张卫东

随着大家的生活水平逐渐提高，体检意识明显较前加强，现在肺结节的发现越来越多，2020年的新冠肺炎，由于需要查胸部CT筛查，再次发现了很多肺结节的患者，特别是磨玻璃结节。肺结节已经成为了一种社会性疾病，很普遍的一种疾病。有相当一部分人群，需要手术治疗，对于单纯恶性肺结节患者，大部分人只要规范的手术切除，即是治愈，预后和良性肿瘤相当。但是有一部分患者，或者因为手术时机偏晚，影响预后；或者因为病变成分本身恶性度较高，影响预后；或者因为手术不规范，切除范围不够，导致不良预后；也有一部分患者可能由于切除范围过大，而影响肺功能、造成呼吸功能方面的预后不良；甚至还有患者在行肺结节手术时接受开放大切口手术，实在不应该。对于肺结节患者们，自己的疾病，自己多少做些学习，做些基础常识的了解，还是很有必要的，以免碰到问题，上了头！ 那么， 1、肺结节患者术后一般的病理结果都有哪些？ 肺结节到底是什么？是不是肺癌？是什么肺癌？是早期还是晚期？是每个肺结节患者关心关注的重点，先肯定的回答，肺结节不仅有肺癌的可能，还有很多其他良性疾病的可能，比如，最常见的肺部感染：如炎性假瘤（细菌感染所致可能）、肉芽肿性炎（结核感染所致）、部分真菌感染等等！还有肺部良性疾病，比如肺硬化性细胞瘤、错构瘤、增大淋巴结等等很多，所以肺结节不仅是肺癌，还有很多其他良性疾病的可能。 而诊断为恶性肺结节的病理类型有哪些呢？术后确诊恶性肺结节一般肺腺癌最多，占绝大多数。其次有肺鳞癌、肺转移瘤、甚至肺小细胞癌的可能，这些概率一般很小。肺腺癌的分类又包括不典型增生（即AAH，属良性病变，后期可能发展为肺腺癌，暂时放此类）、原位腺癌（即AIS，目前已认为是良性病变）、微浸润腺癌（即MIA）、浸润性腺癌（即IAC）。而浸润性腺癌又包括有贴壁型、腺泡型、乳头型、微乳头型、实体型及少见成分型等等，大多数肺腺癌不仅是一种类型，而是他们之间的各种组合形式出现，专业的病理科医生会标注清楚每种成分所占的百分比，等等很详细的信息，因为这些对临床医生非常有用，医生可以根据这些信息来判断患者的预后信息。这些信息都在术后的病理报告上显示，这个分类的逻辑关系，大家应该都清除了吧，有了这个基础知识后，继续向下看！ 2、什么样的术后病理结果可能造成不良预后？ 大家拿病理诊断的结果后，最想知道的是影不影响寿命？简单说，上述所说的良性病变，及肺腺癌的不典型增生、原位腺癌、微浸润腺癌，只要手术切除都不影响生命，切除及治愈。而对于肺鳞癌、肺小细胞癌、及浸润性腺癌会影响寿命，特别是前两者及部分后者。鳞癌及小细胞癌预后稍差。浸润性腺癌如果含有微乳头成分、实体成分预后也不佳，对于贴壁型、腺泡型、乳头型成分的Ⅰ期腺癌一般预后良好，对生命影响较小。 当然这仅仅是肺结节分期较早，没有淋巴结转移、没有其他转移的情况下的预后判断！肺结节的术后生存期判断，需要结合患者病理类型、肿瘤分期、治疗手段等等因素！对于Ⅰ期肺癌大家参考上段所述，大多数预后良好，5年生存率接近100%，部分无预后不佳成分的10年生存率接近100%。对于Ⅱ期以上肺癌（即Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期）肺癌患者的预后要综合判断了！ 这一段太专业，大家要多咨询医生，每个患者的情况参考专业医生的建议。 3、什么样的手术是规范的肺结节肿瘤切除术？ 不同的肺结节，对应不同的肺手术方案！手术医生能做到切除的不多不少，能做到在保证切除的彻底性（肿瘤学切除原则），又能做到尽可能多的保留余肺，保存良好的肺功能！这个很容易，似乎有很难！和手术医生对肺结节的认识程度、理解深度、技术力度、担当态度有直接相关的关系！一般对于术前影像学诊断为原位腺癌、微浸润腺癌、或实性成分小于25%的考虑浸润性腺癌的靠近外周的肺结节在保证切缘足够的前提下可考虑楔形切除术；对于位于肺部深部位置的肺结节只要切除一般建议行肺段切除术，甚至肺叶切除术，即使是肺段切除术或肺叶切除术在交界区也要保证切缘的足够。除了判断手术的方案问题，手术切除后的切缘（即肿瘤距切除的边缘距离）也是预后的关键因素之一，因为不足够的切缘是复发的常见因素之一，即使是很早期的肺癌，这个对于经验丰富的肺结节医生来讲，我们临床会偶尔碰到极早期肺癌切除后，过几年后再次复发的案例！这是值得警惕的，也是很多患者或医生担心的问题，但是无论任何术式只要保证足够安全的切缘即可避免！ 总之，在保证足够切缘的前提下，多保留健康肺组织，选择合适的术式，包括肺楔形切除术、肺段切除术、肺叶切除术等是基本原则，这样才能达到最佳的预后！不过，这又是个很专业的问题，大家仅作了解，关键听医生的，听可信赖的医生的即可！ 4、肺结节手术后正常的恢复状态是怎样的？ 目前的肺结节手术方式就是肺楔形切除术、肺段切除术和肺叶切除术，手术方式一般都是微创，或超级微创，即单孔胸腔镜下、双孔胸腔镜下，或三孔胸腔镜下的手术方式。术中切口很小，多在3-5cm内，会放置1根胸腔引流管（少数两根），术后1天开始进食活动，并逐渐下床，正常锻炼，一般情况3-5天拔除引流管，顺利的话1周左右出院。一般情况，单纯肺结节手术目前都是“胸腔镜微创”加“快速康复”理念加持，较过去的手术方式、手术理念有明显进步发展，逐渐把胸部”大手术“，转化为胸部”小手术“，把原来的大切口手术加术后需要卧床3-5天的管理方式转变为小切口微创手术加术后快速下床活动促进早期恢复的新理念。总之，对于患者的手术体验明显改善，绝大多数人手术恢复后的感觉都是，”哦，原来不过如此，---”! 5、肺结节手术治疗后需要继续后续治疗吗？ 一般来讲，只要有造成不良预后的成分或因素存在都要进行术后治疗，没有的话就安心生活工作即可，不需多虑！什么事不良预后成分因素呢？如前文所述，对于Ⅰ期肺癌，如是浸润性腺癌，还有微乳头成分、实体成分，又或者切缘不够安全的情况下都建议进行后续治疗。而对于Ⅱ期、Ⅲ期及Ⅳ期肺癌，无论什么情况，都应进行后续治疗。后续治疗的方法对于术后都使用化疗治疗，靶向药物治疗、免疫治疗等主要手段，部分特殊情况会联合放疗治疗，而中医药治疗起到一定的辅助作用。对于需要后续治疗的患者一般都会首先建议进行基因检测，如果有部分靶向基因突变，可以考虑术后靶向治疗、或化疗。如果没有基因突变只有选择术后辅助化疗了，现在新的证据也提示术后辅助治疗联合免疫治疗会提高疗效，延长复发时间，降低复发率，提高生存时间！总之，后续治疗的主要依据是术后病理结果，结合患者自身情况及医生的经验来确定！ 到这里，肺结节相关科普已经更新的差不多了，后续会继续更新肺结节相关的其他补充问题，争取让大家一文阅尽，看完即可基本掌握肺结节的一般常识！ 以上介绍仅供患者及大众参考了解，具体情况需主诊医生结合各种情况来判断诊治！ 就诊咨询：请于下午3点到5点电话咨询，不着急请在微医在线留言预约就诊时间。 如需面诊请至河南省胸科医院7号楼5楼胸外科二病区直接找我即可，建议提前预约（可通过微医咨询获得联系方式）！

      随着大家的生活水平逐渐提高，体检意识明显较前加强，现在肺结节的发现越来越多，肺结节已经成为了一种社会性疾病，很普遍的一种疾病。通过几期的更新，很多身患肺结节的朋友们对肺结节都有了基本的、全面的了解认识，作为肺结节的最后一期更新，本期主要聊聊肺结节的术后管理应当如何，大家可能关心肺结节术后要如何锻炼，有没有忌口，怎么复查等等。那么， 1、什么样的肺结节需要PET-CT检查？        发现肺结节会令很多人倍感苦恼，尤其是那些一时不能判断性质的肺结节，咬牙开刀吧，怕是良性的，白挨一刀；随访观察吧，感觉体内有个定时炸弹，弄得很多人夜不能寐，焦虑不安，于是有人想到PET-CT这个检查。PET-CT就是通过分析 “18氟-脱氧葡萄糖”这种示踪剂在人体内的聚集量，来判断是否有肿瘤或者判断异常肿块是否是恶性肿瘤的一种检查，因为肿瘤细胞代谢旺盛，示踪剂的吸收比正常细胞多，在病灶部位就会大量聚集，随后在显像上表现为亮度较高的亮点而鉴别出肿瘤细胞。但是对于肺结节有一定的特殊性，一般小于8mm的磨玻璃结节，即使是恶性肿瘤，也是及其惰性的，对示踪剂的吸收和正常组织类似，不会表现出明显的光亮特点，所以没有价值。而对于含有实性成分的大于8mm的肺结节在鉴别肿瘤上才有一定的价值，但是部分感染性病变在PET-CT检查中也会表现出恶性肿瘤的影响，会干扰PET-CT的判断。      不过，对于诊治肺结节经验丰富的医生来说，单纯的薄层胸部CT可以评估多数肺结节的性质。      对于较大的实性肺结节（大于2cm），和肺肿块（大于3cm）的患者在手术前行PET-CT检查不仅可鉴别肿瘤性质，也可评估全身是否有转移病灶的情况，这个还是有一定的意义的。     另外，PET-CT检查较贵（我院稍便宜，6000多），且不在医保范围，对人体有一定的辐射影响，不易常做（一般大于每年1次是安全的）。总之： 对于纯磨玻璃样肺结节和≤8mm的肺结节一般不推荐PET-CT； 对于不能定性的直径>8mm的实性肺结节可进行PET-CT，扫描区分良恶性； 多发肺结节需要除外转移性肺癌的时候要做PET-CT，有助于鉴别是否转移性肺癌； 部分肺癌患者在手术前做PET-CT，可以检查有无淋巴结和远处器官转移。 2、肺结节术后需要复查吗，如何复查？     一般情况，单纯的肺结节都是早期肿瘤，手术切除后即是治愈，和正常人一样。但是，肺结节术后任然需要复查，只是不同类型肺结节，不同的病理结果，术后复查的方式和目的不同。      如果仅有一个或少量结节，手术全部都切除了，只需要术后1月左右复查一次看切口及胸腔内恢复的怎么样，切口是否完全愈合，胸腔是否有积液等异常情况，如果恢复的很好，就相当于完全治愈了，以后可以再也不需要因为这个肺结节来医院了，但是还是要正常频率体检的！       如果是多发结节的患者，一次不能切除完全的，除了正常的术后复查外，对于剩下的结节还要规范随访，观察变化！有的结节甚至还要再次手术！      对于部分分期Ⅰb期及以上（即肺癌分期非Ⅰ期）的肺部恶性结节患者，或者病理检查提示有预后不良成分（如含有实体型、微乳头成分）的肺恶性结节，术后需要进行后续治疗，治疗结束术后，一般建议每半年复查胸部CT等检查，后续看结果决定复查间隔时间，因为这种恶性肿瘤有复发可能。 3、肺结节手术治疗的窗口期在哪里，有多久？       一般认为，在恶性肺结节发生转移之前手术切除病灶，是对疑似早期肺癌的肺部磨玻璃结节处理的最佳时机。但如何把握这一最佳时期，不过度治疗，又不错过治疗是一对辨证矛盾体，二者之间所谓度的衡量，其实都是为了考虑患者的切身利益考虑。专业上讲肿瘤性的肺部磨玻璃结节是否选择手术，取决于该结节所处的病理阶段，即微浸润腺癌、浸润腺癌建议手术治疗。而原位腺癌（尤其今年的WHO病理分类中将肺原位腺癌剔除出肺恶性肿瘤种类，即肺原位腺癌不是肺腺癌了）不需手术治疗。       但是术前如何诊断肺结节性质是个难题，多数只能通过影像学诊断，和医生的诊断水平直接相关，如果影像学诊断（即薄层胸部CT），考虑原位腺癌，可以继续观察；如果考虑有微浸润腺癌、或浸润性腺癌可能，继续手术切除治疗，否则可能错过最佳治疗时机。部分及时考虑肺原位腺癌的患者们结节直径在8毫米以上、心理压力大、又愿意积极开刀，也可以进行手术治疗，以绝后患。       事实上， 肺部磨玻璃结节属于惰性病变，发展缓慢，往往呈现出3～5年增长1～2毫米的“龟速”。这就使得肺部磨玻璃结节患者有较长（几个月，甚至几年的时间）的手术的窗口期可以选择。      但是，对于无法辨明病理阶段的肺结节，建议定期随访观察CT，动态看变化。如果有大小、形态、密度的改变，还是要及时就医。4、肺结节术后需要注意什么，如何锻炼？      肺结节患者大部分是使用的微创手术（我们团队持续更新跟进先进微创技术），一般术后5-7天可以出院，部分患者甚至更早出院。出院后一般不需要使用任何药物，仅仅部分后患者需要继续口服几天抗生素、止痛药等。      对于回到家的患者需要注意什么呢？      主要以下3个方面：      咳嗽！活动！饮食！ 咳嗽：咳嗽可以排除痰液以及陈旧性血块，手术是一个创伤，对肺部有创伤，容易形成血液残留，形成痰液积存。咳嗽可以排除这些血块、痰液等“异物”。咳嗽也可以促进早期肺组织的复张。通过咳嗽的锻炼，我们可以使剩余肺组织充分填充胸廓，让术后的肺功能发挥到最好状态。 活动：术后早期锻炼能使身体机能迅速恢复。促进四肢、胃肠等多处机能的恢复，也可以防止一些并发症的发生，预防血栓形成，甚至预防肺栓塞的发生。所以术后回家后就把自己当作正常人一样，除了一些剧烈运动外，一般的正常活动都可以。 饮食：术后一定不需要忌口，鸡鸭鱼肉以及各类食物均可使用，而且要多吃高蛋白食物，补充因为住院期间饮食不习惯造成的营养损失，不过生冷刺激食物不要吃就行了，一般先吃容易消化的，逐渐就正常饮食了，不存在“发物”一说。      另外，作为患者家属的话，一定要精心呵护，督促患者加强咳嗽、持续活动、高质饮食，每位患者都会恢复好，也祝愿每位患者平平安安，健康长寿。5、诊治肺结节的专业医生张医生是何许人也？       肺结节的相关专题科普已经更新到此，暂时告一段落！相信会有部分发现肺结节的患友们或患友家属们会有些好奇，写科普的张卫东医生何许人也？借此机会，和大家做个自我介绍！       本人研究生毕业后即一直工作于河南省胸科医院胸外科，目前就职于胸外科三病区（即我院7号楼4楼），从事胸外科专业已经十余载。是中国临床肿瘤学会会员，中国抗癌协会会员。2013年开始关注肺部结节的临床诊治，研究肺结节的恶性特征，并曾致力于预测恶性肺结节的临床模型的建立。2014年接触单孔胸腔镜在胸外科的应用，后逐步熟悉、熟练应用于肺部结节、肺部肿瘤等胸腔内疾病的手术治疗中，得益于十余年的胸外科专业的临床工作经验和一年的国际级胸外科医疗中心上海肺科医院的专业研修，截止到目前已参与肺结节的临床诊断及单孔胸腔镜治疗胸腔内疾病上千例，在肺结节的诊治及单孔胸腔镜的手术应用上积累了丰富的临床经验！      除了肺结节的诊治外，张医生还擅长诊治各种肺癌、手汗症、气胸、胸腔积液、漏斗胸、食管癌、纵隔肿瘤及胸部各种少见罕见疾病的诊治。以及肺部、胸壁、脊柱、颈部结核等结核疾病的诊治。       总之，我们团队目前专注于单孔胸腔镜下超微创治疗肺结节、肺癌等胸部疾病；依据临床诊治指南、共识、大型临床研究能个体化综合治疗各种晚期肺癌，努力延长患者生存期，提高患者生活质量；另外我们团队对肺结核、结核性脓胸、胸壁结核的外科治疗亦有深入研究！       在不断提升临床业务能力，紧跟国内外先进诊疗技术的同时，我们团队在临床科研方面也取得了一些成就，截至目前已经以第一作者身份发表国家级核心期刊以上论文14篇，其中中华系列3篇，SCI收录论文4篇（累计影响因子15分以上），完成并结题一项河南省医学科技攻关项目，曾参与多项国家级及省级科研项目，曾获得省级医学科技奖二等奖。       未来，我们团队将持续跟进国内外医疗先进技术，不断探索优化临床常见、少见疾病的诊治！             到这里，肺结节的科普内容暂时已更新结束，相信大家通过我的肺结节科普系列内容，基本可以一文阅尽几乎所有肺结节的专业基础知识，能更从容的面对肺结节，选择合适的肺结节诊疗方式，也欢迎关注后续其他科普系列内容！但愿世间人无病、宁可架上药生尘！以上介绍仅供患者及大众参考了解，具体情况需主诊医生结合各种情况来判断诊治！就诊咨询：请于下午3点到5点电话咨询，不着急请在微医留言预约就诊时间。如需面诊请至河南省胸科医院7号楼5楼胸外科二病区直接找我即可，建议提前预约（可通过微医咨询获得联系方式）！

近期《中国手汗症微创治疗临床指南（2021 年版）》正式发布，对于手汗症的规范化诊断、治疗有了新的共识指导，有一些正确的观念和认识和大家一起分享下！ 1、手汗症的一般认识 手汗症，即是原发性多汗症的局部表现之一，是指体表外分泌腺过度分泌的功能性疾病，主要由人体交感神经系统过度亢奋所致。手汗症是局部性多汗症之一，常伴有腋窝、足底等部位多汗，多汗严重者影响患者的生活质量，甚至诱发心理疾病。调查结果显示，手汗症发病率 2.08%，男性 1.94%，女性 2.29%，平均年龄（21.26±0.63）岁。手汗症的发病机制总体不明确，但和交感神经系统兴奋性有关！手汗症可能是一种遗传疾病，临床上会常常碰到部分患者有家族史。 2、手汗症的临床表现及诊断 一般以手掌多汗为主。常伴发 3 种类型：（1）手掌+足底；（2）手掌+腋窝；（3）手掌+足底+腋窝，同时伴发面部多汗少见。一般在天热、激动、紧张等情况下可诱发或加重手汗，睡眠时不发作。部分人会严重影响患者的生活、学习、工作和社交，产生躲避和焦虑的心态，甚至引发心理疾患。 临床诊断分三级，即轻度：手掌潮湿；中度：手掌多汗形成水珠；重度：手掌多汗形成水滴。 3、手汗症的手术原则 1) 15～50 岁是 ETS 的手术最佳年龄。 2) 单纯重度手汗症不伴其它部位（如腋下、足底）多汗者，手术效果最佳。 3) 有强烈手术愿望的中度手汗症患者。 4) 重度手汗伴多种组合，最常见的有 3 种：① 手掌+足底；② 手掌+足底+腋窝；③ 手掌+腋窝。还有 3 种也比较常见：④ 手掌+头面；⑤ 手掌+头面+足底；⑥ 手掌+头面+腋窝。凡与手掌相关的上述 6 种组合可以选择手术。凡与手掌无关的不推荐手术，如单纯的腋汗或者足汗。 4、手汗症的微创治疗方法 一般全麻后，取腋下侧胸壁第 3 肋间1cm切口，经胸腔镜进胸，于胸顶第 3 或第 4 肋骨小头附近找到胸交感神经干予以电凝灼断，并于肋骨表面向外延长烧灼 2 cm，鼓肺排气后缝合切口或医用胶粘合切口，一般不留置胸腔引流管。手术切断交感神经干的位置平面一般切断R3 或 R4，切断R3术后手掌更干，切断R4 术后手掌略潮湿，更温润，个人更倾向于R4，更接近正常人状态，否则手掌太干也不舒服。 5、术后疗效 微创手术治疗手汗症的治愈率几乎百分之百，而且部分腋汗（70%）和足汗（30%）也可减轻或消失。术后代偿性多汗（又称转移性多汗）是相对较严重的术后副作用，有很多文献报道代偿性多汗的发生率 14%～90%，极重度发生率3%～5%，一般的代偿性多汗不影响生活，极重度会严重影响生活，产生后悔情绪，这也是大多数患者需要提前想好并面对的问题，不过，一般R4切除会明显减少术后代偿性多汗的发生率。 术后复发，少见，发生率约在 1% 以下，多发生在术后 1 个月内。可能的发生原因有：术中交感神经未彻底切断或遗留有侧枝，特别是 Kuntz 神经未切断、残余神经再生、神经变异。可通过再次手术解决。 6、更新之处 本共识几乎否定了经CT定位下射频消融术治疗手汗症的方式，此治疗方法看似更微创，实则疗效不确切（有效率仅 59.5%～75%，复发率高达 25%）、患者体验较差（70% 患者不满意术后背痛和胸壁麻木、并需分期进行、反复辐射照射）。对胸交感神经干夹闭阻断术也不建议开展，因为其并没有预想的优势（在术后代偿性多汗方面）。 本共识提到了对术后代偿性多汗的预防和治疗上的一些探索，如胸交感神经扩大切断术防治术后代偿性多汗，胸交感神经重建术治愈术后代偿性多汗等，但目前技术并不成熟，仅处于研究阶段。 总之，中重度手汗症严重影响患者的生活、学习、求职和社交。在现阶段治疗手汗症的最好手段仍然是经胸腔镜下微创行胸交感神经切除术，是治疗手汗症最值得推广的安全有效的方法，没有之一。当然对于口服药物、外用皮肤涂剂基本不会有本质效果，本人甚至压根不推荐尝试。另外，手汗症不是皮肤病，是胸外科疾病之一！ 以上介绍仅供患者及大众参考了解，具体情况需主诊医生结合各种情况来判断诊治！ 如需面诊请至河南省胸科医院7号楼5楼胸外科二病区直接找我即可，建议提前预约（可通过微医咨询获得联系方式）！ 也可通过下方链接(点击头像)直接进行网络咨询！ 相关文章链接如下： 手汗也是病，一招来搞定 中国手汗症微创治疗临床指南（2021年版） 河南省胸科医院就诊须知及来院方式

摘 要 系统回顾我国 20 年来有关手汗症微创治疗临床与基础系列研究证据，针对当前手汗症微创治疗的热点问题和难点问题进行深入探讨，对手汗症的定义、临床表现、诊断标准与分级、手术适应证与禁忌证、手术方法及并发症的处理，尤其是对术后代偿性多汗（compensatory hyperhidrosis，CH）等领域形成新的共识。肯定胸腔镜下胸交感神经切断术（endoscopic thoracic sympathicotomy，ETS）仍是当前治疗手汗症最有效且值得推广的方法，CH 为最常见的副作用。为了降低 CH 发生率，减轻患者困扰，提高患者满意度，指南特别强调：重视术前谈话和告知、充分与患者沟通、谨慎选择患者、杜绝手术适应证扩大化、优化手术术式等策略是防治 CH 的关键。详细介绍各种降低 CH 发生率方法的利与弊。为规避手术风险，重视围手术期的处理，进一步提高手术疗效，提供一份权威性指导性文件。 正 文 原发性手汗症（primary palmar hyperhidrosis，PPH）是胸外科的常见病，好发于年轻人。它不仅严重影响患者的学习、生活、工作和社交，甚至还会引发患者难以克服的心理疾患。近 20 年来，我国胸外科开展胸腔镜下胸交感神经切断术（endoscopic thoracic sympathicotomy，ETS）治疗手汗症效果良好。但 ETS 术后术后代偿性多汗（compensatory hyperhidrosis，CH）发生率高达 90% 以上，除手掌外，全身多部位体表出现不明原因的过度出汗，严重者十分后悔手术，甚至因医患沟通不够，导致医患纠纷。如何防治 CH 是当今手汗症治疗的难点问题和热点问题，迫切需要胸外科医生努力研究解决。然而，近年有些单位和医生不仅对 CH 的防范未引起足够的重视，反而在手术适应证的选择盲目扩大化的倾向越演越烈，与患者的术前谈话和告知也轻描淡写，在胸交感神经切断平面的选择上随意进行，对重度 CH 的患者搪塞和推诿等等。更有甚者还有非胸外科专业医生也开展手汗症的各种方法的治疗。手术的名称也五花八门，如CT引导下经皮交感神经化学阻滞术，交感神经射频消融术和肉毒素阻断术等，疗效远不如ETS疗效可靠持久。更有什么“交感神经调节术”。针对上述现象，中国医师协会胸外科医师分会手汗症学组有必要根据我国 20 年的临床经验进行总结并结合国外最新进展，更新 2011 年版中国手汗症微创治疗专家共识，形成中国手汗症微创治疗 2021 年版指南，使 ETS 在临床中更加合理、更加规范地推广和应用，朝着正确方向顺利发展。本指南适用于全国各级医院胸外科医生和医学生作为参考依据。 1 定义及分类 PPH 是原发性多汗症（primary hyperhidrosis，PH 或 essential hyperhidrosis，EH）的局部表现之一，是指体表外分泌腺过度分泌的功能性疾病，主要由人体交感神经系统过度亢奋所致。局部性多汗症（focal hyperhidrosis，FH）分为原发性与继发性两种。继发性局部多汗症常由局部炎症或损伤影响植物神经系统所致。原发性局部多汗症是交感神经系统功能紊乱引起的身体局部出汗过多。手汗症常伴有腋窝、足底等部位多汗，多汗严重者影响患者的生活质量，甚至诱发心理疾病。 2 流行病学特点 2004 年美国多汗症的发病率为 2.8%[1]，近年上升为 4.8%[2]。但是有关手汗症发病率与流行病学调查资料数据仅见我国先后两次报道，2007 年笔者的团队首次报道对福州市 20 所大中学校 12 803 名大中学生进行调查结果显示，手汗症的发病率为 4.59%，其中重度手汗症的发病率为 0.12%[3]。第二次报道是 2015 年中国医师协会胸外科医师分会手汗症专家组的 25 个委员单位，以分层整群抽样法完成全国七大区（华东、华北、华南、华中、东北、西北、西南）统计，共调查 73 256 人，平均年龄（21.26±0.63）岁。调查结果显示，手汗症发病率 2.08%，男性 1.94%，女性 2.29%，沿海 2.81%，内地 1.53%，家族史 25.4%[4]。 3 发病机制 关于手汗症的发病机理不清楚，国际上相关文献很少。已知患者手掌汗腺结构与数目均无异常。它是一种复杂的自主神经系统紊乱现象。然而，自主神经系统紊乱是如何产生的？究竟是全身性还是局部性？大脑是否参与其中？神经体液发挥何种生理作用？这些依然不清晰。笔者团队曾通过系列基础研究[5]发现：（1）手汗症患者胸交感神经节有髓神经节前纤维数目增多和髓鞘明显增厚；（2）其胸交感神经节中乙酰胆碱受体 α7 亚单位表达水平均较对照组明显增高，这两种结构与功能的改变可能是导致手汗症患者胸交感神经节兴奋性增强的原因之一；（3）通过单光子发射计算机断层显像（SPECT）脑血流显影显示患者术后脑基底节血流灌注较术前明显下降，这种现象可能与术后其效应器汗腺的分泌急剧下降并反馈至基底节等中枢有关，引起中枢活动下降[6]。也有学者认为多汗症不仅与交感神经系统兴奋性有关，还与副交感神经兴奋性相关联[7]。上述仅为 PPH 发病机制的初步探索和推测，还应深入研究。 4 遗传学特征 许多证据表明手汗症可能是一种遗传疾病，具有常染色体显性遗传、不完全外显和变异表型，福建医科大学手汗症研究室科研团队，成功建设我国首个 PPH 遗传资源库，已完成收集和整理 40 个手汗症家系、425 份散发病例的血样标本、1 000 例胸交感神经组织标本及 800 份 PPH 腋窝汗腺标本等临床病例资料。并于 2015 年报道[8]通过对其中一个 PPH 大家系 PPH-02 进行通过全基因组扫描、单倍体型构建和连锁分析，将 PPH 致病基因定位于染色体 2q31.1 上 D2S1776 和 SNP rs10930685 之间最小间隔为 5.94 Mb 的区域内。有关手汗症致病基因的研究，目前未见其它的报道。 5 临床表现 临床表现以手掌多汗为主。除少数单纯手掌多汗外，常伴发 3 种类型：（1）手掌+足底；（2）手掌+腋窝；（3）手掌+足底+腋窝，同时伴发面部多汗少见。手掌多汗发作原因不明，睡眠时不发作。每次发作多汗的时间，长短不一，程度不一。每日发作次数不等，发作时常伴掌温过低。重者可见汗珠流淌，发作与季节无关，在天热、激动、紧张等情况下可诱发或加重，严重影响患者的生活、学习、工作和社交，产生躲避和焦虑的心态，甚至引发心理疾患。 6 临床诊断和分级[6, 9] 6.1 诊断要点 本指南制定的病史采集见表 1。 6.2 诊断标准 本指南制定的诊断标准见表 2。 6.3 诊断分级 本指南制定的手汗分级标准见表 3。 7 手术适应证和禁忌证 7.1 一般手术适应证 （1）15～50 岁是 ETS 的手术最佳年龄，14 岁以下儿童症状尚在变化中，应给予一个观察期。50 岁以上患者可能因为胸主动脉硬化、扩张、甚至扭曲覆盖左胸交感神经干，操作难度颇大，故应慎重考虑。 （2）单纯重度手汗症不伴其它部位（如腋下、足底）多汗者，这类患者手术效果最佳。 （3）有强烈手术愿望的中度手汗症患者。 （4）重度手汗伴多种组合，最常见的有 3 种：① 手掌+足底；② 手掌+足底+腋窝；③ 手掌+腋窝。还有 3 种也比较常见：④ 手掌+头面；⑤ 手掌+头面+足底；⑥ 手掌+头面+腋窝。凡与手掌相关的上述 6 种组合可以选择手术。凡与手掌无关的不推荐手术，如单纯的腋汗或者足汗。 7.2 相对手术禁忌证 （1）过度肥胖者的胸顶结构常被超常的脂肪组织覆盖，术中很难辨认交感神经与周围血管的关系，勉强寻找和分离可能导致血管破裂出血。（2）血压稳定的高血压患者。对室上性心动过速经内科治疗降至 100 次/分以下者。完全性右束支传导阻滞的心率>70 次/分者。（3）一般不建议同期施行两种以上手术，如 ETS 附加肺大疱或者肺结节切除术。如果因为肺大疱、肺结节或者其它病种入院手术，可以考虑附加 ETS 手术。 7.3 绝对手术禁忌证 （1）智力障碍、精神病、凝血功能异常者；合并有心、肝、肺、脑、肾等重要器官功能障碍者、有近期结核病、恶性肿瘤、内分泌疾病如甲亢或下丘脑中枢疾病史等的患者。（2）自身免疫性血管炎、胸廓出口综合征、既往患过脓胸或肺结核导致胸膜致密粘连者。（3）心电图心率<55 次/分，经阿托品实验阳性的严重心动过缓者。（4）容易发生重度 CH 的高危患者。① 对主诉过多、神情困惑、情绪多变、多疑多虑、脾气急躁不能自控，心理不稳定的神经质者。② 手掌多汗除了上述 6 种组合外，还伴有躯干部、腹股沟、大腿和小腿等全身多部位多汗者。③ 对代偿性多汗不理解、不接受者。 8 手汗症的微创外科治疗 8.1 手术治疗机制 调节体温的出汗由下丘脑控制，而情绪出汗是由大脑皮层调节。手部汗腺仅受交感神经支配，其低位交感神经中枢主要位于第 2～6（7）脊髓侧角的交感神经节前神经元，其发出的节前神经纤维出椎间孔后在相应节段以白交通支的形式进入交感链并聚集上升至星状神经节和胸 1 神经，与节内的节后神经元相突触并换元，再由后者发出节后神经纤维随臂丛而分布支配手部汗腺分泌。ETS 是通过阻断交感中枢对手部汗腺的支配，达到治疗效果。 8.2 手术前准备 常规检查包括血常规、生化全套、凝血全套。胸部 CT 平扫和心电图检查。 8.3 手术方法 （1）手术操作：选择气管插管或非插管全身麻醉。患者半仰卧 30°～45°，上臂外展固定。取腋下侧胸壁第 3 肋间操作孔，嘱暂停呼吸后，胸腔镜进胸，沿同一切口置入电凝钩。于胸顶第 3 或第 4 肋骨小头附近找到胸交感神经干予以电凝灼断，并于肋骨表面向外延长烧灼 2 cm，防止 Kuntz 束及交通支存在导致复发。鼓肺排气后缝合切口或医用胶粘合切口，不必留置胸腔引流管。 必须指出，由于患者高低和胖瘦不一，术者经验各不相同，造成术中对辨认 T2 的精准解剖位置不一致[10]。为了准确表述术中切断位置，美国胸外科医师协会多汗症专委会建议将手术记录统一规为范 R（肋骨）取代 T（神经），如 R3 或 R4 切断。还将传统名目繁杂的手术名称规范为：交感神经切除术 sympathectomy，交感神经切断术 sympathicotomy 或 sympathotomy[11]。 8.4 术式与切断平面 目前 ETS 手术主要是交感神经干切断术，切除术早已废除，交通支切断术效果尚无定论。阻断交感干的方法可以有电凝灼断、钛夹夹闭，本指南推荐简单有效的电凝灼断为首选。手术切断位置仅仅单根切断（R3 或 R4），不提倡多根切断，除重度头面部多汗和赤面症外，严禁切断 R2。本指南推荐的手术方式见表 4。 8.5 并发症及处理 ETS 是胸外科最典型、最便捷、最见效和最美容切口的微创手术，偶见术后气胸、局灶性肺炎和疼痛。罕见的手术并发症有以下 4 种。 （1）术中出血　术中出血常见于奇静脉属支或肋间血管的损伤，但也有来自 Trocar 进胸处的出血。在切断右侧 R4 时，要注意附近纵横交错的血管，操作时一旦出血，切不可慌乱盲目烧灼电凝，应立即用内镜钳钳夹电凝止血，或夹取小纱布球压迫止血。也有罕见术中大出血的个案，笔者曾经遇到 1 例外院紧急电话会诊，因为左胸紧密黏连，术中不慎伤及胸主动脉引起大出血约 2 000 mL，后由心外科医生会诊施救。本指南强调手术应该由高年资主治医生以上担任主刀，以便施救顺利。 （2）心脏骤停　非常罕见，曾有文献[12-13]报道术中出现心脏骤停或术后出现严重心动过缓需起搏器维持的病例。实施 ETS 时应先做右侧，因为左侧是心脏支配的优势侧，术中应密切监测心率变化。 （3）乳糜胸　较为罕见，可能出现于胸交感神经切断时损伤副胸导管。Gossot 等[14]报道 2 例。均经术后置胸腔引流管和肠道外营养治愈，最好的预防方法是术中仔细观察是否有胸导管损伤。 （4）霍纳综合征　表现为眼睑下垂、眼球内陷、瞳孔缩小、伤侧面部无汗，为上胸段交感神经手术最严重的并发症之一，发生率低于 1%。预防措施是：① 星状神经节一般有黄色脂肪垫覆盖，可作为术中识别标志，注意勿损伤；② 电灼切断胸交感神经时动作要求快速，避免热传导经神经链波及星状神经节。如果是因为热传导所致的霍纳综合征随着时间的推移大多数可以自愈。 8.6 麻醉、切口和术式的选择与评价 8.6.1 麻醉 由于 ETS 手术相当简捷，手术仅需数分钟便可完成，临床多选择单腔气管插管较为安全，经验欠缺的麻醉医生应用双腔气管不太熟练可致气管损伤等并发症，而喉罩和面罩的应用需经验丰富、应变能力强的麻醉医生方能操作，如胃液反流误吸肺内可致严重呼吸道并发症。不推荐局部麻醉，因为患者在清醒状态下极度恐惧，难以忍受人工气胸所致的气喘胸闷，一旦出现术中出血等意外，对施救不利。 8.6.2 切口 切口的数目由最初的“三孔”或“二孔”减为近年的“单孔”。笔者[15-16]曾报道过 “经腋窝单孔”和“经乳晕单孔”。利用人体皮肤自然皱折和色素沉着掩盖和隐藏切口，切口不做缝合，选用医用胶水粘合。这种切口隐蔽、安全、有效，美容效果极佳。有人曾采用经肚脐-膈肌切口路径施行 ETS，此法需先经腹腔二氧化碳充气鼓腹，烧灼双侧膈肌打孔到达胸腔，用胃镜活检钳烧灼神经。也有人采用二氧化碳气胸剑突下路径或一侧胸壁路径施行双侧手术。这 3 种切口路径距胸交感神经“遥远”且使手术变得复杂和耗时，存在潜在的风险，本指南不推荐。 8.6.3 R3 和 R4 的选择 R3、R4 两种术式均为手汗症治疗的有效方法[17-20]，区别是 R3 术后手掌更干，CH 的发生率和严重程度较 R4 高。R4 术后少数患者手掌略潮湿，但 CH 比 R3 切断术轻。至于干燥或潮湿并无明确截然标准，关键还是患者的主观感觉和耐受程度不一。因此术前应与患者作充分沟通，使之理解或供其选择更为重要。 8.7 手术疗效 8.7.1 代偿性多汗 ETS 治疗手汗症的治愈率几乎百分之百，而且部分腋汗（70%）和足汗（30%）也减轻或消失，几乎无严重并发症，术后当天或次日便可出院，且住院费用少，故 ETS 手术得到患者的青睐。然而，ETS 唯一不足之处是术后 CH 发生率高达 14%～90%[21-22]。极重度患者（3%～5%）因每日需多次更换内衣裤而后悔手术。因此，医生应高度重视和谨慎选择手术适应证。国内多中心万例 ETS 术后患者随访结果见表 5[23]。 8.7.2 术后复发 多发生在术后 1 个月内。其发生率约在 1% 以下，推测发生的原因是：（1）术中交感神经未彻底切断或遗留有侧枝，特别是 Kuntz 神经未切断；（2）残余神经再生；（3）神经变异。对于保留 R2 的首次手术病例出现术后复发，建议再次手术切断 R2 治疗。 8.7.3 味觉性出汗 味觉性出汗易被误诊为代偿性多汗。患者闻到特殊香味或者进食辛辣食物时头面部出现大量的多汗。发生率各家报道不一。推测发生机制可能与异常的神经再生和传导通路有关，也可能是术后副交感神经起支配作用。 9 代偿性多汗特殊表现与分级 CH 又称为转移性多汗（TH），同术前手汗症相似，CH 是指突然发生不明原因的除手掌外的身体某个或多个部位大量出汗。高温环境、进食辛辣食物、精神紧张或活动后可诱发 CH。CH 不是术后并发症，而是术后副作用（side effects）。 发生 CH 最常见部位是躯干部及下肢，可以发生一个部位或同时多个部位，头面部很少发生，一般呈对称性。罕见的会出现会阴部及肛周部多汗。 根据患者的出汗量、不适症状、耐受程度和心理表现分为涂氏 4 级[9, 23]；见表 6。Ⅰ～Ⅱ级随着时间的推移，逐渐获得适应和调整，生理和心理上有自觉好转倾向；Ⅲ～Ⅳ级者夏天动辄大汗淋漓影响日常生活，一天数次换衣服，害怕或者拒绝社交；极重度患者“丧失社交能力”，这种“致残性”（cripple）多汗甚至导致患者精神崩溃、错乱或产生自杀倾向。 重度（Ⅲ级）与极重度（Ⅳ级）患者的区别在于前者可以忍受多汗，不后悔，能有序安排日常生活与社交。极重度（Ⅳ级）患者的主要问题不仅仅是 CH 问题，而是由此引发的困惑或错乱等精神问题，可能需要精神心理专科医生的干预治疗。 极重度患者的影响力非常之大，甚至有人用“生不如死”来形容极端不满情绪。临床医生应引导他们从困扰中走出来，避免其走向极端进而发展为精神问题。 9.1 防治代偿性出汗的对策 9.1.1 CH 发生机制及预防 一般认为 CH 的发生机制是由于交感神经切断后使热调节机制失衡，交感神经系统再次发生紊乱，也可看做 ETS 术后汗液重新分布。另外，交感神经干从低位到高位不断有神经干加入上行直至星状神经节，切断水平越高，手术去交感的范围就越大，术后 CH 就越重[18]。因此，降低交感神经切断水平和减少神经干切断数目是预防或降低 CH 的有效方法。 9.1.2 胸交感神经夹闭阻断术能预防 CH 吗？ 有学者认为，用夹子阻滞交感神经而不是切断，一旦患者出现严重的不可忍受的重度 CH，即可以手术去除夹子达到逆转目的。这已在多中心进行过试验研究和临床评估，但是成功率极低，原因是夹闭术后交感神经出现变性坏死，与神经切断无异。[24]。笔者曾为 5 例手术 5 年以上的患者施行夹子移除术，但效果都不理想，故而本指南建议谨慎开展此种方法。 9.1.3 胸交感神经交通支切断术能预防 CH 吗？ Lee 等[25]提出保留神经节及其主干，仅行交通支切断术（ramicotomy）来降低 CH 的发生率，并将 64 例 R2 神经干切断术和 83 例 R3 交通支切断术作对比研究。结果两组 CH 发生率分别为 43.3% 和 15.3%。有趣的是交通支切断术使 CH 发生率降低了，但术后手汗症复发率却高达 30%；还有一些研究报告复发率更高[26]。由于交通支切断术疗效缺乏大宗病例报告，故而本指南鼓励开展此项研究。 9.1.4 交感神经扩大切断术能防治 CH 吗？ 交感神经扩大切断术是近年治疗 CH 的最新进展。它与常规观念相反，交感神经切断数目未减反增，扩大切断术分为完全性（至 R12）和部分切断术（至 R8）两种，既能治疗手汗症又能同时防止 CH[26]。Han 等[28]报道将 212 例患者纳入研究，常规 145 例和新方法 67 例，结果显示完全交感神经扩大切断术的 CH 程度明显低于常规和部分扩大交感神经切断术，且没有发现严重术后并发症。该项研究结果令人鼓舞，本指南鼓励开展更多前瞻性临床研究及更长时间的随访，以证明该技术治疗 CH 的安全性和有效性。 9.1.5 CT 定位下射频消融能预防 CH 吗？ 完全不可能预防 CH，更不可能取代 ETS。一些研究报告指出，射频消融术治疗手汗症的有效率仅 59.5%～75%，复发率高达 25%，70% 患者不满意术后背痛和胸壁麻木[27-31]。为了避免双侧气胸，CT 定位射频消融需分期分侧进行，患者要经受反复辐射照射，不利于康复。本指南不推荐此方法。 9.1.6 胸交感神经重建术能治愈 CH 吗？ 近年来国外已有学者进行胸交感神经重建术的研究，即采用肋间神经或腓肠神经进行移植搭桥术，恢复胸交感神经传导。这在临床上已取得一定的效果，但仍缺乏大宗的病例报道。本指南鼓励该领域的临床研究，给严重 CH 患者带来希望，这是今后工作中的重中之重。 9.1.7 预防和降低 ETS 术后 CH 的三大基本要素 （1）手术适应证的选择慎之又慎　手术适应证应选择有强烈手术治疗愿望的中、重度患者，严禁手术适应证扩大化，绝对禁忌证详见前述。 （2）合理选择术式　 我国学者曾发表 3 篇重要的随机对照研究论文[17-19]，一致认为保留 R2，仅作 R3 或 R4 单段切断能有效降低 CH 发生率。这 3 篇前瞻性对照研究被国际交感神经外科协会作为制定多汗症治疗专家共识的主要循证医学依据[11]。 （3）围手术期的心理辅导　围手术期的心理辅导是预防和降低 CH 的重要环节。术前谈话应该由高年资主治医师负责，谈话的重点是提高患者对手术效果及 CH 的认知度，应让其充分理解，一旦术后发生 CH 也不至于后悔或产生医疗纠纷。① ETS 的治疗机制是阻止交感神经对手掌汗腺的支配，使之不再出汗。但是身体其它部位如胸背部汗腺必然过渡活跃发汗，这也是热调节机制的需要。这就不难理解 CH 的发生。② 对于术后重度 CH，目前仍无可靠的治疗方法，患者应慎重考虑手术的利和弊，不应勉强要求手术。③ R3 和 R4 切断后各自优缺点，让患者自行选择其中之一。 9.1.8 其它几点说明 （1）腋汗和脚汗：腋汗和脚汗也是多汗症的一种局部表现。施行 ETS 后确实有部分患者腋汗和脚汗也消失或减轻，但也有患者未缓解甚至加重。（2）关于狐臭：是腋窝大汗腺过度发育产生的一种异常发臭的体液，尽管 ETS 后可能使汗液减少，但不能根治。（3）头汗症：手术必须切断 R2 才能有效，但是术后发生重度 CH 概率很高。术者和患者必须慎之又慎。（4）脸红症（facial blushing，FB）或社交恐怖症（social phobia，SP）：临床主要表现为某种情景下，患者因为害羞、胆怯、不安，而出现脸红和出汗等现象。国外有人采用 ETS 治疗，有效率仅达 85%，这种情况属精神心理疾患，应以心理治疗为主，手术应慎重选择。 10 思考与展望 ETS 能够治愈手汗症，却给人们留下甚多悬念和思考。已经知道手汗症的发病机制主要原因可能是交感神经系统过度兴奋所致，但是，副交感神经又是起何种作用？神经体液介质是否参与？在发病率方面，为何我国手汗症患者南方多于北方？内地患者少于沿海？既然 CH 的发生可能与热调节机制与汗液重分布有关，为何有部分患者术后不发生 CH？对防治 CH 有没有更好的方法？更重要的是手汗症是一种不影响健康的病理状态，用手术干预是否合理？凡此种种，应进一步探索和深入研究。 总之，手汗症严重影响患者的生活、学习、求职和社交。在现阶段治疗手汗症的最好手段仍然是 ETS，只要精准选择患者和防止手术适应征的扩大化，深入研究 CH 的防治，ETS 仍是治疗手汗症最值得推广的安全有效的方法。 中国手汗症微创治疗临床指南（2021 版）编写委员会 以上介绍仅供患者及大众参考了解，具体情况需主诊医生结合各种情况来判断诊治！ 如需面诊请至河南省胸科医院7号楼5楼胸外科二病区直接找我即可，建议提前预约（可通过微医咨询获得联系方式）！ 也可通过下方链接(点击头像)直接进行网络咨询！ 相关文章链接如下： 手汗也是病，一招来搞定 河南省胸科医院就诊须知及来院方式

随着大家的生活水平逐渐提高，体检意识明显较前加强，现在肺结节的发现越来越多，2020年的新冠肺炎，由于需要查胸部CT筛查，再次发现了很多肺结节的患者，特别是磨玻璃结节。肺结节已经成为了社会性疾病，有相当一部分人群，特别是有肺结节的朋友们，对其尤其重视，由于肺结节的处理方式多样，多变，部分医生对其理解不同、专业度不高，造成很多本该手术切除的肺结节贻误时机，有浸润前病变生长为浸润性肺癌，增加后期转移、复发风险；很多本不需要手术的患者，给予切除，造成不必要的过度治疗；还有部分患者本该切除部分肺叶、本该可以超级微创完成的手术，最后切了个肺叶，甚至更多，甚至大开胸手术切除肺叶，给患者造成严重的手术创伤；也有本该进行外科手术的患者，接受了不必要的介入消融、放疗、靶向、免疫、中药等等让人无法理解的治疗。由于肺结节是专业性疾病，人群较多、治疗手段并不规范，相信通过科普可以让大多数患者选择合适的治疗，最大获益。 那么， 1、肺结节是否需要手术先问问胸外科医生再决定？ 近期有一位肺结节患者找到张医生我，说影像科医生建议他找我们外科医生手术切除治疗他的肺结节，这个患者的肺结节大约8mm，磨玻璃影，影像学考虑有肺癌的可能，但是它长在了肺叶的中间，手术需要切除整个肺叶，我们认为手术决定不是最优选择，仍建议他继续随访，如果有更多的恶性特征再手术会更好。因为对于部分肺结节手术后一旦发现是良性病变，或原位腺癌，而切除了整个肺叶，对于患者来讲损失过大，不划算，即使是在观察的过程中肺结节增大了、变密了再手术，对预后的影响也较小。而部分患者肺结节长在了肺边缘，只需要切除一小部分肺叶，即可解决问题，这种情况我们到建议可以积极的手术，因为，此类手术较微创、恢复快、影响小！所以肺结节是否需要手术，如何手术，一定要有胸外科医生的建议，要综合判断在决定。 2、需要手术的肺结节，如何进行手术？ 目前对于肺结节的手术方式一般都是胸腔镜微创治疗，已经很少有医生进行传统的开胸手术了。胸腔镜微创手术又分为三孔胸腔镜微创手术、双孔胸腔镜微创手术、单孔胸腔镜微创手术，大家可以通过字面意思理解，主要是胸部皮肤切口多少的区别。至于采取哪种手术方式主要根据手术医生的手术技术及手术习惯来决定手术方式，当然还有肺结节疾病本身的情况来决定。对于肺结节的治疗，我们医学中心通过近几年的努力，大部分手术均通过单孔或双孔胸腔镜微创手术治疗肺部疾病，已经极少进行三孔胸腔镜及传统开胸手术了，张医生我长期研究学习单孔胸腔镜，可以运用单孔胸腔镜微创手术技术完成大部分肺部手术，这样可以最大化的降低对患者的伤害、减轻对患者的影响，争取将胸科大手术变成小手术，关注肺结节患者的每一个需求。 3、肺结节手术治疗的切除方式有哪些呢？ 当肺结节考虑有恶性可能时，就需要面对手术治疗，手术治疗的方式有肺叶切除，肺段切除，和楔形切除等手术方式！一般而言，对于较小的肺结节，考虑为原位腺癌或者微浸润腺癌（甚至低度恶性的浸润性腺癌），且又长在肺外周的，多数医生主张单纯楔形或者肺段切除就够了，如果深部结节可能需要肺段或肺叶切除！对于考虑浸润性腺癌的结节，如果小于2cm，多考虑肺段切除即可保证效果，而部分结节位置较深无法进行段切或者对于部分医院段切技术缺失、不成熟，对肺结节也会选择肺叶切除！对于大于2cm的肺结节，考虑肺癌的话，多主张肺叶切除术，更彻底！对于手术方式的选择，临床主治医生的先进诊疗理念、手术技术能力可能会是决定肺结节患者的手术方式的重要原因之一。当然选择哪种手术方式，要结合患者的病变特点及医生的技术习惯来决定最终方案！ 4、肺段切除术在肺结节治疗中有哪些优势？ 肺段切除术近几年在全国各大顶级医院，特别是较大的几家胸部疾病诊疗中心如火如荼的开展，那么什么是肺段切除术，对于患者有什么好处呢？大家要知道，肺一共有5叶，右侧3叶，左侧2叶！每叶肺又由2到5个肺段组成，我们正常肺部一共有18个肺段，42个亚段！过去我们在肺癌的治疗中，做手术一般直接切除肺叶，较少涉及肺段，但是随着外科技术的发展及医学理念的进步，我们发现在部分肺结节行肺段切除和肺叶切除效果一样，关键是肺段切除对患者肺功能的影响更小，后期恢复更快！术后长期观察，肺段切除对患者整体生活质量影响甚微，应该是大多数患者的优先选择，不过肺段切除术对患者病灶的位置及支气管血管是否变异及生长位置等要求较高，当然肺段切除术对医生的技术要求也更高，只有拥有了此类技术的医生才能为患者选择此类手术！ 5、恶性肺结节除了外科手术切除术外，还有哪些治疗手段可以选择？ 由于肺结节的发病率较高，社会影响较大，开始有越来越多专业的医生关注肺结节的治疗。进而出现了如射频消融、放疗、靶向、免疫、甚至中医药等手段治疗肺结节。首先，目前的专业的专家共识及国内外指南建议早期肺癌的标准治疗方案是解剖性肺切除术，包括肺叶切除术、肺段切除术，较新的临床研究也开始支持合适的患者患者肺楔形切除术。所以原则上来讲，除了外科手术外，其他的治疗方法主要适用于不宜于外科手术的患者的一个次选或万不得已的方案。比如：心肺功能不能耐受手术、多发结节（考虑多原发癌）无法外科完全解决、手术后再发结节无法再手术、坚决不愿意手术等等这些情况下可以考虑选择射频消融、放疗等局部治疗方案。从局部控制的短期随访结果来讲，它们似乎也能达到一定的效果，但其面临着无法都取得确切的病理依据，长期效果与外科肿瘤治疗的原则有一定程度的冲突。此类局部治疗对于合适的患者（无法手术的）是有优势的，可选择的。但是对于单纯肺结节，无病理依据的情况下使用靶向、免疫治疗方案，尤其不可理解，除非特殊情况，此类治疗需警惕。对于中医药治疗，作者本人认为，对于不需要治疗的肺结节，中医药难以起到应有的效果，对于需要外科治疗的肺结节，不手术，单纯中医药治疗可能会延误治疗时机，在肺结节的治疗中，中药的治疗应是辅助手段，更何况现在假的、不可靠的中医药难以分辨，选择要尤其慎重。 对于肺结节的更多知识，以及手术后如何预后如何，不同的病理结果意味着什么样的预后，特殊病理结果如何应对，等等信息，待我后续持续更新！ 以上介绍仅供患者及大众参考了解，具体情况需主诊医生结合各种情况来判断诊治！ 如需面诊请至河南省胸科医院7号楼5楼胸外科二病区直接找我即可，建议提前预约（可通过微医咨询获得联系方式）！ 也可通过下方链接(点击头像)直接进行网络咨询！ 相关文章链接如下： 肺结节，不纠结 发现肺结节？先看看这里！（一） 发现肺结节？先看看这里！（二） 河南省胸科医院就诊须知及来院方式

随着大家的生活水平逐渐提高，体检意识明显较前加强，现在肺结节的发现越来越多，2020年的新冠肺炎，由于需要查胸部CT筛查，再次发现了很多肺结节的患者，特别是磨玻璃结节。肺结节已经成为了社会性疾病，有相当一部分人群，特别是有肺结节的朋友们，对其尤其重视，但是其到底是怎么回事，如何应对，什么情况要手术治疗等等问题，目前已有很多专业研究出现发表，不过对于普通大众，可能需要更多能看得懂的、专业可靠的科普文章来解惑答疑。 那么， 1、肺结节患者为什么一定要在就诊医院查个薄层胸部CT？ 部分患友们知道，找我看肺结节的话，我首先会建议大家先查个薄层胸部CT，为什么呢？我们平时查的胸部CT的每个层面的厚度一般是1mm，甚至是0.5mm，扫完一个人的胸部一般需要300到500个层面。而我们就诊时所携带的外院胸部CT胶片仅仅只有20张到50张图片，层厚非常大，很多结节，特别是小结节压根找不到，看不到！因为有些肺结节本身就几个毫米，可能就漏掉了！这个时候必须看到原版的（医生电脑显示的）胸部CT图片，才能看清肺结节的形态、大小、位置等信息，才能给出合理化的建议。除非部分患者通过云电子图片、带光盘等途径有原版的胸部CT图片，否则，都需要重新再查薄层胸部CT。另外，由于我们医院是心肺部疾病的专科医院，有专门针对肺结节的超薄层胸部CT检查，并且可以进行三维重建、智能辅助分析肺结节的性质，对肺结节的临床判断会更准确。所谓工欲善其事，必先利其器！ 2、肺结节什么时间手术好？ 对于需要手术的肺结节，一般小于1厘米的磨玻璃肺结节都是极早期肺癌，手术时间完全可以自己定，可以挑选一个自己喜欢的时间，一个月、两个月，甚至1年内手术一般影响不大，不会实质性的影响预后生存。对于1-2厘米的考虑恶性的磨玻璃肺结节，一般1年内问题也不大，但是有实性成分的混合磨玻璃结节还是不要等太久，避免不必要的进展，出现难以收拾的局面，而后悔莫及。对于大于2-3cm的肺结节，以及实性成分较多的肺结节，还是建议及时确诊，或及时手术治疗，此类不易拖的太久，因为它可能随时会发生转移，会影响预后，有由早期肺癌变成中晚期可能。对于大于3cm的肺部恶性肿块，发现了更要及时治疗，能手术治疗尽量选择手术切除治疗，这种类型发生转移的概率会更大些。当然具体什么时间手术还需要结合患者本人的其他身体条件，需要通过专业评估，来决定手术时间。 3、肺结节为什么要随访，是否都要随访？ 看过前面内容的朋友们都知道，肺结节不一定是恶性病变，随访的目的就是要剔除那部分良性病变，特别是感染性病变，因为此类肺结节不需要手术治疗。在随访过程中部分感染性肺结节病变缩小了、变淡了、甚至消失了，就避免了手术，避免了不必要的创伤。在随访过程中，也有部分肺结节增大了、变浓密了，出现更多的恶性特征了，此类结节考虑肺癌的可能就更大了，此时可能就需要坚定手术的决心了，尤其是那些有各种犹豫、各种顾虑的患者。所以随访也是一个诊断的过程。我个人建议小于1cm的肺结节以及大的磨玻璃结节都要随访，因为此类结节短期内随访不会有损失，但是可能会有惊喜，因为说不定就消失了呢。 当然是否需要随访，随访的时间还是要依据专业医生的判断啦。 4、什么样的肺结节较危险？ 通俗的讲啊，一般就是较大的、较浓的、较圆的、周围有毛刺的！这一类的肺结节一般可能有危险，或者说恶性的可能较大。因为从专业角度讲恶性肺结节，有如下特征如：是不消失的磨玻璃影、结节内有不规则血管影、结节边有毛刺、结节外缘有胸膜牵拉征、结节形态是类圆形的，结节有分叶特征等等，有这些特点就要小心是恶性结节。特别是有些肺结节中间是高密度的实性成分，周围有淡淡的磨玻璃影，我们专业叫混合磨玻璃结节，此类结节大概率可能是恶性结节，尤其要小心了！要去靠谱的医院胸外科找专业的胸外科医生看看了，看看是否需要手术切除了！ 5、诊断肺结节是否需要穿刺？ 一般情况，大家发现肺结节后都会很纠结，特别是，当医生告诉你有恶性可能时，更是寝食难安，夜不能寐，这个时候就想搞清楚这个肺结节到底是啥？到底是不是肺癌？大家知道诊断肺结节的金标准是病理检查，就是直接化验那个结节病变组织，而为了得到一个确切的病变病理检查结果，必须需要取得肺结节的组织来确诊。而为了取得病变组织，只有进行肺穿刺活检或直接手术切除病变结节检查。那么肺结节到底要不要穿刺确诊呢？张医生我的建议是对于小于1cm的结节慎重选择穿刺，因为，此类小结节穿刺准确率较低，及时穿刺结果为阴性，也不能排除恶性可能（结节小，难以准确穿刺住病变组织），而且有一定的针道转移风险，就是弊大于利。对于较大的结节、位置较易穿刺的到可以考虑穿刺活检，不过对于部分专业的胸外科医生来讲，通过影像学表现一般是可以进行较正确的判断肺结节的性质的。 当然，肺结节的更多知识，以及如何手术，手术后是什么情况等等信息，待我后续持续更新！ 以上介绍仅供患者及大众参考了解，具体情况需主诊医生结合各种情况来判断诊治！ 如需面诊请至河南省胸科医院7号楼5楼胸外科二病区直接找我即可，建议提前预约（可通过微医咨询获得联系方式）！ 也可通过下方链接(点击头像)直接进行网络咨询！ 相关文章链接如下： 肺结节，不纠结 发现肺结节？先看看这里！（一） 河南省胸科医院就诊须知及来院方式

1、我所在医院是河南省胸科医院，以治疗疑难胸部疾病（包括但不限于肺部、食管、纵隔良恶性肿瘤，肺结节、手汗症、气胸、胸腔积液、漏斗胸等胸部各种疾病。以及肺部、胸壁、脊柱、颈部结核等结核性疾病）为中心的专科医院，具体的位置为郑州市金水区黄河路与姚寨路交叉口（也可输入纬五路1号，即纬五路与东明路交叉口往东200米路北）。 2、我们的工作时间为上午8:00-12:00及下午3：00至6:00（冬季为下午2:30至5:30），一般周一至周五上午多在手术室，可能不在病房。如有就医需求，请提前预约基本都能找到我。来院后可直接到胸外科大楼（即医院北侧黄河路侧新楼）5楼胸外二病区医生办公室找我，如不在请稍等待或直接找护士站联系我（护士站会有人帮助联系我）。 如为复诊患者或需要检查患者请先挂号再来找我（1、如携带身份证或有就诊卡可直接来我科，即4楼医生办公室旁挂号机器直接挂号；2、携带身份证也可在门诊楼1楼处、胸外科大楼一楼大厅挂号机器直接挂号；3、如未带身份证或身份证消磁可于门诊楼1楼处，办卡、挂号，挂号需告知挂号人员胸外三病区，我的名字（张卫东），注意不要只办卡不挂号）。 3、初诊患者需要携带所有的化验检查报告、气管镜报告、CT片子及既往就诊病例复印资料等各种资料检查。病人一般长途跋涉就诊不易，不清楚哪些资料有用，所以请尽量将能携带的资料都带上，以免影响诊治。 4、如需住院（如不确定，可先网上咨询），来院前请办好转诊证明，一般需要当地医院开转诊证明，然后到当地医疗合作办（即农合办或医保办）盖章签字，网络转至我院（河南省胸科医院）。 5、网站咨询不能代替面诊，若需要详细了解病情及治疗方案，请带全资料来我院当面交流。 6、来院方式： 我院具体的位置为郑州市金水区黄河路与姚寨路交叉口（也可输入纬五路1号，即纬五路与东明路交叉口往东200米路北）。 外地患者可由中州大道高架桥向西下黄河路即到。详细乘车路线请自行百度。 由火车站（长途汽车中心站）、高铁站、机场等地可乘坐地铁1号线、2号线转5号线至姚寨站B出口向西四百米就是我院北门。 由火车站（长途汽车中心站）可乘坐101路及65路（火车站北港湾上车）、2路（火车站北港湾上车）公交车到河南省胸科医院站（建议尽量乘坐地铁，方便快捷）。 其余汽车站如不能乘坐地铁建议下车后直接做出租车到河南省胸科医院（注意医院名字不要说错，不要受恶意误导）。 7、来院后请直接到胸外科大楼（即医院北侧黄河路侧新楼）5楼胸外二病区医生办公室找我，如不在请稍等待或直接找护士站联系我（护士站会有人帮助联系我），不需要去再去门诊。 就诊咨询：请于下午3点到5点咨询，不着急请在微医医生我的工作站下留言

随着大家的生活水平逐渐提高，体检意识明显较前加强，所以现在肺结节的发现越来越多，2020年的新冠肺炎，由于需要查胸部CT筛查，再次发现了很多肺结节的患者，特别是磨玻璃结节。参考部分文献发现，肺结节的检出率在1%-20%，而吸烟、高龄、人群、有肺部疾病史等人群发现率相对较高。对于发现的肺结节人群，真正考虑恶性或者说需要干预治疗的肺结节在10%左右，其他的肺结节人群基本可以安全随访！ 那么， 1、肺结节的的发病原因是什么？ 答：正规来说，肺结节或肿瘤的发生是多种因素综合作用的结果，目前比较流行的说法是三霾五气，包括雾霾、烟霾、心理有阴霾；大气污染、烟气污染、厨房油烟气污染、装修材料释放的气体污染以及爱生闷气等。但在真实世界中，肺结节发生的原因非常复杂，也未能完全明确。其实，肺磨玻璃结节或肺癌的发生难以以单一的因素来解释发生的原因。另外一个重要原因是体检意识及检查仪器的变化导致肺结节发现的增多了，以前体检或住院常规是查胸片，这种情况磨玻璃结节是不可能被发现的，往往发现时往往肺肿瘤都已经在几厘米的大小了。随着胸部螺旋CT普遍用于常规体检及住院检查中，导致大量的肺结节被查出，这也是最重要的因素。 2、到底什么是肺结节？ 平常老讲肺结节，到底什么是肺结节，这是个概念的问题，就如图中这张胸部CT，就是这个肺上长了个小阴影，更准确的说就是肺部CT上看到的非正常阴影，我们把肺内小于3厘米的占位性病灶叫结节，大于3厘米的叫肿块。肺结节又再细分为纯磨玻璃结节、混合磨玻璃结节以及实性结节。其中以混合磨玻璃结节最可能为恶性。结节可以是圆形类圆形，也可三角形或不规则形，甚至有些呈小片状。多数长在肺的外周部位，有时也会靠肺叶中央，一般较少位于紧邻主支气管的中央型。总的来讲，肺结节可以是肺癌，肺部感染，肺部良性肿瘤，等等，所以说肺结节不一定肿瘤，相对来讲肺结节是肺癌的概率还是较低的，当然，判断肺结节性质的事还是交给专业医生吧！ 3、如何应对肺结节？ 作为普通人的我们要如何应对肺结节呢？通常发现肺结节的朋友们，都是通过体检或者看其他疾病查胸部CT时偶然发现的肺结节。发现肺结节后，首先要寻找一位专业的胸外科或者呼吸科医生，重新再查一个薄层的胸部CT，或增强的胸部CT，来进一步的看清楚肺结节的大小、形态、特征，来分析肺结节是良性的或恶性的，或者说哪个可能更大，这个时候往往一个专业的医生就是起到了关键性的作用，他会科学的指导患有肺结节的朋友们下一步怎么处理肺结节，是继续完善其他检查再判断，是继续观察等几个月再查看变化，是直接告知良性病变无需处理，还是考虑肺癌可能大，需要手术治疗等等等。具体如何寻找专业的医生指导，这就需要大家的智慧了，当然张医生也是欢迎随时点击咨询的啦！记住，这个时候千万不能因为担心害怕焦虑，乱了方寸，乱投医啊！ 4、什么样的肺结节可能是恶性高，不及时手术预后较差？ 肺结节种类较多，专业性较强，不过大家仔细认真学习，也能有个基本的认识，什么样的肺结节不能观察，需要及时手术呢？如果是纯磨玻璃结节，一般风险不高，发展较缓慢，进行适当时间的观察，及时出现病灶进展了，再手术也不会影响预后，不会有耽误病情的风险。如果是混合磨玻璃结节，若考虑是早期肺癌的话，危险性要高于纯磨玻璃结节，当然这类结节有些也是炎症性的，可能是肺炎后的吸收期。对于实性结节，虽然大部分实性微小结节、小结节是良性病变，但一旦实性结节是肺癌，那么它的恶性程度就明显高于磨玻璃结节，尤其当病灶有毛刺征、分叶征、血管征、膨胀感明显等恶性特征时，要尤其注意。如果实性结节在随访过程中有增大，或出现更多的恶性特点，那么更是要特别警惕，需要及时的取得病理诊断，或及时的手术切除病灶。肺小结节中也有极少部分的肺小细胞癌（此类肿瘤是肺癌中恶性度最高的，发现时许多病例已经是晚期，一般没有手术机会），以肺结节为表现的早期肺小细胞肺癌极难诊断，容易遗漏，尤其短期内生长迅速的肺结节，需要特别注意。所以对于实性肺结节病灶，一定要比磨玻璃更加警惕些。 5、什么情况下的肺结节需要手术切除？ 对于这个问题可以说是异常专业，仅供大家参考参考就行了。我们专业的 胸外科医生一般建议大于8mm，且影像学考虑肺癌的肺结节一般建议切除，但是大小不是唯一的标准，对于明显倾向肺癌的结节，有时候小于8mm，也可以切除。若是实性结节，临床考虑恶性可能性较大的，应积极手术，或仅进行短期随访再干预；若是纯磨玻璃结节，一般经随访后没有缩小的，大多数为早期肺癌，但是此类结节一般都是极早期，可以进行长期随访，在随访过程中出现增大了，长浓了、出现恶性特征了应及时手术干预；若是混合磨玻璃结节，如果考虑肺癌，一般还是建议及早手术治疗更佳，因为此类结节有可能会有浸润性（此特征影响预后），观察过程中会胆战心惊，不如直接趁早切除，以绝后患！ 当然，此时如何手术？切除多少？手术医生的理念、技术因素可能有很大影响。待我后续逐渐更新！ 以上介绍仅供患者及大众参考了解，具体情况需主诊医生结合各种情况来判断诊治！ 如需面诊请至河南省胸科医院7号楼5楼胸外科二病区直接找我即可，建议提前预约（可通过微医咨询获得联系方式）！ 也可通过下方链接(点击头像)直接进行网络咨询！ 肺结节，不纠结 河南省胸科医院就诊须知及来院方式

最近遇到了个很纠结的事，也切实体验了一把真纠结的感觉！纠结很讨厌！对于有肺结节的患者来说，解除纠结就显得迫不及待了！经常有患者看到胸部CT报告单上显示有肺结节，而四处求医，听了医生的话又半知半解、似懂非懂的，仍然倍感纠结！对于这类患者就继续往下看看，可能看过以下内容后也许会减少纠结，不在纠结，睡个好觉了！1、肺结节的由来肺结节一直存在，没有改变，改变的是我们发现的手段，随着大家经济水平逐渐提高，胸部CT逐渐成为一种普遍检查手段，而高清晰的胸部CT就可以发现肺结节，甚至几个毫米的小结节。肺结节的“被”成为大家的焦虑开始，导致很多发现肺结节的患者：紧张、恐慌、不知所措，但这同时也挽救了部分患者，使他们免于癌症的侵袭。2、那么发现了肺结节怎么办呢？先搞清楚概念，什么是肺结节？肺结节通常是指位于肺的周边，小于3cm的“肺部肿瘤”。它可能是错构瘤、硬化性肺细胞瘤等良性肿瘤，也可能是肺结核、炎症等炎性病变，或者早期肺癌、甚至转移癌等恶性病变可能。遇上肺结节怎么办，当然是先找医生看看啦！不过在找医生看之前，自己也要做做功课，先看下图：上图是来源于2018版肺结节诊治中国专家共识，权威专业。看不懂，没关系，咨询专业医生是关键。医生会根据肺结节的特征（如结节大小、结节密度、结节是否有血管征、毛刺征、钙化等）来分析肺结节的恶性程度，决定到底是不需处理、继续观察、还是立刻手术！对于不需处理的说明医生把握较大，排除恶性，回去该干嘛干嘛就行了，但这种情况较少！对于继续观察的患者就按照医生要求3月、半年、或1年复查胸部CT随诊（最好选个信任的医生，在一家医院一个医生看）就行了。可能在观察过程中，结节消失了，那就大吉大利！可能在观察过程中，结节永远不变，那就带着它定期复查就行了！可能在观察过程中，结节有恶变倾向（如结节直径增大、结节密度增高、结节增强强化等），需立即手术切除！3、需要手术时，如何手术？当肺结节经过医生评估考虑恶性肿瘤时，需要面对确诊的问题，肺结节的常见诊断方法有肺穿刺活检、支气管镜活检、手术活检。对于较大的肺结节可以考虑穿刺活检，但较小结节一般穿刺活检准确率较低，多需要手术切除肺结节，明确病理诊断，确诊后如是恶性肿瘤即行肺叶切除术（部分行肺段切除术），如为良性病变就仅需切除肺结节活检即可。当需要手术时，需要做好手术准备，如锻炼身体、安排时间、等待手术。目前肺结节的手术方式基本都是经胸腔镜下微创手术。即于胸部腋窝下切1个到3个小切口（多数在1-5cm），使用胸腔镜器械完成手术，术后恢复较快，对患者影响较小。4、肺结节手术后的效果如何？对于肺部小结节最后的诊断多是：原位腺癌（AIS）、微浸润腺癌（MIA）、浸润腺癌（IA），对于AIS、MIA术后5年、甚至10年的生存率都是100%，而浸润腺癌，需根据结节大小、淋巴结是否转移来进一步分期（Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期），不同的分期对应不同的5年存活率。具体详见“不能告诉你的“秘密”！——确诊肺癌后还能活多久？”。而良性结节当然是切除后就彻底治愈啦。这是过去10年经过数据统计的结果，大家参考下，而对于肺结节患者的分期大多数都在Ⅰ期，也就是80%的患者生存期都在5年以上，一旦生存5年后，再次复发的机会就很小很小了，达到临床治愈状态。5、需要随诊时，如何随诊观察？上图已经给出中国专家编写的对于肺结节的随诊共识，大家可以仔细研究看看。一般对于小于6mm的结节只需定期复查胸部CT观察变化；6-8mm之间的结节需要密切复查胸部CT观察变化，如有增大，建议行肺小结节分析（我院可查）；8mm-1cm之间的结节应尽早做肺小结节分析检查，或考虑穿刺活检（但可能很难取到标本），如有恶性特征，应考虑手术切除，或更加密切的随访观察；超过1cm的，应积极行肺小结节分析检查，除非明显表现为良性，否则建议尽量明确性质或者尽早手术；一般情况下，小于3cm的结节大部分能手术根治，预后较好！但结节越大、分期可能越晚，预后可能越差。具体间隔多久复查胸部CT，以上仅是参考，需要结合医生意见！不悲不喜，坦然面对是王道对于肺结节，有多少患者因为自己的无所谓、不重视而漏诊肺癌，丧失治愈机会；又有多少患者因为过度紧张、碰到不专业的医生，而导致无谓的不必要的手术！我想，一篇医学科普的意义多在于提高大家医学常识的认识，并助于做出正确的决断！参考：上海市肺科医院磨玻璃结节早期肺腺癌的诊疗共识（第一版）.中国肺癌杂志,2018.肺结节诊治中国专家共识(2018年版).中华结核和呼吸杂志,2018.中国临床肿瘤学会(CSCO)原发性肺癌诊疗指南（2016版）吴一龙程颖周清等.中国原发性肺癌诊疗规范(2015年版).中华肿瘤杂志,2015.支修益,石远凯,于金明等.发给患者

每到炎炎夏日，有部分人就开始躁动起来了！ 我们一般人的感觉就是热、热、热，但还有一类人，即被称为“水手们”的青年朋友们，确异常痛苦，因为他们有手汗，有那种“覆手为雨”的特质。 所谓的“水手”当然就是手汗症患者了，之所以称为“患者”，因为，手汗确实是病，是得治的病！ 部分青年朋友自幼手心多汗，手心时常潮湿红润，稍感紧张时手汗如雨下，能汗湿纸巾，甚至平静时也是如此，夏天更甚。常常伴有腋窝、足部、甚至头面部多汗。双手多汗常不敢与人握手，不敢与异性朋友亲密接触，引起自卑心理，甚至会被同学、同事孤立，影响学习、工作，甚至妨碍社交。 多数此类朋友们不知道这也是病，经上网查询后，或咨询医生才知道，手掌出汗多也是一种病，我们医学上称之为“手汗症”。 手汗症的发病原因，目前一般认为，可能是交感神经异常兴奋所引起的。因交感神经支配汗腺的分泌，交感神经兴奋性增高，汗腺分泌旺盛，会导致手部、脚部以及腋窝等处多汗。 一般情况，根据出汗的轻重不同，分为轻、中、重度多汗症。重度多汗症在自然室温的条件下，手掌出汗时呈滴水珠状，覆手会向下滴水。中度手汗症就是出汗时能湿透一条手帕。轻度手汗症就是手汗比较多，但尚不需要用纸巾来擦手，和常人无明显异常。 中度、重度手汗症患者，对学习、工作影响较大，是需要治疗的一类。 手汗症的治疗方法有： 1. 微创手术治疗：胸腔镜交感神经链切断术（ETS）是目前外科治疗手汗症的“金标准”，其切口微创、相对安全、疗效可靠、恢复较快。 2. 外用洗剂：应用有收敛作用的明矾、戊二醛等溶液浸泡数十分钟，可在数天内有一定效果，但会出现手部的皮肤损伤，出现起皱、开裂等皮损现象，且疗效不持久。 3. 口服用抗胆碱止汗剂：全身用抗胆碱药可在一定程度上抑制交感神经的活性，使出汗相对减少，但停药即复发，且用药期间常出现口干、心跳快等并发症。 4. 口服用抗焦虑药：原发性手汗症的发作性出汗常由情绪活动诱发，特别是精神经紧张时，而睡眠后出汗不会发作。为此，镇静抗焦虑药可有一定治疗效果。常用药物有安定类镇静剂，如安定片、舒乐安定片等。但镇静抗焦虑药常引起精神萎靡，怠倦乏力，注意力不集中。久服还出现药物依赖性，因而较少用于手汗症的治疗。 5. 局部注射肉毒碱：肉毒碱掌面皮肤内注射可使注射部位1~3个月内停止或减少出汗。但此法疼痛严重，需多点注射，反复注射，易引起掌面感染等并发症，且费用高昂，使用较少。 对于后四种方法目前基本已经摈弃，因为疗效不确切，有效时间短，副作用大，仅适用于短期内因各种原因不能手术的患者，暂时使用！ 经过我们手术的绝大多数患者术后的感觉就是舒爽，手掌温润，不干燥，和常人无异。 临床一刻 1、手汗症什么情况下需要手术治疗？ 已明确诊断的中度、重度的手汗症病例是极佳的手术适应证，轻度病例则不必考虑手术。手术有效率达到98%以上。 一般推12-50岁为手术的最佳年龄。因为12岁以下儿童可能随着年龄增长，出汗程度逐渐减少，而且较少影响工作、生活。如果上中学以后。病人及家属确定严重影响学习生活时，可考虑手术治疗。50岁以上患者出汗程度本身自然会减少，且可能会因主动脉硬化扩张甚至弯曲覆盖交感神经干导致术中寻找困难。 对于需要手术的患者也应排除甲亢、结核等疾病，对于严重心动过缓、胸膜粘连、胸膜肥厚和既往胸腔手术者多视为手术禁忌，一般精神过度紧张者、情绪过度敏感者（即神经质者）不建议手术，因为手术可能达不到患者要求。 2、关于手术后并发症代偿性多汗？ 近期多位手汗症患者入院咨询时，最多的问题就是代偿性多汗，各种担心、害怕，因为他们在网上搜了很多很多，了解很多很多，感到很怕很怕。 那就不如看看专业医生怎么说怎么看！ 代偿性多汗相当于患者来讲是手术后严重并发症，发生机制不明。主要表现为术后胸部、腹部、背部、臀部、大腿及小腿出汗比术前明显增加，头面部和足部不会出现代偿性多汗。在高温或活动后可能出现。术后发生率报道差异很大，在10％-80％，其中大约 3％-5％病人与情绪激动或精神紧张有关 。术后代偿性多汗分轻度（一般不引起不适症状，和正常人类似）、中度（经过一段时间的适应和调整后能够耐受，基本不影响生活质量）、重度（会引起不适和生活困扰，是多数人担忧的类型）。而重度代偿性多汗，经过我们手术方法的改进，近几年已基本很少发生。 一过性手掌多汗，部分患者会理解为代偿性多汗，但不是一个概念，一过性多汗多发生于术后1周内，表现为无任何诱因手掌多汗症状 “复发”，与术前相似甚至更严重，出现时间不分白昼，持续数分钟至数小时不定，一日可反复发作数次，数天后即自愈。其发生机制可能是术后双手汗腺去交感神经支配后，残存的神经递质释放，或效应器在1周内出现“敏感化”或“反跳”而引起汗腺过度分泌。此类情况不是代偿性多汗，因其可在短期内恢复，对术后生活、工作、学习不会造成影响。 3、关于手术后复发？ 手汗症手术后复发率较低，但存在，国内外有零星复发病例报道。因为从理论（参与支配手部汗腺的交感神经纤维来源于胸 2-6交感神经节段）上讲，手术仅切断胸交感神经T3或T4会存在复发可能。其他术后复发的可能原因有：术中未彻底切断胸交感神经、Kuntz束（旁路神经纤维）残留；存在神经走行变异等。综上所述，因此类疾病及手术的特点可能有复发可能，作为我们手术者会尽可能通过优化改良手术（准确定位、彻底切断）减少复发率，即使复发了，也可再次通过手术解决。 另外，切断T3术后复发率低于T4，但代偿性多汗概率高于T4，而切断T4术后复发率高于T3，但代偿性多汗概率低于T3。只是对于代偿性多汗，部分患者较恐惧，而且术后双手会较干，所以近些年多选择T4交感神经切断，尚未见复发患者，且患者感觉较好。 4、手汗症的手术过程？ 手汗症的手术过程大致如下：入院后1-2天完善术前检查（抽血、心电图、胸部CT及其他特殊情况特殊检查），无异常手术，手术过程大约半小时（但加上麻醉过程前后需要1-2小时左右）。手术后恢复1-3天出院，一般需住院1周左右，多数1周内出院（随着医院住院流程优化，可能会逐渐减少住院时间）。术后出院即是治愈。 参考：中国手汗症微创治疗专家共识. 涂远荣, 杨劼, 刘彦国 《中华胸心血管外科杂志》2011年8期.

呃逆的原因 ：有很多，多由胃部受刺激，胃胀气等胃部不适引起，通常如下：1. 生活中如进食寒冷刺激食物、饱餐、进食过快过量、进食碳酸饮料等可致打嗝；2. 住院期间（比如入住我科）如输注刺激胃肠道的药物（抗结核药物、化疗药物），术后各种刺激等，常见是输注化疗药物引起。3. 其他罕见情况有恶性肿瘤、多发性硬化病及脑部疾病等（脑膜炎、脑肿瘤、脑外伤等）也可引起打嗝，但此时需注意打嗝仅仅是这些严重疾病的一个临床表现。本文所述治疗方法仅适用于前两种（既1、2条）。一、一般治疗方式：1、深吸气后屏气法：尽力深吸气后迅速用力屏气，尽量憋时间长一些，然后呼出（或以纸袋置于鼻口周围，造成局部二氧化碳增高的小环境，以达到通过增加二氧化碳的浓度来刺激呼吸中枢，消除病理性兴奋的目的）。如此可反复进行几次。2、按压双眼球法：患者闭目，操作者将双手拇指置于患者双侧眉毛中点处（既鱼腰穴处）向下眼球方向按压（由轻到重），病人可有酸胀感，按压时，病人可配合上述深吸气后屏气法，反复2-3次，效果更好，直至打嗝停止。如不见好，可反复操作，如有全身其他不适需及时停止，寻求医生帮助。一般青光眼、高度近视患者忌用，心脏病患者慎用。3、指压耳轮脚法：患者仰卧位，操作者位于患者的头顶侧或面对患者，用两个大拇指腹同时按压患者两侧耳轮脚，由轻到重，持续加压，每次2-3分钟，可反复进行，直到呃逆终止。4、呼吸干扰法：主要是干扰正常呼吸频率，如使用棉签刺激患者鼻腔使其打喷嚏、咳嗽，持续小口喝水等方法也能起到一定作用。上述方法可交替使用！二、药物治疗：注：此时需要医生参与，适用于医院、诊所进行，仅供参考，尊重医生为主！氯丙嗪：该药具有抑制膈神经兴奋的作用，可用于治疗由脑炎、脑梗死等疾病引起的顽固性呃逆。其用法是25 mg/次，1-2次/日，肌注。胃复安：该药为多巴胺拮抗剂，促进胃肠道蠕动，可给予肌肉注射，10mg/次，多次使用时需注意椎体外系反应。利他林（哌醋甲酯）：该药具有抑制膈神经兴奋的作用，可用于治疗由胃肠胀气、脑炎、脑梗死等疾病引起的顽固性呃逆。其用法是肌内注射利他林注射液20 mg/次，可反复注射，2次注射的间隔时间应>2小时。需要注意的是高血压、青光眼和癫痫病患者应禁用此药。多虑平：该药具有降低迷走神经张力，抑制膈肌痉挛的作用，可用于治疗由胃肠胀气、消化道肿瘤、脑炎、脑梗死等疾病引起的顽固性呃逆。其用法是25 mg/次，1-2次/日，口服。另外，有规律发作的顽固性呃逆患者可在呃逆发作前0.5小时服用该药。氟哌啶醇：该药具有镇静的作用，可用于治疗由各种脑血管疾病引起的顽固性呃逆。其用法：2次/日，口服，5 mg/次，可连服2-3天。另有中医经络疗法等，未经实践，不做描述!偶尔打几次嗝，不必管它。因常见原因引起的呃逆可尝试上述一般治疗方式，效果不好及时寻求医生帮助。而顽固性呃逆的治疗应注意：①积极治疗原发病；②依据个体情况选择适宜的治疗方法；③必要时中西医结合治疗。

先和大家说说，近期在工作中遇到的一些案例：       有位40多岁的男性患者，入院后查出肺癌，而且偏晚期！该患者平时身体硬朗，是家里的顶梁柱，从没觉得自己会患什么病，这次也是因为单纯"咳嗽"去医院查了个胸部CT偶然发现肺部有个肿块来我院的。当被确诊肺癌后，患者的家属们陷入一片慌乱，考虑到患者"小心眼"、"心思重"等因素，一致决定隐瞒病情，最后我只得告诉患者得了简单的肺炎，需要继续治疗。但在治疗的过程中，患者始终闷闷不乐、多次不配合治疗、对我的态度也逐渐冷漠、甚至多次拒绝治疗并要求出院。后来在征得家属同意后，我策略性的告诉他的病情，意外的是患者竟然"得意的"告诉我：你不说，我也知道，只是不想和你们说，看你们能瞒我多久！此后患者治疗明显配合，精神状态也越来越好，而且也更愿意和我聊天，更主动的了解他病情，更积极的和我探讨治疗方案！       另有位70多岁的老太太，因为体检发现肺部有肿块，最后在我院确诊肺癌。确诊后和患者家属沟通时，我建议暂时不要告知患者本人，等待时机必要时再策略性的告知患者实情。当时我的理由有如下：①老太太年龄较大，②老太太肿瘤较晚但没有明显的不舒服表现，③老太太对手机、网络不熟悉，④她目前状态较好，生活态度乐观（整日在病房乐呵呵，每次见我都打招呼）。所以我建议患者家属先积极治疗，多陪陪她，如果逐渐出现不舒服症状时、或老太太有察觉时再慢慢逐步告知她，目前老太太仍按计划治疗中，仍乐观的生活着……以上是两个典型的例子，也是我们临床工作中常常遇到的案例。       由于癌症的复杂性以及诊疗手段的局限性，目前我们仍处于一个 "谈癌色变"的时代！对于患有癌症的患者，作为亲友的我们该如何面对他（她），该如何策略性的告知他的病情？这是我们常常需要考虑并学习的问题。       如果不加选择直接了当的告诉亲友得了癌症，对患者来说不亚于晴天霹雳，甚至可能刺激病人，造成他们消极治疗甚至拒绝接受治疗进而致使病情恶化、加速死亡；如果选择隐瞒，则又担心患者不配合治疗，严重影响疗效，甚至最后与亲友、与医生产生不信任，甚至落"埋怨"。那么到底该如何做，会更妥帖合适呢？听听我的意见：1、我们该不该告知患者病情？如何告知？对于多数患者我一般建议告知患者本人病情，让患者更积极主动的参与到治疗过程中，特别是：⑴ 中青年患者；⑵ 肿瘤早期（或恶性度低）预估生存时间长的患者；⑶ 有知识、爱阅读的患者；⑷ 能熟练上网的患者；⑸ 心态良好能积极面对的患者。因为：⑴ 患者有了解自己病情的权利，有选择治疗方式的权利，而且绝大多数患者希望了解自己的病情；⑵患者的自身承受能力多数超出预期，知道自己的病情后能更好的安排后续的生活，完成未尽的事情，减少遗憾；⑶患者发觉自己的病情后，无法通过合适的途径获取自己具体准确的病情及治疗方案，会更沮丧、失望、抑郁，对亲人对医生会充满抵触、埋怨甚至及其不满气愤；⑷ 隐瞒病情，对家属也是一个心理负担，很难长久的完美的"表演"下去，而且不易更好、更亲密的陪伴患者，不利于长期治疗；⑸患者自身求生的欲望、战胜疾病的决心、坚强的意志、主动的配合对疾病的预后能产生意外的惊喜（我们有很多例子）；⑹目前对于肿瘤的治疗已经发生翻天覆地的变化，其疗效已经远远好于过去，既往我们对于癌症的大部分认识已经跟不上临床治疗的进步！2、什么情况我们可以适当的隐瞒呢？①晚期、终末期的部分患者本身发现较晚，预估生存期较短；②对于心理状态较差的患者可以适当隐瞒，③对于治疗期间预期副反应较少，不易发现的患者可以适当隐瞒，④对于不会上网，不易获取肿瘤信息的患者可以适度隐瞒，以"帮助"患者度过最后的时光！那么我们应该怎么告知患者的病情呢？可以采用逐步告知法，根据患者的心理承受能力，在适当的时候，由适当的人，以一种适当的方式和语言逐步的告知患者。首先，告知患者有病了，大概哪里有病了，需要住院进一步检查以确诊治疗。其次，逐步的告知患者肺部或食管有肿瘤，需要手术治疗、或者需要多次用药等综合治疗。最后，当患者手术结束了，或者已经化疗1周期了，可以策略性的告知患者具体病情。3、何为策略性？       如得了癌症，但是手术已经完全切除，以后需要注意的事项，比如需要后续化疗、放疗、靶向治疗等。       如果化疗1周期了，可以告诉患者之前就是化疗，并没有出现明显不适反应，解除患者对化疗的恐惧误解等（当然首先我们自己要对手术、化疗等有一个正确的认识，具体可详看我的其他文章），让患者感受到化疗也不过如此，从而能更配合的主动的完成后续的治疗。       告知的过程中应始终强调好的一面（比如肺上长了个肿瘤，所幸是早期，一切就好了；比如是肺癌，是良性的或恶性度不高，用几次药就好了，等等），始终给患者讲疗效好的例子，让他多接触成功案例，多和预后好的患者交流，用事实告诉他癌症不可怕，是可以战胜的。要让患者始终感觉到医生和家人都在为他的健康在努力，他（她）的健在对家庭和社会的重要性。        最重要的是，要多陪陪患者，多给他些亲人的爱，让他（她）感受到爱的温馨、家的温暖，让他（她）感受到背后爱的力量，感受到他（她）活着的意义，帮助患者树立战胜疾病的积极心态！        经过我们策略性的告知患者，绝大所数的患者都能树立起强烈的求生欲望，会更积极的配合治疗，进而也能最大限度地提升治疗效果。       当然对于患者本人朋友们，如果你也看到了本文，也应该能感受到亲人对我们的期待，希望我们过好每一天，希望我们战胜疾病，我们更应该积极的配合治疗，树立信心，创造奇迹！       你们还有更好的看法吗，欢迎留言交流！—————————————我是郑州胸科张，我在河南大胸科！ 让医学更简单，让医院更温暖！ 分享临床小故事，科普医学小知识！ 欢迎关注，转发，点赞！

目前有越来越多的患者开始学会网上咨询或微信咨询医生病情，让医生给予一些指导，而多数医生也乐于为一些患者解惑答疑，但是胸科医师（胸外科、呼吸科）对疾病的诊断基本上都需要患者提供胸部CT等检查，所以一份清晰的胸部CT照片显得尤为重要。不过多数患者不会翻拍胸部CT，无法提供有效的信息，导致患者、医生都很苦恼着急，故如何翻拍出清晰的CT照片是每个患者咨询前必做的功课。为了使大家能上传有效的、清晰的CT影像照片，我来教大家一些简单有效翻拍CT照片的方法，以供大家尝试：1、要有一个拍摄清晰照片的手机。2、要正确识别片子的翻正：在片子的每个小图像（小方格）上都有数字或英文字母，只要这些内容是正立的，那么片子就“正”了。如下图红色方框内字母数字：3、拍摄前准备：在晴朗的天，把片子贴在玻璃窗上，对着阳光，（避免直接对着太阳），保持室内光线较外界暗，以加大室内外的光线反差，使得拍摄的图片尽可能清晰；或者在光线较暗的房间内打开灯光（白炽灯），将片子对着灯光（不要正对着）拍摄；或者在光线稍暗的房间内，打开家中电脑（屏幕越大越好），打开一个空白word文档（或记事本文档）。4、如何翻拍：取出胸部CT片，将片子拿“正”，贴着有阳光照射的玻璃、白炽灯光或空白屏幕的电脑就可拍摄，尽量将所有的图片拍全，如果拍全不清晰，可一部分一部分（先上面一半再下面一半，或者先左上四分之一、右上四分之一、左下、右下依次拍）。如果能知道哪些图像是有病灶的，可以集中病灶处图片重点拍摄，但不是别的图像就没有用。注意拍摄时要禁用闪光灯，手要稳不要抖。5、拍摄其它资料时（如纸质报告等）也应选择光线明亮的地方，拍摄也是要清晰可辨。6、上传图像时，尽量上传原图，可选择有Wi-Fi时上传（手机流量多的话随时可传）。       下图即是一个质量较好的拍摄照片：————————————我是郑州胸科张，我在河南大胸科！让医学更简单，让医院更温暖！分享临床小故事，科普医学小知识！欢迎关注，转发，点赞！

呃逆的原因：有很多，多由胃部受刺激，胃胀气等胃部不适引起，通常如下：1. 生活中如进食寒冷刺激食物、饱餐、进食过快过量、进食碳酸饮料等可致打嗝；2. 住院期间（比如入住我科）如输注刺激胃肠道的药物（抗结核药物、化疗药物），术后各种刺激等，常见是输注化疗药物引起。3. 其他罕见情况有恶性肿瘤、多发性硬化病及脑部疾病等（脑膜炎、脑肿瘤、脑外伤等）也可引起打嗝，但此时需注意打嗝仅仅是这些严重疾病的一个临床表现。本文所述治疗方法仅适用于前两种（既1、2条）。一、一般治疗方式：1、深吸气后屏气法：尽力深吸气后迅速用力屏气，尽量憋时间长一些，然后呼出（或以纸袋置于鼻口周围，造成局部二氧化碳增高的小环境，以达到通过增加二氧化碳的浓度来刺激呼吸中枢，消除病理性兴奋的目的）。如此可反复进行几次。2、按压双眼球法：患者闭目，操作者将双手拇指置于患者双侧眉毛中点处（既鱼腰穴处）向下眼球方向按压（由轻到重），病人可有酸胀感，按压时，病人可配合上述深吸气后屏气法，反复2-3次，效果更好，直至打嗝停止。如不见好，可反复操作，如有全身其他不适需及时停止，寻求医生帮助。一般青光眼、高度近视患者忌用，心脏病患者慎用。3、指压耳轮脚法：患者仰卧位，操作者位于患者的头顶侧或面对患者，用两个大拇指腹同时按压患者两侧耳轮脚，由轻到重，持续加压，每次2-3分钟，可反复进行，直到呃逆终止。4、呼吸干扰法：主要是干扰正常呼吸频率，如使用棉签刺激患者鼻腔使其打喷嚏、咳嗽，持续小口喝水等方法也能起到一定作用。上述方法可交替使用！二、药物治疗：注：此时需要医生参与，适用于医院、诊所进行，仅供参考，尊重医生为主！氯丙嗪：该药具有抑制膈神经兴奋的作用，可用于治疗由脑炎、脑梗死等疾病引起的顽固性呃逆。其用法是25 mg/次，1-2次/日，肌注。胃复安：该药为多巴胺拮抗剂，促进胃肠道蠕动，可给予肌肉注射，10mg/次，多次使用时需注意椎体外系反应。利他林（哌醋甲酯）：该药具有抑制膈神经兴奋的作用，可用于治疗由胃肠胀气、脑炎、脑梗死等疾病引起的顽固性呃逆。其用法是肌内注射利他林注射液20 mg/次，可反复注射，2次注射的间隔时间应>2小时。需要注意的是高血压、青光眼和癫痫病患者应禁用此药。多虑平：该药具有降低迷走神经张力，抑制膈肌痉挛的作用，可用于治疗由胃肠胀气、消化道肿瘤、脑炎、脑梗死等疾病引起的顽固性呃逆。其用法是25 mg/次，1-2次/日，口服。另外，有规律发作的顽固性呃逆患者可在呃逆发作前0.5小时服用该药。氟哌啶醇：该药具有镇静的作用，可用于治疗由各种脑血管疾病引起的顽固性呃逆。其用法：2次/日，口服，5 mg/次，可连服2-3天。另有中医经络疗法等，未经实践，不做描述!偶尔打几次嗝，不必管它。因常见原因引起的呃逆可尝试上述一般治疗方式，效果不好及时寻求医生帮助。而顽固性呃逆的治疗应注意：①积极治疗原发病；②依据个体情况选择适宜的治疗方法；③必要时中西医结合治疗。我是郑州胸科张，我在河南大胸科！让医学更简单，让医院更温暖！分享临床小故事，科普医学小知识！欢迎关注，转发，点赞！