祁媛媛

最近门诊接连遇到好多个患儿，都是5-6个月的宝宝，养的白白胖胖，宝妈说宝宝经常喉中有痰，有“呼噜呼噜”的声音，吃奶的时候更明显。他们去了好几家医院，吃了化痰药和头孢都没有用，于是来到复旦大学附属儿科医院。我认真检查后发现，这个让妈妈们担惊受怕的现象叫喉软化症，也叫喉软骨软化或者先天性喉鸣。 今天我们就带有相同困扰的宝爸宝妈来认识一下这个疾病。 1.什么是先天性喉软化症？ 由于婴儿新出生以后，由于他/她们的喉部的软骨发育得还不是特别好，导致吸气的时候出现喉的组织塌陷或阻塞，使喉腔变窄。 2.先天性喉软化症有哪些特临床表现？ 主要表现：吸气喘鸣或呼吸带“响”，可有吸气性胸骨凹陷。 可合并胃食管反流。 约5-10%为严重病例，可有呼吸困难、发作性青紫、呼吸暂停、喂养困难、体重增长缓慢。 3.先天性喉软化症有哪些特点？ 安静时喘鸣不明显，而激动时或哭闹时、吃奶时明显，俯卧位更明显、改变体_位后可消失，约有10%的孩子在睡眠时症状明显。多数在生后1周或1月内出现，症状可随生长和活动水平反反复复数月；症状常在4-8月时明显，1岁以后改善，至18-24月完全恢复。 4.喉软化是怎么形成的？ 喉部位于舌头后面、气管之上，包括声带和软骨（杓状软骨和会厌等），喉软骨可以控制声带的活动。声带在说话、哭或呼吸时张开，在喝水或进食时关闭，从而保护吞咽时食物或分泌物不进入气管。喉软化患者的杓状软骨或会厌松软塌陷，吸气时喉部组织向气管塌陷，引起气管阻塞，呼气时多可恢复。 5.喉软化症的分度 通过呼吸和喂养、体重情况分度: 轻度：吸气性喘鸣，可能伴有喂养时咳嗽。（仅仅有喘鸣） 中度：吸气性喘鸣，进食时咳嗽或者窒息、频繁胃食管反流、轻度发绀或呼吸暂停，体重增长正常。（有喂养问题，但是不影响生长） 重度：吸气性喘鸣，呼吸困难，三凹征明显，严重的呼吸暂停、发绀、缺氧，需要医学干预；喂养困难，体重不增。（影响生长发育） 1.如何诊断宝宝是先天性喉软化？ 发育正常的健康宝宝，根据典型的临床表现和体格检查可做出诊断，不必进行其他检查。 2.什么时候需要给宝宝做喉镜？ 有喂养困难、发育异常、呼吸困难加重、反复呼吸暂停或青紫者，需行喉镜检查。如此可明确喉软化情况，并排除其他原因如喉部结构异常、肿物、声门下狭窄、声带麻痹、气管软化等。 3.先天性喉软化还需要做哪些检查 24小时胃pH值检测：由于胃食管反流是最常见的合并症，对有严重症状的需要评估反流情况。 胸片：考虑有吸入性肺炎者 多导睡眠检测：明确有无阻塞性睡眠呼吸暂停 心脏超声检查：临床表现提示有潜在合并先天性心脏病的综合征等情况 气管镜检查：可能合并气管狭窄、气管软化等情况 其他检查：根据临床表现考虑合并其他基础问题者来具体选择 4.为什么我的孩子会有喉软化症？需要补钙吗？ 目前为止，先天性喉软化症的确切病因仍不明确 没有证据表明喉软化与缺钙有关 既往认为喉部结构异常和软骨发育不成熟导致喉软化症，然而对很多病例的检查发现并非如此 最新的研究发现喉部感觉运动的整合功能异常可能是该病发生的原因 5.宝宝需要吃药吗？如何治疗？ 症状轻微、无喂养困难、体重增长理想、发育正常者，无需治疗。 有胃食管反流的宝宝应注意喂养方式，少量多餐，喂奶后竖抱15-30分钟，或者可适当加稠奶粉减少呕吐，必要时可用抗反流药物。 严重喉软化患者需手术治疗，声门上成形术是常见的手术方法 1.先天性喉软化的宝宝如何护理 监测体重和生长发育，观察有无出现严重问题的表现（喂养困难、体重增长不佳、反复呼吸暂停、面色青紫） 注意喂养方式：喂奶时可以适当停顿，让宝宝休息，缓解呼吸不畅 在呼吸道感染时易出现症状加重，及时就医 2.何时需要去医院就诊？ 出现面色青紫或呼吸暂停 呼吸困难：持续的三凹征 喂养困难：喂奶时窒息，奶量减少或尿量减少 体重增长欠佳或体重减轻

儿童过敏性疾病在儿童期很常见，且发病率呈逐年上升趋势。世界过敏组织（WAO）参与的一项调查提示亚洲地区学龄前儿童食物过敏患病率为７％。我国城市婴幼儿过敏性疾病流行病学调查提示，40.9%的0～24月龄婴幼儿家长自报孩子曾出现或正表现有过敏性疾病症状，0～24月龄婴幼儿过敏性疾病总患病率为12.3％。过敏原检测是过敏性疾病的重要客观依据，有助于早期识别风险较高的婴儿过敏性疾病的发展、针对性避免过敏原、药物治疗和免疫治疗。一、哪些孩子需要进行过敏原检测？1.呼吸道过敏性疾病对于诊断过敏性鼻炎、哮喘的孩子，建议行过敏原检测，有助于避免接触过敏原，指导过敏原特异性免疫治疗。越来越多的研究证明过敏原特异性免疫治疗对过敏性鼻炎和哮喘的治疗相关，另外研究也证实了特异性免疫治疗可降低过敏性鼻炎患者发展为哮喘的短期（＜２年）风险。另外，对考虑与过敏相关的慢性咳嗽患儿，建议进行过敏原检测。在儿童慢性咳嗽的常见病因中，咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征等与过敏相关，当怀疑慢性咳嗽与过敏相关时，过敏原检测对诊断和治疗可能有帮助。2.儿童皮肤过敏性疾病研究发现，大约一半的湿疹患儿存在牛奶和鸡蛋过敏，但这些食物并不是引起湿疹的主要原因，将牛奶和鸡蛋从食物中剔除，湿疹并没有明显缓解，大部分儿童湿疹经过润肤保湿等皮肤护理后可以得到缓解和控制，因此，湿疹患儿不推荐常规过敏原检测。但顽固、持续的湿疹可能与食物或环境过敏原有关，常规治疗效果不佳的持续中度至重度湿疹患儿建议做过敏原检测。３岁前儿童的湿疹与食物过敏相关性大，３岁之后，大部分容易过敏的食物已经被耐受，而尘螨有可能是潜在过敏原。对存在明确的诱发因素、在接触过敏原后不久出现的急性荨麻疹，如果有合适的过敏原检测试剂，可以考虑血清sIgE检测，有可能明确特定的过敏原，对回避过敏原有指导意义。慢性荨麻疹的病因十分复杂，包括自身免疫因素、物理因素、冷球蛋白因素、慢性感染因素、荨麻疹血管炎等，只有极少部分与过敏有关，不推荐行过敏原检测。3.食物过敏对于出现食物过敏症状（急性荨麻疹、严重过敏反应、过敏性鼻结膜炎、哮喘、恶性呕吐、腹痛等）的孩子，需要进行过敏原检测以明确诊断。如果仅同胞或父母有食物过敏史，而没有食物过敏症状的宝宝，不建议常规筛查食物过敏原，但在引入食物过程中要加强过敏症状识别。当然，食物蛋白诱导的直肠结肠炎（如便血、腹痛、腹泻）等属于非IgE介导的食物过敏，不推荐对仅有直肠结肠炎症状的患儿进行过敏原检测。二、不同检测方法有哪些特点？如何选择？常用的过敏原检测包括皮肤点刺试验和血清特异性IgE检测，两种检测方法有相似的敏感性和特异性，具有相似的诊断价值。血清特异性IgE检测适用于任何年龄，不受皮肤疾病（如湿疹）或药物使用（如抗组胺药）的干扰，检测种类相对多。而皮肤点刺试验在门诊就诊期间就可以快速获得检测结果，不需要静脉穿刺，且成本较低，临床上倾向于年龄大于2岁的孩子选择，但没有绝对的年龄限制。三、过敏原检测结果怎么看？过敏原检测阳性时提示为致敏状态，并不等同于患过敏性疾病，还要根据临床表现综合考虑。要在临床表现的基础上解读检测结果。sIgE水平越高或皮肤点刺试验风团平均直径越大与临床过敏性疾病更相关，但与疾病严重程度无关。皮肤点刺试验有很高的阴性预测率，结果阴性时，可以很大程度上排除被测过敏原造成的Ⅰ型过敏。[1].中国儿童过敏原检测临床应用专家共识(2021版)[J].中华实用儿科临床杂志,2021,36(06):405-409.[2]周薇,等.中国儿童食物过敏循证指南[J].中华实用儿科临床杂志,2022,37(08):572-583.

哮喘的诱发因素很多，常见的包括尘螨、霉菌、蟑螂等，如何在家中尽量减少诱发因素，使哮喘孩子尽可能的减少发作呢？以下介绍一些常见诱发因素及避免的方法。1.烟草烟雾虽然过敏原检查没有烟草烟雾这一项，但毋庸置疑，烟草烟雾暴露对哮喘发作及治疗效果有很大的影响。如果孩子有哮喘，建议家长积极戒烟，并请其他家庭成员也戒烟。如果一定要吸烟，确保不用在家里、车里或孩子周围吸烟；建议在室外吸烟时，穿上一件特定的外套或“罩衫”，在进入家中时脱掉。2.屋尘螨许多人对尘螨过敏。尘螨是你看不见的小虫子，他们住在布和地毯上。在家中应注意以下指导原则，帮助减少孩子在家中可能遇到的尘螨数量。孩子的被子、枕头和床垫使用防螨罩，并用拉链拉紧。不在孩子的床上放毛绒玩具。每周用热水清洗一次床单被罩和枕头，更换床上用品。每周用湿布擦一次孩子床边的家具和物品。尽量不使用地毯，特别是不在孩子的睡觉区和游戏区放置。孩子不在房间时，每周用吸尘器清理地毯。3.室内外花粉和霉菌每周用肥皂和水擦洗一次浴室、厨房和地下室。当哮喘患儿在家时，避免使用漂白剂。做饭和淋浴时使用排气扇。将湿毛巾和拖把挂在通风良好的地方，保持干燥。确保浴帘、冰箱门、浴缸和窗户角落没有霉菌或霉菌生长。尽可能关闭窗户，使用空调。建议使用除湿机。不要使用加湿器。避免室内放置土植。如果有室内土植，要经常换土。及时清理垃圾，勿大量贮存蔬菜和水果；定期清理冰箱、垃圾桶、下水道、空调滤网；家中有漏水的地方要及时修理。不在室内游泳池、蒸汽浴室、温室花房长时间逗留。监测花粉数量，当污染或花粉含量高时，避免在室外活动。3.宠物不要让宠物进入孩子的房间。如果无法避免去有宠物的亲戚朋友家，请服用过敏和/或缓解药物。每周清洗宠物。选择没有毛皮或羽毛的宠物。4.蟑螂保持厨房台面和地板上没有食物残渣，并将食物和垃圾放在密闭容器中。避免房间堆物过多。不要使用杀虫剂喷雾器。每周对地毯区域进行一次真空吸尘。5.强烈的气味和喷雾避免熏香和有香味的蜡烛。避免强烈气味，如香水、发胶、油漆和清洁产品。哮喘发作的诱因有很多，家庭环境中的诱发因素是其中的重要部分，保持家庭环境的“低敏”，可以使孩子哮喘得到更好的控制，减少哮喘发作和药物使用。

    气喘是指一种呼吸困难和不适的主观感受。在运动超出正常耐受力时出现的气喘是生理性的，但如果在运动很少或没有用力时出现的气喘往往是病理性的。气喘是儿童肺部疾病的主要特征之一，引起的原因有很多，哮喘、鼻炎、肺炎、间质性肺病等均可能引起气喘。而有些情况下，没有明确的肺部疾病、肺功能正常也可能会出现气喘，这种情况称为症状性呼吸困难。那么，如何判断是什么原因引起的气喘呢？    哮喘是最常见的儿童期慢性呼吸系统疾病，哮喘的症状可能突然出现，也可能是缓慢发展的。哮喘的常见症状包括咳嗽、喘息（高调哮鸣音）、呼吸困难、胸闷、运动受限等，哮喘的发展特点是往往在夜间或清晨加重、剧烈运动时加重，可以自行缓解或经过治疗后缓解。而肺功能检查存在可逆性气流受限的改变。   肺炎、间质性肺病等也会引起呼吸困难。肺炎是一个急性疾病，孩子往往有发热、咳嗽、呼吸增快、胸片检查异常等表现，比较容易诊断。间质性肺病是慢性过程，起病较早，呼吸困难在劳累、用力时更明显，胸片或胸部CT会有相应的改变。还有一些少见的情况，孩子没有器质性肺部疾病，但也表现出气喘。这类问题包括叹息样呼吸（sighingdyspnea）、过度换气综合征、声带功能障碍等。    叹息样呼吸的特点是呼吸频率正常，无明显的呼吸增快，但会有单发或少发重复的深呼吸，还有一个重要的特点是夜间睡眠正常、不会发生。这种叹气发作的频率不一，有些孩子可出现频繁叹气和打哈欠。尽管客观上没有呼吸困难，但孩子常主诉有透不过气和胸闷。情绪压力或焦虑会诱发。    过度换气综合征常见于青春期女孩。表现为呼吸运动加深、呼吸频率加快。发作周期可数分钟至数小时不等，长时间或剧烈的过度换气发作时，会有口唇麻木、手足痉挛、头痛、头晕、胸痛，有时会发生晕厥。血气分析检查PCO2低于正常水平、pH升高和氧饱和度正常。发作期间的肺功能检查有助于排除哮喘发作。    声带功能障碍在学龄前不常见，大多数见于青春期，在运动员学生中更常见。表现为吸气障碍性间歇性呼吸困难；症状急性发作、持续时间很短，通常只有几分钟；吸气时喘鸣；在大多数情况下自觉咽喉异常；可能会有喉部发紧，失音和焦虑。通常对支气管扩张剂治疗的反应不佳。发作时声门关闭>50%是诊断标准。总的来说，气喘不一定是哮喘，但发生气喘时应根据症状、诱发特点和相关的检查来明确具体的原因，从而有针对性地治疗。

鼻出血是小儿常见的问题。有报道显示，30%的5岁以下儿童、56%的6至10岁儿童，以及64%的11至15岁儿童至少有一次鼻出血；一些学龄前儿童甚至一周有几次鼻出血。这很常见，通常很轻微且有自限性，但有时候可能会有潜在危险。反复鼻出血也常常使父母很担心。需要注意的是，鼻出血在小于2岁的孩子中很少见，在这一年龄段鼻出血需引起重视，就医检查。一、什么导致流鼻血？流鼻血的原因很多，大多数都不严重。从最常见的开始，包括：1.感冒和过敏：感冒或过敏会导致鼻腔内部肿胀和炎症，并可能导致自发性出血。2.创伤：孩子可能会因为挖鼻子、往鼻子里放东西或用力擤鼻涕而流鼻血。如果被物体击中鼻子，或者摔倒撞到鼻子，也会发生鼻出血。3.空气干燥或有刺激性烟雾：如果生活在干燥的气候和环境中，鼻腔粘膜可能会变干，使得更容易出血。经常暴露在有毒烟雾中，也可能会流鼻血。4.解剖问题：鼻子内部的任何异常结构都可能导致结痂和出血。5.肿块和肿瘤：任何生长在鼻子中的异常组织都可能导致出血。常见的是息肉，还有一些很少见的肿瘤，应及时治疗。6.凝血异常：任何干扰凝血的问题都可能导致鼻出血。如抗凝药物、非甾体抗炎药阿司匹林、布洛芬等，也能改变凝血状态，导致出血。血液疾病，如血友病、白血病等，也可以引发和加重鼻出血。二、如何治疗儿童鼻出血？孩子鼻出血时，应该：1.保持冷静，千万不要惊慌，这样只会吓到你的孩子。流鼻血可能看起来很可怕，但很少严重。2.让孩子保持坐姿或站立姿势，头稍微向前倾。不要让他们躺下或向后仰着头。3.用拇指和手指捏住孩子鼻子的下半部分（柔软的部分），并牢牢握住至少10分钟，教孩子通过嘴呼吸；如果孩子足够大，他们可以自己做。在这段时间不要松开鼻子检查是否还在流血！停止加压可能会干扰血栓的形成，使出血继续。不要将纸巾、纱布或任何其他材料塞进孩子的鼻子里以止血。4.10分钟后释放压力并等待，让孩子安静。如果出血没有停止，再次保持压力。如果再加压10分钟后，出血仍未停止，需立即去医院就诊。三、如果出现以下情况，也需要就医。1.您认为您的孩子可能失血过多或继续大量失血。（但请记住，从鼻子流出的血液看起来总是很多。）2.出血只来自孩子的口腔，或者他咳嗽或呕吐血液或看起来像咖啡渣的棕色物质。3.孩子异常苍白或出汗，或反应迟钝，需立即急诊就诊。4.他经常流鼻血，而且鼻子长期不通，这可能意味着他在鼻子或鼻腔内壁表面有一条容易破裂的小血管或鼻腔内有东西生长。四、如何预防鼻出血？如果生活在非常干燥的气候中或开暖气、热空调，生理盐水滴鼻或使用空气加湿器可能会有一定作用。同时告诉孩子不要挖鼻子。如果仍有反复鼻出血，可能需要去耳鼻喉科就诊或进行相关的检查来排除是否存在凝血障碍。