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开学返校季：你不得不注意的15种校园传染病
学校是人员密度最大的场所之一：有限的教室空间内，人多、地狭、通风差、空气污浊，一旦遇传染性细菌、病毒、寄生虫，扩散迅猛，极易形成传染病流行及井喷式爆发。学生一人有病传染一片、一个宿舍、一个班、一个年级乃至全校的事件屡见不鲜。黄石市中心医院感染性疾病科张志勇又逢一年开学季，在开学的集结号吹响之际，面对各个阶段学生陆续返回校园、孩子们重新聚集起来的时候，又恰逢夏秋之交、各种传染病滋生的时节，有必要对常见学龄期儿童及青少年易患传染病加强防范，如手足口病、猩红热、水痘、麻疹、腮腺炎等。新英格兰大学助理医师 Mark P. Brady 等为此进行专题讲座，普及值得重视的学龄期易患 15 种校园传染病相关知识。Medscape 医学网站对此进行了报道，下面就让我们聆听 Brady 的讲解一起认识一下这些疾病的发病特点。1.图示为头虱，图片来源：维基共享资源教室是一个滋生多种微生物导致幼儿患病的温床，如头虱就是其中的一种，常见于幼儿园学龄前儿童、上小学的孩子以及养育小孩的家庭成员之间。以图为鉴，在孩子们返回课堂之后，检查是否有患儿符合上述感染表现，及时对症处理。图示为虱卵，图片来源：Russell W. Steele 博士头虱是一种几乎完全寄生在人头部、导致瘙痒，而较少侵扰眉毛和睫毛的寄生虫。这种虱子最常通过与感染者头发直接接触传播，较少通过接触患者衣饰（如如帽子、围巾、大衣）或者其他个人物品（如如梳子、牙刷、毛巾）传播。是否发生传染与家庭或学校内个人卫生和清洁度没有多大关系。诊断头虱应由经过培训的医务人员进行确诊，而患者往往会将棉绒纤维误认为虱子。最佳确诊方法是识别出虱卵，虱卵常生长在距离头皮不到 5mm 的头发毛干处。头皮处可进一步看到空发鞘（一种围绕于头发外面的白色管状物质），并不需要使用虱卵细齿篦除去。黑人儿童由于头发呈现独特的卷曲形状而不太可能患有头虱。与患儿发生密切接触的儿童群体及家庭成员均应接受灭虱药治疗。2.图片来源：维基百科该名患儿表现为头皮层状剥脱，但无炎症表现，头发呈现灰暗、无光泽、脱色外观，被覆少许断裂和削短的头发，毛干周围围绕丘疹样病变。猜猜看是什么诊断？图片来源：美国疾病预防和控制中心（CDC）答案揭晓：头癣头癣是一种可发生于任何年龄的头皮瘙痒性真菌感染，最常见于儿童。典型受累区域呈现斑秃、圆形、鳞片状红色或炎症表现。患者表现为低度发热、颈部淋巴结肿大以及脓疮（秃疮癣）。头癣感染具有传染性，很容易通过直接接触感染者身体起癣部位、触碰感染者使用过的个人物品（如梳子、帽子、衣饰）以及宠物（尤其是猫）进行传播。常通过临床表现做出诊断，确诊需使用伍德灯检查和 / 或培养的方法。治疗头癣最好使用口服药物（如灰黄霉素、特比萘芬、伊曲康唑），因为局部用药易快速被擦掉；治疗后头癣易复发；治疗过程中还需对家庭成员接触者和宠物进行评估与治疗。该病较少见于青春期后。3.图片来源：维基共享资源患儿右手手掌出现疱疹，疱疹周围有炎性红晕，疱疹通常呈现椭圆形，病变长轴沿着皮肤线（顶部中心）。请问这种皮损的病毒学病因是什么？图片来源：维基共享资源答案揭晓：手足口病手足口病是由肠道病毒属引起的一种急性病毒感染性疾病，多数病例感染病原体为柯萨奇病毒 A 16型，其次是 5 型和 10 型；另外，还有肠道病毒 71 型也与手足口病爆发有关。手足口病通常见于不足 5 岁的幼儿，成人也可发病。患者症状 / 体征包括皮疹、口腔内（疱疹性咽峡炎）和口周疱疹或溃疡、发热。传播途径通过人和人直接接触、空气传播或接触感染物体 / 表面。可在感染者唾液、痰、鼻涕、疱液和粪便中发现脱落的病毒颗粒。可通过患者临床表现进行诊断，必要时经过咽拭子或粪便培养进行确诊。目前没有特效治疗方法，对症支持治疗方法包括非处方止痛药 / 退烧药（不要给儿童服用阿司匹林）、漱口药或喷雾剂。4.图片来源：维基共享资源通过图片所示舌黏膜表现，推测患者病因是什么？图片来源：Medscape 药品与疾病专栏答案揭晓：猩红热（“草莓舌”）猩红热是由甲组乙型溶血性链球菌（GABHS）感染、释放三种致红疹性外毒素的一种导致的疾病。通常发病年龄为 5-12 岁。患儿首发皮疹出现在颈部和胸部，皮疹有“砂纸感”，然后皮疹遍及全身，持续一周或更长时间；诊断时皮疹质地较外观更具确诊意义。其他症状 / 体征包括发热、咽炎、寒战、呕吐和腹痛；典型体征如“草莓舌”，呈现白色舌苔脱落，舌色鲜红，舌乳头红肿突出，状似红白相间的草莓样外观；经常可见患者手掌脱皮，在感染与急性发疹之后恢复期出现，呈自限性过程。咽喉拭子培养常为 GABHS 阴性，所以往往通过患者临床表现进行诊断，使用抗生素治疗。治疗猩红热的关键点在于，如果没有治疗彻底，将有 3% 的患者进展为风湿热。5.图片来源：维基共享资源细菌性结膜炎是一种儿童常见的由细菌感染引起的传染性眼病。特征性体征包括巩膜充血、周围皮肤发红伴有粘液或脓液流液。虽然抗生素治疗可减少并发症以及快速缓解症状，但大多数病例可自限性好转。儿童患细菌性结膜炎多为流感嗜血杆菌或肺炎链球菌引起的；其中，流感嗜血杆菌性结膜炎易在学校和家庭中传播感染，该病与并发上呼吸道感染和中耳炎相关联。该病通常根据临床表现进行诊断。大多数情况下，细菌性结膜炎可使用经验性抗生素局部用药治疗。6.图片来源：美国 CDC根据图片所示病例全身皮肤表现，皮疹从患儿脸、胸和背部始发，请问可能的病因是什么？图片来源：维基百科答案揭晓：水痘水痘是由水痘 - 带状疱疹病毒（VZV）感染导致的一种具有高度传染性的疾病，引起患者发热、不适、皮肤瘙痒、充满疱液的水疱样皮疹，水疱最终结痂。水痘易从感染者向没有接种疫苗免疫或之前从未感染过的人传播，通过直接接触患者体表皮肤水疱中的病毒颗粒或感染者咳嗽、打喷嚏时播散的呼吸道病毒颗粒而传染他人。受感染者在皮疹出现前 1-2 天直至所有皮疹全部结痂均具有传染性，通常病程为 6 天。可根据患者临床表现进行诊断，也可经过聚合酶链式反应（PCR）（皮损处获取 VZV 病毒分离株）进行确诊。治疗方法常为对症支持治疗。预防水痘的最佳方式就是进行免疫接种，目前对 12-15 个月大的幼儿常规接种疫苗，4-6 岁时补种强化针。自水痘疫苗问世以来，该病的发病率显著下降。7.图片来源：美国 CDC该例患儿除了表现咳嗽、鼻炎和结膜炎外，还呈现全身弥漫性皮疹，其父母不信任疫苗接种预防疾病的作用。据此，该例患儿可疑病因是什么？图片来源：Russell W. Steele 博士答案揭晓：麻疹麻疹是通过接触感染者以及患者咳嗽、打喷嚏进行播散，具有高度传染性的一种呼吸道疾病。麻疹病毒在空气中或物品表面可存活并具有传染性长达 2 个小时。病毒暴露后，感染潜伏期为 7-14 天；之后患者进展为出现前驱症状高热（往往 >104°F），伴经典三联征如咳嗽、鼻炎、结膜炎；几天后，腮腺导管或软腭处口腔颊黏膜可见麻疹黏膜斑（Koplik 斑）。实验室确诊方法包括检测麻疹特异性免疫球蛋白（Ig）M 抗体，以及使用实时 PCR 检测麻疹 RNA。治疗方法主要为对症支持治疗。在美国，普及推广麻疹疫苗接种已使该病发病率下降了超过 99%。然而，麻疹仍是全球范围内幼儿发生死亡的主要原因之一，仅次于侵袭性脑炎和肺炎。8.图片来源：美国 CDC一男童主诉面部肿胀和咀嚼疼痛，发热体温 101.1°F，从未接种过腮腺炎疫苗，那么治疗腮腺炎的方法是什么？图片来源：美国 CDC/Heinz F. Eichenwald 博士答案：目前尚没有针对腮腺炎的特效治疗。腮腺炎是一种相对温和的病毒性传染病，由于美国已普及常规疫苗接种，所以现在美国境内腮腺炎病例已较为罕见。多数感染患者相对无明显症状，出现的症状 / 体征包括为期几天的肌肉酸痛、头痛、发热、全身乏力和厌食，同时伴有双侧腮腺肿胀。严重并发症是非常罕见的，但在疫苗研制出来并普及常规接种之前，腮腺炎是儿童致聋的首要原因；有时候腮腺炎偶尔也可以引起病毒性脑膜炎和脑炎。腮腺炎诊断常依据临床表现，治疗方法主要为对症支持治疗。需要注意的是，现如今大多数寄生虫病例并非由腮腺炎病毒引起的，所以诊断该病时要注意鉴别诊断。9.图片来源：Medscape 药品与疾病专栏该名患儿表现为双侧脸颊皮疹，应怀疑什么疾病？图片来源：维基共享资源答案揭晓：第五病（传染性红斑）第五病是由细小病毒 B19 感染引起的一种轻度、自限性疾病。患者最初症状常无特异性（如发热、头痛、流涕）；几天后，多数患者会进展呈现特征性“拍红性面颊”样面部皮疹；随后出现全身泛发性皮疹偶伴瘙痒。患者感染后常在 4-14 天内发病，但约有 20% 的感染者可无症状。细小病毒 B19 可通过感染者咳嗽或打喷嚏经呼吸道分泌物播散传染。该病常依据临床表现做出诊断，确诊可用方法包括 IgM 抗体检测、斑点杂交、PCR 和环介导等温扩增技术。孕妇感染可导致胎儿水肿和胎儿死亡。因此，应告知怀孕妇女和老师警惕来自感染儿童的病毒暴露风险。细小病毒 B19 也可能导致镰状细胞病患者发生再生障碍危象和其他血红蛋白病，引起免疫缺陷患者慢性贫血。10.图片来源：维基共享资源患儿表现如上图所示的皮疹，应考虑什么诊断？图片来源：维基共享资源答案揭晓：脓疱疮脓疱疮是一种急性、高度传染性的表皮革兰阳性细菌感染。非大疱性脓疱疮在儿童群体中最为常见的一种皮肤感染性疾病，在儿童门诊中约占所有皮肤疾病的 10%。皮损倾向于影响患儿面部或四肢，易同咬伤、割伤、擦伤、其他创伤或疾病（如水痘）相混淆。非大疱性脓疱疮病原体为金黄色葡萄球菌（80％）、GABHS（10 ％）或两者混合感染（10％）。大多数感染开始为链球菌感染，但随着时间的推移可能取代为葡萄球菌感染。大疱性脓疱疮几乎都是由金黄色葡萄球菌引起的，与葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征相关。通常根据临床表现进行诊断，细菌培养和药敏试验对诊断可能有所帮助。治疗方法包括外用或口服抗生素、局部伤口护理和对症支持治疗。11.图片来源：Russell W. Steele 博士提供婴儿表现为强烈瘙痒性皮疹累及躯干和指蹼，父母在他们的指蹼处也表现出类似的皮疹。该例患儿应考虑什么诊断？图示为结节样疥疮，图片由 Kenneth E. Greer 博士提供答案揭晓：疥疮疥疮是由节肢动物疥螨引起的一种慢性传染性皮肤病，常见于儿童人群。可通过与感染者长时间的直接接触传染，较少见于通过污染物间接传播。主要症状包括皮疹和剧烈瘙痒，是由于疥螨寄生于皮肤较薄而柔软的部位，在皮下开凿一条与体表平行迂曲的隧道并产卵刺激所导致的。诊断常依据临床表现，可通过显微镜镜检识别疥螨及其虫卵 / 粪便排泄物进行确诊。治疗方法包括外用驱虫剂和对症支持治疗。为了防止再感染，即使所有家庭成员和密切接触者没有出现症状，也都应接受治疗。所有床单和衣物均应洗涤干净以祛除虫卵和疥螨。由于虫体离开宿主后可存活2-3 天，所以不能洗涤的物品应保存在密封的塑料袋内 3 天。12.图片来源：美国 CDC各种呼吸系统疾病在教室内也屡见不鲜。百日咳就是其中一种极具传染性的呼吸系统疾病，由百日咳博德特氏菌感染导致，通过吸入感染者咳嗽或打喷嚏传播出来的细菌进行传染。患者感染后最早 7-10 天、最迟 6 周可出现症状 / 体征。最初症状表现为轻微咳嗽和流涕，持续 1-2 周时间；患者通常并不发热或偶有低热。在经历了上呼吸道疾病这一阶段后，开始出现严重阵发性快咳，伴有高音调的鸡鸣样吼声，偶发咳嗽后呕吐。上述重症表现可持续长达 10 周多时间。通常根据临床表现对患者进行诊断，经过鼻咽分泌物实验室化验科确诊百日咳感染。尽早使用抗生素治疗对缓解症状 / 体征和防止进一步播散具有十分重要的意义。对患儿应进行密切监控，特别是婴幼儿，警惕呼吸衰竭和并发症。13.图片由 Russell W. Steele 博士提供流行性脑脊髓膜炎是由脑膜炎奈瑟菌感染导致的一种脑膜炎疾病，常呈现特征性紫癜样皮疹外观。人际间传播主要通过呼吸道飞沫，多数往往为无症状携带者；一般细菌暴露感染后 3-7 天内可迅速出现细菌性脑膜炎症状。脑膜炎患儿通常呈现急性病容，表现发热、昏睡和头痛；其他症状 / 体征包括恶心、呕吐、颈项强直、畏光和精神状态的改变。诊断方法包括腰椎穿刺检查脑脊液（CSF）、CSF 和血液培养、凝集试验以及 PCR 检测。流行性脑脊髓膜炎是一种急症疾病，需应用抗生素治疗；若未及时治疗可导致 50% 患儿发生死亡；即使治疗及时，也存在 5-10％的死亡率。目前，有三类疫苗可用于该病预防。14.图片来源：维基共享资源GABHS 菌是细菌性咽炎的最常见病因。虽然任何年龄段都能发病，但最常见于 5-15 岁年龄段的孩子。患者常在接触到感染者鼻腔分泌物或唾液后 2-5 天突发症状 / 体征，症状 / 体征可轻可重，包括喉咙痛、发热、咽红偶伴分泌物、恶心和全身乏力等。诊断可通过快速链球菌化验检测和咽拭子培养。GABHS 的快速抗原检测试验结果阳性具有确诊意义，该方法特异性为 98-99％（存在 1-2% 假阳性结果），敏感性只有 70％（即 30％的假阴性结果）。因此，对于检验结果阴性患者有必要行进一步培养检查。图片来源：美国 CDC/Heinz F. Eichenwald 博士需要注意的是，口咽部发红和软腭瘀斑水肿与链球菌性咽炎有关。≥3 岁儿童出现此类咽炎时最值得关注的，就是未经治疗的 GABHS 咽炎可以随后导致风湿热。＜3 岁幼儿罕见 GABHS 感染，因为这部分人群几乎没有此类细菌的黏膜受体。为了预防发生风湿热的后遗症，应在得到感染阳性诊断结果 9 天内给予抗生素治疗；对症支持措施有助于缓解症状。15.图片来源：维基共享资源上图所示为一名儿童上幼儿园前在接受季节性流感疫苗鼻雾接种。人际间传播流感是通过呼吸道飞沫进行传染的，该病可传染距离可达约 6 英尺；此外，还可通过接触经感染者呼吸道飞沫污染的物品表面间接传染流感。通常感染后 1-7 天可出现症状 / 体征（常在 2-3 天），如突发的发热、咳嗽、咽炎、肌痛、头痛和全身乏力，还常出现呕吐和腹泻。诊断常依据患者临床表现，一般患者在数天后病情恢复，但有些人可能会进展出现并发症（如支气管炎、肺炎、中耳炎和鼻窦炎）。因此，对患者的治疗往往为对症支持处理，对重症或有并发症的流感病例予以抗病毒药物治疗。预防本病的最佳方法是每年 9 月或 10 月进行疫苗接种，这个时期恰好为学校每学年开学后不久。所有孩子都应该每年按时接种该疫苗预防流感。
