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足底（跖）筋膜炎的机理及治疗的研究进展
1922年，Stiell[1]宣称“跟痛症是一种很少能有效治疗的病症。理由很简单，因为未能确切诊断其病因”。在1965年，Lapidus and Guidotti[2]提及跟痛症的治疗时仍然使用“跟痛症”一词，因为无法明确这一症状的确切病因。直至今日，虽然对于跟后疼痛原因已经比较清楚（跟腱炎、跟后滑囊炎，胫后肌及踇长屈肌肌腱炎），但对于跟骨结节前内侧突起深面疼痛的确切病因依旧没有定论。同济大学附属东方医院关节与骨病专科潘张翼1954年，Hicks[3]提出了里程碑式的“绞盘（起锚机）理论”（图1）， 提示跖筋膜炎是引起跟骨结节内测疼痛的重要因素。理论阐述了跖筋膜作为足底静态支持结构的重要性，并且由此解释了跖筋膜炎的部分发病机理。他将足弓比作连接杆，跖骨头比作绞盘，远端趾骨比作手柄。当手柄上抬（趾骨背伸）时，因为绞盘的存在，带动连接杆向远端延伸（足弓伸长，高度降低）。此时，连接于跖骨头与跟骨结节内侧缘的跖筋膜张力增加，并且牵引跟骨结节向远端移动，由此将足弓长度缩短、高度恢复。作为足弓稳定结构之一，跖筋膜在跟骨结节处及跖骨头处受力最集中，这也解释了为何临床上跖筋膜炎好发于此两处位置，同时也揭示了跖筋膜炎的病理力学，阐述了跖筋膜炎运动损伤修复与局部炎症共同存在但彼此分开的理论，提出了“网球跟”的概念。 但跖筋膜炎的病理力学依旧存在疑问（病程中跖筋膜的受力来源于弯曲、剪切或者压缩），同样对于跖筋膜炎的病理机制也并未达成共识，相关的研究需要进一步落实。跖筋膜炎的诱发因素包括过度的训练、肥胖、扁平足、各种原因引起的足踝背伸功能受限以及不合脚的鞋具[4]。跖筋膜炎治疗分为保守治疗及有创治疗。保守治疗跖筋膜炎治愈率可达85%-90%[5][6]。2010年美国足踝外科协会推荐的保守治疗方法包括体重的控制、NSAIDS药物、跖筋膜特殊拉伸训练以及矫形支具的佩戴。此外，近年来在临床广泛使用的包括体外震波治疗、肌内效布贴。足踝外科协会建议以上保守治疗至少持续6个月，基本能缓解大部分患者的症状[7]。体重控制对于正常足弓的个体，跖筋膜在站立情况下需要承受足弓负重的15%，这个数值在扁平足等足弓高度较低的个体更高[8][9]。行走时随着步态变化，足底跖屈肌腱及韧带共同参与足弓伸缩运动[10]。所以控制体重是减小跖筋膜应力行之有效的方法。NSAIDS类药物NSAIDS类药物临床上被广泛应用于跖筋膜炎的治疗。事实上，在部分高龄以及久坐的跖筋膜炎患者中，炎症并不是主要的病因。至今仍没有有效的大样本量的证据表明NSAIDS类药物对跖筋膜炎的疼痛缓解及足部功能恢复有显著作用，但是，如果患者无明显的用药禁忌症，NSAIDS类药物仍可作为尝试性治疗[11]。跖筋膜特殊牵引治疗DiGiovanni[12]等人比较了跖筋膜特殊牵引治疗与传统跟腱复合体拉伸治疗的效果（图2），在八周的试验观察后得出结论非负重状态下的跖筋膜特殊牵引治疗相比传统负重状态下的拉伸治疗，对于足底疼痛的缓解疗效更好。并且在2006年对慢性跖筋膜炎研究中报道[13]称相较于传统的足底筋膜拉伸治疗，跖筋膜特殊牵引治疗（plantar fascia specifc stretching）对减轻足底疼痛效果更好。非负重情况下跖筋膜拉伸有助于增加纤维组织的韧性，从而提高跖筋膜的痛阈。因为跖筋膜炎有其反复发作的特性，故跖筋膜特殊牵引治疗对于慢性反复发作的顽固性跖筋膜炎是首选治疗。同时，美国足踝外科协会也推荐跖筋膜特殊牵引治疗作为急性期跖筋膜炎的治疗手段之一，一般辅以NSAIDS类药物。因跖筋膜炎的发病群体广泛且以中老年人居多，对于跖筋膜的康复锻炼花样繁多。诸多文献报道如离子渗透疗法、深部足底组织按摩，但样本量有限且多结合多种治疗方法，单一治疗效果缺乏强有力的证据。另外诸如制动、冰敷、热敷、离子导入治疗等均无明确询证医学证据支持。但根据临床经验，急性期必要的制动及冰敷可有效缓解软组织的肿胀，为其他保守治疗提供良好的平台。 矫形器及夜间夹板矫形器及夜间夹板主要防止足部的内旋，保持足部处于中立位，使得跖筋膜的应力减小。研究[14]表明，95%的患者在佩戴矫形器8周后，均有不同程度的疼痛缓解，而且无论矫形器是否为专属定制，对于疼痛的缓解均有效[15],并且缓解的程度也无明显差别[16]。近期，越来越多的试验表明，相比较传统矫形器械，弧形底鞋具有良好的缓解足底疼痛的效果[17]。这一效果与跖筋膜在一个步态周期中起到的作用有一定关系。完整的步态的分析中，足弓的高度经历一个直线下降到恢复正常的过程，跖筋膜在步态中的稳定足弓的作用主要处于第四期（足跟完全离地到足尖离地完成行走的最后一步），此时因“绞盘”机制的作用，跖筋膜为了恢复足弓的高度，受到牵引力最大。弧形底鞋的存在，可疑缓解远端趾骨的背伸，使得跖筋膜受到的应力减小，从而减少疼痛[18]。体外震波治疗2000年，FDA首次批准了体外震波治疗足底筋膜炎。2003年又通过了治疗肱骨外上髁炎。因其无创、治疗周期短、治疗过程便捷，这一治疗近年来在我国国内发展迅速。2012年的一篇回顾性研究表明，体外震波治疗治疗足底疼痛及恢复足部功能的优良率约34%至88%[19]。体外震波的原理是利用低频超声波破坏跖筋膜组织，刺激细胞外修复，从而起到治疗效果。对于其修复机制可以总结为以下三点[20]：1）刺激血管内皮因子生长，促进新生血管生成，增加局部血供；2）冲击波传导至骨与软组织交界，因其抗压抗张能力不同，超声波会产生不同的力，从而松解跖筋膜附着于跟骨结节止点。3）超声波可选择性破坏无髓鞘外周神经组织，使神经传导受阻。在少部分跖筋膜炎的患者中，发现跖筋膜内侧束支对足底内侧皮神经的卡压存在，超声波可降低神经对痛觉的敏感，进而合作降低跖筋膜炎的疼痛。体外震波治疗可看做一种介于保守治疗与手术治疗之间的无创治疗。既无手术的风险创伤，对于跖筋膜炎疼痛减轻效果也要优于局部的激素注射。因体外震波治疗的机制及特点，更推荐作为慢性跖筋膜炎及顽固性跖筋膜炎的治疗，可以作为反复保守治疗无效后，手术治疗前的尝试性治疗[21]。其次虽然单纯使用局部NSAIDS类药物无法完全渗透入跖筋膜处，但是体外震波治疗同时使用局部NSAIDS类药物（如扶他林）能有效增加跖筋膜炎的治疗效果。这种结果可能与扶他林将体外震波治疗时产生的急性炎症快速吸收，以有利于组织更好的修复有关。肌内效布贴1980年，日本学者Kenzo Kase 发明了肌内效布贴。设计的初衷是“把按摩师的手带回家”。使用类似跖筋膜形态的爪形贴布拉紧贴于足底，使足底皮肤产生皱褶，适度增加皮肤与肌肉之间的深部淋巴回流及血液循环，由此来减轻足底筋膜的水肿及提高修复速度[22]。近年来国外将肌内效布贴用于跖筋膜炎的急性期止痛治疗，部分随机对照实验结果支持肌内效胶布在短期内缓解疼痛的疗效，但是对于功能改善并不明显，且长期使用肌内效布贴会产生皮肤不适，故肌内效布贴暂不作为跖筋膜炎的长期治疗[23]。激素治疗激素以往被认为是治疗顽固性跖筋膜炎的有效方法。事实上，研究表明，激素更适用于跖筋膜炎的短期镇痛治疗[24]。Ball等地随即对症试验中，相较于安慰剂组，激素治疗组在第6周及第12周的随访中，镇痛效果明显优于安慰剂组，同时影像学检查表现，跖筋膜的厚度也显著下降。厚度的下降使得跖筋膜纵向承受应力更高，间接提高了跖筋膜的痛阈[25]。美国足踝外科协会将局部的激素注射列为治疗急性跖筋膜炎的一线用药[26]。局部注射激素的副作用主要体现在注射点的疼痛以及反复注射可能引起跖筋膜的断裂，其他的诸如脂肪垫的萎缩等事实上很少发生[27]。同时为了预防或减少并发症的产生，建议进针位置避开足底皮肤，同时超声辅助下定位更能提高疗效。鉴于激素治疗起效迅速，持续时间较长，副作用小的特点，局部激素治疗可作为跖筋膜炎的首选方案，并且推荐与跖筋膜特殊牵引治疗联合治疗，尤其是针对希望快速回到正常工作中的患者。富含血小板血浆局部注射治疗富含血小板血浆局部注射治疗是血液加入抗凝剂后通过二次离心后获得。一次离心后血液分层，最下层为红细胞，中间层为胶体，最上册为血浆。取上层液体行二次离心后，分为上半部分的PPP及下半部分的富含血小板血浆局部注射治疗。血小板内有致密体和α颗粒，α颗粒在血小板受刺激后可释放储存的血小板源生长因子(platelet．derived growth factor，PGDF)，PGDF具有促进血管生成和纤维修复的功能[28]。故富含血小板血浆局部注射治疗局部注射的实质是促进跖筋膜的修复过程[29]。Ragab[30]等人将四十位跖筋膜炎的患者分为两组，实验组注射富含血小板血浆，对照组注射激素（图3），以踝-后足评分（AOFAS）评价治疗结果，研究表明激素治疗的短期效果更好，并且在三个月时达到高峰，随后出现衰减。相比较而言，富含血小板血浆局部注射治疗的短期效果缓和，但三个月后效果显著提高，并且随访一年中无明显衰减。Ragab认为富含血小板血浆局部注射治疗对慢性跖筋膜炎的治疗效果更好，是一种值得推荐的治疗方法。 虽然目前仍然缺少大样本量的安慰剂随机对照试验，但是在有限的研究表明，富含血小板血浆局部注射治疗的副作用主要为注射相关疼痛，可能是一种治疗跖筋膜炎，尤其是慢性跖筋膜炎的好方法。手术治疗对于病程长达6-12个月的患者，同时多次多样保守治疗无效时，排除其他继发跖筋膜炎的因素（强直性脊柱炎、Reiter综合征、类风湿性关节炎等），可以考虑予以手术治疗[31]。但必须指出，仍有35%左右的患者在接受手术治疗后出现症状的反复[4][32]。又因为此类患者在忍受反复发作的影响日常活动的足底疼痛后，往往会出现焦虑的情绪。故临床上对于跖筋膜炎患者的手术治疗需要格外的谨慎，对于手术指征的评估需要考虑心理因素。跟骨骨刺不再作为手术的指征，但是需要注意的是，足底外侧神经的一分支走行于趾短屈肌深面与跟骨骨刺及相邻的跖方肌之间。研究[33]表明少数患者（1%-2%）的症状与神经卡压变性有关，对于此类患者，在松解神经卡压，切除跖筋膜附着部分的同时，可以切除部分骨刺。手术切除的是跖筋膜的内侧束，如果损伤中间束，足弓的负重能力会下降25%[34]。近年来随着腔镜技术的发展，内镜下切除跖筋膜内侧束发展迅速，结合X光片及MRI检查，术前完善定位，内镜下可更直观的切除内侧束，此类手术患者术后无需卧床，在疼痛消除后可尽早下床穿着普通鞋具，同时拥有切口小，切口不易感染的优点[35]。 总结跖筋膜炎的治疗需遵循无创到有创的原则。核心的理念为跖筋膜特殊牵引治疗、矫形器及夜间夹板的固定。对于急性期的患者，如果能够接受激素治疗带来的副作用，局部注射激素可以作为一线治疗。富含血小板血浆注射治疗的前景看似美好，但现在还缺少大量的实验证据。对于反复发作的慢性顽固性跖筋膜炎，可以考虑体外震波治疗。手术治疗需严格筛选，因为它并不能缓解所有患者的疼痛，这是治疗跖筋膜炎的最后一道防线。
