窦启锋

关于附睾、睾丸急症：最近连续接诊了多名附睾炎等患者，其中有两例睾丸扭转，可惜的是这两例睾丸扭转病人均因为睾丸坏死而切除了患侧睾丸。附睾炎的患者触诊时如能分辨出来附睾、睾丸，一般不致误诊；误诊往往发生在附睾睾丸炎和睾丸扭转之间，这个时候的鉴别除了患者表现、体征和医生的临床经验外，立即急诊行患侧睾丸精索的彩色多普勒检查非常必要，基本可以鉴别出来是睾丸附睾炎或者是睾丸扭转，检查时机为发病后六小时内，特别是发病四小时内，如能诊为睾丸扭转而及时手术或手法复位多能挽救睾丸生命。发病超过六小时如不能得到及时救治，患侧睾丸多因缺血时间过长坏死而失去挽救时机，只能切除。所以对每一个睾丸、附睾急症病人进行彩色多普勒检查非常必要，可以大幅度降低睾丸扭转患者的睾丸切除率。新乡医学院第三附属医院泌尿外科窦启锋

压力性尿失禁（Stress Urinary Incontinence, SUI）指喷嚏或咳嗽等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道外口渗漏。症状表现为咳嗽、喷嚏、大笑等腹压增加时不自主溢尿。体征是腹压增加时，能观测到尿液不自主地从尿道流出。尿r动力学检查表现为充盈性膀胱测压时，在腹压增加而无逼尿肌收缩的情况下出现不随意漏尿。这种令人难堪的疾病在医学上被称为压力性尿失禁，在中老年女性中发病率很高，约为40%。新乡医学院第三附属医院泌尿外科窦启锋 压力性尿失禁是怎么发生的呢？在尿道的下端有一个环状的括约肌，控制尿液由膀胱向尿道排出。正常情况下，人们可以通过神经和肌肉进行控制，当膀胱中储存了一定量的尿液时，由大脑控制包括尿道括约肌在内的泌尿系统开始排尿。泌尿系统中的任何一部分功能发生障碍，就有可能发生尿失禁。压力性尿失禁是因为尿道括约肌失调所致，它之所以多发于中老年女性，主要是因为更年期后雌激素水平下降，而雌激素直接影响尿道括约肌的功能。当咳嗽、擤鼻、大笑或躯体运动时增加了膀胱的压力，就会导致尿失禁 。 尿失禁的类型很多，但以压力性尿失禁最常见。尿失禁的严重程度可分四度：一度咳嗽时偶发尿失禁； 二度屏气或用力时出现尿失禁；三度直立时出现尿失禁； 四度直立或平卧时都发生尿失禁。 事实上，目前治疗尿失禁有多种方法，医生会根据病人的不同情况选用。第一种方法是行为治疗法：即按时排尿，每1～2小时排尿一次，减少尿失禁的机会。还可在定时排尿的同时，有意识逐步延长两次排尿的间隔时间。第二种方法是药物治疗，如M受体拮抗剂，新一代的M受体拮抗剂索利那新，能更直接作用于膀胱，带来更强疗效的同时，减少口干、便秘等副作用，可以帮助患者更好地提高生活质量。还有一种方法是手术治疗，主要适用于难以用其他方法治疗、症状又很严重的病人。因此，患有压力性尿失禁的病人不要强忍，应及时到医院的泌尿外科去诊治。

从上世纪40年代开始，内分泌治疗（包括手术或药物去势、雄激素受体拮抗剂、以及其他抗雄激素药物）已经成为了晚期转移性前列腺癌的一线治疗方案。现阶段内分泌治疗的方法包括：①去势；②最大限度雄激素阻断；③间歇内分泌治疗；④根治性治疗前新辅助内分泌治疗；⑤辅助内分泌治疗。新乡医学院第三附属医院泌尿外科窦启锋 　　1. 去势 　　1.1 手术去势 　　一直被认为是治疗晚期前列腺癌的金标准。去势手术后，肿瘤迅速缩小，80%的骨转移患者疼痛减轻，尿道梗阻症状得到改善，90%的局限前列腺癌患者术后PSA降至正常，70%的患者术后PSA不能测到。但此术只对雄激素依赖性前列腺癌有效，对雄激素非依赖性前列腺癌无效。因睾丸切除后，癌细胞并未全部凋亡，仍有雄激素非依赖性细胞存活下来，所以去势只能暂时缓解，约10%～20%的患者能存活5年，患者最终死于前列腺癌。 　　1.2 药物去势 　　黄体生成素释放激素类似物（LHRH-a）是人工合成的黄体生成素释放激素，已上市的制品有：亮丙瑞林（Leuprorelin）、戈舍瑞林（goserelin）、曲普瑞林（Triptorelin）。在注射LHRH-a后，睾酮逐渐升高，在1周时达到最高点（睾酮一过性升高），然后逐渐下降，至3～4周时可达到去势水平，但有10％的患者睾酮不能达到去势水平。LHRH-a已成为雄激素去除的标准治疗方法之一。有文献报道用这些药物治疗晚期前列腺癌安全有效，可以替代睾丸切除术。 　　1.3 雌激素 　　雌激素作用主要是抑制睾丸类固酮，最常用的有己烯雌酚、戊酸雌二醇等。有报道每日3mg的己烯雌酚即可使血中睾酮极度降低，如同睾丸切除术后的水平。但心血管方面的不良反应明显增加。尽管应用小剂量己烯雌酚（如1mg/天），且同时应用低剂量华法林（1mg/天），或低剂量阿司匹林（75～100mg/天）预防，心血管方面的不良反应仍较高，因此，在应用是应慎重。雌激素是经典的内分泌治疗方法之一。 　　2. 最大限度雄激素阻断（maximal androgen blockade，MAB） 　　1945年，Huggins等开始在临床中引入雄激素全阻断（TAB）的概念，即在去势手术后再行双侧肾上腺切除术，以期完全去除雄激素，但由于病残率和死亡率较高，这一方法未能被广泛采用。MAB治疗同时去除或阻断了睾丸来源和肾上腺来源的雄激素。临床常用的方法有睾丸切除或LHRH类似物加抗雄激素制剂（主要有类固醇类药物和非类固醇药物）以阻断外周雄激素的作用，例如氟他胺、尼鲁米特及康士得等。研究表明合用非类固醇类抗雄激素药物的雄激素MAB方法，与单纯去势相比可延长总生存期3～6个月，平均5年生存率提高2.9％，对于局限性前列腺癌，应用MAB疗法时间越长，PSA复发率越低。而合用比卡鲁胺的MAB疗法，相对于单独去势可使死亡风险降低20％，并可相应延长无进展生存期]。 　　3. 根治术前新辅助内分泌治疗（neoadjuvant hormornal therapy，NHT） 　　根治术前新辅助内分泌治疗指在根治性前列腺切除术前，对前列腺癌患者进行一定时间的内分泌治疗，以减少肿瘤体积、降低临床分期、降低前列腺切缘肿瘤阳性率，进而延长生存率。有文献报道，T2期是新辅助治疗的最佳适应证，能显著降低切缘阳性率，而T1、T3期是相对适应证，切缘阳性率改变不明显。方法多采用LHRH-a和抗雄激素的MAB方法，也可单用LHRH-a、抗雄激素药物或雌二醇氮芥，但MAB方法疗效更为可靠。时间3～9个月。新辅助治疗可能降低临床分期，可以降低前列腺切缘肿瘤的阳性率，减少局部复发率，长于3个月的治疗可以延长无PSA复发的存活期，而对总存活期的作用需更长时间的随访。新辅助治疗不能降低淋巴结和精囊的浸润。 　　4. 间歇内分泌治疗（intermittent hormonal therapy，IHT） 　　1992年Beginning首次进行了间歇性抗雄激素治疗临床试用，开始治疗时应用雄激素联合阻断，血清PSA降至4ng/ml后，停止治疗行临床观察，待PSA回升至10ng/ml以上时再应用抗雄激素治疗，据初步观察，该治疗对患者的生存率及肿瘤紧张没有明显不良反应，但明显的延长了肿瘤对雄激素的依赖时间。国内推荐停药标准为PSA≤0.2ng/ml后，持续3—6个月，PSA升至4ng/ml后开始新一轮治疗。治疗模式：多采用MAB方法，也可用药物去势（LHRH-a）或甾体类醋酸环丙孕酮（CPA）。研究表明间歇内分泌治疗可能保持前列腺癌细胞的激素依赖性，延缓前列腺癌细胞进展到非激素依赖性的时间，从而可能延长患者的生存期。同时也存在是否可加速雄激素依赖性向非激素依赖性的发展的风险。 　　5. 前列腺癌的辅助内分泌治疗（adjuvant thormonal therapy，AHT） 　　辅助内分泌治疗针对的是盆腔淋巴结中未被检出的癌细胞，以及原始治疗区域以外的潜在病变，目的是提高患者总生存率和无瘤生存率。多数文献报道AHT治疗能延缓疾病进展时间，但能否提高患者的生存率尚无一致结论。治疗时机及时限的选择应综合考虑患者的病理分期、治疗副作用和费用等，目前尚无定论。多数主张术后或放疗后即刻开始。辅助治疗适用于以下级别肿瘤：（1）术后病理切缘阳性；（2）术后病理淋巴结阳性（pN+）；（3）术后病理证实T3 期（pT3）；（4）≤T2伴高危因素。治疗模式可采用MAB方法、药物去势（LHRH-a）或抗雄激素（anti-androgens）类药物。

十一月的上半月，卫生厅组织我们一行十四人赴新加坡进行了为期十三天的卫生管理培训学习。近半个月的学习经历是紧张的、高效的和愉快的，我们设身处地的感受和领略了新加坡的卫生管理理念和医院高度人性化的服务氛围。这次培训使我们更深刻地认识到科学管理的必要性和重要性。也从另一个侧面使我们意识到我国的强大和崛起带给我们的深深地自豪感。新乡医学院第三附属医院泌尿外科窦启锋 十余天的培训学习和实地交流带给我的感受很多，更有一种想持续学习、深入学习的冲动。但时不我待，我们更期待能将学习到的东西运用到具体的实践活动中带来具体的成果。 针对医院管理，从新加坡的成功的实践当中，有如下四点感受，即“不断流程再造、持续规范管理、科学评估体系、注重人性发挥”。深入理解这几点并将之运用到我们医院的管理当中将会使我们医院的医疗服务质量产生质的飞跃。 流程再造是新加坡卫生部和医院多年来一直关注的事情，也是为提高服务质量一直在努力改进的东西，从90年代开始的并持续至今的对公立医院的重组中可以体现这一点；从医院内部不断改进接触点管理也可体现这一点……。新加坡医院在流程改造过程中引入了许多现代管理工具以便医院流程更合理、方便和快捷，如大量应用了现代通讯技术、计算机和内部局域网络，使得许多接触点之间的衔接无缝化，致使病人与每一个接触点之间的沟通简单化，从而使病人、家属等服务对象的感受更加舒适。 管理的规范化是新加坡医院的另一个特色，规范化体现在管理的科学性、持续性和标准化上。医院管理是管理领域内比较新的分支，它的出现时间晚于现代工业管理。新加坡也不例外，也是将许多现代工业管理的概念移植到医院管理当中，并能实践的相当好、相当成功。目前又将许多国际上派生出的许多新的医院管理理论运用到新加坡医院管理当中，如质量圈（QC）、六西格玛（6δ）、JCIA等，取得了相当好的效果，这也是管理持续性的表现。管理的标准化体现在将管理程序化、量化，并使之易于评估和考核。 一个医院的工作好坏和质量高低的评估是一件科学性很强的事情，新加坡按照科学规律引入“第三方”去评估每一家单位，从而得出孰优孰劣的结论，引导各家医院不断提高服务质量。引入“第三方”应该是目前较为公平和公正的一种评估方法，可以克服互相评估当中的一些弊端，更具有公信力。 新加坡医院也非常重视人性化的服务和管理，处处彰显对“人”的照顾。这种照顾体现在对员工的高度重视和对顾客（病人及其家属）的优质服务上。新加坡医院非常重视对员工的培训和教育，特别是在医院的愿景、使命、价值观、社会责任等方面能给予持续的教育。在新加坡医院内部，到处都能看到针对员工的规格一致、内容统一的宣传板块和宣传贴，给人以不厌其烦的感觉，创造了很浓厚的“医院文化”氛围，这也是服务好病人和家属的前提。以客户（病人）为中心是医院所有工作的出发点和落脚点，在医院内部甚至是最重要的位置，设置有各种小卖部和饮食出售部以及书店等，俨然一个小社会，这都充分体现了人性化服务的理念。 经济的高速发展使得21世纪成为一个“体验”的世纪，病人和家属对医院的要求也发生了很大转变，不仅仅是“把病看好”这么简单了，他们的需求也开始多样化和个性化，追求“整体舒适”。我们的医院如何满足这种需求？这给我们提出了新课题。研究我们的医院如何与病患和家属接触，为他们创造“舒适的就医体验”是作为一个医院管理者的当务之急。

1 前列腺增生诊断治疗指南推荐检查项目 ①病史及IPSS、QOL评分 ②体格检查(直肠指诊)新乡医学院第三附属医院泌尿外科窦启锋 ③尿常规 ④血清PSA ⑤超声检查(包括残余尿量测定) ⑥尿流率 IPSS评分标准是目前国际公认的判断良性前列腺增生患者症状严重程度的最佳手段。IPSS评分是良性前列腺增生患者下尿路症状严重程度的主观反映，它与最大尿流率、残余尿量以及前列腺体积无明显相关性。 IPSS评分患者分类如下：(总分0-35分) 轻度症状 0-7分 中度症状 8-19分 重度症状 20—35分 QOL评分(0-6分)是了解患者对其目前下尿路症状水平伴随其一生的主观感受，其主要关心的是良性前列腺增生患者受下尿路症状困扰的程度及是否能够忍受，因此又称困扰评分。 以上两种评分尽管不能完全概括下尿路症状对良性前列腺增生患者生活质量的影响，但是它们提供了医生与患者之间交流的平台，能够使医生很好地了解患者的疾病状态。 2 前列腺增生的治疗 BPH的治疗主要包括观察等待、药物治疗和外科治疗。 2.1 观察等待 轻度下尿路症状(IPSS评分≤7)的患者，以及中度以上症状(IPSS评分≥8)同时生活质量尚未受到明显影响的患者可以采用观察等待。接受观察等待的患者在随访至1年时85％保持病情稳定，5年时65％无临床进展。 2.2 药物治疗 BPH患者药物治疗的短期目标是缓解患者的下尿路症状，长期目标是延缓疾病的临床进展，预防合并症的发生。在减少药物治疗副作用的同时保持患者较高的生活质量是BPH药物治疗的总体目标。常用药物为高选择性α受体阻滞剂、5α还原酶抑制剂和花粉类制剂。 2.3 外科治疗 重度BPH患者或下尿路症状已明显影响患者的生活质量者可选择手术治疗，尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗时患者，可以考虑外科治疗。目前常用的手术方法为经尿道前列腺电（汽化）切除术（TURP），国际上将这种手术方法作为治疗前列腺增生症的“金标准”。

前列腺癌目前在全球范围内发病率呈上升趋势，美国黑人前列腺癌发病率为全世界最高，目前在美国前列腺癌的发病率已经超过肺癌，成为第一位危害男性健康的肿瘤。近年来在我国呈明显上升趋势。在我国由于许多患者就诊时多已发生转移，或者在原发局限病变行根治性治疗后发生复发和转移，因此内分泌治疗是最重要的治疗方法之一。新乡医学院第三附属医院泌尿外科窦启锋 1941年，Huggins和Hodges发表了获得诺贝尔奖的有关雄激素去除对晚期前列腺癌的作用的研究，开创了前列腺癌内分泌治疗的先河[1]。前列腺癌的内分泌治疗包括联合内分泌治疗（CAB）、单独去势治疗、新辅助内分泌治疗（NHT）、辅助内分泌治疗（AHT）及间歇内分泌治疗（IAD）等，而前列腺癌经内分泌治疗后由激素依赖性转变为非激素依赖性，最终转化为激素不敏感性肿瘤，是前列腺癌患者癌特异性死亡的原因。近年来研究表明完全雄激素阻断并不能延长前列腺癌细胞进展到非雄激素依赖的时间，同时完全雄激素阻断带来患者生活质量的下降，如性欲低下，勃起功能障碍，疲劳，智力下降，心理障碍-精神抑郁，肌力降低，脂肪聚积，生理活动和整体活动能力降低，同时增加了患者的相关治疗费用。 Goldenberg等提出的IAD治疗的新概念认为，全雄激素抑制间断后，存活的肿瘤细胞通过补充雄激素而进入到正常的分化途径，从而恢复凋亡能力，并能推迟进入激素非依赖性细胞的进程[2，3]。从此以后不断有大量报道采用IAD概念在临床上治疗前列腺癌[4，5]。近年来有研究表明间歇内分泌治疗能推迟雄激素依赖性前列腺癌细胞向非依赖性细胞的转化，同时减少药物用量和毒副作用，明显改善患者的生活质量并降低治疗费用。 间歇内分泌治疗生物学基础 Huggins等在1941年发现前列腺癌细胞的存活和生长需要一定雄激素水平，在雄激素缺如时，前列腺上皮细胞通过程序性细胞凋亡过程使肿瘤体积减小，细胞数目减少，前列腺特异的蛋白质PSA下降。如果在雄激素缺如时前列腺上皮细胞不能诱导凋亡，并持续性生长则该种细胞称为非雄激素依赖性细胞。完全雄激素阻断治疗的最终结果几乎都是非激素依赖状态，一旦肿瘤呈现出激素非依赖特性， 一旦进展为雄激素不敏感细胞后，对所有化疗细胞毒药物产生高度耐药性，对任何进一步的治疗效果均很差。有些化疗药物肿瘤缓解率约20％，但这些肿瘤消退期极短，而且至今还没有任何细胞毒治疗可明显延长前列腺癌病人的生存率。 雄激素非依赖性前列腺癌细胞的产生有几种学说:(1)克隆选择性学说:由肿瘤遗传不稳定随机产生抗凋亡的雄激素非依赖性细胞克隆选择。(2)适应性学说:睾丸切除后，去除了前列腺内60％的雄激素，而来自肾上腺的雄激素未清除，癌细胞在低浓度雄激素的环境下，逐渐适应。由雄激素抑制适应机制和生长因子的上调节，逐步变成雄激素不敏感细胞。(3)抗凋亡基因学说:前列腺基底细胞内含有大量抗凋亡基因，Bcl-2或突变型p53，这些基因均具有抗凋亡功能。(4)雄激素受体(AR)突变和表达消失，对雄激素不敏感，使抗雄激素治疗失去效应。1993年Sher与Kelly发现缓退瘤治疗反应良好者，长期应用后症状复又加重，PSA升高，撤除药物后，症状迅速好转，PSA亦下降。这种缓退瘤撤除综合征与AR突变有关。该综合征发生率约44％-75％，多在用药后3年发生。过去15年，大多把治疗失败归结为雄激素产物的抑制不完全，因此试图最大限度去除雄激素，即联合应用能抑制和阻断来自睾丸和肾上腺两方面的激素。但这种方法增加了治疗相关副作用和费用，大多数病人进展时间仅推迟3-6个月[6]。（5）多肽生长因子及其受体表皮生长因子（EGF）在前列腺中以旁分泌的方式作用于前列腺基质及上皮细胞起到促进分裂，调节腺体与基质细胞比例的作用。在前列腺癌中， EGF由旁分泌作用转化为自分泌作用刺激癌细胞产生而无抑制生长作用。 一项对113例采用了间歇内分泌治疗的前列腺癌穿刺标本的分析表明：在开始的六个月，细胞增殖活性显著降低，凋亡率没有显著变化，Gleason评分没有显著增加的趋势。继续间歇内分泌治疗，细胞增殖活性，凋亡率和Gleason评分都没有显著变化。雄激素受体在所有标本中一直有较高表达。提示了雄激素撤除抑制肿瘤的生长主要是通过抑制细胞的增殖活性而实现的，间歇内分泌治疗可能不能推迟非雄激素依赖性细胞的出现。在继续治疗中，细胞的增殖活性和Gleason评分都没有增加，提示肿瘤的恶性程度在发病早期就已经决定。雄激素受体的表达情况说明在雄激素撤除后，雄激素信号传导系统一直保持活跃状态。另一项研究通过对细胞培养诱导的非雄激素依赖性前列腺癌细胞检测表明，雄激素受体相对雄激素敏感细胞较低，在体内和体外激素缺如的情况下，生长迅速，Stat3表达一直活跃，下调Stat3的激活可以抑制非雄激素依赖性前列腺癌细胞在体外的生长。 上述这些研究表明，雄激素非依赖性前列腺癌的产生机制较为复杂，没有一种理论能够完全合理解释这种复杂的现象，还有待于进一步研究。 总体来说，目前的证据表明在雄激素缺如状态下能够生存的前列腺细胞癌可以通过补充雄激素获得抗凋亡潜能从而延长进展到非激素依赖的时间。 间歇内分泌治疗动物模型 LNCaP是一种人类身体细胞来源的可分泌PSA的激素依赖性肿瘤细胞，研究者将他们种植于裸鼠体内，并分别进行间断雄激素与连续的雄激素阻断治疗。两者相比， LNCaP肿瘤发展到非激素依赖的时间， 间断雄激素阻断组用77天而连续的雄激素阻断组则用了26天。阉割后， 连续的雄激素阻断组在28天时血清PSA值均高于阉割前，而间断雄激素阻断组在70天后只有75％高于阉割前。该组数据说明间断雄激素阻断在动物模型中确有可能延迟发展到肿瘤非依赖的时间[9]。 Goldenberg等用shionogi肿瘤模型研究了间断雄激素阻断对于肿瘤干细胞成分及凋亡相关基因TRPM-2表达之间的关系。他们将肿瘤细胞种植于裸鼠，并在肿瘤长至3g时将大鼠阉割，当肿瘤退化到原来肿瘤体积40％或更小时，将他们移植到另一只没有阉割过的大鼠体内并计成1个周期。4个周期（151±25天）后，肿瘤发展到激素非依赖，与连续的雄激素阻断组相比（51±25天）延长至少3倍。随后用Limiting Dilution Assays研究肿瘤干细胞数发现：在前3个周期中数目保持稳定，但第4个周期肿瘤干细胞增长15倍。在进行雄激素阻断前(激素非依赖性干细胞占所有干细胞总数的0.8％，而在进行了4个周期的间断激素治疗后该项比值上升到47％[10]。 Akakura等报告正常前列腺细胞可通过补充雄激素和撤退雄激素，使雄激素诱导生长和去势诱导退化反复多次。这些动物实验表明，IAD治疗可延迟非激素依赖性前列腺癌的发生[11]。 间歇内分泌治疗临床应用 Goldenberg等则提出了间歇雄激素抑制的新概念，认为雄激素间歇抑制后生存的肿瘤细胞被迫通过补充雄激素而进入到正常分化径路，从而恢复凋亡能力，亦可能延迟进展到雄激素非依赖性。因此，主张作间歇性雄激素阻断疗法。1992年开始，IAD的概念已作过临床试验。 间歇内分泌治疗方法是指前列腺癌行内分泌治疗一段时间后PSA＜0.2ng/ml，维持3-6个月后 可停止治疗一段时间，待PSA回升至一定界值后重新开始内分泌治疗，如此循环往复。 在雄激素缺如或低水平状态下，能够存活的前列腺癌细胞通过补充的雄激素获得抗凋亡潜能而继续生长，从而延长进展到激素非依赖的时间。IAD的优点包括提高患者生活质量，可能延长雄激素依赖时间，可能有生存优势，降低治疗成本。IAD的临床研究表明在脱离治疗期间患者生活质量明显提高，如性欲恢复等。可使肿瘤细胞对雄激素依赖时间延长，而对病变进展或生存时间无大的负面影响。IAD更适于局限性病灶及经过治疗局部复发者。 Oliver等对20例选择作停止治疗的前列腺癌病人进行了回顾性研究，随访9 -42个月时45％无进展，75％的复发者(平均复发时间9个月)证明有第二次PSA缓解，3年总成活率为85％，可与持续治疗相比较[12]。Klotz等对19例晚期前列腺癌患者周期应用己烯雌酚(DES)以间歇调节血清睾酮水平。治疗停止后，60％病人在平均8个月(1-24个月)期间复发，但所有病人再用药物仍有效。随着抗雄激素药物的应用，如醋酸氯羟甲烯孕酮和氟他胺，黄体促性腺激素释放激素(LHRH)类似物，如抑那通和诺雷德，使雄激素抑制成为可逆性。与早期研究不同，PSA的连续测定可正确监测病变活动，可用作开始和中断治疗的指标[13]。Goldenberg等对47例前列腺癌患者作IAD治疗，平均随访29个月。开始用联合雄激素阻断治疗，持续平均9个月，PSA未达到正常(<4.0 ng/ml)者视为原发性耐药者除外。PSA降至正常的病人中断药物治疗，直到PSA上升至均值为10~20 ng/ml时，再应用缓退瘤。这种治疗和不治疗重复，直至PSA调节成为雄激素非依赖性(尽管雄激素抑制治疗，但PSA仍连续上升)。每一周期中止治疗期间病人健康状况改善，性欲和勃起功能恢复。结果提示，IAD可使肿瘤细胞延缓对雄激素依赖时间至少延长3倍，而对病变进展或生存时间并无大的负影响，两者与持续抑制疗法相似[3]。因此，为正确评价间歇治疗的作用，有必要进行第三期随机临床研究。 Panl等学者所进行的临床实验也表明，IAD治疗可使患者脱离治疗一定时间（7-15月）；随着重新开始周期的增加，停药时间缩短；在脱离治疗期间患者生活质量明显提高。IAD治疗可使肿瘤细胞对雄激素依赖时间延长，而对病变进展或生存时间无大的负面影响。但在治疗间歇期，并非所有患者的血清睾酮水平均可恢复正常[14]。IAD更适于局限性病灶及经过治疗局部复发的患者。 Zerbid和Conquy研究了研究了68例病人（1/3伴转移，2/3患者在前列腺癌根治性切除术后PSA复发）。雄激素阻断治疗在PSA稳定后6个月停止，当PSA大于4ng/ml时重新开始治疗。第1个治疗周期平均为12个月（3-36个月不等），在第1周期治疗中脱离治疗的平均时间为8个月（3-24个月不等）。在第2治疗周期中平均有6个月治疗，6个月脱离治疗。治疗前性欲活跃者在治疗间歇期可重新获得性欲，所有患者均在脱离治疗时有生活质量的改善[15]。 Bruchovsky等对103例放疗后生化复发的患者进行间歇内分泌治疗，研究进行了6年，平均随访3.7年。PSA反应率为95％，脱离治疗时间占总时间的53％，随着周期的延长，脱离治疗时间也在缩短，第一周期为63.7周，第五个周期为25.6周。前列腺的体积在第一个周期减少了40％，第二周期减少了34％，在第三、四个周期没有减少。在研究结束时，38.5％的病人仍然接受治疗，23.9％的病人失败，15.6％的病人死亡。肿瘤特异性死亡为2％。结果表明放疗后生化复发的病人仍然可以接受间歇内分泌治疗，仍可保持较高反应率[16]。 临床应用中相关问题 IAD的治疗模式：多采用MAB方法，也可用药物去势(LHRH-a)，如戈舍瑞林、亮丙瑞林和布舍瑞林，或甾体类醋酸环丙孕酮(CPA)[2,3,14]。 IAD的停止治疗标准：理论上，激素阻断应维持到最大去势所导致的凋亡及肿瘤的退化时，并在肿瘤细胞发展到非激素依赖前停止。IAD每周期治疗的时间及停止治疗的标准各家报告不一，多数学者认为在PSA＜0.2ng/ml后应持续数月（3-6个月），然后再停药。少数报告停药标准为PSA＜4.0ng/ml。国内推荐停药标准为PSA≤0.2ng／ml后，持续3-6个月[17]。 间歇治疗后重新开始治疗的标准：IAD治疗后重新开始治疗的标准也存在很大差异。如PSA恢复至＞4ng/ml、10～20ng/ml、20ng/ml及升至治疗前的1/2，对于PSA下降80％而未达到正常值者，在PSA上升了最低值的20％时重新开始治疗。目前国内推荐当PSA＞4ng／m1后开始新一轮治疗[17]。 IAD适应证：局限前列腺癌，无法行根治性手术或放疗；局部晚期患者(T3～T4期)；根治术后病理切缘阳性；根治术或局部放疗后复发。 IAD的意义及潜在风险可能保持前列腺癌细胞的激素依赖性，延缓前列腺癌细胞进展到非激素依赖性的时间，最终可能延长患者的生存期。 治疗潜在的风险：是否可加速雄激素依赖性向非激素依赖性的发展；在治疗的间歇期病灶是否会进展，尚需进一步的研究证实或排除[17,18]。 最新一项关于采用间歇内分泌治疗和持续内分泌治疗的1382例患者Meta分析研究结果表明：没有足够的资料表明两者在总体生存率，肿瘤特异生存率或者疾病进展方面存在差异。有限的信息表明间歇内分泌治疗有相对较少的副作用。间歇内分泌治疗同持续内分泌治疗同样有效，在脱离治疗期间仍然保持较好的效果[19]。由于样本量有限，对于间歇内分泌治疗的效果和优势还有待于采取循证医学的手段临床中进一步研究验证。

无精症患者如果睾丸活检结果有成熟精子，可以通过试管婴儿技术解决生育问题（有些情况下也可以做再通术的，需要根据实际情况而定，显微外科输精管吻合术可以使输精管复通术的复通率达到99.5%，可能由于免疫因素，致孕率仅为54%，即使排除女方因素，致孕率仍然仅为64%）。如果没有成熟精子，则只能通过利用精子库里的精子达到生育目的。药物治疗一般认为无效。新乡医学院第三附属医院泌尿外科窦启锋 睾丸小，如果卵泡刺激素（FSH）和黄体生成素（LH）水平较高，往往提示病变在睾丸，此种情况下，如精液没有精子，则一般睾丸里也没有精子，一般需要利用精子库里的精子达到生育目的；如果卵泡刺激素（FSH）和黄体生成素（LH）水平较低，往往提示病变在大脑，可以使用绒促素和尿促素，有一部分病人可以达到生育目的。 无精症的大体治疗原则为：两次离心后精液沉渣镜检没有精子可以诊断为无精症，无精症患者一般药物治疗无效。无精症患者睾丸内可能有精子，此种情况下可以取出做ICSI（单精子注射，试管婴儿的一种技术）；睾丸内如没有精子则只能利用别人的精子做人工授精。 伴有精索静脉曲张的无精症患者行精索静脉高位结扎术意思不大的。 如果睾丸活检或穿刺结果没有成熟精子，则只能利用精子库的精子。 一般认为睾丸体积小于6毫升，FSH（卵泡刺激素）高于正常上限2倍，睾丸内发现精子的可能性较小；反之较大。 睾丸穿刺时应注意如一点穿刺无精，则应进行双侧多点穿刺活检。因为睾丸生精是不平衡的，就像地球有平原，有沙漠，沙漠里还有绿洲一样；进行睾丸活检对患者是非常重要的一件事情，因为有还是没有直接决定患者是采取自己的精子利用试管婴儿技术达到生育目的，还是不得不利用精子库里的精子进行供精人工授精的问题，说白了就是自己是不是后代的生物学意义上的父亲的大事。因此睾丸活检必要时应进行多点穿刺，严格说来应该进行双侧地图式睾丸穿刺活检，取到足够实验室用的标本。但是否实行双侧地图式睾丸穿刺活检需要由临床医师定的。

考虑到关于精索静脉曲张修复对生育影响的持久性争议，本研究更新了文献回顾以评估这一领域的最新研究是否提供了治疗或不治疗无精或不育男性的精索静脉曲张适应症更多证据。评估精索静脉曲张修复前后精液参数的随机对照试验（RCT）和前瞻性研究清楚地表明，精索静脉曲张修复与精子密度、活力和正常形态显著改善有明显关联。此外，最近的一些研究强调精索静脉曲张修复在减少精液氧化应激和精子DNA损伤中的潜在作用。最近的一项随机对照试验表明，与观测相比，精索静脉曲张修复在自发怀孕率上具有统计优势。包括此研究在内的Meta分析证实了收录的研究的异质性，并表现出显著有利于精索静脉曲张修复的趋势。在“如治疗过”分析时，这种趋势具有统计学意义（比值比为2.69，95％可信区间1.16-6.24）。有利于精索静脉曲张治疗的优势也在最近的一项分析首次复发性流产夫妇的RCT中观察到。本研究表明，精索静脉曲张修复必须在精液参数受损、对怀孕尚无兴趣的年轻成年男性中得到提倡。考虑到精索静脉曲张修复后精液参数显著改善的高可能性，不育夫妇中的男性应得到充分咨询。此种情况的自发怀孕率为30％。主要的替代方案仍然使用人工生殖技术。新乡医学院第三附属医院泌尿外科窦启锋Ficarra V, Crestani A, Novara G, Mirone V. Varicocele repair for infertility: what is the evidence? Curr Opin Urol. 2012 Nov;22(6):489-94.”

千万不要死于无知——几条健康忠告齐国力 standford 去年我才从美国回来，此前在斯坦福呆了六年。今天我要给大家介绍很多新东西。最近北京市普查工作刚结束，我们北京市得了两个冠军，一个是高血压冠军；一个是高血脂冠军，很遗憾。市委非常重视，有文件下达了，要求各单位多听最新保健知识，我就是奔着这个目的来的。新乡医学院第三附属医院泌尿外科窦启锋 现在，死亡率最高的是30至50岁的人。年龄不是个宝，血脂高很危险。大家知道国际上有个标准，寿命等于成熟期的5至7倍者为长寿。这么说，人的寿命应该是100至175岁。为什么都没有达到呢？最主要一个原因是不重视保健，而且不听保健。这个问题在国内非常严重，特别是领导干部。国家保健局一再强调每个人都要重视自己的保健。现在绝大多数是病死的，很少数是老死的。应该绝大多数是老死而少数是病死。这个极端反常的现象要求我们尽快纠正。 最近联合国表扬我们的邻国日本。为什么表扬日本，因为他的寿命是世界冠军。他们女性的平均寿命是87.6岁，我们国家50年代是35岁，60年代是57岁，现在是67.88岁，距离日本整整差20岁，这是没法原谅的。日本的先进经验是以社区为单位，每一个月讲一次保健课，如果没有来听就必须补课。我国没这制度，谁爱听就听，不听拉倒。我回国后问了许多人，应该活多久呢？有人告诉我五六十岁就差不多了，这说明我们的标准太低了。他们大部分人根本不知道保健，凑合活着，问题很严重。我在医院工作了40年，绝大部分人病死是很痛苦的。我来的目的很明确，我受科学委托，受命于卫生部的指示，希望每个人都重视保健工作。 联合国提出个口号：“千万不要死于无知”。很多人死于无知，这很冤枉呀。我们知识分子平均年龄58.5岁，按这个数字，我想不算学前教育，小学6年，中学6年，医科大学8年，硕士3年，博士3年，博士后3年，都学完后到点了，根本不能干什么了。很多科学家没超过这个年龄。我在美国斯坦福见到了张学良将军，在纽约参加了他的100岁寿辰。我很受教育，一进门见到他我们就大吃一惊，他眼不花，耳不聋，很多人问他：“少帅您怎么活这么久”？他回答很明确：“不是我活得久呀，而是他们活得太短了”。这句话的意思是，你活得短，还嫌我活得长。这情景我一直到现在还记得很清楚。而我们很多人很糊涂，对保健一无所知，这样我们的工作也做不好，因为我们天天处在不健康、亚健康状态。我见过很多人，宋美龄我在长岛见过，他们都活得很长，都是100多岁。他们能活，我们为什么不能活。我就很奇怪，我们很多人凑合活着，这种思想危害极大。 大家知道怎么保健吧？其实国际上在维多利亚开会有个宣言，这个宣言有三个里程碑，第一个叫平衡饮食，第二个叫有氧运动，第三个叫心理状态。这三个里程碑国际上都知道，而我们很多人不清楚。这三个里程碑的标题不会改变，而内容会随时改变。地球人的平均寿命70多岁，我们是67.88岁，还没有达到平均寿命。而有很多人已经创造纪录了，据我所知，英国有个叫霍曼卡门今年已经209岁了，经历了12个王朝，如不信我，可以告诉你个电话号码，还有个罗马尼亚老太太今年104岁，更奇怪的是她92岁时生了个胖娃娃。人家能活，我们凑合活着，你能凑合得了吗？ 平衡饮食 下面我讲第一个问题，平衡饮食。也许有人早就认为保健有什么好听的，还不是早起早睡身体好。我告诉你，唐朝时可以这么说，现在这么说就是极端无知了，很多事情都在变化。所谓平衡饮食，有饮、食二大类。先说饮食的第一个问题，“饮”的问题。我在北大时问学生，什么饮料最好？学生异口同声回答：“可口可乐”；可口可乐美国都不承认，国际上也不承认，它只能解渴，没有任何保健作用。什么叫保健品，大家要知道，它得是能治疗疾病的。到现在我们中国人绝大部分都不知道什么叫保健品。国际会议上定出了6种保健品：第一绿茶；第二红葡萄酒；第三豆浆；第四酸奶；人家不提牛奶，你注意啦；第五骨头汤；第六蘑菇汤。为什么提蘑菇汤？因为蘑菇能提高免疫功能。一个办公室有人老感冒，有人老不得病，什么原因？就是免疫功能不一样。喝蘑菇汤能提高免疫力，所以是保健品。那为什么提骨头汤呢？骨头汤里含琬胶，琬胶是延年益寿的，所以现在世界各国都有骨头汤街，而中国没有。我们调查了一下，最近苏州、南京城里有了，北京还是没有。所以不要小看骨头汤，它能延年益寿，因为有琬胶。为什么提酸奶？因为酸奶是维持细菌平衡的。 所谓维持细菌平衡是指有益的细菌生长，有害的细菌消灭，所以吃酸奶可以少得病的。在欧洲酸奶非常广泛，我们许多女孩喜欢吃酸奶，但是她们不了解为什么。我们很奇怪，中国酸奶销量是很低的，而牛奶销量很大。牛奶本身我们不否定它的作用，但跟酸奶比起来差得很远。还有豆浆，后面再说。我下面讲为什么喝绿茶。现在很多人喝茶，但年轻人不喝。很多人喝红茶。红茶加面包在欧洲流行过，但现在不喝了。大家知道，红茶加面包没有一点保健作用。绿茶为什么有保健作用呢？原来绿茶里面含有茶坨酚，而茶坨酚是抗癌的。还有人喝茉莉花茶，我问他为什么喝茉莉花茶？他的答复很简单：“它很香”。我说你要是为了香，我建议你喝香油。我们不是为了香，而是怕得癌症。日本普查搞得特别好。他们普查完了说40岁以上的人没有一个体内没有癌细胞的。为什么有人得癌症，有人不得，就是跟喝绿茶有关系。如果你每天喝4杯绿茶，癌细胞就不分裂，而且即使分裂也要推迟9年以上。所以在日本小学生每天一上学就喝一杯绿茶，咱们没有。我给老师讲，老师都不知道，我们的下一代有问题呀。绿茶里含茶坨酚，它是抗癌的，在所有的饮料里绿茶是第一的。我今天来晚了，很多人已经把茉莉花茶喝得差不多了。赶快改，茉莉花茶没有一点保健作用，只是香而已。 第二请注意，绿茶里含有氟。这个氟有什么作用呢？古代很早就知道，曹雪芹写红楼梦时说贾府的人吃完饭拿茶漱口，而苏东坡也有记载，他每次吃完饭拿中下等茶漱口，目的是坚固牙齿。他不知道是氟的作用，日本人现在搞清楚了，它不仅能坚固牙齿，还能消灭虫牙，消灭菌斑。饭后3分钟，牙齿的菌斑就要出现。现在我们很多人牙齿不好，不但不拿茶水漱口，连白水都不漱，问题在哪里不知道。现在有人30岁就开始掉牙，50岁牙就全掉了。医院里牙科最忙，牙科里镶牙室最忙。我们到欧洲一看，人人牙齿都很好。你想，如果牙齿好，你当然长寿啦。我们很多人忽略了，其实你不费事，你拿茶水漱口就把菌斑消灭了，而且坚固牙齿。到了老年，你牙齿坚固，不得虫牙。这很小的一件事，应该坚持做。第三个，绿茶本身含茶甘宁，茶甘宁是提高血管韧性的，使血管不容易破裂。很多人脑血管意外来北京治疗，医院每死4个人就有1个是脑出血，这很危险。脑出血没法治，就怕生气，一生气一拍桌子一瞪眼，脑血管崩了。这个我见得太多了，那天他们开玩笑说梅兰芳被儿子气死了，我说他没喝绿茶，他要是喝绿茶就不至于死。我现在改了，早就喝上绿茶了。为什么，我怕我儿子气我。各位，你们这岁数早点喝吧，到时候你拍几下桌子瞪几下眼都不怕。绿茶第一抗癌，第二能坚固牙齿，第三脑血管不易破裂，干嘛不喝呀。如果你不知道怎么喝茶，请马上纠正，因为国际潮流已经是喝绿茶了。还有人跟我抬杠：喝完茶睡不着觉怎么办？谁让你睡觉前喝茶了。 饮料中第二个是红葡萄酒。为什么提红葡萄酒，很多中国人不知道，欧洲早就知道了，他们天天男女老少都喝一点红葡萄酒，什么原因？原来红葡萄的皮上有种东西，叫“逆转醇”。这逆转醇干什么的你们不知道，它整个是抗衰老的，一说抗衰老人们就爱喝了。它还是抗氧化剂，常喝红葡萄酒的人不得心脏病。第二它可以帮助防止心脏的突然停搏，我们叫猝停。大家知道，什么情况下心脏可以停搏，第一原来有心脏病的，第二有高血压的，第三跟食物有关系。什么食物呢？过大、过硬、过粘、过热的食物可以使心脏停搏，血脂高可以使心脏停搏。前几天我到师范大学会诊，35岁的一个博士后，早晨还活蹦乱跳的，中午就没了。为什么？血脂太高了。现在我把北京市普查结果告诉大家，在职干部每两个人就有一个人血脂高，二分之一。血脂高的危险在哪里呢？心脏会突然停搏。有一个20岁的小伙子，他抽出来的血是泥状的，非常危险。我们问他，他说吃得太好了。不是你吃得太好，而是吃得太不合理了。我们有个病例，一个人在街上买了个大年糕，又硬、又粘、又热，跑回家一进门就让老太太快点吃，别凉了，老太太刚吃几口就咽气了。他背着老太太往医院跑，到医院我们问他怎么回事，他说刚给老太太年糕吃的。这不属于无知是什么！没抢救过来。老太太在家呆得好好的，没事吃什么年糕呀，吃完年糕心脏停搏了。现在国际上一再强调，过大、过硬、过粘、过热就会使心脏停搏。红葡萄酒还有个作用是能降血压、降血脂。红葡萄酒有以上几大作用，所以在国外卖得很好。我不是来推销红葡萄酒的，我是来传达国际会议精神的。很多人提出来，不是不让喝酒吗？世界卫生组织说的是“戒烟限酒”，没说不让喝酒，而且酒的限量也说了：葡萄酒每天不超过50～100毫升，白酒每天不超过5～10毫升，啤酒每天不超过300毫升。如果你超过这个量是错误的，不超过这个量是好的。有的女同志提出来：我不会喝酒怎么办？你不会喝酒，难道不会吃葡萄吗？吃葡萄难道不会不吐葡萄皮吗？“吃葡萄不吐葡萄皮”是相声里说的一句话，但我告诉你，白葡萄没有逆转醇，所以你不听课就不会买葡萄。白葡萄没有逆转醇，你是白吃了。现在欧洲已经出现红葡萄糕点了。我实验过，把红葡萄洗干净吃，一咽皮挺舒服的，没事。所以有钱的喝红葡萄酒，没钱的吃葡萄不吐葡萄皮一样保健。还有人跟我抬杠：我没钱怎么办？我告诉大家，国际会议上已经调查完了，全世界的长寿地区都在无钱地区，第一是巴基斯坦的埃尔汗，第二是苏联的阿塞拜疆，还有厄瓜多尔的卡拉汗，这些都是无钱地区。你说奇怪不，有钱的天天泡在宴席里，鸡鸭鱼肉，上下一般粗，将军肚。我调查了，这样的人极少活过65岁的。 关于早上锻炼的问题，在中国很多人就不清楚。我从国外回来，看到很多老头、老太太早上5、6点背着宝剑就出来了。到了晚上，中国老头、老太太都看不到了，都在家看电视呢。为什么两个国家差别怎么大？这是他们不明白，不能怨老人，没人跟他们讲。早上锻炼很危险，早上起来，人的生物钟规律是体温高、血压高，而且肾上腺素比晚上高出4倍，如果你激烈运动，就很容易出事，容易出现心脏停搏。98开展长跑运动，北京市有据可查的已经跑死4个老头了，如果再跑就坏了。有的党委组织老头老太太爬香山，而且一清早就去，上鬼见愁，说：“谁爬得快谁长寿”。这不知是谁的主意，我现在也闹不明白。我告诉大家，如果这样下去的话要犯错误，因为从领导开始就不了解保健。千万不要组织这种活动，这是医学上最忌讳的。我们不反对早上散步、做体操、打太极拳、练气功。这是无可非议的。但是如果中老年人早上激烈运动，搞长跑，爬香山，有百害无一利，而且死亡率是很高的。你不长跑可能死不了，不爬山可能死不了，这叫死于无知，结果是自己害了自己。人体需要弱碱。什么是弱碱？蔬菜、水果。凡是发达国家，凡是健康国家都是蔬菜、水果消耗最大。你不会保健，就会点菜，没用。有人开玩笑，这些贪污犯不用枪毙，吃就把他吃死了，我看一点也不夸大。还有人跟我抬杠说：我还没解决温饱怎么办？没解决温饱，你饿死了跟这有什么关系！大家都知道钱和权都重要，有人跟我提到“有权才成”。我们知道，最有权的是中国皇帝，远的不说，就说清朝，有13个皇帝，同治19岁死的，顺治23岁，咸丰31，光绪38，但有个乾隆活了89岁，他特别会保健，皇帝里他是冠军。我们查了他的档案，第一，他特别好运动，第二他吃蒸发糕，粗细粮搭配，第三这人好旅游，最有名的就是三下江南，所以他活了89岁。我们调查了818个和尚，30%以上的和尚有90岁以上，最小的一个65岁。和尚有什么权？饮食值得我们注意哑！所以，钱、权都不是主要的，主要是保健。如果你不会保健，有钱有权都没有保证，所以联合国才说，千万不要死于无知。再说饮食的第二个问题，“食”的问题。大家知道，亚洲金字塔最好。什么叫金字塔？谷类、豆类、菜类。这谷、豆、菜非常好，在旧金山开会时好多外国医生提出来了，说，不对呀，中国人已经不吃谷、豆、菜了，已经吃起我们的汉堡包来了。我回国后去了趟麦当劳，硬把我挤出来了，你说厉害吧，这在国外是很少见的事。咱们年轻人过生日，举行宴会都是麦当劳。我很佩服麦当劳，人家一年拿走我们20多个亿，人家很会做生意。据我掌握的情况，人家为什么叫它垃圾食品，就是因为它是一种偏激食品，后果是上下一般粗，跟行李卷一样。人家不吃，因为吃了还要去减肥。咱们不知道，天天麦当劳，尤其第二代简直没有麦当劳就活不了啦。我们应该知道它是偏激食品，不符合我们的饮食习惯。“谷”，人家在国际会议上从来不提大米、白面，也不提麦当劳。谷类里第一提的是老玉米，说是“黄金作物”。老玉米的来历，美国医学会作了个普查，发现原始的美国人、印第安人没一个高血压，没一个动脉硬化。原来是吃老玉米吃的。后来发现老玉米里含有大量的卵磷脂、亚油酸、谷物醇、ve，所以不发生高血压和动脉硬化。从此以后，美国就改了，美洲、非洲、欧洲、日本、香港、中国的广州，早上都吃玉米羹了。现在许多人吃卵磷脂干嘛？就是希望不得动脉硬化。但是他不知道老玉米里含得最多，不用多花钱。我在美国调查了一下，一个老玉米2.5美元，而在中国一个老玉米1块钱，相差16倍。但是我们很多人不知道，也不吃。这次普查以后，我马上改正了，在美国我坚持6年了，每天喝玉米粥。我今年70多岁了，体力充沛、精神饱满，嗓音洪亮、底气十足，而且脸上没有皱纹。什么原因？喝玉米粥喝的，信不信由你。你喝你的牛奶，我喝我的玉米粥，咱们看谁活得长。“谷”的第二是荞麦。为什么提荞麦？现在人都“三高”，即高血压、高血脂、高血糖。荞麦是“三降”，它降血压、降血脂、降血糖。我问北大学生，什么叫荞麦？说不知道，就知道汉堡包。荞麦里含有18%的纤维素，吃荞麦的人不得胃肠道癌症，直肠癌、结肠癌都不得。我们坐办公室的人，得病有20%是直肠癌、结肠癌。 “谷”的第三是薯类，白薯、红薯、山药、土豆。这类东西是在国际会议上提出来的。为什么？原来它“三吸收”：吸收水份，吸收脂肪、糖类，吸收毒素。吸收水份，润滑肠道，不得直肠癌、结肠癌。吸收脂肪、糖类，不得糖尿病。吸收毒素，不发生胃肠道炎症。我在美国也调查了，美国吃薯类是把它做成各种糕点，也不少吃的。希望大家多吃薯类，主食中搭配薯类。“谷”里面还有燕麦，国外早就知道，中国很多人不知道。你要是血压高，一定要吃燕麦，燕麦粥、燕麦片。它能降血脂、降血压。能降甘油三脂，使你的血脂降下来。“谷”最后一个是小米！我们是小米加步枪打胜仗的啊！我回国后就问：“为什么咱们不吃小米了呢”？很多人跟我说什么：“那玩意不是坐月子吃的吗”？你说糟糕不糟糕。实际上本草纲目已经说明白了，小米能除湿、健脾、镇静。安眠，有这么大好处你不吃！现在很多坐办公室的人睡不着觉，得抑郁症、神经官能症，吃安定2片、4片、6片，已经有人吃8片还睡不着我劝大家别吃了。有两个有名的医学教授吃了安定以后，头脑昏昏沉沉撞到暖气包上了。所以北京日报头版登出来“安定并不一定安定”，别吃了。我做保健工作他们让我开药，我就劝他们别吃安定了，我说你吃点小米粥吧。结果怎么样，他喝了一碗小米粥就来找我了，说怎么还睡不着觉！谁让你只喝一碗了，吗啡都没有那么快。我在农村普查过，那些老头老太太们不知道什么叫失眠，躺在床上就呼呼睡。我仔细观察了，人家是喝小米粥喝的。所以现在我已经改了，早上一碗玉米粥，精神焕发，晚上一碗小米粥，呼呼大睡，你说多好呀！你要明白，食疗重于药疗，这是李时珍说的，所有李时珍写的本草纲目全部都是食物。我们为什么不拿食物解决问题，非得吃药！十药九毒，没听说拿药能保健的，秦始皇没办到，汉武帝没办到，你也办不到。但是我要声明：我不是反对吃药，反对吃药的是***。我反对乱吃药，我主张吃药“短、平、快”。短时间吃药，吃平安药，快速停药。 下面讲“谷、豆、菜”中的“豆”。我们普查结果出来是整个中国老百姓缺乏优质蛋白。所以我们小球老胜，大球就不胜。为什么？球场上一踢一撞就一跟头。我们现在的药费比美国高十倍，但我们的身体不如人家。中国人的优质蛋白不够怎么办？现在卫生部已经提出来“大豆行动计划”，内容是“一把蔬菜一把豆，一个鸡蛋加点肉”。我讲之后北大学生就说成了“半斤鸡蛋二两肉，加点蔬菜加点豆”。他说你讲的没有量，我给你加点量。谁让你加量的！一个鸡蛋300毫克胆固醇正合适，为什么吃半斤，还编出来二两肉？没有这个。一两大豆的蛋白等于二两瘦肉，等于三两鸡蛋，等于四两大米，你说应该吃什么好？现在国际上都知道了。美国把每年的8月15日定为全国的“豆腐节”，我们没有豆腐节。他们不缺优质蛋白，他们认为大豆是营养之花，豆中之王。大豆中起码有5种抗癌物质，特别是饴黄酮，它能预防、治疗乳腺癌，但只在大豆中才有。我们北京和天津隔这么近，北京的乳腺癌特别多，而天津很少。你知道为什么？天津的早点是豆浆、豆腐脑。北京的早点问题不少，现在北京要研究早点了。北京高血压、高血脂这么多，早点五花八门，但很不科学。牛奶好还是豆浆好？联合国国际会议上说，牛奶里含的是乳糖，而全世界有三分之二的人不吸收乳糖，在亚洲黄种人中有70%不吸收乳糖，我们是黄种人。有人牛奶是喝了，但并没有吸收多少。对牛奶吸收量最大的是白种人。北京市调查的结果是40%的人不吸收乳糖。全国普查的结果，吸收最好的是广东。豆浆有什么优点？豆浆里含的是寡糖，它100%吸收。而且豆浆里还含有钾、钙、镁等，钙比牛奶含量多。牛奶里没有抗癌物质，而豆浆里有5种抗癌物质。其中特别是饴黄酮专门预防、治疗乳腺癌、直肠癌、结肠癌。所以对我们黄种人来说最合适的是豆浆。我不反对大家喝牛奶，但为了防癌一定要喝点豆浆。有人停牛奶改喝豆浆了，这方法也不一定好。牛奶可以接着喝，适当加点豆浆。 下面谈“谷、豆、菜”中的“菜”。国际会议上第一个提的菜是胡萝卜。为什么提胡萝卜？我国本草纲目里写的是养眼蔬菜。晚上看不到东西，特别是夜盲症，吃了就好。它保护粘膜的，长期吃胡萝卜不容易得感冒。美国人认为胡萝卜是美容菜，养头发、养皮肤、养粘膜。常吃胡萝卜的人确实从里往外美容。这美容概念应该是内外和谐，我们好多女孩子上当了，她抹了化妆品还好看点，一卸装比原来还难看。美国很注意这个，他们老吃胡萝卜。在乌鲁木齐时他们请我吃饺子，是胡萝卜馅的，他们起名叫俄罗斯饺子，我吃完后觉得很美。第一，它养粘膜，不容易感冒；第二，它健美；第三，它有点抗癌作用，而且对眼睛特别好。欧洲已经有胡萝卜糕点了。胡萝卜还不怕高温，多高温度营养也不受损失。“菜”中第二提的是南瓜。为什么提南瓜呢？它刺激维生素细胞，产生胰岛素。所以常吃南瓜的人不得糖尿病。“菜”中应该提的还有苦瓜。它虽苦，但分泌胰岛素物质，常吃苦瓜的人也不得糖尿病。南瓜、苦瓜，我们这个年龄的人一定要常吃。国际会议上还提到蕃茄，就是西红柿。在美国，几乎每个家庭都种蕃茄、吃蕃茄，目的是不得癌症。这是刚刚5、6年前才知道的。吃西红柿不得癌症，你知道吗？不得子宫癌、卵巢癌、胰腺癌、膀胱癌、前列腺癌。这这西红柿不是随便吃的，我问大家，西红柿怎么吃？有人说，那还不简单，洗洗就生吃呗。还有人切片放白糖，再喝点啤酒。如果是这么吃的，我告诉你，白吃了！不抗癌。西红柿里面有个东西叫蕃茄素，它和蛋白质结合在一块，周围有纤维素包裹，很难出来。所以必须加温，加温到一定程度才出来。我告诉大家，西红柿炒鸡蛋最值钱了。还有蕃茄汤，或西红柿鸡蛋汤也是好的。生吃西红柿不抗癌，请大家注意。还有大蒜。大蒜是抗癌之王。我刚一说大蒜怎么吃，有人就说：那玩意得加温吃。你咋什么都加温？我告诉大家，大蒜加温等于零！山东人、东北人最爱吃，一瓣瓣地吃，还说吃大蒜不得癌，但没几天他先得癌症了。什么原因？现在世界上都知道怎么吃大蒜，只有我们不知道。告诉大家，原来是必须先把它切成片，一片一片的薄片放在空气里15分钟，它跟氧气结合以后产生大蒜素。大蒜本身不抗癌，大蒜素才抗癌，而且是抗癌之王。我那天见人吃大蒜，他拿过一碗面，然后很快就把大蒜剥出来了，一瓣一瓣地吃，还不到5秒钟就吃进去了。连5秒钟都没有，这大蒜有什么用呀？一点也没有。如果不按我的方法，那是白吃了。大蒜有味不用怕，吃点山楂，嚼点花生米，再吃点好茶叶就没味了。国外每礼拜都吃的，我们为什么不吃呀！ 下面讲黑木耳。黑木耳有什么作用？现在一到过年时心肌梗死一个挨一个，年龄越来越小，已经到30岁了。为什么过年时多？两个原因，一个是高凝体质血稠，就是脂肪高。大家记住，血稠的人叫高凝体质。高凝体质的人加上高凝食物，所以过年时心肌梗死的人特别多，年龄不限。心肌梗死虽然无法治，但完全可以预防。有的大夫告诉你吃阿司匹林，为什么？可以使血不粘稠，不得心肌梗死。但后果是什么，吃阿司匹林的后果是眼底出血，现在很多人眼底出血。我劝大家不要吃阿司匹林了。现在欧洲已经不吃阿司匹林了，吃什么？吃黑木耳。黑木耳有两个作用，其中一个是使血不粘稠。黑木耳的作用是美国心脏病专家发现的，他得了诺贝尔奖。他发现以后，所有欧洲人、有钱有地位的人都吃黑木耳，而不吃阿司匹林了。什么样的人是高凝体质？答案是矮、粗、胖的人，特别是更年期的女同胞。而且血型ab的人更容易高凝血稠。还有脖子越短越容易高凝血稠。第一过年时不要胡吃海塞；第二多喝点好茶，活血化瘀；第三千万不要生气，一生气血就稠。喝白酒也容易血稠，要喝就喝红葡萄酒，不超过100毫升。如果给你吃花生米，千万不要吃，实在要吃，把皮剥了吃。你看咱中国的花生米，五香花生米、炒花生米、炸花生米全都带皮。你到欧洲去看看，所有花生米没有带皮的，人家知道不要吃皮。有人说：“这皮不是有营养吗”？谁说的，我告诉大家，花生皮没有营养，它只能治血凝片，提高血小板，止血用的。我们中老年人千万不要吃了。还有看电视要注意，好电视就看会儿，不好的电视不看。为什么？长时间坐在那儿，血凝度会升高。我特别担心的是什么？他本来短粗胖，没脖子，还在更年期，又是ab血型，胡吃海塞，然后一生气，又喝白酒，完了吃花生米不剥皮，他要不得心肌梗死我这大夫不当了。 下面谈谈花粉。里根总统曾经一次被枪伤，还得了一次恶性肿瘤，他那么大岁数，现在还活着，只是得了老年性痴呆症。是花粉在他身上起了很大作用。现在欧洲、美洲都流行起花粉来了。我回国后一查历史，原来我们很早就有。武则天就吃花粉，慈禧太后也吃花粉。大家知道，花粉是植物的精子，它孕育着生命，营养最丰富，在植物里是最好的东西。古代就有了，但我们忽略了它。大家不要在街上买花粉，街上卖的花粉有硬壳，没有破壁。破壁要有高科技处理。第二，花粉是野生的，容易污染，要消毒。第三，它是蛋白质，必须脱敏。花粉必须具备这三条才能用：处理、消毒、脱敏。花粉在日本用得最厉害，不管多大年纪的人都用它美容。法国的模特没一人不用它。有一回，我一个月时间每天晚上起夜三次，我一看不好，就吃花粉，一个月就恢复正常了。文献记载，花粉治愈率97%。如用花粉治不好，药也解决不了，最后肾功能衰竭，尿血，然后肾肿瘤。所以要早点治而不要等到肾功能衰竭。还有一个胃肠道紊乱，女同胞多，习惯性便秘。很多人吃泻药而很容易得直肠癌、结肠癌。花粉有个名字叫肠道警察，吃了花粉以后，警察可以维持肠道秩序。第三它健美，维持体型。花粉的三大作用不可忽略。植物问题就谈这么多。

原发性精索静脉曲张好发于青壮年，当其症状影响日常生活、工作或伴有精液异常、不育症时，常常需要手术治疗。手术方法分为三类，即精索静脉高位结扎术、精索静脉栓塞术、精索静脉分流（转流）术，其中最常用的是精索静脉高位结扎术。传统的精索静脉高位结扎术采用的手术入路为经腹股沟途径和经腹膜后途径，目前仍被大多数医院的医生采用；自1990年开始，一种新的手术入路在临床上被采用，这种手术方法就是“腹腔镜精索静脉高位结扎术”，这种手术就属于我们平常所说的“微创手术”或“钥匙孔手术”。这种手术明显优于传统手术：其一，痛苦小，手术切口总长度不超过2cm，几乎不需要缝合，也避免了拆线之苦；其二，恢复快，手术后一天即可出院，总住院天数可以控制在3天以内；其三，可以同时处理双侧精索静脉，而传统手术需要在双侧腹股沟分别作3—5cm手术切口；其四，效果更好，较传统手术而言，这种手术能在更高位结扎精索静脉，且在腹腔镜下能更精细地进行手术操作。新乡医学院三附院常规开展这种手术，将其作为首选的治疗精索静脉曲张的手术方法。新乡医学院第三附属医院泌尿外科窦启锋

膀胱过度活动症，英文简称OAB（overactive bladder）。在2007年由中华医学会泌尿外科分会颁布的《膀胱过度活动症诊断治疗指南》中，OAB被定义为“一种以尿急症为特征的症候群，常伴有尿频和夜尿症状，可伴或不伴急迫性尿失禁。”以OAB为代表的部分泌尿疾病既是一种生理疾病也是一种心理疾病，虽然没有生命威胁，却严重影响生活质量。很多患者认为患有OAB是一种老龄化的自然现象或不知道可以治疗，大多数患者尤其是女性患者更是羞于启齿。新乡医学院第三附属医院泌尿外科窦启锋 在欧美国家曾展开过一系列规模较大的OAB流行病学调查。2003年一项关于英国OAB的流行病学调查显示：每6个成年人中就有1人患有OAB，且OAB从青年时期即可发病，患病率随年龄的增加而显著增加。欧洲流行病学报告显示：在成年人中，OAB的患病率高达16.6%，无性别差异，在男女患者中的比例接近。 目前，中国尚无大规模流行病学调查数据，但据小规模的流调数据显示中国人群OAB的发病率与国外相似。 根据2008年在中国福州地区的调查显示：女性OAB的发病率约为8%，略低于国外水平（16%左右）。急迫性尿失禁是OAB的症状之一，尿失禁的发生率也可间接反映出OAB的发病率。就中国开展的多个有关尿失禁的调查结果显示：尿失禁、急迫性尿失禁在中国女性中的患病率高于男性，且随年龄增加而增加。尤其是老年女性，平均发病率达20%左右。由尿失禁的流行情况初步推测中国OAB患者人群庞大，有超过1亿人正深受OAB的困扰 OAB会严重影响患者生活的各个方面，降低患者的生活质量。据调查显示26.05%的患者认为尿失禁对生活质量有影响。在OAB中，伴有急迫性尿失禁的OAB患者生活质量受影响最大。同时，OAB还会给患者造成很大的心理负担，引发的一系列的心理障碍如羞愧、孤立、抑郁等，直接影响患者的家庭和工作，并形成恶性循环。 OAB症状的诊断是基于对症状的主观感受，OAB症状应与尿路感染或其它明显病状相区别。 OABSS——高效实用的诊断工具 目前OABSS在国际上已得到广泛推荐，并在亚洲和欧洲得到广泛使用。日本泌尿器科学会（JUA）2009年最新版的《膀胱过度活动症诊疗指南》中推荐OABSS作为OAB的定量诊断工具。 当问题3(尿急)的得分在2分以上，且整个OABSS得分在3分以上，就可诊断为OAB。 OAB患者严重程度分级： -- 总得分 ≤ 5，轻度OAB -- 6≤ 总得分 ≤ 11，中度OAB -- 总得分 ≥ 12，重度OAB 特别注意的是：尿急是OAB的核心症状，无尿急这一主诉不能确诊为OAB。

目前来说精索静脉曲张是一个比较明确的影响男性生育能力的因素，通过手术治疗有可能改善精液的质量，提高患者的精液参数。那么，精索静脉曲张手术后多久进行精液参数的评估目前还没有明确的标准，最近一项回顾性研究对100例接受精索静脉曲张手术患者术后3、6、9个月的精液参数进行评估发现，术后三个月患者精液质量改善，继续观察再长的时间精液质量无明显改善，这就可以指导临床医生术后3个月就可以观察疗效，若无效可以及时选择其他方法治疗不育问题。[Al Bakri A, Lo K, Grober E et al.Time for Improvement in Semen Parameters After Varicocelectomy.J Urol.2011 Nov 16]新乡医学院第三附属医院泌尿外科窦启锋精索静脉曲张手术对恢复男性的生育能力和改善精液质量的有效性还存在争议。一项研究的目的旨在研究年龄因素对精索静脉结扎术后精液质量的影响，研究人员收集了67例患者精索静脉曲张手术后4-10个月精子的数量、形态和运动的资料，患者平均年龄为30.48±7.49岁。研究结果表明小于25岁的年龄组在手术后精子的数量、形态和运动能力等参数有明显的提高，并且这些精液参数的提高与年龄有着显著的负相关关系，提示对年轻患者进行手术治疗可能效果更好。[Hassanzadeh-Nokashty K, Yavarikia P, Ghaffari A,et al.Effect of age on semen parameters in infertile men after varicocelectomy. Ther Clin Risk Manag. 2011,7:333-336]

关于小儿隐睾手术时机：新生儿隐睾的发生率并没有大的改变，无论是双侧的还是单侧的。双侧的隐睾可以观察到半岁左右，部分患儿可以自然下降；单侧的患儿观测时间可以短一些，也有一定的下降几率。对于不能下降到阴囊的睾丸，一般要求一岁前完成手术。有患儿家长会问半岁时候或者再提前一些时间手术可以吗，当然可以，不过手术对患儿造成损伤或危险的几率相应也高一些。因此最佳手术时间以半岁到一岁之间为宜。新乡医学院第三附属医院泌尿外科窦启锋

关于小儿隐睾手术时机：新生儿隐睾的发生率并没有大的改变，无论是双侧的还是单侧的。双侧的隐睾可以观察到半岁左右，部分患儿可以自然下降；单侧的患儿观测时间可以短一些，也有一定的下降几率。对于不能下降到阴囊的睾丸，一般要求一岁前完成手术。有患儿家长会问半岁时候或者再提前一些时间手术可以吗，当然可以，不过手术对患儿造成损伤或危险的几率相应也高一些。因此最佳手术时间以半岁到一岁之间为宜。

压力性尿失禁（Stress Urinary Incontinence, SUI）指喷嚏或咳嗽等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道外口渗漏。症状表现为咳嗽、喷嚏、大笑等腹压增加时不自主溢尿。体征是腹压增加时，能观测到尿液不自主地从尿道流出。尿r动力学检查表现为充盈性膀胱测压时，在腹压增加而无逼尿肌收缩的情况下出现不随意漏尿。这种令人难堪的疾病在医学上被称为压力性尿失禁，在中老年女性中发病率很高，约为40%。 压力性尿失禁是怎么发生的呢？在尿道的下端有一个环状的括约肌，控制尿液由膀胱向尿道排出。正常情况下，人们可以通过神经和肌肉进行控制，当膀胱中储存了一定量的尿液时，由大脑控制包括尿道括约肌在内的泌尿系统开始排尿。泌尿系统中的任何一部分功能发生障碍，就有可能发生尿失禁。压力性尿失禁是因为尿道括约肌失调所致，它之所以多发于中老年女性，主要是因为更年期后雌激素水平下降，而雌激素直接影响尿道括约肌的功能。当咳嗽、擤鼻、大笑或躯体运动时增加了膀胱的压力，就会导致尿失禁 。 尿失禁的类型很多，但以压力性尿失禁最常见。尿失禁的严重程度可分四度：一度咳嗽时偶发尿失禁； 二度屏气或用力时出现尿失禁；三度直立时出现尿失禁； 四度直立或平卧时都发生尿失禁。 事实上，目前治疗尿失禁有多种方法，医生会根据病人的不同情况选用。第一种方法是行为治疗法：即按时排尿，每1～2小时排尿一次，减少尿失禁的机会。还可在定时排尿的同时，有意识逐步延长两次排尿的间隔时间。第二种方法是药物治疗，如M受体拮抗剂，新一代的M受体拮抗剂索利那新，能更直接作用于膀胱，带来更强疗效的同时，减少口干、便秘等副作用，可以帮助患者更好地提高生活质量。还有一种方法是手术治疗，主要适用于难以用其他方法治疗、症状又很严重的病人。因此，患有压力性尿失禁的病人不要强忍，应及时到医院的泌尿外科去诊治。