曲华毅

患者怎样拍摄清晰的影像学片子北京大学人民医院骨肿瘤科曲华毅随着网络的应用，现在很多的患者选择在网上选择医生就诊，因此需要将患者的影像学资料上传给医生。影像学资料中有很多细微的结构在诊断过程中非常有价值，因此医生需要清晰的影像学资料作出正确的诊断。因此，患者上传资料的清晰程度非常重要。首先，拍摄一张好的影像学片子，要分辨片子的正反面，主要有以下几点。1.一般的影像学资料都有患者名字的拼音，可以通过寻找患者自己名字的拼音来判断片子的上下和左右。2. X光片通常有标记左右侧的字母“L”、“R”，可以观察这两个字母的方向判断。3. CT或者MRI一般会有医院的名称拼音标记，可以通过片子上的文字来判断正反。拍摄方法的选择主要有以下两种。使用电脑的白色屏幕。打开电脑，新建一个白板幻灯片，点击放映，使显示器的背景为单一的白色。用透明胶带将影像片子固定在显示器上，使要拍摄的部分全部在白色背景内。逐一将一张片子拍成几张照片后上传。以窗户玻璃为背景，选择阳光充足的天气，找一间有阳光照进来的屋子，关掉屋里的灯以避免反光，用透明胶带把要拍摄的片子固定在窗户玻璃上，用准备好的相机或者手机从正面直接拍摄。最后，使用手机拍摄的图片，要使用原图上传。

   保留关节的髋关节前脱位技术治疗股骨头颈肿瘤北京大学人民医院骨肿瘤科 曲华毅髋关节前脱位技术是一种比较常用的处理髋关节病变的手术方式。有文献报道其有良好 的安全性，因为该手术方式保留了股骨头最主要的供血血管-旋股内侧动脉，因此术后发生 股骨头坏死的几率非常低。同时该方法可以充分显露股骨头颈部及髋臼，有利于病灶的清除。 最常采用的髋关节前脱位技术包括进行大粗隆截骨的髋关节前脱位技术。其手术操作步骤如 下: 选择髋关节外侧切口，切口平大粗隆前侧，避免过于靠后，同时切口近端延伸至髂 前上棘近端几厘米以充分显露臀肌，便于向前方翻开大粗隆。 切开深筋膜，沿臀大肌前方分离， (Gibson approach).保持伸髋屈膝位有利于保持臀 中肌的松弛，便于分离。 保留滑囊。 大粗隆截骨，截骨后将臀小肌纤维和臀中肌纤维一同翻向前方，臀小肌纤维附着于  大粗隆前方，需要进行分离Z 形切开关节囊。 屈曲外旋髋关节脱位 于股骨头侧切断小凹韧带 病灶清除术。 髋关节复位 大粗隆使用空心拉力螺钉固定。 •采用带血官蒂的髂骨进行骨缺损的重建，可以保证重建后的股骨头可以有双重血供: 保留的旋股内侧动脉和股外侧动脉升支供应，降低了术后股骨头坏死的几率。

保留股骨头的股骨头颈部良性、侵袭性肿瘤的治疗北京大学人民医院骨肿瘤科 曲华毅股骨头颈部最常见的肿瘤包括软骨母细胞瘤、骨巨细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿、纤维异样 增殖症等。对这些肿瘤而言，最常采用的治疗方案为病灶刮除、植骨或者骨水泥填充术。股 骨头颈部的肿瘤因为位置深、结构相对比较复杂、不容易充分显露，因此如果肿瘤侵犯范围 广泛时，采用病灶刮除时肿瘤的局部复发率可以达到 30-50%左右，全髋关节置换或者采用 肿瘤性假体进行置换是以往比较常用的手术方式。骨巨细胞瘤患者、动脉瘤样骨囊肿患者发 病年龄多较轻，如果进行关节置换将严重影响患者以后的生活。因此如果有既可以将肿瘤彻 底刮除而又可以保留髋关节的手术方式，将极大的改善患者的功能，并减少远期再次进行置 换等问题。髋关节前脱位技术是一种比较常用的处理髋关节病变的手术方式。有文献报道其有良好 的安全性，因为该手术方式保留了股骨头最主要的供血血管-旋股内侧动脉，因此术后发生 股骨头坏死的几率非常低。同时该方法可以充分显露股骨头颈部及髋臼，有利于病灶的清除。 文献上有多种方法可进行髋关节前脱位。可以采用 SP 切口或者采用大粗隆截骨的外侧切口 进行。对股骨头颈部常见的骨巨细胞瘤及动脉瘤样骨囊肿而言，病灶刮除后，需要对周围的肿 瘤残腔进行彻底的灭活，以减少肿瘤的复发。常用的灭活方法包括液氮、电刀烧灼等。经过 这些处理后，会对残腔周围的血运造成明显的影响。而股骨头为最常见的发生骨坏死的部位， 因此如何减少术后股骨头坏死的几率也是保留髋关节手术需要解决的问题。文献中采用的方法包括单纯髂骨植骨、腓骨移植结合自体骨或者异体骨填充等方法。这 些方法的主要问题是残腔灭活后血运减少，因此存在术后血运重建的问题及远期发生股骨头 坏死的问题。 采用旋股外侧动脉升支供血的带血管蒂的髂骨移植为治疗股骨头坏死的常用方法。近年来， 对股骨头颈部的肿瘤，我们已经逐渐摒弃了关节置换的方法，而采用髋关节前脱位技术清除 肿瘤，然后采用带血管蒂的髂骨移植的方法重建股骨头颈部肿瘤病灶刮除后形成的骨缺损。 该治疗方案的优点包括:1、采用髋关节前脱位可以充分显露病灶，满足在直视下彻底刮除 病灶，并对残腔进行灭活，降低肿瘤的复发率。2、可以有效的保留旋股内侧动脉，减少股 骨头坏死的几率。3、采用带血管蒂的髂骨移植，可以有效的促进愈合，减少远期股骨头坏 死的几率。4、减少关节置换带来的相关并发症及需要多次置换的问题。股骨头颈部巨大骨巨细胞瘤，采用髋关节前脱位病灶刮除、髂骨带血管蒂移植术后。术后半 年可见植骨愈合良好，股骨头颈部外形修复。患者术后可正常走、跑、跳活动。

骨巨细胞瘤的好发年龄为20岁-45岁，常见于长骨的骨端。桡骨远端是骨巨细胞瘤第三位常见的发生部位，仅次于股骨远端及胫骨近端，约占所有骨巨细胞瘤患者的10%左右。桡骨远端骨巨细胞瘤如果局限于骨内，并且周围骨质残留较多，一般采用病灶刮除，残腔处理及骨水泥或者植骨填充的方式治疗，以最大限度的保留腕关节的功能。但桡骨骨骼相对其他部位如股骨远端及胫骨近端而言比较细小，因此容易出现骨皮质破坏及软组织肿块，影像学上表现为Campanacci III级。有研究表明，桡骨骨巨细胞瘤本身和其他部位骨巨细胞瘤相比，容易发生术后复发及肺转移，因此有作者在刮除还是肿瘤瘤段切除治疗桡骨远端骨巨细胞瘤时更倾向于后者。于病变累及广泛的患者，因为周围重要组织较多，手术操作的视野会受到限制，容易造成局部肿瘤残留，术后复发率高，进行病灶刮除有时需要去除部分相对正常的骨质，因此手术会造成残留骨质不足，导致术后桡腕关节或者下尺桡关节不稳定，影响腕关节的术后功能。因此对于累及范围比较广泛的桡骨远端骨巨细胞瘤，肿瘤瘤段切除也是比较常用的手术方式。北京大学人民医院骨肿瘤科曲华毅桡骨远端肿瘤切除的最主要目的为尽量减少肿瘤复发，同时选择合适的重建方式使患者获得持久而良好的腕关节功能。文献报道的桡骨远端肿瘤切除、缺损的重建材料的选择有多种，最常用的方法为带血管蒂或者不带血管蒂的腓骨移植，异体骨移植。其他方法包括缺损型假体移植，尺骨移位重建，及大块髂骨移植等。这些手术方式各有其优缺点。上述各种移植材料移植后可以归结为两种主要的重建方式，即腕关节成形术和腕关节融合术。因为腕关节远端肿瘤比较少见，文献上并没有大宗的病例报道，因此采用腕关节融合的方式使患者获得一个稳定有力的腕关节还是采用腕关节成型术使患者获得有活动功能的腕关节让患者更受益，现有的文献并没有确定的结论。采用腕关节融合的方式进行重建患者可以获得较好的握力和较好的腕关节稳定性，但是采用腕关节成形术可以使患者获得有活动能力的腕关节。文献中各种方法的结果有一定的差异，各种方法之间的优劣有待进一步评价。我们的研究结果表明，桡骨远端肿瘤整块切除，采用游离腓骨移植是一种有效的治疗桡骨远端Campanacci III级骨巨细胞瘤的手段。腕关节成形术和腕关节融合术两者术后均可获得满意的功能。腕关节融合术和腕关节成型术相比，在前臂的旋转及握力方面更有优势，同时在总体的功能学评分方面要优于腕关节成形术。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

长骨中段骨肿瘤切除后形成大段骨缺损，术后重建困难。中段骨缺损有多种重建方式，包括中段假体、异体骨、自体骨灭活、诱导膜技术、腓骨移植重建等，各种方法各有其利弊。异体骨结合带血管蒂的腓骨移植是现在比较常用治疗中段骨缺损的方法，但是其应用受到异体骨保存条件、抗原性及带血管腓骨移植技术的限制。自体骨灭活后可以保留骨的外形，同时保留了诱导骨生长的蛋白活性，有利于骨的愈合，同时其使用不收保存条件及来源的限制，因此在亚洲国家广泛采用。我中心长期采用20%的高渗盐水62°恒温水浴30分钟对长骨中段骨肿瘤进行灭活，然后回植重建治疗骨肿瘤，临床结果证明，该方法为可以有效的对肿瘤细胞进行灭活，同时又可以保留骨的强度和诱导成骨能力，是一种有效的长骨中段肿瘤切除后修复手段。北京大学人民医院骨肿瘤科曲华毅 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

婴幼儿纤维肉瘤是一种非常少见的恶性肿瘤，其发生于婴幼儿，但是很少出现转移。几乎所有的患儿均为1岁以内，大约36-80%的患者为先天性疾病，即出生时就有纤维肉瘤。该肿瘤好发于肢体的远端，肿瘤可以比较表浅，也可以位于深部。多数表现为生长迅速的孤立性肿块，甚至长得很大，以至于大的和患儿的身体不成比例。肿瘤表面可以出现发红甚至破溃。婴幼儿纤维肉瘤有比较特殊的染色体畸形，T（12；15）(p13;q25)。婴幼儿纤维肉瘤预后较好，总体转移率小于5%。但是部分患者可以出现局部复发。文献报道有患者甚至切除不完全也不会复发，甚至有自发消退的病例。对于复发的病例或者手术切除不完全的患者可以使用VAC方案化疗。北京大学人民医院骨肿瘤科曲华毅 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

复查是骨和软组织肿瘤治疗过程中最重要的内容之一，关乎患者的治疗效果及预后。规律而完整的复查可以明确肿瘤的治疗情况，提高治疗效果，避免出现截肢等灾难性的后果。北京大学人民医院骨肿瘤科曲华毅高度恶性骨和软组织肿瘤术后需要每2-3个月进行一次复查，持续3年；然后每半年复查一次，持续2-3年；随后需要每年进行复查。复查的主要内容包括手术局部的X线检查，增强CT或者MRI检查，局部B超检查;同时需要进行肺部检查以明确有无转移。骨肿瘤患者每年需要进行全身骨扫描检查以明确有无多发骨病变。每次复查的同时需要进行血常规、生化的实验室检查。前后对比的影像学检查至关重要，因此建议每次进行相同内容的检查以利于判断肿瘤有无复发。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

2013年，美国FDA批准安进（Amgen）公司生产的Xgeva（denosumab，狄诺塞麦）用于治疗成人和某些青少年的复发及难治性骨巨细胞瘤。北京大学人民医院骨肿瘤科曲华毅 Xgeva最早于2010年在美国获得批准，用于实体瘤骨转移患者，防止患者出现骨骼相关事件，2011年在欧洲也获准用于同一适应症。FDA在批准其用于骨巨细胞瘤治疗之前的一项二期临床试验表明：对169例患者进行的平均10个月的随访结果表明163例患者疾病无明显进展。另一项二期临床试验表明：100例治疗的如果采用手术治疗可能会造成严重伤残的患者中，74%的患者避免的手术治疗，26例进行手术的患者中，16例患者术后伤残较术前预计明显减轻。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

一、冷冻治疗北京大学人民医院骨肿瘤科曲华毅冷冻治疗的目的是通过低温冻伤诱导组织坏死，杀灭肿瘤组织。使用冷冻的方法治疗疾病最早可以追溯到古代埃及，采用冷敷的方法治疗炎症性疾病及复杂的颅骨损伤。随着1714年水银温度计的发明，人们可以精确的测量和记录温度，使冷冻治疗的交流和记录成为可能。肿瘤的冷冻治疗最早报道为1850年，Arnott使用冰盐复合物治疗乳腺癌及妇科肿瘤，观察到显著的麻醉作用、止血效果及延缓肿瘤生长的作用（34）。随后，冷冻治疗包括干冰、冷气喷射和液氮冷冻在神经外科、妇科、泌尿外科逐渐开展起来。1964年，Marcove首先将冷冻治疗应用于骨的病变。患者为48岁肱骨近端肺癌转移患者，经过4000拉德放疗后患者疼痛无明显减轻，随后患者进行了病灶刮除液氮冷冻治疗，术后患者疼痛症状明显减轻。随后Marcove等使用冷冻治疗对转移癌、良性侵袭性骨肿瘤、低度恶性骨肿瘤进行了广泛而深入的研究（35,36,37,38），并初步确立了液氮冷冻治疗的具体操作方法。骨巨细胞瘤早期单纯手术治疗效果并不满意，研究报道术后肿瘤复发率为40-55%（39,40）。1973年Marcove在对其他肿瘤治疗的基础上，报道了对骨巨细胞瘤病灶刮除后进行冷冻治疗研究的结果（35）。该方法采用大切口，彻底刮除病灶、然后使用双腔套管或者使用漏斗直接倾注液氮，使用热电偶检测瘤腔及周围组织的温度，以达到精确控制冷冻温度的目的。1978年，Marcove等采用大切口、充分开窗、彻底刮除病灶及反复冷冻至-20°以下的方法，对52例骨巨细胞瘤进行治疗，平均随访43个月，总体肿瘤复发率为23%（41）。1999年，Malawer MM对102例患者进行病灶彻底刮除、高速磨钻打磨残腔、液氮冷冻治疗，肿瘤腔灭活后，使用自体骨或者异体骨、骨水泥填充进行重建，复发率为6.9%（42）。Veth等1999年报道对302例患者进行治疗，其中包括43例采用冷冻治疗的骨巨细胞瘤患者，经过最短2年的随访，8例（18.6%）患者出现局部复发（43）。2009年，Abdelrahman报道了28例膝关节周围骨巨细胞瘤患者使用肿瘤刮除，高速磨钻处理残腔、冷冻治疗、打压植骨结合骨水泥填充治疗，复发率为4%（1/28）（44）。根据1978年Marcove对冷冻治疗的描述，骨巨细胞瘤的冷冻治疗应遵循如下步骤：①充分显露瘤腔。②彻底充分刮除肿瘤并反复打磨残腔。③牵开并保护好周围软组织。④液氮冷冻治疗瘤腔。⑤术后瘤腔填充及内固定。⑥冷冻治疗后，要对骨骼进行保护，避免发生骨折。肢体的肿瘤最好在止血带下操作，以减少出血及血液循环导致冷冻效果的降低。随着冷冻治疗的发展，对冷冻治疗的原理和基础研究逐渐得到发展。研究表明，快速冷冻和缓慢复温可以导致组织破坏，杀灭肿瘤细胞。采用液氮快速冷冻和缓慢复温可以导致细胞内冰晶形成，导致细胞膜破裂引起细胞死亡（45）。冷冻治疗的原理可以总结为以下5部分：1、温度冲击；2、电解质改变；3、细胞内冰晶形成及细胞膜破裂；4、细胞蛋白质的变性；5、微循环改变（46,47）。研究表明反复快速冷冻和缓慢复温3个循环后可以增加外科边界达2cm，其治疗效果相当于边缘切除（48）。冷冻治疗后，诱导坏死的骨组织可以缓慢愈合并且出现新骨的形成，最终完成塑形过程（49）。冷冻治疗时注意对周围组织的保护。直接倒入液氮时要避免液氮溢出瘤腔导致周围软组织的损伤。使用液氮冷冻治疗的术后并发症报道自12%-50%不等，包括术后骨折，皮肤坏死，一过性神经麻痹，感染等（36，48,50）。在进行冷冻治疗后可以采用骨水泥填充或者内固定及外固定措施降低骨折的发生率，而早期报道的冷冻治疗后骨折并发症较高主要为没有进行骨水泥填充或者内固定所致（35）。过邦辅等于1977年将冷冻治疗处理骨巨细胞瘤引进国内（51）。国内报道使用冷冻治疗的大宗病例为柳荫等2007年报道了116肢体骨巨细胞瘤患者采取病灶刮除治疗，其中71例患者采用液氮冷冻治疗结合植骨内固定，另外46例病灶刮除后采用电刀烧灼苯酚灭活和骨水泥填充。术后随访分别为72.5和62.8个月，两组的复发率为5.6%和4.4%。研究表明冷冻治疗和苯酚灭活均为骨巨细胞瘤有效的灭活方法（52）。郭士方等1999年报道采用冷冻治疗的方法治疗48例肢体骨巨细胞瘤患者，经过平均54个月的随访，局部复发率为12.5%（53）。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

单纯性骨囊肿是一种儿童比较常见的类肿瘤疾患，年发生率为百万分之三左右，发生率和骨肉瘤类似。好发于长骨的干骺端，尤其以肱骨近端和股骨近端多见。单纯性骨囊肿在X线片上表现为干骺端溶骨性病变，多表现为卵圆形，可以出现膨胀性改变，但多数骨皮质连续，没有软组织肿块。因为其发病年龄多为活动量较大儿童和青少年，因此出现病理性骨折的情况不少见。北京大学人民医院骨肿瘤科曲华毅单纯性骨囊肿的发病机制并不清楚。文献报道病变的发生和静脉回流及淋巴回流障碍导致的骨质过度吸收有关。也有研究表明，囊肿内的囊液中含有前列环素、白介素1、6及肿瘤坏死因子等炎性介质，提示病变的发生和炎症有关。单纯性骨囊肿有多种治疗方法，但是因为总体发病率低，不同的治疗中心采用的方法并不一致，各种方法之间缺乏直接的对比疗效评价。对于相对静止的病变可以观察，不需要特殊治疗。其他的治疗方法包括激素注射，自体骨髓血注射，局部减压，病灶刮除结合植骨填充等。部分单纯性骨囊肿可以采用激素注射的方法治疗，提示病变的发展和炎症有关。单纯性骨囊肿也可以采用内引流的方法治疗，例如光滑的克氏针或者髓内针治疗，这为静脉及淋巴回流受阻理论提供了证据。另一种治疗方法为最常用的肿瘤囊壁刮除、植骨术，该方案可以提供成骨基质，促进成骨修复。临床上常用的方法通常为各种方法的结合，如植骨填充结合内引流术。激素注射结合异体骨或者人工骨填充术。文献当中，使用各种方法治疗单纯性骨囊肿的术后复发率报道为20-80%左右。病灶刮除、残腔灭活结合植骨填充和单纯病灶刮除、植骨填充相比，可以更好的控制病变的复发，有文献报道两者的术后复发率分别为15%和39%，因此在病灶清除之后要使用物理或者化学的方法处理残腔，降低术后复发率。自体骨髓注射也是一种简单有效的治疗单纯性骨囊肿的方法。单纯性骨囊肿术后的复发相关因素有多种。多数研究表明男性，年龄小的患者，病灶的位置靠近骨骺，较大的肿瘤体积，术前发生过病理性骨折的患者术后有着较高的复发率。病灶的术后评价体系主要为Neer 评价标准。根据术后病变范围的大小将术后的情况分为四种类型。囊肿愈合：术后囊肿内表现为修复的新生骨，没有残腔，或者存在小于1cm的静止的透亮残腔。愈合伴缺损：存在静止的、透亮残腔，直径小于骨骼直径的50%，皮质骨厚度足够坚强，没有骨折风险。持续性囊肿：透亮区大于骨骼直径的50%，伴有变薄的皮质骨，囊肿的直径持续观察无增长。复发性囊肿：原来无囊肿区域重新出现囊肿，或者残留的透亮区域尺寸增大。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

硬纤维瘤是一种侵袭性疾病，一般生长于深部软组织，特征为侵袭性生长，手术后容易局部复发，但不会发生转移。容易发生于青春期及育龄期女性腹壁。发生于腹壁的病变通常发生于经产妇。多数患者表现为无症状的局部肿胀。多数病变缓慢进展，研究表明肿瘤的复发和肿瘤切除的边界没有明显的相关性。北京大学人民医院骨肿瘤科曲华毅初次发现的硬纤维瘤如果症状不明显可以选择观察。50%左右的硬纤维瘤5年内疾病无明显进展。关键部位的硬纤维瘤可以进行手术切除的患者可以选择手术治疗。手术可能出现严重伤残的患者可以考虑进行药物治疗或者放疗。以氨甲喋呤及长春新碱及阿霉素为主的化疗方案也可采用。虽然cox2抑制剂及三苯氧胺等药物可以延缓病变的发展，但是总体反应率不高。酪氨酸激酶抑制剂格列卫、索坦及多吉美等药物治疗硬纤维瘤的效果仍在观察中。有研究表明，虽然硬纤维瘤的发展和怀孕有关系，但是多数硬纤维瘤的发展是可控的，并且产后部分会逐渐停止发展。因此有硬纤维瘤并不是怀孕的禁忌。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

病灶刮除磨钻处理后局部灭活的方法有多种，包括苯酚灭活、液氮冷冻、双氧水灭活、氯化锌烧灼、氩气刀烧灼、高渗盐水灭活等方法。各种灭活方法的效果报道不一。现阶段对肿瘤刮除术后灭活方法的效果并没有一致的认识，临床上各种方法的选择主要是根据术者的个人经验和习惯。本文主要对用于四肢骨巨细胞瘤病灶刮除后灭活方法的使用情况进行文献综述，对各种方法的优缺点评价分析，以了解常用的灭活方法的现状及治疗效果，尤其是复发情况进行综述，为临床上选择骨巨细胞瘤刮除后局部灭活方法提供参考。北京大学人民医院骨肿瘤科曲华毅 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

股骨近端转移瘤的常用的手术治疗方式多样，总体上分为两类：即以肿瘤切除、关节置换为主的重建方式以及以病灶刮除、骨水泥填充、内固定为主的手术方式。进行内固定手术和进行假体置换的患者手术操作时间无明显差别。因为多数肿瘤血供丰富，因此病灶刮除的患者术中出血量多于肿瘤整块切除的患者。而进行肿瘤瘤段切除的患者术中创面大，术后引流量多于病灶刮除的患者。但两者的总体出血量无明显差异。北京大学人民医院骨肿瘤科曲华毅 骨转移癌患者手术的主要目的是缓解疼痛和恢复功能。对下肢骨转移癌患者而言，手术应该采用有效而持久的手段，避免进行再次手术操作，并同时满足早期负重的要求。股骨近端承受的重量相当于体重的6倍，相比其他部位而言，在内固定方式的选择上，要使用足够强壮并且使用持久的重建方法。进行关节置换的患者术后MSTS93评分明显高于进行病灶刮除患者术后的评分，两者之间有显著性差异，表明肿瘤型关节假体在改善患者生活质量方面明显优于内固定组。并且随访过程中，进行病灶刮除的患者中有4例出现复发，而进行肿瘤瘤段切除的患者生存期内未出现肿瘤复发，因此，进行肿瘤瘤段切除的手术方式在控制肿瘤方面也优于病灶刮除的患者。国际上有研究表明，影响转移癌患者术后植入物寿命的最主要因素为患者的生存时间，并且随着时间的延长，使用内固定物的患者出现的失败率高于使用关节置换的患者。 进行病灶刮除的患者术后通常需要进行放疗控制局部病情，在增加了患者的治疗周期的同时，放疗导致骨折愈合缓慢，甚至不能愈合，采用DHS及髓内针和骨水泥填充的方式难以保证术后有效的负重，并且随着时间的延长可能会出现内固定失效的风险。对于股骨近端转移癌患者而言，为尽快恢复患者术后下肢的承重功能并且达到比较长时间的固定效果，肿瘤切除、肿瘤型关节置换术不论是丛肿瘤学还是功能学方面考虑都是一个非常好的选择。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

甲状旁腺功能亢进综合征临床上并不少见。临床工作中患者以多发骨破坏及泌尿系统结石为主要表现。该疾病因为其疾病表现主要为骨骼改变及血尿，因此通常在骨科或者泌尿外科就诊。因为该疾病存在比较大的学科交叉性，因此很多临床医师对其认识不足。该疾病的骨骼改变很有特点，主要表现为多发的骨破坏及长骨的骨膜下骨吸收而很少形成软组织肿块。指骨的骨外膜下骨吸收是其具有特征性的影像学表现。结合上述临床表现，如果患者有泌尿系统结石，要高度怀疑甲旁亢。颈部CT或者MRI检查可以明确有无增大的甲状旁腺。血PTH检查可以了解有无激素水平的升高。该疾病要注意和多发性骨髓瘤、转移癌及多发骨巨细胞瘤向鉴别。确诊后手术切除增生的甲状旁腺可以治愈该病。治疗过程中注意血钙水平的检测。北京大学人民医院骨肿瘤科曲华毅 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

软组织透明细胞肉瘤是一种常见于肢体深部软组织的恶性肿瘤，肿瘤通常发生于肌腱、腱鞘周围。青少年和年轻成人多见。90%以上的患者肿瘤中出现12号和22号染色体的易位。（t(12;22)(q13;q12)）。患者的预后和有无易位及易位的类型无关。北京大学人民医院骨肿瘤科曲华毅绝大多数患者的病变累及四肢，40%左右的患者出现在手足部位，肿瘤的位置一般较深，很少累及皮肤及皮下。发生于胃肠的患者通常累及小肠。肿瘤一般生长缓慢，半数的患者可以出现疼痛及触痛。约半数的患者出现淋巴结的转移比较多见。该病对化疗反应不佳，手术切除为主，边界阳性的患者可以进行放疗。进展期的患者可使用sorefenib或者sunitinib。有研究表明对BRAF突变型透明细胞肉瘤使用威罗菲尼vemurafenib有效。化疗方案可采用阿霉素、铂类及异环磷酰胺为主的方案。也有文献报道局部病灶内注射干扰素alpha有效。该病的总体预后和腺泡状软组织肉瘤患者相似，5年，10年，20年的生存率为67%，33%，10%左右。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

苯酚（phenol）也称为酚酸（phenolic acid）、石炭酸（carbolic acid），羟基苯，是最简单的酚类有机物，一种弱酸。常温下为一种无色晶体，有毒。研究表明，浓度为0.1-1%时可以抑制细菌的生长，浓度为1-3%时可以杀灭细菌，浓度为3-5%起到非选择性细胞毒性作用，浓度大于5%可以起到局部麻醉作用（54）。苯酚的处理肿瘤残腔的作用机制为其导致细胞蛋白变性坏死，引起细胞通透性增加及细胞结构破坏(55)。北京大学人民医院骨肿瘤科曲华毅苯酚用于骨肿瘤的局部灭活的浓度为5-95%不等。研究表明使用5%的苯酚可以达到和高浓度苯酚相似的治疗效果，具有良好的安全性，因此，5%的苯酚为比较常用的使用浓度（56,57）。增加温度并不能明显的增加其治疗效果，因此，并不推荐增加苯酚溶液的温度进行肿瘤残腔灭活，以免增加苯酚的吸收导致中毒。使用方法包括室温下瘤腔内直接灌注或者使用棉条或者纱布涂抹残腔。使用苯酚处理残腔之前要冲洗残腔，去掉组织碎屑及血凝块，以免影响处理效果。术中注意对周围的软组织的保护。为达到理想的治疗效果，使用苯酚涂抹至少要使用3次，苯酚的使用时间文献报道不一，从1分钟至6分钟不等。有研究表明使用苯酚需要6分钟才可以有效杀灭骨巨细胞瘤细胞（58）。灭活后需要使用生理盐水彻底洗净，以免长时间使用导致苯酚大量吸收导致心脏或者肝肾功能衰竭（56，59）。苯酚治疗骨肿瘤最早的报道为1910年。Bloodgood首先使用橡皮绷带（Esmarch's bandage）对患者肢体进行加压止血后，对包括骨巨细胞瘤在内的多种骨肿瘤进行病灶清除、纯石碳酸灭活，随后使用酒精或者蒸馏水进一步处理肿瘤残腔，然后使用骨蜡涂抹残腔，取得比较满意的手术效果（60）。骨巨细胞瘤刮除后使用苯酚处理残腔术后肿瘤的复发率为0-34%（59,60，61,62,63，63,64,65,66）。部分研究表明使用苯酚处理结合骨水泥填充术后肿瘤可以进一步降低术后复发率（67,68）。Capanna1985年报道了对69例骨巨细胞瘤病灶刮除结合植骨治疗，其中14例患者使用石碳酸灭活，1例患者出现局部复发（7%）。而55例未进行石碳酸灭活的患者中，26例患者出现复发（47%）（69）。Capanna于1990年进一步对骨巨细胞瘤局部治疗方法进行了报道，其中，280进行肿瘤刮除而没有进行辅助灭活措施的患者中，45%的患者出现局部复发，而采取病灶刮除进行苯酚灭活（n=147例）、液氮冷冻（n=20）及骨水泥填充的患者中（n=187例），出现局部复发的患者为17%。采用不同处理措施的组别之间复发率无明显差异（70）。采用苯酚灭活结合骨水泥填充的33例患者中，骨巨细胞瘤的复发率可以明显降低至3%。2008年，Knochentumoren1报道了384例次肢体骨巨细胞瘤的治疗，并进行了平均64.2个月的随访。306例次进行了囊内刮除术。其中103例进行单纯病灶刮除的患者中49%的患者出现了局部复发，102例进行刮除骨水泥填充的患者中33.3%出现了局部复发，进行病灶刮除、85%苯酚灭活、骨水泥填充的患者中，24.2%出现了局部复发。其中进行苯酚灭活与否两组之间没有明显统计学差异，而进行骨水泥填充与否两组之间有明显的统计学意义（71）。国内也有作者采用苯酚处理骨巨细胞瘤残腔。惠正广等及乙军等分别报道了对21例和19例患者骨巨细胞瘤刮除后采用苯酚灭活，术后复发率分别为9.5%和11.7%（72，73）。高博等2010年报道87例骨巨细胞瘤患者进行了病灶刮除，平均随访70.2个月。其中进行苯酚灭活，无水酒精灭活，50氯化锌灭活分别为22例，46例，19例，术后复发分别为6例，14例，3例，复发率为27%，30%，16%。经过统计学分析三组之间没有明显差异（74）。苯酚局部处理残腔术后并发症比较少见，主要为周围软组织的化学灼伤，因此手术中使用苯酚时要注意保护周围血管神经束及软组织（75,76）。文献表明使用苯酚处理残腔出现骨性关节炎、感染、骨折等并发症的几率明显低于液氮冷冻治疗（77），目前文献检索未见术后出现严重心肺或肝肾并发症的文献报道。使用苯酚的作为辅助残腔处理措施的最主要问题为造成污染及其潜在的致癌性。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

电流烧灼处理残腔的原理为通过电极尖端的高频高压电流与肌体接触时对组织进行加热，实现局部组织高温，杀灭残腔肿瘤。电流烧灼的方式有多种，包括普通高频电刀烧灼，氩气刀烧灼等。氩气刀产生的氩气离子可以将电极输出的凝血电流持续传递到电刀刀头周围，产生良好热效应，达到灭活的效果，因此在理论上，氩气刀较普通高频电刀更有优势。操作过程中，持续对肿瘤残腔进行烧灼，直至整个残腔出现明显的碳化。烧灼过程中的高温导致组织凝固，进一步引起组织汽化和碳化。北京大学人民医院骨肿瘤科曲华毅电刀烧灼处理肿瘤常作为妇科和腹部外科不可切除肿瘤或者转移性病灶的姑息性治疗手段（89,90）。高频电能引起组织燥化、凝固及收缩，进一步导致组织汽化和碳化（91,92）。术中如果结合氩气束使用效果可以明显增加。一般设置氩气刀的功率为100瓦，每个部位使用10秒钟以上，可以达到2.4mm的深度。使用电刀处理肿瘤残腔的优点在于其方便易行，避免了使用化学试剂可能造成的化学灼伤及系统性毒性的风险（93,94），也避免了使用液氮冷冻可能造成的软组织坏死及骨性关节炎等并发症（95,96）。Ofluoglu等对25例肢体骨巨细胞瘤病灶刮除，残腔高速磨钻打磨、120瓦特氩氦刀充分灼烧残腔联合90%的苯酚灭活治疗，然后对残腔进行骨水泥填充，术后平均随访34个月，1例患者出现复发（4%）（97），Lewis等对37例肢体骨巨细胞瘤进行病灶刮除，高速磨钻打磨，氩气刀烧灼处理残腔，直至残腔周围出现明显的碳化。氩气刀的功率设定为为100瓦，残腔使用骨水泥填充。术后平均随访为73.7个月，复发率为11% (98) 。Benevenia等于2012年报道了自1992年至2007年期间治疗的93例II期及III期的良性肿瘤进行病灶刮除，局部灭活，平均随访55个月，33例进行氩气刀烧灼处理残腔的患者中，15%出现局部复发，文章指出，使用氩氦刀在避免化学药物对局部及全身的毒性的同时，在统计学上可以获得和苯酚灭活无明显差异的肿瘤复发率、功能学结果及术后并发症结果（99）。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

隆突性皮肤纤维肉瘤(Dermatofibrosarcoma protuberans)系源于成纤维细胞或组织细胞，起源于真皮缓慢生长的肿瘤，以后在斑块上发生多数结节。病程缓慢持续进行，局部侵袭性明显，手术后容易复发。偶有广泛播散，但罕见转移。临床特征是：隆起的坚实性斑块或结节，皮面微凹，呈色褐或暗红色，周围皮肤为淡蓝红。北京大学人民医院骨肿瘤科曲华毅手术切除是主要治疗方法。手术切除的方式非常重要。手术边缘应距瘤区外深筋膜切除可减少复发率。临床上，即使做到广泛切除，患者复发率可达11%～50%。手术切除， 对于关键部位的病变，建议采用Mohs显微外科切除，该手术方式可以显著的降低肿瘤的复发率。隆突状皮纤维肉瘤有17号染色体和22号染色体的易位，导致PDGF表达水平的上调，临床上，应用格列卫可以有效的抑制肿瘤的发展。最近的一篇文献综述总结了74例使用格列卫治疗隆突状皮肤纤维肉瘤的患者中，出现疾病无进展的患者为48例（65%）。这74例患者主要为巨大肿瘤，手术难以切除或者手术切除可能造成严重伤残，或者出现复发以及转移的病例。因此临床上对于该部分患者可以首先尝试使用格列卫治疗。临床上，出现格列卫耐药的患者可换用舒尼替尼治疗，部分患者换药后依然可以反应良好。临床上使用格列卫的方法及计量有所不同。有的临床研究采用400mg/天，有的采用800mg/天。也有的临床研究采用400mg/天，然后逐渐加量至800mg/天。使用过程中注意观察其毒副作用。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

干骺端是原发性骨肿瘤的常见部位，但是长骨骨干及干骺端的原发骨肿瘤并不少见。对于该部分患者，在不违反肿瘤切除原则的条件下，如果保留患者肿瘤部位的临近关节，可以明显提高患者的肢体功能。长骨中段肿瘤切除后造成大段的骨缺损，术后通常采用中段的节段型假体、异体骨及自体瘤骨灭活、腓骨移植、骨搬运、诱导膜技术的方式进行处理。因为中段节段型假体术后可以早期恢复肢体的功能，但是中远期可能出现松动等问题，因此多用于转移癌、骨髓瘤等相对寿命短、需要术后早期恢复功能的患者。北京大学人民医院骨肿瘤科曲华毅生物型重建可以较好的保留患者中远期肢体功能，并且远期并发症发生率低，因此在临床上广泛被采用于治疗原发性恶性骨肿瘤。诱导膜是最近几年出现的新的治疗大段骨缺损的技术，手术分两期进行，一期切除肿瘤后进行固定，同时采用骨水泥填充骨缺损部位。6-8周切开骨水泥表面的包膜，取出骨水泥后，在包膜腔内植入自体松质骨。包膜内含有多种骨诱导因子和生长因子，可以促进骨的愈合。该方法主要应用于儿童和青少年患者。异体骨移植治疗中段骨缺损的文献比较多见，但是需要有适当的骨骼保存条件。异体骨移植有可能出现排异反应，并且愈合时间比较长，因此增加了术后因为机械性因素导致的再次手术及感染的问题。自体瘤骨灭活再植不存在排异反应，可以保留骨性结构的外形，和肿瘤切除术后形成的缺损相匹配，降低手术治疗费用等优势，同时保留了诱导骨生长的蛋白活性，因此比较适合进行肿瘤灭活再植。亚裔有珍视自体骨骼的传统，因此肿瘤骨灭活再植在亚洲国家如中国、日本和韩国等国家广泛采用。肿瘤骨灭活方式有多种，包括大剂量射线照射、高温煮沸、巴氏灭活、高渗盐水恒温水浴及液氮冷冻等，各种方法各有利弊。研究表明，上述几种方法均可有效的杀灭肿瘤细胞，但巴氏灭活方法对骨骼的机械性特性影响最小，其次为大剂量射线照射，高温煮沸的方法对骨骼的机械性特征影响最大。液氮冷冻治疗最早用于处理转移癌，现在广泛用于处理侵袭性原发肿瘤的残腔。但是采用液氮冷冻处理大段自体骨在温度骤升骤降时会导致骨段的破裂，导致骨的机械强度下降。肿瘤骨处理后灭活再植在我中心长期使用，我们采用的方法为：将需要灭活的肿瘤骨置于20%的高渗盐水中，62°恒温水浴30分钟。既往研究结果证实，62°恒温水浴30分钟可以有效的杀灭肿瘤细胞，而高渗盐水可以有效的保护灭活骨中蛋白质的成骨诱导活性。我中心既往的实验结果和长期临床研究结果证明，该方法对肿瘤细胞灭活彻底，既往使用该方法灭活的患者中未出现灭活骨相关肿瘤复发病例，同时又可以保留骨的强度和骨的诱导成骨能力，是一种有效的长骨中段肿瘤切除后修复手段。‍ 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

纤维异样增殖症是一种比较常见的良性骨病变。四肢病损常位于长骨的近端，多发于股骨、胫骨、腓骨，也可出现双侧受累者。颅骨和肋骨也比较多见。该疾病好发于青少年及年轻成人，发病早的患者骨的畸形通常比较严重。本病随着年龄的增长有一定的自愈倾向，目前的治疗主要为预防及治疗的畸形。严重的下肢畸形可以加重关节的损伤及腰骶部畸形，需要及早处理。二膦酸盐类药物治疗效果不明确。有研究表明二膦酸盐类药物对于骨质及患者症状的改善不明显。新药狄诺塞麦（denosumub）初步研究有一定的疗效，其最终效果尚需进一步观察。北京大学人民医院骨肿瘤科曲华毅部分研究认为怀孕后激素水平的变化可以加重骨病变的发展，因此建议女性患者病情稳定后在考虑生育。 该患者右侧股骨近端出现明显畸形，经截骨矫形后恢复正常。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器