刘全达

脾脏肿瘤的发病率较低，属于临床罕少见疾病。自Rokitansky等于1861年首次描述脾脏错构瘤以来，国内外文献陆续后零星的个案或小数量病例报道。因脾脏肿瘤无特异性的临床表现，易于延误诊治，但随着医学影像学技术的不断发展，脾脏肿瘤的诊断准确率不断提高。病例1　脾脏血管瘤病例介绍中国人民解放军火箭军总医院肝胆外科刘全达（一）主诉发现脾脏占位性病变1周。（二）病史患者女，54岁，1周前查体超声发现脾脏占位性病变，无任何不适症状。（三）体格检查无任何阳性体征。（四）辅助检查腹部MRI和增强CT检查均考虑“脾脏血管瘤”可能。 （五）治疗经过入院后临床诊断“脾脏血管瘤”明确，随后行全身麻醉下腹腔镜下脾脏切除术。术后病理诊断“脾脏血管瘤”。患者术后恢复顺利，术后第6天出院。 病例2　脾脏囊肿病例介绍（一）主诉查体发现脾脏占位2个月。（二）病史患者男，67岁，2个月前因“前列腺增生症”住院时行腹部CT检查，发现脾脏占位性病变，考虑脾脏囊肿。既往无外伤、手术史，无疫区生活或居住史，无宠物饲养或接触史。此次入院要求手术。（三）体格检查无阳性体征。（四）辅助检查CT检查（图2）：脾脏明显增大，其上极可见一9.0×10.4cm的圆形低密度病灶，界限清晰，增强后无强化。印象：脾脏良性占位性病变，考虑脾脏囊肿可能。（五）治疗经过入院后结合病史、CT影像特点，临床诊断“脾脏囊肿”明确。随后行全身麻醉下开腹脾脏切除术。术后病理诊断“脾脏真性囊肿”。术后恢复顺利，术后第8天出院。 病例3　脾脏慢性肉芽肿病例介绍（一）主诉查体发现脾脏占位10天。（二）病史患者男，53岁，查体发现脾脏占位病变10天入院。入院后行腹部超声和CT检查怀疑“脾脏错构瘤”。无发热、腹痛等不适。17年前因消化性溃疡穿孔行胃修补术；否认既往结核病史。此次入院要求手术。（三）体格检查除上腹部陈旧切口疤痕外，无阳性体征。（四）辅助检查胸部X片：右上肺陈旧性肺结核。CT检查（图3A-C）：脾脏肿大，中下极可见一10×7×6cm实性占位，边界欠清，其内有散在钙化斑。增强后病灶强化较正常脾实质弱。印象：脾脏错构瘤可能性大。（五）治疗经过入院后结合病史、CT影像特点，临床诊断“脾脏良性肿瘤：错构瘤？”，手术指征明确。随后行全身麻醉下开腹脾脏切除术。完整切除脾脏，脾脏包膜完整，剖开标本，可见脾脏病灶中央大量灰白色放射状瘢痕。术后病理诊断“脾脏慢性肉芽肿性炎，不除外结核；建议查结核相关血清学指标”。结核胸片明确“右上肺陈旧性肺结核”，出院诊断“脾脏慢性结核性肉芽肿性炎”。术后恢复顺利，术后第7天出院。 病例4　脾脏转移癌病例介绍（一）主诉巨大右肝癌切除术后4个月，发现脾脏占位性病变1周。（二）病史患者男，53岁，5个月前诊断巨大右肝癌行经肝动脉栓塞化疗（TACE），TACE后2一个月行右肝癌切除术。术后恢复顺利。术前AFP>10000ng/ml，术后恢复正常。术后给予定期复查腹部超声和AFP，并行辅助性TACE 2次。术后3个月时AFP升高至800ng/ml，复查肝内无明确复发病灶。增强CT检查提示脾脏转移癌。（三）体格检查腹部右上腹可见一反“L”行切口疤痕，余无异常。（四）辅助检查增强CT检查（图1）：脾脏后缘一类圆形低密度实性病灶，动脉期无明显强化，静脉期和延迟期可见病灶周边强化，病灶实质均匀；结合临床，考虑“脾脏转移癌”。 （五）治疗经过入院后结合病史、CT影像和AFP水平，临床诊断“脾脏转移癌，肝癌术后”明确。随后行全身麻醉下腹腔镜下探查、脾脏肿瘤射频消融术。选择脐部左侧小切口，建立气腹后建立10mm的Trocar孔放置腹腔镜镜头，观察右上腹腹腔粘连严重，左上腹脾窝少量纤维素性粘连。另于左肋缘下锁骨中线处和剑突下切口左侧分别建立10mm和5mm的Trocar孔（图2A）。分离脾周粘连后，充分游离脾脏下极的脾结肠韧带和脾肾韧带，用集束射频电极针对脾脏肿瘤区域行重叠的2个位点行消融治疗（图2）。术后恢复顺利，术后第3天出院。嘱术后2周左右复查CT和AFP。但术后7天突发晕厥、失明，头颅CT提示肿瘤颅内转移。后未再复查。分析与讨论脾脏肿瘤属于罕少见疾病，其发病率很低。Bostick等报道17 707例尸检和68 820例外科手术标本中只发现5例；我国孙重波等报道86 160例肿瘤中脾脏原发肿瘤仅有18例。由于发病率极低，常导致临床医师对脾脏肿瘤的认识不足。(一) 病理类型脾脏肿瘤的分类尚无统一标准。根据肿瘤的发生部位，可将脾脏肿瘤分为原发性和转移性两大类。按组织成分来源不同，原发性脾脏肿瘤又分为四种类型：① 类肿瘤病变：其中脾囊肿和错构瘤常见。脾囊肿又可分为寄生虫性和非寄生虫性囊肿，后者又分为真性和假性囊肿，真性囊肿的囊壁内有上皮或上皮细胞衬里，常为孤立、单房性的囊肿。假性囊肿由纤维组织构成囊壁，其发生与脾破裂出血、炎症、动脉或淋巴管梗塞后形成的局限性囊腔和液化有关；错构瘤是由于发育异常而使脾脏正常构成成分的组合比例发生了变化。② 血管源性肿瘤：包括良性和恶性病变，其中良性居多，有海绵状或毛细血管性血管瘤、衬细胞血管瘤（littoral cell angioma）、血管肉瘤等。③ 淋巴肿瘤：由局部淋巴管发育异常导致囊性扩张的淋巴管构成，如淋巴管瘤、淋巴瘤。④ 非淋巴肿瘤，如炎性假瘤等。常见的原发性脾脏恶性肿瘤有：①血管肉瘤：由血管内皮细胞恶性增生所形成的肉瘤。其临床特点是脾肿大伴肝肿大，部分病例发生自发性脾破裂，易发生肝、骨和肺等远处转移。② 原发性淋巴瘤：为最常见的脾脏恶性肿瘤，指原发于脾脏淋巴组织的恶性肿瘤，包括原发性何杰金病和非何杰金淋巴瘤。③ 其他脾脏原发性恶性肿瘤较为罕见，如平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤和恶性神经鞘瘤等。良性肿瘤中则以脾血管瘤多见，系脾血管组织的胚胎发育异常所致。以脾实质海绵状血管瘤居多，也可为毛细血管性血管瘤，后者常呈局限性或多发性毛细血管团。脾脏血管瘤的特点是瘤体生长缓慢、逐渐增大、严重者可累及整个脾脏。脾脏血管瘤可发生梗塞、感染、纤维化、钙化等继发病变。脾脏淋巴管瘤在脾脏良性肿瘤中的发病率居第二位。脾脏淋巴管瘤分3个类型：①单纯性淋巴管瘤；②海绵状淋巴管瘤；③囊状淋巴管瘤。CT扫描可见脾脏增大，脾内囊状低密度，轮廓清，CT值10~30HU，内部多有粗大间隔且可见轻度强化，不同于单纯脾囊肿。(二) 临床表现脾脏肿瘤缺乏特异性的临床表现，尤其是早期或较小的良性病变，一般无明显临床症状和阳性体征，仅在查体时意外发现。只有当脾脏肿瘤的体积增大到一定程度，出现压迫周围脏器时，可发生左上腹不适和坠胀感，腹痛多为钝痛或胀痛。肿瘤所致周围脏器压迫症状以消化道症状为主要表现，如腹胀、恶心、呕吐和便秘等。脾脏体积短期内快速增大时因脾包膜被过度牵拉导致局部症状较明显。脾脏恶性肿瘤可伴有不同程度的全身症状，如低热、头晕、乏力、贫血、体重减轻及恶病质等，偶有白细胞和血小板减少。脾脏肿瘤合并感染时可出现原因不明的高热，如脾脏肿瘤自发性破裂出血则临床症状明显，突然出现左上腹剧痛、腹腔内大出血并失血性休克。脾脏原发性肿瘤中，血管肉瘤最易发生自发性破裂，肿瘤破裂还可引起瘤细胞腹腔种植转移。脾脏血管性肿瘤的CT和MRI表现病理CT影像MRI影像血管瘤血管通路，内皮衬覆，血液充盈；毛细血管，海绵状，或混合性；出血、梗塞或血栓形成；单发或多发实性或囊性成分，曲线形或蛋壳形钙化强化病灶可有亚急性出血区域T1WI低信号T2WI高信号向心性强化出血区淋巴管瘤囊状，内皮衬覆，蛋白性液体充盈毛细淋巴管，海绵状或囊状低密度区，无强化（swiss cheese外观）弧形钙化T1WI和T2WI中间信号或高信号错构瘤正常脾组织（白髓，红髓，或两者）明确的病灶轮廓异常；钙化囊性和/或实性成分T1WI等信号T2WI超高信号异质、延迟强化血管肉瘤局灶或弥漫受累；囊性或实性；自发破裂出血；多转移至肝、肺、骨和淋巴系统巨脾；边界欠清，低密度；可有钙化；坏死、出血成分；多种强化形式巨脾；出血性结节；坏死区域Vanhoenacker FM, et al. Semin Ultrasound CT MR, 2007,28(1):35-51.脾脏转移瘤多有明确的原发恶性病灶。常见的原发肿瘤有肺癌、乳腺癌、结肠癌、恶性黑素瘤、卵巢癌、前列腺癌、肝癌、宫颈癌和胰腺癌等。脾脏转移癌多来源于肿瘤细胞的血行转移，少数可为肿瘤的直接浸润，比如解剖位置毗邻的如胃、结肠、左肾的肿瘤直接侵犯脾脏。白晓枫等报道1组43例原发性脾脏肿瘤的临床资料，其中脾血管瘤15例，脾淋巴瘤16例，脾血管肉瘤8例，脾淋巴管瘤、肌纤维母细胞瘤、炎性假瘤和脾肉芽肿各1例，恶性肿瘤占56％（24例）。21例（49％）无任何临床表现，由体检时意外发现；13例仅为非特异性的腹部不适或隐痛；6例以腹部肿物为首发症状；3例为突发腹痛急诊手术发现。有11例恶性肿瘤患者存在脾脏肿大、血小板减少、发热、贫血、消瘦等症状。(三) 诊断方法原发性脾脏肿瘤早期多无症状或症状轻微，诊断较为困难，其临床表现又无特异性，因而易于延误诊断。随着超声、超声造影、CT、核磁共振和脾脏细针穿刺活检（fine-needle aspiration, FNA）等影像诊断和技术的发展，脾脏肿瘤的术前诊断已完全成为可能。B型超声检查具有无创、经济、方便等特点，常作为诊断脾占位性病变的首选方法。它可了解有无肿瘤及肿瘤的位置、大小和范围，了解有无包膜、鉴别肿瘤的囊实性以及与周围脏器的关系等。但B超受肠道气体干扰、肥胖以及操作者技术水平等因素的影响，而且较小的肿瘤（≤1 cm）难以被发现，因此，其准确性还显不足。高分辨率彩色Doppler超声可依据肿瘤内部有无血流及多少，有助于判断脾肿瘤的性质。CT可提供比较准确的关于肿瘤的位置、数目、大小、范围、与邻近脏器的关系以及淋巴结转移情况的图像，便于术前对病情作出较准确的判断，它是目前诊断脾脏肿瘤最有价值的影像学手段，可发现脾脏小肿瘤（≤1 cm）。X线检查可见不规则增大的脾脏阴影，左膈肌可抬高、活动减弱，肾脏和结肠脾曲向内下移位等。选择性脾动脉造影在脾脏肿瘤的诊断和鉴别诊断中具有一定的价值。良性肿瘤表现为动脉分支的压迫性改变，恶性肿瘤则表现为血管中断、移位、不规则的管腔狭窄以及新生血管呈不规则分布等。尽管影像学检查对脾脏肿瘤的诊断有重要意义，但是，它也存在有一定的局限性，无论哪种检查方法，最后确诊都依赖于手术探查及病理诊断结果。当Casoni皮内试验阳性和身体其它部位明确包虫病应考虑有脾包虫囊肿的可能。近年来，通过B超或CT引导下脾脏细针穿刺活检（fine-needle aspiration, FNA）的报道越来越多。该技术可获得明确的病理学诊断，逐渐为影像医师所推崇。但脾脏血供丰富且质地较脆，操作后脾脏出血的顾虑是阻碍FNA技术推广的最大障碍。但从国内外的经验看，采用19或21gauge的穿刺针实施FNA基本上是安全的，出血等并发症的发生率较低。FNA的适应证主要有：① 恶性淋巴瘤疑侵犯脾脏；② 血液病需明确其类型或了解脾脏功能；③脾脏囊性病变需抽吸置管引流或造影确诊；④脾脏实质性肿块需病理组织学确诊。(四) 治疗由于脾脏肿瘤有发生感染、破裂的风险，且脾脏肿瘤的性质很难确定，无法排除恶性病变的可能。因此，除非诊断明确的较小的脾脏良性病变，脾脏肿瘤一经发现都应考虑积极手术治疗。根据脾脏肿瘤的不同病理类型选择合适的手术方式。1脾囊肿：对较小的脾囊肿可暂不手术治疗，定期随访观察。对于较大的脾脏囊肿，一经诊断，应尽早选择手术治疗，否则有发生囊内感染和破裂的危险。脾囊肿的手术方式应根据囊肿的部位、大小和性质来决定，可采用囊肿开窗引流术或部分脾切除术或全脾切除术。如果囊肿位于脾门或脾体的中间部位可行全脾切除。有副脾者可予以保留，否则加行薄脾片大网膜移植术。如果囊肿位于脾上极或下极可行部分脾切除术。必要时术中需行快速病理检查，以避免漏诊恶性肿瘤。2脾脓肿：可于B超定位引导下穿刺引流，如脓肿有分隔或反复发作可行脾部分切除术或脾切除术。3脾脏良性肿瘤：随着对脾脏免疫功能认识的深入，越来越倾向行保脾手术，对于脾脏的良性肿瘤，在确保根治的前提下尽量保留部分脾实质以维持脾脏功能。尤其是对于病变较小的幼儿患者，因考虑到术后有发生凶险性感染（OPSI）的可能或局限于某一段的良性肿瘤，以行脾部分切除或脾组织片大网膜内移植术或带血管蒂部分健脾移植术为妥。在实施保脾手术时应特别注意：术中快速病理切片确诊的脾脏良性肿瘤方可行保脾手术；脾肿瘤可为多中心性发生，呈多灶性分布，行脾部分切除有时难以切除全部病变，故对脾血管瘤或淋巴管瘤病变要有足够的切除范围以免术后复发。如术中快速病理切片不能排除恶性肿瘤时，应行全脾切除术。4．脾脏原发性恶性肿瘤：对于确诊的脾脏恶性肿瘤，应行根治性手术切除。即脾脏切除加脾门淋巴结清扫，必要时加行胰尾等联合脏器切除术。手术后根据病理类型辅以辅助治疗。脾脏原发性恶性肿瘤的预后与病期、病理类型等关系密切，早期诊断，早期根治性手术治疗并辅以化疗、放疗等，是提高脾脏原发性恶性肿瘤疗效的关键。近年来，微创外科技术发展迅速，腹腔镜脾切除术逐渐增多，手术创伤小、操作简单，术后恢复快，但对术前良恶性脾脏肿瘤的鉴别提出了更高的要求，已有报道发现。脾脏原发性恶性肿瘤行腹腔镜脾切除术后腹部Trocar种植转移明显增加。此外，随着微创观念的深入，和射频消融、微波消融等消融技术的巨大进展，已有开展脾脏实质或脾脏肿瘤的射频消融的成功报道。本文所报告的脾脏转移癌射频消融病例，为文献中第3例。前两例分别为继发于肾癌和结肠癌的脾脏转移癌。参考文献1        Pearson RK, Longnecker DS, Chari ST, et al. 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代谢手术治疗糖尿病专家共识随着社会的不断发展和人们生活方式的改变，糖尿病已成为一种“流行病”，在全世界范围蔓延开来。随着社会的不断发展和人们生活方式的改变，糖尿病已成为一种“流行病”，在世界范围蔓延开来。据2007至2008年中华医学会糖尿病学分会“中国糖尿病和代谢综合征研究组”的调查显示，我国20岁以上人群中男性和女性糖尿病的患病率分别达10.6%和8.8%，总体患病率已达9.7%，而糖尿病前期的患病率更是高达15.5%，据此可推算我国糖尿病患病总人数已达9240万，糖尿病前期人数已达1.48亿。糖尿病的治疗成为迫切需要我们关注的问题手术治疗糖尿病的背景中国人民解放军火箭军总医院肝胆外科刘全达糖尿病的传统治疗主要采用内科疗法，包括控制饮食、加强运动、口服降糖药物以及注射胰岛素等，然而并没有一种方法能较为满意地控制该病及其并发症，且终身服药及注射胰岛素使得患者的长期依从性较差。近年来，国外通过分析肥胖症手术效果，发现肥胖症患者接受胃肠手术后，不仅体重显著下降，而且其并发的2型糖尿病(T2DM)病情得到意想不到的缓解、国内亦有类似报道。经手术治疗改善和缓解糖尿病，起源于Pories等的发现Pories在实施胃旁路手术(gastric bypass , GBP)治疗病态肥胖症时，偶然发现其中合并T2 DM的患者在术后体重明显减轻的同时，血糖也迅速恢复了正常，甚至有些患者可不需要使用降糖药物维持。随后，Ferchak等在进行了前瞻性对照研究后发现，合并有肥胖症的T2 DM患者在接受治疗肥胖症的UBP后，其中不需要药物降糖并能长期保持血糖正常的例数明显高于非手术组，且与糖尿病相关的并发症发生率和病死率大大降低-Aiterburn等还发现患者术后出现了收缩压降低、血脂异常改善、心血管疾病发生风险减轻等可喜变化。2008年澳大利亚1项研究表明，手术治疗肥胖T2 DM患者与生活方式十预比较，可明显提高T2DM的缓解率。除此之外，通过对肥胖症外科手术治疗的卫生经济学研究发现，外科治疗能够在收益和费用之间达到较好的平衡，从而为肥胖糖尿病患者本人和社会减轻经济负担。在众多的减肥手术中，GBY研究较早且较多，对伴肥胖症的T2DM患者治疗效果最好。1项来自香港的前瞻性队列研究2002年7月至2007年12月期间应用腹腔镜可调节胃束带术(laparoscopic adjustable gastric banding, LAGB， 57例)、腹腔镜胃袖套状切J涂术( laparoscopic sleevre gastrectomy , LSG ,30例)以及腹腔镜胃旁路手术(laparoscopic gastric bypass , LGB , 7例)治疗病态肥胖症，术后2年患者平均体重下降率LAGB组为34% , LSG组为51% ,LGB组为61%。与肥胖有关的病症，包括代谢综合征、T2 DM、高血压以及睡眠呼吸暂停综合征均有明显改善。Lee等对1997至2006年1375例行减重手术的患者进行了研究，其中腹腔镜下乖直胃束带术(laparoscopic `vertical banding gastroplastv,LVBG) 523例，LGB 660例.LAGB 140例，其中166例有空腹血糖调节受损( IFG ) , 247例患有T2DM ;术后1年，T2 DM患者中78.5%空腹血糖恢复正常，IFG患者中94.7%恢复正常，81.5%的T2 DM患者糖化血红蛋白(HbAl c)水平下降至7.0%以下。Peluso等回顾性研究了400例曾行GBY的患者，统计分析与肥胖相关的合并疾病，随访12.8(0.3-30. 6)个月，患者合并的糖尿病80%一100%得到缓解或改善，并认为行GBP手术的患者术后生存质量较术前有显著提高.2010年美国糖尿病手术治疗峰会(Diabetes Surgery Summit , DSS)发表共识提到，对于体质指数(BMI )≥30 kg/m2的肥胖糖尿病患者，如果血糖控制不良， GBP是一项理想的治疗手段。单从治疗效果来看，Rubino认为，胃肠Roux-en-Y分流术(Roux-en-Y gastric bypass , RYGB )和胆胰分流术(bilio-pancreatic diversion , BPD)对T2DM的治疗效果比对肥胖症的效果更好，因而称其为“代谢手术”或“糖尿病手术”似乎更合适这个说法在最近的糖尿病手术峰会上已被明确提出LAGB ,LSG治疗糖尿病效果不如 RYGB。而总体上，包括RYGB在内的术式治疗肥胖T2DM的疗效会随着病情加重而减弱，所以原则上提倡早期手术，并且做好术前糖尿病控制。最近，国际糖尿病联盟(IDF)发表豆场声明，正式承认代谢手术可作为治疗T2DM的方法。因此，代谢手术已成为治疗T2 DM的选择之一、但代谢手术也存在一定的风险，如何使手术治疗更为规范，在规范治疗的基础上使T2 DM患者获益更多，是当前值得关注的问题。二、代谢手术治疗糖尿病的适应证1. BMI≥35 kg/m2的有或无合并症的T2 DM亚裔人群中、可考虑行减重/胃肠代谢手术。2. BMI 30~35 kg/m2且有T2 DM的亚裔人群中，生活方式和药物治疗难以控制血糖或合并症时，尤其具有心血管风险因素时，减重/胃肠代谢手术应是治疗选择之一。3. BMI 28.0~29.9 kg/m2的亚裔人群中，如果其合并T2 DM，并有向心性肥胖(女性腰围>85 cm,男性>90 cm)且至少额外的符合2条代谢综合征标准:高甘油三脂、低高密度脂蛋白胆固醇水平、高血压。对上述患者行减重/胃肠代谢手术也可考虑为治疗选择之一。4.对于BMI≥40 kg/m2或≥35 kg/m2伴有严重合并症;且年龄≥15岁、骨骼发育成熟，按Tanner发育分级处于4或5级的青少年，在患者知情同意情况下，LAGB或RYGB也可考虑为治疗选择之一。5.对于BMI 25.0~27.9 kg/m2的T2DM患者.应在患者知情同意情况下进行手术，严格按研究方案进行。但是这些手术的性质应该被视为纯粹只作为伦理委员会事先批准的试验研究的一部分，而不应广泛推广。6.年龄< 60岁或身体一般状况较好，手术风险较低的T2 DM患者。三、代谢手术治疗糖尿病的禁忌证1.滥用药物或酒精成瘾或患有难以控制的精神疾病的患者及对代谢手术风险、益处、预期后果缺乏理解能力的患者。2.明确诊断为1型糖尿病的患者。3.胰岛β细胞功能已基本丧失的T2 DM患者。4.合并出凝血异常疾病、心肺功能无法耐受手术者。5.BMI < 28 kg/m2且药物治疗及使用胰岛素能够满意控制血糖的糖尿病患者。6.妊娠糖尿病及其他特殊类型的糖尿病暂不在外科手术治疗的范围之内。四、代谢手术的临床风险(一)手术死亡风险美国减肥外科手术协会认证的272个减肥手术治疗中心的数据显示，GBP术后30 d和90 d病死率分别为0.29%和0.35%〕Buchwald等对减肥手术总病死率进行了荟节分析，LAGS术后30d病死率为0.1%,GBP术后30d病死率为0.5%，因此，虽然减肥手术死亡风险较一般手术风险低，但仍然存在一定的病死率。(二)术后近期并发症国内1项对172例单纯性肥胖患者进行LAGB后随访发现，术后早期并发症包括埋泵处切口感染4例(2.3%);远期并发症包括2例(1.2%)迟发性埋泵部位感染，2例(1.2%)，调节泵皮下翻转，1例(0.6%)因术后减重明显致调节泵外露，发生不愈性溃疡，7例(4.1%)胃小囊扩张，1例(0.6%)术后1年出现慢性肠梗阻症状，1例(0.6%)患者轻度脱发。因此，术后近期、远期并发症是代谢手术治疗T2DM不可忽视的问题。1.肠梗阻(intestinal obstruction ):开放性GBP术后发生肠梗阻的风险为1.3%一4.0 %，而在腹腔镜手术后发生风险高达1.8%~7.3 %，其中，LAGB术后，继发于腹内病的小肠梗阻的发生率为2.6%~5.0%，且这种并发症常发生在术后远期。胃肠旁路手术后并发肠梗阻的原因主要为肠粘连、腹内疵、胃肠结石出血、嵌闭性腹庙或肠套叠美国1项调查表明:应用加利福尼亚健康护理系统对接受减肥手术的患者随访3年，这些患者到医院就诊的频率明显增加，每年就诊频率从9%增加至18%，就诊的首要原因是梗阻症状。2.吻合口漏:吻合口漏是GBP最常见的并发症.发生率为1.5%~5.5%，源自吻合口和L1形钉周边的漏最危险。患者会出现心动过速和脓毒症的各种表现，可在术后立即发生或手术第7一10天后发生。3.肺栓塞:肺栓塞是减肥手术中严重性仅次于吻合口漏的急性并发症之一，发生率为1%~2% ,但其病死率高达20%~30%，术前、术后经常卧床的患者其发生率会大大增加。4.深静脉血栓:对于中度肥胖患者，尤其是术前缺乏运动者，任何减肥手术后均易发生深静脉血栓。5.门静脉损伤:减肥手术发生门静脉损伤并发症较罕见。但其一旦发生，死亡风险大大增加。国外文献报道在减肥手术后并发门静脉损伤3例，行肝移植手术后，患者仍然死亡。6.呼吸系统并发症:减肥手术最常并发呼吸系统疾病，这可能与术后患者所处的社区管理方式有关。少数临床中心报道减肥术后应用持续性正压通气(CPAP)可降低术后发生肺不张、肺炎的风险。(三)术后远期并发症1．消比系统疾病:减肥手术后，由于体重快速下降，导致胆石形成，因此术后合并胆石症的发生率为3%~30%，行GBP后可并发倾倒综合征据调查，70%的行GBP患者均有不同程度的胃轻瘫，主要表现为餐后腹胀、腹痛。2.营养不良:营养不良是任何一种减肥手术后都可能发生的并发症。术后应由营养师指导并终生随访(1}缺铁性贫血、叶酸缺乏:1项关于GBP的前瞻性研究发现，36%的女性和6%的男性术后出现贫血，50%的女性和20%的男性有体内铁的减少，18%的患者存在叶酸储备量的减低。回顾性的研究也发现了铁和叶酸缺乏的相似结果，月经期的妇女水平更低。(2)维生素B12 ( VitB12)缺乏:据报道，术后VitB12缺乏的发生率最高，达70%。早期认为GBP术后VitBl2的缺乏是因为内因子减少引起，现在认为是由于胃酸度降低和饮食中VitB12释放减少所致二1项观察了9413例GBP患者的荟萃分析显示，术后营养不良和贫血发生率为6%，术后10年病死率只有0.98%营养缺乏主要继发于胃肠道旁路段的吸收不良。有可能由于营养摄人的减少.或因为患者不耐受，在术后不能进食富含某种营养素的食物。(3)钙和维生素D ( VitD)缺乏:钙和VitD缺乏主要来自肠旁路旷置段钙和VitD吸收不良，而VitD的吸收不良又进一步导致钙的吸收不良。随着钙的相对缺乏，甲状旁腺素(PTH)水平增加，这又导致了钙从骨的释放，增加了骨质疏松的危险。五、代谢手术的管理1.术前筛选及评沽:由具有内分泌专业知识的内科医生对于内科治疗效果不佳的糖尿病患者进行筛选，并对具有代谢手术适应证的患者进行术前评估，推荐这部分患者到具有代谢手术资质的综合性医疗单位进行代谢手术。2.代谢手术治疗:T2DM的手术治疗因患者的特殊情况，治疗过程及围手术期处理可能涉及多个不同的临床学科参与，所以建议手术应在二级及二级以上的综合性医疗单位开展〔术者应是中级及中级以上职称的，长期在普外科执业的胃肠外科医师，并在了解各种术式的治疗原理和操作准则，经系统指导、培训后方可施行手术。3.术后随访:术后需要由熟悉本领域的减重手术医生和内利一医生及营养师团队对患者进行终身随访饮食指导是保证手术治疗效果、避免术后远期井发症、改善患者术后各种不适的至关重要的一环，其目的是形成新的饮食习惯来促进井维持糖代谢的改善，同时又能补充必需的营养，避免患者不适措施是饮用足量的液体、进食足够的蛋白质、补充必需的维生素和矿物质。方法如下:(1)低糖、低脂饮食;(2)避免过度进食;(3)缓慢进食，每餐20一30 min；(4)细嚼慢咽，避免吞咽过于坚硬或大块的食物;(5)首先进食富含蛋白质的食物，避免高热量的食物;(6)根据手术方式不同，有些需每日补充必需的维生素，根据指导补充矿物质;7)保证每日足量液体的摄人.避兔碳酸饮料一对于接受减重手术的育龄期妇女，应尽可能避免术后1年内妊娠，如果妊娠，则应监测营养状况，预防术后营养不良。此外，尚需进行大规模的临床研究来对各种内外科疗法进行评估和对照及长期随访，通过循证医学的证据，帮助我们制定更合理的方案，使内外科治疗能更好地协同起来，共同合理有效治疗糖尿病。六、结语目前仍然认为，内科治疗是糖尿病治疗的基础，并且贯穿于整个糖尿病治疗的始终;在此基础上，内外科医师需要进行积极有效的分工合作，共同致力于最大限度地降低糖尿病给患者带来的痛苦和负担。

门静脉高压症是指门静脉压力增加，门静脉系统血流受阻和/或血流量增加，伴侧支循环形成的一组临床综合征。门静脉高压症的病因很多，主要为各种原因引起的肝硬化，占到80%~90%。据统计，30%肝硬化病人最终可出现门静脉高压症，而30%肝硬化病人在发现静脉曲张的2年内可引起出血，出血停止后如果不治疗，其一年内复发出血率为70%，病死率可达33%。门静脉高压症最常见和最危险的并发症是食管胃底曲张静脉破裂出血造成死亡，是外科治疗的主要适应证。中国人民解放军火箭军总医院肝胆外科刘全达　　由于门静脉高压症的发病机制复杂，肝硬化的病因众多，肝功能状况和门静脉血流动力学的个体差异极大，因此制订一个普遍适用的门静脉高压症外科治疗方法的复杂性和重要性不言而喻。而且门静脉高压症的临床治疗涉及多个学科，包括消化内科、内镜科、影像科、介入科、外科和移植科等，迫切需要各个临床学科紧密协作。迄今，在国内我们没有看到有关门静脉高压症的循证医学研究结果，文献资料大多为回顾性研究。在国外，有关门静脉高压症外科治疗的随机、对照研究的资料也极少见。2008年世界胃肠组织（WGO）制订了食管静脉曲张的治疗指南，并介绍WGO制订食管静脉曲张指南的方法。我国的文献资料缺乏有关门静脉高压症外科治疗方法选择的高质量证据， 而临床路径是诊治标准、指南或规范的具体实施。因此，制定临床路径及其困难，这里介绍我们关于肝硬化门静脉高压症外科治疗程序，只能是抛砖引玉，期待全国门静脉高压症临床工作者积极参与研究，不断修改和完善，以期建立符合我国国情的门静脉高压症外科治疗的标准化诊疗程序（路径），提高诊治效率、质量和服务水平。　　一、食管胃底静脉曲张破裂急性大出血的诊疗程序　　（一）既往已经诊断门静脉高压症病人，一旦发生急性大出血，需争分夺秒，快速有序抢救。　　1. 严密监测病人的生命体征和血流动力学变化，心率和血压监护，中心静脉置管测压和留置导尿管。　　2. 迅速补充血容量以维持血流动力学稳定，保持红细胞压积25%~30%为宜。　　3. 放置鼻胃管，冰盐水洗胃，严密观察引流量和性质。　　4. 迅速完成病史采集和体格检查。　　5. 药物治疗降低门静脉压力，控制出血，如生长抑素、特利加压素（terlipressin）或垂体后叶素与硝酸甘油合用等。　　6. 内镜检查和治疗：除进一步明确诊断以及评估静脉曲张程度外，还可通过套扎和/或注射硬化剂以及喷洒止血药等控制出血。该措施是诊断和治疗门静脉高压症急性出血的首选方法，可以有效止血，但技术要求高，很多基层医院还未开展该项目。　　7. 如果上述治疗不能控制出血或无内镜止血技术的单位，可采用三腔二囊管压迫止血。该措施可暂时控制出血，但复发出血率很高，而且病人依从性较差，合并症发生率较高，治疗期间需加强护理。该治疗措施在西方国家几乎很少应用，但国内在紧急情况下仍不失为一种较好的紧急治疗措施，尤其在基层医院和边远地区。　　8. 实验室和辅助检查　　（1）血常规检查：可大致了解脾功能亢进程度，同时根据血红蛋白浓度和红细胞压积变化判断出血量，估计是否继续出血或需输血。　　（2）血肝功能、凝血功能检测：了解肝功能损害程度。　　（3）动脉血气分析和电解质测定：了解是否存在酸碱平衡和电解质紊乱。　　（4）血肾功能测定。　　（5）B超和多普勒超声（DUS）检查：了解肝硬化程度、大小，脾是否肿大及程度，有无腹水及多少；DUS可检测门静脉直径、血流速度以及血流方向。　　（二）如果出血原因不明，除了上述积极的抢救措施外，还需快速查出血原因。　　1. 详细询问病史，是否有病毒性、酒精性和血吸虫性肝病等病史。　　2. 体格检查特别需注意是否有脾肿大、腹水、肝掌和蜘蛛痣等。　　3. 内镜检查是否存在食管胃底静脉曲张，同时可排除胃、十二指肠其它病变。　　4. B超和DUS：是否有肝硬化、脾肿大、腹水、门静脉直径增大和/或侧支血管等门静脉高压症的表现，如果门静脉内径≥1.3cm，需考虑门静脉高压症。　　以上四点对确诊肝硬化门静脉高压症所致出血极有价值。　　（三）急诊手术时机　　如果经24 ~ 48小时非手术治疗出血未被控制，或虽一度停止又复发出血，对于有黄疸、腹水无急诊手术条件的病人，如医院条件许可则行颈内静脉肝内门体分流术（TIPS）治疗；对于肝功能Child-Pugh A/B 者，应立即施行急诊手术以挽救生命。图1示食管胃底静脉曲张破裂大出血的诊疗程序。　　   　　（四）急诊手术术式的选择　　1. 结合我国具体条件，只要有向肝血流，以采用断流术为主，如贲门周围血管离断术或选择性断流术。而欧美国家常采用分流术，尤其是远端脾肾静脉分流术（Warren术），使病人后期有接受肝移植的机会。　　2. 对于病情危重肝功能较差者，可不切脾，仅行脾动脉起始部结扎和胃冠状血管及小弯侧侧支静脉缝扎。　　3. 在住院等待手术期间发生食管胃底静脉曲张破裂大出血，可根据既定的手术方案施行断流术或分流加断流的联合手术等。　　二、预防再出血的外科诊疗程序　　由于门静脉高压症首次出血后如果不治疗，一年内复发出血率高达70%，因此出血停止后，应该积极保肝治疗，全面评估手术适应证和手术耐受性，除常规大手术评估全身重要脏器如心、肺、肾和心脑血管等功能外，特别要评估肝脏储备功能、门静脉高压症程度、出血风险以及肝脏和门静脉的血流动力学状况。　　（一）全面系统地评估病人全身状况、肝脏储备功能和门静脉高压症程度等　　1. 病史采集：①上消化道出血病史表现为呕血还是便血，是否合并有周围循环衰竭的临床表现。② 出血诱因如剧烈咳嗽、情绪激动或进食粗糙食物史。③ 如果有多次出血发作史，需询问发作次数和间隔周期。④ 是否有慢性肝病、肝硬化史等。　　2. 体格检查：① 有无腹壁静脉曲张。② 可否触及肿大的脾脏。③ 腹部有无移动性浊音。④ 巩膜有无黄染和皮肤粘膜有无瘀点瘀斑。⑤ 是否有肝掌和蜘蛛痣等。　　3. 实验室检查　　（1）血常规检查。　　（2）血肝功能、凝血功能检测。　　（3）动脉血气分析和电解质测定。　　（4）血肾功能测定。　　（5）肿瘤标志物检查：如甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、CA199、CA125 、CA50等，以排除合并肿瘤如原发性肝癌的可能性。　　（6）肝炎病毒血清学检查：如甲、乙、丙、戊等各类肝炎病毒抗体检查。可判别肝硬化的病因。如果是乙型肝炎后肝硬化引起（我国最为多见），则还应做HBV-DNA值测定。　　（7）免疫学检查：如果肝炎病毒血清学检查为阴性，需行免疫学检查。血吸虫免疫学检查阳性可提示血吸虫性肝病；若抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体( SMA)、抗肝肾微粒体、抗可溶性肝抗原/ 肝胰抗原（SLA/L P）等指标阳性，需怀疑自身免疫性肝病；抗线粒体抗体（AMA）阳性需考虑胆汁淤积性肝病。　　4. 内镜检查　　了解曲张静脉的部位、多少、直径以及有无红色征等，判断静脉曲张程度和出血倾向，同时排除胃及十二指肠有无伴发溃疡、糜烂和肿瘤等，是诊断食管胃底静脉曲张的金标准(6)。　　5. 影像学检查　　（1）B超和DUS：大致了解肝脏和脾脏大小、肝硬化和萎缩程度以及腹水量；能获得准确的门静脉系统血流动力学资料，包括门静脉、肠系膜上静脉和脾静脉的直径、血流速度以及方向，还可以发现门静脉系统是否有血栓等。　　（2）螺旋CT血管成像（CTA）和/或磁共振门静脉系血管成像(MRPVG)：了解肝、脾形态和大小，测定肝脏体积，有无腹水以及门静脉系统的解剖学影像，如门静脉系统干支直径、通畅性（有无血栓）、侧支部位、大小数量以及肝动脉和门静脉血流灌注状态，了解肝静脉和下腔静脉通畅性（排除Budd-Chiari综合征），也能很好地显示各血管间以及血管和相邻器官间的复杂空间关系和解剖形态（7）。由于CT扫描技术的不断发展，特别是64排或128排螺旋CT可获得非常清晰的血管成像资料，又由于腹水影响磁共振血管成像，因此我们除造影剂过敏病人外，均应用CTA检查。　　（3）经动脉门静脉造影：因为是有创性检查，又由于CT技术的发展，已基本上不用。但在确诊门静脉是否成为流出道时有独特的价值。DUS怀疑门静脉离肝血流时，如果经肝动脉造影门静脉主干和侧支显影，则证明门静脉已经成为流出道，限制了许多手术方式的应用，只能选用门腔、肠腔侧侧静脉分流术或传统的脾肾静脉分流术等全门体静脉分流术，而不能用端侧门腔或肠腔静脉分流术、选择性分流术以及门奇静脉断流术。　　以上各项检查需在入院后3~4天内完成。　　（二）检查结果的意义　　1. 病因诊断　　肝炎病毒血清学检测有助于肝硬化病因诊断，如乙型肝炎和丙型肝炎病毒。除非急诊手术，否则最好将HBV-DNA值控制在103拷贝/ml以下时再手术，术后继续抗病毒治疗2~3年，以维护肝功能，防止肝功能恶化甚至衰竭。如果病毒检测阴性，则需考虑免疫学检查，有助于血吸虫性、自身免疫性和胆汁淤积性等肝病的诊断。病因诊断对术式选择的指导也极为重要，肝硬化病因不同，相同治疗方法的效果也不同。如血吸虫性肝硬化引起的门静脉高压症，各种手术方式均能获得较好的疗效，术后并发症也较少。　　2. 评估肝脏储备功能　　肝脏储备功能主要反映病人对手术的耐受性，目前普遍采用Child-Pugh分级（见表1）。肝功能A级者，对手术的耐受性好；肝功能B级者，手术风险较大；肝功能C级者，原则上不能行传统手术，只能是肝移植的候选者。由于Child-Pugh分级有时不能准确反映肝脏储备功能，必须结合肝脏体积测定。肝螺旋CT已成为国内外临床测量肝脏体积最常用的方法。肝脏缩小不明显，即使肝功能较差，但对手术的耐受性仍较好。相反，如肝脏体积明显缩小者，即使肝功能较好，说明肝功能也已经处于临界状态，经不住手术打击，手术风险极大。　　　　3. 评估门静脉高压症程度　　门静脉高压症程度评估包括确定脾功能亢进程度和静脉曲张程度。　　（1）脾功能亢进的程度：重度脾功能亢进我们定义为血WBC < 2.0×109/ L，PLT < 30×109/L。肝硬化病人重度脾功能亢进同时伴有粗大静脉曲张，结合病人具体情况才考虑行脾切除加预防性断流术。如果重度脾肿大产生临床症状时，也可行脾切除加预防性断流术。　　（2）静脉曲张程度：食管胃底静脉曲张和侧支的大小和范围，需通过内镜和影像学检查来确定。根据WGO临床指南，食管胃底曲张静脉直径小于5mm为小曲张静脉，大于5mm为大曲张静脉。　　4. 评估肝脏和门静脉系统血流动力学状况　　包括门静脉系统血管的直径和通畅性，侧支血管的部位、多少和大小，有无粗大的食管旁静脉，门静脉入肝血流量的多少（部分向肝、部分离肝或完全性离肝血流）及肝动脉血流量等，后者通常以肝动脉直径增粗来间接推测或DUS检测获得，但均不十分准确。通过上述各种影像学检查可获得准确的肝脏和门静脉系统的血流动力学资料。欧美国家术前常测定肝静脉楔入压（WHVP）与肝静脉自由压（FHVP）并计算两者差值，即肝静脉脉压力梯度（HVPG）。正常HVPG为3 ~ 5mmHg，超过12 mmHg 是形成食管胃底静脉曲张及其出血的阈值，而我国很少使用该项检查。　　5. 评估出血风险　　内镜检查发现粗大曲张静脉，和或/存在红色征，以及肝功能恶化等，均提示有发生食管胃底静脉曲张破裂的危险，需要及早治疗干预。　　（三）预防再出血的手术时机　　门静脉高压症有出血史者，即使行内镜套扎或注射硬化剂治疗，因其防止再出血和远期生存率都低于手术治疗病人，故只能作为临时止血或不能耐受手术治疗者的治疗手段，对于Child-Pugh ≤ 8分者行择期手术是必要的。对于择期手术距首次出血的时间间隔，我们认为如果近期出血频繁、经常发作者，出血停止2~4周后就需考虑手术，否则可在出血停止后2~3个月时手术。　　门静脉高压症预防性手术是指在第一次出血前实施手术。通常，我们不主张做预防性手术，只在重度脾肿大和脾功能亢进伴粗大静脉曲张有出血可能者，为了预防首次急性大出血，可考虑做预防性手术。预防性手术方式常采用贲门周围血管离断术或选择性断流术。少数病人如果有粗大食管胃底静脉曲张，且存在大量离肝血流时，也可选用部分性门体静脉分流术。　　（四）门静脉高压症手术方式的选择　　1. 传统术式选择的依据　　根据术前DUS和CTA等影像研究基本上能合理选择手术方式。基于肝硬化门静脉高压症的血流动力学变化极为复杂，如结合术中门静脉压力测定，则可使术式选择更准确和合理。我们常规在术中动态测定自由门静脉压（free portal pressure，FPP），方法是经结肠中静脉分支或胃网膜右静脉插管至肠系膜上静脉-门静脉（SMV-PV），连接压力换能器，零点固定在门静脉起始部水平，可以动态观察压力变化。这样得到的结果误差仅有可能是零点水平，不同手术阶段的变化结果不受影响。如果脾动脉结扎后， FPP值较开腹后下降非常明显或低于出血阈值（22mmHg) 2~3 mmHg，可考虑不行分流手术，否则需加行分流手术，通常加行脾肾静脉分流术较为合理；如果脾动脉结扎、脾切除后不能准确判断是否需行分流术，可根据断流术后FPP值和脾静脉张力决定是否加行脾肾静脉分流术。　　断流术适合于肝脏门静脉血流灌注减少量为中等以下者。裘法祖教授倡导的贲门周围血管离断术已经在我国成为主流术式，近来杨镇教授提出选择性断流术，可降低前者的高复发出血率和胃粘膜病变高发生率。　　除门静脉成为流出道外，大多学者已不赞成行全门体分流术，但部分性门体分流术在门静脉高压症的外科治疗中仍占有重要地位。部分性门体分流术包括限制性门腔侧侧、肠腔或门腔“桥式”分流和传统脾肾静脉分流术等，适合于门静脉入肝血流很少者，传统脾肾静脉分流术也可用于门静脉离肝血流病人。选择性门体分流术的代表术式是远端脾肾静脉分流术（Warren术），该手术必须有向肝性门静脉血流以及无腹水或仅有少量腹水者。　　（3）联合手术：联合手术结合了分流和断流手术的特点，既能有效降低门静脉压力，又能维持一定的门静脉向肝血流。联合手术的手术方式，我们认为脾切除脾肾静脉分流加贲门周围血管离断术最合理。　　2. 肝移植治疗肝硬化门静脉高压症的适应证　　肝移植可以一劳永逸地解决门静脉高压症致命性并发症，是唯一根治肝硬化的疗法。虽然有作者提出肝硬化门静脉高压症病人一旦发生曲张静脉破裂出血即有肝移植适应证，但实际上门静脉高压症病人发生食管胃底静脉曲张破裂出血不一定是终末期肝病的表现（如Child-Pugh A级病人），而肝移植的目的是治疗不可逆转的终末期肝硬化，而不是门静脉高压症及其并发的食管胃底静脉曲张，所以门静脉高压症病人中只有肝功能Child-Pugh C级经内科治疗无法改善者适合做肝移植。　　　　（五）加强围手术期处理　　1. 术前处理　　按“保肝、利水、护胃、营养”的原则做好术前准备，尽可能将肝功能改善至Child A/或B 级水平，可补充蛋白、血浆、维生素K，但实际上门静脉高压症病人发生食管胃底静脉曲张破裂出血不一定是终末期肝病的表现（如Child-Pugh A级病人），而肝移植的目的是治疗不可逆转的终末期肝硬化，而不是门静脉高压症及其并发的食管胃底静脉曲张，所以门静脉高压症病人中只有肝功能Child-Pugh C级经内科治疗无法改善者适合做肝移植。图2示门静脉高压症预防再出血的外科诊疗程序。　　1等。　　2. 术中处理　　通过补充凝血因子，以及将中心静脉压维持在低水平（小于5cmH2O）或输注奥曲肽加硝酸甘油来降低门静脉压力，以期减少出血。通过自体血回输可以减少异体输血。　　3. 术后处理　　（1）严密监测生命体征，保持引流管通畅，注意观察引流量和颜色，没有血性液引出时，一般在术后3~4天拔除引流管。　　（2）积极维护和监测肝功能，禁用一切对肝脏有损害的药物。　　（3）加强支持治疗，纠正低蛋白血症。　　（4）应用广谱抗生素预防脓毒血症，尽量选用对肝、肾毒性小的抗生素。　　（5）控制腹水，限制水钠摄入和利尿、补充白蛋白，必要时可穿刺放腹水，但应注意维持水、电解质和酸碱平衡。　　（6）术前抗病毒治疗的，术后继续维持原治疗。　　（7）严密监测病人的凝血状态和血小板计数, 特别是后者。如果血小板计数> 800 ×109/ L，应行抗凝祛聚疗法，包括口服潘生丁和阿司匹林，静脉滴注低分子右旋糖酐、丹参和皮下注射小分子肝素等。　　总之，除终末期肝病需行肝移植外，肝脏储备功能只是反映病人对手术的耐受性和术后恢复过程，与外科传统术式的选择关系不大，选择合理的术式必须依靠门静脉系统血流动力学状况，使病人获得最佳手术效果，否则会导致灾难性后果。如门静脉成为流出道时，选用端侧门腔静脉分流术可使肝窦压急剧升高而致肝细胞坏死、肝功能恶化和难治性腹水。

慢性胰腺炎以不可逆的胰腺纤维化、腺体萎缩进而影响其内外分泌功能为主要病理表现，临床表现为疼痛、消瘦、腹泻（外分泌功能减退）及糖尿病（内分泌功能减退）等，即所谓慢性胰腺炎四联征。此外，还存在一系列与其并发症相关的临床特征如恶心、呕吐、黄疸、呕血、黑便及腹部包块等。中国人民解放军火箭军总医院肝胆外科刘全达　　由于胰腺纤维化的程度不同，病变部位及诱因各异，致使慢性胰腺炎患者的临床表现有很大差异，治疗方式的选择也较为复杂。大部分患者可接受内科保守或对症治疗，祛除诱因如酗酒、胆石性因素等亦可使部分患者症状缓解，但仍有约50%的慢性胰腺炎患者最终因疼痛、黄疸等合并症需要外科治疗。我国慢性胰腺炎的发病情况不如欧美常见，多年来对此疾患的研究不多，临床进展不大，认知水平有待提高。　　缓解疼痛是慢性胰腺炎治疗的重要目标　　慢性胰腺炎最具特征性和普遍性的临床症状为疼痛，表现为间断或持续性发作的上腹部症状。对我院近二十年收治的慢性胰腺炎患者分析显示，疼痛发生率为87.9%，严重的急性腹痛常常伴随着疾病本身的急性发作。　　随疾病进展，疼痛可呈持续性，影响患者的饮食乃至睡眠，很多患者采用不正确的方式来缓解疼痛，例如酗酒患者会继续饮酒，通过酒精对人体的麻醉作用克服症状带来的不适，其他患者亦存在长期服用麻醉镇痛药品的病史，还有患者自述经常通过腹部热敷等方式来缓解疼痛。　　慢性胰腺炎外科治疗方式的演变　　最初的内脏神经切断术 上世纪40至60年代，由于经验所限以及胰腺手术自身风险，外科治疗以内脏神经切断术为主，主要目的在于切断导致疼痛的神经传导通路。　　引流术的广泛应用1960年，帕庭顿（Partington）对Puestow手术（即胰空肠吻合术）加以改进，即保留脾及胰体尾部，沿胰腺横行切开胰管，行胰空肠侧侧Roux-Y吻合，即改良Puestow术（图1），是目前广泛应用的引流术式，其理论基础是疼痛症状源于胰管近端梗阻导致的胰管内高压。由于引流了胰液，此术式还可改善胰腺外分泌功能不足的症状。　　　　　　　　胰体尾部大范围切除术存在一定局限 对于胰管不扩张的患者，则可行胰腺体尾部大范围切除，切除约95%的胰腺组织（图2）。采用此术式是因为胰腺头部切除风险大，采用其治疗胰腺良性疾患不被大多数学者所接受，此外有学者认为胰体尾部切除愈多，对疼痛的治疗效果愈好。但由于对术后内分泌功能恶化估计不足，此术式目前已很少应用。　　切除胰头部组织的术式得以发展 上世纪80年代后，随着胰十二指肠切除手术安全性的显著提高，对胰头部病变与疼痛相关性的认识逐步深入，相关切除手术治疗慢性胰腺炎得以广泛流行。切除胰头部或全部组织的理论基础在于胰头部是慢性炎症的始动及进展因素（pacemaker），此外切除部分胰头组织后还可缓解对肠系膜上静脉、胆管及十二指肠的压迫，改善继发症状。　　基于胰头部病变的良性性质及保留器官的损伤控制理念，特别是结合切除及引流术式的优势，弗雷（Frey）于1987年提出不需要切断胰腺、仅挖空胰头部组织以减压胰管及胆管的术式，并行胰创面与空肠Roux-Y吻合。伯格尔（Beger）于1990年提出保留十二指肠的胰头部切除，即在胰颈部切断胰腺，挖空胰头部组织以减压胆管，空肠分别和胰体及胰头部创面Roux-Y吻合。　　1998年，伊兹比基（Izbicki）对Frey手术加以改良，除开放胰管外，沿胰长轴楔形切除胰头至胰尾的部分胰腺组织，以使分支胰管充分引流，治疗胰管不扩张的慢性胰腺炎。同年，思佩（Spay）对Beger手术加以改良，残余胰头部封闭不做吻合，远侧胰腺行胰胃吻合。　　我国慢性胰腺炎外科治疗进展 上世纪90年代以来，随着发病率的升高，我国慢性胰腺炎外科治疗观念亦有显著变化，对难以与胰头癌鉴别的肿块型慢性胰腺炎，虽然多为术后才获得正确诊断，但由于手术安全性的提高，对此类患者行胰十二指肠切除已被广泛接受。Frey及改良Beger手术亦多有报告。　　内镜技术的应用 近10年来由于内镜设备及技术经验的积累，国内外学者报告，除了诊断价值外，对于病变局限于壶腹周围近端胰管的慢性梗阻性胰腺炎，亦可行内镜治疗，包括胰管括约肌切开、胰管取石、胰管支架置入引流等，近期效果与开腹手术相当。　　外科治疗对胰腺分泌功能的影响　　各种不同术式对胰内外分泌功能的影响，即切除或引流是否能阻止甚或改善胰腺的内外分泌状态尚无一致评价，持否定意见者居多，但一般认为外科治疗会减缓胰腺内外分泌恶化的速度。　　豪厄尔（Howell）对23例慢性胰腺炎患者分析认为，外科手术对胰腺内外分泌的改善无明显作用；萨孔法斯（Sakorafas）对105例接受胰十二指肠切除的慢性胰腺炎患者分析发现，其术后生活质量明显提高，但作为疾病自然发展过程，胰腺内外分泌功能呈恶化趋势。　　Beger认为，以其术式治疗胰头炎性包块患者，可改变慢性胰腺炎的自然病程，胰腺内外分泌功能均得以改善。　　我院经验及随访资料提示，不同术式对内分泌功能无显著影响，但不同方式的切除或引流可显著改善胰腺外分泌功能。　　对我国慢性胰腺炎患者外科治疗术式的选择　　 　　 　　在我国，以胆道疾患所致慢性梗阻性胰腺炎多见，其临床表现较酗酒所致的慢性钙化性胰腺炎复杂，不可能有一种术式适合所有患者。既然手术治疗的目的在于缓解其并发症，就应根据患者不同症状及影像学表现而采取不同术式：① 对于由胰管近端梗阻所致者，可在内镜下行括约肌切开或置入支架引流；② 对于体尾部有局限狭窄合并梗阻远侧慢性梗阻性胰腺炎患者，可行远侧胰腺切除术；③ 对于胰管扩张并发结石者（图3），可行改良Puestow术； ④ 对于胰头炎性包块患者（图4），应行保留或不保留幽门的胰十二指肠切除，亦可行Frey或Beger手术，单纯胆道引流减黄效果好，但胰头病变的演变有待评估。(杨尹默 等)

[Ann Surg]IHP治疗实体瘤肝转移获益较佳对于结直肠癌(CRC)及其他实体恶性肿瘤患者而言，无法通过手术切除的孤立性肝脏转移(LM)常为患者总生存(OS)结局的主要决定因素。中国人民解放军火箭军总医院肝胆外科刘全达对此，美国匹茨堡大学的Amer H. Zureikat博士等人提出一种假设，即对于各种病理结果的实体肿瘤患者，通过灌注不同的药物进行肝脏隔离灌注(IHP)后，可取得较佳的缓解率和安全性。研究人员同时对对IHP治疗孤立性肝脏转移LM的结局进行了评价。这项研究结果发表于2013年10月28日在线出版的《Annals of Surgery》杂志上。具体内容：Ann Surg 2013 Oct 28.研究设计研究人员对一项前瞻性数据库进行了回顾性考察，该数据库所涵盖的实体瘤LM患者因无法进行手术而接受IHP治疗。共有91例患者于2003年至2012年期间完成了IHP治疗。其中原发肿瘤病理结果为CRC的患者=54例，非CRC患者=37例(眼部/皮肤黑色素瘤=32例, 胆管癌=3例, 阑尾癌=1例, 乳腺癌=1例)。IHP所用药物包括马法兰(n = 69) (CRC = 32, 非CRC = 37)、奥沙利铂(n =10) (CRC)或奥沙利铂+ 5FU(n = 12) (CRC)。所有CRC患者均植入了肝动脉灌注(HAI)泵。研究结果研究结果显示，有3例(3.3%)患者在术前死亡。CRC、黑色素瘤及胆管癌患者缓解率分别为68.2%、57.1%及100%。接受5FU +奥沙利铂、奥沙利铂或马法兰治疗的CRC患者缓解率分别为83.3%、66.7%及60.9%。CRC患者的中位OS(自IHP之日起)为23个月(95%置信区间: 15-28个月)。单变量分析结果表明，在1年之内，IHP治疗的CRC患者继以HAI-FUDR (氟尿苷)治疗为OS改善的唯一相关因素(P = 0.043)。结论该研究结果表明，无法进行手术的实体瘤肝转移患者通过IHP治疗可取得极佳的缓解率。此外，IHP-HAI治疗CRC患者可改善局部控制，从而可能改善患者生存结局。知识链接》》》不能手术治疗的孤立性肝转移(LM)常意味着不佳的预后，这也成为实体瘤转移患者生存的主要决定因素。比如，美国每年有160000例结直肠癌(CRC)患者，其中15%至20%患者的唯一或主要转移部位为肝脏。在该患者亚群中，仅有10%至20%可通过手术切除后，取得“根治”[5年总生存率(OS)为58%]获益。对于无法手术的结直肠癌肝转移(CRCLM)患者，全身性一线化疗科取得70%的缓解率，患者中位OS可达2年，38%的患者因此可进行切除治疗。然而在进行二线或“挽救性”治疗时，化疗的结果较差，缓解率仅为4%至28%，患者生存期短于13个月。目前无法手术的LM患者有两种局部治疗手段，即肝脏隔离灌注(IHP)及肝动脉灌注(HAI)治疗。两种手段均利用了肝动脉对肿瘤血液供应的偏异性，从而在最大程度降低全身毒性的同时，强化肝脏治疗。根据相关报告，各种组织学类型实体瘤患者，尤其是曾接受过多重治疗的结直肠癌肝转移患者，通过马法兰进行IHP后，其缓解率高于50%。一项目前为止最大规模的系列研究发现，无法手术的CRCLM患者(78%曾接受过化疗)经IHP治疗后，患者缓解率可达61%，患者中位OS为17个月。更为重要的是，IHP继以HAI-FUDR (氟尿苷)治疗与CRC患者无肝脏进展生存期延长与OS延长间存在显著关联。

Lancet. Jun 21, 2014; 383(9935): 2168–2179. 中国人民解放军火箭军总医院肝胆外科刘全达　　背景　　胆管癌是一类起源于上皮细胞的恶性肿瘤，根据其解剖部位可分为以下几种类型：肝内胆管癌、肝门部胆管癌和肝外胆管癌。　　肝内胆管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC)是指左右肝管汇合部以上的胆管上皮细胞起源的恶性肿瘤。其恶性程度高、症状隐匿，预后差。由于ICC位于肝内，临床某些方面类似肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)。　　大多数胆管癌都是高，中，低分化的腺癌，很少有其他组织类型。所有类型的胆管癌首选手术治疗，但要考虑肿瘤是否侵犯了血管和淋巴结，胆管癌高度促结蹄组织增生能力、丰富的肿瘤微环境及异质性决定了其对治疗的耐药性。　　虽然手术和肝移植可治疗部分肝门部胆管癌患者，但5年生存率仍然很低。吉西他滨+顺铂联合化疗方案通常用于不能手术的患者。局部治疗可用于肝内胆管癌，但是否有确凿的疗效证据还不足。　　充分了解胆管癌的生物学机制、致病基因以及其肿瘤微环境之间复杂的相互作用可为患者选择最佳治疗方案并提高患者生存率。鉴于近期很多专家学者关注胆管癌的研究进展及治疗方法，对其进行系统回顾还是很有必要的。　　该篇综述中，研究人员主要回顾了肝内胆管癌和肝门部胆管癌，因为这两种类型最近有很多新的研究进展。　　流行病学和危险因素　　胆管癌中肝门部胆管癌占50%，肝外胆管癌占40%，肝内胆管癌不到10%。根据WHO分类，混合肝细胞型胆管癌（也称胆管癌合并肝癌）是最近才被认识的一种肝外胆管癌亚型，在所有类型肝癌中占不到1%。　　尽管肝内胆管癌不常见，但其发病率在西方国家似乎有上升趋势。经年龄校正后的胆管癌发病率在西班牙裔和亚洲人群中最高，在非西班牙裔白人和黑人中最低。　　本病男性患者发病率较女性高，但西班牙裔女性人群除外，其肝内胆管癌发病率较男性高；胆管癌在儿童中很少见。由于发病率上升，累计胆管癌死亡率增加了39%，男性和男孩死亡率较女性和女孩高。　　肝内胆管癌死亡率在美国印度安人部落和阿拉斯加土著居民以及亚洲人群中最高，在白人和黑人中最低。发病率的上升及诊疗手段的提高增加了胆管癌的发病率。　　大多数胆管癌是原发性的，没有其他危险因素。最近一些研究人员认为肝硬化，乙肝和丙肝是胆管癌的危险因素（特别是肝内胆管癌），乙肝和丙肝对肿瘤发生的影响在西方国家意见不一。西方国家丙肝多见，亚洲乙肝常见。　　来自美国和欧洲的研究发现，丙肝是胆管癌最重要的危险因素（特别是肝内胆管癌），但来自韩国和中国的研究却发现乙肝是肝内胆管癌的危险因素。一个来自日本的研究证实了欧美国家的发现，认为丙肝是肝内胆管癌更重要的危险因素。以上所有的研究都证实肝硬化是胆管癌的危险因素。　　从致病机制方面来看，炎症因子的释放、细胞死亡在使细胞增值的同时促进了肝脏纤维化，但由病毒性肝炎导致的胆管癌患者并不都合并有肝硬化。一项针对肝内胆管癌危险因素的荟萃分析发现，肝硬化危险比为22.92，丙肝4.84，乙肝5.10。　　原发性硬化性胆管炎可发展为胆管癌（特别是肝门部胆管癌），该病的特点是慢性炎症合并肝损伤且可能有祖细胞的增殖，这些患者胆管癌终生发病率为5%-10%。大约50%原发性硬化性胆管炎患者诊断后24个月内被诊断为胆管癌。原发性硬化性胆管炎患者被诊断为胆管癌的平均年龄为40岁左右，而普通人群为70岁左右。尽管有许多危险因素可促进原发性硬化性胆管炎发展为胆管癌，但这些危险因素还不足以指导危险分层的疾病监测。　　诊断早期还应考虑是否患有胆管囊性疾病，包括Caroli氏病（caroli’s disease），这些患者胆管癌终生发病率为6%-30%，中位年龄为32岁。东南亚胆管癌的发病率也很高，主要是因为这些地区肝吸虫病、泰国肝吸虫病（Opisthorchis viverrini）和华支睾吸虫病非常流行，这些都是胆管癌的危险因素。　　7%的肝内胆管结石患者可发展为肝内胆管癌。胆肠内引流术可诱发肠道细菌胆管定植和感染，同样也是胆管癌的危险因素。一些基因的多态性已确定可提高胆管癌的患病风险，这些基因可分为以下几种类型：　　参与细胞DNA修复的编码蛋白(MTHFR, TYMS, GSTO1, and XRCC1)；　　保护细胞对抗毒素因子(ABCC2, CYP1A2, and NAT2)；　　免疫监视基因(KLRK1, MICA, and PTGS2)。　　目前关于饮酒和吸烟与胆管癌的关系报道不一。根据SSER (Surveillance, Epidemiologyand End Results)数据库分析，代谢综合征可增加肝内胆管癌的患病风险。同时，来自美国和丹麦的荟萃分析结果表明，糖尿病与肥胖可增加肝内胆管癌的风险，尽管研究人员推测肥胖是胆管癌的危险因素，但目前为止这方面的证据还不足。　　分子机制　　随着个体化医疗和靶向治疗时代的到来，需要提高对肿瘤生物学和肿瘤分子机制的认识。癌变涉及特定细胞基因组的紊乱。遗传途径决定肿瘤的选择性生长、肿瘤的分化与增值、细胞的存活且可维持基因组的完整性。现代研究技术可以鉴别胆管癌中这些遗传学的改变。然而在分子表达谱技术的回顾性研究分析中，早期研究把肝门部胆管癌错误的划分为肝内胆管癌应考虑在内。　　更深入的研究可以找出胆管癌的突变基因，针对该基因进行靶向治疗可提高患者生存率。但由于患者之间存在极大的异质性及肿瘤基因演进导致的耐药性，很难找到实体瘤的治疗方法。目前为止，研究人员已经发现一些参与肿瘤形成的信号通路及针对这些通路的靶向药物。　　关于胆管癌遗传学改变的研究已有报道，但大部分只是单个研究的数据，还需要进一步验证。但愿在不久的将来，个体化医疗和靶向治疗可用于胆管癌。　　细胞信号传导通路　　Ras-MAPK信号传导通路是胆管癌生物学最主要的传导通路之一，已在一些研究中报道。例如：Sia和他的同事对119例胆管癌患者的基因表达谱分析，筛选出了两组不同的基因标签：增殖类和炎症类。　　增殖类与一些致癌基因拷贝数的差异有关，包括KRAS和BRAF信号通路，同时也包括RAS，MAPK和MET等信号传导通路。由这些基因编码的蛋白组成RAS-RAF-MEK-ERK信号传导通路的一部分。RAS-RAF-MEK-ERK信号传导通路可促进细胞增殖或激活PI3K-AKT-mTOR信号通路促进细胞存活。　　炎症类信号通路可激活炎症通路，导致细胞因子和STAT3的过表达。转录因子STAT3调节细胞的生长和存活并参与细胞癌变。另一项研究中，研究人员对胆管癌患者切除术后进行高通量表达谱分析发现，KRAS突变与EGFR和ERBB2（也称HER2）信号传导通路异常有关。参与调节蛋白酶体活性的基因出现异常与预后不良相关。　　抑制胆管癌细胞株的酪氨酸激酶抑制剂可激活EGFR和HER2信号通路。虽然EFGR可能作为一种信号因子激活RAS-MAPK，JAK-STAT和PI3K-mTOR通路，但更可能的情况是各种酪氨酸激酶受体之间存在相互作用。　　研究人员对221例肝外胆管癌患者进行芯片分析发现，肿瘤抑制基因PTEN的遗传学改变及AKT或mTOR的激活与预后不良相关。但在另外一项对101例肝内胆管癌患者的研究中发现，有这些基因的遗传学改变患者预后良好。　　细胞的生长与分化　　Notch信号通路在细胞的生长发育过程中发挥重要作用并可调节胆道的形成，其在胆管癌的生物学过程同样发挥重要作用。Notch信号通路的激活可使成熟的肝细胞转变成肝内胆管癌前体细胞。这些研究挑战了胆管癌细胞来源于胆管上皮细胞、胆囊周围腺体细胞或肝前体细胞的理论。肝内胆管癌不同起源的细胞　　研究人员同时也强调了不同分化状态肝细胞的可塑性并注意肝细胞癌和胆管癌印记重叠的转录体学研究。一个动物模型实验发现，在二乙基亚硝胺诱发肝细胞癌的过程中，Notch2信号通路的持续激活可诱发低分化肝细胞癌并可促进胆管上皮细胞的增生。以上研究表明，即使分化的肝细胞也具有可塑性，不同致癌途径决定不同肿瘤的细胞组织学特性（如肝细胞癌、胆管癌）。　　一些实验性的研究表明，Hh信号途径在胆管癌中也起重要作用，抑制该途径可抑制肿瘤的生长。该机制包括抑制转录的激活以及迁移和miRNA表达。Hh信号途径与成纤维细胞聚集的胆管癌微环境之间相互作用也被发现。在Hh依赖的体外环境和动物模型中，血小板源性生长因子BB促进肿瘤的生长。　　异柠檬酸脱氢酶（IDH）突变与表观遗传学改变　　遗传学的改变在促进细胞生长的同时也可导致DNA编码的表观遗传学改变。最近一些研究小组发现，编码IDH1和IDH2蛋白的基因热点突变可导致肝内胆管癌和其他一些胃肠道肿瘤（10-23%）。这些突变通常和DNA甲基化有关，DNA甲基化可导致表观遗传学的改变。　　这些突变基因的发现非常有意义，因为IDH1和IDH2蛋白酶活性的产物是2-羟戊二酸，可在血清中检测到并可作为生物标记物。最重要的是，抑制IDH蛋白的功能获得可逆转表观基因甲基化并促进肿瘤细胞的分化。胆管癌或许可用这些抑制剂治疗。　　细胞毒性与靶向治疗　　在ABC-2研究中提出了胆囊癌的经验治疗方案，该研究共纳入410例胆道肿瘤患者，随机接受吉西他滨+顺铂联合化疗或单用吉西他滨化疗。接受吉西他滨+顺铂化疗的患者中位总生存期为11.7个月，单用吉西他滨化疗患者的中位总生存期为8.1个月。该方案对胆囊癌和肝内胆管癌效果良好。然而，联合化疗方案的效果有限。　　靶向治疗可能会提高治疗的有效率并且更安全，一些与胆囊癌相关的信号传导通路可能是潜在靶点。目前已有许多靶向治疗或靶向治疗联合传统化疗方案的临床试验正在进行。一个随机的、开放的单中心3期临床试验比较了厄洛替尼联合吉西他滨+奥沙利铂方案与单用吉西他滨+奥沙利铂对胆囊癌的疗效，结果发现联合靶向药物厄洛替尼治疗的患者中位无进展生存期更长。　　肝内胆管癌　　1、临床分类和诊断　　肝内胆管癌根据形态学大体表现可分为：肿块型、管周浸润型、管内生长型、表浅浸润型和未定义的子类型。表浅浸润型管内生长型预后最好，肿块型和管周浸润型预后最差。　　肝内胆管癌通常表现为肝内恶性病变。如果肝硬化的影像学表现为肝内病变，下一步就应该鉴别是胆管癌还是肝细胞癌。影像学检查是诊断肝内胆管癌的重要手段。其特征性表现包括病灶边界不清、胆管扩张、少数合并胆管结石以及病灶包膜回缩等。　　肝内胆管癌的影像学特点如下：　　在超声检查中肝内胆管癌多为低回声，如门静脉受侵，则局部管壁及血流多显示不清，这一特点与肝细胞癌明显不同，可作鉴别。在超声造影中ICC多呈“快进快出”。　　在增强CT中ICC在动脉期多为病灶边缘不规则环形强化，并在门脉期及延迟期呈向心性逐渐充填，且低密度增强多见，中央更低密度区可始终无强化。　　肝癌在同一结节内既可表现为胆管癌又可表现为肝细胞癌，称为混合肝细胞-胆管癌。混合肝细胞-胆管细胞癌在影像学上有其独特的表现。钆酸(gadoxetic acid)增强MRI有边缘增强和形状不规则提示混合肝细胞-胆管细胞癌，分叶状、弱边缘则提示肿块型肝内胆管癌。特定的外观还有助于把混合肝细胞-胆管癌同不典型的供血较少的肝细胞癌区分开来。　　肝内病变如果有肝囊收缩和胆管扩张还应考虑肝内胆管癌。PET-CT检查对转移性疾病诊断价值高，但许多胆管癌在PET-CT上显示不出来。与MRI、CT相比，超声造影误诊率很高。鉴别肝细胞癌与肝内胆管癌还须病理活检，特别是当肝细胞癌影像学检查不典型时更需要病理活检。　　CA19-9是诊断胆管癌常用的血清标志物。原发性硬化性胆管炎患者如果CA19-9>129U/ml，高度怀疑肝内胆管细胞癌。这种监测方法的灵敏度、特异度和调整后阳性预计值分别为79%、98%和57%。但超过30% CA19-9>129U/mL的原发性硬化性胆管炎患者在长期的随访中并没有发展为肝内胆管癌。其中，细菌性胆管炎也可以导致CA19-9值的升高。　　CA19-9>1000U/mL高度怀疑晚期疾病已累及腹膜。测定CA19-9值时还应考虑部分患者（约7%）Lewis抗原阴性的情况。以上研究表明，诊断肝内胆管癌还需要一种更好的血清标志物。　　2、手术切除与肝移植　　肝内胆管癌患者是否建议手术需要考虑以下几种情况：肿瘤的生化特性，病灶的大小，是否有转移、是否有血管和淋巴结的浸润。　　了解患者的肿瘤负荷还应行胸腹部影像学检查，如果淋巴结>2cm，还应行淋巴结活检。小于30%肿块边缘未累及的肝内胆管癌患者可通过手术根治性切除。意向处理分析发现平均存活时间在36个月时应接受手术切除。如果出现以下几种情况手术效果不好：肿瘤边缘累及，淋巴结转移，肝硬化(特别是晚期肝硬化，Child-Pugh评分<5分)，门静脉高压。< p="">　　尽管一些肝门部胆管癌患者建议进行肝移植，但目前的研究不推荐肝内胆管癌患者进行肝移植。实际上，混合肝细胞-胆管癌患者肝移植后1年和5年累及复发率分别为42%、65%。　　3、姑息治疗：局部区域疗法　　和肝细胞癌一样，肝内胆管癌常见的转移部位是肝脏，因此，局部疗法可能是一种有效的治疗方案，但到目前为止还没有高质量的随机研究支持该疗法。射频消融术也有其局限性，对>5cm的病灶及靠近大血管和肝囊部位的肿瘤效果有限；即使做了射频消融术，复发的几率仍很高。　　大多数关于经肝动脉化疗栓塞术（TACE）的研究都是回顾性研究，并没有用标准化的化疗药物或方案。然而，研究数据表明接受TACE治疗的患者耐受性良好且可提高患者的生存率。药物洗脱微球-TACE（DEB-TACE）可能和全身化疗的疗效类似，比传统TACE效果更好。　　关于使用 Y进行选择性动脉内放疗的安全性和有效性最近已有报道，中位总生存期为22个月，没有主要毒性相关事件发生。另一研究报道， Y治疗后1年生存期为56%。对胆管癌进行现代立体定向放疗可引起以下并发症：急性放疗引起的肝功能异常，胆管狭窄和胃肠道粘膜损伤。　　肝门部胆管癌　　1、临床分类和诊断　　肝门部胆管癌是指累及肝总管、左右肝管及其汇合部的胆管黏膜上皮癌，形态学分类主要有外生型和管内型。管内型可以再细分为管周浸润型（最常见的肝门部胆管癌类型）、肿块型和结节型。导管内管状乳头胆管癌常常分化良好且预后较好，但较容易转移。最近被发现的一种管状乳头胆管癌预后较外生型肝门部胆管癌好。　　90%的胆管癌患者首发症状是急性发作的无痛性黄疸。影像学检查与超声内镜有助于区分肿瘤的部位，大小，形态，肝动脉和门静脉受累情况，将来残留肝脏体积，是否有淋巴结转移以及是否有远处转移。影像学检查在肝门部胆管癌中的作用有限。　　CT扫描往往不能发现腹膜是否受累。MRI检查类似于CT，可发现近端和狭窄胆管的扩张以及肝门周围肿块，但磁共振胆道造影（MRC）增加了另一个层面的研究，更好的确定胆管病变的程度。MRC增强的MRI的敏感性和准确率分别为89%、76%。　　如果肝门部胆管癌患者可以进行肝移植，在移植前用超声内镜评估患者病情时不能同时进行肿瘤采样，因为针径种植有很大的风险性；这在一定程度上限制了这种手术。相较而言，淋巴结细针穿刺对诊断晚期肝门部胆管癌有很大的价值。　　CA19-9值在诊断肝门部胆管癌中的作用与肝内病变相似。除此之外，还应检查IgG4的血清浓度以排除IgG4相关的胆管病变，然而，胆管癌的血清IgG4浓度也可升高。内镜逆行胆道造影（ERCP）在胆道系统最初评估中非常重要且是第一个治疗方法。　　在用MRI/MRC或CT（或两者结合）进行胆道造影定位前应在内镜的引导下进行。如果有狭窄，无论上游胆管是否扩张都应进行细胞学检查。细胞学检查有传统方法，如果条件允许，可以做荧光原位杂交（FISH）。FISH可以直接与染色体进行杂交从而将特定的基因在染色体上定位，这种检查方法可使传统细胞学检查的灵敏度从15%提高到38-58%。　　2、手术治疗和肝移植　　新提出的外科分期系统可对手术方案进行指导并筛选出适宜手术的患者。该手术相当复杂，需要进行肝叶和胆管切除，区域淋巴结清扫以及Roux—Y术。目前手术技术已日益成熟，且已经可以用计算机来辅助进行肝叶切除术，血管重建术和术前门静脉栓塞术。　　该手术可促进未损伤肝叶的增生并提高残肝体积。手术的成功与否主要取决于血管解剖。门静脉结扎术和原位劈肝术可促进肝细胞快速增生。但该技术发病率和死亡率都很高，需要进一步评估。手术前是否应植入支架还有待讨论。不能进行手术的患者，切除50%或更多的肝实质可以提高患者的生存率。　　肝门部胆管癌治疗方案确定之前应置入塑料胆道或覆膜自膨式金属支架。覆膜支架可阻止肿瘤生长，但可能会导致肿瘤转移并提高急性胆囊炎和胰腺炎的发病率。肝移植辅助放化疗是晚期癌症最好的方法，但只有一小部分患者适宜手术。手术标准包括：直径>3cm不可切除的肝门部胆管癌且无肝内或肝外转移，手术后5年无复发生存率为68%。肝门部胆管癌合并原发性硬化性胆管炎患者应积极肝移植。　　晚期胆管癌治疗　　如果患者不适宜手术或肝移植，应考虑使用吉西他滨+顺铂化疗。但在ABC-02研究中，联合吉西他滨+顺铂并不能明显提高肝门部胆管癌患者的生存率。　　化疗前应进行适当的准备，包括胆道支架置入。如果采用姑息疗法且患者的生存目标不超过4-6个月应使用金属支架，因为金属支架耐用性更好，较少对患者进行侵入性操作，与塑料支架相比性价比更高。同时，金属支架相较于塑料支架可提高患者生存率。转自：医学论坛网

胰腺癌是恶性程度很高的消化道肿瘤，由于受胰腺解剖学和胰腺癌生物学特征的影响，胰腺癌早期易侵犯周围组织器官和发生远处转移，加上早期无明显和特异性症状及体征，故患者确诊时多属晚期，预后极差，其5年生存率始终低于5%。完全手术切除仍是目前治愈胰腺癌的唯一方法，但仅10%~20%的胰腺癌是可切除的。因此，对胰腺癌进行深入研究并提高其诊疗水平，是当前消化外科领域研究的难点与热点。本文尝试从术前可切除性评估、胰腺癌的根治性切除（R0）及可能切除的胰腺癌、术中淋巴结清扫范围、术前减黄及姑息手术等6个方面简述目前的诊疗现状，并希望能对外科诊疗过程中的一些问题提出建议。中国人民解放军火箭军总医院肝胆外科刘全达　　胰腺癌术前可切除性评估　　因胰腺癌生长速度较快，早期即易向胰周组织及周围脉管系统浸润，故局部浸润和门静脉侵袭不一定是肿瘤进展的标志。　　若胰腺癌局部侵犯至胆总管、胃、十二指肠及脾脏，则手术切除仍可行；若门静脉受侵未累及血管内膜，或门静脉-肠系膜上静脉无明显血管狭窄或阻塞且无大动脉受累，则联合门静脉切除并重建血管也是可行的；若术前影像学显示门静脉包绕、狭窄及瘤栓形成，或肿瘤已侵犯至腹腔干、肠系膜上动脉，则提示肿瘤已沿血管远处扩散，此时应放弃手术治疗；若出现多组淋巴结转移或合并肝脏及腹膜种植，常提示预后较差，也无法给予手术治疗。另外，胰腺癌的嗜神经性特点使其易沿神经丛向腹膜后广泛转移，故神经浸润常提示手术预后极差。　　B超、CT和磁共振成像（MRI）是目前胰腺癌诊疗常用方法，而增强螺旋CT及3D重建可更精确地对胰腺癌肿瘤分期、周围血管浸润情况及肝脏转移进行评估，特别是对肿瘤与周围组织和血管间关系的判断较为明确（图）。　　手术R0切除　　切缘 肿瘤外科治疗的基本原则是完全切除肿瘤，故肿瘤切除的目标是肿瘤边缘无大体或显微镜下肿瘤灶（R0切除）。但即使是由经验丰富的临床医生主刀，术前评估为可切除的肿瘤仍可能有约20%为切缘阳性，特别是在腹膜后切缘（紧邻肠系膜上动脉的胰腺钩突区域切缘，阳性则提示肿瘤恶性程度较高，易向血管和淋巴、神经丛转移），更易出现微肿瘤灶，从而成为R1切除。　　维斯特高（Westgaard）等认为，胰头部可切除性肿瘤的腹膜后切缘是否有微肿瘤灶，是评判R0/R1切除后患者预后是否良好的独立性指标。因此，术中应对肿瘤切缘，特别是腹膜后切缘进行标记，以便病理科和临床医生进行准确评估。　　争议 目前，业界对于R0/R1切除的肿瘤灶界限及是否为追求R0切除造成手术过度仍存在争论。　　常（Chang）等认为，若肿瘤灶距切缘＜1.5 mm，则患者中位生存期明显缩短，故R1切除界限应定位为肿瘤距切缘1.5 mm以内，而坎贝尔（Campbell）等认为，将肿瘤灶距切缘＜1 mm定义为R1切除较为合理。　　早期文献多支持对胰腺癌应尽可能行R0切除，赫南德（Hernander）等也认为，接受R0切除患者的预后要优于行R1切除者，但对于术中冰冻切片发现切缘阳性后行扩大肿瘤切除以求R0切除（R1→R0）者，预后并未改善。然而，该研究未涉及病理诊断标准及是否对所有切缘阳性部位均进行了彻底清扫，故仍需进一步验证。　　预后相关因素 经研究发现，使用R切除等级评判预后并不完善。劳特（Raut）等对非R2切除胰腺癌患者行标准胰十二指肠切除术并行切缘分级，多变量分析显示，患者生存期与肿瘤复发情况的影响因素仅取决于淋巴转移、失血等围手术期并发症，R切除标准并不能准确预测。布图里尼（Butturini）等的荟萃分析显示，R0/R1切除与患者术后生存期无直接关系。　　这些结果说明，肿瘤的生物学特性可能比肿瘤切缘对患者的预后更为重要，且胰腺癌很可能是一种全身性疾病，故须制定以手术为主的系统治疗方案（如术前、术后放化疗等），这也为手术治疗“可能切除”的肿瘤提供了依据。　　姑息性手术　　多数胰腺癌患者因就诊较晚、肿瘤已发生转移而致无法完全切除，故姑息治疗仍是胰腺癌治疗的重要组成部分。合理、有效的姑息治疗可改善患者生存质量、延长其生存时间。　　种类 对于梗阻性黄疸或胃输出道梗阻患者，可常规采用胆管空肠Roux-　　en-Y吻合术或胃空肠吻合术解除相应梗阻。　　随着内镜技术的发展，通过内镜放置胆道内支架、胰管内支架和肠道内支架，以及以腹腔镜胆肠吻合、胃肠吻合等手段解决胰头癌患者的黄疸、十二指肠梗阻等症状，已越来越多被应用。　　优劣 目前，对于何种方式解除梗阻的利益-风险比更高仍存在争议。　　莫斯（Moss）等的荟萃分析显示，对于胆道梗阻患者，采用内镜支架置入相对并发症发生率较低，但更易引起胆管再次梗阻，金属支架引起梗阻少于塑料支架；手术治疗者短期死亡率高于内镜支架置入者，两者在解除胆道梗阻效果方面无显著差异。利（Ly）等的荟萃分析显示，对于胃输出道梗阻患者，采用内镜支架技术可促使患者早期进食，术后住院时间也较短，内镜支架与手术姑息治疗在术后并发症、生存期方面无显著差异。　　因此，我们认为姑息手术治疗并发症较多，早期死亡率较高，但远期疗效好；而姑息性非手术治疗恢复较快，早期并发症及死亡率较低，但常因支撑管堵塞等原因需再次置入支架。　　姑息性PD 胰腺癌胰头局部侵犯严重，若因胰管内压力过高或胰管结石导致腰背部疼痛，仅行胆肠内引流无法保证患者术后生活质量。为提高生活质量及减轻肿瘤负荷，可采用姑息性胰十二指肠切除术（PD），问题是该手术能否改善患者预后？　　拉武（Lavu）等发现，对于无远处转移、PD切缘阳性的胰腺癌患者，其住院时间略长于仅行旁路姑息手术者，两者术后并发症发生率相似，但姑息切除术后患者生存期显著长于仅行旁路姑息手术者。而施尼温德（Schniewind）等认为，虽姑息性PD与双旁路吻合术后中位生存期无显著性差异，但后者相对并发症较少，患者术后恢复较快。由于上述研究缺乏良好的随机对照检验，因此仍暂不推荐常规使用姑息性PD手术。　　关于“可能切除”胰腺癌 　　指南定义 2010版美国国立综合癌症网络（NCCN）指南通过影像学检测定义的可能切除胰腺癌标准（图1）包括：① 无远处转移；② 累及或包绕门静脉或肠系膜上静脉但并未包绕临近动脉，或由于瘤栓形成或包绕引起短段静脉闭塞但近侧和远侧静脉通畅，允许行血管切除和重建者；③ 胃十二指肠动脉包绕、临近或包绕肝动脉，但未累及腹腔干者；④ 肠系膜上动脉包绕未超过180°者。　　本次修改删除了以前的“结肠及其系膜浸润”，以便仅通过血管受累情况对胰腺癌的可切除性进行量化评估。对于无法重建的门静脉和（或）肠系膜上静脉（PV/SMV）、超过180°的肠系膜上动脉包绕、超过手术切除范围的淋巴结转移，均视为不可切除。　　目前认为，“可能切除”很大程度上仍是一种不完全的肿瘤切除方式（R1或R2切除）。　　主要问题 对于可能切除的胰头癌，其主要问题是血管受累程度及联合血管切除后能否达到R0切除。富尔曼（Fuhrman）等最早报告PV/SMV浸润并非由胰腺癌的生物侵袭性引起，而是因其特殊部位，即胰头部的肿瘤直接蔓延所致。　　对于短段PV/SMV浸润患者，行静脉切除血管重建，虽有可能增加手术并发症，但也明显增加了完全切除肿瘤的可能性，对达到切缘阴性具有重要意义。若胰腺癌已侵及肠系膜上动脉或肝总动脉，常提示肿瘤已向周围广泛浸润，即使行联合动脉切除，腹膜后切缘的阳性率也极高，且并发症发生率也较高，故多数学者不主张行联合动脉切除。　　目前而言，联合血管切除仍可能引起术后出血、肿瘤扩散等潜在并发症，因此是否行血管切除仍需在术前严格评估，且应在有较多手术切除经验的胰腺外科中心完成。　　新辅助治疗 由于可能切除胰腺癌术后切缘阳性的可能性很高，故术前新辅助治疗显得尤为重要，其可早期治疗微转移灶，相对术后化疗有较好的药物耐受性，并促使肿瘤降期，增加切缘阴性率。　　麦克莱恩（McClaine）等回顾性分析了新辅助治疗对可能切除患者的作用，发现当术前给予以吉西他滨为基础的化疗后，术中有67%的患者均达到R0切除，且术后平均生存期高于未行辅助化疗患者。卡茨（Katz）等也认为对可能切除胰腺癌患者进行术前新辅助治疗后，其术后生存期要优于术前非化疗患者。　　这些结果均提示，术前新辅助治疗可能提高患者R0切除率，使肿瘤可能切除患者从中获益。　　胰腺癌淋巴结清扫范围　　术式 1998年5月，贝格尔（Beger）等29位欧洲胰腺外科和胰腺病理专家在意大利召开的胰腺癌规范性手术研讨会上，统一了各种胰头癌根治术的名称与淋巴清扫范围，包括标准胰十二指肠切除术（SPD）、根治性胰十二指肠切除术（RPD）与扩大根治性胰十二指肠切除术（ERPD）3种术式（图2）。　　关于扩大淋巴结清扫的争论 由于胰腺癌早期即有淋巴结转移，而传统SPD常忽略了对肝门、腹腔干周围及腹主动脉旁等邻近部位淋巴结与胰周软组织的处理，故降低了手术疗效。　　扩大淋巴结清扫术在理论上是合理的，但对于扩大范围与患者预后的相关性，目前仍是争论焦点。　　有研究显示，胰十二指肠切除术（PD）后，患者的生存期长短依赖于检测的淋巴结和阴性淋巴结数目。里迪格（Riediger ）认为，胰腺癌切除术后，检测淋巴结比值（肿瘤浸润的淋巴结数目÷检测的总淋巴结数目）≥0.2者，其5年生存率明显降低。汤姆林森（Tomlinson）认为，胰腺癌术后须至少检测15枚淋巴结，才能判断是否无淋巴结转移，且其与患者预后明显相关。　　然而，帕夫利克（Pawlik）等却估计，仅约0.3%的患者能从扩大淋巴结清扫术中获益。伊文思（Evans）等进行的研究显示，与标准术式相比，扩大淋巴结清扫术手术时间平均延长25分钟~2小时，两组术后死亡率无显著差异，但扩大术式并未显著延长患者生存期，且术后因腹腔神经丛切除，易引起严重的腹泻和胃排空延迟等并发症。　　因此，胰腺癌扩大淋巴结清扫术似可提高早期胰腺癌患者生存率，但对进展期病例做过度淋巴结清扫不一定预后良好。　　术前减黄　　胰头癌易引起胆总管阻塞并诱发黄疸，黄疸升高易引起感染、凝血障碍及肝、肾功能损害，而肾功能损害是导致梗阻性黄疸患者术后并发症和死亡的主要原因之一。因此，缩短胆道梗阻时间及降低血胆红素含量，对避免术后发生急性肾衰竭极为有益。　　对于黄疸时间超过8周、患者并发胆道感染或伴全身严重瘙痒者，可行经皮经肝胆管穿刺置管引流术（PTCD）以缓解相应症状，待术后2~4周肝功能恢复后，再行PD。PTCD适用于胆管近端梗阻，但会引起胆漏、出血、感染等并发症，故黄疸不严重者不宜行此手术。　　目前，对于胰头癌等引起的胆管远端梗阻，PTCD已渐为内镜逆行胰胆管造影（ERCP）下支架置入术（图3）取代，文献报告支架置入成功率约为90%~95%，可显著改善患者手术疗效，尤其当血清胆红素水平高于170 μmol/L时。　　尽管动物模型证实，术前行胆管引流或放入支架可显著改善动物免疫水平、抑制炎症发展和肾衰竭，并降低动物术后死亡率，但其对于胰腺癌合并黄疸患者的效果目前仍处于争论中。　　最新一项前瞻性随机对照研究显示，与单纯手术相比，术前行胆道引流所导致的并发症（如穿孔、出血、胆管炎和胰腺炎）发生率显著较高，而两者在手术并发症、患者住院天数及死亡率方面无显著差异。而里曼（Riemann）等认为，在此项研究中，患者血清胆红素水平为40~250 μmol/L，并未排除小于170 μmol/L者；另外，该试验采用的老式塑料支架易引起支架阻塞，建议改为金属支架后重新进行比较。　　因此，虽然最新文献并不支持行常规术前减黄，但证据仍不充足。我们认为，术前选择合理方式减轻黄疸，对减轻围手术期并发症仍有帮助。　　结语　　经过几十年发展，胰腺癌的外科治疗已有了长足进步，手术死亡率已由上世纪80年代的20%降到目前的1%~4%，但我们应看到在围手术过程中仍存在各种各样的问题，很多外科治疗方法缺乏准确的定义和标准流程，这也与对胰腺癌本身病理学和解剖学特性的认知过程相一致。对于临床医生，这些问题不仅是一种挑战，更是一种机遇，需要我们继续深入研究和探索，通过进一步积累经验来解决。

适应证：1）胆囊结石合并胆总管结石，腹腔镜胆囊切除同时实施胆总管切开取石已成为治疗的“金标准”；尤其是胆总管结石较大，质硬或嵌顿性结石伴梗阻性黄疸，经胆囊管入路取石困难；2）肝内胆管多发结石，术后需经T管窦道取石；3）胆总管炎症、水肿明显，或合并化脓性胆管炎，术后需较长时间胆道引流、冲洗；4）Oddi括约肌或乳头开口狭窄；5）慢性胰腺炎、胰头肥厚；6）胆囊管过细或其入口狭窄、闭塞，胆囊管及其与胆总管交汇处存在解剖变异。中国人民解放军火箭军总医院肝胆外科刘全达经胆总管前壁切开入路操作方法：腹腔镜下显露肝十二指肠韧带，头皮针穿刺抽出胆汁确认胆总管，切开胆总管前壁的浆膜层，妥善止血，纵行切开前壁约1.0cm左右，经剑突下或右肋缘下10mm Trocar孔先经细硅胶尿管用加压水流冲洗胆道，对于细小的结石碎块及砂粒样结常可随水流冲出胆管；随后将纤维胆道镜置入胆总管内，探查肝内胆管及胆总管，对于发现的较大结石可用网篮取石，或用液电碎石器碎石后取出。观察Oddi's括约肌舒缩功能及远端通畅情况，并酌情行胆总管一期缝合或置放T形管。最后切除胆囊。    （1）胆总管切开后一期缝合：对于大多数继发性胆总管结石，若无结石嵌顿及黄疸，取净结石后观察胆管壁无明显糜烂、充血、水肿，胆总管远端通畅，乳头开闭良好者可采用可吸收线一期直接缝合胆管壁，不置放T形管。对部分单个继发性结石造成梗阻性黄疸，只要发生黄疸时间不长，对胆管壁没有造成明显损伤者也可一期缝合，并常规在温氏孔处置放引流管。     （2）胆总管切开后T形管引流：对肝内胆管原发性结石，合并胆管炎、胰腺炎，梗阻性黄疸，胆道狭窄、损伤、出血，或胆道探子反复探查造成乳头区黏膜损伤、水肿者，仍应坚持置放T形管，以利于结石残渣及炎性絮状物的引流、胆管水肿的消退、糜烂损伤的修复、黄疸的减退及肝功能的恢复。对部分胆管多发结石，或不能耐受长时间手术，无法取净结石者，尽量选择F 18-20以上的T形管，以便术后经T形管窦道取石。图1  腹腔镜下切开胆总管前壁；图2 腹腔镜下胆道镜胆总管探查取石；图3  腹腔镜下胆总管T管引流术

胰腺导管上皮细胞癌（简称胰腺癌）是一种致死性极高的疾病（发病率/死亡率为1/0.95）。2011年最新全球肿瘤统计资料显示，其发病率逐年升高，预计2011年将有26.6万例患者死于胰腺癌。胰腺癌已成为一种严重危害人类健康的疾病，越来越多的学者加入胰腺癌的研究领域，使相关研究取得了重大进展。本文回顾2011年胰腺癌从基础到临床的研究进展，以期为胰腺癌诊治和进一步研究提供些许思路。中国人民解放军火箭军总医院肝胆外科刘全达　　转化性研究　　随着生物医学研究的不断进步，研究方法和技术的创新，胰腺癌的基础和转化性研究取得重大进展，某些研究成果甚至颠覆了传统观点，为胰腺癌的预防、诊断和治疗提供了新的思路和方法。　　早期诊断标志物　　胰腺癌的发生与发展是遗传和表遗传突变不断积累的过程。近年来，全基因组测序研究显示从胰腺癌发生至患者死亡须历经约20年, 这颠覆了胰腺癌在早期即发生转移的传统观点，提示医生将拥有一个很宽的时间窗对胰腺癌进行预防、早期诊断和治疗。故须加强胰腺癌早期诊断标志物的研究。　　目前，早期诊断标志物的研究主要包括：① 抗体微阵列平台，学者发现血清蛋白中差异表达c-MET与胰腺癌患者的分期及其存活率等密切相关；② 微小RNA（miRNA） ， 研究表明miRNA-196a、miRNA-200a和b在胰腺癌患者的血清中高表达，可能成为早期诊断的标志物；③ 基因标志物，学者发现8个分布于3个染色体区　　域的单核苷酸多态性（SNP）与胰腺癌的发病风险增高相关；两个SNP 位于染色体13q22.1的非转录区及Kruppel样转录因子KLF5和KLF12之间；KLF5在胰腺癌中过表达，介导非KRAS/RAF/MAPK/ERK 信号传导通路；④ 蛋白标志物，学者发现UL结合蛋白2（ULBP2）与糖类抗原-199（CA-199）联合诊断胰腺癌结果最佳；⑤ 胰液中的标志物，研究显示基质金属蛋白酶9（MMP-9）在胰腺癌患者的胰液中表达上调，提示其可能成为胰腺癌早期诊断的标志物。　　胰腺癌早期诊断标志物的研究已取得一定进展，但相关研究多为回顾性研究，且缺乏这些标志物早期诊断胰腺癌的敏感性、特异性及安全性数据，这仍有待更为深入的临床研究验证。虽胰腺癌目前仍无特异性和敏感性均较高的早期诊断标志物，但因为此类研究意义重大，故其已成为胰腺癌研究的热点，相信随着转化医学研究的不断深入，不远的将来将取得突破。预后及疗效预测因子　　在个体化治疗中，预后和疗效预测因子的研究占有重要地位。2011年，胰腺癌预后和疗效预测因子的研究进展主要包括以下几点：① Mc Williams 等在940 例患者中筛选出9个可预测吉西他滨疗效的SNP，其中基因PYCARD（rs6507115）和MAPRE2（rs8056505）与疗效显著相关，提示其可能成为吉西他滨的疗效预测因子；②在一项关于厄洛替尼的Ⅲ期临床研究中，研究人员分析了K-ras 外显子2的突变、表皮生长因子受体（EGFR）表达、PTEN 表达、EGFR内含子1多态性和EGFR外显子13 R497多态性等多个指标，结果显示只有K-ras突变与生存获益相关，提示K-ras突变可能是厄洛替尼的疗效预测因子；③ 胞苷脱氨酶（CDA）可灭活吉西他滨，CDA 相关的生物标志物可预测吉西他滨疗效及相关的毒性反应；CDA血浆水平低的患者可获得较长的生存期；④循环肿瘤细胞（CTC）阳性的患者中位无进展生存（PFS）期较阴性者显著缩短，提示CTC可作为胰腺癌的独立预后因子。以上各项研究均为回顾性研究，如何将预后和疗效预测因子的检测加入前瞻性Ⅲ期临床研究，还须研究者更加周密地设计临床试验。　　临床个体化治疗研究　　Beatty GL等发表在《科学》（Science）杂志的研究显示，活化CD40可激活胰腺癌组织中的巨噬细胞，逆转肿瘤的免疫抑制，且可促进胰腺癌间质的降解，增加癌组织中吉西他滨的浓度，完成高效的抗肿瘤反应，并延长了患者的生存期。《临床肿瘤学杂志》（J Clin Oncol）报告的一项关于白蛋白+紫杉醇+吉西他滨治疗胰腺癌的研究也显示，通过靶向SPARC，可减少胰腺癌间质的纤维化，将癌组织中吉西他滨的浓度提高2.1倍，使晚期胰腺癌患者的总生存（OS）期超过了1年，这是具有里程碑意义的个体化治疗临床转化性研究。　　以上研究为未来的胰腺癌临床研究带来了新启迪：①胰腺癌作为一个整体，除癌细胞外，作为肿瘤微环境的间质也在其发生发展中起着重要作用，故除针对癌细胞进行治疗外，改善肿瘤微环境的治疗也将成为一个新的治疗策略；②逆转免疫抑制是胰腺癌治疗的重要内容；③肿瘤组织中药物浓度过低可能是胰腺癌治疗效果不佳的重要原因，故提高肿瘤组织中药物的浓度将成为胰腺癌的重要治疗策略。　　临床研究　　胰腺癌的临床研究取得了一定进展，但与其他肿瘤相比仍较为滞后。2011年美国国立综合癌症网络（NCCN）胰腺癌诊治指南中有几个亮点值得注意：①更强调诊治过程中的多学科合作，特别是病理证实的病例；②强调对体能状态进行全面评估，包括美国东部肿瘤协作组（ECOG）评分、疼痛控制、胆道是否通畅及患者的营养摄入情况；③在推荐吉西他滨为基石治疗的同时，重新认识了氟尿嘧啶类药物（如5-FU及卡培他滨）在胰腺癌治疗中的地位，尤其是在选择二线治疗时；④更多鼓励医师推荐患者参加临床研究。　　外科治疗　　目前，外科手术是根治胰腺癌的唯一方法，但仅约15%的胰腺癌患者在诊断时可接受手术治疗。近来，胰腺癌的外科治疗也取得一些进展，主要有以下3点：① 关于胰腺十二指肠切除术（Whipple）与保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD）的选择，研究显示PPPD 手术的术后并发症较Whipple 手术减少；但须注意PPPD 手术的适应证，根治性切除（R0）是选择该手术方式的前提，当肿瘤侵犯十二指肠或者第5、6 组淋巴结时，应选择Whipple 手术；② 关于肠系膜上-门静脉切除重建，对于有门　　脉系统受侵犯的患者，联合进行肠系膜上-门静脉切除术有可能获得R0，但目前仍存在争议；③ 关于淋巴结的清扫范围，为尽可能地根治肿瘤，20世纪许多医学家提倡扩大淋巴结清扫，但在胰腺癌中，多数研究显示扩大清扫淋巴结并不能改善患者生存和生活质量。　　虽胰腺癌的外科治疗已取得一定进展，但目前仍缺乏统一的手术指征，且基于血管切除重建和扩大淋巴清扫的扩大术式是否能给患者带来益处仍有争议。日本学者主张较大范围的手术，欧美学者则持保留意见，故标准的手术方式还须进一步的Ⅲ期临床研究证实。图1 保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD）的切除范围（蓝色区域）   图2 行保留幽门的胰十二指肠切除术后将剩余的胰尾与小肠相连　内科治疗　　研究证实，术后辅助治疗能延长患者生存期，但对于最佳辅助治疗方案仍存争议，北美学者倾向于先同步放化疗，然后化疗，而欧洲学者倾向于以化疗为主。可切除胰腺癌的术后标准治疗应包括辅助化疗，对于体能状态较好的患者，还可考虑以吉西他滨为基础的联合化疗；对于体能状态不佳者主张吉西他滨单药治疗，2011年的NCCN指南增加了5-氟尿嘧啶（5-FU）+亚叶酸钙（CF）方案作为吉西他滨之外的一种选择。　　85%的胰腺癌患者诊断时已处于晚期，故晚期胰腺癌的姑息治疗在胰腺癌治疗中占有重要地位。既往将转移性胰腺癌和局部进展期胰腺癌统称为晚期或进展期胰腺癌，在临床研究中也多将其同时纳入，但近年来的临床研究逐渐将二者分开。　　1. 局部晚期胰腺癌：是指肿瘤包绕肠系膜上动脉、腹腔干或肠系膜上静脉或门静脉汇合处，同时无远处转移，约25%的胰腺癌患者诊断时为局部进展期，中位OS期约为9个月。局部晚期胰腺癌的治疗尚存争议，2011年也并未取得较大进展。根据既往研究，E4201 研究和FFCD-SFRO 研究结果不同，北美倾向于采用同步放化疗方案，欧洲则倾向于吉西他滨单药治疗。故如何优化同步放化疗方案和选择合适的患者成为进一步研究的方向。2008年启动的多中心Ⅲ期临床研究LAP-07 的结果备受期待。综合目前的各项研究，对于局部进展期胰腺癌中体能状态（PS）评分较好且远处隐匿转移可能性较小的患者，同步放化疗益处可能较大；对于一般状况较差的患　　者，考虑到病情进展迅速，且同步放化疗毒性较大，单药吉西他滨是推荐的治疗方案。　　2. 转移性胰腺癌：约60%的胰腺癌患者诊断时为转移性胰腺癌，其常见转移部位为肝脏、肺和骨。2011年，转移性胰腺癌的临床研究取得较大进展。在日本和中国台湾进行的GEST 研究结果显示，替吉奥（S-1）单药并不劣于吉西他滨单药，且前者可口服给药，血液学毒性反应较小。另一项运用白蛋白+紫杉醇+吉西他滨治疗晚期胰腺癌的Ⅰ/Ⅱ期临床研究取得重大突破，联合方案治疗者的OS期为12.2个月，突破了1年，且对于高表达SPARC蛋白的患者，白蛋白+紫杉醇+吉西他滨组的OS可达17.8个月。目前，白蛋白+紫杉醇+吉西他滨治疗晚期胰腺癌的Ⅲ期临床研究正在进行中。以上结果显示，根据胰腺癌患者的病理或者分子特征选择合适药物的个体化治　　疗仍是未来的研究方向。　　3. 分子靶向药物治疗：关于胰腺癌靶向治疗的研究总体上并未能取得突破，但有部分小样本的临床研究取得了一些进展。厄洛替尼+帕尼单抗双重抑制EGFR信号传导通路联合吉西他滨治疗晚期胰腺癌进行了Ⅱ期临床研究，可显著延长OS 期（8.4个月对4.0个月）。该研究显示，三药联合可作为晚期胰腺癌的一线治疗方案之一，但须进一步的大样本Ⅲ期临床研究的证实。此外，通过生物标志物（K-ras）选择三药联合方案的适宜人群研究仍在进行中。另一项关于靶向胰岛素生长因子受体1（IGFR-1）单克隆抗体的Ⅱ期临床研究结果显示，ganitumab（IGFR-1单克隆抗体）联合吉西他滨可增强吉西他滨的疗效，改善进展期胰腺癌患者的预后，现在相关Ⅲ期临床研究正在进行中。胰腺癌分子靶向药物的临床研究并无大突破，应寻找更好的靶点和靶向药物，且在设计分子靶向药物的临床研究时，应寻找更合理的治疗模式和选择更特异性的患者，真正实现个体化靶向治疗。放射治疗　　尽管放疗在胰腺癌的综合治疗中存在争议，但随着放疗技术的进步和临床研究的规范，放疗在胰腺癌治疗中的地位将逐步确立。对于体能状态良好的局部晚期胰腺癌患者，以吉西他滨或5-FU/CF 为基础的同步放化疗，即在放化疗前或后行吉西他滨或5-FU/CF 的全身化疗，已成为2011年NCCN指南推荐的治疗方案之一。　　展望　　近年来，肿瘤诊治已取得巨大进展，但关于胰腺癌诊治的进展仍有限，胰腺癌患者5年OS率仅从2%升至5%，而胰腺癌的发病率在快速上升。突破胰腺癌诊治瓶颈的希望在于：立足基础研究，深入理解胰腺癌发生发展的机制，从而对其进行预防和早期诊断；须对胰腺癌患者进行更加全面的评估（包括分期和体能状态），在此基础上选择个体化治疗方法（包括手术、内科治疗和放疗等）；开发胰腺癌治疗的新靶点和新药物，最终达到延长患者OS期和提高生活质量的目的。

 近日，美国外科感染学会与美国感染病学会（IDSA）的专家委员会对2002年和2003年发布的腹内感染患者循证治疗指南进行了更新，更新的指南包含了复杂和非复杂腹内感染成人和儿童患者的最初诊断和后续治疗的循证建议，较以往增加了儿童腹内感染治疗及其与成人的差异、阑尾炎以及新生儿坏死性小肠结肠炎的相关建议。中国人民解放军火箭军总医院肝胆外科刘全达在该指南中，患者感染的严重程度依据包括患者年龄、生理失调和基础内科疾病的综合指标来确定，以严重程度评分系统来表示。高危用于描述除了有较高严重程度的感染外还有一系列导致治疗失败因素的患者，尤其是有解剖学不利感染或健康护理相关感染的患者（表1）。指南概要如下：近日，美国外科感染学会与美国感染病学会（IDSA）的专家委员会对2002年和2003年发布的腹内感染患者循证治疗指南进行了更新，更新的指南包含了复杂和非复杂腹内感染成人和儿童患者的最初诊断和后续治疗的循证建议，较以往增加了儿童腹内感染治疗及其与成人的差异、阑尾炎以及新生儿坏死性小肠结肠炎的相关建议。在该指南中，患者感染的严重程度依据包括患者年龄、生理失调和基础内科疾病的综合指标来确定，以严重程度评分系统来表示。高危用于描述除了有较高严重程度的感染外还有一系列导致治疗失败因素的患者，尤其是有解剖学不利感染或健康护理相关感染的患者（表1）。指南概要如下：初始诊断评估1.常规病史、体检和实验室检查将确定大多数可疑腹内感染患者，这些患者还应进一步评估和治疗（A-Ⅱ）。2.对于体检结果不可靠的部分患者，如神志状态迟钝或脊髓损伤者或免疫功能因疾病或治疗而受抑制的患者，如有不明来源感染的证据，则应考虑腹内感染（B-Ⅲ）。3.有明显弥漫性腹膜炎表现的患者不必进一步行诊断性成像检查，应立即进行手术介入治疗（B-III）。4.在未接受立即开腹手术的成年患者中，计算机体层摄影扫描（CT）是确定是否存在腹内感染及其感染来源的首选影像学检查（A-Ⅱ）。液体复苏5.应迅速恢复患者血容量并采取促进生理稳定所需的其他措施（A-Ⅱ）。6.脓毒性休克患者一旦确定低血压就应立即开始液体复苏（A-Ⅱ）。7.没有容量减少证据者，在最初诊断疑及腹内感染时就应开始静脉补液治疗（B-Ⅲ）。初始抗微生物治疗时间8.一旦患者被诊断为腹内感染或认为有可能感染，就应开始抗微生物治疗。脓毒性休克患者应尽快使用抗生素（A-Ⅲ）。9.没有脓毒性休克的患者应在急诊室开始抗微生物治疗（B-Ⅲ）。10.在采取介入措施控制感染源期间，应维持满意的抗微生物药物水平，可能需要在手术前加用抗微生物药物（A-Ⅰ）。介入治疗适用因素11.几乎所有腹内感染患者都建议实施合适的感染源控制手术以引流感染灶，通过分流或切除以控制持续腹腔污染，并将解剖功能和生理功能恢复到可行程度（B-Ⅱ）。12.弥漫性腹膜炎患者应尽可能早地接受急诊外科手术，虽然手术期间仍需继续使用正在进行的恢复生理稳定的措施（B-Ⅱ）。13.在可行的部位，经皮引流脓肿和其他定位明确积液优于手术引流（B-Ⅱ）。14.没有急性器官衰竭证据的血流动力学稳定患者应采用紧急方法。如果给予合适抗微生物治疗并提供严密的临床监测，则手术介入治疗可推迟长达24小时（B-Ⅱ）。15.对于严重腹膜炎患者，在没有肠道间断、腹筋膜损失而妨碍腹壁闭合或腹内高压的情况下，不建议强行或计划再次行剖腹术（A-Ⅱ）。16.生理失衡轻微并且感染灶边界清晰如阑尾周围或结肠周围积脓的严格选择患者，如果可以行极严密临床随访，则可采用无感染源控制手术的单纯抗微生物疗法治疗（B-Ⅱ）。微生物学评估17.社区获得性腹内感染患者进行血培养并不能提供有临床意义的信息，因此不常规建议进行微生物学评估（B-Ⅲ）。18.如果患者有临床中毒或免疫功能受损表现，则对菌血症的了解可能有助于确定抗微生物治疗的疗程（B-Ⅲ）。19.对于社区获得性感染，获得感染材料的常规革兰染色无任何证实价值（C-Ⅲ）。20.对于健康护理相关感染，革兰染色可能有助于确定是否存在霉菌（C-Ⅲ）。21.较低危的社区获得性感染患者进行常规需氧和厌氧培养被认为是个别患者的选择，但可能对检出社区获得性腹内感染相关病原体耐药模式的流行病学改变以及对指导随后口服治疗有价值（B-Ⅱ）。22.如果一种常见社区分离株（例如大肠埃希杆菌）对当地广泛使用的抗微生物方案有明显耐药性（即10%~20%的分离株耐药），则应进行穿孔性阑尾炎和其他社区获得性腹内感染的常规细菌培养和药物敏感性检查（B-Ⅲ）。23.社区获得性腹内感染患者，如果给予对常见厌氧菌有效的经验性抗微生物治疗，则并不一定需要厌氧培养（B-Ⅲ）。24.较高危患者应常规进行感染部位的细菌培养，尤其是对有既往抗生素暴露者，这些患者比其他患者更可能定殖耐药病原体（A-Ⅱ）。25.从腹内感染灶收集的标本应代表与临床感染相关的材料（B-Ⅲ）。26.如果标本容量充分（至少1ml液体或组织，更多更好）并用合适转运系统转运到实验室，则细菌培养应基于1份标本。为了理想回收需氧菌，应将1~10ml液体直接接种到需氧血培养瓶中。另外，应将0.5ml液体送到实验室进行革兰染色，并且如果有指征的话，应进行真菌培养。如果需要厌氧菌培养，则应使用一个厌氧转运试管转运至少0.5ml液体或0.5g组织。另外，为了回收厌氧菌，可以将1~10ml液体直接接种到厌氧血培养瓶中（A-Ⅰ）。27.应进行假单胞菌、变形杆菌、不动杆菌、金黄色葡萄球菌和优势肠杆菌科的药物敏感性试验，因为这些菌属比其他菌属更可能产生耐药致病菌（A-Ⅲ）。抗微生物治疗方案建议表2~4中的抗微生物药物和抗微生物药物组合，对于社区获得性和健康护理相关性腹内感染的经验性治疗已足够。成人轻中度社区获得性感染28.用于社区获得性腹内感染经验性治疗的抗生素应对肠道革兰阴性需氧菌和兼性杆菌以及肠道革兰阳性链球菌有效（A-Ⅰ）。29.对于源自远端小肠、阑尾和结肠的感染以及存在梗阻或麻痹性肠梗阻情况下的较近端胃肠道穿孔，应提供对专性厌氧杆菌的覆盖（A-Ⅰ）。30.对于轻中度社区获得性感染成年患者，替卡西林-克拉维酸、头孢西丁、厄他培南、莫西沙星或替加环素作为单一药物治疗或使用甲硝唑联合头孢唑啉、头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟、左氧氟沙星或环丙沙星优于有显著抗假单胞菌活性的方案（表2）（A-Ⅰ）。表2可用于胆管外复杂腹内感染的初始经验性治疗的药物及方案a：由于大肠埃希杆菌对氟喹诺酮类耐药率不断增加，应系统评价当地菌群的药敏谱以及分离株（如果有）的药敏情况。31.不建议使用氨苄西林/舒巴坦，因为社区获得性大肠埃希杆菌对其耐药率高（B-Ⅱ）。32.不建议使用头孢替坦和克林霉素，因为脆弱类杆菌群对它们的耐药检出率正不断升高（B-Ⅱ）。33.由于可以获得显示疗效至少相等的毒性较小药物，因而不建议将氨基糖苷类药物常规用于社区获得性腹内感染成人（B-Ⅱ）。34.社区获得性腹内感染患者并不一定需要经验性覆盖肠球菌（A-Ⅰ）。35.对于社区获得性腹内感染的成年和儿童患者，不建议针对念珠菌的经验性抗真菌治疗（B-Ⅱ）。36.对于轻中度社区获得性感染患者，不建议使用列出的适合较高严重程度的社区获得性感染和健康护理相关感染药物，这些治疗方案可能具有较高的毒性反应危险，并促进获得耐药性更大的致病菌（B-Ⅱ）。37.对于不接受感染源控制手术的轻中度腹内感染患者，包括急性憩室炎和各种类型的阑尾炎，建议采用列出的治疗轻中度感染的方案，并且在可能情况下采用早期口服治疗（B-Ⅲ）。成人高危社区获得性感染38.对于严重程度高的社区获得性腹内感染患者（根据APACHEⅡ评分＞15或表1中其他变量进行定义），建议经验性使用对革兰阴性病原体有广谱活性的抗微生物治疗方案，包括美罗培南、亚胺培南-西司他丁、多尼培南、哌拉西林-三唑巴坦、环丙沙星或左氧氟沙星联合甲硝唑，或头孢他啶或头孢吡肟联合甲硝唑（表2）（A-Ⅰ）。39.在一些社区中，耐喹诺酮类大肠埃希杆菌已经越来越常见，因此不应使用喹诺酮类，除非医院调查表明大肠埃希杆菌对喹诺酮类的药物敏感性＞90%（A-Ⅱ）。40.氨曲南加甲硝唑是另一种可选择方法，但建议增加一种对革兰阳性球菌有效的药物（B-Ⅲ）。41.如果缺乏成人患者可能存在耐药病原体而需要治疗的证据，并不建议常规使用一种氨基糖苷类或第2种对革兰阴性兼性杆菌和需氧杆菌有效的药物（A-Ⅰ）。42.建议经验性使用对肠球菌有效的药物（B-Ⅱ）。43.缺乏耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或霉菌所致感染证据时，不建议使用对这种病原体有效的药物（B-Ⅲ）。44.在高危患者中，抗微生物治疗方案应按照细菌培养和药物敏感性报告进行调整，以确保对培养分离的优势病原体有抗菌活性（A-Ⅲ）。成人健康护理相关感染45.健康护理相关腹内感染的经验性抗生素治疗应由当地微生物学结果驱动（A-Ⅱ）。46.为了达到经验性覆盖可能的病原体，可能需要含有对革兰阴性需氧菌和兼性菌有广谱活性药物的多药方案，包括美罗培南、亚胺培南-西司他丁、多尼培南、哌拉西林-三唑巴坦或头孢他啶或头孢吡肟联合甲硝唑。可能需要氨基糖苷类或粘菌素（表3）（B-Ⅲ）。表3健康护理相关复杂腹内感染的经验性抗微生物治疗建议注ESBL：广谱β内酰胺酶；GNB：革兰阴性杆菌；MDR：多重耐药；MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。本建议指在其他健康护理相关感染中分离出这些菌株的医院，建议使用所列药物或药类作为获得培养和药敏试验数据之前的经验性用药。这些菌株可能为科室特有或医院特有。a：亚胺培南-西司他丁、美罗培南或多尼培南。 47.当得到培养和药物敏感性报告时，应调整细化广谱抗微生物治疗，以减少使用药物数量和缩小抗菌谱范围（B-Ⅲ）。抗真菌治疗48.对于严重社区获得性或健康护理相关感染患者，如果腹内培养有念珠菌生长，则建议进行抗真菌治疗（B-Ⅱ）。49.如果分离出白色念珠菌，则氟康唑是一种合适的治疗选择（B-Ⅱ）。50.对于耐氟康唑念珠菌属，采用棘白菌素（卡泊芬净、米卡芬净或阿尼芬净）治疗是合适的（B-Ⅲ）。51.对于危重患者，建议采用棘白菌素代替三唑类进行初步治疗（B-Ⅲ）。52.由于毒性反应，不建议使用两性霉素B作为最初治疗（B-Ⅱ）。53.新生儿如果疑及念珠菌，则应开始进行经验性抗真菌治疗。如果分离出白色念珠菌，则氟康唑是一种合适的选择（B-Ⅱ）。抗肠球菌治疗54.当从健康护理相关感染患者中回收到肠球菌时，应给予肠球菌的抗微生物治疗（B-Ⅲ）。55.对于健康护理相关腹内感染的患者，尤其是术后感染的患者、以前接受过头孢菌素或其他选择性作用于肠球菌属的抗微生物药物治疗的患者、免疫功能受损的患者以及有血管性心脏病或有血管内人工假体材料的患者，建议采用经验性抗肠球菌治疗（B-Ⅱ）。56.最初的经验性抗肠球菌治疗应针对粪肠球菌。有可能被用来对抗这种病原体的抗生素，根据单个分离株的药物敏感性试验，包括氨苄西林、哌拉西林-三唑巴坦和万古霉素（B-Ⅲ）。57.不建议采用针对耐万古霉素粪肠球菌的经验性治疗，除非患者有这种致病菌所致感染的极高危险，诸如有肝胆树源性腹内感染的肝移植受者或已知存在耐万古霉素粪肠球菌的患者（B-Ⅲ）。抗MRSA治疗58.对已知定殖了MRSA或由于既往治疗失败和明显抗生素暴露而有这种致病菌所致感染危险的健康护理相关腹内感染患者，应提供针对MRSA的经验性抗微生物药物覆盖（B-Ⅱ）。59.对于疑及或确诊的MRSA所致腹内感染，建议采用万古霉素治疗（A-Ⅲ）。成人胆囊炎和胆管炎60.超声检查是可疑急性胆囊炎或胆管炎首选使用的影像学检查（A-Ⅰ）。61.有可疑感染以及急性胆囊炎或胆管炎患者应接受抗微生物治疗，虽然并无抗厌氧菌治疗指征，除非存在胆肠吻合，则建议如表4（B-Ⅱ）。a：由于大肠埃希杆菌对氟喹诺酮类的耐药率不断升高，应系统评价当地菌群的药敏谱以及分离株（如果有）的药敏情况。62.因急性胆囊炎而接受胆囊切除的患者应在24小时内停止抗微生物治疗，除非有胆囊壁外感染的证据（B-Ⅱ）。63.对于社区获得性胆道感染，并不需要对肠球菌的抗微生物活性，因为肠球菌的致病性并未得到证实。对于部分免疫功能抑制患者，特别是肝移植患者，肠球菌感染可能很显著并需要治疗（B-Ⅲ）。儿童感染64.对于低度怀疑复杂阑尾炎或其他急性腹内感染的儿童，并非所有发热和腹痛者都有常规使用广谱药物的指征。65.对于复杂腹内感染儿童患者，特殊抗微生物治疗的选择应基于对感染源（社区或健康护理）、疾病严重程度和特殊儿童年龄组中抗微生物药物安全性的考虑（A-Ⅱ）。66.对于复杂腹内感染儿童患者，可接受的广谱抗微生物治疗方案包括基于氨基糖苷类的方案、一种碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南或厄他培南）、一种β内酰胺/β内酰胺酶抑制剂合剂（哌拉西林-三唑巴坦或替卡西林-克拉维酸）或一种高级别头孢菌素（头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶或头孢吡肟）加甲硝唑（表2和5）（B-Ⅱ）。a：剂量基于正常的肾功能和肝功能，以mg/kg为单位的剂量应基于全身体重；b：应监测抗生素血清浓度和肾功能；c：如果可能存在未引流的腹内脓肿，则应使用最大剂量的β内酰胺类抗生素。67.对于对β内酰胺类抗生素有严重反应的儿童，建议采用一种环丙沙星加甲硝唑或一种基于氨基糖苷类的方案（B-Ⅲ）。68.新生儿坏死性小肠结肠炎采用液体复苏、静脉滴注广谱抗生素（可能包括抗真菌药物）和肠道减压治疗。当有肠道穿孔证据时，应进行由剖腹术或经皮引流组成的紧急或急诊手术介入治疗。应获得术中革兰染色和培养（B-Ⅲ）。69.在这种疾病的新生儿中可能有用的广谱抗生素包括氨苄西林、庆大霉素和甲硝唑，氨苄西林、头孢噻肟和甲硝唑，或美罗培南。对于可疑MRSA或耐氨苄西林肠球菌感染，可以使用万古霉素代替氨苄西林。如果手术时获得标本的革兰染色和培养符合真菌感染，则应使用氟康唑或两性霉素B（B-Ⅱ）。药动学考虑70.复杂腹内感染患者的经验性治疗需要使用最佳剂量的抗生素，以确保最大疗效和最小毒性并减少抗微生物药物耐药性（表5和6）（B-Ⅱ）。71.对于接受药物治疗腹内感染的患者，首选根据瘦体块和细胞外液容积估计值进行氨基糖苷类的每天个体化用药（B-Ⅲ）。使用微生物学结果指导抗微生物治疗72.社区获得性腹内感染的较低危患者，如果对感染源控制和最初治疗发生了满意的临床反应，即使后来报告了未被怀疑和未被治疗的致病菌，都不需要改变治疗（B-Ⅲ）。73.对于疾病严重程度较轻的患者，如果在最初介入时检出了耐药细菌并有持续感染表现，则建议采用以致病菌为导向的治疗（B-Ⅲ）。74.在严重程度高的社区获得性或健康护理相关感染中，使用培养和药物敏感性检查结果确定抗微生物治疗应基于检出病原体的致病可能性和密度（B-Ⅲ）。75.血培养回收的微生物，如果有确切的致病可能性，或存在于≥2次血培养中（A-I），或如果以中等或大量的生长浓度回收自引流物标本（B-Ⅱ），则应被认为有显著性。成人复杂腹内感染疗程76.确切感染的抗微生物治疗应限于4~7天，除非难以达到充分的感染源控制。较长的疗程并不与转归改善相关（B-Ⅲ）。77.对于急性胃穿孔和近端空肠穿孔，在缺乏减酸治疗或恶性肿瘤的情况下以及在24小时内控制感染源时，则针对需氧革兰阳性球菌的预防性抗感染治疗24小时就已足够（B-Ⅱ）。78.有急性胃穿孔和近端空肠穿孔手术延误、存在胃恶性肿瘤或存在减少胃酸治疗时，应提供覆盖混合菌群（例如，正如复杂结肠感染中所见）的抗微生物治疗（B-Ⅲ）。79.由12小时内修复的穿孔、钝击或医源性创伤引起的肠道损伤和任何其他手术野被肠内容物的术中污染都应接受抗生素治疗24小时（A-Ⅰ）。80.没有穿孔、脓肿或局部腹膜炎证据的急性阑尾炎仅需要预防性使用对需氧菌和兼性菌和专性厌氧菌有效的窄谱治疗方案，治疗应在24小时内停止（A-Ⅰ）。81.在诊断感染之前有严重坏死性胰腺炎的患者不建议使用预防性抗生素（A-Ⅰ）。口服或门诊静脉滴注抗微生物治疗82.对于感染症状和体征消失的儿童和成人，不需要任何进一步的抗生素治疗（B-Ⅲ）。83.对于正在康复的腹内感染成人患者，抗微生物疗程可使用口服莫西沙星、环丙沙星加甲硝唑、左氧氟沙星加甲硝唑、一种口服头孢菌素加甲硝唑或阿莫西林-克拉维酸（B-Ⅱ），对于能够耐受经口进食的患者和在药物敏感性试验未显示耐药的患者是可接受的治疗（B-Ⅱ）。84.如果菌群培养和药物敏感性试验检出的微生物仅对静脉滴注敏感，则上述治疗可在院外进行（B-Ⅲ）。85.儿童在发热不断减轻、疼痛控制、能耐受口服液体和能够步行时，如果不需要后续引流手术，但正发生持续存在的腹内炎症症状时，可考虑门诊肠外抗生素治疗（B-Ⅱ）。86.对于儿童中口服降阶梯治疗，建议在引流手术时进行腹内细菌培养，以使用抗菌谱最窄、耐受性最好和安全性最高的口服治疗。如果分离出的致病菌对这些药物敏感，则第2代或第3代头孢菌素联合甲硝唑或阿莫西林-克拉维酸可能是治疗选择。氟喹诺酮类，如环丙沙星或左氧氟沙星，可被用来治疗敏感假单胞菌、肠杆菌、沙雷氏菌和枸橼酸杆菌属（B-Ⅲ）。如果使用环丙沙星或左氧氟沙星，则应增加甲硝唑。87.如果有分离出的革兰阴性需氧和兼性病原体的药物敏感性试验结果，应被用作儿童和成人药物选择的指导（B-Ⅲ）。88.由于许多未进行直接感染源控制手术治疗的患者可以在门诊环境下接受治疗，则建议的口服方案还可被用作直接治疗或初始静脉滴注抗微生物治疗后的降阶梯治疗（B-Ⅲ）。怀疑治疗失败89.在治疗4~7天后有持续性或复发性腹内感染临床证据的患者，应进行适当的诊断性调查，包括CT或超声检查。对最初确定的病原体有效的抗微生物治疗应继续进行（A-Ⅲ）。90.如果患者对微生物学上充分的初始经验性抗微生物方案没有出现满意的临床反应，则还应调查腹外感染源和非感染性炎性疾病（A-Ⅱ）。91.对于最初没有疗效反应者，及仍然有感染灶者，只要该标本有足够容量（至少1.0ml液体或组织）并且采用厌氧转运系统转运到实验室的话，应同时使用一份标本进行需氧和厌氧培养（C-Ⅲ）。将1~10ml液体直接接种到厌氧血培养肉汤瓶中可以提高阳性率。可疑急性阑尾炎者的诊断和治疗途径92.当地医院应建立临床途径来标准化诊断、住院治疗、出院和门诊治疗（B-Ⅱ）。93.由参与治疗的合作临床医师设计临床途径，包括但不只限于外科医师、感染病专科医师、初级保健人员、急诊内科医师、放射科医师、护理人员和药剂师，并应反映当地的资源以及当地的治疗标准（B-Ⅱ）。94.虽然没有任何临床表现可以明确阑尾炎患者，但一组表现包括特征性腹痛、局部腹部压痛和急性炎症的实验室证据，通常能确定大多数可疑阑尾炎患者（A-Ⅱ）。95.对于可疑阑尾炎患者，采用静脉滴注而非口服或直肠造影剂的腹部和盆腔螺旋CT是建议的成像检查程序（B-Ⅱ）。96.所有女性患者都应接受诊断性影像学检查。有妊娠可能的妇女应在影像学检查前接受妊娠检查，如果是在妊娠前期，则应接受超声或磁共振成像检查而不是离子辐射成像检查（B-Ⅱ）。如果上述检查不能确定存在病变，则可考虑腹腔镜检查或有限的CT扫描（B-Ⅲ）。97.所有儿童，当不能确定阑尾炎诊断时，都应进行影像学检查，尤其是龄＜3岁者。CT为首选，尽管儿童要避免使用离子辐射影像学检查，超声是另一个合理的选择（B-Ⅲ）。98.对于可疑阑尾炎的影像学检查结果为阴性者，建议在24小时进行随访以确保症状和体征的消失，因为假阴性结果的危险低但可以测量（B-Ⅲ）。99.对于通过诊断性影像学检查既不能证实也不能排除的可疑阑尾炎患者，建议进行认真随访（A-Ⅲ）。100.如果怀疑指数高，则患者可以住院（A-Ⅲ）。101.所有被诊断为阑尾炎的患者都应进行抗微生物治疗（A-Ⅱ）。102.对于社区获得性腹内感染患者的治疗，恰当的抗微生物治疗包括对兼性和需氧革兰阴性致病菌和厌氧菌有效的药物（表2）（A-Ⅰ）。103.对于诊断性影像学检查结果不明确的可疑阑尾炎患者，除了合适的止痛药物和退热药（有指征时）外，还应开始抗微生物治疗。对成人应提供最少3天的抗微生物治疗，直到感染的临床症状和体征消失或做出了明确诊断（B-Ⅲ）。104.对于急性、非穿孔阑尾炎患者，如果可行，应尽快进行手术介入治疗。手术可以按照各个医院的条件而适当地被短时间推迟（B-Ⅱ）。105.无论是腹腔镜下还是开腹的阑尾切除术都是可接受的手术，两种方法无论哪种都应按照进行该特定手术的外科医师经验而定（A-Ⅰ）。106.部分急性非穿孔阑尾炎患者，如果患者的病情在手术之前有显著改善，则可以考虑非手术治疗（B-Ⅱ）。107.非手术治疗还可以被考虑作为男性患者特殊治疗的一部分，如果患者住院达48小时并且显示在接受抗微生物治疗时24小时内临床症状和体征持续改善（A-Ⅱ）。108.穿孔阑尾炎患者应接受紧急介入手术治疗，以充分控制感染源（B-Ⅲ）。109.边界清晰的阑尾周围脓肿患者可采用经皮引流或需要时手术引流进行治疗。这种患者通常推迟阑尾切除（A-Ⅱ）。110.发生炎性病变后多天就诊，并且阑尾周围积脓或小脓肿不适合经皮引流的部分患者，可推迟或避免感染源控制手术，以防止比单纯阑尾切除术可能有更多并发症的手术。患者采用类似于急性憩室炎患者方式的抗微生物治疗和认真住院随访（B-Ⅱ）。111.有关穿孔阑尾炎经皮引流或非手术治疗后延期阑尾切除术的使用尚存争议，并可能并无必要（A-Ⅱ）。

 毒副反应指标分 级（度）0中国人民解放军火箭军总医院肝胆外科刘全达ⅠⅡⅢⅣ血液系统血红蛋白（g/L）≥11095~10980~9465~79<65白细胞（×109/L）≥4.03.0~3.92.0~2.91.0~1.9<1.0粒细胞（×109/L）≥2.01.5~1.91.0~1.40.5~0.9<0.5血小板（×109/L）≥10075~9950~7425~49<25出血无瘀点轻度失血明显失血严重失血胃肠道胆红素≤1.25×N1.26~2.50×N2.6~5.0×N5.1~10.0×N>10×N谷丙转氨酶≤1.25×N1.26~2.50×N2.6~5.0×N5.1~10.0×N>10×N碱性磷酸酶≤1.25×N1.26~2.50×N2.6~5.0×N5.1~10.0×N>10×N口腔无异常红斑、疼痛红斑、溃疡，可进食溃疡，只能进流食不能进食恶心呕吐无恶心暂时性呕吐呕吐，需治疗难控制的呕吐腹泻无短暂（<2天）能忍受（>2天）不能忍受，需治疗血性腹泻肾、膀胱尿素氮≤1.25×N1.26~2.50×N2.6~5.0×N5.1~10.0×N>10×N肌酐≤1.25×N1.26~2.50×N2.6~5.0×N5.1~10.0×N>10×N蛋白尿无+，<0.3克/100毫升++,+++,0.3~1.0克/100毫升++++,>1.0克/100毫升肾病综合征血尿无镜下血尿严重血尿严重血尿,带血块泌尿道梗阻肺无症状症状轻微活动后呼吸困难休息时呼吸困难需完全卧床发热（药物性）无<38℃38~40℃>40℃发热伴低压过敏无水肿支气管痉挛,不需注射治疗支气管痉挛,需注射治疗过敏反应皮肤无红斑干性脱皮,水疱、瘙痒湿性皮炎,溃疡剥脱性皮炎、坏死，需手术头发无轻度脱发中度、斑状脱发完全脱发，可再生脱发，不能再生感染（特殊部位）无轻度感染中度感染重度感染重度感染伴低血压心脏节率正常窦性心动过速，休息心率>100次/分单灶PVC，房性心律失常多灶性PVC室性心律不齐心功能正常无症状，但有异常心脏征象短暂的心功不足，但不需治疗有症状，心功不足，治疗有效有症状，心功不足，治疗无效心包炎无有心包积液，无症状有症状，但不需抽积液心包填塞，需抽积液心包填塞，需手术治疗神经系统神志清醒短暂时间嗜睡嗜睡时间不及清醒的50%嗜睡时间超过清醒的50%昏迷周围神经正常感觉异常或腱反射减退严重感觉异常或轻度无力不能忍受的感觉异常或显著运动障碍瘫痪便秘无轻度中度腹胀腹胀，呕吐疼痛（非肿瘤引起）无轻度中度严重难控制N=正常值上限 

前言：乙肝病毒在肝脏的持续复制，有可能使乙肝患者历经肝炎、肝硬化、肝癌三个阶段，因此，治疗乙肝，延缓肝硬化、减少肝癌的发生，需要有全局观念。在乙肝治疗全景图中，肝硬化是慢乙肝发展的终末阶段，在这个阶段，如何延缓疾病进展，减少肝癌发生是所有乙肝朋友都非常关心的话题。我们请到了中华感染病学会副主任委员第三军医大学西南医院感染科王宇明教授，来和大家谈谈乙肝肝硬化的治疗。中国人民解放军火箭军总医院肝胆外科刘全达第一部分:乙肝病毒是导致乙肝肝硬化的根本原因，要及早开始抗病毒治疗王宇明教授：在中国，导致肝硬化的基本原因是乙肝病毒感染。我们是个肝炎大国，我们大概在过去有十分之一的人口有乙肝，这些乙肝经历过炎症以后，他们往往有不同程度的纤维化、硬化，这种情况还是比较常见的。有很多病人在肝炎阶段，在肝硬化阶段，甚至有些到肝衰竭阶段，包括HCC，就是发生肝癌的这个情况，这些病人往往病毒还是存在的，所以后来就做了一个很重要的一个研究，这是台湾做的一个叫review study。它这个研究就是通过大量的群体，通过13年以后，就发现疾病进展是和病毒是有关系的，同时肝硬化是和病毒有关系的，癌变也是和病毒有关系的，最后看起来和病毒相关就非常明显了。有了乙肝病毒实际上就容易发生肝炎、肝硬化、肝癌这三部曲，反之的话就不容易发生。以前认为，肝硬化一旦形成以后是不可能逆转的，但是通过以后的一些抗病毒治疗，特别是像最早的一个药物叫拉米夫定，拉米夫定它当时最先在国际上做了一个4006的研究，这个研究就在肝硬化患者当中，就是通过抗病毒治疗，会不会这个病人能改变他的一些肝硬化的状态，结果得出的结果是非常明确的。用药组（拉米夫定）的疾病进展减轻了，他的组织学是改善了，炎症反应减少了，肝硬化有逆转，癌变也减少了，那么当时就认为，通过抗病毒治疗反证了这个病毒因素的重要性。第一部分小结：1：乙肝病毒的复制能力惊人，每天可产生10的12次方到10的13次方个“后代”。如果不对乙肝病毒进行抑制，乙肝病毒复制将使慢乙肝逐步发展到肝硬化甚至是肝癌。因此病毒复制是导致肝硬化的根本原因。2：抗病毒药物的作用就是抑制乙肝病毒的复制,因此无论是慢乙肝还是肝硬化,治疗的根本就是抑制病毒复制,才能最大程度的延缓疾病进展，减少肝硬化、肝癌的发生，特别是肝硬化患者，要尽早开始抗病毒治疗。第二部分：乙肝肝硬化已经处于乙肝发展的后期，危害极大 慢乙肝是一个逐渐发展的过程，当然我们也已经讲过了，有些病人可能，一次重大打击，一次性这个很大的打击的话，他就足以导致一个肝硬化，但是其实有很多病人他是一个比较缓慢的一个结果。所以从这个意义上讲的话，我们就说，实际上慢乙肝和肝硬化，以及肝衰竭，还有癌变的这个关系是什么呢？其实炎症是基础，总是从炎症开始，这个炎症开始的话，修复的时候它是不完全的，所以它往往是纤维结缔组织来取代了这个肝脏，所以就逐渐逐渐纤维化，我们叫硬化。这个硬化有小结节的、有大结节，一般来说，小结节往往是每次的炎症病变可能稍微轻一点，而大结节可能是一个大块坏死，或者亚大块坏死，比较剧烈的，在这个基础上，人的修复有一个很容易发生的一个问题，就是修复的过程当中发生错误，这个错误就容易导致癌变。总而言之，它通过一系列的病理、生理的过程引起了这个癌变，所以这个肝炎、肝硬化、肝癌的三部曲是叫做一脉相承。每年慢乙肝发展到肝硬化的比例是多少？如果我们的方法更加先进了以后，我们通过一些除了临床之外的一些其他的，特别是像纤维扫描，肝活检逐渐增多了，我们发现实际上肝纤维划和肝硬化的病人可能比想象的还要多。可能我估计的话，大概以每年的这个速度很可能是在10%以上，当然这个要看年龄。比方说，如果我们说是10岁-20岁有很多病人没有发病，那么这个数字对他有点偏高了，而对于50岁、60岁的人来说，数字就要超过我们10%的这个数字。肝硬化分成代偿期和失代偿期两个阶段这个代偿期可能有些病人有肝脏蜘蛛痣、面色晦暗、体力明显的下降，这个病人可能有的有点消瘦等等，或者是我们在通过一些客观的检查，有可能发现他有肝硬化的一些改变。那么失代偿期就出现了失代偿的任何一个指征，这个包括可能有上呼吸道出血，有包括腹水的形成，双下肢的水肿，小便的减少，肝性脑病的出现，这些我们叫失代偿。往往自发性腹膜炎，这个也是在失代偿的基础上发生的比较多，那么主要的就分这么两个阶段。一般的说，失代偿就是临床上看起来肝硬化比较明显，而且病情相对比较重。至于代偿期，大概每年转换为失代偿的话，这个主要取决于这个病人有没有发作。如果我们在抗病毒治疗之前，比方说11年前，大家知道拉米夫定的上市是在11年、12年以前，就1999年的时候上市之前的话，大概一个病人发生从代偿到失代偿的这个过程，发生比率还是比较高的，至少有可能达到百分之大概20左右的这样一个状态，就一年年发病。所以，研究发现通过5年抗病毒治疗代偿性肝硬化，绝大多数经过拉米夫定服药以后，这些病人都可以太平无事。相反发现不用药的，大概80%以上的病人都可以发病死亡，用药的病人和他正好是相反，还不到两成的病人可以发病死亡，这样子看起来，抗病毒治疗通过遏制这个病毒，不让它进一步发展，不让这个病人从代偿期走向失代偿的话，在这一点上面是非常重要。如果一旦出现失代偿以后，这个病人在5年当中应该是80%以上，很高，最终是走向一个不归路。不过话又说回来，通过抗病毒治疗以后，现在全世界已经达到一个共识，可以改写历史。这个改写历史的话，这个病人的存活率可以翻翻的这样，疾病进展是明显的减少一倍以上的这样一个水平，HCC（肝癌）的发生也减少，它以后再发生重症的可能明显减少小结：1：一般来说，如果慢性乙型病毒性肝炎不能及时有效控制，就会逐渐向肝硬化发展。流行病学调查表明慢乙肝患者5-10年就可发展成肝硬化。慢性乙型病毒性肝炎患者每5年大约有12-25%可进展至代偿期肝硬化2：代偿期肝硬化患者每5年大约有20-23%进展至失代偿期肝硬化，这部分患者中每5年大约有6-15%的患者进展至肝癌。失代偿期肝硬化也就是终末期肝病，年死亡率可高达20-57%。"肝硬化的危害有哪些？就是对乙肝来说，大概我们所有的病人比较起来怕什么呢？大概一怕是肝硬化；我们当然这个地方讲的是失代偿性肝硬化，第二的怕的是肝癌。失代偿可以说是一个万恶之源，肝硬化可以说是一个万恶之源，如果是万恶之源的源中之源的话，那么最终追溯到病毒。但是，它这个病毒的表现它导致了肝炎，然后发生了肝硬化，肝硬化开头是代偿的，问题还不太大，这个一般有好多病人还不知道，那么到后面，比如说我们讲一下陈逸飞，陈逸飞大家都知道他一天忙，他也不知道他有什么病，嘣的一下一个消化道大出血的时候，本身就可以要他的命，所以这个万恶之源给人带来的问题是很多的。我以往写了很多方面这个并发症的情况，肝硬化可以长期反复了一些肝性脑病，可以并发很多的严重感染，因为肝脏的屏障功能减退了以后，这个严重感染是很容易发生的，而且是它反复的，复发型的、自发性的腹膜炎也很常见，可以发生消化道出血，就像陈逸飞一样，也可以发生一些其他的一些和肝脏相关的一些各种各样的并发症，都可以。那么癌变也是，本身肝衰竭也可以导致死亡，所以它这个并发症是各种各样的。小结：1：早期肝硬化危害不明显，多数症状轻微，一般不影响患者的正常生活和工作。但是，晚期肝硬化危害严重，会出现一系列不同程度的门静脉高压和肝功能障碍，甚至危及生命，肝硬化危害主要表现在全身、消化道、并发症等几个方面。2：其中由失代偿期肝硬化引起的肝性脑病发病率为84%，食管胃底静脉曲张出血的发病率为50%，5年内发生腹水的比率为30%，5年内发生肝肾综合征比率为40%，而在肝硬化患者中每年肝癌的发生率为3%—6%。第三部分：乙肝肝硬化治疗的三个关键 关键1：肝硬化是慢乙肝的终末阶段，并发症发生率较高，且危害较大，相当部分患者可能转换成肝癌。抗病毒治疗是延缓疾病进展的关键王宇明教授：肝硬化的这个抗病毒治疗的条件和我们普通的慢乙肝是不太一样的，普通慢乙肝HBeAg阳性和阴性分别设立的是10的5的次方和4次方，但肝硬化我们可以适当放松、放宽一点，比方说，在HBeAg阳性只要10的4次方，放宽了10倍，而HBeAg阴性放宽到10的3次方。另外还有一个就是失代偿性肝硬化，目前是认为只要测的出病毒来，就应该抗病毒治疗。和一般的慢乙肝相比的话，这些病人是能治疗就应该要早一点治疗，应该放宽条件的进行治疗，而且要进行长期治疗旁白：乙肝肝硬化患者服用拉米夫定3年研究结果证实：- 疾病进展减少55% ，肝癌的发生减少51%- 使全球医生首次认识到长期抗病毒可明确延缓疾病进展- 此后全球各国乙肝治疗指南在治疗目标上高度一致：即延缓疾病进展、减少肝硬化、肝癌的发生。随后的10年随访结果进一步证实：- 75%的患者达到组织学改善- 18.8%的患者实现早期肝硬化完全逆转- 11% 的患者实现表面抗原消失- 早期肝硬化患者采取积极、长期治疗可以延缓疾病进展，甚至实现早期肝硬化逆转王宇明教授：那么这些就是提示了我们如果针对一个比较早期的一个肝硬化在代偿期的一个状态下，我们经过一个长期治疗，这些病人肝硬化的帽子都有可能脱掉。他疾病发展的这个危险性是可以大大降低，他可以长治久安，甚至包括肝硬化、肝癌的这个情况都是可以预防它的进一步发展，预防它的发展关键2：长期治疗是关键：一定要做好长期治疗的打算，不能轻易停药，同时应选择自己能长期负担的抗病毒药物王宇明教授：乙肝肝硬化的抗病毒治疗要坚持长期，而抗病毒治疗，如果我们对这些群体要强调一个长期的，要早期的，而且甚至是要经常，长期使用。肝硬化患者随意停药可能会危及生命，要进行长期治疗，这种治疗的话相对来说还最好不要随便停药，因为停药以后有个很大的危害在哪里？就是这些病人，第一他的肝脏储备功能是比较差的，是吧。第二这个病毒如果反弹起来，弹的是比较快的，嘣的一下弹起来，它有可能引起一个重症化的过程，这个重症化的过程就让他发生一个急性的失代偿，这个失代偿有时候对病人甚至是生命相关的。长期抗病毒要选性价比高的药物所以我们面对比方说我们现在四种核苷类药物，相对来说开支我们要算一下的话，拉米夫定的这个性价比还是比较好旁白：目前上市的4大类口服抗病毒药物中拉米夫定、替比夫定、阿德福韦酯和恩替卡韦都可以抑制病毒复制，但价格上有很大的差别，这四个药物的月花费是：拉米夫定（贺普丁）：470元左右，阿德福韦酯（贺维力）：550元左右，替比夫定（素比伏）：750元左右，恩替卡韦（博路定）：1200元左右。我国乙肝患者有70%以上的月收入在3000元以下，因此选择自己能承担的药物坚持长期治疗是乙肝患者首先要考虑的。乙肝治疗不能速战速决，在治疗中期由于经济负担过重而自行换用其他药物，或停药，这样最容易导致治疗失败从而使疾病进展。所以，要坚持长期抗病毒，药物花费很重要。关键3：药物安全性是关键：肝硬化病情较重，对药物安全性要求很高，抗病毒应选用安全性好，副作用少的药物王宇明教授：失代偿性肝硬化，特别是在有的病人发生明显的重症化的情况下，它的内环境紊乱了，可能有些病人本来就乳酸盐的增高，这个时候用恩替卡韦，在国际上报道就是说，有的病人可能他的乳酸盐会进一步增高，有的病人他肌酸里的激酶叫CK，在增高的这个情况下，有的病人像替比夫定，在用药的时候要小心，特别是有的病人他要用头孢，要用有的时候他汀类的药物它可以引起CK增高，这些方面还要再注意一下。　　不过相对来说，阿德福韦它的安全性的问题不大，主要就是肾功能，往往这个病人他发生率也比较低，大概1%-3%的这样一个水平，这些病人相对来说肌酐增加的频率和它的幅度比较小，应该说还是比较小。拉米夫定应该算是比较安全的，到现在为止像拉米夫定整个的安全性还是比较高，所以在有时候甚至妊娠的时候都可以使用。旁白：拉米夫定：是上市时间最长、应用人群最广泛、使用人数最多的，4006研究10年结果证实了拉米夫定在肝硬化患者治疗中的长期安全性。10年前第一批使用拉米夫定的患者已经从长期治疗中直接获益，因为能坚持长期治疗，部分早期肝硬化患者甚至实现了完全逆转。其他的口服抗病毒药物的安全性有待更多研究证实。小结：针对乙肝肝硬化治疗的三个关键，专家总结出肝硬化治疗要注重“三少”原则，即选择：1）肝硬化、肝癌少 2）副作用少  3）花费少 的抗病毒药物坚持长期治疗，不随意停药。第四部分：乙肝肝硬化治疗策略的演变，目前以优化联合为首选第一阶段：单药治疗 + 耐药后换药第一个阶段，有些说是单药治疗耐药以后联合。就是比方说拉米夫定最初它就出现，那么以后出现耐药以后我们就加上阿德福韦，再进行联合治疗。但事实上在这个期间，因为是在2005年阿德福韦上市了，在这个之前的话有一个拉米夫定耐药以后，我们还没有更多的策略来进行治疗的时候，因为阿德福韦没有的时候，那个时候是继续用药，认为它毕竟把野生株压下去了以后，那么相对来说，这个病人就不会发生，很少发生失代偿。后来发现这个策略还是不太好，特别是阿德福韦一旦上市以后，这个策略就不存在了。第二阶段：单药治疗+ 耐药后联合第二个阶段是单药治疗以后，耐药以后，开头是我们是换药，开头第一个阶段是换药，就是有些，像我本人过去也说，我们是不是理论上，我们先把它，我们叫做重叠使用三个月的时候，然后再把它换过来，但是我很快的就发现这个策略是有问题的，因为它作用的时间不够，作用力不强，所以它后面发生耐药的一个情况比较多，很快的我们就发生一个变化，就形成了所谓的第二阶段，就是在单药治疗耐药以后是联合，我们就要加药，不是换药而是加药第三阶段（现阶段）：优化治疗 或者初始联合治疗"那么到现在为止，那么更新的意见出来，就是一个是单药的一个优化治疗，我们可能开头只用一个药物，这个药物如果用下来一切很好的，还不错。但是我们这种优化就是说，如果这种病毒含量不太高，这个如果相反转氨酶比较高的话，估计它以后的耐药比较少的话，我们用单药。当然有些如果代偿的四种核苷类似物都可以，相对来说都根据每个病人的情况来选择，以后发生耐药以后呢，那么这种就是再加药，就是要优化治疗。我们选取的病人是相对来说比较容易获得很好的效果的。那么还有一种情况就是叫一开始联合、初始联合，初始联合就是我们一开始的时候就把两个药，一个核苷类似物和核苷酸类似物加在一起来进行治疗，但是这个当中的经验目前比较多的是拉米夫定加上阿德福韦，而其他的核苷类似物，像替比夫定、恩替卡韦再联合阿德福韦来这种经验还不是太多，因为考虑到这个药物的性价比的问题，我们采用的是拉米夫定和阿德福韦这种联合要多一点。"如果我们要评疗效的话，那肯定是初始联合是最好，其次的是加药，就是耐药以后加药，最差的是换药。因为换药，现在全世界的指南都把它摒弃掉了，现在不再用这个方法，因为认为这种换药它很容易出现交叉耐药，所以现在看起来，我们能够接受的就是主要两个策略，如果要用效果肯定是一开始联合会更好，加药这种如果我们优化的加药，应该说效果也还不错，所以现在比较一致的，在肝硬化的身上也是一样的，就是如果是初始联合的这种效果肯定是最优的，但是加药要次之，如果是优化加药这种就更好一点，基本上就是这样一种状态。第五部分：小结通过本期专家讲坛，您了解了作为乙肝治疗全景中处于后期的肝硬化的危害和治疗要点，并请您牢记以下几点：1. 乙肝病毒的复制性以及难以清除性是导致慢乙肝、肝硬化的根本原因。2. 抗病毒治疗是延缓疾病进展，减少移植，减少肝硬化发展成肝癌的关键3. 由于肝硬化疾病的特点、疗程特点，在选用口服抗病毒药物治疗时应坚持三少原则，从临床疗效、安全性、经济上选用可维持长期治疗，并能明确减少疾病进展、减少肝癌发生的药物。4. 目前肝硬化治疗策略以优化联合为主，在发生耐药或应答不佳时需要加药而不是换药。最后，王宇明教授强调：最后我要想讲的话，最重要的一个慢乙肝患者应该是不管你是哪一个阶段，你都应该牢记一条，因为这个病毒是万恶之源，所以在这个情况下你总要去找专家，你总是要进行监测，你总是要听专家的指导来进行你的一系列的，我们就包括这三部曲，肝炎、肝硬化、肝癌的这三部曲的整个治疗是要听专家的。而这个当中，不管你走到哪一步的时候，如果你找到一个很好的专家，他都会给你在原有的基础上给到很好的一个指导、一个治疗，让你以最小的开支达到最大的获益，而不是相反。谢谢大家！中国肝炎防治基金会 2011-4-26         

胆囊结石临床路径中国人民解放军火箭军总医院肝胆外科刘全达  注：随着技术和管理理念的提高和更新，比如术前无需备皮、插胃管尿管等，术后3-4小时后进水进食，使得接受腹腔镜胆囊切除术的患者住院时间明显缩短，总体上只需1-2天即可。这个老版的临床路径亟待更新。   一、胆囊结石临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为胆囊结石（ICD-10：K80.203）行腹腔镜下胆囊切除术(ICD-10：K80.1/K80.2/K80.3)（二）诊断依据。根据《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《消化内镜学（第2版）》（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南⒈胆绞痛、右上腹不适、隐痛，食后上腹部饱胀等、并牵涉到腰背部、右下胸、右背、右肩或右肩胛区等部位。⒉辅助检查（超声、CT或MRCP）怀疑或提示胆囊结石。（三）治疗方案的选择。根据《临床技术操作规范-消化内镜学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《消化内镜学（第2版）》（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南1.急诊手术：急性胆管炎。2.择期手术：患者本人有微创治疗意愿；生命体征稳定；无重要脏器衰竭表现者。（四）标准住院日为5-7天。（五）进入路径标准。⒈第一诊断必须符合ICD-10：K80.203胆囊结石疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）入院第1-2天。1.必需的检查项目： （1）血常规，尿常规，大便常规＋潜血；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、血型、RH因子、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ；（3）腹部超声、心电图、胸片。2.根据患者病情可选择：超声心动、腹部CT 、MRCP等。（七）选择用药。1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。2.造影剂选择：碘过敏试验阴性者，选用泛影葡胺；碘过敏试验阳性者，选用有机碘造影剂。            （八）腹腔镜下胆囊切除术日为入院第3-4天。1.操作前应用静脉镇静药、解痉药及口咽部局部麻醉剂。2.行腹腔镜下胆囊切除术时，术中需监测生命体征，术后要在内镜室观察至清醒，并经麻醉医师同意后返回病房。3.术中可能使用鼻胆引流管。4. 腹腔镜下胆囊切除术中明确胆囊结石，网篮和（或）球囊取石。（九）治疗后住院恢复3天。1.必须复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质、血淀粉酶。2.术后用药：应用覆盖革兰阴性杆菌和厌氧菌，并主要从胆汁排泄的广谱抗菌药物。3.严密观察有否胰腺炎、胆道感染、穿孔、出血等并发症，并作相应处理。（十）出院标准。 1.一般状况好，体温正常，无明显腹痛。2.实验室检查基本正常。3.无需要住院治疗的并发症。（十一）变异及原因分析。1.出现并发症（胆道感染、出血、穿孔及麻醉意外者）等转入相应临床路径。2.合并胆道狭窄、占位者转入相应临床路径。3.巨大结石需要内镜下机械或激光碎石，多次镜下取石等转入相应临床路径。4.合并胆管结石、肝内胆管结石者转入相应临床路径。二、胆囊结石临床路径表单适用对象：第一诊断为胆囊结石（ICD-10：K80.203）行腹腔镜下胆囊切除术(ICD-10：K80.1/K80.2/K80.3)患者姓名：         性别：    年龄：      门诊号：       住院号：            住院日期：    年  月  日     出院日期：    年   月  日 标准住院日7-10天时间住院第1天住院第2天住院第3-4天 主要诊疗工作□     病史采集和体格检查□     完成病历书写□     评估患者全身状况及合并症□     完善常规检查 □     上级医师查房，明确下一步诊疗计划□     根据化验检查结果评价腹腔镜治疗的适应证与禁忌症□     对患者及家属进行相关宣教□     进行术前准备，向患者及家属交代病情，并签署知情同意书 □     上级医师查房□     完成三级查房记录□     行腹腔镜下胆囊切除术，术后密切观察生命体征及腹部体征，复查化验指标，警惕操作并发症□     补液治疗，并应用广谱抗菌药物重点医嘱长期医嘱：□     普外科护理常规□     二级护理□     低脂半流食临时医嘱：□     血、尿、大便常规+潜血□     肝肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、脂肪酶、凝血功能血型、RH因子、感染性疾病筛查 □     腹部超声、心电图、胸片□     超声心动、腹部CT、MRCP（必要时）长期医嘱：□     普外科护理常规□     二级护理□     低脂半流食临时医嘱：□     次晨禁食□     碘过敏试验□     带药：镇静药、解痉药、泛影葡胺或有机碘造影剂、麻醉用药□       长期医嘱：□     普外科护理常规□     特级护理□     术前禁食水□     应用覆盖革兰阴性杆菌和厌氧菌的广谱抗菌药物、生长抑素等□     静脉补液临时医嘱：（术后）□     复查血常规□     复查肝功、电解质□     术后2小时及6小时复查血淀粉酶、脂肪酶  主要护理工作□     协助患者及家属办理入院手续□     进行入院宣教□     静脉抽血□     基本生活和心理护理□     进行关于腹腔镜治疗宣教并行腹腔镜治疗前准备□     基本生活和心理护理□     观察腹腔镜下胆囊切除术后患者病情变化，如有异常及时向医生汇报病情变异记录□无  □有，原因：1．2．□无  □有，原因：1．2．□无  □有，原因：1．2．护士签名   医师签名      时间住院第4-5天（术后第1天）住院第5-6天（术后第2-3天）住院第7天（出院日）主要诊疗工作□     观察患者腹部症状和体征 □     上级医师查房，明确下一步诊疗计划□     复查异常化验指标□     对患者坚持治疗和预防复发进行宣教 □     观察进食/水后患者腹部症状和体征变化 □     上级医师查房，明确下一步诊疗计划□     复查异常化验指标□     对患者坚持治疗和预防复发进行宣教 □     上级医师查房、确定能否出院□     通知患者及家属出院□     向患者及家属交代出院后注意事项□     准备出院带药□     通知出院处□     将出院记录副本交给患者□     如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案如果患者可以出院重点医嘱长期医嘱：□     普外科护理常规□     一级护理□     试饮水□     应用覆盖革兰阴性杆菌和厌氧菌的广谱抗菌药物□     静脉输液临时医嘱：□     血常规、肝功能、电解质（必要时）□     复查血淀粉酶、脂肪酶 长期医嘱：□     普外科护理常规□     二级护理□     流食□     应用覆盖革兰阴性杆菌和厌氧菌的广谱抗菌药物□     静脉输液临时医嘱：□     血常规、肝功能、电解质（必要时）□     复查血淀粉酶、脂肪酶□     腹部超声长期医嘱：□     出院带药□     门诊随诊 主要护理工作□     基本生活和心理护理□     监督患者用药 □     基本生活和心理护理□     监督患者用药 □     帮助患者办理出院手续、交费等事宜□     领取出院带药病情变异记录□无  □有，原因：1．2．□无  □有，原因：1．2．□无  □有，原因：1．2．护士签名   医师签名      

刘全达a  孙万军b  许小亚a   周宁新a（1. 第二炮兵总医院 a肝胆胃肠病研究所 b血液肿瘤科，北京100088）摘要：目的  探讨脾脏射频消融术治疗顽固性免疫性血小板减少症（ITP）的安全性和有效性。方法  回顾分析第二炮兵总医院开展的国际首例脾脏射频消融治疗ITP的疗效。结果  1例43岁女性食管癌患者，经反复外周血计数、血涂片和骨髓穿刺等检查证实合并原发性重症ITP，其血小板计数<5-10×109/L，经规范抗幽门螺旋杆菌治疗、静滴人免疫球蛋白、甲基强的松龙、长春新碱和输注血小板等治疗无效。患者2010年8月15日接受腹腔镜下脾脏射频消融术，术后第22天血小板计数恢复正常，无围手术期并发症；至今随访超过8个月，患者呈完全应答。结论  脾脏射频消融术治疗顽固性ITP安全、有效，值得扩大临床试验进一步验证其疗效。中国人民解放军火箭军总医院肝胆外科刘全达【关键词】免疫性血小板减少症；射频消融术；微创外科；脾切除术Radiofrequency ablation for intractable immune thrombocytopenia. LIU Quan-da， SUN Wan-jun, XU Xiao-ya, et al. (Institute of Hepatobiliary Gastrointestinal Diseases, PLA Second Artillery General Hospital, Beijing 100088, China)Abstract: Objective  To assess the safety and efficacy of radiofrequency ablation of the spleen for intractable immune thrombocytopenia (ITP). Methods  The management and outcomes of the world’s first patient undergoing splenic radiofrequency ablation for ITP in PLA Second Artillery General Hospital was retrospectively reviewed. Results  A 44-year-old female with esophageal carcinoma, had a primary severe ITP (platelet count <5-10×109/L) diagnosed by repeated peripheral blood count, blood smear and bone marrow examinations. She had no response to conventional therapies such as helicobacter pylori eradication, administration of intravenous immunoglobulin, methylprednisolone, vincristine and platelet transfusion. The patient performed laparoscopic splenic radiofrequency ablation on August 15th, 2010. The platelet count recovered normally on 22th postoperative day, and no perioperative morbidities occurred. The complete response to splenic RFA had sustained over 8 months up to now. Conclusion Splenic RFA for intractable immune thrombocytopenia is safe and effective, a further clinical trial with more patients is necessary to verify its efficacy.Key words: immune throbocytopenia; radiofrequency ablation; minimally invasive surgery; splenectomy 免疫性血小板减少症（immune throbocytopenia, ITP）是一种获得性免疫性疾病，以血小板破坏增多和血小板生成减少为特征，临床上多表现为自发性出血或明显出血倾向[1-3]。约1/4患者将发展为慢性ITP，当慢性患者对激素、静注免疫球蛋白（IVIg）和免疫抑制剂等传统一、二线药物治疗无效时，多需要实施脾切除术[1-4]。我们于2010年8月开展了国际首例脾脏射频消融术治疗顽固性ITP，取得了良好效果，现报告如下。病 例 报 告患者，女，44岁。因进行性吞咽困难伴血小板减少4个月入院。患者最初因吞咽困难于2010-4-15胃镜检查提示距门齿21-27cm处可见溃疡样新生物，边缘隆起伴出血，活检病理诊断食管癌（鳞状细胞癌）。原拟手术治疗，术前血常规检查Hb 80g/L，血小板 0×109/L，骨髓穿刺提示：骨髓增生活跃，粒系、红系未见明显异常，巨核细胞300个，以颗粒巨核细胞为主，其中：原始巨核细胞1%，幼稚巨核细胞5%，颗粒型巨核细胞58%，产板型巨核细胞31%，裸核型巨核细胞5%，巨核细胞成熟障碍，血小板散在少见。确诊为“免疫性血小板减少症”。给予甲强龙、长春新碱治疗和输注血小板，血小板计数最高达到78×109/L，遂给予食管肿瘤区域放疗16次，吞咽困难症状缓解。此后动态监测血小板计数提示血小板进行性下降（<5×109/L）；复查骨髓象仍提示巨核系统成熟障碍，血小板少见。自诉发病后月经量明显增多、经期延长。于2010-7-13来我院血液科进一步治疗。入院后骨髓穿刺显示：骨髓增生明显活跃，粒系、红系增生活跃，巨核细胞全片66个，未见产板型，血小板少见；复查胃镜未见食管有明确肿瘤细胞浸润；血常规检查显示血小板计数4×109/L。入院当日即给予静滴人免疫球蛋白（华兰生物，400mg/kg/d）持续5天，无效。因血清幽门螺旋杆菌抗体阳性，于7月17日始接受2周规范抗幽门螺旋杆菌治疗。7月23日开始给予甲强龙（120mg，2mg/kg，递减）治疗，7月24日输注血小板10单位，7月24日和8月9日分别给予长春新碱（2g）治疗。经上述综合治疗后血小板计数仍持续下降（详见图1），提示该例免疫性血小板减少症患者经内科系统治疗无效，遂于8月13日转外科继续治疗。患者拒绝脾切除术，同意实施脾脏射频消融术。签署知情同意书后，于8月15日实施腹腔镜下脾脏射频消融术。全身麻醉后平卧位，脐下和剑突下、脐左侧5cm处穿刺置入5mm Trocar，分别置入腹腔镜镜头和器械。探查见脾脏大小、形态和色泽正常。头侧河和左侧躯体抬高20°，适当分离脾结肠韧带，以防止消融脾下极时损伤结肠（图2A）。于10-11肋间隙左腋后线处穿刺插入最大工作直径5cm的RITA射频电极针（Boston Scitific Corp., USA），依次选择脾脏中下极膈面作为消融穿刺位点（图2B），共消融6个重叠位点，消融时间总计65min，每次退针时烧灼针道。腹腔镜直视下明确脾脏穿刺针道无活动性出血后结束操作。图2 腹腔镜下脾脏射频消融：先游离脾脏下极（A）；选择脾脏中下极穿刺消融（B）。术后给予1周预防性抗生素等治疗。术后第1天即开始进食流食；2周时出院。动态检测血小板变化（见图3）提示术后第22天升高至120×109/L。随访至今已8个月，定期复查血小板计数持续维持在120-200×109/L以上；围手术期及随访期间无发烧、腹痛、流感等症状发作。术前血清蛋白电泳和补体C3、C4测定仅IgG略低(6.02g/L,正常7-16)，术后复查免疫功能正常。术后1周复查增强CT提示消融脾实质约占全脾体积50%左右（图4A），无胸腔积液、腹腔出血、脾破裂等并发症。术后7个月时复查CT提示脾脏消融灶完全吸收，残留脾实质体积明显缩小（图4B）。术后7个月时因食管癌复发，目前患者正接受食管癌区域放射治疗。图4 脾脏射频消融治疗免疫性血小板减少症：术后1周增强CT显示消融约50%脾体积（A，箭头）；术后7个月复查CT显示脾脏缩小，消融灶完全吸收（B，箭头）。讨    论免疫性血小板减少症（immune throbocytopenia, ITP）又称免疫性或特发性血小板减少性紫癜，是临床最常见的出血性疾病。ITP是一种免疫介导的以血小板减少为特征的综合征，发病机制包括血小板生成减少和破坏增加[1-3]。ITP的一、二线治疗包括糖皮质激素、IVIg、免疫抑制剂、Rituximab、血小板生成素激动剂（eltrombopag、romiplostim）和脾切除等[1-4]。当慢性或持续性ITP患者对糖皮质激素、IVIg等传统药物治疗无应答或不耐受时，则具备脾切除的适应证。脾切除术对80%慢性ITP有效，其中约2/3可以获得5-10年以上的持久应答而无需其他治疗。但脾切除术伴随较多并发症，如发烧、出血、感染、胸腔积液、血栓形成等，尤其是脾脏这个体内最大的淋巴器官被切除后发生凶险性感染（overwhelming postsplenectomy infection, OPSI）的风险会增加。Kojouri等[4]的系统分析发现，脾切除并发症率为开腹12.9%、腹腔镜9.6%，死亡率为开腹1.0%、腹腔镜0.2%。曾有文献尝试部分性脾栓塞（partial splenic embolization, PSE）治疗ITP[5,6]，但其近、远期疗效均弱于脾切除术。PSE术后多有发烧、腹痛等栓塞后综合征表现，且有严重并发症如脾脓肿、门静脉系统血栓形成等风险。因此，临床上探索有效替代脾切除、且保留部分脾脏功能的新型ITP微创治疗方法很有其必要性。本例患者对传统一二线ITP药物治疗均无效，故有脾切除术指征。由于拒绝脾切除，患者选择了微创的脾脏射频消融术[7-11]。射频消融（radiofrequency ablation, RFA）是利用射频电流（450-500KHz）使电极周围组织内的离子振荡、摩擦产热（>50-110℃）造成局部组织凝固性坏死，达到毁损病灶的目的。RFA已广泛用于治疗肝癌、肾癌等实体肿瘤。我们于2003年开始应用RFA治疗肝硬化性脾功能亢进症，取得了显著疗效[7-11]。射频热能对富血管脾脏的作用包括3个逐级放大的区域[7,8]：①中央的凝固性坏死区；②周围更广泛的血栓性梗死区（旁观者效应）；③热能沉降导致仅显微镜下可见的脾窦热损伤和弥漫性微血栓，可累及整个残余脾脏，而CT等影像检查表现为残脾“正常”。消融区域逐渐被吸，影像“正常”的残脾组织发生少血管化的“残脾实性变”（consolidation of remnant spleen）改变。因此，射频热能造成的脾实质消融和广泛的网状内皮系统破坏，是RFA纠正ITP的主要作用机制。RFA治疗ITP的疗效和消融体积密切相关，所以我们选择了最大展开5cm的伞状多电极射频针以提高工作效率。ITP患者多无脾脏肿大，在操作过程中射频针因热传导损伤脾周围胃肠道的风险极大。因此，我们对本病例选择腹腔镜路径[7]，直视下操作以避开胃肠道和胰周重要组织和血管，从而提高了RFA操作的安全性。经术后8个月的随访证实，该患者术后处于持续完全应答（complete response, CR）状态，达到了预期治疗效果。从围手术期和术后8个月随访期间观察，该微创治疗安全，无并发症发生，且能有效地维持部分脾脏免疫功能。本病例为国际上开展的首例脾脏RFA治疗顽固性ITP的尝试，疗效显著。目前我们正在开展更多ITP病例的临床试验，以进一步验证微创的RFA技术治疗ITP的安全性和有效性，为该技术的后续推广奠定基础。参考文献1.   Provan D, Stasi R, Newland AC, et al. International consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia [J]. Blood. 2010;115(2):168-86.2.  Neunert C, Lim W, Crowther M, Cohen A, Solberg L Jr, Crowther MA. The American Society of Hematology 2011 evidence-based practice guideline for immune thrombocytopenia [J]. Blood. 2011 Mar 16. [Epub ahead of print]3.  成人特发性血小板减少性紫癜诊断治疗专家共识[J].中华血液学杂志,2009,30(9): 647-6484.   Kojouri K, Vesely SK, Terrell DR, et al. Splenectomy for adult patients with idiopathic thrombocytopenic purpura: a systematic review to assess long-term platelet count responses, prediction of response, and surgical complications [J]. Blood,2004, 104(9):2623-2634.5.   Kimura F, Itoh H, Ambiru S, et al. Long-term results of initial and repeated partial splenic embolization for the treatment of chronic idiopathic thrombocytopenic purpura [J]. Am J Roentgenol, 2002,179(5):1323-1326.6.  Miyazaki M, Itoh H, Kaiho T, et al. Partial splenic embolization for the treatment of chronic idiopathic thrombocytopenic purpura [J]. Am J Roentgenol,1994,163(1): 123-126.7.   刘全达,周宁新.脾脏射频消融术治疗肝硬化性脾功能亢进症[J].临床肝胆病杂志, 2011, 27(2): 119-122.8.  Liu QD, Ma KS, He ZP, et al. An experimental study on the feasibility and safety of radiofrequency ablation for secondary splenomagely and hypersplenism [J]. World J Gastroenterol, 2003,9(4): 813-817.9.  Liu Q, Ma K, He Z, et al. Radiofrequency ablation for hypersplenism in patients with liver cirrhosis: a pilot study [J]. J Gastrointest Surg, 2005,9(5): 648-657.10.  Liu Q, Ma K, Song Y, et al. Two-year follow-up of radiofrequency ablation for patients with cirrhotic hypersplenism: Does increased hepatic arterial flow induce liver regeneration[J]? Surgery, 2008,143(4): 509-518.11.  Feng K, Ma K, Liu Q, et al. Randomized clinical trial of splenic radiofrequency ablation versus splenectomy for severe hypersplenism [J]. Br J Surg, 2011,98(3): 354-361.  基金资助：北京市首都临床特色应用研究重点项目（No. D101100050010042）

中国人民解放军火箭军总医院肝胆外科刘全达肝豆状核变性(HLD)又称Wilson病，是一种常染色体隐性遗传性铜代谢障碍，导致铜在体内过度蓄积，以不同程度的肝细胞损害，脑退行性病变和角膜边缘有铜盐沉着（K-F环）为其临床特征，其致病基因已定位于13q14.3[1]。早期(尤其是症状前)诊断和及时、确切的治疗常可获得与健康人一样的生活和寿命。    HLD不仅发病年龄悬殊、起病缓急与病情进展速度不一，而且各脏器受损的顺序和程度也存在差异，导致初发症状多种多样，临床表现复杂多变，造成临床诊断困难。一般而言，儿童期大多以肝症状、肌张力障碍为主的神经症状为首发；青壮年期常以震颤为主的神经症状首发，也有部分患者以舞蹈-手足徐动症、肌阵挛、投掷运动等神经系统表现为首发症状；还有少数患者以血液、骨关节、肌肉、肾脏、内分泌方面的症状起病。如果对此不熟悉，或未能与可能出现上述首发症状的其他疾病仔细鉴别，则十分容易误诊。一、HLD的主要诊断条件及临床价值(一)主要诊断条件1. K-F角膜色素环。2. 血清铜蓝蛋白(CP)＜200mg／L或血清铜氧化酶＜0.2活力单位3. 肝铜含量＞250ug／g (干重)4. 24h尿铜排泄量＞100ug。                5．64Cu与血清铜蓝蛋白结合缺乏二次高峰。(二)主要参考条件1． 临床表现（1） 肝症状  急、慢性和暴发性肝炎、肝硬变、门脉高压症等。（2） 脑症状  早期肌僵直引起的构语不清、流涎等症状，进行性震颤、精神异常等。2. 血清总铜量低于正常值的1／2以下(4.7～14.1umol／L)。3．血清直接反应铜增高(正常值0～3.1 umol／L)。4．消化道吸收铜增加(正常值9.4～251.8 umol／24h)。5．胆汁铜排泄显著减少(正常值31.5～78.7 umol／24h)。6．肌肉含铜量轻度增高(正常值：干重为5～10ug／g，湿重为0.8～1.3 ug／g)。7. 近年来国内外采用PCR技术进行HLD基因诊断及症前诊断，临床有一定的参考价值。作者等(1998)对另122例WD应用PCR - SSCP技术对ATP7B基因第18外显子突变频率检测，发现37例(30.3%)患者有PCR-SSCP异常迁移。提示中国人WD患者ATP7B基因第18、14外显子可能为突变高发区。也有认为8号外显子 Arg778Leu 是中国人WD的高频突变点。 (三)各种主要诊断条件的干扰因素    K－F角膜色素环阳性，血清铜蓝蛋白＜200mg／L，肝铜＞250ug／g (干重)，24小时尿铜量＞100ug及血清64Cu-CP含量极微等都是HLD的特异性检查并具有极高的阳性率。但是，如果非HLD患者呈现阳性结果，临床称为假阳性，反之，HLD患者出现阴性结果，则称为假阴性。因此，临床诊断时必须特别注意。现将可能引起上述项目假阳性或假阴性结果的原因分述如下(表1)。表1 HLD的主要诊断指标及干扰因素指标 HLD诊断条件 可致假阳性的因素 可致假阴性的因素K-F角膜色素环 阳性 原发性胆汁性肝硬变或胆汁郁滞综合征 早期HLD血清铜蓝蛋白 CP＜200mg/L 长期蛋白丢失，红体病，严重慢性消耗性疾病，严重铜缺乏症，遗传性低铜蓝蛋白血症，Menkes综合征，HLD杂合子以及暴发性肝炎等 5％的HLD患者，部分孕期的HLD，急性感染性疾病或恶性肿瘤等的HLD患者。24h尿铜 100ug 青霉胺等驱铜药物治疗的非HLD患者，或慢性肝炎、肝硬变、胆汁郁滞综合征或肾病综合征 长期驱铜治疗后的HLD患者肝铜含量 ＞250ug/g(干重) 原发性胆汁性肝硬变及其他胆汁郁滞综合征。 长期驱铜治疗后的HLD患者64Cu-CP结合 极低量 低铜蓝蛋白血症(CP＜200mg/L)或部分HLD杂合子 HLD在妊娠期、口服雌激素时，或原有恶性肿瘤，或严重感染。二、HLD的辅助诊断条件及临床价值(一) 其他组织和体液内铜含量测定及其诊断价值1. 头发含铜量测定  目前多数学者认为，发铜含量测定对HLD诊断及鉴别诊断的价值不大。2．肌肉合铜量测定  我院对25例HLD及20例非HLD患者作肌肉内铜、锌、铁、镁含量测定，HLD组显著高于对照组(P＜0.001﹞，但二组有重叠现象。因此，对部分诊断困难的可疑HLD患者的确诊，有一定的参考价值。3. 皮肤和离体皮肤培养成纤维细胞内合铜量测定   近年采用离体皮肤培养成纤维细胞，经传代后测定其细胞内含铜量，HLD组较对照组高3倍。4．指甲含铜量测定    指甲含铜量测定是一种无损伤性的检查方法，其优、缺点与头发铜测定相同。但关于指甲内含铜量的临床价值，评价不一。5．胆汁内含铜量测定  作者等对20例HLD及22例对照组(肝胆疾病患者)行胆汁微量元素测定，结果是；HLD组铜含量为4.425土0.44lµmol／L，显著低于对照组41.717±9.228µmol／L。因此，胆汁内含铜量显著减低．对HLD的诊断有特异价值。（二）B型超声波、食管钡剂造影及X线平片1. 作者对38例HLD的肝脏进行声像图检查，发现有其特殊的声像图，并将肝实质的声像图按肝脏损害的不同程度依次分为光点闪烁型、岩层征型、树枝状光带型和结节型，对HLD具有特征性诊断价值。对尚未出现神经症状的HLD肝硬变者(结节型)与慢性肝炎肝硬变者有鉴别价值。2.  B型超声更可脾脏的大小、形态。可显示胆结石、肾结石、肾钙质沉着。食管钡剂造影摄片，脾门静脉造影或动脉造影可对疑有门脉高压临床表现的HLD患者进一步确诊，有助于治疗方案的制订。3. 骨关节X线检查在HLD诊断上的意义：(1)可认为骨关节受累，是一潜伏性损害。骨关节X线改变是本病潜在的诊断指标。临床上难以确诊病例，不管有无骨关节症状，都可利用该检查帮助诊断。(2)在儿童、少年期出现不明原因的病理性骨折或X线照片发现腕、膝关节异常，要考虑到患HLD的可能性。(3)通过先证者做家系调查时可做为判断是否为症状前或症状早期患者的辅助方法。（三）颅脑CT、MRI等影像学检查的诊断价值近10年来，国内外应用CT或MRI扫描观察HLD的脑损害已有较多报道。作者等观察了39例脑型及5例肝脑型HLD的CT扫描结果，显示脑室扩大者28例(64％)，基底节区密度降低24例(55％)，大脑皮质萎缩23例(52％)。脑干萎缩7例(16％)，额叶大片软化灶5例(11％)，受检者几乎都有上述一项或一项以上的异常CT表现。此外、发现伴有基底节钙化4例(9％)、透明隔囊肿5例(11％)。无症状的HLD及无脑症状的肝型HLD患者颅脑CT扫描以脑萎缩为多见，而脑型HLD则以基底节区对称性低密度影为特征。因此，CT扫描对不典型的潜伏型、肝型及脑型HLD患者都有辅助诊断价值，但HLD的CT改变无特异性，如果CT扫描发现上述异常，应行裂隙灯及铜代谢检查，并结合其他临床资料综合判断。HLD脑部MRI检查，可显示出比CT更为清晰的颅内异常表现，临床意义与CT扫描相似。侵犯基底节神经核团时均表现为双侧对称性，且为豆状核、尾状核头部的大部分受累，而丘脑则为局部受累。脑干病灶则以桥脑和中脑病变为主，少见小脑病灶。因而，对称性基底节异常信号同时伴有脑干病灶是HLD的影像特征之一。HLD脑白质内病变具有以下特征：①分布在额叶或顶叶皮层下白质内；②发生在病程较长者；③常伴有癫痫；④在青霉胺治疗期间症状加重；⑤上述影像异常在治疗后无改变。（四）、电生理检查的诊断价值1．脑电图   作者等对279例HLD患者行脑电图检查，103例(37％)有异常；并发现以脑症状为主的脑型HLD患者，脑电图多正常或轻度异常：以肝脏损害为主的腹型或肝型HLD患者的脑电图多为中度～重度异常。Sternlieb认为，脑电图检查有助于对有癫痫发作的HLD进行诊断。但我们对7例有癫痫发作的HLD患者行脑电图检查，仅4例有痫样放电。因此．我们认为，脑电图检查对HLD的诊断并无特殊意义。2．脑干听觉诱发电位(BAEP)   HLD患者可出现BAEP异常，有一定的辅助诊断价值。（五）、心理测试及IQ测检    对精神障碍型HLD或呈现精神症状的其他类型HLD，可通过心理测试以区别属于行为障碍或器质性精神病。IQ测检能了解患者智能障碍的程度。（六）、其他检查    1．99mTc胶态硫同位素扫描    脑型HLD患者常因腹肌紧张、僵硬，而致腹部触诊不易扣及肿大的肝脏及脾脏。99mTc胶态硫同位素扫描可因肝脏、脾脏及骨髓内胶质比率的增加，使99mTc摄入不均匀，可清晰地显示肝、脾的大小及形态。2. 腹腔镜检查可能看到肝脏硬化结节的改变，有助于直接了解HLD患者肝脏损害的程度。最后，我们建议各相关临床学科的医生，注意系统复习肝豆状核变性的有关文献，认识本病复杂的临床表现。在无神经精神症状，也无临床铜代谢异常表现和依据的肝病患者，进行肝活检和肝铜含量测定对确诊本病很重要。在有神经精神症状而无K-F环的患者，则应测定血清铜蓝蛋白，并进行口服放射性铜试验，也可应用PCR方法检测13q14.3 的WD 基因，这对确诊本病有重要价值。

门静脉高压症是肝硬化发展过程中的重要病理生理环节，也是肝硬化失代偿期的重要临床表现之一。经颈静脉肝内门体静脉分流术（transjugular intrahepaticportosy stemicshunt，TIPS）通过在月干静脉与门静脉之间的肝实质内建立分流道，以微创的方式，从结构上显著降低门静脉阻力，是降低肝硬化患者门静脉压力的关键措施之一。中国人民解放军火箭军总医院肝胆外科刘全达选择恰当病例，可有效减少食管胃静脉曲张再出血和腹水复发等肝硬化并发症，改善肝硬化患者生活质量，减少或延缓对肝移植的需求。TIPS应用于临床巳有20余年，在经历了一系列观念、技术、器材和联合药物治疗的探索后，目前该技术的有效性和安全性日渐成熟，患者在生存时间及质量方面明显获益，得到了国内外同行的广泛认可。近5年来，国内年实施TIPS超过I000例。2013年中华医学会消化病学分会消化介人学组邀请部分国内相关学科专家就TIPS治疗肝硬化门静脉高压达成了如下共识意见，旨在帮助更多的临床医师在肝硬化门静脉高压治疗中合理应用这一微创手术。一、TIPS适应证（一）食管胃静脉曲张破裂出血（EGVB）肝硬化患者食管胃静脉曲张的发生率分别约为30%-70%，在发现有明确的食管胃静脉曲张后的I年内，约30%的患者存在EGVB的风险。1.急性EGVB：患者6周内的病死率约为20%，对致命性大出血需要给予抢救治疗。在维护气道通畅、血循环稳定的基础上，根据各医院条件考虑：①补救性TIPS，是药物联合内镜治疗失败的二线方案；②早期TIPS，即在大量出血后的72h内，将TIPS作为抢救的一线方案。早期TIPS止血成功率>95%，较药物联合内镜治疗能更加有效地控制致命性大出血及减少再出血，减少重症监护和住院时间，显著提高患者生存率。肝硬化Child-PughC级、但评分<13的患者，可从早期TIPS中获益更多。EGVB二级预防：急性EGVB停止后，患者发生再出血和死亡的风险很大。对于未经治疗的患者，1-2年内平均再出血率为60%，病死率可达33%，因而从急性出血恢复的患者均应接受二级预防措施。虽然TIPS后曲张静脉再出血率（9.0%-40.6%）显著低于药物及内镜治疗（20.5%-60.6%），但由于近年TIPS生存率尚缺乏充分的临床研究数据，目前药物及内镜治疗仍为二级预防的首选措施，TIPS则为二线方案。（二）难治性腹水难治性腹水患者的平均生存期约为6个月。TIPS是治疗难治性腹水的一线治疗方案，不仅降低门静脉压力，缓解腹水，更重要的是改善尿钠排泄和肾脏功能。TIPS缓解腹水及提高生存率均优于腹腔穿刺放液。（三）难治性肝性胸腔积液TIPS可缓解难治性肝性胸腔积液并减少需要行胸腔穿刺的次数，但对于生存期的影响尚不明确。由于缺少难治性肝性胸腔积液的有效措施，TIPS仍被视为难治性肝性胸腔积液的重要治疗方法。（四）肝肾综合征（HRS）HRS中位生存时间仅为3个月，其中未经治疗的I型HRS为I个月。TIPS可通过增加肾脏血流灌注而改善肾功能，可改善2型HRS患者生存期。（五）布加综合征（BCS）BCS是由各种原因导致肝静脉流出道及肝后段下腔静脉阻塞性病变引起的肝后性门静脉高压。肝静脉或下腔静脉短程闭塞，经球囊扩张或联合支架植人远期通畅率高，一般不需行TIPS。TIPS通过门静脉血管床建立人工分流道以降低门静脉压力，改善肝脏淤血及肝功能，适于内科治疗或血管成形术无效的患者。（六）门静脉血栓（PVT）PVT是肝硬化门静脉高压常见并发症，发病率可高达36%，其机制涉及肝硬化门静脉高压所致门静脉血流速度下降及凝血功能失衡。PVT不仅加重本已存在的门静脉高压，而且减少肝脏灌注，损害肝功能，未及时治疗可形成门静脉广泛闭塞及海绵样变。TIPS不仅可以开通门静脉血管、降低其压力及增加其流速，也可预防PVT复发。二、TIPS禁忌证1.绝对禁忌证：未被证实的肝硬化门静脉高压。2.相对禁忌证：①Child-Pugh评分>13；②肾功能不全；③严重右心功能衰竭；④中度肺动脉高压；⑤严重凝血障碍；⑥未控制的肝内或全身感染；⑦胆道梗阻；⑧多囊肝；⑨广泛的原发或转移性肝脏恶性肿瘤；⑩门静脉海绵样变。三、TIPS操作流程（一）术前准备1.择期TIPS（selectiveTIPS）：血尿常规、肝肾功能、血糖、电解质和凝血功能等均为术前基础检查。腹部增强CT或MRI是了解肝脏、门静脉及肝静脉情况的重要检查，有助于评估门静脉属支的侧支循环开放程度，了解有无血栓及门静脉海绵样变等。对肝硬化病因的检测，有利于TIPS术前、后的对因治疗。对重度贫血、严重血小板降低或凝血功能障碍，应尽可能予以改善。2.抢救性TIPS（salvageTIPS）：在药物、内镜治疗不能止血.失去外科手术指征时，可用三腔双囊管暂时压迫止血，为抢救性TIPS创造条件，并尽可能完成上述检查。3.医患沟通：实施TIPS前，操作医师应向患者及家属详细讲解TIPS的必要性、预期结果和可能的手术并发症，并由患者指定的委托人签署知情同意书。（二）TIPS常规操作技术1.TIPS穿刺套装：Ring和Rosch-Uchida是目前最常用的2款TIPS穿刺套件，其部件及操作方法均相似，主要区别在于配套的穿刺针。两种穿刺套件手术成功率及并发症均无明显差异，操作医师可根据个人经验进行选择。2.血管人路：TIPS操作人路一般选择右侧颈内静脉，可以提供较直顺的路径，有利于操作。必要时可在超声引导下穿刺颈内静脉，以避免损伤颈内动脉或造成气胸等并发症。右侧颈内静脉阻塞或穿刺不顺利时也可选择左侧颈内静脉、右侧颈外静脉或锁骨下静脉人路。3.肝静脉插管：将球囊导管插人肝静脉，测定肝静脉压力梯度（HVPG）以明确诊断。将TIPS套件引人肝静脉，一般选择肝右或肝中静脉，肝左静脉较小且几乎与下腔静脉垂直，一般不选用。肝静脉造影确认位置，交换球囊导管或以导管楔入肝实质，行CO2造影有助于了解门静脉解剖。4.门静脉穿刺：门静脉右支一般位于肝右静脉前方，肝中静脉后方；而门静脉左支则位于肝中静脉前方，肝左静脉后方。依据术前影像学资料或术中CO2造影引导门静脉穿刺，穿刺靶点宜选择门静脉分叉2cm以内的肝内门静脉分支。导管回抽门静脉血后注人少许造影剂，明确穿刺位置，引人导丝交换导管，门静脉造影并测量门静脉压力，计算门静脉压力梯度（PPG）。5.支架植人：门静脉造影后，选择长度4-8cm，直径8-10mm的球囊导管，扩张肝内分流道。扩张时球囊上2个凹陷（压迹）代表肝静脉和门静脉距离，即分流道的长度，置入直径8-10mm的聚四氟乙烯覆膜支架。支架静脉端应延续至肝静脉与下腔静脉汇合处。支架植入后再次行门静脉造影并测量TIPS后PPG。一般推荐术后PPG＜12mmHgdmmHg（133kPa）或较基线值下降25%。（三）TIPS拓展技术是常规TIPS的补充，可提高其有效性，增加特殊病例的成功率，扩展适应证。1.TIPS辅以曲张静脉血管内栓塞：新近的前瞻性临床对照研究表明，TIPS辅以食管胃曲张静脉血管内栓塞较单一TIPS可明显改善6个月内支架通畅性（96.2%比82.0%），降低2年再出血率（29.0%比47.0%）。2.经下腔静脉直接门脉分流（DIPS）：将经颈静脉穿刺针送人肝段下腔静脉，经肝段下腔静脉直接穿刺，经肝尾状叶实质穿刺至门静脉，将支架置放在尾状叶实质内建立贯通尾状叶的侧-侧门腔分流道。该技术适宜于肝静脉萎缩、闭塞或寻找困难的门静脉高压患者。3.经皮经肝经门静脉穿剌支架置人：在影像引导下经皮经肝穿刺门静脉，再经门静脉逆行穿刺肝静脉或肝段下腔静脉，导丝进人下腔静脉后，经颈静脉送人抓捕器将经门静脉的导丝经颈静脉引出体外，其余操作类似常规TIPS行门体支架置入术。四、TIPS并发症TIPS的并发症主要与操作及分流相关，见表1。操作相关的并发症大多可通过对症处理得以缓解，致死性并发症发生率为0.6%-4.3%。术中超声、CO2造影等辅助引导方式可进一步减少此类并发症的发生。分流道失效多系支架内急性血栓形成和假性内膜过度增生所致。预防急性血栓详见术后管理。支架内假性内膜过度增生、分流道表面不光滑、高速血流对肝实质和肝静脉的长期刺激和损伤以及支架本身的生物相容性差有关。分流道失效的问题，曾使TIPS的临床应用一度陷人低谷。随着支架结构和材料的进步，分流道失效的问题巳得到极大的改善。有临床随机对照研究认为，聚四氟乙烯覆膜支架较裸支架显著减少I年分流道失效（10%比50%）。TIPS同时栓塞异常侧支循环也有助于维持分流道通畅。肝性脑病发生率与患者术前肝功能Child-Pugh评分及分流道直径呈正相关，因此，择期手术应尽可能选择Child-Pugh分级五、TIPS术后管理1.术后抗凝：急性血栓多在术后24h形成，可以通过超声检查或血管造影证实，与胆汁漏、高凝状态和支架选择不当有关，术后的抗凝治疗方案虽缺少临床研究证据，但多数学者建议术后短期抗凝，如低分子肝素，可减少急性血栓的发生。术后是否使用抗血小板等药物，也有待进一步的临床研究。超声检查是TIPS术后随访分流道的首选方法，门静脉造影可确诊有无分流道失效，处理措施主要包括球囊扩张、支架植人或平行TIPS。2.肝性脑病：TIPS术后肝性脑病多发生在术后半年内，除与患者术前肝功能状况有关外，还与术后感染、便秘、药物的不恰当使用、蛋白摄人过多和术后短期内脑灌注增加等因素有关，多呈良性经过，可经常规内科处理而恢复。3.TIPS的成功应用，需要在患者的选择、围术期处理和术后随访管理等方面凸现消化学科的优势。消化学科医师在肝硬化诊治过程中应该不断吸纳血管介人知识。当TIPS成功植根于消化学科时，肝硬化门静脉高压患者将明显受益。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 最近半个月检查身体，查胆囊，胆囊有胆囊息肉0.9*0.5，两年前查过就有胆囊息肉，非常小， 没有治疗 问是否要手术啊，手术怎么做啊，可以弄药消除息肉或缩小息肉呢中国人民解放军火箭军总医院肝胆外科刘全达二炮总医院肝胆外科刘全达：  胆囊息肉，多考虑胆囊胆固醇性结晶。 目前不考虑手术治疗，主要是观察、饮食调整。 建议： 1. 调整饮食：早餐含一定的脂肪和蛋白（鸡蛋和牛奶），促进肝脏更多分泌胆汁，促进胆囊收缩，从而对晨起胆囊内浓缩胆汁起到稀释、冲刷作用；中餐晚餐适当清淡； 2. 结合口服药物比如熊去氧胆酸胶囊，改变胆汁中胆固醇、卵磷脂、胆汁酸的含量和胆固醇的溶解度，起到溶石的作用。患者：我的胆囊最大的有胆囊息肉是9mm*5mm，吃什么药物能缩小息肉吗，可以吃鸡蛋吗，在调节饮食后，需要吃什么样药，胆囊息肉达到什么程度需要做手术啊，现在感觉到两肋下有点隐隐作痛，但不厉害。麻烦您，再向您咨询一下，谢谢您！二炮总医院肝胆外科刘全达：口服 熊去氧胆酸胶囊 1粒 3次/日

² 身体有强大的代偿适应能力，腹腔镜胆囊切除（LC）术后发生胃肠道反应（肠易激综合征和脂肪泻等）的概率不高，持续时间相对不长。中国人民解放军火箭军总医院肝胆外科刘全达² LC术后胃肠道反应和胆汁直接排入肠道有关。² 胆囊的基础疾病决定LC术后发生胃肠道反应的概率，即明显的萎缩性胆囊炎患者基本不发生术后的胃肠道反应。² 年轻的、胆囊功能良好的胆囊良性疾病，可以选择微创的保胆取石/息肉手术。对于老年患者，不倡导微创的保胆取石/息肉手术。 切除胆囊后，机体失去了胆囊的储存、浓缩、排泌胆汁等功能，胆汁流持续排入小肠，失去了神经及体液因素对胆囊收缩对排泌胆汁的调节。最主要的结果就是肠道易激综合征和/或脂肪消化不全，前者源于胆汁对肠道的刺激，肠蠕动加快；后者源于摄入脂肪性食物时，消化脂肪的胆汁量相对不足，导致脂肪的消化吸收不良，造成脂肪泻；经过一段时间后机体会逐渐适应和代偿，这一过程通常需要1-3个月。因此，在胆囊切除术后早期，建议少食多餐，适当限制脂肪的摄入量，术后早期的饮食从低脂半流食或低脂软饭开始，如没有不适则可以快速过度到正常饮食。一、胆囊切除术后胃肠道反应的原因不少胆囊炎、胆石症病人在腹腔镜胆囊切除术（LC）以后，在1-3个月时间内，经常会有大便次数增加、稀便甚至腹泻的现象，尤其当进食了脂肪性食物，则症状更明显。这种情况在医学上叫做“脂肪泻”。为什么胆囊炎、胆石症病人LC术后会出现脂肪泻呢？这是因为，胆汁是由肝脏分泌的，肝脏每天分泌胆汁约800-1000毫升，胆汁经胆管流入十二指肠，帮助脂肪的消化，帮助脂溶性维生素A、D、E、K的吸收。同时，胆囊还具有储存和浓缩胆汁的作用。    但当胆囊炎、胆石症病人LC术后，由肝脏分泌的胆汁直接流入胆总管，进入小肠。当人们进餐时，由于肠道缺乏足够数量高浓度的胆汁来匹配和帮助脂肪的消化与吸收，因此部分乳化不全的脂肪性食物随粪便排出，这时病人就会出现腹泻。    另外，胆囊切除之后，肝脏产生的大量胆汁没有经过胆囊储存、浓缩，就直接源源不断地进入肠道，尤其当胆汁直接刺激没有食物的肠道，部分敏感人群会发生肠易激综合征，引起腹泻或大便不成形。    胆囊切除以后，身体为适应消化的需要而逐渐发生代偿性改变，可获得自身的调节代偿，即通过胆管的代偿性扩张，有效地维持机体的正常生理功能。在代偿适应阶段，消化吸收脂肪的功能会暂时受到一定的影响。为了较快地适应这种改变，胆囊切掉的人群，饮食上适当要做到低脂饮食、少食多餐。1-3个月以后，再根据身体对脂肪性食物的反应情况，逐步增加脂肪性食物，直到维持平时的正常量。如有不舒服或发生脂肪泻，再酌情减少一些或暂时几天不吃脂肪性食物。二、胆囊切除术后的生活护理胆囊是人身体里储存胆汁的场所，不断地将肝脏分泌的胆汁储存起来，并加以浓缩，在进食的时候，胆囊通过自身的收缩，将浓缩的胆汁排入十二指肠，以帮助消化脂肪。如果胆囊因诸如胆囊炎、结石、息肉、胆囊癌等种种原因不得不被切除时，人们将面对因胆汁得不到调控而引起的生理状态的改变。这时，胆汁将持续进入十二指肠，而在人们进食时却又不能得到足够的胆汁来帮助消化，会导致消化不良的症状出现，如腹部不适、腹胀、腹泻等。手术切除胆囊是治疗胆囊结石的有效疗法。手术切除胆囊后，患者经过一段时间的调整恢复，可以获得自身的调节代偿，即通过胆管的代偿性扩张，有效地维持机体的正常生理功能。由于胆囊切除后代偿功能的调节需要一定的时间，此时人体的消化功能毕竟要相对减弱，因此，胆囊切除手术后的病员，在家庭护理上要注意以下几个问题：1）饮食指导选择易消化的食物。手术后近期，尽量减少脂肪及胆固醇的摄入，不吃或少吃肥肉、油炸食品、动物内脏等，如果因口感需要可适当用一些橄榄油来烹制食品。要增加富含蛋白质的食物，以满足人体新陈代谢的需要，如瘦肉、水产品、豆制品等。多吃富含膳食纤维、维生素的食物，如新鲜水果蔬菜等。养成规律进食的习惯，并且要做到少量多餐，以适应胆囊切除术后的生理改变。消化不良的症状大概会持续半年左右，随着时间推移，胆总管逐渐扩张，会部分替代胆囊功能，消化不良的症状也就会慢慢缓解。这时饮食也就能逐步过度到正常。2）恢复正常饮食，宜保持低脂肪、低胆固醇、高蛋白质的膳食结构，忌食脑、肝、肾、鱼及油炸食物，更应忌食肥肉、忌饮酒、以免影响肝脏功能，或造成胆管结石。3）适当参加体育锻炼和轻体力劳动，忌长时间坐卧、活动过少，以利肌体功能的恢复。术后两三个月内，可以进行像散步这样的活动，以促进机体的恢复。4）定期复查遵医嘱服药并定期到医院复诊，遇有不适应及时就诊。三、具体的饮食注意事项1）根据症状和对脂肪的耐受程度，不应过多摄入脂肪，提倡用植物油烹调。2）在满足患者需要的基础上，总热能不能过高。肥胖和超重患者应减体重，使之降到理想体重。热能按低热能饮食原则供给。3）限制胆固醇的摄入。胆固醇摄入每日应少于300毫克，限制动物脂肪及含胆固醇高的食物，如内脏以及鱼子、蛋黄等。可以选用鱼肉、瘦肉、蛋清等。4）蛋白质应按正常需要量或偏低，以每日供给蛋白质50克-70克为宜，但要选择含脂肪低的蛋白质食品，如脱脂奶、蛋清、海鱼等。5）注意维生素和微量元素的摄入。6）少吃多餐，多饮水。

【摘要】肝脏对动脉低灌注所致的缺氧非常敏感，这在肝移植术后移植物并发症（如肝动脉血栓形成、动脉瘤）中已经得到证实，可导致严重的胆道缺血性损害、移植物失功能、甚至受体死亡等严重并发症。脾动脉盗血综合征（splenic arterial steal syndrome，SASS）是肝移植术后一种较少认识的动脉并发症。SASS本质是粗大的脾动脉“盗走”肝动脉血流而导致肝动脉灌注不良；不及时干预，SASS亦可导致严重的移植物并发症。目前临床上尚未形成“肝硬化性SASS”概念，更未认识其危害性。肝硬化性SASS是慢性肝病损害的结果，并加重肝损害的病理过程，临床上无特异性，多表现为基础肝病合并脾脏肿大等异常。我们通过三维CT血管成像及血管造影证实失代偿期肝硬化患者普遍存在SASS，并证实纠正SASS后肝硬化患者的肝功能指标、Child-Pugh评分、评级等显著改善，并降低了消化道出血风险。因此，本文在国际上首次提出了肝硬化性SASS概念，并证实SASS是失代偿期肝硬化患者改善肝功能的一个有效治疗靶点，可作为等待肝移植的架桥性治疗措施。中国人民解放军火箭军总医院肝胆外科刘全达 脾动脉盗血综合征（splenic arterial steal syndrome，SASS）的概念并不新奇，已在肝移植文献中个案报道零星出现了20年[1-8]。肝移植后SASS最先由德国Langer于1990年提出，国内则由刘全达于2003年最先报道[5-7]，患者肝移植术后发生顽固性肝胆系酶谱异常和淤胆被诊断“慢性排斥反应”在2个月内接受3次无效的激素冲击治疗（图1）。SASS可导致胆道不可逆缺血性损害和移植物失功能等严重后果，但至今SASS的概念和临床危害性仍极少为临床医师所认识和重视。近年，我们证实在脾脏肿大的肝硬化（尤其是失代偿期）患者也普遍存在SASS现象，同时证实SASS可作为肝硬化的一个重要治疗靶点，从而获得改善肝功能的效果[9]。1 肝移植术后脾动脉盗血综合征1.1 肝移植术后SASS的定义SASS的本质是粗大的脾动脉和肝动脉“竞争”血流，致使肝动脉灌注不良并引起移植物细胞缺氧。由于移植肝脏缺乏动脉侧枝循环，且胆管系统仅接受肝动脉的单一供血，因而胆管上皮对缺氧更敏感。所以除了肝胆系酶谱异常外，肝移植术后SASS在临床上还更多表现为持续进展的胆汁淤积和不可逆性的胆道缺血性损害。动脉盗血现象最常见于脾动脉，偶见于胃十二指肠动脉、胃左动脉等。文献报道肝移植术后SASS的发生率可达3.1-5.9%[2-4,7]，据分析其发生率远高于报道[4]。首先是临床上对SASS的认识偏低；其次我们和文献统计中均排除了HAT病例，而SASS是急性肝动脉血栓形成（hepatic artery thrombosis, HAT）的重要原因之一。我们曾有2例SASS基础上发生急性HAT的成功诊治经验[7]。1.2 肝移植术后SASS的发病机制SASS的发生机制尚不很清楚，但公认是和内脏血流尤其是脾脏、门静脉的高动力循环状态密切相关[8]。肝脏接受门静脉和肝动脉的双重血供，当门静脉血流量（PVF）增加，肝动脉血流量则减少，反之PVF减少时肝动脉血流量增加（即“肝动脉缓冲反应”，hepatic artery buffer response, HABR）。肝硬化受体术前多存在脾脏肿大、门静脉高压等内脏高血流动力学状态，肝动脉阻力指数明显增加；受体PVF占全肝血流可高达90%以上。根据HABR原理，则肝动脉血流量显著减少。这是成人活体肝移植、劈裂式减体积肝移植术后发生小肝综合征（small-for-size graft）的“被动式”门静脉高压和门静脉高灌注的病理基础[10]。此外，肝硬化移植受体还存在脾动脉显著增粗、血流加快、脾动脉阻力明显低于肝动脉阻力等异常，这是脾动脉“主动式”抢夺血流的病理基础。充足的肝动脉血流对维持移植物功能必不可少。如果持续低动脉灌注不能纠正，则会发生严重的肝功能损害和胆道缺血性损害。尤其当合并排斥反应、内膜受损和肝炎复发等因素时，会极大地增加移植术后不可逆胆道损害和移植物失功能等严重并发症的风险[2-7]。1.3 肝移植术后SASS的临床表现肝移植术后SASS的临床表现各异且无特异性，但较HAT相对温和。临床上早期表现为持续进展的肝功能损害和顽固性胆汁淤积（图1），中后期则表现为不可逆的胆道缺血性改变和胆系破坏（如弥漫性非吻合口胆管狭窄）、移植物失功能，甚至受体死亡等严重后果[2-8]。Nussler等[3]报道仅少部分（3/44, 6.8%）轻型SASS无明显临床症状，严重者发生急性移植物失功能（13.6%）；大部分（79.5%）在移植3个月内出现症状；移植3个月以上才诊断SASS者发生缺血性胆管破坏高达77.8%（7/9）。  图1 肝移植术后SASS患者的肝功能指标变化：最初表现为肝细胞损害，随后是严重淤胆表现。因诊断“慢性排斥反应”于移植术后第10、39和51天给予激素冲击治疗（实箭头），第63天行脾动脉栓塞治疗（空箭头）后移植物缺血损害逐渐恢复，但胆系酶谱仍轻度异常[5]。 1.4 肝移植术后SASS的诊断和鉴别诊断临床很难将SASS和移植术后早期排斥反应、器官保存损伤、肝炎复发等鉴别[1-7]。其重要原因之一是临床医生对SASS及其严重后果缺乏认识。肝脏移植受体出现肝功能异常时，应首先和排斥反应、肝炎复发和HAT等常见并发症鉴别诊断。SASS的诊断手段有彩色Doppler血流检查（CDFI）、增强CT以及腹腔动脉造影。CDFI监测肝动脉并发症的敏感性为91%，特异性可达99%[1]。移植术后动态CDFI可及时获悉肝脏血流动力学信息，当CDFI提示存在明显脾脏肿大、脾动脉粗大、高门脉流速/流量（门静脉流速>25cm/s或>1000ml/min），而提示肝动脉血流频谱偏弱（<35cm/s）和高阻力肝动脉波形、通常肝动脉阻力指数（RI）>0.8时，则高度怀疑SASS。腹腔动脉造影被认为是诊断SASS的“金标准（图2）”，特点包括[1-7]：肝动脉通畅，但动脉纤细、血流缓慢，周围动脉充盈延迟；大量动脉血流快速进入异常增粗的脾动脉，脾实质充盈快速等。随着CT尤其是三维CT血管重建（CTA）技术的提高，增强CT及CTA基本可以获得和腹腔动脉造影同样的效果。因此，我们近期更多依靠CT和CTA来诊断SASS[9]（图3）。 图2脾动脉栓塞治疗SASS前后腹腔动脉造影变化：A 脾动脉粗大、迂曲，脾动脉血流速度快（粗箭头），肝动脉血流缓慢、肝脏充盈不佳；B 脾动脉钢圈栓塞后肝动脉管径增粗、动脉血流加快，肝动脉灌注明显改善。 结合文献，我们归纳SASS的诊断标准为[1-7]：① 存在明显脾脏肿大；② 脾动脉显著增粗（>4mm或>1.5倍肝动脉口径）；③ 肝动脉通畅，口径纤细，血流缓慢，动脉期肝实质充盈延迟；④ 脾动脉增粗、血流快速，造影剂早期充盈脾实质；⑤ 由于脾动脉高速血流（量），造影后脾静脉和门静脉早期显影，甚至在动脉期。1.5 肝移植术后SASS的治疗SASS一旦确诊，应及早治疗。治疗可选择脾脏切除、脾动脉结扎和脾动脉钢圈栓塞[1-7]；也有建议采用间置血管行肝动脉和腹主动脉重新吻合。对术前明确存在或怀疑SASS（比如存在巨脾、脾动脉增粗）者，首选移植术中同时实施脾动脉主干结扎或捆绑术，可避免术后的脾脏栓塞或二次切脾。对移植术后SASS，首选经股动脉穿刺的脾动脉主干中段钢圈栓塞术，该操作微创、安全，可避免脾梗塞等栓塞并发症。脾切除和间置血管吻合纠正SASS的手术风险和并发症较高，不作为常规选择。2 肝硬化性脾动脉盗血综合征2.1 肝硬化性SASS的发病机制肝硬化性SASS的概念，目前文献罕有提及，更无文献证实。肝硬化性SASS的病理生理改变与肝移植术后SASS完全一致，即肝脏低动脉灌注造成肝实质的缺氧性损害。SASS是失代偿期肝硬化的主要并发症之一。由于肝硬化患者长期的肝内高血管阻力、内脏高血流动力学和脾内血管相对低阻力等病理改变，继发了脾脏肿大、脾动脉增粗、脾功能亢进症（脾亢）等SASS的异常特征和表现。    硬化肝脏其实是处于一个明显缺氧的病态内环境中[11]：① 10-32%肝硬化患者存在“肝肺综合征”（hepatopulmonary syndrome），其病理改变为弥漫性肺内毛细血管扩张造成通气-灌注失衡，从而导致全身动脉性低氧血症；② 此外，肝硬化的一个重要病理改变即肝窦内皮毛细血管化（sinusoidal capillarization），其削弱了肝窦内氧气等向肝细胞的弥散，导致肝细胞缺氧，从而抑制了肝细胞的蛋白合成、能量代谢和再生等能力。此即肝硬化“氧限理论”（oxygen limitation theory）的基础；③ 肝硬化性SASS的概念，又揭示了高度扩张的脾动脉 “盗取”共同起源于腹腔干动脉的血流量，极大地减少了肝动脉血流量（图3），从而进一步加剧肝实质缺氧和肝功能损害。因此，肝细胞缺氧是肝硬化患者肝功能持续恶化的一个重要病理改变。最近血小板功能的研究[12-14]，提示肝硬化患者的血小板减少症，加重了肝纤维化和削弱肝再生能力。因此，SASS的概念，可以部分解释临床工作中的一个困惑：慢性病毒性肝病患者在有效控制病毒后，为何肝硬化和肝损害仍持续缓慢进展[9]？ 图3 肝硬化性SASS的诊治：失代偿性肝硬化巨脾、脾亢患者，CTA提示脾脏肿大，脾动脉显著增粗迂曲（细箭头），肝动脉纤细和肝动脉灌注不佳（粗箭头）（A）；脾动脉主干钢圈栓塞阻断脾动脉血流（细箭头），肝动脉显著增粗（粗箭头）（B） 2.2 肝硬化性SASS的临床表现肝硬化性SASS和基础肝损害相互交织，临床表现无特异性，这是目前未被临床认识的主要原因。代偿期肝硬化患者可存在轻度肝损害，但较普遍存在受损的肝功能储备；失代偿性肝硬化患者则普遍存在肝细胞功能不全、门静脉高压、脾脏肿大、脾亢、淤胆等异常，但无严重的胆道缺血性损害表现。这可能与肝脏周围充分的动脉侧枝循环有关。2.3 肝硬化性SASS的诊治对肝硬化患者，各种“增氧”治疗措施可以部分改善肝功能[15]。SASS概念的提出，为失代偿期肝硬化患者提供了一个新的治疗靶点，即纠正SASS来获得部分改善肝功的目的。我们的初期临床结果已经证实了上述设想[9]。图4 肝硬化性SASS的诊治：失代偿性肝硬化巨脾脾亢患者，增强CT提示动脉期脾实质快速造影剂充盈，肝实质充盈延迟，门静脉显影提前（粗箭头）（A）；脾动脉栓塞、脾脏射频消融术后增强CT提示动脉期肝脏充盈改善，肝动脉显影良好（细箭头）（B）；腹腔动脉造影显示脾动脉粗大、血流速度快，肝动脉纤细、血流缓慢，肝动脉分支充盈不佳（C）；脾动脉钢圈栓塞术后腹腔动脉造影，肝动脉血流加快，肝内动脉分支显影清晰（D）。 对合并脾脏肿大、脾亢的（失代偿期）肝硬化患者，我们先采用CTA筛选符合SASS影像特征病例（图3），再选择腹腔动脉造影确认，同步实施脾动脉主干钢圈栓塞术纠正SASS（图3,4）。由于脾动脉栓塞无法有效纠正脾亢，除终末期肝病患者外，我们还联合实施脾脏射频消融术治疗脾亢[9,15,16]。对于存在重度食管胃底静脉曲张出血风险患者，住院期间联合内镜下套扎/硬化治疗。治疗结果表明，微钢圈阻断脾动脉主干纠正SASS后，肝动脉口径明显增粗、血流加快、肝脏动脉期灌注显著改善（图3,4）；肝功能各指标、Child-Pugh评分、评级等显著改善[9]；脾亢也得到了较好改善；随访发现，硬化肝脏的再生能力得到改善、肝体积增大；同时显著降低了门静脉高压相关的消化道出血等严重并发症[15,16]。3 小结SASS是相对年轻而又神秘的概念，却又是肝病医生司空见惯而置若罔闻的现象。SASS可导致移植肝脏缺血性胆道损害；SASS也是肝硬化患者持续性肝功能恶化的原因之一。因此，提高对SASS的认识，并采用适当手段尽早纠正SASS，可避免移植肝脏的严重并发症；纠正SASS也可改善失代偿肝硬化的肝功能，作为等待肝移植的架桥性治疗措施[9,15,16]。[参考 文 献][1]        Sanyal R, Shah SN. 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   一、适应证与禁忌证    一) 适应证l、有症状慢性结石性胆囊炎2、无症状结石性慢性胆囊炎但结石大、多或胆囊壁增厚且薄厚不一中国人民解放军火箭军总医院肝胆外科刘全达3、无症状胆囊息肉>10mm 4、有症状的胆囊息肉及其他良性隆起样病变5、萎缩性胆囊炎6、急性胆囊炎，发作时间≤72者7、胆囊穿孔，需要探查二)潜在的禁忌证：1、合并急性梗阻性化脓性胆管炎，生命体征不稳定者。2、结石性急性胆囊炎有严重腹内感染者。3、合并急性坏死胰腺炎。4、Mirrzzi综合征Ⅱ型。5、疑有胆囊癌者。6、合并严重高危内科疾病。7、伴严重肝硬化，门脉高压症。8、伴有严重出血性疾病。9、妊娠期胆囊结石手术可能引起流产、早产等。10、麻醉禁忌证。二、腹腔镜胆囊切除围手术期准备    腹腔镜胆囊切除术术前准备包括如下方面。    1、全面细致的采集病史，了解病人的全身情况，尤其是影响手术的潜在危险因素更应重视。    1)心、肺、肝、肾功能情况    2)有无黄疸史    3)近期有无胰腺炎发作史    4)近期有无排石治疗史    5)有无血液性疾病史    6)有无传染性疾病史    7)既往腹部手术史    8)有无体内金属异物植入史    9)有无长期服用抗凝药物史，如阿司匹林    10)其他相关病史    2、术前常规实验检查，如三大常规、肝肾功能、凝血功能测定等。    3、术前常规胸片、心电图检查。    4、影像学检查    1)   B超    2)   肝胆胰CT   (必要时)    3）  ERCP       (必要时)    4）  MRCP       (必要时)5、对70岁以上高龄患者，或有心肺疾患者，术前宜作心肺功能检查，6、有内分泌、血液性等疾病有必要作相关检查，必要时应及时请有关专科会诊。各项生理指标尽可能在正常范围内。    总之，全面的病史收集、完善的术前检查，为术前正确诊断、手术难易评估、术中处理及术后治疗提供充分的依据，有助提高LC安全性。    7、术前谈话。    8、复杂LC手术时间较长，应置导尿管。    9、术前对症治疗。三、手术医生资质要求（1）取得《医师资格证书》和《医师执业证书》；（2）具有普外主治医师专业技术职务以上专业技术职务任职资格，有5年以上的胆道外科手术经验，能独立完成各种常规胆道外科手术（3）在经过省级卫生部门认可的三甲医院腹腔镜（胆道外科）治疗相关专业不少于6个月的系统培训并考试、考核合格；（4）在三甲医院腹腔镜（胆道外科）治疗相关专业完成培训后半年内，在上级医师指导下继续在符合开展腹腔镜（胆道外科）治疗条件的医疗机构，作为术者至少完成与培训期间要求相同的病例数；（5）经2名具有腹腔镜胆道外科手术治疗技术资质、具有副主任医师专业技术职务以上任职资格的医师推荐；（6）在境外接受腹腔镜（胆道外科）治疗系统培训3个月或3个月以上的医师，具有培训机构出具的证明，并经相关考试、考核，可从事腹腔镜（胆道外科）治疗工作。四、基本腹腔镜手术器械要求必备的腔镜器械：10mm穿刺套管，5mm穿刺套管，5mm转换器，5mm剪刀，5-10mm腹腔镜分离钳，5-10mm抓钳，5-10mm钛夹钳，吸引冲洗器，标本袋等。五、腹腔镜胆囊切除术基本操作    (一)麻醉与体位全身麻醉、气管插管    体位: 仰卧位/截石位 头高足低右倾斜    (二)手术步骤    l、消毒和铺巾    2、建立CO2气腹  3、Trocar穿刺    (1)A点穿刺点(11mm)：该穿刺点为盲穿刺点，脐缘或脐孔内切口。    (2)B点穿刺(Ф5.5-llmm)：术者主操作孔。一般在剑突下3—4cm上腹下正中线右旁2cm作为穿刺点，最佳穿刺点应该是经此套管进入的器械能在肝下缘垂直或接近垂直达到胆囊三角平面。    (3)C点穿刺(Ф5.5mm)：术者左手协助操作孔。一般在右锁中线肋下2—3cm处，特殊病例应根据胆囊位置调整。    (4)D点穿刺(Ф5.5mm)：助手操作孔。若术者采用三孔法LC，此孔无需穿刺。一般在右腋前线动肋下2—3cm置入。4、牵拉胆囊助手钳夹胆囊底向右外上方牵拉术者左手协助钳，牵拉胆囊壶腹部向右下方牵拉要求：胆囊蒂与胆总管主轴垂直，充分展开胆囊三角平面，不能牵拉过度使胆总管成角，以免肝外胆管损伤。5、解剖胆囊三角  在LC手术中是关键环节。  显露、确认胆总管、肝总管与胆囊管关系分离、钛夹闭/结扎胆囊管 : 胆囊管残端〈5mm，分离、钛夹闭/结扎胆囊动脉: 在胆囊颈淋巴结附近靠近胆囊小心分离胆囊动脉最安全，可避免损伤变异之右肝动脉和变异胆管。        在胆囊劲管结石嵌顿时，胆囊肿大，张力高，可在胆囊底切一小孔吸出部分胆汁减压以利手术操作。        在急性谈症、慢性胆囊结石嵌顿、慢性萎缩性胆囊炎或Mirrzzi综合征I型等情况，先直接解剖胆囊三角往往较困难，需将胆囊自胆囊床剥离下，解剖显露胆总管、肝总管后，再解剖胆囊三角更安全。6、剥离胆囊床 距肝O.5cm切开胆囊浆膜层按照“由浅到深，避免挖洞”原则胆囊炎症重、胆囊床结构层次不清，宜紧贴胆囊壁电凝剥离，宁可分破胆囊也不可伤肝，必要时胆囊床残留部分胆囊组织再电灼处理胆囊粘膜。        三孔法LC，缺乏助手协助，最主要需解决显露和切割平面张力问题，在有限空间，利用“一器二用”即自行显露又独立操作，利用自然对抗力制造切割面张力而方便操作。        在分离胆囊时难免意外分破胆囊使胆汁或结石溢出，可用钛夹将破口钳闭7、取出胆囊 脐部或剑突下戳孔是取出胆囊和结石的出口。拉出困难，纱布隔离下切开胆囊放出胆汁，将大结石咬碎再取出结石及胆囊。8、腹腔冲洗、腹腔引流       术中胆囊分破或胆囊三角炎症重，充分吸尽渗漏液，盐水反复冲洗至冲洗液清亮。术野污染严重或疑有胆囊床渗血、胆瘘、积液，应在肝下间隙安放引流管。9、解除气腹 全面检查腹腔有无活动性出血、胆漏及付损伤。直视下逐个退出各器械及套管，最后退出腹腔镜及其套管。10、穿刺孔处理 污染重者LC，“烟筒”效应难以避免穿刺孔污染、取胆囊时胆囊意外破裂或标本袋破裂，污染穿刺孔，处理：污染标本装入标本袋可预防穿刺孔感染穿刺孔消毒杀菌缝合腹膜后不予缝合皮下放置引流条，防止脂肪液化和切口感染。六、术后观察及处理    1、麻醉完全清醒后回病房    2、生命体征观察 3、引流管管理 一般术后引流量不超过50ml，为淡红色；引出新鲜血液，要高度警惕创面渗血、细小血管出血或胆囊动脉钛夹滑脱，超过300ml/h，宜再手术止血；引流管引出胆汁应考虑胆漏或十二指肠漏发生。除迷走胆管漏、胆囊管残端漏经通畅引流，数目可自行消失，其余原因一般需立即手术治疗。4、腹部情况观察  对非放置腹腔引流管LC，尤为重要。出现胆漏、出血及胃肠损伤，一般会24h内出现腹膜炎，少数病人出现胆漏，由于抗菌药物应用，不出现腹膜炎体征，仅表现腹胀，胃肠功能数日不恢复，极易延误诊治。及时诊断性腹腔穿刺，抽出胆汁是诊断胆漏最直接、最可靠的依据。5、术后有无黄疸一周内或数周内出现尿深黄、皮肤巩膜黄染，应高度怀疑肝外胆管损伤和胆道残石的可能，有必要作B超、CT、ERCP或MRCP检查以便早期诊断，早期处理。6、胃肠功能恢复和饮食要求 多在术后4-12h内恢复，术后第一天可进半流食。7、CO2气腹不良反应观察病人呼吸慢，PCO2升高等，应考虑高碳酸血症可能肩部酸痛、呕吐多是残存CO2刺激膈神经所致，对症治疗，一般24-48h即可自行消失。    8、鼓励病人半卧位，早期下床活动   七、腹腔镜胆囊切除术并发症及防治    (一)、胆总管残余结石  LC较为常见并发症，常发生以下情况：         ①采集病史不全面忽略过去黄疸史或胆源性胰脉炎或近期排石史。②B超检查不准确。③术中处理粗暴或处理程序欠妥，将结石挤入胆总管。术前术中若发现胆总管结石可疑征象者，应术前行CT、MRCF，或ERCPE或术中造影以明确诊断，明确诊断胆总管结石者，应行腹腔镜经胆囊管取石或胆总管切开取石术或EST。    (二)胆道损伤    胆道损伤是LC最常见并发症之一，其后果往往是灾难性的。胆道损伤类型，有横断、撕裂、穿通、钳闭及电热传导灼伤等类型。1、常见发生原因如下：    ①操作粗暴，分离钳分破或撕裂胆管。    ②分离胆囊三角，电钩误伤或热传导损伤胆管。    ③胆囊管短粗或缺如将较细的胆总管误作胆囊管切断。    ④胆道变异术中未辨清意外损伤，主要是胆囊管与胆管、肝管的关系异常及出现变异胆管引起的损伤。    ⑤过分牵拉胆囊颈引起胆管成角被部分夹闭。    ⑥胆囊剥离过深，伤及右肝前叶胆管，迷走胆管。    ⑦盲目操作，如出血时盲目钳夹止血，对重度粘连引起胆管移位，变形估计不足。    2、防治措施：    ①严格按照胆囊三角解剖原则，“三管一壶腹”解剖结构辨清无误，才能处理胆囊管。    ②不满足“三管一壶腹”解剖关系，对预防变异胆管损伤尤为重要。    ③动作轻巧，忌大块分离。    ④贴近胆管时慎用电切电凝，胆囊三角电凝电切时，小心“钩背” 电传导损伤胆管。    ⑤胆囊动脉及分支处理妥当，避免出血；万一出血，不要忙乱止血而损伤胆管，腹腔镜下止血有困难应及时中转开腹止血。    ⑥急性炎症，胆囊减压后可改善胆囊三角暴露，有利解剖。    ⑦避免牵拉胆囊过度，以免胆囊管，胆总管成一直线。    ⑧平行型胆囊管汇入胆总管者，避免电器分离，尽可能精细推扒钝性分离和锐性分离    ⑨遇到粘连严重，胆囊三角结构不清者，手术经验少应及时请经验丰富者上台，可能会避免胆道损伤和不必要的中转开腹。条件不具备者应及时开腹。    ⑩LC后应常规仔细检查胆囊三角及胆囊床是必不可少的步骤。胆道损伤术中及时发现及时处理是争取良好预后的最好机会。    发现胆管损伤，应根据损伤部位、类型、程度选择最佳处理方式尽可能使对病人的伤害除低到最低程度。    (三)术后胆漏    指因胆囊管残端处理欠妥、迷走胆管未夹闭、术中未发现胆管损伤或者术中已发现而处理不当所致术后漏胆现象。一般情况少许胆漏病人，只有通畅引流可自愈，部分病人需鼻胆管或胆道支架引流，不少病人需再次手术治疗。   1、胆漏常见原因    ①未及时发现的胆道损伤。    ②术中发现胆管损伤但处理欠妥。    ③分离粘连误将细小胆囊管当作纤维粘连带或血管电凝切断。    ④胆囊管夹闭不全、不紧或滑脱。    ⑤迷走胆管未夹闭。    ⑥胆总管残石，LC术后胆道蛔虫症，胆总管下端狭窄等引起胆道压力增高诱发胆漏。    3、胆漏防治措施    ①胆囊管剪断前，必须确认胆囊管无误。    ②胆囊管残端最好上双钛夹或双重结扎。    ③胆囊管粗应丝线结扎再上夹或双重结扎，必要时缝扎关闭。    ④入胆囊管状结构均应上夹。    ⑤胆囊三角解剖，遇到胆总管与胆囊间条索管状结构，不要轻易切断，最好上钛夹。    ⑥避免胆管损伤。    ⑦术中及时发现胆管损伤及时正确处理。    ⑧术后仔细检查，有疑问应放引流。    对胆囊管残端漏、迷走胆管漏，多可经通畅引流保守治愈，若较大胆管损伤引起的胆漏均需再手术治疗。    (四)血管损伤    血管损伤是LC术中常见并发症，其发生率国内外均缺乏全面准确的统计。主要原因在于大多数血管损伤后术中及时处理未发生严重后果，未予客观报告，但在临床实践中，每位外科医师都应有客观正确认识，血管损伤在临床并不少见，其引起的后果有时是十分严重的，如穿刺损伤腹主动脉、腔静脉，粗暴操作损伤门静脉等，若来不及止血、输血可造成病人死亡。1、血管损伤常见原因①穿刺位置选择不当     ②操作不当     ③解剖结构关系不清     ④血管处理不当    腹腔镜胆囊切除术中血管损伤部位多在胆囊动脉、右肝动脉、门静脉以及腹膜后大血管，其他血管如肠系膜血管，网膜血管等。    2、血管损伤预防  ①腹腔镜医师“上岗”前应严格培训。  ②加强LC术前对手术适应症及难度的评估。  ③充分了解手术器械性能，掌握正确使用方法。  ④重视腹腔镜下胆囊三角的应用解剖，充分认识解剖结构可能存在变异。  ⑤重视LC结束前对手术创面的认真检查。  3、血管损伤的处理  ①一旦发生大血管损伤，会导致大出血，迅速出现失血性休克危及病人生命，必须紧急剖腹止血和积极休克治疗。  ②胆囊动脉损伤，先以纱布或胆囊压迫止血，迅速找到出血处上钛夹止血，若血管回缩肝总管、胆总管后方腹腔镜下处理困难，应立即剖腹止血。  ③对网膜、肠系膜血管损伤，根据具体情况选择电凝、结扎或缝扎。  ④腹壁上动脉出血，位置深、暴露不佳，必要时延长切口直视下钳夹结扎或缝扎。  ⑤术后出血少量出血，多为创面出血，经止血、引流一般可自止，若出血量多，超过300ml/h，应及时再手术止血。  (五)内腔损伤  腹腔镜胆囊切除中内腔损伤，仅次于肝处胆管损伤和血管损伤。及时发现及时处理一般不会产生严重后果，不少病例由于术中未能发现，术后出现腹膜炎而又未正确认识，往往延误诊治，造成严重后果，内腔损伤多为空腔脏器损伤，少数为实质性脏器损伤，如肝、脾。一旦发现内脏损伤，应及时处理，若腔镜下处理有困难应立即中转开腹处理。    空腔脏器损伤以胃小肠为多见，其次为结肠，发生原因：    ①盲目穿刺或暴力穿刺。    ②术者或助手操作用力过大或方法不当，戳伤胃肠。    ③电传导损伤。    十二指肠损伤是一种严重空腔脏器损伤，术中及时发现及时开腹处理，一般预后较好。若术后出现腹腔炎才发现，剖腹手术修补成功率远低于LC术中及时发现及时处理，一旦十二指肠再漏，处理极为棘手，而且要付出昂贵的经济代价，甚至生命。    空、回肠、结肠损伤愈后比十二指肠损伤要好，及时发现及时修补一般不会产生肠漏，如术后出现腹膜炎剖腹才发现处理，发生肠漏的机会增大。    肝损伤主要发生在穿刺戳伤、器械戳伤以及分离胆囊床，层次过深等情况。发现后及时电凝止血，必要时喷涂创面封闭胶或生物蛋白胶，很少需开腹手术。    脾损伤较罕见，主要发生器械意外用力过度或脾周粘连气腹后引起腹压增高，脾撕裂，术中很容易忽视，术后因出血剖腹才得以发现，大多数脾修补即可，少数需切脾控制出血。    (六)其他并发症    如腹腔感染、切口感染、切口疝、残株胆囊以及某些传染病在LC中传播等。临床中也时有所见，同样要引起高度重视。严格按照外科治疗原则和传染病防治原则，早预防、早发现、早处理，是防治LC并发症有力措施。