赵岩

经过紧张的手术准备，终于排上了手术。可是，手术越临近心理压力越大！心情焦虑影响食欲，影响休息，一定会影响免疫力，对手术的实施和恢复造成不利。可是如何克服呢？ 换位思考，任何人要接受手术都会难免紧张、焦虑，让我们共同分析心理压力的成因，并一一应对。第一、缺乏手术相关细节的经验。 分析：人的一生中接受过多次手术的并不是很多。但偶尔也有因为各种原因不止一次上过手术台的病人，不难发现他/她们对手术的态度就放松很多。不难理解“老司机”的说法，还记得第一次开车上路的情况吗？一个路面的坑洼，一个周围的鸣笛，一辆超过的汽车都让我们紧张不已。既往的手术经历让病人了解更多的手术细节，对术前、术中、术后的各种情况和需要配合的事情充分的了解，对出现的一些情况了如指掌就自然增加了信心。同时，所谓“痛定思痛，痛何如哉”，在手术的艰难阶段度过以后，人们往往会发现，没有什么过不去的坎。 对策：找到一个乐观、开朗的病友，积极沟通，请他/她帮你详细描述手术的细节，了解了情况，慢慢就会放松下来。第二、对疾病的严重程度的担心。 分析：疾病需要手术，哪怕是再小的手术都说明疾病已经达到了需要手术才能解决的程度。换位思考也不难理解，不用说手术，平时我们就连体检报告中出现一个提示异常的箭头都会紧张不已。更何况手术中还存在很多不确定性，又出现意料之中何意料之外的并发症的可能，换成谁都会紧张。 对策：尊重科学，既然来到医院就要相信自己的医生。做一个参与诊疗决策者，而不要因为恐惧而让亲属替自己做知情同意。往往自己猜测担忧的情况比实际情况还要严重，还不如自己积极的面对。提高科学素质，对更好的配合手术检查何术后康复、术后随访都有积极的意义。第三、对手术疼痛的恐惧。 分析：疼痛，确实是引起手术焦虑的严重问题。疼痛，被WHO定义为人的第五项“[[生命体征]]”，因为疼痛造成的后果远比体验上的不快要大得多。传统观念倡导所谓“勇敢”，危言耸听所谓“成瘾”，把“忍耐”、“坚持”当做美德。这些观念导致了很多病人羞于说出自己的疼痛，导致负面情绪、影响休息、影响康复运动，造成疾病恢复的延迟，甚至引起并发症。对策：虽然任何手术都会造成一定程度的疼痛，但幸运的是麻醉技术、药物已经取得了长足的进步。医学界已经充分的认识到疼痛的严重危害，积极推广建设“无痛病房”、“无痛医院”。疼痛的感受程度因人而异，病人应该积极与手术医生、麻醉师、护理人员积极沟通，根据手术的侵袭程度采用必要而恰当的镇痛方法。镇痛药物并不昂贵，而且快速康复带来生活质量的提升以及治疗费用的整体下降，所以要积极面对何处理疼痛，要相信医院一定有办法解决您手术恢复过程中的任何不适，乐观的面对手术。结语：手术无大小，每一台手术都会有所有相关人员的精心准备安排，为争取手术完美做出专业的努力。树立信心，乐观面对，预祝每一台手术顺利成功！

患者来院需准备以下纸质资料：1、证实GIST诊断的病理报告；2、近期就诊病历；3、基因测序检测报告。注：- 1、未在本院就诊过的患者需先用医保卡挂普通门诊号。（除能开具该药品科室以外其他任一科室均可。）- 2、医生出诊时间为半天，请预留好时间在该时间段内办理，否则影响开药。患者到有资质开具该药品的门诊医生处由该医生填写高值药品评估认定表（见本文封面），2份。【门诊】- 1、“登记号”为住院号或门诊号；- 2、高值药品名称需填写“通用名”；- 3、评估表中必须完善用药依据和符合限制条件的依据；- 4、评估医师、科主任签字盖章。医生需通过“钉钉”将评估材料提交OA系统。【在“钉钉”中搜索"高值药品评估认定表"模块】医生需拍照并上传以下4种资料：- 1.高值药品评估表（完成签字盖章）；- 2.病理报告（证实GIST诊断）；- 3.基因检测报告（明确用药指征）；- 4.近期就诊病历 。指定药师在“钉钉” 系统审核患者将2份“高值药品评估表”送医保办盖章【2号楼1层】患者用医保卡挂相应医生的特殊药品开药号，完成开药、取药。【门诊】

Lifestyle behaviors, such as diet and physical activity, are factors that influence risk of numerous cancers.  They are also decisive during and after cancer for the course of oncological treatment, but also in the immediate and long-term prognosis, and quality of life during and after treatment.生活方式行为，例如饮食和身体活动，是影响多种癌症风险的因素。它们在肿瘤治疗过程中和癌症治疗后也具有决定性意义，而且在治疗期间和治疗后的即时和长期预后以及生活质量方面也具有决定性意义。Separately, physical activity and nutritional support can reduce the risk of sarcopenia and its consequences, and improve quality of life during treatment. 另外，身体活动和营养支持可以降低肌肉减少症及其后果的风险，并提高治疗期间的生活质量。Their combination, in particular proposed early, increases their prognostic benefits.（原法文：Leur combinaison, en particulier proposée précocement, augmente leurs bénéfices pronostiques. 原英文：Whan introduced early, such a combination, increases the prognostic benefits. 似乎英文翻译有误。）早期引入食物与运动的组合将有助于提升预后方面的获益。 In remission, particularly in overweight patients, the APA-diet combination reduces the risk of cancer relapse and improves cardiovascular performance.在缓解期，特别是在超重患者中，APA 饮食组合可降低癌症复发的风险并改善心血管功能。These programs require a precise assessment of capacities and habits of each patient, and interventions of trained professionals (certified exercise instructor, dietician trained in oncology). 这些计划需要对每位患者的能力和习惯进行精确评估，并需要经过培训的专业人员（经过认证的运动教练、接受过肿瘤学培训的营养师）进行干预。The funding conditions for these programs exist for cancer survivors and should be considered for oncological treatment period.这些项目适用于癌症幸存者，应考虑在肿瘤治疗全程予以实施。Keywords: Adapted physical activity; Cancer; Deconditioning; Dietary counselling;  Fatigue; Sarcopenia癌症治疗期间和之后的营养和锻炼：治疗获益、病理生理学、推荐意见、临床处理Reference：Gouez M, Raynard B, Marijnen P, Ho Hio Hen N, Fervers B.Nutrition and physical activity (AP) during and after cancer treatment: Therapeutic benefits, pathophysiology, recommendations, clinical managment Bull Cancer. 2022;S0007-4551(22)00082-0. doi:10.1016/j.bulcan.2022.02.008

新冠疫情防控常态化，肿瘤康复期患者需要格外关注自己的饮食和营养状况。一方面，确保良好的营养状况是肿瘤一切治疗的基础；另一方面，新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎)流行毒株变异的前提下，个人易感性和抵抗力也是发病的关键内因。保持良好的营养不但有利于降低肿瘤复发进展的风险、改善肿瘤的预后，同时对预防新冠感染也大有毗益。出院居家的康复非常重要，在因疫情需要居家隔离的情况下，要积极调整生活，多方面努力，全面保障和提升免疫力。汇总国内营养学专家的建议，对出院后的肿瘤患者9条建议： 贯彻食物多样化原则，按时就餐、搭配合理、少量多餐、循序渐进。保障食物种类、来源及色彩丰富多样，每天不少于20种食物，少吃辛辣刺激性、烧烤、烟熏、腌制、油炸食物。 摄入能量要充足。每天摄入谷薯类食物250-400克，包括米、面、杂粮等。每日3餐外，还可增加间食、零食。血糖异常者要注意血糖的监控和调整。 保证充足、优质蛋白质的供应。摄入优质蛋白类食物，如瘦肉、鱼、虾、蛋、乳制品、大豆等。尽量保证每天一个鸡蛋，蛋黄摄入不建议超过1个以上，蛋清不限；每天可以摄入300克的乳制品300克左右，如乳酸不耐受可以选用酸奶，豆浆、豆奶、豆腐等豆制品也含有优质蛋白。 摄取充分的必需脂肪酸，必须脂肪酸是保持细胞正常生理功能所不可或缺的营养素。鱼油中的多不饱和脂肪酸中富含必需脂肪酸，多种烹调植物油、坚果中也富含不饱和脂肪酸。但动物油脂中富含饱和脂肪酸不宜食用过多，血脂异常者尤其要注意。推荐脂肪供能占膳食总能量的25-30%。 要多吃新鲜蔬菜和水果，纤维素是维持肠道功能的重要营养素。蔬菜每天500克以上，水果每天200-350克，多选深色蔬果，(蔬菜如菠菜、油菜，西红柿，西兰花、胡萝卜、紫甘蓝等；水果如猕猴桃、橙子、苹果、香蕉、梨等)，果汁不能完全代替鲜果。 保证充足饮水量。每天1500-2000毫升，主要饮白开水或淡茶水。饭前饭后菜汤、鱼汤、鸡汤等也是不错选择。不建议饮酒，浓茶、浓咖啡等饮品。 食欲较差进食不足者、老年人及慢性病患者，可以通过优化烹饪调整口味、提供营养强化食品、特殊医学用途配方食品或营养素补充剂。必要时应给予医学营养专业支持。 适量补充每日必须的维生素和微量营养素，通常正常进食即可保障这些营养素的摄取，化疗期间可以适当补充B族维生素和维生素A、C、D、E，适量按需补充铁、钙、镁、锌、硒等微量元素。 规律作息及充足睡眠，每天保证睡眠时间不少于7小时。可根据自身情况适量开展适合个人类型的体育锻炼，每天身体活动时间不少于30分钟（建议根据个人身体情况逐渐增加时间、强度，避免劳累，避免聚集性活动）。如条件具备，应适当增加日照时间。总之，对于肿瘤患者，保持和提升免疫力是良好康复的基础。在疫情期间除了遵守体温监测、减少接触、佩戴口罩等防控外，同时应实施科学的营养调配，保障充分的营养素供给，安排好居家期间的室内保健活动，全面保障出院后的康复与安全。

摘要：作为WHO认定的致癌元，幽门螺旋杆菌 (H.pylori)几乎是老鼠过街。然而，H.pylori与人类共生千百年，对人类的健康综合影响究竟如何仍有许多未解之谜。如H.pylori感染者过敏发生率较低，似乎也对保护人类健康有所裨益。本文通过设定的十个关键问题，论述幽门螺旋杆菌的亚型，胃癌的亚型等，胃粘膜相关淋巴瘤的发生等方面的认识，有助于审慎全面的理解和思考H.pylori感染治的综合效应，对H.pylori的感染选择恰当的治疗决策。 文章主要编译自美国国立癌症研究所National Cancer Institute，关于H.pylori与癌症的综合论述框架。 目录：幽门螺旋杆菌与胃癌关系的十个问题 什么是幽门螺杆菌？ 从H. pylori感染角度再认识胃癌 什么证据表明H. pylori 感染导致非贲门胃癌？ 有什么证据表明 H. pylori 感染可以降低一些肿瘤的风险？ 幽门螺杆菌感染如何降低某些癌症的风险但增加其他癌症的风险？ 什么是 cagA 阳性幽门螺杆菌，它如何影响胃癌和食道癌的风险？ 什么是胃黏膜相关淋巴组织 (MALT) 淋巴瘤，有什么证据表明它可能是由 H. pylori 感染引起的？ 幽门螺杆菌感染是否与任何其他癌症有关？ 根除幽门螺杆菌感染的治疗可以降低胃癌发病率吗？ 哪些感染者需要接受幽门螺杆菌感染的诊断和治疗？ 编辑搜图 幽门螺旋杆菌与癌症 什么是幽门螺杆菌？ 幽门螺杆菌或幽门螺杆菌是一种螺旋形的细菌，生长在人体胃内部的黏液层中。 为了在胃部恶劣的酸性环境中生存，幽门螺杆菌会分泌一种称为脲酶的酶，将化学尿素转化为氨。幽门螺杆菌周围产生的氨中和了胃的酸度，使其更适合这种细菌。此外，幽门螺杆菌的螺旋形状使其能够钻入黏液层，该黏液层的酸性低于胃的内部空间或内腔。幽门螺杆菌还可以附着在胃内表面的细胞上。 虽然通常识别和攻击入侵细菌的免疫细胞在幽门螺杆菌感染部位附近积聚，但它们无法到达胃壁。此外，幽门螺杆菌已演化出干扰局部免疫反应的方法，从而保护其自身不被人体有效消除。 H. pylori 与人类共存了数千年，这种细菌的感染很常见。 美国疾病控制和预防中心 (CDC) 估计，世界上大约三分之二的人口携带这种细菌，发展中国家的感染率远高于发达国家。 虽然幽门螺杆菌感染不会在大多数感染者中引起疾病，但它是消化性溃疡病的主要危险因素，是导致大部分上消化道溃疡的主要原因。 1994 年，国际癌症研究机构将幽门螺杆菌归类为人类的致癌物（或致癌物质）。幽门螺杆菌在胃中的定植是导致[[胃癌]]和[[胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤]]的重要原因。H. pylori感染也与食管腺癌风险降低有关。 H. pylori 被认为是通过受污染的食物和水以及直接的口对口接触传播的。在大多数人群中，这种细菌首先是在儿童时期获得的。生活在贫困、拥挤环境和卫生条件差的地区的儿童更容易感染。 从H. pylori感染角度再认识胃癌 胃癌或胃癌曾经被认为是一种肿瘤。 现在，科学家们将这种癌症分为两大类：贲门癌（食管胃结合部及邻近部位的肿瘤）和非贲门胃癌（胃所有其他部位的癌症）。 胃癌是世界上癌症相关死亡的第二大常见原因，每年预计有80万以上的胃癌患者死亡。胃癌在亚洲和南美洲国家比较常见，而在美国和其他西方国家不太高发。 胃癌总体的发病率正在下降。 然而，这主要体现在非贲门部胃癌的发病率的下降，相反，贲门癌曾经非常罕见，但近几十年来发病率有所上升。 H. pylori 感染是胃癌的主要原因。胃癌的其他危险因素包括慢性胃炎；高龄；男性； 高盐饮食；烟熏食品或保存不良的食物，新鲜水果和蔬菜摄入过低；吸烟；恶性贫血；有良性胃部手术史；和胃癌家族史 。 H. pylori感染与两种主要类型的胃的恶性肿瘤相关。 虽然感染H. pylori 的人患非贲门胃癌的风险增加，但他们患贲门癌的风险并未增加，甚至可能降低。 什么证据表明H. pylori 感染导致非贲门胃癌？ 流行病学研究表明，感染幽门螺杆菌的个体患胃腺癌的风险增加。 风险增加似乎仅限于非贲门胃癌。 例如，2001年对12 项 H. pylori和胃癌病例对照研究的综合分析估计，H. pylori感染者患非贲门胃癌的风险比未感染者高近6倍。 H. pylori 感染与非贲门胃癌风险之间存在关联的其他证据来自前瞻性队列研究，例如芬兰的 α-生育酚、β-胡萝卜素 (ATBC) 癌症预防研究。将发生非贲门胃癌的受试者与未患癌症的对照受试者进行比较，研究人员发现，感染幽门螺杆菌的个体患非贲门胃癌的风险增加了近八倍。 有什么证据表明 H. pylori 感染可以降低一些肿瘤的风险？ 几项研究发现H. pylori 感染与贲门癌之间存在负相关关系，尽管证据并不完全一致。H. pylori感染与贲门癌之间存在负相关的可能性得到了西方国家H. pylori 感染率相应下降的支持——这是改善卫生和广泛使用抗生素的结果——以及这些相同区域的贲门癌的增加。 类似的流行病学证据表明，H. pylori 感染可能与较低的食管腺癌风险有关。 例如，瑞典的一项大型病例对照研究表明，H. pylori 感染者患食管腺癌的风险是未感染者的三分之一。 包括瑞典研究在内的 13 项研究的荟萃分析发现，H. pylori 感染使食管腺癌的罹患风险降低了 45%。 此外，与贲门癌一致，几个西方国家食管腺癌发病率的急剧增加与幽门螺杆菌感染率的下降平行。 幽门螺杆菌感染如何降低某些癌症的风险但增加其他癌症的风险？ 虽然尚不清楚H. pylori感染如何增加非贲门胃癌的风险，但一些研究人员推测，炎症反应的长期存在会使胃内壁细胞易发生癌变。 这一观点得到了以下发现的支持：转基因小鼠胃中单一细胞因子（白细胞介素-1-β）的表达增加会导致散发性胃部炎症和癌症。 持续的细胞损伤导致的细胞更新增加可能会增加细胞发生有害突变的可能性。 一种假设可以解释 H. pylori 感染个体与数十年H. pylori 定植后经常出现的胃酸度下降有关。 这种下降将减少进入食道的酸反流，这是影响上胃和食道的腺癌的主要危险因素。 什么是 cagA 阳性幽门螺杆菌，它如何影响胃癌和食道癌的风险？ 一些H. pylori 使用针状细胞器将一种由称为细胞毒素相关基因 A (CagA) 的基因产生的毒素注入其与胃壁细胞的连接处。 这种称为 CagA的毒素会改变胃细胞的结构，让细菌更容易附着在它们身上。 长期接触这种毒素会导致慢性炎症。 然而，并非所有的H. pylori 菌株都携带 CagA 基因，携带该基因的被归类为cagA阳性H.pyhori。 流行病学证据表明，CagA 阳性菌株的感染增加了非贲门部位的胃癌风险，同时降低了贲门癌和食管腺癌的风险。 例如，对全球 16 项病例对照研究进行的荟萃分析表明，感染 CagA 阳性 H. pylori 者患非贲门胃癌的风险是感染 CagA 阴性 H. pylori 患者的两倍。 相反，在瑞典进行的一项病例对照研究发现，感染 CagA 阳性H. pylori 的人患食管腺癌的风险在统计学上显著降低 。 同样，在美国进行的另一项病例对照研究发现，感染 CagA 阳性 H. pylori 与降低食管腺癌和贲门癌合并的风险有关，但感染 CagA 阴性菌株与风险无关。 最近的研究逐渐探索CagA 可能导致胃癌发生的潜在机制。在三项研究中，感染 CagA 阳性 H. pylori 与肿瘤抑制蛋白的失活有关，包括 p53。 编辑搜图 预防与早诊 什么是胃黏膜相关淋巴组织 (MALT) 淋巴瘤，有什么证据表明它可能是由 H. pylori 感染引起的？ 胃 MALT 淋巴瘤是一种不太常见的非霍奇金淋巴瘤，其特征是 B 淋巴细胞（一种免疫细胞）在胃内壁缓慢增殖。 这种癌症约占男性结外（淋巴结外）非霍奇金淋巴瘤的 12%，约占女性结外非霍奇金淋巴瘤的 18%。 在 1999-2003 年期间，美国胃 MALT 淋巴瘤的年发病率约为每 100,000 人中有 1 例。 通常情况下，胃的内层缺乏淋巴（免疫系统）组织，但这种组织的发育通常会因幽门螺杆菌的定植而受到刺激。 只有在极少数情况下才会这样做 组织引起 MALT 淋巴瘤。 然而，几乎所有胃 MALT 淋巴瘤患者都表现出H. pylori 感染的迹象，感染者患这种肿瘤的风险是未感染者的6倍。 幽门螺杆菌感染是否与任何其他癌症有关？ 幽门螺杆菌感染是否与其他癌症的风险相关仍不清楚。 一些研究发现 H. pylori 感染与胰腺癌之间可能存在关联，但证据相互矛盾。 另外有研究表明，H. pylori 与结直肠腺癌或肺癌的风险无关。 根除幽门螺杆菌感染的治疗可以降低胃癌发病率吗？ 在中国山东（胃癌发病率非常高的地区）进行的一项随机临床试验数据的长期随访发现，短期用抗生素根除H. pylori 可降低胃癌的发病率。 在治疗后近 15 年的时间里，胃癌发病率降低了近 40%。 当该试验的结果与几项小型试验的结果相结合时，这些试验验证了根除H. pylori 的抗菌治疗对胃癌发病率达到了类似的降低。 编辑搜图 幽门螺旋杆菌示意图 哪些感染者需要接受幽门螺杆菌感染的诊断和治疗？ 根据疾病控制和预防中心的说法，患有活动性胃或十二指肠溃疡或有溃疡病史的人应该接受H. pylori 检测，如果存在感染则应该接受治疗。 建议在切除早期胃癌和低级别胃 MALT 淋巴瘤后检测和治疗H. pylori 感染。 除此以外的情况是否所有的感染者都需要根除治疗，目前仍缺乏一致意见。现有证据尚不能证明广泛检测和根除H. pylori 感染对人群健康乃至对环境的影响 。但除了胃癌高风险者等上述情况，对于血小板紫癜患者，贫血，需要长期服用阿司匹林等患者，建议根除治疗。 ---- references： https://www.cancer.gov/about-cancer/causes-prevention/risk/infectious-agents/h-pylori-fact-sheet

胃癌是一个多因素、多步骤的过程，关于胃癌的发生，被广泛认可的是肠型胃癌的Correa's 瀑布模型 (Correa's Cascade)。即在Hp感染等因素的影响下，正常胃黏膜逐渐由炎症发展为萎缩、肠化生、异型增生（dysplasia）/上皮内瘤变 （intraepithelial neoplasia），最后演变为胃腺癌。癌前病变的类型1971年癌前病变是指容易转化为癌组织的病理变化，异型增生是直接的癌前病变。一些西方学者将萎缩、肠化生和不典型增生分类为广义胃癌前病变。世界卫生组织（world health organization，WHO）将胃癌前兆分为"癌前疾病"和"癌前病变"，并提出了癌前病变的概念。- 胃的癌前疾病，包括：胃溃疡、慢性萎缩性胃炎 （chronic atrophic gastritis，CAG）、胃息肉、残胃等。- 胃的癌前病变，是指：容易转化为癌组织的病理变化，异型增生是直接的癌前病变。一些西方学者将萎缩、肠化生和不典型增生分类为广义胃癌前病变。病理命名- 1978年，WHO批准统一使用“异型增生”一词，并定义了标准，可分为轻度、中度和重度三个等级。 - 2000年，WHO国际癌症研究机构推荐术语“胃上皮内瘤变”（gastric intraepithelial neoplasia，GIN）。- 2010年，WHO推荐“异型增生”和“上皮内瘤变”同等使用。不典型增生侧重于形态学改变，而上皮内瘤变则侧重于肿瘤的进化过程，可分为低级别（low grade intraepithelial neoplasia，LGIN）和高级别（high grade intraepithelial neoplasia，HGIN）。 - 2019年WHO新分类推荐在胃肠道使用“异型增生”一词，可分为低级别异型增生（low grade dysplasia，LGD）和高级别异型增生（high grade dysplasia，HGD）两个等级。风险概率一项瑞典卡罗琳斯卡医学院的研究表明，不同起步点的胃黏膜病变后续发生胃癌的风险分别为：正常粘膜组 20 x 10−5，微小粘膜改变组 42 x 10−5，胃炎组 59 x 10−5，萎缩性胃炎组 100 x 10−5，肠上皮化生组 129 x 10−5，非典型增生组 263 x 10−5。用通俗的语言表述：以瑞典普通人群作为标准组，上述各组的胃癌标化发生率分别为 1.0、1.5、1.8、2.8、3.4、6.5。非典型增生发生胃癌的风险超过正常人的6倍以上，这也就是要求增加胃镜随访频次的理由。治疗建议高级别异型增生需要积极治疗，其他的类型只需要祛除原发疾病，密切观察即可。不需要过度治疗。参考文献：1. 中国整合胃癌前病变临床管理指南Chin J Gastroenterol,2021, Vol. 26, No.22. Huang, Robert & Choi, Alyssa & Truong, Camtu & Yeh, Matthew & Hwang, Joo. (2019). Diagnosis and Management of Gastric Intestinal Metaplasia: Current Status and Future Directions. Gut and liver. 13. 10.5009/gnl19181. 3. Fox, James & Wang, Timothy. (2013). Dietary Factors Modulate Helicobacter-Associated Gastric Cancer in Rodent Models. Toxicologic pathology. 42. 10.1177/0192623313512564. 4. http://gi.dxy.cn/article/137348  DXY

晚期食管、胃癌困扰我国居民健康，是重大的疾病威胁。如何提高晚期食管胃癌的治疗？2021年是一个新里程的开始。这里对当前现状、治疗进展进行综述。主要参考以下文献。Attia, H., and E. Smyth. "Evolving Therapies in Advanced Oesophago-Gastric Cancers and the Increasing Role of Immunotherapy." Expert Rev Anticancer Ther 21, no. 5 (May 2021): 535-46. https://dx.doi.org/10.1080/14737140.2021.1866548. 1. 临床需求一线对于转移性或手术无法切除的疾病患者，指南推荐使用双药铂/氟嘧啶联合作为局部晚期或转移性食管胃腺癌的一线治疗。对于期待获得快速临床反应的高肿瘤负荷患者，可以考虑使用三联化疗（铂/氟嘧啶与紫杉烷）。对于人表皮生长因子 (HER-2) 过表达的患者，曲妥珠单抗被添加到以铂和氟嘧啶为基础的化疗中。二线紫杉烷类（多西紫杉醇或紫杉醇）、伊立替康或雷莫芦单抗（单独或与紫杉醇联合使用）推荐用于体能状态良好 (PS) 0-1 的患者的选择 。2. 分子基础2.1 癌症基因组图谱 (TCGA）的四种胃癌亚型 Epstein-Barr 病毒 (EBV) 感染的肿瘤 (9%) 与磷脂酰肌醇 4,5 二磷酸 3 激酶、催化亚基α (PIK3CA) 突变、Janus 激酶 2 (JAK2) 表达和程序性死亡配体 1/2 的高患病率相关(PD L1/2) 过度表达。 具有高度微卫星不稳定性 (MSI-High) (22%) 的胃癌表现出超突变和显着的免疫浸润。 胃癌最常见的亚型是染色体不稳定亚型 (CIN) (50%)，其经常表现出肠道组织学、高 TP53 突变率和 RAS 受体酪氨酸激酶依赖性激活 (RTK/RAS 激活)。 基因组稳定肿瘤 (GC) (20%)，由主要具有弥漫型的病理特征，具有CDH1 和 RHOA 突变成，这可能导致这些肿瘤中缺乏细胞间的粘附。2.2 亚洲癌症研究小组四分类亚洲癌症研究小组倡导的，基于来自 300 个韩国胃癌样本的分析，Cristescu 等人提出了亚洲四分类。 MSI 高 (23%)、 间充质 (15%) 、 微卫星稳定 (MSS) p53 活性 (26%) 和非活性 (36%) 癌症。这种分类的肿瘤亚型与不同复发模式及预后有关。3. 治疗模式介绍3.1 标准的一线治疗（普通成年患者） 化疗的必要性：来自随机对照试验的证据已经证实，对于体能状态良好 (ECOG PS 0-2) 的晚期食管胃腺癌患者，化疗优于最佳支持治疗。 标准的推荐方案。双药铂/氟嘧啶化疗总生存期 (OS)优于单药输注 5-氟尿嘧啶或 S-1。双药化疗最长可达一年 。奥沙利铂通常比顺铂相对易于给药和毒性更小。卡培他滨、S-1可优于输注 5-FU，因为它可口服且在疗效方面不劣于 5-FU 。 三联化疗和双联化疗疗效几乎没有差异，而三联化疗方案与较高的毒性发生率相关。因此，目前的指南已采用双联化疗方案作为一线治疗的首选方案。 当需要快速的临床反应时，如需要争取转化治疗等情况，三联化疗方案可以用于 ECOG PS 0-1 的患者 。 紫杉烷类是三联方案中铂和氟尿嘧啶的首选搭配。一项使用多西他赛联合输注 5 FU 和顺铂的 III 期对比 5 FU 和顺铂的随机试验取得了有效性的结果，更优的进展时间 (TTP)（风险降低 32%；log-rank P < 0.001）；总生存期 (OS)（风险降低 23%；log -rank P = 0.02）。治疗导致毒性增加（G3/4 中性粒细胞减少 82% 对 57% 和 G3/4 腹泻 19% 对 8%）需要引起足够重视。 含蒽环类药物的三联体不再推荐用于一线治疗。虽然REAL-2 UK 试验确定了含蒽环类药物的三联方案用于一线治疗，证实了ECF、ECX、EOF 和 EOX 之间的非劣效性。然而，蒽环类药物添加到铂类双药是否能够提高生存率尚无定论。在顺铂和卡培他滨中添加表柔比星未能在亚洲人群中显示出缓解率 (RR) 或无进展生存期 (PFS) 优势。 如计划使用 DCF，首选其改良方案。有研究周将传统的 DCF（多西他赛 75 mg/m2、顺铂 75 mg/m2 和氟尿嘧啶 750 mg/m2 IV 5 天以上与 G-CSF挽救，每 3 周一次）与改良方案（氟尿嘧啶 2,000 mg/m2 静脉内 [IV] 超过 48小时，第 1 天多西紫杉醇 40 mg/m2 IV，第 3 天顺铂 40 mg/m2 IV，每 2 周不进行 G-CSF挽救）。既往 DCF 的毒性限制了其应用，改良方案 (mDCF) 改善了中位 OS（18.8 个月对 12.6 个月；P = .007）。 不含铂的氟嘧啶双药与多西他赛或紫杉醇在亚洲患者中或在西方患者中的伊立替康显示出与双药铂/氟嘧啶组合相似的疗效。然而，这些非铂类药物并不常规用于I线，因为紫杉烷类和伊立替康通常保留用于二线和三线治疗。3.2 老年人的胃癌一线治疗胃癌患者老年人占比较大。2014 年至 2016 年间，英国每年诊断出的新病例中约有一半年龄在 75 岁或以上。对于老年患者，奥沙利铂和氟嘧啶双药化疗是首选，体弱患者可适当降低剂量。 谨慎使用化学疗法对老年人群也有益。一项针对 70 岁或以上老年患者的随机 III 期韩国研究表明，CAPOX（卡培他滨和奥沙利铂）在 PFS 方面优于单独使用卡培他滨（CAPOX 组 7.1 个月，卡培他滨组 2.6 个月，风险比（HR ) 0.32, P < 0.001)。 两项试验证明了奥沙利铂在老年患者中的良好耐受性和疗效。日本的一项试验表明，在 70 岁或以上的老年患者中，S-1 和奥沙利铂 (SOX) 在中位 OS（17.5 个月 vs 13.5 个月，HR 0.857，P = 0.325）方面优于 S-1 和顺铂 。英国 GO2 研究比较了体弱和老年患者中奥沙利铂和卡培他滨的三种剂量水平。 -A 级（奥沙利铂 130 mg/m2 第 1 天，卡培他滨 625 mg/m2 bd 第 1-21 天，每 21 天一次）。 B 级（A 级剂量的 80%）。 C 级（A 级剂量的 60%）。 GO-2 的结果显示，与最高剂量相比，最低剂量水平的非劣效性显着降低了毒性，并取得了更好的整体治疗效用。 3.3 二线治疗体能状态良好的患者接受全身化疗能够获得生存获益(ECOG PS 0-2) 。 多西他赛。与最佳支持治疗相比，多西他赛显示出 OS 获益（5.2 个月 vs 3.6 个月，HR 0.67，p = 0.01）。 紫杉类药物与伊利替康。在一项随机 2 期试验中，多西他赛在 PFS 和 OS 方面的疗效与伊立替康相当。在改善 OS 和 PFS 方面，每周紫杉醇相当于每两周一次的伊立替康。 抗血管生成靶向药物。与最佳支持治疗相比，抗 VEGFR-2 单克隆抗体雷莫芦单抗（ramucirumab）作为单一药物显示出 OS 获益（5.2 个月 vs 3.8 个月，HR 0·776，p = 0.047）。与紫杉醇联合使用时，雷莫芦单抗的获益得到增强（OS 9.6 个月对 7.4 个月，HR 0·807，p = 0·017）。 停止治疗后超过 3 个月疾病进展的患者也可以选择在一线用过的药物再挑战。3.4 三线治疗2019年，晚期食管胃腺癌患者的三线治疗新药获批取得重大进展。 Nivolumab （O药）是一种针对程序性细胞死亡蛋白-1 (PD-1) 的人源化 Ig4 单克隆抗体。基于 3 期 ATTRACTION-2 的研究结果，已在包括我国在内的多国获得批准三线。这项随机、双盲、安慰剂对照研究评估了 O药在 493 名亚洲晚期胃癌和食管胃结合部癌患者中的疗效和安全性，这些患者之前接受过两种或多种化疗方案。尽管O药组的反应率中等只有11.2%，但中位 OS 显着增加（5.3 个月 vs 安慰剂组 4.1 个月；HR 0.63，p < 0.0001），研究的长期随访数据证实治疗效果具有拖尾效应。O药和安慰剂组的总生存率 (OS) 在 12 个月时分别为 27% 和 12%，在 24 个月时分别为 11% 和 3% 。达到完全或部分缓解的患者的中位 OS 为 26.6 个月（范围：21.65 个月 - 未达到），1年和2年的 OS 率分别为 87.1% 和 61.3%。这些数据清楚地表明，一小部分抗PD1治疗有反应的患者可以获得巨大的生存获益，这同时强调需要为患者选择开发临床或转化生物标志物。一项探索性回顾研究发现，无论 PD-L1 表达程度如何，患者似乎都从治疗中受益，PD-L1 阴性和阳性患者的 mOS 分别为 5.2 个月和 6.1 个月。此外，ATTRACTION-2 研究中 O药的毒性特征与之前在其他肿瘤部位试验的毒性特征一致，耐受性良好。 Pembrolizumab （K药）是一种针对 PD-1 的人源化 Ig4 单克隆抗体。根据 KEYNOTE-059 试验的结果，也已获 FDA 批准作为 PD-L1 阳性晚期胃癌和胃食管结合部腺癌患者的三线治疗药物。这是一项非随机、2 期、单臂、多队列研究，旨在评估K药单药疗法在先前治疗过的晚期胃癌或胃食管结合部癌患者中的安全性和有效性。在该试验中，PD-L1 表达使用综合阳性评分 (CPS) 进行评估，该评分表示所有 PD-L1 染色细胞（肿瘤细胞、淋巴细胞和巨噬细胞）的数量与所有存活肿瘤细胞的数量之比。CPS≥1 被定义为 PD-L1 阳性的临界值 [82,83]。 KEYNOTE-059 在 16 个国家招募了 259 名患者。在整个（未选择生物标志物）研究人群中，对 K药的总体反应率 (ORR) 为 11.6%，这一数字与 ATTRACTION-2 研究中的数字相似。根据 PD-L1 表达状态评估时，KEYNOTE-059 中 PD-L1 阳性（CPS>= 1）和 PD-L1 阴性（CPS < 1）患者的 ORR 分别为 15.5% 和 6.4%。 PD-L1 阳性患者的中位缓解持续时间比 PD-L1 阴性患者更长（分别为 16.3 个月和 6.9 个月）。174 名患者 (67.2%) 接受了微卫星不稳定性 (MSI) 检查。微卫星不稳定性-高（MSI-H）癌症表达大量异常蛋白质，这些蛋白质可被识别为“非自身”抗原。抗原引发抗肿瘤免疫反应，这种反应与抗 PD-1 治疗的高反应率有关。7 名患者 (4%) 为MSI-H胃癌，其中4名获得了客观肿瘤反应 (ORR 57.1%)。当 MSI-H肿瘤患者从 KEYNOTE-059 胃癌队列中剔除时，ORR 降为 9.0%。    3.    曲氟尿苷/替吡嘧啶(trifluridine/tipiracil, Longsurf)获批用于化疗难治性胃癌患者的三线治疗。这是基于全球、随机、安慰剂对照、3 期 TAGS 研究的结果。    该试验在 17 个国家/地区招募了 507 名患者（14% 来自日本）。中位随访 10.7 个月后，Longsurf达到了改善 OS 的主要终点（5.7 个月 vs 安慰剂 3.6 个月，p = 0.0003）。与安慰剂相比，它的中位 PFS 略有改善（中位 PFS 为 2.0 个月对 1.8 个月，HR 0.57；p < 0.0001）。接受Longsurf治疗的患者中有 81%（n = 335） 出现 TRAE（治疗相关毒副作用），而接受安慰剂治疗的患者中有 57% （n = 168）出现 TRAE。最常见的非血液学不良事件是恶心、食欲下降、疲劳、呕吐和腹泻。接受Longsurf治疗的患者中有 34% 发生 3 级或 4 级中性粒细胞减少症，而安慰剂组没有；Longsurf组发热性中性粒细胞减少症的发生率较低（2%）。一项预先设定的分析表明，在 TAGS 研究中，以下因素对改善 OS 具有预后意义（所有 p < 0.05）： ECOG 体能状态 0 与 1、 年龄 <65 与 >=65 岁、 先前治疗方案的数量 2 与 >=3、 转移部位的数量 1 或 2 与 >=3、 HER-2 状态阴性 与 阳性。在调整这些因素后，Longsurf的治疗效果维持在 0.69 的 HR。 4. 前线治疗中的免疫疗法尽管与安慰剂和最佳支持治疗相比，抗PD-1策略对于化疗难治性患者中是成功的，但与早期治疗线中的化疗相比并没有改变当前的临床实践。然而，部分患者能够从免疫治疗中显著受益，这取决于潜在肿瘤的免疫原性。4.1 二线治疗 KEYNOTE-061 随机、开放标签、3 期试验，比较了派姆单抗（K药）与紫杉醇在一线治疗失败的胃和食管胃结合部腺癌中的疗效。K药未能达到改善 CPS>=1 患者的 OS 和 PFS 的主要终点。 K药的中位 OS 为 9.1 个月，紫杉醇为 8.3 个月（HR 0·82，p = 0.0421）。K药的中位PFS 为 1.5 个月，紫杉醇的中位PFS 为 4.1 个月（HR 1·27），证明了化疗对免疫检查点阻断不敏感的患者的价值。 在 CPS ≥ 10 的患者中，与紫杉醇相比，K药的 OS有所改善，但未达到统计学显著性意义（HR 0.64）。与化疗相比，CPS < 1 的患者使用 K药的总生存期更差（4.8 个月 vs 8.2 个月，HR 1.20）。 在 MSI-H亚组中，获得显著 OS 获益（未达到 mOS [95% CI 5.6 m-未达到] vs 8.1 个月 [95% CI 2.0-16.7 m]；HR 0.42）。 KEYNOTE-061 的结果强调，与其他积极治疗相比，部分患者可以从抗 PD-1 治疗中受益。 2. KEYNOTE-181这个在食管鳞癌的3期试验表明，一部分患者受益于抗 PD-1 治疗。在这项试验中，628 名既往接受过治疗的食管癌（腺癌或鳞癌）患者被随机分配至K药或研究者选择的化疗组（紫杉醇、多西他赛或伊立替康）。大多数患者（n = 401, 63.9%）为鳞癌；222 名患者（35.4%） CPS≥10 。 对于 CPS ≥ 10 的患者，K药在 OS 方面优于化疗（中位 OS 9.3 vs 6.7 个月；HR 0.69；P = 0.0074）。 CPS≥10 的患者 12 个月 OS 率为 43%，而化疗为 20%。 在鳞癌患者中，K药与化疗相比，OS 有临床意义的改善，但未达到统计学意义（8.2 个月 vs 7.1 个月；HR 0.78；95% CI 0.63–0.96；P = 0.0095）。 ITT（意向治疗）分析和鳞癌患者未达到统计学显著性差异的原因是：由于三个主要终点测试的统计学计算所导致的压力。 3. KEYNOTE-590 这项3期研究正在评估联合K药和化疗作为晚期食管癌一线治疗的获益，并且最近以摘要形式发布了积极的结果。基于 KEYNOTE-181 的发现，K药已在美国获得许可，用于接受过既往治疗的 CPS 评分≥10 的食管鳞癌。4. 在ATTRACTION-3这个3期随机对照试验中，使用 O药进行抗 PD-1 治疗已证明对 SCC 患者有益。在 ATTRACTION-3 中，一线治疗后的晚期/转移性食管鳞癌患者中评估了O药在二线中与化疗（紫杉醇或多西他赛）的对比。 在 419 名患者（401 名来自亚洲）中，与化疗相比，O药显着提高了总生存期（中位 OS 10.9 个月 vs 8.4 个月，HR 0.77，p = 0.019）。正如预期，对O药的反应比化疗更持久，在 12 个月和 24 个月时，分别有 50% 和 20% 的 O药组患者存活。尽管 O药治疗的患者的无进展生存期没有改善，但与 KEYNOTE-061 不同，在二线接受免疫检查点阻断治疗的患者进入三线治疗的进展并没有减少。 在 ATTRACTION-3 中，PD-L1 表达与O药在食管鳞癌中的获益之间没有显着关联，这不同于KEYNOTE-181。 4.2 一线治疗在一线治疗中，免疫检查点阻断的临床试验在生物标志物选择组中显示出前景。 KEYNOTE062 是一项非劣效性随机试验，在先前未经治疗的 PD-L1 阳性 (CPS≥1) 晚期胃癌患者中，K药联合或不联合以顺铂为基础的双药化疗与单独化疗相比，但得到了一个很难解释的结果。 在 KEYNOTE-062 中，783 名患者接受了治疗：联合治疗组 257 人，K药组 256 人，化疗组 250 人。其中，36.8% 患者为 CPS≥10 的高免疫原性肿瘤。 在 CPS≥1 组中，K药单药治疗的 OS 不劣于化疗（10.6 个月 vs 11.1 个月，HR 0.91）。这在统计上是有意义的；然而，对于此项研究非劣效性界值 (20%) 的宽松程度以及在K药单药治疗组中出现的早期进展的病例等问题，需要有所警觉。 在高免疫原性肿瘤中，（CPS≥10）中位 OS数据良好（17.4 个月 vs 10.8 个月，HR 0.69）；但这不是试验的主要终点。出乎意料的是，即便对于这样高度选择的病例队列仍然只获得了较低的 ORR (25%) 和较短的 PFS（K药 mPFS 为 2.9 个月，化疗为 6.1 个月，HR 1.10）。当K药治疗的中位 PFS 较短时，很难将 CPS ≥ 10 患者的结果单独归因于K药。进展后治疗似乎对 OS 做出很大贡献，如，K药的应用是否会增加对化疗的敏感性有待探索。在 CPS≥1 亚组中，将 K药联合化疗中并没有获得更好的 mOS（12.5 个月 vs 11.1 个月，HR 0.85，P = 0.046）或 PFS（6.9 个月 vs 6.4 个月，HR 0.84，p = 0.039）。同样，也未能在 CPS ≥ 10 时显示更好的 OS（12.3 个月对 10.8 个月，HR 0.85，p = 0.158）。当然，对于 CPS ≥ 10 的肿瘤，17.4 个月的中位 OS 是有意义的。然而，这需要在低反应率和短 PFS 的背景下考虑，这意味着抗 PD-1 单药治疗永远不会成为非常有症状或快速进展的患者的治疗方法。 在欧洲医学肿瘤学会 2020 年网络会议上，展示了CheckMate 649 试验的初步结果，表明对于未接受治疗的食管胃腺癌表达 PD-L1 且 CPS 评分为 5 或更高的肿瘤显示出了总体生存获益。由于这些结果仅以摘要形式出现，无法进行详细讨论，但免疫检查点阻断策略似乎有可能会被整合到部分食管胃腺癌患者的一线治疗中。5. 新疗法，组合与创新5.1 抗 CTLA-4 和抗 PD-1 联合联合免疫疗法与抗 CTLA-4 和抗 PD-1 疗法在黑色素瘤和肾细胞癌中显示出显着的获益，现在已被确立为这些癌症的一线治疗选择。 CHECKMATE 032 1/2 期试验比较了联合免疫疗法与抗 PD-1 O药和抗 CTLA-4 （Ipilimumab，商品名 Yervoy，中文名伊匹单抗，Y药）在 2 个不同剂量水平与单药O药在化疗难治性晚期食管胃腺癌患者中的疗效。 160 名患者在 3 个队列中接受治疗：O药单药 3 mg/kg q3wks ；O药1 mg/kg 联合Y药 3 mg/kg 和O药 3 mg/kg 联合Y药 1 mg/kg。 三组的客观缓解率 (ORR) 分别为 12%、24% 和 8%，因此选择 O药 1 mg/Y药 3 mg q3wks 作为后续随机 III 期试验的联合方案。 CheckMate 649 研究中免疫检查点阻断臂组合的结果尚未公布5.2 联合抗 PD-1 治疗与 VEGFR-2 抑制越来越多的临床前证据表明，抑制 VEGF 可以提高免疫检查点抑制剂在多种肿瘤类型中的功效。 癌症的特征是异常曲折的脉管系统和失调的血管生成，从而导致具有高间质压力和酸性 pH 值的低氧肿瘤微环境 (TME) 。这种情况会产生免疫抑制性 TME，募集调节性 T 细胞、肿瘤相关巨噬细胞转变为其免疫抑制性 M2 表型、直接抑制效应 T 细胞和积累免疫抑制性代谢物。使用抗血管生成剂可以使肿瘤血管正常化并减少 TME 缺氧。 VEGF 还具有多种免疫抑制作用，包括对效应 T 细胞、调节性 T 细胞和树突状细胞的直接作用。动物模型中的 VEGF 抑制已被证明可以逆转这些免疫抑制作用。 在 1/2 期 NivoRam 试验中评估了将 O药 联合（抗 VEGFR-2 ）雷莫芦单抗） 治疗晚期胃腺癌的二线治疗中，该试验招募了 46 名患者。 6 个月 PFS 率为 37.4%（90% CI：25.7-49.2%），达到了该试验的主要终点。在该试验中，ORR 为 26.7%，中位 PFS 和 OS 分别为 2.9 个月和 9.0 个月。 JVDF 试验是一项正在进行的开放标签、多队列、1 期研究，评估雷莫芦单抗与K药在局部晚期和不可切除或转移性胃或胃食管交界处腺癌、非小细胞肺癌、尿路上皮移行细胞癌或胆道癌患者中的疗效道癌。截至 2017 年 7 月，28 名未接受过治疗的食管胃腺癌患者在一个队列中接受了治疗，其中 68% 为 PD-L1 阳性。在 25% (7/28) 的患者中实现了客观反应，其中 6 名反应为阳性，1 名反应为 PD-L1 表达阴性。疾病控制率为68%，mPFS为5.3个月，中位缓解持续时间为10个月。尚未达到中位 OS。 这些早期试验的数据显示，雷莫芦单抗与免疫检查点抑制剂联合使用的疗效适中，但17%至26.7%的总体RR范围表明只有一部分患者有可能从这种方法中受益。这再次强调了通过预测性生物标志物选择患者的重要性， 将免疫检查点阻断与多靶点抗血管生成酪氨酸激酶抑制剂相结合的早期试验数据显示，亚洲人群的反应率很高。然而，包括非亚洲患者在内的更大规模试验对于全面评估这些新方案的疗效至关重要。5.3 抗 PD-1 与抗 Her-2 联合联合PD-1 与 HER-2 治疗HER-2阳性食管胃腺癌患者可从显著获益。 在对 ATTRACTION-2 研究数据的探索性分析中，显示在先前的曲妥珠单抗治疗后接受免疫治疗与良好 OS 相关。在先前接受曲妥珠单抗治疗的患者中，接受纳武单抗治疗的患者的 OS 比安慰剂更长（中位 OS 为 8.3 与 3.1 个月，HR 0.38，P = 0.0006）。该分析使用之前应用曲妥珠单抗作为 HER2 阳性的替代指标，因为未记录 ATTRACTION-2 患者的 HER2 状态。值得注意的是，prior trastuzumab 组（之前应用过曲妥珠单抗）的腹膜转移患者较少，而且，其中更多的患者采用过四种或更多既往治疗方案，且整组人群更多地使用过雷莫芦单抗。 一项研究在曲妥珠单抗、奥沙利铂和卡培他滨中添加K药的 2 期开放标签单臂研究报告了可能获得阳性的结果。中位 PFS 为 11.4 个月，符合主要终点，ORR 为 83%。 目前正在 3 期 KEYNOTE 811 试验中评估在 Her-2 阳性胃食管癌的抗 Her-2 治疗和化疗的前联合免疫疗法。在二线治疗Her-2阳性胃食管癌患者中，将margetuximab（一种针对HER2的新型嵌合IgG单克隆抗体）添加到K药中的结果非常令人鼓舞。报告的中位 PFS 为 5.5 个月，尚未达到 mOS，95% CI 的下限为 9.1 个月。6. 预测免疫治疗反应的生物标志物 食管胃腺癌免疫治疗的阳性预测生物标志物包括 MSI 和 PD-L1 表达，如前所述。肿瘤突变负荷 (TMB) 一直是对免疫检查点抑制剂反应的合理预测指标。然而，评估 TMB 的方法尚未标准化。在多个数据集中，与化疗相比，患有超突变癌症的 MSI 高患者明显受益于抗 PD-1 治疗。EBV 状态也已成为对免疫检查点抑制剂反应的潜在预测指标。尽管一项韩国研究表明所有 EBV 患者都受益于抗 PD-1 治疗，但现在文献中有许多相互矛盾的报道表明并非所有 EBV 患者都具有相同水平的益处。 如果 MSI、EBV 和现在的高水平 PD-L1 允许选择可能相对容易地从免疫治疗中受益的患者，那么对于那些预测性生物标志物确定仍然难以捉摸的剩余患者来说，挑战仍然存在。值得注意的是，由于 MSI 高和 EBV+ 状态具有阳性预后，它们在IV期患者中的阳性率远低于 TCGA 分析中报告的人群。染色体不稳定 (CIN) 肿瘤是最常见的类型，具有不稳定的基因组的高度的拷贝数变异的特征。在许多数据集中，拷贝数变化与免疫排斥有关，这在胃癌 TCGA数据集中得到了验证，表明CIN是四种亚型中IFN-γ最低的类型。CIN 肿瘤的T细胞炎性浸润肿瘤的比例也最低。这些数据能够解释CIN肿瘤对免疫疗法不敏感的原因。目前，仍没有比 MSI 或 PD-L1更好的标志物预测免疫检查点抑制剂的疗效。7. 新靶点转移性胃癌的新靶点 Claudin 18.2 (CLDN 18.2)备受关注，这是一种通常局限于胃粘膜的紧密连接处的蛋白，但在恶性转化时会在癌细胞表面表达。 晚期胃癌、GOJ 或食管腺癌的患者的 FAST 试验（2期）评估了将 zolbetuximab （佐贝妥昔单抗，一种针对 CLDN 18.2 的单克隆抗体）联合 EOX方案的疗效。这些患者在≥50% 的肿瘤细胞中有中到高强度的CLDN18.2 表达。 与单独使用 EOX 相比，Zolbetuximab + EOX 提高了中位 PFS（7.5 个月对 5.3 个月；P < 0.0005；HR 0.44）和中位 OS（13 对 8.4 个月；P = 0.0008；HR 0.56）。 在化疗中加入Zolbetuximab，总体缓解率 (ORR) 也显着提高（39% vs 25%；P = 0.022）。 CLDN 18.2 高表达（≥70% 肿瘤细胞中≥2+ 染色强度）的患者似乎获益最大。这些结果促成了 3 期 SPOTLIGHT 试验的实施。该试验正在评估在 CLDN 18.2 阳性晚期或转移性胃癌或 GOJ 癌的一线治疗中，将 Zolbetuximab 添加到 mFOLFOX 化疗中。8. 结论细胞毒性化疗仍然是一线和二线治疗食管胃腺癌的主要治疗方法。最近的试验结果支持使用细胞毒性化疗（Longsurf）和免疫检查点阻断作为标准的三线治疗。在治疗的早期阶段使用抗 PD-1 治疗的尚未获得足够的循证医学证据。然而，目前可以确认，免疫疗法能够对通过 MSI、PD-L1 阳性或 EBV 状态确定的一部分患者提供确切且持久的疗效。在不可切除/转移性食管胃腺癌，研发可预测疗效的生物标志物和开发新的可操作的治疗靶点对于进一步改善这些患者的预后至关重要。9. 专家观点近期，化疗难治性食管胃腺癌患者的治疗取得了重要的进展，尽管生存率增加的幅度仍然不尽人意。回顾三年前，二线治疗进展后就没有标准的治疗，而现在有几种治疗方法都得到了高级别临床证据。尽管免疫检查点抑制剂和Longsurf化疗都没有获得高水平的客观反应率，但它们确实提高了总体生存率。重要的是，这些疗法具有良好的耐受性，对病人生活质量的影响可以接受。如果可行，应考虑将这些疗法用于二线化疗或化疗加雷莫芦单抗后进展的所有合适患者。为每位患者选择最佳的个体化治疗，尤其是免疫检查点阻断需要给予进一步研究。MSI已经确立了其作为抗 PD-1治疗标志物的地位，新数据表明，肿瘤突变负荷TMB也可能在MSS肿瘤中具有预测性。食管胃腺癌的大多数属于“冷肿瘤”，了解并克服此类肿瘤的免疫逃避机制有助于发挥免疫检查点抑制的治疗潜力。来自抗PD-1治疗和小分子抗血管生成酪氨酸激酶抑制剂的组合令人鼓舞的早期报告表明，联合疗法可能有助于克服免疫逃逸。Lonsurf的未来研究可以考虑在早期治疗线中整合应用。诸如claudin-18.2这样的新型生物学合理靶点显示出良好前景，下一代靶向HER2的抗体-药物偶联物如曲妥珠单抗deruxtecan也值得期待。10.结语尽管对胃食管癌的个性化治疗的进展比其他常见肿瘤略显迟缓，但现在已经在对疾病的生理病理机制方面的认识取得了长足的进步，在不久的未来定会开发更有效的治疗方法，改善这类重大疾病的未来。

医保电子凭证是由国家医保信息平台统一签发，是基于医保基础信息库为全体参保人员生成的医保身份识别电子介质。电子凭证通过实名/实人认证技术，采用加密算法形成电子标识，具备安全可靠、认证唯一等重要特点。那么，在哪里可以申领激活电子凭证呢，您可以通过以下途径领取激活： 国家医保服务平台APP、 国家政务服务平台、 国务院客户端、 辽事通APP、 盛事通APP、 沈阳智慧医保APP、 WX、 支付宝、 国家医保局指定的合作银行 下面就常用APP申领电子凭证的方式介绍如下： 一、国家医保服务平台APP 下载国家医保服务平台APP，注册后根据提示进行实名和实人认证，即可领取医保电子凭证，完成激活。 国家医保服务平台APP不但可以为本人激活医保电子凭证，还可以添加家庭成员。具体方式如下： 步骤一 完成登录后，点击底部菜单【我的】进入个人中心页面，在【我的家庭成员】版块点击图标“+”添加亲情账户。 温馨提示： 如果您添加的家庭成员小于16周岁，直接点击【添加账户】按钮即可完成账户关联。 如果您添加的家庭成员大于16周岁，点击【添加账户】按钮后，请选择“人脸验证”的方式完成家庭成员认证。因此在此项操作进行时，需要被绑定的家庭成员在您身边哦! 步骤二 请根据说明选择合适的绑定方式，然后点击【确认】按钮。仔细阅读文字提示，上传相关材料，完成绑定，其中绑定方式有2种： 方式一：使用身份证号绑定 需要上传的材料有： ①个人承诺书(由系统生成) ②本人户口本(常住人口登记卡) ③被绑定人户口本(常住人口登记卡) 方式二：使用出生医学证明绑定 需要填写的信息有： 　①母亲姓名 　②母亲身份证号码 　③出生医学证明编号 二、盛事通APP 按照市委、市政府“一码通城”便民服务的要求，市医保局联合市信息中心通过国家医保电子凭证与沈阳“市民码”融合，您只需在盛事通APP上申领沈阳“市民码”即激活医保电子凭证，可持沈阳“市民码”进行就医购药。 下载盛事通APP，注册后根据点击“市民码”根据提示进行认证，即可申领沈阳“市民码”。 三、沈阳智慧医保APP 下载沈阳智慧医保APP，注册后根据点击“电子凭证”，根据提示进行认证，即可领取医保电子凭证，完成激活。 四、WX平台 领取方式1： WX选择“我—支付—城市服务—医保—医保电子凭证” 领取方式2： WX搜索关注“我的医保”公众，点击“激活凭证” 五、支付宝 点击“卡包”-选择“证件”-选择“医保电子凭证”-点击“立即使用”-根据提示进行认证，即可领取医保电子凭证，完成激活。

经过医护人员的精心治疗与护理，病情基本稳定后就可以出院了。祝贺各位患友平安回家。三分治七分养，出院后的康复，根据治疗方式的不同而有不同的注意事项，所以康复工作的前提是一定要谨遵医嘱要求，合理安排饮食作息。科学进餐，合理安排饮食也十分重要，在营养方面建议您注意以下几个要点：一、饮食逐步过渡：术后流质饮食2周，半流质饮食4～6周。两个月后开始普食(软食为主，逐步过渡)。1. 流食（流质饮食）：是极易消化、含渣很少，成流体状态或在口腔内能融化为液体的饮食。 动物类的，如各种肉汤、牛乳、酸奶、麦乳精、浓米汤、蛋花汤、蒸蛋羹、牛乳冲鸡蛋、奶酪、 植物类的，如藕粉、蔬菜汁、水果汁、豆浆、豆腐脑、赤豆或绿豆汤、米粉、杏仁豆腐等。 由淡到浓，每日6次。从50毫升渐增至250毫升。 2. 半流食（半流质饮食）：是极易消化、含渣很少，成流体状态或在口腔内能融化为液体的饮食。是介于软食与流质饮食之间，外观呈半流状态、细软、更易于咀嚼和消化的膳食。是限量多餐次的进餐形式。 稀饭、鸡蛋羹、肉羹、面条、麦片、藕粉、豆腐花、麦片、芝麻糊、银耳汤、馄饨、嫩豆腐、豆腐脑、布丁、果冻、熟香蕉等。 一般每隔2～3小时一餐，每天5～6餐。 二、主副食科学搭配：主食：提供三大营养物质的主要部分。如：米饭、杂粮、面条、面片、馄饨、面包、蛋糕、饼干、花卷、馒头等。副食：补充必要的营养素和能量，同时使食物更具有风味，提升食欲。如：猪肉、鸡肉、鱼肉、蛋类、豆制品、蔬菜、奶制品等。三、能量测算出院后要加强能量的摄入，保持体重，目标值为每天每公斤体重30～35千卡为益。参考食品标签，能够测算摄入的能量，也可以用智能手机的APP记录和计算饮食的能量。因为这个能量目标值较高，通常需增加进餐次数或通过间食加以补充。 蛋白质占总能量的20%， 其中优质蛋白占1/3以上(优质蛋白的来源为，肉、蛋、奶、大豆)；术后推荐采用经口营养补剂，如各种医用蛋白粉，采用整蛋白配方有利于补充比例恰当的蛋白质；对于有肾病或特殊类型代谢疾病的患者，应该选用特殊类型的蛋白补充类制剂。 脂肪占总能量的15%～20%，其中饱和脂肪酸，不饱和脂肪酸与多不饱和脂肪酸的比例为1：1：1 为佳，市场上购买的食用调和油即可；如果有血脂异常，建议控制饱和脂肪酸，增加不饱和脂肪酸，并联合应用控制血脂的药物。 碳水化合物占总能量的60%～65%，要避免过多的食用单糖。如果有糖尿病，要限制碳水化合物摄入总量，必要时应用注射胰岛素。 适当增加膳食纤维。 微生物和微量元素也应该全面补充。特别是对于贫血的患者，要补充容易吸收的铁、维生素B，补钙也需要长期坚持，避免或延缓骨质疏松。可以服用多种维生素和微量元素。 消化不良的情况可以服用消化酶类药物。四、推荐的饮食及注意事项少食多餐，逐渐恢复正常饮食。要达到每日三餐，至少需要6~8个月。初期量少次数多，以后逐步到量多次数少，细嚼慢咽，以口腔代替胃的音分消化功能。烹饪口味，可以根据您的平素口味的喜好，选择合适的品种和搭配，可用榨汁机处理水果蔬菜，方便饮用，利于吸收。忌(少)用食物：动物脂肪，腌溃食物，烟熏食物，酸泡食物，罐头食品，烧烤类食品，辛辣刺激性调味品。粘、凉、硬等不利于胃肠健康的食品。进餐注意：饭前轻微活动5-10分钟，增进食欲。良好的进餐环境，心境愉快舒适，食谱多样化，烹调简单化，保持口腔清洁和牙齿健康，制定规律的进食时间，戒除烟酒。

【检查用途】PET-CT运用于恶行肿瘤的诊断越来越普及了，基于PET-CT全身成像的特点，有很高的应用价值。广泛应用于以下用途：第一、判断肿瘤的原发部位。第二、明确是否存在远处转移。第三、区分疾病的良恶性。第四、评价肿瘤治疗的效果。第五、治疗结束后的监测。【报告解读】 通过传统CT的影像学特点，即可识别某些恶性肿瘤的特征。如边缘情况，肿瘤形状、密度、是否有转移的征象，结合相关症状即可做出判断。 非常有参考价值的标准化摄入值（standardized uptake value，SUV），SUV表现了放射性核素摄入量。在18F-FDG PET显像时，SUV对于鉴别病变的良恶性具有一定参考价值。一定要结合病灶的位置、形态，大小、数量及病灶内的放射性分布，并结合病人的病史和其他影像及疾病的进展变化情况进行综合分析。通常恶性肿瘤的SUV较高而炎症、良性肿瘤往往较低。【特殊注意】 要注意，PET-CT不是诊断的金标准。确认仍然需要病理报告。 有些分化差的肿瘤并不具备高代谢的特征，因此在PET-CT也存在盲区，和“假阴性”的情况。 依靠SUV值对良恶性的判断并不是100%准确，一定要结合多方面的检查进行综合判断。【检查相关】 PET-CT与病人的基础代谢情况，是否有内分泌疾病等因素有关，要谨遵医嘱。 PET-CT检查后体内仍然残留一部分放射性元素而携带一定辐射性的，所以检查之后患者尽量少接触普通人群，特别是孕妇和婴儿，不能够去公共场所以及人员密集场所的。 检查之后患者可以多喝水，促进放射性核素尽快排除体外，在饮食上也可以吃清淡而且容易消化的食物，无需特殊注意。【就诊指南】    辽宁省肿瘤医院的PET-CT检查在核素楼（10号楼），因为是核素检查，通常需要提前预约，等候时间1~2天。

随着民众健康素养的提高，大家对幽门螺旋杆菌（Hp）的了解也越来越深入。平日出门诊时，常会遇到Hp治疗方案的问题。感染了Hp到底要不要立即根除，学界仍然存在争议，可以参考阅读其他文章《无症状幽门螺旋杆菌是否需要治疗》。这里选取《2018专家共识第五次中国专家Hp共识会议》公式进行简化以便于大家阅读理解。再次强调，不作为用药凭证，推荐给各位患友，但请一定要结合个人体质，在遵照医嘱的前提下参考借鉴。一、四联疗法是幽门螺旋杆菌（HP）治疗的首选四种药物如下： 铋剂。标准药物是枸橼酸铋钾，220mg，每日两次。 质子泵抑制剂。推荐采用新型PPI，每日两次。 据研究报道，日两次疗效优于日一次。如：雷贝拉唑（10mg ，日两次）、埃索美拉唑（40mg ，日两次）。 抗生素1。阿莫西林，用量：1.0g，每日两次。对于没有青霉素过敏的患者，仍然是首选，因为其药率比较低。 抗生素2。呋喃唑酮，用量：100mg，每日两次。- 呋喃唑酮，别名痢特灵。在全球范围内，HP耐药性都比较低。因此，推荐直接应用。连用2周，如果出现不适尽量坚持。（有研究表明，14天治疗方案优于7天方案，也优于10天方案。）补充说明：既往的标准方案抗生素为阿莫西林与克拉霉素，美国的共识推荐的也是这个方案。但目前国内研究发现，我国克拉霉素耐药率平均高达27%，因此未作为我国的首选推荐方案。二、注意事项 用药结束后，停药间隔4周，再次复查幽门螺旋杆菌。 建议家人进行HP检测，如为阳性共同治疗。 用药期间禁烟禁酒。 民间验方，大蒜素片等可能对清除HP有益，但证据不是很充分。 再次强调用药有副作用，有的人还会出现过敏等严重问题。一定要在医嘱指导下用药，切不可盲目购药。平时也不可滥用“消炎药”。三、参考资料以上意见综合了当前国际与国内关于HP治疗的专家共识的有关意见。- Maastricht-5 共识- Hp胃炎京都全球共识- 2018第五次中国专家Hp共识会议

术后病愈的人们出院回家后出现体重减轻的情况并不少见。这是一个值得关注的问题。术后保持住体重有助于降低手术相关并发症的发生，体重持续的减轻会降低机体的抵抗力，阻碍康复的进程。因此，增进体重，保持健康是康复过程中的重要任务。要选择营养丰富的食物，加强锻炼增加肌肉，关注体成分构成，保持良好的心态，维护好手术治疗的成果。第一、出院前询问医生，饮食的注意事项，是否有任何饮食限制。并确认运动是否安全。第二、少量多餐，每天少吃五到六餐。疾病恢复期往往食欲不佳，不要强迫自己吃得过多，但即使没有食欲也应该按时进餐。第三、在两餐之间还可以增加零食，促进食欲的改善。可以选择包括坚果、果仁、面包、肉铺、鱼片、奶片、奶酪饼干或酸奶。口渴时可以喝牛奶或果汁，从而有助于摄取热量。第四、发挥烹饪想象力，多用肉、蛋、奶、豆类优质蛋白，提升口感促进食欲，因为这些是增加肌肉的必要营养素。要根据病人的基础疾病，如是否存在血脂异常、血糖增高、尿酸代谢异常的问题进行调整和组合。要尽量避免摄入高糖、高饱和脂肪酸、过度烹饪的垃圾食品。第五、在食物中可以另外点缀一点能量密度高的食物或能量含量高的水果，比如可以根据个人口味在餐食里增加一些香肠，肉松，乳酪；早餐里配一些干果、坚果、巧克力、牛油果等。第六、坚持锻炼，作为日常生活的一部分。根据病情的严重程度，从短距离行走开始，结合康复师、物理治疗师的意见，逐步改善肌肉张力。待身体状况良好后，可以通过力量训练来增加肌肉量。每周锻炼三天为目标，锻炼所有的大肌肉群。第七、如果体重不能得到控制或很难增重，可以在医生指导下选用医用口服营养补剂，如各种蛋白粉。按照推荐的剂量增加到每日的食谱中。第八、注意康复过程中认真记录体重、体成份、排便等情况。周期性的进行营养评估，对营养方案做必要的调整。按期回到医院进行随访和复查。以上关于术后康复体重增常的一些建议，欢迎大家分享康复过程中的心得和经验。

导读：回答以下常见问题：- 幽门螺旋杆菌阳性是否需治疗？- 无症状的细菌感染有何危害？- 除菌治疗以后还用再检查吗？幽门螺旋杆菌（Helicobacter pylori, Hp），在1994年就被世界卫生组织确定为一类胃癌致癌原。Hp感染能够导致慢性活动性胃炎、胃黏膜萎缩、肠上皮化生和异型增生，最终导致胃癌的发生。我国成年人Hp感染率较高，目前体检常包括Hp检测。对胃癌的高危人群、有慢性胃炎或者消化道症状的感染者开展除菌治疗能够有效的改善症状，降低胃癌的风险。而体检所发现的Hp是否有必要除菌目前仍未达成广泛共识，包括对生态、细菌耐药、卫生经济学等考量，需要谨慎决策。 而韩国的一项研究尝试回答这个问题，此研究样本量较大且有长期随访数据，具有很高的学术价值和临床参考价值。在此予以学习解读。（pubmed号：29345408）研究者收集了历时10年的数据，包含38,984人的数据经筛查最后纳入38571人，其中无感染者14,282人占37%，发生感染而接受了成功除菌治疗者4535人占11.8%，发生感染而没有治疗或治疗失败者19,754人，占51.2%。研究结论：估算整体研究人群的胃癌发病率，大约在10万分之54.5。韩国胃癌发病率很高与我国相似。经过平均六年半的随访，发现Hp感染者比非感染者发生胃癌的风险高了4.12倍。曾经有过感染但成功除菌者，与非感染者相比，胃癌发病率无差异。其他胃癌的高危因素还包括：年龄（高龄），吸烟，胃癌家族史，及胃黏膜萎缩。除菌治疗在各年龄段都有助于降低胃癌发生，其中获益最明显的年龄段是40岁～70岁之间，特别是在50～60岁之间。问题1:这篇文献是否适用于中国人群？因为此研究的对象为韩国居民，属于胃癌高发的人群，而且研究是回顾性设计，对于其他种群的人群是否适用仍然存疑。这篇研究所报道的韩国的Hp感染率与我国相似，而且韩国与我国的胃癌发病率相似，都属于胃癌高发，因此这项研究成果对于指导Hp治疗决策的制定具有很好的参考意义。问题2:除菌治疗后还需要随访吗？需要注意的是，此研究指出经过治疗以后约86%的感染者成功除菌，，但是仍然有14%的病人即使换用二线的除菌治疗方案后，仍未获得成功除菌。这部分病人的数据被纳入未进行除菌组。也就是，如除菌失败，胃癌的风险仍然存在，所以除菌治疗后要随访，明确除菌效果，确保除菌成功。问题3:想除菌应该吃什么药呢？此研究所采用的幽门螺旋杆菌治疗方案：三种不同的质子泵抑制剂任选其一，联合阿莫西林1g与克拉霉素0.5g，所有药物日两次口服，连用7~14天。这个方案目前与我们推荐的方案略有不同。原因是这个研究期间，Hp对克拉霉素耐药比例还不是很高。目前我们的治疗药物已经有所调整。因为指南每年都可能更新，所以需要积极跟进学习。

胃肠间质瘤（GIST），好发于50~70岁，男、女性发病无差异。胃肠间质瘤最常发生在胃部，其次在小肠，在消化道其他部位也偶有发生，在网膜或肠系膜、腹膜后等部位也有报道。GIST的命名一般是：“部位”+GIST，如：胃GIST, 小肠GIST 。除部位外，GIST还有几种常用分类方法，常用于不同的临床决策模型中。第一种分类方法：病因学分类。95%GIST是散发的，也就是没有遗传性的因素；5%的GIST有家族史，或有相关疾病的遗传病基础。比如Carney综合症、家族性神经纤维瘤病，还有比较少见的家族性GIST等。第二种分类方法：病理组织学分类。在显微镜下有中度到高度的细胞密度可以大致分为三种类型，70%是梭型性，20%是上皮性，10%是混合性。手术切除的GIST肿瘤的切面通常呈白色或鱼肉状，质地比较实。小的肿瘤切面通常是均质的，较大的肿瘤可以出现出血、溃疡、囊化、坏死而呈现非均质特征。第三种分类方法：免疫组织化学染色分类。根据免疫组化标志物染色的特征，常用的标志物：CD117，DOG-1， CD34；其他标志物PKC-theta、SMA、S-100、Desmin、Keratinsma等，对染色情况进行描述。第四种分类方法：分子分型。通过检出的突变来进行分类，与靶向药物的选择密切相关。75%的GIST具有KIT基因的突变，多数在11号或9号外显子，少数也会发生在13、17、14、18外显子。10%的病人有PDGFRA突变，半数以上发生在18号外显子，少数也出现在12号外显子，偶尔在14或10外显子。有约10~15%的间质瘤是“野生型”间质瘤，是指没有检出以上的突变的类型。这其中有1/3是SDH缺陷型间质瘤；约13%的病人可能有BRAF或NF-1突变。还有一些罕见的突变，通过二代测序发现。

胃癌转化治疗的概念和意义对于晚期胃癌，需要在术前治疗并评估后衡量利弊，考虑手术的可能。为什么不马上手术呢？这样的治疗方案对患者有哪些帮助？ 转化治疗定义：通过化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗、介入等综合治疗方式，将不可切除的肿瘤转变为可以切除，使病人获得根治性治疗的机会，从而达到延长生存期，改善生活质量的治疗目的。转化治疗适用于：1. 因疾病进展难以获得根治切除的局部进展期胃癌。2.有远处转移的晚期胃癌（包括：腹膜转移，肝转移，腹膜后淋巴结转移和其他器官转移）。转化治疗的意义：晚期胃癌如果无法切除，传统治疗方式是采用化疗、靶向治疗、免疫治疗等方式治疗，但这种情况下的预期生存仅在1年左右的水平，而且治疗往往伴随着较明显的副作用、用药一段时间后还会发生耐药等情况。转化治疗的思路可以使部分患者原本不可切除的肿瘤转化为可切除的肿瘤，使这部分患者的治疗效果获得改善，部分病人可达到完全治愈。转化治疗成功的关键：多学科团队（MDT）诊疗模式的联合与评估。随着精准治疗模式的进步，新型药物、新方案推陈出新，治疗效果越来越好，而治疗的复杂程度也是越来越高。精准选择方案和监测疗效是转化治疗的关键。因此，需要内科，外科，放疗，影像，病理，护理，营养团队的密切配合。常用的转化治疗方案包括：化疗：双药联合，三药联合，有多种可选的组合方案。放化疗：局部精准放疗+化疗。化疗+靶向治疗：根据分子特点，选择合适的靶向药物治疗配合化疗。化疗+免疫：免疫治疗为胃癌的治疗带来了值得期待的疗效。多模式联合：充分考虑患者获益与风险，进行多学科治疗模式的组合和积极调整。转化治疗后疗效评估：转化治疗过程在MDT指导下进行，影像学疗效评估非常重要。常用的标准是通过CT、核磁等检查，通过测量病灶大小的变化而评判，对于转化治疗的评判同时需要考虑治疗获益的持续时间。简述如下：部分缓解(PR, partial response)靶病灶最大径之和减少≥30%，至少维持4周。完全缓解(CR, complete response)所有靶病灶消失，无新病灶出现，且肿瘤标志物正常，至少维持4周。疾病稳定（SD，stable disease）测量病灶变化不明显。肿瘤进展（PD, progress disease）肿瘤在治疗期间出现进展。转化后的治疗策略：（1）转化治疗有效，不可切除因素部分或完全缓解，可行胃癌标准或扩大根治术，切除原发肿瘤及转移肿瘤，手术即达到根治性切除的效果。（2）转化治疗有效，不可切除因素部分缓解，但手术未达到完全根治，可能有显微镜下残余或远隔转移仍需追加处理，此类患者生存期也可获得延长。（3）转化治疗期间疾病进展，或未能达到可切除，无法给予手术，应考虑更换方案，加强综合治疗，不可强行实施手术，因为这样并不能改善病人的生存或生活质量。当转化治疗获益估计能够达到手术切除标准时，应考虑实施手术。要充分讨论手术风险与获益，充分告知手术风险及预后可能存在的问题后共同决策。总结：转化治疗给晚期患者带来希望，但治疗过程有一定的不确定性，需要医患密切配合，共同决策，为患者更好地未来共同努力。

胃癌是常见的威胁我国人类健康的重大疾病，早期筛查是关键，但对胃镜大多数人望而却步。胃癌的发生与幽门螺旋杆菌感染、萎缩性胃炎等疾病状态存在明显的相关性，因为在胃病逐渐进展过程中胃蛋白酶原PGI、PGII会发生相应的变化，所以PGI、PGII的检测可以应用于相关疾病的筛查。检测血清PGI、PGII只需要抽2ml血，这大大降低筛查门槛，对恐惧胃镜检查的人群无疑是个福音。但是因为其指标的解读比较复杂，甚至限制了这个项目的应用。PG结果判断法（个人见解，仅供参考）第一步：先看PGR，也就是 PGI/PGII 比值。越低越不好PGR > 3.0, 正常。PGR 处于2.0~3.0之间，结合病史综合判断，可能已经存在浅表性胃炎、萎缩性胃炎、幽门螺旋杆菌感染、胃溃疡、十二指肠溃疡以及胃窦部都疾病。也可能在幽门螺旋杆菌治疗的转阴过程中。PGR < 2.0, 高度重视，进一步查胃镜、查幽门螺旋杆菌。第二步：看PGI，越低越重视PGI  70-200ng/ml，正常。PGI < 70 ng/ml，需要引起重视。可能与胃体底粘膜萎缩或损伤、浅表性胃炎、萎缩性胃炎等疾病有关。PGI >200 ng/ml，可能与饮食、药物都刺激的急性炎症有关，也可能与幽门螺旋杆菌感染，或胃溃疡、十二指肠溃疡有关。第三步：看PGII，越高越不好PGI < 20ng/ml，正常。PGI >20ng/ml，可能与幽门螺旋杆菌感染、胃溃疡、十二指肠溃疡以及胃窦部疾病有关。知其所以然从图像可以帮助我们理解血清PGI、II在不同疾病中的变化过程。红线为PGI，蓝线为PGII，横轴为逐步演进的胃部疾病。不难看出，在正常及比较轻症情况下PGI与PGII保持平行。这就说明二者的比例PGR这一指标最为重要。这也就是为什么建议要先看比例。在HP感染，糜烂、溃疡这些急性过程，PGI , PGII 都会升高。因此PGI的指标升高的情况多考虑可能是胃黏膜受损伤，处于急性病期。萎缩性胃炎，已属于癌前病变。此时PGI出现明显下降，达到正常值以下，此时就要引起重视。必须检查幽门螺旋杆菌，建议检查胃镜。另外，补充一点，萎缩性胃炎常常是幽门螺旋杆菌感染引起的，在除菌治疗有效后PGR及PGI、PGII还可恢复正常。到了进一步的非典型增生乃至胃癌等情况，PGI会有更明显的下降，同时PGR的降低会更加显著。这种情况更需要立即检查胃镜。综合建议1：PGI＜70ng/ml且 PGI/II < 3.0，建议到医院咨询或就医；2：PGI＜70ng/ml或 PGI/II < 3.0，建议排除药物和饮食影响后，3-6个月内复查，复查结果异常建议到医院就医；3：PGII＞20ng/ml 且 PGI/II＜3.0，建议进行幽门螺旋杆菌的监测；4：PGII < 20ng/ml 且 PGI/II＜3.0，建议到正规医院进行胃镜和病理；5：PG三项监测结果正常， 建议每年至少监测一次，以便个人动态监测胃部健康状况。以上，是简易科普版的PG检查解读，希望对您有帮助。

核心观点：CA19-9是胰腺癌最有效的标记物，也广泛用于其他的肿瘤随访和复查。但因为它敏感性和特异性都不够理想，出现轻度的升高无需紧张，要进行动态观察，结合如果持续升高，要引起足够的重视。意义解读：正常人胰腺和胆管细胞以及胃、结肠、子宫内膜和唾液上皮细胞也可以合成少量CA19-9，所以，健康人的血清中也可以检出较低水平的CA19-9。在某些炎症条件下，如胰腺炎和其他胆囊炎、胆囊结石、胃炎、肠炎等良性疾病中也会出现一过性的高表达。在胰腺癌、肝胆癌、胃癌、肝细胞癌、结直肠癌和乳腺癌患者中可能检出升高。CA19-9升高的程度与肿瘤的体积有关，因此疾病的早期难以检出异常，不适用于早期筛查。CA19-9的阳性预测值72.3%。因此，它的敏感性和特异性并不理想，不能直接关联临床诊断。补充知识：CA19-9（碳水化合物抗原19-9，也称为癌抗原19-9）是常用的肿瘤标志物，经常应用与肿瘤病人的检查和随访。1979年Koprowski等人于首次描述了这种分子，1981年在结肠癌和胰腺癌患者血清中再次印证它的存在，后来进一步证实它是具有糖蛋白和粘蛋白的糖蛋白复合物（200–1000 kDa）。参考文献：Scarà, Salvatore et al. “CA 19-9: Biochemical and Clinical Aspects.” Advances in experimental medicine and biology vol. 867 (2015): 247-60. doi:10.1007/978-94-017-7215-0_15Galli C, Basso D, Plebani M. CA 19-9: handle with care. Clin Chem Lab Med. 2013 Jul;51(7):1369-83. doi: 10.1515/cclm-2012-0744. PMID: 23370912.Silsirivanit A. Glycosylation markers in cancer. Adv Clin Chem. 2019;89:189-213. doi: 10.1016/bs.acc.2018.12.005. Epub 2019 Jan 17. PMID: 30797469.

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       胃癌是我国最为常见的恶性肿瘤之一。随着医学的进步，用选出很多新的疗法，综合治疗大大改善了胃癌的预后。下面就治疗方法及选择问题做一介绍。 （一）外科治疗        胃癌的治疗以手术为主，手术是胃癌获得根治的唯一希望。凡临床检查无明显转移征象，各重要脏器无严重器质性病变，估计全身营养状态、免疫功能状态能忍受手术者均应予剖腹探查的机会。此外，即使有远处转移者，如果伴有幽门梗阻、穿孔、出血等危及到生命的严重并发症而一般情况尚能耐受手术者，亦应予以姑息性手术的机会，以缓解症状，减轻痛苦，提高生存质量。        胃癌手术治疗的效果与胃癌的病期、病理形态和手术方案的选择有很大关系。根据对胃癌生物学行为的研究，上部胃癌比中下部胃癌手术预后差。这可能因为下部胃癌以限局型者多，而上部胃癌以弥生者多。肿瘤大小对预后无明显关系，浸润弥漫型胃癌因其边缘不清，手术切除范围不易确定，且此种类型的胃癌有转移者多而广泛，手术不易彻底清除，需要术前认真的检查和多点胃镜活检，精确的判断病变范围。        腹腔镜辅助的胃癌根治术是最近新兴的微创治疗方式。对于病期较早的患者更为适合。腹腔镜手术也能够达到开放手术对切除范围和淋巴结清除的要求，创伤比较小，患者恢复较快。腹腔镜还可用于探查病变的程度，避免一部分病期过晚的患者接受不必要的手术。但因为需要采用特殊的器械，费用方面高于普通手术。        胃癌手术的要点在于标准的根治手术，要求对胃周围回流淋巴结进行系统、整块的切除，即D2廓清。同时对切缘的准确把握也是预防局部复发的重要因素。手术中无瘤术操作能够减少或避免手术中肿瘤的播散以及医源性种植转移。所以，手术水平对胃癌的预后具有重要的意义。 （二）化学治疗        胃癌对化疗中度敏感，目前没有能够根治胃癌的化疗方案，因此化疗仅作为手术的辅助治疗方案，一般分为手术的术前、术中和术后的化疗。如果化疗敏感，可以达到以下目的：（1）使病灶局限、降期，以提高手术切除率。（2）减少术中肿瘤细胞播散、种植的机会。（3）根治术后辅助化疗，消灭可能存在的残留病灶，减少转移和复发的几率。（4）姑息性手术治疗后，控制病情发展，减轻症状，延长生存期。 （三）放射治疗        未分化癌，低分化癌，管状腺癌、乳头状腺癌对放疗有一定的敏感性，癌灶小而浅者、无溃疡者效果最好，欧美比较推崇，对手术廓清的不足也有一定的辅助作用。粘液腺癌及印戒细胞癌对放疗无效，故为禁忌。化疗可能引起放射性的肾损伤和放射性肠炎的严重问题，需要有经验的医疗单位予以实施。        据报道胃癌的术前放疗能使60％以上病例的原发肿瘤有不同程度的退缩，能够提高切除率，提高5年生存率。此外，还可以施行术中放疗。对手术中无法根治性切除，有肿瘤残留者，可以在癌残留处以银夹标记，术后经病理证实其组织学类型非粘液癌或印戒细胞癌可行术后补充放疗。 （四）免疫治疗        肿瘤患者多伴有免疫系统的障碍。免疫治疗的适应证包括：①早期胃癌根治术后适合全身应用免疫刺激剂；②不能切除的或姑息切除的病例可在残留癌内直接注射免疫刺激剂；③晚期病人伴有腹水者适于腹腔内注射免疫增强药物。另外经济条件允许的情况下，根治术后也可以考虑给予免疫调节制剂 （五）内镜治疗        早期胃癌患者如符合内镜切除标准，可以采用内镜下粘膜切除等方法达到根治的目的。另外，有全身性疾病不宜手术切除者可采用内镜治疗，通过内镜应用激光、微波及注射无水酒精等方法达到治疗的目的。 （六）中医治疗        与其它治疗相比，中医治疗具有痛苦小，无副作用，不影响正常生理功能等许多优势。中医治疗主要以增强免疫，提高患者自身抵抗力，可以作为手术及化疗等治疗的辅助治疗手段。此外，术后肠粘连等情况下，可以采用中医治疗。中医治疗对调整植物神经系统功能等方面也有独到的疗效。 （七）其他治疗        肝转移灶的射频治疗，介入治疗，局部热疗等方法在晚期患者有一定疗效，在身体条件许可的情况下可以试用。