郭新美

患者：检查及化验： 血沉70.血红蛋白10.1.肌酐140，尿酸408，尿素氮9.6.痰检阳性。 治疗情况： 目前；免疫抑制剂：小溪早晚各一粒，fk506早晚0.5，停用激素每天0.5毫克。结核治疗：利福喷丁3粒（每周两次）。每天乙胺丁醇3粒，吡嗪酰胺6粒，丙硫异烟胺6粒，结核丸两次，护肝宁3次。消炎宁。 病史： 2002年底肾移植手术。2011年10月底，确诊为浸润性性肺结核。X光表现（大致意思）：左上肺结核明显。有两个空洞形成，最大直径2.2厘米。右面有几个斑点。 10月24当地二级医院住院26天后因为肌酐从124上升到168，出院时痰检为阳性。出院后吃异烟肼和乙胺丁醇两种，每天顿服一次。免疫抑制剂：骁悉早晚各2，FK506早晚各0.5毫克，泼尼松1片。 2月初感冒引起肺结核复发并合并肺感染，再次住院治疗，ct检查比十月空洞扩大，直径3厘米。初始头孢西丁和硫普，早不发烧，过下午不超37.5c，十天后早37.5度下午38.2-38.5度，pas0.6和异烟肼0.4注射。现免疫抑制剂：小溪早晚各1粒，fk506早晚各0.5毫克，停用激素。现肌酐180，尿酸390尿素氮4.9都正常。血红蛋白从11克减到9.6。今年3月做药敏，5月结果出来：异烟肼，利福平，链霉素低浓度都耐药。改方案为注射PAS和左氧氟沙星两个月出院。6月咯血再次住院，当地医院住院3个月后于本月出院。出院时痰检阳性 每天下午晚上低烧，需要消炎疼降温。想问：药量，药物是否正确？一年多一直乏力，出虚汗咋办？ 山东省胸科医院结核内科郭新美：你好：对耐多药（MDR）病人来说，适合的方案、规范的疗程和有效的药物（量）是保证治疗有效的砝码。WHO建议耐药病人最好选择合适的药物5种组成的治疗方案。至于你，我认为可以选择全程大剂量的异烟肼（或对氨基水杨酸异烟肼）、利福平（或利福布丁），然后加左氧（或莫西沙星）以及6个月的阿米卡星注射，最后再加丙硫异烟胺（或吡嗪酰胺）。尽量不随便停药换药，坚持治疗2年左右，治愈则问题不大了。乏力、出虚汗都是活动性结核病的典型症状，控制好了症状自然消失。 患者：首先感谢百忙中回复。我以前口服过对氨基水杨酸异烟肼，因为全身痒，起皮疹停用。按照你的建议，我需要加异烟肼，加左氧，加阿米卡星。停掉乙胺丁醇和吡嗪酰胺，结核丸。更改利福喷丁么？ 山东省胸科医院结核内科郭新美：1大剂量的异烟肼（或对氨基水杨酸异烟肼）、2左氧（或莫西沙星）、3乙胺丁醇（或6个月的阿米卡星注射）、4吡嗪酰胺、5大剂量的利福平（或利福布丁）或丙硫异烟胺。按顺序选择，括号外的优先考虑。  患者：万分感谢您的明确回复，对能治好病冲满信心。提前祝您新年快乐。  患者：。1对氨基水杨酸异烟肼每天九粒 2左氧吃了几天肩膀肌肉疼，诊断为肌腱炎，停药。换成莫西沙星是否有同样副作用？ 3乙胺丁醇每天三粒 4吡嗪酰胺每天六粒 5利福布丁买不到，吃的利福喷丁每周两次，每次4粒，可以么？ 6丙硫异烟胺每天6粒 7肺结核丸两次还是下午4-8点发点低烧，中午口服一粒消炎疼，一般不超过37.5。昨天早晨又咯血十几口，至今天仍痰里有血丝。至今一年四个月了，咋办啊  山东省胸科医院结核内科郭新美：建议你到山东省胸科医院结核内六科找我调治疗方案。

       曾收治一两岁男孩，间断发热半年余，双肺弥漫性粟粒影，双侧肺门淋巴结肿大。CD3、CD4低于正常，其它阴性，诊为血型播散型肺结核，但正规抗结核治疗半月仍高热，加2mg地塞米松仍无效，后来确诊为CGD。        以在炎症局部形成主要由巨噬细胞增生构成的境界清楚的结节状病灶为特征的慢性炎症，称为慢性肉芽肿性炎症(chronic granulomatous inflamation)。慢性肉芽肿病(CGD)是以皮肤、肺及淋巴结广泛肉芽肿性损害为特点的遗传性粒细胞杀菌功能缺陷病。多数病人为男性。X-连锁隐性遗传；少数为常染色体隐性遗传。两性均可发病。结节较小，直径一般为0.5~2cm。这是一种特殊类型的慢性炎症。不同的病因可以引起形态不同的肉芽肿，因此病理学可根据典型的肉芽肿形态特点作出病因诊断，如见到结核性肉芽肿(结桉结节)的形态结构就能诊断结桉病。一般分为：(1)异物肉芽肿：通常是以进入组织内的异物为核心，周围有巨噬细胞、纤维母细胞、异物巨细胞等包绕，异物一般为木片、缝线、滑石粉、寄生虫虫卵等。(2)感染性肉芽肿：通常由于感染了特殊的病原微生物或寄生虫形成有相对诊断意义的特征性肉芽肿。常见的病原体有结核杆菌、伤寒杆菌、梅毒螺旋体、真菌等。        治疗：抗菌素+糖皮质激素+局部放疗治疗+中医治疗。

研究要点：        本研究对所有受试者提供肺结核筛查。诊断为活动性肺结核者转诊接受常规治疗；未诊断为活动性肺结核者则提供9个月的异烟肼预防性治疗。使用异烟肼可在治疗期间降低肺结核发病率，但大规模筛查和潜伏性肺结核治疗对肺结核总体发病率的控制无显著效果。        南非洲黄金矿工HIV和矽肺的发病率很高，二者都是肺结核的高危因素。有研究表明，异烟肼预防性治疗可使肺结核发病率下降55%。        为探讨异烟肼对矿工的预防性治疗是否也有同样作用，来自南非约翰内斯堡Aurum 研究所和Witwatersrand 大学公共卫生学院的Churchyard等人开展了一项研究，结果发现：异烟肼预防性治疗对肺结核总体发病率的控制无明显效果。该结果在线发表于2014年1月23日的NEJM上。        研究主要通过大规模筛查联合对活动性或潜伏性肺结核感染者的干预治疗，以评估异烟肼预防性治疗对阻止肺结核传播的作用。        78744名矿工随机分为8个干预组（40981人）和7个对照组（37763人）。对干预组矿工提供结核病筛查，诊断为活动性肺结核者转诊接受治疗，其余则提供9个月的异烟肼预防性治疗。        主要研究终点为干预治疗结束后12个月内各组的肺结核发病率。次要研究终点为研究结束时的肺结核患病率。 表1. 研究的总体和主要与次要研究终点分析        干预组中共27126名矿工（66.2%）接受筛查，23659（87.2%）名矿工开始服用异烟肼，其中35%-79%给药6个月或以上。        研究结果显示，干预治疗并没有降低肺结核的发病率。干预组发病率为3.02/100人年，对照组发病率为2.95/100人年（干预组率比1.00；调整率比0.96）。两组肺结核患病率比为2.35%vs2.14%，调整率比0.98。 表2. 全社区异烟肼预防性治疗总疗效：肺结核的发病率与患病率        分析10909名矿工异烟肼预防性治疗的直接效应发现，治疗使肺结核发病率降低（接受异烟肼治疗的矿工发病率为1.10例/100人-年，对照组发病率为2.91例/100人-年；调整率比0.42，但异烟肼的保护作用很短暂，随后迅速消失。        研究结果认为，尽管使用异烟肼可在治疗期间成功预防肺结核，但大规模筛查及异烟肼预防性治疗，对南非矿工潜伏性肺结核总体发病率的控制并无显著效果。        总之，9个月异烟肼预防性治疗，并未改善南非矿工的肺结核总体发病率。即使有些亚组疗效较好，但干预措施温和，效果短暂，没能改变总体结果。        对于肺结核高危人群（HIV感染者或矽肺者），应考虑连续的异烟肼预防性治疗和能够最大化疗效持久性的方案。数学模型或可帮助确定能够有效控制肺结核总体发病率的用药方案。 研究发现： ①本研究的干预并没有减少肺结核的发病率、患病率或任何原因引起的死亡率，其结果不同于阿拉斯加临床试验的成功干预。 ② 接受异烟肼预防性治疗的矿工，其肺结核发病率在9个月的治疗期间减少了58%，但对结核控制的持久性疗效在治疗停止后立刻消失。 ③使用更敏感例行筛查方法，如自动Xpert MTB/RIF检测（检测结核分枝杆菌和利福平耐药的存在），可减少从诊断肺结核到开始治疗的时间，从而减少传染的持续时间以及传播风险。 ④预防性治疗对个体保护作用迅速减弱，可能是由于潜伏性肺结核感染治疗不当、再次激活或结核的高传播率所导致的。 ⑤ 抗逆转录病毒疗法可减少肺结核个体的发病风险，但对总体水平的疗效取决于治疗覆盖的范围，主要由研究入选的标准、药物吸收、疗效持久性和患者依从性等决定。 早期开始抗逆转录病毒治疗和最大化治疗范围，可进一步减少HIV相关肺结核的易感性。同时，加强粉尘控制以减少矽肺也是至关重要的，但短期内不太可能对 肺结核病例通报率产生影响。 研究背景：        结核病是全球成年人死亡的首要原因，2011 年有约140万人死于肺结核。HIV感染、接触超深矿井下的矽尘、封闭的工作环境和生活条件使南非金矿矿工易患肺结核。不断上升的HIV患病率（2001年为29%）更加剧了肺结核的流行趋势。        1999年，南非黄金矿工的肺结核病例通报率超过4%。尽管HIV检测率的提高、免费抗逆转录病毒治疗，以及有针对性的对HIV感染矿工进行异烟肼预防性治疗，大大降低了肺结核的发病率，但到2008年，肺结核发病率仍保持在较高水平（3%）。        20世纪60年代，结核病在阿拉斯加呈现流行趋势，在一个随机临床试验中，异烟肼预防性治疗使结核病发病率下降55%。因此促使研究者为南非黄金矿工考虑一个新的干预方案。

图1A 抗结核治疗5d，左眼中心视野丧失  图1B 抗结核治疗2周，右眼颞侧弓形缺损 图1C 抗结核治疗2周，左眼中心暗区 图1D 抗结核治疗2周，右眼基本正常 图1E 抗结核治疗6个月，左眼基本正常  图1F 抗结核治疗6个月，右眼基本正常.        患者男，41岁。因反复头痛27 d，发热13d于2012年4月27日入住复旦大学附属华山医院感染科。患者27d前无明显诱因下感头痛、头晕，前额部阵发性隐痛，曾视物旋转，持续约2h后缓解。21 d前开始出现头部持续性胀痛，不剧烈，无发热，遂就诊于当地医院查颅脑CT未见异常。13 d前开始出现发热，体温波动于36.3～38.0℃，无畏寒，头痛较前明显加剧，仍表现为头部持续性胀痛，无头晕，无视物模糊，无恶心、呕吐。        再次就诊于当地医院，血WBC 10.18×109/L，中性粒细胞0.75，肝肾功能正常；脑脊液清，潘氏试验阴性，WBC 10×106/L、RBC 2×106/L，蛋白802 mg/L，隐球菌涂片阴性。颅脑MRI示脑内多发腔隙性缺血灶。予抗病毒、脱水降颅压治疗后仍持续头痛，伴反复发热。复旦大学附属华山医院拟"中枢神经系统感染"收住入院。体格检查：神清，皮肤、巩膜无黄染，未见皮下出血点，全身浅表淋巴结未及肿大，双侧瞳孔直径2.5mm，等大、等圆，对光反射敏感，视物清晰，粗测视力基本正常，脑神经检查阴性，颈抵抗，心肺听诊无异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，克氏征、布氏征均阴性，病理征未引出。        实验室检查：血WBC11.26×109/L，中性粒细胞0.82，降钙素原、C反应蛋白、肝肾功能、血脂、血糖、肿瘤指标、自身抗体均无异常，结核酶联免疫斑点印迹试验阴性，PPD试验阴性。脑脊液：压力170 mm H20 (1mm H20 =0.0098 kPa)，澄清，潘氏试验(++)，RBC 15×106/L，WBC 260×106/L，多核细胞0.35，单核细胞0.65，糖2.7 nmol/L (同步血糖5．8mmol/L)，蛋白1882 mg/L，氯化物120 mmol/L；脑脊液涂片未见脱落细胞，脑脊液细菌、抗酸杆菌、真菌涂片和培养阴性，血和脑脊液隐球菌荚膜多糖抗原阴性；胸部CT示两肺纹理增多，两肺尖少许纤维条索；脑电图未见异常。        入院后第3天予异烟肼0.6 g每日1次，静脉滴注，口服利福平0.45 g每日1次，乙胺丁醇0.75 g每日1次，吡嗪酰胺0.5 g，每日3次。诊断性抗结核治疗和脱水降颅压等对症治疗5d后，患者体温下降，头痛好转，但出现左眼视物模糊，考虑可能与药物不良反应相关，故停用乙胺丁醇，加用左氧氟沙星0.5g每日1次，静脉滴注。并请眼科会诊查左眼眼前指数，右眼1.0；眼底见视网膜平伏，左眼视盘边界不清，轻度水肿，黄斑亮点存在；右眼视盘界清，黄斑亮点存在；视野检查左侧中心视野丧失，右眼周边视野轻度受损，见图1A，考虑左眼视神经乳头炎，故在抗结核治疗基础上，予以地塞米松5mg每日1次，静脉滴注，球后注射地塞米松2mg。        1周后，患者诉左眼视物模糊较前更加明显，仅余光感，左眼自觉胀满，复测视力左眼眼前指数，右眼0.8，再次检查脑脊液：压力190 mmH2O，澄清，潘氏试验(++)，RBC 20×106/L，WBC 40×106/L，多核细胞15/40，单核细胞25/40，糖2.9 mmol/L(同步血糖5.6 mmol/L)，蛋白718 mg/L，氯化物123 mmol/L，较前明显好转；查颅脑MRI增强示两侧额顶叶多发缺血灶，部分性空蝶鞍，继续静脉滴注地塞米松5mg每日1次，2周后复测视力左眼眼前指数，右眼0.8，视野检查出现右眼颞侧弓形缺损，见图1B。故停用异烟肼，加用对氨基水杨酸抗结核治疗，将地塞米松增至15 mg每日1次，3 d后改为10 mg每日1次，4d后减至5 mg每日1次，3 d后改为甲泼尼龙20 mg每日1次口服。另予以甲泼尼龙20 mg和利多卡因8 mg球后注射共3次，和丹参改善循环，鼠神经生长因子、甲钴胺、胞二磷胆碱营养神经等治疗。        4周后，患者觉左眼胀满和视物模糊逐渐好转，复查视力左眼0.4，右眼1.2，眼底视盘边界较前清晰，淡红，黄斑光点存在，视野检查左眼中央暗区，右眼基本正常，见图1C，1D。复查脑脊液压力150 mmH20，澄清，潘氏试验(+)，RBC 620×106/L，WBC 8×106/L，糖2.9 mmol/L (同步血糖4.7 mmol/L)，蛋白571mg/L，氯化物120 mmol/L，较前好转。8周后眼科复查视力，左眼0.8，右眼1.2，眼底见左视盘色淡，将甲泼尼龙减量至6mg每日1次。10周后复查脑脊液压力140 mmH2O，澄清，潘氏试验阴性，RBC 48×106/L，WBC 6x106/L，糖3.1 mmol/L(同步血糖6 mmol/L)，蛋白383 mg/L，氯化物120 mmol/L，较前进一步好转，甲泼尼龙逐步减量，3个月后停用。患者继续利福平、吡嗪酰胺、左氧氟沙星和对氨基水杨酸四联抗结核治疗，及营养视神经等治疗。        4个月后复查脑脊液常规、生物化学正常，眼科检查视力左眼0.8，右眼1.0，停用对氨基水杨酸，继续利福平、吡嗪酰胺和左氧氟沙星抗结核治疗，甲钴胺营养神经治疗。6个月时眼科会诊结果眼底未见异常，视力左眼0.5，右眼1.0，视野双眼基本正常，见图1E、1F。8个月时，停用左氧氟沙星，继续口服利福平和吡嗪酰胺，眼科复查视力左眼0．5，右眼1．0，眼底检查双眼视乳头色泽尚可，边界清，视野检查基本正常。 讨论        患者亚急性起病，头痛伴中等度发热，颈抵抗，脑脊液检查呈非化脓性改变，表现为细胞数升高，以单核细胞为主，蛋白明显升高，糖轻度下降；血和脑脊液隐球菌荚膜多糖抗原检测阴性，脑电图检查未见异常，但是经诊断性抗结核治疗后患者的临床症状明显好转，脑脊液检查逐渐恢复正常，故考虑结核性脑膜炎诊断成立。异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇是目前常用的抗结核标准化治疗方案。        患者抗结核治疗5d后出现视物模糊，眼科检查见左眼视神经乳头炎，双眼视野缺损，停用乙胺丁醇，但视物模糊仍进行性加重，2周后停用异烟肼。结核性脑膜炎所致脑神经损害以视神经病变多见，但鉴于该患者治疗后发热和头痛明显好转，脑脊液检查明显好转，脑脊液压力基本正常，颅脑增强MRI也未见明显异常，故考虑结核性脑膜炎所致视神经炎可能性不大，而与抗结核药物乙胺丁醇和异烟肼相关。乙胺丁醇是引起视神经病变最常见的抗结核药物，常发生在中心区，也可以发生在双颞侧视野缺损，而后者与药物对视交叉纤维的毒性有关，停用药物后79％患者视野改善。        乙胺丁醇所致视神经毒性好发于老年患者，与其疗程有一定相关性。该患者虽然不是老年人，但用药5d后即发生视神经损害，应引起临床医师重视。异烟肼发生视神经病变较乙胺丁醇少见，病变更轻，常常是可逆性的。然而，无论是异烟肼还是乙胺丁醇，视神经病变的恢复往往需要数月。抗结核治疗的患者，除了监测肝肾功能、听力等，视野检查可作为监测不良反应的常规方法。目前监测的频率还未达成共识，若条件允许建议每月检查1次。发现视功能受损，应尽早停用可疑药物，挽救患者的视力。本例患者经停药，糖皮质激素和营养神经等治疗后视力好转，视野缺损恢复。

       最近遇到几例反复感染、结核病难以控制病情的患儿，结果证明都患有严重的原发性免疫缺陷病，值得父母及广大临床医生注意。        例1:  8岁女童，因反复面部、四肢破溃性皮疹、继而双肺弥漫性粟粒、斑片影，在当地行皮疹病理检查确诊为结核，反复抗结核治疗4年，无效，又按疑似“耐药结核病”“非结核分枝杆菌病”等换二线抗结核方案治疗，仍无效，最终死亡。血CD19＜1，最后疑诊：原发性免疫缺陷病、血行播散型肺结核、皮肤结核、深部真菌病。        例2：2岁，男童。有1姐姐，12岁，身体健康。曾有2个哥哥，均在1岁左右夭折。因反复发热入院，当地抗感染治疗无效。行胸部CT检查诊为血行播散型肺结核、肺门纵膈淋巴结结核。给予抗结核等治疗，效果差，最后查免疫功能示CD4明显低于正常，最后诊为原发性免疫缺陷病、血行播散型肺结核、肺门纵膈淋巴结结核。目前维持治疗中，虽经积极治疗，仍继发口腔反复、顽固性口腔溃疡。        例3: 6岁，男童。因反复发热、双颈部、腋窝、腹股沟淋巴结肿大入院，胸部CT示右上斑片影、肺门淋巴结肿大。查T-SPOT-TB明显高于正常，血CD19、CD4均明显低于正常。最后诊断：原发性免疫缺陷病、原发性肺结核、淋巴结结核。目前在治疗中。        原发性免疫缺陷病是一种基因遗传病，发病后由于免疫功能低下，可继发各种感染，不但注射卡介苗的孩子易患播散性卡介菌病，还可导致结核病难以控制，使得”结核病是个良性病“的神话打破，在艰难抗结核的同时还可并发其它病原体感染（尤其是真菌），使得死亡率明显增加。        该病的确诊需基因诊断，干细胞移植是根治该病的唯一途径。

       近期媒体报道，浙江一位7个月大的儿童在接种卡介苗后出现肺部感染、播散性卡介菌病及皮肤干燥萎缩，虽经全力救治，但仍因多器官功能衰竭死亡。其死因被确认为一种罕见的先天性原发性免疫缺陷病——高IgE综合征，属常染色体遗传病，并已排除发病与卡介苗的质量或接种差错有关。那么如何正确看待卡介苗接种？        卡介苗预防儿童结核效果显著        卡介苗问世迄今已有80余年，是目前唯一可用的结核疫苗。在我国，卡介苗接种被称为“出生第一针”。多项有对照的现场研究与病例对照研究，证实卡介苗预防结核病的效果差别很大，保护力从0～80%，因此有关卡介苗的争议一直存在。世界卫生组织（WHO）认为卡介苗对成人结核病并无保护作用，卡介苗接种也不能降低结核病传播。但是针对儿童结核病的观察研究几乎一直认为，卡介苗在减少原发性结核病、结核性脑膜炎、粟粒性结核病等方面效果显著。        接种卡介苗预防结核性脑膜炎和播散性结核病的平均有效率为86%，预防结核相关死亡的有效率为65%，预防结核性脑膜炎死亡的有效率为64%，预防播散性结核死亡的有效率为78%。WHO文件指出，在结核感染危险性高的国家或地区，为防止儿童结核病的发生及减少结核病的死亡，早期接种卡介苗可起到很大作用。        我国的计划免疫工作中一直致力于提高卡介苗的覆盖率及接种质量，目前我国婴幼儿卡介苗接种率已经上升为95%，卡介苗接种已经成为我国结核病控制的一个重要组成部分。        有黄疸新生儿暂不接种卡介苗        卡介苗接种的禁忌证： ①结核病、发热、急性传染病、肾炎、心脏病、免疫缺陷症、先天及后天免疫不全的婴儿或儿童、神经系统疾病、极度营养不良、湿疹或皮肤病患者。②急性疾病、烧伤患者、疾病恢复期(疾病结束及健康恢复之间)、近期接种天花疫苗、泌尿道感染患者。③由于使用下列药物或治疗而致免疫应答抑制：烷化剂、抗代谢药、放射治疗、类固醇。④由于下列疾病导致免疫应答降低：全身恶性肿瘤、HIV感染、γ干扰素受体缺陷、白血病、淋巴瘤。⑤早产儿或体重在2500克以下的新生儿或伴有明显的先天性畸形的新生儿。        如果早产儿家中没有传染源，最好在出生6个月后再接种卡介苗。如果半年内体重已经超过2500克，经医生检查发育正常的也可以接种。出生后有黄疸的新生儿暂时不要接种，应完全恢复正常时再接种。        免疫缺陷病接种易染播散性卡介菌病        接种卡介苗是一次人为的卡介苗感染过程，大多都会产生轻微的局部反应，继而在注射部位出现小溃疡。一般接种后1~2周，局部会呈现红色小结节，后逐渐长大，微有痛痒；接种两周左右出现局部红肿、浸润、化脓，并形成小溃疡；6~8周会形成脓疱或溃烂；10~12周开始结痂，痂皮脱落后留下一个微红色的小疤痕，以后红色逐渐变成肤色。除了局部溃疡，卡介苗常见的不良反应就是淋巴结炎，一般表现为同侧腋下淋巴结肿大，但偶尔也会在锁骨下或颈部发生；一般可以在发生部位皮下触摸到可移动的肿大淋巴腺；如果已经化脓，则会与皮肤相连，有时局部会有化脓白点出现。出现异常反应时应到结核病专科门诊就诊，一般给予抗结核治疗会很快好转。        由于卡介苗是一种减毒活菌疫苗，在极少数情况下，尤其是免疫缺陷儿童接种卡介苗后，由于身体缺乏免疫力，易发生全身性播散，称为播散性卡介菌病。该病极其罕见，发生率为0.06~1.56/100万，但其病死率约为60%。该病主要发生于患有确定的免疫缺陷病，如重度联合免疫缺陷病（SCID）、慢性肉芽肿病（CGD）及白细胞介素12（IL-12）/干扰素γ（IFN-γ）通路缺陷和艾滋病等患儿。该病的诊断和治疗较为困难，一旦怀疑，应送当地救治条件较好的结核病专科医院甚至上级医院住院治疗，早期诊断、早期治疗是治愈播散性卡介菌的重要条件。在针对原发免疫缺陷采取相应治疗措施的同时，也要积极抗结核治疗。由于卡介苗对吡嗪酰胺天然耐药，治疗可选用利福平、异烟肼、乙胺丁醇等药物，密切注意药物的副反应。        开展遗传学咨询规避疫苗接种异常        由于播散性卡介菌病是少见病，故预防本病发生极为困难。这就需要一方面开展遗传学咨询，进行产前诊断和新生儿筛查，对于筛查异常或有可疑免疫缺陷家族史的新生儿应避免接种卡介苗；另一方面，对于接种卡介苗后出现异常反应的患儿应严密追踪监测，规范疫苗预防接种异常反应的调查诊断。既要防止误诊和误导，避免不必要的纠纷产生，也要早期发现、诊断和治疗播散性卡介菌病和可能存在的免疫缺陷病，保障儿童生命安全。

       由于人们健康意识的提高，以及胸部CT的广泛应用，临床遇到的肺内小结节越来越多。尤其是胸部薄层高分辨CT检查，检出很多直径10mm以下的微小结节或淡片状磨玻璃样改变（ground-glass opacity，GGO），给临床诊治带来了更大挑战。1948年0"Brien等首次提出孤立性肺结节（solitary pulmonary nodules，SPN）这一概念，特指那些肺实质内单发的，直径≤3cm的圆形或类圆形实性结节，不伴有纵隔淋巴结肿大、不伴有肺不张或肺内浸润影的病例。临床上，肺内多发小结节并不少见，由于病变小、确诊困难、恶性肿瘤的概率高等特点，给诊治带来了很多困难。 临床特点        肺内小结节通常为查体或其他疾病诊治时偶然发现的，极少有临床症状。胸部普通X线平片发现肺内小结节的比例为0.09%～0.20%，CT发现肺比例为8%～51%。临床发现的SPN恶性肿瘤的概率约为20%～40%，且恶性概率随年龄增长明显升高，年龄在30岁以下SPN患者恶性率为1%～5%，超过70岁者恶性概率达88%。        恶性SPN中，原发性肺癌占绝大多数。美国胸科医师协会（ACCP）的数据显示，恶性SPN中原发性肺癌约占75%，其中最常见的为腺癌（47%），其次为鳞癌；良性SPN以各种肉芽肿性炎症最为常见（10%），其次为错构瘤。        临床上尤其需要重视的是呈磨玻璃样改变的（GGO）肺部病变，或伴有实性成分的GGO。单纯性GCO的恶性比例高达59%～73%。 诊治现状        目前用于肺内小结节诊断的无创方法有胸部CT、胸部MRI、正电子断层扫描（PET-CT）等。胸部CT是诊断效能最高的方法，敏感性为98%～100%，特异性为54%～93%。多次CT扫描动态连续观察和计算机辅助结节容积显示技术，能够提供肿瘤倍增时间等一系列更为详尽的参数，对于判断SPN性质帮助很大。PET-CT将肿瘤代谢状态与解剖定位的优势互补，对肺部结节诊断的敏感性80%～100%，特异性40%～100%。但直径小于10mm的恶性肿瘤，或类癌和细支气管肺泡癌等代谢不十分旺盛的肿瘤，PET-CT检查假阴性率极高；而对一些FDG高摄取值的疾病，如结节病、结核、真菌感染等，则存在一定比例的假阳性。对于磨玻璃样改变（GGO），影像学检查方法更是难以定性。        有创诊断方法包括支气管镜组织活检、经胸壁细针穿刺活检、胸腔镜或开胸手术肺活检等。纤维支气管镜下的各种诊断技术，如灌洗液细胞学检查、活检或刷片、经支气管细针穿刺或内镜超声引导穿刺，对周围型病变诊断率较低，对SPN的总体诊断率为36%～38%，其中恶性SPN的诊断率40%～79%，良性SPN的诊断率为12%～41%。CT引导胸壁细针穿刺活检创伤较小，诊断SPN的灵敏度为65%～94%，但15%～43%的患者可能出现气胸等并发症，其中4%～18%的患者需外科处理。 在诊治策略上，Fleischner推荐对肺内小结节观察的原则是： 1.无肺癌危险因素（吸烟史、年龄超过60岁、有肺癌史或肺外其他癌病史）者：（1）＜4mm的结节无需随访；（2）4～6mm的结节，间隔12个月随访2次，如果未变化无需随访；（3）6～8mm的结节，每6个月随访1次至2年，无变化则停止随访。 2.具有一个以上肺癌危险因素者：（1）＜4mm的结节间隔12个月随访2次，如果无变化可停止随访；（2）4～6mm的结节每6个月随访1次至2年，无变化的可停止随访：（3）6～8mm的结节每3个月随访1次至1年，如果无变化在24个月再次随访，无变化的可停止随访。 由于无创诊断方法难以定性，有创诊断方法存在并发症高、准确性差等问题，目前对于可疑恶性的肺内小结节，均主张早期电视胸腔镜手术（VATS）探查切除病灶。VATS具有安全、准确及微创等多重优势，其灵敏度及特异度均达100%，且兼具诊断和治疗价值。 问题        现阶段判断肺内小结节的良、恶性主要依赖医师经验。已有的指南给出的SPN患者的随访期限均以2年为界限，如随访过程中发现肿瘤直径增大等恶性相关表现，建议手术治疗，无变化则可终止随访。但在临床实际工作中常有随访过程中病变迅速进展到Ⅲ～Ⅳ期肺癌、丧失于术治疗机会的病例，或经过2年以上的稳定期后才逐渐进展的病例。因此，临床观察应采取个体化的措施，尤其是伴有磨玻璃样改变的肺内小结节，一般建议早期处理。早期行胸腔镜手术探查已成为处理的肺内小结节共识。但对于微小结节，术中病灶定位常是操作的难点。文献报道的技术包括手指探查定位、CT引导穿刺留置HookWire定位针、亚甲蓝注射、放射性示踪剂注射、影像辅助导航定位和术中B超定位等。技术各有其优、缺点。术前定位方法存在定位不准、移位和引起气胸、血胸等并发症的问题。术中胸内超声定位是近年出现的新技术，对经验丰富的操作者其定位的敏感性可达96%，但对非实性肿块或周围肺组织充气状态，如以GCO为表现的肺泡细胞癌、非典型腺瘤样增生、严重肺气肿患者，其榆出率明显降低。到目前为止，肺内小结节的定位主要还是依靠术中的手指探查，经验丰富的术者可以通过手指定位约98%的肺内小结节。但这种经验不可复制，术中病灶定位的困境仍然存在。 采用胸腔镜肺叶切除+淋巴结清扫术治疗早期肺癌已经成为共识。但对于5mm左右的微小肺癌、腺瘤样增生合并局灶癌变或多发的局灶性的肺泡细胞癌等，是否一定行肺叶切除；亚肺叶切除（楔形切除或肺段切除）是否能达到与肺叶切除同样治疗效果等问题，目前还存在一定争议。 方向        医学与社会的进步使临床遇到的肺内小结节病例越来越多。现有的诊断与治疗技术尚存在一定缺憾。如何在第一时间明确诊断，并给予最科学的治疗，是未来值得细究的重要课题。        为了更科学地预测病变性质，国际上有学者提出了利用临床和影像学信息计算肺内病灶恶性概率的数学模型，一定程度上弥补经验医学的不足，未来还有待进一步成熟。        新近出现的电磁导航支气管镜通过螺旋CT和电磁导航技术引导内镜准确到达周围肺组织病变部位并进行活检，大大提高了肺内小结节的术前诊断率，具有很大的发展前景。        对于周围型微小肺癌的手术方式，国际上已在进行的前瞻性随机对照研究，结果值得期待。

       近十年来，在医药卫生领域的研究表明，细菌内毒素已成为病患者多种并发症的致病因子。由于血液细菌内毒素的产生没有区域性差异，其主要原因是机体创（烧）伤病灶或其它感染（如流感病毒感染）过程引发的肠道菌群失调与移位，使感染的外源性或肠源性革兰阴性细菌凋亡后，其菌体细胞壁被水解释放出大量的细菌内毒素物质。因其可随渗液进入血液循环形成“内毒素血症”，而引起一系列的病理、生理反应，如机体发热或热原反应，促使血管活性物质释放，导致微循环障碍或多器官功能衰竭等。        内毒素血症与细菌感染关系密切，尽管感染诱发脓毒症、多器官功能障碍综合症的机制尚未完全明了，一般认为细菌内毒素对其发生、发展具有促进作用。大量研究揭示，内毒素具有广泛而又复杂的生物学效应，脓毒症、多器官功能障碍综合症的病理过程出现的失控炎症反应、免疫功能紊乱、高代谢状态及多脏器功能损害均可由内毒素直接或间接触发。目前，因医院临床常规病原学 “细菌培养”无法检查，给临床诊断带来极大困难。因“内毒素血症”的发生发展得不到及时诊断和治疗，其病死率有逐年上升的趋势。        在临床医学研究方面已有大量文献报道，内毒素血症可引起一系列病理生理改变，而致使生物体的发热反应，促使血管活性物质释放而导致微循环障碍。其生理病理倾向是：引起白细胞和血小板减少，产生出血倾向，还可直接或间接损害肝脏和引起糖代谢紊乱及酶学、蛋白质代谢的改变。内毒素血症进一步的发展可能引起脓毒性休克、弥散性血管内凝血、急性呼吸窘迫综合症（serious acute respiration syndrome，SARS）、全身炎症反应综合症（systemic inflammatory response，SIRS）或多功能衰竭（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的发生而导致死亡。        据有献报道，各类疾病内毒素血症的鉴别发生率为：急性肝炎37-64%；爆发性肝炎58-100%；丙肝61.54%；胆石症伴急性梗阻性化脓性感染85%；烧伤85%；败血症70%； 急性胰腺炎90%；皮肤软组织感染70-81.1%；腹腔感染72-84%；尿路感染70-80%（肾炎）、癌症70%；肺部感染和多器官功能衰竭可达100%；上感100%。据有关报道，每年超过50万的患者罹患内毒素血症，其中约40%-50%患者因得不到早期诊断和有效治疗而死亡。研究显示，流感病毒和非典型肺炎可能死于“急性内毒素中毒”，非典型肺炎死亡病例病理解剖显示，有明显的内毒素血症器官损害现象。 常见的内毒素与临床疾病相关性举例介绍如下： 一、肠源性内毒素血症        经研究表明，严重烧伤后，需氧菌、厌氧菌、真菌均可经肠道侵入到肠系膜淋巴结、肝、脾、肾或血液。内毒素是革兰阴性菌外膜的组成部分，也是该菌的主要毒性部分，在细菌繁殖、裂解时均可释放，内毒素常与革兰阴性菌相伴而行。值得注意的是，严重创伤后，细菌既然可以经肠道侵入，称为“内毒素库”的肠道，其内毒素（分子量3000-5000）应更易侵入。经过放射性元素标记法证明，将标记了放射性元素的内毒素置入肠道（量值对健康动物无影响），进行了动物体内示踪，结果在烧伤后15min，门静脉中的内毒素值已经开始上升，3-6h可达到峰值，门静脉中的内毒素值，又常高于腔静脉，佐证内毒素来源于肠道；再以电镜放射自显影技术，证明内毒素颗粒在伤后6h，可出现在肝脏库普弗细胞与肝细胞中；进一步制备动物肠淋巴瘘，连续收集肠淋巴液，进行内毒素值的检测，证明肠淋巴循环是肠源性内毒素入侵的另一重要途径。其临床意义除可解释常年临床很感迷惑的无明显感染灶的脓毒症外，对一些不易靠液体复苏纠正的休克，应考虑到感染因素的早期介入；肠道菌和内毒素的移位有可能成为多内脏功能障碍的“启动器”。        人体肠道是人体内最大的“储菌所”、“内毒素库”。肠道一方面要完成对食物的消化、吸收等功能，另一方面，对有害的微生物与其产物有着严密的防御屏障。偶有少量内毒素的移位，肠相关淋巴组织与肝脏库普弗细胞等有足够的能力予以消除，由之还可以产生一些免疫耐受能力。但当人体遭受强烈的刺激后，其变化即是剧烈的。        很早以前，临床就发现严重烧伤、脑外伤后可并发胃、十二指肠溃疡、出血或穿孔，当时称为克林溃疡，但临床关心的是上消化道，但下消化道潜藏着更大危害的内源性感染，即细菌和内毒素的移位。内源性感染的发生，关键是肠道屏障功能的损害。        实验研究证明，静脉注射内毒素后，可引起寒战，继以高热，如加大剂量，动物在死亡前体温可降至正常以下。内毒素可引起广泛微动脉、微静脉的收缩，继收缩之后为扩张，血液渗出，大量血液淤滞于微血管内，有效循环量减少，血压下降，出现内毒素性休克。        内毒素血症在血象方面表现为白细胞的增多或减少、血小板明显减少，凝血功能障碍，可发生弥散性血管内凝血（DIC）。        中等量内毒素可引起高血糖，然后转为低血糖，同时有显著的肝糖原消耗现象。内毒素血症还可出现意识障碍、精神异常等。        综上的表现与革兰阴性菌脓毒症非常相似，一方面因内毒素血症与革兰阴性菌血症常相伴存在，另一方面，内毒素有事革兰阴性菌的主要毒性成分。内毒素的致病作用，固然有本身的毒性问题，更主要的是能引发一些细胞，如单核额巨噬细胞、血管内皮细胞、中性粒细胞等释放多重的炎症介质；此外，还可介导补体系列、纤溶系列的变化，所以其主要作用是间接的。内毒素血症的特异性指标是血液内毒素的定量检测，对试剂要求精确、程序要求严谨、还要解决血液对鲎试验法的干扰问题，直至2010年中国才有相关检测产品注册上市，至今在临床也没有广泛开展，包括国内外的一些大医院。因此，多数临床医生理论上对内毒素有所认识，但缺乏检验数据的提醒，所以印象较深的只限于血液的细菌培养结果。不少学者研究证明在严重创伤或大手术后，如定量检测血液内毒素，常存在不同程度的内毒素血症，其来源多指向肠道。至于重症肝炎病人，内源性内毒素血症也常见。总之，如能常规开展内毒素定量检测，将会发现内毒素血症在危重病人中相当普遍。 二、烧伤后多器官功能障碍综合症        严重烧伤可导致病人体表、体腔机械屏障的破坏和大量坏死组织的存在，为细菌和其他微生物的入侵创造了条件。加之机体免疫功能抑制，感染成为严重烧伤后最常见的并发症。国内外的临床资料显示，感染是大面积烧伤病人的主要死亡原因，其中以全身性感染对伤员生命的威胁最大。近20年的研究表明，内毒素血症与细菌感染关系 密切，它是烧伤感染中的重要致病因素之一。实际上，在烧伤脓毒症中，内毒素常常与细菌协同致病，两者同时并存。尽管感染诱发脓毒症、多器官功能障碍综合症的确切机制尚未完全明了，一般认为细菌内毒素对其发生、发展具有促进作用。大量研究揭示，内毒素具有极广泛而又复杂的生物学效应，脓毒症、多器官功能障碍综合症病理过程中出现的失控炎症反应、免疫功能紊乱、高代谢状态及多器官功能损害均可由内毒素直接或间接触发。        烧伤后的内毒素血症是否存在？其临床意义如何？为了试图在发生严重感染症状的烧伤伤员血液中寻找内毒素存在的证据，Cardis等利用鲎试验法首先报告了严重烧伤后内毒素血症的发生情况及临床意义。认为大面积烧伤后，早期可出现肠源性内毒素血症，它对于伤后病死率有一定的影响。其后，有人对35例烧伤患者进行了研究，依据不同烧伤面积，结合临床表现、鲎试验、辅助检查及尸检结果等将烧伤内毒素血症的临床变化分成五类。除Ⅰ型为单纯内毒素血症体征外，其余四型均为内毒素休克的晚期表现——呼吸衰竭、DIC、脑水肿、心肌及肝脏的脂肪变性、脓毒性休克等。这些早期研究资料对烧伤内毒素血症的认识具有较重要的影响。        随着我国鲎试剂的生产工艺技术的不断进步和产品质量水平的提高，并逐渐应用于临床感染疾患的早期诊断研究。余庆等人用鲎试验法检测了5例烧伤病人的血浆内毒素含量，结果表明烧伤病人的创面被革兰阴性菌感染后，其血浆中即可测出高低不等的内毒素含量，引起轻重不同程度的内毒素血症。革兰阴性菌脓毒症病人血浆中持续地检测出较高水平的内毒素是一项危险信号，预示着此类病人极易发展成致死性内毒素休克。提示鲎试验在内毒素血症的快速诊断及估测预后上具有一定的实用价值。  三、 内毒素血症的来源        既往多认为烧伤后内毒素血症来源与烧伤创面或血液循环中革兰阴性菌感染感染后大量释放。随着外科领域中肠源性感染研究的深入，人们对烧伤后内毒素血症产生的途径有了新的看法。在较大面积烧伤的早期，患者血浆内毒素水平即显著升高，常表现出明显的脓毒症症状，而此时烧伤创面并无大量细菌繁殖，或者血培养无细菌生长。这些现象提示，烧伤早期的内毒素血症主要不是起源于创面，肠道蓄积的内毒素过量侵入血液循环可能是最重要的来源。Dobke等观察清楚地显示，伤后7-12h循环中内毒素含量达峰值，另一峰值则出现在伤后第4天。作者认为这种早发的内毒素血症主要来源于肠道，与创面细菌无关。其后内毒素的再度上升则可能与创面脓毒症有联系。另有资料证实，烧伤面积超过60%的5例病人，伤后1天鲎试验均呈阳性反应，并于烧伤后1-4天内出现多器官功能衰竭，均未发现明确的感染灶。上述临床研究，均不同程度地说明烧伤早期可发生肠源性内毒素血症，肠源性内毒素及细菌移位可能是导致脓毒症、多器官功能衰竭的重要原因之一。        现已证明，大鼠重度出血性休克仅30min，1/3的动物已经出现肠源性内毒素血症，至休克2h，其阳性率高达87.5%，同时约半数动物伴有菌血症。实验显示，从循环中清楚的内毒素迅速分布到肝、肺、肾等组织巨噬细胞内。内毒素及其代谢产物经巨噬细胞代谢转运后可逐渐由胆道排泄，采用酚/水抽提法提取从内毒素血症大鼠胆汁中排出的内毒素，发现它对小鼠仍具有极强的致死活性。说明内毒素攻击时，尽管循环中内毒素迅速呗单核/巨噬细胞系统所清除，但进入组织中的内毒素仍可保留一定的生物活性。大量的动物实验研究证明，严重烧伤后常伴有不同程度的休克期。由于创伤应激状态，往往破坏肠上皮细胞之间的紧密连接，导致肠系膜屏障功能削弱，肠黏膜通透性迅速增高。从而使肠道中蓄积的内毒素得以侵入机体内形成内毒素血症，循环中的内毒素又反馈性促进肠道中内毒素、细菌持续入血，形成一恶性循环链。所以对烧伤休克期的治疗，除了液体复苏外，还应注意拮抗早期内毒素血症，以减免或减少对机体的继发性损害。 四、肠道细菌移位        早在上世纪50年代，Fine就提出肠道细菌和内毒素的入侵是失血性休克向不可逆转化的重要因素。人体肠道含有大量的细菌，同时因细菌繁殖、裂解而产生大量的ET。因此，称肠道是人体内最大的“内毒素库”。        正常情况下，肠道具有屏障功能，能够保证肠道内的内毒素不侵入血循环。①机械性屏障，完整严密的组织结构，包括完整的肠黏膜、黏膜上皮细胞间的紧密结合等；②化学性屏障，正常胃肠道的生理性分泌含有抑菌、降解和中和内毒素的的物质，包括胃酸、胆汁、溶菌酶、蛋白质分解酶，以及杯状细胞分泌的糖蛋白所形成的肠黏液，有一些可以润滑肠道、非特异性结合ET，形成粪便；③肠腔内菌群含400多个菌种，95%是厌氧菌。正常情况下其数量和分布相对稳定，菌群之间相互拮抗又相互依存；④免疫性屏障，肠道本身也是人体重要的免疫器官，肠道集合淋巴结（Payer patch）可产生大量的淋巴细胞，肠道浆细胞可产生分泌型IgA而中和内毒素。        肠道屏障功能的减弱将造成肠道细菌移位（bacterial translocation,BT）和肠源性感染（gut origin septic states）。BT指肠道微生物及其产物（包括内毒素）穿过完整肠壁到达外周的过程，最常发生移位的是大肠杆菌、克雷白杆菌和假单胞菌，而厌氧菌几乎不发生移位，这决定于细菌本身的粘附力和侵袭力。体外循环后BT的发生对全身炎症反应、菌血症及脓毒血症的发生有重要意义。        肠道内毒素穿过肠道屏障后，大致有以下几条途径进入机体：门静脉途径、淋巴途径、少数情况下直接穿过肠壁到达腹腔。有研究表明，复跳后60min时，右心房与门静脉内毒素含量差异有显著性，门静脉内毒素含量明显高于腔静脉，门静脉通道可能是内毒素进入机体的主要途径。 五、肝脏网状内皮系统功能下降        肝脏是机体清除内毒素的主要器官，也是阻止肠源性内毒素进入体循环的重要屏障。研究表明，给人、大鼠或兔等注射内毒素主要通过肝脏清除。给烧伤的大鼠肠腔内注入放射性标记内毒素，发现经肠道入血的内毒素进入肝脏后不仅被单核巨噬细胞所摄取，而且可以迅速进入肝细胞内，在线粒体上呈优势分布，最终经胆道系统清除肝脏的单核巨噬细胞主要是通过LPS-LPS结合蛋白（lipopolysaccharide-binding protein,LBP）-CD14途径发挥吞噬作用的；同时，网状内皮系统（RES）亦被激活，加速内毒素及其诱生物的廓清，RES途径是机体抗内毒素的重要途径。        体外循环心脏手术后，由于缺氧和应激的原因，吞噬细胞功能降低，肝细胞功能受损，使得对内毒素的解毒能力下降，导致内毒素从肝脏中进入体循环。吸收入血的内毒素反过来又可以加重肠黏膜上皮细胞及肠壁微血管内皮细胞的损害，形成恶性循环。 六、内毒素血症对全身脏器的影响        内毒素的致伤作用主要来源于两个方面：1.直接损伤作用，即内毒素与组织细胞结合，直接导致细胞损伤，影响脏器功能；2.间接损伤作用，即内毒素激活血小板、中性粒细胞、单核细胞、巨噬细胞、淋巴细胞、内皮细胞以及补体系统和凝血系统，促使内源性介质和炎性细胞因子的过度分泌和释放，后者造成实质细胞的损害。其中病理变化最明显的脏器是肝脏和肺脏，其次为肠、肾、心、脑。        内毒素引起机体实质细胞损害的程度与内毒素的量有关，然而量的差别仅仅体现在病程上。小剂量的内毒素即可以引起典型的病理表现，但是具有自限性；大剂量内毒素引起相同的病理改变，但是病程较长，实质细胞的损伤常常是不可逆的。 （一）肺损伤        内毒素所致肺损伤的表现类似于ARDS，主要为血管内皮细胞和肺上皮细胞弥漫损伤，间质性水肿、局灶性肺泡内出血以及透明膜形成等。一系列的体内或体外、直接或间接的实验，均证实内毒素可以直接损伤内皮细胞。在内毒素刺激后30min,即可观察到内皮细胞收缩，胞膜皱缩，细胞间连接松解，间裂形成，微血管通透性增加。这些表现发生在炎性细胞因子的血浆峰值及黏附分子表达之前。同时，内毒素可以刺激巨噬细胞，释放大量炎性因子，招募中性粒细胞并放大炎性反应造成急性肺损伤（acute lung injury,ALI）。 （二）肝损伤        内毒素致肝细胞直接损伤的机制为：1.肝细胞接触一定量类脂A后，类脂A被转运至线粒体内膜，与特异性受体结合，抑制ATP合成酶和NADH脱氢酶使能量合成受阻、阻止呼吸链电子传递，氧分子接受电子不足，产生氧自由基损伤生物膜，导致肝细胞坏死；2.通过激活磷脂酶A2或启动肝细胞线粒体膜脂质过氧化作用，使自由基含量增高，参与肝细胞损伤；3.抑制肝毛细胆管膜上Na-K-ATP酶活性，致ATP减少，使得肝实质细胞对胆汁酸的主动摄取、代射和分泌不足、毛细胆管排泄障碍，而导致肝细胞内胆汁淤积。内毒素间接损伤肝脏的作用机制主要有：1.刺激炎性因子释放，对肝细胞造成损伤；2.导致肝脏微循环障碍，肝血流量减少，引起的肝组织缺血；3.刺激血液成分或组织细胞释放缩血管物质，引起门静脉高压；4.抑制胆盐合成，阻碍肠源性内毒素吸附；5.通过替代途径激活补体，引起肝窦内皮细胞的损伤并影响淋巴细胞的功能。 （三）心脏损伤        内毒素可刺激机体产生TNF-a,IL-1、6，NO等炎症因子损伤心脏，其本身的毒性也可直接损伤心脏。内毒素对心脏的毒性作用与冠脉流量以及氧供无关。        内毒素血症时心肌组织的血管及毛细血管扩张充血、出血、渗血、炎症细胞浸润，在内毒素血症出现后12h最为明显。轻度损伤或在内毒素血症早期即观察到血管内皮细胞及器官实质细胞凋亡的现象。内毒素使心肌细胞线粒体嵴消失，呈空泡变性，心肌纤维断裂。心肌细胞核周、间质肿胀，线粒体疏松或退变，血管内皮细胞水肿及大量吞饮小泡存在。        内毒素可以抑制甘油三脂（TG）代谢的限速酶脂蛋白酯酶（LDL）,阻碍心肌对能量的设却和利用。心肌内酮体氧化减少，酮体在细胞内堆积，脂质沉积增加。        内毒素对血流动力学亦有影响。实验动物注射内毒素后平均动脉压（MAP）明显下降，1h后下降约44mmHg,至4h后仍未见明显的回升，平均肺动脉压（MPAP）明显增高，肺动脉锲压（PCWP）有所增高，全身血管阻力（SVR）显著下降，较基础状态降低2倍，肺血管阻力（PVR）增高。内毒素注射1h后心输出量（CO）明显增高，其后略有下降，但仍高于正常。内毒素使心脏指数（CI）、每搏指数（SI）、左室作功能指数（LVSWI）和右室作功能指数（RVSVI）均降低。内毒素还可以引起血浆儿茶酚胺类物质释放，但此时机体血管对这些缩血管活性物质的反应性明显降低，因此不能改善血流动力学的紊乱。        内毒素激活白细胞影响冠脉微循环。小剂量内毒素对正常的冠状动脉流量（CAF）影响不大，是因为内毒素未破坏冠脉的自动调节。当患有冠状动脉粥样硬化时，内毒素可使CAF升高。 （四）肾损伤        内毒素中的脂质A能够强烈收缩动脉，兴奋交感神经，增加儿茶酚胺的释放。内毒素血症时，肾血管阻力明显升高，能诱发肾血流量、肾小球滤过率和滤过分数减少。同时，内毒素刺激血栓素A2的合成和其它环氧化酶的生成，这些缩血管物质使肾脏缺血更加严重。        内毒素血症时，机体产生一系列炎症反应和抗炎反应，释放大量细胞因子和炎症介质。同时循环RAS激活，引起血管收缩，导致微循环障碍，可进一步加重组织细胞缺血、缺氧，严重时可能导致肾功能衰竭。 （五）肠损伤        肠道为内毒素的来源，然而内毒素也可以损伤肠道的结构和功能。大鼠腹腔注射内毒素后，早期主要表现为肠粘膜和粘膜下层充血、水肿。肠上皮细胞皱缩，细胞间隙增大。因此，内毒素血症的临床检测。        近年来国内外报道G-菌感染有逐年增加的趋势，故快速诊断G-菌所致的败血症和内毒素血症已被越来越重视。但现有的细菌学检查需时间较长，且由于抗生素的广泛应用使培养阳性率降低。现在更多的报道已阐明内毒素血症可存在无菌血症的各种情况，如网状内皮系统功能障碍；肠道粘膜损伤；局部阴性细菌感染；污染大量内毒素的注射药品、输液及输血等。        部分临床研究证实，内毒素浓度与患者疾病进展、严重程度和预后有密切的关系。Markus等发现，体内内毒素核心抗体浓度越低，则心脏手术术后患者呼吸支持时间越长。由此可见，血浆内毒素浓度及相关指标很可能成为一种“预警”方式。所以，尽早地发现和监测人体液中内毒素水平的动态变化，对诊断疾病、指导临床、评价预后具有重要意义。鉴于内毒素对机体多方面损害作用，内毒素水平越高，对机体的不良影响越大，故内毒素水平亦可作为衡量体外循环心脏手术或手术期安全性的一个指标。 七、其他        内毒素作用机制非常复杂、临床处理颇为棘手，其内容涉及感染、炎症、免疫及组织损害等一系列基础问题，并与机体多系统、多器官病理生理改变密切相关。大量资料证实，内毒素血症是内、外科危重病人常见的并发症，常见致脓毒症和多器官功能障碍综合征，是危重病人的主要死亡原因之一。因内毒素系许多基础医学、临床学科和预防医学共同关注的新课题，加强其研究和认识有助于促进多学科的相融与发展。因此，对内毒素血症的早期诊断与防治研究，是现代医学亟待解决的重大课题，因此临床血液细菌内毒素的检测研究无疑具有十分重要的理论价值与临床意义。

       肾上腺皮质激素（主要为肾上腺糖皮质激素，以下简称激素）在结核病的治疗中较为常见。激素治疗对以渗出为主的结核病和重症结核病病人发挥着重要作用。激素治疗可以减轻结核病的炎症和变态反应，促使症状改善、减少后遗症。但如果使用不当，可能导致病变扩散，病情恶化。因此必须准确掌握激素在结核病治疗中的应用。 一、作用机制 1.抗炎作用　        通过增加血管张力，降低毛细血管通透性，达到抑制病灶区血管扩张作用，减轻充血；抑制分叶核细胞移行，抑制白细胞释放与炎症有关的酶，减少白细胞渗出和浸润；抑制吞噬细胞功能，减少炎症区细胞损伤，从而缓解局部炎症。临床可使水肿消退， 渗出物易吸收， 并能解除支气管痉挛， 减轻支气管炎症反应， 改善通气状况。 2.抗毒素作用　        激素能缓解抗体对各种内毒素的反应，缓解毒血症状。其作用机制是激素与细菌的内毒素结合，改变其化学结构，减轻细胞损伤，稳定溶酶体膜，保护线粒体，稳定补体系统，阻止过敏毒素释放，抑制毒物代谢，减轻毒物对机体损害，提高人体抗毒能力。激素对发热有较好作用，其机制可能是降低体温中枢对致热源的反应性，抑制白细胞致热源的生成和释放。 3.抗过敏抗免疫作用　        激素能减轻致敏淋巴细胞与抗原发生反应，抑制体液免疫，减少抗体产生；减弱杀伤性T细胞的作用。激素能抑制巨噬细胞、T细胞和B细胞等免疫效应细胞的功能，抑制巨噬细胞的趋化性，抑制溶酶体水解酶的合成，从而抑制巨噬细胞的吞噬和处理颗粒性抗原的功能。激素由于干扰补体激活、降低各种参与抗原抗体反应的补体成分而减低血管通透性，减少释放各种参与急性炎症的化学介质。当结核病患者处于高度变态反应状态时，可造成病变组织坏死、全身症状严重， 激素能减轻或抑制过剧反应， 从而减轻病灶反应和改善全身症状。 4.抗纤维化作用　        激素能减少胶原纤维和细胞间物质的形成，阻碍细胞分裂，抑制纤维母细胞增生，抑制结缔组织的粘多糖合成，抑制肉芽组织中脯氨酸羟化酶而抑制前胶原合成，从而有利于减轻、防止肉芽组织增生、纤维粘连和瘢痕形成，有利于抗结核药物的渗透。但对已形成的粘连和瘢痕无作用。 5.发挥细胞代谢抑制效能        应用激素治疗，细胞的新陈代谢降低， 吞噬机能也受到抑制， 使结核菌易于活动繁殖， 而抗结核药物对正在繁殖的结核菌能发挥最大的杀灭抑制效能。 6.补偿作用        结核菌可直接感染肾上腺，破坏双侧肾上腺，当腺体破坏超过50%时就能直接抑制肾上腺皮质功能，使肾上腺皮质激素分泌不足而出现临床症状，如乏力、食欲减退、低血压、低血糖、体温调节障碍等。使用肾上腺皮质激素可起到补偿作用，改善症状。 二、适应症        应该强调指出， 并不是所有的结核病都可使用激素。肾上腺皮质激素在结核病治疗中的应用原则是，可逆性病变较多、变态反应和中毒症状较为明显者，在使用有效抗结核药物的前提下辅助使用激素。如果使用不当，可能导致病变扩散，病情恶化。因此， 必须严格掌握适应症。 1.血行播散性肺结核和干酪性肺炎        急性和亚急性血行播散性肺结核、干酪性肺炎患者中毒症状较为严重者， 以抗结核药物加激素类药物治疗， 可使中毒症状在短期内显著减轻， 病灶吸收也较单用化疗更快。 2.结核性脑膜炎        主张早期使用， 可减少炎症渗出物， 降低颅压， 减轻脑水肿， 减轻结核性动脉炎引起的颅神经损害， 并能改善脑脊液循环， 减少椎管粘连梗阻， 预防脑积水与脑软化， 减少合并症和改善预后等。在慢性或晚期阶段， 脑实质病变严重或已有脊髓膜粘连时， 激素的治疗效果不佳。 3.结核性浆膜炎        对结核性浆膜炎的病例， 激素不应作为常规治疗。在结核性心包炎、胸膜炎、腹膜炎或多发性浆膜炎患者伴有高热等严重中毒症状或者有大量浆膜腔积液时， 主张在浆膜炎的早期，仅有积液而未发生粘连肥厚之前， 在化疗、抽液的同时使用激素治疗。可使中毒症状迅速缓解， 加速积液吸收，减少或防止浆膜粘连肥厚， 避免遗留器官功能障碍。对中毒症状轻， 积液量中等或少量的单发性浆膜炎患者， 不必使用激素治疗。 4.肺结核顽固性咯血        经一般止血治疗无效的顽固性咯血可用激素治疗。激素能稳定细胞膜， 减轻局部炎症和降低毛细血管通透性。此外， 激素还可降低血中组胺和肝素水平， 使凝血时间缩短， 有利于止血。 5.肺结核合并肺心病、呼吸衰竭、肺性脑病        因激素有抗炎、抗过敏作用， 可稳定溶酶体膜， 提高细胞对缺氧和毒素的耐受性， 故应用后可缓解支气管痉挛， 改善通气， 保护毛细血管， 降低其通透性， 均有助于减轻脑水肿。急性肺心病、急性呼吸衰竭、慢性呼衰、肺心脑病均可应用糖皮质激素治疗。 6.抗结核药物引起严重过敏反应时        抗结核药物如RFP、SM、PAS、INH等均可引起过敏性皮疹、剥脱性皮炎、过敏性休克等，由于激素的强有力抗过敏作用，常可及时有效地解决严重过敏反应。 7.眼、喉、肾结核        这些组织器官结核病后遗症的纤维化、瘢痕形成，以致会影响器官功能，激素的抗纤维、抗瘢痕作用将有助于减少纤维化和瘢痕形成。 8.结核病变态反应表现        在结核病发病之前先出现变态反应表现，患结核病后也可并发变态反应表现，如疱疹性角膜结膜炎、结节性红斑、多发性风湿样关节炎( Poncet关节炎)等，应当使用抗结核药物和激素治疗。 9.合并需使用激素治疗的疾病时，如风湿病、结节病或自身免疫性疾病等，激素与抗结核治疗两者均要兼顾，不可偏废。 三、禁忌症 1.耐多药结核病(MDR－TB)        凡是已知耐多药结核病的患者， 一般情况下应禁忌用激素治疗， 因为激素的使用可使患者的免疫功能受到抑制，可增加病灶的扩散， 使病情恶化。 2.结核病合并HIV/AIDS或TB/HIV 双重感染者        HIV感染或艾滋病患者的免疫功能本身已受到严重破坏， 如再使用激素，会使患者的免疫功能受到更加严重的抑制， 加速病情的恶化。 3.肺结核并发糖尿病        当肺结核并发糖尿病时， 一般应禁止使用激素， 因为激素可使糖代谢紊乱， 加重糖尿病， 同时抑制免疫功能， 也可加重肺结核病情。 4.妊娠肺结核        妊娠初期与分娩后免疫力下降， 肺结核容易恶化， 若用激素治疗， 会进一步抑制免疫功能， 并使孕妇和胎儿的糖代谢紊乱， 影响胎儿的发育， 诱发感染可导致产褥热。 5.肺结核并发严重高血压        有明显动脉硬化， 用降血压药物不能使血压下降至正常范围的重症高血压患者合并肺结核， 用激素后会使血压升高， 容易导致脑血管意外。 6.结核病并发活动性消化道溃疡        激素可引起消化道应激性溃疡， 可诱发陈旧性溃疡转变为活动性溃疡， 更能使活动性溃疡加重， 发生出血和穿孔。 7.结核性腹膜炎属干酪性、粘连性或合并肠结核时        激素只适用于单纯渗出性结核性腹膜炎，可加速腹水吸收，减少粘连。但若为干酪性、粘连性或合并肠结核时，应严格禁用激素，因其可促使病情发展，有引起肠穿孔可能，导致急性化脓性腹膜炎的发生。 8.骨质疏松症、肌萎缩        长期用激素的严重并发症是骨质疏松，长期大剂量使用激素可促进蛋白质分解、抑制蛋白质合成而造成负氮平衡，使肌肉萎缩。故有上述疾病患者禁用激素。 9.严重精神病        长期使用大剂量激素会使中枢神经系统兴奋作用明显提高，使兴奋而出现失眠、欣慰、激动、精神紊乱、幻觉，甚至诱发精神病，故重症精神病不宜用激素。 四、剂量、用法和疗程        目前主张结核病激素治疗使用小剂量或中等剂量，特殊情况下用大剂量。疗程一般为短疗程(1～3月) 。在药物过敏尤其是重度药物过敏的情况下， 如大泡表皮松解症、剥脱性皮炎等， 应短时期大剂量冲击治疗， 以避免患者发生生命危险。        1.根据病情可采用口服、肌注、静滴或局部给药。一般以口服为主，但在粟粒型结核、结核性脑膜炎急性期可静滴或肌注。脑膜炎或浆膜炎可局部给药。用法尽量采用口服， 而且尽可能地采用一次性顿服的办法， 时间为上午8点左右， 以尽可能地减轻药物的副作用。在疗程内用量递减，即在第1～2周用足量，第3周起逐渐减量至疗程结束。如分次服则将一日量分为早、中、晚3次服用。        2.对于结核性脑膜炎，一般推荐剂量为强的松30～40mg/日， 疗程一般为6～8周。同时加用鞘内注射，一般为地塞米松1～2 mg，每周2～3次。血行播散型肺结核一般应用强的松30 mg/日左右，病情好转后逐渐减量，总疗程6～8周。结核性浆膜炎一般应用强的松为20～30mg/日， 体温正常或渗出减少后可采用小剂量递减法，每周减一次，疗程约4～6周。顽固性咯血患者应用激素治疗，疗程不宜长，一般用法为地塞米松5mg加5％葡萄糖注射液20mL静注qd，咯血好转后可改为每日2～3次，维持3～5天。 五、注意事项        肾上腺皮质激素在结核病治疗中虽然效果显著，但是不良反应也较多。除了激素禁忌症所涉及的情况，还应注意激素停用综合征、症状反跳等。故临床应用激素时应注意下列事项：①明确用药指征，必须在有效的抗结核药物治疗下配合使用激素。②谨慎确定用量和疗程，儿童结核病按儿童剂量偏小执行。③选用对水、电解质影响小的制剂。④密切观察临床反应，及时监测水、电解质平衡及肾上腺皮质功能，尤其要注意低血钾的发生，必要时补充氯化钾，定期检查血压、体重，如出现浮肿或有明显的体态变化应考虑尽早停药。⑤大剂量激素使用超过1周以上不可骤然停药，严格遵循逐渐停药原则，否则会引起病情或中毒症状反跳。⑥要注意防止细菌感染或霉菌感染的发生，对已发生感染的患者，要使用抗菌素或抗霉菌治疗。

树芽：        树芽征（tree-in-bud pattern）：是HRCT上细支气管周围炎，小叶中央支气管及其远端气道扩张、粘液嵌塞，在不同的截面组合在一起，形似“春天发芽”的征象。树芽征最初用于描述肺结核并支气管播散，但也见于其他疾病，最经典的是弥漫性泛细支气管炎（DPB），满肺的树芽征作为诊断依据之一。        影像学：只能意会不能言传的枯枝发芽的征象，位于肺外周或弥漫分布，常在胸膜下区肺小叶最显著。跟指套征形成机制类似，但病变很小，树3-5mm，芽2-3mm。 图注：左图、中图：右下叶背段局限性树芽征，并支气管扩张。右图：左上肺树芽征，左下叶背段厚壁空洞并液平。提示肺结核空洞并支气管播散。 树芽征见于以下疾病： 1 肺结核        肺结核的树芽征一般分两种情况：弥漫性均匀分布的，提示血性播散型肺结核；局限于一个或数个段非均匀分布的，提示为肺结核并支气管播散。典型的血播通过胸片即可诊断。如为肺结核并支气管播散，可以去找结核的其他线索：病变和影像学是否为多形性（渗出、增殖、纤维化、钙化）、多病灶、多叶分布、好发部位（上叶尖后段、下叶背段，极少中叶）、肺门和纵隔淋巴结是否有典型的环状增强，临床上是否有结核的全身中毒症状、相关呼吸道和其他系统受侵的症状和体征。进而行进一步检查：痰涂片抗酸染色、PPD、结核抗体。很多结核，看到肺尖浸润或陈旧性病灶，加上下叶背段树芽征，影像学上就可以诊断肺结核了。继发性肺结核出现树芽征提示支气管播散，痰抗酸杆菌染色阳性率应较高，诊断性抗痨应放在最后。 图注：血播肺结核，三均匀。        一般咯血者，积血的磨玻璃影多位于原发灶同侧和/或对侧同一层面或向下层面，因为血的密度较大，只能是往下淌。这就像肺炎克雷伯杆菌的坏死，痰液稠厚甚至使得叶间裂下坠，成为特征之一。而结核的播散，既然是空气中的痰液飞沫或菌核传播。飞沫比较轻，可以向上跑，这右图中的病灶明显是活动性排菌，而且慢性纤维空洞形成时间肯定较树芽征长，因此考虑树芽征继发于空洞。如果空洞在上肺而树芽征在下肺，那就更好理解了。但这个也不是绝对的。  图注：金葡菌肺炎。左图为典型树芽征。右图为病理图，细支气管腔内和外壁大量炎性细胞浸润。 2 其他感染：细菌、真菌、病毒、寄生虫        呼胸版今年迎春读片会倒数第二个片子（如下），典型的树芽征+急性发热，很多人诊断结核，但最后却是支原体肺炎。这给我们提了个醒：树芽征+急性发热，考虑的感染病原范围应该更大，而不能只盯着结核。各种肺炎引起的局限性渗出，当还没有表现为小叶病变或小叶融合时，早期可能仅限于末梢小气道内，即表现为树芽征。再往后可能就是小叶性和大叶性肺炎了。支原体和病毒多认为引起肺间质炎症，但也可以引起树芽征，提示小气道的感染和炎症的影像学表现没有特异性。 图注：被误诊为肺结核的片子        由此进一步发散开去：肺部感染的病原学检查，还真是个难题。细菌里面：常规培养查不出厌氧菌。真菌：涉及到定植还是感染的鉴别，比较头痛，有时根据药敏得用很贵的药，常常用了药却心里还是没底。病毒：抽血查抗体，每种病毒一个IgG一个IgM，还有时间窗的问题；培养几乎不可能。非典型病原体：抗体、PCR都有点小贵。结核/NTM：涂片/培养是金标准，但阳性率有限。结核抗体和蛋白芯片用处不大，PCR阳性率低，PPD只能作为辅助，细胞因子水平检测还在试验。有时感觉上结核性胸膜炎比肺结核还好诊断，至少可以取点东西做个化验，肺结核好多情况下不明不白的就得开始诊断性抗痨，根据抗痨治疗效果回来反推。 图注：侵袭性肺曲霉菌病 注：巨细胞肺炎，胞内包涵体 3 弥漫性泛细支气管炎（DPB）        这个是东亚的地区病，影像学上特征明显。复习一下诊断标准：1 症状：咳嗽、咳较多脓痰、活动后胸闷气短。2 体征：中细湿性罗音，可有哮鸣音。3 影像学：弥漫性树芽征。4 肺功能：阻塞性通气功能障碍，通常无弥散功能下降；低氧血症。5 冷凝集试验效价升高，64倍以上。6 慢性鼻窦炎。最终确诊有赖于组织病理学检查（3条中2条以上）：1淋巴组织增生，表现为淋巴滤泡肥大增生，淋巴细胞和浆细胞浸润；2 泡沫细胞；3 细支气管周围纤维化。冷凝集试验医院不做，有点困惑。这么小的细支气管中心性病变，经皮肺穿的阳性率问题也很困惑。 图注：DPB、支气管扩张和树芽征 4 先天性肺病：囊性纤维化、不动纤毛综合征/Kartagener综合征        后面这个病是纤毛出问题了。最恐怖的后果是影响生殖系统，精子不动了是个大麻烦。取鼻腔或支气管粘膜组织，电镜下观察纤毛结构，发现缺陷可以确诊。Kartagener综合征只是其中一种合并内脏转位的特殊类型。不久前有个KS的病例帖子，其中内脏转位和树芽征都比较明显，有人怀疑合并DPB，但从这里看KS也可以有树芽征和细支气管扩张，谨记。 图注：Katagener综合征（主动脉、肝转位、支气管扩张） 5 特发性或继发性间质性肺炎：隐源性机化性肺炎（COP）、结缔组织病相关的间质性肺病、结节病、肺血管炎        这些都是熟的不能再熟的东西。通常所熟知的是网状阴影、蜂窝肺、磨玻璃影、胸膜下线、线条影，以后要碰到间质性肺炎有树芽征，应做到见怪不怪。从病理上分析，淋巴管平滑肌瘤病（LAM）是淋巴管壁平滑肌样细胞异常增生，淋巴管位于间质内，应是典型的间质改变，且以增生为主，炎症反应轻微，不会穿透小叶中央支气管壁，应不会出现树芽征。肺组织细胞增生症X（LCH）以肺腺泡结节和小气囊改变为主，病变在细支气管更远端，组织细胞不在细支气管中央生长，不会阻塞细支气管，也不会出现典型树芽征。这或许以后有助于鉴别诊断。 图注：类风湿性关节炎  6 吸入性肺炎和误吸        这个比较有意思。吸入物质的不同，临床和影像学表现都不一样。吸入口腔内细菌引起的吸入性肺炎，可以表现为大叶性、小叶性，可有典型树芽征。此类病人多容易反复误吸和发生肺炎，多有脑卒中病史和球麻痹，吃饭喝水呛咳。病变多位于中叶和下肺各段（左侧卧位、右侧卧位、平卧位时各不一样）。有时病人一眼看上去，口角是歪的，然后又有急性肺炎病史，就可以考虑吸入性肺炎了。吸入胃酸（Mendelson综合征）类似ARDS和肺水肿，肺泡内弥漫渗出明显，不表现为典型树芽征。吸入烟雾、化学气体和类脂质则均可以引起树芽征。        恶性肿瘤：细支气管肺泡癌、转移性肺癌：胃癌、乳腺癌、尤文肉瘤、肾细胞癌。        从这里面可以看到，肺淋巴瘤，以及原发性支气管肺癌的其他类型多无树芽征。而转移性肿瘤多为多发球形病灶，肺泡癌有其特征，均一目了然。因此有树芽征可以看做恶性肿瘤可能性很小。 图注：胃癌伴微癌栓转移。上为组织病理。可见小血管为增生组织彻底阻塞，箭头所指为癌细胞，细胞呈奇异、狰狞的外貌。 8 过敏性疾病：过敏性支气管曲霉菌病（ABPA）、嗜酸性粒细胞性肺炎        ABPA通常被看做是中心气道疾病，粘液嵌塞的特征是指套征。但也可以出现树芽征。如果两者同时存在，仍应考虑ABPA。这点以后要注意。嗜酸性粒细胞肺炎以磨玻璃影为著，阴影常如鬼魅般神出鬼没，为其特征。需要查痰嗜酸性粒细胞分类计数。

       截至28日，我国内地累计报告42009例甲流病例，其中死亡4例。事实上，实际数字远不止这些。当前，全球甲流疫情持续迅速蔓延，美国已将此从“公共卫生事件”上升为“国家紧急状态”。目前我国不少地方甲流患者骤增，一些学校出现聚集性病例，部分地区进入了流感高发期，重症病例持续增多，令医疗防控机构不堪重负。今后一段时期，疫情还将继续发展，甲流防控形势十分严峻。        “从现在的情形看，可以说中国进入了第二波疫情。”复旦大学公共卫生学院院长姜庆五对《财经》记者说。新增病例以本土传播病例为主、聚集性疫情增多，都表明中国的甲型H1N1流感疫情又进入了新阶段。         在9月21日开始的WHO西太平洋区域委员会会议上，WHO总干事陈冯富珍也表示，甲型H1N1流感迅速蔓延，第二波传播已经开始。 感染性超强        甲型H1N1流感的传染性强，在年初的4月就已为人所知——从4月23日到4月29日，确诊病例从美国、墨西哥迅速扩散至10个国家。但随着秋天的到来，这一波病例增速之快，还是让人们有些吃惊。 “甲流”新增病例以本土传播病例为主，聚集性疫情增多。        陈冯富珍在接受法国媒体采访时表示，甲型H1N1流感病毒传播速度之快，“几乎前所未有”。只需六周的时间，甲型H1N1流感病毒就能传播到其他病毒六个月才能传到的地方。        按照如此速度，WHO预测，全球约68亿人口中，最多可能会有三分之一感染甲型H1N1流感。盛顿大学流行病学专家伊拉·伦奇尼（Ira Longini）根据美国数据测算的结果与此接近。他认为，按一个患者平均传染1.6人计算，全球有24亿人会在第二波疫情中被传染；这一波疫情在美国可能开始于9月中旬，并在10月底达到顶峰。《科学》杂志9月10日发表的一份研究报告则认为，甲型H1N1流感在一年的时间里可能感染全球25％到39％的人口。        中国卫生部也在9月11日的新闻发布会上，公布了对秋冬季疫情的研判：中国可能会有数千万人口感染甲型H1N1流感病毒；在感染者中，半数以上会出现临床症状，数百万患者将寻求医疗服务。重症和死亡病例的出现不可避免。        一份来自中国CDC的统计表明，9月份的新增病例中，学校病例占了大约90％。而在此前的5月至8月，这个比例还不到50％。显然，聚集在学校中的学生，为病毒的快速传播提供了“空间”。有研究表明，一名患病学生可能会传染2.4个同学，高于平均的传播速度。        中国流感监测网络显示，7月之前，门诊流感病例中未分离出甲型H1N1流感病例。9月23日，中国工程院院士、应对甲型H1N1流感联防联控机制专家委员会疫苗组组长赵铠告诉《财经》记者，最新的监测显示，甲型H1N1流感在总流感中的比例已达到20％。而在国际上，上述比例早已突破了50％。        不过，也有专家认为，目前的数据还不能论证甲型H1N1流感的传染性更强，“季节性流感在中国一年也有800万人至1000万人感染。” “温和的”病死率        甲型H1N1流感的病例增速加快，但此前一些对于病毒将变异得更加凶险的担忧，眼下并没有成为现实。随着科学家对疾病的了解加深，疫情的评估正在不断获得修正。        早在2009年5月，WHO和英国、墨西哥的研究人员曾根据墨西哥的病例数字测算，甲型H1N1流感的病死率为0.4％，即1000个人患病后，有4个人会死亡。        根据7月16日之前全球疫情信息，法国公共卫生监测所研究人员评估的结果则是，病死率为0.6％，不同国家的病死率从0.1％到5.1％不等。怀孕和患有糖尿病等代谢疾病是高危因素。至少有49％的死亡病例本身患有基础疾病。         以上评估出的两个甲型H1N1流感病死率，都高于季节性流感的0.1％，但低于1918年流感大流行的2％-2.5％。         也有一些学者认为，甲型H1N1流感的威胁甚至还要更低。据路透社报道，美国哈佛大学的马克·利普思奇（Marc Lipsitch）在9月的一个学术会议上表示，根据他的最新评估，甲型H1N1流感的病死率仅在0.007％至0.045％之间。利普思奇认为，如果病毒没有发生变异，甲型H1N1流感只相当于季节性流感。         利普思奇不认为自己低估了“甲流”的风险。他分析称，在疫情刚开始时，很多轻症患者未被诊断，以至于一些地区的病死率被估计得比实际情况严重。“重症病例总是先接受诊疗和检测。”         德国罗伯特利赫研究所的安德列斯·吉尔斯多夫（Andreas Gilsdorf）在8月底公布的一份研究结果，也得出了类似的结论。研究人员分析了约1万名德国甲型H1N1流感患者，结果表示，未出现死亡病例，大多数甲流患者仅引发温和的症状，主要受影响的是青壮年和青少年。患者的年龄中位数是19岁。77％的病例在10岁至29岁。        英国政府也在9月3日下调了对疫情严重程度的评估。由于甲型H1N1流感症状温和，英国政府将最坏情况的住院率和病死率分别由7月中旬的2％和0.1％－0.35％，下调至1％和0.1％。        英国卫生官员伊恩·道尔顿（Ian Dalton）对此强调，虽然数字有所下调，但防控形势仍然给政府带来很大压力。随着对甲型H1N1流感的认识继续深入，英国政府可能还会作出调整。 临床重症较少        中国的甲型H1N1流感疫情监测，也显示了较为乐观的结论。        中国CDC疾病控制与应急办公室主任冯子健在9月23日表示，目前中国报告的大多数甲型H1N1流感病例，临床表现非常温和，只有非常小比例的人会出现比较严重的临床症状，或者合并其他感染。“严重病例迄今为止只有七例。”        此前，英国帝国理工学院9月10日公布的研究结果显示，甲型H1N1流感病毒除了能像季节性流感病毒一样吸附于上呼吸道细胞受体，还能吸附于肺部细胞受体，造成严重肺部感染。但姜庆五表示，在临床上，并未观察到甲型H1N1流感易引发肺炎。        解放军总医院呼吸内科主任、中华医学会呼吸病分会主任委员刘又宁对《财经》记者回忆说，中国报告病例达到1000例时，仅有五六例出现了病毒性肺炎。真正容易造成严重病症的，是流感合并细菌性肺炎。        刘又宁还称，根据临床医院的观察，轻症患者无须使用甲型H1N1流感特效药达菲。冯子健也认为，绝大多数患者不需要使用达菲就可以自愈。        云南省传染病专科医院的实践证明了这一点。该院院长樊移山表示，除了几个9岁至11岁的小孩使用了抗病毒药达菲，大部分患者只使用中药，便能让体温恢复正常。        不过，亦有科学家提醒，即使病死率较低，也并不代表人们可以忽视甲型H1N1流感的危害，因为毕竟会有大量的人群感染。如果像WHO估计的那样，全球68亿人口有三分之一感染，即使病死率为0.007％至0.045％，死亡人数也会达到约15万至100万。        而根据WHO对往年季节性流感的评估，每年全球死于季节性流感的人数是25万至50万。这意味着，即使甲型H1N1流感的病死率与季节性流感相近，其为人类社会带来的影响仍不可忽视。        中国卫生部部长陈竺亦表示，中国有3亿人易受甲型H1N1流感的攻击，他们包括孕妇、老人、儿童和慢性病患者。显然，如何保护这部分人群，将是防控策略的重点所在。 防控战略再调整        由于本土传播病例迅速增多，之前“严防死守”的围堵措施已难全面施展。随着甲型H1N1流感疫苗的研制成功，疫苗的收储与接种成为各国防控措施的新热点。        9月初，中国两家企业生产的甲型H1N1流感疫苗获得了国家食品药品监督管理局的审批；9月21日，北京市率先启动疫苗接种。中国成为全球首个开始接种甲型H1N1流感疫苗的国家。        曾有美国学者表示，只有在疫情高峰到来之前开始接种疫苗，而且接种覆盖率达到50％至70％，才能有效降低甲型H1N1流感的危害。瑞典传染病专家利萨·布罗沃斯（Lisa Brouwers）9月17日公布的一份研究显示，如果该国有60％的人口接种疫苗，则900万瑞典人中仅有11万人会感染甲型H1N1流感，损失为3.07亿欧元。与不接种疫苗相比，损失减少了2.5亿欧元。        不过，中国工程院院士、应对甲型H1N1流感联防联控机制专家委员会疫苗组组长赵铠告诉《财经》记者：“中国的甲型H1N1流感疫苗接种，目的不在阻断流感，而在于保护重点人群。”姜庆五对此表示赞同：“如果中国还是以轻症患者为主，应该允许有一部分人群自然感染甲型H1N1流感病毒，这样也可以获得很强的抵抗力。不要奢望疫苗能阻断病毒传播。”        有专家表示，儿童应该成为最优先接种的人群，这样才能保证在第二波疫情高峰到来之前将大部分儿童置于疫苗的保护之下。因为，与季节性流感不同，甲型H1N1流感更容易侵袭青少年。不过，此前，世界卫生组织建议，医务人员是第一优先接种人群，因为这可以让各国保证卫生系统的正常运作。9月24日，WHO最新评估认为，全球一年能生产甲型H1N1流感疫苗30亿剂。这低于之前50亿剂的预测。        根据卫生部《2009年秋冬季甲型H1N1流感疫苗预防接种指导意见》（下称《意见》），此次接种疫苗的原则是“知情同意、自愿免费”，但目前仅有“重点地区”的“重点人群”才能依此接种。同时，各地政府主管部门将自行制定接种细则，根据其所能获得疫苗数量组织接种。 《意见》列出的优先考虑接种人群为：关键岗位的公共服务人员、学生及教师、慢性病患者等。卫生部将根据国内外孕妇人群临床实验进展，适时提出该人群的疫苗使用意见。各地可优先考虑在疫情较重、人口密集、人口流动性大的地区开展接种。   卫生部办公厅副主任邓海华在9月23日介绍，2009年10月底前，政府将完成2600万剂疫苗收储；同时，将争取第二批收储1亿剂疫苗。这意味着，10月底之前，中国仅能收储2％人口所需的疫苗。        按照次序，参与国庆庆典活动的学生优先开展接种。至9月22日下午17时，北京市已接种了3.9万余例。中国CDC免疫规划中心主任梁晓峰称，在接种者中仅发现了14例与疫苗相关的不良反应。梁晓峰表示，中国此次临床试验不良反应发生率在20％以下，与季节性流感疫苗接近。        不过，疫苗是否能成为当前疫情防控的主要依赖手段，各国学者仍有不同看法。一方面，各国的疫苗是否能在疫情高峰到来前就位，仍有疑问。即使到位，是否能保证足够比例的接种也是问题。美国2008年的调查显示，只有48％的父母愿意让孩子接种季节性流感疫苗。        另一方面，北京协和医学院公共卫生学院院长黄建始表示，由于临床试验例数有限，现在判断仓促之间研制成的疫苗足够安全，尚为时过早。刘又宁也认为，应该严密监测疫苗接种后的不良反应。        因此，疫苗之外的学校疫情防控仍然关键。姜庆五表示，当前的学校防控，“还可以再大胆一点，”鼓励、引导学生自检；在治疗上，不一定要集中收治，也可以少用点达菲。现阶段应加强对病例，尤其是重症、死亡和有肺炎症状病例的监测，并尽量减少大型室内活动。        人类注定要与甲型H1N1流感病毒在相当长的时间内共存，防控之路仍然漫长。不论疫情如何变化，在严密的监测之下及时调整战略，是顺利走完全程的不二法门。

       近日，科内收治了一位27岁男性，既往患肾病综合症，曾以激素、环磷酰胺治疗，后以美卓乐维持治疗，逐渐减至30mgqd口服。因出现顽固性发热、咳嗽症状，胸部CT示双肺斑片影伴多发空洞，伴皮下多发结节（图片如下），疑为肺结核入院。查痰PCR-TB7500copies左右，血白细胞约25×109/L，中性粒细胞90%左右，肝功能异常，加部分抗结核药物，先后应用左氧+头孢（亚胺培南）治疗无效，仍每日高热至39℃左右。皮下结节内抽出白色脓液，细菌培养示诺卡菌属。随后加复方新诺明、万古霉素治疗，仍无效，目前已换利奈唑胺治疗中。诺卡菌病系由诺卡菌属引起的局限性或播散性、急性或慢性化脓性疾病，在机体抵抗力降低的情况下（特别是继发于白血病、淋巴瘤或长期应用免疫抑制剂后），往往引起血源性播散，病死率较高，当合并多发脑脓肿时病死率在50％以上。 1诺卡菌感染特点        诺卡菌系一类需氧型放线菌，属于裂殖菌纲、放线菌目、放线菌科，1888年由Nocard首先分离培养，包括星形奴卡氏菌、巴西诺卡菌或豚鼠诺卡菌等30种，其中一半以上可引起人类感染，几乎90％是有星型诺卡菌引起。本病菌广泛存在于土壤等自然界中。带菌的灰尘、土壤或食物通过呼吸道、皮肤或消化道进入人体，然后局限于某一器官或组织，或经血循环散播至脑、肾或其他器官，引起局限性或播散性、恶急性或慢性化脓性疾病。男女老幼普遍易感，不受地区影响。男女比例为2 ∶ 1至3 ∶ 1。本病的发生和传播途径与机体的抵抗力有密切关系。从皮肤侵入者，常有局限性，可表现为足菌肿型或皮肤脓肿型，很少呈血源性扩散。如通过呼吸道入侵，则首先引起肺部感染，只有在机体抵抗力降低的情况下（特别继发于白血病、淋巴瘤、器官 移 植、AIDS或 长 期 应 用 免 疫 抑 制 剂后），往往引起血源性播散。当感染局限在肺时，可以无任何症状或仅有肺部症状，例如咳嗽、脓痰或合并低热、乏力、体重减轻等全身表现，当经血源播散而成为系统性感染时可见相应部位感染征象，例如颅内感染时出现恶心、呕吐、头痛，意识障碍，严重时可以有抽搐或颅内压升高征象等，若播散至皮下则可能出现皮下结节。尸体解剖发现15％ ～ 44％的 患 者 可 能 发 生 颅 内感染，而其中多发脓肿可能有38％。诺卡菌病的影像学改变常常没有特异性，可以表现为大片渗出、实变、结节、空洞等多种形态，患者外周血白细胞和中性粒细胞常常升高，极易与肺部其他细菌、真菌感染混淆，在常规治疗无效实应该要考虑诺卡菌感染的可能。 2诺卡菌感染的经典治疗        早期合理治疗可免于播散的发生。既往在磺胺发明之前，诺卡菌感染死亡率为100％，应用百炎净（磺胺）后病死率明显下降。目前认为复方新诺明为首选药物，但是国外研究发现，        单用百炎净治疗中枢神经系统诺卡菌感染患者，病死率达到50％。所有临床上大多选择阿米卡星、环丙沙星、亚胺培南或美满霉素、阿莫西林／克拉维甲酸配合磺胺治疗。但是阿莫西林／克拉维甲酸、美满霉素过血脑屏障差，脑脊液中浓度较低，限制了在合并中枢感染患者中的使用。 3利奈唑胺治疗诺卡菌感染        近来在体内外试验中发现利奈唑胺对诺卡菌感染治疗有效。利奈唑胺化学名称为： （S）－N ［［3－［3－氟－4－（4－吗啉基）苯基］－2－氧代－5－恶唑烷基］甲基］－乙 酰胺。它通过与50 s亚基上 的23 srRNA结合，抑制70 s合成，从而抑制细菌的蛋白质翻译过程［3］。用于治疗耐万古霉素的屎肠球菌、金黄色葡萄球菌（甲氧西林敏感或耐甲氧西林的菌株）或肺炎 链 球 菌（包 括 多 药 耐 药 的 菌 株［MDRSP］）、化脓链球菌或无乳链球菌等革兰阳性致病菌引起的院内获得性肺炎、社区获得性肺炎及并发的菌血症、复杂性的皮肤和皮肤软组织感染，包括未并发骨髓炎的糖尿病足部感染。        Cercenado等分离了51例诺卡菌，分析评价了9种抗生素的疗效，发现利奈唑胺具有最低的MIC值，甚至包括耐阿米卡星和百炎净的菌株。 MIC90依次为利奈唑胺1 mg ／ L，米诺环素2 μg ／ mL，moxifloxacin，2，亚 胺 培 南， 2 μg ／ mL，美罗培南， 8 μg ／ mL，阿米卡星1 μg ／ mL （1株耐 药），TMP-SMZ 1 ／ 19 μg ／ mL （4株 耐药）。其他的体外研究也得到了相似的结论。目前的研究暂时还没有分离到对利 奈唑 胺MIC大 于8 μg ／ mL的诺 卡菌。        此外，利奈唑胺具有很好的血脑屏障通透 性，Villani等发现脑脊液 中 浓 度与血清中的浓度可以超过1，证明对于合并中枢感染的诺卡菌病，利奈唑胺具有良好效果。        但是利奈唑胺长期使用的毒副作用究竟如何尚不明确，既往报道利奈唑胺使用2 ～ 6个月不等，大多副反应轻微，骨髓抑制（贫血、血小板下降等）情况可以迅速恢复。

一、概述        系统性红斑狼疮(systemiclupus erythematosus , SLE)是自身免疫介导的、以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统受累是SLE的两个主要临床特征。对于SLE的诊断和治疗应包括如下内容:        1.明确诊断。        2.评估SLE疾病严重程度和活动性。        3.拟订SLE常规治疗方案。        4.处理难控制的病例。        5.抢救SLE危重症。        6.处理或防治药物副作用。        7.处理SLE患者面对的特殊情况，如妊娠、手术等。        其中前3项为诊疗常规，后4项常需要有经验的专科医生参与和多学科的通力协作。 二、临床表现        SLE好发于生育年龄女性，多见于15～45岁年龄段，女:男为7 ～9:1。美国多地区的流行病学调查显示，SLE的患病率为14. 6～122/10万人；我国大系列的一次性调查在上海纺织女工中进行，显示SLE的患病率为70/10万人，女性则高达113/10万人。SLE临床表现复杂多样。多数呈隐匿起病，开始仅累及1～2个系统，表现轻度的关节炎、皮疹、隐匿性肾炎、血小板减少性紫斑等，部分患者长期稳定在亚临床状态或轻型狼疮，部分患者可由轻型突然变为重症狼疮，更多的则由轻型逐渐出现多系统损害；也有一些患者一起病就累及多个系统，甚至表现为狼疮危象。SLE的自然病程多表现为病情的加重与缓解交替。        1全身表现        患者常常出现发热，可能是SLE活动的表现，但应除外感染因素，尤其是在免疫抑制治疗中出现的发热，更需警惕。疲乏是SLE常见但容易被忽视的症状，常是狼疮活动的先兆。        2.皮肤与粘膜        在鼻梁和双颧颊部呈蝶形分布的红斑是SLE特征性的改变。其他皮肤损害尚有光敏感、脱发、手足掌面和甲周红斑、盘状红斑、结节性红斑、脂膜炎、网状青斑、雷诺现象等。SLE皮疹无明显疹痒，明显疹痒者提示过敏，免疫抑制治疗后的疹痒性皮疹应注意真菌感染。接受激素和免疫抑制剂治疗的SLE患者，若不明原因出现局部皮肤灼痛，有可能是带状疱疹的前兆。SLE口腔溃疡或粘膜糜烂常见。在免疫抑制和/或抗生素治疗后的口腔糜烂，应注意口腔真菌感染。        3.关节和肌肉        常出现对称性多关节疼痛、肿胀，通常不引起骨质破坏。SLE可出现肌痛和肌无力，少数可有肌酶谱的增高。激素治疗中的SLE患者出现髓关节区域隐痛不适，需除外无菌性股骨头坏死。对于长期服用激素的患者，要除外激素所致的疾病。        4.肾脏损害        又称狼疮性肾炎(Lupus nephritis ,LN)，表现为蛋白尿、血尿、管型尿，乃至肾功能衰竭。50%～70%的SLE病程中会出现临床肾脏受累，肾活检显示几乎所有SLE均有肾脏病理学改变。LN对SLE预后影响甚大，肾功能衰竭是SLE的主要死亡原因之一。世界卫生组织(WHO)将LN病理分型为:I型正常或微小病变，Ⅱ型系膜增殖型，Ⅲ型局灶节段增殖型，Ⅳ型弥漫增殖型,V型膜性型，VI型肾小球硬化型。病理分型对于估计预后和指导治疗有积极的意义，通常I型和Ⅱ型的预后较好，Ⅳ型和VI型预后较差。但LN的病理类型是可以转换的，I型和Ⅱ型者有可能转变为较差的类型，Ⅳ型和V型者经过免疫抑制剂的治疗，也可以有良好的预后。肾脏病理还可提供LN活动性的指标，如肾小球细胞增殖性改变、纤维素样坏死、核碎裂、细胞性新月体、透明栓子、金属环、炎细胞浸润、肾小管间质的炎症等均提示LN活动;而肾小球硬化、纤维性新月体、肾小管萎缩和间质纤维化则是LN慢性指标。活动性指标高者，肾损害进展较快，但积极治疗仍可以逆转；慢性指标提示肾脏不可逆的损害程度，药物治疗只能减缓而不能逆转慢性指数的继续升高。        5.神经系统损害        又称神经精神狼疮。轻者仅有偏头痛、性格改变、记忆力减退或轻度认知障碍；重者可表现为脑血管意外、昏迷、癫痈持续状态等。中枢神经系统表现包括无菌性脑膜炎，脑血管病，脱髓鞘综合征，头痛，运动障碍，脊髓病，癫痈发作，急性精神错乱，焦虑，认知障碍，情绪失调，精神障碍；周围神经系统表现包括吉兰一巴隆综合征，植物神经系统功能紊乱，单神经病变，重症肌无力，颅神经病变，神经丛病变，多发性神经等病变。存在一种或一种以上上述表现，并除外感染、药物等继发因素，结合影像学、脑脊液、脑电图等检查可诊断神经精神狼疮。以弥漫性的高级皮层功能障碍为表现的神经精神狼疮，多与抗神经元抗体、抗核糖体蛋白(Ribsomal P)抗体相关；有局灶性神经定位体征的精神神经狼疮，又可进一步分为两种情况：一种伴有抗磷脂抗体阳性；另一种常有全身血管炎表现和明显病情活动，在治疗上应有所侧重。横贯性脊髓炎在SLE不多见，表现为下肢瘫痪或无力伴有病理征阳性。脊髓的磁共振检查可明确诊断。一旦发生横贯性脊髓炎，应尽早积极治疗，避免造成不可逆的损伤。        6.血液系统表现        贫血和/或白细胞减少和/或血小板减少常见。贫血可能为慢性病贫血或肾性贫血。短期内出现重度贫血常是自主免疫性溶血所致，多有网织红细胞升高，Coomb" s试验阳性。SLE可出现白细胞减少，但治疗SLE的细胞毒药物也常引起白细胞减少，需要鉴别。本病所致的白细胞减少，一般发生在治疗前或疾病复发时，多数对激素治疗敏感；而细胞毒药物所致的白细胞减少，其发生与用药相关，恢复也有一定规律。血小板减少与血清中存在抗血小板抗体、抗磷脂抗体以及骨髓巨核细胞成熟障碍有关。部分患者在起病初期或疾病活动期伴有淋巴结肿大和/或脾肿大。        7.肺部表现        SLE常出现胸膜炎，如合并胸腔积液其性质为渗出液。年轻人(尤其是女性)的渗出性浆膜腔积液，除需排除结核外应注意SLE的可能性。SLE肺实质浸润的放射学特征是阴影分布较广、易变，与同等程度x线表现的感染性肺炎相比，SLE肺损害的咳嗽症状相对较轻，痰量较少，一般不咯黄色粘稠痰，如果SLE患者出现明显的咳嗽、粘稠痰或黄痰，提示呼吸道细菌性感染。        结核感染在SLE表现常呈不典型性。对持续性发热的患者，应警惕血行播散性粟粒性肺结核的可能，应每周摄胸片，必要时应行肺高分辨率CT( HRCT)检查，结合痰、支气管一肺泡灌洗液的涂片和培养，以明确诊断，及时治疗。SLE所引起的肺脏间质性病变主要是急性和亚急性期的磨玻璃样改变和慢性期的纤维化，表现为活动后气促、干咳、低氧血症，肺功能检查常显示弥散功能下降。少数病情危重者、伴有肺动脉高压或血管炎累及支气管豁膜者可出现咯血，SLE合并弥漫性出血性肺泡炎死亡率极高。SLE还可出现肺动脉高压、肺梗死、肺萎缩综合征(shrinking一lung syndrome ) 。后者表现为肺容积的缩小，横膈上抬，盘状肺不张，呼吸肌功能障碍，而无肺实质、肺血管的受累，也无全身性肌无力、肌炎、血管炎的表现。        8.心脏表现        患者常出现心包炎，表现为心包积液，但心包填塞少见。可有心肌炎、心律失常，多数情况下SLE的心肌损害不太严重，但重症者，可伴有心功能不全，为预后不良指征。SLE可出现疣状心内膜炎(Libman一Sack心内膜炎)，病理表现为瓣膜赘生物，其与感染性心内膜炎区别在于，疣状心内膜炎瓣膜赘生物最常见于二尖瓣后叶的心室侧，且并不引起心脏杂音性质的改变。通常疣状心内膜炎不引起临床症状，但可以脱落引起栓塞或并发感染性心内膜炎。SLE可以有冠状动脉受累，表现为心绞痛和心电图ST-T改变，甚至出现急性心肌梗死。除冠状动脉炎可能参与了发病外，长期使用糖皮质激素加速了动脉粥样硬化和抗磷脂抗体导致动脉血栓形成，可能是冠状动脉病变的另两个主要原因。        9.消化系统表现        表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻或便秘，其中以腹泻较常见，可伴有蛋白丢失性肠炎，并引起低蛋白血症。活动期SLE可出现肠系膜血管炎，其表现类似急腹症，甚至被误诊为胃穿孔、肠梗阻而手术探查。当SLE有明显的全身病情活动，有胃肠道症状和腹部阳性体征(反跳痛、压痛)，在除外感染、电解质紊乱、药物、合并其他急腹等继发性因素后，应考虑本病。SLE肠系膜血管炎尚缺乏有力的辅助检查手段，腹部CT可表现为小肠壁增厚伴水肿，肠拌扩张伴肠系膜血管强化等间接征象，肠镜检查有时可发现肠粘膜有斑片样充血性改变。SLE还可并发急性胰腺炎。肝酶增高常见，仅少数出现严重肝损害和黄疽。        10.其他        眼部受累包括结膜炎、葡萄膜炎、眼底改变、视神经病变等。眼底改变包括出血、视乳头水肿、视网膜渗出等，视神经病变可以导致突然失明。        SLE常伴有继发性干燥综合征，有外分泌腺受累，表现为口干、眼干、常有血清抗SSB、抗SSA抗体阳性。        11.免疫学异常        主要体现在抗核抗体谱(ANAs )方面。免疫荧光抗核抗体(IFANA )是SLE的筛选检查。对SLE的诊断敏感性为95 %，特异性相对较低为65 % 。除SLE之外，其他结缔组织病的血清中也常存在ANA，一些慢性感染也可出现低滴度的ANAs。        ANAs包括一系列针对细胞核中抗原成分的自身抗体。其中，抗双链DNA( ds-DNA)抗体对SLE的特异性为95 %，敏感性为70%，它与疾病活动性及预后有关；抗Sm抗体的特异性高达99%，但敏感性仅25%，该抗体的存在与疾病活动性无明显关系；抗核糖体P蛋白抗体与SLE的精神症状有关；抗单链DNA、抗组蛋白、抗u1 RNP，抗SSA和抗SSB等抗体也可出现于SLE的血清中，但其诊断特异性低，因为这些抗体也见于其他自身免疫性疾病。抗SSB与继发干燥综合征有关。其他自身抗体还有与抗磷脂抗体综合征有关的抗磷脂抗体(包括抗心磷脂抗体和狼疮抗凝物);与溶血性贫血有关的抗红细胞抗体;与血小板减少有关的抗血小板抗体；与神经精神性狼疮有关的抗神经元抗体。另外，SLE患者还常出现血清类风湿因子阳性，高球蛋白血症和低补体血症。SIE的免疫病理学检查包括皮肤狼疮带试验，表现为皮肤的表真皮交界处有免疫球蛋白(IgG、IgM 、IgA等)和补体(C3c、Clq等)沉积，对SLE具有一定的特异性。LN的肾脏免疫荧光多呈现多种免疫球蛋白和补体成分沉积，被称为“满堂亮”。 三、诊断要点 1.有多系统受累表现(具备上述两个以上系统的症状)和有自身免疫的证据，应警惕狼疮。        早期不典型SLE可表现为：原因不明的反复发热，抗炎退热治疗往往无效；多发和反复发作的关节痛和关节炎，往往持续多年而不产生畸形；持续性或反复发作的胸膜炎、心包炎；抗生素或抗痨治疗不能治愈的肺炎；不能用其他原因解释的皮疹、网状青紫、雷诺氏现象；肾脏疾病或持续不明原因的蛋白尿；血小板减少性紫瘫或溶血性贫血；不明原因的肝炎；反复自然流产或深静脉血栓形成或脑卒中发作等等。对这些可能为早期不典型SLE的表现，需要提高警惕，避免诊断和治疗的延误。 2.诊断标准        目前普遍采用美国风湿病学会( ACR)1997年推荐的SLE分类标准(表1)。该分类标准的11项中，符合4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断SLE。其敏感性和特异性分别为95%和85 % 。需强调指出的是，患者病情的初始或许不具备分类标准中的4条，随着病情的进展方出现其他项目的表现。11条分类标准中，免疫学异常和高滴度抗核抗体更具有诊断意义。一旦患者免疫学异常，即使临床诊断不够条件，也应密切随访，以便尽早作出诊断和及时治疗。 3. SLE病情活动性和病情轻重程度的评估 (1)活动性表现        各种SLE的临床症状，尤其是新近出现的症状，均可提示疾病的活动。与SLE相关的多数实验室指标也与疾病的活动有关。提示SLE活动的主要表现有：中枢神经系统受累(可表现为癫痛、精神病、器质性脑病、视觉异常、颅神经病变、狼疮性头痛、脑血管意外等，但需排除中枢神经系统感染)、肾脏受累(包括管型尿、血尿、蛋白尿、脓尿)、血管炎、关节炎、肌炎、皮肤薪膜表现(如新发红斑、脱发、翻膜溃疡)、胸膜炎、心包炎、低补体血症,DNA抗体滴度增高、发热、血三系减少(需除外药物所致的骨髓抑制)、血沉增快等。        国际上通用的几个SLE活动性判断标准包括:SLEDAI ( Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity lndex)，SLAM(Systemic  Lupus  Activity  Meas-ure) ,OUT( Henk Jan Out score)等。其中以SLEDAI最为常用(见表2)，其理论总积分为105分，但实际绝大多数患者积分小于45，活动积分在20以上者提示很明显的活动。 (2)病情轻重程度的评估        轻型SLE：诊断明确或高度怀疑者，但临床稳定，所累及的靶器官(包括肾脏、血液系统、肺脏、心脏、消化系统、中枢神经系统、皮肤、关节)功能正常或稳定，呈非致命性。        重型SLE：①心脏：冠状动脉血管受累，Libman一Sacks心内膜炎，心肌炎，心包填塞，恶性高血压；②肺脏：肺动脉高压，肺出血，肺炎，肺梗死，肺萎缩，肺间质纤维化；③消化系统：肠系膜血管炎，急性胰腺炎；④血液系统：溶血性贫血，粒细胞减少（WBC）。        狼疮危象是指急性的危及生命的重症SLE。包括急进性狼疮性肾炎、严重的中枢神经系统损害、严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癫、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重狼疮性肺炎、严重狼疮性肝炎、严重的血管炎等。SLE活动性和病情轻重程度的评估是治疗方案拟订的先决条件。 四、治疗 1一般治疗 (1)患者宣教:正确认识疾病，消除恐惧心理，明白规律用药的意义，学会自我认识疾病活动的征象，配合治疗、遵从医嘱，定期随诊。懂得长期随访的必要性。避免过多的紫外光暴露，使用防紫外线用品(防晒霜等)，避免过度疲劳。 (2)对症治疗和去除各种影响疾病预后的因素，如注意控制高血压，防治各种感染。 2.药物治疗        目前还没有根治的办法，但恰当的治疗可以使大多数患者达到病情的完全缓解。强调早期诊断和早期治疗，以避免或延缓组织脏器的病理损害。SLE是一种高度异质性的疾病，临床医生应根据病情的轻重程度，掌握好治疗的风险与效益之比。既要清楚药物的毒副反应，又要明白药物给患者带来的生机。 (1)轻型SLE的药物治疗:患者虽有疾病活动，但症状轻微，仅表现光过敏、皮疹、关节炎或轻度浆膜炎，而无明显内脏损害。药物治疗包括: ①非街体类抗炎药(NSAIDs)可用于控制关节炎。应注意消化道溃疡、出血、肾、肝功能等方面的副作用。 ②抗疟药可控制皮疹和减轻光敏感，常用氯喹0. 25 g，每日一次，或羟氯哇200mg，每日1-2次。主要不良反应是眼底病变，用药超过6个月者，可停药一个月，有视力明显下降者，应检查眼底，明确原因。有心脏病史者，特别是心动过缓或有传导阻滞者禁用抗疟药。 ③可短期局部应用激素治疗皮疹，但脸部应尽量避免使用强效激素类外用药，一旦使用，不应超过一周。 ④小剂量激素(泼尼松≤10mg/d )可减轻症状。 ⑤权衡利弊，必要时可用硫唑嘌呤、甲氨蝶吟或环磷酞胺等免疫抑制剂。应注意轻型SLE可因过敏、感染、妊娠生育、环境变化等因素而加重，甚至进入狼疮危象。 (2)重型SLE的治疗        治疗主要分两个阶段，即诱导缓解和巩固治疗。诱导缓解目的在于迅速控制病情，阻止或逆转内脏损害，力求疾病完全缓解(包括血清学指标、症状和受损器官的功能恢复)，但应注意过分免疫抑制诱发的并发症，尤其是感染、性腺抑制等。目前，多数患者的诱导缓解期需要超过半年至1年才能达到缓解，不可急于求成。 ①糖皮质激素：具有强大的抗炎作用和免疫抑制作用，是治疗SLE的基础药。糖皮质激素对免疫细胞的许多功能及免疫反应的多个环节均有抑制作用，尤以对细胞免疫的抑制作用突出，在大剂量时还能够明显抑制体液免疫，使抗体生成减少，超大剂量则可有直接的淋巴细胞溶解作用。激素的生理剂量相当于泼尼松7. Smg/d，能够抑制前列腺素的产生。由于不同激素剂量的药理作用有所侧重，病情和患者间对激素的敏感性有差异，因此临床用药要个体化。重型SLE的激素标准剂量是泼尼松1 mg·kg·d，通常晨起1次服用(高热者可分次服用)，病情稳定后2周或疗程8周内，开始以每1～2周减10%的速度缓慢减量，减至泼尼松0.5 mg·kg·d后，减药速度按病情适当调慢；如果病情允许，维持治疗的激素剂量尽量小于泼尼松10mg/d。在减药过程中，如果病情不稳定，可暂时维持原剂量不变或酌情增加剂量或加用免疫抑制剂联合治疗。可选用的免疫抑制剂如环磷酞胺、硫哇嗦吟、甲氨蝶吟等，联合应用以便更快地诱导病情缓解和巩固疗效，并避免长期使用较大剂量激素导致的严重副作用。对有重要脏器受累，乃至出现狼疮危象的患者，可以使用较大剂量(泼尼松)2mg·kg·d )甚至甲基泼尼松龙(Methy lpred-nisolone , MP)冲击治疗，MP可用至500～1 000mg，每天1次，加人5%葡萄糖250m1，缓慢静脉滴注1～2小时，连续3天为1疗程，疗程间隔期5～30天，间隔期和冲击后需口服泼尼松0. 5lmg/kg}·d，疗程和间隔期长短视具体病情而定。甲基泼尼松龙冲击疗法对狼疮危象常具有立竿见影的效果，疗程多少和间隔期长短应视病情因人而宜。MP冲击疗法只能解决急性期的症状，疗效不能持久，必须与环磷酞胺冲击疗法配合使用，否则病情容易反复。需强调的是，在大剂量冲击治疗前或治疗中应密切观察有无感染发生。如有感染应及时给予相应的抗感染治疗。        SLE的激素疗程较漫长，应注意保护下丘脑一垂体一肾上腺轴，避免使用对该轴影响较大的地塞米松等长效和超长效激素。激素的副作用除感染外，还包括高血压、高血糖、高血脂、低钾血症、骨质疏松、无菌性骨坏死、白内障、体重增加、水钠储留等。治疗开始应记录血压、血糖、血钾、血脂、骨密度、胸片等作为评估基线，并定期随访。应指出对重症SLE患者、尤其是在危及生命的情况下，股骨头无菌性坏死并非是使用大剂量激素的绝对禁忌。        大剂量MP冲击疗法常见副作用包括：脸红、失眠、头痛、乏力、血压升高、短暂的血糖升高；严重副作用包括：感染、上消化道大出血、水钠储留、诱发高血压危象、诱发癫痈大发作、精神症状、心律失常，有因注射速度过快导致突然死亡的报道，所以MP冲击治疗应强调缓慢静脉滴注60分钟以上；用药前需注意水、电解质和酸碱平衡。 ②环磷酞胺(Cyclophosphamide ，CYC):是主要作用于S期的细胞周期特异性烷化剂，通过影响DNA合成发挥细胞毒作用。其对体液免疫的抑制作用较强，能抑制B细胞增殖和抗体生成，且抑制作用较持久，是治疗重症SLE的有效的药物之一，尤其是在狼疮性肾炎和血管炎的患者中，环磷酞胺与激素联合治疗能有效地诱导疾病缓解，阻止和逆转病变的发展，改善远期预后。目前普遍采用的标准环磷酞胺冲击疗法是：0.5～1.0岁甘体表面积，加入生理盐水250m1中静脉滴注，每3～4周1次，个别难治、危重患者可缩短冲击间期。多数患者6～12个月后病情缓解，而在巩固治疗阶段，常需要继续环磷酞胺冲击治疗，逐渐延长用药间歇期，至约3个月一次维持数年。        过去认为环磷酞胺累积剂量不应超过9～12g，新近的研究提示，环磷酞胺累积剂量并不受此限制。但是，由于各人对环磷酞胺的敏感性存在个体差异，年龄、病情、病程和体质使其对药物的耐受性有所区别，所以治疗时应根据患者的具体情况，掌握好剂量、冲击间隔期和疗程，既要达到疗效，又要避免不良反应。白细胞计数对指导环磷酞胺治疗有重要意义，治疗中应注意避免导致白细胞过低，一般要求白细胞低谷不小于3. 0 ×109/L。环磷酰胺冲击治疗对白细胞影响有一定规律，一次大剂量环磷酰胺进入体内，第3天左右白细胞开始下降，7～14天至低谷，之后白细胞逐渐上升，至21天左右恢复正常。对于间隔期少于3周者，应更密切注意血象监测。大剂量冲击前需查血常规。        除白细胞减少和诱发感染外，环磷酸胺冲击治疗的副作用包括:性腺抑制(尤其是女性的卵巢功能衰蝎)、胃肠道反应、脱发、肝功能损害，少见远期致癌作用(主要是淋巴瘤等血液系统肿瘤)，出血性膀胧炎、膀胱纤维化和长期口服而导致的膀胱癌。 ③硫哇嘌呤(Azathioprine ):为嘌呤类似物，可通过抑制DNA合成发挥淋巴细胞的细胞毒作用。疗效不及环磷酞胺冲击疗法，尤其在控制肾脏和神经系统病变效果较差，而对浆膜炎、血液系统、皮疹等较好。用法1-2.5mg · kg-1·d -1，常用剂量50～100mg/d。副作用包括：骨髓抑制、胃肠道反应、肝功能损害等。少数对硫哇嘌呤极敏感者用药短期就可出现严重脱发和造血危象，引起严重粒细胞和血小板缺乏症，轻者停药后血象多在2～3周内恢复正常，重者则需按粒细胞缺乏或急性再障处理，以后不宜再用。 ④甲氨蝶吟(Methotrexate , MTX )：为二氢叶酸还原酶拮抗剂，通过抑制核酸的合成发挥细胞毒作用。疗效不及环磷酸胺冲击疗法，但长期用药耐受性较佳。剂量10～15 mg，每周1次，或依据病情适当加大剂量。主要用于关节炎、肌炎、浆膜炎和皮肤损害为主的SLE。其副作用有胃肠道反应、口腔粘膜糜烂、肝功能损害、骨髓抑制，偶见甲氨喋呤导致的肺炎和肺纤维化。 ⑤环孢素( Cyclosporine ):可特异性抑制T淋巴细胞IL－2的产生，发挥选择性的细胞免疫抑制作用，是一种非细胞毒免疫抑制剂。对狼疮性肾炎(特别是V型LN)有效，环孢素剂量3～5mg · kg-1·d -1，分两次口服。用药期间注意肝、肾功能及高血压、高尿酸血症、高血钾等，有条件者应测血药浓度，调整剂量，血肌醉较用药前升高30%，需要减药或停药。环抱素对LN的总体疗效不如环磷酞胺冲击疗法，且价格昂贵、毒副作用较大、停药后病情容易反跳等。 ⑥霉酚酸醋：为次黄漂吟单核昔酸脱氢酶抑制剂，可抑制嗦吟从头合成途径，从而抑制淋巴细胞活化。治疗狼疮性肾炎有效，能够有效的控制IV型LN活动。剂量为10～30mg·kg -1d，分2次口服。 (3)狼疮危象的治疗        治疗目的在于挽救生命、保护受累脏器、防止后遗症。通常需要大剂量甲基泼尼松龙治疗，针对受累脏器的对症治疗和支持治疗，以帮助患者度过危象。后继的治疗可按照重型SLE的原则，继续诱导和维持巩固治疗。 ①急进性肾小球肾炎：表现为急性进行性少尿，浮肿，蛋白尿/血尿，低蛋白血症，贫血，肾功能进行性下降，血压增高，高血钾，代谢性酸中毒等。B超肾脏体积常增大，肾脏病理往往呈新月体肾炎，多符合WHO的LN的Ⅳ型。治疗包括纠正水电解质酸碱平衡紊乱、低蛋白血症，防治感染，纠正高血压，心衰等合并症，为保护重要脏器，必要时需要透析支持治疗。为判断肾损害的急慢性指标，明确肾损病理类型，制定治疗方案和判断预后，应抓住时机肾穿。对明显活动、非纤维化/硬化等不可逆病变为主的患者，应积极使用激素(泼尼松)2mg·kg-1·d-1)，或使用大剂量MP冲击疗法，同时用环磷酸胺0. 4一0. 8g，每2周静脉冲击治疗。 ②神经精神狼疮:机械必须除外化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、病毒性脑膜脑炎等中枢神经系统感染。弥漫性神经精神狼疮在控制SLE的基础药物上强调对症治疗，包括抗精神病药物(与精神科医生配合)，癫痈大发作或癫痈持续状态时需积极抗癫痛治疗，注意加强护理。ACL相关神经精神狼疮，应加用抗凝、抗血小板聚集药物。有全身血管炎表现的明显活动证据，应用大剂量MP冲击治疗。中枢狼疮包括横贯性脊髓炎在内，在除外中枢神经系统感染的情况下，可试用地塞米松10mg，或地塞米松10mg加MTX10mg鞘内注射/周，共2～3次。 ③重症血小板减少性紫瘫:血小板<20 ×109/L，有自发出血倾向，常规激素治疗无效(lmg·kg-1·d-1)，应加大激素用量用至2mg·kg-1·d-1以上。还可静脉滴注长春新碱(VCR)1～2mg/周×3~6次。静脉输注大剂量人静脉用免疫球蛋白(IVIG)对重症血小板减少性紫癫有效，可按0. 4g·kg-1·d-1静脉滴注，连续3～5天为1个疗程。IVIG一方面对SLE本身具有免疫治疗作用，另一方面具有非特异性的抗感染作用，可以对大剂量甲基泼尼松龙和环磷酞胺的联合冲击治疗所致的免疫力挫伤起到一定的保护作用，能够明显提高各种狼疮危象治疗的成功率。无骨髓增生低下的重症血小板减少性紫斑还可试用其他免疫抑制剂，如环磷酰胺，环抱素等。其他药物包括达那哇、三苯氧胺、维生素C等。内科保守治疗无效，可考虑脾切除。 ④弥漫性出血性肺泡炎和急性重症肺间质病变：部分弥漫性出血性肺泡炎的患者起病可无咯血，支气管镜有助于明确诊断。本病极易合并感染，常同时有大量蛋白尿，预后很差。        迄今无治疗良策。对SLE肺脏累及应提高警惕，结合SLE病情系统评估，影像学、血气分析和纤维支气管镜等手段，以求早期发现、及时诊断。治疗包括氧疗、必要时机械通气，控制感染和支持治疗。可试用大剂量MP冲击治疗，IVIG和血浆置换。 ⑤严重的肠系膜血管炎:常需2mg·kg-1·d-1以上的激素剂量方能控制病情。应注意水电解质酸碱平衡，加强肠外营养支持，防治合并感染，避免不必要的手术探查。一旦并发肠坏死、穿孔、中毒性肠麻痹，应及时手术治疗。 3.特殊治疗        血浆置换等治疗不宜列人常规治疗，应视患者具体情况选择应用。 4.妊娠生育        妊娠生育曾经被列为SLE的禁忌证。而今大多数SLE患者在疾病控制后，可以安全地妊娠生育。一般来说，在无重要脏器损害、病情稳定1年或1年以上，细胞毒免疫抑制剂(环磷酞胺、甲氨蝶吟等)停药半年，激素仅用小剂量维持时方可怀孕。非缓解期的SLE妊娠生育，存在流产、早产、死胎和诱发母体病情恶化的危险。因此病情不稳定时不应怀孕。SLE患者妊娠后，需要产科和风湿科医生双方共同随访诊治。妊娠期间如病情活动，应根据具体情况决定是否终止妊娠。如妊娠头3个月病情明显活动，建议终止妊娠。出现疾病活动时，可用泼尼松龙30mg/d，因泼尼松经过胎盘时可被灭活，故短期服用一般对胎儿影响不大。        因地塞米松(倍他米松)可以通过胎盘屏障，影响胎儿，故不宜服用。如妊娠后期病情活动，也可根据病情短期加大激素剂量。妊娠前3个月至妊娠期应用环磷酞胺、甲氨蝶吟等免疫抑制剂，因为可影响胎儿的生长发育导致畸胎。对于有习惯性流产病史和抗磷脂抗体阳性的孕妇，主张口服低剂量阿司匹林(50mg/d )和/或小剂量低分子肝素抗凝防止流产或死胎。 五、预后        不定期随诊、不遵循医嘱、不规范治疗是致死的重要原因。近年来，由于加强了对病人的教育，以及诊疗水平的提高，SLE的预后与过去相比已有显著提高。经正规治疗，1年存活率为96%,5年存活率为85% ,10年存活率已超过75 %。急性期患者的死亡原因主要是SLE的多脏器严重损害和感染，尤其是伴有严重神经精神性狼疮和急进性狼疮性肾炎者；慢性肾功能不全、药物(尤其是长期使用大剂量激素)的不良反应和冠状动脉粥样硬化性心脏病等，是SLE远期死亡的主要原因。

(3)药物的相互作用：环丙沙星与茶碱类药物合用可出现茶碱中毒症状甚至惊厥，所以临床应避免合用，或在进行血药浓度检测的情况下应用；环丙沙星还可延长华发林的代谢，增加华发林的血药浓度，合用时应减少剂量。        抗酸剂、硫酸亚铁及其他含金属阳离子的药物因能与氟喹诺酮分子中的功能团形成不溶性的螯合物，不被肠道吸收而降低氟喹诺酮的生物利用度，故应避免同时使用。        氟喹诺酮与其他抗结核药物合用时出现的不良反应主要有：氧氟沙星与吡嗪酰胺合用可增加无症状的药物性肝炎的发生率，与环丝氨酸合用可引起神经系统症状的出现，如兴奋、惊厥等。 4.合理用药：由于氟喹诺酮的较高的抗结核活性和无明显其他抗结核药物交叉耐药的情况，近几年来此类药物在临床常用于抗结核治疗的联合用药，尤其复治及耐药结核病的治疗，因此，正确选择、合理应用非常重要。应掌握以下原则：①选择敏感药物，用药前尽量做结核菌培养及药敏试验。②与其他抗结核药物联合应用。③注意交叉耐药，喹诺酮药物与其他抗菌素之间可以产生交叉耐药，如先用氟喹诺酮类药物，出现耐药后改用β－内酰胺类，则细菌对这两类抗菌素的耐药性比例增加。④16岁以下及孕妇及哺乳期妇女慎用。 

       高危的心房颤动患者推荐使用华法林。根据CHADS2评分或修订后的CHA2DS2VASc评分，既往有卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）即可评2分，归为高危人群，推荐使用华法林。但是华法林药代动力学不稳定，很容易被其他药物或食物干扰，需要定期监测血凝功能，存在出血风险。患者的依从性较差。目前有不少新型抗凝药物上市或准备上市。对此，希腊塞萨利大学医学部的George Ntaios博士等人进行了一项研究，研究结果在线发表在2012年11月13日的Stroke杂志上。研究结果发现：相较华法林，既往有过卒中或TIA的患者使用非维生素K拮抗剂可能使卒中或全身栓塞、出血性卒中、主要出血事件减少。        研究人员使用以下字段在PubMed搜索2012年5月31日前的随机临床试验：心房颤动（房颤）、抗凝药物、华法林和既往卒中或TIA。III期试验是对比房颤患者使用华法林或在北美或欧洲已上市或预备上市的非维生素K拮抗剂的研究。根据治疗意愿为基础进行分析。联合少量研究使用混合效应模型比随机效应模型更合适。        研究结果显示：47篇可能合格的文章中，3篇被纳入meta分析。在14527位患者中，相较华法林，非维生素K拮抗剂与卒中/全身栓塞显著减少相关（比值比：0.85[95%CI：0.74-0.99]、相对风险降低14%，绝对风险降低0.7%，在1.8-2年时间里需要治疗的数量为134位）。非维生素K拮抗剂相较华法林，也和主要出现事件显著降低相关（比值比：0.86，[95%CI：0.75-0.99]，相对风险降低13%，绝对风险降低0.8%；需要治疗的数量125位），主要由于显著降低出血性卒中的风险（比值比：0.44[95%CI：0.32-0.62]，相对风险降低57.9%，绝对风险降低0.7%，需要治疗的数量139位）。        该研究显示：虽然联合那些关于不同药物的不同试验存在明显的局限性，相较华法林，既往有过卒中或TIA的患者使用非维生素K拮抗剂可能与卒中或全身栓塞显著下降、出血性卒中显著减少、主要出血事件减少相关。

患者： 我今年24岁，男。是今年4月10号开始右下腹疼痛，先后到当地医院、上海市肿瘤医院及浙医一院做各项检查，于5月19日确诊肺结核、乙肝，诊断型治疗肠结核，当日开始服用抗捞药物四联及抗病毒药物分别为：吡嗪铣安、利服平、异咽肼片、盐酸乙胺丁醇片和拉米夫定片。服药三月（期间发生过三次完全性肠梗阻）后停用吡嗪铣胺片，其它继续服用，至9月13日复查肠镜，也并未见好转！回家继续吃药，服药期间右下腹一直疼痛、胀气，直到上周，已经吃了近7个月的药了，那种每晚肚子绞痛的感觉实在是太难熬了，我又找到了上海市公共卫生临床中心来住院，希望能得到他们这边更好的治疗方案。住进医院后拍了腹部CT，目前还是不完全性肠梗阻，现在他们给我口服的利服平和异咽肼改成输液，乙胺丁醇和拉米夫定继续口服。一个多星期了，病情并没有好转，每晚肚子疼的难受啊！！我问医生是否可以手术治疗，得到的回复是术后的种种负面的可能性比全愈的可能性要多，所以，我到现在都不知道该怎么办了！肚子疼也只有硬扛着，真怕哪天扛不住了被活活疼死啊！所以恳请郭主任是否能给我点建议？接下来我该怎么治疗！  山东省胸科医院结核内科郭新美：你好：首先很同情你的遭遇，但从开始诊断后的治疗方案并没有不妥之处。结核性腹膜炎、肠结核导致的肠粘连、肠梗阻现象的确很麻烦和痛苦，在治疗好转的过程中病人常反复出现梗阻而需要住院胃肠减压治疗。我也不建议你手术，除非出现解除不了的机械性肠梗阻或肠穿孔了才考虑，因为的确手术后会出现更多的问题，坚持治疗一年半左右，症状会逐渐好转的。要注意饮食和休息。  患者：很感谢郭主任百忙之中抽空给我解答！谢谢！

       间质性肺疾病（ILD）是一组主要累及肺间质、肺泡和（或）细支气管的肺部弥漫性疾病，通畅，通常亦称作弥漫性实质性肺疾病（DPLD）。它包括200多个病种，其共同的临床、呼吸病理生理学和胸部X线特征为：渐进性劳力性气促、限制性通气功能障碍伴弥散功能降低、低氧血症和影像学上的双肺弥漫性病变。病程多缓慢进展，逐渐丧失肺泡-毛细血管功能单位，最终发展为弥漫性肺纤维化和蜂窝肺，导致呼吸功能衰竭而死亡。 肺实质：指各级支气管和肺泡结构。肺间质指肺泡上皮与血管内皮之间、终末气道上皮以外的支持组织，包括血管及淋巴管组织。 发病机制：不同的ILD其发病机制有显著不同，但其共同规律是：肺间质、肺泡、肺小血管或末梢气道都存在不同程度的炎症，在炎症损伤和修复过程中导致肺纤维化的形成。 分类：①已知病因的DPLD，如药物诱发性（如博来霉素）、职业或环境有害物质诱发性（如石棉等）DPLD或胶原血管病的肺表现等；②特发性间质性肺炎（IIP），包括7种临床病理类型：特发性肺纤维化（IPF）/寻常型间质性肺炎（UIP）、非特异性间质性肺炎（NSIP）、隐源性机化性肺炎（COP）/机化性肺炎（OP）、急性间质性肺炎（AIP）/弥漫性肺泡损伤（DAD）、呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病（RB-ILD）/呼吸性细支气管炎（RB），脱屑性间质性肺炎（DIP）、淋巴细胞间质性肺炎（LIP）；③肉芽肿性DPLD，如结节病、外源性过敏性肺泡炎、Wegerner肉芽肿等；④其它少见的DPLD，如肺泡蛋白质沉积症、肺出血－肾炎综合征、肺淋巴管平滑肌瘤病、朗格汉斯细胞组织细胞增多症、慢性嗜酸性粒细胞性肺炎、特发性肺含铁血黄素沉着症等。 诊断 （一）  病史        详细的职业接触史和用药史、发病经过、伴随症状、既往病史和治疗经过等，都可能是重要的诊断线索。职业性的粉尘接触可以在10－20年后才出现ILD的症状。风湿病可以先有肺部病变，随后才出现关节或其它器官表现。 （二）  胸部影像学检查        绝大多数ILD患者，x线胸片显示双肺弥漫性阴影。阴影的性质可以是网格条索状、弥漫磨玻璃状、结节状，亦可呈现多发片状或大片状等，可以混合存在。多数ILD可以导致肺容积减少。后期可见区域性囊性病变（蜂窝肺），常伴肺容积的进一步减少。阴影性质、分布规律和肺容积变化的特点有助于基础疾病的诊断和鉴别诊断。高分辨CT（HRCT）更能细致地显示肺组织和间质形态的结构变化和大体分布特点，成为诊断ILD的重要手段之一。 （三）  肺功能        以限制性通气功能障碍为主，肺活量及肺总量降低，残气量随病情进展而减少。换气功能往往在ILD的早期可显示弥散功能明显下降，伴单位肺泡气体弥散量下降。ILD的中晚期均可见低氧血症，但气道阻力改变不大，常因呼吸频率加快及过度通气而出现低碳酸血症。 （四）  支气管肺泡灌洗检查        支气管肺泡灌洗是通过将纤维支气管镜嵌顿在相应的支气管内，以无菌生理盐水灌入后再回吸获得支气管肺泡灌洗（BALF），对BALF进行细胞学、病原学、生化和炎症介质等的检测。根据BALF中炎症免疫效应细胞的比例，可将ILD分类为淋巴细胞增多型和中性粒细胞增多型。 （五）  肺活检        通过经支气管肺活检（TBLB）或外科肺活检（SLB，包括胸腔镜或开胸肺活检）获取肺组织进行病理学检查，是诊断ILD的重要手段。经皮穿刺肺活检并发气胸的可能性较高，而且取材过小，不易作出病理诊断，较少在ILD中使用。TBLB的创伤性小、费用较低，目前在临床上应用较多，但同样也因取得的肺组织很小（直径1-2mm），有时难以确诊。SLB可以取得较大的肺组织，有利于对特发性纤维化等进行病理学诊断。 （六）  全身系统检查        ILD可以是全身性疾病的肺部表现，对于这类患者的诊断，全身系统检查特别重要。例如：结缔组织病的血清学异常和其它器官表现、wegener肉芽肿的鼻腔和鼻窦表现等都是重要的诊断依据。

       因为在临床上遇到越来越多的女性不孕症患者因为生殖器结核或者单纯结核菌素试验强阳而纠结的病人，特此推出这一科普性文章供参考。        女性生殖器结核是由结核分枝杆菌引起的生殖器官结核病变，又称为结核性盆腔炎。此病目前成为女性不孕不育的重要原因。 一、病因及传播途径        女性生殖器结核的主要传播途径是：血行感染（占90％）；经腹膜直接蔓延；经腹腔淋巴结逆行传播和经阴道上行的直接感染。常首先侵犯输卵管，继而感染子宫内膜、卵巢、子宫颈、盆腔，侵犯阴道、外阴者极少见。女性生殖器结核常继发于肺结核、肠结核、淋巴结结核等。 二、病理改变 1.输卵管结核        约占女性生殖器结核的85％～95％，占所有慢性输卵管炎性疾病的10％左右。多为双侧性，随着病情的发展一般可分为四种类型： (1)溃疡干酪型：输卵管红肿增粗，管径扩大，伞端封闭，管腔内充满或部分节段有灰黄色粘厚的干酪样物质，易被误诊为卵巢囊肿。 (2)粟粒结节型：输卵管充血水肿，与周围器官有紧密粘连。输卵管浆膜层散布有大量粟粒状灰白色结节。有时盆腔腹膜、肠管表面及卵巢表面均有结节，并可能合并有腹水型结核性腹膜炎。（粘连可能是导致不孕的最常见原因！） (3)单纯肥大型：输卵管增粗肥大与一般肺结核性慢性间质性输卵管炎相似，但伞端常向外翻出呈烟斗嘴状，这是不同于一般炎症的。管腔内有时露出干酪样物质。 (4)峡部结节型：输卵管僵直变粗，峡部有多个结节突出。 2.子宫内膜结核         输卵管结核约50－80％并发于子宫内膜结核。病变主要在子宫底及子宫双角，子宫大小、形状均可正常，结核病变一般局限在内膜，早期仅有散在的结节，而其余的内膜及腺体基本正常。由于子宫内膜周期性脱落，则不可能形成广泛而严重的结核病灶，干酪化、纤维化以及钙化等现象亦很少见。少数严重病例可累及肌层、粘膜部分或全部破坏，为干酪样组织所替代形成溃疡，宫腔积脓，子宫内膜受到不同程度的破坏，最后代以斑痕组织，可使子宫腔粘连、变形、缩小。子宫内膜改变是诊断生殖器结核的主要依据。 3.卵巢结核         常双侧受侵，有卵巢周围炎及卵巢炎两类，前者为卵巢肿块，在卵巢表面有结核性肉芽组织，局限于卵巢的皮质的外围部分；后者在卵巢深层间质中形成结节或干酪样坏死性脓肿。 4.盆腔结核         多合并输卵管结核，常分两型：①渗出型，在整个腹膜和盆腔器官的浆膜上，散在无数大小不等的灰黄结节，腹膜充血、渗出，有腹水、盆腔积液，积液多为浆液性草黄色液体，可被吸收形成多数包裹性囊肿；②粘连型，多数渗出型的后期，腹膜增厚，与网膜、肠管、输卵管等发生紧密粘连，其粘连组织常有干酪样坏死、钙化或瘘管形成。 5.子宫颈结核        较为少见，病理检查见宫颈组织内有结核结节及干酪样坏死。病变多局限在子宫颈表层，有时可发生溃疡及干酪样坏死。病理上可分为溃疡型、乳头型、间质型、粘膜型。 三、临床表现         由于女性生殖器结核病程缓慢，病变隐伏，临床表现可随病情的轻重、病史的长短而有很大的差异。大致归纳如下： 1.不孕：是就诊的主要原因，病人往往是通过不孕症的常规检查而发现生殖器结核的。 2.月经异常：在炎症初期，因子宫内膜充血及溃疡，可有月经量过多，经期延长或不规则子宫出血。多数患者就诊时，患病已久，子宫内膜遭受不同程度的破坏，表现为月经稀少，甚至闭经。 3.下腹坠痛：由于盆腔炎症或粘连，可有不同程度的下腹坠痛。如合并有化脓菌感染，则有明显的腹痛、发热、、压痛性包块等类似急性盆腔炎的表现，有的腹腔内粟粒性结核急性播散亦可引起急腹症。 4.白带增多：盆腔或子宫内膜结核病变可导致，特别是宫颈结核，其分泌物呈脓性或脓血性，有时甚至有接触性出血及臭性脓血带。 5.全身症状：若为活动期，可有结核病的一般症状，如发热、盗汗、乏力、食欲不振或体重减轻等，但多数生殖器结核患者缺乏自觉症状，常在其他原因体检时发现。真正发热者较自觉发热者多一倍，尤其在月经期明显。 6.妇科检查：较多患者因不孕而行诊断性刮宫时发现患有子宫内膜结核，但没有明显体征或自觉症状。伴有腹膜结核者，腹部有柔韧感或腹水症，形成包裹性积液时，触及囊性包块而误诊为卵巢囊肿。若附件受累，在子宫两侧可触及双侧硬索条状物，严重者于附件处可触及大小不等及形状不规则的肿块，质硬、表面凹凸不平或乳头状突起，或可触及钙化结节。 四、实验室及其他辅助检查 1.病理检查        子宫内膜病理检查是诊断子宫内膜结核最可靠的依据。于月经前2～3天或月经来潮时12小时内做刮宫术，在术前及术后应抗结核治疗，以预防刮宫引起的结核病播散。由于子宫内膜结核较多由输卵管结核蔓延而来，故刮宫应注意刮取子宫角内膜，并将全部刮出物送病理检查。在病理切片上找到典型的结核结节，诊断可成立；但阴性结果并不能排除结核的可能。病理检查最好作连续切片。闭经时间长的病人可能刮不出内膜，可收集宫腔血液作细菌培养或PCR检菌、动物接种。 2.X线检查 (1)胸部X线拍片，必要时作消化道或泌尿系X线检查，以便发现原发病灶。 (2)盆腔X线平片检查：若显示多个钙化阴影，表示盆腔淋巴结或输卵管区发生结核病灶形成的钙化，内生殖器结核的诊断可基本肯定。片中未见钙化影，不能排除结核病的发生，可能病程较短，钙化尚未形成。 3.子宫输卵管碘油造影：在月经后3～7天造影，闭经者随时进行，手术前后需服用抗结核药物，以防结核灶扩散。    诊断价值较高的影像特征为：①盆腔内有多个散在钙化影；②输卵管腔多处狭窄，碘显影剂呈串珠状；③输卵管中段阻塞，伴碘影剂进入管壁间质；④子宫腔重度狭窄或变形；⑤碘显影剂进入宫壁间质或宫旁淋巴管、血管；⑥卵巢区域见环状或球状钙化影。 4.腹腔镜检查：可直接观察病变情况，并可在镜下取活检做病理检查，腹水做直接涂片抗酸染色镜检或送结核菌培养，以及腹水PCR敏感性高度增加，尤其对子宫内膜异位症或卵巢癌的鉴别较大。 5.结核菌培养：刮取子宫内膜，收集血或宫腔、宫颈分泌物做结核分枝杆菌培养可明确诊断，但一般阳性率不高，急性活动期可高些。 6.其他：白细胞计数不高，分类中淋巴细胞可能增多，结核病活动期血沉可增快。PPD试验强阳性可支持诊断。 五、诊断与鉴别诊断         为提高确诊率，应详细询问病史，患有原发不孕，月经稀少或闭经时；未婚女青年有低热、盗汗、盆腔炎或腹水时；慢性盆腔炎久治不愈时；既往有结核病接触史或本人曾患肺结核、胸膜炎、肠结核等，均应考虑生殖器结核的可能。 鉴别诊断需考虑以下疾病： 1.慢性盆腔炎（非特异性）         慢性盆腔炎患者多有分娩、流产、急性盆腔炎病史，月经量一般较多，闭经少见；而生殖器结核多为不孕、月经量减少甚至闭经，盆腔检查时有时可触及结节。 2.子宫内膜异位症         子宫内膜异位症与生殖器结核的临床表现有很多相似之处，如低热、痛经，盆腔有粘连、增厚及结节等。但子宫内膜异位症痛经明显，呈进行性加重，月经量一般较多，经诊断性刮宫及、宫输卵管碘油造影、腹腔镜检查或药物实验性治疗可协助诊断。 3.卵巢肿瘤         结核性腹膜炎有包裹性积液或假囊肿形成时应和卵巢肿瘤鉴别。可根据发病过程，有无结核病史、B超检查帮助鉴别；结核性附件炎形成的包块表面不平，有结节或乳头状突起，须和卵巢癌鉴别。 4.宫颈癌         宫颈结核可有乳头状增生或溃疡，与宫颈癌不易鉴别，应作宫颈刮片及宫颈组织活检。 六、治疗与预后 1.一般治疗：活动性生殖器结核患者应注意休息，加强营养，当病变得到控制后，可从事部分轻体力工作。 2.抗结核化疗：遵循结核病的化疗原则 “早期、规律、全程、联合、适量”。具体用药参考结核病化疗有关章节，疗程一般在1年以上。 3.手术治疗：大部分患者不需手术，因为易造成更严重的盆腔内粘连。手术禁忌症：肺或肺外有活动性结核病灶；严重营养不良；高热；直肠或膀胱瘘；腹膜炎及盆腔严重粘连等。        手术适应征为：（1）盆腔肿块经药物治疗后虽见缩小，但不能完全消失；（2）抗结核治疗无效或治疗后反复发作；（3）已形成包裹性积液；（4）子宫内膜结核药物治疗无效或疼痛不缓解；（5）久治不愈的结核性瘘管；（6）盆腔附件结核，特别是输卵管内积留大量干酪样坏死物，或腹水合并感染者；（7）40岁以上的妇女，输卵管伞端闭锁，附件肿块不消，不需要保留生育功能者。        手术切除病灶、吸除积液，联合药物治疗，可缩短病程，促进治愈，术前应采用抗结核药治疗1～2个月后再行手术，术后继续用药6～12个月以求根治。手术范围为双侧输卵管，必要时连同子宫，但应尽量保留卵巢功能。 4.预后        由于手术的进步及抗结核药物的发展，女性生殖器结核预后较好，但若生殖器官破坏造成功能障碍，则很难恢复。曾有文献报道，100例生殖器结核，经治疗后，虽再孕率可达20％，但其中14例发生1次或多次宫外孕，3例自然流产，而维持到足月产者仅2％～3％。

山东省胸科医院结核内科郭新美： 1、患肺结核期间，拍片是少不了的，因为这是医生了解你病情变化的最主要途径，尤其前三个月的进展期，必须得每月拍一次； 2、有胸痛和低热症状的话，结合肺部病灶，结核还是活动的，必须吃药；  3、肺结核在疾病发展过程中，要经历渗出、变质、增生、钙化等病理过程，因此在不同的过程中肺部病灶就会表现出不同的影像，你的是硬结的话可能会是增生期；  4、拍胸片、透视或做CT的确会有射线对人体不利，但任何是都要权衡轻重，吃射线与了解病情变化比起来，还是要相对弱一些吧，该拍就得拍啊。