骨吸收的方法，许多现有的方法充满问题。一些使用测量移植区体积评价骨移植区的愈合[13，23]。然而，移植面积和边缘间隙很难区分，第三个月后移植区域的指定面积或体积测量是不容易的。如果移植区域的体积过小或者几何形状不标准，骨填充量的测量可能会有所不同。我们的研究结果表明，CBCT测量骨高度可能是评估移植物愈合和吸收的一个可行的替代方法。 Schultze Mosgau等人[24]发现ABG术后关闭牙齿之间间隙的骨移植的成功率可达88%。他们认为ABG后应尽快关闭间隙，以便有效降低植骨吸收率，但他们没有提供关于ABG后正畸治疗的最佳时机。佩纳等人[7]发现ABG手术后放置移植物可以延迟骨吸收，但应该在完成手术后前8个月植入[7]。 目前的研究表明BMD在3个月和6个月之间是稳定的，但还有更多I型和II型患者骨高度3个月比6个月后更多，可能表明骨移植物吸收。 基于这些结果，我们建议随后的正畸或牙体植入物在ABG手术后3个月放置。我们的结果提供了有关ABG后后续牙体植入物和正畸治疗的时间。此外，我们的研究结果表明，CBCT可能提供低辐射三维方法来评估ABG手术的影响。

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