刘铁龙

亲爱的朋友们，如果在平时的工作和生活中感到颈部僵硬，两手发麻或者颈背部疼痛，头晕头痛，相信大家都会第一时间想到颈椎病。随着当今社会人们的工作压力日益增大和电子产品的普及，人们伏案工作和低头玩手机的时候都对颈椎造成了极大的负担，颈椎病的发病率逐年升高，发病年龄越来越低，颈椎病已然成为了现代亚健康状态的主要组成部分。但是大家平日里对自身的颈椎病真的有着清楚的认识吗？我想大家心中肯定还有着不少疑惑，那么接下来就让吕医生来给大家介绍一下颈椎病的基本病机和分型。颈椎病又叫颈椎综合征是指颈椎间盘因多种原因发生了退行性改变或继发性病理改变，从而刺激或压迫临近的组织，并引起人体发生一系列的症状的综合征。颈椎病可分为五大类型：椎动脉型、脊髓型、神经根型、交感神经型、混合型。1、椎动脉型颈椎病这种颈椎病也很常见，它是在颈椎退变的基础上，因椎动脉受压、扭曲，导致脑干、小脑、大脑枕叶等椎动脉供血区缺血，从而引起一系列病症。发病时，患者都有不同程度的眩晕，还伴有恶心、呕吐、复视、耳鸣、耳聋等症状。猝倒是这种病的特有的症状，往往在颈部转动时，突然发生四肢麻木、软弱无力而跌倒，但患者神志清楚，多能自己起来。2、脊髓型颈椎病这是颈椎病的类型中比较严重的一种，约占颈椎病10%~15%左右。它是由于颈椎间盘向后突出、椎体骨质增生等原因，对颈部脊髓直接压迫而引起的。患者的临场症状多为手足发麻，四肢乏力；手指活动不灵活，下肢步态不稳，有踩棉花感；躯体有紧束感。颈椎后伸时患者症状加重。3、神经根型颈椎病这类颈椎病是颈椎病中最常见的一种，约占60%左右，主要是由于颈椎退变、增生，错位椎骨使一侧椎间孔及神经根管的内径较小，从而加剧了对颈神经根的刺激和压迫，而引起的病症。患者常感到头、颈、肩、臂和手部疼痛、麻木，且麻木多出现在手指和前臂。4、交感神经型颈椎病这类颈椎病主要是由于颈椎退行性变，骨质增生刺激或压迫了颈部交感神经引起的。由于交感神经受到刺激，引起它所支配的内脏、腺体、血管的功能障碍。患者主要表现为自感头枕部痛、头晕、偏头痛、心慌、胸闷、肢体凉等症状。5、混合型颈椎病临床上，以上各型很少单独出现，最为常见的是两种或两种以上症状同时出现，即为混合型颈椎病。 颈椎问题是现在人最常见的健康问题。在2016年的一项报告中称：世界卫生组织公布的“全球十大顽疾”中，颈椎病处于第二位。而在我国，颈椎病的发病率约为17.3%，约有2.5-3亿人患有颈椎病。而且最近几年颈椎病的发病率逐年升高，发病年龄越来越低，颈椎病已然成为了现代亚健康状态的主要组成部分。那么当我们的健康面临颈椎病越来越大的威胁时，我们应该如何保证自身远离颈椎病的困扰呢 1、平常姿势很重要。长期的姿势不良是引起颈部脊柱病的主要原因。包括驼背，伏案书写、侧身歪斜的看书、趴在桌子上睡觉、用脖子夹电话等等。对颈椎来说，受力最大的姿势是向前弯曲，所以尽量避免用电脑的时候低头看，改为仰头的话对颈椎来说较好。正确的坐姿双臀踏实均匀的坐在椅子上，上半身略后倾，腰背挺直，双下肢轻松平展，两脚平稳着地。当然无论什么姿势都不要长时间保持，半个小时或一个小时应该活动下身体避免肌肉僵2、睡觉的枕头很重要。枕头过低、过高、过硬都会对我们的颈椎造成影响。一般枕头高度以10-15cm为宜，不过具体的高度还要看个人情况（睡姿、体态）。正常体态的人习惯仰睡的，枕头的高度应该相当于我们拳头一拳的高度即可；习惯侧睡的人，枕头的高度可以大约等于我们一侧肩宽的高度。3、保护颈部不受凉。夏季在空调房中切记不要空调对着颈部直吹，长时间会造成颈部肌肉僵硬和疼痛。冬季出门要系围巾，注意颈部的保暖。4、别让脆弱的颈椎承受太多压力。平时避免背过重的单肩包、过重的挂件。对女性来说避免穿不合身的内衣。尤其提醒一下现在的低头族，长时间低头玩手机时颈部所受到的压力相当于一个6-7岁儿童坐在你的颈部！    5、颈部多运动。通过平时增强锻炼强健颈部肌肉也是很好的预防方式，下面就为大家介绍一套颈椎日常保健操，大家平时闲暇时可以适当进行锻炼。锻炼时要注意循序渐进，切勿过度锻炼，反而加重颈椎的负担。切记：颈椎无小事，健康靠坚持！

血管内皮细胞瘤是起源于血管内皮细胞的恶性肿瘤。一般根据其肿瘤组织形态细胞分化程度分为两级：一是中间型（低度恶性），细胞分化较好，多无转移；一是血管肉瘤，分化差，高度恶性，转移率高，死亡率高。两者均可以有单发和多发的表现。WHO统计：中间型的血管内皮细胞瘤占原发骨肿瘤的0.28%，血管肉瘤占0.23%。上海长征医院骨肿瘤外科刘铁龙临床表现　　各年龄组均有发病的报道，但主要见于中青年。男女比例基本为1：1。该肿瘤可发生于全身各处骨骼，以长管状骨多见。多发的病例中下肢长骨更为多见，且右侧尤甚。　　临床上，患者常诉患肢肿胀、疼痛，乃至关节活动受限。脊柱部位的肿瘤，还可以引起神经症状。血管肉瘤一旦出现症状，病情多发展较快，晚期有局部蔓延，血路转移。影像学检查　　X线片上，中间型血管内皮细胞瘤显示长骨干骺端片状或不规则的溶骨性膨胀性骨破坏，边界清楚，松质骨、皮质骨均可累及。骨破坏区内可见残余骨小梁，骨膜反应不多见。血管肉瘤其骨破坏为斑片状、泡沫状或大片状，边界不清，骨皮质部分或全部消失，邻近区有放射状骨针，并有骨膜反应，有时还有软组织包块。血管造影可清晰显示肿瘤骨内界限及软组织边界。肿瘤内有大量迂曲的不规则瘤血管动静脉瘘。新生紊乱的血管丛在血管肉瘤更为常见。病理改变　　肉眼可见肿瘤质软，无包膜，充满血凝块或海绵样胶状血块。镜下见肿瘤由增生的毛细血管组成。血管腔多发育不成熟，血管之间有吻合。中间型的肿瘤血管内皮细胞分化尚可，呈圆形或椭圆形，核大略深染，无或有轻度的异型性，分裂像不多见。血管肉瘤镜下见大量新生毛细血管，内皮细胞呈多层、成堆排列，细胞分化差，核大深染分裂像多见，胞浆清亮或细颗粒状物质。细胞向间质浸润，骨小梁很难见到。鉴别诊断　　应与溶骨性骨肉瘤、骨巨细胞瘤、软骨肉瘤、网状细胞肉瘤及转移性肿瘤相鉴别。治疗及预后　　主要以手术治疗为主。发生于肢体的中间型血管内皮细胞瘤，可采用广泛的肿瘤边界性切除，自体或异体骨移植，并适当地内固定。综合看来，手术彻底切除瘤体，肿瘤为Ⅰ级的，五年生存率95～100%,Ⅱ级的也能达60～70%。多发性肿瘤可根据情况拟定治疗方案，必要时采用截肢术。如遇复发，可再次手术，一般不发生转移。血管肉瘤，恶性程度高，生长迅速多累及软组织，发现时许多患者已有转移。早期病例可采用各种有效的保肢术，晚期则采用截肢或关节离断术但一般预后很差。五年生存率低于20%。该类肿瘤对放疗较敏感，可以作为术前术后的辅助治疗。发生于椎体或骨盆的放疗意义更大，有报道用放疗-手术-放疗的方式提高了治愈率，改善了生存质量。

神经纤维瘤神经纤维瘤为常染色体显性遗传疾病，系外胚层和中胚层组织发生障碍所致。其特点是多系统、多器官受累而以中枢神经系统最为明显，可引起多种肿瘤如错构瘤、神经纤维瘤、脑膜瘤及胶质瘤等；多灶性是其最常见的病理特点。展开上海长征医院骨肿瘤外科刘铁龙我国最重神经纤维瘤病例　　神经纤维瘤病是显性遗传引起的一种神经外胚叶异常。软纤维瘤儿童发病，躯干及四肢近端为主多发性数毫米至数厘米的半球状或带蒂的肿瘤，柔软，皮色、粉红色或褐色，随年龄增多增大，成年发展较慢。象皮病样多发性神经纤维瘤的皮损常沿神经干分布，多发，为皮内及皮下软性结节、斑块。约10%患者产生恶变，特别是生长快、较大的损害，损害发展成神经纤维肉瘤。咖啡斑，常见于躯干，特别在腰背部，数公分大小的褐色斑片，卵园形，境界清楚。少数患者口腔出现乳头状瘤，巨舌。近半数者智力发育不良，颅内肿瘤及癫痫发作。成年病情发展较快及皮损较大者因恶性变预后不良。　　疾病分类：整形外科，皮肤性病科,耳鼻喉科,　　神经纤维瘤又名纤维化软疣、橡皮病样神经瘤,是一种遗传性全身性神经外胚叶异常性疾病,属常染色体显性遗传,但外显率不一,约25%～50%患者有阳性家族史。本病皮肤特征为色素斑和多发性神经纤维瘤疾病病因　　本病又名vonRec 神经纤维瘤klinghausen病，常染色体显性遗传，由畸变显性基因引起的神经外胚叶异常，常见为不全型和单纯型。皮神经纤维瘤来自周围神经及其间质，包括神经膜细胞。电镜可见在胶原间质组织中Schwann细胞分支。在咖啡色斑及临床正常的皮肤区，表皮细胞内可见巨大的色素颗粒，这在Albright综合征的正常皮肤内从未见到过。\疾病分类　　神经纤维瘤分为多发性神经纤维瘤和局部神经纤维（或神经纤维瘤）两种。多发性神经纤维瘤：肿瘤为多发性，多者达数百个，可在全身各处生长。大小不一，小的如豆粒，　　乳头大小，大的如鸡蛋，生长缓慢。大的多突出于体表，也可成片、成块的生长，使皮 切片肤和皮下层肥厚、下垂、起褶呈橡皮状。肿瘤柔软，无触痛，皮肤常有程度不一的色素沉着。此病大多自幼年已发生，可能有先天性因素，有的伴有智力迟钝，某些器官畸形。经常受压迫或摩擦的肿瘤，可能会发生恶性变，故妨碍较大的肿瘤可作切除。局部神经纤维瘤或神经鞘瘤，多数是单发，也可以是数个瘤体沿神经干生长，多见于腋窝，肘侧和颊部等处。瘤体开始时为硬结，逐渐增大，表面光滑，与皮肤不粘连，质地坚硬。当肿瘤挤压神经本身时，可产生自发痛、麻木、触痛、感觉过敏或迟钝等症状。这些改变的范围和该神经干支配区域一致。局部神经纤维瘤应施行手术切除。病理生理　　皮神经纤维瘤来自周围神经及其间质，包括神经膜细胞。电镜可见在胶原间质组织中Schwann细胞分支。在咖啡色斑及临床正常的皮肤区，表皮细胞内可见巨大的色素颗粒，这在Albright综合征的正常皮肤内从未见到过。病理病机　　1、病因：源于神经 神经纤维瘤外胚叶性肿瘤，是分化较低的神经鞘瘤的一种，可以单独出现，也可以为Recklin Chausen氏病全身症状的一部分，如为后者常伴有皮肤咖啡牛奶色素斑（cafeau-lait-pigmentation），是一种先天畸形，具有家族性，患者年龄较轻，病程发展缓慢。　　2、病理：此瘤多无被膜,即使有也不完整, 肿瘤内有神经组织的各种成分的增生,其中以神经鞘细胞的增生最明显. 瘤组织内除有大量纤维组织增生外,还有大小不等的血管以及条索状的粗大神经, 显微镜下和神经鞘瘤的不同处,在于无完整的被膜及瘤细胞不作栅栏状排列。临床表现　　单发的神经纤维瘤凸出于皮面，皮下也可触及，呈圆形、结节状或呈梭形不等。质软硬兼有，多数较软，成年发病较多，儿童较少发生。单发的神经纤维瘤临床表现及组织病理与多发性神经纤维瘤均相同。肿块呈多发性、数目不定，少的几个，多的可成百上千难以计数。小的如米粒，大的似拳头，甚至可达十数公斤以上。可松弛地悬挂于皮表，皱褶及松弛可致畸形明显。神经纤维瘤沿神经干的走向生长时呈念珠状，或蚯蚓块状形结节。此外神经纤维瘤皮肤可出现咖啡斑，大小不一，形如雀斑小点状，或大片状，分布与神经纤维瘤肿块的分布无关。肿瘤数目不多的患者，皮肤色素咖啡斑状沉着是纤维神经瘤的重要诊断之一。本病多发于躯干，有时出现于四肢及面部，患者常合并许多疾病应予重视加以区别。　　该瘤常位于上睑，质柔软，眼睑肿胀增厚，色素沉着，睑下垂，可触及到索状物及小结节，无疼痛。常可伴有青光眼、虹膜、睫状体及脉络神经纤维瘤。由于本病引起眶骨缺损可致搏动性眼球突出或凹陷，且与桡动脉一致。如肿瘤原发于肌锥内，除眼球突出外还可出现视力障碍。诊断检查　　早期：咖啡色斑常为最早的表现，起于幼年期，在10%～20神经纤维瘤%的正常人群中也可以见到，但如超过5块，则提示有本病的可能。　　中期：浅表神经丛的神经纤维瘤表现为可推动的珍珠结节，可有疼痛或压痛。肿瘤在神经干内生长，致神经干弯曲、弯形，少数可致恶变。口腔粘膜损害。 少数于上腭、颊、舌或唇发生乳头状瘤样损害。　　晚期：内脏损害 严重度与皮损不相关，可有智力减退、癫痫、骨损害以及胃肠道、泌尿道、内分泌系统表现。组织病理：色素斑示表皮内DOPA阳性反应，黑素细胞增加，角质形成细胞和黑素细胞内可见球形巨大色素颗粒。疝样结节示切面呈灰白色，质地较坚韧，界限常明显，但无包膜，由神经鞘细胞和神经。治疗方案　　1.对症治疗：如抗癫痫、止痛剂； 2.手术治疗：适于皮损严重妨碍美容，或肿瘤太大影响功能，或有疼痛并疑恶变等。必要时进行神经外科手术，切除疼痛的病源。　　主要为对症处理，如皮损有碍美观者或瘤块增大并有疼痛而疑有恶变者给予手术切除。有癫痫发作者应彻底检查，有时神经外科手术切除后尚可能再发。应告知患者，其子女中有50%可发生本病，必要时应考虑绝育。治疗若神经纤维瘤位于皮肤或皮下等神经末梢处的进行肿瘤单纯切除。特别对有的肿瘤无包膜、境界不清、瘤组织内有血管窦腔及稀松的蜂窝组织的神经纤维瘤激光治疗比传统手法治疗优越。对引起疼痛，影响功能及外表有恶变者必须手术激光切除。多发性神经瘤病由于数量甚多，无临床症状的可不急于手术，引起临床症状的予以切除　　用药原则　　1.若病人有癫痫发作，可选用1￣2种抗癫痫药；2.肿瘤压迫性疼痛，尽量手术切除，止痛药只能作为暂时的措施。　　辅助检查　　1.对无明显或严重合并症的神经纤维瘤病，检查专案以检查框限“A”为主；2.对有精神障碍、肢端肥大症、呆小病、月经异常、性发育迟缓或不全、甲亢或甲状腺机能减退、不育症、肾上腺皮质功能减退症、糖尿病、肾上腺嗜铬细胞瘤者或疑有颅内肿瘤、血管畸形、腹膜后巨大神经纤维瘤及消化道受累者，检查专案可包括“A”、“B”或“C”。　　疗效评价　　1.治愈：手术治疗后，肿瘤被切除，美容上满意，或受压器官功能正常或癫痫消失；2.好转：手术治疗后，美容上部分满意，受压器官功能部分恢复，癫痫症状明显改善。3.未愈：手术治疗和抗癫痫治疗均无效。相关信息那些纤维瘤适合手术　　一般情况下，纤维瘤最好不要手术，下列情况下可以考虑手术：　　1)仅当局限、单发的纤维瘤瘤体有较快生长速度并伴发全身感染症状；　　2)瘤体巨大出现压迫症状，严重影响正常生活；　　3)瘤体巨大、影响外部面容；　　4)瘤体巨大、对脏器造成压迫和功能损害；　　5)专业大夫通过病情分析后认为需要手术的。神经纤维瘤与脂肪瘤的区别　　脂肪瘤是一种良性肿瘤，多发生于皮下。瘤周有一层薄的结缔组织包囊，内有被结缔组织束分成叶状成群的正常脂肪细胞。有的脂肪瘤在结构上除大量脂肪组织外，还含有较多结缔组织或血管，即形成复杂的脂肪瘤。脂肪瘤（lipoma）由成熟的脂肪组织所构成，在小儿较纤维瘤多见，凡体内有脂肪存在的部位均可发生。　　脂肪瘤有一层薄的纤维内膜，内有很多纤维索，纵横形成很多间隔，最常见于颈、肩、背、臀和乳房及肢体的皮下组织，面部、头皮、阴囊和阴唇，其次为腹膜后及胃肠壁等处；极少数可出现于原来无脂肪组织的部位。如果肿瘤中纤维组织所占比例较多，则称纤维脂肪瘤。　　多发性神经纤维瘤是一种常染色体显性遗传病，一般采取手术治疗，目前无根治术。神经纤维瘤与神经性纤维瘤的区别　　神经纤维瘤（neurofibroma）在临床上常见为皮肤及皮下组织的一种良性肿瘤，发源于神经鞘细胞及间叶组织的神经内外衣的支持结缔组织，神经干和神经末端的任何部位都可发生。既可单发也可多发。但以多发为最常见，多发者即为神经瘤。　　临床表现单发的神经纤维瘤凸出于皮面，皮下也可触及，呈圆形、结节状或呈梭形不等。质软硬兼有，多数较软，成年发病较多，儿童较少发生。单发的神经纤维瘤临床表现及组织病理与多发性神经纤维瘤均相同。　　神经性纤维瘤又称神经膜瘤、神经瘤、神经周围纤维瘤、雪旺细胞瘤、神经周围纤维母细胞瘤。本病名目繁多，反映了对其来源有不同看法，归纳起来不外以下几类：第一类：神经膜瘤或雪旺细胞瘤；第二类：神经纤维瘤或神经周围纤维母细胞瘤，是指瘤细胞由神经内中胚叶深化而来的结缔组织。神经纤维瘤可以起源于周围神经、颅神经及交感神经。牛奶咖啡色斑与神经纤维瘤　　牛奶咖啡色斑为神经纤维瘤的另一个重要体征，约40%～50%的病人于出生时即存在，随年龄增长而逐渐变大，颜色变深且数目增多，以非暴露部位多见，其大小不一，边界清楚，多呈卵圆或其他形状，不突出皮肤，色斑间皮肤正常。正常人约有10%可有1个或多个色素斑，但如超过6个，其中有的直径>1.5cm时则应考虑本病的可能性

     孤立性纤维瘤临床上相对少见，以往认为是间皮瘤的一个类型，然而近年来根据其分化来源，加之许多非间质性部位的报道，现已一致认为为间质原性肿瘤，起源于树突状间质细胞。在临床表现上，常是无症状的，多见于中年人，没有明显性别差异，通常表现为缓慢生长的肿块。随着肿瘤的增大会出现相应部位的压迫症状，如咳嗽、疼痛、呼吸困难、肺性骨关节病等，少数情况下可引起副瘤综合征，如产生胰岛素样生长因子而出现低血糖等。上海长征医院骨肿瘤外科刘铁龙 　　孤立性纤维瘤CT表现有一定特点。胸腔内实质性肿块，与胸膜宽基底相连，肿块最大径在9cm以上，孤立性、边缘清楚光整、浅分叶、密度均匀或伴有坏死；肿块向胸腔内突起，胸壁相应部位肋骨未见异常改变；增强后一般中等度强化，肿瘤内扭曲血管影及“假包膜征”等较具特征性。 　　巨大孤立性纤维瘤需与肺癌、肺肉瘤及肺内良性肿瘤鉴别。肺癌多见于40岁以上，有吸烟史，影像学检查肿块可呈分叶状，有毛刺，常有胸膜凹陷征，肺不张，阻塞性肺炎。肺肉瘤多在40岁以下，在肺实质内膨胀性生长，很少侵犯或突破支气管黏膜，影像学表现为实性肿块，直径多在5cm以上，肿块内可有钙化、空洞形成，多为局限性胸膜侵犯。肺良性肿瘤多发生于青壮年，常无明显症状，一般为单发圆形或类圆形阴影，生长缓慢，密度均匀，不侵犯周围组织，与胸膜无密切关系，增强后CT常无强化。 　　孤立性纤维瘤有较高复发率和肿瘤相关死亡率，但完整手术、密切术后随访以及其后积极治疗仍能保证约70%患者的长期生存，复发多发生在初治后24个月内，而一旦出现转移则预后不佳。

 蛛网膜囊肿，为良性脑囊肿的一种。有蛛网膜样囊壁及脑脊液样的囊液。 蛛网膜囊肿分为先天性和继发性两类。 外侧裂蛛网膜囊肿CT表现  先天性蛛网膜囊肿是脑脊液被包围在蛛网膜内所形成的袋状结构，不与蛛网膜下腔相通。继发性者由于蛛网膜粘连，在蛛网膜下腔形成囊肿，内含脑脊液。好发于小颅凹，也见于枕大池，四迭体周围脑池和鞍上池等。颅内蛛网膜囊肿按病因不同可分为先天性，外伤性及感染后蛛网膜囊肿三型。  先天性蛛网膜囊肿  先天性蛛网膜囊肿为常见类型，其发病原因尚不全清楚，有以下推测：①Starkman等认为本症发生原因可能是在胚胎发育时，有小块蛛网膜落入蛛网膜下腔内发展而成。即囊肿位于蛛网膜内，镜下可见蛛网膜在囊肿四周分裂为两层，外层组成囊肿表面部份，内层组成囊底，在软脑膜与囊底之间仍有一蛛网膜下腔。蒋大介发现囊壁表面部份亦由两层蛛网膜组成，即囊肿全部位于蛛网膜下腔之中。②许多人认为在胚胎发育时，由于脉络丛的搏动，对脑脊液起泵作用，可将神经组织周围疏松的髓周网分开，形成蛛网膜下腔，如早期脑脊液流向反常，则可在髓周网内形成囊肿。③因本症常伴有其他先天性异常，如囊肿内有异位脉络丛、大脑镰局部缺失以及眶板、颞叶及颈内动脉缺失等，均证实本症发生基本原因为脑发育不全所致。  蛛网膜囊肿不断增大的原因目前亦无统一意见，可能是：①囊肿壁有小孔与蛛网膜下腔相通，脑脊液自此孔不断流入囊内，小孔起活瓣作用，因颅底动脉搏动，使囊肿逐渐增大。亦可能某种因素致小孔堵塞而引起颅内压增高。②囊内有异位脉络丛，分泌过多的脑脊液，不能吸收所致。③有的病例囊肿与蛛网膜下腔不相通，囊液中蛋白增高，囊内、外渗透压差异引起囊肿逐渐增大。④囊内或囊壁上静脉出血，使囊腔迅速增大。  感染后蛛网膜囊肿 损伤后蛛网膜囊肿 又称软脑膜囊肿。 临床表现 临床表现与颅内占位病变相似。部分患者可有轻瘫或癫痫发作。还可有局部症状，如眼球突出和头部不称等。  治疗  如无临床症状者则不需手术。有症状者应手术清除囊液及切除囊壁表面部份，切开内壁使与蛛网膜下腔相通。往往可获得良好效果.手术未能解除颅内压增高症状，或术后囊肿复发者可行脑脊液分流术。手术时如发现囊内有异位脉络丛者应予电凝切除。本症治疗是切除囊肿，修补硬脑膜缺损及修补颅骨缺损。上海长征医院骨肿瘤外科刘铁龙

上海长征医院骨肿瘤外科刘铁龙　　在做影像检查的时候，X线和CT以及核磁共振（即MRI）有什么区别呢？它们被认为不能互相替代的原因又是什么呢？　　成像原理不同，检查疾病各有侧重　　x线、ct、核磁共振成像在临床上是医学影像检查的几种常用方法，成像原理各不相同，检查手段各有所长，检查疾病也各有侧重。　　以拍一个苹果为例：x线片是从苹果正面透视到苹果里面的结构，通过黑白颜色的不同呈现出一幅图像，大致能呈现出哪是水分、核或果肉；ct机是由x线机发展而来的，平扫ct一般为横断面扫描，如果还是拍一个苹果，ct检查是横着一层一层地扫描苹果，能多层面地显示苹果的不同结构。因此，它所呈现的是苹果横断面的图像，就连苹果核里面也能看到；核磁共振成像主要是利用原子核在高强度磁场内发生共振所产生的信号，经图像重建的成像技术，可以直接作出横断面、矢状面、冠状面和各种斜面的体层图像。用核磁共振仪拍一个苹果，仪器可做各种旋转，前后左右地转着拍摄，还能拍到苹果里面的组织结构。　　三种检查各有优势，不能相互替代　　x线检查主要用于一些疾病的初步检查，便于发现较明显病变的组织和结构，是疾病初筛的首选检查方式，而且价格便宜。ct能清晰地显示血管走向及血管病变，对肿瘤的检查灵敏度明显高于普通x线。核磁共振成像对人体没有损伤，ct对人体有一定的辐射作用。核磁共振成像能获得脑和脊髓的立体图像，对心脏肿瘤、形态学及功能的诊断核磁共振成像优于ct，而ct在心脏冠脉成像方面优于核磁共振成像。同时，核磁共振成像对膀胱、直肠、子宫、阴道、骨、关节、肌肉等部位的检查优于ct。核磁共振成像和ct一样，都是影像诊断，很多病变单凭影像仍难以确诊，尤其是对胃肠道的病变不如内窥镜检查，可同时获得影像和病理两方面的诊断。　　核磁共振成像对肺部的检查不优于ct检查，对肝脏、胰腺、肾上腺、前列腺的检查比ct优越，但费用要相对昂贵。危重病人、带有心脏起搏器、义眼、体内留有金属物品以及不能配合者不能接受核磁共振成像检查。　　为什么不能互相替代　　X线疾病初筛的首选检查X线检查费用低廉，适合多数患者常规检查，尤其是疾病初筛的首选检查方式。对于骨折移位、有骨质改变的骨病、关节部位骨性病变、不透光异物存留、心肺器质性疾病、消化系统梗阻等疾病有很好的诊断价值。　　另外，X光片能发现患者在改变体位时才感觉到不适的疾病。尤其是动力位片检查，目前在国内尚极少能用磁共振替代X光检查的。　　CT可显示出血管病变CT检查在显示横断面方面明显优于X光片，尤其是对密度高的组织显像清晰，对于测量骨性结构之间的距离精确度高。CT能清晰的显示血管走向及血管病变，对肿瘤的检查灵敏度明显高于普通X光片。而且，多排螺旋CT能进行三维成像，有助于立体显示组织和器官病变。但是，CT扫描限于技术员的专业水平不同及扫描层面间隔限制，不能整体的阅读检查部位的信息，导致有一定的漏诊率。另外，CT对软组织显像清晰度和分辨率不高。　　MRI查软组织效果更好磁共振（MRI）与X光和CT检查最大的不同在于检查过程中没有X线辐射，对机体的损害很小。主要用于发现软组织疾病，在骨科主要用于发现椎间盘病变、脊髓病变、半月板病变、炎性病变和出血性病变等。通过不同的处理技术能早期发现松质骨骨折如椎体骨折、骨盆骨折；早期发现炎性疾病如股骨头无菌性坏死、骨结核、骨肿瘤等。MRI对血管方面的疾病灵敏度高。但是，MRI也是有缺点：一是普通MRI检查费用相对较昂贵；二是每个部位检查时间较长；三是对部分骨组织的显像精确度不如CT;而动态MRI费用是动态X光片的数10倍。　　因此诊断中，脊柱骨折、脊柱滑脱、脊柱畸形、脊柱失稳等疾病首选X光片检查；判断是否为新鲜骨折时可以使用脱脂相MRI检查；在诊断椎间盘病变尤其是颈椎病的诊断时，首选MRI检查，在进行脊髓形态、脊髓畸形、脊柱肿瘤、脊柱结核等疾病检查时亦首选MRI。对于脊柱骨折、椎管病变、关节突关节病变诊断中，CT检查有着不可替代的优势。总之，三者是不可相互替代，不是越贵的检查越能发现问题，就诊时要遵从医生的检查要求，以便能尽早、准确的发现问题。　　采用哪种检查更好，关键看拍什么部位　　x线现主要应用于胃肠道、骨骼系统和胸部检查，对于有移位骨折、骨质改变的骨病、关节部位骨性病变、不透光异物存留、心肺器质性疾病、消化系统梗阻等疾病有很好的诊断价值。　　ct对胸部疾病的诊断日益显示出它的优越性。通常采用造影增强扫描以明确纵隔和肺门有无肿块或淋巴结增大、支气管有无狭窄或阻塞，对原发和转移性纵隔肿瘤、淋巴结结核、中心型肺癌等的诊断，起着主要的诊断作用。随着科技的发展，ct对心脏及血管的检查具有重要意义。心脏方面主要是心包病变的诊断、心腔及心壁的显示、血管方面冠状动脉的钙化、大血管壁的钙化及动脉瘤改变等。　　核磁共振在显示颅颈结合部、颅底、后颅凹及脊髓疾病方面明显优于ct，对中枢神经系统疾病的诊断具有较高的敏感性，例如：脑梗塞、垂体瘤、血管畸形、外伤、先天性畸形、感染等，是诊断椎管占位、狭窄、梗阻、椎间盘变性、膨出、突出的最好方法。　　专家建议，要根据不同情况（病人身体、疾病、经济等），考虑拍x线、做ct或者核磁共振成像。一般对不太明白病因的患者，最好先做x线检查，看看有没有异常，如果未发现明显异常或者发现异常而又不太清楚，再考虑进一步检查。　　总之，三者不可相互替代，不是越贵的检查就越能发现问题，就诊时最好听取医生建议，以便能尽早、准确地发现问题。

脆骨病，是一种成骨不全症，病症表现为骨质脆弱、蓝巩膜、耳聋、关节松弛，是一种由于间充质组织发育不全，胶原形成障碍而造成的先天性遗传性疼痛。男、女发病相等。可分为先天型及迟发型两种。先天型指在子宫内起病，又可以再分为胎儿型及婴儿型。病情严重，大多为死亡，或产后短期内死亡。是常染色体隐性遗传，迟发型者病情较轻，又可分为儿童型及成人型。大多数病人可以长期存活，是常染色体显性遗传。15%以上的病人有家族史。骨折应照常规予以复位和固定。平时应注意营养，避免损伤。有文献称双磷酸盐可治疗该病。上海长征医院骨肿瘤外科刘铁龙概述　　脆骨病，是一种成骨不全症，病症表现为骨质脆弱、蓝巩膜、耳聋、关节松弛，是一种由于间充质组织发育不全，胶原形成障碍而造成的先天性遗传性疼痛。脆骨病男，女发病相等。可分为先天型及迟发型两种。先天型指在子宫内起病，又可以再分为胎儿型及婴儿型。病情严重，大多为死亡，或产后短期内死亡。是常染色体隐性遗传，迟发型者病情较轻，又可分为儿童型及成人型。大多数病人可以长期存活，是常染色体显性遗传。15%以上的病人有家族史。本病无特殊疗法。骨折应照常规予以复位和固定。平时应注意营养，避免损伤。临床病象　　1、骨折：轻伤或日常活动就能造成骨折。骨折能自行连接，但比较缓慢。过了青年期可不再发。　　2、蓝眼睛：患者可有深蓝色巩膜，由于眼脉络膜的色素外显而引起。　　3、耳聋：多见于20岁以上患者，系耳中小骨骨质硬化所致。约25%病例患耳聋。　　4、其他：肌肉无力、关节松弛、身材矮小、乳齿钙化不全作半透明状，但智力正常。　　X线检查时，发现全身骨胳疏松。长骨细小，两端粗大，皮质脆骨病极薄。各骨常有弯曲或骨折连接不良的畸形，脊椎体呈扁平、双凹，椎间盘膨大、双凸。病理改变　　广泛的间充质缺损，使胶原成熟受纤维抑制。在软骨化骨过程中，骨骺软骨及软骨钙化区均正常，但在干骺端成骨细胞及骨样组织稀少，形成的骨小纤细稀疏，呈纵向排列，无交叉的骨小梁可见。膜内化骨过程亦受影响，骨膜增厚但骨皮质菲薄脆骨病，且缺管板层状结构，哈佛氏管腔扩大，腔内有许多脂肪及纤维组织，骨较正常短，周径变细，两端膨大呈杵状。颅骨甚薄，可见有分散的不规则的钙化灶，严重者像一个膜袋，囟门延迟闭合。皮肤及巩膜等亦有病变。病理病因　　广泛的间充质缺损，使胶原纤维成熟受抑制。在软骨化骨过程中，骨骺软骨及软骨钙化区均正常，但在干骺端成骨细胞及骨样组织稀少，形成的骨小纤细稀疏，呈纵向排列，无交叉的骨小梁可见。膜内化骨过程亦受影响，骨膜增厚但骨皮质菲薄脆骨病，且缺管板层状结构，哈佛氏管腔扩大，骨髓腔内有许多脂肪及纤维组织，骨较正常短，周径变细，两端膨大呈杵状。颅骨甚薄，可见有分散的不规则的钙化灶，严重者像一个膜袋，囟门延迟闭合。皮肤及巩膜等亦有病变。成骨不全是基因变异的典型例证，近年来在生化、细胞超微结构和分子水平已有不少的研究。　　1、骨粘连蛋白(osteonectin)、聚糖蛋白(proteog1ycan)减少，聚糖蛋白从胶原纤维分离，严重者聚糖蛋白颗粒与胶原的交*减少达95．2%。　　2、骨组织内胶原类型改变，正常骨组织中只有1型胶原，2、3、4型少。而成骨不全的长骨有多量3型胶原。　　3、骺生长板肥大，原始矿化区矿化紊乱，小柱断裂、矿化很差的区域，葡萄糖氨基糖胺(GAGS)基质有生化改变。胶原分子缺陷、GAGS改变、非胶原蛋白改变是成骨不全的主要病理改变基础。　　4、骨膜增厚、微血管形成缺陷，动脉与毛细血管壁增厚，管腔为增生的内皮细胞与肌细胞所阻塞，骨膜细胞培养增殖率高，胞浆内磷脂、滑面内质网增加，溶酶体、粗面内质网减少。　　5．磷5、灰石结晶，特别是小磷灰石结晶减少，2型最显著，1型儿童期减少，青年以后有所好转，而3、4型青年期也减少，特别是3型更明显。　　6、发现来自成骨不全病人的骨细胞与骨疵细胞的培养细胞对生长转移因子(TGF－B)没有反应，而对来自正常人骨痴细胞的培养细胞，TGF—B在刺激胶原合成的同时，增加碱性磷酸酶的活性。说明成骨不全的骨细胞是处于不同程度的末成熟病理表现　　1、骨脆性增加轻微的损伤即可引起骨折，严重的病人表现为自发性骨折。先天型者在出生时即有多处骨折。骨折大多为青枝型，移位少，疼痛轻，愈合快，依靠骨膜下成骨完成，因而常不被注意而造成畸形连接。长骨及肋骨为好发部位。多次骨折所造成的畸形又进一步减少了骨的长度。青春期过后，骨折趋势逐渐减少。　　2、蓝巩膜约占90%以上。这是由于患者的巩膜变为半透明，可以看到其下方的脉络膜的颜色的缘故。巩膜的厚度及结构并无异常，其半脆骨病透明是由于胶原纤维组织的性质发生改变所致。　　3、耳聋常到11～40岁出现，约占25%，可能因耳道硬化，附着于卵圆窗的镫骨足板因骨性强直而固定所致，但亦有人认为是听神经出颅底时受压所致。　　4、关节过度松弛尤其是腕及踝关节。这是由于肌腱及韧带的胶原组织发育障碍。还可以有膝外翻，平足。有时有习惯性肩脱位及桡骨头脱位等。　　5、肌肉薄弱。　　6、头面部畸形严重的颅骨发育不良者，在出生时头颅有皮囊感。以后头颅宽阔，顶骨及枕骨突出，两颞球状膨出，额骨前突，双耳被推向下方，脸成倒三角形。有的患者伴脑积水。　　7、牙齿发育不良牙质不能很好的发育，乳齿及恒齿均可受累。齿呈黄色或蓝灰色，易龋及早期脱落。　　8、侏儒。这是由于发育较正常稍短，加上脊柱及下肢多发性骨折畸形愈合所致。　　9、皮肤疤痕宽度增加，这也是由于胶原组织有缺陷的缘故。X线表现主要为骨质的缺乏及普遍性骨质稀疏。①在长骨表现为细长，骨小梁稀少，呈半透光状，皮质菲薄如铅笔画。髓腔相对变大，严重时可有囊性变。骨两端膨大呈杵状，可见有多处陈旧性或新鲜骨折。有的已经畸形连接，骨干弯曲。有一些畸形是因肌肉附着处牵拉所致，如髋内翻、股骨及胫骨呈弓形。某些病人在骨折后会形成丰富的球状骨痂，其数量之多，范围之广，使人会误诊其为骨肉瘤。另有一些病人的骨皮质较厚，称“厚骨型”。少见。②颅骨钙化延迟，骨板变薄，双颞骨隆起，前囱宽大，岩骨相对致密，颅底扁平。乳齿钙化不佳，恒齿发育尚可。③椎体变薄，呈双凹形，骨小梁稀少，椎间盘呈双凸形代偿性膨大。可以有脊柱侧弯或后突畸形。④肋骨从肋角处向下弯曲，常可见多处骨折。骨盆呈三角形，盆腔变小。诊断鉴别　　一般并不困难。有时要与严重的佝偻病相区别。佝偻病表现为骨骺软骨增宽、模糊、干骺端到钙化软骨区不规则，分界不清。干骺端本身呈杯状增宽。此外，其它骨骼的稀疏情况不及成骨不全症者明显。临床上尚应与软骨发育不全，先天性肌弛缓，甲状腺功能减退及甲旁亢等区别，一般说来并不困难。病理诊断　　引起下背痛的原因还有很多，先天性骨缺陷，退行性疾病或骨畸形可作X线检查，如摄取显示椎间小关节面的斜位片。椎间盘破裂，韧带扭伤和肌肉撕裂为突然发病，症状常在举重物后24小时内开始。特定部位局部压痛和肌肉痉挛是有意义的，提示为背部本身的病变而不是骨盆内或腹膜后疾病。　　CT扫描或MRI检查可提供有价值的纵轴空腔变形的图像，骨折与骨折脱位可通过病史，创伤的性质。X线检查，CT扫描，骨扫描(如99m锝焦磷酸盐标记)来排除。椎体后小关节的慢性关节炎通常与退行性椎间盘疾病有关，前者有骨关节炎的特殊临床表现与X线征象，后者有神经根激惹症状。过度伸展通常加重受累椎体后小关节的疼痛，较年轻的成人逐渐发生的下背部痛提示潜在脆骨病的骨异常，如脊椎前移或脊椎关节病(如强直性脊椎炎或骶髂关节炎)；青春期发病高度提示脊椎关节病，盆腔与腹膜后疾病有相应的症状，无腰部的局部体征。　　肿瘤与感染较难诊断，可类似破裂的椎间盘，占位性肿瘤常由CT，MRI或脊髓造影诊断。脑脊液检查不一定能鉴别肿瘤与椎间盘破裂，两者的脑脊液蛋白含量都可以升高，但此项检查在诊断脑脊膜炎和其他感染是必要的。纤维肌痛可引起慢性下背部疼痛和僵硬感，为其局限性(肌筋膜)或弥漫性(纤维肌痛)症状的一部分.此外。宜混疾病　　一般并不困难。有时要与严重的佝偻病相区别。佝偻病表现为骨骺软骨增宽、模糊、干骺端到钙化软骨区不规则，分界不清。干骺端本身呈杯状增宽。此外，其它骨骼的稀疏情况不及成骨不全症者明显。临床上尚应与软骨发育不全，先天性肌弛缓，甲状腺功能减退及甲旁亢等区别，一般说来并不困难。辅助检查　　一般均正常，有时可以有血硷性磷酸酶的增加，这可能是由于外伤骨折后，成骨细胞活动增加所致。极严重者有血浆钙及磷的减低，但极少见。编辑本段治疗措施　　无特殊治疗。主要是预防骨折，要严格的保护患儿，一直到骨折趋减少为止，但又要防止长期卧床的并发症。对骨折的治疗同正常人。但骨折愈合迅速，固定期可短。在矫正畸形方面，近年来有人将畸形的长骨多处截断，穿以长的髓内针，纠正对线，并留在骨内以防止再骨折。如皮质太薄，手术有困难时，可用异体骨移植。对失听患者，可做镫骨切除。50%～70%的病儿有脊柱侧突畸形，可用支架保护。若脊柱侧弯超过60°时，应矫正后作脊柱融合术。对老年妇女可应用雌激素以减少严重的骨质疏松。文献上有人试用双磷酸盐治疗本病。　　主要是预防骨折，改善负重力线，增加骨路强度，改善功能。80年代后期，陆续有一些试用降钙素治疗的报道，可经鼻腔粘膜吸收给药，给鲑降钙素(sal咖ncalcitonin)2—12个月，但效果并不满意，除了给药后4—5个月时，尿经脯氨酸排出稍增加外，没有更多的改变。治疗前、后骨密度无改变。　　Huaux(1988)报道对严重病例应用APD[(3—amino—l—hydroxypropylidene)—l，l—biphosPhonate)治疗，治疗后干骺端骨密度有所增加。近年陈树等报告，罗钙全与密钙息联合应用治疗伴有疼痛症状的成骨不全患者，用药数周后症状缓解，3个月后骨密度增加，骨皮质增厚。随着康复医学的发展，Gerber等(1990)对婴儿与儿童的成骨不全患者，提出系统康复的概念。　　在严格保护下水疗，练习坐直，加强骨盆与下肢肌力。可以独立坐直后，在长腿文具保护下练习站立，以后在支具保护、行走器帮助下练习行走。综合康复加上手术治疗可以收到较好的结果。Letts等提出患儿可穿用真空裤矫形器练习站立，这种方法舒适、安全，可减少骨折的发生率。康复治疗后，骨密度也有所增加。　　为了固定骨折，增加脆弱骨的强度，婴儿期可采用经皮或经骨折端髓内穿针处理，暂时维持骨的力线顺列，此时穿针要求不一定完全贯穿髓腔，部分在髓腔内，部分在骨旁，也有帮助，3—4岁以后更换可延伸的髓内支杆。多段截骨髓内钉或可延伸髓内支杆矫形术是治疗因成骨不全复合畸形的一种行之有效的方法。可以一期矫正多处畸形，合理的重新排列骨顺列，加强脆弱骨的强度，明显改善功能。注意事项　　手术不宜选择非常严重的病例，应选择肢体畸形矫正后，有恢复站立、行走能力的病例。正确的估计判断畸形骨的实际状态非常重要，畸形骨干不只是成角、弓形弯曲，往往还有严重扭转，在普通x线平片上，很难判断髓腔的宽窄，多段截骨，扩大髓腔。重新组合后，用何种内支撑物加强，术前必须充分准备。　　可延伸髓内支杆有两种类型：Balley—勋bow杆与Sheffield杆。放置的内支撑物一定要有足够的长度。如股骨，远端要穿过铺板，直达相当于成人跺间的位置，并要放在于箭端中央或近中央的位置，才可对骨干与干骺端发挥最佳的内支撑作用。双侧股骨、胫骨畸形，宜分次先矫正双侧股骨，再矫正双侧胫骨。同时矫正同侧股骨与胫骨畸形，术后很难维持。　　股骨一般不需要植骨，大年龄儿童胫骨多段截骨最好植骨，因为有出现不愈合的可能。股骨近端截骨线过高，术后有可能出现髋内翻。术后骨愈合时间长，可靠支具足够的保护是必不可少的。随着患儿生长要择期更换内支撑物。50%一70%的成骨不全伴有脊柱畸形，可用支架保护。若脊柱侧弯超过60°时，处理非常困难，轻型材料文具无效，亦可慎重考虑脊柱融合术。对老年妇女可应用雌激素以减少严重的骨质疏松。文献上有人试用降钙治疗本病，但疗效不肯定。对失听患者，可做镫骨切除。

   瑜伽近年大行其道，凡是健身中心，一般都会开设有瑜伽课程。但最近台湾一项研究指出，部分长期练瑜伽的人出现脊柱软骨（椎间盘）退化、磨损问题，有30多岁的修练者脊柱已退化如60岁。骨科医生指出，正确练瑜伽对身体是有好处的，但瑜伽并非人人适合，练习者应量力而为，以免受伤。医生表示，练习瑜伽的人当中，可能有练习到不同程度的学员，如果他们为了追赶较高程度的学员，勉强做出高难度动作，那就很容易受伤。上海长征医院骨肿瘤外科刘铁龙另外，瑜伽并非人人适合练习，有高血压、脊柱毛病等的人，学习瑜伽前应先咨询医生的意见；而“高温瑜伽”（在摄氏38至42度下）练瑜伽注意事项：练习瑜伽）更容易导致心跳加速，身体大量流失水分，心脏病人、高血压患者、孕妇和小孩都不适宜。而在学习瑜伽体式时，也要有专业的瑜伽教练指导，正确学习瑜伽姿势。▪某些瑜伽动作可能对某些身体造成损害，如有以下疾病，应小心谨慎：颈椎或腰椎的椎间盘受伤、颈动脉硬化、严重高或低血压、视网膜松脱或青光眼、严重骨质疏松、中风。▪高温瑜伽不适合以下人士：患高血压或心脏病、糖尿病、癫症、肾病、严重肝病、孕妇、小童或长者。▪量力而为，勿勉强做高难度运动。▪做足热身运动，勿做猛然拉扯运动，注意保持呼吸畅顺。▪练习时如不适或晕眩，应慢慢停止及通知导师，或看医生。▪孕妇宜于怀孕12周后才开始练瑜伽，并选择专为孕妇而设的班（如设有专门的孕妇瑜伽课程）。练习瑜伽后受伤的警号：▪练习后关节如骨盘、膝头、手腕等出现肿痛（少数人会有轻微的酸痛，属正常现象，一般两三天后就可以恢复）。▪练习后，有持续性（超过一小时）的背痛或颈痛。

什么是推拿？如何能治疗困扰我们的颈椎病？是不是像有些人说的那样推拿按摩是保健放松不能治病，真有病还是要通过打针、吃药、做手术才能治好。上海长征医院骨肿瘤外科刘铁龙推拿疗法作为一种方便有效的中医外治法，具有非常悠久的历史。《素问》说“血气不和，百病乃变化而生”，《素问·举痛论》又云:“按之则热气至，热气至则痛止矣”，《医宗金鉴·正骨心法要旨》曰“为肿为痛，宜用按摩法，按其经络，以通其郁闭之气，摩其壅聚，以散郁结之肿，其患可愈”，说明推拿手法具有祛风散寒、除湿通痹、活血化瘀、舒筋通络等作用，其不仅注重局部的整复错位、松弛肌肉、伸展筋脉，而且注重疏通经络、调节内脏的整体康复，现代研究认为推拿疗法主要是改善血液循环，降低血液粘滞度，清除自由基；促进致痛致炎物质的转换、分解和排泄，消除局部炎症刺激。颈椎按摩是通过采用适当的按摩手法，刺激人体的颈部、肩部、上肢等特定部位，以疏通经络、运行气血、松解黏连，从而达到防治颈椎病方法。在颈椎病的保守治疗的方法，颈椎按摩是非常重要的一种治疗方法。推拿手法理筋手法理筋手法种类较多，其中临床用于治疗颈椎病的理筋手法以于揉法、推法和拿法为主，可调节颈部动力性平衡，从而消除异常应力，纠正其力线，恢复其静态与动态平衡作用。整骨手a、法旋转类手法，旋转类手法是一种常用的治疗颈椎病的手法，具有疗效肯定、操作方便及能反复实施等优点；b、拔伸类手法是骨伤科和推拿科临床常用的手法之一，也是颈椎整复中一项重要手法。由于颈椎内外平衡被破坏，颈肌因损伤刺激而发生痉挛，造成颈椎小关节紊乱，故对颈椎行手法整复时往往要先进行牵拉，以对抗造成移位的肌肉痉挛，最后通过挤压或旋转或屈伸使其复位；c、拔伸结合旋转类手法，随着对推拿手法的解剖学、生理学和生物力学等的深入研究，许多学者认为颈椎旋转手法作用下的颈椎活动是一个复杂的三维运动，会同时对颈椎的内在结构产生影响。拔伸结合旋转类手法可使颈椎髓核内压力处于较低水平，不容易突出，减少对神经根的刺激，从而使颈椎病症状得到改善。颈椎病的分类根据症状的不同，一般可分为颈型颈椎病、神经根型颈椎病、脊髓型颈椎病、椎动脉型颈椎病、交感型颈椎病等几种。按摩治疗颈椎病，要根据病人病情不同选用一种或几种不同的推拿手法进行治疗。推拿治疗颈椎病的禁忌脊髓型颈椎病，有明显的颈椎节段性不稳定，颈椎病伴有发育性颈椎椎管狭窄，强直性脊柱炎，颈椎结核、肿瘤，颈椎病伴有骨折，严重老年性骨质疏松症，颈椎病伴有急性传染病、急性化脓性炎症、皮肤病，身体虚弱不能耐受推拿，凝血障碍，严重心脏病等。临床上因推拿治疗颈椎病的疗效确切，几乎没有副作用，风险小等特点，已成为其最长用的非手术方法；同时辅以针灸、牵引、穴位注射、小针刀及中药进行综合治疗；其中以推拿手法为主的综合疗法疗效更好，应用更为广泛。但是众多的推拿手法和学术流派，以及术者实施手法的个体差异，导致推拿手法治疗颈椎病的疗效不一。本文系刘铁龙医生授权发布，未经授权请勿转载。

当下老人聚集活动的地方或小区门口，总有一些不良商家打着健康讲座、专家问诊等幌子再通过一些小礼品打消老人的顾虑，进而推销他们的保健品或保健器具。天价床垫、天价腰带、天价枕头……不少老人频频上当的报道也常见报端。家住水碾河的胡大爷最近就在讲座上花5000多买了一个高科技的保健枕，“专家”在台上讲解这款保健枕可以 “不吃药，不打针，不牵引，不手术，有效治疗颈椎病。”而且能对颈椎起到更好的保健和修护作用，缓解颈椎酸、痛、麻木，提高睡眠质量等。胡大爷用这个枕头回家睡了快一个月了，可颈椎病的老毛病却没半点好转，特别是最近渐入初冬这老毛病更厉害了，连着几天都恶心眩晕，“这枕头咋半点作用都没有啊？”胡大爷很是迷惑。上海长征医院骨肿瘤外科刘铁龙保健枕治疗颈椎病不可信目前国内对保健枕的监控还不健全，保健枕既不属于保健食品，也不属于医疗器械，没有专门对其进行管理的部门，对其具有医疗效果的功能目前没有科学的评价。保健枕作为保健品，有不同材质、不同的硬度和曲度的产品，选择合适的保健枕可以促进血液循环，对睡眠有一定的帮助，一些颈椎后突的患者在长期使用后症状会有所缓解。但必须强调的是，一个枕头是不可能预防和治疗所有类型颈椎病的。目前大多商家都对保健枕的功能夸大其词，而且保健枕的类别鱼目混珠，选择不合适的保健枕甚至会产生不良的反应，患者对保健枕治疗颈椎病的功效千万不能轻信，况且很多保健枕的价格不菲。保健枕只可以作为预防和治疗颈椎病的辅助用品，对于患有颈椎病的患者最好去医院进行相关的检查，在医生指导下，根据自身的实际情况选择合适的保健枕。患者千万不能怀有侥幸心理，盲目选择各种类型的保健枕，寄希望其能够治疗颈椎病，最后只会延误病情。”颈椎病及时诊查，对症治疗老人年纪大了，身体各方面的机能肯定会有所影响。颈椎病的类型有很多种，不同的颈椎病类型，需要采用不同的治疗方法进行治疗，不当的治疗方法只会延误病情。所以在出现一些症状或病情时切莫病急乱投医，一定要选择正规的专科或全科医院进行检查和治疗。同时老人的子女们也应该多抽出时间关心和照顾年迈的父母，不仅要从物质上给予关照，更多的是从精神层面上关心他们。这样也能让那些欺骗老人的无良商家无机可乘。另外成都最近天气渐渐转冷，寒冷使肌肉组织内的毛细血管收缩，容易导致肌肉痉挛血脉不畅，同时由于颈部主动活动减少，因此肌肉在缺血的状态下功能减退，肌肉的力量及各个肌肉之间的协调配合能力均有所下降，因此家人要及时带他们去医院检查治疗以免贻误病情。

中文名称：多发性骨髓瘤英文名称：multiple myeloma定义：恶性浆细胞瘤。患者体内出现单克隆的异常免疫球蛋白和/或本周蛋白，瘤细胞在骨髓发展，可造成骨质破坏。应用学科：免疫学（一级学科）；免疫病理、临床免疫（二级学科）；肿瘤免疫（二级学科）多发性骨髓瘤（MM）为发生于B淋巴细胞的恶性浆细胞病。好发于中老年，但近年发病率有增高及发病年龄有提前趋势。本病误诊率很高，患者可因发热、尿改变、腰腿痛被误诊为呼吸系统感染、肾炎、骨病而延误病情。在诊治中应予足够重视。上海长征医院骨肿瘤外科刘铁龙病因症状治疗诊断MM的临床表现除贫血、感染、出血血液病的常见临床表现外，可有骨痛（重者骨折）、蛋白尿（甚至尿毒症）、高凝状态或静脉血栓等其它临床表现。临床上MM的误诊率高达40-50%，引起误诊的常见临床表现如下：一、感染由于正常免疫球蛋白减少，异常免疫球蛋白增多但无免疫活性；白细胞减少、贫血及放化疗等影响正常免疫功能，故易于反复感染。患者可以发热作为首发症状就诊。易发生上感、肺炎等呼吸道感染或泌尿系统感染，女性患者更易于发生泌尿系统感染。在病程晚期，感染是致死的主要原因之一。故对于中老年患者反复发生感染，不应仅局限于抗感染治疗，...查看详情病因与发病机制不清楚。可能与电离辐射、慢性抗原刺激、EB病毒或卡氏肉瘤相关的疱疹病毒感染诱发C-MYC、N-RAS或K-RAS或H-RAS等癌基因高表达有关。也可能与一些细胞因子有关，IL-6为多发性骨髓瘤的生长因子。

50岁的李大爷近几个月来发现腰背部隐隐作痛，但一直自己觉得身强体壮的李大爷并没有把腰痛当回事。一个月后，李大爷感觉到腰痛逐渐加重。于是，李大爷的儿子带着李大爷去医院拍了个腰椎正侧位X线片，并找了个熟人医生看了看，医生说片子表现出脊柱的退行性变的特征，并没有其他的异常，李大爷腰痛可能是老年人常见的腰椎间盘突出症导致的，不用特别担心，先在家休息，吃口服药，进行保守治疗。又过了一个多月的保守治疗，李大爷的腰痛非但没有减轻，反而更加严重了，并且腰痛开始逐渐沿着臀部、大腿、小腿开始向下蔓延。不放心的李大爷再次去医院挂了专业脊柱肿瘤科医生的专家门诊。脊柱肿瘤科医生详细询问了李大爷的病史并进行针对性的体格检查之后，建议李大爷拍摄腰椎核磁共振检查以明确诊断。两天后，李大爷腰椎核磁共振显示李大爷腰5椎体上长了个肿瘤。因发现及时得以手术切除。上海长征医院骨肿瘤外科刘铁龙问题1，脊柱上也会长肿瘤？脊柱上确实会长肿瘤。脊柱肿瘤按来源可以分为原发性脊柱肿瘤和转移性脊柱肿瘤。原发性脊柱肿瘤发病率低，占全身肿瘤的0.04%，占全身骨肿瘤的2.8%-13%。据统计，每10万人中约有2.5-8.5人患病。我国脊柱肿瘤中原发良性肿瘤主要为：骨软骨瘤、骨血管瘤、骨母细胞瘤等；主要的原发恶性肿瘤主要为：骨巨细胞瘤、脊索瘤、骨肉瘤等；主要的瘤样病变主要为：嗜酸性肉芽肿、动脉瘤样骨囊肿等。脊柱是继肺脏和肝脏之后，转移瘤第三高发的部位，约36%-70%的恶性肿瘤的患者存在脊柱转移。转移性脊柱肿瘤的发病率远高于原发性脊柱肿瘤，约占所有脊柱肿瘤的90%。容易产生脊椎转移的恶性肿瘤有:乳腺癌、肺癌、前列腺癌、宫颈癌、肾癌、甲状腺癌、肝癌，胃癌、直肠癌等，其中以乳腺癌、肺癌，前列腺癌最为多见。问题2，脊柱肿瘤会产生什么症状？无论是原发性或转移性脊柱肿瘤，其典型的临床表现均不典型。根据文献报道，局部疼痛是最常见的症状，在80~95%患者中均可出现。其余常见的症状及其发生率分别为：无力（40-75%），反射变化（35-45%），自主功能障碍（5-20%），感觉缺损（30-50%），局部包块（15-60%）以及侧弯或后凸畸形（10-40%）。而很多无症状脊柱肿瘤也可常常在体检中被发现。疼痛是脊柱肿瘤患者最常见、最主要的症状，有时甚至是唯一症状。初期，疼痛可能仅为间歇性发作。休息时，夜间明显。随着病情不断发展，疼痛程度可逐步加重，发作时间和频率也出现变化。严重者甚至彻夜不眠，即使服用强镇痛药都无法缓解。如果患者出现持续性疼痛，休息无法缓解，并伴有夜间痛时，要高度怀疑脊柱肿瘤的可能。问题3，为什么李大爷第一次拍片子没有发现脊柱肿瘤？X线检查是脊柱疾病常规的检查方法，但是对于脊柱肿瘤而言，一般认为，椎体破坏超过30%-50%才能在X线上发生骨质破坏。因此李大爷第一次拍摄的腰椎X线片没有发现肿瘤实属正常情况，并非误诊。核磁共振（MRI）检查具有较高的敏感性和分辨力，可发现大于3mm的病变，对脊柱肿瘤的早期诊断具有重要意义。且MRI对软组织具有良好的分辨能力，是观察肿瘤性质、神经受压情况的最佳手段。因此李大爷第二次去医院拍摄MRI检查后成功发现了脊柱肿瘤。CT检查是对骨结构分辨率最高的一种检查方法。可准确显示椎体的溶骨性或成骨性病灶，明确骨破坏范围。为合理设计手术方案提供详细的信息。全身骨扫描、PET-CT均为全身性检查，对了解肿瘤为单发还是多发，以及确定病变部位均有重要意义。尽管临床症状和影像学表现有助于对脊柱肿瘤的良恶性质提出初步临床印象，但是肿瘤最终明确的组织学诊断，仍依赖于肿瘤的活组织检查。问题4，对于患者而言，如何做到脊柱肿瘤的早期发现？由于脊柱肿瘤早期缺乏特征性的临床表现，难以在早期发现，易出现误诊、漏诊，大部分患者就诊时往往已处于中晚期，给治疗带来一定的困难并影响治疗效果。脊柱肿瘤的早期及时的诊断及治疗，对于患者的疗效、预后具有非常重要的影响。对患者而言，患者对自身临床症状的警惕和重视是非常重要的，有症状或者症状加重时及时去医院就诊有助于早期发现脊柱肿瘤。其次，由于常规X线检查不能早期发现病灶较小的肿瘤，因此选择正确的检查手段如核磁共振检查，是早期发现脊柱肿瘤的必要途径。最重要的是，由于脊柱肿瘤发病率相对较低，非脊柱肿瘤专业医生往往会忽略这一罕见病，因此就诊于专业的脊柱肿瘤外科医生，是避免误诊、漏诊的最有效的方法。

为了追求睡觉时的舒适，许多人都喜欢睡软床，尤其是在冬天时，还能让人感觉到更加暖和。尽管睡软床人们的体感较好，然而却不是健康之举，经常睡软床会给人的健康带来危害，对于正值青春发育期的青少年而言，常睡软床更是危害巨大，严重者有可能造成青少年发育畸形。日常生活中，软床种类很多，席梦思床、沙发床、钢丝床、棕榈编织的棕床，以及一些所谓的新产品水床、气床等，都属于软床。当人们长时间睡在软床上时，无论是仰卧还是侧卧，都会造成脊柱出现不正常的弯曲状态，轻者会造成人体正常生理曲线发生变化，使人失去原有的健康人体美，还有可能形成偏肩、驼背等畸形形体。人体形体的变化，还会给人的内脏器官造成一定的压力乃至损伤，给人的健康造成伤害。对于患有腰痛症状的患者来说，过度柔软的床也会因为改变腰椎的正常生理弯曲度，导致脊柱周围的韧带和椎间关节负荷过重，会加重腰痛症状。上海长征医院骨肿瘤外科刘铁龙相比而言，过度柔软的床对处于生长发育期的青少年危害更为严重。因为青少年尚未发育成熟，骨骼中无机盐含量较少，而有机成分如骨胶元和骨黏蛋白的含量则较多，骨骼比较柔软，可塑性强。长期睡软床容易导致骨骼变形。据医学专家统计，长期睡软床的青少年中，患脊柱畸形的占60%以上，而长期睡硬板床的仅有5%左右。因此，对于青少年而言，尤其不应当贪图软床舒适，以睡硬板床为好。此外，患有冠心病、心脏病的患者，也不宜睡软床。因为这些疾病一般都存在心脏骤停的可能。万一发生这种情况，就应立即进行心脏按摩，就地进行紧急抢救。而在软床上就会影响按摩效果，延误心脏按摩时间，甚至导致生命危险。与软床相比，常睡硬板床益处多多。在硬板床上睡觉时，人体100多个主要穴位，大约有1/6受到挤压，不知不觉之中对人的微循环功能起到了一定的调节作用，较好地缓解了身体的疲劳，人睡醒之后就会感觉到精力充沛、神清气爽。同时，常睡硬板床还可防止脊柱、颈椎、肩周、髋关节等处的肌腱韧带老化，对保护骨骼、韧带等都大有益处。

发病率略低于软骨肉瘤，占骨生肉瘤的2/5弱，发病机理不明。多数学者认为骨组织的任何部分均能产生骨肉瘤，但以骨膜深层为最易。当肿瘤发生或蔓延之骨膜下时，骨膜即被肿瘤由骨面剥离而产生反应性新生骨，骨纹呈日光放射样。肿瘤与骨干相连接处，新生骨呈三角形。由肿瘤性成骨细胞、骨样组织所组成，是起源于成骨性间叶组织以瘤细胞能直接形成骨样组织或骨质为特征的最常见的原发性恶性骨肿瘤。骨肉瘤发病率在原发性恶性肿瘤中占据首位。上海长征医院骨肿瘤外科刘铁龙　　骨肉瘤　　该瘤恶性程度甚高，预后极差，可于数月内通过血液出现肺部转移，截肢后3～5年存活率仅为5～20%，但是近年来由于早期诊断和化疗迅速的发展，骨肉瘤的5年存活率提高了50%以上。发生在股骨下端及胫骨上端干骺端的约占所有骨肉瘤的四分之三，其它处如肱骨、股骨上端、腓骨、脊椎、髂骨等亦可发生。多数为溶骨性，也有少数为成骨性，发病年龄：可发生在任何年龄，但大多在10～27岁，男性较多。肿瘤多处于骨端，偶发生于骨干或骨骺。骨肉瘤含有不同成份的软骨，纤维组织及生骨组织。骨膜下骨皮质及髓腔部均可发生浸润扩散。早期肿瘤主要部分在骨膜下，融合于骨皮质，溶骨性瘤组织，软骨成份少，骨破坏较快，循环丰富，骨坏死区可形成包裹，肿瘤向邻近软组织扩散，可发生病理骨折，少数肿瘤骨质坚硬。一般骨肉瘤不侵入关节，偶有破坏皮质或病理骨折后累及关节。由于肿瘤的发展及骨膜反应，常有骨膜高起形成三角通称考德曼（Codman）氏三角，并有与骨干呈垂直的阳光样放射骨针。显微镜下可见许多瘤细胞、细胞及细胞核大小，形状不一，有小型多核巨细胞，梭形细胞，不成熟的软骨细胞及恶性成骨细胞，细胞核大，染色很深。几乎所有转移均经血液转移至肺，少数转移至脑、内脏、肾及经淋巴管至淋巴结。疾病危害　　骨肉瘤同其他恶性肿瘤一样，是一种严重影响身体健康。与其他肿瘤不同，骨肉瘤好发于青少年。它是最常见的恶性、原发性骨肿瘤，其恶性程度高、发展迅速，如未经正规治疗，半年至一年内肿瘤就会发生肺转移，导致患者死亡。　　骨肉瘤主要发病部位在下肢，尤其是膝关节周围会出现无原因的关节疼痛。然而，青少年平常活动多，难免有个磕磕碰碰，因此肿瘤引起的疼痛容易被误以为是正常的生长痛或是扭伤。其实，青少年骨肉瘤有自身特点，尽早发现可避免错失治疗时机。　　对于青少年来说，骨肉瘤最大的发病特点之一就是发病突然，开始表现为关节周围间歇性疼痛、酸痛、钝痛，服止疼药有效。随着病情加重，疼痛剧烈难忍且持续时间延长，用止疼药无效，而且疼痛会向其他部位放射，在夜间尤为严重。关节活动受限：运动时关节疼痛加重，根本不能触摸或扳动发病的关节。病理变化　软组织骨肉瘤源于长管状骨干骺端部的骨髓腔。随后可穿透骨皮质并揭起骨外膜。骨膜穿孔，在肌肉内也能发现软组织肿物。一般情况下，肿瘤中央部的骨化较四周为重。骨化部分为黄色砂粒状。细胞较多的区域韧性较大，呈白色。肿瘤的纵刮面血管丰富，易出血。骨的干骺端和瘤体之间分界不清。骺板常不受侵犯，到晚期骺板破坏也较骨皮质轻。关节面的玻璃软骨也能防止肿瘤侵入关节内。偶尔在同一骨的不同高度出现两处原发肿瘤，即所谓的跳跃型的病变，在选择截肢平面时应予注意。　　病理诊断的难易程度差别很大。如标本内含大量肉瘤样基质，则肿瘤骨和骨样组织不难明确区分，但有些切片内看不到肿瘤骨样组织，只有胶原条索，包以肿瘤细胞。肿瘤生长不太旺盛的区域只有细胞的间质。有的肿瘤主要是新生的软骨和不典型的棱形细胞。　骨肉瘤的病理可分为四型：第一型主要是骨样组织；第二型骨样组织和骨组织并存；第三型没有骨样组织和骨组织，只有胶原纤维；第四型很少见，其主要成分为软骨细胞和形态不一、分化不良的肿瘤细胞。病理所见和临床联系考虑是有价值的。单凭病理所见不能估计肿瘤生长的速度、转移的途径和患儿生存的时间。细胞核分裂情况是衡量肿瘤生长快慢的标志，但对估计预后的作用不大。临床表现　　疼痛为早期症状，可发生在肿瘤出现以前，起初为间断性疼痛，渐转为持续性剧烈疼痛，尤以夜间为甚。恶性骨肉瘤大的肿瘤疼痛发生较早且较剧烈，常有局部创伤史。骨端近关节处肿瘤大，硬度不一，有压痛，局部温度高，静脉扩张，有时可摸出搏动，可有病理骨折。全身健康逐渐下降至衰竭，多数病人在一年内有肺部转移。　　X线片表现：骨质致密度不一。有不规则的破坏，表面模糊，界限不清，病变多起于骺端，因肿瘤生长及骨膜反应高起形成考德曼氏三角，有与骨干垂直方向的放射形骨针。　　临床上对青少年有近膝关节的骨端疼痛，肿胀等应认真检查，根据病史、体征及X线片表现，大多可以诊断，必要时作活体组织检查。应注意与下述病变鉴别：骨化肌炎、掌骨和跖骨结核性骨炎（此处骨肉瘤极少发生），慢性骨髓炎、骨囊肿与巨细胞瘤等。症状体征　　胫骨上端骨肉瘤（混合型）在X线片上显示为不规则破坏，由内向外扩展者为溶骨型；骨皮质破坏，代以增生的骨质，成日光放射排列者为成骨型。临床上也可见兼有上述两型表现的混合型。晚期患者血清钙、碱性磷酸酶可升高，肿瘤易沿血道转移至肺。诊断检查　　除根据临床表现外，主要靠X线、CT作出初步诊断，最后其要依靠病理活检才能确定。据文献报告，骨肉瘤的5年生存率为30%－50%。　　1.多发于15￣25岁青少年，好发于四肢长管骨干腄端。膝关节上下部位最常见。　　2.主要症状是局部疼痛，初为间歇性隐痛，迅速转为持续性剧痛，夜间尤甚。　　3.局部皮温高，静脉怒张，肿块生长迅速，压痛，可出现震颤和血管杂音，可有病理性骨折，关节功能障碍。　　4.全身毒性反应，食欲不振，体重减轻，最后衰竭，出现恶液质。　　5.贫血，白细胞增高，血沉快，碱性磷酸酶增高。　　6.X线摄片之特征。　　7.病理检查可明确诊断。骨肉瘤并发症　　骨肉瘤术后并发症主要是关节活动障碍，但是通过术后早期的康复训练，患者的肢体功能是可以满足日常生活需求的。即使术后发生严重粘连，也可以通过在此手术松解瘢痕来达到恢复患肢功能的目的。　　另外骨肉瘤的治疗过程是包含有风险的，包括放、化疗风险，手术风险等等。放、化疗通常可以机体免疫力下降，恶心呕吐，等不良反应，甚至严重时可以出现生命危险。手术中可能导致癌细胞的种植性转移等等。治疗方案　　以手术为主的综合治疗。手术须行大块根治性切除，特别要强调器官切除的概念，以避免因管道或腔隙传播而导致局部复发。　　但是只要及早诊断，术前仔细分型，细心手术加上术前和术后的化疗，则预后大为改观。近年来，五年治愈率有明显提高。　　治疗骨肉瘤应行根治手术。有条件的病例可作局部广泛切除而保留肢体。此外，截肢前要作活体组织检查，以进一步证实临床和X线诊断。为了防止肿瘤扩散可用电刀操作。放疗和化疗均为重要的辅助治疗。放射治疗宜分成几个阶段：①活检前1000～2000GY共5～6天，最后一天为进行活检的日期。随后在截肢前后给6000～8000r。②化学治疗包括选用大剂量氨甲蝶呤（MTX）、甲酰四氢叶酸（citrovorum factor rescue）、阿霉素、争光霉素（bleomycin）、更生霉素（Dactinomycin）作为复合剂应用。　　免疫治疗为静脉输入淋巴细胞或用干扰素和转移因子，但效果尚未肯定。治疗措施　　诊断明确后，应尽早作治疗，截肢和保肢的治疗效果差不多，一般是先化疗然后手术，然后继续化疗巩固，一般治疗时间为2年，化疗是按时间，一次几天，过后修养一段时间，然后继续化疗，有时间段的。原发性骨肉瘤的分型及其特点　　骨肉瘤是原发性恶性骨肿瘤中最常见的一种。近年来根据其临床特点、X线和组织学表现，将骨肉瘤分成若干亚型[1]，且分型是结合肿瘤发生的部位，生长特点及细胞学或组织学特点，突出肿瘤的分化程度（恶性程度）及与预后的关系[2]。本文介绍原发性骨肉瘤若干亚型研究及其特点。　　1、普通型（中央型或髓腔型）骨肉瘤[3，4]；此型为最常见的原发性骨肉瘤，青少年为主。好发部位股、胫骨和肱骨。病史短，表现为疼痛和肿块。X线表现为：（1）髓质和皮质骨破坏呈溶骨或成骨；（2）肿瘤性成骨或钙化；（3）骨外膜反应性新骨形成（日光放射状骨针，葱皮样，Codman三角）。肉眼可见肿瘤体积大，切面砂砾感，呈斑块状、点状骨组织或软骨组织。肿瘤一般穿破骨皮质后形成软组织浸润，亦可发生坏死，形成继发性病变（出血、囊性病变）。肿瘤开始位于髓腔，以后上下扩展，亦可呈“跳跃”病变，也可侵犯骨骺部。组织学分为骨母细胞型、软骨母细胞型、纤维母细胞型、混合型（两种细胞成分的混合）。上述病理分型在治疗及预后中无重要区别。　　2、骨内分化好的低度恶性骨肿瘤[5]；少见，可发生于任何年龄。局部疼痛，少数病例局部肿胀，亦可无症状，或仅在影像学检查后发现，病程较普通型骨肉瘤长，1～20年不等。发病部位多在股骨或胫骨，少数在下颌骨或跟骨。影像学检查肿瘤位于髓腔内，呈膨胀性生长，边界不清，骨硬化与溶骨并存，邻皮质较小范围的破坏，不及普通型骨肉瘤那样破坏严重。X线表现提示恶性或局部侵袭性，甚至认为良性。大体观肿瘤为实质性，膨胀性生长，边界较清楚。主要由纤维及骨组织组成，梭形细胞直接成骨，瘤细胞不及普通型骨肉瘤那样异型。此型较普通骨肉瘤预后好。　　3、皮质内骨肿瘤[6]：罕见，晚近被认识。发病年龄较普通型稍大，局部疼痛为主，好发于胫骨，股骨骨干，不同于普遍型部位。CT对诊断有帮助，肿瘤位于骨干的皮质内，为局限性透光区，周围硬化。髓腔及软组织一般不受累。镜下骨皮质被不规则的肿瘤性钙化及骨样组织侵蚀，组织学多属骨母细胞性骨肉瘤。此型若彻底切除预后好。并认为此型最终发展为普通型骨肉瘤，有可能是普通型骨肉瘤早期发现。　　4、骨表面性骨肿瘤[7，8]：目前对此类骨肉瘤已有较深的认识，并被认为是与普通型骨肉瘤不同的独立类型，骨表面骨肉瘤分四个亚型。　　4.1　骨旁（皮质旁）骨肉瘤　较普通型骨肉瘤发病率低（约占骨肉瘤的10%）。多发于成人，病程较长，生长缓慢，主要是疼痛和肿块。最常发生于股骨下端后（?窝部），次为胫骨或肱骨上端。瘤体位于骨旁，呈分叶或结节状。X线检查为分叶状肿块附着骨表面，初始可有一宽阔基底连接。晚期肿瘤可穿过骨皮质侵犯骨髓腔。X线片有时较难判断骨髓腔是否受侵，CT则有帮助。肉眼观察为骨旁较大体积肿瘤，质地坚硬，可侵犯软组织。组织学上，瘤组织主要为大量骨小梁构成，骨小梁较成熟，小梁间为异型性不明显的梭形细胞，核分裂少见，易误为良性肿瘤。肿瘤表面偶见局灶性软骨区。此型为局部侵袭性，可复发，很少转移。是骨肉瘤中预后最好的一种类型。　　4.2　高度恶性表面性骨肉瘤　是表面性骨肉瘤中最少见的一种类型。最常发生股骨及肱骨，X线片见肿瘤位于骨表面，早期为骨干旁微小肿瘤，肿瘤底部可有钙化或骨化，破坏皮质层，可迅速发展为大块瘤骨，常不累及髓腔。肉眼见肿瘤分叶状，切面则因骨样组织的多少或继发性病变而各异。镜下主要为高度的恶性细胞，分化差，异型性明显。预后与普通型中心性骨肉瘤相同。　　4.3　骨膜骨肉瘤　此型系由皮质旁肉瘤分出来建立的一个独立类型。仅占骨肉瘤的1%左右，多发生于20～30岁之间，好发股骨或胫骨。X线检查见肿瘤位于骨皮质表面，透亮的缺损区并软组织块影及放射状骨针。此型骨肉瘤体积一般较小，界限清楚，仅轻度浸润骨皮质，不侵入骨髓腔。CT检查有帮助。肉眼观肿瘤分叶状，瘤体主要位于骨外。组织学上，呈低度恶性或中度恶性软骨母细胞性骨肉瘤改变及钙化或软骨内骨化。在软骨小叶之间呈异型性“花边”样梭形细胞，直接形成肿瘤骨样组织。其恶性程度介入骨旁骨肉瘤与高度恶性骨表面骨肉瘤之间。　　4.4　去分化骨旁骨肉瘤：　患此型骨肉瘤病人从开始有症状或首次手术至去分化，约20～30年不等。有长期反复发作病史，X线表现为骨旁骨肉瘤内出现溶骨性破坏，可提示去分化，即从低度恶性“去分化”转变为高度恶性。镜下可见到高分化肉瘤组织内出现低分化高恶性区。预后不佳，易局部复发和转移。　　5、骨肉瘤病（多骨性骨肉瘤）：罕见，多为儿童。患者出现症状时检查发现几个原发性骨肉瘤征象，亦可为双侧对称性。肿瘤以硬化为主，亦可溶骨性改变。组织学为硬化性骨母细胞性骨肉瘤。而肺转移则在后期，预后不佳。异时性多发性在青年或成人，病变不对称，大小不一，X线不一定为硬化性，有学者认为并非多中心性骨肉瘤，有可能为骨肉瘤骨内转移。也有认为两者都是存在的。ECT检查可发现骨瘤灶。　　6、毛细血管扩张性骨肉瘤[10：约占骨肉瘤的1%。影像学为髓腔内溶骨病变，边界不清，类似“吹气”样改变，很少硬化。有向骨骺和关节软骨方向蔓延的趋势。易发生病理性骨折。肉眼观肿瘤体积大，边界模糊，肿瘤内大量相互连接的血腔，血腔大小不等，质地软、脆。镜下见扩张的血管腔，间隔内为异型的肉瘤细胞，可观察到肉瘤细胞直接成骨，常伴有纤维组织分隔及多核巨细胞。预后很差。鉴别诊断上主要与动脉瘤样骨囊肿相区别。　　7、圆形细胞骨肉瘤[11]：又名“类似Ewing”瘤的小细胞性骨肉瘤。多见年轻人，但年龄差别很大，病程短。多发生于股骨，胫骨和肱骨，主要累及长骨的一端。X线片为象牙样或纯溶骨性改变，髓腔及皮质均受累伴软组织肿块。镜下瘤细胞为小圆形或短梭形细胞，可直接形成类骨或骨质。PAS糖原染色可为阳性，亦可阴性。鉴别诊断主要应与Ewing瘤和骨的非何杰金氏淋巴瘤相区分。鉴于此型对其放疗和化疗反应与骨肉瘤诸多亚型不同而被列为独立一型。此型预后极差。　　8、富于破骨细胞性骨肉瘤[12]：约占骨肉瘤的3%。亦称“巨细胞性骨肉瘤”。见于儿童或中年人。临床表现肿块，疼痛。好发于股骨，胫骨的干骺端或骨干，X线表现膨胀性，溶骨性破坏，破坏区边界不清，很少骨膜反应，软组织块。多无典型骨肉瘤征象。组织学上，肉瘤组织内可见多少不一的肿瘤性骨组织和软骨组织，大部分被破骨细胞取代。此型应与骨巨细胞瘤、恶性纤维组织细胞瘤和富于巨细胞的纤维肉瘤鉴别。　　9、恶性纤维组织细胞瘤型骨肉瘤[13]：80年代Mirra认为是与原发性骨纤维组织细胞瘤不同的一种骨肉瘤类型，约占骨肉瘤的5～10%。无明显年龄及性别之分。临床表现肿块与疼痛，易发生肺转移。好发长骨干骺端，以股骨下端，胫骨上端多见。X线表现为纯溶骨性，也可局限性成骨，近似骨肉瘤征象。病理特征：在骨外的软组织肿块内几乎似软组织的多形恶性纤维组织细胞瘤的表现，但它的骨肉瘤组织中可有肿瘤性骨样组织与交织骨。以利于与骨原发性恶性纤维组织细胞瘤相鉴别。　世界卫生组织(WHO)[14]基于最近骨肉瘤研究结果，提出新的分类：将分化较高的，预后较好的骨旁骨肉瘤，骨膜骨肉瘤及中心性分化好的骨肉瘤分出建立单独类型；并将骨肉瘤按部位分中心性和表面性两大类。这对治疗及预后评估是有重要意义的，不足的是，将很大部分比例的骨肉瘤亚型划属中心性普通型范畴（有些亚型还未列入）。近代骨肿瘤学的发展已把传统的临床、影像、病理“三结合”提高到一个新的水平，反映了多学科，高水平的通力合作，以利于进一步的评价。

第一节自由水和结合水人体MRI主要对象实际上是水分子，人体组织中80％的水存在于细胞内，15％存在于组织细胞外间隙，5％存在于血浆中。MRI对组织中水的变化非常敏感，因此有必要研究水的MRI信号特点。人体组织中的水有自由水和结合水之分。所谓自由水是指分子游离而不与其他组织分子相结合的水，自由水的自然运动频率很高，明显高于质子的进动频率。而在大分子蛋白质周围也依附着一些水分子，形成水化层，这些水分子被称为结合水，结合水由于依附于大分子，其自然运动频率将明显降低而更接近于质子的进动频率。因此自由水的T1值很长，而结合水可使组织的T1值缩短。上海长征医院骨肿瘤外科刘铁龙组织中如自由水的成份增加，在T1WI将表现为信号强度降低，如脑水肿等。如果是结合水的比例增加，在T1WI上则可表现为信号强度相对增加，甚至表现为高信号，如含粘液成份的囊肿、脓肿中粘稠的脓液等。脓肿或有些肿瘤如星形细胞瘤，因为囊液或脓液中除自由水外还有结合水存在，因此在T1WI上其信号强度将不同程度高于基本由自由水构成的脑脊液。第二节脑水肿脑部疾病是临床MRI检查的重中之重，而脑水肿是脑部疾病最常见的基本病理变化之一，可见于多种脑组织疾病。因此认识脑水肿的MRI表现对于脑部疾病的MRI诊断非常重要。病理学上把脑水肿分为三种类型，即血管源性水肿、细胞毒性水肿及间质性脑水肿。一、血管源性脑水肿血管源性水肿是最常见的脑水肿，发生机制主要是血脑屏障的破坏，血浆从血管内漏出到细胞外间隙。血管源性脑水肿常见于脑肿瘤周围、血肿周围、炎症、脑梗塞、外伤等多种脑部疾病。发生于肿瘤或血肿周围的血管源性水肿多见于脑白质，脑灰质由于结构较为致密相对不易发生间质性脑水肿。但炎症、脑梗塞及外伤等引起的间质性脑水肿在脑灰质和脑白质均可发生。血管源性水肿主要以自由水增加为主，因此在T1WI上表现为低信号，在T2WI上表现为高信号。T2WI反应间质性脑水肿比T1WI更为敏感。存在于细胞外间隙的水分子扩散运动相对自由，因此在DWI上间质性脑水肿不表现为高信号，测量得到的ADC值往往高于正常脑组织。有时在T1WI和T2WI上，肿瘤不易与周围血管源性脑水肿完全区分，可进行Gd-DTPA增强扫描。肿瘤和血肿周围的血管源性水肿由于血脑屏障破坏较轻微，Gd-DTPA一般不易透过轻微破坏血脑屏障，因此一般无强化。炎症和脑梗塞可引起较严重血脑屏障破坏，Gd-DTPA可以透过，因此常有强化，且更多见于脑灰质区。二、细胞毒性脑水肿细胞毒性水肿多由脑缺血缺氧引起，神经细胞不能进行无氧酵解，因此对缺氧非常敏感。缺血后数分钟，神经细胞的ATP生成明显减少，依赖ATP工作的钠钾泵出现功能失常，钠将在细胞内潴留，细胞内渗透压升高，细胞外间隙的水分子将进入细胞内，从而造成细胞肿胀，细胞外间隙变狭窄，这就是细胞毒性水肿。细胞毒性水肿常见于超急性脑梗塞或急性、亚急性脑梗塞病灶的周围。实际上在脑梗塞病变发生和发展的过程中，细胞毒性水肿和血管源性水肿往往同时存在，只是在病变不同阶段以某种水肿为主。在脑组织缺血的初期，往往以细胞毒性水肿为主，随后出现血管源性水肿，当细胞崩解和血脑屏障严重破坏后将以血管源性水肿为主，最后出现脑软化灶细胞毒性水肿早期由于脑组织中总的水分仅有轻微升高，T1WI和T2WI可无明显信号强度变化。有时急性脑梗塞的信号强度仅有轻微变化，常规MRI方法有两点有助于病灶的发现：（1）T1WI虽然反应信号变化不如T2WI敏感，但显示结构变化优于T2WI，皮层急性梗塞在出现信号异常前在T1WI上可出现脑沟变窄、脑回肿胀模糊等形态改变；（2）T2WI对水肿引起的信号变化比T1WI敏感，但早期梗塞脑灰质信号轻度增高容易被更高信号的脑脊液掩盖，这时如采用FLAIR序列抑制了脑脊液信号，有利于皮质异常信号的显示。近年来在临床上推出的水分子扩散加权成像（DWI）技术是目前检出细胞毒性水肿最敏感的方法。细胞毒性水肿由于细胞外水进入细胞内，而细胞内的水分子受细胞膜等结构的束缚，扩散运动明显受限；同时细胞外间隙由于细胞肿胀而变窄，与正常组织相比，其中的水分子扩散也不同程度受到更多的限制。细胞毒性水肿在DWI由于水分子扩散受限，其信号衰减明显少于正常脑组织，因而呈现高信号，ADC值明显降低。目前DWI技术已经广泛用于急性脑缺血的早期诊断。需要指出的是其他一些病变如部分肿瘤、血肿、活动期多发硬化灶、部分脓肿等在DWI上也可表现为高信号，应结合病史和常规MRI及增强扫描等进行鉴别。三、间质性脑水肿间质性脑水肿主要继发于各种原因造成的脑积水。由于脑室内压力升高，脑脊液透过室管膜进入脑室周围的白质内。间质性脑水肿常分布于侧脑室周围的脑白质内，自由水和结合水同时升高，在T1WI上信号低于正常脑白质，但略高于脑脊液，在T2WI上信号明显高于正常脑白质，但略低于脑脊液。在DWI上间质性脑水肿不表现为高信号，病变区ADC值常轻中度升高。第三节 出血人体中很多病变都可能发生出血，其中以中枢神经系统疾病出血更为常见。颅脑出血可发生于脑内、蛛网膜下腔、硬膜下及硬膜外，可由血管硬化、血管畸形、肿瘤、外伤、炎症等引起。MRI在显示出血，判断出血时间和原因等方面有着独特的优势。由于脑内血肿在临床上最为常见，其信号演变较有规律，本节将重点介绍脑内血肿的MRI表现。一、脑内血肿的MRI信号一般演变规律一般可以把脑内血肿分为超急性期、急性期、亚急性早期、亚急性中期、亚急性晚期、慢性期。（一）超急性期是指出血的即刻，漏出的血液尚未凝固。实际上该期仅持续数分钟到数十分钟，临床上极少遇到。超急性期尚未凝固的血液表现出血液的长T1长T2特性，因此在T1WI上表现为略低信号，在T2WI上呈现高信号。（二）急性期一般为出血后2天内。在这一期红细胞的细胞膜保持完整，细胞内的氧合血红蛋白释放出氧变成脱氧血红蛋白。脱氧血红蛋白的顺磁性效应，造成局部磁场的不均匀，加快了质子失相位，因此血肿T2值明显缩短，在T2WI或T2*WI上表现为低信号。细胞内脱氧血红蛋白对T1值的影响较小，因此该期血肿在T1WI上信号变化不明显，常表现为略低信号或等信号。（三）亚急性早期一般为出血后第3天到第5天。该期红细胞的细胞膜仍保持完整，细胞内开始出现正铁血红蛋白，因此该期也被称为正铁血红蛋白细胞内期，细胞内正铁血红蛋白的出现一般从血肿周边向中心逐渐发展。由于细胞内正铁血红蛋白具有较强的顺磁性，使血肿的T1值缩短，因此在T1WI上血肿从周边向中央逐渐出现高信号。该期血肿在T2WI上不表现为高信号，一般仍为低信号。（四）亚急性中期一般为出血后第6天到第10天。该期红细胞的细胞膜开始破裂，正铁血红蛋白溢出到细胞外，因此该期也称为正铁血红蛋白细胞外期。红细胞的破裂一般也是从血肿周边逐渐向中心发展。该期血肿在T1WI上仍表现为高信号，在T2WI上表现为从血肿周边向中心逐渐蔓延的高信号。（五）亚急性后期一般为出血后10天到3周。该期红细胞完全崩解，血肿内主要以正铁血红蛋白为主，但血肿的周边的巨噬细胞吞噬了血红蛋白并形成含铁血黄素。细胞内的含铁血黄素具有明显顺磁性，将造成局部磁场的不均匀。因此该期血肿在T1WI和T2WI上均为高信号，但在T2WI上血肿周边出现低信号环。（六）慢性期一般为出血3周仍至数月以后。血肿逐渐吸收或液化，病灶周边的巨噬细胞内有明显的含铁血黄素沉积。因此该期血肿逐渐演变为液化灶，在T1WI上为低信号，在T2WI上为高信号；周围的含铁血黄素在T2WI上表现为低信号环，在T1WI上为等信号或略高信号。二、关于出血MRI信号的几点说明前面介绍的是脑内血肿MRI信号演变的典型规律，在临床工作中有些病例脑内出血的信号变化可能与之不符，可能的原因是：（1）个体差异，（2）出血确切时间很难认定，（3）病灶有反复出血，（4）病灶的大小差别，（5）在不同的场强下血肿的MRI信号演变可有差异。关于脑内出血应该选择CT还是MRI检查不同的医生可能有不同的看法。一般认为血肿的MRI表现比较复杂，且出血的早期表现不典型，因此对临床拟诊为急性脑内出血的病例可首选CT检查。对于亚急性或慢性血肿，MRI检查比CT更为敏感，对出血原因的判断也优于CT，MRI可作为首选。第四节 铁沉积铁是重要的金属元素，在人体代谢中扮演着重要角色。人体代谢过程中可能会出现铁沉积过多的问题，铁沉积可以是生理性的，也可能是病理性的。MRI对铁含量的变化非常敏感，本节将简要介绍人体组织铁沉积的MRI信号特点。主要介绍三个方面：（1）脑内铁沉积，（2）遗传性血色病，（3）继发性血色病。一、脑内铁沉积生理性铁沉积常发生于脑内，特别是在脑的神经核团沉积比较明显。研究表明新生儿脑组织内无明显铁沉积，随着年龄增加，脑组织各部在不同年龄段开始生理性铁沉积。如苍白球的铁沉积始于6个月的婴儿，黑质始于9~12个月的婴儿，红核始于18~24个月的婴儿，小脑齿状核始于3~7岁。各部位开始出现铁沉积的年龄不同，发展速度也存在差异，如苍白球的铁沉积开始就比较明显，而壳核开始时铁含量很低，以后随年龄增加逐渐增多，一般直到70岁左右其铁含量才与苍白球接近。大脑和小脑的灰白质的生理性铁沉积很轻微，相对较高的为颞叶皮层下弓状纤维，其次为额叶脑白质和枕叶脑白质。在内囊后肢及视放射则几乎没有铁沉积。脑组织中这种铁选择性沉积的机理目前还不明了。脑内一些疾病也可出现病理性的铁沉积，如早老性痴呆病人大脑皮层铁沉积增多，帕金森氏病患者的壳核和苍白球铁沉积增多，慢性血肿周围铁沉积增多等。脑组织中的铁沉积主要在细胞内，细胞内的铁主要造成局部磁场的不均匀，从而加快质子失相位，因此在T2WI或T2*WI上组织信号减低。在T1WI上往往信号变化不明显，或可呈轻微高信号，严重铁沉积者在T1WI上也可呈现低信号。另外需要指出的是铁沉积造成的磁敏感效应在高场强MRI仪比较明显，因此比较容易显示，在低场强的MRI仪上较轻微铁沉积不能得以显示。二、遗传性血色病遗传性血色并也称原发性血色病，为常染色体隐性遗传疾病。主要问题是小肠粘膜吸收和转运到血中的铁过多。血中的铁积少成多，并逐渐以铁蛋白的形式沉积于肝细胞、胰腺腺上皮细胞、心肌细胞、关节软骨细胞内等处。将引起上述细胞进行性的损伤，最后可造成肝硬化、肝细胞癌、胰腺功能不全、心肌病、关节退变等疾病。由于遗传性血色病发病比较隐匿，因此出现临床表现时常已经是中晚期。由于细胞内铁含量很高，因此在T1WI和T2WI上肝脏、胰腺、心肌均表现为信号强度明显减低。脾脏一般信号正常少数病例可有脾脏信号减低。同时可发现肝硬化、肝细胞癌、心脏增大等表现。原发性血色病与继发性血色病的MRI鉴别要点鉴别点 原发血色病 继发性铁沉积铁沉积部位 肝、胰、心肌 网状内皮系统肝硬化 常有 无肝细胞癌 可有 无胰腺信号 降低 正常脾脏信号 正常或略降低 明显降低心肌信号 降低 可有降低骨髓信号 正常 降低三、继发性血色病继发性血色病是指继发于慢性溶血性疾病或反复输血的异常铁沉积。无论是溶血性疾病还是反复输血，都存在红细胞长期大量破坏，血红蛋白进入血浆，最后以含铁血黄素的形式被网状内皮细胞吞噬和清除。因此继发血色病的铁沉积主要发生于网状内皮系统，如肝脏枯否细胞、脾脏、骨髓等部位，也可沉积于心肌细胞。因此主要表现为上述器官在T1WI和T2WI上信号降低。继发性血色病和原发性血色病的发病机理和预后明显不同。原发性血色病常出现受累器官进行性损伤，最后发生功能不全甚至发生肿瘤。继发性血色病对铁沉积器官损伤较小，且溶血性疾病好转或停止输血后，过多沉积的铁将逐渐被清除。表4所列为原发性血色病与继发性血色病的MRI鉴别要点。

脊索瘤脊索瘤(chordoma)是局部的侵袭性或恶性肿瘤是累及斜坡与骶尾部常见的硬膜外肿瘤由胚胎残留或异位脊索形成这些肿瘤可以发生于沿脊柱中轴的任何部位但以斜坡嘴侧和骶尾部最常见脊索是人类及其他高等脊椎动物已退化的组织脊索瘤的生长虽然缓慢且很少发生远处转移（晚期可转移），但其局部破坏性很强因肿瘤继续生长而危害人体且手术后极易复发故仍属于恶性肿瘤。上海长征医院骨肿瘤外科刘铁龙流行病学　　脊索瘤少见，占原发恶性骨肿瘤的1%～4%，男性多见。本病于1894年被Ribber命名，总的发病率为每年0.2～0.5/10万约占颅内肿瘤0.15%发生在骶管的脊索瘤约占40%脊柱其他部位亦可以发生但较少见。本病多发生于婴儿。病因　　脊索瘤是由胚胎残留的脊索组织发展而成，是一种先天性肿瘤。　　脊索是胚胎期位于背中央的中胚层组织，以后成长为都分颅底和脊柱，其残余的脊索组织即为脊索瘤的来源。脊索瘤好发于脊柱的两端中线．呈溶骨性膨胀性破坏。早期肿瘤表面呈分叶状或结节状，肿瘤大小干一，有不完整的包膜，色灰白或灰红。瘤组织中可残留碎骨性或骨小粱间隔，软组织钙化，晚期易出血、坏死和囊性变，以单发病灶者多见。　　脊索瘤具有向硬脊膜内外，蛛网膜下腔和神经周围蔓延的特点，可引起难以抑制的疼痛。很少恶化转移，即使有，也多在肿瘤发现后多年才转移。一般转移仅见于骶尾部的脊索瘤。曾接受放射治疗者转移发生的机会较大。脊索瘤临床表现发病机制　　脊索瘤表现为光滑性结节肿瘤组织为白色半透明胶冻状含大量黏液伴广泛出血时呈暗红色。瘤体边缘常呈分叶状或结节状，表面有一层纤维组织包膜一般不穿破进入邻近脏器。镜下见肿瘤细胞较小，立方形、圆形或多角形，胞膜清楚胞质量多红染常见空泡，空泡大者可达到一般细胞体积的几十倍，即所谓“大空泡细胞”。胞核圆形或卵圆形，位于中央。细胞排列成索条状或不规则腺腔样期间为黏液偶见核大深染细胞、多核细胞和核分裂细胞。　　脊索瘤可分为二个类型，即经典型和软骨型骶骨侵犯后，向前可侵入盆腔，向后可侵入椎管内，压迫马尾神经根，引起相应部位神经根受损症状。临床表现　　脊索瘤多见于40～60岁的中、老年人偶见于儿童和青年。肿瘤好发于脊椎两端即颅底与骶椎，前者为35%后者为50%，其他椎骨为15%。发生在纵轴骨以外者罕见，如椎骨横突、鼻窦骨等。较多以骶尾部疼痛为首发症状。绝大多数椎管内脊索瘤在诊断之前往往经历了相关症状数月至数年临床症状决定于肿瘤发生的部位：枕蝶部肿瘤可产生头痛脑神经受压症状(视神经最多见)，破坏垂体可有垂体功能障碍向侧方或向下方突出可在鼻咽部形成肿块有堵塞鼻腔出现脓血性分泌物。发生在斜坡下端及颅颈交界处者常以头痛、枕部或枕颈交界区域疼痛为常见症状，头部体位改变时可以诱发症状加重；发生在胸椎者肿瘤可侵犯相应部位椎体结构经过椎间孔突入胸腔破坏肋间神经可引起节段性灼性神经痛甚至可引发肺部胸膜刺激症状。发生在骶尾部者骶部肿瘤压迫症状出现较晚常以骶尾部疼痛为主要症状，典型症状是慢性腰腿疼，持续性夜间加重病史可长达0.5～1年肿瘤较大时，肿块向前挤压盆腔脏器压迫骶神经根，引起大小便失控和排尿困难及其下肢与臀部麻木或疼痛肿块可产生机械性梗阻引起小便障碍和大便秘结。发生在椎管其他部位者，以相应部位局部疼痛为常见症状。脊索瘤诊断骶管脊索瘤临床上查体时可见骶部饱满，肛诊可触及肿瘤呈圆形光滑有一定弹性。缓慢生长的肿瘤包块多数向前方膨胀生长，临床不易发现只有在晚期，当肿瘤向后破入臀肌、骶棘肌或皮下才被发现，下腹部也可触及肿块。肛门指诊是早期发现骶骨肿瘤的常规检查尤其是久治不愈的慢性下腹疼痛病人怀疑有骶骨肿瘤时肛门指诊尤为重要。　　婴儿期沿面、头颅或背部中线发生柔软可压缩的肿块，可有透照性或因哭泣而增大肿块上方可发生黑色毛发束或周围绕以黑色毛发圈的秃发区许多皮肤损害可推断其他脊髓和伴发结构的畸形。脊柱闭合不全的皮肤表现包括凹陷性损害真皮损害色素异常性损害毛发损害息肉样损害肿瘤、皮下组织和血管损害。　　脊索瘤出现转移的有肺部、眼睑及阴茎等手术治疗骶骨脊索瘤87例，5例出现肺转移同时有盆腔淋巴结转移的1例，胫骨脊索瘤1例。　　并发症：可合并大小便失禁等。临床表现　　病程长，平均在3年以上，头痛为最常见症状，头痛性质是持续性钝痛，常为全头痛，也可向枕部或颈部扩展，因肿瘤部位，肿瘤的发展方向不同其临床表现各有所不同。　　鞍部脊索瘤：垂体功能低下，主要表现为阳萎，闭经，身体发胖等;视神经受压产生原发性视神经萎缩，视力减退以及双颞偏盲等。　　鞍旁部脊索瘤：主要表现动眼、滑车、，外展神经麻痹，以外展受累较受导致为常见。　　斜坡部脊索瘤：主要表现为脑干受压症状，即步行障碍，锥体束征，外展、面神经功能损害。由于肿瘤发生于颅底，可引起交通性脑积水，如：肿瘤向桥小脑角发展，出现听觉障碍，耳鸣、眩晕，若起源于鼻咽壁远处，常突到鼻咽引起鼻不通气、疼痛，可见脓性或血性分泌物。诊断　　根据临床表现皮损特点的特征性以及影像学检查，一般可以做出诊断。患者多为中年人，表现为局部渐增的疼痛和功能障碍位在骶尾椎的肿瘤产生各种压迫症状骶前肿瘤比向背侧生长者明显。X线片可见局限性骨破坏，向一侧膨出肿瘤中不见骨化和钙化肛门指诊常在骶骨前方触及肿块。　　骨巨细胞瘤、神经纤维瘤和脊索瘤都是发生在骶骨的常见肿瘤它们有相同的临床症状，X线片同是溶骨性破坏彼此容易混淆需要鉴别但前两者多为20～40岁的青壮年骨巨细胞瘤变部位有明显的偏心性；神经纤维瘤的破坏围绕神经孔使之变大消失病变周围有硬化骨。其他少见的良性肿瘤，由于症状轻微X线片有各自的影像学特征容易鉴别。更少见的骶骨高恶性肿瘤具有病史短，疼痛剧烈影响睡眠卧位不起呈强迫体位，病人很快出现精神不振体重下降消瘦贫血和发热X线片肿瘤破坏发展较快呈溶骨性或成骨性穿刺点在后部正中骨质破坏严重的部位，阳性率可高达90%，因此术前获得病理组织学诊断并不困难。辅助检查　　1.X线检查 X线平片显示肿瘤以溶骨性破坏为主不见钙化及骨化。可见骶骨局部破坏及其钙化斑块。位于骶、尾椎的肿瘤自骶椎中央或偏一侧产生局限性骨质破坏可使骨质扩张变薄消失位于胸腰椎椎体者椎体破坏压陷但椎间隙保持完整。脊索瘤2.膀胱造影及钡剂灌肠 有助于判断肿瘤的范围(图1)。　　3.CT检查 CT对确定肿瘤具有定位和定性价值，发现肿瘤有钙化或斑块形成，具有重要价值,并可指导手术静脉注药后能够明显强化，有助于阐明肿瘤的内容物及其周边包膜特征骶骨脊索瘤的骨扫描检查常为密度减低或冷结节检查时要除外重叠的膀胱阴影，为此检查前应使膀胱排空或做侧位扫描。CT可清晰显示脊索瘤骨破坏和软组织阴影与马尾神经、大血管及周围组织的关系注射造影剂可增强CT影像的清晰度。据文献报道脊索瘤的囊性变可在CT中有斑点状和低密度区表现；血管造影对颈椎脊索瘤的诊断有帮助；脊髓造影可显示肿瘤在硬膜外扩展在椎管内的生长可超越骨质破坏范围对手术方案的制定有帮助。　　4.MRI扫描 磁共振检查对肿瘤有定位和定性价值，是评价脊索瘤非常有益的手段。当CT扫描发现骨性破坏后，应常规进行磁共振检查。脊索瘤T1像上呈低信号或等信号T2像上呈高信号分叶状的高信号病变与低信号分隔明显。值得提示的是磁共振可以区别肿瘤类型一般经典脊索瘤比软骨型脊索瘤呈更长的T1和T2信号。治疗　　中线性肿块需进行放射线拍片检查并请神经外科医师会诊以免活检或手术切除时损伤中枢神经系统随着外科技术的进步、提高，对骶骨脊索瘤已能成功的进行手术切除，多数病人能获得治愈，因此骶骨脊索瘤的治疗中外科切除是主要的治疗方法。根治性手术切除在治疗脊索瘤过程中起主要作用肿瘤部位决定手术入路。没有一种手术入路适用于所有脊索瘤患者。颅颈交界区脊索瘤可通过侧方前方或后方入路获得适当的切除骶管脊索瘤主要通过后方入路，由于盆腔结构复杂血供丰富，肿瘤呈浸润性难以全切除骶3以下肿瘤切除时，可保留骶3神经，术后可保留排尿及射精功能。侵及骶1者可行全骶骨切除，人工骨盆置换术中对盆腔大血管一定要仔细保护，并防止术中大出血引起失血性休克按照Enneking外科分期骶骨脊索瘤多数属IB手术在骶骨肿瘤的侧面、背面和下面的正常组织中进行剥离显露在前面行间隙分离，并用纱布填塞止血和隔离以保护正常组织在切除肿瘤时少受污染分块切除肿瘤，从肿瘤中游离骶神经对肿瘤上方骨壳进行搔刮，术后复发明显减少。脊索瘤治疗保留骶 12神经有50%病人出现大小便失禁(Enneking)笔者的经验是保留骶123神经有90%以上的病人获得正常大小便功能和双下肢功能。骶4、5神经丧失会引起会阴部暂时性感觉障碍部分男性病人有暂时的性功能障碍。一侧有骶12、3神经损害术后出现的大小便功能障碍在2～4个月后恢复。　　骶骨肿瘤血运极丰富外科切除因手术大显露难出血多危险性大并发症多病死率高过去常被视为禁区。在不断探索中认识到骶骨肿瘤全切术是一个抢救性手术必须有充分准备才能进行。　　在过去骶骨肿瘤不能手术切除的年代放疗有止痛、控制肿瘤发展的作用。术后小剂量放疗对杀灭残存瘤细胞是有用的　　单纯以手术治疗很难治愈脊索瘤。因为起源于骨的肿瘤，通常就排除了全切除的可能性，即使在肿瘤根治性切除后肿瘤复发率仍很高术前对脊索瘤的上述特征应该充分考虑以便拟定适宜的手术方案平均来看，在第一次手术治疗及放疗后2～3年便产生第一次复发虽然有极少数作者报告脊索瘤术后最短者1个月内即可以复发，究其主要原因，可能是残余的微小肿瘤进行性生长有关。　　术后放疗常有不同的结果。对于分块切除肿瘤或非根治性切除者绝大多数术后需辅以放疗，然而脊索瘤对放疗不敏感因此术后放疗的理想剂量一直是临床敏感的话题Phillip和Newman认为放射剂量大于6000rad，效果较好Higginbotham推崇剂量为6500～7000rad。然而，某些研究者认为，高剂量放疗和生存期长短之间无相关性。尽管文献报告不同，但如使用常规外照射放疗时剂量一般选择至少5000rad　　在脊索瘤切除后，尽早进行CT或MRI检查，以证实肿瘤切除程度与是否有肿瘤残余，对于拟定术后辅以放疗与否或定期随访有重要指导价值。预后　　脊索瘤总的预后不佳，一般认为软骨型脊索瘤预后较好。Heffelfinger及其同行报道软骨型脊索瘤平均生存期为经典型脊索瘤病人的4倍。在他们的资料中只有1例经典型脊索瘤患者生存期超过10年，而大约50%的软骨型脊索瘤患者生存期超过10年以上。外科手术切除出血多危险性大、病死率高手术切除不彻底，容易复发但发生远处转移较少。验方偏方　　验方：①党参9g，黄芪9g，归尾9g，赤芍9g，白术9g，川断12．5g，寄生31g，王不留行9g，牡蛎31g，夏枯草12．5g，陈皮6g，木香5g，海藻、海带各12．5g(包煎)。同时，加服二黄丸(五厘装)，每周吞服1粒。　　疗效：上海中医学院附属曙光医院报告1例溶骨性肉瘤治愈。　　②内服方：玄胡、乳香、没药、丹参、红花、刘寄奴、牛膝、续断、益母草各9g，苏木、血竭各6g，土鳖3g，水煎服。外敷药：当归12．5g，赤芍、儿茶、雄黄、刘寄奴、血竭各9g，乳香、没药各6g，西红花2g，冰片3g，麝香0．15g。研末调敷患处，3天一换，取下稍加新药重新再敷。　　疗效：湖南省中医药研究所报告1例骨巨细胞瘤治愈。　　偏方：薏苡仁30克，绿心豆30克，赤小豆30克，煮熟如粥，吃豆喝汤。Chordoma is a malignant tumor that usually occurs in the sacrum, coccyx, or at the base of the skull. It arises from notocord remnants.Chordoma usually occurs within the fifth to seventh decade.Chordoma in the sacrum and coccyx may present as “low low” back pain or tenderness, or with symptoms of obstruction such as constipation or painful bowel movements.On plain X-ray, chordomas appear as a solitary mid-line lesion with bony destruction. There is often an accompanying soft tissue mass.Complete Information on this TumorIntroduction and Definition:Chordoma is a rare malignant tumor that arises from notochord remnants. Chordomas account for 1 to 4% of all bone tumors. They occur in older adults with the highest prevalence in the fifth to seventh decade. Due to their origin in the notochord, chordomas occur in the mid-line of the axial skeleton. One half of cases occur in the sacrococcygeal region and one third occur at the base of the skull. Other more uncommon sites include transverse processes of vertebrae and the paranasal sinuses.Incidence and Demographics:Chordoma has an incidence ratio for male v. female of two to one.Symptoms and Presentation:The clinical presentation depends on the location of the tumor. Sacrococcygeal tumors often present as low back pain with no characteristic pattern or time course. Sacrococcygeal tumors can also present as bowel and bladder dysfunction. Presacral tumors can often be palpated on rectal exam, but this simple examination technique is often overlooked. Sacral tumors are often large at presentation as a large volume of tumor can be accommodated within the pelvis. Anterior cervical tumors can present as dysphagia and posterior cervical tumors can cause neurological deficits. Tumors at the base of the skull may present with headaches.X-Ray Appearance and Advanced Imaging Findings:On plain x-ray, chordomas appear as a solitary mid-line lesion with bony destruction. The bone surrounding the tumor is gradually and completely destroyed. The sacrum may appear enlarged due to the tumor. There is often an accompanying soft tissue mass. Associated findings due to the pelvic mass may include displacement of the bladder, uterus, or rectum. Approximately half of the time focal calcifications are present. Remnants of the original bone may persist in the tumor. CT and MRI scans help demonstrate the soft tissue component

骨膜软骨瘤基本概述骨膜软骨瘤亦叫骨皮质旁软骨瘤，是源于骨膜或骨膜下结缔组织的一种良性软骨瘤。1952年Lichtenstein和Hall首先报道这一肿瘤。[1]上海长征医院骨肿瘤外科刘铁龙发病机制⒈大体检查典型的骨膜软骨瘤是位于骨皮质外的一个圆形或卵圆形不同大小肿块。大多数最大直径不超过4cm，表面有纤维组织构成的包膜覆盖。切面可见肿瘤呈分叶状，为浅蓝色或灰白色透明软骨；其中有黄白色的钙化点或者条纹。肿瘤一般不侵犯软组织及髓腔。⒉显微镜检查骨膜软骨瘤是由透明软骨小叶组成。某些骨膜软骨瘤，镜下表现为典型的内生软骨瘤所见，即细胞小而分散，核致密，也有一些细胞大而成丛，细胞核不典型或为双核细胞。肿瘤的边缘常有大量的薄壁血管和反应性新生骨形成的病灶。在肿瘤生长的边缘新生骨可以形成一薄壳。病变的基底则为硬化性新生骨，并与骨皮质相连。单凭组织学检查难以区别软骨瘤来源于骨膜软组织。[2]疾病检查　　靠近皮质表面有明显的软组织肿块阴影，可将其附近的骨皮质压成一表浅缺损，骨表面显示粗糙不平，可出现骨膜反应，骨髓腔内有硬化现象。病变内约有50%病例有明显的钙化。这些钙化点常是诊断的重要线索。骨皮质表面的大段粗糙不平，常可被误诊为恶性肿瘤。[3]临床诊断⒈临床症状和体征骨膜软骨瘤的发病男性多于女性，其比例为2∶1。各年龄组均有报道，但多数发病在30岁以下的青年或成年人。临床表现为在发病之初，较长时间存在的肢体局部肿胀，伴有轻度至中度的间歇性疼痛。或在肢体上发现生长缓慢的不规则硬块。⒉好发部位骨膜软骨瘤好发于长管状骨，特别是肱骨及股骨约占病例总数的70%。手、足部骨骼发病为25%。骨膜软骨瘤主要侵及干骺端。典型的部位是肱、胫骨的近端及股骨的远近端，常位于肌腱、韧带的附着点处。依据病史，临床症状、体征、好发部位及典型的X线表现，即可诊断。治疗方法骨膜软骨瘤应做手术治疗，手术应包括肿瘤、包膜及其靠近的骨皮质与部分正常骨质。如切除彻底，预后良好。