王军

成釉细胞瘤（以前称为造釉细胞瘤）是一种最常见的牙源性肿瘤。主要来源于颌骨内牙源性上皮残余(如残余的牙板，成釉器等)所导致的颌骨中心性肿瘤，由于瘤细胞的形态与牙胚中的成釉细胞相似，故称为成釉细胞瘤。造釉细胞瘤被归为是一种良性肿瘤，但由于它具有局部浸润性生长的特点，对在瘤时间较长或手术复发患者，少数可出现恶变，故实际上属于一种临界瘤(即界于恶性肿瘤和良性肿瘤之间的一种肿瘤)。甘肃省肿瘤医院头颈外科王军 临床表现： 成釉细胞瘤多见于青壮年（20～30岁），男女发病无差异，一般好发于下颌骨的磨牙区和升支部（占70％以上），发生于上颌骨的仅占10％。造釉细胞瘤生长缓慢，病程较长，早期无自觉症状，后期由于肿瘤逐渐增大使颌骨膨隆，颜面出现畸形，骨质受压吸收、变薄，按之常有“乒乓球”样弹性感觉。当肿瘤侵犯牙槽骨时，可使牙齿移位、牙根吸收、松动甚至脱落。如并发感染可出现红肿、疼痛等炎症症状。肿瘤继续增大，皮层骨质完全吸收，即向颌骨外扩展，可影响咀嚼、语言等功能。 诊 断： 成釉细胞瘤具有沿下颌骨长轴生长的表现，可根据以上病史和临床特点，结合X线和病理检查得以确诊。病理学上成釉细胞瘤分为5型，即：滤泡型、丛状型、棘皮瘤型、基底细胞型和颗粒细胞型，实际上同一肿瘤的不同部分可表现出不同的组织学图像，滤泡型和丛状型为其基本类型，其余各型穿插其间。成釉细胞瘤的X光片常表现为4种类型：①为多房型：有清晰骨间隔，分房大小不等；②蜂窝型：由大小基本相同的小分房组成；③单房型：为单房囊状影像，边缘分叶状；④局部恶性征型：表现为颌骨无膨胀，但相邻骨皮质和房室间隔消失。但成釉细胞瘤X线表现共同特点是：早期呈蜂窝状，以后形成多房性囊肿样阴影，单房较少，囊壁边缘不整齐，有半月形切迹，囊内牙根有不规则吸收现象。 治 疗 手术是治疗成釉细胞瘤的唯一有效方法。成釉细胞瘤虽属良性肿瘤，但呈局部浸润性生长，单纯行瘤体刮除术容易复发（复发率可达40﹪～50﹪），反复发作可发生恶变。目前手术治疗的一般原则是将肿瘤和肿瘤外至少0.5cm左右的骨质同时切除，根据缺损大小和患者要求，同时行骨移植和种植牙植入以恢复外形和咀嚼功能。近年来国内外一些学者提出：单房型成釉细胞瘤往往有较完整的囊壁，局部浸润性较弱，复发率低，故首选刮治术，而不必同时行部分骨切除，但临床随访证明：单房型成釉细胞瘤行单纯刮治术后复发率仍有15﹪左右。我科对单房型成釉细胞瘤行刮治术后再加用石碳酸烧灼或用液氮冷冻骨腔壁，可使复发率降低到8﹪以下。需强调的是：手术切除不切底是导致成釉细胞瘤复发的关键因素，反复发作可发生癌变，因此对于非单房型成釉细胞瘤，应行肿瘤和连同肿瘤外至少0.5cm左右的骨质切除。对于单房型成釉细胞瘤，医师应与患者作充分的沟通，根据患者个体化情况选择手术方式，术后均应定期观察随访。

涎腺亦称唾液腺，主要包括三对大腺体（即腮腺、颌下腺、舌下腺）及为数众多、主要分布在口腔粘膜组织内的小涎腺体，所有这些腺体组织发生的肿瘤统称为涎腺肿瘤。据国内不完全统计，涎腺恶性肿瘤占全身恶性肿瘤的0.7％～1.6%，占头颈部恶性肿瘤的2.3％～10.4％。据英、美等一些国家的资料，涎腺肿瘤的发病率一般为1～3人/10万，占头颈部肿瘤的6%。涎腺肿瘤病因不明，有些因素已经引起注意，如放射线致涎腺肿瘤已有报道。甘肃省肿瘤医院头颈外科王军涎腺肿瘤的临床表现：1. 腮腺肿瘤：腮腺肿瘤中，良性者以多形性腺瘤为最多，约占腮腺肿瘤的80%；恶性者以黏液表皮样癌居首位，约占腮腺肿瘤的10％，腮腺恶性肿瘤的1/2。ü 无痛性肿块：腮腺良性肿瘤绝大多数为无意中发现以耳垂为中心出现无痛性肿块。生长缓慢、病程长。ü 疼痛：耳垂周围的肿块出现疼痛，尤其是持续性痛并进行性加重，是恶性肿瘤的征象之一。ü 一侧闭眼不能、口角歪斜等：恶性肿瘤生长会侵犯面神经而出现面神经功能障碍或麻痹的症状。2. 颌下腺肿瘤：颌下腺肿瘤中，良恶性约各占一半，或恶性略多于良性。良性肿瘤主要是多形性腺瘤，恶性常见为腺样囊性癌和黏液表皮样癌。腺样囊性癌，约占恶性肿瘤的一半以上。u 颌下区肿块：无痛性且生长缓慢的多为良性，恶性者偶伴疼痛或生长较快。u 半侧舌麻或舌痛：此种多系腺样囊性癌。u 开口受限：肿瘤累及周围组织如咬肌可出现开口受限。u 口角歪斜或伸舌偏斜：肿瘤累及面神经下颌缘支或舌下神经时出现。3.舌下腺肿瘤：舌下腺肿瘤少见，约占涎腺肿瘤的1%。其中恶性肿瘤占90%以上，以腺样囊性癌为最多。舌下肿瘤不易被察觉，可有以下表现：¨ 牙疼¨ 一侧舌麻或舌痛¨ 舌下肿块妨碍义齿戴入当患者主述一侧舌麻或舌痛无阳性体征时，应触诊舌下区，如有硬结应高度怀疑恶性肿瘤。4.小涎腺肿瘤：小涎腺位于粘膜组织内，分布广泛，软腭、硬腭、唇、颊、舌、鼻腔、喉、鼻咽等等。小涎腺肿瘤占涎腺肿瘤的15％，良恶性约各占一半。临床表现有：· 上述部位的肿块· 牙痛· 上腭、眶下区或上唇感觉异常或麻木· 牙龈肿胀及牙齿松动· 吞咽不适及疼痛检查：1. 临床检查：腮腺区及颌下区触诊，双合诊舌下区：一般良性肿瘤触诊较软，周界清楚，而恶性肿瘤多较硬，周界常不清楚。2. 影像学检查：1) B超：肿块病变在1cm以下都能可显示，可大致确定性质。但是定性诊断性能不足2) CT和MR：能明确显示肿瘤的部位、大小、扩展范围及其和周围解剖结构的关系。3) 核素扫描：诊断腮腺腺淋巴瘤有特异性。3. 针吸细胞学检查：诊断准确率较高，对术前定性诊断有较高的参考价值。治疗：1. 外科手术涎腺肿瘤的治疗以手术为主，良性肿瘤只需切除肿瘤及腺体即可，而恶性肿瘤需根据肿瘤侵及范围来确定切除范围，必要时需切除神经、周围组织（包括骨）或皮肤。有淋巴结转移时，需行颈淋巴结清扫术。2. 放射治疗放射治疗是涎腺恶性肿瘤重要的辅助治疗手段，但通常不做术前放疗。术后辅加放射治疗的指征：² 肿瘤广泛侵犯、肿瘤侵犯至包膜外² 低度恶性肿瘤，但面神经与其粘连而予保留² 手术残留或切缘阳性² 病理为高度恶性肿瘤，如未分化癌、鳞癌、涎腺导管癌等² 复发的恶性肿瘤预后：涎腺良性肿瘤单纯切除均能达到治愈目的。恶性者与病理类型、原发部位、手术彻底性及术后辅助治疗等有关。

甲状腺功能与妊娠之间的正常变化是什么？ 甲状腺激素的变化.甲状腺功能的改变对正常妊娠是非常重要的， 在正常情况下，由于绒毛膜促性腺激素水平高，妊娠的早期TSH通常略低（在妊娠的早期测验中激素缓慢释放），以后恢复到正常。总T4的增加通常是由于雌激素的原因而使血清蛋白增加，但游离甲状腺素的测定保持正常。如果TSH在甲状腺的功能中正常，那么游离T4和游离T3在整个妊娠期间都正常。甘肃省肿瘤医院头颈外科王军 甲状腺大小的改变，在妊娠期间甲状腺可能增大（甲状腺的增大=甲状腺肿），特别是在世界上缺碘的地方。甲状腺往往只有10-25％增大。但是，有时甲状腺功能的过度检查可促进甲状腺形成非常明显的结节。 母亲和婴儿的甲状腺功能之间的相互作用是什么？ 在怀孕的第10-12周，胎儿首先完全依赖于母亲甲状腺激素的分泌.到妊娠第三个月为止，胎儿的甲状腺开始分泌甲状腺激素。但是，胎儿仍然需要依赖母体足量的碘，碘是甲状腺激素类合成必需的物质。在中国，大部分地区正常饮食中含有充足的碘，所以不需要额外的补碘。但对于碘缺乏地区，适当地食物、食盐补碘是预防碘缺乏病的出现是非常必要的。 甲状腺功能亢进 在妊娠期间引起甲亢最常见的原因是什么？ 总体而言，80-85%的产妇甲亢最常见的原因是Graves病（见Graves病手册），并且每年有1500例产妇出现甲亢症状。妊娠期间甲亢的诊断非常困难，由于妊娠期间碘的摄取量少，多集中在胎儿体内，所以甲状腺131I扫描不准确。因此，妊娠期间甲亢的诊断主要依据详细的病史，体格检查及实验室检查。 患Graves病/甲亢的产妇面临的风险是什么？ 除了同甲亢相关的典型症状外，对产妇甲亢的患者治疗不当，可引起早产或先兆子痫等严重的并发症。Graves'病常常在妊娠晚期发生，在产后可能恶化。 Graves'病/甲亢对胎儿的风险是什么？ 1、甲亢得不到控制的产妇：甲状腺功能亢进症得不到控制的产妇可能于胎儿心动过速（快速心率），小胎龄胎儿，早产，死产和先天性畸形等有关。这就是治疗产妇甲亢另一个重要因素。 2、甲状腺刺激球蛋白（TSI）水平的过度升高：Graves’ 疾病由于甲状腺刺激TSI产生抗体所引起。这些抗体能够通过胎盘而且对胎儿的甲状腺有影响。产妇的TSI水平增高已被证实可引起胎儿或新生儿甲状腺功能过盛症，但是这种情况非常罕见（妊娠期的Graves’病有2-5%的病例）。在患有Graves’病的产妇通常在妊娠的第三个月可监测出TSI。 运用抗甲状腺药物治疗产妇中，母体的TSI引起胎儿的甲状腺亢进症是非常罕见的，因为抗甲状腺药物可以通过胎盘进入胎儿体内。过早的治疗患有Graves’病的产妇对胎儿有潜在的风险（如放射性碘或手术），因为产妇不需要抗甲状腺药物。如果过去你一直接受甲状腺疾病的治疗，必需告诉你的主管医生，这是非常重要的，以便运用更好的措施确保妊娠期间保持胎儿的健康。 3、抗甲状腺药物的治疗（ATD）。甲巯咪唑（他巴唑）或丙硫氧嘧啶（PTU）是用于治疗甲状腺功能亢进。这些药物都通过胎盘直接影响到婴儿的甲状腺功能。从过去的经验上看，丙硫氧嘧啶一直是产妇甲状腺功能亢进症治疗的首选药物，但最近的研究表明，这两种药物在妊娠期间使用是安全的。运用ATD治疗产妇甲状腺功能亢进症应将药物对胎儿的影响降到最低。两种药物对胎儿均不增加引起胎儿缺陷的风险。 对产妇Graves病/甲状腺功能亢进症治疗的选择有那些？ 只要对产妇及胎儿的治疗都做得很好，轻度甲状腺功能亢进症通常不需要密切的监测。有时抗甲状腺药物治疗必需是首选治疗（见上文）。该疗法的目标是使抗甲状腺药物在产妇体内保持在最低剂量：游离T4和游离T3在正常范围或略高水平。这种治疗应每月密切监测妊娠期间甲状腺功能。 在不能接受抗甲状腺药物治疗的产妇中，手术是可供选择并起替代作用的，（也就是说：对高敏体质的产妇应行手术治疗） 放射性碘治疗是禁忌孕期甲状腺功能亢进症，因为它很容易穿过胎盘，并被宝宝的甲状腺摄取了。这会导致甲状腺功能低下造成永久的腺体破坏。 β-阻断剂可用于治疗妊娠期间因甲亢引起的心悸和震颤。一般来说，这些药物只能用于甲亢症状被抗甲状腺药物控制之前使用。 Graves病分娩后的并发症是什么？ Graves'病通常在分娩后3个月恶化，在这段时间，抗甲状腺药物剂量的需要量经常增高。像往常一样，这段时间甲状腺功能检查的定期监测是必需的。 服用抗甲状腺药物治疗疾病的妇女能哺乳她的婴儿吗？ 可以。丙硫氧嘧啶（PTU）是首选药物，因为它是高蛋白质。因此，丙硫氧嘧啶（PTU）同他巴唑相比，丙硫氧嘧啶（PTU）只有较低的剂量能进入母乳。重要的是要注意，婴儿会定期需要自己或母体的甲状腺功能以确保维持其甲状腺的正常代谢。

症状 甲状腺结节的症状是什么？ 甲状腺结节是指在正常甲状腺内甲状腺细胞增生引起的肿块。大多数甲状腺结节不会引起任何症状。结节很少可引起甲状腺疼痛，吞咽或呼吸困难，声音嘶哑或甲状腺功能亢进症状。甘肃省肿瘤医院头颈外科王军 病因 甲状腺结节是导致甲状腺癌最重要的原因。幸运的是，只有10%的甲状腺结节发生癌变（见甲状腺癌手册），这意味着，10个结节约有9个结节是良性的（非癌性）; 其中包括胶体结节，滤泡性肿瘤，甲状腺囊肿，孤立结节过度的产生甲状腺激素偶尔会导致甲状腺机能亢进。我们还不能确切知道是什么原因导致大部分非癌性甲状腺结节的增长。 诊断 甲状腺结节如何诊断？ 多数甲状腺结节是行颈部其他检查期间而被发现的。血液检查甲状腺激素和促甲状腺激素（TSH）通常是正常的。你可能被需要经过甲状腺细针活检、甲状腺扫描，和/或甲状腺超声以判断甲状腺结节是否有恶变。 甲状腺细针活检术可以在检查室进行，病人术后无任何不良反应，通常回家后可以继续工作。你的主治医生将使用一个非常细的针抽出甲状腺结节的细胞，并将抽出的细胞放在显微镜下检查。50%-60%的活检结果是良性（非癌性），约有5%的活检发现癌细胞。约有10%的活检可疑，将行进一步检查（甲状腺扫描）或手术。约有高达20%的活检因没有足够的细胞做出准确的诊断，这些甲状腺结节可能将行第二次穿刺活检进一步明确甲状腺结节的良、恶性。 甲状腺扫描 甲状腺扫描使用了一种少量放射性物质，这种物质通常用放射性碘，以获取甲状腺图像。有冷结节的病人必须行细针穿刺活检，“冷”结节意味着甲状腺结节没有正常功能。热结节或有功能的结节意味着此结节正在摄取放射性碘，比正常的甲状腺细胞摄取的碘多或者一样多，这些甲状腺结节发生癌变的可能性非常低。 甲状腺超声 甲状腺超声利用声波以获取甲状腺图片，它可以判断一个结节是实性或囊性。超声波可以用来观察良性甲状腺结节是否发生变化。行细针穿刺时甲状腺超声也可适用于在结节内局部穿刺的准确性。如果甲状腺结节检查有困难时应用超声波检查将特别有帮助。 治疗 甲状腺结节如何治疗？ 一位富有经验的甲状腺外科医生想治疗甲状腺癌必须切除所有的甲状腺结节，应该除去所有的甲状腺的结节以预防甲状腺癌的发生。良性的甲状腺结节需要定期复查，至少一年进行一次检查。并且给予甲状腺激素抑制治疗使甲状腺结节缩小。

一、症状 什么是甲状腺炎？ 甲状腺炎是由病毒、细菌、各种理化因素和自身免疫反应等因素引起的甲状腺炎性疾病，临床表现不一致，甲状腺可以表现为功能减退到甲状腺增大以及类似甲状腺功能亢进的症状。可伴有程度不同的全身反应。 二、原因 什么诱发甲状腺炎？甘肃省肿瘤医院头颈外科王军 甲状腺炎是各种因素对甲状腺的攻击引起的，导致炎症和甲状腺细胞的破坏。抗甲状腺抗体可以导致多数甲状腺炎的发生，其它因素包括感染（病毒、细菌）或某些药物。 三、诊断 1、甲状腺炎的临床症状？ 甲状腺炎无特殊症状，如果甲状腺炎是引起缓慢的甲状腺细胞破坏，导致血中甲状腺激素的下降，临床表现如同甲状腺功能减退症状，如果甲状腺炎引起快速甲状腺细胞破坏，存在于甲状腺中的激素漏出，提高血中甲状腺激素水平，产生甲状腺毒症。如同甲状腺功能亢进表现，亚急性甲状腺炎可见到颈前区的放射性疼痛及甲状腺区的触痛。 2、甲状腺炎的类型和临床分期 桥本氏甲状腺炎—病人常有甲状腺功能减退，而且为永久性的。 亚急性甲状腺炎、无痛性和分娩后甲状腺炎—这些甲状腺炎都有甲状腺功能减退和甲状腺毒症，甲状腺毒症一般持续1-3月，症状包括：焦虑、失眠、心悸、疲乏、体重下降、易激惹。亚急性甲状腺炎的疼痛伴随甲状腺毒症阶段，甲状腺功能减退阶段典型表现一般出现在甲状腺毒症后1-3月出现，而且持续9-12月。典型表现有：疲乏、体重增加、便秘、皮肤干燥、抑郁、运动耐量下降。大多数（80%-95%）病人在发病后12-18月后恢复正常。 3、药物性和放射性甲状腺炎—在这两种病变中甲状腺功能减退和甲状腺毒症都可见到。甲状腺毒症通常较短，药物引起的甲状腺功能减退通常停用药物后缓解，放射性甲状腺功能减退通常是永久性的。 4、急性感染性甲状腺炎—包括甲状腺疼痛，全身疾病，无痛性甲状腺增大和甲状腺功能减退，症状通常在感染控制后缓解。 四、治疗 甲状腺炎如何治疗？治疗取决于甲状腺炎的种类和临床表现。 甲状腺毒症--—β受体阻滞剂有助于缓解心悸、阵颤，抗甲亢药物在甲状腺炎的毒症阶段并不适用，因为甲状腺功能并不高。 甲状腺功能减退—桥本氏甲状腺炎的治疗是使用甲状腺激素（替代治疗）。在亚急性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎的治疗中，甲状腺激素应持续大约6-12月，接下来应检查甲状腺激素是否永久需要。甲状腺疼痛—亚急性甲状腺炎的甲状腺疼痛应用温和抗炎药物。如：阿司匹林、布洛芬。通常这种疾病很严重时需要强的松治疗

解剖及生理功能：甲状腺位于颈前正中，由2个锥形侧叶构成，籍纤维组织固定于气管上方及甲状软骨两侧，因此吞咽时会随气管上下活动。甲状腺周围有许多重要的神经和血管，其中管理声门运动的喉返神经一旦破坏，将导致声音嘶哑，甲状腺有许多重要的生理功能，它分泌甲状腺激素可促进人体的新陈代谢，甲状腺激素分泌紊乱就可能诱发甲状腺疾病。 甘肃省肿瘤医院头颈外科王军概述：甲状腺肿瘤是头颈部常见的肿瘤，女性多见，症状为颈前正中肿块，随吞咽活动，部分病人还有声音嘶哑和吞咽困难、呼吸困难。甲状腺肿瘤种类多，有良性和恶性，一般来说，单个肿块，生长较快的恶性可能性大，年龄越小的甲状腺肿块恶性可能性大。由于症状明显，患者一般都能及时就诊。 检查：怀疑甲状腺肿瘤需行以下辅助检查：1. 实验室检查：甲状腺功能（TT3、TT4、FT3、FT4、TSH等）用于确定患者有无合并甲亢；血清降钙素用于诊断甲状腺髓样癌有特异性；甲状腺球蛋白对诊断或判断术后复发有一定意义。2. 甲状腺B超：区分肿物与甲状腺的关系，并鉴别肿物为实性或囊性。3. 甲状腺核素扫描：了解甲状腺结节的部位及功能等。4. 细针穿刺细胞学检查：术前明确甲状腺结节的病理诊断，准确率高达95％。5. 甲状腺CT：能清晰的显示肿瘤的位置及与重要器官的关系，还有助于判断良恶性。 甲状腺良性肿瘤：多发性结节性甲状腺肿：与缺碘以及青春期、怀孕等有关，约占甲状腺疾病的1/3。临床表现为甲状腺的弥漫性肿大。肿大的甲状腺可压迫气管、食管、喉返神经等产生症状，少数病例可发生恶变。对于有压迫症状及恶变者需手术治疗，术后常规服用甲状腺素片。甲状腺腺瘤：是甲状腺最常见的疾病，占甲状腺肿瘤的60％。可能与放射线照射藿促甲状腺激素慢性刺激有关。肿瘤生长缓慢，患者常无意中发现肿块，肿瘤突然增大，局部疼痛时，大多为腺瘤出血所致。手术切除效果好。甲状腺癌：甲状腺癌即甲状腺的恶性肿瘤，病理分类有四种，不同分类其症状及治疗不尽相同。甲状腺乳头状癌：为甲状腺癌中最多见的一型，约占60％～89％，女性多见，其肿瘤细胞内有纤维组织包裹，恶性度低。由于生长缓慢，临床容易忽略，多数在2年内发现，以颈部肿块来就诊，确诊可通过细针穿刺取活检或者手术中快速切片。治疗以手术为主，特别重视首次治疗，通俗的讲，就是第一次要切干净。包括甲状腺的切除和颈部淋巴结清扫。本病预后良好，10年生存率达90％。甲状腺滤泡癌：占甲状腺癌的10.6％～15％，与乳头状癌相比，男性较多，病程较长，表现为甲状腺及颈部的多发肿块，生长也较慢，但容易通过血液转移，治疗以手术为主，预后较甲状腺乳头状癌差。甲状腺髓样癌：占甲状腺癌的3～10％，临床上分为散发型和遗传型，遗传型占10～20％。由于肿瘤分泌内分泌激素，可以产生血钙降低、顽固性腹泻、面部潮红、心悸等。治疗以手术为主，甲状腺大部分切除或全切，远处转移病灶可用放射性核素治疗。甲状腺未分化癌：较少见，但恶性程度高，发展迅速，病人以高龄患者为主，常以声嘶、呼吸困难来诊，目前尚没有较满意的治疗，手术能完整切除效果较好，但多数来诊时已局部晚期，难以切除，可以辅助放疗。 甲状腺癌的治疗：甲状腺肿瘤的治疗原则以外科手术为主，不论病理类型如何，只要有指征就应尽可能地手术。手术效果因病理分类而不同，但总体效果良好，病人生活质量较高。其他的辅助治疗有核素治疗、放射治疗、内分泌治疗等。 头颈外科治疗甲状腺肿瘤的优势：甲状腺手术是外科的传统手术，但是，随着专业范畴变化及学科的深入发展。甲状腺疾病已归属耳鼻咽喉——头颈外科的研究治疗范围。耳鼻咽喉——头颈外科医师开展甲状腺外科手术有其自身优势，首先对颈部解剖较为熟悉，特别是对喉返神经的解剖认识较为全面，可有效地避免喉返神经的损伤。其次，对于头颈部肿瘤累计多个区域、器官，耳鼻咽喉——头颈外科医师更具优势，如甲状腺恶性肿瘤侵犯喉、咽腔或颈段食管等，或者是下咽癌、喉癌侵及甲状腺，特别是在能否保留喉的发音、呼吸等功能方面有独特的优势。     

1、生活习惯：嗜烟酒、不良的口腔卫生、过烫及过度刺激的食物与头颈部肿瘤，尤其是口腔癌、口咽、喉癌的发生有明显关系。 2、遗传因素：虽然遗传因素在肿瘤发生中的确切作用还不十分清楚，但大量的资料证明遗传因素与诱变因素在肿瘤的发生中起协同作用。并增加致癌因子的易感性和倾向性。甘肃省肿瘤医院头颈外科王军 3、生物学因素：病毒感染，如EB病毒与鼻咽癌，单纯疱疹病毒与口腔癌，人类乳头状瘤病毒与口腔癌和喉癌等的发病有一定关系。 4、理化因素：头颈部肿瘤的发生与物理化学刺激存在密切的关系，慢性损伤和刺激是口腔癌发生的重要促进因素，紫外线和电离辐射与头颈部皮肤癌，甲状腺癌有关，化学致癌物如食物中的亚硝胺、芳香烃类化合物，高镍环境，营养元素的缺乏也与头颈部肿瘤的发生存在一定关系。 5、免疫因素：机体的免疫监视体系在防止肿瘤发生上起重要作用，国内外不少学者报道头颈部恶性肿瘤患者的免疫力低下，并随病情的进展而进一步加剧。

概述： 原发于喉咽部的恶性肿瘤少见。国外资料统计喉咽癌的发病率0.8/10万；我国资料显示：男性的发病率为0.15/10万，女性为0.02/10万。喉咽恶性肿瘤占头颈部恶性肿瘤的1.4%，占全身恶性肿瘤的0.2%。好发年龄为50~70岁。甘肃省肿瘤医院头颈外科王军 病因： 喉咽癌的病因： 1. 过量烟酒：烟草焦油中的苯骈芘有致癌作用；酒不仅能刺激粘膜诱发粘膜上皮营养不良，而且能促进烟的致癌作用。 2. 营养不良：缺血性贫血可致喉咽部粘膜变薄、细胞内糖原减少或缺乏，咽、食管粘膜广泛萎缩，易发生喉咽颈段食管癌。 3. 病毒感染：在某些条件下，EB病毒、人类乳头状瘤病毒都可能引起癌变。 4. 胃食管反流 食管癌的病因： 1. 亚硝胺类化合物致癌 2. 霉变食物致癌 3. 微量元素的缺乏（钼、铜、锌等） 4. 遗传易感性 5. 食管慢性炎症 临床表现： １．咽异物感：进食后有食物残留感 ２．吞咽疼痛：越来越重轻重，并可向一侧耳部放射性疼痛 ３．吞咽不畅或吞咽有梗阻感 ４．声音嘶哑： ５．咳嗽或呛咳 ６．颈部肿块（上或中颈部）：约１/3病人，咽部可无症状，而以颈部淋巴结肿大为首发症状。 检查： 1. 间接喉镜检查：方法简便，但部分病人不能耐受或暴露欠佳 2. 纤维喉镜或电子喉镜检查：可以直观、清楚的观察喉咽腔情况 3. 颈部检查：先查喉外部，观察甲状软骨外形是否增宽，喉磨擦音是否消失；初诊有无肿大淋巴结。 4. 颈部影像学检查：可以初步判断肿瘤的位置，以及肿瘤的浸润范围或与毗邻器官(喉、气管、颈部血管神经)的关系。 5. 食道造影：可以看到粘膜异常，充盈缺损，并观察肿瘤范围。 6. 病理学检查：对于明确诊断非常重要。 治疗： 早期喉咽癌及颈段食管癌单独采用放射线或手术治疗，其疗效相似。晚期患者宜采用二者综合治疗。 一、放射治疗 早期患者行单纯放疗（根治性放疗）：总量为60～70Gy，在6～7周内完成。 放射手术综合治疗，术前量在40～50Gy，4～5周内完成，放疗后休息2～4周手术。术后放疗宜在6周内开始，放疗量在50～60Gy。 二、手术治疗 早期可单纯手术切除原发癌灶，可同时行选择性或根治性颈淋巴结清扫术。 手术方式根据不同的临床分期进行选择。中晚期的手术，切除范围比较大，创伤也较大，常需进行修补或修复。 三、综合治疗 一般认为对中晚期癌，有计划地同时或前后应用现有各种治疗手段（术前放疗，术后放疗，诱导化疗加放射治疗或化学治疗），已经被证明有提高局部控制率和生存率的效果。 预后： 在头颈肿瘤中二者属于比较难治、疗效较差的肿瘤.一般放疗后5年生存率约为10～20%.手术治疗5年生存率约为30～40%。有研究，一旦淋巴结转移，根治机会将下降30～50%。因此，早期诊断早期治疗对于提高生存率非常重要。

为什么甲状腺在核泄漏事件后需要保护？ 甲状腺激素内包括碘，并且从血液中摄取、浓集碘，大多数核泄漏事件中释放放射性碘，放射性碘能破坏甲状腺细胞，并引起甲状腺癌。在这种情况下婴幼儿发展为甲状腺癌可能性最大。甘肃省肿瘤医院头颈外科王军 什么是碘化钾？ 碘化钾常用于碘化食盐，甲状腺可吸收碘化钾，这样就可以避免放射性碘进入甲状腺。如在适当时间服用碘化钾，就可以避免放射性碘进入甲状腺。碘化钾是一种非处方药，常见的品牌有：IOSAT，Thyro-Block和ThyroSafe，这些可以存放五年。时间存放过久将会失效，但不会对人体有害。 碘化钾保护甲状腺的证据：在1986年切尔诺贝利核泄漏事件后，风把放射性云团带到欧洲，在乌克兰、白俄罗斯、俄罗斯增加了三千例甲状腺癌。波兰使用碘化钾治疗这些人，无明显甲状腺癌病例增加。 什么时候口服碘化钾？ 碘化钾只有当地的卫生主管部门有权决定和指导使用，该部门能确定什么样的放射性物质泄漏，而且能确定是否包括放射性碘泄漏、什么时候口服碘化钾以及口服多久。在接触放射性碘以前6-12小时，碘化钾可以保护甲状腺不吸收碘，也可以在一开始接触的起初几小时有保护作用，接触前一天和后一天，每天服用一个剂量。 需注意：不是所有的核泄漏事件都有放射性碘释放。比如“脏弹”不大可能释放碘，因为半衰期很短。 碘化钾的推荐剂量： FDA认可的碘化钾最小剂量：成人130mg，3-18岁最小剂量65mg，1月的婴儿和到3岁的儿童最小剂量32mg，1个月内的新生儿最小剂量16mg。 哪些人群不适合服用碘化钾？ 如果对碘严重过敏者禁用，40岁以上人群不需服用，除非暴露在有高水平放射性碘中。

头颈部解剖复杂，组织器官密集。发生肿瘤的机会较多，好在头颈部组织相对表浅，比较容易发现，因此，对一些日常生活中异常的信号，需要格外的注意，并及时就诊，从而得到早期的治疗。例如出现不明原因的嗅觉障碍、鼻出血，尤其是清晨回吸性血痰、鼻腔通气困难、颜面部麻木等要考虑有没有鼻咽部、鼻腔、鼻窦肿瘤的发生，出现言语不清晰，吞咽功能障碍、吞咽疼痛时要想到舌、口咽、下咽及颈段食管发生肿瘤。出现声音嘶哑、吞咽阻塞感、呼吸不畅时要考虑到甲状腺、喉或颈段食管肿瘤的发生。出现听力障碍、外耳道血型分泌物、面部麻木、口眼歪斜，要排除中耳肿瘤、涎腺肿瘤的可能。口腔内出现长期不愈合的溃疡、黏膜新生肿物、黏膜颜色变化、张口受限时要考虑到口腔肿瘤的发生。颜面部、头皮皮肤出现不明原因的肿块、溃疡、皮肤结痂、脱屑及颜色改变时要想到可能是皮肤癌或是恶性黑色素瘤。颈部的不对称或是隆起、肿块比较容易发现，在不同的部位会有不同的肿瘤发生，因此平时借助洗脸、刷牙、化妆的时候，多留心一下自己的头颈部，就可以达到早期发现、早期诊断、早期治疗的目的。甘肃省肿瘤医院头颈外科王军

甲状腺手术适用于患有甲状腺癌、良性甲状腺结节、甲状腺肿、甲亢等甲状腺疾病的患者。以下问题是将要接受甲状腺手术的患者常提出的问题。 为什么我需要手术？甘肃省肿瘤医院头颈外科王军 当对患者甲状腺肿物检查后建议手术治疗时，患者常常提出这个问题，外科治疗目前仍然是甲状腺功能亢进症、有症状的甲状腺肿瘤的主要治疗手段之一。 除了手术，是否还有其它治疗手段？ 对诊断为甲状腺癌或怀疑甲状腺癌的患者手术是必须的。对不考虑是甲状腺癌的患者，存在非手术的治疗方案，患者应和医师讨论其它的治疗方案。 在手术前我还需要做哪些评估？ 所有要进行甲状腺手术的患者术前都要全面了解其病史，做详细的体格检查，包括对其心功能的评估。任何有声音改变或有颈部手术史的患者在术前均需做声带功能的检查。 我如何选择手术医生？ 一般来说，甲状腺手术应有受过专门训练和经常进行甲状腺手术的医生来完成，因为只有每年完成一定例数的甲状腺手术的医生其手术的并发症发生率相对较低。 手术有何风险？ 甲状腺手术的风险包括1）出血并导致急性呼吸困难；2）损伤喉返神经致永久性声音嘶哑；3）甲状旁腺受损，导致血钙水平降低，抽搐。4）甲状腺功能低下；对于一个经验丰富的医生来说，手术的并发症低于2%。 需要切除多少甲状腺组织？ 患者应向医生了解甲状腺手术的术式和需要切除多少甲状腺组织。 一旦要手术，我还能知道些什么？ 患者将被安排进行术前检查，将被安排与麻醉师见面。手术前一天的午夜开始将不能进食水，并将贵重物品和首饰留在家里。手术一般需要2-2.5小时，然后你将在复苏室慢慢清醒，在你颈部的切口有一根引流管，你的喉咙因为麻醉插管而有些疼痛，一旦你完全清醒，你将被转至病房，这时你就可以进食。大多数的甲状腺手术患者只需住院7-10天，拆线后可以出院。术后第二天可以进行日常活动。游泳及一些重体力活动应推迟至术后10天方可进行。 手术后我能恢复正常吗？ 答案是肯定的，一旦你从手术的影响中恢复过来，你可以做你术前能做的任何事情。很多病人手术后有甲状腺功能减退的症状，这需要服用甲状腺激素治疗。

头颈部肿瘤包括原发于鼻腔、鼻窦及鼻咽、口咽、喉咽、颈段食管、甲状腺、涎腺、口腔、喉、耳的肿瘤。 1、鼻腔、鼻窦肿瘤：常见的良性肿瘤有鼻腔、鼻窦乳头状瘤、血管瘤、囊肿及鼻息肉。恶性肿瘤依次为鳞癌、腺癌及腺样囊性癌，此外还有淋巴上皮癌、基底细胞癌、粘液表皮样癌、恶性多形性腺瘤，其次还有各种类型的肉瘤、恶纤组和恶性黑色素瘤，还有较少见的恶性血管内外皮细胞瘤，骨肉瘤等。甘肃省肿瘤医院头颈外科王军 2、鼻咽肿瘤：常见的良性肿瘤有鼻咽纤维血管瘤、其次还有息肉、脊索瘤、脑膜瘤、颅咽管瘤等。恶性肿瘤以鼻咽癌最多见，其次为恶性淋巴瘤、横纹肌肉瘤，纤维肉瘤等。 3、口咽肿瘤：常见的良性肿瘤为乳头状瘤、多形性腺瘤、神经纤维瘤、神经鞘瘤等。口咽部恶性肿瘤较少见，多发于腭扁桃体，以鳞癌多见，其次为淋巴瘤，中线恶性网织细胞瘤。 4、喉咽和颈段食管肿瘤：主要是恶性肿瘤，95%为鳞状细胞癌，少数为肉瘤和恶性黑色素瘤。 5、甲状腺肿瘤：常见的良性肿瘤为甲状腺腺瘤，畸胎瘤，血管瘤、纤维瘤。恶性肿瘤最常见的是甲状腺癌（乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌、未分化癌），占全身恶性肿瘤的1%。恶性淋巴瘤，肉瘤。 6、涎腺肿瘤：常见的良性肿瘤为多形性腺瘤，腺淋巴瘤，嗜酸性细胞腺瘤，肌上皮瘤等。恶性肿瘤为：粘液表皮样癌，腺样囊性癌，多形性腺瘤恶变，腺泡细胞癌，肌上皮癌，鳞状细胞癌，未分化癌较少见。 7、口腔肿瘤：常见的良性肿瘤为乳头状瘤，牙龈瘤，纤维瘤，血管瘤，神经鞘瘤，角化棘皮瘤。

什么是甲状腺癌，它的症状是什么？ 甲状腺癌是最常见的内分泌相关肿瘤。甲状腺癌一般都有结节或肿块，多数患者没有任何症状，少数可以出现疼痛，吞咽困难，或声音嘶哑。因为大多数病人可以得到安全和有效的治疗，因而治疗效果非常好。甘肃省肿瘤医院头颈外科王军 引起甲状腺癌的原因 甲状腺癌更常见于：甲状腺区域有放射治疗史，有甲状腺癌的家族史，年龄超过40岁的人群当中。 甲状腺癌的类型有哪些? 乳头状癌，滤泡性癌，髓样癌，未分化癌。其中乳头状癌最常见，占70-80%，可见于任何年龄。滤泡性癌占10-15%，一般发病年龄比乳头状癌大。髓样癌占5-10%，常见于有髓样癌家族史者，可以通过基因检查确诊。未分化癌少于5%，总体治疗效果较差。 甲状腺癌的治疗措施有哪些？ 甲状腺癌最根本性的治疗是外科手术加术后终生服用甲状腺激素。复发危险低的患者可以仅行外科手术治疗。但对于恶性程度高（如未分化癌、失分化癌、部分髓样癌）的及手术后肉眼残留的甲状腺癌可以考虑综合放化疗。 放射性碘治疗 放射性碘如同“有魔力的子弹”一样，它可以在手术治疗后破坏残留甲状腺癌细胞。为确保放射性碘的治疗有效性，进行治疗时患者TSH的水平一定维持在较高水平。要达到这个目的，患者必须停用甲状腺素以人为造成甲状腺功能低下，并持续一段时间。低碘饮食也有助于放射性碘进入甲状腺癌细胞。在TSH足够高的时候，首先进行全身碘显像。如果有足够的细胞显像，就可以给放射性碘了（I131），之后重新开始口服甲状腺素。放射性碘治疗一般可以很好的耐受，副作用很少。 什么是甲状腺癌患者的随访? 对所有甲状腺癌患者，定期随访必不可少。随访包括详细的病史、体格检查、超声、检测血中的T4和甲状腺球蛋白。甲状腺球蛋白是甲状腺癌复发的标志，甲状腺癌患者可能需要进行几次全身碘扫描，目的是确定体内是否有残存的癌细胞，这就需要你在检查前2周停服甲状腺激素或者是静脉注射合成人TSH。以便于残存的癌灶更好的摄碘。 甲状腺癌的预后 总的来说，甲状腺癌预后良好，特别是年龄是40岁以下，原发灶较小的患者，大多数甲状腺癌患者可以治愈。即使不能治愈，也可以带瘤生存很长时间，而且没有明显症状。对于外科手术和放射性碘治疗都不能摧毁癌细胞的患者，随着医学科学的发展，肿瘤疫苗、基因治疗等新的治疗方法将不断涌现。

概述 碘是甲状腺激素合成所必需的元素，它在机体中不能合成，必须从食物中获取。碘存在于多种食物及土壤和海水中。中国由于地域辽阔，碘含量不均衡，沿海地区食物碘丰富，高原及山区则为碘缺乏地区。世界上大约40%的人存在碘缺乏的风险。 症状：碘缺乏有哪些症状？ 所有的碘缺乏都会引起甲状腺相关症状。甘肃省肿瘤医院头颈外科王军 甲状腺肿—如果碘缺乏，会导致甲状腺增大（甚至发展成甲状腺肿），以产生足够的甲状腺激素供机体应用。从全世界范围来看，碘缺乏是引起甲状腺肿的最常见原因。甲状腺肿的结节会逐渐增大。巨大甲状腺肿的患者会出现气道受压，特别是平卧位后会出现吞咽和呼吸困难。 甲状腺功能减退—当机体的碘水平降低时，会出现甲状腺功能减退，这是因为碘是合成甲状腺激素所必需的。在中国、尤其是西北地区碘缺乏是引起甲状腺功能减退的常见原因。 与孕妇相关的问题—碘缺乏对怀孕的妇女和哺乳期的妇女危害极大，严重缺碘的孕妇可导致其流产、死胎、早产及胎儿先天性畸形。怀孕期的妇女如果碘缺乏，将会引起胎儿智力、生长发育、听力及言语功能障碍。即使一些怀孕妇女有轻度的碘缺乏，也会导致孩子智力低下。因此在产前检查中碘缺乏和甲状腺机能减退必须引起大家足够的重视。 病因：什么原因导致碘缺乏？ 由于机体不能产生碘，需依赖通过食物摄取足够的碘。在世界许多地方有多种富含碘的食物。国人能通过食物中的加碘盐（除非他们被限制盐的摄入量）及进食含碘丰富的食物，特别是奶制品、海产品、肉类、面包、鸡蛋、含碘的复合维生素来补充足够的碘。西北地区由于饮食习惯的原因以及食物相对单一、饮用水含碘的不均衡。导致碘的摄取不足，出现碘缺乏的相关表现。 诊断：如何诊断碘缺乏？ 碘缺乏的诊断是针对人群，而不是特殊的个人。没有实验能证明你的机体内是否有足够的碘，如果有大量人群存在碘缺乏，最好的措施就是在人们常见的食物中添加碘，以确保人们摄入足够的碘。 治疗：如何治疗碘缺乏？ 对于很多疾病，预防就是最好的治疗，美国医学会推荐膳食许可量为成人每天摄碘量150ug，人们通过加碘盐即可满足要求。一调羹的加碘盐约含碘400ug，大多数的含碘复合维生素含碘量为150ug，但是，在国内只有少数品种的复合维生素含碘。 怀孕期妇女美国医学会推荐的膳食含碘量为每天220ug，哺乳期妇女美国医学会推荐的膳食含碘量为每天290ug，美国甲状腺学会推荐美国和加拿大的孕妇及哺乳期妇女每日进食含碘150ug的复合维生素。

头颈部肿瘤最主要的诊断方法是检体诊断，通过仔细的询问病史，结合严密的头颈部各个区域的望诊、触诊，有经验的头颈肿瘤专科医生可以通过肿瘤的外形，部位，相关功能的障碍及淋巴引流的区域，得出一个初步的诊断。然后结合影像学检查，例如：B超、CT、MRI、DSA等，结合核医学分子影像学检查手段PET等技术，进一步的明确诊断，如果要确诊治疗的话，就需要通过活组织检查来明确，也就是我们常说的活检术，利用钳取、切取或针吸的方式得到肿瘤组织的标本，通过一系列的病理诊断步骤或是手术中的快速冰冻病理检查明确诊断。甘肃省肿瘤医院头颈外科王军

口腔癌是头颈部较常见的恶性肿瘤之一,其发生与多种内、外因素有关，包括吸烟、饮酒、病毒感染、营养不良、饮食习惯和局部刺激等,其中尤以吸烟、饮酒的危险性最大。尽管采用手术、放疗、化疗、生物治疗等治疗口腔癌取得了长足进展，但口腔癌的5年生存率仍然徘徊在64%左右，晚期患者的预后更差。因此，要提高口腔癌患者的生存率和生存质量，必须坚定不移地贯彻执行"预防为主"的卫生工作方针，力争做到早期发现、早期诊断和早期治疗。甘肃省肿瘤医院头颈外科王军1 口腔癌的一级预防口腔癌的主要危险因素为烟草、重度饮酒和不良饮食（包括咀嚼槟榔），90%以上的患者与之有关。在口腔癌高发区，开展各种宣传，改变饮食结构和习惯，戒烟，控制饮酒量，定期检查高危人群，密切随访癌前病变患者，是最为有效的一级预防措施。但一级预防的实施，必须经过现场研究观察、病例对照研究、动物实验、前瞻性研究等大量实践和较长期的随访，积累大量的流行病学和病因学资料，制订预防方案后加以执行。2 口腔癌的二级预防二级预防又称临床前预防， 其目标是筛查口腔癌及潜在恶性病变，防止原发疾病的发展。口腔癌的发生、发展是一个渐进的演变过程，时间可从数年到数10 年。一般认为，这一演变过程经过以下几个阶段：增生、不典型增生、原位癌、早期浸润、浸润癌。因此，对高危人群进行定期普查，及早发现癌前病变和早期癌，及时给予诊断和治疗，会有效预防口腔癌的发生，降低死亡率。目前已经明确的口腔癌前病变或状态包括口腔白斑、红斑、扁平苔癣、口腔黏膜下纤维性变、慢性光化性唇炎和口腔黏膜溃疡等。3 口腔癌的三级预防三级预防即临床（期）预防或康复性预防，目的是预防复发或新的原发癌，并使死亡率降至最低。如一个口腔癌患者在接受口腔癌治疗后数月或数年，口腔中又出现了癌灶，需要鉴别这个新的病灶是因原发灶切除不彻底复发， 还是来源于癌变黏膜的第二原发癌。场癌变（field cancerization）是指患者具有遗传易感性， 加上已知或未知的潜在致癌物的终身积累， 使其相应的解剖部位患癌危险性增加而极易发生癌症。第二原发癌可与原发癌同时发生（同时癌），也可以在其后发生（异时癌）。另一种观点认为，遗传受损的癌前细胞克隆可发生迁移， 在另一解剖部位形成第二原发癌。显然，对于口腔癌患者，整个上消化－呼吸道都是易感区。因此，并不奇怪，患者接受口腔癌治疗后，再患癌的危险性较高，5 年内第二原发癌的发生率可达20%，特别是吸烟、饮酒和饮食危险因素持续存在时，第二原发癌更容易发生。为了预防第二原发癌， 上述一级预防的所有措施都需要强化实施，包括补充抗氧化剂如维生素A 或维A 酸（retinoids）等。化学预防（chemoprevention）是应用天然或合成的化学物质，以逆转、抑制或阻止癌变过程，防止浸润癌的发生。关于口腔癌前病变的化学预防，已经进行了大量研究，但报道结果不一，而且仍然处于研究阶段，尚不能大范围推广应用。试用的药物或制剂包括维生素A 与维A 酸类，β-胡萝卜素、维生素E 与硒，COX-2 抑制剂（酮咯酸含漱剂），腺病毒含漱剂，舒林酸（Sulindac），姜黄素（Curcurnin）等。

一般来说，大多数甲状腺结节不需要手术，只定期观察即可。只有少数恶性甲状腺结节才需要手术。 甲状腺是人体负责代谢的内分泌器官，它位于颈前部的气管两旁，形似蝴蝶左右叶相连。人群中甲状腺长结节十分常见，过去由于医疗条件限制，人们只有当脖子增粗后才发现。但自从B超声检查普遍应用体检后，甲状腺结节的发现率从人群的4 %，快速上升19 %～67 %[1]。也就是说我们每4个人中就有1人患有甲状腺结节，其中以女性和老年人为主。甲状腺结节中80-90%诊断为结节性甲状腺肿，属于甲状腺组织增生和退行性疾病，不属于是肿瘤，也并不是手术适应症。只有大约5-10%是甲状腺癌，需要手术治疗。另外，还有10%左右其他良性结节疾病，如桥本氏甲状腺炎和甲状腺腺瘤等，通常也不需要手术。甘肃省肿瘤医院头颈外科王军 目前，国内普遍存在对甲状腺结节的过度治疗现象。具一份长春地区甲状腺腺手术统计， 9216例行手术治疗的甲状腺结节，恶性肿瘤仅占约10%，而结节性甲状腺肿和腺瘤等良性结节占90%左右[2]。由于甲状腺结节的发现率可高达19% ～67%，对于13亿人口的中国，不应当也不可能对每一个甲状腺结节的患者的都进行手术。但是由于我国大多数医院超声和细胞学诊断水平不高，术前无法区别良恶性质，以至于有的医生对所有甲状腺结节患者都进行手术，不仅浪费了大量的医疗资源，还对患者的外观和功能等造成不同程度的损伤。我们在门诊常常遇到患者困惑于不同医生给出的不同处理意见，如手术、观察、吃药和穿刺诊断等等，根本原因还是由于医生的学识水平和所在医院条件不一致造成。根据欧美国家制定的甲状腺结节诊断标准流程和我们的实际经验[1,3,4]，建议对B超发现1厘米以上的结节进行细针穿刺细胞学检查，基本流程见图。1甲状腺超声检查 高清晰甲状腺超声检查是评估和随访甲状腺结节的首选和常规检查影像学检查，效价比最好。通过了解结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况，多数可初步判别结节性质。我院目前超声诊断良性病变的准确率可达86.0 %, 恶性准确率为82 %[5]。诊断良性结节的依据为：①多发病灶；②病灶周边有完整的“晕环”；③病灶形态规则，边界清晰，内部回声均匀；④有粗大钙化影像；⑤血流不丰富且以周边血流为主；⑥结节前后径/横径比﹤1。诊断恶性占位病变的依据为：①单发结节，②病灶形态欠规则，边界欠清晰；③内部不均匀低回声；④细沙粒样钙化；⑤血流丰富，且以内部血流为主；⑥结节前后径/横径比≥1⑦颈部淋巴结转移性肿大。高清晰甲状腺超声不仅可用于大致判断甲状腺结节的性质，也可用于引导甲状腺细针穿刺细胞学检查。 2 甲状腺细针吸取细胞学活检（简称穿刺）甲状腺结节细针穿刺细胞学检查是术前评价甲状腺结节性质最准确及性价比最高的诊断方法，在国外所有指南中均列为常规[1,3]。美国每年新发甲状腺结节约30万例，约96%行穿刺检查。但国内由于医生观念陈旧、细胞病理学诊断的水平限制以及患者对于甲状腺结节过度担忧等原因，导致穿刺开展很少。我院2005年10月开始行甲状腺FNA，已经积累丰富的经验。据统计，2005年10月至2011年1月我院行甲状腺细针穿刺474例。甲状腺细针穿刺鉴别甲状腺结节良恶性的敏感度为85.4%，特异度为86.9%，阳性预测值90.5%，诊断水平接近国际标准[6]。依据“巴氏细胞病理学学会”关于甲状腺细针穿刺诊断策略[7]，将诊断结果分为六个等级：恶性、可疑恶性、无法诊断、不典型细胞、滤泡样肿瘤及良性，用于指导临床治疗方案选择。 3 甲状腺结节的治疗和随访3.1 良性结节 对于甲状腺穿刺诊断为良性病例，绝大多数学者建议临床随诊，大多数患者可以通过定期复查的方式避免手术[8,9]。大样本资料证实穿刺良性的患者在长期随诊的过程中，出现甲状腺癌的机率只有0.6%-3%，而且多数可以在以后的随诊中发现和得到及时的治疗 [8,9]。根据我们研究结果，极少数漏诊的甲状腺癌多数是微小癌，可以观察或暂缓手术。诊断为良性结节应定期进行体格检查、TSH 测定和超声检查，每年随访1次，持续至少3-5年。甲状腺良性结节药物治疗无明确效果，服用左旋甲状腺素并不能使良性结节变小，反而可能带来心脏和骨骼等方面的副反应[10]。因此，不再推荐常规使用。中药和中成药也没有确切疗效报道发现。有人担心结节性甲状腺肿长期存在会发生癌变所以选择手术，虽然结节性甲状腺肿可以合并甲状腺癌，但到目前为止，还没有可靠证据说明结节性甲状腺肿会转变为恶性。需要说明的是并不是甲状腺良性结节都绝对不做手术，少数患者甲状腺结节体积较大，出现以下情况要考虑手术：1)压迫气管影响呼吸;2)影响颈部外观，3)坠入胸腔发展为胸骨后甲状腺肿等。3.2 可疑恶性及恶性对于甲状腺穿刺细胞学结果为可疑恶性及恶性病例均应行手术治疗。根据我们研究结果，穿刺恶性患者97.6％手术后病理证实为甲状腺恶性肿瘤，穿刺可疑恶性中83.3％证实为恶性肿瘤[6]。一旦确诊恶性肿瘤，则按甲状腺癌的原则处理，具体手术方案我们将另在专门文章中阐述。术后的随访也将按甲状腺癌随访原则进行。3.3 安全性 甲状腺穿刺是否会导致肿瘤种植一直是患者最为关心的问题。由于甲状腺癌中的大多数为乳头状癌，一般可以根据细胞形态进行诊断，因此推荐细针穿刺，不建议粗针组织学穿刺，可以明显降低种植的风险。文献报道中，美国每年行甲状腺FNA检查患者达30万例左右，截止2010年1月，报道甲状腺穿刺导致肿瘤种植的累计仅19例[11]，由此可见，细针穿刺导致种植的几率是微乎其微，也是安全可行的。 以上结合我们经验介绍甲状腺结节诊断的规范化方法，但是我们必须指出，中国国情是不同地区和医院水平差别较大，只能根据不同地区和医院的医疗实际水平采用不同的诊治方针。京沪穗等一些有条件的大型医院可尽量与国际先进评估方法接轨，主要根据穿刺细胞学结果判断是否需要手术治疗，避免了过度治疗带来的浪费和损伤。省市级医院可主要依靠超声检查提供的超声学特征进行手术选择，如结节存在微小钙化、低回声实性结节或结节内血流丰富，提示有恶性可能则可以直接手术，术中再根据冷冻切片判断良恶性。基层单位超声诊断如果不能提供有用信息，当患者病史和检查有以下表现也可以考虑直接手术：①头颈部放射线暴露史、②甲状腺癌家族史、③甲状腺结节生长较快, ④有声音嘶哑，⑤同侧颈淋巴结肿大等。⑥男性单发实性结节，⑦年龄≥45或＜15，⑧肿物直径＞4cm，⑨结节硬；⑩与周围粘连，活动度较差等[3]。综上所述，甲状腺结节中的绝大多数是良性，不需要手术。只有5-10%恶性肿瘤需要接受手术。鉴别甲状腺结节良恶性的关键是细针穿刺细胞学诊断。此外，大多数的甲状腺癌属于分化型甲状腺癌，发展缓慢，疗效很好，所以没有必要对所有的甲状腺结节进行过度手术治疗。达到保护人民健康，节约大量医疗资源目的。参考文献1. 连小兰. 美国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南 (2006) 》解读. 中国实用外科杂志, 2007,12: 933-934；2. 盖宝东, 陈桂秋, 张德恒. 长春和上海地区居民甲状腺结节性质的对比分析. 中华普通外科杂志. 2005. (02): 26-27.3. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al. The American Thyroid Association Guidelines Taskforce. Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid, 2006, 16: 109 -142. 4. 张彬.甲状腺结节诊治的规范化[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2008，15(6)：317-318.5. 牛丽娟, 郝玉芝, 周纯武. 超声诊断甲状腺占位性病变的价值. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志. 2006. (06): 415-418.6. 张永侠，张彬，张智慧等. 甲状腺结节细针穿刺细胞学检查评估.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011;46(11):892-896.7. Yang J, Schnadig V, Logrono R, Wasserman PG. Fine-needle aspiration of thyroid nodules: a study of 4703 patients with histologic and clinical correlations. Cancer. 2007. 111(5): 306-15.8. Oertel YC, Miyahara-Felipe L, Mendoza MG,et al. Value of repeated fine needle aspirations of the thyroid: an analysis of over ten thousand FNAs. Thyroid. 2007,17:1061-1066.9. Grant CS, Hay ID, Gough IR,et al. Long-term follow-up of patients with benign thyroid fine-needle aspiration cytologic diagnoses. Surgery, 1989;06:980-5; discussion 985-6.10. Sdano MT, Falciglia M, Welge JA, Steward DL. Efficacy of thyroid hormone suppression for benign thyroid nodules: meta-analysis of randomized trials. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005. 133(3): 391-6.11. Polyzos SA, Anastasilakis AD. A systematic review of cases reporting needle tract seeding following thyroid fine needle biopsy. World J Surg. 2010. 34(4): 844-51.

1.碘-131治疗前须停服优甲乐或甲状腺片4周左右，目的是使体内TSH升高，以增强甲状腺癌病灶对碘-131的摄取。 2.碘-131治疗前须低碘饮食(忌食海产品及含碘丰富的食品与药品) 2-4周，目的也是为了增加病灶对碘-131的摄取。患者出院后在一定时期内（可否为2—4周）不要近距离接触孕妇和婴幼儿；要继续维持2周低碘饮食(忌食海产品及含碘丰富的食品与药品），以增强病灶对131I的摄取。等等。甘肃省肿瘤医院头颈外科王军 3.由于口服碘-131后，患者体内会有大量放射性，因此进行大剂量碘-131治疗需要住院，服用碘-131后通常需要隔离3-7天后方能出院。隔离期间，家属不能陪护。 4.如伴有其它系统疾病，住院前请到相应专科诊治，只有当其它疾病稳定后，才能进行碘-131治疗。

       提到癌症人们往往为之色变，除了胃癌、肝癌、肠癌、肺癌等大众熟知的癌症外，口腔癌这几年也悄悄多起来了。那么，口腔癌有什么样的症状，如何早期发现和预防？甘肃省肿瘤医院头颈外科王军主任提醒，抽烟、嗜酒、过烫饮食等日常生活中的不良习惯，以及假牙配戴不当、龋坏的残留牙冠久不治疗等忽视口腔健康保健的行为，可能成为助长口腔颌面部肿瘤的“催化剂”。拒绝口腔癌，需要我们全面了解口腔颌面部肿瘤的常识，做到早预防、早诊断、早治疗。        黄豆大小的肿物未重视，良性肿瘤恶变        小洞不补大洞吃苦，是口腔疾病中经常发生的案例，每每想起，王主任常常唏嘘不已。他说，曾有一位患者，两年前发现右颊部有一黄豆大小的肿物，因为不疼痛，不影响进食和说话，就没重视。后来肿物逐渐增大，出现疼痛、进食不便，当地医院切除后显示为良性肿瘤，但几个月后肿瘤复发，变成鸡蛋大，最后连口都几乎张不开了。来到甘肃省肿瘤医院后，病理检查报告是乳头状瘤癌变，于是及时地补充恶性肿瘤扩大切除，并行颈淋巴清扫术。手术后患者经过半个月的恢复，基本痊愈了。        王主任介绍，通过对该院收治的口腔癌患者随访发现，总体五年生存率为56%。临床上，无瘤存活超过5年意味着治愈，再次复发转移的几率很低。而如果早发现早治疗，统计发现，5年生存率可高达78%。        这些症状警惕口腔癌前病变        王主任提醒说，有些口腔疾病本身虽不是癌，但如果没有及早发现和治疗，又受到各种不良刺激，就有可能发生癌变。这些病变良莠不齐，被称为口腔癌前病变。        白斑：口腔黏膜白斑是公认的癌前疾病，可表现为平伏的白色病损，或呈皱纹纸样、颗粒状，甚至发生溃烂。好发于颊、唇黏膜。口腔黏膜白斑的癌变率可超过5%。        红斑：口腔黏膜红斑在近年来已被视为比白斑癌变率更高的疾病。虽然红斑的发生率远低于白斑，但其危险性却不容忽视，其癌变率甚高，从外科手术切除的红斑标准来看，几乎所有病变都达到了癌的病理诊断标准。颊、口底和软腭是红斑的高度危险区。        扁平苔藓：女性多见，好发于颊黏膜处，呈白色条纹状，为上皮角化或过度角化病变。如果条纹变粗或萎缩，中间夹有红色糜烂面，且久治不愈，则可能为癌变表现。        乳头状瘤：好发于舌、唇、颊和上腭黏膜处。发生在白斑基础上的乳头状瘤呈灰白色。若瘤体生长加快，出现溃疡、出血、疼痛、底变硬则有癌变可能。        黏膜黑斑及色素痣：口腔黏膜黑色素斑多发生于颊黏膜、牙龈及硬腭处，约有30%的黑色素斑可发展成恶性黑色素瘤。        口腔溃疡长期不愈，小心癌变        对于溃疡，也就是通常所说的上火，不少人可能会忽视。但是，专家表示，如果溃疡常发生于舌上、牙龈、软腭，且经过正规治疗以后仍未痊愈，就应该引起重视。因为口腔癌最常见的临床表现就是溃疡。        王主任说，一般而言，口腔溃疡经治疗通常在1-2周内即可痊愈，要是口腔溃疡超过半个月仍未好，则要格外小心,必须警惕口腔癌变可能。如果患者发现自己口腔既有溃疡又有边缘增生情况，就需要仔细辨别溃疡的基底或周缘是否有质地较硬的“浸润块”。如果溃疡基底是软的，一般就是良性溃疡。但如果一个溃疡基底及周围是硬的，并触及“浸润块”，就有可能是恶性肿瘤，须进一步做活检确诊。        此外，还要警惕面部一些无痛性的变化。面部一些突然的改变也预示着口腔颌面部肿瘤的发生。如果面部莫名其妙发生无痛性的肿大，或者是两侧原先对称的颜面部发生不对称，就要引起重视，有可能是颌骨当中有肿瘤。如果出现无痛性的颈部肿块也要引起重视，可能是淋巴来源的恶性肿瘤，也可能是口腔癌、鼻咽癌引起的颈部淋巴结转移，还可能是甲状腺肿瘤，或者是甲状腺癌引起的颈部转移。如果出现没有诱因的突然发生的张口困难，甚至出现张口越来越小的渐进性张口受限，则要警惕耳屏前面侧深部来源的恶性肿瘤。某些口腔或面部疼痛也可能提示恶性肿瘤，这需要进一步的检查和医生的辨别。        远离口腔癌，向烟酒等坏习惯说“再见”        虽然人们谈癌色变，但口腔癌不仅生存率高，而且可防可治。王主任说，远离口腔肿瘤需要向坏习惯“开刀”。        戒烟酒：烟中含有的尼古丁、焦油等致癌物可以造成口腔黏膜的损伤，致使正常口腔细胞变性。而喝酒精量高的烈酒，也会使口腔黏膜表面的防御系统受到破坏，致使黏膜易于受不良刺激的影响而导致癌症。        戒烫食：食物吃得过烫，其实也留下了罹患口腔癌的隐患。烫食能损伤黏膜造成溃疡，破坏黏膜保护口腔的功能。此外，太烫的食物还能损伤食道黏膜，刺激黏膜增生，留下的瘢痕和炎症还可能引起恶性病变。此外，少咀嚼槟榔，研究发现其是口腔癌的一个诱发因素。        拔残冠：烂牙所致的残冠容易刺激口腔黏膜，从而引起慢性溃疡，口腔黏膜反复受到摩擦，溃疡经久不愈就会诱发肿瘤。因此，有烂牙根的要及时拔掉，避免对口腔的长期刺激。        整假牙：不少中老年人都会犯类似的错误，为贪图便宜，在街头随意为自己配了副假牙，这些看似简单的行为往往也会诱发口腔癌变。殊不知，一些价格低廉的假牙是用铁丝和塑料制成，其单体长期释放可引起口腔黏膜慢性炎症而致癌，因此，专家建议戴假牙的中老年人，如受刺激生了溃疡需要尽早至医院请医生对假牙进行修整。

       随着近年影像及检验技术的发展，甲状腺疾病检出率逐年升高，一些长期暴露于放射线环境下的人群发病率更是以每年2%的速度上升[1]。新技术及新理念推动了医学事业的发展，新的器械、设备及仪器进入临床更是改变了甲状腺外科手术的发展方向。        1、超声刀与双极电凝的应用显著缩短了手术时间        甲状腺外科手术中，起初超声刀主要应用于经腔镜甲状腺切除术中，随着手柄器形的改进，开放式甲状腺手术也越来越多地应用血管钳式超声刀。超声刀是通过将电能转变为机械能，使刀头咬口处产生高频振动。高速振动的刀头与组织之间产生摩擦，使组织温度升高，蛋白质变性而凝固，继而蛋白氢键断裂，细胞崩解，从而切断组织，可在切开组织的同时使小血管闭合而止血，集凝固、止血、切割、分离于一体。据报道，它能有效凝闭直径3～6 mm的血管[2]。        双极电凝是通过双极镊子的两个尖端向机体组织提供高频电能，使两尖端之间的血管脱水而凝固，达到止血的目的。它的作用范围只限于镊子两端之间，影响范围比单极电刀小很多，适合于对直径<4 mm的小血管的凝闭，一般用于较为精细的手术中。甲状旁腺背侧及喉返神经与周围二、三级血管关系极为紧密，用双极电凝处理此处的小血管，可避免钳扎过程中的牵拉并显著节省手术时间，且一般不会对神经和甲状旁腺有热损伤。近些年，临床上开始应用新一代改进的由电脑反馈控制的双极电刀系统如Ligasure，它可完全和永久闭合直径7 mm以内的血管，闭合坚固持久且几乎透明，可达到与缝线结扎相似的强度，且闭合时局部温度不高，热扩散少，对周围组织损伤更小。        超声刀和双极电凝的应用帮助实现了甲状腺的"无结扎手术" [3]。多项研究表明，超声刀与双极电凝结合使用，不仅不增加手术并发症的发生率，还明显缩短了手术时间，减少了出血量，提高手术效率，减少麻醉时间和费用，在减轻外科医师的工作量的同时，也使患者获得了更微创的利益[4]。        2、喉返神经探测仪为术中神经安全保驾护航        喉返神经(recurrent laryngeal nerve，RLN)损伤是颈部(尤其是甲状腺)手术中常见的严重并发症之一。甲状腺手术中暂时性RLN损伤，50%～90%的患者在半年以内可恢复，而永久性损伤的治疗则相当困难，给患者带来心理及生理上的巨大痛苦，严重影响患者的生存质量，在当前的医疗环境下极易产生医疗纠纷[5]，故早预防、早发现神经损伤并及时修复十分重要。        最早报道把神经监测仪应用于甲状腺手术中的是Flisberg(1970年)，并以此获得RLN损伤与否的信息[6]。术中神经监测(intraoperative neuromonitoring，IONM)可辅助识别RLN，验证神经功能完整性，能显著提高对术中神经隐性损伤的敏感性。其主要方法和原理是通过监测RLN支配的喉部肌肉(主要有甲杓肌、环杓侧肌和环杓后肌)的肌电活动，来了解神经的结构及功能的完整性。手术操作中处理甲状腺时，由于机械性牵拉、压迫刺激IONM同样会出现肌肉复合动作电位，这可提醒术者术中仔细操作，避免过度牵拉，从而预防RLN损伤。        IONM在临床的应用越来越广泛，尤其在高危患者、二次手术、喉返神经变异及复杂甲状腺手术中己成为甲状腺外科医生应对复杂解剖结构的良好保障，术中联合IONM及解剖保护，能显著降低医源性喉返神经损伤率，减少手术时间，是未来甲状腺手术中喉返神经保护必然的发展方向。        3、示踪剂纳米炭的应用平衡了淋巴结清扫与保护甲状旁腺之间的矛盾        近年来甲状腺手术特别甲状腺癌颈淋巴清扫术大量增加，而由于甲状旁腺的解剖部位不恒定及解剖变异度大的特点，手术中易被误伤[7]。甲状旁腺功能减退一直是甲状腺手术常见并发症之一，特别是永久性甲状旁腺机能减退严重影响患者的生活质量，且对医生造成巨大的心理压力。据统计甲状腺手术后甲状旁腺功能减退的发生率为6.9%～46%[8]。目前仍没有化学或物理的方法及生物染料能在术中将甲状旁腺染色标记加以保护。        示踪剂纳米炭混悬注射液的出现，给我们带来了新的思路。纳米炭是一种经过纳米技术处理的超细炭颗粒，大小均匀，平均粒径21 nm，因其稳定的颗粒形态和直径与淋巴管管径相符合，使其更易经淋巴管道引流，并可稳定停留在淋巴管内进行显色，对淋巴管道的显影染色具有特异性。被广泛应用于甲状腺癌清扫颈部淋巴结手术中[9]。有研究证实，甲状腺与甲状旁腺的淋巴引流途径不同[10]，故纳米炭可使甲状腺和其引流的淋巴结被染色，甲状旁腺未被染色，仍保持原有的颜色与形态，从而帮助术者区分和保护未经染色的甲状旁腺。        应用纳米炭示踪技术可极大地减少甲状旁腺的损伤与误切，也可避免为保护甲状旁腺而遗漏转移淋巴结的不良后果，提高患者术后生存率及生活质量。但甲状腺癌清扫淋巴结手术中，未黑染淋巴结并不意味着不转移，仅仅清扫黑染淋巴结是否足够，还有待进一步更大规模的临床试验进行验证。        4、腔镜下甲状腺手术为美容要求较高的患者带来了福音        传统的开放甲状腺手术需在颈前正中留下长约6～10 cm切口瘢痕，明显影响美观，而甲状腺疾病中女性发病率高于男性，相当一部分女性患者对颈部瘢痕产生恐惧而推迟或拒绝手术。据统计，甲状腺结节10%～15%可能癌变[11,12]，为了让患者接受手术，有必要缩小切口瘢痕、减少创伤，达到一定的美容效果。        1996年Gagner报道首例内镜甲状旁腺部分切除，1997年Hǜscher等[13]报道了内镜甲状腺腺叶切除术，达到治疗目的并取得令人满意的美容效果。腔镜甲状腺切除术自2002年在我国开展以来，作为一种美观且康复快的甲状腺术式，受到患者尤其年轻女性患者的欢迎。手术入路方面，胸乳径路、全乳晕径路逐渐为临床医生所认可，腋窝径路及耳后径路适宜特殊患者的要求，自然通道腔镜径路(主要为经口底入路和经口腔前庭入路)使美容效果趋于完美，但相应的也增加了手术感染的风险，对临床医生的技术和思维能力提出了更高的要求[14]，且该术式进入临床时间较短，仍需观察和研究。        随着微创手术技巧的提高和手术器械的改进，颈部无瘢痕的内镜手术将传统颈部手术瘢痕转移到各个隐蔽的部位。但由于腔镜甲状腺手术的适应证、彻底性及无瘤原则等方面尚有争议，且甲状腺没有类似腹腔的自然腔隙，人工建立的操作空间相对狭小，镜下操作的技术难度较大，限制了腔镜技术在甲状腺外科治疗中的应用，故腔镜甲状腺手术仍是一种有待完善的手术。相信经过积极严格的临床对照研究，腔镜下甲状腺手术适应证将不断扩展、将会出现更多的术式将美容效果发挥得更好，将创伤及并发症的发生率不断降低，成为甲状腺手术的重要术式。        5、机器人为甲状腺外科带来了新思路        达芬奇机器人外科系统(the da Vinci robotic surgical system)结合了开放手术和腔镜手术的优势，为美容要求越来越高的患者提供了一种新的选择。        达芬奇机器人主要由3部分组成：①医生控制台；②由机械操作臂、摄像臂构成的机械臂塔；③高精度3D成像视频影像平台。相较于腔镜的二维视野易失真，其三维成像系统可使视野图像放大10～15倍，为术者提供具有真实感的三维立体图像，除缓解视觉疲劳外，术者还可获取立体感的术野，更加清晰精确地辨认气管、喉返神经及甲状旁腺，特有的动作缩放比例技术及更加灵活的机械臂实现手术的精细化操作。同时，术者采取坐姿也有利于复杂手术的长时间操作。        Lee等非随机对照回顾性临床实验发现，机器人手术是安全、有效的，其安全性、效力优于或相当于开放手术、腔镜手术，且与传统腔镜手术比较，机器人手术在手术时间、淋巴结清扫范围及学习曲线上均有明显优势，而手术并发症及住院时间上则无明显差异[15,16]。        考虑到机器人腔镜手术系统昂贵的价格、复杂的安装程序及明显长于常规手术的操作时间限制了此技术在我国的推广普及，在相当长的时间内，传统腔镜手术仍是腔镜甲状腺手术的主导术式[17]。但达芬奇机器人甲状腺手术具有美容、安全、术野清晰、操作方便等优点，将来与其他技术如术中荧光显影技术、单孔手术设备、激光、冷冻、超声等相结合，必将使甲状腺手术技术发生新的飞跃，使患者获得更好的外科治疗效果，相信随着手术技巧的提高、器械的改进和费用的降低，达芬奇机器人甲状腺手术的优势将逐步显现，可能成为甲状腺疾病的主要手术方式之一。        总之，随着科学技术的进步，新技术和新设备在甲状腺外科中的广泛应用，将改变传统手术理念，极大地推动甲状腺外科的发展。