丁锐

    关于减肥的传说太多，科学依据也太多，但是人们还是被肥胖击败。不是因为没有恒心和毅力，我们也可以看到一些人严格执行减肥食谱，每天吃全谷物，鸡蛋清，瘦肉，坚果，蔬菜，色拉，不碰甜食和甜饮料，坚持体育锻炼，完全按照被公识认为的健康方式生活，但是也只是让自己长胖的速度慢了点。而在此过程中，正确的或错误的各种说法让人无法分辨。本文并不是为了肯定地告诉你什么是正确的减肥方法，但是希望可以引导你进入更深一层的思考。     我是谁？这是所有人都感兴趣的话题。虽然现在我们可以花上几千块钱就可以扫描出自己的全基因组信息，但是当下除了上帝还是谁也无法回答这个问题。人类基因里面确实有很多已知和未知的与肥胖相关的基因，从这点上讲肥胖有点先天决定的意味。简单的说就是有人胖是天生的，有人瘦也是天生的，确实有点不公平。人群可以看成是胖人，正常人，瘦人的混合体。但是，我们的科学执行的是平均数概念，什么意思呢，对于人群最简单的方法就是平均一下，得到一个平均数，这样便于执行标准，但是这忽略了人群的异质性（也有一些理论试图解决这个问题，例如模糊数学，有兴趣的可以自己查看，不在这里展开）。比如应该吃多少热量，多少维生素，国家有膳食指南标准，但是别忘了那是平均的，对大多数正常人是可以的，但是对正态分布曲线两头的胖人和瘦人是不合适的。他们应该有自己的标准，但是他们被平均了。当一出生，我们就逐渐要和周围的人一样，你会被认为应该吃多少，别人吃多少我也差不多吃多少，慢慢的你自己也觉得我应该就吃这么多，这就是习惯。当然这对大多数人是没有问题的。但是可能另一小群人的基因组决定了只要一半的食物就够了，照着别人的样式吃不胖才怪。可以想像最理想的方法是根据每个人的基因组来确定每个人自己的一套数据，听上去很美好，不过从目前科学掌握的程度来讲暂时是无法实现的。但是我们要想到这里的问题，不要让自己被大众平均了，而给自己使用一套不合适的参考数据。     从前一段文字中可能你会得出减肥要节食的结论，但我并不认为减肥=节食。关于节食的问题后面再讨论。我要表达的中心思想是要知道什么才是适合自己的？回答这个问题得先问自己。仔细想一下我们每天大部分的注意力和时间都放在了周围的人、事物上。我们也会思考自己，但是也是在思考自己的工作、学习、关系等等，我们缺少对自己身体的警醒，因为我们都太忙了。你很少会去想今天吃了中午饭后感觉好极了（原因是选择了正确的食物），也不大会将一个下午的沮丧和中午的食物联系起来（错误的食物）,因为你没将注意力放在自己的身体感受和周围环境的关系上从而忽略了这些信息。胖都是在不知不觉中产生的，我们甚至都不关心自己的体重，很少有人天天称体重，认为那没有意义。是的，称体重本身不会直接让你减肥，但是它可以让你获得体重的信息，这个信息可能你看一眼后就没放在心上，其实不是的，它已经进入了你的大脑，并存在于你的意识或潜意识里，在你做出一些行为的选择时就会发生作用，例如突然你想去运动一下了，或者克制了想喝一杯甜饮料的冲动。科学家进行过比较，将减肥的人分为三组，一组天天称体重，一组一周称一次，第三组不做要求，一月或数月称一次，结果当然是天天称体重的减肥效果好。前面讲到目前科学还无法给每个个体都设计一套合适的参数，但是也不是一点办法也没有。我们可以摸索什么是适合自己的。例如可以通过体重的增减来判断吃的能量多少是不是正确。如果一个人现在每天吃的食物大概平均在1500大卡，而体重维持不变很长一段时间了，那么基本可以判定能量已经平衡，而不用将身高体重带入公式来计算应该吃多少。当然如果想知道这一点你需要天天称体重，计算每天吃的食物热量（借助工具）。 小结一下：1、每个人都是独一无二的2、你需要摸索什么是适合自己的3、将减肥这件事放在心上4、每天称一称体重。

    减肥是件花力气的事情，为了减肥你需要花力气去控制饮食，去规划自己的生活，去锻炼，去养成一些本来没有的习惯。这些甚至比你处理工作还要费力。    这里的力气，不是指肌肉的力量，而是指心智能量，或是称为意志力（willpower）。我们的行为听从于大脑。行为是心理生理活动的外在表现。分析心理活动的特征可以告诉我们一些行为的内在原因。    心理学家已经证实了意志力的存在，从能量的角度来看，意志力会随着我们使用它而消耗了，然后就需要通过补充来恢复。所以意志力不是一直不变的，虽然人与人比较，有些人会有比较强的意志力，但在消耗了以后，意志力一样也会变得薄弱。意志力薄弱的表现就是无法执行原有的计划，效率低下，无法忍受，决策趋于保守。意志力薄弱时会让人去寻求食物和睡眠以使意志力得到恢复。    食物，特别是葡萄糖可以补充意志力。人脑可以类比于电脑的芯片和电路，但无论多么复杂的电脑要想正常工作必须要有能源。大脑的能源首先是葡萄糖，当大脑能量用完的时候首先想到的是补充葡萄糖，也有其他形式的能源，但没有葡萄糖来得快。你为了节食而忍饥挨饿，这将消耗光你的意志力，当你意志力消耗完了以后，你将无法抵抗甜食的诱惑。这是节食减肥最大的陷阱，好像是一个逻辑悖论。所以这也是为什么减肥的人会在节食和暴食当中循环无法自拔。你还会想到的是如果同时有其他事情也消耗意志力，会加速这个过程。你会发觉怎么工作压力大了我的意志力变得薄弱，再也无法节食了，其实不是你的意志力薄弱了，是它被过多的消耗而捉襟见肘不够用了。    睡眠让大脑得到休息也可以恢复意志力。我们在经过一晚充足的睡眠后，起来吃一顿营养早餐，立刻精神满满。所以上午也是我们处理事情效率最高的时候。午餐继续为我们补充接下来需要的能量，如果你的工作强度比较大，到下午和晚餐前这段时间意志力剩余量就不多了。所以这也是人一天脾气最不好的时候，也最不容易控制自己的食欲，此时你会觉得来个下午茶正是时候。晚餐后你如果没有额外工作要做的话会过得比较平静。但是今天如果老板又布置了明天必须要交的PPT，吃上一份夜宵也不算太过分。如果睡眠不能保证，那只有通过吃来弥补了。这是人一天意志力起伏变化的规律。你仔细想想看是不是这样呢。    做不同的事情消耗意志力的速度是不一样的，但消耗的是同一个东西。我们进行创作需要消耗意志力，逛街买东西要消耗意志力，忍受别人言语上的冒犯要消耗意志力，忍着饥饿要消耗意志力，身体上的病痛要消耗意志力。当某些方面消耗意志力太多了会造成意志力不够用，导致忍耐力下降或无法进行其他方面的行为。例如感冒了会消耗很多的意志力能量，使得你无法处理复杂的工作。所以不要在工作面临挑战的时候去执行减肥计划，这也是提醒你如果存在意志力损耗的其他事情太多，你将没有精力去减肥。    好了，你知道减肥需要耗费意志力。但无论如何减肥是需要减少能量摄入的，更大的矛盾还在于意志力需要通过吃东西（葡萄糖）来补充。所以你不得不去吃。而吃多了含碳水化合物高的食物就会脂肪堆积。    只要是违背本意而强迫自己去做的事情都会飞快的消耗你的意志力。节食消耗意志力，运动消耗意志力，甚至逼迫自己减肥这件事本身都会消耗意志力。但是有什么事情是可以减肥而不消耗意志力的呢，吃对的食物。吃在意志力这件事情上不仅不矛盾，而且还能达到完美的统一，因为吃可以补充意志力。那么吃本身没有错，错在于吃错了食物。我们最明智的做法是尽量选择正确的食物，选择正确的食物就可以减肥。从营养学角度，大多数人，无论是体重正常的还是肥胖的，饮食上都会有不少错误。体重正常的人虽然吃了错误的食物，但是他们的基因可以克服这些问题，而不表现为肥胖。但是肥胖的人就表现出明显的问题。当然营养学的原则也不就是真理，随着科学揭示真相越多，我们知道的就越多，以前的知识也会得到更新。例如以前都说胆固醇不好，要少吃胆固醇食物，前一段时间科学家又说了食物中的胆固醇没有关系，蛋黄可以随便吃。所以在讲正确的食物这个命题时我会尽量介绍一些有充分依据的事实，而不肯定的就暂时放置一边，免得引起疑惑和争论。    减肥我们必须使用一些策略和规则，就像前面几篇讲的一些，这些势必要消耗你的意志力。如果你已经开始照着我前面说的做的话可能已经减去一些体重了，你会发现我讲的这些策略都很简单。甚至好像是不说也知道的那种。简单本身就是我根据意志力原理采用的策略，想必大家已经明白我的用意了。即一开始尽可能采用对意志力消耗少的策略，为的是不掉入意志力的陷阱，当这些简单规则执行一段时间后（3个月）会形成一种叫习惯的东西，习惯有什么好处，习惯最大的好处就是执行的时候消耗意志力最小化。同样都是属于规则，当你形成习惯时，你不需要和你的意愿相抗衡，一切都是自然而然发生的。在这样的基础上，我们再执行一些新的规则就不难了。所以减肥一上来就用节食加运动的策略是很不明智的，这是减肥最难啃的骨头。我先交代的原则都是简单的，但如果你连执行最简单的规则都遇到困难，说明平时你的意志力消耗太多了，你必须回顾一下你的工作学习生活有多少事情是特别消耗的（大多数是让你感到累的那些），要不精简一些工作，要不不要减肥，你不可能鱼和熊掌兼得。    那么减肥一开始我们要做的简单事情有哪些。我再帮大家将前面讲的内容整理一下。一、首先是每天秤体重。这是个标志，是你自己给自己发出的一个减肥标志。说明从称体重这一天你宣布开始减肥了，听上去好像很小儿科。但是它给你的心理暗示作用是强大的。甚至你整个人都因此变得有规律起来，包括工作上你会更有条理，生活上你会整理自己的屋子。而如果从什么时候开始你不称体重了，你的生活都会退步，体重也会回升。称体重就是一个好习惯，值得拥有。二、花点时间整理一下自己的食谱。记住一定是你自己的，别人的食谱让你去执行会很困难，也意味着会消耗更多的意志力。让自己尽可能的去了解一下食物，食物是最重要的，甚至你因此考个营养师执照出来我也不反对。这些我还会在之后的几篇里面详细介绍。教你如何分析身边的食物，看看有哪些好的食物，如何去准备它们。三、选择对的食物，这是在知识的基础上形成自己的食物选择策略。这是需要消耗意志力的。因为选择的原因，就好比是在淘宝购物。你需要决策选哪个放弃哪个。但是不像节食那么矛盾，至少我们选择的是食物，是可以帮助补充意志力的。这种选择对意志力的消耗也不大，你少做一些如购买衣服的抉择就可以节约下来了。实在不行还可以外包出去，将这种选择交给工具或营养师，你只管吃。这种策略也会遇到你不想吃那些对的食物的情况，毕竟你已经习惯吃那些错的食物了。不要紧，你可以再次执行选择的权利，我不相信一样正确的食物你都不肯吃的，事实上很多正确的食物都很可口，你也一定是可以接受的，可以多尝试就知道了。当然对于错的食物你也不要发誓绝不吃它，我们身边充满了各种错的食物，你越是直接拒绝它，越是抵抗不了它的诱惑。正确的做法是将注意力集中到分析食物对错本身，将观念植入大脑，到那时不吃它就变成很自然的事情。    到这儿为止，我觉得已经不需要再加更多的规则了。当然并不是说你减肥没有问题了，我们只是将其它问题暂时放一边，不让它们在无形之中消耗我们的意志力。小节一下：1、你需要吃食物才会有力气，有了力气才能减肥。2、吃本身没有错，错在于吃错了食物。3、吃对的食物是关键，吃对了食物想胖都难4、不要发誓减肥，不要说决不吃某个食物，因为发誓本身也会消耗意志力，还是多留出点力气去选择对的食物吧以上的内容关于意志力的原理是参考《意志力》[美]罗伊.鲍迈斯特[美]约翰.蒂尔尼著。非常推荐大家去读一下全本，不仅对减肥，也会对学习工作生活有帮助，甚至可以解释人和人之间为什么会发生冲突，非常有趣的一本书。

        造口旁疝是人工造口（肛门）旁膨出了肿块。造口旁疝是所有疝里面最困难的，复发率可高达50%，所以很多病人都被医生建议采取保守治疗。但是风险仍然存在，主要有肠嵌顿坏死，肠梗阻，排便不畅，疼痛，造口袋不密封等等。造口疝手术的困难主要是因为造口的特殊性，造口肠管每天都有排便，造口会承受压力，以及来自于腹腔压力，这会让造口很难保持永久不变。二十年来，我们对造口旁疝修补术进行了不断改进，先是采用在补片当中开孔的方式，但是仍有30%左右复发率，因为开孔的大小很难掌握，虽然后来又有了预成型的开孔补片，但仍然没解决问题。此后采用了补片覆盖肠管的方式，无需开孔，将复发率降到了15%，虽然有进步但还是不令人满意，并且出现了一个更棘手的问题是对这15%使用补片后复发的病人的再手术变得非常困难。这使我不得不重新思考造口旁疝修补术，我们希望解决病人的问题到底什么才最重要?        造口是个功能区域，担负着排便功能，同时也需要维持腹壁完整性，即腹肌行使正常的功能。目前最新的方案是采用影响最小（微创）的方式将造口恢复到之前的状态，我称之为"造口的保养"。具体是在清洁肠道准备后，沿造口皮肤环切开，整理出造口结肠，将小肠等放回腹腔，将扩大的腹壁肌层环按组织层次进行缝合复原，做到如第一次行造口术时腹壁肌层的状态，使用的材料只有缝线，是的，我不准备使用补片，目的是为再次"保养"尽可能保留初始状态，使将来可能需要的再次手术条件与本次手术基本一样。将造口肠管适当处理后与皮肤环缝合形成新做的造口。这样看上去仍只有一个造口，并无新的切口，从而达到最微创的目的。        从结果看本方案的优势有：一、以恢复造口和腹壁功能为目标，并不将永久维持造口不变为目标二、手术设计尽可能微创，对身体影响小，不干扰腹腔，胃肠功能恢復快，疼痛轻，住院按日间(2天）流程即可完成，而原方案需要5-7天三、将造口恢復到初始状态，并为可能的再次手术创造几乎同等的手术条件，理论上手术可以多次进行，即"造口的保养"四、一次保养可以维持多久取决于腹壁肌层的状态，病人生活状态，手术的完美程度，初步目标可以维持3-5年以上或更久，但也有可能很短，很快就需要再次保养了。五、经济负担轻，总费用13000元左右，与之前补片手术5-6万比较，只有原来的四分之一，并且基本都在医保范围，而原先使用的补片属于自费，约3-4万，大大节约了费用。        如果您接受这样的造口保养方案，欢迎来门诊咨询，每周二上午华山医院门诊4楼15号诊室专家门诊。

  这一章节聊一聊食物。减肥的人一定没少看过减肥食谱，让营养师提供减肥食谱也不难，但是真正执行起来效果并不理想。中国地大物博，天南地北各地方各民族的食物差异也很大，每个人又有自己的口味习惯。所以几乎不可能让减肥的人吃统一的食物，也很难去适应全新推荐的减肥食谱。还不如根据自己的饮食情况适当做调整更贴近实际。有人迷信存在什么减肥食物，例如常听说杂粮，水果可以减肥，但是不知道原理，越多吃这些反而越胖，其实各种食物只要选择得当也会产生减肥效果。当然想要做到这一点我们必须先进一步了解食物，包括一些隐藏属性以及如何组合它们的技巧。  食物给人体提供的是能量和营养素，它们都是人体必须的。任何减肥的方法的主要措施首先是减少能量摄入，能量节余少了或变负值了就会使减肥成为可能，但同时又不希望减少营养素。营养素主要作用是维持人体的健康，而肥胖本身就是一种不健康的表现，也可以理解成肥胖的人能量虽然过剩，但有些营养素反而是缺乏的，而且还有几个营养素与肥胖息息相关，所以在减肥过程中保证足够的营养素摄入非常重要。能量来自于三大产能宏营养素：碳水化合物、蛋白质和脂肪。这三种物质如何在人体内转化形成能量的途径是不一样的，过程也比较复杂，我们比较关心在机体内谁更容易变成脂肪，目前资料给出的答案是碳水化合物，碳水化合物与胰岛素的配合形成了一台高效脂肪转化机，分分钟将葡萄糖合成为脂肪，有一项有趣的动物试验结论是注射的葡萄糖在12分钟内就有3%被合成为脂肪形式。在高葡萄糖饮食时由于糖原是有限的，只有一小部分葡萄糖储存为糖原，近乎90%的葡萄糖碳原子在机体内必然是转变成脂肪。所以控制能量首先就变成了控制碳水化合物的摄入，当然并不是说脂肪和蛋白质作为能量不需要控制，因为食物的组合是很复杂的数学模型，控制一个参数比控制三个要简单的多。在这里我们先限制碳水化合物，而蛋白质和脂肪仍看作是营养素。  我们可以用能量做分母来评价食物的营养价值，这就是营养密度，无论吃什么食物，能量总是要被吃进去的，但是我们希望吃进去单位能量的食物含有的营养素越多越好，多选择这样的食物，加大它们所占比例的好处是可以在有限的能量限额里满足身体的营养需要。去查一下食物成分表，如果以蛋白质营养密度排序，排在前面的常见食物有黄鳝，鱿鱼，海参，蹄筋，鳕鱼、蚌肉、鸡蛋白、鸡胸肉......当然有兴趣的也可以用维生素和矿物质来排序，通常排在前面的价格贵，也意味着为了减肥可能你更费钱而不是更省钱。记住营养密度分母是热量，像绿叶蔬菜热量就很低，吃500g蔬菜可能也就100大卡左右，但为我们提供了超额的维生素，矿物质，纤维素等，这样吃就比较划算。如果是糖水，像果葡糖浆的饮料，除了能量就什么也没有了，这样的食物被称为空能量食物。有人一边吃鲍鱼，一边喝可乐，从营养密度的角度看，鲍鱼的营养价值被可乐稀释了。减肥的人为了控制能量的摄入，需要有一个能量的限额，之前的文章解释了这个限额大小每个人有很大差别，如果一个总额是二千大卡的人他的食物选择余地就比一千大卡的人多一些，他不一定需要全部选营养密度高的食物，他甚至偶尔可以吃些空能量食物。有没有办法扩大这个能量限额?当然有，适当运动就可以，运动可以增加能量消耗，如果一天增加了五百大卡的消耗，那么就意味着一天可以多出五百大卡的能量额度去吃，这样会让饮食规划变得简单些。但是这个额度又不能增加太多，关于运动的问题以后还会专门讨论，这里告诉大家运动的作用之一是可以适当增加能量额度。  现在让我们讨论下如何整理你喜爱吃的食物。我不相信一个人喜爱（能够）吃的食物都是空能量或营养价值低的食物。有很多营养价值高的食物你其实也喜欢吃，但是因为各种原因，例如不容易获取，准备起来麻烦，价格高等不常吃，根据在家或工作单位能买到吃到些什么来列个食物清单，看一下上面哪些食物还不错，按照以上原则去好好筛选下。可以去查食物营养表，但有些麻烦，也可以借助于一些手机应用工具，如微信关注“慧减到底”(本人参与设计的)，做饮食日记，可以方便的了解食物。对食物了解的越多，下次吃的時候就会做出更正确的选择。自己不会调整也没关系，如果你通过微医在我这登记过，后台我会根据你的饮食情况定期提供一些调整建议。当然前提条件是你要用“慧减到底”记录下来。另外人们选择的食物品种会受周围环境的很大限制，在你饿的时候基本上是周围有什么就吃什么，那么就需要在准备工作上多花些心思，在自己身边多准备一些营养密度高的食物，例如冰箱里，单位的柜子里，你要吃到这些食物的第一个条件是必须买回来，首先要养成买的习惯。  那么营养素那么多，重点关注哪些呢?首先我们要调整碳水化合物、脂肪、蛋白质的供能比例，这是减肥的基础，至于其他营养素以后再慢慢讲。经过数学模型测算将碳水化合物比例控制在40%左右将有利于完成在有限的能量额度里摄入足够营养素的计划。中国人常吃的碳水化合物，即所谓的主食以谷薯类为主，除了B族维生素主要成分就是碳水，如果占能量额度比例高达70%时，剩下的能量额度根本不足以选择含有足够蛋白质，矿物质，维生素的食物，也就是说摄入主食过多与营养平衡是矛盾的。按照中国的膳食指南里推荐的碳水供能比例是50-65%，其中50%是对应着1000大卡的总热卡，也是与上面说的能量总额越少碳水比例必须越少是同样道理。中国膳食指南标准是为群体制定的，结合了大量统计数据。事实上中国大部分人的基因背景也是适合这种膳食方式，因为与欧美比较，中国的肥胖超重问题并不突出。但是这部分肥胖超重的人因为遗传易感性对三大营养素的应答出现显著差异，导致肥胖的发生，其实并不适合这样的健康人通用饮食标准。肥胖超重从医学角度已经可以归于疾病，所以有《中国超重/肥胖医学营养治疗专家共识（2016年版）》。其中指出如采用限制能量平衡膳食，建议碳水占供能比例为40%-55%，采用高蛋白质饮食方案大约碳水为45%，这些是为什么建议碳水化合物比例要降低到40%的参考依据。但是大多数人不了解这样的指南，而医生又很难将这些信息传递给病人，或是即使传递了也无法执行，因为计算这个比例本身就是一件比较复杂的事情。好在现在我们有了像“慧减到底”这样的工具，可以在输入日常饮食后就可以知道这个比例实际是多少，并据此采用一些策略来改进自己的食物结构。  那么碳水化合物降低到40%是怎样一种体验呢，首先中国的传统菜肴是用来下饭的，饭多菜少，口味偏咸。现在如果倒过来饭少菜多，做菜时就要少放些盐才能保证吃下足够的菜。其次，尽量避免一餐单吃碳水，因为这会导致后面要靠单吃蛋白质和脂肪来平衡，增加了食物组合难度。往往人们容易得到的是高碳水食物，所以你需要花更多的心思在获取高蛋白质食物上。中饭和晚饭还好，特别注意的是早餐，中国传统早餐大饼，油条，馒头，包子，面条都是以碳水为主的，蛋白质来源少，推荐加2-3个鸡蛋是个不错的选择，广式早餐看上去就比较合理，有不少高蛋白质食物，一个事实是广州人肥胖比例在全国算低的。另外花在食物上的钱会增加，高蛋白质食物通常较高碳水食物贵，例如牛羊肉、鱼虾蟹贝类、坚果类，当然也有一些经济实惠的如家禽类、蛋类、奶制品、菌菇类、豆制品类等，可作为高频选择的食物。  祝贺你坚持将这么枯燥的长篇大论看到底，希望能从中受到些启发，有什么问题欢迎来讨论。 小结一下： 1、了解食物，注意多选择高营养密度的食物，一定要先买回来 2、将碳水化合物占能比控制在40%左右 3、使用一些工具来帮助自己计算控制这个比例

    切口疝可以理解为上次手术切口的肌层未牢固结合造成的腹壁缺口，内脏从切口膨出，出现腹壁外观上局部的隆起。产生的原因与肥胖、肿瘤、化疗、切口感染、急诊手术、术后过早用力导致腹压增高等有关。目前外科腹部手术切口多数采用慢吸收缝线，缝线大约在三个月左右水解，所以如果在此期间切口仍未牢固愈合就容易产生切口疝。切口疝产生后无自愈可能，并且存在肠管嵌顿的风险，所以治疗建议是外科手术修复。手术的方式也经历了开放缝合修补、开放补片修补、腹腔镜补片修补、腹腔镜下补片加缝合修䃼、以及目前最新的术前理疗减张缝合修䃼的历史变迁。    切口疝的修补最早是用缝合的方法，但是存在一定的复发率，当补片面市后，外科医生开始用补片进行加强修补，根据补片放置的位置区分为缺损外，缺损内腹膜外，缺损内腹膜内的不同方式，当时对于较大的缺损通常认为拉拢是有困难的，所以用补片进行缺损边缘的桥接。由于补片的使用方法各异，所以复发率也是参差不齐，但总体来说是好于直接缝合修补。当腹腔镜技术应用于切口疝修补后，医生发现微创技术可以避免腹部较大的切口，但此时补片仍是桥接的，并且补片为防粘连补片，加上固定补片的钉，自費費用达到3-5万。    此后桥接的问题逐步被认识，因为桥接并不能让肌肉恢復对抗力(拮抗），腹壁肌肉仍然处于失拮抗状态，导致肌肉进一步挛缩，所以恢復腹壁肌肉的连续性是腹壁功能性修复的关键。认识到这一点后医生在腹腔镜下开始将切口缝合关闭，但由于张力原因关闭并不牢靠。有时还会采取开放缝合切口后再用腹腔镜钉合补片相结合的方式。腹腔内置入补片也是为了加强切口不得己的办法，术后的疼痛，补片的感染，腹腔的粘连，胃肠功能的影响仍然会造成比较严重的问题。而如果在手术前先进行腹壁理疗，使缺损缩小，达到可以轻松缝合，那么就可以不使用补片，达到真正自然状态下的腹壁功能修复。目前我在日间手术中心使用这种理疗减张缝合修补的方式取得了很好的效果。可见随着认识的不断深入，切口疝修补经历了缝合修补到补片修补再到缝合修补、从开放术式到腹腔镜再到开放术式、从有张力到无张力再到减张力的螺旋式上升。    总体来说理疗减张缝合修补的方式有以下几个优点：一、疼痛轻。由于有效地减少了张力，缝合时组织靠拢轻松，术后疼痛评分都比较低，也没有因为固定钉合造成的长时间疼痛。二、术后恢復快。术后当天或第二天就可以下床活动，因为腹壁肌肉恢復了拮抗，腹壁功能得到自然修复。三、胃肠功能不受影响。手术基本是在腹壁肌层进行，不干扰腹腔，不需要大面积地分离肠管粘连，也没有补片对肠管的影响，所以手术后胃肠功能恢復快，手术后6小时就可以进食，排气排便也快。术前也不需要灌肠等肠道准备。四、费用低。这样的自然缝合修补方式总費用一万元左右，基本在医保范围，是腹腔镜补片修䃼费用的五分之一到六分之一，病人经济负担轻。五、可以日间手术。住院48小时可以出院。将原来需要7-10天的住院时间缩短至两天。日间手术往往代表着这一术种的更高水准。只有疼痛轻，恢復快，并发症率低才能做日间手术。快速康复才是我们共同的目标。    局限性一、适合中小型疝，对于缺损宽度大于8cm以上的疝可能还需使用补片。二、仍存在一定的复发率。    如有切口疝困扰的患者可来门诊咨询详情。

这一篇来讨论下节食问题，我们经常会听说有些减肥节食者，为了身材苗条，吃非常少的食物，如过午不食，水果减肥，或是不吃粮食，极度偏食等等，结果是身体搞垮了，有些人闭经了，或出现厌食症，或是与暴食症相交替，然后就是身体的反抗，体重反弹，总之得到的结论是节食有害不可取，盲目节食反而造成肥胖的例子我也遇到很多，所以作为医生起初我的认知是反对节食，用一大堆例子来劝说那些节食者，并人云亦云地举出节食造成基础代谢率的损害，得不偿失的理论观点。随着减重手术的开展，我仔细地计算了手术后患者的饮食情况，然后发现，减重手术本质上也是一种节食的方式，术后一年之内，患者平均每日的摄入能量连1000大卡都不到，甚至有些人很夸张地只有五、六百大卡。这是极低热卡饮食标准（VLCD的定义是小于800大卡），一般人靠自己节食都很难做到这么低。我开始怀疑起自己为什么要反对节食了。真的，节食是任何减肥方法都绕不过去的坎。想想其实道理也简单，人体好比银行，收支平衡体重不变，入不敷出体重下降。但是减重手术后的人很少会出现上述节食带来的身体健康问题，这与医生的密切随访监管有很大关系，营养师会给这些人开出营养食谱，尽可能使用高营养密度食物，定期检查身体状况等等。而做的不好的人同样会出现问题。所以似乎我们已经开始接近减肥的真相：节食本身没有错，而是应该怎样科学地节食。更加准确地定义节食应该称为减少能量摄入，也就是减少卡路里。因为现阶段卡路里多了（体重增加），所以有必要减少它，减少了能量摄入就会激发身体分解原先储存的能量（糖原、脂肪、肌肉）以满足身体的能量需求空缺。但是我们不应该减少营养素的摄入。营养素通常包括蛋白质，纤维素、脂肪酸，维生素，微量元素，当然碳水化合物也是营养素，但提供能量的碳水化合物是重点要减少的部分，所以没有包括在内。其它营养素至少应该满足膳食指南标准。这些必要的元素是身体健康的基础。而更有研究表明有些营养素的缺乏与肥胖的形成有关。但是矛盾的是随着节食，这些要素的摄入也会随之减少。因为天然食物中这些营养素的密度是一定的，有些食物含某种营养素多些，有些少些，所以需要吃到一定量的食物才能满足各方面的需求(达到国家膳食标准)。通过模拟计算可以知道在总热量是1200大卡以上的饮食摄入(不偏食，不吃空能量食物的前提下)是可以达标的，而1000-1200大卡区间则需要对食物精挑细选，尽量选用营养密度高的食物，而1000大卡以下除非你是营养师，否则从天然食物中已经很难满足膳食标准。这里讲到一个营养密度概念，是指食品中以单位热量为基础所含重要营养素（维生素、矿物质和蛋白质）的浓度。 那么形容下节食者应该吃的食物，在单位热量下所含的营养素品种越多，浓度越高就越有利减肥。这样就能在有限的热卡限制下获得足够的营养素。相反如果吃一些空热量食物就相当于降低了食物的营养价值。我们所吃的食物按品种可以分为十几大类，每一类都有些不错的食物，每一类所含的营养素侧重不一样，这样互补起来就更好了。但是不是营养师的你去组合这样的食谱有很大难度，特别是采用低于1200大卡的总热量标准，更是难上加难。这是减肥者面临的第一个难题。 第二个难题是应该采用多少热卡摄入标准才是适合自己的，是低于1000大卡，还是1500大卡?以前我觉得根据公式可以给出指导意见，但现在我不那么肯定了。这个波动范围真的好大，因为我遇到不少每天摄入都少于800大卡的人，他们也很健康，以前我是反对采用VLCD的，现在我的观点得到更正。原因写在减肥的真相（一）中。用公式计算的是正态分布曲线的均数，而正负两个标准差范围可以相去甚远。所以无论是低于1000大卡，还是大于3000大卡都是可以接受的，关键是找到适合自己的。 如何找?首先要有衡量标准，体重比较简单，以后再讲其它指标，如果采用某热量标准一段时间（一周），体重不变，说明平衡，体重增加，说明多了，体重减少，说明对了。所以再强调一次每天称下体重。有了体重信息反馈你才知道自己做的对不对。 一般有这么几种套路去摸索自己需要摄入的热量 1、减少每天的能量摄入600大卡，一周，如体重下降速度理想可以维持 2、计算自己的基础代谢率，以300大卡为单位增减 3、减少每天摄入能量的15-30%，根据体重增减 体重下降速度以每月2-6kg为宜。 节食先讨论到这吧，如果现在你还没开始减肥，我觉得一点也不用着急，真相还在后头。 小结一下： 1、节食本身没有错，但要科学地节食 2、1200大卡以上是相对易于掌控的，但无论是高于还是低于，都要注意营养素缺乏的风险 3、注意食物的营养密度，挑密度高（划算）的吃 4、以体重的增减为标准来评估自己的饮食计划