邱维诚

胸腔镜肺微创手术的发展与技巧 上海交通大学医学院附属瑞金医院胸外科邱维诚 上海交通大学附属瑞金医院胸外科 邱维诚胸腔镜下肺微创手术，在我国始于上世纪90年代。经历了萌芽期（1992-1994年），成长期（1995-1999年），稳定期（2000-2005年），到成熟期（2006年-现在）。由开始时只能做些肺活检、肺大泡切除、肺楔形切除、血气胸治疗和交感神经切断等简单手术，经广大胸外科专家二十余年的努力，到目前的肺叶切除、肺段叶切除、肺叶袖式和双袖式切除及系统淋巴结清扫等复杂的肺癌根治性手术。微创手术的方式也是八仙过海，各显神通。有北大人民医院王俊教授创始的王氏手法，有华西刘伦旭教授倡导的单向式胸腔镜下肺叶切除等。随着微创技术的发展，微创手术的器械为适应手术的需要而不断创新和改进。手术切口有四孔、三孔、二孔和单孔法等不同。胸腔镜的使用由最早在小切口中仅起到手电筒式照明的作用，过渡到望远镜式观察肺手术野，到目前在电视屏幕上起到放大镜作用，观察肺的结构和具体的操作。开始有人怀疑微创手术清扫淋巴结不彻底，随着操作技术的成熟，胸腔镜下清扫淋巴结，因为它有放大作用，比常规手术看得更清楚，所以能清扫得更彻底。由于腔镜下缝合技术的掌握，近十年来各大医院相继开展了肺袖式切除后支气管和血管的重建吻合，更好地体现了最大限度切除病灶和最大限度保留肺功能的肺手术原则。全国也涌现了一批大师级的专家，通过举办各种学术交流会、学习班、培训班，使肺微创手术在全国各地普遍开展，操作技术日趋完善、成熟。肺微创手术的关键是安全，孔的多少仅是途径，不必苛求。安全、确切和彻底切除肿瘤才是目的。由于肺的血管直接与心脏相连，肺叶切除主要是肺血管的处理，肺动脉即使有针孔大小的损伤，处理不好也会引起大出血，因此防止出血是手术成功的关键。微创肺叶切除的指征，随着个人技术的成熟，肿瘤大小是相对的，但肺血管与转移淋巴结的关系是能否作微创的主要依据，如果转移淋巴结与血管浸润较紧密，分离有困难，那么需要术中扩大切口，胸腔镜辅助下分离血管较安全。通常淋巴结仅浸润血管鞘，因此鞘内分离血管较安全。胸腔镜肺叶切除在操作时一般采取先易后难的顺序。在切开肺韧带和肺门前后纵膈胸膜后，先游离肺静脉，左手持吸引器，右手拿电钩，电钩勾起血管鞘及结缔组织，吸引器推开血管，扩大间隙，使电钩与血管间有一定距离后，再电灼切开。电灼的数值一般在40左右，过大会击伤击穿组织。通常沿血管纵轴切开至一定长度。电钩背插进血管鞘，翻转方向，用尖端挑起血管鞘，吸引器挡在电钩与血管间，保护血管，扩大间隙后切开鞘膜，游离血管两侧后，吸引器推移血管显露后方结缔组织，或用卵圆钳提起血管显露其后壁，或用电钩直角部位推开血管，勾起血管背面结缔组织切断。每次切开，勾起的组织少些，看清了再切，当血管的两侧及背面结缔组织切开后，再用直角钳穿过就容易了。在处理肺动脉时，切割缝合器穿过血管背面时动作要轻柔，闭合后不要侧翻和摆动，以免损伤，这些技巧在实践中逐渐提高，熟能生巧。病灶的定性与定位。由于体检中普遍采用胸部CT扫描和肿瘤指标的检测，因此小于5毫米的GGO也能被发现，是随访还是手术，根据肿瘤的大小、形态、密度等综合考虑。如怀疑恶性可能，进一步检查病灶的三维CT重建，大于8毫米的结节可作PET-CT，位于肺浅表的结节可作经皮肺穿刺，较深部位结节经支气管穿刺活检，如有纵膈或隆突下淋巴结肿大，可作EBUS-TBNA检查，肺外周的结节，在微创手术中可先作病灶肺楔形切除后送冰冻切片检查。尽量在作肺叶切除前获取明确的病理学诊断，以免造成不必要的损失和麻烦。如GGO需随访的，一般2-4个月左右一次，在随访中发现结节直径增加25%，则体积已增大1倍，恶性肿瘤的倍增时间一般在三个月左右，二年没有变化的，恶性可能性较小，但也有五年后迅速增大的恶性病灶。随访中如结节实体成份增多，密度增加，则恶性可能性大，此时应考虑手术治疗。有些术前不易获取病理诊断的，如结节较小位置又较深，或靠近肺血管、心脏大血管、或有肩胛骨阻挡无法穿刺等，术前应特别告知，家属理解并积极要求手术时，签字后才可作肺叶切除。在肺微创手术时，首先要探查病灶，找到病灶确切位置后，才能作相应的肺叶切除。病灶位置的确定，有术前CT定位下穿刺留针或局部注射美兰，或采用时钟定位法，或术中作超声定位。位于肺浅表有胸膜凹陷症的结节或实体成分较多质地较硬的结节，经肉眼或手指触摸或器械触滑动作定位。但有的GGO由于实体成分少而质地与正常肺组织相近的原位癌，或病灶小又位置深，使定位很困难，只能根据时钟定位法作楔形肺切除或肺叶切除。手术切除的范围。根据肺癌的分期，肿瘤的部位和患者的年龄，全身情况，肺功能等综合考虑后作出。一般位于肺表面的，T1N0M0的肿瘤或高龄、全身情况和肺功能欠佳的，可考虑肺楔形切除或肺段切除，GGO实体成份≤50%的肿瘤，可作肺段切除。肺叶切除目前仍是肺癌手术的标准术式。少数位于支气管开口的中央型肺癌，需作胸腔镜下肺袖式或双袖式切除，支气管或肺血管重建，用二根4*0 prolene线连续缝合后抽紧打结，而不同于直视下间断缝合。手术顺序。微创肺叶切除没有固定的顺序，先易后难，个体化治疗。肺静脉位于肺门的前方或下方，位置浅表，容易解剖，因此最先处理。先处理静脉，防止操作引发的血行转移可能。如果肺裂完全，肺动脉容易解剖，则先处理肺动脉再处理支气管。如果肺裂不完全，切断肺静脉后，右肺上叶接着处理尖前段动脉，左肺上叶接着处理尖段和前段动脉，因这些动脉不在叶间裂，位于肺门的上方，位置表浅，易解剖。左右上叶在处理完这些血管后，就可以解剖上叶支气管，摘除支气管旁淋巴结，将支气管充分游离后，Endo-GIA 60*4.8mm距上叶支气管口12.5px处闭合，在通气试验核对无误后切断，再处理余下的肺动脉和叶间裂。在右肺中叶和左右肺下叶，在处理肺静脉后，接着处理支气管，再处理肺动脉，最后处理叶间裂。单向式肺叶切除采用的就是先易后难的处理模式。如果肺动脉与支气管间有较难分离的淋巴结时，即使分裂完全的肺动脉易显露，也可先在支气管与淋巴结间解剖分离，切断支气管，再摘除淋巴结，最后处理肺动脉，这样较安全。如果先处理肺间裂，再处理肺动脉的，则在叶间肺静脉分枝间，肺动脉平面的上方分出间隙，再将其叶间裂切开。总之，先易后难使肺微创手术既安全又易行。意外情况的处理及预防。微创肺叶切除的常见併发症，也是最危险的併发症是术中出血，主要是肺动脉出血，一旦遇到出血，先用卵园钳等器械压迫止血或用卵圆钳夹住出血部位，然后扩大切口，牵开器牵开后，直视下止血。先解剖出血部位血管的近远端，或阻断肺动脉主干，无损伤钳夹住近远端后移开卵圆钳，找到出血点后缝合止血，或用钛夹钳闭出血点，或结扎出血血管的根部和远端。血管残端针孔少量渗血，用毛纱压迫几分钟后会自行停止。切割后的血管残端不可牵拉钳夹，否则会引起缝合钉变形而致残端出血。淋巴结清扫，一般用超声刀和电钩结合进行，小的支气管动脉闭合切断后摘除淋巴结，使术后渗血减少。术中血管的残端和支气管的残端长度均控制在5毫米左右，太长会形成血栓，血栓脱落会造成栓塞而产生严重併发症，太短，出血时止血困难。支气管残端过长会造成分泌物在残端中积聚，引起感染和咳嗽。分裂不全的肺裂切开后，切缘用3*0 prolene线连接缝合，防止切缘出血和漏气，形成小的支气管胸膜漏。较粗的支气管动脉应钛夹钳夹或结扎后切断。因支气管动脉直接来自于主动脉，压力较高，一旦出血，不会自行停止。关闭胸壁切口时，胸腔镜应仔细查看有无切口出血，彻底止血后才能关闭切口，如放置一根胸引管，在胸引管顶端有二个孔，放在胸腔顶部，在胸壁切口距胸引管出口100px处再有二个孔，这样排气排液效果好，不会造成胸腔积液和肺不张。本文让一般读者能了解肺微创手术的一些细节，以使对此有个正确的认识和了解。也给年轻的同行一些技术上的指导，使他们更快成长，少走弯路。也希望专家给予指教，共同提高。

如何提高肺癌微创手术的疗效上海交通大学医学院附属瑞金医院胸外科上海交通大学医学院附属瑞金医院胸外科邱维诚邱维诚由于大众对健康的重视，每年体检中，胸部CT发现肺内小结节病变的人很多，经过筛查，有一部分肺癌患者，需要手术治疗。肺癌微创手术目前已在全国各大医院普通开展，创造了各种术式和学派。如何提高手术疗效，是我们每个胸外科医师必须思考的问题，也是患者最关心的问题。疗效有近期和远期之分，近期疗效是如何减少手术并发症，使患者早日康复；远期疗效是如何提高患者的生存期和生活质量。一、减少手术并发症：肺癌微创手术的并发症主要有出血、肺部感染、支气管胸膜瘘等。1、出血：分术中出血和术后出血。由于肺血管直接与心脏相连，因此，即使有针孔大小的出血点，也会引起较多的出血。为了防止术中出血，微创肺手术需要术者熟练的操作技术，细心谨慎的工作作风、临危不乱的处理能力。微创肺叶切除，难在肺血管的解剖，尤其在叶间裂不全和淋巴结与血管粘连时更难，为了防止术中出血，在分离血管时，一手持吸引器，另一手拿电钩，电钩插入血管鞘内，挑起血管鞘，吸引器钝性分离并保护血管，再用电凝切开血管鞘，电凝一般控制在30至40左右，过大时电火花会击伤血管壁引起出血。如用超声刀分离血管，有超声能量的一侧须远离血管壁，有塑料片的一侧插入血管鞘与血管间，选择切割血管鞘不会灼伤血管引起出血。其次，血管游离要彻底，血管二侧及背侧的结缔组织尽量剖开，游离血管的长度在37.5px至50px左右，过短穿越会困难，过长会损伤血管分支引起出血，如有淋巴结，尽可能摘除，使穿越血管更容易。在切割血管时，切割缝合器穿过血管要轻柔，注意方向和角度，遇有阻力时勿强行通过，或再次游离血管后进行。穿过后要看清器械的走向及头端位置后再闭合切割。血管的残端一般在5mm左右，太长会形成血栓，太短时残端如出血不易止血。如有血管损伤出血，首先不要慌张，以最快的速度用吸引器头压住出血处，压迫止血，再设法阻断血管的近远端，在出血控制后，可用4-0 Prolene线缝合出血点二侧止血。术后出血，一般有支气管动脉出血、肋间动脉出血、肺切缘出血和胸壁切口出血等，支气管动脉和肋间动脉来自主动脉分支，压力较高，术中虽经电凝或超刀已使血管残端闭合凝固，但术后如血压升高或波动，使血凝块脱落，造成术后出血。预防术后出血，术中对较粗的支气管动脉用钛夹钳闭后再切断，纵隔及隆突下淋巴结清扫时用超声刀凝固后再切断血管，并用喷凝止血。切割缝合器切割血管及肺组织时应先闭合15秒钟，压紧组织并使仓钉成形后再切割和退出，可防止残端和切缘出血，血管残端出血可用纱布压迫数分钟或用钛夹钳闭出血处，严重时可缝合止血，肺切缘出血可用3-0 Prolene线缝合止血。术中或术毕应检查所有创面及血管、支气管残端，胸壁切口、淋巴结清扫处及胸顶有无粘连索带断裂出血等。2、肺部感染的预防和治疗：术前：吸烟者应禁烟二周左右，痰多者应给予化痰药物及雾化吸入，以利排痰，并做痰培养和药敏试验，供术后选用抗生素参考，有感染病灶者应控制后再手术。术中：预防性应用抗菌素防止感染，麻醉医师术中吸痰，术毕张肺前应吸尽痰液，以利余肺膨胀。术者应注意无菌操作。术后：选用敏感抗菌素，一般用2至3天，加强术后护理、协助咳痰，雾化吸入，化痰药物等排痰措施，咳痰困难时气管内注入生理盐水3至5ml/次，强迫咳痰，如有肺不张时，应作纤支镜吸痰。3、支气管胸膜瘘：分支气管残端漏气和肺切缘或剖离面支气管肺泡漏气。支气管残端瘘可能因缝合钉脱开，或由于清扫淋巴结时将支气管动脉切断太多造成供血障碍，残端不愈合而形成瘘。因此在清扫淋巴结时注意保留支气管的血供。术毕彻底张肺，检查有无漏气，如支气管残端钉合不满意，用可吸收线加强缝合。如果肺切缘或剖离面漏气，可用3-0 Prolene线连续缝合，减少肺泡漏气。二、提高肺癌微创手术的远期疗效为了提高肺癌患者的生存期和生活质量，我们应严格执行相关肺癌诊疗规范。1、术前完善各种检查，以便明确诊断。临床医学、首要诊断。在决定作肺癌微创手术前，胸外科医师应从病史、实验室检查、肿瘤标志物检测、痰找脱落细胞，影像学检查如胸部CT、PET-CT及它们的动态变化，内镜检查如纤支镜直视下活检、刷检、灌洗细胞学检查，经支气管针吸活检术（TBNA），超声支气管镜引导的经支气管针吸活检术（EBUS-TBNA），CT引导下经皮肺穿刺活检，胸腔镜下病灶局切后做冰冻切片检查等。在确定肺部结节恶性不能排除时，才可做肺叶切除，千万不能草率从事，以免造成不必要的损害和麻烦。2、规范化手术。遵循最大限度切除病变和最大限度保留健康的肺组织。电视辅助胸腔镜外科（VATS）是十分成熟的肺微创手术技术，手术包含二部分：病肺切除和淋巴结清扫，由此演化出完全性切除、不完全性切除和不确定切除，我们应力争完全行切除，以期提高手术远期疗效。（1）病肺切除：根据肺部结节大小、形态结构、病理类型和患者身体状况等，肺微创手术可分解剖性肺叶切除和亚肺叶切除。解剖性肺叶切除仍是肺癌根治术的金标准。手术顺序应先处理肺静脉，后处理肺动脉和支气管，最后处理叶间裂。但由于个体差异和不同术式，以方便和安全需要，顺序可以不同。术中防止挤压、牵拉、钳夹肿瘤组织，取出时应将病肺放入标本袋中，避免污染切口和种植。亚肺叶切除包含解剖性肺段切除和肺楔形切除，目前适应症可考虑为：高龄，肺功能差或身体状况不允许做肺叶切除，病灶位于肺实质外1/3的周围型肺结节，病灶直径≤50px，CT提示磨玻璃病灶中实性成分小于50%的腺癌。亚肺叶切除的范围，要求切缘距离病变边缘≥50px，或切缘与肿瘤边缘的距离≥病变直径。术中应作支气管切端，肺切缘等冰冻病理检查，如有阳性者，应作相应处理。（2）淋巴结清扫：完全性切除（R0手术），除完整切除原发病灶所在的肺叶外，应常规进行系统性肺内和纵隔淋巴结清扫。指南规定最少对3个纵隔引流区（N2站）的淋巴结进行清扫或采样，并尽量保证淋巴结整块切除，右肺的清扫范围为2R，3A，3P，4R，7-9组淋巴结及周围软组织，左肺淋巴结清扫范围为4L，5-9组淋巴结及周围软组织。淋巴结的清扫，除范围外，淋巴结的数量一般要求在10个以上。摘除淋巴结，要求无抓持暴露，完整、彻底地切除。具体操作时，用吸引器及电钩或超刀，暴露淋巴结所在部位，吸引器吸除手术野积血，保持手术野清晰，并借助吸力，推、拨、挑淋巴结的边缘，超刀分离、切割淋巴结边缘及血管，并使超刀有超声能量的一侧远离支气管膜部、隆突、血管、食管等重要结构，以免灼伤这些组织造成伤害。完整和彻底清扫淋巴结，对防止肺癌的转移至关重要。3、综合性治疗提高远期疗效指南要求对肺癌采取多学科综合治疗与个体化治疗相结合的原则，根据患者肿瘤病理学分类、分期和分子分型及患者机体状况，合理应用手术、化疗、放疗和分子靶向治疗等手段，以期延长患者生存期，控制肿瘤进展和改善生活质量。手术适应症：（1）I期、II期和部分IIIa期纵隔淋巴结＜75px或未融合者，非小细胞肺癌和I期小细胞肺癌。（2）部分IV期非小细胞肺癌有单发对侧肺转移，单发脑或单发肾上腺转移者。（3）临床高度怀疑肺癌的肺内结节，经各种检查无法定性者，可手术探查。手术后，Ia、Ib期肺癌一般不需化疗，但Ib期有高危因素者，应给予术后化疗。包括：癌肿累及胸膜、脉管内有癌栓、分化差、神经内分泌癌、肺楔形切除、淋巴结清扫不充分、癌肿直径＞100px等。完全切除的Ia期和Ib期（高危因素除外）不推荐术后辅助化疗、放疗和靶向治疗。其余各期肺癌、根据指南采用综合性治疗，提高疗效，延长生存期和改善生活质量。治疗期间，应定期随访。肿瘤标志物的随访：1至3年内，3个月检测一次，3至5年内每半年一次，5年后每年一次。如有升高（＞25%）应一个月复测一次。术后随访，二年内3至6个月一次，2至5年内半年一次，5年后一年一次。随访内容包括胸部CT、头颅MR、骨扫描、肝、肾上腺、锁骨上淋巴结等B超，如有异常，请有关专科医师作相应治疗。

贲门癌，由于它特殊位置，位于食管和胃交界处，交界线以上是食管粘膜鳞状上皮，交界线以下粘膜是贲门腺上皮，它是胃癌的一种。临床上常以胃镜及病理检查加以确定，如病理检查为鳞状细胞癌，则为食管癌；如为腺癌，则为贲门癌。也有文献将交界线上下5厘米范围内侵犯食管的癌均称为食管下段癌。上海交通大学医学院附属瑞金医院胸外科邱维诚贲门癌的特点：一.贲门癌常发生于贲门腺上皮，贲门也是食管第三个生理性狭窄处，因此一旦发生癌变，易产生梗塞等不适症状，又由于它位于食管、胃交界处，因此向上可以浸润食管下段，向下可以浸润胃小弯。向下浸润者，梗阻症状出现较晚。二.贲门周围组织结构复杂，贲门癌一旦突破浆膜层，可浸润膈肌裂孔、膈肌脚、肝左叶、胰尾、腹主动脉和腹膜后。三.贲门粘膜下和浆膜下层有丰富的淋巴网与食管和胃的淋巴网交通，因此一旦淋巴系统受侵犯，向三个方向转移：⑴向上沿食管上行至纵膈。⑵向右，沿胃小弯至胃左血管、腹腔动脉旁。⑶左干向胃后壁至胃大弯、腹膜后、胰尾等处。如腹腔动脉旁，腹主动脉旁、肝门区、纵膈及锁骨上出现转移的淋巴结，属远处转移。⑷贲门癌经门静脉可血行转移至肝。贲门癌的手术指征：①经胃镜及病理学检查证实贲门癌的诊断；②经CT、B超等证实无远处转移和肝转移、盆腔转移和腹水等；③无重要生命器官合倂症产生的手术反指征。由于贲门癌位于食管、胃交界处，因此普外科和胸外科医师均可涉足该肿瘤的手术治疗。但由于分科的不同，选择的切口也不同，各有优点和不足。作者略加比较，错误之处请同行及专家指正。一.上腹正中切口：是普外科医师选择的切口，对某些特殊患者，胸外科医师也会选择这类切口。该切口的优点是：进腹快，腹壁损伤小。不切开膈肌，对患者的呼吸影响小，清扫腹腔淋巴结较方便，在近端胃大部切除患者需要作幽门成形者，操作较方便。该切口不足之处在于：因为肿瘤位于食管、胃交界处，该切口暴露胃底、膈肌裂孔和食管下段较困难。胃癌切除的要求，一般切缘距肿瘤边在5厘米左右，即贲门部肿瘤，要求切除5厘米左右的食管，虽然切断迷走神经后食管下段一部分可拖入腹腔，但要切除足够长的食管较困难。其次，在作消化道重建时，无论作残胃-食管吻合还是空肠代胃作空肠-食管吻合，以及要在吻合口作间断加强缝合时，因位置较深和膈肌裂孔的阻挡而造成一些困难。如果癌肿浸润食管下段或食管下段旁有转移淋巴结，常因切除食管下段不够或清扫食管下段转移淋巴结有困难，不能达到根治目的，造成短期内吻合口肿瘤复发而需第二次手术，我们有时碰到的残胃癌，其实是肿瘤复发引起的。二．低位胸部后外切口：大部分胸外科医师选择左第八肋间后外切口进胸，切开部分膈肌后进入腹部，游离胃。该切口的优点是：进胸和进腹较快捷，显露贲门部和食管下段较容易，可以切除足够长的食管以保证切断无肿瘤残余，做残胃或空肠-食管吻合较方便，直视下作吻合口加强缝合也容易，清扫食管下段旁和胃左血管旁、腹腔动脉旁淋巴结也较方便。不足之处：⑴如有肝动脉旁和肝门处有淋巴结转移或幽门上下有淋巴结转移，清扫时有一些难度。⑵如作近端胃大部切除需要作幽门成形者，难度较大。在近端胃大部切除者，因迷走神经切除后，幽门括约肌松弛困难致食物通过幽门管障碍，胃排空延迟而造成残胃内食物滞留，使患者倍感不适和消化吸收障碍，易发生胃窦炎或吻合口糜烂。在作空肠代胃者，在游离空肠和空肠与空肠吻合时，没有腹部切口和胸腹联合切口方便。三.胸腹联合切口：部分胸外科医师选择左胸抬高45°卧位，左胸第六或第七肋间胸腹联合切口。切口的1/3位腹部，从肋缘斜向上腹部腹白线的中点，2/3沿肋间切开至腋中线，切断肋弓，切开膈肌至食管裂孔，暴露食管、胃交界处于手术野中央，向上可暴露至食管下段与中段交界处，向下可暴露幽门及十二指肠球部。优点是由于暴露充分，贲门癌切除率较其他切口高，淋巴结清扫范围从幽门上下、肝动脉、肝门、胃左动脉、腹腔动脉至贲门左右和食管下段。由于食管下段可切除较长及淋巴结清扫的广泛和彻底，易达到根治的目的，有利于患者长期生存，如作近端胃大部切除的患者，可通过作幽门成形术扩大幽门管，以利胃内食物排空。在空肠代胃术，游离空肠和作空肠-食管吻合及空肠-空肠吻合均较方便。该切口的不足之处：需要切断肋弓及切开膈肌，创伤较大，手术时间较长。个别患者术后会切口感染和发生肋软骨炎。三种切口各有优点和不足，医师可根据患者的病变范围选择不同的切口，对于病变局限于贲门未侵犯食管的或高龄或呼吸功能不全的患者，可选择腹部切口，对已侵犯食管下段的，可选择胸部切口或胸腹联合切口。

肺癌的外科手术，在二十世纪九十年代前，均采用开胸肺切除术。上海交通大学医学院附属瑞金医院胸外科邱维诚近二十年来，电视胸腔镜手术治疗肺癌（Video-assisted thoracoscopic surgery VATS）在全国迅速推广，VATS手术较传统开胸手术，有两方面的优势。一、胸壁切口：VATS手术较开胸手术切断的肌肉少，不必切除肋骨，损伤小、出血少、疼痛减轻、美观等；二.肺切除和淋巴结清扫：VATS因有放大六倍的功能，因此解剖更准确精细，清扫淋巴结更完全，手术出血少、恢复快、住院天数减少。因此，VATS手术治疗肺癌的优越性被大家认同，微创的概念已植根于人们的认知中。根据2015年肺癌诊疗指南，解剖性肺切除是早期肺癌的主要治疗手段，肺癌手术的原则是最大限度切除肿瘤和最大限度保留健康肺组织。对早期Ⅰ、Ⅱ肺癌，应力争作完全性切除，即：（1）所有切缘，包括支气管、动脉、静脉、支气管周围和肿瘤附近的组织为阴性。（2）淋巴结清扫，包括6组淋巴结，3组肺内，3组来自包括隆突和纵隔，且无结外侵犯。（3）最上纵隔淋巴结必须切除且镜下阴性。根据病灶大小，淋巴结是否转移，分期的早晚和年龄等全身情况的不同，选择解剖性肺切除包括：（1）一侧全肺切除。（2）支气管和血管袖式切除并重建。（3）肺叶切除。（4）肺段切除。目前，前二类术式占肺癌手术总量不足10%，而解剖性肺叶切除是早期肺癌手术的标准术式，占手术总量的70%左右。另外一部分病人，因高龄、肺功能欠佳或行肺叶切除有高风险的患者，周围型腺癌，直径≤50px,磨玻璃结节中实性成份≤50%者，可行解剖性肺段切除或楔形切除，要求切除的肺组织切缘距离病变边缘≥50px，或≥病变直径，术中快速病理切缘为阴性，并对肺门和纵隔淋巴结进行系统采样。随着医学科技的飞速发展，各种治疗肺癌新技术的出现，VATS技术也面临其他学科的挑战，促使它不断的发展，更微创化。一是切口的改变，由多孔到单操作孔和单孔，使切口疼痛更轻微。切口的减少固然重要，但更重要的是对肺切除的改进，既要做到符合两个最大限度的原则，符合操作规范，又要减少肺切除的创伤，提高患者术后肺功能的恢复和生活质量。由于体检中普遍采用胸部CT检查，因此发现肺部磨玻璃结节直径大部分在50px以下，早发现、早治疗，使更多的患者有机会采用微创技术得到治疗。在这些磨玻璃结节中，经过随访，一部分确定为早期肺癌，但也有一部分可能是炎性假瘤、结核、感染后纤维组织增生及良性肿瘤等，对于一些术前明确为浸润性腺癌和术中快速病理为浸润性腺癌需作肺叶切除外，而对那些良性肿瘤和肺泡上皮不典型增生的病例和指南中符合作肺段切除或楔形切除的患者，笔者认为作解剖性肺段切除是较好的选择，因为它较肺叶切除损失的肺组织少，有利于术后呼吸功能的恢复和康复。在肺癌患者中，很大一部分是高龄患者，术前呼吸功能已减退，如果适合作肺段切除，术后恢复会顺利些。在临床实践中，我们对那些符合作肺楔形切除条件的患者作了楔形切除，快速病理为良性病变或肺泡上皮不典型增生，但术后石蜡切片报告为腺癌，我们只能通知患者再做第二次手术，选择肺叶切除。如果我们当时作了解剖性肺段切除和淋巴结清扫或采样，就可以避免再次手术。因此，解剖性肺段切除加淋巴结清扫，对于符合条件的患者，是微创手术中的微创。至于其它一些新技术，如射频消融、立体定向放疗、射波刀、质子放疗、磁导航下肿块消融等，由于治疗只针对肿块本身，但在早期肺癌中，有30%左右的患者有肺内或纵隔淋巴结转移，这些治疗无法针对转移的淋巴结，更无法对淋巴结作清扫和取样，不利于肺癌的正确分期，也无法为术后辅助治疗提供依据，因此有一定的局限性。诚然，解剖性肺段切除在技术上比肺叶切除要难得多，它要求更精细的解剖肺血管和段支气管分枝，不是一般的胸外科医师都能做到的，而且在病例的选择上，有一定的适应范围，不同的肺段切除，难度也不一样。我们只有根据指南，选择合适的患者，不断加强学习，使我们的微创技术不断向前发展，才能面对各种新技术的挑战，给肺癌患者带来更多福音。

食管、贲门癌术后吻合口瘘的防治上海交通大学医学院附属瑞金医院胸外科上海交通大学医学院附属瑞金医院胸外科邱维诚邱维诚         由于食管无浆膜，术后吻合口瘘的发生率比胃肠手术高，尤其颈部食管术后瘘的发生率可高达20%左右。一旦发生瘘，则关系到患者的康复和生命的安危。一、吻合口瘘的原因1、  吻合口的张力过高如果代食管的消化道内液体滞留，造成腔内的压力增高，加上术后吻合口组织水肿，使吻合口钉孔产生裂隙，在消化液的腐蚀下，裂隙扩大成瘘。2、  血供受损良好的血供是吻合口愈合的重要保证。吻合口附近的血供一旦受损，会引起吻合口处组织供血不足，影响愈合，甚至发生瘘。3、  吻合口的完整性受损消化道重建是食管癌，贲门癌根治术中最重要的环节。术后早期的吻合口瘘，可能与吻合的质量及完整性受损有关。因食管无浆膜，组织脆弱，分离及重建时易受损伤，从置荷包缝线、横断食管、吻合器底座的置入，吻合器闭合的程度和击发，都与吻合的完整性有关。每个细节，如有缺陷，都会损伤吻合口的完整性。4、  感染吻合口区域如有积血积液、术中手术野污染，或吻合口有针孔样渗漏，则会引起局部感染或脓肿，影响吻合口的愈合，甚至引起吻合口瘘。5、  全身状况欠佳患者如合并有低蛋白血症、糖尿病、重要生命器官如心、肝、肾、肺等功能不全，全身营养不良等，吻合口瘘的发生率会增加。二、吻合口瘘的预防：1、  减少吻合口的张力（1）       保持胃管畅通：在肠蠕动恢复前，胃管将管状胃中消化液引流出，防止胃过度扩张，减少张力。因此术后冲洗胃管、保持胃管通畅很重要。（2）       扩大膈肌裂孔：代食管的胃肠一般经膈肌裂孔上提至胸腔，术中应切断部分膈肌脚，扩大膈肌裂孔至四指能通过。如扩大不够，裂孔会使管状胃受压并形成缩窄环，使食物通过在此受阻，使管状胃压力增加扩张，产生逆向蠕动或呕吐，可能引起吻合口瘘。（3）       幽门成形术：贲门癌在作近段胃大部切除时，因迷走神经被切断，幽门括约肌松弛较困难，食物易滞留于残胃中，使吻合口瘘的发生率增加，因此在某些幽门肥厚或十二指肠溃疡引起幽门疤痕的病例中，可作幽门成形或用空肠代胃。2、  吻合口的良好血供食管癌根治术，目前常制作管状胃代替食管。管状胃的血供，主要靠胃网膜右血管，它覆盖胃大弯侧5分之3区域的血供，胃网膜左和胃短血管各覆盖5分之1区域血供，胃网膜左与右血管间常有血管弓相连，但胃底仅靠胃短血管供应。由于胃底的血供差，胃壁又薄，因此吻合一般选在血供较好的胃体部分，胃底常被切除。颈部吻合口瘘高发的原因，可能颈部吻合路径较长，张力较高。颈段食管血供来自甲状腺动脉，血供较差。如颈部食管与胃底作吻合，因张力高，血供差，胃底胃壁又薄弱，因此颈部吻合口瘘的发生率比胸内吻合口高很多。为保证吻合口有良好血供，管状胃宽度在4厘米左右，吻合口与残端及管状胃的切缘要有足够的宽度，以保证吻合口有良好的血供。3、  吻合口的完整性完整的食管是吻合的重要条件。在分离食管时尽量不损伤食管，作荷包时应缝合全层，不遗漏黏膜；在切开食管放置吻合器底座时，不损伤食管的黏膜和肌层。荷包线外食管残端的长度在5毫米左右，太长会有组织夹在胃与食管间，影响愈合；太短会使吻合口不完整。吻合器闭合时不能压榨太紧损伤食管壁，又不能太松使缝钉成形不全。吻合口加缝时，打结以两侧组织靠拢即可，防止缝线割裂组织。吻合完毕，要检查吻合口内壁和外壁是否光滑完整。切下的食管和胃壁是否完整。4、  防止吻合区域感染术中污染和食管床积血积液易造成感染，引起吻合口瘘。（1）       分离食管时，来自主动脉的支气管动脉和食管动脉，离断时较粗的要结扎，较细的可电凝止血。（2）       胃底和胃大弯侧血管断端需结扎，胃右血管在制作管状胃时，切割处应缝合止血，管状胃切缘需加强缝合，防止裂开和渗血。（3）       食管床应放置负吸球引流，以保持吻合口附近无积血积液。（4）       为防止在摘除淋巴结后引起淋巴液渗漏，可结扎胸导管。（5）       术毕应多冲洗胸腹腔，以减少污染。5、  改善全身状况、促进组织愈合（1）       消化道手术，短期需禁食，因此术后需营养支持，如用肠内营养，术中需作营养造瘘或放置营养管。营养管注意固定和保持通畅。（2）       低蛋白血症者应补充人血白蛋白或血浆。（3）       糖尿病患者应定时测血糖并用胰岛素治疗。（4）       术后应协助咳痰，早期下床活动，防止肺部感染和肠粘连等并发症。（5）       保持胸引管通畅，防止胸腔积液。三、吻合口瘘的判断（1）       胃酸刺激膈肌会引起剧烈胸痛，以后感染形成，胸腔内有渗出液，疼痛会减轻，如有剧烈胸痛，随后又出现39℃左右高热，白血球计数在15×109/L左右，中性粒在85%左右，床边胸片见胸腔内有可疑液平，则应高度怀疑吻合口瘘。（2）       口服美兰溶液，胸引管中如有兰色出现，则证实有吻合口瘘。（3）       口服碘造影剂并行X线透视或摄片，如有造影剂从吻合口外溢，则证实有吻合口瘘。（4）       胃镜检查，可以明确证实吻合口瘘的存在,并可观察吻合口瘘的部位和大小，一般在术后两周左右进行。四、吻合口瘘的治疗上世纪八、九十年代，发现吻合口瘘一般性再次手术作修补术。近二十年，因肠内营养的应用，患者如发生吻合口瘘，给予支持疗法等综合治疗，促进吻合口瘘自然愈合，只有较大的瘘和坏死，无自然愈合可能的，才需二次手术。（1）       加强营养支持，注意水电解质平衡，除肠内营养外，补充人血白蛋白，血浆和静脉营养。（2）       保持胃肠减压通畅，防止胃酸从瘘口中溢出，腐蚀瘘口和胸内组织。（3）       选择敏感的抗生素抗感染，质子泵抑制剂如奥美拉唑等抑制胃酸分泌，促进瘘口愈合。（4）       保持食管床负吸引流及胸腔引流通畅，使胸内及吻合口区域无包裹性积液，促进瘘口周围粘连及局限化。（5）       如胸腔引流每天有较多脓液出现，建议将食管床的引流管改成冲洗管，每天冲入一定量盐水，并保证能从胸引管顺利吸出。冲洗液如不能排出，则不宜冲洗。在冲洗前需排除气管食管瘘，以免窒息。（6）       在术后二周左右，可通过胃镜在瘘口内放置引流管并给予吸引，促进瘘口局限化。（7）       在瘘口周围已有粘连和局限化后，经胃镜冲洗残腔清洗后，注入生物胶填塞残腔，促进愈合。（8）       如有吻合口瘘造成局部糜烂出血，在冲洗干净后，经胃管注入冰盐水，每500毫升冰盐水中加入去甲肾上腺素5支。注入200至300毫升后，夹住胃管保留一定时间，然后吸出并冲洗至无血块，再注入冰盐水保留，达到止血目的。静脉内再用凝血酶原复合物和钙剂止血，必要时输血。（9）       如瘘口较大无自愈可能，应尽早手术修补，修补材料可用带蒂心包、膈肌、胸壁肌肉、大网膜等材料。吻合口瘘是每个胸外科医师一生都会碰到的并发症，注意手术过程中的每个细节，以期能减少吻合口瘘的发生，减少患者痛苦，也减少医师本人的烦恼。

人到中年，全身各器官的功能和免疫力在逐渐减退，有些人处于亚健康状态，由于生活习惯、职业、大气污染、吸烟、油烟、基因遗传、隐性感染等因素，使肺癌的发病率居高不下，成为危害人体健康的主要杀手之一。上海交通大学医学院附属瑞金医院胸外科邱维诚由于科技的发展，国家对人民健康的重视和保健制度的不断完善，定期体检已成常规，因此每年有较多的肺小结节病变被查出，为早期诊断，早期治疗赢得了宝贵的时间，对于肺部发现的孤立小结节，被检出者很忧虑，医师也一时难下定论。根据有关文献资料统计和本人的临床经验，对肺部小结节的诊断和治疗作一粗浅的表述，以供参考。根据北大人民医院胸外科王俊教授对390例肺孤立性结节手术结果分析，直径小于5mm，恶性占37%。5-10mm，恶性占45%；10-20mm，恶性占65%；20-30mm，恶性占80%，说明小于5mm的病灶大部分为良性病灶，直径＞20mm，则绝大部分为恶性病变。病灶大小与名称：直径＜4mm，称粟粒样结节，5-9mm称微结节，10-20mm称肺小结节。对体检中发现肺部有结节的，我们应作下列检查，以便明确诊断。一、胸部CT普查，一般用胸部X线平片，如有可疑病灶，可作痰找脱落细胞和胸部CT。有CT平扫及平扫+增强，高分辨率薄层CT，CT血管成像，CT仿真内镜等。CT增强扫描可显示增强结节及其边缘部分的微小血管结构，切薄层，做增强，测数据等来评估肺小结节的良恶性，主要从结节的外形、密度、边缘及钙化灶与周围关系等方面来了解肿块的性质。良 性恶 性外形圆形分叶状，如土豆样，桑葚状等密度均匀不均匀，小结节堆积，支气管形成的小管、小泡、小洞边缘光滑有短毛刺，肿瘤血管增强及微小血管狭窄、扭曲、截断。近胸膜病灶有胸膜凹陷征或牵拽现象。钙化容积＞20%＜20%病灶增强前后值差＜30Hu30～50Hu细支气管肺泡癌的CT主要表现是磨玻璃样结节（GGN），在CT上的病变部位肺密度模糊增加，在病灶内仍可见肺实质有血管及支气管影的磨玻璃样影（GGO），它由多种原因造成，如炎症，不典型腺瘤样增生、细支气管肺泡癌（BAC）、混合肺小腺癌等。部分伴有实性结节的为混合性磨玻璃影（GGN）,癌结节成分大于50%，可能为细支气管肺泡癌（BAC）,病理上属于原位癌，五年生存率可达100%。不典型腺瘤样增生（AAH）是细支气管肺泡癌（BAC）腺癌的前驱性病变，病灶一般在5mm左右，很少大于10mm，手术标本30%为良性病变，70%为不典型腺瘤样增上（AAH）随着病灶的增大，增浓，实质化或有细颗粒堆积，50%会发展成细支气管肺泡癌，10%-25%会成为侵袭性腺癌。因此，磨玻璃样病变在随访中如有上述变化，应积极作进一步检查，以明确诊断。如随访中病灶缩小或变淡，则为炎性病变，一般1-3个月复查CT。在高分辨率薄层增强CT扫描中，不同病理类型的肺小结节的表现也有区别：高分化腺癌表现为磨玻璃样密度，边缘模糊；中分化腺癌则为密度均匀的软组织结节，边界清晰；低分化腺癌、鳞癌、小细胞肿瘤为密度均匀而致密的结节，边缘有深分叶。如CT的纵膈窗内同时发现肺内和纵膈内有大于10mm的 淋巴结，则肺癌的可能性不能排除。二、PET-CT对那些疑似病例，病灶8mm-10mm之间的，建议作PET-CT（）。临床根据病灶内放射性浓聚到最高处的SUV最大值作为参考依据，肺内小结节，一般以SUV2.5作为良恶性鉴别的临界值 ，SUV＞2.5的倾向恶性可能性大。但支气管肺泡癌，类癌，含粘液成分高地肿瘤，高分化肿瘤及小病灶等可出现假阴性（即SUV＜2.5），但活动期炎症和感染，如结核、曲霉菌病，炎性假瘤，肉芽肿可出现假阳性。因此，SUV作为一个参考指标，需结合胸部CT等综合分析，如高度怀疑恶性的结节，建议作CT引导下肺穿刺细胞学检查，以明确诊断。PET-CT检查前应空腹，而且PET-CT不能取代脑MR检查和骨核素扫描成像检查。三、CT引导下肺穿刺一般适用于肺的外周结节。对恶性肿瘤的诊断：＜20mm的病灶，穿刺的成功率90%左右，大于20mm的病灶，穿刺成功率95%左右，穿刺从病灶中获取的组织，作细胞涂片和石蜡病理切片检查，如病灶中找到异型细胞或癌细胞，则可确诊为肺癌。但是如果病灶太小，或穿刺在坏死组织或正常的肺组织中，则可能出现假阴性结果，穿刺可有气胸，出血等并发症，术前应停服阿司匹林等抗凝药物一周左右。四、纤维支气管镜检查纤支镜是肺癌诊断和术前必不可少的检查，对肺小结节，如高度怀疑恶性可能，也可作此检查，纤支镜一般能进入亚段支气管。纤支镜下肺癌的表现分为两大类：直接表现：外生性肿瘤，浸润性肿瘤，息肉样改变。间接表现：包括充血、水肿、狭窄。如镜下见到肿瘤，则可作病理学检查，如只有间接表现而无发现，可通过灌洗，并在灌洗液中寻找脱落细胞中的异形细胞。五、支气管内超声下经支气管细针穿刺（EBUS-TBNA）或肺活检（TBUS-TBLB）。EBUS主要用于探查纵膈淋巴结并导引针吸，活检紧靠支气管壁的淋巴结，通常认为淋巴结直径＞10mm，圆形，边界清晰，中心回声均匀，低回声是恶性肿瘤转移淋巴结；而直径小于10mm，边界模糊，中心回声不均，高回声的多为良性改变。位于支气管旁的肺结节，也可通过EBUS-TBLB穿刺活检。六、常用肿瘤标志物检测标志物检测作为肺小结节诊断的参考及肺癌治疗后疗效的动态观察。1、癌胚抗原（CEA）在非小细胞癌（NSCLC），早期较低，它与瘤体的大小密切相关，瘤体越大，CEA越高，腺癌较其他病理类型更高。正常值：吸烟0-5ng/ml，不吸烟0-2.5ng/ml。2、神经元特异性烯醇化酶（NSE）在小细胞癌（SCLC）中NSE浓度升高，SCLC敏感度最高是NSE，与肿瘤分期正相关。正常值0-16ng/ml。3、鳞状细胞癌抗原（SCC-Ag）：NSCLC的部分病理类型可使其血清水平升高，正常值：0-1.5ng/ml。4、细胞角蛋白19片段：CK19在肺癌中特异性较高而最为常用，正常值0-3.3ng/ml。在肾功能不全。肝硬化和慢阻肺患者中也会升高。5、表皮生长因子受体（EGFR）在肺小结节术后确定为腺癌的患者中，作EGFR检测以便后续治疗。EGFR是酪氨酸跨膜蛋白受体，在肺癌中突变率为20%左右，以19外显子缺失和21外显子突变为主，在接受酪氨酸激酶抑制剂治疗组中，有EGFR突变比无突变者有更高的疗效和疾病的控制率。6、K-ras基因：RAS基因是人体肿瘤中常见的致癌基因。正常时能调控细胞的生长路径，发生异常时，导致细胞持续生长，K-ras蛋白是EGFR传导通路中一个关键的下游调节因子，K-ras基因突变与NSCLC靶向治疗药物吉非替尼，尼罗替尼耐药有关，因此检测K-ras基因的突变可作为EGFR靶向治疗耐药性产生的重要指标。七、胸腔镜下肺小结节病理学检查经胸部CT，痰检，PET-CT，纤支镜检查，经皮肺穿刺等检查，如仍有未明确诊断者，可作胸腔镜下肺结节的病理学检查。在全麻双腔气管插管麻醉后，90°卧位，患侧在上，用胸腔镜微创技术，根据胸部CT定位，术中探查确定病灶部位，卵圆钳或肺叶钳夹住病灶，Endo-GIA直线切割缝合器，距肿块边缘50px以上，切除病灶及周围肺组织。有两点需要注意：1、切下的肺组织中一定包含有病灶；2、切下的肺组织边缘没有肿瘤，且距肿瘤有一定的距离。切下的病灶立刻送病理学检查。如冰冻切片报告为恶性或可疑恶性，进一步作肺叶切除和淋巴结清扫。如冰冻报告为良性病变，则仅作病灶切除。除小结节作活检外，对肺内及肺外淋巴结也应探查及送检。如果冰冻报告与石蜡报告不符，常有5%的误差，对于冰冻报告为良性而石蜡报告为恶性的，则需要在二周左右内作第二次手术，即作肺叶切除和淋巴结清扫术。如果第一次切除的范围足够大，切缘阴性，无淋巴结肿大和转移，且患者不能耐受或不接受第二次手术，则应密切观察随访，每3-4个月复查一次胸部CT，如出现复发或转移，则应作放疗或靶向治疗，也可作射频消融。治疗对于已经确诊肺癌或高度怀疑肺癌的肺小结节，应积极治疗。做到早发现，早治疗，以达到治愈的目的。肿瘤的治疗分局部和全身治疗。局部治疗包括手术，放疗。全身治疗包括化疗，靶向治疗等。一、手术治疗肺叶切除加系统淋巴结清扫是肺癌手术的标准术式，为了保留更多健康的肺组织，也有提倡作段叶切除的，尤其右下肺的背段和左上叶的舌段，对于高龄和肺功能不能耐受肺叶切除的患者，也有主张作楔形切除的。根据肺癌手术治疗的临床路径，作好术前检查和准备，那些位于周围型的肺小结节肺癌，我科都采用胸腔镜微创技术，作肺叶切除加淋巴结清扫。由于胸腔镜有放大六倍的功能，因此手术视野比直视更清晰，微创技术使手术创伤小，痛苦少，恢复快 ，从前作肺叶切除需要在胸壁上作一个15-500px的切口 ，现在只需要作一个125px的小切口和37.5px的观察孔和辅助操作孔。手术切除范围遵从两个最大原则，即最大限度切除肿瘤和最大限度保留健康肺组织。肺癌手术根据彻底程度和性质，分为完全切除，不完全切除，不确定切除和剖胸探查四种，对于肺小结节手术，我们尽量应做到完全切除，要求所有的切缘包括支气管、动脉、静脉、支气管周围组织和肿瘤附近组织均无肿瘤残留，系统清扫淋巴结，包括肺内3组，纵膈3组，最高淋巴结必须切除且镜下阴性。也有小病灶大转移的，包括淋巴结转移和血行转移，则无法做到完全切除。手术适应症遵循无瘤原则：即保护切口，避免挤压肿瘤，先处理肺静脉再处理肺动脉。总之，手术医师在术前应详细了解病史和检查资料，有无合并症，如老慢支，肺气肿、糖尿病、冠心病等，有无服用抗凝剂，如阿司匹林，制定合适的手术方案，严格遵循手术原则，术后加强观察和积极治疗，使患者早日康复。二、化疗除完全切除的IA期肺癌外，其他分期的肺癌在术后建议4-6个周期的辅助化疗，根据病理类型，选用不同的化疗方案。化疗药物种类繁多，分为细胞周期特异性药物和非细胞周期特异性药物。前者主要对增殖细胞中S和M期的细胞有杀灭作用。作用于S期的有：培美曲塞、伊立替康、5-Fu、吉西他宾、柘朴替康等。作用于M期的有：紫杉醇、多西他赛、长春瑞宾等。非细胞周期依赖性药物：对各期细胞，包括非增殖的G0期细胞有杀灭作用，如异环磷酰胺（IFO）、烷化剂、铂类化合物、表阿霉素等。非小细胞癌一般选用顺铂（DDP），长春瑞宾（NVB），吉西他宾、紫杉醇、多西他赛等，其中肺腺癌等非鳞状细胞癌患者，选用培美曲塞有较好的疗效。小细胞癌选用：鬼臼乙叉苷（VP-16）、替尼泊甙（VM26）、异环磷酰胺（IFO）、伊立替康（CPT-11）、柘朴替康（和美新）顺铂（DDP）等化疗必须在医师指导下进行，化疗有一定的副作用，一般在停药后会缓解，化疗前应检测血常规，肝肾功能和肿瘤标志物。三、靶向治疗术后病理为腺癌的患者，应作EGFR检测，如有突变者，可用靶向药物治疗，靶向药物主要有：易瑞沙（吉非替尼），特罗凯（尼洛替尼），凯美纳等。它们是受体细胞内区的表皮生长因子受体酪氨酸酶抑制剂，（EGFR-TKis）抑制EGFR酪氨酸酶磷酸化，从而阻断肿瘤细胞信号传导，抑制肿瘤细胞生长，转移和血管生长。促进肿瘤细胞凋亡。常用量：易瑞沙250 mg/d，特罗凯150mg/d，口服。一般不主张靶向药物与化疗药物同时应用。因为厄洛替尼等诱导细胞停止在G1期，而许多化疗药物的作用在细胞周期的M期和S期，因此两类药物同时使用会产生拮抗作用。但可以在化疗以后再序贯应用靶向药物，对那些不能承受化疗的腺癌患者，有EGFR突变者也可一线应用靶向治疗。肺部孤立性小结节的诊断是一个难题，体检中一旦发现肺部有小结节，就应找有经验的专科医生作进一步的检查和分析，如恶性可能性大，应选择胸腔镜和微创术后根据病理分型和分期，做相应的后续治疗和定期复查。

胸腔镜下肺微创手术，在我国始于上世纪90年代。经历了萌芽期（1992-1994年），成长期（1995-1999年），稳定期（2000-2005年），到成熟期（2006年-现在）。由开始时只能做些肺活检、肺大泡切除、肺楔形切除、血气胸治疗和交感神经切断等简单手术，经广大胸外科专家二十余年的努力，到目前的肺叶切除、肺段叶切除、肺叶袖式和双袖式切除及系统淋巴结清扫等复杂的肺癌根治性手术。微创手术的方式也是八仙过海，各显神通。有北大人民医院王俊教授创始的王氏手法，有华西刘伦旭教授倡导的单向式胸腔镜下肺叶切除等。随着微创技术的发展，微创手术的器械为适应手术的需要而不断创新和改进。手术切口有四孔、三孔、二孔和单孔法等不同。胸腔镜的使用由最早在小切口中仅起到手电筒式照明的作用，过渡到望远镜式观察肺手术野，到目前在电视屏幕上起到放大镜作用，观察肺的结构和具体的操作。开始有人怀疑微创手术清扫淋巴结不彻底，随着操作技术的成熟，胸腔镜下清扫淋巴结，因为它有放大作用，比常规手术看得更清楚，所以能清扫得更彻底。由于腔镜下缝合技术的掌握，近十年来各大医院相继开展了肺袖式切除后支气管和血管的重建吻合，更好地体现了最大限度切除病灶和最大限度保留肺功能的肺手术原则。全国也涌现了一批大师级的专家，通过举办各种学术交流会、学习班、培训班，使肺微创手术在全国各地普遍开展，操作技术日趋完善、成熟。 肺微创手术的关键是安全，孔的多少仅是途径，不必苛求。安全、确切和彻底切除肿瘤才是目的。由于肺的血管直接与心脏相连，肺叶切除主要是肺血管的处理，肺动脉即使有针孔大小的损伤，处理不好也会引起大出血，因此防止出血是手术成功的关键。微创肺叶切除的指征，随着个人技术的成熟，肿瘤大小是相对的，但肺血管与转移淋巴结的关系是能否作微创的主要依据，如果转移淋巴结与血管浸润较紧密，分离有困难，那么需要术中扩大切口，胸腔镜辅助下分离血管较安全。通常淋巴结仅浸润血管鞘，因此鞘内分离血管较安全。 胸腔镜肺叶切除在操作时一般采取先易后难的顺序。在切开肺韧带和肺门前后纵膈胸膜后，先游离肺静脉，左手持吸引器，右手拿电钩，电钩勾起血管鞘及结缔组织，吸引器推开血管，扩大间隙，使电钩与血管间有一定距离后，再电灼切开。电灼的数值一般在40左右，过大会击伤击穿组织。通常沿血管纵轴切开至一定长度。电钩背插进血管鞘，翻转方向，用尖端挑起血管鞘，吸引器挡在电钩与血管间，保护血管，扩大间隙后切开鞘膜，游离血管两侧后，吸引器推移血管显露后方结缔组织，或用卵圆钳提起血管显露其后壁，或用电钩直角部位推开血管，勾起血管背面结缔组织切断。每次切开，勾起的组织少些，看清了再切，当血管的两侧及背面结缔组织切开后，再用直角钳穿过就容易了。在处理肺动脉时，切割缝合器穿过血管背面时动作要轻柔，闭合后不要侧翻和摆动，以免损伤，这些技巧在实践中逐渐提高，熟能生巧。 病灶的定性与定位。由于体检中普遍采用胸部CT扫描和肿瘤指标的检测，因此小于5毫米的GGO也能被发现，是随访还是手术，根据肿瘤的大小、形态、密度等综合考虑。如怀疑恶性可能，进一步检查病灶的三维CT重建，大于8毫米的结节可作PET-CT，位于肺浅表的结节可作经皮肺穿刺，较深部位结节经支气管穿刺活检，如有纵膈或隆突下淋巴结肿大，可作EBUS-TBNA检查，肺外周的结节，在微创手术中可先作病灶肺楔形切除后送冰冻切片检查。尽量在作肺叶切除前获取明确的病理学诊断，以免造成不必要的损失和麻烦。如GGO需随访的，一般2-4个月左右一次，在随访中发现结节直径增加25%，则体积已增大1倍，恶性肿瘤的倍增时间一般在三个月左右，二年没有变化的，恶性可能性较小，但也有五年后迅速增大的恶性病灶。随访中如结节实体成份增多，密度增加，则恶性可能性大，此时应考虑手术治疗。有些术前不易获取病理诊断的，如结节较小位置又较深，或靠近肺血管、心脏大血管、或有肩胛骨阻挡无法穿刺等，术前应特别告知，家属理解并积极要求手术时，签字后才可作肺叶切除。在肺微创手术时，首先要探查病灶，找到病灶确切位置后，才能作相应的肺叶切除。病灶位置的确定，有术前CT定位下穿刺留针或局部注射美兰，或采用时钟定位法，或术中作超声定位。位于肺浅表有胸膜凹陷症的结节或实体成分较多质地较硬的结节，经肉眼或手指触摸或器械触滑动作定位。但有的GGO由于实体成分少而质地与正常肺组织相近的原位癌，或病灶小又位置深，使定位很困难，只能根据时钟定位法作楔形肺切除或肺叶切除。 手术切除的范围。根据肺癌的分期，肿瘤的部位和患者的年龄，全身情况，肺功能等综合考虑后作出。一般位于肺表面的，T1N0M0的肿瘤或高龄、全身情况和肺功能欠佳的，可考虑肺楔形切除或肺段切除，GGO实体成份≤50%的肿瘤，可作肺段切除。肺叶切除目前仍是肺癌手术的标准术式。少数位于支气管开口的中央型肺癌，需作胸腔镜下肺袖式或双袖式切除，支气管或肺血管重建，用二根4*0 prolene线连续缝合后抽紧打结，而不同于直视下间断缝合。 手术顺序。微创肺叶切除没有固定的顺序，先易后难，个体化治疗。肺静脉位于肺门的前方或下方，位置浅表，容易解剖，因此最先处理。先处理静脉，防止操作引发的血行转移可能。如果肺裂完全，肺动脉容易解剖，则先处理肺动脉再处理支气管。如果肺裂不完全，切断肺静脉后，右肺上叶接着处理尖前段动脉，左肺上叶接着处理尖段和前段动脉，因这些动脉不在叶间裂，位于肺门的上方，位置表浅，易解剖。左右上叶在处理完这些血管后，就可以解剖上叶支气管，摘除支气管旁淋巴结，将支气管充分游离后，Endo-GIA 60*4.8mm距上叶支气管口12.5px处闭合，在通气试验核对无误后切断，再处理余下的肺动脉和叶间裂。在右肺中叶和左右肺下叶，在处理肺静脉后，接着处理支气管，再处理肺动脉，最后处理叶间裂。单向式肺叶切除采用的就是先易后难的处理模式。如果肺动脉与支气管间有较难分离的淋巴结时，即使分裂完全的肺动脉易显露，也可先在支气管与淋巴结间解剖分离，切断支气管，再摘除淋巴结，最后处理肺动脉，这样较安全。如果先处理肺间裂，再处理肺动脉的，则在叶间肺静脉分枝间，肺动脉平面的上方分出间隙，再将其叶间裂切开。总之，先易后难使肺微创手术既安全又易行。 意外情况的处理及预防。微创肺叶切除的常见併发症，也是最危险的併发症是术中出血，主要是肺动脉出血，一旦遇到出血，先用卵园钳等器械压迫止血或用卵圆钳夹住出血部位，然后扩大切口，牵开器牵开后，直视下止血。先解剖出血部位血管的近远端，或阻断肺动脉主干，无损伤钳夹住近远端后移开卵圆钳，找到出血点后缝合止血，或用钛夹钳闭出血点，或结扎出血血管的根部和远端。血管残端针孔少量渗血，用毛纱压迫几分钟后会自行停止。切割后的血管残端不可牵拉钳夹，否则会引起缝合钉变形而致残端出血。淋巴结清扫，一般用超声刀和电钩结合进行，小的支气管动脉闭合切断后摘除淋巴结，使术后渗血减少。 术中血管的残端和支气管的残端长度均控制在5毫米左右，太长会形成血栓，血栓脱落会造成栓塞而产生严重併发症，太短，出血时止血困难。支气管残端过长会造成分泌物在残端中积聚，引起感染和咳嗽。分裂不全的肺裂切开后，切缘用3*0 prolene线连接缝合，防止切缘出血和漏气，形成小的支气管胸膜漏。较粗的支气管动脉应钛夹钳夹或结扎后切断。因支气管动脉直接来自于主动脉，压力较高，一旦出血，不会自行停止。关闭胸壁切口时，胸腔镜应仔细查看有无切口出血，彻底止血后才能关闭切口，如放置一根胸引管，在胸引管顶端有二个孔，放在胸腔顶部，在胸壁切口距胸引管出口100px处再有二个孔，这样排气排液效果好，不会造成胸腔积液和肺不张。 本文让一般读者能了解肺微创手术的一些细节，以使对此有个正确的认识和了解。也给年轻的同行一些技术上的指导，使他们更快成长，少走弯路。也希望专家给予指教，共同提高。

人到中年，全身各器官的功能和免疫力在逐渐减退，有些人处于亚健康状态，由于生活习惯、职业、大气污染、吸烟、油烟、基因遗传、隐性感染等因素，使肺癌的发病率居高不下，成为危害人体健康的主要杀手之一。 由于科技的发展，国家对人民健康的重视和保健制度的不断完善，定期体检已成常规，因此每年有较多的肺小结节病变被查出，为早期诊断，早期治疗赢得了宝贵的时间，对于肺部发现的孤立小结节，被检出者很忧虑，医师也一时难下定论。根据有关文献资料统计和本人的临床经验，对肺部小结节的诊断和治疗作一粗浅的表述，以供参考。 根据北大人民医院胸外科王俊教授对390例肺孤立性结节手术结果分析，直径小于5mm，恶性占37%。5-10mm，恶性占45%；10-20mm，恶性占65%；20-30mm，恶性占80%，说明小于5mm的病灶大部分为良性病灶，直径＞20mm，则绝大部分为恶性病变。 病灶大小与名称：直径＜4mm，称粟粒样结节，5-9mm称微结节，10-20mm称肺小结节。 对体检中发现肺部有结节的，我们应作下列检查，以便明确诊断。 一、胸部CT 普查，一般用胸部X线平片，如有可疑病灶，可作痰找脱落细胞和胸部CT。有CT平扫及平扫+增强，高分辨率薄层CT，CT血管成像，CT仿真内镜等。CT增强扫描可显示增强结节及其边缘部分的微小血管结构，切薄层，做增强，测数据等来评估肺小结节的良恶性，主要从结节的外形、密度、边缘及钙化灶与周围关系等方面来了解肿块的性质。 良 性 恶 性 外形 圆形 分叶状，如土豆样，桑葚状等 密度 均匀 不均匀，小结节堆积，支气管形成的小管、小泡、小洞 边缘 光滑 有短毛刺，肿瘤血管增强及微小血管狭窄、扭曲、截断。近胸膜病灶有胸膜凹陷征或牵拽现象。 钙化容积 ＞20% ＜20% 病灶增强前后值差 ＜30Hu 30～50Hu 细支气管肺泡癌的CT主要表现是磨玻璃样结节（GGN），在CT上的病变部位肺密度模糊增加，在病灶内仍可见肺实质有血管及支气管影的磨玻璃样影（GGO），它由多种原因造成，如炎症，不典型腺瘤样增生、细支气管肺泡癌（BAC）、混合肺小腺癌等。部分伴有实性结节的为混合性磨玻璃影（GGN）,癌结节成分大于50%，可能为细支气管肺泡癌（BAC）,病理上属于原位癌，五年生存率可达100%。 不典型腺瘤样增生（AAH）是细支气管肺泡癌（BAC）腺癌的前驱性病变，病灶一般在5mm左右，很少大于10mm，手术标本30%为良性病变，70%为不典型腺瘤样增上（AAH）随着病灶的增大，增浓，实质化或有细颗粒堆积，50%会发展成细支气管肺泡癌，10%-25%会成为侵袭性腺癌。因此，磨玻璃样病变在随访中如有上述变化，应积极作进一步检查，以明确诊断。如随访中病灶缩小或变淡，则为炎性病变，一般1-3个月复查CT。 在高分辨率薄层增强CT扫描中，不同病理类型的肺小结节的表现也有区别：高分化腺癌表现为磨玻璃样密度，边缘模糊；中分化腺癌则为密度均匀的软组织结节，边界清晰；低分化腺癌、鳞癌、小细胞肿瘤为密度均匀而致密的结节，边缘有深分叶。如CT的纵膈窗内同时发现肺内和纵膈内有大于10mm的 淋巴结，则肺癌的可能性不能排除。 二、PET-CT 对那些疑似病例，病灶8mm-10mm之间的，建议作PET-CT（）。临床根据病灶内放射性浓聚到最高处的SUV最大值作为参考依据，肺内小结节，一般以SUV2.5作为良恶性鉴别的临界值 ，SUV＞2.5的倾向恶性可能性大。但支气管肺泡癌，类癌，含粘液成分高地肿瘤，高分化肿瘤及小病灶等可出现假阴性（即SUV＜2.5），但活动期炎症和感染，如结核、曲霉菌病，炎性假瘤，肉芽肿可出现假阳性。因此，SUV作为一个参考指标，需结合胸部CT等综合分析，如高度怀疑恶性的结节，建议作CT引导下肺穿刺细胞学检查，以明确诊断。PET-CT检查前应空腹，而且PET-CT不能取代脑MR检查和骨核素扫描成像检查。 三、CT引导下肺穿刺 一般适用于肺的外周结节。对恶性肿瘤的诊断：＜20mm的病灶，穿刺的成功率90%左右，大于20mm的病灶，穿刺成功率95%左右，穿刺从病灶中获取的组织，作细胞涂片和石蜡病理切片检查，如病灶中找到异型细胞或癌细胞，则可确诊为肺癌。但是如果病灶太小，或穿刺在坏死组织或正常的肺组织中，则可能出现假阴性结果，穿刺可有气胸，出血等并发症，术前应停服阿司匹林等抗凝药物一周左右。 四、纤维支气管镜检查 纤支镜是肺癌诊断和术前必不可少的检查，对肺小结节，如高度怀疑恶性可能，也可作此检查，纤支镜一般能进入亚段支气管。 纤支镜下肺癌的表现分为两大类：直接表现：外生性肿瘤，浸润性肿瘤，息肉样改变。间接表现：包括充血、水肿、狭窄。如镜下见到肿瘤，则可作病理学检查，如只有间接表现而无发现，可通过灌洗，并在灌洗液中寻找脱落细胞中的异形细胞。 五、支气管内超声下经支气管细针穿刺（EBUS-TBNA）或肺活检（TBUS-TBLB）。 EBUS主要用于探查纵膈淋巴结并导引针吸，活检紧靠支气管壁的淋巴结，通常认为淋巴结直径＞10mm，圆形，边界清晰，中心回声均匀，低回声是恶性肿瘤转移淋巴结；而直径小于10mm，边界模糊，中心回声不均，高回声的多为良性改变。 位于支气管旁的肺结节，也可通过EBUS-TBLB穿刺活检。 六、常用肿瘤标志物检测 标志物检测作为肺小结节诊断的参考及肺癌治疗后疗效的动态观察。 1、癌胚抗原（CEA）在非小细胞癌（NSCLC），早期较低，它与瘤体的大小密切相关，瘤体越大，CEA越高，腺癌较其他病理类型更高。正常值：吸烟0-5ng/ml，不吸烟0-2.5ng/ml。 2、神经元特异性烯醇化酶（NSE）在小细胞癌（SCLC）中NSE浓度升高，SCLC敏感度最高是NSE，与肿瘤分期正相关。正常值0-16ng/ml。 3、鳞状细胞癌抗原（SCC-Ag）：NSCLC的部分病理类型可使其血清水平升高，正常值：0-1.5ng/ml。 4、细胞角蛋白19片段：CK19在肺癌中特异性较高而最为常用，正常值0-3.3ng/ml。在肾功能不全。肝硬化和慢阻肺患者中也会升高。 5、表皮生长因子受体（EGFR）在肺小结节术后确定为腺癌的患者中，作EGFR检测以便后续治疗。EGFR是酪氨酸跨膜蛋白受体，在肺癌中突变率为20%左右，以19外显子缺失和21外显子突变为主，在接受酪氨酸激酶抑制剂治疗组中，有EGFR突变比无突变者有更高的疗效和疾病的控制率。 6、K-ras基因：RAS基因是人体肿瘤中常见的致癌基因。正常时能调控细胞的生长路径，发生异常时，导致细胞持续生长，K-ras蛋白是EGFR传导通路中一个关键的下游调节因子，K-ras基因突变与NSCLC靶向治疗药物吉非替尼，尼罗替尼耐药有关，因此检测K-ras基因的突变可作为EGFR靶向治疗耐药性产生的重要指标。 七、胸腔镜下肺小结节病理学检查 经胸部CT，痰检，PET-CT，纤支镜检查，经皮肺穿刺等检查，如仍有未明确诊断者，可作胸腔镜下肺结节的病理学检查。在全麻双腔气管插管麻醉后，90°卧位，患侧在上，用胸腔镜微创技术，根据胸部CT定位，术中探查确定病灶部位，卵圆钳或肺叶钳夹住病灶，Endo-GIA直线切割缝合器，距肿块边缘50px以上，切除病灶及周围肺组织。有两点需要注意：1、切下的肺组织中一定包含有病灶；2、切下的肺组织边缘没有肿瘤，且距肿瘤有一定的距离。切下的病灶立刻送病理学检查。如冰冻切片报告为恶性或可疑恶性，进一步作肺叶切除和淋巴结清扫。如冰冻报告为良性病变，则仅作病灶切除。除小结节作活检外，对肺内及肺外淋巴结也应探查及送检。如果冰冻报告与石蜡报告不符，常有5%的误差，对于冰冻报告为良性而石蜡报告为恶性的，则需要在二周左右内作第二次手术，即作肺叶切除和淋巴结清扫术。如果第一次切除的范围足够大，切缘阴性，无淋巴结肿大和转移，且患者不能耐受或不接受第二次手术，则应密切观察随访，每3-4个月复查一次胸部CT，如出现复发或转移，则应作放疗或靶向治疗，也可作射频消融。 治疗 对于已经确诊肺癌或高度怀疑肺癌的肺小结节，应积极治疗。做到早发现，早治疗，以达到治愈的目的。肿瘤的治疗分局部和全身治疗。局部治疗包括手术，放疗。全身治疗包括化疗，靶向治疗等。 一、手术治疗 肺叶切除加系统淋巴结清扫是肺癌手术的标准术式，为了保留更多健康的肺组织，也有提倡作段叶切除的，尤其右下肺的背段和左上叶的舌段，对于高龄和肺功能不能耐受肺叶切除的患者，也有主张作楔形切除的。 根据肺癌手术治疗的临床路径，作好术前检查和准备，那些位于周围型的肺小结节肺癌，我科都采用胸腔镜微创技术，作肺叶切除加淋巴结清扫。由于胸腔镜有放大六倍的功能，因此手术视野比直视更清晰，微创技术使手术创伤小，痛苦少，恢复快 ，从前作肺叶切除需要在胸壁上作一个15-500px的切口 ，现在只需要作一个125px的小切口和37.5px的观察孔和辅助操作孔。 手术切除范围遵从两个最大原则，即最大限度切除肿瘤和最大限度保留健康肺组织。 肺癌手术根据彻底程度和性质，分为完全切除，不完全切除，不确定切除和剖胸探查四种，对于肺小结节手术，我们尽量应做到完全切除，要求所有的切缘包括支气管、动脉、静脉、支气管周围组织和肿瘤附近组织均无肿瘤残留，系统清扫淋巴结，包括肺内3组，纵膈3组，最高淋巴结必须切除且镜下阴性。也有小病灶大转移的，包括淋巴结转移和血行转移，则无法做到完全切除。手术适应症遵循无瘤原则：即保护切口，避免挤压肿瘤，先处理肺静脉再处理肺动脉。 总之，手术医师在术前应详细了解病史和检查资料，有无合并症，如老慢支，肺气肿、糖尿病、冠心病等，有无服用抗凝剂，如阿司匹林，制定合适的手术方案，严格遵循手术原则，术后加强观察和积极治疗，使患者早日康复。 二、化疗 除完全切除的IA期肺癌外，其他分期的肺癌在术后建议4-6个周期的辅助化疗，根据病理类型，选用不同的化疗方案。 化疗药物种类繁多，分为细胞周期特异性药物和非细胞周期特异性药物。前者主要对增殖细胞中S和M期的细胞有杀灭作用。作用于S期的有：培美曲塞、伊立替康、5-Fu、吉西他宾、柘朴替康等。作用于M期的有：紫杉醇、多西他赛、长春瑞宾等。非细胞周期依赖性药物：对各期细胞，包括非增殖的G0期细胞有杀灭作用，如异环磷酰胺（IFO）、烷化剂、铂类化合物、表阿霉素等。 非小细胞癌一般选用顺铂（DDP），长春瑞宾（NVB），吉西他宾、紫杉醇、多西他赛等，其中肺腺癌等非鳞状细胞癌患者，选用培美曲塞有较好的疗效。 小细胞癌选用：鬼臼乙叉苷（VP-16）、替尼泊甙（VM26）、异环磷酰胺（IFO）、伊立替康（CPT-11）、柘朴替康（和美新）顺铂（DDP）等 化疗必须在医师指导下进行，化疗有一定的副作用，一般在停药后会缓解，化疗前应检测血常规，肝肾功能和肿瘤标志物。 三、靶向治疗 术后病理为腺癌的患者，应作EGFR检测，如有突变者，可用靶向药物治疗，靶向药物主要有：易瑞沙（吉非替尼），特罗凯（尼洛替尼），凯美纳等。它们是受体细胞内区的表皮生长因子受体酪氨酸酶抑制剂，（EGFR-TKis）抑制EGFR酪氨酸酶磷酸化，从而阻断肿瘤细胞信号传导，抑制肿瘤细胞生长，转移和血管生长。促进肿瘤细胞凋亡。 常用量：易瑞沙250 mg/d，特罗凯150mg/d，口服。 一般不主张靶向药物与化疗药物同时应用。因为厄洛替尼等诱导细胞停止在G1期，而许多化疗药物的作用在细胞周期的M期和S期，因此两类药物同时使用会产生拮抗作用。但可以在化疗以后再序贯应用靶向药物，对那些不能承受化疗的腺癌患者，有EGFR突变者也可一线应用靶向治疗。 肺部孤立性小结节的诊断是一个难题，体检中一旦发现肺部有小结节，就应找有经验的专科医生作进一步的检查和分析，如恶性可能性大，应选择胸腔镜和微创术后根据病理分型和分期，做相应的后续治疗和定期复查。

贲门癌，由于它特殊位置，位于食管和胃交界处，交界线以上是食管粘膜鳞状上皮，交界线以下粘膜是贲门腺上皮，它是胃癌的一种。临床上常以胃镜及病理检查加以确定，如病理检查为鳞状细胞癌，则为食管癌；如为腺癌，则为贲门癌。也有文献将交界线上下5厘米范围内侵犯食管的癌均称为食管下段癌。 贲门癌的特点：一.贲门癌常发生于贲门腺上皮，贲门也是食管第三个生理性狭窄处，因此一旦发生癌变，易产生梗塞等不适症状，又由于它位于食管、胃交界处，因此向上可以浸润食管下段，向下可以浸润胃小弯。向下浸润者，梗阻症状出现较晚。二.贲门周围组织结构复杂，贲门癌一旦突破浆膜层，可浸润膈肌裂孔、膈肌脚、肝左叶、胰尾、腹主动脉和腹膜后。三.贲门粘膜下和浆膜下层有丰富的淋巴网与食管和胃的淋巴网交通，因此一旦淋巴系统受侵犯，向三个方向转移：⑴向上沿食管上行至纵膈。⑵向右，沿胃小弯至胃左血管、腹腔动脉旁。⑶左干向胃后壁至胃大弯、腹膜后、胰尾等处。如腹腔动脉旁，腹主动脉旁、肝门区、纵膈及锁骨上出现转移的淋巴结，属远处转移。⑷贲门癌经门静脉可血行转移至肝。贲门癌的手术指征：①经胃镜及病理学检查证实贲门癌的诊断；②经CT、B超等证实无远处转移和肝转移、盆腔转移和腹水等；③无重要生命器官合倂症产生的手术反指征。 由于贲门癌位于食管、胃交界处，因此普外科和胸外科医师均可涉足该肿瘤的手术治疗。但由于分科的不同，选择的切口也不同，各有优点和不足。作者略加比较，错误之处请同行及专家指正。 一.上腹正中切口：是普外科医师选择的切口，对某些特殊患者，胸外科医师也会选择这类切口。该切口的优点是：进腹快，腹壁损伤小。不切开膈肌，对患者的呼吸影响小，清扫腹腔淋巴结较方便，在近端胃大部切除患者需要作幽门成形者，操作较方便。该切口不足之处在于：因为肿瘤位于食管、胃交界处，该切口暴露胃底、膈肌裂孔和食管下段较困难。胃癌切除的要求，一般切缘距肿瘤边在5厘米左右，即贲门部肿瘤，要求切除5厘米左右的食管，虽然切断迷走神经后食管下段一部分可拖入腹腔，但要切除足够长的食管较困难。其次，在作消化道重建时，无论作残胃-食管吻合还是空肠代胃作空肠-食管吻合，以及要在吻合口作间断加强缝合时，因位置较深和膈肌裂孔的阻挡而造成一些困难。如果癌肿浸润食管下段或食管下段旁有转移淋巴结，常因切除食管下段不够或清扫食管下段转移淋巴结有困难，不能达到根治目的，造成短期内吻合口肿瘤复发而需第二次手术，我们有时碰到的残胃癌，其实是肿瘤复发引起的。 二．低位胸部后外切口：大部分胸外科医师选择左第八肋间后外切口进胸，切开部分膈肌后进入腹部，游离胃。该切口的优点是：进胸和进腹较快捷，显露贲门部和食管下段较容易，可以切除足够长的食管以保证切断无肿瘤残余，做残胃或空肠-食管吻合较方便，直视下作吻合口加强缝合也容易，清扫食管下段旁和胃左血管旁、腹腔动脉旁淋巴结也较方便。不足之处：⑴如有肝动脉旁和肝门处有淋巴结转移或幽门上下有淋巴结转移，清扫时有一些难度。⑵如作近端胃大部切除需要作幽门成形者，难度较大。在近端胃大部切除者，因迷走神经切除后，幽门括约肌松弛困难致食物通过幽门管障碍，胃排空延迟而造成残胃内食物滞留，使患者倍感不适和消化吸收障碍，易发生胃窦炎或吻合口糜烂。在作空肠代胃者，在游离空肠和空肠与空肠吻合时，没有腹部切口和胸腹联合切口方便。 三.胸腹联合切口：部分胸外科医师选择左胸抬高45°卧位，左胸第六或第七肋间胸腹联合切口。切口的1/3位腹部，从肋缘斜向上腹部腹白线的中点，2/3沿肋间切开至腋中线，切断肋弓，切开膈肌至食管裂孔，暴露食管、胃交界处于手术野中央，向上可暴露至食管下段与中段交界处，向下可暴露幽门及十二指肠球部。优点是由于暴露充分，贲门癌切除率较其他切口高，淋巴结清扫范围从幽门上下、肝动脉、肝门、胃左动脉、腹腔动脉至贲门左右和食管下段。由于食管下段可切除较长及淋巴结清扫的广泛和彻底，易达到根治的目的，有利于患者长期生存，如作近端胃大部切除的患者，可通过作幽门成形术扩大幽门管，以利胃内食物排空。在空肠代胃术，游离空肠和作空肠-食管吻合及空肠-空肠吻合均较方便。该切口的不足之处：需要切断肋弓及切开膈肌，创伤较大，手术时间较长。个别患者术后会切口感染和发生肋软骨炎。 三种切口各有优点和不足，医师可根据患者的病变范围选择不同的切口，对于病变局限于贲门未侵犯食管的或高龄或呼吸功能不全的患者，可选择腹部切口，对已侵犯食管下段的，可选择胸部切口或胸腹联合切口。